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Galvo CM, Sawada NO, Trevizan MA. Reviso sistemtica: recurso que proporciona a incorporao das evidncias na prtica
da enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem 2004 maio-junho; 12(3):549-56.
A reviso sistemtica um recurso importante da prtica baseada em evidncias, que consiste em uma forma de
sntese dos resultados de pesquisas relacionados com um problema especfico. O presente artigo tem como objetivo oferecer
subsdios que proporcionem reflexes para a construo e/ou aplicao de revises sistemticas no cenrio da enfermagem.
Fundamentados na literatura, apresentamos as fases que compem uma reviso sistemtica e aspectos relevantes a serem
considerados para a utilizao desse recurso.
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PRACTICE
Systematic review is an important resource in evidence-based practice, which consists in a form of synthesizing the
research results related to a specific problem. This article aimed to offer subsidies for reflections with a view to the construction
and/or application of systematic reviews in the nursing environment. Based on the literature, authors presented the phases
comprising a systematic review and the relevant aspects that must be considered for using this resource.
La revisin sistemtica es un recurso importante de la prctica basada en evidencias, que consiste en una forma de
sntesis de los resultados de las investigaciones relacionadas con un determinado problema. El presente artculo tiene como
objetivo ofrecer elementos que permitan reflexionar sobre la construccin y/o aplicacin de revisiones sistemticas en el
mbito de la enfermera. Basados en la literatura, presentamos las etapas que componen una revisin sistemtica y los
aspectos relevantes que deben ser considerados para la utilizacin de este recurso.
1
Este artigo parte da tese de Galvo CM. A prtica baseada em evidncias: uma contribuio para a melhoria da assistncia de enfermagem
perioperatrio. [livre-docncia]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP, 2002; 2 Enfermeira, Professor Associado, e-
mail: crisgalv@eerp.usp.br; 3 Enfermeira, Professor Titular. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro
Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem
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pode identificar os efeitos benficos e nocivos de diferentes sero as estratgias adotadas para identificar os estudos
intervenes da prtica assistencial; tambm pode e quais sero os dados que necessitam ser coletados de
(13)
estabelecer lacunas do conhecimento e identificar reas cada estudo identificado .
que necessitam de futuras pesquisas na enfermagem, com A definio da pergunta a atividade mais
implicaes para a assistncia prestada. Ressaltam, importante na elaborao da reviso sistemtica,
ainda, que a reviso sistemtica um recurso valioso de proporciona a direo para a execuo das outras
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informaes para a tomada de decises . atividades relativas ao processo. Essa fase inclui a definio
A reviso sistemtica tem potencial para minimizar dos participantes, intervenes a serem avaliadas e os
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algumas barreiras para a utilizao de resultados de resultados a serem mensurados .
pesquisas na prtica assistencial. O enfermeiro tem Caso a pergunta seja vaga, freqentemente pobre
dificuldades no uso de pesquisas devido falta de tempo, a qualidade da reviso. Por exemplo: O que podemos fazer
falhas na busca de pesquisas e deficincia de habilidades para diminuir as injrias dos idosos? Essa questo muito
para avaliar e sintetizar as pesquisas encontradas; assim, ampla e no especifica claramente o que se quer
a reviso sistemtica consiste em soluo, pois examinar. Assim, uma pergunta mais especfica seria: Os
proporciona uma sntese do conhecimento baseado em exerccios fsicos previnem quedas entre os idosos? Essa
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pesquisas, relativo a um tpico especfico . pergunta fornece uma interveno (exerccio fsico), o grupo
Outros estudiosos consideram a reviso participante (idosos) e um resultado (preveno de
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sistemtica como um recurso para guiar a prtica quedas) .
profissional e identificar a necessidade de futuras Um aspecto importante na formulao da pergunta
(11)
pesquisas . a existncia de pesquisas sobre o tpico a ser
A seguir, apresentaremos de forma suscinta as investigado. Embora seja possvel sintetizar os resultados
fases do processo, para elaborar uma reviso sistemtica, de dois estudos, o valor da reviso sistemtica fica
(12)
tendo, como referncia, os estudos encontrados na reviso limitado .
da literatura.
Terceira fase: a busca dos estudos
Primeira fase: a construo do protocolo
A procura dos estudos na literatura uma fase
A primeira fase do processo para a conduo da chave no processo de conduo da reviso sistemtica. A
reviso sistemtica consiste na elaborao do protocolo, estratgia utilizada deve ser ampla e incluir material
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o qual garante que a reviso seja desenvolvida com o publicado e no publicado .
mesmo rigor de uma pesquisa. Os componentes desse A utilizao de uma estratgia ampla de busca
protocolo so: a pergunta da reviso, os critrios de dos estudos consiste na procura em bases eletrnicas
incluso, as estratgias para buscar as pesquisas, como de dados, na busca manual em peridicos, as referncias
as pesquisas sero avaliadas criticamente, a coleta e listadas nos estudos identificados, contato com os
(14)
sntese dos dados. O planejamento da reviso pesquisadores e o encontro de material no publicado .
cuidadosamente elaborado e recomenda-se a avaliao Ao selecionar as bases eletrnicas de dados, h
do protocolo por um profissional competente, a necessidade de se considerar quais so os peridicos
(12)
anteriormente ao incio da reviso . listados nestas, quais publicaes so indexadas, a
No protocolo, deve constar os recursos humanos viabilidade do acesso e a implicao de custos. Outro
e materiais necessrios frente aos mtodos selecionados aspecto importante a necessidade de buscar os estudos
(11)
para a construo da reviso sistemtica . em mais de uma base de dados, bem como ter habilidade
(14)
na forma correta de procurar em cada uma delas .
Segunda fase: a definio da pergunta A busca manual de estudos realizada em
peridicos que no esto indexados em base eletrnica
Uma boa reviso sistemtica baseada na de dados, ou foram indexados de tal maneira que a busca
formulao adequada da pergunta. A pergunta guia a no praticvel. O revisor, antes de iniciar esse processo,
reviso, pois define quais sero os estudos includos, quais deve decidir quais so os peridicos que sero
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pesquisados e qual o perodo determinado da busca; a Os critrios de incluso determinados pelo revisor
resposta depender da pergunta selecionada para a devem refletir diretamente a pergunta selecionada para a
conduo da reviso sistemtica. Aps a identificao dos elaborao da reviso sistemtica, incluindo os
peridicos que podem estar localizados em bibliotecas participantes, a interveno e os resultados de interesse.
diferentes, o revisor checa cada volume para selecionar O componente adicional desses critrios consiste no tipo
aqueles estudos que esto de acordo com os critrios de estudos que sero includos na reviso. Por exemplo,
(14)
estabelecidos no protocolo e realiza as fotocpias . quando a reviso sistemtica para avaliar a eficcia de
Outra forma de busca consiste no seguinte: o uma interveno, o estudo randomizado controlado
revisor checa as referncias bibliogrficas dos estudos considerado o mais seguro para fornecer as melhores
identificados, com o propsito de encontrar outros que evidncias. Entretanto, se a reviso sobre outro problema,
tenham os critrios determinados anteriormente. Para como, por exemplo, o impacto de uma interveno no
identificar estudos no publicados ou em fase de paciente, outros mtodos de pesquisa podem proporcionar
(12,14)
elaborao, o revisor dever entrar em contato com os informaes mais fidedignas .
pesquisadores por meio de telefone, correio ou e-mail; o Nessa fase, o revisor deve tambm estabelecer
retorno desse tipo de busca depende da atitude dos os critrios de excluso, os quais devem estar descritos
pesquisadores, os quais podero contribuir positivamente, de forma clara e registrados; por exemplo, caso a reviso
compartilhando informaes valiosas para a reviso sistemtica seja sobre o efeito de determinadas drogas,
(14)
sistemtica ou no . em relao a especficos parasitas em crianas, o revisor
Na literatura, no existe um mtodo padro para pode adotar como critrio de excluso os estudos que
a identificao do material no publicado. Essa busca pode retratam os efeitos do nmero de parasitas encontrados
(14)
incluir dissertaes, teses e resultados de conferncias nas crianas .
e/ou reunies cientficas. Esse tipo de busca uma forma Uma forma de assegurar a qualidade dessa fase
de diminuir o vis da reviso sistemtica, pois, geralmente, do processo de conduo da reviso sistemtica a
os editores de peridicos no publicam estudos cujos checagem de todos os estudos selecionados por mais de
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resultados no so significativos, ou seja, publicam um revisor .
estudos cujos resultados so positivos ou negativos. Caso
o revisor inclua na reviso apenas material publicado em Quinta fase: a avaliao crtica dos estudos
peridicos, o vis pode ser potencializado acarretando
efeitos nos resultados da reviso sistemtica(14). A utilidade de qualquer reviso sistemtica
A busca de estudos realizada de forma ampla, depende largamente da qualidade dos estudos includos
sistematizada, com o mnimo de vis, consiste em um nela. A avaliao crtica consiste na fase onde todos os
dos aspectos para diferenciar a reviso tradicional da estudos selecionados so avaliados com rigor
(12)
reviso sistemtica . metodolgico, com o propsito de averiguar se os mtodos
e resultados das pesquisas so suficientemente vlidos
Quarta fase: a seleo dos estudos para serem considerados(12,14).
A avaliao crtica dos estudos uma fase difcil,
A populao dos estudos para a conduo da pois o revisor necessita avaliar o delineamento de cada
reviso sistemtica consiste em todas as pesquisas que pesquisa, sua conduo e os resultados encontrados. Na
abordam o tpico a ser investigado. A seleo dos estudos literatura, existem critrios estabelecidos para avaliar a
que devem ser includos na reviso guiada pelos critrios qualidade dos estudos randomizados controlados;
determinados previamente no protocolo, os quais devem entretanto, a literatura pobre sobre a melhor forma de
ser definidos anteriormente realizao da busca dos analisar pesquisas com outros mtodos empregados(12).
estudos na literatura, pois isso assegura que os critrios
no sejam baseados nos resultados dos estudos que o Sexta fase: a coleta dos dados
revisor encontrou. Acrescido a esse fato, protege o revisor
de alegaes de vis, uma vez que a seleo dos estudos Os dados utilizados na reviso sistemtica so
pode ser executada, conscientemente ou no, baseada oriundos de cada estudo individual selecionado, os quais
na experincia profissional do revisor(12,14). so coletados com o auxlio de instrumentos. Esses
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instrumentos so usados para assegurar que todos os mtodos estatsticos para combinar e resumir o resultado
dados relevantes sejam coletados, minimizar o risco de de vrios estudos(6). Salienta que a metanlise til
erros na transcrio, garantir preciso na checagem dos quando resultados de vrios estudos discordam quanto
dados e servir como registro. A coleta dos dados varia de magnitude ou direo do efeito, quando os tamanhos
acordo com cada reviso sistemtica e est relacionada amostrais so individualmente pequenos para detectar um
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com a pergunta determinada no incio do processo . efeito e classificar como estatisticamente significativo um
A coleta dos dados deve incluir, alm daqueles trabalho, e quando ensaios para avaliar um determinado
especficos da pergunta inicial (participantes, interveno assunto so caros ou demandam longo tempo para serem
e resultados mensurados), o local onde a pesquisa foi realizados(6).
realizada, a maneira exata como a interveno foi A sntese dos dados de estudos que empregam a
(12)
executada, dados bibliogrficos e resultados atuais . abordagem qualitativa pode ser realizada na forma narrativa
A checagem dos dados coletados por outro e consiste em tarefa difcil, pois vieses podem ser
profissional, alm do revisor, uma maneira de minimizar introduzidos na anlise; aspecto importante a definio
(11)
a chance da introduo do vis . a priori no protocolo da reviso sistemtica da maneira
apropriada da coleta dos dados e a comparao dos
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Stima fase: a sntese dos dados estudos selecionados .
A reviso sistemtica permite que estudos que
A finalidade dessa fase da reviso sistemtica respondem a uma questo clnica especfica sejam
sintetizar os dados resultantes de cada estudo para separados da vasta literatura relativa a rea da sade;
fornecer uma estimativa da eficcia da interveno assim, o enfermeiro pode empenhar-se na construo de
investigada. Essa fase permite ao revisor investigar se o uma reviso e/ou aplicar na prtica resultados de revises
efeito aproximadamente o mesmo nos diferentes j elaboradas. Entretanto, a qualidade da reviso pode
estudos, local e participantes; caso o efeito no seja o variar, havendo a necessidade de o enfermeiro avali-la
mesmo, necessrio pesquisar as diferenas anteriormente implementao dos resultados na prtica
(7,12)
evidenciadas. A sntese dos dados pode ser realizada por assistencial .
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meio de uma anlise descritiva ou metanlise . Na Tabela 1, apresentamos as questes
Quando os dados dos estudos selecionados so norteadoras para a avaliao da qualidade da reviso
sintetizados, mas no estatisticamente combinados, a sistemtica(14).
reviso pode ser denominada de reviso sistemtica
qualitativa. Uma reviso sistemtica quantitativa ou Tabela 1 Questes norteadoras para a avaliao da
metanlise uma reviso que usa mtodos estatsticos qualidade da reviso sistemtica
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para combinar os resultados de dois ou mais estudos .
1 A reviso sistemtica tem definida uma boa pergunta?
Metanlise um procedimento no qual mtodos 2 Os esforos empregados para a busca dos estudos na literatura
estatsticos so empregados para combinar e resumir o so substanciais?
3 Os critrios de incluso e excluso esto descritos e so
resultados de vrios estudos. Esse procedimento apropriados?
utilizado na abordagem quantitativa quando os estudos 4 Os autores descrevem como avaliaram a qualidade dos estudos
includos na reviso?
apresentam a mesma questo de investigao, usam a 5 Os autores do informaes suficientes sobre cada estudo
selecionado?
mesma populao, administram a interveno de maneira 6 A sntese dos estudos realizada de forma adequada pelos
semelhante, mensuram os resultados da mesma forma e autores?
empregadas para a busca dos estudos e se elas concluses que direcionam, de forma errada, a prtica
(15)
proporcionaram uma procura ampla de todos os estudos profissional .
relevantes. A busca dos estudos deve incluir bases A reviso tradicional da literatura h muito tempo
eletrnicas de dados, procura manual nos peridicos, vem sendo criticada, devido ausncia de mtodos
referncias bibliogrficas dos estudos identificados e explcitos e rigorosa padronizao das tcnicas
(14)
material no publicado . empregadas. Em resposta a essa situao, o
Aps o enfermeiro avaliar se a busca dos estudos desenvolvimento de mtodos seguros para serem utilizados
da reviso sistemtica foi ampla, o prximo passo consiste na reviso sistemtica tem ocorrido de forma considervel.
em verificar se os autores descrevem de forma clara quais A metanlise foi proposta por Glass, na metade da dcada
os critrios (de incluso e excluso) utilizados para a de 1970, e adaptada para a medicina, na dcada de 1980.
tomada de deciso em relao s pesquisas includas na O exemplo mais antigo de metanlise na enfermagem
reviso e se esses critrios so apropriados, para isso o consiste em uma tese de doutorado de 1982, e a primeira
enfermeiro necessita do seu julgamento clnico
(14)
. metanlise publicada na literatura de enfermagem de
(16)
A qualidade da reviso sistemtica depender da 1983 .
qualidade dos estudos includos na reviso, assim o Nas ltimas duas dcadas, houve uma progressiva
enfermeiro necessita avaliar se os revisores efetuaram a evoluo na elaborao de revises sistemticas;
anlise dos estudos individualmente, como foi executada entretanto, na enfermagem, o desenvolvimento dessa
metodologia limitado, e os mtodos empregados so
e se incluram todas as pesquisas ou somente aquelas
derivados de outras disciplinas da sade, principalmente
com metodologia apropriada. Os revisores devem fornecer (16)
da medicina .
informaes suficientes de cada estudo includo na reviso,
As revises sistemticas enfocam
sendo que, no mnimo, os seguintes tpicos devem estar
primordialmente estudos experimentais, mais comumente
claros: o tipo de pesquisa, o tamanho da amostra, a
(14) estudos randomizados controlados. A finalidade dessas
descrio da interveno e dos resultados evidenciados .
revises consiste na avaliao da eficcia do tratamento
Para finalizar o processo de avaliao da reviso
ou interveno, assim essa metodologia responde
sistemtica, o enfermeiro necessita avaliar a sntese dos
prontamente s questes da medicina e falha em questes
dados coletados nos estudos selecionados realizada pelos
da enfermagem relacionadas ao cuidado ou ao impacto
autores, em outras palavras, os estudos so (16)
da doena ou tratamento .
suficientemente similares para que a combinao de seus
O estudo randomizado controlado no o nico
resultados possa ser realizada? O enfermeiro pode
recurso vlido para informar e guiar a prtica profissional
necessitar do auxlio de um estatstico para uma melhor
(14)
na enfermagem; entretanto, a maioria das revises so
compreenso dos mtodos empregados pelos revisores .
conduzidas considerando apenas este tipo de pesquisa,
Aps anlise da reviso sistemtica, o enfermeiro
ou seja, os resultados das pesquisas da enfermagem so
necessita avaliar se os resultados evidenciados podem
coletados, classificados, avaliados e sintetizados de
ser incorporados na sua prtica assistencial, ou seja, se,
acordo com os conceitos da medicina sobre o que constitui
no seu local de trabalho, existem os recursos humanos e
a melhor evidncia. Conseqentemente, uma boa
financeiros para a implementao das mudanas proporo das pesquisas na enfermagem so classificadas
necessrias e, principalmente, se essas esto de acordo como fornecedoras de evidncias com nvel inferior(16).
(7)
com as preferncias do paciente e familiares . Estudiosos afirmam que apesar de as revises
Na enfermagem, desde 1967, revises sistemticas enfocarem primordialmente estudos
sistemticas foram elaboradas; entretanto, nem todas randonizados controlados, esse recurso pode ser usado
eram relativas eficcia de intervenes. Na literatura, para identificar, avaliar e sintetizar estudos que empregam
existe um grande nmero de revises, publicadas em outros delineamentos de pesquisa
(17)
. Na enfermagem,
peridicos ou outro tipo de publicao, as quais tentam os estudos randomizados controlados so menos comuns,
responder a questes sobre eficcia, sem utilizar mtodos e a finalidade da reviso sistemtica permitir que a melhor
para minimizar vieses, ou a sntese dos dados evidncia atual seja discutida, assim outros desenhos de
inadequada, sendo que esse tipo de reviso pode acarretar pesquisa podem ser utilizados(18).
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