Rev. Medicina Desportiva informa, 2015, 6 (2), pp. 1619 uma instabilidade minor do ombro2.

Esta pode ter, uma duas ou mais

direes, no havendo, no entanto,
luxaes do ombro. Nestes casos, a
Instabilidade e luxao do
Tema 1
cabea umeral no est no centro da
glenoide durante a mobilizao do
ombro brao, o que leva a dores e a incapa-
cidade para a execuo de determi-
Dr. Antnio Cartucho nados gestos.
Mdico ortopedista. Coordenador do ncleo do ombro e cotovelo do Hospital Cuf Descobertas. Lisboa.

RESUMO / ABSTRACT Fisiopatologia

A instabilidade do ombro uma das patologias mais frequentes em traumatologia despor-
tiva que tem tido uma evoluo constante de conceitos. Pode ser classificada e graduada A articulao gleno-umeral, o ombro
segundo vrios critrios. A instabilidade no traumtica devida a alteraes funcionais
(Fig. 1), devido ao seu potencial
que progressivamente podem provocar alteraes estruturais. A luxao traumtica do
ombro anterior em cerca de 95% dos casos e a probabilidade de novos episdios de
de mobilidade, intrinsecamente
luxao tanto mais alta quanto mais jovem o paciente. O exame clnico, os exames instvel. Os elementos estabiliza-
complementares, a observao sob anestesia e os achados artroscpicos determinam dores dividem-se classicamente em
as aes teraputicas a tomar. O tratamento conservador est sobretudo indicado nas estticos (os ossos e os ligamentos) e
instabilidades no traumticas e o cirrgico pode ser considerado em alguns doentes no
dinmicos (os tendes e os msculos
primeiro episdio de luxao, sendo o tratamento de eleio para a luxao recidivante
traumtica unidirecional. Embora tenham um ndice de recidivas ligeiramente superior s
que os fazem funcionar).
tcnicas abertas, a artroscopia leva a uma melhor funo do ombro operado. O labrum uma fibrocartilagem
constituda pela confluncia dos
Shoulder instability is one of the most frequent clinical entities in sports traumatology, with a con- ligamentos e insero capsular no
stant evolution in concepts in recent years. It could be classified and graded using several criteria.
rebordo anterior da glenoide. Tem
Non traumatic instability results from functional imbalance that progressively might produce
structural damage. Traumatic shoulder dislocation has an anterior direction in 95% of the cases and
como funes essenciais o aumento
the chance for further episodes is higher in young patients. Clinical and imaging studies associated da profundidade da glenoide e o
with under anaesthesia evaluation and arthroscopic visualisation are the key elements to decide the aumento da superfcie de contacto
treatment protocol. The conservative treatment is indicated on the atraumatic instability. Surgi- com a cabea umeral. A cpsula
cal treatment should be considered for first time dislocation in some group of patients and it has a
articular reforada por trs liga-
formal indication for recurrent traumatic unidirectional instability. Anatomical reconstruction with
a nonaggressive technique is the objective of surgical treatment. Having a higher rate of recurrence,
mentos gleno-umerais (superior,
arthroscopy gives a better function to the operated shoulder. mdio e inferior).
A falncia ligamentar ocorre na
PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS maior parte das vezes a nvel da
Instabilidade do ombro, luxao recidivante, artroscopia insero glenoidea e acompanhada
Shoulder instability, shoulder dislocation, arthroscopy de deformao plstica do corpo
do complexo ligamentar antes da
falncia da insero glenoidea. Este
Introduo Pela existncia ou no de alte- facto sugere que os traumatismos
raes estruturais funcional, repetidos podem causar distenso e
A instabilidade do ombro definida estrutural ou mista. consequente laxido deste elemento
como a incapacidade para manter a estabilizador fundamental para a
cabea umeral no centro da glenoide Assim, algum que aps um biomecnica do ombro.
durante a mobilizao do brao. traumatismo violento passe a fazer As foras musculares a nvel
A direo da instabilidade pode luxaes do ombro tem uma Instabi- do ombro so definidas pela sua
ser difcil de determinar, quer pela lidade traumtica unidirecional (95% potncia e pela sua direo, podendo
histria clnica, quer pelo exame dos casos para a frente) do ombro. ser decompostas em dois elemen-
objetivo. Por vezes h necessidade de Por outro lado, algum que por tos: foras compressivas e foras de
recorrer a exames complementares traumatismos repetidos, foi fazendo translao. Se as primeiras estabili-
para ver as leses estruturais tpicas pequenas leses ligamentares, ter zam a articulao, as outras podem
das vrias direes de instabilidade.
A instabilidade/luxao deve ser
classificada / caracterizada:
Centro da articulao Labrum Ligamentos gleno-umerais
P ela sua origem traumtica gleno-umeral e cpsula
(traumatismos nicos ou repeti-
tivos) e atraumtica
P ela sua direo unidirecional
(para a frente, para trs, para
baixo), bidirecional e multidire-
cional
P elo seu grau minor (menor),
luxao recidivante Figura 1. Anatomia do ombro (Fonte: Primal pictures)

Maro 2015 www.revdesportiva.pt

instabilizar a articulao. Podemos,
ento, ter instabilidade do ombro
apenas por:
a  lteraes da potncia e da coor-
denao muscular ou
por leses do labrum, ligamen-
tos e cpsula articular devidas
a traumatismos nicos e/ou
traumatismos repetidos.
A juntar a estas alteraes, podem
ainda contribuir para a instabili-
dade determinadas caractersticas
do doente com a hipermobilidade
(maior elasticidade).
Avaliao clnica
Quando estamos perante uma luxa-
o do ombro por traumatismo o
doente refere uma dor e impotncia
funcional imediata. Apresenta-se
com muita dor e receio em mobili-
zar o membro. Habitualmente est
inclinado para a frente, segurando
com a mo contralateral o membro
afetado (Fig. 2).
Pode tambm, nos casos de luxa-
o ereta (Fig. 3), estar com o brao
em abduo e ser incapaz de o jun-
tar ao tronco. Nesta altura impor-
tante uma abordagem que tranqui-
lize o doente e que permita tomar as
medidas mais corretas. Num campo
de jogo a melhor atitude, depois de
feito o diagnstico clinico, retirar
o jogador do campo para o posto
mdico. Aqui, resguardado e prote-
gido, tendo confirmado clinicamente
o diagnstico de luxao do ombro,
prefervel efetuar de forma suave
as manobras de reduo e posterior-
mente colocar uma suspenso com
banda torcica para conforto. Tam-
bm nesta altura deve ser pesqui-
sada a existncia de leso associada
do nervo axilar, a qual muitas
Fig. 2 Luxao do ombro direito com
perda da convexidade do msculo del-
toide (seta)
vezes negligenciada, atravs da
pesquisa da sensibilidade na regio
deltoideia. Assim que possvel, deve
ser efetuada uma radiografia de
controlo. Existem riscos ao proceder
reduo de luxao do ombro sem
radiografia prvia. O principal o
facto de no se poder saber se existe
uma fratura associada produzida
aquando da luxao. Este facto pode
ter implicao mdico-legal pelo
facto de o paciente poder alegar
que a fratura foi produzida com as
manobras de luxao e no haver
prova do contrrio.
A histria clinica do doente que
j teve vrios episdios de luxa-
o (como sucederam as luxaes) teste direto das leses.4
fundamental para comear a
caracterizar a instabilidade. O
exame clnico assenta sobretudo
na verificao de fatores de risco,
como a hipermobilidade articular, a
alterao do ritmo escapulo-torcico
e a verificao de sinais de instabili-
dade. Estes caracterizam-se sobre-
tudo pela apreenso que o doente
expressa em determinadas posies
do ombro e no por testes dolorosos.
Os exames radiogrficos podem,
pela existncia de eroso do rebordo
anterior da glenoide e pela existncia
de leso da face posterior da cabea
umeral, dar sinais indiretos da dire-
o e do grau da instabilidade.
A tomografia axial computorizada
clssica de interesse muito redu-
zido, permitindo apenas verificar
as leses sseas da glenoide e da
cabea umeral. Esta quantificao
tem implicaes teraputicas impor-
tantes, pois a perda de 25% da super-
fcie articular da glenoide obriga a
reparao ssea deste defeito.
A ressonncia magntica deve ser
utilizada para
identificao de leses do
labrum e dos ligamentos
Fig. 3 A luxao ereta
capsulares em sujeitos sem epi-
sdios de luxao ou
naqueles em que a direo da
luxao no pode ser definida
clinicamente5,8.
Nos casos de luxao recidivante
do ombro, em que o tratamento
cirrgico tem indicao formal, a
introduo das tcnicas artroscpi-
cas para o tratamento destes pacien-
tes dispensa o recurso ressonncia
magntica para caracterizao das
leses ligamentares. Esta efetuada
com vantagem, durante a interven-
o, atravs da observao clnica
sob anestesia3 e da visualizao e
A introduo de contraste intra-
-articular, quer na tomografia axial
computorizada, quer na ressonn-
cia magntica, vem aumentar a
sensibilidade destes exames. No
entanto, a artro-ressonncia s tem
indicao na suspeita clinica de
leses do labrum ntero-superior e
em quadros de instabilidade minor
associada prtica desportiva no
indivduo jovem.11
Tratamento
Aps o primeiro episdio de luxa-
o traumtica, clssico efetuar
imobilizao do ombro em aduo
e rotao interna (brao ao peito)
por um perodo de trs semanas. No
entanto, estudos prospetivos rando-
mizados demonstram igual incidn-
cia de recidiva em pacientes que no
foram imobilizados.7 Assim, manter
o brao ao peito em repouso relativo
durante o perodo de desconforto
o suficiente (Fig. 4). Em geral, no
h necessidade de tomar medica-
o, mas se houver dores pode ser
prescrito um antilgico e/ou um
Fig. 4 Suspenso braquial
Revista de Medicina Desportiva informa Maro 2015
anti-inflamatrio. Posteriormente,
pelas trs semanas, deve iniciar-se
um programa de fisioterapia.
Outra abordagem recente para a
instabilidade traumtica a repara-
o das leses ligamentares ao pri-
meiro episdio de luxao, com bene-
fcios para determinada populao.9
Esta atuao visa sobretudo impedir a
degradao progressiva do complexo
capsulo-ligamentar com futuros
episdios de luxao.6 As recentes
tcnicas artroscpicas permitem pr
indicao para interveno ao pri- longo para o regresso atividade
meiro episdio de luxao nos atletas
com idade inferior a 30 anos.9
O tratamento da luxao reci-
divante do ombro cirrgico. Os
estudos de Hovelius et al demons-
traram uma taxa de recidiva tanto
maior quanto mais jovem o sujeito
e sabemos que o nmero de luxa-
es agrava as leses do complexo
capsulo-ligamentar e, consequente-
mente, o prognstico. O tratamento
conservador, no entanto, pode ser
encarado como uma forma transi-
tria de gesto da situao clinica, cimento muscular em ginsio por
como seja durante a temporada
desportiva ou o ano letivo.1
Para a abordagem cirrgica da
instabilidade do ombro e deciso das
tcnicas a utilizar fundamental
estudar todas as caractersticas da
instabilidade, conhecer a atividade
desportiva do doente, saber quais as
leses resultantes da instabilidade
(sseas, ligamentares e capsulares).
O recurso artroscopia permite
ao cirurgio, atravs de pequenos
orifcios, observar todos os quadran-
tes do ombro, test-lo sob visuali-
zao direta e adotar o tratamento
s necessidades de cada doente,
decidindo depois que tcnicas uti-
lizar. Assim, se houver uma leso
do labrum este pode ser reinserido
(Fig.5), se houver uma distenso
Fig. 5 Labrum anterior inserido com
ncora
Maro 2015 www.revdesportiva.pt
(alargamento) da cpsula esta pode
ser plicada (dobrada).
Quando as leses sseas so supe-
rior a 25% da superfcie da glenoide
esto indicadas as intervenes com
transferncia e fixao de enxertos atletas jovens com desportos de con-
sseos, classicamente da coracoide.10
Os procedimentos artroscpicos
esto associados a menor perda de
mobilidade e de funo da articu-
lao do ombro, mantendo assim o
gesto desportivo.12
O ps-operatrio relativamente muito precisa de todos os qua-
desportiva, sobretudo se forem des-
portos de contacto ou com utilizao
do membro superior acima do plano
das omoplatas. Assim, as primeiras
trs semanas so de imobilizao
com suspenso e com banda tor-
cica, que pode ser retirada para o
banho e para vestir, mas que deve
ser mantida durante grande parte
do dia e durante a noite. terceira
semana inicia-se um programa de
fisioterapia, que deve ser comple-
mentado com exerccios de fortale-
volta das seis semanas. O treino
desportivo s poder ser iniciado
aos trs meses e a competio pelos
cinco meses.
O tratamento conservador (no
cirrgico) o mtodo de eleio
para a instabilidade no traumtica
e para a instabilidade adquirida. A
interveno visa aumentar a com-
presso da cabea umeral na gle-
noide e restabelecer o ritmo esca-
pulo-torcico. A maioria dos autores
reconhece a importncia dos exer-
ccios de fortalecimento para a coifa
dos rotadores (tendes que envolvem
a articulao do ombro) e do deltoide
(msculo da parte de fora do brao),
como forma de controlar a transla-
o gleno-umeral. Os exerccios que
requerem coordenao entre vrios
grupos musculares devem ser utili-
zados para reprogramar os padres
normais de atividade muscular.
Concluso
Existem vrias formas, graus e dire-
es de instabilidade, sendo o mais
grave a luxao do ombro. As instabi-
lidades no traumticas tm trata-
mento com fisioterapia, sendo o trata-
mento cirrgico efetuado apenas nos
casos resistentes. As instabilidades
traumticas tm na maioria das vezes
tratamento cirrgico.
Aps o episdio de luxao
suficiente utilizar uma suspenso
braquial para repouso. Em casos de
tacto ou que utilizam os membros
superiores acima do plano das omo-
platas h benefcio em ser operado
ao primeiro episdio de luxao.
A artroscopia permite uma viso
direta das leses, uma abordagem
drantes do ombro e uma reparao
anatmica das leses.
Correspondncia:
Dr. Antnio Cartucho.
Hospital Cuf Descobertas
e-mail: antonio.carvalhopereira@
jmellosaude.pt
Bibliografia
1. Buss DD; Lynch GP; Meyer CP; Huber SM;
Freehill MQ: Nonoperative management for
in-season athletes with anterior shoulder insta-
bility. Am J Sports Med. 2004; 32(6):1430-3.
2. Castagna A; Nordenson U; Garofalo R; Karl-
sson J: Minor Shoulder instability. Arthros-
copy. 2007; 23(2):211-5.
3. Cofield RH, Irving JF: Evaluation and clas-
sification of shoulder instability: With special
reference to examination under anesthesia.
Clin Orthop 1987; 223:32-43.
4. Eric T, Robert M: Comparison of magnetic
resonance imaging and arthroscopy in the
evaluation of shoulder pathology. J Shoulder
Elbow Surg. 1999; 8(1):42-45.
5. Green MR, Christensen KP: Magnetic
resonance imaging of the glenoid labrum in
anterior shoulder instability. Am. J Sports Med
1994;22:493-498.
6. Habermeyer P. Gleyze P, Markus R: Evolution
of leasions of the labrum-ligament complex
in posttraumatic shoulder instability: A
prospective study. J Shoulder Elbow Surg.
1999;8(1):66-74.
7. Hovelius L, K Eriksson, H Fredin, G Hagberg,
A Hussenius, B Lind, J Thorling, and J
Weckstrom: Recurrences after initial disloca-
tion of the shoulder. Results of a prospective
study of treatment. J Bone Joint Surg Am.
1983;65:343-349.
8. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL et al:
Magnetic resonance imaging of the shouder,
specificity and predictive value. J. Bone Joint
Surg. 1991;73A:17-29.
9. Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, Griffin S:
Prospective randomized clinical trial comparing
the effectiveness of immediate arthroscopic
stabilization versus immobilization and reha-
bilitation in first traumatic anterior disloca-
tions of the shoulder: Long-term evaluation.
Arthroscopy 2005;21(1):55-63.
10. Latarjet M.: Technique de la bute coracoi-
dienne preplenoidienne dans le traitment des
 luxations recidivantes de lpaule. Lyon Chir
1958 :5 :604-607.
11. Magee T; Williams D; Mani N: Shoulder MR
arthrography: which patient group bene-
fits most? AJR Am J Roentgenol. 2004;
183(4):969-74.
12. Mohtadi NGH, Bitar IJ, Sasyniuk TM, Hollin-
shead RM, Harper WP: Arthroscopic Versus
Open Repair for Traumatic Anterior Shoulder
Instability: A Meta-analysis Arthroscopy
2005;21(6):652-8.

Revista de Medicina Desportiva informa Maro 2015