Universidade de So Paulo VOLUME 31

Faculdade de Sade Pblica NMERO 5

OUTUBRO 1997
p. 538-42

Revista de Sade Pblica

J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

31
O conceito de sade
The health's concept
Marco Segre e Flvio Carvalho Ferraz
Departamento de medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil

SEGRE, Marco, O conceito de sade.

Rev. Sade Pblica, 31 (5) : 538-42, 1997.

Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico.
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538 Rev. Sade Pblica, 31 (5): 538-42, 1997

Ponto de Vista Point of View

O conceito de sade
The health's concept

Marco Segre e Flvio Carvalho Ferraz

Departamento de medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil

Resumo

Questiona-se a atual definio de sade da Organizao Mundial da Sade: situ-

ao de perfeito bem-estar fsico, mental e social da pessoa, considerada ultra-
passada, primeiramente, por visar a uma perfeio inatingvel, atentando-se as
prprias caractersticas da personalidade. Menciona-se como principal sustenta-
o dessa idia, a renncia necessria a parte da liberdade pulsional do homem,
em troca da menor insegurana propiciada pelo convvio social. Discute-se a va-
lidade da distinco entre soma, psique e sociedade, esposando o conceito de ho-
mem integrado, e registrando situaes em que a interao entre os trs aspec-
tos citados absolutamente cristalina. revista a noo de qualidade de vida sob
um vrtice antipositivista. Essa priorizao e proposta de resgate do subje-
tivismo, reverte a um questionamento da atual definio de sade, toda ela
embasada em avaliaes externas, objetivas, dessa situao.

Sade. Qualidade de vida.

Abstract

Objections to the present WHO (World Health Organization) definition of

HEALTH, as the state of perfect physical, mental and social well-being, are
expressed. It is considered to be anachronistic, first because it aims at perfec-
tion which is unaltainelle because of distict personality characteristics. As the
main support for this idea, the necessary renunciation of part of mans drive to
liberty in exchange for the lesser insecurity provided by social life (Freud,
Castoriadis and Mc Dougall), is groted. The validity of distinguishing between
soma, psyche and society is questioned and the concept of the inte-
grated man, alluding to Pierre Marty and to Freud himself is adapted, and
situations are recalled in which the interaction of the three aspects mentioned
above is actually evident. Finally, the notion of the quality of life, in accordance
with an antipositivistic taken from Bion, point of view, is discussed, and the
concept that reality is that of each human being, is adapted. This priority and
the proposal to rescue subjectivism which was also observed by Foucault when
he studied mental disease, leads to a last criticism of the present definition of
health, based exclusively on external, objective evaluations.
Health. Quality of life.

Correspondncia para/Correspondense to: Marco Segre - Rua Teodoro Sampaio, 115 - 05405-000 - So Paulo, SP - Brasil.
Edio subvencionada pela FAPESP (Processo 97/09815-2).
Recebido em 7.11.1996. Reapresentado em 14.8.1997. Aprovado em 10.9.1997.
O conceito de sade
Segre, M. & Ferraz, F.C.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define
sade no apenas como a ausncia de doena, mas
como a situao de perfeito bem-estar fsico, mental
e social. Essa definio, at avanada para a poca
em que foi realizada, , no momento, irreal, ultra-
passada e unilateral.*
Procurar-se-, no presente artigo, fundamentar
objees definio de Sade da OMS. Trata-se de
definio irreal por que, aludindo ao perfeito bem-
estar, coloca uma utopia. O que perfeito bem-
estar? por acaso possvel caracterizar-se a per-
feio?
No se deseja, enfocar o subjetivismo que tanto
a expresso perfeio, como bem-estar trazem
em seu bojo. Mas, ainda que se recorra a conceitos
externos de avaliao ( assim que se trabalha em
Sade Coletiva), a perfeio no definvel. Se se
trabalhar com um referencial objetivista, isto ,
com uma avaliao do grau de perfeio, bem-estar
ou felicidade de um sujeito externa a ele prprio,
estar-se- automaticamente elevando os termos per-
feio, bem-estar ou felecidade a categorias que exis-
tem por si mesmas e no esto sujeitas a uma descri-
o dentro de um contexto que lhes empreste senti-
do, a partir da linguagem e da experincia ntima do
sujeito. S poder-se-ia, assim falar de bem-estar, fe-
licidade ou perfeio para um sujeito que, dentro de
suas crenas e valores, desse sentido de tal uso se-
mntico e, portanto, o legitimasse.
Por outro lado, a angstia (com oscilaes), ten-
do essa angstia repercusso somtica maior ou me-
nor (por exemplo, um clon irritativo ou uma gas-
trite), configura situao habitual, inerente s pr-
prias condies do ser humano. Divergir de postu-
ras da sociedade, e at marginalizar-se ou de ser
marginalizado frente a essa mesma sociedade, no
obstante o sofrimento que essas situaes trazem,
comum e at desejvel para o homem sintonizado
com o ambiente em que vive. O filsofo Bergson1
(1932) contraps duas formas de moral possveis:
a esttica e a dinmica. A primeira fixou-se nos
costumes, nas idias e nas instituies, reduzindo-
se, na verdade, a hbitos coletivos de carter con-
servador; j a segunda resulta de um impulso cria-
dor que se liga vida em geral, sendo uma tica da
ruptura e da criao de novos valores.
Com relao a esse aspecto, Freud7,8 (1908 e
1930), em mais de uma oportunidade, procurou
mostrar como a perfeita felicidade de um indivduo
dentro da civilizao constitui algo impossvel. Para
ele, a civilizao passou a existir quando os homens
* Sobre este tema, remete-se o leitor ao livro: Donnangelo, Cecilia. Sade e sociedade. So Paulo, Duas Cidades, 1979.
Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997 539
fizeram um pacto entre si, pelo qual trocaram uma
parcela de sua liberdade pulsional por um pouco de
segurana. Desta forma, a prpria organizao so-
cial e a condio mesma da existncia do homem
em grupos baseiam-se em uma renncia que, ainda
que assegure ao indivduo certos benefcios, gera
um constante sentimento de mal-estar. Desta con-
dio no se pode fugir, donde resulta que entre in-
divduo e civilizao sempre haver uma zona de
tenso. Pode-se, inclusive, situar o mal-estar em um
momento anterior ao da constituio dessa civili-
zao de que se fala Freud. Afinal, o homem a
construiu exatamente para escapar ao incmodo da
insegurana em que vivia, decorrente de sua expo-
sio a um estado de coisas no exatamente sem
leis, mas ditado pela lei do mais forte, que no dei-
xa de ser uma espcie de lei, ainda que selvagem e
injusta. O filsofo Castoriadis (1975) apontou para
esse engano de Freud, afirmando que Freud no con-
seguiu provar que social tinha origem na sexuali-
dade ou no assassinato do pai primevo. Portanto,
onde ele pensava que havia natureza, j havia cul-
tura, ou seja, nessa suposta pr-civilizao j ha-
via o institudo (p. 203).
Nessas condies, no se poder certamente fa-
lar em perfeito bem-estar social. Entende-se que,
para fins de estatsticas de sade, as formas de ava-
liao externa sejam necessrias; no seria exeqvel
qualitativar-se esse tipo de mensurao. Essas re-
flexes e as que se seguiro so cabveis para que o
estudioso de cincias de sade possa pensar me-
lhor sua matria.
Recentemente, mdicos dos EUA criaram uma
entidade nosolgica e at lhe deram um C.I.D.: a
sndrome da felicidade, incompatvel com a situa-
o do homem, com suas dificuldades, dvidas, me-
dos e incertezas. Seria dessa felicidade que a OMS
tiraria seus parmetros para caracterizar o perfeito
bem-estar mental?
O que se pode observar, quando aparentemente
se encontra em algum um estado de hiper-adapta-
o mental, que a vida psquica desse sujeito, por
um outro lado - o lado oculto - encontra-se severa-
mente empobrecida no plano fantasmtico. Sua vida
onrica e de fantasia parece amortecida, do que re-
sulta um rebaixamento da criatividade e do poten-
cial de interveno sobre a realidade, no sentido de
transform-la. Esta sndrome dos normticos ou
normopatas comea a ser percebida por alguns
psicanalistas mais atentos e sensveis, como, por
exemplo, por McDougall11 (1978) e Bollas3 (1992).
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Esses sujeitos, exatamente por no contarem com
proteo de uma vida psquica que lhes d sustenta-
o para enfrentar os acontecimentos traumticos da
vida, so, segundo tais psicanalistas, os mais pro-
pensos somatizao.
A definio de sade da OMS est ultrapassada
por que ainda faz destaque entre o fsico, o mental e
o social. Mesmo a expresso medicina psicosso-
mtica, encontra-se superada, eis que, graas
vivncia psicanaltica, percebe-se a inexistncia de
uma clivagem entre mente e soma, sendo o social
tambm inter-agente, de forma nem sempre muito
clara, com os dois aspectos mencionados.
A continuidade entre o psquico e somtico tem
sido objeto de uma srie de investigaes. Se o ps-
quico responde ao corporal e vice-versa, fala-se, en-
to, de um sistema onde no se delineia uma ntida
diviso entre ambos. A pesquisa em psicossomtica
mostra que, para um beb, no faz sentido a diviso
entre mente e soma. A psicossomtica de inspirao
psicanaltica tem colocado questes para a noo
cartesiana da dicotomia mente-corpo. Marty10 (1980),
por exemplo, viu em certas doenas, verdadeiras ex-
presses do inconsciente manifestadas de forma pri-
mitiva, isto , decorrentes da insuficincia fantasmtica
do sujeito. Assim, ao invs do sujeito produzir um sin-
toma psquico e simblico, como ocorre no caso da
neurose, ele tende a responder ao excesso de excita-
o que no pode elaborar utilizando o corpo real.
Caberia aqui acrescentar que as injunes sociais
atuam sobre este aparato complexo que o sujeito. O
estilo e o ritmo de vida impostos pela cultura, a mo-
dalidade da organizao do trabalho, a vida nas me-
trpoles, entre tantos outros fatores, poderiam fazer
pensar, at mesmo, em uma suposta unidade socio-
psicossomtica. No que diz respeito especificamen-
te ao impacto da natureza do trabalho na sociedade
contempornea sobre o sujeito, Djours5 (1980) tem
nos trazido grandes contribuies, analisando as for-
mas de organizao do trabalho que impedem o tra-
balhador de manter seu funcionamento mental pleno,
tendo assim de lanar mo de um processo de repres-
so da vida fantasmtica que o induz a responder
excitaco atravs da somatizao.
Quando se fala em bem-estar j se englobam
todos os fatores que sobre ele influem: ou no est j
suficientemente sentido pessoalmente, e descrito
em outras pessoas, que o infarto, a lcera pptica, a
colite irritativa, a asma brnquica, e at mesmo o
cncer guardam profundos vnculos com os estados
afetivos dos sujeitos? (a escolha do termo sujeitos
e no objetos ou vtimas, dessas situaes pro- es mencionadas absolutamente no desvalorizam
positada, no sentido de introduzir a idia de ser a
O conceito de sade
Segre, M. & Ferraz, F.C.
doena somtica apenas uma via a mais para
externar a turbulncia afetiva, tendo sido essa via in-
conscientemente buscada pelo sujeito, incapaz de har-
monizar os seus conflitos interiores).
Freud9 (1938) j supunha que, entre as possibili-
dades de defesa disponveis para o sujeito assolado
pelo mal-estar na civilizao, estava a fuga para a
doena somtica (junto fuga para a neurose ou para
a psicose ou, ainda, para o comportamento anti-so-
cial). Embora ele no tenha desenvolvido a aborda-
gem dessa via, a psicanlise tomou esta tarefa para
si ulteriormente. O fato que uma srie de doenas
somticas encontram sua etiologia na problemtica
afetiva que no pode ser vivenciada no plano propri-
amente psquico. Muitas vezes, a represso da
agressividade que no encontra uma outra via de
escape redunda na opo final de exploso no pla-
no somtico, isto , no corpo real.
Suponha-se que decorra da percepo dessa no
clivagem da pessoa a conhecida expresso deve-
se tratar o doente e no a doena, dando margem, a
inobservncia dessa proposta, ao sucesso das assim
chamadas formas no tradicionais de medicina
(muitas vezes maior do que o da medicina), por vi-
sarem, essas tcnicas, muito mais a afetividade do
sujeito, do que a mera expresso somtica de sua
turbulncia emocional.
Percebe-se a extrema dificuldade de aceitao,
por muitos profissionais de sade, do fato de fin-
car-se o xito teraputico no relacionamento afetivo
com o cliente (o termo paciente no foi, proposita-
damente, usado para tornar mais distante a idia de
exclusiva aceitao, paciente, submissa, com rela-
o ao profissional de sade). O vnculo afetivo,
embutido de confiana recproca, na dupla que em-
preende uma ao de sade (profissional-cliente),
a par dos aspectos cognitivos, tcnicos e cientfi-
cos, decisivo para que se possa esperar a melhora
do estado do cliente.
Dir-se- que no mundo atual, com a medicina em
grande parte socializada (pr-paga), estatal ou no,
com o profissional de sade habitualmente mal res-
sarcido (no dispondo de tempo e espao afetivo para
dedicar-se seriamente a cada um de seus pacientes),
a criao e preservao dessa ligao afetiva entre o
profissional de sade e o cliente to irreal quanto a
expectativa de perfeito bem-estar da OMS. Admi-
te-se que assim seja, pelo menos em parte, cabendo
a contrapartida prpria estrutura de personalidade
do profissional, despreparado muitas vezes para o
estabelecimento daquele tipo de vnculo. As restri-
as reflexes apresentadas.
O conceito de sade Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997 541
Segre, M. & Ferraz, F.C.

O relacionamento profissional de sade-pacien- divduos (e, ainda que dessem, no seria, o raciocnio,
te , sabidamente, uma parceria entre duas pessoas, o mesmo? - no valer a pena ser repensado o valor
das quais uma delas detm o conhecimento tcnico- dessa diversidade (individualidade), a fim de preserv-
cientfico, que pe disposio da outra, que o acei- la? Do fato de, cientificamente, serem conhecidos
tar, ou no, contrariamente ao que pensam muitos muitos determinantes genticos, culturais e at fsi-
mdicos que percebem esse relacionamento como cos, qumicos e biolgicos de muitas patologias, de-
uma subjugao, suspendendo-o diante de dvidas, correr o direito ou no de intervir sobre essas dife-
crticas ou desobedincias do paciente; tambm renas quando o sujeito, manifestando sua vontade,
aqui, a escolha do termo foi proposital, visando no desejar essa interveno? O que o doente? Um
nfase na forma de percepo desses profissionais. ser humano diferente, que talvez tenha sua vida en-
nessas condies, de pleno exerccio da autono- curtada. O que o sofrimento? dor, inteiramente
mia de duas pessoas, que o tratamento si ter suces- subjetiva, qualquer que seja a sua origem. O tratamento
so, a menos que uma delas - o paciente - renuncie de uma doena, qualquer que seja, ela apenas ser le-
sua prpria autonomia, optando pela sujeio a uma gtimo (e, conseqentemente, tico), se o doente ma-
postura mais paternalista do profissional de sade, o nifestar vontade de ser ajudado. Caso contrrio, o tra-
que freqente, dada a condio de regresso que tamento poder tratar-se de defesa social (situao
o mal-estar habitualmente produz no cliente. freqente, em psiquiatria) transvestida de benemern-
Este fenmeno, em psicanlise denominado cia. Retornando a considerar os condicionamentos, dos
transferncia, pode levar o paciente a conceder ao genticos aos sociais, no existem todos eles, tanto
mdico um lugar de poder absoluto, em uma verda- nos sos como nos doentes? A autonomia uma
deira substituio da figura onipotente do pai imagi- condio que no se autorga a quem quer que seja: ou
nrio de uma criana pequena. Reconhecer-se no lu- se reconhece, ou se nega.
gar transferencial pressupe certa sensibilidade do Este problema com relao psiquiatria, na ver-
profissional. Usar tal lugar para o exerccio do po- dade, j se cronificou entre ns. A prpria noo da
der, no entanto, j implica uma ao a ser pensada e doena mental, como bem demonstrou Foucalt 6
discutida no plano da tica. (1972) foi constituda historicamente. Por um hbi-
Acredita-se ter esclarecido, na ptica do presen- to positivista uma exigncia metodolgica pro-
te artigo, a inadequao de ainda se fazer distino, curou-se no corpo antomo-fisiolgico do louco o
mormente num conceito da OMS, entre o fsico, o substrato ltimo para explicar sua doena. Ocorre
mental e o social. que, como denunciou o movimento antipsiquitrico,
Finalmente, para tecer consideraes sobre a a noo de desvio pendia mais para um juzo de
mencionada unilateralidade da definio da OMS, valor que servia, na verdade, ao controle e norma-
h que se discutir o conceito de qualidade de vida. lizao sociais.
O que qualidade de vida? Dentro da Biotica, do Logo, volta-se a enfatizar a prioridade do
conceito de autonomia, entende-se que qualidade subjetivismo em toda reflexo sobre qualidade de
de vida seja algo intrnseco, s possvel de ser ava- vida. Poder algum afirmar que um portador de
liado pelo prprio sujeito. Prioriza-se a subjetivida- colostomia, conseqente a uma cirurgia de cancr
de, uma vez que, de acordo inclusive com o conceito intestinal, tem qualidade de vida pior do que um se-
de Bion2 (1967), a realidade a de cada um. No h guidor obsessivo de regras religiosas, intimidado pe-
rtulos de boa ou m qualidade de vida, embo- renemente por um Deus que lhe foi inculcado, inde-
ra, conforme j se disse anteriormente, a sade p- pendentemente de sua vontade? Nesta ptica, vai fi-
blica, para a elaborao de suas polticas, necessite cando claro que realidade nada mais do que uma
de indicadores. Assim, por exemplo, bvio que convergncia de subjetivismos. Haver outra forma
so imprescindveis, dentro de uma sociedade, as de conceitu-la, essa realidade, que s pode ser vista
estatsticas de mortalidade pelas vrias doenas. Mas, e pensada por pessoas?
o que doena? No ela, liminarmente, apenas Ser que algum, pelo simples fato de no ter re-
um conceito estatstico, considerando-se doentes (f- cursos para se alimentar de acordo com nossos padres,
sicos, mentais ou sociais) todos os que se situarem poder aprioristicamente ser considerado com qualida-
fora da assim chamada normalidade? de pior de vida do que uma pessoa bem alimentada?
Principalmente em psiquiatria (embora isso ocor- No restam dvidas de que essas consideraes,
ra, sem excesses, em todas as expecialidades mdi- aparentemente radicalizantes, visam apenas a atenuar
cas), onde, na maioria das vezes nem mesmo altera- a tendncia positivista dos conceitos de sade que a
es morfolgicas do chancela diversidade dos in- esto.
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O presente enfoque importante para uma viso
ampliada de sade pblica. Necessariamente ela ob-
serva, descreve, avalia e administra indicadores: a
poltica de sade louva-se nesses elementos.
Assim sendo a abordagem de dentro para fora
do ser humano, onde o que mais conta o subje-
tivismo do indivduo, recorrendo-se inclusive teo-
ria e vivncia psicanaltica para a sua fundamenta-
o, pode parecer despropositada e fora do contexto
de sade pblica.
No nisto que se pensa. O destaque autono-
mia do ser humano, em que supostamente existe
uma vontade, fazendo parte de uma psyche
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O conceito de sade
Segre, M. & Ferraz, F.C.
(alma) que transcende ao prprio ambiente socio-
cultural e mesmo sua babagem gentica, talvez
d uma condio melhor de entender a virtual ine-
ficcia de polticas de sade em determinados ca-
sos e circunstncias.
Esta viso anti-positivista e mais humana das ati-
vidades dos profissionais de sade, pode contribuir
para um contato mais sintnico, mais emptico e,
conseqentemente, mais tico, entre eles e a popula-
o assistida.
E, concluindo, dentro desse enfoque, no se po-
der dizer que sade um estado de razovel har-
monia entre o sujeito e a sua prpria realidade?
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