PROPEDUTICA GINECOLGICA

ANAMNESE
Reviso de sistemas: alteraes no hbito intestinal (relacionados dor plvica),
alteraes urinrias (infeces), dificuldade para dormir, apetite
Antecedentes mrbidos: doenas da infncia, cirurgias prvias (cistos de ovrio,
histerectomia, ooferectomia, cesarianas, curetragens), obesidade, uso de lcool,
cigarro, drogas ou outros medicamentos, tromboembolismo, hipertenso, diabetes
Antecedentes familiares: HF de CA ginecolgico (tero, ovrio, endomtrio) e CA
de mama (ateno idade em que surgiu: pr ou ps-menopusica), outras
neoplasias (lembrar CA colorretal), pois requer realizao mais precoce de testes de
rastreamento, como toque retal, pesquisa de sangue oculto nas fezes,
colonoscopia/retossigmoidoscopia), diabetes, hipertenso, tromboembolismo,
patologias de tireoide, osteoporose ou fratura de ossos ongos em idade avanada
Perfil psicossocial: condies de habitao, noes de higiene, nvel
socioeconmico e grau de instruo, situao familiar, animais em casa, hbitos de
vida (exerccios atualmente e no passado, exposio luz solar, ingesto de laticnios
- avaliao de risco de osteoporose)

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarca, incio das relaes sexuais, menopausa, desenvolvimento puberal
(menarca, telarca, pubarca), acne e hirsutismo, velocidade de crescimento,
comparao s colegas da mesma idade
Data da ltima menstruao (DUM), regularidade dos ciclos, nmero mdio de dias
(mnimo e mximo quando de ciclos irregulares)
Durao do menstruo e quantidade de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais
(clicas, sensao de inchao, labilidade emocional, dor mamria, cefaleia, prurido
ou secreo vaginal), ciclos anovulatrios, alteraes no padro menstrual, atrasos
Anticoncepo: qual o tipo, se j usou anticoncepcional hormonal (idade de incio,
por quanto tempo), quais os mtodos j tentados e se os utilizou corretamente, nvel
de adaptao e satisfao com o mtodo corrente, conhecimento de outros mtodos
Histria obsttrica: G (cesrea, vaginal) PA (espontneos ou provocados),
anormalidades detectadas no acompanhamento pr-natal, particularidade dos partos
(frceps, induzida, etc) indicaes das cesarianas, peso dos RN, tempo de
amamentao; anticoncepo no puerprio, inervalo interpatal, infeces puerperais,
ameaa de abortamento, partos prematuros, gestaes ectpicas e molares
Fluxos genitais: tipo de corrimento, se com ou sem dor, colorao, prurido. J
oportuno orientar quanto normalidade e as caractersticas da leucorreia fisiolgica e
do muco cervical. Devem ser investigados sintomas no parceiro, lceras genitais,
prurido vulvar e em monte pbico, adenomegalias inguinais e DSTs tratadas
previamente. O uso de jeans apertado, roupa ntima de material sinttico, sabo em
p (no neutro) na lavagem das roupas e desodorante ntimo esto frequentemente
relacionados a queixas de prurido vulvar
 Vida sexual: atividade, satisfao, libido, orgasmo. Pesquisar anorgasmia, frigidez,
dispaurenia (profunda ou penetrao), posie menos dolorosas, vaginismo,
sangramento ps-coital. Tambm se devem aferir os riscos de exposio DSTs
(usos de preservativo, nmero de parceiros sexuais)
Sintomas climatricos: fogachos, atrofia urogenital (dispaurenia, secura vaginal,
perda de urina), perda de libido, alteraes cutneas. Devem ser avaliados fatores de
risco para osteoporose, DCV, presena de diabetes ou de outras endocrinopatias e
dislipidemia. Uso de hormonoterapia: por quanto tempo, de que tipo (cclica ou
contnua, combinada ou monoterapia). importante determinar o padro menstrual
na perimenopausa, pois alteraes caracterizadas pelo aumento de fluxo (em
quantidade de sangramento ou nmero de dias) geralmente exigem avaliao
endometrial
Queixas mamrias: ndulos palpveis, mastalgia (perimenstrual?), derrame papilar
(espontneo ou somente expresso intencional, alm de sua caracterstica-
sanguinolento, amarelado e espesso, gua-de-rocha). Fumo, idade da primeira
gravidez a termo e nmero de gestaes, uso de anticoncepo hormonal, idade na
menopausa
Queixas urinrias: incontinncia urinria (de esforo, de urgncia, mista), sensao
de prolapso genital (peso ou bola na vagina, dificuldade de evacuao),
infeces respiratrias de repetio, hbito miccional
Tratamentos ginecolgicos prvios: cirurgias, cauterizaes de colo e de vulva,
himenotomia e uso de cremes vaginais. Resultado do ltimo citopatolgico (CP) de
colo.

EXAME FSICO
Geral: abdome (cicatrizes, ascite, irritao peritoneal), PA, peso, altura, impresso
geral (estado geral, deambulao e postura, estado nutricional, autocuidado)
Ginecolgico: das mamas, plvico, da vulva e do perneo, especular, toque vaginal,
toque retal
Mtodos complementares

EXAME DAS MAMAS

Paciente sentada, colo desnudo, braos ao longo do corpo (inspeo esttica)
Solicite paciente que levante os braos acima da cabea, depois com as mos na
cintura e fazendo uma contratura contra esta (inspeo dinmica)
Retraes e abaulamentos, simetria entre as mamas, tumoraes evidentes, secreo
papilar espontnea e anormalidades no mamilo
Nas pacientes com linfanectomia exilar prvi, deve-se aferir o edema do membro
superior ipsilateral, muitas vezes medindo o permetro braquial para comparaes
subsequentes
Ainda com a paciente sentada, prossegue-se a palpao das cadeias dos linfonodos
mais propensos a serem atingidas por um tumor. Palpem-se as regies
supraclavicular e cervical e, ento, a cadeia axilar bilateral procurando deixar o brao
 da paciente relaxado, geralmente apoiando seu membro superior no ombro e brao
do examinador
Palpao de cada mama em decbito dorsal. O exame compreende dois momentos,
ora com a mo espalmada e dedos juntos, realizando uma explorao completa da
mama, ora com as polpas digitais para avaliar detalhes
Alm de ndulos e massas, devem-se avaliar a presena de sinais inflamatrios,
alteraes na vascularizao superficial e edema da pele da mama peau dorange
A expresso mamilar s necessria quando h queixa de derrame papilar
espontneo. realizada de maneira centrpeta, seguindo o movimento dos ponteiros
de um relgio para que se descubra o raio correspondente ao derrame ao derrame,
til na abordagem cirrgica quando necessria

EXAME PLVICO
Posio de litotomia em mesa ginecolgica: decbito dorsal, ndegas junto borda
da mesa de exame, com coxas e joelhos fletidos, descasando os ps ou a fossa
popltea nos estribos (perneiras)
A paciente deve estar despida e coberta com um avental de abertura posterior
Pode-se utilizar a posio de Sims (lateral ou lateral-oblqua-esquerda): Utilizada em
exame retal, lavagem intestinal e clister. O paciente deve estar em decbito lateral
esquerdo com a perna direita flexionada sobre a esquerda. Deve-se expor somente a
parte a ser examinada.
EXAME DA VULVA E DO PERNEO
Necessita de uma inspeo bem feita
Distribuio e as caractersticas dos pelos, o trofismo vulvar, as laceraes no
perneo, a secreo exteriorizada, condilomas e outras leses cutneas (eroses,
ulceraes, discromias), a presena ou ausncia de hmem, tamanho dos pequenos
lbios e o cltoris
Na regio anal: plicomas, hemorroidas, fissuras ou prolapsos
Quando h reas suspeitas na vulva, pode-se utilizar o teste de Collins (com azul de
toluidina a 2%) que colore com mais fora as reas com maior replicao celular,
marcando assim o local para bipsia
O vestbulo e o introto vaginal devem ser avaliados tambm sob esforo (manobra
de Valsava), para verificar se ocorre descida da mucosa vaginal para prximo do
vestbulo ou mesmo alm dele (exteriorizao)
Com dois dedos introduzidos na entrada da vagina, solicita-se o esforo e se observa
que parte da vagina se prolapsa: parede anterior (cistocele), uretra (uretrocele),
parede posterior (retocele) ou colo uterino/tero (prolapso uterino), ou mesmo a
cpula vaginal, nas histerectomizadas (elitrocele)
Na presena de retocele, importante realizar o toque retal e vaginal unidigital
simultaneamente para avaliar a presena ou no de ala intestinal entre o reto e a
vagina (enterocele) e o quanto de tecido interposto entre eles

EXAME ESPECULAR
1. Introduz-se o espculo bivalve na vagina em sentido longitudinal-oblquo (para
desviar da uretra), afastando os pequenos lbios e imprimindo delicadamente um
trajeto direcionado posteriormente, ao mesmo tempo em que se gira o intrumento
para o sentido transversal
2. Avisar a paciente da introduo do espculo, preven-la quanto ao desconforto e
tranquiliz-la em relao dor
3. Tocar o espculo no vestbulo antes de introduz-lo para que a paciente sinta a
temperatura e o material do intrumento
4. No se deve utilizar lubrificantes, pois confunde a avaliao de secrees
5. Aps introduzido e aberto, procura-se individualizar o colo uterino e avaliar
pregueamento e trofismo da mucosa vaginal, secrees, leses da mucosa, septaes
vaginais, condilomas, plipos, cistos de reteno e ectopia
6. Aps a coleta de secreo vaginal para o exame fresco, devem-se limpar as
secrees que ficam frente do colo (soro) e s depois proceder aplicao de cido
actico (a 4%). Aguardam-se alguns minutos (2-4 min) e se realiza novamente a
inspeo do colo uterino, procura de leses que foram realadas pelo produto (mais
brancas e mais brilhantes, ou leucoacticas)
7. Depois, aplica-se Lugol para o teste de Schiller: se o colo se cora de forma
uniforme, escura, o teste considerado normal iodo positivo ou Schiller
negativo, se ao contrrio, h reas que no se coram, o teste considerado alterado
iodo negativo ou Schiller positivo

Mucosa vaginal atrfica: colorao no-uniforme, colo de tonalidade mais fraca (at
amarelada) normal iodo claro
Se espera que apenas a rea de mucosa escamosa deve ficar corada. No se espera,
portanto, que as zonas com epitlio glandular (endocrvice, ectopia) fiquem coradas,
bem como a zona de transformao epitelial que pode adquirir colorao irregular

A anlise da secreo vaginal importante para o diagnstico de vulvovaginites

1. Coleta-se a secreo vaginal com a extremidade arredondada da esptula de Ayre
2. Se espalha o material sobre duas gotas colocadas nas extremidades de uma lmina
previamente preparada - uma com KOH a 10% e outra com soro fisiolgico
3. A lmina depois do teste de odor amnico (cheiro de peixe indicativo de vaginose
bacteriana)
4. Anlise microscpica
5. A outra extremidade da esptula de Ayre (em rabo de peixe) utilizado para coleta
de raspado cervical para CP de colo (preventivo)
6. A parte maior da esptula deve ser colocada no orifcio cervical e depois girada em
360 para coletar clulas de toda a circunferncia da zona de transio

O objetivo destacar clulas da juno escamocolunar (JEC), isto , a rea em que

a mucosa escamosa e a glandular se encontram, pois essa a sede da maioria das
alteraes celulares neoplsicas e pr-neoplsicas
 Pode ser usada a escova endocervical para coleta de CP, especialmente em casos de
JEC localizado internamente no canal cervical
O material colhido espalhado sobre a lmina e fixado (em geral com cido etlico a
95%) para posterior anlise citopatolgica
A citologia pode ser feita em meio lquido e a coleta feita com escovas especiais
que devem ser giradas cinco vezes no mesmo sentido quando em contato com o
orifcio externo e a superfcie do colo
O rastreamento com o CP deve ser feito com mulheres com vida sexual ativa
independentemente da faixa etria

TOQUE VAGINAL
O toque feito com a mo enluvada e dedos (mdio e indicador) lubrificados
Introduzir no canal vaginal avanando posteriormente
possvel relaxar o assoalho plvico pedindo a paciente que tussa facilitando assim
a penetrao
Os dedos devem explorar a musculatura plvica, as paredes vaginais, a crvice, o
fundo de saco anterior e posterior
A outra mo colocada sobre o baixo ventre, e as mos so comprimidas
delicadamente uma contra a outra, com o objetivo de apreender o tero e explorar
suas caractersticas
Avaliar fundo de saco de Douglas, que quando com ndulos podem significar
endometriose e desencadear tenesmo ou dor quando tocados
Anexos so palpveis quando aumentados quase sempre indicando alguma patologia

TOQUE RETAL
Usado quando h sintomas GI, suspeita de endometriose profunda ou de neoplasia ou
sangramento retal
Na avaliao de distopias plvicas importante para descartar enterocele, utilizando-
se ento o toque bimanual (uma mo examina a vagina; a outra, o reto)