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MINISTRIO DA SADE

Tuberculose na Ateno Primria Sade

Sandra Rejane Soares Ferreira


Rosane Glasenapp
Rui Flores

Organizadores

Braslia DF

2011
Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco)
A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados consistentes.
B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-controle consis-
tentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.
C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.
D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcita ou baseadas em fisiologia.

Fonte: Centre for Evidence-Based Medicine CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence. Disponvel em:http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 Acesso em:
01/11/2010
Tuberculose
na Ateno Primria Sade
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica

Tuberculose na Ateno Primria Sade

Sandra Rejane Soares Ferreira


Rosane Glasenapp
Rui Flores

Organizadores

Braslia DF

2011
2011 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 2 edio 2011 35.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Edifcio Premium, SAF Sul Quadra 2 - Lote 5/6 Bloco II - Subsolo
CEP: 70.070-600, Braslia - DF
Fone: (61)3306.8090 / 3306.8044
E-mail: dab@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/dab

Superviso Geral
Heider Aurlio Pinto

Coordenao e Reviso Tcnica Autores Magali Thum


Elisabeth Susana Wartchow Andr Klafke de Lima Mariana Brando Streit
Andr Sartor Bueno Maria Cristina Gonalves Giacomazzi
Coordenao Editorial Beno Simo Lerrer Mrio Roberto Tavares
Antnio Sergio de Freitas Ferreira Bianca Bicca Franco Patrcia Lichtenfels
Renata Ribeiro Sampaio Carlos Augusto Souza Carvalho Roberto Opitz Gomes
Csar Augusto Avelaneda Espina Roberto Luiz Targa Ferreira
Normalizao Hlio Carlos Pippi de Azambuja Rosane Glasenapp
Aline Santos Jacob Itemar Maia Bianchini Rosangela Beatriz Cardoso Pires
Felipe Anselmi Corra Rui Flores
Reviso Gelson Antonio Iob Sandra Rejane Soares Ferreira
Ana Paula Reis Jaqueline Misturini Simone Valvassori
Lahir Chaves Dias Teresinha Joana
Colaborao Lisiane Andreia Devinar Prico Vicente Sperb Antonello
Reinaldo da Silva Cavalcanti Luciana Bisio Mattos Vivian Padilha de Freitas

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Tuberculose na Ateno Primria Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 2.
ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
131 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 978-85-61979-06-5

1. Ateno primria sade. 2. Tuberculose. 2.Ferreira, Sandra Rejane Soares, Org. 3. Glasenapp, Rosane, Org. 4.Flores, Rui, Org. 5.Lenz,
Maria Lucia, il. I.Ttulo. II. Srie.

CDU 616.24-002.5:614.1
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS xxxx/2010
Ttulos para indexao:
Em ingls: xxxxxx
Em espaol: xxxxxx
Agradecimentos
Agradecemos ao gerente do SSC, Ney Gyro, e coordenadora do servio, Simone
Bertoni, o apoio e incentivo atividade de organizao de protocolos assistenciais e da ao
programtica de combate tuberculose.
Agradecemos aos assistentes de coordenao das unidades de sade do Servio de Sade
Comunitria e aos nossos colegas que nos apoiaram e souberam nos substituir nos momentos
em que realizvamos este trabalho.
Agradecemos Gerncia de Ensino e Pesquisa do GHC, em especial gerente Lisiane Ber
Possa, o apoio publicao deste livro.
Agradecemos a disponibilidade e o estmulo do Dr. Airton Tetelbom Stein, mdico de Famlia
e Comunidade e coordenador dos Protocolos Assistenciais da Gerncia de Ensino e Pesquisa
do GHC que nos orientou durante todo o processo de organizao do livro.
Agradecemos ao Servio de Pneumologia do HNSC, em especial ao Dr. Roberto Luiz Targa
Ferreira, mdico pneumologista, o trabalho de apoio na implantao da Ao Programtica
da TB no SSC, a capacitao introdutria, a superviso nas unidades de sade e o trabalho de
educao permanente desenvolvido com as equipes.
Agradecemos revisora externa Dr.a Gisela Unis, mdica tisiologista do HSP, a reviso
cuidadosa do livro, as conversas, orientaes, sugestes e correes realizadas.
Agradecemos ao revisor externo Dr. Pedro Dornelles Picon, mdico tisiologista do HSP,
doutor em Medicina pela UFRGS e pesquisador do HSP, SES/RS, a reviso cuidadosa do livro,
as orientaes e sugestes realizadas.
Agradecemos Dr.a Carla Adriane Jarczewski, coordenadora do Programa Estadual de
Controle da Tuberculose, o apoio a essa proposta e a elaborao da apresentao deste livro.
Agradecemos Ftima Derlujam Ferreira Neves, do Setor de Monitoramento e Avaliao
das Aes de Sade do SSC, a disponibilidade e a eficincia na realizao do trabalho de
vigilncia em sade e a organizao e sistematizao dos dados e informaes da Ao
Programtica da TB.
Agradecemos equipe do monitoramento e avaliao o apoio nas atividades de organizao
do livro, em especial, ao Dr. Djalmo Sanzi Souza a reviso do livro e as excelentes sugestes
e correes realizadas.
Lista de Abreviaturas
ACE rea de coleta de escarro
ACS Agentes comunitrios de dade
ADA Adenosinadeaminase
AIDS Sndrome da imunodeficincia adquirida
AP Ao programtica
APS Ateno Primria Sade
ARV Antirretroviral
BAAR Bacilo lcool-cido resistente
BCGid Bacilo de Calmes Guerin intradrmico
BIM Boletim de Informao Mensal (da tuberculose)
CDC Center for Disease Control and Prevention
Centro de Controle de Doenas
CGVS Coordenadoria-Geral de Vigilncia em Sade
CM Controle de Medicao (formulrio do programa da tuberculose)
CNPS Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria
DFC Dose fixa combinada
DOTS Directly Observed Treatment Short Course
DPOC Doena pulmonar obstrutiva crnica
E Etambutol
EB Esquema bsico
ELISA Enzyme linked immunosorbent assay (mtodos sorolgicos para exame)
EPI Equipamento de proteo individual
FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz
GDEP Global DOTS Expansion Plan
GHC Grupo Hospitalar Conceio
H Isoniazida
HEPA High Efficiency Particulate Air
HIV Vrus da imunodeficincia humana
HNSC Hospital Nossa Senhora Conceio
IP Inibidores da protease
ITRNN Inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos
IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
(Unio Internacional contra a TB e Doenas do Pulmo)
LAC Laboratrio de Anlise Clnicas
LACEN-RS Laboratorio Central do Estado do Rio Grande do Sul
LCR Lquido cefalorraquidiano
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade
LSN Limite superior da normalidade
M&A Monitoramento e Avaliao (setor de apoio do SSC)
MFC Mdico de Famlia e Comunidade
MS Ministrio da Sade
NIOSH Nacional Institute for Occupational Safety and Health
OMS Organizao Mundial da Sade
ONG Organizao No Governamental
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade
PACS ou EACS Programa ou Estratgia de Agentes Comunitrios de Sade
PAL Practical Aproach to Lung Health
PAS cido p-amino saliclico
PCR Polymerase chain reaction (tcnicas de biologia molecular)
PCT Programa de Controle da Tuberculose
PDC-TB Programa Descentralizado de Controle da TB
PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose
PoA Porto Alegre
PPD Purified protein derivative (derivado proteico purificado)
PSF ou ESF Programa ou Estratgia Sade da Famlia
R Rifampicina
RA Retorno ps-abandono
RFLP Restriction fragment lenght polymorphism (tcnicas de biologia molecular)
RH Rifampicina e isoniazida
RHZ Rifampicina, isoniazida e pirazinamida
RHZE Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol
RM Ressonncia magntica
RN Recm-nascido
RNM Ressonncia nuclear magntica
RR Retorno ps-recidiva
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SciELO Scientific Electronic Library Online
SES-RS Secretaria Estadual de Sade do Estado do Rio Grande do Sul
SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao
SER/RE S = estreptomicina; E = etambutol; R= rifampicina / R= rifampicina; E = etambutol
SEO/EO S = estreptomicina; E = etambutol; O= ofloxacina / E = etambutol; O= ofloxacina
SHE/HE S = estreptomicina; H = isoniazida; E = etambutol / H = isoniazida; E = etambutol
SMS Secretaria Municipal da Sade
SNC Sistema nervoso central
SR Sintomtico respiratrio
SSC Servio de Sade Comunitria
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
TAA Tratamento autoadministrado
TARV Terapia antirretroviral
TB Tuberculose
TbCTA The Tuberculosis Coalition for Technical Assistance
TB-MDR Tuberculose multidrogas resistente
TC Tomografia computadorizada
TL Tuberculose latente
TS Tratamento supervisionado
US Unidade de sade
VD Visita domiciliar
Z Pirazinamida
Sumrio
Captulo 1
A tuberculose e a experincia de um Servio de Ateno Primria Sade no seu controle..............17
Apresentao..................................................................................................................................18
Definio do problema....................................................................................................................18
Objetivos ...................................................................................................................................18
Populao-alvo...............................................................................................................................18
Estratgias de busca.......................................................................................................................18
A tuberculose..................................................................................................................................18
Panorama da tuberculose................................................................................................................20
O processo de descentralizao da ateno s pessoas com TB no SSC.........................................22
Objetivos, metas e indicadores........................................................................................................22
A implantao da ao programtica (AP) para o controle da tuberculose........................................22
Apresentao e discusso dos resultados da implantao da ao programtica.............................25
Desafios do PNCT no SSC..............................................................................................................29
Referncias ...................................................................................................................................30

Captulo 2
Protocolo para o rastreamento e diagnstico de tuberculose
pulmonar em pessoas com sintomas respiratrios..........................................................................33
Apresentao..................................................................................................................................34
Definio do problema....................................................................................................................34
Objetivos ...................................................................................................................................34
Populao-alvo...............................................................................................................................34
Estratgias de busca.......................................................................................................................34
Critrios de incluso e excluso......................................................................................................34
Introduo ...................................................................................................................................34
Rastreamento de tuberculose pulmonar em pessoas com sintomas respiratrios,
com mais de 10 anos de idade, no SSC..........................................................................................35
Anotaes do algoritmo para o rastreamento e diagnstico da TB pulmonar em pessoas
com sintomas respiratrios, com mais de 10 anos de idade, no SSC...............................................35
Referncias ...................................................................................................................................40
Apndice I Orientao da manobra de esforo de tosse
para coleta de secreo pulmonar para baciloscopia...................................................................... 42

Captulo 3
Protocolo para tratamento e acompanhamento de tuberculose pulmonar em
pessoas com mais de 10 anos de idade no Servio de Sade Comunitria......................................43
Apresentao..................................................................................................................................44
Definio do problema....................................................................................................................44
Objetivos ...................................................................................................................................44
Populao-alvo...............................................................................................................................44
Estratgias de busca.......................................................................................................................44
Critrios de incluso e excluso dos artigos....................................................................................44
Introduo ...................................................................................................................................44
Anotaes do algoritmo para tratamento e acompanhamento de
pessoas com mais de 10 anos de idade, com TB pulmonar, no SSC-GHC.......................................46
Referncias ...................................................................................................................................53
Anexo I Recomendaes teraputicas para pacientes com hepatotoxidades
e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose...............................................54
Anexo II Principais efeitos adversos dos tuberculostticos do esquema bsico.............................54

Captulo 4
Protocolo para investigao dos contatos de pessoas com
tuberculose no Servio de Ateno Primria Sade...................................................................... 55
Apresentao..................................................................................................................................56
Definio do problema....................................................................................................................56
Objetivos ...................................................................................................................................56
Populao-alvo...............................................................................................................................56
Estratgias de busca.......................................................................................................................56
Critrios de incluso e excluso......................................................................................................56
Investigao e acompanhamento de contatos de pessoas com TB pulmonar...................................56
Teste tuberculnico (PPD ou Teste de Mantoux)................................................................................57
Tratamento para infeco latente da tuberculose (ILTB)....................................................................57
Anotaes do algoritmo para a investigao de pessoas
com mais de 10 anos de idade e contatos de TB.............................................................................58
Anotaes do algoritmo para a investigao de crianas at 10 anos de idade e contatos de TB......59
Referncias ...................................................................................................................................64

Captulo 5
Ateno sade da gestante com tuberculose
em Servio de Ateno Primria Sade........................................................................................65
Apresentao..................................................................................................................................66
Definio do problema....................................................................................................................66
Objetivo ...................................................................................................................................66
Populao-alvo...............................................................................................................................66
Estratgias de busca.......................................................................................................................66
Critrios de incluso e excluso......................................................................................................66
Introduo ...................................................................................................................................66
Investigao diagnstica.................................................................................................................66
Tratamento ...................................................................................................................................67
Tuberculostticos e amamentao...................................................................................................67
Recm-nascido...............................................................................................................................68
Preveno da TB ............................................................................................................................68
Referncias ...................................................................................................................................70

Captulo 6
Ateno criana com tuberculose em Servio de Ateno Primria Sade..................................71
Apresentao..................................................................................................................................72
Definio do problema....................................................................................................................72
Objetivos ...................................................................................................................................72
Populao-alvo...............................................................................................................................72
Estratgias de busca.......................................................................................................................72
Critrios de incluso e excluso......................................................................................................72
Introduo ...................................................................................................................................72
Investigao diagnstica.................................................................................................................73
Tratamento da tuberculose infantil...................................................................................................76
Preveno da tuberculose...............................................................................................................77
Referncias ...................................................................................................................................80

Captulo 7
A adeso ao tratamento e o tratamento supervisionado da tuberculose............................................81
Apresentao..................................................................................................................................82
Definio do problema....................................................................................................................82
Objetivos ...................................................................................................................................82
Populao-alvo...............................................................................................................................82
Estratgias de busca.......................................................................................................................82
Critrios de incluso e excluso......................................................................................................82
Introduo ...................................................................................................................................82
A adeso ao tratamento da tuberculose...........................................................................................83
A Estratgia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course).......................................................85
Tratamento supervisionado da TB....................................................................................................86
Tratamento supervisionado no Servio de Sade Comunitria do GHC.............................................87
Anotaes do algoritmo para avaliao de vulnerabilidade ao
abandono e recomendao do incio do tratamento supervisionado.................................................87
Referncias ...................................................................................................................................90

Captulo 8
Tratamento compartilhado da tuberculose na Ateno Primria Sade..........................................93
Apresentao..................................................................................................................................94
Definio do problema....................................................................................................................94
Objetivos ...................................................................................................................................94
Populao-alvo...............................................................................................................................94
Estratgias de busca.......................................................................................................................94
Critrios de incluso e excluso......................................................................................................94
Introduo ...................................................................................................................................94
A construo de redes no tratamento em tuberculose:
compartilhando o tratamento e buscando a intersetorialidade..........................................................95
Compartilhando o tratamento em equipe.........................................................................................95
Assistncia interdisciplinar tuberculose da Unidade Divina Providncia:
uma experincia de compartilhamento da ateno na equipe...........................................................96
Compartilhando o tratamento com a famlia.....................................................................................97
Compartilhado o tratamento com a comunidade..............................................................................99
Compartilhando o tratamento com servios de referncia................................................................99
Compartilhando o tratamento na perspectiva intersetorial..............................................................101
Referncias .................................................................................................................................102

Captulo 9
Tuberculose extrapulmonar na Ateno Primria Sade...............................................................105
Apresentao................................................................................................................................106
Definio do problema..................................................................................................................106
Objetivos .................................................................................................................................106
Populao-alvo.............................................................................................................................106
Estratgias de busca.....................................................................................................................106
Critrios de incluso e excluso....................................................................................................106
Introduo .................................................................................................................................106
Tuberculose pleural.......................................................................................................................107
Tuberculose ganglionar.................................................................................................................108
Tuberculose geniturinria...............................................................................................................108
Tuberculose da laringe..................................................................................................................109
Tuberculose gastrointestinal..........................................................................................................109
Tuberculose cutnea.....................................................................................................................110
Tuberculose osteoarticular............................................................................................................110
Tuberculose do sistema nervoso central........................................................................................111
Tuberculose miliar.........................................................................................................................112
Referncias .................................................................................................................................113

Captulo 10
Abordagem da coinfeco tuberculose e HIV/aids na Ateno Primria Sade.............................115
Apresentao................................................................................................................................116
Definio do problema..................................................................................................................116
Objetivo .................................................................................................................................116
Populao-alvo.............................................................................................................................116
Estratgias de busca.....................................................................................................................116
Introduo .................................................................................................................................116
Diagnstico .................................................................................................................................116
Teste tuberculnico (PPD)..............................................................................................................117
Tuberculose e antirretrovirais (ARV)...............................................................................................117
Anotaes do algoritmo para rastreamento de TB em
pacientes HIV+ e acompanhamento dos casos de coinfeco......................................................118
Referncias 163............................................................................................................................120

Captulo 11
Tuberculose, normas de biossegurana e a aplicabilidade na Ateno Primria Sade.................121
Apresentao................................................................................................................................122
Definio do problema..................................................................................................................122
Objetivos .................................................................................................................................122
Populao-alvo.............................................................................................................................122
Estratgias de busca.....................................................................................................................122
Critrios de incluso e excluso....................................................................................................122
Introduo .................................................................................................................................122
Biossegurana em unidades de APS..............................................................................................123
Atendimento do sintomtico respiratrio nas 12 unidades de APS do SSC/GHC.............................123
Coletas de exame de escarro na unidade de sade........................................................................124
Orientaes sobre cuidados de biossegurana durante o
atendimento domiciliar e/ou tratamento supervisionado.................................................................125
Referncias .................................................................................................................................126
Anexo A Orientaes para o uso correto da mscara N95...........................................................127
Anexo B Normas de transportes de materiais biolgicos de LAC/GHC20.....................................127
Apresentao
A tuberculose, doena antiga e reconhecida como fatal desde a poca de Hipcrates, teve o agente etiolgico, o Myco-
bacterium tuberculosis, descoberto em 1882 por Robert Koch e ainda por muitas dcadas nenhuma terapia medicamentosa
mostrou-se eficaz contra o bacilo de Koch. Somente em 1944, quando Schatz, Bugie e Waksman descobriram a estreptomi-
cina, iniciou-se a era da quimioterapia. Menos de dez anos depois, com a descoberta do PAS (cido paraminossaliclico) em
1946 e da hidrazida em 1952, passou-se a dispor de arsenal teraputico medicamentoso suficiente. Entretanto, passados mais
de 50 anos da descoberta do tratamento, os nmeros atuais de incidncia e mortalidade da tuberculose revelam que ainda
estamos muito distantes do controle da doena.
A tuberculose era a doena que mais matava at o final do sculo XIX e meados do sculo XX. No Brasil, a mortalidade
pela enfermidade permaneceu elevada at muitos anos depois da descoberta da terapia de controle especfica. Em Porto Ale-
gre, at 1950, a mortalidade era de cerca de 400 casos por 100.000 habitantes, sendo a tuberculose responsvel por cerca de
15% de todos os bitos em habitantes desse municpio. Com a aplicao da quimioterapia de forma ordenada e em programas
organizados, conseguiu-se melhorar a situao, mas nunca a doena esteve sob total controle nos pases em desenvolvi-
mento, sendo que, atualmente, ainda temos a mortalidade por tuberculose que de cerca de 6 bitos/100.000 habitantes em
Porto Alegre e de 3 bitos/100.000 habitantes no Rio Grande do Sul. Em 2008, o Brasil continuava sendo um pas com carga
elevada da doena, ocupando o 108 lugar em incidncia no mundo e figurando como o 18 entre os 22 pases responsveis
por 80% de toda a carga de tuberculose. Por sua vez, Porto Alegre, no ano de 2006, foi a capital que apresentou a segunda
maior incidncia do Pas, com 112 casos por 100.000 habitantes. Com esses dados, pode-se ver claramente que, no Brasil,
a tuberculose est muito longe de ser considerada controlada e, em alguns locais, como no Rio Grande do Sul, ocorreu incre-
mento de casos a partir no ano de 1992.
Ao se analisar o nmero total de casos notificados no Estado e os coeficientes de incidncia por 100.000 habitantes no
perodo 2000-2008, verifica-se que a situao permanece estvel, diferentemente da anlise do Programa Nacional de Controle
da Tuberculose do Ministrio da Sade, que relata reduo no nmero de casos em 2008, quando foram notificados em torno
de 70.000 casos, frente estimativa da Organizao Mundial da Sade de 92.000 casos. O Rio Grande do Sul destaca-se ainda
no cenrio nacional com a alta taxa de coinfeco TB/HIV, que gira em torno de 20% no Estado e 30% na capital, enquanto que,
no Brasil, no passa de 10%. O aumento de casos no Estado a partir de 1992 e a manuteno deles em patamar elevado a
partir de 2000 ocorreram devido a diversos fatores, como o crescimento de bolses de misrias nos grandes centros urbanos,
a desestruturao dos servios de sade e, principalmente, o surgimento da epidemia de aids.
Quando so avaliados os resultados do tratamento da tuberculose, verifica-se que as metas preconizadas pela Organiza-
o Mundial da Sade (taxa de cura igual ou superior a 85% e de abandono menor do que 5%) esto longe de serem atingidas.
No Brasil e no Rio Grande do Sul, nos pacientes em primotratamento, obtm-se hoje cerca de 70% de cura e 10% de abandono.
Nos casos de retratamento, a taxa de cura cai para pouco mais de 50% e a de abandono cresce para, aproximadamente, 20%.
Alm disso, as taxas de abandono so significativamente maiores em pacientes coinfectados pelo HIV, pacientes com baixa
escolaridade, pacientes usurios de lcool e/ou de outras substncias psicoativas e em situaes de vulnerabilidade social,
como o caso de moradores de rua.
No h como explicar esses dados se, como dito antes, existe tecnologia adequada para o controle da tuberculose. O que
acontece que as aes de preveno, diagnstico e tratamento no so aplicadas na intensidade suficiente e no momento
adequado. H necessidade da preveno do surgimento de novos infectados, por meio do diagnstico precoce e do tratamento
adequado da fonte de infeco. A dificuldade nessa ao decorre do fato de os doentes s procurarem as unidades de sade
tardiamente, com mais de trs meses de sintomas, quando j disseminaram o bacilo entre os contatos. Aliada ao fato, tambm,
da existncia de pacientes que no concluem o tratamento de forma adequada, voltando a ser novamente fonte de infeco e
muitos tornando-se eliminadores de bacilos resistentes aos frmacos. A tuberculose multidroga resistente tornou-se ameaa
no mundo e est ainda sob controle no Brasil principalmente por ser o tratamento orientado por normas tcnicas formuladas
pelo Ministrio da Sade em conjunto com as sociedades de especialistas do Pas, alm de os frmacos terem controle gover-
namental e distribuio gratuita, com associaes medicamentosas em esquemas padronizados.
H necessidade urgente de mudana no modelo de assistncia: devemos sair de nossos consultrios e abordarmos
as comunidades em busca daqueles em maior risco de adoecimento, diagnosticar os casos antes de se tornarem fontes
de infeco e acompanhar o tratamento dos pacientes diagnosticados at a cura da enfermidade. Para que isso ocorra,
fundamental que os profissionais que atuam na rea da sade estejam dispostos a mudar as abordagens de cunho clnico-
assistencial para intervenes sob o enfoque epidemiolgico, sem dvida mais adequadas para a soluo desse to grave
problema de sade pblica. Essas aes devem ser realizadas numa parceria simbitica entre os profissionais de sade e os
membros da comunidade, por meio das representaes da sociedade civil organizada.
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) tem, entre as atribuies, a abordagem de pacientes portadores de tuberculose
dentro das reas geogrficas de atuao, desde a suspeita clnica, passando pelo encaminhamento para a investigao
diagnstica e o acompanhamento dos casos confirmados, por meio do tratamento supervisionado e da coleta da baciloscopia
mensal de controle. Os Programas de Controle da Tuberculose, nas trs esferas de governo, tm tido grande dificuldade
na descentralizao das aes de preveno, diagnstico e tratamento da doena para a ateno bsica devido a vrios
motivos, entre eles, a multiplicidade de atividades j desenvolvidas pelas equipes da ESF e a falta de capacitao adequada
dos profissionais para atuarem no controle de uma enfermidade at agora quase que de competncia exclusiva das unidades
de referncia em tuberculose dentro de cada municpio.
Diante desse cenrio muito pouco animador em termos de coeficientes de incidncias, taxas de cura, abandono e
bitos, bem como diante da necessidade imediata de descentralizao das aes de controle da tuberculose em parceria com
a sociedade civil, surge a publicao Tuberculose na Ateno Primria Sade, organizada por profissionais do Servio de
Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, responsvel pela sade de cerca de 108.000 habitantes da regio norte do
municpio de Porto Alegre. O Servio iniciou as atividades h mais de 20 anos e formado por 12 equipes de sade, que atuam
em territrios delimitados e tm no quadro mdicos de famlia, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos,
farmacuticos, nutricionistas, tcnicos e auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos, tcnicos em higiene dental,
agentes comunitrios de sade e diversos profissionais em formao, entre eles, estudantes de graduao e residentes de
diversas reas da sade.
A caminhada do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio no que se refere s questes relacionadas
tuberculose foi iniciada em 2002, com a descentralizao do atendimento de portadores da doena para quatro unidades
de sade, sendo que, em 2007, todas as 12 unidades j desenvolviam aes preconizadas pelo Programa de Controle da
Tuberculose, sempre em parceria com o Servio de Pneumologia do Hospital Nossa Senhora Conceio e servios de referncia
do municpio. O tratamento supervisionado, ltima etapa implantada da Estratgia DOTS, passou a ser trabalhado em abril de
2009, com reunies de sensibilizao e capacitaes dos integrantes das equipes e, desde julho deste ano, passou a ser
utilizado na rotina de abordagem dos casos em situao de vulnerabilidade.
Considerando a experincia desse grupo altamente qualificado e o exemplo a ser seguido para a descentralizao das
aes de controle da tuberculose, sem dvida a contribuio que a Tuberculose na Ateno Primria Sade trar na
abordagem dos doentes ser de inestimvel valor diante do contexto epidemiolgico atual. Que essa receita de sucesso,
muito bem visualizada na abordagem objetiva dos tpicos por meio de algoritmos bem embasados do ponto de vista cientfico,
possa ser til a todos aqueles que, de forma ou de outra, nos diferentes papis desempenhados, vislumbram o controle da
tuberculose, essa enfermidade secular que, apesar de encantar os que com ela trabalham, ainda ceifa muitas vidas entre ns.

Carla Adriane Jarczewski


Captulo
A tuberculose e a experincia de
um Servio de Ateno Primria
1
Sade no seu controle

Sandra Rejane Soares Ferreira


Rosane Glasenapp
Rui Flores
Roberto Luiz Targa Ferreira
18 Captulo 1

Apresentao
Este captulo apresenta o problema tuberculose (TB) e relata a experincia do Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo
Hospitalar Conceio (GHC) na descentralizao da ateno sade de pessoas com TB.

Definio do problema
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Qual a importncia do problema TB no contexto da Ateno Primria Sade (APS)?


Descentralizar a ateno sade das pessoas com TB para servios de APS pode contribuir no aumento do diagnstico
da doena e na qualificao do acompanhamento?

Objetivos
Apresentar o panorama da TB e relatar o processo de descentralizao da ateno s pessoas com TB no SSC-GHC,
alguns resultados e desafios.

Populao-alvo
A populao-alvo so os profissionais do SSC do GHC e profissionais que atuam na APS.

Estratgias de busca
Foram pesquisados sites internacionais que trabalham com polticas de sade em TB, como os da Organizao Mundial
da Sade (OMS), The Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TbCTA), International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUATLD), Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), alm de sites nacionais como o do Ministrio da Sade
(MS), da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), bem como informaes das bases de dados da Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO).
Foram includos dados primrios coletados nas 12 unidades de sade (US) do SSC por meio do Sistema de Informao
em Sade desse Servio e artigos utilizados para fundamentao e organizao da Ao Programtica (AP) de Controle da
Tuberculose do SSC, entre eles, manuais, livros, textos, documentos e artigos que relatam a histria da implantao de Pro-
gramas de Combate TB, manuais do Ministrio da Sade, Consenso Brasileiro de Tuberculose e Manual da Tuberculose do
Estado do Rio Grande do Sul.
As referncias utilizadas foram classificadas estabelecendo o grau de recomendao (que corresponde fora de
evidncia cientfica do trabalho) de acordo com a classificao do Centre for Evidence-Based Medicine, mas algumas delas
no possuem classificao do nvel de evidncia cientfica, especialmente os manuais, livros, textos e boletins da OMS.

A tuberculose
A TB uma doena causada por um bacilo de crescimento lento, aerbio estrito, lcool-cido resistente (BAAR), de
transmissibilidade aergena. H mais de trs mil anos, essa bactria acomete de maneira crescente a populao mundial.
Na dcada de 1990, foi considerada como problema de sade de emergncia global pela OMS, tendo em vista o aumento da
incidncia e da mortalidade por uma doena tratvel e curvel1.
Hoje, verifica-se o maior nmero de casos de TB de toda a histria da humanidade1, apesar de ser curvel h mais
de 50 anos2. Tambm, continua sendo a doena infecciosa que mais mata, mesmo que os fundamentos cientficos para o
controle na comunidade sejam conhecidos h muito tempo1. As fontes de infeco encontram-se, principalmente, entre os
doentes bacilferos, responsveis pela cadeia epidemiolgica de transmisso, que ocorre, na grande maioria das vezes, por via
aergena, em ambientes fechados por meio de contatos ntimos e prolongados. Esses pacientes apresentam habitualmente
tosse e expectorao por mais de trs semanas e so chamados de sintomticos respiratrios (SRa)3. Os SR, junto com os
suspeitos radiografia de trax e com os contatos de bacilferos, formam a base para a descoberta de casos por meio da
demanda espontnea aos servios de sade, em pases como o Brasil3.
A durao do contgio, as interaes caso-contato e a alta incidncia de casos infecciosos em determinadas regies
so fatores de risco para exposio dos indivduos ao M. tuberculosis1.
Com relao ao risco para infeco por TB, esto implicadas as gotculas de saliva expelidas por pessoas com doena
pulmonar (comumente chamadas de bacilferos), a renovao do ar do ambiente e o tempo de exposio entre a fonte
(bacilfero) e o contato. Os maiores transmissores da TB so potencialmente as pessoas que tossem e que tm BAAR positivo
no exame de escarro, os doentes de TB pulmonar sem tratamento, os pacientes que recm iniciaram a terapia especfica ou os
casos com pobre resposta ao tratamento. Na TB pulmonar, aps 15 dias de tratamento, a tosse diminui bastante e o risco de
contgio cai de maneira significativa4.
Na histria natural da TB, cerca de 90% das pessoas infectadas nunca adoecem. O adoecimento d-se somente ao redor
de 10% dos casos infectados, a metade nos primeiros anos aps o contgio e formao do complexo primrio e os demais
durante o resto de suas vidas. A infeco, para se tornar doena sintomtica, depende do agente, das fontes de infeco, dos

a
Considera-se sintomtico respiratrio (SR) toda pessoa com tosse, acompanhada ou no de expectorao, por trs semanas ou mais3.
Captulo 1 19

hospedeiros estarem suscetveis e das condies para a transmisso. Ento, os indivduos podem adoecer nos primeiros anos
logo aps a infeco (5%) ou quando apresentarem alguma forma de imunodepresso (5%)3,4,5.
O conhecimento do ciclo natural da TB e das aes de sade pblica que podem ser desenvolvidas com a populao em
cada uma das situaes de contato que o individuo pode ter tido com o bacilo fundamental para o processo de trabalho na APS.
Essa relao est expressa na figura1, abaixo, adaptada de publicao de 1987 da OPAS6. Importante salientar que a transmisso

Sade
PrimriaSade
da TB, habitualmente, inter-humana e que os bacilferos realimentam o ciclo natural da infeco tuberculosa na populao.

AtenoPrimria
Figura 1 Ciclo natural da TB com as intervenes possveis.

No
BCG

naAteno
Infectados

Tuberculosena
Tuberculose
Quimioprofilaxia Infectados

Diagnstico
e Doentes
Tratamento

bitos
Fonte: (OPAS, 1987) .
6

Uma populao de no infectados passa a ser infectada de acordo com a prevalncia da infeco ou o risco anual de
infeco a que est exposta. Aproximadamente 5% a 10% evoluem para doena nos dois primeiros anos aps infectar-se. Sem
tratamento, a metade dos que adoecem pode evoluir para o bito. Os restantes, 25%, ficam doentes crnicos, expectorando
bacilos por vrios anos, e tambm acabam morrendo. Ainda, ao redor de 25%, dos que evoluram para doena, curam
espontaneamente3,4,5,7.
Em relao s aes de sade pblica para a proteo dos no infectados, utiliza-se a vacinao com BCG intradrmico
(BCGid) ao nascer, que confere poder protetor s formas graves da primoinfecob pelo M. tuberculosis, prioritariamente
indicada para crianas at quatro anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano3,8. Na populao de infectados, a
ao indicada a quimioprofilaxia com isoniazida para os grupos de maior risco, a fim de evitar que evoluam para a doena.
Entretanto, a principal ao de sade pblica que realmente pode interromper a cadeia de transmisso a identificao dos
doentes, por meio da busca do SR para o diagnstico e tratamento precoce3,4,7.
Outro aspecto importante que fundamenta as aes de sade pblica para o controle da TB o conhecimento da
distribuio dos casos em nosso meio, que propicia viso geral sobre quem so as pessoas acometidas de acordo com a faixa
etria, o tipo de TB e a positividade da baciloscopia de escarro, conforme se v na figura 2, abaixo.

b
A pessoa sadia, no ambiente contaminado, inala gotculas, com o M. tuberculosis, dispersas no ar, procedentes de secreo respiratria que o indivduo doente expele ao tossir,
espirrar ou falar. O bacilo inalado se implantar num local do pulmo. Em poucas semanas, pequena inflamao ocorrer na zona de implantao. No ainda doena. o primeiro
contato do germe com o organismo. Esse processo de primeiro contato do germe com o organismo e a reao inflamatria que ocorre denominada de primoinfeco. Depois
disso, essa bactria pode se espalhar e se alojar em vrios locais do corpo. Se o sistema de defesa do organismo estiver com boa vigilncia, na maioria dos casos, o bacilo no
causar doena, ficar sem atividade (infeco latente). Se, em algum momento da vida, o sistema de defesa diminuir, o bacilo que estava no perodo latente poder entrar em
atividade e causar doena3.
20 Captulo 1

Figura 2 Distribuio do nmero esperado de casos de TB no Brasil, segundo idade e formas clnicas.

Baciloscopia
65% Positiva
Formas
Tuberculose na Ateno Primria Sade

80% Pulmonares
Sem
Maiores de 35% confirmao
15 anos Baciloscpica
20%

95% Formas
Extra
pulmonares

N Doentes

5% Baciloscopia
20% Positiva
85% Formas
Pulmonares Sem
Menores de confirmao
15 anos 80%
Baciloscpica
15%
Formas
Extra
pulmonares
Fonte: (FIOCRUZ/EAD/ENSP, 2008)8.

No Brasil, observa-se que a distribuio de mais de 95% das ocorrncias de TB acontece na populao maior de 15 anos
e menos de 5% na faixa etria abaixo dessa idade. No Estado do Rio Grande do Sul, comprovou-se que o perfil se modificou a
partir de 1989, com a introduo da vacina BCGid ao nascer no calendrio das imunizaes infantis (ver captulo 6). No perodo
anterior, a distribuio era por volta de 85% dos casos na populao maior de 15 anos e de 15% na faixa etria abaixo dessa
idade8. Com a adoo do Estado, a partir de 1989, da vacinao em massa dos recm-nascidos, ocorreu a diminuio no
s das formas graves de TB na infncia, como tambm da TB pulmonar na faixa etria at 15 anos, ficando em torno de 4%9.

Panorama da tuberculose
A TB continua sendo grave problema de sade pblica, permanecendo como a principal causa de morte por doena
infectocontagiosa em adultos, em todo o mundo. Est intimamente associada pobreza, s ms condies de vida e de
habitao e aglomerao humana. Mesmo nos pases mais desenvolvidos, a TB ainda problema quase restrito aos imigrantes
dos pases pobres e outras populaes marginalizadas (desabrigados, alcoolistas, prisioneiros, entre outros)10.
Um tero da populao mundial est infectada pelo bacilo da TB. Desse contingente, cerca de 9.27 milhes/ano adoecem
e em torno de 2 milhes morrem (sendo que desses, 460 mil so coinfectados pelo vrus da imunodeficincia humana
HIV+). De todos os infectados pelo bacilo da TB, cerca de 5% desenvolvero a doena nos primeiros cinco anos da infeco.
Os outros 95% desenvolvero a infeco latentec, que poder, ou no, posteriormente, evoluir para a doena, dependendo do
estado imunolgico individual ou de outros fatores (tabagismo, Diabete mellitus e m nutrio)11.

c
TB latente ocorre aps a inalao do M.tuberculosis, que pode permanecer inativo no interior do organismo por longos perodos de tempo. Isso significa que o indivduo se encontra infectado
pelo bacilo, mas no tem sintomas da doena, portanto no se encontra doente pela ao do bacilo. A probabilidade de um indivduo ficar infectado depende, sobretudo, do nmero de bacilos
e do tempo de exposio que teve a eles. Estima-se que cerca de 10 em cada 100 pessoas infectadas desenvolvam sintomas da doena ao longo da vida tuberculose doena. Isso acontece,
particularmente, nos dois primeiros anos que se seguem ao contgio e a infeco, e em determinadas condies que tornam as pessoas mais susceptveis (pessoas com baixa imunidade).3,6,7.
Captulo 1 21

Dos 9.27 milhes de casos novos anuais, a maioria ocorre no continente asitico (55%) e africano (31%), com pequena
proporo na regio leste do Mediterrneo (6%), na regio Europeia (5%) e na regio das Amricas (3%). Porm, 22 pases no
mundo so considerados com alta carga de TB (detendo 80% de todas as ocorrncias mundiais) e, por isso, prioritrios no
controle da doena. Os cinco primeiros dessa lista, em nmero total de casos, so: 1) ndia, com 2 milhes; 2) China, com 1,3
milho; 3) Indonsia, com 530 mil; 4) Nigria, com 460 mil; 5) frica do Sul, com 460 mil. Entre esses 9.27 milhes de casos

Tuberculose na Ateno Primria Sade


novos, estima-se que haja 1,37 milho (15%) de HIV+, estando 79% deles na regio africana e 11% no sudeste asitico12.
Atualmente, mais de 90% de incidncia de TB ocorre nos pases subdesenvolvidos e aproximadamente 80% desses
casos na populao economicamente ativa (entre 15 e 59 anos)11.
O Brasil o nico pas da Amrica Latina includo entre as 22 naes responsveis por 80% do total de casos de TB no
mundo. Estima-se que um, em cada quatro brasileiros, esteja infectado pelo bacilo de Koch e, anualmente, cerca de 90.000 novas
ocorrncias da doena so notificadas ao MS. Pouco mais da metade dos casos (53%) encontra-se relacionado forma pulmonar
bacilfera. As Regies Norte, Nordeste e Sudeste so aquelas que apresentam as maiores taxas de incidncia da doena13.
A mortalidade por TB tem mostrado tendncia de reduo. Entretanto, a cada ano, observada a ocorrncia de 5.500
mortes, sendo a principal causa de bito entre pessoas que vivem com a sndrome da imunodeficincia adquirida (aids). Essas
tendncias epidemiolgicas esto fortemente associadas s desigualdades sociais: os negros, por exemplo, tm apresentado
risco de morrer 2,5 vezes maior do que os brancos13.
Em 2005, avaliao da OMS englobando os 22 pases que mais concentram casos de TB no mundo indicava que a taxa de cura
da doena no Brasil (81%) era a nona pior entre todos os pases analisados. A cobertura populacional dos servios de sade que aplicam
o tratamento supervisionado (68%) era a segunda pior, melhor somente que a Nigria (65%)13. Embora esse ndice venha apresentando
melhoras nos ltimos anos, o Brasil, nesse perodo, no havia atingido as metas internacionais previstas para o controle da TB13.
Paradoxalmente, na ltima dcada, o MS tem definido a resposta TB e ao controle da endemia como uma de suas
principais prioridades. A dcada de 1990 e o incio dos anos 2000 foram marcados pela elaborao de planos estratgicos e
emergenciais para ampliar a ao governamental em mbito nacional, estadual e municipal, e mobilizar a sociedade civil para
a participao e o controle das polticas de sade13.
Em 1996, a Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria (CNPS) lanou o Plano Emergencial para o Controle da TB,
cujo objetivo principal era aumentar a cobertura do Programa de Controle da TB (PCT) em 230 municpios considerados de
alta carga da enfermidade, os quais registravam 75% dos casos estimados para o Brasil14,15.
Em 1998, foi lanado o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), com a finalidade de ampliar as aes em
todo o territrio nacional, tendo como metas diagnosticar, pelo menos, 90% dos casos esperados e tratar com sucesso, no
mnimo, 85% deles, at 2001. Um ano depois, o MS formalizou a recomendao da implantao da estratgia do Tratamento
Supervisionado (TS) e da estratgia DOTS (Directly Observed Treatment Strategy), mas houve dificuldades para a implantao15.
A partir de 2003, a TB definida como prioridade nas polticas pblicas do Brasil e o MS pactua, com as demais
esferas de gesto, o fortalecimento da estratgia TS-DOTS como principal instrumento para alcanar as metas internacionais
propostas pela OMS (deteco de pelo menos 70% dos casos bacilferos estimados e de cura de, pelo menos, 85% dos casos
tratados)15. A expanso das aes de controle para 100% dos municpios foi definida no mbito da APS, na qual gestores
municipais e estaduais devem agir de forma planejada e articulada para garantir a implantao das aes de controle da TB
que incluem o cumprimento da estratgia DOTS10.
Em 2004, foi aprovado o atual plano de ao do PNCT fundamentado na descentralizao e horizontalizao das aes
de vigilncia, preveno e controle da TB. O plano utiliza como base para a implantao da estratgia DOTS em todo o territrio
nacional os recursos humanos das Unidades de Ateno Bsica, Programa de Sade da Famlia (PSF) e Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS), todos integrados ao Sistema nico de Sade (SUS)15.
Dados do MS revelam queda de 27,6% do coeficiente de incidncia da TB no Pas entre 1999 e 2009, graas,
principalmente, expanso do TS. No entanto, a distribuio da doena, no Brasil, no homognea. Dados recentes mostram
que 70% dos casos de TB esto concentrados em 315, dos 5.565 municpios brasileiros. Ela predomina em alguns Estados
e, principalmente, em algumas capitais e regies metropolitanas. As maiores incidncias, por 100 mil habitantes, esto no
Amazonas (68,9), Rio de Janeiro (66,6), Pernambuco (47,7), Par (43,1) e Cear (42,6). A Regio Centro-Oeste a que
apresenta as menores taxas do Pas. Em Gois, so 13,9 e no Distrito Federal, 13,8. A incidncia entre os homens (cerca de
50 por 100 mil) o dobro do que entre as mulheres. J as populaes mais vulnerveis so as indgenas (incidncia quatro
vezes maior do que a mdia nacional); portadores de HIV (30 vezes maior); presidirios (40 vezes maior); e moradores de rua
(60 vezes maior). A taxa de abandono ao tratamento , ainda, de 8%16.
Segundo as estimativas da OMS para o ano de 2007, haveria 92 mil novas ocorrncias de TB no Brasil (taxa de
incidncia de 48/100.000 habitantes). Considerando-se os tipos bacilferos, ocorreriam 49 mil casos novos (taxa de incidncia
de 26/100.000 habitantes). A taxa de prevalncia de 114.000 mil casos (60/100.000 habitantes). Quanto mortalidade,
estima-se que ocorreriam 8.400 bitos/ano relacionados TB, ou seja, 4,4 mortes por 100.000 habitantes12.
A OMS reconhece que o compromisso poltico do governo brasileiro na promoo de polticas sociais tem aumentado
a visibilidade da TB como problema de sade pblica, bem como o seu controle. A estratgia DOTS, atualmente mais
22 Captulo 1

descentralizada e integrada APS, est progredindo e as atividades de controle da doena constituem-se em prioridade nos
315 municpios responsveis por 70% dos casos no Pas. Alm disso, iniciativas especiais de controle da TB em grupos
vulnerveis, como a populao indgena e a de prisioneiros, tm sido implementadas em colaborao com importantes
organizaes governamentais e no governamentais. Apesar disso, as taxas de deteco de casos e de sucesso de tratamento
esto ainda abaixo dos objetivos mundiais, permanecendo o Brasil na lista dos 22 pases com a maior carga de TB no mundo,
Tuberculose na Ateno Primria Sade

situando-se na 14 posio (considerando o n total de casos) ou na 18 posio (considerando apenas os casos novos)12.
No Rio Grande do Sul, a incidnciad de TB se mantm em torno de 47/100.000 habitantes, mas a maioria dos casos est
concentrada em Porto Alegre e na regio metropolitana. Nos ltimos oito anos, a mdia do coeficiente de incidncia da TB em
Porto Alegre de ~100/100.000 habitantes17. E, quanto incidncia de casos bacilferos (TB pulmonar), a mdia no mesmo
perodo de ~55/100.000 habitantes18.
Em Porto Alegre, nos ltimos sete anos, a mdia da taxa de coinfeco TB e HIV positivo de ~38,6% e a da taxa de
testagem dos pacientes com TB de ~75,2%. Nos ltimos oito anos, a mdia da taxa de cura de ~67,2%, a da taxa de
abandono de ~15% e da taxa de bito de ~12%18.
No territrio do SSC, a incidncia varia de acordo com as condies socioeconmicas e de infraestrutura urbana nos
diferentes bairros. Nos territrios das US Vila Floresta, Conceio e Jardim Itu, o coeficiente de incidncia de ~66/100.000 hab.;
nas US Parque dos Maias e Jardim Leopoldina, de ~72/100.000 hab.; nas US Coinma e Baro de Bag, de ~100/100.000
hab.; nas US Divina Providncia, Santssima Trindade, Nossa Senhora Aparecida e Costa e Silva, de ~140/100.000 hab.17

O processo de descentralizao da ateno s pessoas com TB no SSC


A propagao da TB est intimamente ligada s condies de vida da populao e se constitui em problema de sade p-
blica porque essa interao leva a um aumento dos casos em populaes desfavorecidas economicamente. Alm da presena
obrigatria do M. tuberculosis, existe evidentes fatores socioeconmicos determinando o adoecimento da populao. Em
funo da transmisso por via respiratria, a forma clnica pulmonar a mais importante do ponto de vista epidemiolgico19,20.
Na grande maioria dos casos, a TB um problema que pode ter resoluo na APS, e as equipes de sade capacitadas
podem interferir positivamente nesse problema de sade, por meio da investigao dos SR, do diagnstico precoce, do tra-
tamento com esquema bsico descentralizado, do acompanhamento das pessoas com TB e de seus contatos, facilitando o
acesso (porta de entrada do sistema) e diminuindo a taxa de abandono do tratamento21.
O SSC, junto com a Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Porto Alegre, em julho de 2002, iniciou o processo de des-
centralizao do atendimento s pessoas com TB em quatro US: Vila Floresta, Parque dos Maias, Santssima Trindade e Divina
Providncia. Em 2006, uma quinta unidade (Sesc) implantou o Programa Descentralizado de Controle da Tuberculose (PDC-TB).
Em setembro de 2007, com o apoio do Servio de Pneumologia do Hospital Nossa Senhora Conceio (HNSC), o programa foi
implantado nas outras sete unidades, totalizando 12 US que desenvolvem as aes preconizadas por ele. A populao estimada,
residente na rea de abrangncia das 12 US, de 108.565 habitantes, esperando-se ~92-108 casos novos de TB por ano21.
No perodo de 2002 a 2006, o SSC adquiriu experincia no monitoramento do problema, na abordagem dos casos e or-
ganizou protocolo assistencial voltado para a APS, ampliando, tambm, a integrao com o servio de pneumologia do HNSC
e os servios de referncia do municpio.
A AP de Controle da TB implantada pelo SSC possui objetivos, metas, indicadores de acompanhamento e processo de
avaliao que foram institudos e, desde 2005, promove tambm atividades de educao permanente para os profissionais,
buscando, por meio desse conjunto de aes, ateno integral e mais efetiva aos portadores de TB21.

Objetivos, metas e indicadores


A implantao da AP de Controle da TB busca diminuir o nmero de casos por meio: a) da preveno primria, com
a investigao de contatos e atividades educativas; b) do diagnstico precoce da TB, com a identificao e investigao de
SR; c) do tratamento com esquema bsico (EB) descentralizado; d) da diminuio da taxa de abandono do tratamento; e) do
acompanhamento dos portadores da TB e seus contactantes; e f) da coordenao do cuidado (promovendo interao com
outros servios/nveis de ateno)21.
As metas adotadas para o SSC so as mesmas definidas pelo MS: a) investigar 70%-80% dos SR; b) diagnosticar pelo
menos 90% das ocorrncias esperadas; c) curar pelo menos 85% dos casos diagnosticados; d) reduzir as altas por abandono de
tratamento para um percentual de at 10%; e e) aumentar o percentual de casos de TB diagnosticados nas US do SSC para 70%21.
Os indicadores para monitoramento so: a) nmero de SR investigados; b) nmero de casos de TB diagnosticados; c)
nmero de casos de TB com alta por cura; d) nmero de casos de TB com alta por abandono de tratamento; e) nmero de
casos de TB com alta por bito; e f) nmero de casos diagnosticados nas US do SSC21.

A implantao da ao programtica (AP) para o controle da tuberculose


A TB problema de fcil diagnstico, no requer tecnologia sofisticada, pode ser tratada e controlada com medicamentos

d
O coeficiente de incidncia indica o risco de infeco em cada rea, sendo o resultado do tamanho da populao adstrita e o nmero absoluto de casos, portanto esses valores devem ser avaliados
na comparao entre as reas. Para comparar essas informaes, importante conhecer a incidncia no Brasil, no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre.
Captulo 1 23

comuns, de custo relativamente baixos, comprovadamente eficazes e de fcil aplicabilidade na APS. Nessa perspectiva, o SSC
definiu, entre as polticas de ateno sade, implementar uma AP para o controle da TB. As AP so um conjunto de atividades
que visam organizar as aes de sade para problemas (ou necessidades) frequentes nas populaes de determinado territrio.
Elas podem ser definidas como instrumentos de planejamento que22:
sistematizam e organizam as aes de sade;

Tuberculose na Ateno Primria Sade


ampliam o acesso e qualificam as aes de sade;
realizam abordagem de problemas em equipe interdisciplinar;
integram atividades de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade.
A implantao da AP ocorreu a partir da discusso com o Colegiado de Gestoe do SSC sobre os nossos indicadores
de controle da TB, desencadeando a priorizao do problema pela Gerncia do SSC, que, por meio do Setor de Monitoramento
e Avaliao (M&A), passou a realizar processo de educao permanente para as equipes, sensibilizando os profissionais e
construindo viso favorvel descentralizao da ateno s pessoas com TB.
Em 2002, iniciaram os encontros de sensibilizao sobre TB para as 12 US do SSC e implantou-se o projeto piloto
de descentralizao em quatro US. Nos anos subsequentes, identificou-se que as US com a AP implantada diagnosticaram
nmero maior de casos de TB em relao s demais, que faziam um diagnstico tardio (habitualmente por meio de atendimento
na emergncia e/ou internao do HNSC).
Em 2006, com o monitoramento dos indicadores, evidenciou-se a necessidade de implantar a AP nas outras oito
unidades, e o SSC promoveu, em 2007, capacitao especfica para a implantao. Nesse momento, aproveitou-se o espao
de discusso para atualizao e redao de novo texto da AP, incluindo-se as definies dos papis de cada uma das categorias
profissionais que compem o SSC23.
A implantao da AP ocorreu ao longo do ano de 2007 por meio das seguintes estratgias:
sensibilizao e atualizao das equipes de sade do SSC;
estruturao do apoio matricial (servio de pneumologia do HNSC);
definio conjunta de objetivos, metas e indicadores para monitorar as aes;
implantao de sistema de registro e acompanhamento;
implementao de protocolos clnicos/assistenciais;
estruturao de rotinas e fluxos de referncia e contrarreferncia;
implantao de programa de educao permanente;
disponibilizao de material informativo e didtico s equipes;
orientao para os usurios sobre a ampliao do atendimento para casos de TB;
avaliao sistemtica das aes desenvolvidas.
O processo de descentralizao foi sendo gradativamente implementado com as equipes. Iniciou-se o processo com a
implantao do livro de SR e com o incentivo das atividades de busca passiva e ativa dos SR, discusso de casos, implementao
do protocolo assistencial. Destaca-se nesse processo aes-chave de apoio e de infraestrutura para o fortalecimento da AP
como o estabelecimento de:
trabalho integrado entre diferentes nveis de ateno (SSC e servio de pneumologia);
rede laboratorial e de apoio no HNSC;
capacitao inicial para todas as categorias profissionais do SSC;
espao de educao permanente e apoio matricial s equipes;
referncia e contrarreferncia entre SSC, servio de pneumologia e SMS de Porto Alegre;
superviso direta e indireta nas US.
O apoio matricial prestado pelo servio de pneumologia do HNSC foi fundamental para o sucesso das aes e foi
oficializado pelas Gerncias dos dois servios, acontecendo por meio de atividades de:
discusso do papel da APS e do servio de referncia;
organizao dos fluxos de referncia e contrarreferncia;
promoo de atividades de educao permanente para as equipes;
capacitao inicial para todas as categorias profissionais;
discusso do manejo de casos por telefone com as unidades;
atendimento de casos encaminhados pelo SSC ao servio de pneumologia;
coleta de escarro induzido e realizao do teste tuberculnico;
atendimento e acompanhamento conjunto de casos complicados;
discusso mensal de casos (educao permanente);
superviso direta nas US;
atualizao anual sobre o tema.

e
O Colegiado de Gesto do SSC responsvel pela definio das polticas de sade desse servio e apresenta a seguinte composio: gerente do SSC, coordenador do SSC, assistentes de Coordenao
das 12 US, supervisor do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade (PRMSFC), coordenador da Residncia Integrada em Sade com nfase em Sade da Famlia e Comunidade
(RIS/SFC), representantes dos setores de apoio tcnico, responsvel tcnico de enfermagem, representante discente da RIS/SFC, representante discente do PRMSFC e supervisor administrativo.
24 Captulo 1

Estabelecendo correlao entre o processo de implantao da AP de controle da TB no SSC e os cinco passos da es-
tratgia DOTS, pode-se dizer que houve implantao gradativa de todas as recomendaes da OMS. Na medida em que se
alcanava a meta inicial, ampliavam-se as responsabilidades na implementao de mais um dos pontos dessa estratgia. A
seguir, apresentam-se, de forma sumria, os cinco passos da estratgia DOTS e as aes desenvolvidas pelo SSC:
Tuberculose na Ateno Primria Sade

1) Demonstrar vontade poltica em julho de 2002, o SSC realizou contato com a SMS de Porto Alegre solicitando
implantar projeto piloto de descentralizao do PNCT para a APS. Em 2007, houve deciso poltica de priorizao do problema
pela Gerncia do SSC e a expanso do projeto piloto para todo o servio.
2) Deteco de caso por baciloscopia nos pacientes com sintomas respiratrios atualmente, o exame est disponvel
nas 12 US; inicialmente, a investigao dos SR foi monitorada em quatro US com o PNCT descentralizado e, gradativamente,
passou-se a monitorar a investigao para as demais unidades. Atualmente, a monitorizao mensal, com devoluo dos
dados tambm mensal para a avaliao das metas de cada uma das US e do SSC. Estimula-se que, alm de oferecer o
exame a todo paciente SR que espontaneamente procura o servio de sade, a oferta tambm ocorra por busca ativa dos
casos no territrio, por meio dos agentes comunitrios de sade (ACS) e de campanhas especficas.
3) Suprimento regular e ininterrupto dos medicamentos com esquemas de tratamento padronizados foi estabelecida
uma relao muito prxima com a SMS de Porto Alegre que faz o suprimento mensal dos medicamentos do PNCT s doze
US. Quanto padronizao do esquema de tratamento, o PNCT no Brasil possui esses esquemas bem estabelecidos e o SSC
organizou o protocolo assistencial nessa perspectiva.
4) Sistema de registro e notificao de casos que permitam o acompanhamento dinmico dos resultados dos
tratamentos de cada paciente e do PNCT como um todo foi implantado, nas 12 US, sistema de acompanhamento informatizado
dos casos, possibilitando, de forma conjunta, a realizao da vigilncia em sade, anlise contnua das informaes dos
territrios e devoluo mensal para as equipes das informaes coletadas de forma sistematizada. Tambm iniciou-se trabalho
conjunto com a Coordenadoria-Geral de Vigilncia em Sade (CGVS) da SMS de Porto Alegre com envio, por meio do Setor de
M&A do SSC do SINAN, de boletim de alta dos casos, nmero de SR identificados e investigados, notificao dos casos em
quimioprofilaxia, relatrio do consumo de medicao, entre outras informaes.
Alm do sistema informatizado, as 12 US utilizam os formulrios oficiais do PNCT e da SMS de Porto Alegre, entre
eles: a) livro de SR; b) livro de acompanhamento dos casos; c) boletim mensal de informao (BIM) da TB; e d) controle de
medicao (CM) da TB.
O Setor de M&A do SSC realiza avaliao dos dados das US e levantamento do nmero de pacientes do territrio cujo
diagnstico de TB foi obtido em outros servios, especialmente no ambulatrio e/ou emergncia do HNSC ou internao no
HNSC. Essas informaes tambm alimentam o banco de dados e produzem os indicadores de avaliao do programa, que
so publicados mensalmente.
5) Tratamento supervisionado essa foi a ltima etapa de implantao da estratgia DOTS no SSC. O processo de
implantao do TS no SSC iniciou-se em abril de 2009, com oficinas de sensibilizao e capacitao dos profissionais sobre
o tema, patrocinadas pelo Fundo Global-TB. A seguir, em reunio com os coordenadores locais da TB e, posteriormente, com
o Colegiado de Gesto do SSC, foi definido o perfil dos pacientes, a forma de acompanhamento, os objetivos, as metas e os
indicadores para monitorar as aes no SSC.
Em 2008, foi realizada avaliao do processo de descentralizao da ateno s pessoas com TB no SSC pelas equipes
e elas destacaram que as atividades de educao permanente, iniciadas em 2005, de forma sistemtica, com apoio do
servio de pneumologia, foram fundamentais para o fortalecimento da AP e para propiciar maior segurana dos profissionais
no manejo dos casos. Outro avano importante foi a produo de material didtico para os profissionais, entre eles: a) texto
da ao programtica para o controle da TB no SSC22; b) protocolo assistencial para ateno sade de pessoas com TB
pulmonar no SSC24; c) livro de acompanhamento de casos on-line; e d) publicao mensal de dados sobre a AP para controle
da TB no informativo mensal do SSC.
A construo e a implementao do protocolo assistencial de ateno s pessoas com TB pulmonar, em parceria com o
servio de pneumologia do HNSC, tambm foram consideradas importantes para a efetividade da interveno e a qualificao
da ateno sade. Esse protocolo no se restringe lista das melhores evidncias, o contedo reflete a discusso dessas
frente ao cotidiano das equipes de APS. A organizao dos contedos busca contemplar a realidade das US para que viabilize
a aplicao localmente. Outro aspecto importante foi que o protocolo contribuiu para a estruturao de rotinas e fluxos de
referncia e contrarreferncia. As rotinas e fluxos so organizados, aplicados, avaliados e reorganizados sempre que necessrio,
em conjunto com os coordenadores locais da TB e os servios de referncia.

Destacam-se, ainda, na avaliao do processo de descentralizao, os fatores que facilitaram a implementao dos
cinco passos da estratgia DOTS no SSC, entre eles, a infraestrutura que a instituio possui:
rede laboratorial e insumos para realizao de BAAR e cultura de escarro;
transporte para o HNSC dos exames laboratoriais coletados nas US;
Captulo 1 25

referncia do HNSC para exames de imagem;


espao, equipamento e incentivo s atividades de educao permanente s equipes;
medicao para tratamento de primeira linha disponvel nas US;
incentivo e apoio organizao de protocolos clnicos e assistenciais;
apoio matricial do servio de pneumologia do HNSC;

Tuberculose na Ateno Primria Sade


disponibilidade de profissional especializado para superviso direta nas equipes;
disponibilidade de pneumologista do HNSC que realiza acompanhamento conjunto dos casos de coinfeco de TB x
HIV/aids e de pacientes com comorbidades;
dilogo interinstitucional com municpio e Estado para organizar referncia dos casos que necessitam de tratamento
com outros esquemas teraputicos.

Apresentao e discusso dos resultados da implantao da ao programtica


Neste tpico, apresentam-se os resultados do trabalho nas US do SSC, a partir de um cenrio, de 2006, quando a AP
estava implantada em apenas quatro US, passando, posteriormente, pela estruturao da rede assistencial, capacitao das
equipes para lidar com o problema TB e monitorizao da investigao dos SR, que desencadeou o processo de preparao
das 12 equipes para implantao do controle da TB, em setembro de 2007. Finaliza-se a apresentao dos resultados no ce-
nrio de 2008 com a AP passando por processo de avaliao e ampliao das aes.
A seguir, apresentam-se os dados sobre a investigao dos SR, o nmero de casos de pessoas identificadas e notifica-
das com TB e os desfechos no acompanhamento desses casos (tabela 1 a 4).

Tabela 1 Srie histrica (2006 a 2008) da distribuio dos sintomticos respiratrios (SR) investigados, em nmeros
absolutos e percentuais, por US. SSC/GHC, Porto Alegre, RS.

2006 2007 2008

N de SR no
n2 %3 n2 %3 n2 %3
territrio1
Conceio 213 - - 35 17 37 17
Vila Floresta 177 56 31 41 23 33 18
Divina Providncia 52 29 56 37 71 37 71
Sesc4 55 15 55 37 67 47 85
Baro de Bag4 49 13 54 43 87 21 43
Jardim Leopoldina 150 - - 27 18 42 28
Parque dos Maias 102 28 27 16 16 29 28
Jardim Itu 108 - - 20 18 26 24
Santssima Trindade 29 64 203 28 96 27 93
NSA 40 - - - - 12 30
Coinma 64 - - 31 48 22 34
Costa e Silva 40 - - 09 22 20 50
SSC 1079 205 19 324 30 353 33
Fonte: (HNSC,2009)25.
Nota: 1SR no territrio o nmero estimado corresponde a 1% da populao residente no territrio das US.
2SR investigados so todos os casos suspeitos que realizaram a coleta de duas amostras de exames de escarro.
3% de SR investigados a meta anual de investigao corresponde a 80% da populao estimada de SR do territrio das US do SSC.
4As US Sesc e Baro de Bag implantaram o Livro de Registro de Investigao dos Sintomticos Respiratrios (SR) em julho de 2006. Portanto, em 2006, o percentual foi
calculado em cima da meta que foi de 28 e 25 casos, respectivamente, o que corresponde a seis meses de trabalho. A meta expressa na primeira coluna para todas as US refere-
se ao perodo de 12 meses. As seis US sem informao em 2006 implantaram o livro em 2007.

Quanto estimativa de casos de TB na populao em geral, considera-se que 1% dela SR e deve ser investigada por
meio do exame de escarro. No Brasil, estima-se que 4% desses so bacilferos e, em Porto Alegre, 6%26,27,28. Tendo em vista
estudos sobre a importncia da investigao das pessoas definidas como SR e a interveno precoce nos casos de TB para
a preveno das complicaes e da disseminao do bacilo, a sensibilizao e a instrumentalizao das equipes de APS para
abordagem desse problema so estratgias fundamentais para reduo da morbimortalidade por esse agravo.
Na tabela 1, observa-se que a investigao dos SR no SSC ainda baixa, atingindo percentual de ~30% do nmero
estimado, nos dois ltimos anos. Tambm se observa que h discrepncia na proporo de casos investigados entre as
26 Captulo 1

diferentes US. Tendo em vista a estimativa de que 1% da populao seja SR e que, em Porto Alegre, 6% deles tm TB bacilfera,
fundamental ampliar as aes de busca ativa dos casos suspeitos de TB para o diagnstico precoce.
Na tabela 2, observa-se que o nmero de ocorrncias de TB identificadas entre os moradores dos territrios do SSC
foi aumentando gradativamente a partir de 2006, atingindo 75%, 80% e 96% do nmero de casos estimados. A meta de
diagnstico de casos nos territrios do SSC foi atingida em 2008, mas, ao desagregar os dados por US, verifica-se que
Tuberculose na Ateno Primria Sade

algumas equipes identificaram mais incidncia do que o esperado. Portanto, mesmo com baixa investigao, muitos casos de
TB esto sendo encontrados, o que leva a pensar que as estimativas oficiais podem estar subestimadas e que o aumento na
investigao dos SR poder reverter a atual estimativa nos territrios do SSC.

Tabela 2. Srie histrica (2006 a 2008) da distribuio dos casos de TB, esperados e notificados1,
no territrio sob responsabilidade do SSC, por US. SSC/GHC, Porto Alegre, RS.

Notificados 2006 Notificados 2007 Notificados 2008


N casos
Populao total n % n % n %
esperados2
Conceio 21.346 14 13 92 7 50 5 36
Vila Floresta 17.786 12 4 33 4 33 4 33
Divina Providncia 5.277 7 9 128 12 171 16 228
Sesc 5.562 8 6 75 6 75 9 112
Baro de Bag 4.973 5 5 100 5 100 5 100
Jardim Leopoldina 15.007 10 2 20 4 40 12 120
Parque dos Maias 10.217 7 10 142 6 85 6 85
Jardim Itu 10.831 7 4 57 6 86 5 71
Santssima Trindade 2.962 4 6 150 7 175 11 275
NSA 4.077 6 5 83 5 83 5 83
Coinma 6.480 6 2 33 3 50 7 116
Costa e Silva 4.047 6 3 50 9 150 3 50
SSC 108.565 92 69 75 74 80 88 96
Fonte: HNSC.SSC. M&A. SIS-SSC. Indicadores de Sade: Relatrio Anual 2008. Porto Alegre, 200925.
Nota:1 Os casos de TB do territrio do SSC foram identificados atravs da Notificao ambulatorial das US SSC (Notificao Compulsria em sistema eletrnico nas US do SSC)
com envio da ficha do SINAN; Relatrios de Hospitalizao (Internao); Relatrio de Pesquisa Positiva de Baar do Laboratrio do HNSC; Relatrio de atendimento no Ambulatrio
ou Emergncia do HNSC com resultados de BAAR positivos.
2
N de casos esperados de TB a mdia de incidncia de TB em Porto Alegre = 100 casos/100.000 hab./ano. O coeficiente de incidncia das doze US foi corrigido de acordo com
a incidncia dos bairros de Porto Alegre em 2006, publicados pela SMS de Porto Alegre27. Para as US Vila Floresta, Conceiao e Jardim Itu o coeficiente foi de 66 casos/100.000
hab./ano; nas US Parque dos Maias e Jardim Leopoldina o coeficiente de incidncia foi de 72 casos/100.000 hab./ano; nas US Coinma e Baro de Bag o coeficiente foi de 100
casos/100.000 hab./ano e nas US Divina Providncia, Santssima Trindade, Nossa Senhora Aparecida, Costa e Silva e Sesc o coeficiente foi de 140/100.000 hab/ano.

Em 2006, identificaram-se 69 pessoas no territrio do SSC com TB e 67% por meio do HNSC (Quadro 1). Algumas US,
por exemplo, no realizaram nenhum diagnstico, embora o Setor de Monitoramento tenha identificado a ocorrncia nesses
territrios de ~20% e 83% dos casos esperados. O SSC realizou tratamento e acompanhamento de 21 casos de TB, em 2006,
por meio das US Vila Floresta, Divina Providncia, Parque dos Maias e Santssima Trindade; todos as outras ocorrncias em
2006 foram acompanhadas pelos servios de referncia do municpio.
Em 2007, identificaram-se 74 pessoas com TB, 58% delas por meio do HNSC e 42% por meio da US (Quadro 1). Em
setembro desse ano, foi implantada a AP de controle da TB em oito US, completando o quadro das 12 US. O SSC tratou e
acompanhou 36 casos de TB (49%) por meio de oito US. Quatro US no acompanharam nenhum caso no ano de 2007.
Em 2008, identificaram-se 88 pessoas com TB, 39% por meio do hospital e 61% por meio das US. O SSC acompanhou
55 casos (62,5%) por meio das 12 US (Quadro 1). Observa-se que, em 2008, houve inverso nos dados, aumentando
significativamente o diagnstico de casos de TB nas US e reduzindo o diagnstico de casos do territrio do SSC na internao,
emergncia e ambulatrio do HNSC.
Captulo 1 27

Quadro 1 Srie histrica (2006 a 2008) da sistematizao das informaes relativas vigilncia da TB
nos territrios sob responsabilidade das US. SSC/GHC, Porto Alegre, RS.
2006 2007 2008
1. N de casos esperados de TB 92 92 92

Tuberculose na Ateno Primria Sade


2. N de casos identificados no territrio 69 (75%) 74 (80%) 88 (96%)
3. N de casos do territrio identificados por 34 (39%)
46 (67%) 43 (58%)
meio do HNSC: 13
12 10
Por hospitalizao de TB pulmonar 6
10 11
Por hospitalizao de TB extrapulmonar 15
24 22
Por consulta no amb. ou emergncia do hospital
4. N de casos identificados pelas unidades 54 (61%)
23 (33%) 31 (42%)
de sade do SSC-GHC (APS)
75% pulmonar
75% pulmonar 72% pulmonar
5. Tipo de TB identificada 25% extrapulmonar
25% extrapulmonar 28% extrapulmonar

6. N de bitos no HNSC - 4 (5%) 8 (9%)

7. N de casos acompanhados por outros servios 48 (70%) 34 (46%) 25 (28%)

36 (49%) 55 (62,5%)
21 (30%)
8. N de casos acompanhados nas US do SSC 20 homens/16 38 homens /17
14 homens/7 mulheres
mulheres mulheres
5 em 19 casos (26%) 10 em 31 casos (32%) 14 em 48 casos (29%)
9. Coinfeco TB + HIV1
2 no testados (9%) 5 no testados (14%) 7 no testados (13%)
10. N de casos acompanhados pelas US
do SSC que necessitaram transferncia para 1 (5%) 4 (11%) 6 (11%)
servio de referncia2
11. N de pessoas acompanhadas pelas US do
20 (29%) 32 (43%) 49 (56%)
SSC que concluram tratamento no SSC (APS)
12. N de casos acompanhados pelas US
20 32 49
do SSC com desfecho conhecido
% de alta por cura3 10 (50%) 22 (69%) 37 (75,5%)
% de alta por abandono4 4 (20%) 7 (22%) 11 (22,5%)
% de alta por bito5 6 (30%) 2 (6%) 1 (2%)
% mudana de diagnstico - 1 (3%) -
13. Desfechos de casos acompanhados
15 22 37
pelas US do SSC excluindo pacientes HIV +
% de alta por cura 8 (53%) 15 (68%) 29 (78%)
% de alta por abandono 4 (27%) 5 (23%) 7 (19%)
% de alta por bito 3 (20%) 1 (4,5%) 1 (3%)
% mudana diagnstico - 1 (4,5%) -
Fonte: (HNSC, 2009)25.
Nota: 1Em Porto Alegre, a mdia da taxa de coinfeco TB e HIV positivo, nos ltimos sete anos, de ~38,6% e a da taxa de testagem dos pacientes com TB de ~75,2%.18
2
A mdia da taxa de transferncia em Porto Alegre, nos ltimos oito anos, de ~3%.18
3
A mdia da taxa de cura em Porto Alegre, nos ltimos oito anos, de ~67,2%.18
4
A mdia da taxa de abandono em Porto Alegre, nos ltimos oito anos, de ~15%. O MS recomenda taxa de ~5% dos casos. Fatores associados ao abandono: drogadio,
alcoolismo e moradores de rua.18
5
A mdia da taxa de bito em Porto Alegre, nos ltimos oito anos, de ~12%18. O MS espera que a taxa de bito no ultrapasse ~4%.
28 Captulo 1

Analisando a sntese apresentada no Quadro 1, percebe-se que, de 2006 para 2008, houve aumento de casos
diagnosticados e acompanhados pelas US, fato que se atribui descentralizao por meio da implantao da AP de controle
da TB nas US do SSC. Houve aumento da identificao do nmero de ocorrncias de TB nas reas de abrangncia das 12
unidades, passando de 33% (2006) para 61% (2008). Tambm houve aumento do nmero de casos tratados e acompanhados
pelas US de 30% para 62,5%, no mesmo perodo.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Observa-se ainda no Quadro 1 que, nos trs anos, o nmero de casos de TB pulmonar de ~75% e extrapulmonar de
~25% e que o nmero de mulheres com a doena aumentou em 2007 e 2008.
Quanto ao nmero de coinfeces de TB e HIV, a mdia da taxa de testagem no perodo (2006-2008) foi de ~88%,
portanto, superior mdia encontrada no municpio de Porto Alegre (~75,2)18. O percentual coinfeces de TB-HIV/aids fica
prximo a 30%, abaixo da taxa mdia do municpio de Porto Alegre, que de ~38,6%18.
Quanto necessidade de transferncia de pacientes com TB das US do SSC para um servio de referncia em Porto
Alegre, ou para outro municpio, o percentual foi de ~11% dos casos nos dois ltimos anos19. O motivo para essa transferncia
foi a mudana de endereo do paciente; para o servio de referncia, foi, na maioria dos casos, a necessidade de mudar o
tratamento para outros esquemasf, os quais no esto disponveis nas US do SSC. A taxa mdia de transferncia do municpio
de Porto Alegre de ~3% e refere-se, na maioria dos casos, apenas mudana de endereo dos pacientes ou a casos de
TB-MDR. A taxa de TB-MDR no municpio de Porto Alegre de ~0,1%18.
Em relao aos desfechos dos casos, houve aumento na proporo de curas e reduo de bitos, mas no houve
mudanas no percentual de alta por abandono. A taxa de abandono do SSC (22%) maior que a do municpio de Porto Alegre, que
~15%18. No ano de 2007, a taxa de alta por cura ficou no mesmo patamar da taxa mdia de alta por cura verificada em Porto
Alegre (~67,2%)18, mas, no ano de 2008, ela foi de 75,5%. Em 2006, a taxa de bito em Porto Alegre foi de ~12%18 e, no SSC,
de 30%; mas, nos anos de 2007 e 2008, houve reduo nesse percentual, para 6% e 3%, respectivamente. Observa-se ainda que
no h diferena nos desfechos, excluindo-se os pacientes HIV+.
A anlise estatstica realizada (tabela 3) verificou que houve diferena significativa ao comparar-se a tendncia de
identificao do nmero total de casos de TB no territrio do SSC nos trs anos. Tambm, em 2008, houve aumento de 28% na
identificao de casos de TB em moradores dos territrios do SSC em comparao com 2006, com diferena estatisticamente
significativa (P = 0,0002).

Tabela 3 Nmero total de casos de TB identificados em moradores dos territrios das 12 unidades de sade do SSC-GHC,
no perodo de 2006 a 2008. Porto Alegre-RS, 2009.
Identificao no territrio
Perodo Razo de prevalncia (IC 95%) P
n (%)
2006 69 (76%) 1 < 0,0002
2007 74 (81%) 1,07 (0,92-1,25)
2008 88 (96%) 1,28 (1,13-1,44)

Fonte: (HNSC, 2009)25.

Na tabela 4, verifica-se que houve diferena significativa ao comparar-se a tendncia de identificao de casos de TB
pelo servio de APS nos trs anos. Em 2008, houve aumento de identificao de casos de TB no SSC de 84%, com diferena
estatstica significativa (P = 0,0001).

Tabela 4 Nmero de casos de TB identificados pelas 12 unidades de sade do SSC em moradores dos seus territrios.
SSC-GHC. Porto Alegre-RS, 2008.

Identificados pela Unidade


Razo de prevalncia (IC 95%) P
n (%)
2006 23 (33%) 1 0,0001
2007 31 (42%) 1,26 (0,82 1,93)
2008 54 (61%) 1,84 (1,27 2,67)
Fonte: (HNSC, 2009)25.

f
At o ano de 2009 o esquema de tratamento da TB no Brasil era dividido em Esquema I (2RHZ/4RH), II (2RHZ/7RH), III (3SZEEt/9EEt) e Alternativo (2RHZE/4RHE).
Captulo 1 29

Observa-se que houve melhora nos resultados dos indicadores da TB nas US aps implementao do protocolo e da
expanso da ao programtica (AP) para as 12 unidades.
Acredita-se que os esforos das equipes de sade somados descentralizao das aes nas US, s atividades contnuas
de sensibilizao para o problema, educao permanente e superviso direta das equipes so fatores que contriburam para
a mudana dos indicadores nestes trs anos de trabalho em que o problema TB vem sendo priorizado pelo SSC.

Tuberculose na Ateno Primria Sade


Tambm existe a perspectiva de que a implantao do tratamento supervisionado (TS) poder reduzir a taxa de abandono
ao tratamento e aumentar o vnculo do servio de sade com esses usurios e familiares, os quais encontram-se, na grande
maioria, em situao de vulnerabilidade.
Acrescenta-se ainda que o trabalho de equipes capacitadas e com o suporte de uma AP tem melhores condies
de avaliar continuamente a resolutividade de suas aes no controle desse agravo. Por fim, que o monitoramento contnuo
e a devoluo dos resultados das aes s equipes tm sido fundamentais para o estmulo ao trabalho, para a avaliao
sistemtica e para a qualificao das prticas no SSC.

Desafios do PNCT no SSC


Refora-se a necessidade de intensificar a busca dos SR em todas as US para identificao precoce dos casos bacilferos
de TB. Espera-se aumento na investigao dos SR, monitoramento dos casos suspeitos, diagnstico precoce e tratamento dos
casos, pois, dessa forma, poder-se- romper com a cadeia de transmisso da doena. Espera-se, ainda, que a oferta e o estmulo
para a realizao da testagem para HIV/aids dos pacientes com TB cheguem a 100% dos casos atendidos e que a taxa de
testagem fique em torno de 90% dos pacientes, tendo em vista a facilidade de acesso aos exames laboratoriais no HNSC-GHC.
Ainda, ser necessrio aperfeioar os fluxos da AP quanto aos casos de tratamento compartilhado entre as US e os
servios de referncia, bem como quanto ao repasse de informaes do municpio para o SSC, dos casos de TB identificados
em outros servios e que sejam moradores dos territrios sob nossa responsabilidade, para melhorar o mapeamento dos
casos e investigao de contatos.
30 Captulo 1

Referncias
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Captulo 1 31

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Tuberculose na Ateno Primria Sade


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Tuberculose na Ateno Primria Sade
Captulo
Protocolo para o rastreamento e
diagnstico de tuberculose pulmonar
2
em pessoas com sintomas respiratrios

Sandra Rejane Soares. Ferreira


Rosane Glasenapp
34 Captulo 2

Apresentao
Neste captulo, vamos abordar dois aspectos fundamentais do PNCT: o rastreamento e o diagnstico de TB pulmonar
em pessoas com mais de 10 anos.

Definio do problema
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Como fazer rastreamento e diagnstico de TB pulmonar em pessoas com mais de 10 anos em US de APS?

Objetivos
Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC-GHC a realizarem, de maneira efetiva, o rastreamento e o diagnstico
de TB pulmonar em pessoas com mais de 10 anos.

Populao-alvo
A populao-alvo dessa rotina so todos os pacientes residentes nas 12 reas de abrangncia do SSC do GHC, nas zonas norte
e leste de Porto Alegre, totalizando 108.565 habitantes, na qual se espera encontrar em torno de 1.085 sintomticos respiratrios/ano.

Estratgias de busca
Foram consultadas as bases de dados do Medline (Pubmed), Cochrane Library, LILACS e sites nacionais sobre o tema
diagnstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 15 anos.
No Pubmed, foram utilizados os seguintes termos de busca para diagnstico da tuberculose: tuberculosis [Mesh]
and tuberculosis, pulmonary [Mesh] and diagnosis [Mesh] and primary health care [Mesh]. Essa busca resultou em 22
artigos (trs revises), os quais foram avaliados, sendo utilizados trs.
Na Cochrane Library, foram utilizados os seguintes termos de busca [pulmonary and tuberculosis], que resultaram em
1.735 publicaes, das quais foram avaliados os resumos de 101 artigos, 81 revises sistemticas (seis protocolos e 75 revi-
ses completas) e 20 revises sistemticas de qualidade avaliada. Desses, foram selecionados 10 artigos, que foram avaliados
na ntegra, e utilizados dois. Uma segunda busca foi realizada na Cochrane Library com os seguintes termos [pulmonary and
tuberculosis and primary and health and care], onde foram encontrados 127 artigos, dos quais foram avaliados os resumos
de 69 artigos, 67 revises sistemticas (cinco protocolos e 62 revises completas) e duas revises sistemticas com qualidade
avaliada. Desses, foram selecionados oito artigos, que foram avaliados na ntegra, e utilizado um. A terceira busca na Cochrane
com os termos [pulmonary and tuberculosis and diagnosis] resultou em 309 artigos, dos quais foram avaliados os resumos
de 74 publicaes: 61 revises sistemticas (quatro protocolos e 57 revises sistemticas completas) e 13 revises sistemticas
com qualidade avaliada. Desses, foram selecionados sete artigos na ntegra e utilizados dois.
Foi realizada busca na base de dados da LILACS usando os termos [diagnstico and tuberculose and pulmonar] e
foram encontrados 785 artigos. Essa pesquisa foi refinada incluindo [bacteriolgico and escarro] e foram encontrados e
avaliados 11 artigos, dos quais foram utilizados dois. Uma segunda busca foi realizada com os termos [diagnstico and
tuberculose and pulmonar and radiografia and trax], resultando em 49 artigos, dos quais foram utilizados dois. Refinando,
utilizaram-se os termos [diagnstico and tuberculose and pulmonar and cultura and escarro], quando foram encontrados e
avaliados os resumos de 34 artigos e utilizado um.
As referncias utilizadas foram classificadas estabelecendo o grau de recomendao (que corresponde fora de evi-
dncia cientfica do trabalho) de acordo com a classificao do Centre for Evidence-Based Medicine.
Foram pesquisados sites nacionais, como os do MS, Secretaria Estadual de Sade do RS (SES-RS), SMS de Porto Ale-
gre, SBPT, Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), onde foram encontrados manuais, guias, livros e diretrizes dessas organizaes
e sociedades cientficas, sendo que a maior parte dos documentos no possui classificao do nvel de evidncia cientfica.

Critrios de incluso e excluso


Foram includos neste captulo os estudos e artigos dentro do enfoque do protocolo assistencial para rastreamento e
diagnstico de TB pulmonar na APS, excluindo-se exames como lavado brnquico, tomografia, vacinas e, tambm, estudos
especficos para diagnstico de TB em pacientes com HIV/aids. Foram excludos os estudos dos nveis de ateno secundrio
e tercirio, artigos que no chegaram a concluses estatisticamente significativas.

Introduo
A TB problema de resoluo no plano da APS na grande maioria dos casos, e as equipes de sade com capacitao podem
interferir positivamente, seja por meio da investigao dos SR, do diagnstico precoce dos casos, do tratamento com esquema b-
sico e/ou do acompanhamento prximo ao local de residncia dos pacientes, facilitando o acesso e diminuindo a taxa de abandono.
Para realizar ateno sade qualificada e eficiente, o SSC organiza a ateno aos problemas prioritrios por meio de pro-
tocolos assistenciais, que so documentos elaborados de forma sistemtica para auxiliar os profissionais de sade e os pacientes
sobre as decises apropriadas nos cuidados de sade em circunstncias clnicas especficas. A prtica baseada em evidncias
Captulo 2 35

uma abordagem que envolve a definio de um problema, a busca e avaliao crtica das evidncias disponveis, a implementao
das evidncias na prtica e a avaliao dos resultados obtidos. A competncia clnica do profissional e as preferncias do usurio
do servio so aspectos tambm incorporados nessa abordagem, para a tomada de deciso sobre a assistncia sade1.
Neste captulo, ser apresentado o protocolo para rastreamento e diagnstico de TB pulmonar em pessoas com sintomas
respiratrios, com 15 anos de idade ou mais, no SSC.

Tuberculose na Ateno Primria Sade


Rastreamento de tuberculose pulmonar em pessoas com sintomas respiratrios, com mais de 10 anos de idade, no SSC
O controle da TB requer ao permanente, sustentada e organizada, com sistema de porta de entrada capaz de assegurar o
diagnstico precoce dos casos e assistncia qualificada. O rastreamentoa dos casos dos SR uma das aes mais importantes
para a interrupo da cadeia de transmisso e reduo da incidncia da TB3,4,(5[A]).
A busca ativa de TB em populaes com risco aumentado a estratgia mais efetiva para reduzir custos e aumentar a
deteco de casos. As aes de procura de ocorrncias devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar
TB. Deve-se realizar busca ativa especialmente entre: a) SR; b) contatos de pessoa com TB; c) populaes de maior risco de
adoecimento, como os residentes em comunidades fechadas (asilos, presdios), etilistas, usurios de drogas, mendigos/moradores
de rua, imunodeprimidos, trabalhadores que mantm contato prximo ao paciente com TB pulmonar; e d) suspeitos radiolgicos3,4,5.
Estudos brasileiros demonstraram intervalo de tempo de sete semanas entre o primeiro atendimento e o incio do tratamento
de pessoas com TB e o perodo de 10-12 semanas entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento6,7,8. O atraso na identificao
de casos de TB pulmonar pode ocorrer por procura tardia do servio de sade ou pela inadequada avaliao do caso do SR (a
tosse no costuma ser sintoma valorizado pelas equipes de sade e pelos pacientes).
As buscas de SR podem se dar de forma passiva ou ativa. A busca passiva aquela em que a equipe de sade investiga os
pacientes que procuram espontaneamente o servio de sade e a ativa aquela em que a equipe estabelece aes fora do servio
de sade, com estratgias diversificadas, e na comunidade como um todo.
O MS e a OMS recomendam que, para se obter rastreamento eficaz, as equipes de sade realizem busca ativa e passiva e,
por meio da organizao da vigilncia em sade, bmobilizem a comunidade para auxiliar a identificar os SR, tambm chamados de
tossidores crnicos, nas famlias, clubes, igrejas e comunidades fechadas, com o objetivo de encaminh-los para fazer o exame
de escarro. Quanto mais cedo o diagnstico e o incio do tratamento dos casos descobertos, bem como a cura do doente, mais
rpida ser a interrupo da cadeia de transmisso do bacilo3,4,5.
Os servios de sade devem estar preparados para identificar os casos de TB, investigar todos os SR (cerca de 1% da
populao do seu territrio) e oferecer, pelo menos, o exame de escarro. Os indivduos com sintomas respiratrios devem ser
avaliados na US com prioridade para investigao e realizao de baciloscopia do escarro10,11,12,13.
A seguir, apresenta-se a proposta de trabalho para as equipes de sade, na forma de algoritmo (figura 1), com o objetivo
de facilitar a compreenso dos passos necessrios realizao das atividades de rastreamento e diagnstico da TB pulmonar em
pessoas com 15 anos de idade ou mais com sintomas respiratrios, no SSC-GHC. Junto com o algoritmo, apresenta-se texto com
as anotaes correspondentes a cada uma das situaes, perguntas e intervenes que so recomendadas para o rastreamento
e diagnstico da TB pulmonar.

Anotaes do algoritmo para o rastreamento e diagnstico da TB pulmonar em pessoas com sintomas respiratrios, com mais
de 10 anos de idade, no SSC
1A Sintomtico respiratrio
A equipe de sade dever buscar em seu territrio pessoas que apresentam tosse e/ou expectorao, h trs semanas ou
mais, em qualquer espao do territrio de atuao, na rua, nos domiclios, no comrcio, nas instituies ou no servio de sade.
Na forma pulmonar, o sintoma mais frequente da TB a tosse. Pode ser inicialmente seca e, posteriormente, produtiva.
A expectorao pode ser mucoide ou at purulenta.
Alm do sintoma da tosse, a pessoa pode apresentar ainda: febre (geralmente baixa), sudorese noturna, anorexia, astenia
(cansao e mal-estar), emagrecimento, dor torcica, hemoptise e/ou escarro hemtico10,11. Na avaliao do paciente com sintomas
respiratrios, fundamental investigar, na histria clnica, esses sinais, bem como contato prvio com casos de TB.
Qualquer pessoa residente ou que trabalhe no territrio de atuao da US ao apresentar sintoma respiratrio dever ser
encaminhada US de referncia para investigao.

2A Presena de escarro?
Na US, avaliar se o paciente SR tem tosse produtiva e se possui condies de expectorar.
Sim, tem presena de escarro ento, orienta-se a manobra de esforo de tosse e a colheita do escarro, conforme
descrio do apndice I, e segue-se anotao (3A).
No h presena de escarro dever ser solicitada radiografia de trax (4A).
a
Rastreamento definido como ao ou efeito de rastrear, acompanhar por meio de ferramenta como satlite, radar, rdio ou outra metodologia que permita o acompanhamento da
trajetria da pessoa ou objeto2.
b
O Objetivo da vigilncia em sade desenvolver conjunto de medidas capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade, alm de intervir nos problemas sanitrios decor-
rentes do meio ambiente, incluindo o ambiente de trabalho, da produo e da circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade9.
36 Captulo 2

Figura 1 Algoritmo para o rastreamento e diagnstico da TB pulmonar em pessoas com sintomas respiratrios, com
mais de 10 anos de idade, no Servio de Sade Comunitria.

1A
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Sintimtico respiratrio
Tosse a 3 ou +semanas

No Outros sintomas da TB:


2A -Febre, em geral baixa
4A
Presena de escarro? -Sudorese noturna
Solicitar radiografia de trax
-Perda de apetite
Sim -Emagrecimento
-Fraqueza / cansao

No 5A Sim 3A
RX sugestivo Solicitar e coletar escarro na US
de TB Registrar a solicitao no Livro de
SR
Solicitar radiografia (RX) de trax.

6A
Solicitar escarro 7A
induzido Verificar resultado dos exames

8A 9A 10A 11A 12A


Dois BAAR (+) Um BAAR (+) Um BAAR (+) Um BAAR (+) Um BAAR (-)
e RX sugestivo e RX sugestivo e RX no sugestivo e RX no sugestivo

14A 16A
Solicitar Cultura Antibitico terapia
no anti TB
13A
TB confirmada
Iniciar aompanhamento 15A
e notificar / SINAN Contato com Servio No 17A
de Referncia Melhora Clnica?

Sim
20A 19A
Retorna a US, se EB.
Sim 18A
TB confirmada? TB excludo
Permanece na Referncia
se outro esquema
No
21A
Permanece na
Referncia
Captulo 2 37

3A Solicitar e coletar exame de escarro na unidade de sade


Convm ressaltar que o exame prioritrio para os casos suspeitos de TB pulmonar a baciloscopia ou a pesquisa
direta do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), pelo mtodo de Ziehl-Neelsen, em amostras de escarro espontneo. Isso se
justifica pelo baixo custo e pelo fato de o paciente bacilfero ser a principal fonte de manuteno de transmisso da TB na
comunidade14,15,16[C],17.

Tuberculose na Ateno Primria Sade


Existem tcnicas diagnsticas mais modernas para TB, entre elas, destacam-se: o mtodo radiomtrico (BACTEC),
mtodos sorolgicos (ELISA Enzyme linked immunosorbent assay) e tcnicas de biologia molecular (RFLP Restriction
fragment lenght polymorphism; PCR Polymerase chain reaction). No entanto, o exame bacteriolgico, com a realizao da
baciloscopia e cultura, ainda o padro-ouro para o isolamento das micobactrias e para a avaliao de testes diagnsticos,
e a literatura recomenda confiar nessas tcnicas j estabelecidas, pois as novas e, em particular o PCR, necessitam de mais
avaliaes no sentido de evitar resultado falso-negativo e falso-positivo e requerem tecnologia sofisticada e recursos elevados,
fatores geralmente ausentes nas regies de alta prevalncia da TB17.
A baciloscopia direta do escarro espontneo um mtodo fundamental, porque permite descobrir as fontes mais
importantes de infeco os casos bacilferos, estando indicada para todos os SR. Esse exame, quando executado correta-
mente, permite detectar de 70% a 80% dos casos de TB pulmonar na comunidade14,15,16[C].
Nas formas pulmonares cavitrias da TB, ricas em bacilos, a sensibilidade da baciloscopia descrita como em torno
de 80%18. Nas formas intersticiais, apresenta sensibilidade inferior a 32%19. J a especificidade depende da prevalncia das
micobactrias na populao, mas tambm da qualificao tcnica do laboratrio20. A alta especificidade da baciloscopia em
vrios estudos chega atingir valores prximos a 90%19,20.
Solicitar, inicialmente, duas amostras de exame de escarro. A primeira dever ser coletada na US, sob superviso, e a
segunda, no dia seguinte, no domicilio, em jejum (apndice I). Quanto conservao e transporte das amostras de escarro,
devem-se considerar duas condies importantes: proteo do calor e da luz solar e acondicionamento adequado para que
no haja derramamento. Nessas condies, elas podero ficar protegidas da temperatura ambiente em caixa de isopor com
gelo (gelox) por perodo mximo de 24 horas (usar termmetro com fio extensor para avaliar temperatura do isopor). Se houver
demora no envio ao laboratrio, as mostras devero ser mantidas refrigeradas, entre 2C e 8C, em geladeira exclusiva para
armazenar material bacteriolgico por, no mximo, cinco dias (mais detalhes no captulo 11).
Quanto ao nmero de amostras necessrias, em reviso sistemtica, foi encontrado o rendimento mdio ponderado
geral de todos os casos. Na primeira amostra, de 85,8%, enquanto o rendimento global, mdia ponderada incremental, da
segunda amostra foi de 11,9%. E, na terceira, o rendimento global, mdia ponderada incremental, foi de 2,3% (95% intervalo
de confiana, IC: 1,8; 2,9; 2,9). Para os estudos utilizando a cultura como padro de referncia, a sensibilidade mdia ponde-
rada da primeira amostra foi de 53,8%, enquanto o aumento mdio ponderado de sensibilidade da segunda foi de 11,1% e, na
terceira, o aumento global mdio ponderado de sensibilidade foi de 3,1% (95% intervalo de confiana, CI: 2,1; 4,2 em 20 es-
tudos). A reviso concluiu que o aumento no rendimento mdio incremental e/ou aumento da sensibilidade obtida pela anlise
de terceira amostra de escarro para o diagnstico da TB parece variar de 2% a 5% em diversos estudos. Portanto, examinar
duas amostras de escarro parece ser suficiente para programas de TB, se utilizadas em conjunto com a avaliao clnica do
pacientes21[A]. O rendimento e a sensibilidade das amostras de escarro para pacientes com HIV/aids, devido a especificidades,
sero abordados no captulo 10 deste livro.
Quanto quantidade do material a ser coletado, foi demonstrado, recentemente, que a positividade da baciloscopia de
escarro superior a 90% quando o volume de escarro utilizado para o exame baciloscpico for superior a 5 ml22,23[D]. Caso o
resultado revele que o material insatisfatrio ou inadequado para processamento da amostra, o usurio dever repetir a coleta.

O registro da solicitao de exame de escarro no livro de acompanhamento de SR da US atividade importante do


programa, pois permite equipe a realizao da vigilncia em sade, o controle do nmero de casos investigados e seguimento
deles. Com as informaes do livro, possvel a equipe buscar um paciente assim que receber o resultado da baciloscopia,
bem como buscar aqueles que no realizaram a coleta da segunda amostra de escarro. Nesse momento, alm do registro das
informaes, a equipe de enfermagem poder realizar a orientao sobre a coleta da primeira e segunda amostra do exame,
bem como sobre a importncia de realizar esse exame simples que pode auxiliar no diagnstico precoce da TB. Recomenda-se
s equipes que, pelo menos semanalmente, os resultados dos exames sejam verificados na rede do sistema informatizado do
laboratrio, prevenindo as situaes de abandono primrio. No final de cada ms, a equipe responsvel por avaliar os dados
do Livro de Registro dos Sintomticos Respiratrios e deve verificar todos os resultados pendentes dos exames. Pacientes
que no realizaram os exames solicitados devem receber visita domiciliar para verificar as causas de no terem coletado o
material e da ausncia na reconsulta.

Solicitar radiografia de trax


O exame radiolgico recurso auxiliar para o diagnstico da TB, justificando-se a utilizao, se possvel, nos casos sus-
peitos. No entanto, indispensvel realizar o exame bacteriolgico para obter-se diagnstico correto. O exame radiolgico per-
38 Captulo 2

mite a identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de TB ou de outras patologias. Quando o paciente apresenta
baciloscopia positiva, a funo principal permitir, ou no, a excluso de outra doena pulmonar associada que necessite
de tratamento concomitante, alm de avaliar a evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no responderam
quimioterapia. Porm, durante o tratamento de TB pulmonar com evoluo favorvel, a radiografia necessria apenas no
incio e no final do tratamento, com vistas comparao3,11,12.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

O infiltrado pulmonar constitui-se na manifestao radiogrfica mais frequente da TB pulmonar, estando a cavidade
geralmente associada s leses do tipo infiltrado pulmonar. Existe relao entre a presena de BAAR no escarro e as leses
cavitrias pulmonares24.
Em torno de 50% dos pacientes com TB pulmonar apresentam pesquisa direta de BAAR no escarro positiva e at 30%
deles no apresentam expectorao espontnea nas formas iniciais da doena. Portanto, a radiografia de trax, na abordagem
inicial do SR, est indicada na deteco precoce da TB pulmonar4,25,26[D],24[A].

4A Solicitar radiografia de trax para pacientes SR sem presena de escarro para exame bacteriolgico
Pessoas com sintomas respiratrios, mas sem presena de secreo para coleta de material para o BAAR, devero reali-
zar radiografia de trax antes de serem encaminhadas para realizao de coleta de escarro induzido no servio de pneumologia.

5A A radiografia de trax sugestiva de TB?


No se o paciente no tem nenhum sintoma de TB associado (febre, geralmente baixa, sudorese noturna, perda do
apetite, emagrecimento, fraqueza/cansao), no possui radiografia com alteraes sugestivas de TB, ele sai desse processo
de investigao, mas permanece acompanhado pelo mdico de referncia para esclarecimento diagnstico.
Sim a radiografia sugestiva de TB pulmonar, seguir anotao 6A.

6A Pacientes com radiografia sugestiva de TB pulmonar, mas sem escarro, devem ser encaminhados ao servio
de pneumologia
Se, aps orientao do exame e tentativa de coleta da primeira amostra de escarro na US, o paciente no conseguir
material adequado para o exame bacteriolgico de escarro, ele dever ser encaminhado ao servio de pneumologia para reali-
zao da coleta de escarro induzido.
Os casos suspeitos de TB pulmonar, sem expectorao ou com alguma pesquisa direta de BAAR negativa no escarro
espontneo (denominados de paucibacilares), constituem problema particular, porm, de relevante magnitude, mesmo em
pases em desenvolvimento. No Brasil, cerca de 30% dos pacientes adultos so tratados como casos de TB pulmonar, sem
confirmao bacteriolgica, no momento da adoo da teraputica. E, nos grandes centros urbanos, como no municpio do
Rio de Janeiro, o ndice de tratamentos de prova antiTB, chega a atingir 46% dos casos de TB pulmonar notificados27.
A induo da secreo pulmonar realizada por meio da nebulizao com soluo salina hipertnica a 3%, durante, no
mnimo, cinco e, no mximo, 10 minutos, seguindo-se depois as orientaes de coleta realizadas no apndice A.

7A Verificar o resultado do examec no retorno do paciente US


Recomenda-se que o retorno do paciente com resultado de exame de escarro positivo ou radiografia de trax com
alguma alterao seja agendado para uma consulta mdica, como prioridade, e os demais em consulta de enfermagem,
conforme organizao da demanda da US e a disponibilidade dos profissionais.

Na consulta de retorno, o profissional dever estar atento s seguintes situaes10,11,12,13:


paciente teve contato, intradomiciliar ou no, com pessoa com TB;
paciente apresenta sintomas e sinais sugestivos de TB pulmonar: tosse seca ou produtiva por trs semanas ou mais,
febre geralmente baixa, perda de peso, sudorese noturna, dor torcica, dispneia e astenia;
paciente com histria de tratamento anterior para TB;
paciente com presena de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doena (infeco pelo vrus HIV, diabetes,
cncer, etilismo).
Em relao ao resultado de exames, teremos cinco possibilidades: 8A, 9A, 10A, 11A, 12A.

8A Dois BAAR positivos


No retorno do paciente com os exames de escarro, se os dois resultados forem positivos (BAAR POSITIVO), estar con-
firmado o diagnstico de TB. Notificar o caso (13A) e ver captulo 3 (protocolo assistencial para tratamento de TB pulmonar
em pessoas com 15 anos ou mais no Servio de Sade Comunitria).

c
Quanto interpretao dos resultados do exame bacteriolgico, o MS considera como TB pulmonar positiva o caso que apresentar: (a) duas baciloscopias diretas positivas; (b) uma baciloscopia
direta positiva e cultura positiva; (c) uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de TB3.
Captulo 2 39

9A Um BAAR positivo e uma radiografia de trax sugestiva


Se o paciente possui apenas um BAAR positivo e a radiografia de trax sugestiva de TB, estar confirmada a doena e
deve-se iniciar tratamento, notificar o caso e realizar o acompanhamento (13A).

Tuberculose na Ateno Primria Sade


10A Dois BAAR negativos e uma radiografia de trax sugestiva
Orientar nova coleta de material e solicitar, alm de baciloscopia, uma cultura com teste de sensibilidade (14A) e fazer
contato com o especialista do servio de referncia para discusso do caso (15A). A cultura indicada, entre outros, para: os
suspeitos de TB pulmonar negativos ao exame direto do escarro para auxiliar no diagnstico do caso3,(26[D]).
Recomenda-se solicitar a cultura antes da consulta com o especialista, visando agilizar o diagnstico, uma vez que ela
demora, no mnimo, quatro semanas, pelo mtodo disponvel.

11A Um BAAR positivo e radiografia no sugestiva


Avaliar se o paciente possui quadro clnico tpico de TB pulmonar (tosse, astenia, anorexia, emagrecimento, sudorese
noturna, febre) e encaminhar ao servio de referncia para discusso do caso e diagnstico compartilhado (15A).

12A Dois BAAR negativos e radiografia no sugestiva


necessrio realizar o diagnstico diferencial de outras patologias que podem apresentar tosse prolongada, tais como
asma brnquica, sinusite e pneumonia. A OMS, por meio da estratgia PAL (Practical Approach to Lung health), sugere, para
os servios de APS, que a abordagem dos casos de SR seja organizada de forma a incluir a investigao de outras doenas,
como infeco respiratria aguda, asma, DPOC, alm da TB. Essa estratgia visa fortalecer o sistema de sade por meio da
conexo entre as atividades de controle da TB e as outras atividades do servio de sade, focando no sintoma de tosse27,28.
Recomenda-se fazer tratamento da infeco com antibioticoterapia no antiTB29,30[D] (16A) e acompanhar o caso para
verificar se ocorre melhora clnica (17A).

13A Confirmado o diagnstico de TB pulmonar


Aps a confirmao, dever ser realizada, pela equipe de sade, a notificao do caso, por meio do Sistema de Informa-
o de Agravos de Notificao (SINAN) ficha de notificao e investigao das ocorrncias de TB31,32. A notificao deve ser
encaminhada ao Setor de Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do SSC (M&A-SSC).

14A Solicitar cultura de escarro


A cultura o padro-ouro para diagnstico da TB, sendo um teste muito mais sensvel que o exame de baciloscopia e,
em caso de doena ativa, possui 81% de sensibilidade e 98,5% de especificidade22,23[D].

15A Contato com servio de referncia


O contato com servio de referncia ser realizado, num primeiro momento, por telefone com o pneumologista de refern-
cia para o SSC. As combinaes sobre o seguimento do caso sero realizadas entre o servio de pneumologia e o mdico e/ou
enfermeira responsvel pelo caso na US do SSC, por meio de contato telefnico e/ou indicao de consulta com o pneumologista
no HNSC e/ou apresentao e discusso do caso no encontro mensal de educao permanente que ocorre com as US.
Em determinadas circunstncias, o pneumologista poder estabelecer, pelo quadro do paciente, a necessidade de teste
teraputico e iniciar tratamento de TB por dois meses, reavaliando, posteriormente com o mdico do SSC, e definindo pela
continuidade, ou no, do tratamento, conforme diagnstico estabelecido.

17A Houve melhora clnica?


Pessoas em antibioticoterapia no antiTB, devem ser acompanhadas para verificar se houve melhora clnica29,30.
Se houve melhora clnica: TB foi excluda e o paciente dever ser acompanhado com a equipe de sade de acordo com
o problema diagnosticado (18A).
Se no houve melhora clnica: encaminhar ao servio de referncia para teste teraputico e/ou outras investigaes
que se faam necessrias (15A).

19A O caso de TB foi confirmado pelo servio de referncia?


Sim, foi confirmado TB: se for indicado tratamento da TB com esquema bsico, o paciente poder ser reencaminhado
US para tratamento e acompanhamento na ateno primria, mas, se for indicado outro esquema de tratamento, permanecer
em acompanhamento no servio de referncia (20A).

21A No foi confirmado TB


O paciente permanecer com o servio de referncia at o esclarecimento do diagnstico e do tratamento necessrio.
40 Captulo 2

Referncias
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Tuberculose na Ateno Primria Sade

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Captulo 2 41

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Tuberculose na Ateno Primria Sade


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32 - BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 5. ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade,
2002. v. 1; v. 2.
42 Captulo 2

Apndice A Orientao da manobra de esforo de tosse para coleta de secreo pulmonar para baciloscopia
O usurio SR dever ser acompanhado at o espao externo da US rea de coleta de escarro e orientado a inspirar
profundamente e reter, por um instante, o ar nos pulmes (pulmes cheios), lanando-o para fora pelo esforo da tosse. Re-
Tuberculose na Ateno Primria Sade

petir essa manobra pelo menos trs vezes at o usurio conseguir expelir o escarro (catarro) que est dentro do pulmo para
dentro do pote. O volume ideal de catarro est compreendido entre 5 e 10 ml. Essa operao dever ser repetida vrias vezes,
at obter a quantidade recomendada, cuidando para manter limpa a parte externa do pote. Em seguida, fech-lo firmemente e
proteger da luz solar10,31. As duas colheitas de material devero ser realizadas em dias diferentes.
O profissional de sade dever acompanhar a primeira coleta com vistas a garantir que no seja coletada a SECREO
ASPIRADA DO NARIZ, MAS APENAS A QUE VEM DO PULMO, EXPELIDA PELA BOCA. Uma boa amostra de escarro a que
provm da rvore brnquica, obtida aps esforo da tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees
nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. Quando o usurio referir que no tem expectorao, o profissional dever
orient-lo sobre como obter a amostra de escarro e estimul-lo para que tente fornecer material para o exame. Caso se obtenha
xito, enviar a amostra ao laboratrio para ser examinada, independentemente da qualidade e quantidade. As amostras devero
ser coletadas sempre em local aberto, de preferncia ao ar livre, ou em sala muito bem arejada10,31.
Preferencialmente, fazer a PRIMEIRA COLETA NA UNIDADE DE SADE e o paciente levar o pote rotulado, bem fechado,
protegido em saco plstico para casa e dever guard-lo dentro da geladeira, separando-o dos alimentos, at a manh seguin-
te. O profissional que realiza a entrega do material para o envio ao LAC dever verificar se a tampa do pote est bem fechada e
se o pote est devidamente identificado (nome do usurio, registro e data da coleta), no corpo, nunca na tampa.
Orientar que o usurio para a SEGUNDA COLETA, PELA MANH, EM JEJUM, NO DOMICLIO, tenha os seguintes cuidados:
no dia anterior segunda coleta de material, tomar bastante gua, no mnimo oito copos (ajuda a soltar o catarro que
est no pulmo) e dormir com travesseiro baixo para facilitar a sada do escarro na hora da coleta;
no dia da coleta, ao acordar, lavar a boca apenas com gua (no se deve escovar os dentes) e, a seguir, em jejum,
realizar novamente toda a manobra de tosse orientada na primeira colheita e escarrar no pote. Fech-lo e entreg-lo
na US ou no laboratrio do HNSC com a requisio do exame;
reforar a orientao de que a segunda amostra muito importante e que, em geral, tem quantidade maior de baci-
los, porque composta da secreo acumulada na rvore brnquica durante toda a noite.

Aps a segunda coleta, entregar os dois potes na US ou no laboratrio do HNSC. indispensvel que estejam protegidos
da luz do sol, em um envelope pardo ou sacola escura, pois a luz solar inativa os bacilos.
Mais informaes sobre os procedimentos e cuidados de biossegurana esto descritas no captulo 11 deste livro.
O resultado do exame bacteriolgico dever ser disponibilizado 24h aps a chegada do material no laboratrio, por
meio do sistema de informao do HNSC. As equipes de sade podem acessar o resultado nas US por esse sistema. O
processamento do resultado leva em conta o nmero de bacilos presentes nos campos observados. O exame considerado
negativo quando se verifica ausncia de bacilos em 100 campos examinados; ou positivo quando h presena de bacilos. Este
classificado de acordo com o nmero de bactrias observadas por campo. Portanto, (+) quando for identificado menos
de um bacilo por campo em 100 campos examinados; (++) quando houver de um a 10 bacilos por campo em 50 campos
examinados; (+++) mais de 10 bacilos por campo em 20 campos examinados. Ao encontrar apenas um a quatro bacilos em
100 campos observados, dever ser ampliada a leitura da lmina para mais 100. Se a quantidade, depois de observar os 200
campos, continuar entre um e quatro bacilos, o resultado ser considerado negativo3,32. Esses critrios reforam a necessidade
de coletar, no mnimo, duas amostras de escarro para o exame diagnstico.
Captulo
Protocolo para tratamento e acompanhamento
de tuberculose pulmonar em pessoas
3
com mais de 10 anos de idade
no Servio de Sade Comunitria
Sandra Rejane Soares Ferreira
Carlos Augusto Souza Carvalho
Rosane Glasenapp
44 Captulo 3

Apresentao
Neste captulo, ser abordado o tratamento e o acompanhamento de pessoas com mais de 10 anos de idade com
diagnstico de TB pulmonar, em um servio de APS.

Definio do problema
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Como fazer tratamento com esquema bsico e acompanhamento de pessoas com mais de 10 anos de idade com TB
pulmonar nas US do SSC-GHC?

Objetivos
Instrumentalizar os profissionais das equipes da APS para realizarem, de maneira efetiva, o tratamento com esquema
bsico, acompanhamento e coordenao do atendimento (encaminhar para servios de referncia quando necessrio) de
pessoas com mais de 10 anos de idade com TB pulmonar.

Populao-alvo
A populao-alvo dessa rotina so os usurios, com mais de 10 anos de idade, residentes nas 12 reas de abrangncia
do SSC-GHC, localizadas nas zonas norte e leste de Porto Alegre, totalizando 108.565 habitantes, na qual se espera encontrar
em torno de 92 casos de TB/ano.

Estratgias de busca
Foram consultadas as bases de dados do Medline (Pubmed), Cochrane Library e LILACS sobre o tema tratamento da
tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 15 anos de idade.
No PubMed, foi utilizada a seguinte estratgia de busca: (2000[PDAT]: 2010[PDAT] AND tuberculosis[MeSH
Terms] OR tuberculosis[All Fields] AND lung[MeSH Terms] OR lung[All Fields] OR pulmonary[All Fields] AND
therapy[Subheading] OR therapy[All Fields] OR treatment[All Fields] OR therapeutics[MeSH Terms] OR therapeutics[All
Fields] usando os limites (humans[MeSH Terms] Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp] OR Review[ptyp] AND English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang] AND adult[MeSH
Terms]). Foram encontradas 481 publicaes, sendo selecionados e avaliados 52 resumos de artigos e os demais (429)
descartados; desses 52, 14 foram selecionados para avaliao completa do contedo, sendo utilizados nove para a construo
deste protocolo.
Na Cochrane Library, foi realizada busca de revises sistemticas completas com qualidade avaliada, usando os termos
de pesquisa tuberculosis and pulmonary and treatment, sem especificar limites na pesquisa. Foram encontradas 10
revises com qualidade avaliada, sendo analisados todos os resumos e selecionados dois artigos para avaliao na ntegra.
Porm nenhuma publicao foi utilizada.
Na base de dados da LILACS, foi realizada busca utilizando os termos de pesquisa tuberculosis pulmonary and
treatment. Foram encontradas 229 publicaes e avaliados os resumos, utilizando apenas uma publicao neste captulo.
Foram pesquisados sites internacionais sobre polticas de sade, como os da Organizao Mundial da Sade (OMS), The
Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TbCTA), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD),
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), alm de sites nacionais como os do Ministrio da Sade (MS) e da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), onde foram encontrados protocolos, guidelines, manuais tcnicos, consensos
e diretrizes de circulao nacional e internacional, sendo inseridos aqueles que esto de acordo com os programas e linhas
orientadoras para tratamento de TB no plano nacional, estadual e municipal.
As referncias utilizadas foram classificadas estabelecendo o grau de recomendao (que corresponde fora de evidncia
cientfica do trabalho) de acordo com a classificao do Centre for Evidence-Based Medicine, mas algumas delas no possuem
classificao do nvel de evidncia cientfica, especialmente os manuais, guidelines, livros textos e boletins da OMS utilizados.

Critrios de incluso e excluso dos artigos


Foram descartados os artigos com temas no relacionados diretamente com o tratamento de TB pulmonar em pessoas
com mais de 15 anos de idade e aqueles cujos resumos estavam em ingls, mas os artigos originais em mandarim e japons.
Tambm foram descartadas publicaes referentes ao nvel secundrio e tercirio da ateno sade, publicaes de avaliao
econmica e estudos com enfoque em tecnologias e metodologias.

Introduo
A TB tem sido, ao longo do tempo, problema de sade pblica no mundo, especialmente na dcada de 40, quando foi
considerada praticamente intratvel e fatal, responsvel pela mortalidade de 50% na forma pulmonar1[D]. A partir de 1946,
com o surgimento da avaliao do uso da estreptomicina para tratamento da TB, o quadro mudou e iniciou o desenvolvimento
da moderna quimioterapia contra TB. Em 1948, o uso de estreptomicina foi associado ao cido p-amino-saliclico (PAS)
Captulo 3 45

para obter-se a reduo da resistncia bacteriana ao uso desses frmacos isolados. Entre 1952 e 1967, foi explorado o uso
da isoniazida isolada ou em associao com o cido PAS ou estreptomicina. Na dcada de 70, estudos indicavam o uso de
rifampicina ou pirazinamida em regime combinado com a estreptomicina e isoniazida, para reduzir a taxa de recidiva da doena,
demonstrando, tambm, que a incluso de rifampicina e pirazinamida no esquema teraputico poderia reduzir o curso do
tratamento para seis meses. Em 1976, o perodo de tratamento moderno foi delimitado para seis a nove meses. Os esquemas

Tuberculose na Ateno Primria Sade


de terapia mostraram que a atividade esterilizante da pirazinamida limitou-se aos primeiros dois meses de tratamento, durante
a fase intensiva, enquanto que a da rifampicina permaneceu em toda a fase de continuao1,2[D].
A partir de 1986, as medidas necessrias para o sucesso dos programas de controle da TB j haviam sido delineadas,
particularmente, no que se refere aos regimes de tratamento a serem utilizados, assim como a necessidade da superviso do
consumo dos frmacos (tratamento supervisionado-TS) e a utilizao de inquritos para avaliar a efetividade dos programas
nacionais de combate doena1,2[D].
Atualmente, a TB curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam
seguidos. A associao medicamentosa adequada, o uso supervisionado e as doses corretas dos medicamentos por tempo
suficiente so os meios empregados para evitar a resistncia bacteriana aos frmacos, assegurando, assim, a cura do
paciente3,4,5,6,7,8[D].
As propriedades essenciais dos frmacos utilizadas para tratamento da TB so as atividades bactericidas, esterilizantes e
a capacidade de preveno de resistncia. A composio de esquemas teraputicos que contemplem essas trs propriedades
fundamental para a efetividade do tratamento. A isoniazida e a rifampicina apresentam maior atividade bactericida e so
ativas contra todas as populaes de bacilos da TB. A rifampicina tem poder/atividade esterilizante. A adio de rifampicina ao
esquema teraputico contra a TB, na dcada de 70, aumentou as taxas de converso da cultura (de positiva para negativa) em
dois meses e permitiu que a durao do tratamento pudesse ser reduzida de 18 para seis a nove meses1[D],5. A pirazinamida
e a estreptomicina tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos da TB, sendo que a primeira ativa apenas
em ambiente cido e a adio aos esquemas teraputicos contendo isoniazida, rifampicina e etambutol ou estreptomicina
aumentou a taxa de converso (negativao do resultado da amostra de escarro). Desse modo, a durao do tratamento pde
ser encurtada, de nove meses para seis meses. A estreptomicina bactericida contra os bacilos da TB de multiplicao rpida.
J o etambutol usado em associao com os outros frmacos para prevenir a emergncia de bacilos resistentes1,2,8[D].
A OMS divulga periodicamente a lista de medicamentos essenciais, na qual se encontram os medicamentos
antituberculosos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) apresentados em dose fixa combinada (medicamentos
associados em um s comprimido) ou separados. Essa listagem tambm apresenta os medicamentos complementares ou
frmacos de segunda linha usados nos casos de TB multidrogarresistente9.
No Brasil, at o ano de 2009, o esquema teraputico disponvel e utilizado para o tratamento de primeira linha da
TB era composto por trs frmacos (isoniazida, pirazinamida e rifampicina) empregados na primeira fase (dois meses de
tratamento), seguido de isoniazida e rifampicina empregados na segunda fase (quatro meses de tratamento). A partir de 2010,
foi introduzida a quarta droga (etambutol) na primeira fase do tratamento (dois meses), dispensada na forma de comprimido
de dose fixa combinada (DFC), ou seja, todos os frmacos em um nico comprimido, seguido de dois frmacos (isoniazida e
rifampicina) na segunda fase (quatro meses de tratamento).
A mudana tem como justificativa a constatao de que houve aumento da resistncia primria isoniazida (de 4,4%
para 6,0%) e da isoniazida associada rifampicina (de 1,1% para 1,4%), observadas no II Inqurito Nacional de resistncia aos
frmacos antiTB, conduzido no perodo de 2007-2008, em comparao com os resultados do I Inqurito Nacional, realizado no
perodo de 1995 a 1997(10[D]),11. Essa mudana tem como objetivo a reduo do desenvolvimento de resistncia aos frmacos
utilizados no tratamento contra a TB, j que o etambutol um agente usado principalmente para impedir o aparecimento de
multirresistncia11,12,13[A].
A segunda mudana no esquema consiste na introduo de comprimidos formulados com doses reduzidas de isoniazida
e pirazinamida em relao s atualmente utilizadas no Brasil, para a fase inicial do tratamento. Essa formulao tem potencial
contribuio na diminuio dos erros de prescrio, porque as recomendaes de doses so mais rgidas e o processo de
ajustamento da dosagem ao peso do paciente mais fcil. O nmero de comprimidos ser menor, o que favorecer a adeso
ao tratamento, bem como o regime com comprimidos em DFC (quatro em um) reduzir a chance de o paciente ser seletivo na
escolha dos frmacos administrados, evitando o risco de monoterapia11,(12,13[A]).
Entre as vantagens na mudana da apresentao dos frmacos, destacam-se o maior conforto do paciente pela reduo
do nmero de comprimidos a serem ingeridos, a impossibilidade de tomada isolada de frmacos e a simplificao da gesto
farmacutica em todos os nveis11.
O esquema bsico com quatro frmacos mundialmente utilizado com excelentes resultados quanto efetividade e, em
particular, pela maior adeso ao tratamento. Espera-se, com a introduo de um quarto frmaco, que se aumente o sucesso
teraputico e se evite o aumento da multirresistncia (resistncia rifampicina + isoniazida)11,(12,13[A]).
O tratamento para a TB no somente demanda individual de sade, tambm questo de sade pblica, pois, se
for realizado de forma correta e completa, cessa a cadeia de transmisso, constituindo-se na melhor ttica de preveno da
46 Captulo 3

transmisso da doena14[D]. Porm essa efetividade nem sempre acontece. Em diversos pases, o desenvolvimento de multir-
resistncia aos frmacos utilizados no tratamento de TB tem aumentado, o que se atribui, em parte, s medidas de tratamento
inadequadas, representando essa questo problema crescente e preocupante15[D].
Atualmente, o esquema teraputico para TB disponvel necessita de perodo mnimo de seis meses de tratamento para
ser efetivo na cura da doena. Entretanto, grande proporo de pacientes diagnosticados com TB pulmonar no conclui o
Tuberculose na Ateno Primria Sade

tratamento, favorecendo o desenvolvimento de resistncia terapia empregada. um tratamento longo e de difcil adeso,
sendo necessrios novos frmacos que encurtem a durao dele, com reduo substancial da probabilidade de recorrncia da
doena, desenvolvimento de resistncia aos frmacos empregados e mortes causadas pela terapia inadequada16[A]. Ensaios
clnicos conduzidos nesse sentido esto obtendo resultados favorveis, como o caso da avaliao de atividade e segurana
do uso do moxifloxacino contra a TB16[A].
A seguir, apresenta-se a figura 1 com o algoritmo do protocolo assistencial para o tratamento e acompanhamento dos
casos de TB em pessoas com mais de 10 anos de idade, no SSC-GHC.
Figura 1 Algoritmo para tratamento e acompanhamento de pessoas com mais de 10 anos de idade
com TB pulmonar no SSC-GHC.
Sintomas da TB:
Tosse h mais de 3 semanas
1A
Febre, em geral baixa
Pessoas com mais de 10 anos
Sudorese noturna
com diagnstico de
Perda de apetite
TB pulmonar
Emagrecimento
Fraqueza / cansao

Sim 2A No 4A
Caso Novo? Retratamento

3A 6A 5A
Risco de complicao Retorno Ps Que tipo de
do tratamento? Abandono (RA) Retratamento?

Sim
No
8A
-HIV+ / AIDS 9A
7A -Nefropatia Recidiva (RR)
-Risco de tratamento com Esq. Bsico (ED) -Hepatopatias
-Solicitar cultura de escarro
(para caso RA) 10A
-Investigar contatos (Captulo 4) Solicitar Cultura

13A
11A
12A Decidir caso por telefone
US - Seguimento de casos Sim
Sinais de e (se necessrio) encaminhar
-Paciente com TB - pelos menos
complicao? para Servio de Referncia.
uma consulta mdica e uma de enfermagem
mensal, por 6 meses,
com controle de baciloscopia.
- Cultura com teste de sensibilidade p/ paciente No
BAAR+ no segundo ms. 14A
Visita Domicilar (VD) Sim
Mantm trato
-Tratamento Supervisionado (TS) com EB

No
Sim 15A No 16A
Cura? Alta por 17A
outros motivos Permanece com o
18A Acompanhamento do
No
Alta Servio de Referncia
por cura 19A
Falncia

Anotaes do algoritmo para tratamento e acompanhamento de pessoas com mais de 10 anos de idade, com TB pulmonar, no SSC-GHC

1A Pessoa com mais de 10 anos de idade com diagnstico de TB pulmonar.


Os pacientes com diagnstico confirmado de TB com dois BAAR positivos, ou um BAAR positivo e uma radiografia
sugestiva, ou um BAAR e quadro clnico sugestivo de TB, ou ainda confirmao por meio do teste teraputico, devero ser
encaminhados para consulta mdica com prioridade para iniciar tratamento e acompanhamento8[D],16[A],17[C].
Captulo 3 47

Denomina-se caso de TB ou doente de TB todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia ou cultura e
aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma o
diagnstico de TB 8[D],17[C].

2A Caso novo?

Tuberculose na Ateno Primria Sade


De acordo com o MS, considera-se caso novo todo paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias os
medicamentos antituberculose11.
Sim, um caso novo de TB (3A).
No, no um caso novo de TB (4A).

3A Risco de complicao do tratamento?


O mdico dever avaliar se o paciente apresenta algum risco de complicao para o tratamento com tuberculostticos
antes de inici-lo.
Considera-se risco de complicao no tratamento as seguintes comorbidades2[D]:
HIV+/aids paciente com aids ou soropositivo para o HIV;
nefropatia existncia de antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes em
regime de dilise);
hepatopatias antecedentes com confirmao ou evidncias clnicas inequvocas de hepatopatia aguda (hepatite) ou
crnica (cirrose, hepatopatia alcolica) ver anexo I;
Se no existem riscos de complicaes seguir anotao 7A.
Se existem riscos de complicaes seguir anotao 8A e 13A.

4A Retratamento
O MS considera retratamento os casos de pacientes com TB ativa que j utilizaram medicamentos antituberculose por
mais de 30 dias11.

5A Que tipo de retratamento?


Os retratamentos so classificados em duas situaes: ps-abandono e recidiva.

6A Retorno ps-abandono (RA)a


Os casos de retorno ps-abandono do tratamento sero acompanhados pelas US se o paciente no apresentar risco de
complicaes do tratamento retornar para anotao 3A.
Antes de reiniciar o tratamento de pacientes que possuem histria de abandono ou uso irregular da medicao,
indispensvel identificar as causas desse abandono para prevenir a repetio, bem como revisar a histria teraputica e a curva
baciloscpica para afastar a possibilidade de existir resistncia a um ou mais dos frmacos antes de utiliz-los. A avaliao
do perfil de risco de abandono pela equipe de sade fundamental e deve ser indicado o esquema bsico (EB) por meio de
tratamento supervisionado (TS)5,18. Ver mais detalhes sobre TS no captulo 7.

7A Iniciar tratamento com esquema bsico (EB)


No havendo riscos de complicaes durante o tratamento com os medicamentos do EB, o mdico dever inici-lo na
US, confirmando a notificao do caso e desencadeando a investigao dos contatos junto com a equipe multiprofissional.
A abordagem do caso de forma interdisciplinar poder contribuir significativamente na integralidade da ateno em relao a
esse problema de sade, em especial, nas avaliaes social, psicolgica e nutricional dos pacientes e famlias em situao de
maior vulnerabilidadeb. Toda a equipe dever atuar no sentido de buscar a adeso do paciente ao tratamento.
O acompanhamento das ocorrncias de TB na US ser iniciado, geralmente, aps consulta mdica de diagnstico da
doena. Recomenda-se para todos os casos avaliao clnica completa do paciente e investigao da histria pessoal, familiar,
socioeconmica, para identificar se h risco para o abandono do tratamento.
Tambm recomenda-se na primeira consulta oferecer ao paciente a oportunidade de realizar exames anti-HIV (com
pr e ps-aconselhamento) para investigao da coinfeco TB/HIV(8[D]),11. O profissional de sade dever orientar sobre
a possibilidade de associao das duas infeces e dos benefcios do diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo
HIV. O paciente dever assinar termo de consentimento para realizao desse exame(8[D]),11. Caso o resultado seja positivo,
indispensvel que o mdico responsvel pelo caso entre em contato, por telefone, com o servio de infectologia e/ou
pneumologia do HNSC. Ver mais detalhes no captulo 10.

a
Identificam-se dois tipos de abandono ao tratamento. Considera-se retorno ps-abandono os casos em que o paciente deixa de comparecer US para o tratamento aps 30 dias da ltima
consulta. A alta por abandono ser dada aps, pelo menos, trs intervenes da equipe, nesse perodo, em visita domiciliar, na tentativa de resgatar o vnculo. Considera-se abandono primrio
os casos em que o SR foi investigado, est com baciloscopia positiva, mas no retorna US para comear o tratamento e aqueles pacientes que iniciaram o tratamento, mas o abandonaram
antes de completar 30 dias de uso da medicao3,5,6,11.
b
Esto mais vulnerveis ao adoecimento por TB pessoas com desnutrio calrico proteica, em situao de estresse, idosos, portadores de doenas associadas (diabetes, doena renal
crnica, alcoolismo, drogadio, pneumonia, HIV/aids), pessoas em tratamento prolongado de corticosteroides e terapia imunossupressora, pessoas institucionalizadas (asilos, manicmios,
presidirios, mendigos e moradores de rua)3,5,6.
48 Captulo 3

Ainda recomenda-se a solicitao de radiografia de trax se no foi realizada anteriormente (ver anotao 3A algoritmo
de diagnstico captulo 2). E a solicitao de exames laboratoriais, como: prova de funo heptica e renal, glicemia,
hemograma, e outros de acordo com critrios clnicos8[D].
O tratamento da TB doena ocorre com associaes de medicamentos organizadas em trs esquemas principais
(bsico, meningoencefalite e para multirresistncia) e com esquemas especiais (hepatopatias), sendo que nas unidades de
Tuberculose na Ateno Primria Sade

sade do SSC ser realizado apenas o tratamento com o esquema bsico e de meningoencefalite (RHZE). Em todos os
esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada em dose nica aps a primeira refeio5,6.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da TB, uma vez que permite anular rapidamente as
maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta (duas semanas), os bacilos da TB praticamente
perdem o poder infectante. Assim, os pacientes pulmonares positivos no precisam nem devem ser segregados do convvio
familiar e da comunidade3,6.
O esquema bsico (2RHZE/4RH) a primeira fase do tratamento constitui-se em ministrar RHZE por dois meses; e a
segunda, por quatro meses com RH, sendo recomendado pelo MS para11:
todos os casos novos das formas pulmonares e extrapulmonares, exceto meningoenceflico, infectado ou no pelo vrus HIV;
pacientes com recidiva que chegam para retratamento, independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio;
pacientes com retorno ps-abandono do tratamento com doena ativa, excluindo casos de falncia.

Quadro 1 Doses dirias e apresentao dos tuberculostticos


do esquema bsico para adultos e jovens at 10 anos de idade.

Regime Frmacos Faixa de peso Unidades/dose Meses

20 a 35 kg 2 comprimidos
RHZE*
2RHZE
150/75/400/275
Fase 36 a 50 kg 3 comprimidos 2
Comprimido em dose
intensiva
fixa combinada
>50 kg
4 comprimidos

20 a 35 kg 1 Cpsula 300/200
4RH RH
Fase de 300/200 ou 150/100 4
36 a 50 kg 1 cp. 300/200 + 1 cp. 150/100
manuteno Cpsula
>50 kg 2 cpsulas 300/200

Fonte: (BRASIL, 2010)11.


Nota: as siglas utilizadas significam: R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; e E = etambutol.

O esquema de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol (RHZE) administrado diariamente, durante seis meses,
apresenta bons resultados quando usado na terapia de rotina de TB pulmonar, sendo eficaz e seguro, e diminui o ndice de
resistncia e recidivas do tratamento11,(12[A]).
A DFC nas formulaes vem sendo utilizada por outros pases no tratamento da TB por causa da melhor aceitabilidade
do paciente, reduzindo o risco de resistncia aos frmacos por meio da monoterapia, em contraste com o tratamento com
formulaes distintas dos quatro medicamentos na primeira fase e dos dois na segunda fase19[A],20[B],21[A].
Su e colaboradores realizaram ensaio clnico controlado analisando a eficcia e segurana dos regimes de tratamento,
utilizando formulao DFC. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, todos com curso de seis meses
de tratamento. O primeiro foi tratado com comprimido DFC (quatro frmacos em um comprimido) e o outro com os quatro
(isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida) com a mesma dose diria correspondente, porm em comprimidos
individuais (um frmaco por comprimido)19[A]. Os resultados mostraram que os dois regimes tiveram eficcia similar no
tratamento da TB pulmonar. No entanto, ocorreu menor nmero de eventos adversos com os frmacos entre aqueles tratados
com o regime DFC, sugerindo que este tenha melhor perfil de segurana19[A].
Contudo, inicialmente, a implementao dos regimes DFC em programas nacionais era questionvel pela bioequivalncia
satisfatria pouco presumvel da rifampicina se apresentar na forma DFC11.
Agrawal e colaboradores analisaram a bioequivalncia dos quatro frmacos contidos em comprimido de DFC. O estudo
foi realizado com 22 voluntrios saudveis do sexo masculino, segundo a recomendao do protocolo da OMS para determinar
a anlise de biodisponibilidade da rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, comparada ao esquema-padro teraputico
no mesmo nvel de dose22[A]. Os resultados mostraram que a mdia dos perfis de concentrao e todos os parmetros
Captulo 3 49

farmacocinticos da rifampicina, isoniazida e pirazinamida em comprimidos DFC foram comparveis s formulaes individuais.
E que a formulao de DFC garante o sucesso do tratamento da TB, sem comprometer a eficcia teraputica de qualquer um
dos frmacos componentes da terapia antiTB22[A].
Durante o tratamento, deve-se dar ateno especial a grupos considerados de alto risco de intoxicao (hepatotoxicidade), como
pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas2[D],3. Ver anexo I. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos

Tuberculose na Ateno Primria Sade


orais, devendo as mulheres em uso desse medicamento receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais3,5.
Solicitar cultura de escarro
Preconiza-se a solicitao de cultura e teste de sensibilidade de escarro antes de comear o tratamento em todos os
casos que possam ser classificados como retratamento, seja por retorno ps-abandono (RA) ou recidiva (RR)8[D],11.
Tambm a cultura com o teste de sensibilidade est indicada para8[D]:
os casos de suspeita de infeco por micobactrias no tuberculosas, notadamente em pacientes HIV positivos ou
com aids, quando dever ser realizada a tipificao do bacilo (ver captulo 10);
todo paciente soropositivo para o HIV/aids (ver captulo 10);
os casos de suspeita de TB extrapulmonar, como meningoenceflica, renal, pleural, ssea, ganglionar, entre outras (ver captulo 9);
os casos suspeitos de resistncia bacteriana aos frmacos.
No HNSC-GHC, o resultado do exame cultural pelo mtodo tradicional demora pelo menos quatro semanas, portanto,
aps a coleta do material para exame, o paciente iniciar tratamento com EB enquanto aguarda o resultado da cultura e teste
de sensibilidade realizado pelo LACEN-RSc.
Investigar os contatos todos os contatos de pessoas com TB, especialmente pulmonares positivos, necessitam ser
avaliados, o mais breve possvel, aps diagnstico do caso. Os contatos que apresentarem algum sinal ou sintoma da doena de-
vero ser investigados conforme protocolo para o rastreamento e diagnstico de TB pulmonar (captulo 2) e/ou TB extrapulmonar
(captulo 9). Aqueles que no apresentarem sinais ou sintomas da doena devero ser avaliados de acordo com o protocolo de
investigao dos contatos de pessoas com TB (captulo 4). Recomenda-se que esses contatos sejam orientados e monitorados
por dois anos, pois o risco de desenvolver a doena ps-infeco primria pelo M. tuberculosis maior nesse perodo.

8A Paciente com risco de complicao com tuberculostticos


Pacientes com HIV+/aids, nefropatia e hepatopatia tm maior risco de complicao do tratamento da TB e de manifestarem
os efeitos adversos maiores durante o tratamento3,5,11. Nessas situaes, recomenda-se que o profissional da US discuta o
caso por telefone com o servio de referncia servio de pneumologia do HNSC (13A) e defina, junto com o especialista, o
tratamento a ser ministrado e/ou, se necessrio, agende consulta com o especialista para avaliao especfica do caso.

9A Recidiva
Considera-se recidiva a pessoa com TB em atividade (baciloscopia positiva e/ou radiografia suspeita e/ou clnica
compatvel TB) que j tratou anteriormente e recebeu alta por cura11.
Esses casos devem ser discutidos com o servio de referncia servio de pneumologia do HNSC e, se necessrio,
encaminhar/agendar avaliao no HNSC ou servio de referncia do municpio de PoA.

10A Solicitar cultura


Dever ser solicitado cultura com teste de sensibilidade para todos os casos de recidiva antes de encaminh-los para
avaliao compartilhada com o servio de referncia para TB11.

11A Seguimento dos pacientes nas unidades de sade


O acompanhamento dos casos de TB, segundo as rotinas do MS, constitui-se, no mnimo, de uma consulta mdica
e uma de enfermagem por ms, por seis a 12 meses, para reavaliao dos pacientes com tratamento autoadministrado.
Nessas consultas, devem estar includas: solicitao de exame baciloscpico de escarro, entrega da medicao, orientaes
de educao em sade e avaliao da existncia ou no de efeitos adversos ao uso dos tuberculostticos (ver anexo II). A
periodicidade das consultas pode ser ampliada de acordo com a avaliao clnica de cada um dos casos e a avaliao social
e psicolgica, quando necessria.
No SSC-GHC, so preconizadas, alm da consulta mdica mensal, no mnimo, duas consultas de acompanhamento
das pessoas com TB pulmonar realizadas pelo enfermeiro e/ou outro profissional da equipe. Ressalta-se a importncia da
participao de outros profissionais da equipe, especialmente o farmacutico, para o trabalho com a adeso aos medicamentos,
e a assistente social e a psicloga, tendo em vista a vulnerabilidade pessoal e social desses pacientes. De acordo com a
necessidade do paciente e da famlia, todos os profissionais de sade devem se envolver na ateno s pessoas com TB de
forma coordenada e sistematizada, alcanando-se, assim, a integralidade e complementaridade da ateno prestada.
Os casos de TB pulmonar bacilfera devem ser acompanhados por meio de exame baciloscpico mensal do escarro e a
elaborao da curva baciloscpica. A equipe que presta assitncia dever fazer esforo para promover a conscientizao do

c
LACEN-RS Laboratrio Central do Estado do Rio Grande do Sul.
50 Captulo 3

paciente sobre a importncia da realizao desse exame. Somente se deve admitir a no realizao da baciloscopia de controle
quando o paciente efetivamente no tiver escarro para ser examinado, o que deve ser comprovado por meio de exerccios de
inspirao profunda, seguidos de tosse, realizados sob superviso de membro da equipe de sade. Constatada a inexistncia de
escarro para exame, registra-se, na curva baciloscpica, no ms correspondente, a anotao SE (sem escarro)23. No segundo
ms de acompanhamento, se os casos de TB pulmonar com baciloscopia (+), aps 60 dias de tratamento, persistirem com
Tuberculose na Ateno Primria Sade

BAAR (+), devero realizar coleta de material para cultura com o teste de sensibilidade11. Esse exame, realizado aps o
segundo ms, tem por objetivo identificar o mais precocemente possvel a resistncia bacteriana aos frmacos(8[D]),11.
Saha e colaboradores avaliaram o padro de resistncia aos frmacos entre os pacientes previamente tratados para TB
e que permaneceram sintomticos ou com baciloscopia positiva, apesar do tratamento com medicamentos antituberculose por
meio do TS. O total de 1.472 pacientes com TB pulmonar foi avaliado em relao resistncia, por meio da realizao da cultura de
escarro para BAAR e teste de sensibilidade com isoniazida, rifampicina, estreptomicina e etambutol24[B]. Dos 1.472, 804 (54,6%)
eram casos de falncia do tratamento e 668 (45,4%) de recidiva. Desses, 482 (32,7%) foram resistentes a um ou mais frmacos.
A resistncia a um frmaco foi observada em 86 pacientes (10,5%); a dois em 149 (18,1%); a trs em 122 (14,8%); e a quatro em
125 (15,2%). A resistncia foi mais comumente vista com a isoniazida, em 62 pacientes (7,5%); seguida pela estreptomicina, em
12 pacientes (1,4%); a rifampicina, em oito pacientes (0,97%); e etambutol, em quatro pacientes (0,4%). A resistncia isoniazida
e rifampicina MDR-TB s foi identificada em 76 pacientes (9,2%)24[B]. Esse estudo ressalta a importncia da solicitao de cultura
e teste de sensibilidade para que o tratamento disponibilizado possa obter o mximo de efetividade possvel.

Visita domiciliar (VD)


A visita domiciliar est indicada para todos os casos de TB que vivem em famlias com vulnerabilidade social, com
retorno ps-abandono, bem como para auxiliar na investigao de contatos25[B].

Tratamento supervisionado (TS)


Sempre que houver indicao de TSd, o profissional de sade dever conversar com o paciente sobre a necessidade
dele e sobre as visitas domiciliares, para prevenir situaes em que possa se sentir importunado ou incomodado pelo servio
de sade. A superviso da tomada da medicao tem como objetivo assegurar que o paciente faa a ingesto, em nica dose
diria. No SSC, o TS dever ser feito com cinco observaes semanais, nos primeiros dois meses, e trs a duas observaes
semanais, at o final do tratamento, nos pacientes com TB pulmonar (bacilferos), nas seguintes situaes: etilistas, drogaditos,
casos de retratamento aps abandono, moradores de rua, presidirios, sem vnculo empregatcio, pessoas institucionalizadas
(asilos e manicmios), portadores do vrus HIV.
Os casos de TS tm periodicidade estabelecida, de acordo com a avaliao clnica e social do paciente e a infraestrutura
do servio e/ou capacidade de absorver, de forma adequada, essa demanda. A estratgia do TS tem como objetivo garantir a
adeso, reduzindo o risco de transmisso da doena na comunidade. Ver mais detalhes no captulo 7.

12A Existem sinais de complicaes no processo de acompanhamento?


A avaliao clnica mensal essencial para verificar a melhora do quadro clnico, que demonstrada por meio da
reduo ou extino da tosse e expectorao, eliminao da febre e sudorese noturna, aumento do apetite e do peso e melhora
no quadro de fraqueza e cansao.
No perodo de acompanhamento (avaliao mensal do mdico e da enfermeira), fundamental observar se ocorrem
sinais de complicao durante o tratamento e se os pacientes apresentam risco de intoxicao medicamentosa. Ver anexo II,
com quadro dos principais efeitos adversos dos tuberculostticos do esquema bsico.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicao3,5,6, como:
pessoas vivendo com HIV/aids;
pessoas com nefropatia;
pessoas com hepatopatia;
pessoas com mais de 60 anos;
pacientes em mau estado geral (acamados) e alcoolistas;
mulheres com TB miliar;
mulheres em mau estado geral;
homens com TB miliar e mau estado geral.
Quando forem identificados sinais de complicao no tratamento e/ou risco de intoxicao durante o acompanhamento,
os pacientes devero ser encaminhados para a unidade de referncia do municpio de PoA ou para atendimento compartilhado
com o servio de pneumologia do Hospital Conceio (13A).
Se no foram identificados sinais de complicaes do tratamento e/ou risco de intoxicao para o paciente durante o
acompanhamento, ele mantido na US do SSC (11A) at o momento da alta do programa.

13A Contato com especialista e servio de referncia

d
TS tratamento supervisionado. Para o MS brasileiro, significa realizar a superviso da ingesto dos medicamentos do paciente, isto , assistir ao paciente engolir a medicao,
pelo menos trs vezes na semana, seja na unidade de sade, na residncia ou outro local acordado com ele.
Captulo 3 51

Quando os pacientes com TB, acompanhados nas US do SSC-GHC, apresentarem riscos ou sinais de complicaes do
tratamento, efeitos adversos maiores ao uso de tuberculostticos e/ou ausncia de melhora clnica, radiolgica e/ou da negativao
da baciloscopia at o segundo ms de acompanhamento, os profissionais da equipe responsveis pelo caso necessitam fazer
contato com o servio de referncia (pneumologia do HNSC). Esse servio far, inicialmente, a discusso de caso com o mdico
do paciente por telefone e, se necessrio, agendar consulta de avaliao no HNSC. O especialista de referncia poder ainda

Tuberculose na Ateno Primria Sade


indicar o aprofundamento da discusso do caso nos encontros mensais de educao permanente das equipes de sade.

14A Mantm tratamento com esquema bsico (EB)?


Se, aps a avaliao do servio de referncia, o paciente permanecer com o EB de tratamento, ele poder ser
reencaminhado pelo especialista unidade de origem para dar continuidade ao tratamento e acompanhamento (11A).
Se o tratamento necessrio para o paciente no for o EB, ele ficar em acompanhamento com a equipe especializada da
unidade de referncia em TB. Os casos daqueles com outro esquema de tratamento, mas que necessitam receber TS, podero
ser compartilhados pelo servio de referncia e as US do SSC-GHC (ver captulo 8).

15A Cura?
Aps seis meses de tratamento e acompanhamento, o paciente com melhora clnica e radiolgica poder receber alta por
CURA (18A) ou, em qualquer perodo, ter alta por outros motivos (16A) ou ainda no ter alta e necessitar de encaminhamento
ao servio de referncia (19A e 13A). Quando no ocorre melhora clnica, assegurado que est ocorrendo uso regular da
medicao, pode-se suspeitar de falncia do tratamento (19A).
Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com o parecer emitido pelo servio de
referncia, o tratamento poder ser prolongado, na segunda fase, como nos casos a seguir11:
aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses, isoladamente, o que pode
no significar falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser
seguido com exames bacteriolgicos. O tratamento, se necessrio, ser prolongado pelo servio de referncia por mais trs
meses, perodo em que a ocorrncia deve ser redefinida ou concluda;
pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria podero ter o prolongamento do tratamento
como opo, a ser avaliada, pelo servio de referncia, para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais longos e de
menor eficcia;
pacientes com formas cavitrias que permaneam com baciloscopia positiva ao final do segundo ms de tratamento
podero ter a segunda fase do tratamento prolongada para nove meses, pelo servio de referncia, observando que a solicitao
de cultura e teste de sensibilidade mandatria nesses casos.

16A Alta por outros motivos?


O MS define outros quatro motivos administrativos de alta que no por cura ou falncia3, so eles:
- Alta por abandono do tratamento
Ser dada ao paciente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para
o retorno. Nos casos de TS, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima tomada do medicamento. A visita domiciliar realizada
pela equipe de sade tem como um dos objetivos evitar que o doente abandone o tratamento.

- Alta por mudana de diagnstico


Ser dada quando for constatado outro diagnstico.

- Alta por bito


Ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento, independentemente da causa.

- Alta por transferncia


Ser dada quando o paciente for transferido para outro servio de sade.

17A Permanece no servio de referncia


Quando o servio de referncia definir outro tipo de tratamento para o paciente que no o EB, ele dever ser acompanhado,
at a cura, pela equipe especializada, podendo ser ou no compartilhado com a equipe da US do SSC.
18A Alta por cura
As pessoas com TB pulmonar inicialmente positiva recebero alta por cura quando apresentarem, no mnimo, duas baciloscopias
negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento3 e/ou melhora clnica e radiolgica. O ideal no processo
de alta por cura desses casos seria que o paciente tivesse trs baciloscopias negativas em trs meses sucessivos.
Para pacientes que no possuem material (escarro) para exames, a cura ser identificada pela melhora clnica (ausncia
de sintomas e ganho de peso) e radiolgica3.
52 Captulo 3

Os pacientes com baciloscopia inicialmente negativa e outras formas de TB (pleural, ssea, entre outras) recebero alta
por cura ao completarem seis meses de tratamento, com melhora clnica e radiolgica3.
A maioria dos casos curados no necessita de controle ps-tratamento3,5. Pacientes com alta aps baciloscopia positiva
at o quarto ou quinto ms de tratamento, mas negativa em dois exames realizados no sexto ms, devero ser submetidos a
exames de escarro de controle, de dois em dois meses, durante seis meses3,5.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

19A Falncia
A alta por falnciae ser dada quando houver persistncia da baciloscopia positiva at o sexto ms de tratamento ou nos
casos em que o exame de escarro se apresentar positivo por dois meses consecutivos aps negativao inicial com piora clnica
e radiolgica3,25. O MS define como falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento, tambm os casos
que, no incio, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms ou aqueles com positividade
inicial seguida de negativao, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento11.
Nessas ocasies, o paciente no deve ter alta e dever ser encaminhado para o servio de referncia. Recomenda-se
solicitar, coletar e encaminhar material para cultura com teste de sensibilidade antes de encaminhar o paciente ao especialista3,11,
para ganhar tempo, tendo em vista a demora do processo de crescimento da cultura.

e
Define-se como falncia do tratamento: a) a persistncia de baciloscopia positiva at o sexto ms de tratamento; b) a repositivao do escarro, por dois meses consecutivos,
aps a negativao inicial; c) ambas as situaes acompanhadas de piora clnica e radiolgica23.
Captulo 3 53

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Drugs, [s.l.], v. 63, n 6, p. 535-53, 2003.
21 - MUNTEANU, I. et al. Considerations about the efficiency of treatment regimens with fixed Rifampicin-Isoniazid combinations in
pulmonary tuberculosis Pneumologia, [s.l.], v. 53, n 1, p. 23-25, 2004.
22 - AGRAWAL, S. et al. Comparative bioavailability of rifampicin, isoniazid and pyrazinamide from a four drug fixed dose combination
with separate formulations at the same dose levels. International Journal of Pharmaceutics, Netherlands, v. 276, p. 41-49, 2004.
23 - PICON. et al. Tratamento Quimioterpico da Tuberculose. In Picon P.D., Rizzon C.F.C., Ott W.P. Tuberculose: epidemiologia,
diagnstico e tratamento em clnica e sade pblica. Rio de Janeiro: Medicina Cientfica, 1993. P. 491-588.
24 - SHAH, A. R.; AGARWAL, S. K.; SHAH. K. V. Study of drug resistance in previously treated tuberculosis patients in Gujarat, India.
Int J Tuberc Lung Dis, France, v. 6, n 12, p. 1.098-1.101, 2002.
25 - CHAULK, C. P.; KAZANDJIAN, V. A. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: consensus
Statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. JAMA, Japan, v. 279, n 12, p. 943-948, Mar. 1998.
54 Captulo 3

Anexo I Recomendaes teraputicas para pacientes com hepatotoxidades


e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose.11
Situao Anlises bioqumicas Esquema

2 SER / 7 RE
Tuberculose na Ateno Primria Sade

TGO/TGP > 3x LSN 2 SHE / 10 HE


3 SEO / 9 EO
Paciente com doena Sem cirrose
heptica prvia:
- hepatite viral aguda; TGO/TGP < 3x LSN Esquema bsico (EB)
- hepatopatia crnica viral,
autoimune e criptogncia;
- hepatopatia alcolica:
esteatose heptica, hepatite
alcolica Com cirrose 3 SEO / 9 EO

TGO/TGP > 5x LSN ou TGO/TGP


> 3x LSN com sintomas - Reintroduo do RE H Z
Paciente sem doena - Reintroduo do EB ou
heptica prvia substituto
Ictercia
(hepatotoxidade aps o
incio do tratamento) Persistncia de TGO/TGP > 5x
LSN por 4 semanas ou casos 3 SEO / 9EO
graves de TB

Fonte: (BRASIL, 2010)11[D].


Nota: No RS a conduta frente a hepatopatias devido aos amplos estudos realizados no Hospital Sanatrio Partenon desde a dcada de 1970, optou-se por dois esquemas frente
s hepatopatias: a) No caso de o paciente no ter cirrose, ser administrado o Esquema SHE (3 SHE/9 HE), j utilizado no RS com taxas de cura semelhantes s do Esquema
I; e b) No caso de o paciente ter diagnstico estabelecido de cirrose, ser utilizado o Esquema SEO (3 SEO/9 EO), onde a ofloxacina poder ser substituda pela levofloxacina,
dependendo da quinolona disponvel. Os casos de hepatotoxicidade devero sempre ser encaminhados referncia secundria, que poder, a qualquer momento, discutir o caso
com o Hospital Sanatrio Partenon ou com os tcnicos do PECT-RS.
LSN = limite superior da normalidade
S = estreptomicina
E = etambutol
R= rifampicina
H = isoniazida
O = ofloxacina
Anexo II Principais efeitos adversos dos tuberculostticos do esquema bsico.
EFEITOS ADVERSOS MEDICAMENTO(S) ABORDAGEM

EFEITOS MENORES CONTINUAR OS MEDICAMENTOS E REVER AS DOSES

Pirazinamida Tomar os medicamentos com refeies ou ao


Anorexia, nuseas, dor abdominal
Rifampicina deitar; avaliar funo heptica
Artralgias Pirazinamida Aspirina
Hiperuricemia assintomtica Pirazinamida Dieta hipopurnica com ou sem alopurinol
Neuropatia perifrica (queimao nos ps) Isoniazida Piridoxina 100 mg/dia
Urina laranja/vermelha Rifampicina Avisar no incio do tratamento que normal e pode ocorrer

SUSPENDER O TRATAMENTO E ENCAMINHAR


EFEITOS MAIORES
PARA O SERVIO DE REFERNCIA
Rifampicina, pirazinamida Parar os medicamentos, usar anti-histamnicos
Prurido, rash cutneo isoniazida e manter a pele hidratada
Alteraes visuais
Etambutol Parar o etambutol
(excludas outras causas)
Isoniazida, pirazinamida,
Ictercia, hepatite Parar os medicamentos
rifampicina
Confuso (insuficincia Rifampicina, isoniazida e
Parar os medicamentos e avaliar funo heptica
heptica aguda?) pirazinamida
Choque, prpura, insuficincia
Rifampicina Parar os medicamentos
renal aguda
Fonte: (Adaptado de OMS, 2006)2.
Captulo
Protocolo para investigao dos
contatos de pessoas com tuberculose
4
no Servio de Ateno Primria Sade

Sandra Rejane Soares Ferreira


Gelson Antnio Iob
Roberto Opitz Gomes
Rosane Glasenapp
56 Captulo 4

Apresentao
Neste captulo aborda-se a investigao e acompanhamento de contatos de pessoas com TB, a realizao da prova
tuberculnica e o uso da quimioprofilaxia.

Definio do problema
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Como fazer a investigao e o acompanhamento dos contatos de pessoas com TB?


Como fazer preveno de TB em contatos de pessoas com TB?
Quando solicitar a prova tuberculnica e como avaliar seus resultados?

Objetivos
Capacitar os profissionais da Ateno Primria Sade para realizarem de uma maneira efetiva a investigao, acompanhamento
e preveno da TB em contatos de pessoas com TB. Orientar a solicitao e avaliao dos resultados da prova tuberculnica.

Populao-alvo
A populao alvo do protocolo so todos os pacientes residentes nas doze reas de abrangncia do SSC - GHC, nas
zonas norte e leste de Porto Alegre, totalizando 108.565 habitantes.

Estratgias de busca
Foram consultadas as bases de dados do LILACS, Cochrane Library, SciELO, Medline (Pubmed) sobre o tema
quimioprofilaxia da TB para a ateno aos contatos de pacientes com TB pulmonar.
Na estratgia de busca realizada no LILACS para quimioprofilaxia da TB, usando os termos tuberculosis and
chemoprophylaxis and isoniazid encontrou-se 7 artigos (1 de reviso), dos quais 4 foram utilizados e 3 descartados.
Na estratgia de busca realizada no Cochrane Library para quimioprofilaxia da TB, usando os termos tuberculosis and
chemoprophylaxis and isoniazid and effectiveness, localizou-se 9 artigos (8 de reviso e 1 protocolo), dos quais utilizou-
se 5 e descartou-se 4.
Na estratgia de busca realizada no Scielo para quimioprofilaxia da TB, usando os termos tuberculose and
quimioprofilaxia and isonizida foram encontrados 8 artigos (1 de reviso), dos quais 8 foram avaliados e 5 descartados.
Na estratgia de busca realizada no Medline para quimioprofilaxia da tuberculose: usando os termos tuberculosis and
chemoprophylaxis and isoniazid foram encontrados 8 artigos, dos quais 8 foram avaliados e 7 descartados. Ainda na
Medline, por meio do Pubmed utilizando os termos tuberculosis and pulmorary com os limites published in the last 10
years, humans, clinical trial, meta-analysis, practice guideline, randomized controlled trial, english, portuguese
e core clinical journals; foram encontrados 64 artigos, dos quais 12 foram utilizados.

Critrios de incluso e excluso


Foram includos os estudos e artigos metodologicamente adequados, relevantes e dentro do enfoque quimioprofilaxia
da TB para a ateno aos contatos de pacientes com TB pulmonar. Excluiu-se os estudos que abordavam assuntos no
relacionados quimioprofilaxia, que no chegaram a concluses estatisticamente significativas ou que tivessem como foco de
pesquisa populaes muito diferentes da brasileira.
As referncias utilizadas foram classificadas estabelecendo o seu grau de recomendao de acordo com a classificao do
Centre for Evidence-Based Medicine. A maioria das evidncias encontradas, para esse captulo, foram graus de recomendao
A e B, poucas D. Todas as recomendaes aqui descritas esto de acordo com o Manual Tcnico de Controle da TB do
Ministrio da Sade, a Norma Tcnica do Estado do Rio Grande do Sul para TB e a III Diretriz Brasileira de Tuberculose.

Investigao e acompanhamento de contatos de pessoas com TB pulmonar


Denominam-se contatos ou comunicantes todos os indivduos em contato direto e prolongado com casos de TB
pulmonar (BAAR +), principalmente aqueles que coabitam por mais de 6 horas dirias com o paciente infectado, em casa, no
trabalho, escola ou instituies1.
Todos os contatos dos doentes de TB, especialmente os intradomiciliares e em ambientes fechados, devem ser
estimulados a comparecer US para avaliao clnica e solicitao de exames quando necessrio1 [D].
O acompanhamento dos contatos de pessoas com TB fundamental, pois o grupo mais vulnervel ao contgio pelo
contato ntimo e prolongado. Portanto, aps a investigao inicial, os pacientes sem sintomas clnicos ou qualquer outro indcio
da doena devem ser monitorados por, pelo menos, dois anos, porque nesse perodo o risco de desenvolver a doena maior1[D].
Os pacientes HIV +, contatos de caso de TB pulmonar, devem receber um acompanhamento especial, porque eles
possuem maior risco de contgio da doena1[D],2 [A].
Captulo 4 57

Para a investigao e acompanhamento dos contatos de pacientes sugere-se a utilizao de estratgias como a busca
ativa na casa do usurio e na comunidade e o desenvolvimento de vnculoa com o paciente e sua famlia.
Para acompanhar contatos de pacientes com TB, nas US, deve-se buscar uma relao prxima com toda a famlia, visto
que a quimioprofilaxia um tratamento longo. Formar vnculos auxilia no acompanhamento de contatos, na medida em que
aumenta a confiana nas recomendaes da equipe de sade e estabelece referncia para as situaes que venham ocorrer

Tuberculose na Ateno Primria Sade


durante o processo de acompanhamento3[A].

Teste tuberculnico (PPD ou Teste de Mantoux)


O teste tuberculnico (PPD - purified protein derivative) quando reator, isoladamente, indica apenas a presena de infeco
no organismo e no suficiente para o diagnstico da TB doena (TB ativa). Ele no permite distinguir entre infeco e doena
tuberculosa, mas em algumas situaes, como na criana, ajuda na definio diagnstica. Em reas onde a vacinao BCG feita
rotineiramente, sua interpretao pode ser prejudicada. Seu valor como mtodo auxiliar no diagnstico da TB maior em pessoas
no vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas h longa data, j que a memria linfcitria diminui com o tempo1[D],5[A].
A tuberculina utilizada no Brasil (PPD-Rt23) aplicada segundo tcnica e material preconizados pela OMS, por via intradr-
mica, na face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml equivalente a 2UT (unidade tuberculnica). realizada atravs da
aplicao, por via intradrmica, do derivado protico purificado do M.tuberculosis. Quando conservada em temperatura entre 4C
e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses. No deve, entretanto, ser congelada nem exposta luz solar direta1[D],5[A].
A leitura da prova tuberculnica realizada 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-se com rgua milimetrada o maior
dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel (no eritema).
O resultado, registrado em milmetros, classifica-se como1[D],5 [A]:
0 a 4 mm no reator: indivduo no infectado pelo M.tuberculosis ou com sensibilidade reduzida.
5 a 9 mm reator fraco: indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M.tuberculosis ou por outras micobactrias
10 ou mais mm reator forte: indivduo infectado pelo M.tuberculosis, que pode estar doente ou no, e indivduos
vacinados com BCG nos ltimos dois anos.
A interpretao do resultado no depende s do tamanho da endurao, mas tambm do risco de infeco do paciente.
Um resultado entre 10 e 15 mm duvidoso no perodo de at 10 anos depois da ltima BCG, mas sempre dever se considerar
a possibilidade de infeco pelo M.tuberculosis nas seguintes situaes:
Se a prova tuberculnica maior que 15 mm, mesmo que o paciente tenha recebido BCG nos ltimos 10 anos.
Se a prova tuberculnica maior que 10 mm e a ltima BCG foi aplicada h mais de 10 anos.
Se o indivduo esteve em contato com um caso de TB ou existe histria familiar de TB (independentemente da vacinao de BCG).
Algumas circunstncias podem interferir no resultado do teste da prova tuberculinnica como, por exemplo: desnutrio, AIDS,
sarcoidose, neoplasias linfoproliferativas, tratamentos com corticosterides, medicamentos imunossupressores, gravidez, entre outros.
Nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo, aqueles imunizados at dois anos, a prova tuberculnica dever ser interpretada
com cautela por que, no geral, apresentam reaes de tamanho mdio, podendo alcanar 10mm ou mais.
Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculnico. Para pacientes no reatores e em uso de
terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido possibilidade de restaurao da resposta
tuberculnica, decorrente da melhora imunolgica promovida pelos anti-retrovirais1[D]. Nestes casos, considera-se reator aqueles indiv-
duos que apresentam endurecimento de 5mm ou mais e no reator aquele com endurecimento entre 0 e 4mm1[D], 2, 6 [A].
Reatores fortes tuberculina, contatos de caso de TB pulmonar, sem sinais de TB ativa, mas com condies clnicas asso-
ciadas ao alto risco de desenvolv-la, como: alcoolismo, drogadio, diabetes, silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas,
pacientes em uso prolongado de corticide, pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica, pacientes submetidos a tratamento
com imunodepressoras, portadores de imagens radiogrficas compatveis com TB inativa, sem histria de quimioprofilaxia prvia,
possuem indicao de uso de quimioprofilaxia. A investigao dos contatos de casos de TB pulmonar e as indicaes do uso de
quimioprofilaxia sero apresentadas graficamente na forma de algoritmos (figura 1 e 2), com suas respectivas anotaes, a seguir.

Tratamento para Infeco latente da tuberculose (ILTB)


O tratamento para infeco latente da TB (ILTB), tambm denomindao quimioprofilaxia para TB, a preveno atravs
da utilizao de frmacos para contatos de pessoas com TB pulmonar (BAAR+). Consiste na utilizao da isoniazida como
forma de preveno do desenvolvimento da TB ativa. utilizada como uma medida preventiva, pois sua finalidade reduzir o
risco de adoecimento por TB3 [A].

a
Vnculo definido como uma estrutura complexa que inclui um sujeito, um objeto, e sua mtua interrelao com processos de comunicao e aprendizagem4. Vnculo lao,
relao de confiana, tudo o que ata, liga ou aperta; ligao moral; gravame, nus, restries; relao, subordinao; nexo, sentido.
58 Captulo 4

Quando seu objetivo prevenir a infeco em recm-nascidos, cujas mes possuem baciloscopia positiva, denominada de
preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria. Quando utilizada para os casos de TB latenteb denominada de tratamento
para infeco latente ou quimioprofilaxia secundria e tem como objetivo prevenir o desenvolvimento da doena, especialmente para
pessoas que so contato de pacientes baciliferos ou possuem maior vulnerabilidade para desenvolverem TB3[A].
O tratamento para ILTB / quimioprofilaxia com isoniazida efetiva para diminuir a chance de contgio de TB em pessoas que convivem
Tuberculose na Ateno Primria Sade

com pacientes com TB ativa. A literatura refere que o tratamento para ILTB efetivo na populao em geral. Na maioria dos estudos a
efetividade varia entre 60 e 90 %1[D],2,6,7,8,9 [A]. Os artigos mostram uma grande margem de preveno do desenvolvimento da patologia.
Consideram-se indicaes para tratamento para ILTB:
RN co-habitantes de foco tuberculoso ativo;
crianas contatos de casos baciliferos no vacinadas com BCG ou vacinadas h mais de 2 anos, com PPD igual ou superior a 5mm;
crianas contatos de casos baciliferos vacinadas com BCG h menos de 2 anos, com PPD igual ou superior a 10mm;
pessoa HIV + e que co-habita com indivduo com TB pulmonar (BAAR +), quando afastada qualquer tipo de TB ativa;
pessoas HIV +, descartada TB ativa, com resultado de teste tuberculnico (PPD) superior 5mm;
pessoas imunocompetentes com reao tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta
tuberculnica de, no mnimo, 10mm, visto que h maior risco de adoecimento nas pessoas recm infectadas;
casos especiais como: uso prolongado de corticides, populao indgena com reao forte ao fator tuberculnico,
imunodeprimidos, neoplasia de sistema linfo-reticular, uso de imunossupressores, silicose, insuficincia renal crnica, pessoas
submetidas quimioterapia antineoplsica e pessoas com diabetes mellitus, principalmente em uso de insulina1[D],3[A], 10[D].
No quadro 1, apresenta-se de forma sistematizada as situaes de indicao de tratamento ILTB de acordo com a idade,
resultado do PPD e risco de adoecimento11[D].
Quadro 1 Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado do PPD e risco de adoecimento.
RISCO PT 5 mm PT 10 mm CONVERSO1
HIV/aids2 Silicose Contatos de TB bacilfera
Contatos adultos e contatos me-
Contatos com menos de 10
nores de 10 anos no vacinados
anos vacinados com BCG Profissional de sade
com BCG ou vacinados h mais
MAIOR h menos de dois anos
de dois anos3
Indicado tratamento em
Neoplasia de cabea e Profissional de laboratrio
qualquer idade Uso de inibidores do TNF-
pescoo de micobactria
Alteraes radiolgicas fibrticas Trabalhador de sistema
Insuficincia renal de dilise
sugestivas de sequela de TB prisional
Transplantados em terapia Trabalhadores de institui-
imunossupressora es de longa permanncia
Uso de corticosteroides
MODERADO
> 15 mg de prednisona por > 1
Indicado tratamento em Diabetes mellitus
ms1
< 65 anos

Baixo peso
< 85% do peso ideal

Tabagistas
MENOR4 1 carteira cigarros/dia

Calcificao isolada (sem


fibrose) na radiografia
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasilia: Ministrio da Sade, 201011
Nota:
1 Converso do PPD Segundo PPD com incremento de 10 mm em relao ao 1 PPD11.
2 Especificidades na conduo do paciente HIV/AIDS, ver o capitulo 10, desta publicao11.
3 Estas recomendaes se aplicam s populaes indgenas11.
4 O PCTB deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizr PPD a esta populao, garantindo porm, acesso ao tratamento em casos referenciados11.
OBS: Situaes especiais Em mulheres grvidas, recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para aps o parto, exceto gestantes com infeco pelo HIV para as quais
recomenda-se tratar ILTB aps 3 ms de gestao11.

b
TB latente - Aps a inalao do M.tuberculosis, estes podem permanecer inativos no interior do organismo por longos perodos de tempo. Isto significa que o indivduo se encontra
infectado pelo bacilo mas no tem sintomas e no se encontrando doente. A probabilidade de ficar infectado depende sobretudo do nmero de bacilos e do tempo de exposio aos
mesmos. Estima-se que cerca de 10 em cada 100 pessoas infectadas desenvolva os sintomas da TB ao longo da vida - tuberculose doena. Isto acontece particularmente nos dois
primeiros anos que se seguem ao contgio e infeco e em determinadas condies que tornam as pessoas mais susceptveis1. O risco de desenvolver a doena ps infeco em
pessoas HIV+ de 10% ao ano (captulo 10).
Captulo 4 59

O uso de isoniazida por 6 9 meses na dosagem de 10 mg/Kg/dia para crianas e de 4 a 5 mg/Kg/dia nos adultos, com
dose mxima de 300 mg/dia, recomendada na maioria dos artigos, estudos, protocolos, manuais tcnicos de controle de
TB do MS, Programa de Controle da TB no RS e no municpio de Porto Alegre1[D],2,3,5,6,7,8[A],10,11[D],12,13[A]. Alguns estudos
comentam o uso de isoniazida por 12 meses para maior eficcia2,3,8,13[A]. Sabe-se que tratamentos longos aumentam o risco
de serem abandonados. Outros estudos falam das combinaes de frmacos para a quimioprofilaxia. Uso de isoniazida e

Tuberculose na Ateno Primria Sade


rifampicina durante 3 meses mostrou-se to efetivo quanto isoniazida por 6 meses10,14, 15,16[D]. Tambm o uso de isoniazida e
pirazinamida por 4 meses mostrou-se eficaz, mas necessita de maiores estudos clnicos para comparao com esquemas de
tratamento atual5,12,13[A].
Justifica-se a escolha do MS para o uso de isoniazida por no um perodo mnimo de 6 meses em funo do melhor custo-
benefcio e de aumentar a possibilidade de adeso ao tratamento. Alm disso, cair-se-ia em um aparente paradoxo: tratando-se
os doentes com esquemas de 6 meses, seria difcil justificar tratamentos preventivos de maior durao1,11[D],2,8,12[A]. Segundo
o novo Manual do MS11[D], h evidncias de que o uso por 9 meses protege mais do que o uso por 6 meses17, principlamente
em pessoas com HIV/AIDS18. Embora no haja estudos ramdomizados comparando diretamente 6 e 9 meses de tratamento com
H, um estudo da Union19 conduzido em 28.000 pessoas que comparou 3, 6 e 12 meses de tratamento mostrou que o subgrupo
do brao de 12 meses que aderiu pelo menos 80% das doses foi mais protegido do que o grupo que usou por 6 meses. A
Coordenao Nacional do Programa da TB11 pondera que a opo entre 6 e 9 meses de tratamento deve considerar a viabilidade
operacional e a adeso do paciente. Ainda que a quantidade de doses tomadas mais importante do que o tempo do tratamento.
Portanto recomenda que sejam realizados esforos para que o paciente complete o total de doses programadas, mesmo com
a eventuallidade de uso irregular. Nestes casos se deve considerar uma possvel prorrogao do tempo de tratamento, com o
objetivo de completar as doses previstas, desde que no exceda 3 meses do tempo inicialmente programado11,17.
A isoniazida no livre de efeitos adversos. Destacam-se como principais efeitos adversos a neurite ptica e
perifrica, ataxia, ictercia, nuseas, vmitos, distrbios mentais (falta de auto-controle, psicoses e euforias), hepatoxicidade
e descoordenao motora e raramente podem surgir sintomas de artrite, presena de fator anti-ncleo (FAN) ou hepatite
txica. A hipersensibilidade ao frmaco pode provocar febre, erupes cutneas, hepatite e exantemas, reaes hematolgicas
(agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, anemia) e outros efeitos como contraes musculares, tontura, parestesias,
torpor e encefalopatia txica, alm de convulses em pacientes com histria de crises convulsivas anteriores 1[D],2,8[A].
A busca ao paciente no aderente ao tratamento para ILTB deve ser realizada de maneira individualizada utilizando-se
estratgias de estmulo ao uso do frmaco e de fornecimento de informaes para que o mesmo entenda sua condio e
busque melhor qualidade de vida3[A]. No SSC-GHC recomenda-se a busca ativa dos contatos de pacientes com TB que no
compareceram US para investigao ou que possuam indicao de quimioprofilaxia e no estejam aderindo ao tratamento.
Esta busca pode ser realizada por diferentes profissionais da rede de cuidados do contato, sempre com intuito educativo e de
estimular a adeso ao tratamento para ILTB.
A seguir apresentamos na forma de algoritmo as recomendaes do Ministrio da Sade11[D], e Programa Estadual de
Controle de TB adotadas pelo SSC para a investigao de contatos e uso do tratamento para ILTB. Na figura 1, a investigao de
contatos de TB adultos e jovens com mais de 10 anos e, na figura 2, a investigao de crianas at 10 anos de idade contatos
de casos de TB, ambas seguidas de suas anotaes.

Anotaes do algoritmo para a investigao de pessoas com mais de 10 anos de idade e contatos de TB.
1A Pessoas com mais de 10 anos de idade e contato de casos de TB.
A equipe dever convidar para avaliao clnica, em consulta mdica ou de enfermagem, na US todos os contatos de
TB, especialmente casos de TB pulmonar (BAAR+). O convite e o agendamento da consulta podero ser realizados atravs do
prprio familiar (pessoa com TB), do contato telefnico ou busca ativa atravs de VD realizada pelo ACS ou outro membro da
equipe designado para essa atividade.
Na consulta de avaliao dos contatos deve ser realizada uma criteriosa anamnese identificando e avaliando o tipo de
convvio que foi estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola, etc...), sinais e sintomas sugestivos de TB e exame fsico.
60 Captulo 4

Figura 1 Algoritmo para a investigao de contatos de TB adultos e jovens (>10 anos).

1A Sintomas da TB:
Pessoa com mais de 10 anos Tosse com expectorao
h mais de 3 semanas
Tuberculose na Ateno Primria Sade

contato de um caso de TB
Febre, em geral baixa
Sudorese noturna
Perda de apetite
Emagrecimento
Sim No
2A Fraqueza / cansao
Sintomas
de TB?

3A 4A
Seguir algoritmo Solicitar PPD
Rastreamento de TB
pulmonar
Sim No
7A
PPD 5mm?

5A 9A
No 6A 8A
Excludo TB Repete PPD em
Diagnstico de TB Solicitar RX
Prosseguir 8 semanas
Confirmado? (Radiografia de trax)
investigao

Sim No 11A No
10A Converso 12A
RX normal? PPD PPD < 5mm

13A Sim
Ver algoritmo Sim
de tratamento e
acompanhamento 15A
14A Orientao
de TB pulmonar. Tratar ILTB e alta
na US

Nota: Converso do PPD significa que o segundo PPD tem um resultado com incremento de 10 mm em relao ao 1.

2A O contato do paciente com TB possui algum sintoma sugestivo de TB?


Na consulta de avaliao verificar se a pessoa contato do caso de TB possui tosse e/ou expectorao h mais de 3
semanas ou algum dos seguintes sintomas: febre, geralmente baixa; sudorese noturna; perda do apetite; emagrecimento;
fraqueza/cansao.
sim, o contato do paciente com TB tambm est com sintomas sugestivos de TB (3A);
no, o contato no tem sintomas sugestivos de TB seguir investigao (4A).

3A Seguir algoritmo de rastreamento de TB pulmonar


Consultar captulo 2 deste livro, em que o rastreamento da TB pulmonar para adultos e jovens, com mais de 10 anos,
abordado. Contatos coinfectados com HIV consultar tambm captulo 10 desta publicao.

4A Solicitar PPD
O PPD (teste tuberculnico) dever ser solicitado para todos os contatos de caso de TB, especialmente para os pulmonares
(BAAR+).

5A Excludo TB prosseguir investigao


Prosseguir investigao na US e, quando necessrio, encaminhar ao servio de referncia e acompanhar o contato do
caso de TB at a identificao da causa dos sintomas definidos na avaliao clnica.

6A O diagnstico de TB foi confirmado?


sim, o diagnstico de TB pulmonar foi confirmado (13A);
no, o diagnstico de TB foi descartado (5A).

7A Avaliar o resultado do PPD


Verificar se o resultado do PPD foi 5 mm.
Se o resultado foi 5 mm (8A) seguir investigao solicitando radiografia de trax (RX).
Se o resultado foi < 5 mm (9A) repetir PPD em oito semanas.
Captulo 4 61

8A Solicitar radiografia de trax (RX)


Seguir investigao do contato solicitando radiografia de trax (RX).

9A Repetir PPD em oito semanas


fundamental orientar o contato sobre a necessidade de repetir o PPD entre cinco e oito semanas se o resultado do

Tuberculose na Ateno Primria Sade


primeiro for < 5 mm, para avaliar possvel converso por infeco recente. Ser considerada converso quando houver
incremento de pelo menos 10 mm em relao ao PPD anterior.

10A Avaliar o resultado da radiografia de trax (RX)


Se radiografia de trax estiver normal (14A) iniciar tratamento para ILTB.
Se radiografia de trax no estiver dentro dos parmetros normais (3A) seguir algoritmo de rastreamento de TB pulmonar.

11A Converso do PPD


Ser considerada converso quando houver incremento de pelo menos 10 mm da endurao em relao ao PPD anterior.

12A Avaliar se o resultado do PPD foi < 5 mm


Verificar se o resultado do PPD foi < 5 mm.
Se o resultado foi < 5 mm (15A) orientao e alta.
Se o resultado no foi < 5 mm (11A) converso do PPD.

13A Ver algoritmo de tratamento e acompanhamento de TB pulmonar


Consultar captulo 3 deste livro, sobre tratamento e acompanhamento de pessoas com TB pulmonar com mais de 10
anos de idade.

14A Iniciar tratamento para ILTB


Afastada a possibilidade de qualquer tipo de TB ativa, os contatos de TB com PPD reator e radiografia de trax normal
devero iniciar tratamento para ILTB com isoniazida, exceto aqueles com histria prvia de TB tratada anteriormente com
quaisquer resultados de PPD.
O uso de isoniazida, na dose de 4/5 mg/kg/dia, recomendado, para adultos, com dose mxima de 300 mg/dia e o tratamento
dever ser realizado por seis meses. Buscar mais informaes sobre como realizar o tratamento de ILTB na pg. 80 deste captulo.
Os contatos de TB com tratamento para ILTB devero realizar consulta mensal de acompanhamento, na US, com exame
clnico e laboratorial.

15A Orientao e alta


Os contatos sem converso do PPD, sem sintomas respiratrios e imunocompetentes devem receber orientaes sobre
a doena, sinais, sintomas, transmisso por via respiratria, cuidados com o domiclio (ventilao, sol, limpeza, entre outros)
e convvio com pessoa portadora de TB. Orientar que, a partir de 15 dias de tratamento regular, a pessoa com TB deixa de
transmitir a doena, porm alguns bacilos continuam vivos no organismo e, por isso, o tratamento prolongado (seis meses).
Manter observao e acompanhamento do contato por dois anos, pois o risco de desenvolver a doena ps-infeco primria
pelo M. tuberculosis maior nesse perodo.
62 Captulo 4

Figura 2 Algoritmo para a investigao de crianas at 10 anos de idade contatos de casos de TB.

Sintomas da TB:
Tosse com expectorao 1A
h mais de 3 semanas Criana de at 10 anos
Febre, em geral baixa contato de caso de TB
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Sudorese noturna
Perda de apetite
Emagrecimento
Fraqueza / cansao

No 2A Sim
Sintomas de TB?

3A 4A
Realizar RX de Investigar TB
Trax e PPD (Captulo 6)

5A No Sim
RX normal? 6A 7A
Tratar TB? Confirmado TB

Sim
No
8A Sim 9A
PPD com critrio* 10A
Tratar ILTB?
de ILTB? Excludo TB
prosseguir investigao dos
sinais e sintomas e/ou encaminhar
No ao Servio de Referncia.
11A
Repetir PPD
em 8 semanas

*PPD com critrio ILTB:


12A Sim PPD 5mm (em crianas no vacina-
Converso ILTB das com BCG, vacinadas h mais de 2
anos ou portadoras de condio imu-
nossupressora);
No
PPD 10mm em crianas vacinadas
com BCG h menos de 2 anos.
13A
Alta e
orientao

Anotaes do algoritmo para a investigao de crianas at 10 anos de idade contatos de TB.


1A Crianas at 10 anos contatos de pessoas com TB
A equipe dever, por meio dos pais ou responsveis, agendar na US consulta mdica ou de enfermagem para avaliao
das crianas at 10 anos que so contatos de TB, especialmente os casos pulmonares (BAAR+). O convite e o agendamento
devero ser facilitados pelo prprio familiar com TB, por contato telefnico ou por busca ativa, por meio de VD realizada pelo
ACS ou outro membro da equipe designado para essa atividade.

2A Sintomas sugestivos de TB?


Avaliar se a criana possui tosse e/ou expectorao h mais de trs semanas e/ou um dos seguintes sintomas que a
caracterize como suspeita de TB:
o febre, geralmente baixa;
o sudorese noturna;
o perda de apetite;
o emagrecimento;
o fraqueza/cansao.
Se existem sinais sugestivos (4A) investigar TB (captulo 6).
Se no existem sinais sugestivos de TB (3A), solicitar radiografia de trax e PPD.

3A Realizar radiografia de trax (RX) e PPD


Todas as crianas assintomticas devem receber encaminhamento para realizar radiografia de trax e PPD na primeira
consulta de avaliao.
Captulo 4 63

4A Investigar TB
Realizar a investigao do caso, conforme indicao do captulo 6 desta publicao.

5A Radiografia de trax normal?


No investigar TB, conforme indicao do captulo 6 desta publicao (4A).

Tuberculose na Ateno Primria Sade


Sim avaliar se o PPD est dentro dos critrios de ILTB (8A).

6A Tratar TB
Se confirmado o diagnstico de TB, a criana deve realizar consulta mdica para iniciar tratamento e acompanhamento,
conforme indicao do captulo 6 desta publicao.

7A Confirmado TB?
Sim tratar TB (6A).
No excludo TB (10A).

8A PPD com critrio ILTB?


So considerados critrios para iniciar tratamento para ILTB:
PPD 5 mm, em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de dois anos ou portadoras de condio
imunossupressora;
PPD 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos. Se a criana estiver dentro dos critrios ILTB,
dever iniciar tratamento (9A). Se no estiver dentro, dever repetir o PPD em oito semanas (11A).

9A Tratar ILTB
Afastada a possibilidade de qualquer tipo de TB ativa, crianas com critrios ILTB devero iniciar tratamento com isonia-
zida, na dosagem de 10 mg/kg/dia, por seis meses, exceto se houver histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer
resultados de PPD. Buscar mais informaes sobre como realizar o tratamento de ILTB na pg. 80 deste captulo.
As crianas contatos de TB com tratamento para ILTB devero realizar consulta mensal de acompanhamento, na US,
com exame clnico e laboratorial.

10A Excludo TB
Prosseguir investigao dos sinais e sintomas e, se necessrio, encaminhar ao servio de referncia.

11A Repetir PPD em oito semanas


fundamental orientar o contato sobre a necessidade de repetir o PPD entre cinco e oito semanas se o primeiro resultado
no ficou dentro dos critrios ILTB, para avaliar possvel converso por infeco recente. Ser considerada converso quando
houver incremento de pelo menos 10 mm em relao ao PPD anterior.

12A Converso ILTB


Ser considerada converso quando houver incremento de pelo menos 10 mm da endurao em relao ao PPD anterior.

13A Alta e orientao


Se a criana no tem sintomas de TB, possui radiografia normal, PPD no reator e sem converso em oito semanas,
conversar com o responsvel dela, reforando as orientaes sobre o que TB, sinais e sintomas, transmisso por via res-
piratria, cuidados com o domiclio (observar a ventilao, sol, limpeza, entre outros), convvio com pessoa portadora de TB.
Orientar que, a partir de 15 dias de tratamento regular, a pessoa com TB deixa de transmitir a doena, porm alguns bacilos
continuam vivos no organismo e, por isso, o tratamento prolongado (seis meses). Orientar a famlia para manter-se vigilante
quanto ao aparecimento dos sintomas da doena e da necessidade de retorno ao servio de sade.

Preveno da Infeo latente ou quimioprofilaxia primria


Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em RN coabitantes de caso ndice bacilifero. Nestes casos o RN
no dever ser vacinado com BCG ao nascer. A H dever ser administrada por 3 meses e, aps esse perodo, faz-se o PPD.
Se o resultado do PPD for 5mm, a quimioprofilaxia dever ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, interrompe-se
o uso de H e vacina-se com BCG11[D],20[B].
64 Captulo 4

Referncias
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e Tisiologia. III Braziliam Thoracic Association Guidelines on Tuberculosis. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
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Tuberculose na Ateno Primria Sade

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10 - Haynes, RB. Acklov, ESN; McDonald, PH; Yao, X. Interventions for enchancing medication adherence. Cochrane Database of
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Brasil. Brasilia: Ministrio da Sade, 2010.
12 - Zar, HJ; Cotton MF; Strauss, S; Karpakis, J; Hussey, G; Schaaf, HS; Rabie H; Lombard, CJ. Effect of isoniazid prophylaxis on
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13 - Tulsky, JP; Pilote, L; Hahn, JA; Zolopa, AJ; Burke, M; Chesbey, M; Moss, AR. Adhrence to isoniazid prophylaxis in the
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19 - Thompson N.J. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid
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Captulo
Ateno sade da gestante
com tuberculose em Servio de
5
Ateno Primria Sade

Roberto Luiz Targa Ferreira


Carlos Augusto Souza Carvalho
66 Captulo 5

Apresentao
O captulo aborda a preveno, investigao e tratamento da TB em gestantes e em seus recm-nascidos nos servios
de APS.

Definio do problema
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Como realizar o rastreamento, diagnstico e acompanhamento de casos de TB durante gestao e aps o parto na
Ateno Primria Sade?

Objetivo
Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC-GHC a investigarem precocemente gestantes com vulnerabilidade TB
e iniciarem precocemente os tratamentos e acompanhamentos.

Populao-alvo
A populao-alvo so todas as gestantes residentes nas 12 reas de abrangncia do SSC-GHC, nas zonas norte e leste
de Porto Alegre. Estima-se que nasam 975 crianas anualmente.

Estratgias de busca
Foram consultadas as bases de dados Lilacs, Cochrane Library, Pubmed (Medline), Proquest e Portal de Evidncias (BVS)
sobre o tema tuberculose, tratamento e gestao. Usando os termos pregnancy, and tuberculosis ou, preferentemente,
pregnancy, and tuberculosis and treatment no Lilacs, foram encontrados 11 artigos, dos quais trs foram utilizados. Na
Cochrane Library, com os mesmos termos, foram encontradas 80 referncias, sendo 23 revises sistemticas, 48 ensaios
controlados e outros, mas nenhum deles aborda o assunto especificamente e somente cinco citam TB e gravidez. Na estratgia
de busca realizada no PubMed com os mesmos termos, foram encontrados 93 artigos, dos quais 19 foram avaliados. No
Portal de Evidncias, apareceram sete referncias, mas no puderam ser aproveitados conforme os critrios abaixo descritos.
Tambm foram pesquisados sites internacionais que trabalham com polticas de sade em tuberculose, como os da OMS,
TBCTA, IUATLD, OPAS, alm de sites nacionais como o do MS e da SBPT. Por ltimo, revisou-se o site Evidence-based
tuberculosis diagnosis, onde pode ser encontrado artigo com mesmo nome1 que refere haver falta de nfase em evidncias no
que diz respeito efetividade de normas e polticas internacionais para TB. Isso ratifica terem sido classificadas as evidncias
deste captulo com o grau de recomendao D, at o presente momento.

Critrios de incluso e excluso


Foram includos os estudos e artigos metodologicamente adequados, relevantes e dentro do enfoque de preveno,
diagnstico e tratamento da tuberculose em gestantes e a relao da infeco/doena com seus recm-nascidos. Foram
excludos os artigos/estudos publicados em lnguas diferentes do ingls, espanhol e portugus, publicao de relatos de casos,
assuntos no relacionados diretamente ao tema e estudos que no chegaram a concluses estatisticamente significativas ou
com o foco de pesquisa em populaes muito diferentes da brasileira, como grupos de imigrantes em pases desenvolvidos.

Introduo
Embora no seja claro que o aumento do risco de desenvolver TB esteja associado com a gravidez, h muitas razes
para serem consideradas na avaliao desses casos e na terapia.
Mulheres provenientes de populaes de risco para TB, como as que vivem em situao de pobreza, na periferia dos
grandes centros urbanos, e que estejam em pases com alta prevalncia da doena, usualmente s buscam assistncia no
sistema de sade durante a gestao2,3. recomendada que, nessas populaes de risco, seja feita busca ativa de casos de
forma a no perder a oportunidade de, durante qualquer visita de pr-natal, investigar TB, bem como oferecer o exame de anti-
HIV com pr e ps-aconselhamento4,5[D].
H muito se discute a influncia da gravidez no prognstico da TB, no entanto, aps o advento da medicao
antituberculose, ficou comprovado que esse prognstico nas mulheres submetidas a tratamento adequado para TB o mesmo,
estejam ou no durante gestao6[D].

Investigao diagnstica
A sintomatologia da gestante com TB semelhante de outros doentes. Saliente-se que a tosse com expectorao por
trs semanas ou mais, particularmente se houver histria de contato, o sintoma mais indicativo de doena. Entretanto alguns
sintomas sistmicos podem ser confundidos com alteraes funcionais da prpria gravidez, o que pode levar ao retardo no
diagnstico7. Assim, tambm dito que a TB ativa pode apresentar-se durante esse perodo com mnimos sintomas, indicando
que deve haver aumento na vigilncia sobre gestantes infectadas8[D].
Captulo 5 67

A gravidez no altera a resposta ao teste tuberculnico 9,10[D], ento, toda mulher gestante com suspeita de doena por
micobactria deve ser submetida tambm a esse teste auxiliar diagnstico, principalmente para os casos de testes teraputicos
ou tratamentos de prova da TB.
As pacientes com sintomas sugestivos de TB pulmonar que no tiverem confirmao por exame do escarro devem fazer
radiografia de trax independentemente do estgio da gravidez, mas, de preferncia, aps o primeiro trimestre e sempre com

Tuberculose na Ateno Primria Sade


a proteo abdominal indicada como segurana para a realizao desse exame6,7,8[D].
A TB doena insidiosa, com complexidade para o controle e tornou-se realmente multifacetada aps o aparecimento da
pandemia de aids. Em presena da coinfeco TB/HIV, pode haver adoecimento com achados clnicos menos caractersticos
devido ao grau de imunodepresso que estejam as pacientes em perodo do ciclo grvido-puerperal ou no.
A TB pulmonar no acarreta maior incidncia de abortamento ou de prematuridade desde que o tratamento seja realizado
corretamente. Na presena de TB genital, pode haver aumento de abortos e de partos prematuros, bem como na incidncia de
TB congnita do recm-nascido, que rara e que ocorre mais frequentemente na TB de disseminao hemtica9,11[D].

Tratamento
As medidas de controle da TB mais efetivas so reconhecidamente a busca de casos e a manuteno do tratamento at a
alta por cura. Atualmente, h segurana de que a gravidez, o parto, o puerprio e a lactao no acrescentam riscos paciente
com TB, desde que o tratamento seja implementado corretamente. preciso salientar que a TB no tratada pode representar
problema maior para a me grvida e para o feto do que se for tratada adequadamente12[D].
Uma vez que o recm-nascido muito suscetvel infeco e doena tuberculosa, o esforo mdico deve ser orientado
para que, no momento do parto, a me esteja, preferentemente, abacilfera ou em uso de tuberculostticos h pelo menos duas
semanas, quando a infecciosidade torna-se desprezvel7. TB durante a gestao sempre causa apreenso para pacientes e
mdicos pelo fato de que no se conhecem todos os efeitos dos medicamentos contra a TB sobre o feto. A cuidadosa escolha
dos frmacos e a utilizao em doses mnimas efetivas junto eleio do correto momento para utiliz-los, visando evitar,
quando possvel, o primeiro trimestre da gestao, so as providncias indicadas para impedir os possveis efeitos txicos
desses medicamentos para o feto.
O sucesso do tratamento da TB depende mais da abordagem que leve em conta as caractersticas clnicas e sociais do
paciente do que dos conhecimentos cientficos da quimioterapia antituberculose 13. Por isso considerado nos dias de hoje que
a responsabilidade sobre a prescrio de regime com frmacos apropriados contra a TB e a garantia de tratamentos completos
no deve ser imputada aos prprios pacientes, e sim considerada inerente aos programas de sade pblica e aos clnicos que
os tratam12[D].
H alguns anos, novos frmacos esto sendo pesquisados contra a TB com renovado interesse13,14. Entre os me-
dicamentos que esto disponveis no Brasil para tratamento inicial ou retratamento da TB, sabe-se que a isoniazida (H), a
rifampicina (R) e o etambutol (E) atravessam a barreira placentria e nenhum deles tem mostrado efeitos teratognicos15[D].
Essa associao de frmacos o esquema inicial de tratamento recomendado nos Estados Unidos da Amrica do Norte12[D]
dos casos de TB na gestao e deve ser de nove meses de durao pela ausncia da pirazinamida (Z). O Centro de Controle
de Doenas (CDC) dos Estados Unidos recomenda que no seja usada a pirazinamida durante a gravidez uma vez que no
h relatos consistentes que garantam a segurana12[D]. Porm, tanto a Organizao Mundial da Sade/WHO16 como a Unio
Internacional contra a Tuberculose e Doenas Respiratrias/IUATLD17 recomendam-na como uma das integrantes do esquema
de primotratamento, inclusive durante a gestao.
No Brasil, o esquema recomendado para as gestantes no diferente dos esquemas para os outros pacientes. O
atual, para todos os casos novos de TB, o esquema bsico (RHZE)18[D], com os quatro frmacos combinados em um
comprimido para a fase de ataque do tratamento, isto , nos primeiros dois meses, seguindo-se de RH por mais quatro
meses. Sempre que possvel e, principalmente, nos grupos de maior risco de irregularidade e de abandono, esse tratamento
deve ser supervisionado (ver captulo 7).
Quanto isoniazida, mesmo considerada segura para uso na gestao, h relatos de aumento do risco de hepatite
medicamentosa no perodo ao redor do parto 19,20[D] e de complicaes para o feto muito ligadas ao uso de doses elevadas
na gestante e tambm aos metablitos, que interferem na ao de vitaminas como a piridoxina. Quando administrada em
grvidas ou em mes que estejam amamentando, para preveno de efeito adverso tipo neuropatia com risco aumentado de
aparecimento nelas, deve haver suplementao com piridoxina na dose de 25 mg/dia pelo menos21.
A rifampicina, universalmente usada em muitos pacientes com TB, tambm considerada segura para uso na gestao
e, apesar de alguns trabalhos sugerirem22, no houve comprovao de teratogenicidade.
O etambutol bastante seguro para uso na gravidez, mesmo havendo relatos de efeitos teratognicos em experimen-
taes23. um bacteriosttico que atualmente est sendo usado no Brasil, no esquema bsico18. O efeito colateral mais
importante na acuidade visual, mas no existem relatos na literatura de que, mesmo ultrapassando a barreira placentria, ele
possa afetar a estrutura do nervo ptico do feto12.
68 Captulo 5

A estreptomicina (S) um aminoglicosdeo que atravessa a barreira placentria com facilidade. txica durante toda
a gestao e atinge as reas relacionadas com o oitavo par craniano, tambm podendo ser responsvel por nefrotoxicidade.
Pode afetar tanto a me quanto ao feto e deve ser evitada na gestao ou pelo menos no primeiro trimestre, porque o nico
frmaco antituberculose com documentao, comprovando interferncia com o desenvolvimento da audio fetal, podendo
causar surdez congnita24[D].
Tuberculose na Ateno Primria Sade

A etionamida (Et), que ainda est sendo usada no esquema de segunda linha para tratamentos iniciados h mais tempo,
considerada teratognica. Alm disso, bastante txica com paraefeitos digestivos frequentes. Tal como os frmacos R, H e
Z, ela pode causar danos ao fgado pelo metabolismo heptico, especialmente em grupos de maior risco, como mulheres em
mau estado geral, com TB disseminada, que usam concomitantemente outros frmacos de metabolismo heptico, portadoras
de vrus da hepatite C, entre outros. A etionamida contraindicada durante a gravidez porque h relatos de efeitos teratognicos
no especficos a ela atribudos25[D].
Levofloxacina e moxifloxacina so as fluoroquinolonas que tm mais atividade contra o M. tuberculosis12[D]. Apesar
de serem ainda pouco conhecidas para uso em TB e por tambm estarem disponveis em nosso meio, tm sido usadas
nos retratamentos de TB quando os frmacos do esquema bsico ou inicial j no so eficazes ou tambm utilizadas como
substitutas de alguma destas quando h intolerncia significativa. A ofloxacina, quinolona de gerao anterior a essas, a que
mais se usou at agora no Pas. Nenhuma delas recomendada para uso em crianas por causa de seus paraefeitos sobre o
crescimento de ossos e cartilagens. Na gestao, devem ser evitadas pelos efeitos teratognicos26,27[D].
No Brasil, de maneira padronizada, o esquema a ser usado atualmente para a TB que multirresistente ao esquema
bsico no indicado durante a gestao28. Sempre que houver possibilidades de postergar o incio do tratamento de gestantes
com TB resistente aos frmacos, deve ser feito, pelo menos para alm do primeiro trimestre. Existem outros frmacos de
reserva para uso em nosso meio nas tuberculoses multirresistentes, mas so para esquemas especiais que obedecem ao
rigor de protocolos de pesquisa e no sero aqui analisadas. Essas indicaes podem ser conferidas nas recomendaes
recentemente modificadas que constam em nota tcnica que descreve os tratamentos da TB para adolescentes e adultos do
Ministrio da Sade/PNCT18[D].

Tuberculostticos e amamentao
O aleitamento materno no deve ser desencorajado para mulheres que esto sendo tratadas para TB com medicamentos
do esquema bsico uma vez que so pequenas as concentraes desses frmacos no leite materno e no costumam produzir
efeitos txicos nos lactentes29[D]. No entanto, no se pode considerar que essa medicao ingerida pela criana por meio da
amamentao seja efetiva contra a TB doena ou mesmo como quimioprofilaxia. Doses muito elevadas, como j foi descrito
antes em relao isoniazida, tambm podem ter efeito txico sobre o recm-nascido19,20. Em relao s fluoroquinolonas
durante a amamentao, h publicaes do CDC, da American Thoracic Society e Infectious Diseases Society of America de
2003 que referem no haver 12[D] casos relatados de reaes adversas em crianas amamentadas por mes que tomavam
esse tipo de medicamento15[D].

Recm-nascido
A TB congnita bastante rara e o diagnstico invariavelmente difcil.
As gestantes com TB nem sempre tm sintomas expressivos e, frequentemente, no ocorre o reconhecimento da
doena nesse momento, dificultando a proteo do recm-nascido para a TB adquirida. Assim, est indicado que a me com
TB pulmonar contagiante, isto , bacilfera sem tratamento ou com tratamento recm-iniciado, deva ser separada de filho
recm-nascido em quartos diferentes pelo menos ao dormirem e ela deve amamentar usando mscara cirrgica, para diminuir
o risco de contgio6[D]. A criana precisa ser protegida devendo realizar tambm quimioprofilaxia primria com isoniazida (ver
preveno a seguir) e esses cuidados mantidos pelo menos at essa me completar 15 dias de tratamento efetivo, quando
o risco de contgio passar a ser inexpressivo. Todo o esforo deve ser feito para que o contato me-filho seja restabelecido
assim que for possvel, para que no ocorram prejuzos amamentao.
O tratamento do neonato, quando necessrio, ser o mesmo em qualquer dessas formas de acometimento30[D].
Antes de ser dada alta do alojamento conjunto ou do berrio para a criana que no precisou iniciar esquema bsico
para tratamento de TB, mas que tem me em tratamento, deve ser investigada a probabilidade de outros casos de TB ativa na
famlia a fim de diminuir a possibilidade de o lactente vir a adquirir a doena a partir de outra fonte de infeco no domiclio7.

Preveno da TB
Tanto para vacinao BCG, como para o chamado tratamento da TB latente ou quimioprofilaxia, as mesmas regras
definidas para os outros casos devem ser aplicadas aos recm-nascidos e as mes infectadas por micobactrias (ver
captulo 4). A maior indicao para as gestantes com viragem tuberculnica recente e sem TB doena, que devem receber a
Captulo 5 69

quimioprofilaxia secundria. As purperas com histria de contato ntimo e prolongado com TB e teste tuberculnico positivo
tambm sem evidncia de TB doena podem realizar quimioprofilaxia com isoniazida pelo risco maior de adoecimento7,10[D].
Em relao aos recm-nascidos, deve-se realizar quimioprofilaxia primria, isto , sem fazer reao ao teste tuberculnico,
comear isoniazida caso tenham me com TB pulmonar bacilfera recm-diagnosticada, de disseminao hemtica ou genital,
e desde que nessas crianas seja afastada a possibilidade de TB doena. O objetivo evitar o adoecimento caso tenha havido

Tuberculose na Ateno Primria Sade


a infeco30[D]. Essa quimioprofilaxia primria deve ser prolongada at o terceiro ms, quando a criana necessita fazer o teste
tuberculnico. Caso positivo, mantm-se a quimioprofilaxia at o sexto ms e, caso negativo, suspende-se a monoterapia e
vacina-se a criana com BCG-intradrmico.
Quando a me e a criana usam isoniazida, preciso ter muita ateno aos possveis efeitos colaterais na criana,
porque as doses podem ser somadas havendo nveis sanguneos maiores de isoniazida. Ento, sugere-se que a me ingira
preferentemente os tuberculostticos aps a ltima amamentao da noite e que a criana use as doses menores possveis (5
mg/kg/dia), alm de manter-se a observao clnica estrita.
70 Captulo 5

Referncias
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Captulo
Ateno criana com tuberculose
em Servio de Ateno Primria Sade
6
Carlos Augusto Souza Carvalho
Helio Carlos Pippi de Azambuja
Rosangela Beatriz Pires
Mariana Brando Streit
Patrcia Lichtenfels
Andre Klafke
Felipe Anselmi Corra
Maria Cristina Giacomazzi
72 Captulo 6

Apresentao
Neste captulo, ser abordada a TB na infncia: preveno, rastreamento, diagnstico, tratamento e acompanhamento
dos casos na APS e o apoio matricial dos servios de referncia.

Definio do problema
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Como fazer preveno, rastreamento, diagnstico, tratamento medicamentoso com esquema bsico e acompanhamen-
to de crianas at 10 anos de idade com TB em unidades de APS?

Objetivos
Instrumentalizar os profissionais das US do SSC-GHC a realizarem, de maneira efetiva, a preveno, rastreamento, diag-
nstico, tratamento, acompanhamento e coordenao do atendimento integral (referncias quando necessrio) de crianas at
10 anos de idade com TB.

Populao-alvo
Pacientes residentes no territrio de responsabilidade do SSC-GHC, nas zonas norte e leste de Porto Alegre, totalizando
108.565 habitantes, na qual se espera encontrar, em torno de 10.240 crianas com at 10 anos de idade.

Estratgias de busca
Foram realizadas estratgias de busca na base de dados Medline (Pubmed) para tratamento da TB em crianas
usando os seguintes termos de busca e limites, respectivamente: tuberculosis[MeSH Terms] OR tuberculosis[All Fiel-
ds] AND rifampin[MeSH Terms] OR rifampin[All Fields] OR isoniazid[MeSH Terms] OR isoniazid[All Fields] OR
pyrazinamide[MeSH Terms] OR pyrazinamide[All Fields] OR streptomycin[MeSH Terms] OR streptomycin[All Fields]
OR ethambutol[MeSH Terms] OR ethambutol[All Fields]. Limites utilizados: AND humans[MeSH Terms] AND Clinical
Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Controlled Clinical
Trial[ptyp] OR Guideline[ptyp] AND (infant[MeSH Terms] OR child[MeSH Terms] OR adolescent[MeSH Terms].
A busca resultou em 383 artigos; desses, 28 foram selecionados para avaliao e o restante descartado. Dos 28 artigos
somente seis foram utilizados; desses, trs referncias foram classificadas como grau de evidncia A e outras trs referncias
consideradas como grau de evidncia B.
Tambm foram utilizados consensos, diretrizes, notas tcnicas e manuais de mbito nacional e internacional no que se
refere ao controle da TB (grau de evidncia D).

Critrios de incluso e excluso


A estratgia de busca foi usada somente para tratamento, sendo selecionados artigos do tipo ensaios clnicos/meta-
nlises ou guidelines que abordassem o uso de tuberculostticos com nfase para forma pulmonar da doena. Somente os
estudos em ingls, portugus e espanhol foram selecionados. Para os temas rastreamento, diagnstico e preveno, foram
utilizadas bibliografias de ampla circulao nacional e internacional que estivessem de acordo com as polticas e diretrizes
nacionais e da Organizao Mundial da Sade (OMS) para ateno s crianas com TB.

Introduo
A TB peditrica definida atualmente, em funo do critrio teraputico, pelo Ministrio da Sade (MS), como TB em
pessoas at 10 anos de idade. E, pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em pessoas menores de 15 anos de idade.
Trata-se de doena infectocontagiosa cuja transmisso se d por via inalatria, por meio do contato com indivduos bacilferos
(adultos ou crianas mais velhas)[D].
Nessa fase da vida, a doena tem algumas peculiaridades em relao aos indivduos adultos, embora o agente etiol-
gico (Mycobacterium tuberculosis) seja o mesmo e o acometimento pulmonar o mais frequente. Na infncia, cerca de 20%
dos casos de TB tm apresentao extrapulmonar e as formas mais comuns so: ganglionar perifrica, pleural, ssea e
meningoenceflica2[D]. Torna-se importante ressaltar que as crianas, quando em contato com o bacilo, so mais propensas
a desenvolver doenas mais graves e disseminadas, como a TB miliar e a neurotuberculose3[D].
Na etiologia da TB pulmonar, os bacilos, por via inalatria, alojam-se no parnquima pulmonar e, sem a presena de anti-
corpos, multiplicam-se a cada 18-20h. Esses bacilos, por meio da via linftica, so levados para os gnglios satlites regionais
e vo causar linfangite e adenomegalia satlite, sendo esse conjunto chamado de complexo primrio. O paciente infectado
poder evoluir para a doena em 5% a 10% dos casos; ou, por meio da presena dos anticorpos formados aps duas a 10
semanas do contato inicial, poder evoluir para a cura, o que acontece em 90% das vezes4[D].
As leses pulmonares tuberculosas do paciente peditrico so decorrentes das complicaes do foco parenquimatoso
ou ganglionar do complexo primrio, sendo leses pobres em bacilos5[D]. O foco parenquimatoso pode evoluir com drenagem
Captulo 6 73

do contedo para a rvore brnquica, formando cavitao, ou pressionar a rvore brnquica, de fora para dentro, por meio do
crescimento ganglionar, levando obstruo parcial ou total do brnquio, tendo como consequncia hiperinsuflao ou atelec-
tasia pulmonar, respectivamente. A mais frequente das complicaes ocorre quando o gnglio adere ao brnquio, formando
fstula que drena o contedo para o interior do prprio brnquio, resultando numa pneumonia tuberculosa. Outra possibilidade
a disseminao hematognica com manifestao miliar, menngea ou ambas4[D].

Tuberculose na Ateno Primria Sade


O controle da TB em crianas apresenta trs aspectos que merecem especial ateno: (1) nas menores de quatro anos de
idade, o diagnstico um desafio porque apresentam escassez de micobactrias, dificultando a confirmao diagnstica bacte-
riolgica; (2) TB nesse grupo considerado evento sentinela, normalmente indicando transmisso recente; e (3) elas apresentam
risco aumentado de progresso da infeco tuberculosa latente (TL) para infeco ativa e, por vezes, para doena grave[D].
Em geral, a criana infectada por bacilfero de convvio intradomiciliar e, quanto mais tenra a idade, mais evidente fica
essa relao. Portanto, cabe ressaltar que, ao iniciar o tratamento de adulto bacilfero, no podemos deixar de realizar a busca
das crianas que convivem com ele, especialmente aquelas menores de um ano de idade4,5[D].

Investigao diagnstica
Devido dificuldade em demonstrar o agente etiolgico da TB na criana, o diagnstico da doena fundamentado em
bases clnicas, epidemiolgicas e radiolgicas, associado interpretao do teste tuberculnico, embora a confirmao do
agente infeccioso deva ser feita sempre que possvel5[D].
Recomendam-se alguns passos para a realizao da investigao diagnstica:

1 Histria clnica
A literatura recomenda alguns aspectos importantes que devem ser inicialmente investigados em todos os casos1,2[D],
tais como:
sintomas respiratrios por mais de duas/trs semanas, sem resposta antibioticoterapia de amplo espectro;
perda de peso;
contato com caso de TB com baciloscopia positiva;
febre 15 dias;
tosse;
sudorese noturna;
inapetncia.

2 Histria de contatos
Aps a identificao de caso de TB, principalmente se for bacilfero, deve-se priorizar a investigao de crianas abaixo
de quatro anos de idade que convivem com ele, com nfase no primeiro ano de vida, buscando qualquer forma de contato
(pais, avs, tios, cuidadora, visitante, vizinho de ptio ou de casa).
O esforo no sentido de obter histria de contato positiva merece ateno especial. Uma histria positiva aumenta a
probabilidade da criana efetivamente ter TB 1,2[D]. Pode tambm levar identificao de caso infeccioso no diagnosticado
anteriormente. A coleta da histria dos contatos deve, assim, incluir inqurito especfico sobre quaisquer sintomas, com es-
pecial nfase na tosse2[D].
recomendada a identificao ativa de crianas que so contatos domsticos diretos de casos de TB pulmonar com
baciloscopia positiva. Idealmente elas devem ser alvo de abordagem diferenciada, contemplando o histrico completo, obser-
vao clnica, teste tuberculnico e radiografia de trax1,2[D].
Aquelas que apresentarem diagnstico de TB sero tratadas. J as com idade inferior a cinco anos que no apresentarem
diagnstico sugestivo de TB devero ser avaliadas quanto necessidade de quimioprofilaxia (ver captulo 4). O grupo mais
importante para a teraputica preventiva o das crianas em aleitamento materno e cuja me tem baciloscopia positiva2[D].

3 Teste tuberculnico (PPD)


O teste tuberculnico (PPD) est indicado em toda criana com suspeita de TB. Um teste tuberculnico reator no indica
a existncia ou extenso da doena, apenas a infeco2,5[D].

H que se ter cautela na interpretao desse resultado devido cobertura vacinal e aos efeitos desejados (proteo).
Teste no reator de at 4 mm de endurao sugere no infeco. Teste reator fraco (de 5-9 mm de endurao) ou reator forte
(de 10 mm ou mais de endurao) sugere infeco, que poder ser doena ativa ou no4[D].

4 Radiografia de trax
A radiografia de trax parte importante na determinao do diagnstico de TB peditrica, ainda que os sinais radio-
grficos sejam frequentemente inespecficos, variando conforme a idade. Os resultados so difceis de interpretar, principal-
74 Captulo 6

mente se a inspirao no for adequada. Os achados mais comuns so infiltrados dos lobos superiores e mdios do pulmo
e, principalmente, leses do complexo primrio, especialmente foco ganglionar. A doena cavitria pouco frequente, leses
parenquimatosas podem estar em qualquer lugar, sendo usualmente pequenas, subpleurais e nicas1,4[D].
Tuberculose na Ateno Primria Sade

5 Baciloscopia e/ou lavado gstrico


A baciloscopia de escarro o teste usual em adultos e crianas mais velhas com suspeita de TB pulmonar. No
aplicvel maioria das crianas porque, geralmente, elas engolem a expectorao. Alm disso, na TB primria (paucibacilar)a,
que fica restrita aos gnglios linfticos, sem contato com o exterior por meio da rvore brnquica, no h eliminao de bacilos
pelo escarro4[D]. Outros mtodos de obteno de material, como a lavagem gstrica, so menos sensveis do que a pesquisa
de BAAR (10%-15%) e a de cultura (30%-50%). Assim, a implementao dessas tcnicas como mtodos de rotina so difceis.
Isso significa que a confirmao bacteriolgica no possvel na maior parte dos casos em pediatria, sendo o diagnstico da
TB pulmonar infantil frequentemente de presuno2,5[D].
A TB pulmonar infantil caracteriza-se geralmente por ter baciloscopia negativa. Isso se deve, por um lado, ao fato de
muitas crianas se apresentarem com TB pulmonar primria, e no com reativao (cavitada)2,4,5[D].
Por outro lado, a idade da maioria das crianas com TB pulmonar no permite a colheita da expectorao para a
microscopia2[D].
A confirmao bacteriolgica da TB para o diagnstico deve ser procurada quando: (1) um caso de TB relacionado como
fonte no est disponvel; (2) o caso tem origem de TB resistente a medicamentos; e (3) a criana imunocomprometida[D].
TB pulmonar com baciloscopia positiva normalmente diagnosticada em crianas em idade escolar e a prevalncia
geralmente baixa entre os cinco e 12 anos, aumentando na adolescncia, quando a doena se assemelha mais do adulto
(com cavitao), embora, s vezes, possa ser igual ao do padro em crianas. O quadro 1 relaciona a idade mdia e o risco
de desenvolver a doena em crianas com infeco primria no tratada1,5[D].

Quadro 1 Risco de crianas com infeco primria no tratada desenvolver TB.


Idade de ocorrncia da infeco Risco de desenvolver a doena
Manifestao da doena
primria (%)
Nenhuma manifestao 50
12 meses Doena pulmonar 30-40
TB miliar ou meningoenceflica 10-20
Nenhuma manifestao 70-80
12-23 meses Doena pulmonar 10-20
TB miliar ou meningoenceflica 2-5
Nenhuma manifestao 95
2-4 anos Doena pulmonar 5
TB miliar ou meningoenceflica 0,5
Nenhuma manifestao 98
5-10 anos Doena pulmonar 2
TB miliar ou meningoenceflica 0,5
Nenhuma manifestao 80-90
10 anos Doena pulmonar 10-20
TB miliar ou meningoenceflica 0,5
Fonte: (Adaptado de: MARAIS et al., 2004)6[B].

A aspirao gstrica tem sido, tradicionalmente, o procedimento auxiliar no diagnstico de TB pulmonar de crianas
hospitalizadas que so incapazes de produzir escarro vivel para anlise[D]. Durante o sono, o mecanismo mucociliar do trato
respiratrio varre muco, que pode depositar o Micobacterium tuberculosis, para a boca. O material engolido e pode ser fonte
de organismos, especialmente se o estmago no foi esvaziado. O aspirado obtido aps, pelo menos, seis horas de sono e
antes que o estmago tenha sido esvaziado. Dessa forma, os pacientes no devem comer nada durante a noite para evitar o
esvaziamento do estmago. O momento ideal para realizar o exame o ao acordar[D].
A induo do escarro, sendo procedimento no invasivo, pode ser realizada com sucesso, sendo prefervel em crianas
mais velhas[D].

a
TB paucibacilar pobre em bacilos ou com quantidade do M. tuberculosis escassa.
Captulo 6 75

6 Bipsia
A bipsia procedimento invasivo, portanto, deve ser empregada como mtodo auxiliar restrito aos pacientes internados
com patologia a ser esclarecida quando os outros mtodos diagnsticos, como radiografia, baciloscopia, lavado gstrico e
teste tuberculnico, no forem suficientes para elucidar o diagnstico de TB.

Tuberculose na Ateno Primria Sade


7 Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) geralmente no recomendada, a menos que haja anormalidade questionvel e a
definio ainda seja necessria. TC e ressonncia magntica podem ser muito teis na avaliao de suspeita de doena do
sistema nervoso central (SNC) ativa e TB ssea[D].
Resumindo, os casos clnicos podem variar pouco, mas o diagnstico, na maioria, depende da trade: (1) um teste
tuberculnico positivo; (2) radiografia de trax anormal e/ou exame fsico; e (3) descoberta de ligao conhecida ou suspeita
com casos de TB fonte de infeco[D].
Foram criados sistemas de pontuao com alta sensibilidade para facilitar o diagnstico e rastreio, mas a avaliao
difcil na ausncia de um teste diagnstico de validade superior (ver quadro 2)2[D],7[B].

Quadro 2 Sistema de pontuao para diagnstico de TB pulmonar em crianas (menores de 10 anos) e em


adolescentes (com BAAR negativo)7[B].

Quadro clnico- Contato com


Sinais e sintomas Teste tuberculnico Estado nutricional
radiolgico adulto com TB
Adenomegalia hilar
ou padro miliar
Condensao ou
infiltrado (com ou sem 10 mm em
Febre ou sintomas escavao) inalterado vacinados com BCG
como tosse, adinamia, > 2 semanas h menos de 2 anos
expectorao, Condensao ou Prximo, nos ltimos ou
Desnutrido grave
emagrecimento, infiltrado (com ou 2 anos 5 mm em vacinados
sudorese > 2 sem escavao) > h mais de 2 anos,
Acrescentar 5 pts.
semanas 2 semanas evoluindo Acrescentar 10 pts. no vacinados ou
com piora ou imunossuprimidos
Acrescentar 15 pts. sem melhora com
antibiticos para Acrescentar 15 pts.
germes comuns

Acrescentar 15 pts

Assintomtico ou Condensao ou
com sintomas < 2 infiltrado de qualquer
semanas tipo < 2 semanas
0 pt. Acrescentar 5 pts

Ocasional ou negativo At 4 mm
Infeco respiratria 0 pt. 0 pt.
com melhora aps uso
Radiografia normal
de antibiticos para
Menos 5 pts.
germes comuns ou
sem antibiticos
Menos 10 pts.

Fonte: (Adaptado de SANCHES et al., 2008)7.


Nota: pts = pontos

A interpretao do quadro acima auxilia na definio do diagnstico e pode ser utilizada de acordo com o resultado da
avalio e pontuao se ela for:
76 Captulo 6

maior ou igual a 40 pontos diagnstico muito provvel;


entre 30 e 35 pontos diagnstico possvel;
igual ou inferior a 25 pontos pouco provvel.
Portanto, esse sitema de avaliao poder auxiliar a equipe de sade na avaliao da situao e do maior ou menor risco
da criana estar com TB.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Critrios mnimos para orientao teraputica17:


1) Diagnstico de certeza: ocorre nas raras situaes em que se consegue confirmao bacteriolgica, no escarro
ou no lavado gstrico, por meio do exame direto ou, no lavado gstrico, por meio do exame direto ou cultural. O tratamento,
obviamente, est indicado.
2) Diagnstico muito provvel: todos os casos que apresentarem leses pulmonares compatveis com TB, teste
tuberculnico positivo e histria de contato tm indicao de tratamento com tuberculostticos.
3)Diagnstico provvel: os casos que apresentarem leses pulmonares compatveis, teste tuberculnico positivo, sem
BCG e sem histria de contato so, igualmente, candidatos ao tratamento especfico.
As formas mais comuns de TB extrapulmonar nas crianas incluem a linfadenopatia tuberculosa, a meningite tuberculosa,
derrames (pleural, peritoneal e pericrdico) e TB vertebral2[D].

Tratamento da tuberculose infantil


importante destacar que o tratamento, na maioria das vezes, realizado no ambulatrio, sendo a hospitalizao
indicada nas formas mais graves da doena (miliar, meningoenceflica ou ssea) ou pela necessidade de procedimentos
diagnsticos (bipsia) e teraputicos especficos (drenagem pleural, abscessos etc.)8[D].
A aproximao da equipe de sade junto famlia envolvida muito til na avaliao e tratamento das crianas com
diagnstico de TB8[D].
O TS aplicvel a todas as pessoas com TB, nomeadamente crianas2[D]. A tomada supervisionada da medicao proporciona
os requisitos necessrios para a cura, sendo realizada, preferencialmente, por algum diferente do que os pais da criana ou familiares
muito prximos9[D]. A nfase est na colocao da pessoa no centro das atividades de controle da TB, responsabilizando-se o
sistema de sade, por facilitar o acesso ao tratamento e assegurar a tomada dos frmacos e a gesto do tratamento1[D].
As crianas, os pais e outros membros da famlia devem ser educados sobre TB e a importncia da regularidade na
administrao dos medicamentos, evitando o surgimento de cepas resistentes aos frmacos empregados.
Em pacientes virgens de tratamento, todos os tuberculostticos disponveis so potencialmente eficazes. Sendo assim,
qualquer esquema composto por trs desses frmacos poder ser efetivo se usado regularmente. Recomenda-se, no entanto,
a utilizao, nos casos novos, dos esquemas preconizados pelo MS para o controle da TB.
Em 2010, foram implementadas modificaes no sistema de tratamento brasileiro para a TB pelo PNCT do MS. Essas
mudanas aplicam-se aos indivduos com 10 anos ou mais (adolescentes e adultos). Para crianas at 10 anos, continuar
sendo preconizado o tratamento atual com trs frmacos na primeira fase (RHZ) e dois frmacos (RH) na segunda fase10[D].
Os frmacos recomendados para o tratamento da TB infantil so as mesmos que os usados na TB do adulto, exceto o
etambutol (ver quadro 3)5,10 [D].

Quadro 3 Esquema bsico para tratamento para crianas com TB pulmonar com menos de 10 anos de idade5[D].
Medicamento Dosagem
Rifampicina (R) 10 mg por kg/dia
Isoniazida (H) 10 mg por kg/dia
Pirazinamida (Z) 25-30 mg por kg/dia
Fonte: (Modificado de SBPT, 2009)5.

Em crianas menores de cinco anos que apresentem dificuldade para ingerir comprimidos, recomenda-se o uso
das mesmas drogas na forma de xarope ou suspenso (pirazinamida e rifampicina). Quando no se dispe dessa forma
de apresentao e/ou a criana apresenta efeito adverso que impossibilite a administrao da forma farmacutica lquida,
recomenda-se para administrao dos frmacos o uso de comprimidos esmagados/triturados ou disperso do contedo das
cpsulas em veculos, alimentos semisslidos.
Cabe ressaltar que diferenas (farmacocinticas e farmacodinmicas) importantes entre os adultos e crianas podem
afetar a escolha e a dose das drogas. Apesar de o metabolismo das drogas variar com a idade, as dosagens recomendadas
so baseadas em testes clnicos realizados em adultos. Enquanto a recomendao da associao de R e H para a primeira e
segunda fase do tratamento tem eficcia comprovada, a efetividade da recomendao da associao de etambutol e hidrazida
nunca foi estudada nas crianas1,2[D].
Captulo 6 77

Alguns estudos descrevem que o etambutol pode causar neurite retrobulbar de maneira dose-dependente. Ela manifesta-
se como acuidade visual diminuda ou discriminao da cor vermelha-verde reduzida e, geralmente, reversvel com a
descontinuao da droga, sendo a monitorao mensal da viso medida necessria quando crianas utilizarem essa droga.
Segundo o Ministrio da Sade, a no incluso do etambutol no novo esquema teraputico para tratamento da TB em
crianas justifica-se pela dificuldade de identificar neurite tica como reao adversa ao etambutol, na faixa etria at 10 anos

Tuberculose na Ateno Primria Sade


de idade, e pela falta de comprovao cientfica da segurana em crianas5[D]. Ainda assim, o etambutol pode ser usado com
segurana nas mais velhas se forem respeitadas as doses recomendadas5,9,10[D].
Alguns autores avaliaram aspectos sobre a eficcia, toxicidade e concentrao do etambutol no soro de crianas com
diagnstico de TB. Os resultados mostraram que os nveis de etambutol no soro delas eram mais baixos do que aqueles
esperados nos adultos que receberam dose oral similar, devido s diferenas farmacocinticas e farmacodinmicas. Tais
resultados sugerem que seria mais adequado calcular a dosagem com base na superfcie corporal, e no com base no peso,
e que em apenas 0,7% dos casos ocorreu toxicidade ocular11[A].
Dois estudos relataram que h baixo risco de ocorrer neurite tica e que, no existindo alternativas melhores ou mais
seguras disponveis, o uso do etambutol na dose de 15mg/kg por dia aceitvel. Esses estudos tambm sugeriram que os
nveis dessa droga podem, s vezes, ser subteraputicos em virtude da absoro lenta e incompleta do etambutol em crianas.
Sugerem tambm que seja realizado acompanhamento mensal para avaliao da acuidade visual12[B],15[A].
A monitorao mensal do peso corporal especialmente importante em casos peditricos para ajustar as doses porque
as crianas ganham peso em maior proporo e rapidez em relao aos adultos14[A].
Na maioria das crianas, a resposta ao tratamento avaliada clnica e radiologicamente. Nelas, a perda ou, geralmente,
a falta de ganho de peso , frequentemente, um dos sinais de falha de tratamento12[D].

Preveno da tuberculose
Vacinao BCG
A vacina BCG protege contra manifestaes graves da primoinfeco por Micobacterium tuberculosis, como as
disseminaes hematognicas e a meningoencefalite, mas no evita a infeco por ele. Pessoas no vacinadas com BCG
so mais propensas a desenvolver neurotuberculose16, mas a vacinao no exclui a possibilidade da doena. Essa vacina
prioritariamente indicada em crianas com at quatro anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano5[D].
O Ministrio da Sade recomenda a vacinao com BCG em5[D]:
recm-nascidos, sempre que possvel na maternidade, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrncias
clnicas; recm-nascidos, filhos de mes com aids; crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com aids, desde que
tenham teste tuberculnico no reator e sejam assintomticas para essa sndrome. Os vacinados nessa condio devero ser
acompanhados pela vigilncia epidemiolgica, nos servios de referncia para aids; contatos de pessoas com hansenase
(normas estabelecidas pelo Programa de Controle da Hansenase do MS). Contatos intradomiciliares, independentemente da
forma clnica, devem receber duas doses da vacina BCG.
A vacina BCG-Id visa a proteo da criana, principalmente das formas mais graves da TB, como a menngea e a miliar.
Srie histrica, desde 1983, mostra dois perodos da incidncia de TB, antes e aps 1989, no Estado do RS, quando houve a
introduo do BCG-Id a partir do nascimento (grfico 1).

Grfico 1 Srie histrica da meningite tuberculosa at quatro anos, no perodo de 1983-1999, no Estado do RS.
7

5
Tx/100.000

0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Ano
Fonte: (AZAMBUJA et al., 2000)17.
78 Captulo 6

Grfico 2 Srie histrica da tuberculose miliar at quatro anos, no perodo de 1983-1999, no Estado do RS.

3,0
Tuberculose na Ateno Primria Sade

2,5

2,0
Tx/100.000

1,5

1,0

0,5

0,0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Ano
Fonte: (AZAMBUJA et al., 2000)17.

O estudo de Azambuja e colaboradores17 demonstrou o benefcio populao infantil at quatro anos do emprego da vacina
BCG-Id em recm-nascidos (RN), por meio de levantamento dos casos diagnosticados no Estado do RS, conforme notificao com-
pulsria Secretaria Estadual de Sade. Os resultados mostraram que aps 10 anos do incio dessa vacinao (1989-1999), em
crianas at quatro anos de idade, houve diminuio das taxas de notificao de casos por 100.000 habitantes em menos 77,6% para
forma menngea (grfico 1) da TB; menos 71,3% para miliar (grfico 2); e menos 82,3% para pulmonar (grfico 3)17[B].
Grfico 3 Tuberculose pulmonar at quatro anos, RS, 1983-1999

60

50

40
Tx/100.000

30

20

10

0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Ano

Fonte: (AZAMBUJA et al., 2000)17.

Outro dado interessante que pode estar relacionado introduo do BCG-Id em crianas a regresso do percentual de
casos de TB em pacientes abaixo de 15 anos de idade em relao ao total de casos de TB notificados no Estado do Rio Grande
do Sul entre o perodo de 1983 a 2005 (grfico 4).
Captulo 6 79

Grfico 4 Srie histrica (1983-2005) do percentual de pacientes abaixo de 15 anos de idade com TB em relao ao
total de casos de TB no Estado do Rio Grande do Sul.
20
19
18

Tuberculose na Ateno Primria Sade


16,0 16,5
17
15,0
16
14,5
15 14,0
% de casos abaixo dos 15 anos

13,5
14 13,2
13
11,2
12
11
10
8,2
9
8
6,7 6,5
7
6 5,0 5,0
4,5 4,0 4,0 4,0
5 3,5 3,8 4,0
3,4 3,4 3,6
4
3
2
1
0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Fonte: (AZAMBUJA et al., 2009)18.

Revacinao BCG
A perda do efeito protetor da vacinao com BCG, ao longo do tempo, levou alguns pases a adotar a revacinao. No
Brasil, em 1994, o MS recomendou a revacinao BCG na populao de seis a 14 anos. No entanto, estudos sobre essa ao
(inclusive no Brasil) no mostraram proteo conferida pela segunda dose de BCG contra a TB nos adolescentes revacinados.
Assim, em 2006, o MS recomendou a suspenso da revacinao. Tambm no recomendado revacinar a populao indgena.
Dessa forma, alm dos contatos de hansenase, somente devero ser revacinadas (apenas uma nica vez) crianas que no
apresentarem cicatriz vacinal seis meses aps a primovacinao, sendo prioritria em < 5 anos 5[D],16.

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia ou tratamento/preveno para infeco latente da TB (ILTB) a administrao de drogas capazes de
prevenir a infeco ou de impedir que o indivduo infectado adoea. A utilizao da isoniazida em indivduos infectados pelo
bacilo da TB (comprovado pelo teste tuberculnico) reduz a doena entre adultos e, principalmente, entre as crianas, quando
utilizada por seis meses. Neste captulo, no sero abordadas as indicaes da realizao, tendo em vista que esse tpico j
foi abordado no captulo 4 deste livro.
80 Captulo 6

Referncias
1 - KITAI, I. et al. Canadian tuberculosis standards. 6. ed, Canadian: Minister of Health Canadian, 2007. p.182-196.
2 - ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Tratamento da Tuberculose: linhas orientadoras para programas nacionais. 3. ed.
[S.l.]: DGS, 2004. 108 p.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

3 - MARCONDES, Eduardo. et al. Pediatria bsica: pediatria clnica geral. 9. ed. So Paulo: Editora Sarvier, 2003. Tomo II.
4 - PICON, P. D.; RIZZON, C. F. C.; OTT, W. P. Tuberculose: epidemiologia, diagnstico e tratamento em clnica e sade pblica.
Rio de Janeiro: Mdica e Cientfica, 1993. 690 p.
5 - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Grupo de trabalho das diretrizes para tuberculose da SBPT. III
Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras. Pneumol. Braslia, v. 35, n 10, p.
1.018-1.048, 2009.
6 - MARAIS, B. J. et al. A proposed radiological classification of childhood intra-thoracic tuberculosis. Pediatr Radiol. Germany,
v. 34, n 11, p. 886-894, 2004.
7 - SNCHEZ, G. M. et al. Formas clnicas de la tuberculosis infantil: Hospital Roberto del Ro. 1989-2005. Rev Chil Enf Respir,
Chile, v. 24, p. 101-105, 2008.
8 - SUCCI, R. C. de M. Tuberculose. In: FARHAT, C. K. et al. Infectologia Peditrica. 1. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1994. p. 245-254.
9 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Stop TB partnership childhood TB subgroup. Anti-tuberculosis treatment children. Geneva,
Switzerland. Int j tuberc lung dis, France, v. 10, n 11, p. 1.205-1.211, 2006.
10 - BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Nota tcnica sobre as mudanas no tratamento da
tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Braslia: Ministrio da Sade, 28 ago. 2009.
11 - DETJEN. (Cols.). Ethambutol in pediatric tuberculosis: aspects of ethambutol serum concentration, efficacy and toxicity in
children. Int J tuberc Lung Dis. France, v. 11, n 9, p. 965-971, 2007.
12 - TREBUCQ, A. Should ethambutol be recommended for routine treatment oftuberculosis in children? A review of the
literature. Int J Tuberc Lung Dis. France, v. 1, n 1, p. 12-15, 1997.
13 - GRAHAM, S. M. et al. Ethambutol in tuberculosis: time to reconsider? Arch Dis Child., England, v. 79, n 3, p. 274-278, 1998.
14 - LOEBSTEIN, R.; KOREN, G. Clinical pharmacology and therapeutic drug monitoring in neonates and children. Pediatric
Review, United States, v. 19, n 12, p. 423-28, 1998.
15 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva:
WHO, 2005.
16 - BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga. Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino servio. 5. ed. Rio de Janeiro:
FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002. 236 p.
17 - AZAMBUJA, H. C. P. et al. Coordenao de Pneumologia Sanitria, Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul.
Impacto da vacina BCG-Id na incidncia de tuberculose menngea, miliar e pulmonar de 0 a 4 anos no RS. In: Congresso
Gacho de Pneumologia e Tisiologia, 3., 2000, Gramado. Anais... Gramado: CGPT, 2000.
18 - AZAMBUJA, H. C. P. et al. Dados Primrios da Secretaria Estadual de Sade do Estado do RS. Anlise do impacto da
vacina BCG-Id na reduo de casos de TB em menores de 15 anos de idade em relao ao total de casos no Rio Grande do
Sul. Porto Alegre: [s/n], 2009.
Captulo
A adeso ao tratamento
e o tratamento supervisionado
7
da tuberculose

Rosane Glasenapp
Jaqueline Misturini
Sandra Rejane Soares Ferreira
82 Captulo 7

Apresentao
Este captulo aborda a adeso ao tratamento da TB e os fatores que interferem nesse processo, bem como as estratgias
recomendadas para melhor-la.

Definio do problema
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Como o servio de APS pode aumentar a adeso ao tratamento da TB?


O tratamento supervisionado aumenta o percentual de cura de pessoas com TB?
Quais os grupos populacionais mais vulnerveis ao abandono do tratamento?

Objetivos
O objetivo deste captulo instrumentalizar os profissionais da APS do SSC-GHC a trabalhar com enfoque na adeso ao
tratamento da TB, a identificar os grupos populacionais mais vulnerveis ao abandono do tratamento e a realizar tratamento
supervisionado.

Populao-alvo
A populao-alvo so as pessoas com TB residentes na rea de abrangncia das 12 US do SSC-GHC.

Estratgias de busca
Foi realizada estratgia de busca utilizando os seguintes descritores: directly observed treatment AND cure AND tuberculosis.
Na Cochrane, foram encontrados 56 artigos, sendo 18 revises sistemticas da Cochrane, dois resumos de reviso
sistemtica com qualidade avaliada, 19 registros Cochrane de ensaios controlados e 16 avaliaes econmicas do NHS.
Desses, foram avaliados oito artigos.
No Portal de Evidncias, foram encontrados 12 artigos e avaliados seis. No SciELO, foram encontrados nove artigos e
avaliados sete. No LILACS, todos os seis artigos encontrados foram avaliados.
No Pubmed, foram encontrados nove artigos, utilizando-se os seguintes limites: ensaio clnico randomizado, meta-
anlise e reviso sistemtica; adultos, maiores de 15 anos; humanos; ingls e espanhol. Desses, foram avaliados seis artigos.
Tambm foi realizada estratgia de busca utilizando-se os descritores: adherence AND tuberculosis.
Na Cochrane Library, foram encontrados 159 artigos, sendo 90 revises sistemticas da Cochrane, cinco resumos de
reviso sistemtica com qualidade avaliada, 47 registros Cochrane de ensaios controlados. Desses, foram avaliadas cinco
revises sistemticas, quatro resumos e nove ensaios controlados.
Tambm foram pesquisados artigos citados nas referncias que foram identificados como relevantes para responder s
perguntas realizadas, alm de pesquisa direta por meio do Google escolar.

Critrios de incluso e excluso


Foram includos os estudos e artigos metodologicamente adequados e dentro do enfoque deste estudo. Foram excludos
todos os estudos com populaes muito diferentes da populao-alvo, nveis de ateno secundrio e tercirio e artigos que
no chegaram a concluses estatisticamente significativas.

Introduo
A TB , ainda hoje, grande problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento, incluindo o Brasil, apesar de
ser doena potencialmente prevenvel e curvel se os pacientes no interrompessem o tratamento. Apesar da tratabilidade
dessa infeco, o nmero de casos de TB continua aumentando, assim como aqueles de resistncia s drogas. A maioria dos
especialistas reconhece que falhas na adeso dos pacientes ao tratamento so uma das principais causas para a ausncia do
controle da doena1[D].
Tendo em vista que a maior fonte de infeco so os indivduos doentes, o melhor recurso de preveno disponvel no
sistema de sade continua sendo a deteco precoce e o tratamento correto. Sem tratamento, ou com tratamento ineficaz, um
caso pode continuar infeccioso, mantendo a cadeia de transmisso2[D], e levar ao prolongamento da doena e da infectividade
do bacilo, ao aumento da transmisso para a comunidade, ao desenvolvimento da multidrogarresistncia e morte3 [D].
A pobre adeso ao tratamento e as baixas taxas de cura so as maiores barreiras ao efetivo controle da TB e causam
aumento da multirresistncia4[D]. Foram identificados, em 2007, 500 mil casos de pessoas com TB multirresistente (TBMR)
no mundo, dos quais 300 mil no haviam feito tratamento prvio, sendo que 85% deles esto concentrados em 27 pases (15
na regio europia). Os cinco primeiros pases no ranking da TBMR so: ndia (131 mil), China (112 mil), Federao Russa (43
mil), frica do Sul (16 mil) e Bangladesh (15 mil). At o final de 2008, cerca de 55 pases j haviam notificado pelo menos um
caso de resistncia s drogas5[D].
Frente a esse grave cenrio, aliado epidemia da infeco pelo HIV/aids onde 30% das mortes so devidas TB, a
Captulo 7 83

OMS declarou, em 1993, a TB como emergncia mundial. Juntamente com a Unio Internacional contra a TB e Doenas
do Pulmo (IUATLD), a OMS recomendou a adoo da estratgia DOTS (Directly Observed Treatment Short course) como
poltica central para o controle da doena no mundo, estabelecendo como metas a deteco de, pelo menos, 70% dos casos
de TB bacilfera e taxas de cura de 85%6,7,8[D]. Por meio de observaes dos PNCT e, baseados em modelos matemticos,
h indicativos de que, na ausncia de HIV, a deteco de 70% dos casos de infeco que ocorrem a cada ano e a cura de, no

Tuberculose na Ateno Primria Sade


mnimo, 85% deles poderiam reduzir a taxa de incidncia de TB em torno de 5%-10% por ano. Isso tornaria possvel atingir a
principal meta das Naes Unidas e da Parceria Stop TB: garantir a queda da taxa de incidncia global de TB at 2015, mais
precisamente, reduzir as taxas de prevalncia e de mortalidade metade das encontradas em 19909[D].

A adeso ao tratamento da tuberculose


O adoecer traz para o ser humano, em maior ou menor grau, apreenso e ameaa, fazendo com que ele pense sobre a
vulnerabilidade, imprevisibilidade e finitude implcitas no ato de viver. Quando as doenas so crnicas ou de longa durao ,
necessrio que aprenda a conviver com essa situao. Assim, o tratamento do paciente portador de doena de longa durao
deve favorecer a adaptao a essa condio, instrumentalizando-o para desenvolver mecanismos que permitam conhecer o
processo sade/doena, de modo a identificar, evitar ou prevenir complicaes e, principalmente, a mortalidade precoce. Nesse
sentido, a adeso ao tratamento passa a ser item importante para o sucesso do cuidado e desafio tanto para os profissionais
quanto para os prprios pacientes10[D].
A adeso e o abandono so termos da literatura habitualmente utilizados pelo PNCT, bem como por outros programas
de sade pblica que trabalham com doenas crnicas. A definio do termo adherence ou adhesion procura ressaltar a
perspectiva do paciente como um ser capaz de tomar deciso consciente e responsvel sobre o tratamento. Pressupe que
todos tm autonomia e habilidade para aceitar ou no as recomendaes mdicas11,12[D]. Em contrapartida, encontra-se tambm
na literatura o termo compliance, que poderia ser traduzido como obedincia, pressupondo papel passivo do paciente no
processo de cura[D]. Esse conceito estaria mais ligado concepo biomdica na qual o paciente visto como cumpridor de
recomendaes. Esse conceito no envolve outros aspectos relevantes na questo, como: interferncia e opinio da famlia, dos
colegas de trabalho, dos amigos e dos vizinhos, bem como representaes sociais do corpo, da sade e da doena1[D].
Considera-se importante essa breve definio conceitual para destacar que a proposta de trabalho no SSC est de acordo com
o conceito de adeso, que v o paciente como sujeito ativo, participando e assumindo responsabilidades sobre o tratamento, e
no como algum que simplesmente obedece recomendao mdica. Se levarmos em considerao as mudanas nos padres
de morbimortalidade evidenciadas pelo aumento das doenas crnicas, a questo da adeso teraputica medicamentosa
mostra-se cada vez mais importante e atual, pois as pessoas tm dificuldade de seguir por muito tempo um tratamento de forma
regular e sistemtica13[D]. Segundo as diretrizes do Programa de Combate TB, a no adeso ao tratamento e as baixas taxas de
cura tm sido identificadas como as maiores barreiras para o efetivo controle da doena, constituindo-se no maior obstculo para
a eliminao, bem como as responsveis pelo aumento da multirresistncia3,4,14,15[D],16[C]. Portanto, garantir a ingesta regular das
drogas para obter a cura to importante quanto fazer o diagnstico precoce de TB3[D].
Vrios fatores esto relacionados com a no adeso e o abandono do tratamento. As principais variveis so de natureza
socioeconmicas e demogrficas, tais como: pacientes do sexo masculino11,17[D],18,19,20,21[C], solteiros e separados11[D],
desempregados ou sem trabalho fixo11[D],16,22[C]; baixa escolaridade11[D],22[C]; uso de lcool16,20,21,22,23,24 [C] e drogas20,23[C];
tabagismo20[C]; tratamento prvio para TB18,21,24[C]; TBMR21,24[C]; coinfeco pelo HIV20,24[C]; abandono prvio e tratamento
no supervisionado18[C]. Com relao aos medicamentos, podem-se destacar os efeitos adversos associados11[D],23[C],
como o gosto, a quantidade e o tamanho dos comprimidos. A baciloscopia negativa, no momento do diagnstico ou durante
o tratamento, vista como fator de risco para o abandono do tratamento16,22[C].
Na avaliao desses potenciais fatores de risco, alguns apresentam risco relativo maior que outros. Assim, em estudo
realizado em Ubatuba (SP) para verificar aqueles associados ao abandono, verificou-se que pacientes alcoolistas tm risco
3,5 vezes maior de abandonar o tratamento; pacientes desempregados, 3,3 vezes maior; pacientes sem nenhum ano de
escolaridade, trs vezes maior; e pessoas do sexo masculino representam risco duas vezes maior. O que mais chama ateno,
no entanto, o efeito protetor da baciloscopia positiva do escarro. Somente 8,9% dos pacientes com baciloscopia do escarro
positiva abandonaram o tratamento, enquanto 19,4% dos pacientes com esse exame negativo o fizeram 22[C].
Em outro estudo caso-controle16[C], anlise multivariada dos fatores associados ao abandono do tratamento mostra
que: no ter trabalho fixo foi nove vezes mais comum entre os casos do que entre os controles; a baciloscopia negativa, no
momento do diagnstico, foi cinco vezes mais comum entre os casos; a baixa escolaridade (menos que o quarto ano do
primeiro grau) foi quase quatro vezes maior entre os casos; o hbito de uso de bebida alcolica foi cinco vezes maior do que
nos controles. Nesse estudo, entretanto, ser do sexo masculino no foi fator de risco para o abandono do tratamento de TB.
Ainda, destacam-se outros fatores relacionados no adeso, como a concepo popular de sade e de doena11[D],16[C],
relao mdico-paciente11[D], internao prvia20[C], no melhora clnica16[C] ou melhora clnica durante o tratamento23[C],
rejeio ao servio de sade16[C] e falta de alimentos23[C].
84 Captulo 7

Para a maioria das pessoas, a concepo de doena est ligada presena de sintomas indesejveis. Portanto, quando os
sintomas melhoram, no se sentem mais doentes e pressupem que no precisam mais utilizar o(s) medicamento(s)11[D],23[C].
Vrios autores demonstram que grande parte dos casos de abandono do tratamento da TB ocorre entre o segundo e o terceiro
ms11[D],16[C],17[D],18[C].
Em Nova Iorque, no ano de 1991, antes do fortalecimento do PCT, as taxas de abandono eram de 48% (meta 10%),
Tuberculose na Ateno Primria Sade

sendo que eram maiores em negros, usurios de drogas injetveis, moradores de rua, alcoolistas e pacientes com coinfeco
por HIV3[D]. Entretanto, anlise multivariada mostrou que apenas os usurios de drogas injetveis e os moradores de rua eram
preditivos consistentes de no adeso (risco relativo de 1,5 vez)25[C].
Extensa reviso sistemtica da literatura abrangendo quase 40 anos de pesquisas qualitativas foi realizada com o
objetivo de conhecer quais eram os fatores considerados importantes pelos pacientes, cuidadores e profissionais de sade na
contribuio para adeso teraputica antituberculosa. Foram identificados, por meio desses estudos, oito temas principais:
organizao do tratamento e do cuidado; interpretaes sobre a doena; custo do tratamento; conhecimentos, crenas e atitudes
sobre o tratamento; advocacya e imigraob ; caractersticas pessoais e comportamento de aderncia; efeitos colaterais; e
suporte familiar e da comunidade. Aps sntese desses temas, definiram-se quatro fatores maiores que interagem e afetam
a adeso: a) fatores estruturais (incluindo discriminao de gnero e pobreza); b) contexto social; c) fatores dos servios
de sade; e d) fatores pessoais. Observa-se que o processo de adeso a tratamento de longo prazo fenmeno complexo e
dinmico com vrios fatores que podem interferir no comportamento do usurio. Portanto, mais intervenes centradas no
paciente e na ateno s barreiras estruturais so necessrias para melhorar a adeso e diminuir a carga global da doena27[A].
Outro estudo que analisou a produo bibliogrfica latino-americana de 1995 a 2005 sobre a adeso/no adeso ao
tratamento de pessoas portadoras de problemas crnicos, utilizando abordagem quantitativa para as variveis ano e rea
de publicao e tipo de estudo e abordagem qualitativa para os fatores que interferem na adeso citou nove fatores
determinantes da no adeso que esto relacionados ao: tratamento; doena; servios de sade; profissional de sade;
paciente; relacionamento profissional de sade/paciente; dados demogrficos; uso de drogas; e problemas sociais. Esse
estudo sugere algumas formas de lidar com a no adeso e as divide, didaticamente, em quatro fatores, citados a seguir, com
as respectivas sugestes de atividades13[D]:
atividades para os fatores relacionados aos servios e equipe de sade:
- adotar medidas de vigilncia;
- implementar visita domiciliar;
- realizar busca ativa dos faltosos;
- criar central de informaes;
- estabelecer fluxograma de atendimento e acompanhamento;
- ampliar redes de apoio;
- promover campanhas educativas, associar desenhos aos horrios de ingesta de medicamentos;
- promover treinamento em servio para as equipes;
- oferecer suporte s questes sociais, econmicas e psicolgicas do paciente que interferem no processo de adeso
ao tratamento;
atividades para os fatores relacionadas ao profissional de sade:
- estabelecer vnculo com o paciente;
- estabelecer aliana teraputica;
- explicar os procedimentos, esclarecer dvidas, por meio de linguagem adequada;
- adequar o esquema teraputico ao cotidiano do paciente;
- auxiliar o paciente na compreenso do processo doena/diagnstico/tratamento;
atividades para os fatores relacionados aos estudos cientficos:
- utilizar as cincias sociais para compreenso do fenmeno;
- avaliar sistematicamente os resultados de pesquisas;
- divulgar os trabalhos cientficos fora dos muros das instituies de sade e universidades;
atividades para os fatores relacionados s polticas pblicas:
- implantar e expandir as equipes do Programa de Sade da Famlia;
- descentralizar os programas de sade;
- melhorar as condies socioeconmicas da populao;
- suprir as irregularidades atribudas aos servios, com superviso e suporte tcnico s unidades de atendimento;
- investir na capacitao dos profissionais de sade;
- estabelecer protocolos de condutas adequadas na rede pblica de sade.

a
As definies e os significados da advocacy tm variado no tempo e vm sendo formulados a partir de como so compreendidos a poltica e o poder. Tem origem na palavra
advocare, do latim, que significa defender e argumentar em favor de uma causa, uma demanda, uma pessoa ou uma posio. Neste texto advocacy tem significado mais amplo,
denotando iniciativas de incidncia ou presso poltica, de promoo e defesa de uma causa e/ou interesse, e de articulaes mobilizadas por organizaes da sociedade civil,
com o objetivo de dar maior visibilidade a determinadas temticas ou questes no debate pblico e influenciar polticas visando a transformao da sociedade26.
b
Imigrao um movimento de entrada, em outro pas, ou voltar para o seu pas de origem. Os imigrantes necessitam ateno especial dos servios de sade, especialmente
aqueles provenientes de pases com alta incidncia de TB ou os que retornam ao seu pas depois de estadas em pases com alta incidncia da doena.
Captulo 7 85

Reiners et al observam ainda que a maioria dos fatores que contribuem para a no adeso encontrados nesta reviso est
relacionada ao paciente, o que mostra que tem sido conferida a ele a maior carga de responsabilidade pela adeso ao tratamento13[D].
Embora vrias estratgias possam ser usadas para aumentar a adeso dos pacientes, a OMS e a IUATLD recomendam
a adoo da estratgia DOTS.

Tuberculose na Ateno Primria Sade


A estratgia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)
A OMS implantou a estratgia DOTS com a finalidade de reduzir a TB no mundo. Essa estratgia inclui cinco elementos:
vontade poltica, diagnstico precoce dos casos de TB, aquisio e distribuio regular de medicamentos, tratamento
supervisionado (TS) e sistema de informao efetivo28[D]. A adoo aumenta a adeso ao tratamento, reduzindo o abandono,
elevando as taxas de cura e, portanto, interferindo na transmisso e no risco de desenvolvimento de resistncia aos
medicamentos antituberculose29[D].
Para a OMS, promover a adeso por superviso direta do tratamento muito mais efetivo do que gastar recursos na
busca dos desistentes. Quando os pacientes autoadministram o tratamento, a busca difcil e, frequentemente, improdutiva,
especialmente em pases com populaes de baixa renda6[D].
No Brasil, desde o lanamento do plano emergencial para o controle da TB, em 1996, o MS recomenda a implantao
do TS, formalmente oficializado em 1999, por intermdio do PNCT. O TS uma das prioridades para que o PNCT atinja a meta
de curar 85% dos doentes30[D].
Em 2006, o sucesso dos tratamentos utilizando DOTS foi de 75% na frica e Amrica do Norte; e de 70% na Europa5[D].
Apesar dos dados favorveis, reviso sistemtica que comparou TS com tratamento autoadministrado (TAA) no demonstrou
diferena estatisticamente significativa em relao cura e tratamento completo31[A]. Recente artigo publicado no Boletim da
OMS questiona os dados dessa reviso. Somente trs ensaios compararam o TAA com o TS promovido por algum de fora
da famlia, sendo que todos mostraram baixas taxas de sucesso de tratamento, sugerindo que o TS no foi efetivo. Porm,
em nenhum desses estudos foram analisadas as taxas de recidiva ps-tratamento32[D]. Em sade pblica, as falncias de
tratamento esto associadas, frequentemente, resistncia s drogas32[D].
Estudos sugerem que os benefcios associados com a utilizao de DOTS podem ser atribudos mais a intervenes
simultneas do que somente superviso da tomada do medicamento33[A],34[D]. O TS tem mostrado que diminui tanto
a recidiva quanto a resistncia s drogas. No entanto, este somente parte do manejo de paciente com TB. O rigoroso
monitoramento de todos os que iniciaram tratamentos e a rpida resposta para assegurar o retorno o quanto antes daqueles
que os interromperam so componentes essenciais para o efetivo manejo de caso, como para o controle da TB em geral32[D].
A principal meta de um programa de controle da TB garantir a cura e prevenir a resistncia aos tuberculostticos,
sendo o TS forma de se alcanar essas metas. A OMS, em nome da prtica baseada em evidncia, recomenda que no se
negligencie as investigaes de 40 anos de controle da TB realizadas em mais de 30 milhes de pacientes tratados. O TS
necessrio para o devido cuidado do paciente individual, bem como para proteger o resto da sociedade da disseminao e
desenvolvimento da TB, alm de prevenir a resistncia aos tuberculostticos32[D].
Certamente o plano blobal de expanso do DOTS (Global DOTS Expansion Plan GDEP) e o plano global Stop TB
deram grandes passos na direo da diminuio da incidncia de TB no mundo, mas necessrio direcionar os esforos no
cumprimento dos outros quatro elementos da estratgia DOTS para que o desafio da TB seja vencido35[D].
H mais de uma dcada, a implantao do TS em pases com caractersticas diversas tem mostrado que ele essencial
para o controle da TB, mas que, sem a implantao dos cinco elementos que compem a estratgia DOTS, ele no suficiente
para o controle global da doena. Essa estratgia, desde o comeo, tem sofrido transformaes, sendo continuamente adaptada
s diferentes situaes locais8[D].
Embora a carga global da TB esteja caindo lentamente e, pelo menos, trs das seis regies da OMS esto a caminho de
atingir os objetivos de reduo do nmero de casos e de mortes at 2015, estima-se que 37% dos casos novos de TB no
sejam diagnosticados e tratados sob a estratgia DOTS e aproximadamente 96% dos casos de TBMR no sejam diagnosticados
e tratados de acordo com as guidelines internacionais5[D].
As principais barreiras para assegurar acesso equitativo de alta qualidade estratgia DOTS por todas as pessoas com TB so8[D]:
a falta de gerncia, superviso e controle de qualidade nos programas DOTS;
o no seguimento s recomendaes da OMS quanto ao diagnstico e tratamento;
a pobreza do acesso aos servios de alta qualidade em muitos lugares;
o desconhecimento e estigma da TB;
o no comprometimento com a estratgia DOTS por boa parte dos sistemas de sade em muitos pases.
Em 2005, a Assembleia Mundial de Sade reconheceu a necessidade de novas estratgias que auxiliassem a solucionar
as maiores barreiras no controle da TB, lanando, em parceria com vrias instituies internacionais, entre as quais o Banco
Mundial e o Centro de Controle de Doenas de Atlanta-EUA, o Stop TB Strategy, cujos componentes e principais caminhos para
implantao esto agrupados em quatro blocos8,9[D]:
86 Captulo 7

prosseguir na expanso da estratgia DOTS com alta qualidade, por meio:


- do compromisso poltico com aumento do financiamento;
- da deteco dos casos por meio de provas bacteriolgicas de qualidade;
- do tratamento-padro com superviso e suporte para o paciente;
- da garantia da proviso dos medicamentos;
Tuberculose na Ateno Primria Sade

- do monitoramento e avaliao do sistema;


implementar atividades direcionadas para grupos de risco e situaes especiais, por meio de:
- atividades colaborativas entre TB/HIV;
- atividades de preveno e controle da TB MDR;
- atividades para prisioneiros, refugiados e outros;
contribuir para o fortalecimento do sistema de sade, por meio:
- da melhoria das polticas de sade quanto aos recursos humanos, financiamento, gerncia e informao do sistema.
- do comprometimento de todos os envolvidos nos cuidados (setor pblico, privado e organizaes no governamentais);
empoderar as pessoas com TB e comunidades, por meio:
- de atividades de advocacy, comunicao e mobilizao social;
- do incentivo participao comunitria no cuidado TB.
- do estmulo e promoo de pesquisas;
- da organizao de pesquisas operacionais baseadas nos programas;
- de pesquisas direcionadas para o diagnstico, drogas e vacinas.
O maior progresso no controle da TB mundial, sem dvida, deve-se rpida implementao da estratgia DOTS nos
pases com alta carga de TB. Em 2007, a taxa de deteco de, pelo menos, 70% dos casos bacilferos foi atingida em 74
pases e em duas regies (73% regio das Amricas e 77% regio do oeste Pacfico), embora a taxa global esteja em 63%. Em
relao taxa de sucesso do tratamento de 85%, ela foi atingida em 59 pases e em trs regies. Os percentuais alcanados
foram de: 86% no leste do Mediterrneo; 92% no oeste do Pacfico e 87% no sudeste asitico. As regies africanas e das
Amricas tm taxa de sucesso de 75% e da Europa, de 70%. Considerando as duas taxas (deteco de 70% e cura de 85%),
apenas 36 pases j haviam atingido ambos os objetivos, sendo quatro do grupo de alta carga de TB: China, Qunia, Filipinas e
Vietn. Considerando a diviso por regies de TB da OMS, somente a regio do oeste Pacfico alcanou as duas metas, embora
a regio do sudeste asitico esteja bem prxima e as regies do leste do Mediterrneo e das Amricas estejam a caminho.
Entretanto, as regies africanas e europeias mantm os piores nmeros em ambos os indicadores, o que torna pouco provvel
que se atinjam as metas mundiais at 20155[D].
O relatrio da OMS de 2009, com dados referentes ao ano de 2007, mostra que o compromisso do governo brasileiro
com a TB tem melhorado e aumentado o controle da doena no Pas nos ltimos anos. A expanso da estratgia DOTS tem
progredido e as atividades de controle da TB foram priorizadas nos 315 municpios brasileiros responsveis por 70% dos casos.
O processo de descentralizao do PNCT para os Estados e os municpios est em expanso e os servios especializados
esto integrados APS5.
No Brasil, atividades conjuntas entre os grupos TB/HIV tm sido implementadas e esto em expanso: dos 72% dos
pacientes com TB que foram testados para o HIV, 14% eram HIV+. Iniciativas para controlar a TB em grupos vulnerveis
(populao indgena, carcerria e moradores de rua) tm sido implementadas em colaborao com importantes organizaes
governamentais e no governamentais (ONGs). Apesar disso, as taxas de deteco e de sucesso de tratamento ainda esto
abaixo das metas mundiais5[D].
A melhoria do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) e a garantia da qualidade do TS constituem
alguns dos principais desafios a serem superados pelo Pas. Garantir a cura de, pelo menos, 85% dos casos de TB e reduzir o
abandono do tratamento para menos de 5% so as principais metas a serem atingidas em curto prazo para que o Brasil saia
da lista dos 22 pases com as mais altas cargas da doena no mundo36[D].

Tratamento supervisionado da TB
A administrao do TS requer a superviso da ingesto dos medicamentos na US ou na residncia, assegurando-se
que o doente os tome em nica dose diria. A ingesto deve ser assistida no local de escolha do paciente pelo profissional
de sade e/ou por familiar orientado para essa atividade. Essa superviso, segundo a OMS, poder ser feita com, no mnimo,
trs observaes semanais, nos primeiros meses, e com duas observaes por semana, at o final do tratamento37[D].
Entretanto, o SSC preconiza que a superviso ocorra, pelo menos, cinco vezes na semana, durante os dois primeiros meses do
tratamento, e, pelo menos, trs vezes durante os outros quatro meses, conforme o algoritmo para avaliao de vulnerabilidade
ao abandono e instituio do tratamento supervisionado.
Estudos mostram que o TS realizado na residncia do paciente apresenta vantagem quando comparado ao realizado
na US. Com relao ao supervisor do tratamento, no h diferena nos desfechos do TS aplicado por profissional da sade,
familiar ou membro da comunidade31[A]. Frieden & Sbarbaro dizem que a observao familiar conceito sedutor, mas perigoso.
Captulo 7 87

Os autores questionam a opinio de que, por estar mais prximo do paciente, quem pode cuidar melhor dele o familiar, mas o
cuidado pode no ser to efetivo. Os estudos que mostraram que a observao familiar obteve taxas de cura mais altas quando
comparadas realizada por membro da equipe de sade foram pequenos e revelaram que a observao familiar foi combinada
com intensa superviso e visitao domiciliar por membro da equipe. Outros estudos, entretanto, mostram que a observao
familiar isoladamente produz baixas taxas de cura e altas taxas de abandono. A principal crtica realizao do TS por membro

Tuberculose na Ateno Primria Sade


da famlia a falta de monitoramento da recidiva e da resistncia s drogas, o que torna essa opo possibilidade muito mais
terica do que baseada em evidncia32[D]. Acredita-se que o trabalhador de sade, por conhecer melhor o ambiente no qual
o doente est inserido, as necessidades e singularidades, seja fator que auxilia na identificao de intercorrncias durante o
tratamento, possibilitando novas oportunidades de interao com o doente e a famlia38[D]. Essa interao importante, pois
as intervenes para aumentar a adeso ao tratamento da TB devem ser sempre centradas nas necessidades do paciente27[A].
Estudos realizados no Brasil para avaliar o impacto epidemiolgico do TS mostram que h reduo das taxas de
abandono e aumento das taxas de cura39,40,41[C]. Alm disso, o TS uma possibilidade de reorganizao do trabalho da
equipe, ampliando a capacidade de interao e atuao junto ao paciente e famlia41[C]. Embora o programa DOTS requeira
significativo comprometimento de recursos, vrios estudos mostram a efetividade1[D]42[C],43[B],44,45,46,47[A].

Tratamento supervisionado no Servio de Sade Comunitria do GHC


Promover a adeso ao tratamento transcende a simples monitorao da ingesta dos medicamentos, pois inclui o esta-
belecimento de vnculo com a equipe de sade, o acesso informao, o acompanhamento clnico-laboratorial e a adequao
aos hbitos e necessidades individuais39[C].
Embora no haja grupo que possa ser identificado, consistentemente, como de risco para a no adeso, aqueles que
apresentam fatores prognsticos para o abandono, j identificados em vrios estudos, deveriam receber olhar e acompanhamento
diferenciado desde o incio do tratamento. Esses pacientes necessitam de tratamento supervisionado (TS) para minimizar as
perdas de casos, embora pobre relao paciente-cuidador ainda parea ser a maior causa de risco para a no adeso3[D].
O SSC implantou os cinco elementos da estratgia DOTS, conforme relatado no captulo 1. O trabalho inicial construiu
base para acordo poltico institucional entre SMS-POA e SSC, viabilizando o suprimento regular e ininterrupto dos medicamen-
tos para os esquemas de tratamento padronizados. A seguir, foi organizada a rede e os fluxos para deteco precoce dos casos
por meio da busca ativa dos SR, realizao de baciloscopia de escarro e radiografia de trax; seguidas da organizao do
registro e notificao de casos que permitem acompanhamento dinmico dos resultados de tratamento de cada paciente e do
PNCT como um todo. O programa foi estruturado nas 12 US com proposta de implantar a vigilncia em sade nos territrios,
a anlise das informaes coletadas em cada US e a devoluo mensal das informaes sistematizadas para as equipes. O
ltimo e mais recente passo foi a implantao do TS.
O processo de implantao do TS no SSC iniciou-se em abril de 2009, por meio da realizao de oficinas para a sensibilizao
e capacitao dos profissionais sobre o tema, patrocinadas pelo Fundo Global-TB. Foram capacitados 100 profissionais de
diferentes categorias profissionais das 12 equipes de sade. A seguir, em reunio com os coordenadores locais do Programa da
TB e, posteriormente, com o colegiado de coordenao do SSC, discutiu-se a proposta construda na oficina sobre o perfil dos
pacientes, a forma de acompanh-los, os objetivos, as metas e os indicadores para monitorar as aes no SSC.
A seguir, apresenta-se o algoritmo e as respectivas anotaes para avaliao do caso e definio sobre a realizao ou no do TS.

Anotaes do algoritmo para avaliao de vulnerabilidade ao abandono e recomendao do incio do tratamento supervisionado
1A Paciente com TB na primeira consulta
O paciente deve ser avaliado na primeira consulta para verificar se possui perfil vulnervel para o abandono do tratamento.

2A Paciente possui perfil vulnervel para abandono?


Considera-se paciente com o perfil de vulnerabilidade para o abandono: usurios de lcool ou outras drogas; moradores
de rua; portadores de doena mental; pacientes HIV+; ex-presidirios; casos de retratamento (retorno ps-abandono ou reci-
diva); e pessoas sem vnculo empregatcio.
Caso no possua o perfil de vulnerabilidade para abandono, seguir para o item (3A).

3A Possui outra situao de vulnerabilidade?


Caso o paciente possua outra situao de vulnerabilidade para o abandono, seguir para (4A).
Caso no possua, iniciar tratamento autoadministrado (5A).
88 Captulo 7

Figura 1 Algoritmo para avaliao de vulnerabilidade ao abandono


e recomendao do incio do tratamento supervisionado.

Perfil de vulnerabilidade para


abandono do tratamento:
Tuberculose na Ateno Primria Sade

1A usurio de lcool / drogas


Paciente com TB morador de rua
1 consulta portador de doena mental
portador HIV +
presidirio ou ex-presidirio
retorno ps-abandono (RA)
Retorno por recidiva (RR)
2A sem vnculo empregatcio
No Paciente possui Sim
perfil vulnervel p/
abandono?

3A
Sim 4A
Possui outra
situao de Iniciar tratamento
vulnerabilidade? supervisionado (TS)

No

7A Sim 6A
5A Iniciar TS 7 x / semana TB Multidrogas
Iniciar tratamento at o final do tratamento resistente?
auto-administrativo
(TAA)
No

8A
Iniciar TS 5 x / semana por 2
meses e 3 x / semana at o
final do tratamento

4A Iniciar tratamento supervisionado


Caso o paciente possua perfil vulnervel, est indicado TS. Nesse caso, deve-se iniciar imediatamente com a superviso
do tratamento.
O TS pode ser realizado na US, na residncia, no local de trabalho do doente, em espaos religiosos ou em outros
locais (asilos, bares), conforme escolha do paciente. A superviso desse tratamento pode ser feita por profissionais de sade
(agentes comunitrios de sade, equipe de enfermagem, mdico ou outros profissionais) ou por familiares ou pessoas da
comunidade capacitadas previamente.

5A Iniciar tratamento autoadministrado


Todos os pacientes que no possuem perfil vulnervel para o abandono do tratamento devero iniciar tratamento
autoadministrado (TAA).

6A um caso de TBMR?
Sim caso o paciente tenha TBMR, ele dever iniciar TS sete vezes na semana at o final do tratamento, seja por
profissional da equipe de sade ou por recurso da comunidade treinado para esse acompanhamento (7A).
No se no um caso de TBMR, mas apresenta perfil vulnervel (retratamento, usurios de lcool e outras drogas,
ex-presidirio, doente mental ou moradores de rua), deve-se realizar o TS, pelo menos cinco vezes na semana, durante os dois
primeiros meses do tratamento e, pelo menos trs vezes na semana, durante os outros quatro meses. As observaes do final de
semana podem ser compartilhadas com a famlia ou membro da comunidade quando o TS for realizado por profissional da sade.

O MS considera TS a realizao de, pelo menos, trs observaes da ingesta da medicao por semana nos dois primeiros
meses de tratamento e duas observaes nos ltimos quatro meses. Essa proposta de observao mnima foi estabelecida
pelo MS em funo das importantes diferenas regionais identificadas no Brasil quanto infraestrutura e recursos humanos
dos servios de sade. Essa proposta se aplica em determinadas realidades quando as equipes de sade e rede social no
tiverem condies para fazer a superviso cinco ou mais vezes por semana. Considera-se que o SSC possui condies para
Captulo 7 89

realizar essa observao cinco vezes por semana nos dois primeiros meses de tratamento de todos os pacientes com perfil de
risco. Atualmente, monitora-se a implantao dessa atividade que se iniciou em julho de 2009.
Para o acompanhamento do TS, deve-se utilizar a ficha de acompanhamento da tomada diria dos medicamentos,
padronizada pelo MS. Alm disso, deve-se manter o uso da carteira individual da TB, registrar que o tratamento supervisionado
no livro de acompanhamento de casos e no boletim de alta. Quando o TS for parcial, deve-se comunicar o tempo de TS

Tuberculose na Ateno Primria Sade


coordenao da ao programtica.
90 Captulo 7

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Tuberculose na Ateno Primria Sade
Captulo
Tratamento compartilhado
da tuberculose na Ateno
8
Primria Sade

Simo Lerrer
Lisiane Andria Devinar Prico
Luciana Bisio Mattos
Magali Thum
Vivian Padilha de Freitas
94 Captulo 8

Apresentao
Este captulo ir abordar, entre outros aspectos, como implementar atributos da Ateno Primria Sade, a coordenao e
a integralidade, no manejo da TB, utilizando como referencial terico a concepo de redes no Sistema nico de Sade elaborada
por Mendes1[D].
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Definio do problema
Como trabalhar na APS com a estratgia do compartilhamento do tratamento de pessoas com TB?
Qual a concepo do processo sade-adoecimento e quais so os fluxos que precisam ser construdos para realizar-se
o tratamento compartilhado no SSC e entre o SSC e os servios de referncia?

Objetivos
Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC-GHC a implantarem nas US o tratamento compartilhado para pessoas com
TB e a buscarem a construo de redes no SUS, estabelecendo tratamento compartilhado com outros servios e a comunidade.

Populao-alvo
A populao-alvo desta rotina so todos os pacientes residentes nas 12 reas de abrangncia do SSC do GHC, nas zonas
norte e leste de Porto Alegre, que tiverem o diagnstico de TB. Estima-se incidncia de 92 casos de TB por ano nessa populao.

Estratgias de busca
Foram realizadas duas estratgias de busca. A primeira foi uma pesquisa no site BIREME no link da Biblioteca Virtual
em Sade http://regional.bvsalud.org/php/index.php para artigos em portugus, espanhol e ingls, utilizando-se os seguintes
unitermos, encontrando-se os nmeros de artigos publicados que se seguem: tubeculose LILACS (2), selecionado = 1;
tuberculose LILACS (4.335); essa pesquisa foi refinada para tuberculose and tratamento and compartilhado LILACS (1),
nenhum selecionado e, para tuberculose and trabalho and equipe LILACS (6), SciELO (1), BDENF (4), selecionado = 1.
No Portal de Evidncias, encontraram-se 74 artigos e foi selecionado um. A segunda estratgia foi uma pesquisa no
site PUBMED no banco de dados MEDLINE para artigos em ingls, utilizando-se os seguintes unitermos, encontrando-se os
nmeros de artigos publicados que se seguem: tuberculosis treatment (82424); essa pesquisa foi refinada para tuberculosis
treatment com limites Meta-Analysis, Pratice Guideline, Randomized Controlled (953); selecionado = nenhum e tuberculosis
treatment compliance com limites Meta-Analysis, Pratice Guideline, Randomized Controlled (107), selecionados = 6.
Na ausncia atual de evidncias produzidas por estudos cientficos sobre compartilhamento de tratamento em TB, utili-
zamos, tambm, opinies de experts publicadas em livros, artigos em revistas cientficas e conferncias proferidas.

Critrios de incluso e excluso


Os critrios para incluso dos estudos e utilizao dos referenciais tericos para a construo do captulo foram a associao
dos resultados ou contedo do livro/artigo/conferncia com a especificidade do tema compartilhamento do tratamento em TB.

Introduo
Compartilhar: v.t. Ter ou tomar parte em; participar de; compartir, quinhoar:
compartilhar as desgraas alheias (Dicionrio Aurlio).

O conceito de compartilhar compreende, entre outras perspectivas, a possibilidade de tomar parte em ou de par-
ticipar de. O ttulo deste captulo inclui a expresso compartilhado porque busca desenvolver reflexo sobre as diversas
possibilidades e necessidades de participao que esto implicadas ao tratamento da TB. Para que este obtenha xito, ne-
cessrio que haja partilha de compromissos, envolvendo os servios de sade, o paciente, a famlia e a comunidade, por meio
da criao de pactos que contemplem as necessidades de todas as partes2[D].
No atual cenrio de enfrentamento do problema da TB, um dos aspectos mais desafiadores o abandono do tratamento,
pois repercute no aumento dos ndices de mortalidade, incidncia e multidrogarresistncia. Pesquisas apontam para a diversi-
dade e complexidade dos fatores relacionados a esse abandono. Percebe-se que a obteno do sucesso teraputico vai alm
da eficcia farmacolgica, existindo dificuldades relacionadas ao paciente, ao tratamento empregado e operacionalizao do
cuidado nos servios de sade2,3[D].
No Brasil, as precrias condies de vida de grande parte da populao, a coinfeco pelo HIV e a desestruturao da
maioria dos servios de sade fazem manter o alto nmero de casos novos anuais de TB. Estes esto estimados em torno de
90 mil, a maioria de formas pulmonares bacilferas, notando-se, em vrios municpios de alguns Estados brasileiros, a eleva-
o quase que exponencial do problema4[D].
O PNCT, no Brasil, contando com o trabalho dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia (ESF), descentraliza para o
nvel municipal e para a APS a responsabilidade relacionada implementao das aes de promoo sade, ao diagnstico
Captulo 8 95

e preveno da TB, contribuindo, desse modo, para a expanso das aes de controle dessa doena. O programa destaca
a atuao das equipes da ESF como estratgia para aumentar a adeso teraputica e evitar o abandono do tratamento3[D].
Seguindo a diretriz do PNCT de horizontalizao do manejo da TB, por meio da expanso das atividades para todos os servios
de sade do SUS, todos os planos nacionais e consensos para o controle da doena que se seguiram enfatizam a integrao
ateno bsica. A ESF e, em especfico, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) so citados como fundamen-

Tuberculose na Ateno Primria Sade


tais na ampliao do acesso ao diagnstico e ao tratamento da TB em todo o Brasil5[D].
A implementao da ateno sade com enfoque na famlia e na orientao da comunidade por meio dos servios
de APS faz-se necessria para promover mudanas na qualidade dos servios e reforar o compromisso e o envolvimento
dos profissionais de sade, usurios, famlias e comunidades para que todos possam se sentir sujeitos ativos na busca de
melhores condies de vida6[D].
No tratamento supervisionado (TS), a adeso ao tratamento da TB compartilhada entre o usurio, profissionais de
sade, governo e comunidade7[D], mostrando que o controle da TB excede a relao entre profissionais de sade e usurios,
envolvendo responsabilidade social e compromisso poltico de gestores com a sade enquanto direito de cidadania2[D].

A construo de redes no tratamento em tuberculose: compartilhando o tratamento e buscando a intersetorialidade


As redes de ateno sade so organizaes polirquicasa de conjunto de servios de sade, vinculadas entre si por
misso nica, objetivos comuns e ao cooperativa e interdependente, permitindo ofertar ateno sade de forma contnua e
integral determinada populao. Estudos mostram que, se essas redes estiverem sendo coordenadas pela APS prestada no
tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada, com responsabilidades sanitria
e econmica por essa populao , elas so mais eficazes e produzem melhores resultados no cuidado sade da populao1.
As redes de ateno sade so orientadas para o atendimento das condies crnicas e agudas, voltadas para uma
populao onde o usurio agente de sade e proativo. Caracterizam-se pela ateno integral, cuidado multiprofissional, pla-
nejamento da demanda e financiamento por captao. Tem como elementos a populao adscrita ( rede de ateno sade),
estrutura operacional (os componentes da rede de ateno sade) e modelo lgico (o modelo de ateno sade)1[D].
Para a anlise dos aspectos relacionados com a atuao em rede na ateno TB, ser utilizado referencial do modelo
da ateno crnica pelo tempo prolongado que caracteriza o tratamento da doena1[D]. O que difere o paciente que trata TB
daquele que trata doenas crnicas como hipertenso, diabetes, aids, pois algumas delas tambm so estigmatizadas. A per-
cepo desse carter agudo-crnico que envolve a TB e o tratamento permite a utilizao de modelo de ateno com efeito
sinrgico positivo, onde os diferentes componentes so combinados, produzindo maior satisfao dos usurios e das equipes
profissionais, melhores resultados clnicos e, quando aplicada como parte de programa de gesto da condio de sade,
melhor qualidade da ateno1[D].
A seguir, analisam-se alguns componentes da rede para o tratamento compartilhado em TB no modelo da ateno cr-
nica: o tratamento compartilhado em equipe, com a famlia, com a comunidade e com os servios de referncia. Esses com-
ponentes no so os nicos elementos possveis para a composio de uma rede de ateno TB, mas so de fundamental
importncia, devendo ser destacados e analisados em sua complexidade.

Compartilhando o tratamento em equipe


A interao entre usurio, profissionais de sade e comunidade, bem como a abordagem famlia durante o processo
de ateno, devem ser enfatizada para assegurar assistncia integral e resolutiva.
Cabe apontar a relevncia que os servios de sade assumem nesse contexto, pois podem facilitar ou limitar o uso
pelos indivduos que demandam ateno8[D]. O controle da TB precisa ser compreendido alm da interveno biomdica e ser
abordado considerando a perspectiva do paciente e o contexto onde se inserem as prticas de sade9[D].
Importantes dificuldades para a obteno do sucesso teraputico da TB esto relacionadas com problemas operacionais
dos servios de sade, ou seja, aqueles relacionados com a ausncia ou precariedade na coordenao da ateno. O modo
como a equipe de sade se organiza para desenvolver o trabalho determinante para promover a adeso da pessoa doente ao
tratamento, uma vez que conduz a alta por cura2[D].
No controle da TB, espera-se que os profissionais da APS sejam capazes de identificar na comunidade, por meio de
visitas domiciliares10[A], indivduos sintomticos respiratrios e encaminh-los aos servios de sade para pesquisa de TB
(busca ativa). Alm disso, espera-se que orientem a famlia, que acompanhem a tomada dos medicamentos pelos pacientes
(tratamento supervisionado) e que organizem reunies com os membros da comunidade para orientao6[D], melhorando o
acesso ao servio de sade e ao tratamento adequado, j que estudos indicam que a dificuldade de acesso aos servios de
sade est associada com o aumento do desfecho abandono11[A].
O acompanhamento dos casos de TB pelos profissionais de APS deve estar fundamentado no resgate da humanizao
do cuidado, no qual o profissional de sade realiza escuta solidria, identificando as necessidades manifestadas pelo paciente
e, com ele, define as melhores estratgias de agir na perspectiva de ser o tratamento da TB processo de corresponsabilizao2

a
Na composio das redes, no devem existir relaes hierrquicas de ordem de comando entre as organizaes, e sim vrios comandos atuando cooperativamente, sob a
coordenao da APS.
96 Captulo 8

[D]. Relao humanizada que promove o acolhimento d-se quando o profissional de sade garante acesso ao usurio e
desenvolve responsabilidade pelas necessidades da pessoa que procura o servio de sade. O acolhimento importante na
relao com a pessoa, pois prope:
[...] inverter a lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, partindo dos seguintes princpios: 1) atender
todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal assim, o servio de sade
Tuberculose na Ateno Primria Sade

assume a funo precpua, a de acolher, escutar e dar resposta positiva capaz de resolver os problemas de sade da populao;
2) reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque o eixo central do mdico para a equipe multiprofissional
equipe de acolhimento , que se encarrega da escuta do usurio, comprometendo-se a resolver o problema de sade; 3)
qualificar a relao trabalhador-usurio, que deve se dar por parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania12[D]

O vnculo constitui importante princpio no cuidado da pessoa em tratamento uma vez que estabelece relao de
confiana, dilogo e respeito entre o profissional de sade e o paciente, que passa a compreender a significncia do prprio
tratamento, seguindo corretamente as orientaes da teraputica13[D].
Para acompanhamento adequado, necessrio preparo (treinamento ou suporte)11[A] dos profissionais de APS, bem
como, sem perder a perspectiva do cuidado ser promovido em equipe, a escolha de profissionais para o monitoramento das
ocorrncias de TB gestores de caso14[A], seguindo sistemtica de trabalho com registros e coordenao da assistncia
envolvendo outros setores e redes de apoio social2.
necessrio olhar diferenciado sobre o indivduo, fatores e circunstncias a ele relacionadas que podem interferir na
adeso ao tratamento, como o meio social em que est inserido, fatores psicolgicos, fsicos, econmicos, e tambm como
amenizar ou reduzir os prejuzos e a interferncia desses fatores sobre o tratamento.
Para tanto, a equipe de sade deve possuir viso crtica e abrangente dos fatores que esto relacionados com cada um dos
indivduos doentes e sobre como agir/saber agir para reduzir ou atenuar a interferncia que possam ter sobre a adeso ao tratamento.
Diante dessa complexidade, importante que o tratamento do indivduo seja compartilhado entre uma equipe multidisciplinar
mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, auxiliares de enfermagem, agentes de sade, nutricionistas, odontlogos
que possua o mesmo objetivo: contribuir para melhorar a adeso ao tratamento e para a cura da TB.

Assistncia interdisciplinar tuberculose da Unidade Divina Providncia:


experincia de compartilhamento da ateno na equipe
Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de ateno s
condies agudas no funciona... Devem ser desenvolvidos os cuidados
inovadores para as condies crnicas (OMS, 2003).

O programa de controle da TB foi implantado na US Divina Providncia (DP), em junho de 2002, e utiliza na rotina de
trabalho as referncias do PNCT e da ao programtica para o controle da TB no SSC-GHC.
At junho de 2008, os atendimentos das demandas relacionadas a esse problema de sade ocorriam conforme o
preconizado pelo Ministrio da Sade. As consultas mdicas aconteciam mensalmente e os medicamentos eram dispensados
para 30 dias de tratamento. As buscas dos faltosos s consultas e coletas de exames eram realizadas pela equipe, por meio
de visitas domiciliares (VD).
A partir de junho de 2008, foi realizada reorganizao do programa na US e a coordenao passou a contar com equipe
interdisciplinarb que se reunia semanalmente, por duas horas, para realizar atividades de coordenao, tais como: registros
em livro de acompanhamento de casos de TB e livro de registro do SR; relatrio de alta de pacientes; envio do boletim do
SINAN; reviso dos envelopes de controle e dispensao de medicamentos; busca de resultados de exames de baciloscopia
dos SR, no sistema informatizado da US; atividades de controle de estoque dos medicamentos e insumos; superviso e
capacitao da equipe.
Por meio desse processo de reorganizao do programa, a equipe planejou interveno embasada em aes que
contribussem na qualificao do acolhimento e no fortalecimento do vnculo entre o servio de sade e o paciente. Foi
estabelecida estratgia de retornos frequentes para os pacientes com TB, com consultas mdicas mais usuais e intercaladas
com outros profissionais da equipe, desde o incio at o trmino do tratamento.
Essa estratgia prev a interdisciplinaridade do cuidado prestado ao paciente, que facilitada pela insero direta dos
ncleos de enfermagem e farmcia no acompanhamento do tratamento (quadro 1) e, tambm, pelo aumento da frequncia
de VD realizadas ao longo do acompanhamento. Foi elaborada ficha para as VD que contm informaes sobre o paciente e
perguntas relacionadas ao acompanhamento. Nas VD, os ACS e demais profissionais da equipe investigam o contexto em
que o paciente vive e as condies de vida que afetam o prognstico da doena, bem como os contatos intradomiciliares
suscetveis a desenvolver a doena quando esta pulmonar.
Mensalmente acontecem reunies da equipe para discutir os casos que esto sendo acompanhados e repactuar rotinas
e fluxos, quando necessrio. Nelas possvel discutir e desencadear srie de atividades que ajudam a equipe a conhecer
b
Processo de integrao recproca entre vrias disciplinas e campos de conhecimento capaz de romper as estruturas de cada uma delas para alcanar viso comum e unitria
do saber trabalhando em parceria 15.
Captulo 8 97

melhor a realidade do problema TB no territrio, por exemplo, realizar o mapeamento geogrfico de casos de TB no territrio
destacando os pulmonares (baciloscopia positiva); organizar painel com cronograma mensal de consultas mdicas, de
enfermagem e farmcia; organizar protocolo com atribuies dos profissionais no Programa da TB na US DP; capacitar as
ACS para realizar acompanhamento do tratamento; e estimular a adeso e a busca ativa de faltosos e de SR. Para ajudar na
vinculao dos casos, a equipe tambm estabeleceu dupla de referncia dos casos de TB. Os profissionais responsveis

Tuberculose na Ateno Primria Sade


pelo caso, quando identificam a necessidade de avaliao das reas como psicologia, servio social e odontologia, propem
discusso e construo de encaminhamentos de forma conjunta, possibilitando oferecer acompanhamento mais sistemtico
por essas reas de conhecimento, que garantem prioridade no agendamento.
Foi estabelecida periodicidade mnima de 15 dias para cada avaliao do paciente, que receber atendimento de diferentes
categorias profissionais, conforme o quadro abaixo.

Quadro 1 Periodicidade do acompanhamento multiprofissional na unidade de sade Divina Providncia.


Durante a 1 Durante a 2
Dia do incio do 7 dia de 14 dia de A partir do 14 dia
semana de semana de
tratamento tratamento tratamento de tratamento
tratamento tratamento
Ambulatrio
VD com ACS e Duas VDs com Duas VDs de ACS
Consulta mdica de ateno Consulta mdica
enfermeira ACS por semana
farmacutica
Consulta com VD com ACS e Consulta com Consulta mdica
- -
enfermeira farmacutico enfermeira quinzenal
Atendimento
quinzenal intercalado
- - - - -
entre enfermeira e
farmacutico

A proposta de acompanhamento dos casos, embasada na proposta de contatos frequentes entre equipe e usurios, foi
construda com o intuito de fortalecer o vnculo e proporcionar abordagem voltada s diversas necessidades de sade do paciente.
Desenvolver olhar que leve em considerao aspectos biopsicossociais do indivduo fundamental, pois permite
construir novas formas de abordagem que podero facilitar o processo de adeso ao tratamento, bem como o estabelecimento
de relao de confiana entre o usurio e a equipe, abrindo espao para conversar sobre a maneira como ele se comporta
frente doena e ao tratamento da TB.
O estreitamento das relaes equipe/usurio na US DP, estimulado pela estratgia de contatos frequentes, otimizou os
recursos humanos envolvidos no cuidado. Essa abordagem corrobora ainda com o princpio de o indivduo manter-se como
sujeito ativo no processo, ator principal e/ou corresponsvel pelo prprio tratamento.
Essa experincia foi avaliada por meio da pesquisa operacional Avaliao de interveno interdisciplinar a pessoas com
TB na Ateno Primria Sade, cujos resultados preliminares apontaram para o aumento na identificao de SR no territrio16.
Outro estudo indica que um conjunto de intervenes que inclui assistncia reforada por melhor comunicao entre
profissionais de sade e paciente, descentralizao do tratamento, escolha da terapia diretamente observada e reforo das
atividades de superviso melhora o prognstico do paciente com TB em comparao com os procedimentos usuais de
controle17[A]. Esses achados reforaram a concepo de que a reorganizao do processo de trabalho poderia ampliar os
impactos positivos na ateno sade de pessoas com TB.

Compartilhando o tratamento com a famlia


A incluso dos familiares no tratamento ao extremamente importante e que deve ser considerada em todos os casos6[D].
O indivduo possui algumas caractersticas como: ter corpo biolgico, singular (que, por sua vez, possui estrutura ssea-
muscular e funes); ter elementos psicolgicos e espiritualidade, interagindo em um meio que tem uma cultura, onde est
famlia e a sociedade. A famlia, por sua vez, tambm se caracteriza por ser um corpo, mas um corpo social, ou seja, uma
rede de interaes que pode assumir diferentes formas; que possui objetivos e toma decises enquanto grupo; tem estrutura
de funcionamento interno, construda por posies e papis, possuindo vrias atribuies, entre elas, cuidar da sade dos
membros18[D].
O processo de doena interfere nas relaes familiares, podendo alterar os laos afetivos, causando distanciamento
da famlia ou unio ainda maior, de maneira que os membros vivenciem as dificuldades de sade como unidade, podendo
fortalecer os laos familiares e proporcionar o estabelecimento de novas prioridades para as prprias vidas18[D].
A terapia familiar tem perspectiva biopsicossocial, na qual os profissionais atuam junto com as famlias de modo a
oferecer cuidado mais integrador para a sade e a cura. Quando a nfase passa do impacto da doena na famlia para o
98 Captulo 8

impacto da vida em famlia no processo da doena, podemos falar de medicina psicossomtica19[D]. O achado de que
algumas doenas so indicadores psicossomticos mostra que o estresse e a ansiedade podem causar efeitos destrutivos no
corpo. Portanto, quando se compreender o funcionamento de cada famlia, significado e concepo de doena e sade que
est presente, como as relaes de cuidado se estabelecem, que crenas possuem a respeito de cuidado e de autocuidado,
teremos a possibilidade de lidar, de forma mais ampla, com a adeso ao tratamento e a ateno ao sujeito que est com TB.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Pesquisa realizada por Mendes, por meio de entrevistas com clientela acometida por TB e profissionais de sade que
trabalham com TB, constatou que a clientela, nas representaes, aponta para a concepo de que a doena curvel, marcada
por estigma e contagiosa. A clientela assimilou as orientaes mdicas relativas ao tratamento, entretanto, isso no significou
que todos as tenham incorporado e colocado em prtica. A autora concluiu que, ao contrrio do que sugerem os profissionais
de sade, o abandono do tratamento no se deve apenas falta de informaes e orientaes, e sim a um conjunto de fatores,
constitudo de causas socioeconmicas, culturais e de representaes sobre a sade (cura), doena e corpo20[D].
O indivduo e os familiares devem se tornar protagonistas do prprio tratamento e sujeitos ativos no processo decisrio
do projeto teraputico21[D].
Porm como envolver familiares e outras pessoas do meio social do paciente no plano de acompanhamento?
Ampliando-se o olhar frente ao sujeito e famlia, pode-se pensar no conceito chamado de rede social pessoal ou rede
social significativac. Essas redes abordam a ampliao das possveis relaes que os sujeitos possam ter, ou seja, defendem
que as fronteiras do sistema significativo de cada indivduo vo alm da famlia nuclear, extensa, incluindo todo o conjunto de
vnculos interpessoais deles, tais como amigos, relaes de trabalho, estudo, de insero comunitria e prticas sociais22[D].
A rede social pessoal ou rede social significativa pode ser registrada forma de mapa mnimo, que inclui todos os indivduos
com os quais interage determinada pessoa. O mapa pode ser sistematizado em quatro quadrantes: famlia, amizades, relaes
de trabalho ou escolares, relaes comunitrias, de servio.
Sobre esses quadrantes, inscrevem-se trs reas: crculo interno de relaes ntimas; crculo intermedirio de relaes
pessoais com menor grau de compromisso; e crculo externo de conhecidos e relaes ocasionais.
O conjunto dos habitantes desse mapa mnimo (marcados com pontos) e desses vnculos (marcados com linhas entre
dois ou mais pontos) constitui a rede social pessoal do informante.
Sobre esses quadrantes, inscrevem-se trs reas: crculo interno de relaes ntimas; crculo intermedirio de relaes
pessoais com menor grau de compromisso; e crculo externo de conhecidos e relaes ocasionais (figura 1).
Sabe-se que todas essas dimenses da rede de cada sujeito esto constantemente interagindo de forma dinmica e
essas interaes atravessam o processo de sade, de adoecimento, de concepes de doena e cura de cada sujeito e de
cada famlia. O trabalho proposto pelo conceito de redes sociais significativas teria a funo de mapear, junto pessoa que
est em sofrimento com algum problema de sade, a sua rede de contato, de relaes e de que forma ela pode utiliz-la em
prol do bem-estar. Realizando esse mapeamento, tanto a equipe de sade quanto o prprio sujeito e famlia, afetados pela TB,
podem vislumbrar as possibilidades de vnculos afetivos, apoio emocional, estrutural, graus de intimidade, possibilidades de
estmulos e de construo de projetos e planejamento da vida durante esse tratamento.
Figura 1 Mapa de rede social pessoal ou significativa.

Amizades Famlia

Relaes
comunitrias

Relaes de
trabalho ou estudo
Relaes com
o sistema de
sade ou agncia
Fonte: Figura original extarda de Sluzki 22

c
Rede social pessoal ou rede social significativa pode ser definida como a soma de todas as relaes que o indivduo percebe como significativa. Essa rede corresponde ao
nicho interpessoal da pessoa e contribui para o prprio reconhecimento como indivduo e para a autoimagem. Constitui uma das chaves fundamentais da experincia individual de
identidade, bem-estar, competncia e autoria, incluindo os hbitos de cuidado da sade e a capacidade de adaptao em uma crise.
Captulo 8 99

O emprego dessa ferramenta possibilita ao usurio a visualizao da rede de relaes. O objetivo oportunizar a
construo conjunta do plano teraputico, identificando com o usurio as potencialidades e fragilidades na rede de apoio.
Assim, ser possvel realizar tratamentos compatveis com as realidades de cada sujeito. Os profissionais devem buscar a
confiana das pessoas atendidas, a satisfao por meio de relao emptica e sem pr-julgamentos, devido necessidade do
processo de cuidado englobar, alm da competncia tcnica, os aspectos interpessoais e humansticos da relao profissional-

Tuberculose na Ateno Primria Sade


usurio-famlia23[D].

Compartilhado o tratamento com a comunidade


Estudos demonstram a necessidade de se criar alternativas para o tratamento e controle da TB por meio de prticas
de sade participativas, coletivas, integrais, vinculadas realidade da comunidade e capazes de ultrapassar as fronteiras
das US. A atuao dos servios nas dimenses familiares e comunitria se constitui em novo paradigma para o SUS, sendo
fundamental na reorganizao dos servios e na Estratgia Sade da Famlia. Utilizar esse enfoque, obrigatoriamente, envolve
sistema de Vigilncia em Sade que priorize a vigilncia do espao/populao/famlia/comunidade de ocorrncia da doena, e
no mais a vigilncia clssica, focada no indivduo24,25[D].
Na ESF, o ACS assume espao, muitas vezes central, pois, alm de residir na comunidade em que atua, mostra-se
familiarizado com os valores, costumes e linguagem, produzindo unio entre o uso de tecnologia/conhecimento em sade e
as crenas locais. O ACS seria, ento, um facilitador, capaz de construir pontes entre os servios de sade e a comunidade,
identificando prontamente os problemas e atuando no trabalho de preveno de doenas e promoo da sade26,27[D].

Compartilhando o tratamento com servios de referncia


A organizao da rede de ateno sade com sistema de referncia e contrarreferncia um dos princpios da APS e
do SUS. No processo de acompanhamento dos casos de TB pela APS, os profissionais da sade iro identificar, muitas vezes,
a necessidade de encaminhar os pacientes a servios especializados. Frequentemente, a TB mostra-se associada a outras
morbidades ou os pacientes apresentam efeitos colaterais aos medicamentos utilizados e alguns necessitaro de avaliao
e/ou acompanhamento em servios de referncia em TB ou em hospitais. Na prtica cotidiana da APS, tem sido desafio
compartilhar esse tratamento com os servios de referncia, considerando-se que o sistema de sade no est plenamente
constitudo na perspectiva de rede. Nesse contexto, muitas vezes, o servio de APS dispe de melhores condies para realizar
o acompanhamento cotidiano do paciente e o tratamento do que os de referncia, visto que ele reside prximo US, est
vinculado a esse servio, alm de a equipe ter maior conhecimento sobre a realidade da comunidade. O paciente, por sua vez,
pode possuir bom vnculo com o servio secundrio ou tercirio e, tendo feito o acesso diretamente, realiza acompanhamento
apenas nele. Porm, pela dificuldade de comunicao entre eles, ainda encontramos servios especializados que centralizam a
tomada de decises sobre o tratamento do paciente, no partilham o acompanhamento com o servio de APS e no estimulam
que o doente procure a US mais prxima residncia para o acompanhamento.
Para superar essas dificuldades, necessria a adoo pelo servio de APS do princpio da coordenao do cuidado.
Entende-se por esse princpio a disponibilidade de informaes entre os diversos nveis de ateno e trocas de aes que
possibilitem qualificar a assistncia prestada ao paciente, em esforo comum, de forma que sejam utilizados todos os recursos
possveis para o sucesso do tratamento.
O papel especial da APS relativizar a tendncia centralizao pelo servio especializado em relao dominncia na
tomada de decises sobre o paciente, evitar duplicao desnecessria de exames ou procedimentos e minimizar a expresso
de diferentes opinies sobre o problema de sade, quando forem insignificantes, diminuindo dvidas e inseguranas do
paciente sobre o tratamento28 [D], numa perspectiva de coordenao da informao e das aes que estejam envolvidas no
plano de cuidados. Esforos devero ser empregados no conhecimento de todos os casos de doentes com TB no territrio, na
manuteno de contatos peridicos com os servios de referncia para trocas de informao e compartilhamento de aes
e no acompanhamento regular do paciente no servio de APS para possibilitar o pleno exerccio da coordenao do cuidado.
A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, enfatiza no documento Nota tcnica sobre as mudanas
no tratamento da TB no Brasil para adultos e adolescentes29[D] a necessidade da organizao dos nveis assistenciais no mbito
estadual e municipal, priorizando a APS e a formalizao de rede integrada de referncia e contrarreferncia.
Segundo a SVS, o sistema de tratamento para TB no ponto de vista de rede aconteceria no cotidiano de trabalho dos servios
que compem o sistema de sade e na perspectiva de aes e situaes de tratamento em fluxos, conforme descrito na figura 2.
100 Captulo 8

Figura 2 Fluxograma do sistema de tratamento de TB proposto pelo Ministrio da Sade.

Sistema de Tratamento para Tuberculose


CASO NOVO
Tuberculose na Ateno Primria Sade

SISTEMA DE INFORMAO - SINAN Esquema Bsico ATENO BSICA


2RHZE/4RH

SITUAES DE TRATAMENTO

CURA OU MUDANA DE MUDANA


TRATAMENTO COMPLETO ABANDONO BITO FALNCIA
DIAGNSTICO DE ESQUEMA

RECIDIVA RETORNO APS Encaminha para unidade Encaminha para unidade Encaminha para
ABANDONO de referncia mantendo de referncia de acordo unidade de referncia
o Esquema Bsico com o diagnstico
cultura / identificao / TS
avaliao clnica, avaliao clnica
radiolgica e bacteriolgica avaliao clnica
Retorna ao incio do (baciloscopia, cultura, cultura, identificao e TS
sistema Esquema Bsico identificao e TS) Indicao de
mudana de esquema?
Indicao de Esquema
doena em atividade? de Multirresistncia
sim no

sim no sim no
Acompanha Retorna
Superviso na referncia UBS de origem
Retorna ao Observao Acompanha Retorna UBS de compartilhada com parecer
incio do sistema Superviso na referncia origem com parecer na Ateno
Esquema Bsico compartilhada Bsica Inicia
na Ateno Esquema Mantm o
Bsica Inicia o Esquema Mantm o especial Esquema Bsico
de Multirresistncia Esquema Bsico reintroduzido

Notifica
Notifica no no SITETB
SITETB

Fonte: Figura original extarida de: Secretaria de Vigilncia em Sade. Ministrio da Sade. Nota tcnica sobre as mudanas no tratamento da TB no Brasil para adultos e adoles-
centes. Braslia, 2009

Segundo a SVS/MS, a rede assistencial para a TB compreenderia os diversos pontos da ateno com as seguintes
especificidades de composio de equipe, capacitao e principais atribuies:
ateno bsica profissionais generalistas capacitados para o atendimento ao paciente portador de TB e seus contatos
e para realizar o tratamento supervisionado (TS):
- indicar e prescrever o esquema bsico (EB), acompanhando o tratamento dos casos confirmados bacteriologicamente
sob TS e realizando mensalmente as baciloscopias de controle at o final do tratamento;
- identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, conduzindo e orientando os casos que apresentem efeitos
considerados menores;
- receber os casos contrarreferenciados para acompanhamento e TS compartilhado;
- encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes: forte suspeita clnico-radiolgica e
baciloscopias negativas; difcil diagnstico; efeitos adversos maiores; falncia; qualquer tipo de resistncia; evoluo clnica
desfavorvel;
referncia secundria profissionais especialistas ou generalistas com experincia em TB:
- estabelecer diagnstico diferencial de TB pulmonar negativa baciloscopia, casos com apresentao radiolgica
atpica e formas extrapulmonares;
- garantir o TS para os casos indicados, podendo ser realizado na prpria referncia ou na ateno bsica (superviso
compartilhada);
- avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistncia de baciloscopia positiva no quarto ms: m adeso ao
esquema bsico = iniciar TS e aguardar cultura e teste de sensibilidade; resistncia aos medicamentos (falncia) = encaminhar
referncia terciria;
- encaminhar os casos com qualquer tipo de resistncia referncia terciria;
- contrarreferenciar casos para incio ou continuidade de tratamento (encaminhamento com resumo clnico e resultados de exames);
referncia terciria equipe multidisciplinar formada por especialistas capacitados para o manejo da TB resistente e a
complexidade:
Captulo 8 101

- diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer tipo de resistncia aos tuberculostticos, realizando mensalmente
os exames de controle;
o garantir o TS para todos os casos, podendo ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica (superviso
compartilhada);

Tuberculose na Ateno Primria Sade


- identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos que esto sendo utilizados, adequando o tratamento
quando indicado;
- enviar o carto do tratamento supervisionado ateno bsica, alm de todas as orientaes que se fizerem necessrias.

Compartilhando o tratamento na perspectiva intersetorial


Devido magnitude dos problemas de sade e complexidade que envolve o paciente de TB, outros setores dentro e fora
do mbito dos servios de sade so convocados a participar da proposta de ateno integral sade. Essa articulao entre
profissionais e servios intra e extrassetoriais poder resultar em maior interao entre si e na ampliao do processo de reflexo
acerca da diversidade de problemas que envolvem o paciente e os familiares, conduzindo para a busca de solues em universo mais
amplo de opes30[D].
No se deve perder de vista que, dentro do quadro complexo em que se inserem os problemas de sade, nem sempre o setor
sade dispe da totalidade de recursos necessrios para dar resposta efetiva a eles31. Na atualidade, caracteriza-se como desafio aos
planejadores de sade adotar estratgias que contribuam para melhoria da qualidade dos servios ofertados e garantam o acesso
igualitrio e a equidade30[D].
Alm dos aspectos que envolvem diretamente o paciente (uso de drogas, alcoolismo, aids), os servios de sade se deparam
com problemas de natureza econmica, cultural e social que contribuem para definir e determinar as necessidades de sade no
interior da sociedade. Intervir sobre esses aspectos exige o reconhecimento da complexidade da situao de sade no Brasil e de
intervenes que construam articulaes de amplo alcance, com a participao de outras instncias decisrias nos campos polticos,
econmicos e socioculturais. Assim, o tratamento da TB no pode estar descolado desse contexto maior das polticas de sade30[D].
O controle da TB requer melhor distribuio de renda da populao, combate sistemtico da misria, melhores condies de
moradia e educao, pois contribuem para a manuteno da grave situao epidemiolgica atual. Estudos evidenciam, por exemplo, que
o incentivo financeiro melhora o desfecho da concluso de tratamento em TB33[A]. Dotar o sistema de sade de condies ideais para
o combate efetivo, valorizar o profissional de sade, utilizar todos os recursos tecnolgicos disponveis, assim como envolver todos os
demais segmentos da sociedade, so fatores imprescindveis para a rdua tarefa de livrar o Pas dessa gigantesca ameaa32[D].
Nas atividades do PNCT, fundamental a participao da sociedade civil organizada e das organizaes no governamentais.
Cabe aos movimentos sociais trabalharem no sentido de aproveitar as oportunidades de capacitao, embora j seja possvel a
constatao de alguns avanos, como a criao da parceria brasileira contra a TB, pelo MS, em 2004, proposta pela parceria Stop
TB, em Genebra. Alm disso, h ampla discusso das estratgias de controle da TB no Brasil, levando em considerao a articulao,
intersetorialidade, interdisciplinaridade e participao da sociedade civil. Portanto, pode-se afirmar que, no cenrio brasileiro atual de
enfrentamento da TB, indiscutvel e imprescindvel a atuao do setor comunitrio32[D].
102 Captulo 8

Referncias
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Tuberculose na Ateno Primria Sade

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Captulo 8 103

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Tuberculose na Ateno Primria Sade


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Captulo
Tuberculose extrapulmonar
na Ateno Primria Sade
9
Cesar Espina
Itemar Maia Bianchini
Mrio Roberto Tavares
106 Captulo 9

Apresentao
Neste captulo, ser abordado o tema TB extrapulmonar, os aspectos epidemiolgicos, a apresentao clnica, quando
no cotidiano do trabalho da APS suspeitar de um caso, como realizar o diagnstico, em que situao encaminhar para o nvel
secundrio ou tercirio, como realizar tratamento e acompanhamento dos casos at a cura.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Definio do problema
Como fazer diagnstico precoce e acompanhamento dos casos de TB extrapulmonar em pessoas com 15 anos de idade
ou mais em unidades de sade do SSC-GHC?

Objetivos
Instrumentalizar os profissionais do SSC-GHC a realizarem, de maneira efetiva, diagnstico precoce, tratamento
com esquema bsico, acompanhamento e coordenao do atendimento (encaminhar para servios de referncias quando
necessrio) de pessoas com 15 anos de idade ou mais com TB extrapulmonar.

Populao-alvo
A populao-alvo desse protocolo assistencial so todos os pacientes residentes nas 12 reas de abrangncia do
Servio de Sade Comunitria do GHC, nas zonas norte e leste de Porto Alegre, maiores de 15 anos de idade.

Estratgias de busca
Foram consultadas as bases de dados do Medline (Pubmed), Cochrane Library e UptoDate sobre o tema TB extrapulmonar
em pessoas com 15 anos de idade ou mais. Tambm foram revisados livros textos, diretrizes e manuais sobre o mesmo tema.
Foi realizada busca na base de dados do Pubmed com os termos extrapulmonary tuberculosis, pleural effusion, urinary
tuberculosis, laryngeal tuberculosis, limphadenitis and tuberculosis.
Tambm foi realizada busca no Pubmed com os descritores mycobacterium tuberculosis OR mycobacterium OR
tuberculosis AND extrapulmonary com limite para adultos. Foram realizadas buscas com descritores para tuberculose AND
gastrointestinal, cutnea, ssea e articular e localizados 32 artigos compatveis com o tema. Desses, um no foi utilizado por
estar em coreano. Foram descartados relatos de caso isolado, mas foi includa srie de casos, o que resultou em 15 artigos.
Na Cochrane, foram encontrados 624 artigos, dos quais 102 eram revises sistemticas (91 revises completas e 11
protocolos), que foram avaliadas e nenhum estudo foi utilizado.
Foi realizada terceira estratgia de busca no Pubmed utilizando os seguintes descritores: tuberculosis AND miliary.
Foram encontrados 65 artigos, utilizando os seguintes limites: meta-anlise e artigo de reviso; humanos; acima de 19 anos,
ingls, espanhol e portugus. Desses, foram avaliados trs artigos
Foi realizada, ainda, estratgia de busca no Pubmed para os descritores tuberculosis AND central nervous system.
Foram encontrados 65 artigos, utilizando os seguintes limites: meta-anlise e artigo de reviso; humanos; acima de 19 anos,
ingls, espanhol e portugus. Desses, foram avaliados dois artigos.
Foi realizada estratgia de busca no Pubmed para os descritores tuberculosis AND ocular. Foram encontrados 17
artigos, utilizando os seguintes limites: meta-anlise e artigo de reviso; humanos; acima de 19 anos, ingls, espanhol e
portugus. Desses, foi avaliado um artigo.
Foi realizada busca no UptoDate utilizando o termo tuberculosis e os seguintes tpicos foram revisados: central
nervous system tuberculosis; clinical manifestations; diagnosis; and treatment of miliary tuberculosis; pathogenesis and
epidemiology of miliary tuberculosis; tuberculosis and the eye.

Critrios de incluso e excluso


Foram includos os estudos e artigos metodologicamente adequados dentro do tema deste captulo. Foram excludos todos
os estudos com populao muito diferente da brasileira e que abordassem o tema nos nveis de ateno secundrio e tercirio.

Introduo
O bacilo da TB, ao penetrar no organismo por via respiratria, poder atingir qualquer rgo, alm dos pulmes. A
disseminao do bacilo pode acontecer durante a primoinfeco por ausncia de imunidade especfica ou, mais tarde, se
houver queda de imunidade. Durante a primoinfeco, a carga de bacilos pequena e o organismo, ao atingir maturidade
imunolgica, na maioria das vezes, consegue abortar a infeco; nos casos em que isso no acontece, os bacilos vencem a
batalha e se estabelece a doena. Na TB ps-primria, tambm ocorre desequilbrio entre a virulncia do bacilo e a imunidade.
Os locais mais frequentemente atingidos por ele so os que apresentam maior circulao e, consequentemente, maior aporte
de oxignio. O pulmo o rgo mais atingido pela TB pela riqueza de oxignio, seguido pelo rim, crebro, extremidades
Captulo 9 107

dos ossos longos, vrtebras e adrenais1. Os linfonodos so atingidos com facilidade durante a primoinfeco e a pleura por
contiguidade por meio de focos pulmonares. Os focos extrapulmonares atingidos pelo bacilo no favorecem o crescimento
bacilar, como no pulmo, e, por isso, as leses implantadas nesse stio so, em geral, paucibacilares. As manifestaes
clnicas da TB extrapulmonar podem surgir muito tempo aps a primoinfeco e de maneira insidiosa2.
As formas mais frequentes de TB extrapulmonar so pleural e ganglionar. Com o surgimento da infeco pelo HIV, a

Tuberculose na Ateno Primria Sade


forma mais frequente nos pacientes coinfectados passou a ser a ganglionar e, nos no infectados, a pleural. As informaes
obtidas por meio do PCT do Estado do Rio Grande do Sul em relao frequncia das formas de TB no ltimo levantamento
(2007) so as que se seguem TB extrapulmonar representa 17% de todas as formas assim distribudas: pleural (45%) e
ganglionar perifrica (19,5%). Nos pacientes com coinfeco pelo vrus HIV a frequncia maior na forma ganglionar perifrica
(38%), seguida da pleural (20%) e miliar (19%).
As formas extrapulmonares, por serem paucibacilares, so mais difceis de obter o diagnstico definitivo, tornando-se
importantes os critrios clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais para a concluso do diagnstico provvel. O tratamento
no diferente da forma pulmonar da doena (RHZE, por dois meses, seguido de RH, por quatro meses), com exceo da
meningoencefalite, cuja durao da fase de manuteno de sete meses3.

Tuberculose pleural
A TB pleural a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV negativos. De acordo com informaes do
SINAN, representou 45% de todas as formas de TB extrapulmonares notificadas pela Secretaria Estadual de Sade no Rio Grande
do Sul em 2007. Ocorre quando um foco caseoso justapleural originrio do parnquima ou de gnglios mediastinopulmonares se
rompe para a cavidade pleural; os bacilos que atingem o espao pleural desencadeiam reao de hipersensibilidade, resultando
em formao de lquido. O quadro clnico de dor torcica ventilatoriodependente, febre, sudorese noturna e pode haver tosse
seca, irritativa. Tambm pode ocorrer anorexia, emagrecimento e astenia. A dispneia ocorre quando o quadro agudo e o
derrame de grande volume, o que raro acontecer. O derrame pleural tuberculoso costuma acometer pessoas com menos de
45 anos de idade e, muitas vezes, ocorre como complicao da TB primria, ocorrendo at dois anos aps a primoinfeco
ou dcadas aps, devido reativao endgena4. Na investigao de paciente com suspeita de derrame pleural, deve ser
solicitada radiografia de trax e, se houver derrame livre na cavidade, o caso dever ser encaminhado ao servio de referncia
para realizar puno pleural e bipsia de pleura. A caracterstica do lquido de exsudato, com protenas elevadas, nmero de
clulas aumentado e com predomnio de linfcitos com poucas clulas mesotelias. A dosagem de adenosinadeaminase (ADA)
acima de 40UI tem sensibilidade de 95% e especificidade de 90% para o diagnstico de derrame pleural por TB5;6.
A bipsia revela presena de granuloma com ou sem necrose caseosa e raramente se acha o bacilo, seja pelo exame
direto ou em cultura. O rendimento da baciloscopia direta no lquido pleural prximo a zero e da cultura de 12% a 25%13. O
teste tuberculnico costuma ser positivo, mas em 30% dos casos pode ser negativo, provavelmente por depleo de linfcitos
sensibilizados. Nos casos no confirmados e que apresentem PPD no reator, esse teste dever ser repetido em 60 dias. Se
permanecer no reator, outra afeco deve ser procurada4.
Como o derrame pleural por TB considerado reao de hipersensibilidade, pode haver regresso espontnea
frequentemente, mas, se no for diagnosticado e tratado adequadamente, haver progresso para TB em outros locais em
cerca de 50% a 60% dos casos nos prximos cinco anos7.
A radiografia de trax geralmente revela derrame pleural unilateral de volume pequeno ou moderado. Pode haver leso
pulmonar concomitante, s vezes, com sinais de atividade e, na maioria delas, com aspecto de leso quiescente ou residual8,9.

Derrame pleural direita, sem leso pulomonar associada e sem


adenomegalias hilar e/ou mediastinal visveis. (amb. H. Sanatrio Partenon)
108 Captulo 9

O tratamento da TB pleural deve ser feito com esquema padronizado vigente (esquema bsico RHZE, por dois meses,
seguido de RH, por quatro meses). Como o lquido pleural rico em protenas, parte da absoro feita pela circulao linftica
pleural. A fisioterapia dirigida circulao linftica intercostal e diafragmtica pode auxiliar na absoro do lquido, evitando o
espessamento pleural. No h comprovao da eficcia do uso de corticoide para evitar esse espessamento10.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Tuberculose ganglionar
A TB ganglionar a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes infectados pelo vrus HIV. No Rio Grande
do Sul, segundo dados do SINAN de 2007 (PCT-SES), ela representou, nos paciente coinfectados com o vrus HIV, 38% dos
casos de TB extrapulmonar.
Na maioria das vezes, ocorre reativao de focos implantados na fase de bacilemia pr-alrgica da TB primria. A cadeia
mais frequentemente atingida so cervical, seguida da supraclavicular, axilar e inguinal. comum mltiplas cadeias com-
prometidas nos pacientes HIV+. O quadro clnico inicia com o surgimento de ndulo de crescimento lento, geralmente em
regio cervical, unilateral e, com a evoluo, a pele fica avermelhada e lustrosa. Depois pode haver fistulizao com sada de
secreo. O diagnstico pode ser feito pela pesquisa de BAAR e exame cultural da secreo. Quando o gnglio no fistuliza,
pode ser feita puno aspirativa ou bipsia. Nos pacientes coinfectados com o HIV, comum encontrar leses pulmonares
concomitantes s leses ganglionares. O diagnstico definitivo feito quando se encontra o bacilo da TB no material obtido
por puno aspirativa ou bipsia do gnglio aumentado. Em caso de no encontr-lo, o achado de granuloma com ou sem
necrose no material de bipsia altamente sugestivo de TB em nosso meio, principalmente se o paciente for HIV positivo. Na
TB ganglionar, o teste tuberculnico costuma ser fortemente positivo muito provavelmente devido reao de hiperergia que
ocorre nessa forma de doena11. Uma vez estabelecido o diagnstico definitivo ou presuntivo, o tratamento dever ser feito
com esquema padronizado vigente. Na evoluo dos gnglios durante o tratamento, no raro encontrar aumento de volume
e, at mesmo, fistulizao aps o perodo de reduo. Isso ocorre devido a fenmenos de hipersensibilidade e, em pacientes
HIV positivos que iniciam TARV, por reconstituio imunolgica12. Esses casos podem ser tratados com corticoide por curtos
perodos na tentativa de reduzir o processo inflamatrio agudo. Quando o aumento de volume dos gnglios ocorrer por fuso,
formando massa ganglionar nica de difcil resoluo com o tratamento institudo, deve ser considerado o tratamento cirrgico
visando a retirada da leso (esvaziamento ganglionar)2.

O diagnstico de TB ganglionar caracteriza-se por:


aumento de gnglios cervicais, unilaterais indolores; s vezes, com flutuao;
teste tuberculnico reator, s vezes, flictenular;
bipsia de gnglio com granuloma tuberculoide, com ou sem necrose caseosa;
leses de TB pulmonar ou extrapulmonar concomitantes;
histria de contato com TB;
infeco pelo HIV.

O tratamento indicado o esquema bsico (RHZE, por dois meses, seguido de RH, por quatro meses)3. Os casos que apresen-
tam persistncia das adenopatias no final do tratamento devem ser reavaliados pelo servio de referncia para decidir pela manuteno
do tratamento e observao ou pela repetio da bipsia para histopatolgico e cultura com vista tipagem e teste de sensibilidade.

Tuberculose geniturinria
A TB geniturinria ocorre quando um foco, implantado na fase de disseminao hemtica da TB primria, se desenvolve
no aparelho urinrio; inicialmente acomete o crtex renal, com formao de cavidade, e depois, por disseminao canalicular,
atinge o ureter, bexiga e uretra. No homem, via canalicular, pode atingir o epiddimo. Na mulher, a TB genital ocorre por via
hemtica, atingindo principalmente a trompa e o endomtrio. causa frequente de esterilidade na mulher.
Os indcios mais frequentes na TB urinria so disria, polaciria e hematria, indicando comprometimento vesical. Dor
lombar no sintoma frequente. O exame fsico pouco auxilia no diagnstico.
Deve-se suspeitar de TB urinria em pacientes que apresentam infeces urinrias de repetio com ausncia de
crescimento bacteriano em exame cultural. O achado mais comum no exame comum de urina a presena de piria sem
bacteriria. Os sintomas sistmicos como febre, sudorese noturna e emagrecimento no costumam ocorrer.
Na suspeita de TB urinria, deve ser solicitada urografia excretria, que pode mostrar leses sugestivas13. As mais
sugestivas so cavidades no parnquima renal e estenoses mltiplas em ureteres (ureter em rosrio). O exame que define o
diagnstico a cultura de urina para Mycobacterium tuberculosis; devem ser solicitadas at cinco amostras da primeira uri-
na da manh, em dias consecutivos, cujo rendimento maior. O achado direto de BAAR na urina no tem valor diagnstico,
pois pode haver micobactrias saprbias na uretra distal3. A cistoscopia tambm deve ser considerada, pois mostra sinais de
inflamao (edema e hiperemia) e tambm infiltraes e vegetaes. A bipsia dessas leses fundamental no diagnstico
diferencial com neoplasia ou outra afeco de bexiga14.
Captulo 9 109

A TC til quando a urografia for indefinida ou no indicar leses. A ecografia pode mostrar anormalidades sugestivas.
A TB genital feminina pode se apresentar com amenorreia ou metrorragia e dor plvica. A principal suspeita a inferti-
lidade em mulher jovem. Os sintomas sistmicos no costumam ocorrer. O exame de eleio a histerossalpingografia, que
pode mostrar obstruo tubria bilateral, entre outras alteraes sugestivas.
O diagnstico de certeza adquirido pela presena do Mycobacterium tuberculosis em exame direto ou cultural de ma-

Tuberculose na Ateno Primria Sade


terial obtido por curetagem ou durante a menstruao, ou tambm por laparoscopia ou laparotomia.
O teste tuberculnico costuma ser positivo e importante como critrio diagnstico quando no se encontra o bacilo em
material suspeito.
Na TB genital masculina, os locais de maior acometimento so o epiddimo, testculo e prstata. Geralmente, h com-
prometimento renal concomitante j que as leses ocorrem por via canalicular.
O quadro clnico geralmente caracterizado por aumento de volume de epididimo e testculo; s vezes, ocorre presena
de fstulas. Se houver leso renal concomitante, o diagnstico pode ser feito por cultura de urina; se a leso for genital isolada,
deve ser realizado por pesquisa de BAAR e/ou cultural em material de fstula ou pelo exame histopatolgico de material obtido
diretamente nas leses. O tratamento indicado o esquema bsico vigente.

Tuberculose da laringe
A TB da laringe pode ocorrer secundariamente TB pulmonar, pelo contato direto de escarro ou por foco implantado via
hemtica. Quando secundria, geralmente existe leso escavada com eliminao de grande quantidade de bacilos (TB de
excreo). A TB da laringe atualmente pouco frequente, ocorrendo naqueles casos com longa evoluo da doena antes do
diagnstico. Os sintomas mais frequentes so a disfonia progressiva e tosse, que pode ser dolorosa pela presena de lceras
na laringe15. O exame radiolgico de trax pode mostrar leses escavadas ou aspecto miliar. Na investigao, deve ser pedido
baciloscopia de escarro, que, na maioria dos casos, confirma o diagnstico. O teste tuberculnico costuma ser positivo. Nos
casos de suspeita com BAAR negativo, os pacientes devem ser encaminhados para o servio de referncia para realizao
de laringoscopia com bipsia. O achado de granuloma tuberculoide com necrose caseosa muito sugestivo de TB, embora
a presena de BAAR seja o que define o diagnstico. Nos casos de BAAR negativo em material de bipsia, deve ser feito
diagnstico diferencial com leso fngica (colorao especfica). Na paracoccidioidomicose, as leses pulmonares acometem
geralmente os 2/3 inferiores dos pulmes acompanhadas de bolhas de enfisema subpleural e a bipsia de laringe tambm pode
mostrar granuloma tuberculoide com necrose caseosa2. O tratamento da TB de laringe feito com o esquema bsico (RHZE,
por dois meses, seguido por RH, por quatro meses).

Tuberculose gastrointestinal
A TB pode atingir qualquer parte do tubo digestivo, sendo mais frequente no intestino. Leses de TB em boca, faringe
esfago e estomago so raras. A TB primria do intestino, causada pelo bacilo bovino (Mycobacterium bovis), ocorre pelo con-
sumo de leite inatura, geralmente em zona rural. Hoje essa forma rara devido pasteurizao do leite e ao controle sanitrio
do gado contaminado. As leses primrias de TB intestinal ocorrem com maior frequncia no lio terminal e ceco. As leses
atingem a mucosa intestinal e h envolvimento importante de gnglios regionais, como ocorre no complexo primrio pulmonar.
Pode haver a chamada TB de excreo, que atinge tambm mais frequentemente o lio terminal; como se trata de TB de reinfec-
o, no acompanhada de comprometimento ganglionar. Essa forma ocorre pela deglutio de secrees brnquicas ricas
em bacilo provenientes de leses escavadas persistentes durante muito tempo. As leses intestinais tambm podem ocorrer
por implantao de focos na fase de bacilemia precoce ou na TB de disseminao hemtica. Ainda podem por contiguidade na
vigncia de TB em peritnio, anexos ou rgo abdominais16.
A TB intestinal de difcil diagnstico, pois no apresenta sintomas especficos. A sintomatologia varia de acordo com a
regio envolvida e o quadro clnico mimetiza diversas doenas gastrointestinais, podendo se caracterizar como quadro agudo,
subagudo ou crnico17. Sintomas tpicos da TB podem ser observados, como febre, sudorese noturna, astenia, anorexia e
emagrecimento. Quando pacientes com TB pulmonar comprovada apresentam quadro digestivo persistente, deve-se suspeitar
de leso concomitante gastrointestinal. Os sintomas digestivos podem ser variados desde nuseas, vmitos, dor abdominal
localizada ou difusa, diarreia ou constipao at sangramentos digestivos de pouco volume. s vezes, pode ocorrer quadro de
abdmen agudo devido ocluso intestinal ou perfurao16.
O exame fsico pode revelar irritao peritoneal ou ascite, disteno abdominal, sugerindo obstruo, bem como tumo-
rao abdominal. Se acometer o peritnio, o paciente pode apresentar ascite em 73% dos casos17.
Embora exista variedade de exames de imagens, a bipsia e a cultura so os principais critrios para o diagnstico de TB
intestinal. A radiografia de abdmen simples pode revelar obstruo, perfurao e, ocasionalmente, linfonodos mesentricos
calcificados. Os estudos radiolgicos contrastados so menos teis em revelar leses nas mucosas. Ecografia, TC e
ressonncia magntica (RM) so os exames de imagens mais teis. Endoscopia, colonoscopia, laparoscopia, laparotomia ou
bipsia transcutnea podem ser necessrias na investigao. A cultura do lquido de ascite tem baixa sensibilidade. Mesmo com
110 Captulo 9

tcnicas de imagem ou invasivas, o diagnstico pode ser considerado difcil e alto grau de suspeio ferramenta indispensvel.
O teste tuberculnico (PPD) positivo na maioria dos pacientes. Em muitos pacientes, coexiste a TB pulmonar, mas a radiografia
de trax normal em 50% deles. Assim, a radiografia de trax normal no deve afastar o diagnstico de TB intestinal18[D].
Em nosso meio, na presena de quadro clnico compatvel e tendo afastado outros diagnsticos, razovel realizar teste
teraputico, que, sendo positivo, sustenta a continuidade do tratamento. Espera-se que os pacientes apresentem boa resposta
Tuberculose na Ateno Primria Sade

em duas semanas de cuidado, mas, se isso no ocorrer, justifica retornar investigao, inclusive com laparotomia18[D].
O tratamento com tuberculostticos altamente efetivo na TB intestinal e no difere da forma pulmonar. A ascite se
resolve em poucas semanas de uso regular dos frmacos. Cirurgia reservada para as complicaes como abcesso, fstula,
obstruo ou sangramento. Corticoterapia para preveno de aderncias controversa e existe o risco de disseminao
miliar. A mortalidade varia de 8% a 50%, dependendo da srie de casos. Idade avanada, demora no incio do tratamento e
associao com cirrose heptica so fatores de risco para a mortalidade18[D].

Tuberculose cutnea
Estima-se que a TB cutnea responda por 1,5% dos casos de TB extrapulmonar. O lpus vulgar a forma mais comum
em pases industrializados, e 40% dos pacientes apresentam doena linftica associada. Cerca de 10% a 20% dos casos se
associam com TB pulmonar ou ssea. O tipo escrofuloderma o que mais se associa com a TB pulmonar ativa19. A TB cutnea
apresenta interesse especial em crianas menores de 10 anos, onde a incidncia maior18.
Se houver inoculao direta, desenvolve-se o complexo primrio tuberculoso denominado cancro tuberculoso, TB
verrucosa e, ocasionalmente, lpus vulgar. Se ocorrer afeco por fonte endgena, pode ocorrer escrofuloderma, TB miliar, TB
gomosa, lpus vulgar e TB orificial20.
Alm das leses infecciosas, podem ocorrer erupes cutneas secundrias devido a fenmenos imunes gerados
pela infeco a distncia, chamada tuberclides, que podem apresentar as seguintes variedades: papulonecrticas, lquen
escrofuloso, eritema indurado e eritema nodoso. Mesmo em pases endmicos, as tuberclides so raras21. A forma
papulonecrtica destaca-se como uma das principais apresentaes. So leses eritematosas, dolorosas, que evoluem para
ppulas crostosas sanguinolentas, com ulceraes centrais. Esto localizadas, preferencialmente, em superfcies extensoras
dos membros inferiores. Outros achados que podem ser encontrados so leses liquenoides, descamativas, indolores e
recorrentes, como no caso do lquen escrofuloso e apresentao nodular, associada lcera crnica recidivante, localizada
nas pernas e correspondendo ao eritema indurado de Bazin. O eritema nodoso pode ocorrer por vrios estmulos antignicos,
entre os quais o antgeno micobacteriano. Pode surgir em crianas durante a evoluo da TB primria. Nos adultos, ocorre
principalmente entre as mulheres entre os 20 e 30 anos. As manifestaes clnicas so de aparecimento de ndulos dolorosos
e eritematosos nas faces anteriores das pernas, muitas vezes, acompanhados de febre. O diagnstico se baseia no exame fsico
e teste tuberculnico (PPD) positivo. Nos casos de longa durao, pode-se encontrar granuloma no exame histopatolgico20.
Segundo Fanlo & Tiberio18, a pesquisa de BAAR na secreo ou bipsia nem sempre apresenta bons resultados, o que
levou ao desenvolvimento de critrios para TB cutnea.

Quadro 1 Critrios diagnsticos de TB cutnea.


Cultura para Mycobacterium tuberculosis
Critrios absolutos
PCR para Mycobacterium tuberculosis
Histria clnica e exames compatveis
de TB ativa em outra localizao
PPD positivo
Critrios relativos
Histologias compatveis
BAAR presente na leso
Resposta ao tratamento especfico
Fonte: (FANLO; TIBERIO, 2007)18.

O tratamento da TB cutnea no difere da TB pulmonar3,22. As formas escrofuloderma e a TB gomosa podem requer


tratamento cirrgico23,24[D].

Tuberculose osteoarticular
Em srie de 102 casos de TB extrapulmonar em quatro anos na Colmbia, ocorreram trs de TB articular (joelho) e dois de
TB ssea25. Em Bradford, na Inglaterra, ocorreram 61 de TB osteoarticular, representando 8,4% das notificaes em seis anos.
Em aproximadamente 50% deles havia envolvimento vertebral, na grande maioria, acometendo a coluna torcica e/ou lombar26.
Dor o sintoma cardinal da TB osteoarticular e sintomas constitucionais podem no estar presentes. O local mais
frequentemente afetado a coluna. A TB espinhal, ou mal de Pott, afeta mais frequentemente a coluna torcica (T11, T12) e a
Captulo 9 111

lombar, provocando achatamento da margem anterior do corpo vertebral e reduo do espao discal. Nos casos descritos por
Arciniegas e Orjuela, os pacientes tiveram dor crnica por quatro meses a um ano25. Podem ocorrer parestesias, hiperreflexia,
paraplegia, tetraplegia e alterao de esfncteres21.
A TB osteoarticular tambm pode se manifestar como monoartrite de joelho ou quadril, com dor, limitao da amplitude
articular, rubor e calor local. Sinais precoces so: o edema de partes moles, alteraes csticas, esclerose e estreitamento do

Tuberculose na Ateno Primria Sade


espao articular. O paciente pode referir dor durante a marcha, claudicao e rigidez do joelho21.
A TC e a RM so exames mais sensveis do que a radiografia. Bipsia pode ser necessria. A despeito dos recursos
disponveis, o diagnstico permanece como desafio27-28. A presena de TB pulmonar, o teste tuberculnico reator ou histria
pessoal de TB devem aumentar o grau de suspeio, embora as ausncias no descartem o diagnstico. Na srie de Bradford,
18% dos pacientes com TB osteoarticular tinham TB pulmonar concomitante26[C].
O tratamento precoce visa evitar a destruio articular, vertebral e prevenir as consequentes sequelas articulares ou
neurolgicas28[C]. A recomendao atual para tratamento da TB ssea ou articular no difere das demais formas de TB
extrapulmonar3. Nos Estados Unidos, existe a recomendao de que deva ser prolongado por nove meses29,30[D].

Tuberculose do sistema nervoso central


A TB do sistema nervoso central (SNC) inclui trs categorias clnicas: a meningite tuberculosa (a forma mais comum),
o tuberculoma intracranial e a aracnoidite tuberculosa espinhal31.
A TB do SNC corresponde a cerca de 1% de todos os casos de TB e 6% dos casos de TB extrapulmonar em indivduos
imunocompetentes. Apesar do tratamento efetivo, a mortalidade permanece alta, entre 15% e 40%32[C].
Na meningite tuberculosa, o paciente apresenta doena febril subaguda que progride para trs fases distintas: a) fase
prodrmica, que dura de duas a trs semanas, caracterizada pelo incio insidioso de mal-estar, cansao, cefaleia, febre
baixa e alterao de comportamento; b) fase de meningite, com a presena de sinais neurolgicos mais pronunciados, como
meningismo, vmito, letargia, confuso e graus variados de acometimento dos pares cranianos; c) fase paraltica, com
acelerada piora dos sintomas, estupor e coma, convulses e hemiparesia. A maioria dos pacientes no tratados vai a bito em
cinco a oito semanas aps o incio da doena32,33,34.
Cerca de um tero dos pacientes com TB do SNC apresenta TB miliar. No exame de fundo de olho, o achado de
tubrculos na coroide patognomnico de TB miliar, embora seja raro esse achado em nosso meio. Alteraes na radiografia
de trax so encontradas em metade dos pacientes, variando de leses focais at padro miliar32. Aqueles com esses achados
devero ser encaminhados emergncia hospitalar.
O tuberculoma foco caseoso conglomerado dentro da substncia do crebro, originado de tubrculos adquiridos durante
disseminao hemtica do bacilo, recente ou remota. visto como leso nodular, solitria ou mltipla na TC de crnio de pacientes
com meningite ou TB miliar sem meningite. Podem se manifestar clinicamente por meio de sinais e sintomas neurolgicos focais
provocados pela massa cerebral, geralmente sem evidncia de doena sistmica ou inflamao menngea32.
Na aracnoidite tuberculosa espinhal, os sintomas progridem gradualmente por semanas a meses, podendo levar sn-
drome menngea. Caracteriza-se por incio subagudo de sinais de compresso da medula espinhal ou de razes nervosas: dor
radicular ou espinhal, hiperestesia ou parestesia, paralisia de neurnio motor inferior e disfuno esfincteriana retal ou vesical32.
Na presena desses sintomas, o paciente dever ser encaminhado para internao hospitalar.
O diagnstico de TB do SNC pode ser difcil e o atraso est relacionado a desfechos desfavorveis. Entre os exames
complementares que auxiliam no diagnstico de TB do SNC, destacam-se:
puno lombar/exame do liquor o exame do liquor de fundamental importncia para o diagnstico precoce. Tipica-
mente, existe aumento de protenas, diminuio de glicose com predomnio de linfcitos32;
bacteriologia a demonstrao de BAAR no liquor permanece como o meio mais rpido e efetivo para o diagnstico
precoce3,34. A pesquisa de BAAR no liquor positiva em 5%-20% dos casos, mas pode chegar a 40% se o liquor for centrifugado.
A cultura positiva na metade dos casos. A utilizao de mtodos de cultivo automatizados, como o BACTEC MGIT 960, pode
aumentar o rendimento, com resultados em 2-3 semanas34;
PCR essa tcnica de biologia molecular para identificao do bacilo pode ser utilizada na forte suspeita clnica de TB do
SNC, porm com bacteriologia negativa. O resultado negativo, entretanto, no exclui o diagnstico, pela baixa sensibilidade32;
exames de imagem a TC e a RM de crnio tm melhorado o diagnstico e manejo das infeces do SNC. A TC
pode definir a presena e extenso da aracnoidite basilar, infarto e edema cerebrais, hidrocefalia e tuberculoma. Nos pacientes
com suspeita clnica, o achado na TC de espessamento menngeo basal associado hidrocefalia fortemente sugestivo de
meningite tuberculosa. A TC pode ser normal em at 30% dos casos de meningite no estgio inicial32.
O diagnstico de tuberculoma baseado em achados clnicos, radiolgicos ou bipsia por agulha e o diagnstico de aracnoidite
tuberculosa fundamentado em achados clnicos, achados de aracnoidite nodular na RM, combinado com bipsia tecidual35.
O tratamento da TB no SNC tem a durao de nove meses35.
112 Captulo 9

Tuberculose miliar
A TB miliar resulta da disseminao hematognica do M. tuberculosis. Originalmente, o termo miliar era utilizado para
descrio patolgica e radiolgica da doena. Atualmente, denota todas as formas clnicas de acentuada disseminao hema-
tognica, mesmo na ausncia dos clssicos achados patolgicos e radiolgicos36.
Ela corresponde entre 1% e 2% dos casos de TB e 8% dos casos de TB extrapulmonar em indivduos imunocompetentes.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Atualmente, acomete mais adolescentes, adultos jovens e idosos37,38.


Est presente em 10% dos pacientes que tem aids e TB pulmonar e em 38% daqueles que tm aids e TB extrapulmonar33.
As manifestaes clnicas da TB miliar so inespecficas. Frequentemente, existe histria de febre h vrias semanas,
inapetncia, emagrecimento, cansao, sudorese noturna, calafrios e tosse2,6. Raramente, especialmente em idosos, pode
cursar sem febre e mimetizar quadro de cncer metasttico, descrito como TB miliar oculta. Graas ao advento da TC de alta
definio, os casos de TB miliar oculta, anteriormente diagnosticados apenas em autpsia, passaram a ser descobertos mais
precocemente38.
Algumas condies clnicas esto associadas TB miliar: etilismo, malignidade, aids, corticoterapia ou outra terapia
imunossupressora, doenas do tecido conjuntivo (com ou sem terapia imunossupressora), insuficincia renal, desnutrio,
diabetes e gestao37[C].
Embora a TB miliar possa envolver quase todos os rgos, frequentemente, o envolvimento assintomtico. Os rgos
com alto fluxo sanguneo so mais afetados, como o bao, fgado, pulmes, medula ssea, rins e adrenais38,39.
Nos estgios iniciais da infeco pelo HIV (CD4 > 500 clulas/L), a apresentao clnica semelhante observada
em pacientes imunocompetentes. Com a progresso da imunossupresso (CD4 < 200 clulas/L), a TB miliar torna-se mais
frequente38.
O teste tuberculnico pode ser negativo principalmente nos pacientes que se encontrem em mau estado geral, muitas
vezes, caquticos. Com a melhora clnica, depois de institudo o tratamento, o teste poder tornar-se positivo39.
A radiografia de trax com padro miliar sinal clssico de TB miliar. Na fase inicial, alguns pacientes podem apresentar
exame normal, devendo repeti-lo periodicamente naqueles com febre de origem desconhecida. O padro miliar tpico pode
estar ausente em at metade dos doentes com TB miliar38,39.
A ultrassonografia til na deteco de leses associadas, como ascite lobulada, leses focais esplnicas e hepticas,
e abscesso frio38.
A TC de alta resoluo aumentou o diagnstico de TB miliar, revelando o clssico padro miliar, mesmo quando a ra-
diografia de trax normal. A tomografia computadorizada com contraste melhor na deteco de linfadenopatia torcica,
calcificao e leses pleurais38.
A TC e a ressonncia nuclear magntica (RNM) so teis na identificao de leses miliares em rgos extrapulmonares.
A TC abdominal com contraste identifica leses no fgado, bao, linfadenopatia abdominal e abscesso frio. Diferentemente
das clssicas leses pulmonares que medem menos de 2 mm, as leses miliares hepticas e esplnicas podem aparecer na
TC como hipodensas confluentes discretas ou confluentes. Ultrassonografia, TC com contraste e RNM ajudam a identificar
massas anexiais em mulheres e epididimite e leses nas vesculas seminais em homens com envolvimento do trato genital38.
Suspeita-se de TB miliar em paciente com febre de aumento vespertino, sudorese noturna, anorexia e emagrecimento de seis
semanas de durao, associada ao tpico padro miliar na radiografia de trax ou com leses pulmonares reticulonodulares
difusas demonstrveis na radiografia ou TC de trax. Nesse momento, ele dever ser encaminhado internao hospitalar para
confirmao diagnstica, que envolve evidncia microbiolgica e/ou histopatolgica de TB38.
Captulo 9 113

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Tuberculose na Ateno Primria Sade


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Captulo 1 115

Tuberculose na Ateno Primria Sade


Captulo
Abordagem da coinfeco
tuberculose e HIV/aids
10
na Ateno Primria Sade

Teresinha Joana Dossin


Andr Sartor Bueno
Vicente Sperb Antonello
116 Captulo 10

Apresentao
O captulo aborda as especificidades da coinfeco TB e HIV/aids consideradas relevantes para a orientao dos servios de
APS realizarem o rastreamento, diagnstico e acompanhamento compartilhado dos casos de TB com os servios de referncia.
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Definio do problema
Como realizar o rastreamento, diagnstico e acompanhamento de casos de TB em pessoas soropositivas em unidades
de Ateno Primria Sade?
Quando realizar quimioprofilaxia para TB em pessoas soropositivas em unidades de Ateno Primria Sade?

Objetivo
Orientar estratgias para preveno e controle da TB em pacientes com HIV/aids que impliquem a deteco precoce da
doena, instaurao imediata do tratamento e avaliao da situao imunolgica do paciente.

Populao-alvo
Pacientes portadores do HIV residentes nas 12 reas de abrangncia do SSC.

Estratgias de busca
Utilizamos, como ferramenta de busca dos dados e informaes, os sites do Pubmed, LILACS, Sumsearch, SciELO,
alm dos consensos sobre TB e terapia antirretroviral da Sociedade Brasileira de Infectologia, Sociedade Brasileira de Pneumo-
logia e guias do Ministrio da Sade.

Introduo
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) transformou a TB de doena endmica em epidmica. Nos
ltimos anos, o HIV o mais importante fator de risco para progresso da TB infeco para a TB ativa. Sabe-se que o Myco-
bacterium tuberculosis ativa a transcrio do vrus HIV, aumentando a replicao e, portanto, a imunodeficincia1[D],2[B].
Enquanto em imunocompetentes o risco de progresso da TB infeco para TB ativa de 5% a 10%, ao longo de toda a vida,
nos pacientes com HIV/aids, o risco de progresso de 5% a 15% ao ano3,4[D].
A Organizao Mundial da Sade estima que de um tero metade dos pacientes com HIV desenvolvero a TB doena. A
coinfeco determina que a TB apresente formas clnicas mais srias, associadas alta mortalidade, manifestaes radiolgi-
cas atpicas e teste tuberculnico frequentemente negativo, tornando o diagnstico de TB atividade de maior complexidade5[C].
A convergncia das epidemias de TB e HIV um dos maiores problemas para a sade pblica no mundo.

Diagnstico
O diagnstico de TB na coinfeco pode se constituir em desafio, especialmente para a Ateno Primria Sade.
A apresentao clnica pode diferir no paciente portador de HIV devido maior frequncia das formas extrapulmonares e
disseminadas1[D]. Assim, investigao adequada demanda, muitas vezes, alm da forte suspeita dessa condio, a realizao
de exames de imagem e a coleta de espcimes clnicos por meio de procedimentos invasivos.

Diagnstico clnico
O diagnstico clnico da TB pulmonar realizado baseado no conjunto de sintomas e sinais, como tosse por mais de
trs semanas inicialmente seca e, posteriormente, produtiva febre, sudorese noturna e emagrecimento. Sintomas e padro
clnicos tpicos da doena so encontrados nos pacientes com imunidade relativamente preservada1,3,4[D]. Com a diminuio
da imunidade, h progresso da doena, manifestando-se por aumento das adenopatias, envolvimento dos lobos mdio e
inferior dos pulmes, menos cavitaes e mais doena extrapulmonar1[D],6[B]. O grau de imunodepresso afeta a localizao
da doena: h maior nmero de casos de TB extrapulmonar na aids avanada1[D],2[B]. As manifestaes de TB extrapulmonar
dependem do stio.

Diagnstico por imagem


necessrio radiografia de trax em posteroanterior e perfil de boa qualidade, para avaliao da extenso das leses,
sejam pulmonares ou pleurais, e para avaliao da resposta terapia. Em alguns casos de TB em pacientes com HIV, o ra-
diograma de trax pode ser normal7[C],8[B]. A ultrassonografia pode ser til nas formas disseminadas, na investigao de
adenopatias abdominais, para mensurar o volume de derrames pleurais, no achado de leses sugestivas de TB disseminada,
como esplenomegalia com ndulos, hepatomegalia, ascite, entre outros. As linfadenopatias abdominais e mediastinais so
frequentes e a tomografia com contraste, mostrando ndulos com baixa atenuao central, sugere o diagnstico. Abscessos
no fgado, pncreas, prstata, bao, parede abdominal e tecidos moles so descritos1,9[D]. A ressonncia magntica pode ser
til no diagnstico de TB ssea e meningite1[D],8[B],9[D].
Captulo 10 117

Diagnstico bacteriolgico
O diagnstico bacteriolgico da TB muito importante na coinfeco com HIV, uma vez que deve ser feito o diagnstico
diferencial com doenas fngicas, micobacterioses no tuberculosas, neoplasias e outras infeces bacterianas1,4[D],6[B].
Ressalta-se a importncia da coleta de qualquer espcime clnico, com a pesquisa de BAAR, cultura para micobactria,
identificao da espcie e realizao de teste de sensibilidade aos tuberculostticos. Para situaes especficas, como TB

Tuberculose na Ateno Primria Sade


disseminada, recomendamos a coleta de hemocultura para micobactria. Quando for realizada bipsia, o material dever ser
enviado para exame anatomopatolgico, para pesquisa direta do bacilo e, se possvel, cultural.
Entre os espcimes clnicos, o escarro o mais importante, pois o stio pulmonar o mais comumente afetado em
pacientes com HIV. Como a TB pulmonar, na coinfeco, em pacientes com grave imunosupresso, frequentemente no
cavitria e, consequentemente, com baixa quantidade de bacilos, importante insistir no diagnstico bacterioscpico, com
coleta de escarro em mais de trs amostras9,10[D].

Teste tuberculnico (PPD)


O teste tuberculnico (PPD) teste de reao de hipersensibilidade tardia e deve ser realizado em todo paciente HIV positivo,
independentemente do seu status imunolgico. A anergia (desaparecimento da capacidade do organismo reagir a uma substncia
ou a um agente patognico), que se desenvolve com a diminuio da imunidade, 15 vezes mais provvel em pessoas com
CD4 menor de 200 cl./mm3. Apesar disso, mantm-se a recomendao de fazer PPD em todos os pacientes HIV positivos,
independentemente do valor do CD4. Um teste com reao de 5 mm ou mais no PPD considerado positivo e est recomendada
a quimioprofilaxia/tratamento para infeco latente da TB (ILTB) com isoniazida por seis meses3[D].
Alguns estudos mostraram que isoniazida no foi capaz de prevenir TB quando administrada em pacientes anrgicos.
Estudo em Uganda mostrou que pacientes anrgicos que receberam isoniazida tiveram reduo insignificante (17%) na taxa de TB
(2,5 casos a cada 100 pessoas ano) comparados ao grupo controle que recebeu placebo (3,1 casos por 100 pessoas/ano)11[A].
Outro estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos, em pacientes HIV positivos anrgicos e com alto risco para TB infeco,
tratados com doses dirias de isoniazida durante seis meses, mostrou taxa de TB (0,4 caso por 100 pessoas/ano) 50% menor,
mas no estatisticamente diferente da taxa observada com placebo (0,9 caso por 100/pessoas ano)12[A]. Os resultados dos
estudos mostram que a terapia preventiva no deve ser recomendada de rotina nesses pacientes anrgicos11,12,13[A].
Porm, pacientes com resultado inferior a cinco milmetros de endurao, mas com histria de exposio TB, devem
ser investigados e, se excluda doena ativa, iniciar quimioprofilaxia3,14[D].
Quando o PPD no reator, o teste tuberculnico deve ser repetido anualmente em pacientes com CD4 maior que
200 [D]. Naqueles com contagem de linfcitos CD4 menor que 200 cl./mm3, anrgicos na primeira avaliao, devero repetir
14

esse exame em seis meses ou to logo seja evidenciada reconstituio imune3[D].


O MS recomenda o tratamento para ILTB (quimioprofilaxia) nos seguintes casos15:
pacientes com radiografia de trax normal e:
- PPD 5 mm;
- contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, independentemente do resultado do PPD;
- PPD < 5 mm com registro documental de ter tido PPD 5 mm e e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio;
pacientes com radiografia de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento anterior da TB
(afastada a possibilidade de TB ativa por meio de exames de escarro, radiografias anteriores e, se necessrio, TC de trax),
independentemente do resultado do PPD.
Ressaltamos que a quimioprofilaxia, quando indicada, s deve ser iniciada aps a excluso de TB doena, utilizando
avaliao clnica, laboratorial e radiolgica.

Tuberculose e antirretrovirais (ARV)


Os pacientes portadores da coinfeco TB e HIV necessitam tratamento antirretroviral. A TB, assim como outras infeces,
comumente promove o fenmeno de transativao heterlogaa do HIV, levando elevao transitria da carga viral e diminuio
da contagem de linfcitos T CD4+, diminuio que pode tambm ocorrer por ao direta do M. tuberculosis2,16[D]. Estudos
recentes sugerem que o tratamento da TB em pacientes coinfectados reduz, por si s, a carga viral plasmtica do HIV, mesmo
nos que no esto recebendo ARV17[D]. De modo geral, deve-se realizar a contagem de linfcitos T CD4+ antes do incio de
TARV, independentemente da apresentao clnica da TB. Como os antirretrovirais e os tuberculostticos so medicamentos
com reconhecida toxicidade, o incio concomitante dos dois esquemas aumenta o risco de intolerncia medicamentosa e impe
dificuldades de identificar qual droga est associada possvel toxicidade 17[D]. A rifampicina potente indutor do citocromo P450b.
Por esse motivo, reduz dramaticamente as concentraes plasmticas dos antirretrovirais inibidores da protease (IP)c e inibidores
da transcriptase reversa no nucleosdeos (ITRNN)d, uma vez que essas drogas utilizam a mesma via de metabolizao18,19[B].

a
Transativao heterloga: fenmeno associado entre uma doena infecciosa ativa e o vrus do HIV, no qual existe elevao da carga viral do HIV e reduo dos linfcitos T CD4,
secundrios interao entre as duas doenas.
b
P450: Famlia de hemoprotenas encontradas no corpo humano, responsveis por reaes enzimticas diversas.
c
IP a classe de medicaes utilizadas para tratamento de infeces virais, como HIV e hepatite C. Inibe a atividade da protease HIV-1, enzima utilizada pelo vrus para criao de novos vrions.
d
ITRNN a classe de medicaes utilizada no tratamento antiviral, especialmente contra o HIV, que inibe a transcriptase reversa se ligando diretamente e competindo com a sua
funo, diminuindo, assim, a atividade.
118 Captulo 10

A seleo de esquema antirretroviral potente com as drogas atualmente disponveis implica poucas opes reais frente
oscilao dos nveis sricos de ITRNN e IP provocada pelo uso de rifampicina. Estudos farmacocinticos e clnicos com dados
de resposta virolgica, imunolgica e clnica sugerem que o efavirenz pode ser usado com segurana na dosagem habitual de
600 mg, tomado noite18[B],20[A]. Assim, o esquema sugerido inclui dois anlogos nucleosdeos (ITRN)e, como zidovudina (AZT) e
lamivudina (3TC), associados ao efavirenz16[D]. Para os pacientes que apresentaram intolerncia ou efeitos colaterais ao uso prvio do
Tuberculose na Ateno Primria Sade

efavirenz em outro esquema teraputico, situao que inviabiliza seu uso, sugerimos encaminhamento e consulta com o especialista.

Figura 1 Algoritmo para rastreamento de TB em pacientes HIV+ e acompanhamento dos casos de coinfeco.

SINTOMAS DA TB:
1A - Tosse / expectorao h mais de
Paciente HIV 3 semanas.
- Febre, geralmente baixa
- Sudorese noturna
- Perda de apetite
- Emagrecimento
- Fraqueza / cansao

2A
Sim No
Sintomas sugestivos
de tuberculose?

4A
Solicitar PPD
3A
BAAR > 3 amostras,
Cultura e teste de sensibilidade,
Rx trax
Sim 8A No
PPD 5mm?

9A 10A
5A QUIMIOPROFILAXIA Avaliar CD4
6A 7A
BAAR positivo BAAR negativo BAAR negativo Independente de CD4
Independente do Rx trax Rx trax
Rx trax Sugestivo No Sugestivo
Sim 11A No
CD4 200?

14A 15A
Encaminhar para 12A 13A
Iniciar tratamento e Repetir PPD Repetir PPD
aguardar teste de especialista
anualmente 6/6 meses
sensibilidade e cultura

Sim 16A No
Diagnstico de TB?

17A 18A
Tratamento compartilhado Permanece
com a Unidade de na Unidade de
Referncia. Referncia.

Anotaes do algoritmo para rastreamento de TB em pacientes HIV+ e acompanhamento dos casos de coinfeco

1A Paciente HIV+ na unidade de sade


Recomenda-se que todos pacientes HIV+ tenham exame de CD4 solicitado para acompanhamento do estado imunolgico.

2A Sintomas sugestivos de TB?


Para o rastreamento desses pacientes, necessrio que os profissionais de sade estejam atentos aos SR (tosse por
mais de trs semanas inicialmente seca e, posteriormente, produtiva) e/ou outros sintomas sugestivos de TB, tais como febre,
sudorese noturna, perda do apetite, perda de peso e astenia (cansao). As manifestaes de TB extrapulmonar em pacientes
HIV+ dependem do stio, podendo compreender desde adenopatias, envolvimento dos lobos mdio e inferior dos pulmes,
ausncia de cavitaes, hepatoesplenomegalia com ndulos ou abscessos, sseo, intestinal, ascite, pncreas, prstata,
parede abdominal e tecidos moles.

e
ITRN a classe de medicaes utilizada para tratamento de doenas virais, como HIV, atuando na inibio da transcriptase reversa, bloqueando a DNA polimerase e a sntese do
DNA viral a partir do HIV RNA.
Captulo 10 119

3A BAAR > 3 amostras, cultura com teste de sensibilidade e radiografia de trax (Rx)
Sempre que houver sintomas respiratrios ou outros sugestivos de TB, necessrio solicitar baciloscopia de escarro de
trs a cinco amostras, porque a quantidade de bacilos menor em pacientes HIV+.
Cultura, tipagem e teste de sensibilidade so obrigatrios/indispensveis para identificar o tipo de micobactria e avaliar
a sensibilidade aos tuberculostaticos. Tambm deve ser solicitada radiografia trax.

Tuberculose na Ateno Primria Sade


4A Solicitar PPD
Se o paciente no possui sintomas de TB, solicitar teste tuberculnico (PPD) para avaliar a necessidade ou no da quimioprofilaxia.

5A BAAR positivo independentemente do resultado da radiografia de trax


Se o resultado da baciloscopia for positiva, independentemente do resultado da radiografia, o paciente dever iniciar
tratamento com esquema bsico (RHZE seis meses) e aguardar os resultados da cultura, tipagem e teste de sensibilidade (14A).

6A BAAR negativo e radiografia de trax sugestiva de TB


Se o resultado da baciloscopia for negativo (cinco amostras e escarro induzido naqueles que no tm tosse produtiva)
e a radiografia de trax for sugestiva de TB, o paciente dever ser encaminhado para o servio de infectologia do HNSC, aos
cuidados do especialista de referncia (15A).

7A BAAR negativo e radiografia de trax no sugestiva


Se o resultado da baciloscopia for negativo (cinco amostras e escarro induzido naqueles que no tm tosse produtiva) e
a radiografia de trax no sugestiva, o paciente dever ser encaminhado para o servio de infectologia do HNSC, aos cuidados
do especialista de referncia (15A).

8A PPD 5 mm?
Avaliar o resultado do PPD.

9A Quimioprofilaxia independentemente do CD4


Pacientes com radiografia de trax normal e PPD 5 mm (resultado positivo ou reator) devem iniciar quimioprofilaxia,
independentemente do resultado do CD4.

10A Avaliar CD4


Se o PPD no for 5 mm (resultado negativo, no reator), avaliar o resultado do CD4.

11A CD4 200?


Verifique se o CD4 est 200.

12A Repetir PPD anualmente


Se o CD4 est 200, repetir o PPD anualmente.

13A Repetir PPD de 6/6 meses


Se o CD4 < 200, repetir de 6/6 meses no primeiro ano de tratamento antirretroviral.
120 Captulo 10

Referncias
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Tuberculose na Ateno Primria Sade

tivation at the long terminal repeat. J Clin Invest. United States, v. 95, n 5, p. 23242331, May. 1995.
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4 - TAYLOR, Z.; NOLAN, C. M.; BLUMBERG, H. M. Controlling tuberculosis in United States. recommendations from the Ame-
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6 - SHAFER, R. W. et al. Predictors of survival in HIV-infected tuberculosis patients. AIDS, United States, v. 10, n 3, p. 269-72.
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8 - PEARLMAN, D. C. et al. Variation of chest radiographic patterns in pulmonary tuberculosis by degree of human immunode-
ficiency virus-related immunosuppression. The Terry Beirn Comunnity Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA). AIDS
Clinical Trials Group (ACTG). Clin Infect Dis, United States, v. 25, n 2, p. 242-6, 1997.
9 - FITZGERALD, D. W.; STERLING, T.R.; HAAS, D. W. Mycobacterium tuberculosis. In: MANDELL, G. L.; BENNETT, J. E.; DO-
LIN, R.; Principles and practice of infectious diseases. 7. ed. New York: Churchill Livingstone, 2009. p. 3129-63.
10 - FUNDO GLOBAL TB. Oficina de capacitao em diagnstico e quimioprofilaxia para TB em portadores de HIV. Projeto
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12 - GORDIN, F. M. et al. A controlled tiral of isoniazid in persons with anergy and human immunodeficiency virus infection who
are at high risk for tuberculosis. N Engl J Med, United States, v. 337, p. 315-20, 1997.
13 - HAWKEN0, M. P. et al. Isoniazid preventive therapy for tuberculosis in HIV-1-infected adults: results of a randomized con-
trolled trial. AIDS, United States, v. 11, p. 875-82, 1997.
14 - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Anergy skin testing and preventive therapy for HIV-infected per-
sons: revised recommendations. MMWR Recomm Rep, United States, v. 46, n 15, p. 1-12, 1997.
15 - BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de recomendaes para o controle da tuber-
culose no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
16 - BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. Coinfeco HIV/
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17 - BARNES, P. F.; LAKELY, D. L.; BURMAN. Tuberculosis in patients with HIV infection. Infect Dis Clin North Am., United Sta-
tes, v. 16, n 1, p. 107-26, Mar. 2002.
18 - PEDRAL-SAMPAIO, D. B. et al. Efficacy and Safety of Efavirenz in HIV patients on rifampicin for tuberculosis. Braz J Infect
Dis, Salvador, v. 8, p. 211-215, 2004.
19 - LOPEZ-CORTES, L. F. et al. Pharmacokinetics interactions between efavirenz and rifampicin in HIV infected patiens wiyh
tuberculosis. Clin Pharmacokinet, New Zealand, v. 41, n 9, p. 681-690, 2002.
20 - MANOSUTHI, W. et al. Efavirenz levels and 24-week efficacy in HIV-infected patients with tuberculosis receiving highly
active antiretroviral therapy and rifampicin. AIDS, United States, v. 19, n 14, p. 1481-6, 2005.
Captulo 1 121

Tuberculose na Ateno Primria Sade


Captulo
Tuberculose, normas de biossegurana
e a aplicabilidade na Ateno
11
Primria Sade

Bianca Bicca Franco


Lahir Chaves Dias
Simone Valvassori
122 Captulo 11

Apresentao
O captulo abordar os aspectos de biossegurana recomendados por bibliografia especializada que se relacionam ao
risco de transmisso da TB pulmonar e larngea para o profissional de sade.

Definio do problema
Tuberculose na Ateno Primria Sade

Quais so as normas de biossegurana recomendadas para a APS como forma de controlar o risco ocupacional pelo
M. tuberculosis nos profissionais de sade que trabalham no rastreamento, diagnstico e acompanhamento dos casos de TB
pulmonar ou larngea e seus contatos?

Objetivos
Orientar os profissionais da APS sobre as formas transmissveis da TB, perodo e formas de contgio.
Instrumentalizar os profissionais da APS para aplicarem adequadamente as normas de biossegurana recomendadas
para preveno do contgio da TB pulmonar e/ou larngea, no cotidiano.

Populao-alvo
Profissionais de sade que atuam nas 12 unidades de sade do Servio de Sade Comunitria do GHC, totalizando 525 profissionais.

Estratgias de busca
Foram realizadas trs estratgias de busca que abordaram biossegurana em tuberculose (biossegurana and tubercu-
lose, biossegurana/medidas de proteo and tuberculose, bloqueio epidemiolgico and tuberculose).
A primeira estratgia foi realizada no SciELO/Peridicos por Assunto/Cincias da Sade. Encontramos 11 artigos, des-
cartamos nove e utilizamos dois.
A segunda estratgia de busca foi realizada na Medline, onde encontramos quatro artigos, descartamos trs e utilizamos um.
Foram consultados manuais do Ministrio da Sade e Fiocruz que abordam o tema e tambm os boletins de pneumologia
sanitria, onde encontramos 22 artigos, descartamos 17 e utilizamos cinco.

Critrios de incluso e excluso


Foram includos os artigos e estudos metodologicamente adequados e dentro do enfoque deste livro. Foram excludos
alguns dos estudos com abordagem exclusivamente nosocomial, diferentes das que buscamos na APS.

Introduo
A biossegurana em TB tem como objetivo minimizar os riscos de se contrair a doena no ambiente de trabalho, ou seja,
a conteno de risco1. a parte da sade do trabalhador que estabelece as medidas destinadas a preservar a qualidade de
vida do profissional da rea da sade e, no caso da TB, a controlar os riscos de contrair a doena, durante o processo laboral.
O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social publicou, no Dirio Oficial da Unio, em 2000, a Resoluo n 10 de 23/12/99,
reconhecendo a TB como doena que pode estar relacionada ao trabalho2. Ela atinge principalmente as pessoas em idade
produtiva, entre 15 e 59 anos, e se apresenta de formas distintas nas diferentes faixas etrias.

De acordo com Kritski,


calcula-se que uma pessoa bacilfera infecte de 10 a 15 pessoas por ano na comunidade com
a qual tem contato. O risco de contgio de contactantes prximos de 5% a 20% e de contactantes
casuais de 0,2% a 2%. Na tosse, no espirro, no canto, na fala, na respirao do traqueostomizado,
o paciente elimina gotculas contaminadas de vrios tamanhos. As mais pesadas vo para o cho,
enquanto as mais leves permanecem em suspenso no ar. Somente o ncleo seco da gotcula (n-
cleo de Wells), com dimetro menor do que 5 m e contendo um a trs bacilos, consegue atingir
os bronquolos e, a, iniciar a multiplicao. O escarro mais fluido contamina mais. O fator ambiental
que mais diminui o risco de inalao a ventilao local. Um ambiente bem ventilado e com boa
luminosidade (com elevada intensidade de luz ultravioleta e a radiao gama) pouco propcio
disseminao da TB2.

O risco de transmisso da TB se relaciona diretamente com os fatores ambientais, com o tipo e continuidade do contato
e com a forma de apresentao da doena do caso ndice3,(4[D]).
Estudos realizados no final da dcada de 90 confirmaram a elevada transmisso de TB em ambientes fechados em pases
desenvolvidos e em desenvolvimento4[D]. No Brasil, demonstram que a TB relacionada ao trabalho tem sido frequentemente
observada em trabalhadores que exercem atividades em laboratrios de biologia e em atividades realizadas por pessoal de sa-
de, que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes, cujos exames bacteriolgicos so positivos2.
Captulo 11 123

As medidas de combate transmisso do bacilo da TB recomendadas internacionalmente e preconizadas pelo Ministrio


da Sade5 devem ser realizadas considerando trs aspectos: a) administrativo primeiro nvel e mais importante, pois o uso
dessas medidas reduz o risco de exposio a pessoas que podem ter a doena e envolve aes de investigao, diagnstico e
tratamento precoce. Incluem ainda a vigilncia epidemiolgica, onde todo o trabalhador da rea da sade, desde seguranas,
recepcionistas, administrativos, equipe de enfermagem, mdicos, entre outros, devem estar preparados para reconhecer um

Tuberculose na Ateno Primria Sade


sintomtico respiratrio e encaminh-lo para avaliao diagnstica logo que possvel. O incio precoce do tratamento reduz o
nmero de bacilos eliminados pelos doentes, controlando, assim, a transmisso da doena; b) ambientais ou de engenharia
o uso de medidas de controle ambiental considerado o segundo nvel da hierarquia para prevenir a disseminao e reduzir
a concentrao de gotculas infecciosas no ar ambiente. Essas medidas referem-se ao comportamento das partculas infec-
tantes no ambiente da US e tm como objetivo a reduo da concentrao dessas partculas infectantes por meio de sistema
de ventilao natural adequado e de leitos hospitalares em quartos de isolamento com presso negativa e uso de filtro HEPA
(High Efficiency Particulate Air); c) medidas de proteo respiratria so complementares s demais e se fazem necessrias
nas situaes em que relativamente alto o risco de exposio. Esse nvel de recomendao reduz, mas no elimina, o risco
da exposio em poucas reas onde ainda possa ocorrer. Portanto, necessrio o uso de mscaras cirrgicas pelos pacientes
bacilferos (estas funcionam apenas como mtodo de barreira das partculas infectantes geradas pela fala, tosse ou espirros),
bem como o uso de mscaras especiais com filtro tipo respiradores N 95 pelos trabalhadores de sade onde houver grande
risco de transmisso do bacilo da TB2,5,6,(7[A]).

Biossegurana em unidades de APS


Trata-se de tema pouco aprofundado na APS e com nveis de evidncia baixos se considerarmos que a literatura, na
grande maioria, relaciona medidas de biossegurana em TB com a atividade ocupacional em instituies de mdia e alta
densidade tecnolgica. Portanto, as medidas de biossegurana devem adequar-se ao perfil de cada unidade de prestao de
assistncia sade, sem, no entanto, deixar de adot-las.
A determinao do risco, de acordo com o MS2, deve ser feita considerando: o nmero de casos de TB pulmonar, por
ano, notificados na unidade e em reas especiais ou ocupadas pelo programa especfico; as reas onde pessoas com TB so
atendidas; o tempo de permanncia do usurio bacilfero nas dependncias do servio de sade; e a realizao de procedimen-
tos que geram aerossis (coleta de escarro, aspirao de secrees oro, nasais e/ou brnquicas, nebulizao etc.).
Considerando a prtica dos profissionais de sade que assistem os usurios do servio, suspeitos e/ou confirmados de
infeco pelo M. tuberculosis, recomenda-se a adoo de medidas de biossegurana nas aes de investigao, diagnstico
e tratamento, sejam estas realizadas na US ou no domiclio do paciente.

Atendimento do sintomtico respiratrio nas 12 unidades de APS do SSC/GHC


O efetivo controle da transmisso da TB nos servios de sade ocorrer por meio da deteco e tratamento precoce dos
SR por qualquer profissional, evitando, com isso, a exposio destes e dos usurios ao M. tuberculosis, bem como por meio
da adoo de medidas de biossegurana citadas a seguir:

Como medidas administrativas, orienta-se:


desenvolver sistemas de triagem para identificar precocemente pacientes com infeco conhecida ou suspeita que
requerem precauo com aerossis (como TB pulmonar e larngea) ao entrar em ambientes de assistncia sade8[D];
desenvolver atividades de educao permanente para todas as categorias profissionais do servio sobre TB, bem
como a verificao do cumprimento das medidas estabelecidas8,9[D];
disponibilizar EPIs, pias e insumos (sabonete lquido, papel-toalha e lcool gel) para higienizao das mos para os
profissionais de sade8[D],10,(11[D]);
disponibilizar instrues para adequada higiene das mos para os pacientes/usurios, bem como pias e/ou dispensa-
dores de lcool gel7,8[D],10,(11[D]),12;
disponibilizar lenos ou papel-toalha descartvel para uso dos pacientes, e ainda lixeiras com abertura acionadas por
pedal para descarte dos lenos utilizados8[D];
disponibilizar laboratrio de referncia preparado para receber e processar exame bacteriolgico de escarro, liberando
o resultado da baciloscopia em at 24h para os profissionais de sade;
disponibilizar tratamento com esquema bsico para incio imediato;
considerar o paciente suspeito de TB pulmonar como bacilfero, at que essa hiptese seja descartada por meio do
resultado de, pelo menos, duas baciloscopias negativas coletadas em dias diferentes5;
assegurar adequada limpeza e desinfeco ou esterilizao de artigos e equipamentos potencialmente contaminados8,13[D].

Como medidas ambientais, orienta-se:


manter as salas de espera sempre abertas e bem ventiladas. O uso de ventiladores no permitido em estabelecimen-
124 Captulo 11

tos de assistncia sade14[D],15;


evitar acmulo de pacientes nas salas de espera, escalonando horrios de agendamento das consultas;
identificar precocemente (na triagem ou acolhimento) o SR e iniciar os procedimentos apropriados: oferecer mscara
cirrgica ao paciente para o uso no interior da US e encaminh-lo aos setores especficos para coleta de escarro ou ao
consultrio para avaliao37,9[D],10,(16 [D]);
Tuberculose na Ateno Primria Sade

instruir paciente com conhecida ou suspeita infeco transmitida por aerossis (como TB pulmonar e larngea) a usar
mscara cirrgica cobrindo nariz e boca e observar higiene respiratria/etiqueta da tosse. O paciente deve permanecer com a
mscara enquanto estiver no ambiente do servio de sade7,9[D],10,(16 [D]);
orientar a equipe que, durante a permanncia do paciente no consultrio, a porta deve permanecer fechada e as janelas
abertas13[D]. Aps o atendimento do paciente, o consultrio dever permanecer vazio, com a porta fechada e a janela aberta,
por perodo aproximado de uma hora, para possibilitar completa troca de ar7[D];
limitar o transporte e movimentao do paciente para fora do domiclio nos primeiros 14 dias de tratamento
medicamentoso, at a negativao do exame baciloscpio, independentemente da resposta clnica7[D];
transportar pacientes com leses de pele causadas pelo M. tuberculosis, com as reas afetadas cobertas, para prevenir
a aerossolizao ou o contato direto com o agente infeccioso nas leses da pele7 [D];
realizar a coleta do escarro em espao externo US (rea de coleta de escarro) ou em local especfico, arejado e
com luz solar, longe de outros pacientes e outros profissionais de sade, alm daquele que orienta e supervisiona a tcnica
adequada de obteno da amostra. A coleta de escarro no deve ser realizada em ambiente pequeno e fechado.

Como medidas de proteo respiratria, orienta-se:


recomendar as precaues baseadas na transmisso por aerossis para reduzir o risco de transmisso de agentes
infecciosos, por meio de gotculas inferiores a 5m, contendo micro-organismos que podem permanecer suspensos no ar e
serem dispersos por correntes de ar, no mesmo ambiente ou a longas distncias7,8,9[D],12,(16[D]),17,18. So elas:
disponibilizar para todos os profissionais, alm dos EPIs necessrios para atendimento (avental, luvas de procedimentos
e culos de proteo), a proteo respiratria por meio da mscara N-95 (com certificado NIOSH Nacional Institute for
Occupational Safety and Health)6,(7,8,9[D]),12,(16[D]),17,18. Esta dever ser utilizada pelos profissionais de sade sempre que
entrarem no mesmo ambiente que o paciente estiver. Profissionais que tm dificuldade de adaptao ou mostrarem-se
resistentes ao uso, gestantes e os que estiverem com baixa imunidade devem evitar o atendimento de pacientes portadores de
doenas cuja transmisso seja por meio de aerossis1;
disponibilizar s equipes sacos plsticos e caixas trmicas para acondicionamento das amostras de escarro.

Recomendaes quanto ao uso dos EPIs:


usar avental para proteger a pele e prevenir contaminao da roupa durante procedimentos e atividades de cuidado do
paciente sempre que for antecipado o contato com sangue, fluidos corporais, secrees ou excrees8[D];
usar luvas de procedimentos quando for previsto o contato com sangue, secrees, excrees, membrana mucosa,
pele no ntegra ou superfcies contaminadas8 [D]. Lavar as mos aps a remoo das luvas11[D];
remover luvas aps contato com o paciente e/ou superfcies prximas8[D],12 e, aps o uso, descart-las em lixo con-
taminado, em saco branco leitoso;
usar culos de proteo nos procedimentos que possam gerar respingos ou espirros de sangue, fluidos corporais,
secrees e excrees8[D],12;
usar protetor de face durante os procedimentos que geram aerossis em paciente suspeito ou confirmado de TB
pulmonar ou larngea. A face deve ficar completamente coberta ou, pelo menos, utilizar mscara N95 e culos de proteo (em
adio a avental e luvas)8[D],12;
usar mscara N95(ver anexo A) como proteo respiratria (realizar o teste de vedao) ao entrar na casa do paciente
com diagnstico confirmado ou suspeito de TB pulmonar ou larngea, em perodo de transmissibilidade, ou em qualquer
ambiente onde o paciente tenha permanecido sem mscara8 [D]. Us-la tambm se houver leses tuberculosas de pele
e quando for realizar procedimentos que podem aerossolizar micro-organismos como irrigao, inciso e drenagem ou
lavagens7[D].

Coletas de exame de escarro na unidade de sade


Na implementao de medidas ambientais de biossegurana, o SSC-GHC contou com o apoio do Fundo Global-TB, que
financiou a adequao do espao de coleta de escarro nas US que no tinham rea adequada para tal. Criou-se a de rea de
Coleta de Escarro (ACE) em um local no espao externo das US, o que possibilita a no exposio do paciente perante os
demais usurios no momento da coleta do material, alm da reduo do risco de contaminao do paciente para profissional
de sade e do paciente para outro paciente.
Captulo 11 125

Orientao para coleta da primeira amostra de escarro


A rotina de coleta de escarro nas US do SSC recomenda que a equipe/profissional de sade, ao identificar um SR, realize
a primeira coleta do exame sob superviso na US, buscando garantir que o usurio realize a tcnica de coleta do exame de
forma adequada e aprenda como realiz-la para obter a segunda amostra no domicilio. Portanto, o roteiro de orientao inclui
os seguintes passos19:

Tuberculose na Ateno Primria Sade


solicitar que o usurio v ao banheiro e lave a boca para retirar resduos de alimentos;
reunir o material para realizar a coleta (dois potes plsticos estreis, identificados com o nome, registro do paciente,
tipo de exame, n da amostra (se primeira ou segunda) e data da coleta);
vestir avental, luvas, culos de proteo e mscara N95 (o paciente estar sem mscara no momento da coleta);
acompanhar o usurio at a ACE;
orientar que ele inspire profundamente e segure por um instante o ar nos pulmes (pulmes cheios) e, a seguir, lance
o ar para fora com esforo da tosse;
tossir e escarrar, cuspindo o catarro dentro do pote. Repetir essa operao vrias vezes at obter boa quantidade de
escarro (aproximadamente 5 ml);
fechar o pote e proteger da luz, embalando-o com papel-toalha ou alumnio;
Colocar o pote em saco plstico.
De acordo com a realidade e condies de trabalho da US, existem duas possibilidades de finalizar esse atendimento:
entregar o pote com o material ao usurio, solicitando que seja guardado na geladeira de casa, separado dos alimentos,
at que colete a segunda amostra na manh seguinte, e leve as duas amostras at o laboratrio do HNSC/GHC. Ou que a
traga de volta at a US, que se encarregar do transporte do material obedecendo s Normas de Transportes de Materiais
Biolgicos de LAC/GHC20 (anexo B);
entregar apenas o segundo pote ao usurio e orient-lo para coletar a segunda amostra pela manh, em jejum, em
casa, seguindo a tcnica de coleta e os cuidados no manejo do material orientados na coleta da primeira amostra, e que traga
o pote US para que as amostras sejam encaminhadas ao laboratrio do HNSC/GHC.
Depois, orientar o usurio quanto ao procedimento para receber o resultado do exame em consulta com o mdico e/ou
enfermeiro da US.
Quanto conservao e transporte das amostras de escarro, devem-se considerar duas condies importantes:
proteo do calor e da luz solar e acondicionamento adequado para que no haja o risco de derramamento do material. Nessas
condies, elas podero ficar protegidas da temperatura ambiente em caixa de isopor com gelo (usar termmetro com fio
extensor para avaliar temperatura do isopor), por perodo mximo de 24 horas. Se houver demora no envio ao laboratrio,
as amostras devero ser conservadas em refrigerao, entre 2C e 8C, em geladeira exclusiva para armazenar material
contaminado, por, no mximo, cinco dias 21.

Orientaes sobre cuidados de biossegurana durante o atendimento domiciliar e/ou tratamento supervisionado
Na reviso da literatura sobre biossegurana, no foram encontrados artigos ou recomendaes sobre cuidados de
biossegurana especficos para profissionais da APS ou para a realizao de atendimentos domiciliares e/ou tratamento
supervisionado. As recomendaes apresentadas a seguir foram construdas com base na literatura cientfica, realidade e
necessidades dos servios de APS e seguem as recomendaes gerais do seguintes autores: Afrnio3, SMS-Porto Alegre6,
CDC7,8, e WHO9.
As recomendaes de preveno e controle de infeco e biossegurana para APS (incluindo a visita domiciliar) so as
mesmas indicadas para o atendimento ambulatorial.
Os profissionais de sade devem orientar os usurios com sintomas respiratrios e/ou portadores de TB pulmonar ou
larngea sobre a necessidade do uso de mscaras cirrgicas at que esteja descartada a possibilidade de diagnstico de TB
para os SR e que, para os pacientes com TB pulmonar/larngea, at 14 dias de tratamento.
Recomenda-se a utilizao de mscaras especiais (respiradores N95) pelos profissionais de sade durante o atendimento
a pacientes com suspeita ou confirmao de TB pulmonar ou larngea.
Com relao dinmica familiar no domiclio, recomenda-se que os pacientes com TB e seus contatos sejam orientados
sobre as condies de higiene e limpeza das residncias, sendo desnecessrio separar utenslios, como louas e talheres, desde
que sejam lavados com detergente e gua corrente, preferencialmente, quente recomendao esta para estabelecimentos
de assistncia sade que pode ser aplicada no domiclio. imprescindvel orientar sobre como arejar bem o domiclio,
possibilitando a entrada da luz solar, pois o bacilo no resiste por muito tempo ao sol.
Ao entrar na casa de paciente bacilfero que no tenha realizado 14 dias de tratamento com tuberculostticos, o profissional
de sade deve utilizar mscara N95, tendo em vista que no ter como se assegurar de que o ambiente foi adequadamente
ventilado, podendo estar repleto de micro-organismos dispersos.
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Referncias
1 - BARROSO, Wanir Jose. Boletim de Pneumologia Sanitria. Vol. 9, N 2 jul/dez 2001.
2 - BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia Prof. Helio Fraga. Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. 5 ed. Rio de Janeiro:
Tuberculose na Ateno Primria Sade

FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002. 236p.


3 - Afrnio L. Kritski; Marcus B. CONDE; Gilvan R. Muzy de SOUSA.Tuberculose do ambulatrio enfermaria. Ed. Atheneu,
2000, 2 edio, 303 p.
4 - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneu-
mologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2009:35(10):1.018-1.048.
5 - BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6 ed., Braslia: Mi-
nistrio da Sade, 2005.
6 - BRASIL. Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre. Coordenadoria-Geral de Vigilncia da Sade. Manual de
Biossegurana para Servios de Sade. Porto Alegre, 2003, 80 p.
7 - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuber-
culosis in health care settings. MMWR, 2005; 54:RR-17:1-141.
8 - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for Isolation Precautions: Preventing transmission of
infections agents in healthcare settings, 2007.
9 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited
settings. Whashington: WHO,1999. p. 1-51.
10 - OSHA-OSHA. Department of labor. Occupational safety and health administration. Occupational exposure to bloodborne
pathogens: final rule. 29 CFR Part 1910: 1030 Federal Register 1991: 56: 64003-64182 66 2001: 5317-25.
11 - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations
of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force.
MMWR, United States, v. 51, n 16, p. 1-44, 2005.
12 - GRUPO HOSPITALAR CONCEIO. Controle de Infeco Hospitalar do HNSC /GHC. Manual de precaues e isolamentos.
Porto Alegre: GHC, 2002. 33 p.
13 - CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for environmental infection control in health-care facilities:
recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR, United States,
v. 52, n 10, 2003.
14 - ARMOND, G.A.; OLIVEIRA, A. C. Precaues e Isolamento. In: OLIVEIRA, A. C. Infeces hospitalares: epidemiologia,
precauo e controle. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan AS, 2005. p. 457-470.
15 - BRASIL. Ministrio da Sade. RDC, Resoluo n 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa
do Brasil, Braslia, DF, 20 mar. 2002.
16 - INTERDEPARTMENTAL WORKING GROUP ON TUBERCULOSIS. The prevention and Control of Tuberculosis in the United
Kingdom: UK Guidance on the Prevention and Control of Transmissions of 1) HIV-related Tuberculosis; 2) Drug-resistant,
Including Multiple Drug-resistant, Tuberculosis. England: Department of Health, Scottish Office, Welsh Office,1998.
17 - TEIXEIRA, P. Biossegurana uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996.
18 - DIETZE, R. et al. Tuberculose. In: ROCHA, M. O. et al. Fundamentos em infectologia. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009.
19 - FERREIRA, R. T. et al. Protocolo assistencial para ateno sade de pessoas com tuberculose pulmonar no servio de
sade comunitria. Porto Alegre: Grupo Hospitalar Conceio, 2008.
20 - SILVEIRA, Mara Liane Rieck. Transporte de material biolgico. Procedimento Operacional Padro. 1 verso 27/6/2005,
verso revisada 2.3. Efetivao: 16/4/2007. POP L44. Disponvel em: <http://131.158.1.71/PROT/Laboratorio/files/POP-
L44-Transporte%20de%20Material%20Biolgico%20V%202.3.PDF>.
21 - COTIAS, P. M. T. et al. Procedimentos operacionais padres (POPs) na avaliao e conduta do acidente com material
biolgico. Congresso Brasileiro de Biossegurana, 2, 2001, Salvador. Anais... Salvador: ANBIO, 2001. p. 188-9.
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ANEXOS
Anexo A Orientaes para o uso correto da mscara N95
A mscara N95 deve ficar completamente adaptada e vedada face do profissional de sade, cobrindo plenamente o
nariz e a boca. Todo o ar inalado deve passar pelo filtro. Uso de barba, bigode ou mesmo a barba no feita no dia atrapalha a

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vedao e diminui a proteo do profissional. A mscara de uso individual, portanto, no pode ser compartilhada14.
Pode ser utilizada enquanto estiver limpa, ntegra, seca e no for contaminada na superfcie interna. Pode ser guardada
em saco de papel para no acumular umidade. No deve ser amassada. Dependendo do modelo (aquela em de formato de
concha), no pode ser dobrada14.
Antes de entrar no ambiente do paciente (residncia), deve ser colocada a mscara e realizado o teste de vedao: ao
inspirar, deve colabar, e, ao expirar, no deve ocorrer escape pelas laterais. S aps o teste de vedao e perfeita adaptao
face do profissional que deve ocorrer a entrada no ambiente14.
Para colocar a mscara, devem-se ter os seguintes cuidados:
segurar a mscara com a pina nasal prxima ponta dos dedos, deixando as alas pendentes;
encaixar sobre o nariz, boca e queixo;
posicionar um tirante na nuca e outro sobre a cabea;
ajustar a pina nasal flexvel ao formato do nariz;
verificar a vedao pelo teste de vedao:
cobrir a mscara com as mos em concha, sem for-la sobre o rosto, e soprar suavemente. Ficar atento a vazamentos
eventuais. Se ocorrer vazamentos, est mal colocada ou o tamanho inadequado. A vedao considerada satisfatria quando
o usurio sentir ligeira presso dentro dela e no conseguir detectar nenhuma fuga de ar na zona de vedao com o rosto.
Para retirar a mscara, devem-se ter os seguintes cuidados:
segurar a mscara comprimida contra a face com uma das mos, para mant-la na posio original;
retirar o tirante posicionado na nuca (tirante inferior), passando-o sobre a cabea;
mantendo a mscara na posio, retirar o outro tirante (superior), passando-o sobre a cabea;
remover a mscara, sem tocar na sua superfcie interna com os dedos, e guard-la.

Anexo B Normas de transportes de materiais biolgicos de LAC/GHC20


1. Objetivo
Garantir a integridade do material biolgico a ser analisado; o recebimento do material no laboratrio dentro do intervalo
permitido entre a coleta e o incio dos ensaios; e a transferncia segura das amostras, para evitar acidentes capazes de causar
risco sade das pessoas e segurana do material.

2. Aplicabilidade
Auxiliares administrativos e coletadores do LAC-HNSC.

3. Definio de termos
N/A.

4. Descrio
4.1 Materiais necessrios:
caixas plsticas lavveis de paredes rgidas com tampa;
carrinho de transporte;
estantes para tubos;
sacos plsticos;
equipamentos de proteo individual: luvas e avental;
material de limpeza: hipoclorito 2,5% e lcool 70;
caixas de isopor;
gelo reciclvel.

4.2. Preparao das amostras para o transporte


Verificar se os recipientes esto corretamente identificados. Amostras que no estiverem bem identificadas sero
rejeitadas pelo laboratrio.
Garantir que os recipientes estejam hermeticamente fechados, para evitar vazamento de amostras e a consequente
exposio ao material infectante.
Verificar se o nmero de tubos coletados corresponde ao nmero de exames solicitados.
Verificar se o volume da amostra suficiente para a realizao do exame.
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4.3 Transporte interno


4.3.1 Posto de coleta/pacientes de ambulatrio
O transporte de urina, fezes, swabs e sangue coletado no posto de coleta feito das 7h30 s 15h, de 2 a 6-feira,
em temperatura ambiente. Os tubos so acondicionados em estantes e devem ficar na posio horizontal com a tampa para
cima. Os potes de urina e fezes devem ser acondicionados em caixas com tampa. Deve-se verificar se os potes esto bem
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fechados antes de serem colocados na caixa. Swabs devem ser colocados dentro de sacos plsticos. As estantes e caixas
devem ser bem acondicionadas no carrinho para evitar o deslocamento. Preencher os espaos vazios. As requisies devem
vir separadas do material biolgico, em saco plstico acompanhando o material.

4.3.2 Emergncia
As amostras de sangue, fezes, urina coletadas nos pacientes da emergncia devem ser transportadas pelo auxiliar
administrativo em maleta rgida, com tampa. Os tubos devem ser acondicionados na posio horizontal com a tampa para cima
nas estantes. Deve-se verificar se os potes de urina e fezes esto devidamente identificados e bem fechados antes de serem
colocados na caixa.

4.3.3 Pacientes hospitalizados


As amostras de sangue coletadas nos pacientes hospitalizados so transportadas pelos coletadores nas maletas. Os
tubos devem ser acondicionados em p nas estantes. Os demais materiais biolgicos devem ser acondicionados em caixas
com tampa e transportados separadamente, pelo auxiliar administrativo. Deve-se verificar se os potes esto hermeticamente
fechados antes de coloc-los na caixa. Swabs devem ser colocados dentro de sacos plsticos.

4.4 Transporte externo


4.4.1 HCR e Hospital Fmina
O transporte das amostras coletadas nos Hospitais Cristo Redentor e Fmina realizado por empresa terceirizada, por
meio de servio de motoboy para o HNSC, duas vezes ao dia, nos diferentes turnos e em qualquer horrio. Os tubos devem
ser acondicionados em p nas estantes. Os potes de urina e fezes devem ser acondicionados em caixas com tampa. Verificar
se eles esto hermeticamente fechados antes de coloc-los na caixa.
Swabs devem ser colocados dentro de sacos plsticos. As estantes e caixas devem ser bem acondicionadas na caixa de
isopor para evitar o deslocamento. As requisies devem vir separadas do material biolgico, em saco plstico acompanhando
o material.

4.4.2 Postos de sade comunitria do GHC


O transporte das amostras coletadas nos postos do SSC_GHC realizado por empresa terceirizada, por meio de servio
de motoboy, na 3, 4 e 5-feira, pela manh. Os tubos de sangue so colocados em sacos plsticos fechados e devem ir
separados dos potes de urina e fezes. Os recipientes de urina e fezes tambm devem ser colocados em sacos plsticos.
Os sacos devem ser bem fechados para garantir a segurana em caso de vazamento. Todos os recipientes devem estar
hermeticamente fechados, identificados antes do acondicionamento nas caixas de isopor com tampa e refrigerados com
controle de temperatura. As requisies devem ir separadas do material biolgico, em saco plstico acompanhando o material.

4.5 Precaues
O manuseio do material biolgico deve ser feito, obrigatoriamente, com uso de equipamento de proteo individual: luvas e avental.
Em caso de quebra de tubos, os pedaos de vidro devem ser retirados com pina e descartados na caixa amarela.
Em caso de derramamento de material, absorver o material com papel-toalha e dispensar hipoclorito de sdio 0,5% com
gaze, pano ou papel-toalha sobre o local do derramamento. Retirar o papel com a pina e descart-lo no saco de lixo branco.
As caixas de transporte devem ser lavadas com gua e sabo lquido e desinfetadas com lcool 70%, semanalmente ou
sempre que houver contaminao proveniente de derramamentos.
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ORGANIZADORES
Sandra Rejane Soares Ferreira
Rosane Glasenapp
Rui Flores

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AUTORES

Andr Klafke de Lima mdico de Famlia e Comunidade da US Santssima Trindade SSC/GHC; preceptor da Residncia
de Medicina de Famlia e Comunidade do GHC; mestre e doutorando em Epidemiologia pela UFRGS
Andr Sartor Bueno mdico residente do Programa de Residncia Mdica em Infectologia do HNSC.
Beno Simo Lerrer mdico de Famlia e Comunidade da US Divina Providncia SSC/GHC; especialista em Medicina de
Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.
Bianca Bicca Franco enfermeira da US Vila Floresta SSC/GHC; especialista em Enfermagem em Sade Pblica (EE/
UFRGS).
Carlos Augusto Souza Carvalho farmacutico generalista; residente de Programa RIS/GHC com nfase em Sade da
Famlia e Comunidade, na US Santssima Trindade do SSC.
Csar Augusto Avelaneda Espina mdico pneumologista do Hospital Sanatrio Partenon; Residncia em Pneumo-
logia no Pavilho Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre; especialista em Pneumologia pela UFRGS; especialista em
Pneumologia Sanitria pela Fiocruz e OPS; coordenador das aes de combate tuberculose da Sociedade de Pneumologia e
Tisiologia-RS.
Hlio Carlos Pippi de Azambuja mdico-pediatra. Desenvolve atividades profissionais no Programa de Controle da
Tuberculose da Secretaria Estadual de Sade do Estado do Rio Grande do Sul.
Itemar Maia Bianchini mdico de Famlia e Comunidade da US Conceio; especialista em Medicina de Famlia e
Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.
Felipe Anselmi Corra mdico de Famlia e Comunidade da US Santssima Trindade SSC/GHC; preceptor da Residncia
de Medicina de Famlia e Comunidade do GHC.
Gelson Antonio Iob farmacutico/bioqumico; residente de Programa RIS/GHC com nfase em Sade da Famlia e
Comunidade, na US Parque dos Maias do SSC.
Jaqueline Misturini farmacutica do Servio de Sade Comunitria do GHC; especialista em Farmcia Hospitalar
(IAHCS).
Lahir Chaves Dias enfermeira executiva da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Nossa Senhora
da Conceio-GHC; especialista em Administrao Hospitalar (PUC/RS).
Lisiane Andreia Devinar Prico enfermeira da US Divina Providncia do SSC; especialista em Sade Pblica pela
UFRGS; mestranda em Epidemiologia da UFRGS.
Luciana Bisio Mattos psicloga; residente do Programa RIS/GHC com nfase em Sade da Famlia e Comunidade, na
US Divina Providncia do SSC.
Magali Thum. Enfermeira; residente do Programa RIS/GHC com nfase em Sade da Famlia e Comunidade, na US
Divina Providncia do SSC.
Mariana Brando Streit mdica; residente do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade do SSC/
GHC, na US Santssima Trindade do SSC.
Maria Cristina Gonalves Giacomazzi mdica de Famlia e Comunidade da US Santssima Trindade; doutora em An-
tropologia Social pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Mrio Roberto Tavares mdico de Famlia e Comunidade da US Jardim Itu do SSC/GHC; professor do Departamento
de Medicina Social, Faculdade de Medicina, UFRGS.
Patrcia Lichtenfels mdica de Famlia e Comunidade da US Santssima Trindade SSC/GHC; professora da Faculdade
de Medicina da PUC/RS; doutoranda em Educao pela UFRGS.
Roberto Opitz Gomes enfermeiro; residente do Programa RIS/GHC com nfase em Sade da Famlia e Comunidade,
na US Parque dos Maias do SSC.
Roberto Luiz Targa Ferreira mdico do servio de pneumologia do HNSC/GHC e do Hospital Sanatrio Partenon/SES/
RS; especialista em Pneumologia Sanitria pela Fiocruz e OPS; especialista em Pneumologia e Tisiologia pelo Conselho Federal
de Medicina.
Rosane Glasenapp mdica de Famlia e Comunidade da US Parque dos Maias-SSC/GHC; especialista em Medicina de
Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.
Rosangela Beatriz Cardoso Pires enfermeira da US Santssima Trindade SSC/GHC; especialista em Sade Comunit-
ria (ULBRA); especialista em Enfermagem Neonatal (ESP/RS); Licenciatura em Enfermagem (UFRGS).
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Rui Flores mdico de Famlia e Comunidade do SSC; coordenador do Setor de Apoio Tcnico em Monitoramento e
Avaliao das Aes de Sade do SSC; especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Me-
dicina de Famlia e Comunidade.
Sandra Rejane Soares Ferreira enfermeira do Setor de Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do SSC-GHC;
mestre em Enfermagem (EE UFRGS); especialista em Sade Pblica (EE UFRGS); especialista em Sade Coletiva e Recursos
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Humanos (ESP/RS); especialista em Educao Popular (UNISINOS).


Simone Valvassori enfermeira da US Conceio SSC/GHC; especialista em Sade Pblica.
Teresinha Joana Dossin mdica infectologista do HNSC e do Hospital Sanatrio Partenon; preceptora do Programa de
Residncia Mdica em Infectologia do HNSC.
Vicente Sperb Antonello mdico residente do Programa de Residncia Mdica em Infectologia do HNSC.
Vivian Padilha de Freitas assistente social; residente do Programa RIS /GHC com nfase em Sade da Famlia e Co-
munidade, na US Divina Providncia do SSC.

Revisor no GHC:
Airton Tetelbom Stein coordenador dos Protocolos Assistenciais de Sade do GHC; doutor em Clnica Mdica pela
UFRGS; professor titular em Sade Coletiva da UFCSPA; professor-adjunto de Sade Coletiva da ULBRA; especialista em Me-
dicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.

Revisores externos:
Gisela Unis mdica tisiologista do HSP; doutora em Pneumologia pela UFRGS.

Pedro Dornelles Picon mdico tisiologista e pesquisador do HSP/SES/RS; doutor em Medicina pela UFRGS.

Ilustrao:
Maria Lcia Lenz mdica de Famlia e Comunidade do Setor de Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade-SSC;
especialista em Sade Pblica (UFRGS); especialista em Expresso Grfica (PUC-RS).
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