6.

1 INTRODUO

variam de -20 a - 180C).

Hemostasia
provm
do
termo
hemostasis (hemos sangue; stasis deter).
No que se refere ao ato operatrio, o
conjunto de manobras destinadas a prevenir
ou coibir hemorragias. A perda de sangue
poder comprometer a vida do paciente,
assim como sua presena excessiva no
campo
cirrgico
tornar
difcil
o
reconhecimento das estruturas anatmicas. A
identificao da origem da hemorragia pode
ser baseada nas seguintes caractersticas:

D. Qumicos: Promovem hemostasia por

vasoconstrico, coagulao ou tamponamento. A
epinefrina o vasoconstrictor mais conhecido,
sendo aplicada em diversos tipos de sangramento,
especialmente nos mucosos.
Nos outros dois grupos de agentes hemostticos
qumicos esto includos a esponja gelatinosa
absorvvel, a celulose oxidada regenerada, o
colgeno, os adesivos ou selantes de fibrina,
cianocrilatos
e
as
hemoesferas
de
polissacardeos. A utilizao desses mtodos
norteada por cinco fatores principais: tempo,
reao tipo corpo estranho, reepitelizao,
facilidade de manuseio e infeco.

-Arterial:
jorro
pulsante
de
sangue
vermelho vivo, principalmente a extremidade
proximal.
-Venosa: jorro no oscila, e a ferida se inunda
de sangue escuro.
-Capilar: tem origem em mltiplos pontos
microscpicos (hemorragia difusa).
-Mista: o sangramento provm de artria e
veia. caracterizada pela formao de lago
sanguneo venoso escuro, em meio ao qual
se observa pequena corrente movedia de
sangue arterial mais vivo.

6.2
CLASSIFICAO
MTODOS

DOS

A. Natural ou fisiolgico: Fechamento

espontneo de vasos sanguneos por meio de
uma srie de mecanismos de defesa que
tentam conter a sada do sangue do seu leito
vascular. Basicamente distinguem-se quatro
etapas:
vasoconstrico,
agregao
plaquetria, coagulao e fibrinlise.
B. Mecnicos: O mais antigo mtodo de
hemostasia mecnica a presso digital. A
ligadura definitiva ou temporria com a
utilizao dos fios cirrgicos e os grampos
tambm
so
exemplos
de mtodos
mecnicos.
C. Trmicos: Tambm um mtodo
bastante antigo e como exemplos ns temos
o cautrio verdadeiro (conduo trmica
direta do calor at o tecido), o eletrocautrio
e a cirurgia criognica (temperaturas que

E. Com equipamentos geradores de energia:

Como exemplo, temos os aparelhos que
modificam
a
corrente
eltrica
alternada
convencional para uma corrente eltrica de alta
freqncia (bisturis eltricos), os Lasers e o bisturi
harmnico (ultra-snico).
O bisturi eltrico pode ser:
- Monopolar: A corrente passa do eletrodo ativo
(caneta do bisturi) e percorre, no corpo do
paciente, as vias de melhor condutividade at o
eletrodo neutro (placa).Toda a superfcie da placa
deve estar em contato com a pele do paciente,
pois, se muito reduzido esse contato, a rea de
sada de eltrons fica muito concentrada e origina
queimaduras.
- Bipolar: O eletrodo ativo e o neutro encontramse separados por poucos milmetros e formam
dois ramos de uma pina. A passagem da
corrente s ocorre atravs do tecido apreendido
pelos dois terminais, no atravessando o corpo do
paciente, o que evita leses distncia.

6.3 - TIPOS DE HEMOSTASIA

A hemostasia pode ser temporria ou
definitiva, alm de preventiva ou corretiva.
Denomina-se hemostasia temporria quando o
fluxo sanguneo reduzido ou suprimido
transitoriamente, durante determinada etapa do
ato operatrio. Em contraposio, a hemostasia
definitiva obtida pela obliterao permanente do
lmen vascular.

Hemostasia

48

Quando se aplicam medidas visando

profilaxia de uma hemorragia, o procedimento
dito preventivo, ao contrrio de quando
qualquer mtodo utilizado para coibir
sangramento j instalado hemostasia
corretiva. O Quadro abaixo mostra os
principais mtodos utilizados para a obteno
das hemostasias temporria e definitiva.
Hemostasia temporria
-Compresso: digital ou por gaze e compressa.
-Impedimento ou diminuio do aporte sangneo:
Pinamento do vaso sangrante, garrote, manguito
pneumtico, faixa de Esmarch, posicionamnetos
anti-hemorrgicos, clampeamento vascular, ligadura
falsa, ocluso endovascular.
-Medicamentosa:
Hipotenso controlada, vasoconstrictores locais.

Hemostasia definitiva
- Ligadura definitiva

- Clipagem

- Coagulao tpica

- Fotocoagulao

- Tamponamento por compressa

- Obturao tpica

Compresso
por gaze

Pinamento de vaso sangrante: a utilizao de

uma pina hemosttica promove o impedimento do
aporte sanguneo, podendo ser executada como
hemostasia definitiva ou como meio auxiliar para
executar uma determinada manobra cirrgica.
Garrote ou Torniquete: impede o livre fluxo de
sangue atravs da compresso dos vasos contra
uma estrutura ssea, por uma faixa ou tubo de
borracha elstica, passada em torno da raiz do
membro.
O torniquete s deve ser usado em casos
extremos, pois pode provocar: leso de nervos e
artrias; ausncia da circulao sangunea na rea
abaixo da leso; formao de cogulos sanguneos
e substncias da degenerao celular abaixo do
local da aplicao.

- Sutura

- Eletrocoagulao

6.3.1 Temporria
Compresso digital: pode ser feita pela
presso digital indireta (artrias cartida
primitiva, braquial, subclvia e femoral)
ou direta sobre um vaso sangrante. Um
exemplo clssico a manobra de Pringle, na
qual se comprime o pedculo heptico entre os
dedos indicador e polegar esquerdos.

Garrote ou torniquete

Manguito pneumtico: possibilita uma compresso

mais uniforme e graduvel, diminuindo o risco de
paralisia por compresso nervosa. Utiliza-se o
manguito do esfigmomanmetro, insuflando-o at
uma presso cerca de 20mmHg acima da presso
sistlica do paciente.

Compresso digital
Indireta

Compresso digital direta

(Manobra de Pringle)

Compresso por gaze ou compressa

Tamponamento: usada para sangramentos a
nvel arteriolar ou capilar, sendo a superfcie
cruenta comprimida at a formao de
cogulo, que varia de 5 a 10 minutos.
Voc Sabia? Se o cogulo no for desfeito, a
hemostasia torna-se definitiva.

Faixa de Esmarch: fita elstica de borracha, com

extenso e largura varivel. Frequente em
operaes ortopdicas, permitindo o procedimento
em campo totalmente exangue. Com o membro
elevado a faixa enrolada em espiral a partir da
extremidade at a raiz do membro, estirando-a ao
mximo a cada passada para que haja forte
compresso. Sobre a ltima volta, coloca- se o
manguito pneumtico, insufla-o e ento retira-se a
faixa, ficando o membro exangue.
NOTA: Aps uma hora de isquemia em membros
superiores, e, uma hora e meia em membros
inferiores, o risco de paralisia muito grande. No
aplicar em membros infectados.

Hemostasia

49

Parada circulatria: objetiva-se obter campo

exangue, diminuir o traumatismo e reduzir a
quantidade de tubos e conexes em campos
operatrios durante cirurgias cardacas ou
intervenes de fstulas arteriovenosas de difcil
acesso e grande dbito. obtida com circulao
extracorprea associada hipotermia.
6.3.2 Hemostasia Definitiva

Sistema de Esmarch

Posies
anti-hemorrgicas: permitem
diminuio do aporte sanguneo, pelo
posicionamento do campo operatrio acima
do nvel do corao. Em cirurgias sobre a
metade inferior do corpo, a colocao da
mesa na posio de Trendelemburg, diminui o
aporte de sangue e facilita o seu escoamento.
Em contraposio, a adoo da posio de
Trendelemburg reversa ou em proclive pode
ser utilizada em operaes sobre a cabea e o
pescoo.

Ligadura: a mais utilizada. Pode ser com

pinamento (em vasos pequenos e de fcil acesso)
ou sem pinamento (em vasos de grossos calibres
ou de difcil acesso). A maioria comea com
pinamento, sendo as pinas mais utilizadas a
Kelly, Halsted, Rochester.
Esse mtodo inicia com a apresentao do
vaso e, com o auxlio de uma pina hemosttica e
de uma anatmica, passa-se o fio sob vaso
apresentado de maneira que as duas pontas do fio
fiquem livres para a realizao do n. Isso feito
em duas partes ao longo do vaso, no meio das
quais ser feita a inciso ou seco.

Clampeamento vascular: o pinamento

temporrio de vasos calibrosos feitos com
clampes vasculares, que so pinas especiais
relativamente elsticas e que causam pouco
traumatismo nas paredes dos vasos. Essas
pinas, pouco traumticas, so usadas para
bloquear dois pontos dos vasos, cercando a
rea da leso ou da anastomose.
Ligadura Falsa: essa tcnica consiste em
dupla laada no fio em torno do vaso
(tcnica de Gross) e trao contnua para
promover a ocluso. utilizada para veias e
artrias de mdio calibre.

Ligadura temporria

Ocluso endovascular: utiliza-se uma sonda

provida de um balo insuflvel na
extremidade. Ao insufla-lo, o balo interrompe
o fluxo para parte distal do vaso. usada
em cirurgias cardacas e vasculares em que
se deseja evitar pinamentos externos.
Hipotenso controlada: so utilizadas
drogas de ao sistmica, como anestsicos e
gotejamento endovenoso de nitroprussiato de
sdio, que promovem queda da presso
arterial, facilitando, dessa maneira, o
manuseio de vasos de maior calibre e
diminuindo o sangramento.

Ligadura definitiva

Fotocoagulao: o resultado do uso do laser,

em que a luz, em contato com o tecido, gera calor
que desidrata, coagula protenas e faz a
hemostasia. Pelo fato da luz ser monocromtica, h
a possibilidade de seleo do feixe luminoso a ser
usado, de acordo com a absoro ideal do tecido
que se quer atingir, lesando-se minimamente o
tecido ao redor.
Seu alto custo limita-o a fins especficos dentro de
algumas especialidades como a oftalmologia e a
neurocirurgia, onde o emprego dos processos
clssicos impossvel ou de baixa eficcia.
Laser de Argnio: estes lasers emitem um feixe de
luz azul-esverdeada de 488 a 514 nm, que transfere
energia para a hemoglobina das hemcias,
produzindo calor e criando leso trmica superficial.
So utilizados no tratamento da
hemorragia
intraocular, na cirurgia heptica, para a fuso de
tecidos em anastomoses vasculares, e para
recanalizao trmica arterial. Suas vantagens so
a velocidade do seu efeito, a diminuio da
reao tissular e a reduo da hiperplasia da ntima
no stio de uma anastomose vascular.

Hemostasia

50

APC (Argon Plasma Coagulator): Apresenta

as
mesmas
propriedades
que
a
eletrocoagulao monopolar. A diferena
que os eltrons so transportados at os
tecidos sem contato direto, por meio de um
jato de gs argnio que sai da ponta da
caneta do bisturi. Promove uma coagulao
rpida, sem fumaa e com pouca penetrao
(mximo 3 mm), permitindo seu uso prximo
a estruturas nobres.
Laser de neodmio-trio-alummiogranada (Nd:
YAG): possui o maior grau de penetrao.
Produz seu efeito com coagulao destrutiva,
utilizando um comprimento de onda de
1060 nm. Os lasers Nd-YAG so utilizados na
rvore traqueobrnquica e nos seios
paranasais, com uma fibra de quartzo
flexvel passada atravs de endoscpios de
fibras pticas, j que pode ser transmitido
atravs dessa.

NOTA: Deve-se diferenciar a eletrocoagulao da

cauterizao ou carbonizao. Na primeira o
eletrodo est firmemente encostado ao tecido,
ocasionando a coagulao das protenas e a
desidratao do tecido que se torna esbranquiado;
na cauterizao o eletrodo no est em contato
com o tecido. H entre ambos um pequeno espao
chamado dieltrico, ocasionando o desprendimento
de fascas do eletrodo ao tecido que causa
carbonizao, tornando-se o tecido de cor negra
(escaras), propenso a infeces e deiscncias.
Suturas: a sutura pode ser usada com finalidade
hemosttica, diretamente na parede do vaso,
quando de bom calibre, atravs de pontos
separados ou suturas contnuas. Podem tambm
ser executadas indiretamente para hemostasia,
sendo denominadas de suturas em massa ou
suturas totais, que ao englobar os tecidos da regio
englobam os vasos do seu interior, sendo aplicadas
nas anastomoses intestinais, no couro cabeludo,
entre outros locais.

Suturas

Fotocoagulao

Eletrocoagulao: efetua-se com o bisturi

eltrico, aparato que transforma corrente
alternada urbana, de baixa frequncia, em
correntes de alta frequncia. Enquanto a
primeira pode ser fatal ao ser humano, a
corrente de alta frequncia incua. S
usada para vasos de pequeno calibre e
apresenta
como
vantagem
o
fcil
fechamento de vasos pela passagem da
corrente, economizando sangue nas grandes
intervenes e evitando a entrada nas veias
de produtos spticos ou neoplsicos.

Eletrocoagulao

Clipagem: mtodo que utiliza grampos metlicos

(ao inoxidvel ou titnio) ou de material absorvvel.
utilizado em certas feridas estreitas e profundas,
nas quais impossvel executar uma ligadura e
exige-se rapidez com mnima leso tecidual.
Empregado, por exemplo, em neurocirurgia, na
ligadura de aneurismas intracranianos.
Obturao: consiste na aplicao de substncias
exgenas para ocluir a luz de vasos sangrantes.
Nos sangramentos sseos, considerando que no
podem se contrair devido inelasticidade, est
indicada a aplicao de ceras, como a cera de
Horsley, obturando os espaos de tecido sseo
esponjoso.

NOTA: Em casos de hemorragias difceis de coibir,

deve- se manter a serenidade e no tentar aplicar
pina hemosttica s cegas; pois dificilmente se
atingir o ponto hemorrgico e a falta de viso pode
ocasionar leses em rgos vizinhos ou aumentar a
hemorragia.
Hemostasia

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