Livro - Análise de Riscos PDF

Anlise de Riscos
Sergio Silveira de Barros
PARAN
Curitiba-PR
2013
Presidncia da Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Educao
Secretaria de Educao Profissional e Tecnolgica
INSTITUTO FEDERAL DO PARAN EDUCAO A DISTNCIA

Este Caderno foi elaborado pelo Instituto Federal do Paran para a rede e-Tec Brasil.
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Apresentao e-Tec Brasil
Prezado estudante,
Bem-vindo Rede e-Tec Brasil!
Voc faz parte de uma rede nacional de ensino, que por sua vez constitui uma
das aes do Pronatec - Programa Nacional de Acesso ao Ensino Tcnico e
Emprego. O Pronatec, institudo pela Lei n 12.513/2011, tem como objetivo
principal expandir, interiorizar e democratizar a oferta de cursos de Educao
Profissional e Tecnolgica (EPT) para a populao brasileira propiciando
caminho de o acesso mais rpido ao emprego.
neste mbito que as aes da Rede e-Tec Brasil promovem a parceria entre
a Secretaria de Educao Profissional e Tecnolgica (SETEC) e as instncias
promotoras de ensino tcnico como os Institutos Federais, as Secretarias de
Educao dos Estados, as Universidades, as Escolas e Colgios Tecnolgicos
e o Sistema S.
A Educao a Distncia no nosso pas, de dimenses continentais e grande

diversidade regional e cultural, longe de distanciar, aproxima as pessoas ao
garantir acesso educao de qualidade, e promover o fortalecimento da
formao de jovens moradores de regies distantes, geograficamente ou
economicamente, dos grandes centros.
A Rede e-Tec Brasil leva diversos cursos tcnicos a todas as regies do

pas, incentivando os estudantes a concluir o Ensino Mdio e realizar uma
formao e atualizao contnuas. Os cursos so ofertados pelas instituies
de educao profissional e o atendimento ao estudante realizado tanto nas
sedes das instituies quanto em suas unidades remotas, os polos.
Os parceiros da Rede e-Tec Brasil acreditam em uma educao profissional

qualificada integradora do ensino mdio e educao tcnica, capaz
de promover o cidado com capacidades para produzir, mas tambm com
autonomia diante das diferentes dimenses da realidade: cultural, social,
familiar, esportiva, poltica e tica.
Ns acreditamos em voc!
Desejamos sucesso na sua formao profissional!
Ministrio da Educao
Novembro de 2011
Nosso contato
etecbrasil@mec.gov.br
3 e-Tec Brasil
Indicao de cones
Os cones so elementos grficos utilizados para ampliar as formas de

linguagem e facilitar a organizao e a leitura hipertextual.
Ateno: indica pontos de maior relevncia no texto.
Saiba mais: oferece novas informaes que enriquecem o

assunto ou curiosidades e notcias recentes relacionadas ao
tema estudado.
Glossrio: indica a definio de um termo, palavra ou expresso

utilizada no texto.
Mdias integradas: sempre que se desejar que os estudantes

desenvolvam atividades empregando diferentes mdias: vdeos,
filmes, jornais, ambiente AVEA e outras.
Atividades de aprendizagem: apresenta atividades em

diferentes nveis de aprendizagem para que o estudante possa
realiz-las e conferir o seu domnio do tema estudado.
5 e-Tec Brasil
Sumrio
Palavra do professor-autor 9
Aula 1 A Humanidade e os Acidentes 11
1.1 Introduo 11
Aula 2 As Organizaes Humanas 15

2.1 As Organizaes Humanas 15
Aula 3 A Empresa, Funes e Motivao para o Trabalho 19

3.1 A empresa 19
3.2 Necessidade e Motivao das Pessoas 20
Aula 4 Estressores Organizacionais 23

4.1 Estratgias para SST 23
4.2 Contrato Psicolgico de Trabalho 25
Aula 5 Viso Holstica da Segurana e Sade 29

5.1 Viso Holstica da Segurana e Sade 29
5.2 Evoluo de Conceitos 30
Aula 6 Os Acidentes 37
6.1 Acidente de Trabalho 37
6.2 Anlises de acidente 39
6.3 Funo de Segurana 40
6.4 Comportamento Seguro 41
Aula 7 Iceberg Organizacional 43

7.1 Ato Inseguro 43
7.2 Iceberg Organizacional 43
7.3 Modelos de anlises de acidentes 45
Aula 8 V ariabilidades Funcionais e Resilincia 49

8.1 Ressonncia Funcional modelo sistmico 49
8.2 Resilincia 55
Aula 9 E stgios da Segurana e Sade do Trabalho nas Organiza-

es 59
9.1 Estgios da Segurana e Sade do Trabalho nas organizaes 59
Aula 10 Estgios da SST nas Empresas 65

10.1 Estgios de desenvolvimento e estratgias de ao 65
Aula 11 Maturidade da poltica de SST nas empresas 69

11.1 Os Quatro Passos para Controle de Riscos no Trabalho 69
11.2 Aes de SST 70
11.3 Diagnstico de segurana 72
e-Tec Brasil
Aula 12 T
cnicas de Anlise de Riscos 75
12.1 Tcnicas de Anlise de Riscos 75
Aula 13 H azard Operability Operabilidade de variveis 85

13.1 E studos de Identificao de Perigos e Operabilidade - Hazop 85
Aula 14 A
nlise por rvores de Falhas AAF 91
14.1 Anlise por rvore de Falhas - AAF 91
Aula 15 A
nlise por rvore de Causas - AAC 95
15.1 Anlise por rvore de Causas- AAC 95
Aula 16 A
nlise por rvore de Eventos 99
16.1 Anlise por rvore de Eventos - AAE 99
Aula 17 A
nlise dos Modos de Falha e Efeitos - AMFE 103
17.1 AMFE 103
Aula 18 W
hat IF e Lista de Verificao 105
18.1 WHAT IF (E se?) 105
18.2 Lista de Verificao (LV) 106
Aula 19 T
cnica do Incidente Crtico e Anlise Comparativa 111
19.1 Tcnica do Incidente Crtico - TIC 111
19.2 Anlise Comparativa 112
Aula 20 A
nlise pela Matriz das Interaes 115
20.1 Anlise pela Matriz das Interaes 115
20.2 Caso Real de Interaes 116
Aula 21 Inspeo Planejada 119

21.1 Inspeo Planejada 119
Aula 22 R
egistro e Anlise de Ocorrncias - RAO 123
22.1 R
egistro e Anlise de Ocorrncias - RAO 123
Aula 23 T
eoria das Falhas 127
23.1 Teoria das Falhas 127
Aula 24 F alhas Humanas Conscientes 133

24.1 Falhas conscientes 133
24.1.1 Mecanismo da falha consciente 134
Aula 25 F alhas de Equipamento 137

25.1 Falhas de Equipamento 137
25.2 Falhas de Causa Comum - FCC 138
Referncias 141
Atividades autointrutivas 143
Currculo do professor-autor 159
Palavra do professor-autor
Caros alunos,
Futuros Tcnicos de Segurana do Trabalho
O desafio que se coloca nos dias atuais para aqueles que defendem a
integridade fsica e a sade dos trabalhadores exatamente dominar os
diferentes riscos nos locais de trabalho. Torna-se necessrio, portanto, aos
tcnicos de segurana conhecer e aplicar adequadamente as ferramentas da
preveno que se constituem em verdadeiros obstculos aos acidentes e
doenas laborais.
A disciplina Anlise de Riscos pretende despertar a capacidade de

percepo de riscos, conhecer sua natureza, avaliar sua extenso e gravidade,
e, finalmente, propor e implantar medidas de controle, fundamentais para
a eliminao dos riscos ou para a reduo de seus impactos negativos sobre
as pessoas e comunidades.
Desta estratgia resultar o fracasso ou sucesso das organizaes, sua

sustentabilidade e a preservao da vida.
Prof. Srgio Silveira de Barros
9 e-Tec Brasil
Aula 1 A Humanidade e os Acidentes
Nesta aula abordaremos o trinmio: (trabalho + inovaes + ris-

cos), alguns aspectos da formao das sociedades, da diviso
social do trabalho e o difcil aprendizado humano na preveno
de acidentes.
1.1 Introduo
A humanidade tem sobrevivido na face da Terra h milhares de anos. Trata-
-se de uma histria de sofrimento e constante superao dos perigos que
ameaam cotidianamente a existncia de nossa espcie. Voc se lembra do
Homo Sapiens?
Para saber mais acesse:
O homem diferenciou-se dos demais seres vivos por sua inteligncia e ca- http://www.brasilescola.
com/biologia/a-nossa-especie-
pacidade criativa, fatores que permitiram ao homo sapiens aprender a homo-sapiens.htm
contornar e evitar a dor e a morte.
A natureza coletiva da humanidade imps s sociedades, mesmo quelas

mais primitivas o difcil aprendizado de erros e acertos, ou seja, por meio da
morte ou da preservao da vida. medida que o homem conheceu melhor
as foras da natureza, aprendeu gradualmente a afastar-se dos problemas e
dificuldades, aprendeu que melhor prevenir do que remediar.
Lamentavelmente, muitos acidentes e tragdias ocorreram, com danos ma-

teriais e vtimas fatais, proporcionando o difcil aprendizado da preveno.
Acidentes, de grande repercusso, como do navio Titanic, afundado no
Atlntico Norte, do dirigvel Zeppelin, que explodiu em Nova York, do avio
supersnico Concorde, que se incendiou em Paris na decolagem, do foguete
Endeavor, que explodiu durante o lanamento nos EUA, do desabamento
de Estao do Metr Pinheiros, em So Paulo, do colapso de edifcios
e deslizamentos de encostas no Rio de Janeiro e mais recentemente do in-
cndio na Boate Kiss, em Santa Maria/RS, que matou e feriu centenas de
jovens, devem permitir sociedade reconhecer por que acontecem os aci-
dentes, quais as causas que motivam o caos, que impactos trazem sobre a
sociedade e, principalmente, quais os meios para evitar que ocorram de novo.
11 e-Tec Brasil
Figura 1.1: Desabamento do metr em So Paulo
Fonte: www.wordpress.com
Se pudermos aprender com as tragdias, estaremos, de certa forma, ho-

menageando a memria das vtimas que se envolveram com os sinistros.
A histria mostra que as conquistas dos mares permitiu o desenvolvimento

das economias europeias e a formao das colnias nas Amricas, frica
e sia. A tecnologia do voo encurtou distncias, aproximou sociedades e
permitiu maior globalizao. Os foguetes aeroespaciais, atualmente, buscam
a explorao de outros planetas; as rbitas de satlites em torno da Terra
aceleram a comunicao entre pases, empresas e pessoas. Assim, podemos
concluir que os conhecimentos acumulados na fsica, qumica, mecnica,
eletricidade, eletrnica, ergonomia, fisiologia, psicologia e tantos outros
campos do conhecimento humano, deu-se graas ao pensamento cientfico
e s inmeras prticas de laboratrio e tentativas de campo para comprovar
a teoria.
O esprito humano, inventivo e aventureiro, sempre se confrontou com os

riscos, no intento de conquistar, prevalecer e evoluir. Sabe-se que os pero-
dos de guerra foram os que permitiram humanidade grandes desenvolvi-
mentos cientficos e de expanso das inovaes, em razo da necessidade de
sobreviver ao conflito e devido s inmeras restries materiais que ocorrem
nestas pocas. Muitos avanos existentes de hoje, foram desenvolvidos du-
rante as guerras. Por exemplo, o desenvolvimento dos defensivos agrcolas
foram fortemente impulsionados nas I e II Guerras Mundiais com o uso de
armas qumicas, como o gs mostarda e produtos desfolhantes; o uso pela
e-Tec Brasil 12 Anlise de Riscos

Alemanha das bombas V2, de longo alcance, desenvolvido pelo cientista
Werner Von Braun, permitiu aos Estados Unidos, nas dcadas 50 e 60,
utilizar os conhecimentos de trajetrias balstica para a pesquisa aeroespacial
e projetos de telecomunicaes por satlites; a pesquisa nuclear para desen-
volvimento da bomba atmica permitiu o uso dessa energia para fins pacficos
e teraputicos posteriormente; o desenvolvimento da rede PERT-CPM, pelos
militares norte-americanos na II GM, aponta o caminho crtico na logstica
da indstria atual, que busca o timo uso dos recursos produtivos. Muitas
outras inovaes e inventos surgiram nestas circunstncias.
Os ramos da cincia, portanto, convergem para um fim nico: o homem; e

sem sombra de dvidas, todo esforo humano visa sobrevivncia e bem-
-estar da espcie.
A evoluo da humanidade representa, tambm, a capacidade de agregar-

-se e viver em sociedade, formando cidades, criando a diviso social
do trabalho, na qual as pessoas em funes e qualificaes especializadas
exercem seus trabalhos buscando atender as imensas necessidades coleti-
vas e individuais que surgem dentro das cidades. Todos ns precisamos de
energia, transporte, sade, educao, saneamento, habitao, segurana,
justia, entre inmeras outras necessidades. Esperamos atender a todos as
necessidades humanas dentro das cidades.
Enfermeiros, mdicos, motoristas, policiais, pedreiros, aougueiros, ele-

tricistas, garis, mecnicos, professores, vendedores, domsticos, arquite-
tos, cozinheiros, padeiros, costureiras, engenheiros, servidores pblicos,
artistas, juzes, telefonistas, so alguns exemplos dos que atuam nesta
grande rede social do trabalho, cujos bens e servios permitem satisfazer
as necessidades de todos.
As anlises dos acidentes constituem, portanto, o primeiro passo para com-

preender as causas efetivas que motivam as perdas humanas e materiais.
A partir da, aplicando-se os conhecimentos acidentrios, historicamente
acumulados, sobre as novas e futuras organizaes, ser possvel operar os
sistemas, especialmente os produtivos, dentro das faixas de segurana acei-
tveis, permitindo o convvio das pessoas com os riscos, que previamente
conhecidos, sero eliminados ou controlados.
Aula 1 A Humanidade e os Acidentes 13 e-Tec Brasil

Podemos concluir que os conhecimentos humanos se desenvolveram ao lon-
go da sua histria pela sobrevivncia, atravs da especializao pela diviso
social do trabalho e no convvio em comunidades e cidades. Especialmente,
quanto aos acidentes o aprendizado da preveno se deu por meio de mui-
tas mortes e sofrimento. Entender o acidente em sua essncia buscar as
causas e consequncias; preveni-los exige conhecimento e antecipao.
Resumo
Nesta aula foram lembrados alguns acidentes famosos e como eles nos im-
pressionaram fortemente pelo nmero de mortos e feridos. Tambm, foi
lembrada a capacidade criativa e inteligncia dos homens, sua vida em so-
ciedade e como vrias profisses surgiram pela diviso e especializao no
trabalho. A presena dos riscos envolvem as atividades humanas; por isso,
devemos elimin-los ou control-los, comenta o texto.
Atividades de aprendizagem
1. Pesquise a respeito das inovaes ou invenes que a humanidade obte-
ve nos perodos de grandes dificuldades e restries, como nas guerras,
depresses econmicas, cataclismos, etc.
2. Liste trs inovaes ou invenes, sua origem, poca, pontos positivos e

negativos.

Aula 2 As Organizaes Humanas
O contedo desta aula abrange as organizaes e sua impor-

tncia para a sociedade; a insero do homem nas diferentes
organizaes com o objetivo de satisfazer suas necessidades e a
cultura social sobre os riscos.
2.1 As Organizaes Humanas

O que uma organizao?
Uma organizao a combinao de esforos individuais que tem por fina-

lidade realizar propsitos coletivos. Por meio de uma organizao torna-se
possvel perseguir e alcanar objetivos que seriam inatingveis (aquilo que no
pode ser tocado) para uma pessoa.
Os homens vivem e morrem em organizaes sociais. A famlia a primeira e

principal organizao social onde a pessoa existe. A partir da famlia surgem
outras organizaes pelas quais as pessoas tero passagens e convvios ao
longo de sua vida. Para a educao h a escola, para o esporte e lazer h o
clube, para a religio h a igreja, para a poltica h o partido poltico e para
o trabalho h a empresa. Naturalmente, as organizaes permitem a reunio
dos indivduos em torno de ideais e objetivos comuns, e muitas vezes espec-
ficos, a exemplos de uma banda musical, de um time esportivo, de um grupo
de artesanato ou de filantropia.
atravs dessas organizaes, dos objetivos e formas de gesto que busca-

mos meios para realizao pessoal e profissional, da a sua importncia.
Pode-se afirmar que as organizaes caracterizam-se por:
Possuir uma misso.
Ser um sistema vivo-orgnico ou mecnico. Exemplo:
15 e-Tec Brasil
Sistema vivo Sistema mecnico
Variabilidade Rigidez no trabalho
Flexibilidade Hierarquia ntida
Adaptabilidade Concentrao de poder
Ex.: Time de vlei Ex.: Foras armadas
Ter duas tendncias opostas: integrativa e autoafirmativa.
a) Integrativa baseia-se pelo comportamento receptivo, cooperativo,

intuitivo e consciente do meio ambiente.
b) Autoafirmativa caracteriza-se pelo comportamento exigente, agressivo,

competitivo e expansivo.
As organizaes podem ainda ser classificadas quanto :
Tempo de existncia: em permanente ou temporria.
Ex.: Corpo de Bombeiros, Cipa.
Frequncia de atuao: em contnua ou por picos.
Ex.: analistas de laboratrios, brigada de emergncias.
Tamanho pelo n de pessoas
Unitria 1
Muito pequena 02 a 10
Pequena 10 100
Mdia 100 a 1000
Grande + de 1000
Muito grande + de 10000
Decorre que a percepo dos riscos subjetivos se aproxima da percepo

objetivo-cientfica quando a sociedade desenvolve uma viso madura dos
Para saber mais sobre a histria mtodos de preveno e controle de riscos.
do padre que voou com bales
acesse: http://www.estadao.
com.br/noticias/geral, Voc, aluno, percebe que desde que nascemos j estamos envolvidos por or-
corpo-de-padre-que-voou-
com-baloes-e-sepultado-no- ganizaes e ao longo de toda a nossa vida passaremos por vrias delas. Todas
parana,216440,0.htm com caractersticas, objetivos e formas de trabalhar diversos. Nas organizaes
existem riscos, que devem ser controlados e a surge a questo: ser que as
organizaes esto preparadas para isto? o que veremos neste curso.

Resumo
Vimos nesta aula classificao das organizaes sociais, sua importncia
para sociedade e para cada pessoa. Falamos, tambm, da percepo dos
riscos objetivos e subjetivos existentes nas organizaes.
Entreviste quatro pessoas de sua comunidade ou vizinhana para conhecer:
Qual a ocupao/profisso principal desta pessoa.

H quanto tempo exerce esta ocupao/profisso.
O que significa risco ocupacional ou risco no trabalho.
Se j se acidentou; como foi, por que aconteceu e qual a consequncia.
O que significa segurana e sade no trabalho.
Aula 2 As Organizaes Humanas 17 e-Tec Brasil

Aula 3 A Empresa, Funes e
Motivao para o Trabalho
O objetivo desta aula analisar a empresa como organizao so-

cial que agrega pessoas, com misso econmica definida, fun-
es especficas e responsvel por satisfazer as necessidades de
seus clientes internos e externos. Referncia feita teoria de Mas-
low como suporte para explicar o processo de motivao para o
trabalho e em particular para a funo de segurana e sade.
3.1 A empresa
a organizao composta por instalaes, equipamentos, ferramentas, pes-
soas, conhecimentos, informaes, tecnologias, estrutura de poder e cultura
com as funes bsicas so produo e comercializao de bens e servios.
Destas funes derivam outras que podem representar especialidades funda-
mentais associadas s duas bsicas, ou seja:
Quadro 3.1: Funes de uma empresa

Funo Bsica Funo Derivada
Design do produto
Tipo de servio
Matria-prima
Tecnologia estado da arte
Modo de processamento
Produo
Programa de manuteno
Segurana e sade no trabalho
Meio ambiente
Qualidade e produtividade
Controle de custos
Definio de preos competitivos

Marketing
Propaganda
Comercializao Venda e ps-venda
Fidelizao do cliente
Faturamento
Controle contbil e tributrio
Fonte: Slack, N. Administrao da Produo. So Paulo Editora Atlas
19 e-Tec Brasil
A questo central que se coloca em relao empresa o envolvimento e
motivao dos funcionrios, supervisores, diretores e proprietrios, ou seja,
toda a hierarquia da organizao em suas diferentes funes com o objetivo
de mobilizao em torno de uma agenda de segurana e sade no trabalho.
Entre as funes de uma empresa apresentadas anteriormente, todas dis-
tintas entre si em termos de objetivos e formas operacionais, vemos que a
funo de sade e segurana no trabalho assume um papel estratgico
para o sucesso do empreendimento. No exagero afirmar que esta funo
aparentemente secundria diante de outras, como marketing e propagan-
da, faturamento ou mesmo design do produto ou, ainda, qualidade e
Convergir: 1. Tender ou
produtividade, exerce um papel central sobre as demais funes, pois sem
dirigir-se (para o mesmo segurana e sade no trabalho o empreendimento pode ser inviabilizado.
ponto); Tender (para um
mesmo fim). Fonte: http://www. Trata--se de uma funo estratgia, para a qual toda a organizao e sua
dicionarioinformal.com.br/ hierarquia dever convergir.
convergir/
Enriquecimento do trabalho:
a agregao de maior
Todas as funes da empresa devem estar sintonizadas com as diretrizes pro-
diversidade de operaes, venientes da segurana e sade do trabalho e contribuir dentro de suas
retirando o trabalhador
de atividades repetitivas atribuies para implementar a agenda de SST.
e permitindo a ele maior
conhecimento sobre o processo
produtivo e o produto final. Atualmente, muitos programas de integrao de pessoas nas empresas e
muito comum nas
clulas de manufatura.
departamentos, de capacitao e treinamentos, de tomada de decises
compartilhadas entre diferentes nveis hierrquicos, de enriquecimento
Empowerment: significa dar
aos trabalhadores autoridade do trabalho, de empowerment e de qualidade de vida no trabalho
para fazer mudanas tm sido importantes para impulsionar a funo de segurana e sade no
no trabalho em si, como
ele desempenhado. trabalho.
3.2 Necessidade e Motivao das Pessoas

Os dirigentes empresariais precisam ter em mente a viso de Maslow, com
sua teoria sobre a hierarquia das necessidades humanas e fatores moti-
vacionais, ao implementar a funo de segurana e sade no trabalho.
Motivar as pessoas a trabalhar com eficincia e produtividade uma das

prioridades da empresa e, para este fim, a sade e bem-estar dos trabalhado-
res o primeiro passo. Diz a sabedoria popular que necessidade a mola
propulsora para o progresso. Ora, os empresrios que sabem atender ade-
quadamente as necessidades de seu quadro de funcionrios alcanaro o su-
cesso. No estamos nos referindo aqui, exclusivamente, questo financeira,
mas tambm a aspectos do desenvolvimento profissional, das carreiras e
realizao pessoal dos trabalhadores.

Figura 3.1: Hierarquia das necessidade humanas de Abraham Maslow
Fonte: www.dekasseguirico.com
A maioria das empresas consegue motivar muito pouco seus funcionrios,

pois sua poltica de RH restrita e limita-se aos primeiros nveis da pirmide
de Maslow; limitam-se ao pagamento de salrios, na maioria das vezes. Voc sabe quem foi
Abraham Maslow?
Valorizar o trabalhador em sua dimenso humana j um bom comeo. Co-

nhecer suas potencialidades e limitaes e buscar a satisfao de suas necessi-
dades fundamental para o sucesso da funo sade e segurana no trabalho.
Um programa de SST eficiente tender a satisfazer as necessidades mais ele-

No Brasil, o nome Maslow
vadas da teoria de Maslow e neste estgio, pode-se dizer que a empresa sempre associado ao seu mais
possui um programa de qualidade de vida no trabalho. famoso modelo: A Teoria da
Hierarquia das Necessidades
Humanas, mais conhecida
como a "Teoria de Maslow,
O quadro 3.2 mostra a hierarquia das necessidades humanas, segundo para saber mais acesse:
Maslow, aplicada ao ambiente do trabalho: www.portaldomarketing.com.br/
Artigos/Maslow_Biografia.htm
Quadro 3.2: Hierarquia das necessidades humanas
Condies adequadas, mais lazer, menor esforo fsico,
1 nvel Bsica
cesta bsica, alimentao, etc.
Assistncia sade, plano de aposentadoria, condies
2 nvel Segurana
seguras de trabalho, padres claros de desempenho.
Ser membro de equipes, ter relaes de trabalho harmo-
3 nvel Associao
niosas, identificar-se com a organizao.
Necessidade de comprovar sua capacidade, de progresso
4 nvel Status funcional, de trabalhos mais desafiadores, esprito
competitivo.
Busca satisfao em outras reas do conhecimento,
5 nvel Autorrealizao
viagens e sonhos acalentados h muito tempo.
Fonte: Cardella, B. Segurana no Trabalho e Preveno de Acidentes: abordagem holstica
Aula 3 A Empresa, Funes e Motivao para o Trabalho 21 e-Tec Brasil

Certamente voc, caro aluno, j ouviu dizer que a necessidade move a
humanidade e verdade. Maslow com sua teoria da hierarquia das
necessidades demonstra que a satisfao delas obedece um sequencial,
desde aquelas mais primrias ou fisiolgicas at outras mais subjetivas. Cabe
s organizaes dar conta dessa satisfao medida do possvel. No
tarefa fcil; mesmo, um desafio atender s pessoas individual e
coletivamente; trata-se do papel da empresa atender, no mnimo, s
necessidades materiais de seus trabalhadores e consumidores. Fica claro que
motivao para o trabalho tem a ver com satisfao de necessidades.
Resumo
Nesta aula, vimos as diferentes funes que uma empresa exerce para alcan-
ar seus objetivos. Uma funo, em particular, relaciona-se com as demais
funes, na busca do controle dos riscos. Motivar para o trabalho, promover
os conceitos de SST ser bem sucedido quando as necessidades, segundo
Maslow, forem atendidas gradual e hierarquicamente pelas empresas.
1. Para uma empresa de seu conhecimento identifique os seguintes da-
dos: (razo social, nome fantasia, CNPJ, endereo, atividade econmica
CNAE, n de trabalhadores masculinos, femininos e menores, tempo
de existncia).
2. A seguir, destaque as principais funes empresariais que esta executa,

mostrando como estas funes se relacionam com a funo segurana
e sade no trabalho. Obtenha estas informaes entrevistando, se pos-
svel, os gerentes da empresa.

Aula 4 Estressores Organizacionais
Nesta aula, vamos verificar como se estabelece o clima da em-

presa, considerando a organizao do trabalho, estilo gerencial
e seus estressores. Como mudar a cultura da empresa direcio-
nando-a para a SST.
4.1 Estratgias para SST

Os programas de SST partem do pressuposto de que a cultura da empresa
e de seu clima organizacional devem ser favorveis para o envolvimento
permanente das pessoas nas aes que busquem melhorar as condies de
sade e segurana nos locais de trabalho. Assim, medida que se estabele-
ce o dilogo e participao coletiva, a possibilidade de desenvolvimento
integral dos trabalhadores e a reduo e controle dos estressores no trabalho Estresse
garante-se o sucesso da poltica de SST na empresa. Torna-se uma estratgia Stress em ingls: significa forar,
esforar, empenhar, resistir.
confivel, transparente e pragmtica, com resultados concretos e, por isso,
Pragmtica
transformadora de ambientes e de relaes interpessoais. Pessoa com o hbito de ter suas
aes, atos e atitudes frente
vida, baseados na verdade
Falar em estresse nos dias atuais parece algo corriqueiro. Afinal, todos es- absoluta, na praticidade das
solues, de forma que seja
tamos estressados de alguma forma! A vida sem desafios, ameaas ou mu- sempre o mais objetivo e simples
danas talvez fosse at sem graa. possvel.
(http://www.dicionarioinformal.
com.br/pragm%C3%A1tico/)
O Professor Ph. D. Richard S. Lazarus, Professor de Psicologia da Universidade Secretado
da Califrnia, USA) afirma que um pouco de estresse saudvel na vida Particpio passado do verbo
secretar, produzir secreo,
das pessoas. H dois tipos de estresse: Eustress e Distress. O primeiro expelir.
considerado positivo traz bem-estar, por ser peridico/temporrio, desafia e Fisiologia basal ou fisiologia
de base
anima as pessoas no dia a dia, movendo-as para frente. Quando acordamos o funcionamento dos rgos
de manh, sabemos da agenda que nos empurra para fora da cama; (crebro, pulmes, corao,
fgado, estmago, intestinos,
este um estresse positivo, baseada no hormnio cortisol, secretado nas etc.) de forma autnoma;
suprarrenais, que mantm a fisiologia basal. No entanto, o segundo independente da vontade
humana.
estresse crnico, permanente e mobiliza a sade fsica e mental das
Fonte: http://www.
pessoas, podendo at lev-las morte. dicionarioinformal.com.br/
secretar
O mecanismo do estresse consiste na liberao de adrenalina pelas glndulas

suprarrenais, que ao atingir a corrente sangunea acelera os sistemas ner-
voso, cardiorrespiratrio e circulatrio, bem como a musculatura que estar
23 e-Tec Brasil
mais irrigada de sangue e oxigenada para o arranque ou para a exploso
fsica. Nestas condies, todo o corpo permanece em estado de alerta, com
os sentidos aguados e presso arterial elevada. uma condio animal de
ataque ou defesa.
comum ouvirmos de pessoas que passaram por estresse intenso ou cr-

nico, relatos de dores nos msculos, sensao de fadiga, insnia, perda da
libido, da memria, da imunidade orgnica, perda de cabelos, sensao de
depresso, entre outros. Por isso, a dose de estresse algo que precisa ser
administrada pelas pessoas e organizaes, em geral, pois a reside a dife-
rena entre o estresse bom e o ruim. Muitos casos crnicos de estresse, com
sequelas graves e irrecuperveis, tem acometidos os trabalhadores conhe-
cida como Sndrome de Burnout (ingls - burn: queimar, out: fora). Prati-
Sobre a sndrome de Burnout, camente, a vtima tem aniquiladas suas capacidades neurolgica e fisiolgica
consulte:
http://www.brasilescola.com/ em razo da exposio prolongada a estressores intensos. Esta sndrome
psicologia/sindrome-burnout.htm deve ser preocupao de psiclogos do trabalho, gestores e dirigentes de
empresas, que administram grupos de trabalhadores.
So reconhecidos como estressores no trabalho, alguns fatores implcitos,

muitas vezes no visveis no primeiro momento. Entre eles destacam-se:
1. Necessidades dos trabalhadores no atendidas.
2. Chefia autoritria.
3. Execuo de tarefas sob presso.
4. Sistema de avaliao de desempenho e promoo desconhecida.
5. Carncia de autoridade e de orientao.
6. Excesso ou falta de trabalho, falta de segurana no trabalho.
7. Interferncia na vida particular dos trabalhadores, entre outros.
necessrio ao profissional prevencionista permanecer e transitar nos am-

bientes de trabalho para conhecer os processos produtivos e suas restries
para identificar os atores sociais (trabalhadores, proprietrios, gerentes, su-
pervisores, cipeiros, representantes sindicais) e seus papis dentro da empre-
sa. necessrio conhecer, com profundidade, os estressores laborais, que

muitas vezes no aparecem de forma clara dentro da organizao, seja pelo
mito da tecnolgica avanada, seja pela aparente paz que se estabelece
entre a direo da empresa e os trabalhadores decorrente das ameaas de
demisso.
Os gestores precisam ver os trabalhadores como gente, seres humanos, seres

racionais e emocionais, que tem necessidades, potenciais e limitaes fsicas
e cognitivas. Esta uma referncia importante para definir metas, quanti-
dades e contedos de trabalho para os operrios. No h frmula pronta
para administrar esta questo; deve-se ter transparncia, responsabilidade e
Empatia
exerccio de empatia para tratar dos estressores nas empresas. Condio de colocar-se no lugar
do outro, de pensar e sentir
como o prximo, de entender a
posio de outro interlocutor.
4.2 Contrato Psicolgico de Trabalho Ambiguidade
Quando orientaes, ordens
Atualmente, o contrato psicolgico de trabalho CPT um instrumento ou comandos superiores so
bastante til para harmonizar as expectativas geradas entre empregados e duvidosos, pouco claros, mal
comunicados, podendo trazer
empregadores quanto aos resultados e performances que se esperam, quan- dvidas aos subordinados e
to ateno de necessidades mtuas e quanto soluo de eventuais restri- falhas nos processos.
Polivalncia
es encontradas na relao de trabalho. Quando exige-se do trabalhador
a habilidade de realizar
diferentes atividades associadas
O CPT deve ser construdo pelo dilogo permanente e franco entre empre- ao seu trabalho. A polivalncia
gadores e trabalhadores para alcance dos seguintes objetivos gerais: requer capacitao constante e
remunerao compatvel com
maiores responsabilidades, em
geral aplicada para funes
de coordenao, superviso
1. Desenvolvimento de conhecimentos e habilidades. e gerencia. O excesso de
polivalncia pode incidir no ilcito
trabalhista conhecido como
2. Trabalho e motivao. desvio de funo, principalmente
para as funes de cho de
fbrica.
3. Relacionamento saudvel entre chefes e subordinados. Sobrecarga
Representa o excesso de
metas, jornadas de trabalho
4. Definio de papis na relao de trabalho sem ambiguidades, poli- ou responsabilidades acima do
suportvel pelo trabalhador,
valncias, sobrecargas, incompatibilidades e conflitos. do ponto de vista fisiolgico,
cognitivo e psicolgico.
Incompatibilidade
5. Adequao de contedos e atividades laborais ao perfil do trabalhador. Quando verificam-se dificuldades
estruturais para a realizao
do trabalho. Refere-se ao
6. Cdigo de tica a observar. perfil do trabalhador, sua
profissionalizao, sua
integrao social na empresa,
7. Apoios recprocos entre empregados e empresa. sua condio de sade, etc., que
no atendem s condies para
realizar o trabalho.
Aula 4 Estressores Organizacionais 25 e-Tec Brasil

Pode-se dizer que a implantao de programa de cargos e salrios em
uma empresa e a realizao de acordos coletivos de trabalho demonstram
a eficcia do contrato psicolgico de trabalho.
Programa de cargos e salrios: instrumento formal da empresa onde

se estabelecem as nomenclaturas e atribuies das funes e cargos, seus
patamares de remunerao, bem como as formas e requisitos de progres-
so profissional.
Acordo coletivo de trabalho: celebrado entre a empresa e o sindicato

dos trabalhadores visando condies especficas das relaes de trabalho.
Conveno coletiva de trabalho: acordo celebrado entre os sindicatos

patronal e profissional, na data-base anual para correo de salrios e
melhorias de condies de trabalho.
Em longo prazo, a funo segurana e sade no trabalho influem na cultu-

ra organizacional permitindo melhorias nos padres de comportamento,
crenas e valores transmitidos coletivamente. A cultura de uma organizao
a maneira de pensar e viver, os usos e costumes, crenas, valores, atitudes,
rituais, mitos, tabus, heris, histrias, arte, formas de comportamento, h-
bitos e linguagem dentro da organizao. No curto prazo aes eficazes de
SST tem impacto positivo sobre o clima organizacional da empresa.
O estresse, assim como os riscos, fazem parte de nossas vidas. No temos

como fugir deles, e por isso devemos administrar as situaes. Um pouco de
estresse essencial e nos move para frente para conquistar novos objetivos.
Por isso, trabalhar dentro dos limites aceitveis, considerando que somos
limitados como pessoas, em nossa capacidade fsica e mental, ser indicativo
de boa qualidade de vida no trabalho.
Resumo
Vimos nesta aula que as estratgias para SST devem basear-se no dilogo
e participao de todos os nveis da empresa e de todos os trabalhadores.
Aes de SST no curto prazo impactam sobre o clima da organizao e no
longo prazo permitem a mudana da cultura. Analisamos alguns aspectos
do estresse no trabalho, destacando a Sndrome de Bournot.

Discuta de que modo o contrato psicolgico do trabalho pode cola-
borar para a mudana do clima e da cultura empresarial visando segu-
rana e sade do trabalhador.
Anotaes
Aula 4 Estressores Organizacionais 27 e-Tec Brasil

Aula 5 Viso Holstica da Segurana e
Sade
Explorar a viso sistmica sobre a SST para compreender a na-

tureza macro e microssocial do problema acidentrio. Mostrar
a evoluo dos conceitos de sade e de segurana e desdobra-
mentos dentro das empresas.
5.1 Viso Holstica da Segurana e Sade

A evoluo dos conceitos de segurana e sade nos locais de trabalho
tem uma longa trajetria intimamente relacionada com a prpria histria do
trabalho humano. Basta nos recordarmos das fases extrativista, agropastoril,
artesanal, manufatureira, industrial e da sociedade da informao, que vive-
mos hoje, e da ps-industrial para a qual nos encaminhamos. A variedade
de riscos que atinge a humanidade bastante amplo, considerando a natu-
reza e gravidade; tem- se intensificado medida que o homem avana na
cincia e tecnologia, obtendo novos conhecimentos e ferramentas tcnicas.
Por exemplo, o domnio de novos modais de energia, como a nuclear, repre-
senta pontos positivos, mas muitos outros negativos como os problemas de
vazamento de radiao e da deposio de rejeitos nucleares; a utilizao de
defensivos agrcolas ao mesmo tempo em que aumenta a oferta das safras
tambm representa srio risco de cnceres para os produtores e consumi-
dores; muitas matrias primas de uso intensivo, como o cimento amianto
e o benzeno, apresentam alta morbidade e mortalidade aos trabalhadores,
etc. Assim, temos claro que medida em que a humanidade sofisticou seus
processos de produo, os riscos aumentaram em nmero e se tornaram
mais graves.
As aes de preveno de acidentes surgiram gradualmente, como res-

postas s perdas de vidas e perdas materiais que deveriam ser evitadas. Por
isso, a cada sinistro, as investigaes periciais buscam as causas principais e
acessrias que explicam os infortnios e suas possveis consequncias.
As doenas do trabalhador apresentam, de forma semelhante, correlaes

com o ambiente de trabalho, porm mais que os acidentes fatais e muti-
lantes, permanecem frequentemente dvidas sobre as reais causas do ado-
ecimento, no do ponto de vista cientfico ou clnico, mas na relao de
29 e-Tec Brasil
trabalho, porque o empregador recusa-se a assumir qualquer responsabili-
dade sobre o adoecimento e o trabalhador em reconhecer sua condio de
doente no receio de perder o emprego.
Voc sabia?
Absentesmo: elevao do n de faltas no trabalho, justificadas ou no,

de carter coletivo. Pode ser resultante de doenas, conflitos ou desmo-
tivao.
Presentesmo: comportamento de resistncia do trabalhador doena,

ao no deixar o posto de trabalho ou faltar ao trabalho, mesmo sem con-
dies de sade, motivado pelo receio de ser advertido ou de perder o
emprego. Est presente apesar de doente.
5.2 Evoluo de Conceitos

Podemos simplificar as fases evolutivas dos conceitos que moldaram a segu-
rana e a sade no trabalho, conforme as informaes a seguir:
Evoluo do conceito de segurana
1. Ocorrncia de danos sem maiores preocupaes.
2. Reduo dos efeitos do sinistro, enquanto ocorre.
3. Eliminao dos perigos (exposio descontrolada aos riscos).
4. Identificao e controle de riscos.
Evoluo do conceito de sade
1. Ausncia de doenas.
2. Reao do organismo s agresses do ambiente.
3. Equilbrio fisiolgico - fsico/qumico.
4. Bem-estar fsico/psicolgico/mental e social.
Fonte: Organizao Mundial da Sade

O trabalho de uma sociedade resulta da interveno humana sobre a nature-
za, alterando seu estado inicial, com o objetivo de obter produtos para satis-
fao de suas necessidades. A mo humana representa em ltima instncia
a ferramenta que produz; o crebro inventa, projeta e constri as tecnolo-
gias, que aumentam a velocidade da produo, otimiza a produtividade e
melhora a qualidade. o conceito de produo em massa que permite Otimizar
Expresso tcnica que significa
aos empresrios aumentar a produo para satisfazer os mercados consu- tornar timo.
midores. Isto s possvel graas uniformizao e padronizao dos Maximizar e minimizar
produtos, que favorece a acelerao dos processos de produo por meio da Expresses tcnicas que
significam obter o mximo e o
mecanizao (revoluo industrial) e, hoje, com a automao industrial mnimo, respectivamente.
as possibilidades produtivas assumem escalas planetrias. Assim, a evoluo
do trabalho humano, deixou para trs os mtodos artesanais e manufatu-
reiros de produo e assumiu principalmente a mecanizao e automao
dos processos, maximizando a oferta de bens e servios e minimizando
os custos.
A economia de escala a condio tima que os empresrios buscam ao

ampliar suas produes e simultaneamente reduzir os custos dos produtos,
permitindo que novos consumidores adquiram seus produtos.
As sociedades tm diferentes culturas, tradies, idiomas, religies, valores

morais e normas sociais. Ao mesmo tempo em que, pessoalmente, somos
semelhantes, tambm somos diferentes como sociedades. Por isso, tentar
comparar sociedades, economias e organizaes torna-se um exerccio difcil
e relativo.
Ao avaliar as relaes e postos de trabalho de uma organizao, o

profissional prevencionista deve ter em mente o conjunto de fatores
que afetam os resultados, particularmente o acidentrio, desde fatores
macrodimensionais como as polticas de governo e legislao vigente
no pas at os microdimensionais como perfil da empresa (natureza,
misso, cultura e clima organizacional), formas gerenciais (centralizada ou
descentralizada), configurao dos postos de trabalho e das operaes
(manufatura, linha de produo ou clula de manufatura) e perfil da mo de
obra (qualificao profissional). Certo que todos estes fatores explicam ao
longo do tempo a conjuntura acidentria de um pas, de uma indstria e de
determinada empresa.
Aula 5 Viso Holstica da Segurana e Sade 31 e-Tec Brasil

Figura 5.1: Fatores gerenciais
Fonte: UFRJ, Unindus, Sesi, Senai
As organizaes possuem fatores ambientais fsico/qumicos, biolgicos,

psicolgicos, culturais e sociais que podem influir na sade e bem estar dos
trabalhadores. Na dinmica cotidiana de uma organizao estes fatores se
apresentam inter-relacionados ou interdependentes, de forma determinstica,
probabilstica ou de simples correlao.
Quadro 5.1: Fatores organizacionais

Movimentos de mquinas.
Passagem de corrente eltrica.
Transferncia de calor.
Fsicos/qumicos
Emisso de luz e de rudo.
Choques mecnicos.
Emisso de resduos.
Movimento de pessoas.
Respirao, suor e digesto.
Biolgicos Batimento cardaco.
Enfermidade, vrus e bactrias.
Sangramento, hematoma e morte.
Psicolgicos Desconfiana, agresso, medo, alegria, depresso, realizao pessoal e cognio.
Culturais Relaes pessoais, vestimentas e tradies.
Sociais Greves, ausncias em feriado, eleies e festas.
Fonte: UFRJ, UNINDUS, SESI, SENAI
Exemplos de relao determinstica:
Engrenagens desprotegidas amputam dedos e mos.

Fagulhas em atmosferas inflamveis geram incndios.

Exemplos de relao probabilstica:
Corrente eltrica passando no corao mata em 90% dos casos.

Contato da pele com agrotxico pode gerar cncer.
Exemplos de simples correlao:
Festas de final de ano aproximam pessoas.

Metas de produo inalcanveis causam estresse.
Os fatores ambientais podem impactar na vida das pessoas de vrias manei-

ras, podendo agir isoladamente ou em conjunto. Se constatada a existn-
cia de determinados fatores acima dos limites suportveis pelo organismo
humano e em exposies frequentes h possibilidade de adoecimento dos
trabalhadores ou da ocorrncia de acidentes.
Figura 5.2: Fatores ambientais

Fonte: Beaglehole, R; Bonita, R; Kjellstrm, T. Epidemiologia Bsica. SP: Ed.OMS, 1996
A Norma Regulamentadora n 15 apresenta os limites de tolerncia para

os fatores fsicos e qumicos, determinando se o ambiente de trabalho
considerado insalubre e se h necessidade de interveno saneadora. A con-
centrao dos contaminantes no meio deve ser mensurada por meio das
tcnicas da Higiene do Trabalho; estando acima dos Limites de Tolerncia
(LT), certamente as pessoas adoecero. Para os fatores biolgicos no h pre-
viso legal dos limites de tolerncia; a mera presena do fator no meio j cria
o risco de adoecimento. Para fatores psicolgicos, a situao torna-se com-
plicada, por tratar-se de tema subjetivo, e de pouca familiaridade na gesto
empresarial. Em geral os dependentes qumicos, deprimidos, bipolares, an-
tissociais, esquizofrnicos, oligofrnicos, entre outros so logo demitidos das

empresas, sem maiores preocupaes. A sade mental na empresa depende
tambm das relaes entre as pessoas, das formas de comando, da defini-
o das metas a serem atingidas e do sistema de comunicao e motivao.
Por isso, boa parte do bem estar mental e emocional dos trabalhadores est
relacionada forma gerencial, cultura e ao clima da empresa.
Cada pessoa reage diferentemente aos fatores ambientais, apresentando

maior ou menor resistncia s agresses do meio, devido a suas caracte-
rsticas orgnicas pessoais (figura seguinte), podendo adoecer, com maior
ou menor facilidade, ou no adoecer. A ao de agentes insalubres pode
ocorrer de forma isolada ou combinada; neste ltimo caso, muitas vezes,
permitindo a ampliao de efeitos negativos sobre a sade dos trabalha-
dores. A sensibilidade individual aos agressores ambientais chamamos de
susceptibilidade orgnica. Por esta razo, os limites de tolerncia, devem
ser vistos com cautela, pois os trabalhadores podero adoecer muito antes
de alcanados os Limites de Tolerncia, o que obriga os profissionais preven-
cionistas a agir quando constatadas concentraes a 50% dos LTs. Nestes
patamares conhecidos como nveis de ao iniciada a ao saneadora.
Figura 5.3: Caracterstica individuais

A viso sistmica, ou seja, de conjunto, fundamental para a compreenso de

todos os aspectos que afetam as aes e polticas de segurana e sade no tra-
balho. A prpria evoluo dos conceitos de sade e segurana uma demons-
trao de como foram sendo incorporados novos aspectos e consideraes ao
conceitos, medida que o conhecimento cientfico foi incorporado s prticas
da preveno de acidentes e doenas. Olhares macro e micro dimensionais
sobre a sociedade, sobre a economia, sobre a organizao e sobre o posto de
trabalho permitir entender melhor as questes de SST.

Resumo
A aula apresenta a evoluo dos conceitos de sade e segurana, mostrando
importantes conotaes assumidas ao longo do tempo. A viso holstica
destacada como ferramenta de anlise para o mundo do trabalho. Uma srie
de fenmenos apresentados ocorrem nas organizaes, relacionando-se de
forma determinstica, probabilstica ou por acaso (simples correlao). So
destacados os impactos dos eventos sobre os indivduos na empresa, sobre
sua sade e bem estar.
Com base na evoluo dos conceitos de segurana e sade, procure situ-
aes que possam servir de exemplos para cada uma daqueles estgios.
Exemplifique para cada um dos conceitos separadamente.
Anotaes

Aula 6 Os Acidentes
Esta aula apresenta o conceito de acidentes do trabalho, como

parte de um conjunto maior de acidentes. Todos igualmente im-
portantes, com leso ou sem leso, devem ser analisados na
busca de suas causas. O modelo de espinha de peixe estudada
como ferramenta de anlise. Funo de segurana, teoria de fa-
lhas e comportamento seguro so, tambm, aspectos relevantes
para a presente aula.
6.1 Acidente de Trabalho

A conceituao legal do acidente de trabalho, restringe o acidente quele
que provoca leso corporal ou perturbao funcional, e ao mesmo tem-
po estabelece equiparaes de casos acidentrios e de doenas, para fins
trabalhistas e previdencirios. Do ponto de vista legal, a Constituio Federal
estabelece:
Art.131: Acidente do trabalho - ocorre pelo exerccio do trabalho a servio

da empresa, ou ainda, pelo exerccio do trabalho dos segurados especiais,
provocando leso corporal ou perturbao funcional, podendo causar
tanto a morte como a perda ou reduo da capacidade para o trabalho
(temporria ou permanente).
Art. 132: Consideram-se acidentes do trabalho as seguintes entidades

mrbidas:
I - doena profissional;
II - doenas do trabalho:
No sero consideradas como doena do trabalho:
A doena degenerativa;
A inerente a grupo etrio;
37 e-Tec Brasil
A que no produz incapacidade laborativa;
A doena endmica adquirida por segurados habitantes de regio em que

ela se desenvolva, salvo comprovao de que resultante de exposio ou
contato direto determinado pela natureza do trabalho.
Art. 133: Equiparam-se tambm ao acidente do trabalho:
I. o acidente ligado ao trabalho no causa nica, mas contribuiu para

a morte do trabalhador, reduo ou perda da sua capacidade para
o trabalho, ou produzido leso que exija ateno mdica para a sua
recuperao;
II. o acidente sofrido pelo trabalhador no local e no horrio do trabalho;
III. a doena proveniente de contaminao acidental do trabalhador no

exerccio de sua atividade;
IV. o acidente sofrido pelo trabalhador, ainda que fora do local e horrio
de trabalho.
Decorrente desta conceituao, o trabalhador acidentado ou doente poder

pleitear do empregador indenizaes por danos fsicos e morais, e tambm
junto ao INSS os benefcios acidentrios.
O interesse da anlise de acidentes, contudo, no deve se restrin-

gir somente ao conceito legal de acidentes de trabalho. A ausn-
cia de vtimas com leses ou bitos, no retira a importncia de
um acidente com danos patrimoniais. No se trata de viso de
empresas seguradoras, que buscam reparar financeiramente os
Figura 6.1: Acidente de trabalho
Fonte: http://terdireitos.wordpress.com
danos materiais, principalmente, mas a necessidade de compreender e apre-

ender com o evento acidentrio e seus riscos. Um acidente que no tenha
gerado vtimas, que no tenha sido estudado e que no tenha controle sobre
os riscos que o motivaram, poder no futuro repetir-se, produzindo mortes e
ferimentos. Da a importncia de considerarmos qualquer acidente para fins
de anlise, com vtimas ou sem vtimas.

6.2 Anlises de acidente
A anlise de um acidente exige observar os fatores humanos, de infraes-
trutura, desde aspectos fisiolgicos, psicolgicos, sociais, tecnolgi-
cos e de organizao do trabalho que possam explicar a natureza, as cau-
sas e consequncias dos acidentes. O modelo abaixo, em forma de espinha
de peixe, auxilia o analista a perceber todos os fatores intervenientes, que de
algum modo colaborou na ocorrncia do acidente.
Listando-os, ficar mais fcil a visualizao. O prximo passo estabelecer

relaes de dependncia entre os fatores (determinsticas ou probabilsticas)
ou de simples correlao, como vimos anteriormente.
Figura 6.2: Modelo espinha de peixe

Fonte: Trivelato, G. Avaliao e Gesto de Risco no Local de Trabalho.
A anlise de acidentes utiliza-se de diversos modelos que tentam explicar de-

terminadas as faces do fenmeno acidentrio. Levantando hipteses sobre
as relaes dos fatores, o analista tenta explicar tecnicamente o desenvolvi-
mento do acidente. como um jogo de quebra cabeas, montado, pea
por pea, onde as interaes dos fatores so comprovadas pelas hipteses
levantadas pelo analista.
A anlise de acidentes requer uma viso holstica e sistmica do conjunto

de fatores, baseando-se na teoria da organizao e de falhas, ou teoria de
controle de falhas, em conceitos bsicos e em mecanismo de controle do
comportamento.
O olhar simultneo para o detalhe (viso reducionista) e para o conjunto

das interaes de fatores (viso sistmica) permitir ao analista pericial obter
uma resposta cientfica e consistente.
Aula 6 Os Acidentes 39 e-Tec Brasil

Quadro 6.1: Conceitos de anlise de um acidente automobilstico
Conceitos bsicos Exemplo: Acidente de trabalho
Mecanismo de produo de danos Atropelamento e coliso de veculo.
Agente agressivo Veculo em alta velocidade.
Alvos Pedestres e demais veculos.
Sinalizaes, redutores de velocidade, muretas, meio-fio, guarda-
Sistemas de conteno
-corpo, rea de escape, etc.
Campo de ao agressiva Ato de atropelar, capotar, engavetar, abalroar e colidir.
Exposio sem proteo Falta de guarda-corpo, muretas, informao, mapas, lombadas, etc.
Evento danoso Perdas materiais, humanas, sociais e econmicas.
Danos Leses, morte e incapacidades.
6.3 Funo de Segurana

A Funo de Segurana de uma empresa constituda de aes de
controle que visam reduzir a frequncia e a intensidade da manifestao
dos riscos, bem como eliminar ou mitigar os impactos dos acidentes com
medidas de emergncia.
Figura 6.3: Funo Segurana

Fonte: Cardella, B. Segurana no Trabalho e Preveno de Acidentes: abordagem.
As falhas podem surgir pelos seguintes motivos:

Falhas por descuidos internos
Pessoal: cansao, preocupao e estresse.
Externos: falta de infraestrutura, falta de sinalizao e mau funciona-

mento das mquinas.
Falha tcnica por limitao de algum recurso, capacidade ou ha-

bilidade
Exemplo: fadiga de material, arranjo fsico inadequado, falta de

manuteno, limitao cognitiva, falta de habilitao e falta de
conhecimento em emergncias.
Falhas conscientes
Exemplo: devido a conflito de escolha entre duas alternativas.
6.4 Comportamento Seguro

A modulao de um Comportamento Seguro na empresa, vir a longo
prazo, por meio de treinamentos, capacitaes, dilogos, dinmicas prticas
que conscientizem os trabalhadores, gestores e diretores de todos os nveis
hierrquicos. O papel da Cipa e do Sesmt tornam-se muito importantes para
o envolvimento de todos em uma cultura para a segurana. muito comum
ouvir na sociedade que a segurana s valorizada quando h acidentes
com danos e vtimas; porm, se no ocorrem sinistros todos tendem a relaxar
seu comportamento e viver de forma inconsequente frente aos riscos. Ter a
verdadeira conscincia de nossas atitudes e suas consequncias torna-se
fundamental para evitarmos acidentes. O ditado popular: a pessoa colhe
o que planta facilmente estendido para a organizao tem o padro
de segurana que implanta.
O Comportamento Seguro permite s pessoas identificar com antecipao

os riscos e de modo consciente adotar as medidas preventivas que evitem
os acidentes. Alm do mais, o comportamento seguro representa o conhe-
cimento, a obedincia e observao das normas e prescries para o
trabalho, as formas corretas de realizar as operaes, de acordo com ma-
nuais tcnicos. Assim, evitando-se a improvisao nas solues de traba-
lho, popularmente conhecida como gambiarra, estaremos dentro da faixa
Aula 6 Os Acidentes 41 e-Tec Brasil

operacional de segurana. Se todos na organizao tiverem comportamen-
tos seguros por princpio de trabalho, cria-se na organizao uma rede
de segurana cujo olhar coletivo corrigir as possveis falhas nos controles.
O ideal que a funo de segurana de uma empresa seja concebida e ob-

servada por todos. Para isto, investimentos em treinamentos, capacitaes,
informaes, etc. nunca ser muito, pois para que haja comportamento se-
guro as pessoas necessitam internalizar e vivenciar os conceitos de SST na
forma correta de como agir antes dos acidentes, ou seja, na preveno,
como aps a ocorrncia dos mesmos, nas medidas de emergncia e miti-
gao das consequncias. Segurana e sade no trabalho torna-se cultura
da empresa, quando esta a observa e pratica com zelo e perseverana. Fa-
lhas ativas ou latentes, que eventualmente existam no processo de produo
tendem a ser neutralizadas no decorrer do tempo, a medidas em que todos
participam das aes de segurana e sade no trabalho.
Resumo
Estudamos, nesta aula, o conceito de acidente de trabalho, que prev a exis-
tncia de leso corporal ou perturbao funcional. Outros acidentes sem le-
ses ou doenas, igualmente importantes tambm devem ser analisados pelas
empresas. O modelo de espinha de peixe destaca aspectos importantes na
anlise dos acidentes, tais como a organizao, o entorno ambiental, o lado
pessoal, e aspectos materiais do sistema produtivo. A funo de segurana
deve agir sobre os controles que permitam reduzir falhas eventuais existentes
e ao mesmo tempo promover o comportamento seguro das pessoas.
Levante informaes sobre o lamentvel acidente ocorrido recentemente
em Santa Maria, na Boate Kiss Acesso em: http://veja.abril.com.br/tema/
tragedia-em-santa-maria. Organize o modelo causal (espinha de peixe)
para analisar o acidente, dispondo de forma esquemtica os fatores aci-
dentrios.

Aula 7 Iceberg Organizacional
Compreender as abordagens de anlise do acidentes, a partir do

iceberg organizacional, destacando os riscos explcitos e riscos
implcitos. A imagem de um iceberg desperta no observador
alguns sentimentos como surpresa, admirao, temor, sensao
de vazio etc. Mas, evidencia principalmente as propores entre
as partes visvel e invisvel do gelo. Vamos saber mais?
7.1 Ato Inseguro

Os acidentes ocorrem por interaes complexas entre fatores fsicos, biol-
gicos, psicolgicos, sociais e culturais. Trata-se de eventos no planejados,
com impactos negativos, cuja ocorrncia tem a participao direta ou indi-
reta da mo humana, seja por ignorncia, omisso ou negligncia. No se
trata de encontrar culpados; isto seria muito precrio e limitado. A anlise
de acidente bem feita, naturalmente, evidencia as responsabilidades de cada Saiba mais sobre inspeo
de trabalho, Segurana do
um: empresrios, gerentes, supervisores, fornecedores, trabalhadores, etc. Trabalho, Legislao ou Normas
No Brasil, atualmente, muitas anlises de acidentes realizadas pelas empre- Regulamentadoras acessando:
http://portal.mte.gov.br/portal-mte
sas, por ignorncia ou por esperteza, apontam a vtima como a principal
responsvel pelo acidente. Na verdade, trata-se de dupla penalizao para
o trabalhador acidentado, que alm de se ver prejudicado, morto ou inca-
paz, considerado irresponsvel, distrado, desobediente, negligente, etc.,
resumida na concluso de ato inseguro. Sem querer menosprezar falhas
humanas, que realmente podem existir, o analista pericial de acidentes deve
antes, alcanar a raiz da questo, mergulhar a profundeza dos riscos, buscar
a realidade sombria dos locais de trabalho onde se escondem os perigos.
O Brasil aboliu de sua legislao o ato inseguro, como justificativa aciden-

tria, atravs da Portaria n 84 de 04/03/2009, da Secretaria de Inspeo do
Trabalho MTE, que alterou a alnea b do item 1.7 da NR 01.
7.2 Iceberg Organizacional

Toda organizao pode ser comparada a um iceberg, em que partes visveis
da empresa como metas, tecnologia, mercado, estrutura hierrquica,
finanas e competncia tcnicas so aspectos explcitos e de domnio co-
43 e-Tec Brasil
mum de todos os nveis da empresa. Outros aspectos no to visveis como
valores e atitudes, interaes, normas grupais, competncia interpes-
soal, mecanismos de defesa, motivaes e desejos para serem obser-
vados e compreendidos requerem conhecimento do dia-a-dia da empresa e
de seus interlocutores. Assim, o iceberg organizacional pode ser entendido
como confronto dos lados visvel com o invisvel da organizao.
Parece claro que as questes discutidas sobre temas visveis, coloca todos
os interlocutores (diretores, supervisores, trabalhadores, etc.) em uma rea
de domnio comum qual sentem-se bem para discutir e argumentar. Ao
contrrio, temas mais subjetivos e invisveis, ao serem discutidos pelo grupo
podem trazer grande dificuldade e diversidade de interpretaes, tornando
incerta a tomada de decises. Assim, debates e solues de problemas con-
siderando os fatores produtivos como material, equipamento, energia, tem-
po, espao tendem a no ser to polmicos quanto aspectos mais subjetivos
como conhecimento, informao, habilidade, experincia, criatividade que
so diversos nos seres humanos.
Figura 7.1: Fatores que compem o processo produtivo.

Imagine, voc, caro aluno estar participando de uma anlise de acidente,

por exemplo: choque eltrico, onde a diretoria insiste em definir a causa
do acidente como rebeldia da vtima em acatar as normas de segurana da
empresa. Devemos ter cautela na anlise e prudncia nas concluses. Con-
cluses precipitadas podem ter origem no desconhecimento, no preconceito
ou m f. natural, que as diferentes interpretaes das causas do acidente
podero gerar conflitos e at divergncias.
Por isso, um acidente dever ter suas causas visveis (aparentes ou explcitas)
e invisveis (latentes, potenciais ou implcitas) plenamente investigadas. Tra-
ta-se de um trabalho pericial que requer conhecimento tcnico, bom senso
e sentido de proporo.

7.3 Modelos de anlises de acidentes
Com objetivo de explicar os diferentes modelos de anlises de acidentes
apresentamos formas de anlise que parte de uma viso determinstica at
a viso probabilstica. Quando os acidentes ocorrem de modo simples e
direto, temos fatos e eventos determinados, que explicam suficientemente
o acidente. Porm quando os acidentes ocorrem em plantas industriais com-
plexas, com sistemas produtivos ininterruptos, a as causas dos acidentes
podem no ser to diretas como imaginamos. A trabalhamos com cenrios
que possam explicar razovel e estatisticamente o infortnio. Vamos a eles:
7.3.1 Jogo de Domins modelo sequencial

As primeiras anlises de acidentes consideram o acidente como resultado
determinstico de uma sucesso de fenmenos encadeados em causas e
efeitos. semelhana de um jogo de domins dispostos sequencialmente,
em que a primeira pedra derruba a segunda, e assim sucessivamente, todas
cairo. Sem sombra de dvidas, uma vez iniciado o processo (estopim), to-
das as pedras cairo e derrubaro a prxima, a no ser que uma delas seja
removida antes, interrompendo a sequncia iniciada. Nesta forma de anlise
todos os riscos esto em uma ordem definida, conhecida e pr-determinada,
sendo natural a ocorrncia do acidente se um dos domins for derrubado.
Figura 7.2: Modelo Sequencial

Simples em sua concepo, este modo de anlise linear estabelece o or-

dem sucessria dos fatos para o surgimento do dano. Sua aplicao, no
entanto, limitada quanto mais complexa for a natureza dos acidentes e dos
fatores desencadeantes.
7.3.2 Queijo Suo - modelo epidemiolgico

Outra abordagem de anlise, um pouco mais sofisticada, apresentada na
representao do queijo suo.
Aula 7 Iceberg Organizacional 45 e-Tec Brasil

Figura 7.3: Modelo Epidemiolgico
Sabemos que os furos (riscos) fazem parte do queijo (organizao), contudo

quanto mais furos em sua estrutura mais frgil sua consistncia. Deste
modo, o acidente ocorrer quando um vetor (flecha) conseguir atravessar
uma sequncia de furos que estejam alinhados. A probabilidade de ocor-
rncia do acidente depender da combinao de fatores de risco, do mo-
mento e de variveis importantes do sistema produtivo.
Apesar de ser um avano em relao primeira abordagem, o queijo su-

o apresenta pouca flexibilidade para captar sinergias entre os riscos e
para sistemas de produo que trabalham com variveis que operam dentro
do conceito de faixa de segurana. Exemplos podem ser as presses de
uma caldeira que variam entre um mximo e um mnimo durante sua
operao. O mesmo vlido para outras variveis como temperatura, vazo,
dilatao, etc.
Os acidentes so fatos inesperados? Podemos deduzir que no, pois se to-

dos os aspectos organizacionais forem previamente analisados, certamente
este raio x da empresa destacar restries e potenciais da organizao.
Dispomos, hoje, de um arsenal tcnico consistente para reconhecer e dimen-
sionar os problemas existentes. Porm, quando falamos de fatores implcitos
entramos em uma rea de areia movedia, mais pelo silncio das pessoas,
sua indisposio para falar ou receio tocam em questes pessoais como va-
lores, sentimentos, sonhos, bem estar, etc. Compreender as faces visvel e
oculta da empresa necessrio para a anlise de acidentes e principalmente
para implantar uma poltica de SST.

Resumo
A aula abordou a empresa a partir do iceberg organizacional, demons-
trando que tambm os riscos acidentrios podem ser visveis ou invisveis.
Modelos determinstico, de simples correlao e probabilsticos so ferra-
mentas teis no contexto de anlise acidentria. Lembre-se que ato inse-
guro no explica os acidentes.
Considere as atividades de um supermercado que opera no varejo. As
famlias so seus principais clientes. Imagine que a empresa possui 50
empregados com idade de at 30 anos, sendo 16 homens e 34 mulheres,
sendo que dos 50% dos empregados tem ensino fundamental completo,
20% ensino fundamental incompleto, 25% tem o ensino mdio comple-
to e 5% est cursando a universidade.
Atravs de pesquisa de satisfao de clientes, realizada pela direo do

estabelecimento, foi constatado que os clientes consideram de regular a
ruim o atendimento do supermercado, baseado nos seguintes quesitos:
os hortifrutigranjeiros so sempre frescos e no possuem agrotxicos.

as cmaras frias do aougue no registra temperatura adequada para as carnes.
os queijos e presuntos apresentam-se rijos e sem sabor.
os pes francs so sempre quentes e crocantes.
nos pes ensacados comum encontrar-se bolor.
alguns produtos ainda esto na prateleira aps vencido o prazo de validade.
h constante rotatividade de empregados.
alguns trabalham gripados, com unhas sujas e barba por fazer e rabos de cavalo.
empregados do aougue atendem na padaria e os da padaria no setor de horti-
frutigranjeiros quando necessrio.
a vigilncia sanitria aplicou diversas multas no supermercado no ltimo ano.
os caixas so rspidos com os clientes, demonstram descontentamento com o
emprego e pouco caso com a hierarquia.
comum os empregados serem convidados a movimentar os estoques de pro-
dutos manualmente no setor de logstica e distribuio.
o supermercado funciona das 8:00 as 23:00 horas, de domingo a domingo.
nos finais de semana o tempo mdio das compras de 3 horas.
Aula 7 Iceberg Organizacional 47 e-Tec Brasil

Considerando o iceberg organizacional (fatores visveis e invisveis da
gesto e da organizao do trabalho) proponha direo da empresa
medidas corretivas para que o supermercado obtenha melhor conceito
junto aos clientes.
Anotaes

Aula 8 V
ariabilidades Funcionais e
Resilincia
Nesta aula, o foco ser o modelo de ressonncia funcional, tam-

bm conhecido, por modelo sistmico. O conceito de resilincia
apresentado, destacando-se alguns aspectos de sua aplicao
nas empresas. Voc vai observar que h variveis determinantes
para ocorrncia de um acidente. Vamos saber mais?
8.1 R
essonncia Funcional modelo
sistmico
Em terceiro lugar, encontra-se o modelo de ressonncia funcional. Neste
modelo as variveis operacionais exercem influncias mtuas, no processo
produtivo. Quer dizer, uma varivel impacta sobre a outra, determinando ou
no a ocorrncia do acidente.
Figura 8.1: Modelo Sistmico

Imagine que pedras so lanadas em um lago. A cada impacto formam-se

ondas circulares que se cruzam e tem sua expanso at dissipar-se totalmen-
te. Assim, os locais de trabalho tem variaes nas condies de operao,
como tipo de tecnologia e infraestrutura, estado de manuteno, condio
psicofisiolgica do trabalhadores, treinamento e capacitao, organizao
do trabalho, etc.; que podem trazer oscilaes (influncias) sobre a ordem
natural do processo de produo. Dependendo das magnitudes destas
oscilaes h probabilidade de surgir os acidentes.
49 e-Tec Brasil
Figura 8.2: Efeito Cascata
Fonte: http://en.wikipedia.org
Quando as ondas se cruzam, em certo ponto, as oscilaes podero anular-

-se ou amplificar-se. A isto, chamamos de ressonncia. Esta forma de anali-
sar as causas dos acidentes admite a flexibilidade das funes operacionais
e sua dinmica ao longo do tempo. Trata-se de um modo mais aberto e
sistmico de anlise, onde so captadas as modificaes instantneas que
ocorrem na organizao e execuo do trabalho.
8.1.1 Situao prtica

Vamos dar exemplos de anlise para as abordagens apresentadas:
Exemplo: Trabalhador biscateiro contratado para limpar as calhas do

telhado de uma indstria. Por ser autnomo tem servio e prazo defini-
Biscateiro dos e preo fechado; portanto no empregado da empresa. Adentra as
O que faz biscates. Biscate: obra
ou trabalho de pequena monta; instalaes com suas ferramentas prprias (colher de pedreiro e vassoura);
pequeno ganho, bico, gancho, empresta uma escada de mo, da empresa, e sobe no telhado a cinco me-
galho.
tros de altura. Trabalha sozinho, sem superviso, sem EPIs, sem orientao
qualquer. Aps meia hora de trabalho, pisa sobre um caibro podre e cai,
sofrendo traumatismo craniano, seguido de morte.
Assim, a sucesso de eventos que explicam o sinistro so apresentados:
a) Modelo de domins:
Figura 8.3: Esquema sequencial do acidente

Fonte: Elaborado pelo autor
Outra maneira de entender a queda dos domins a ocorrncia de um

evento inesperado, que iniciar a sucesso de eventos que produziro o

acidente. Assim, podemos entender que os eventos dentro do ambiente
de trabalho, considerados normais (A e B) se sucedem dentro do esperado.
Porm quando surge uma anormalidade (evento C), desencadeiam-se outras
anormalidades que terminaro no acidente. Por haver relaes de causa e
efeito entre os eventos o modelo determinista.

b) Modelo do queijo suo:
Este modelo apresenta os furos do queijo (falhas ativas e condies latentes),

que quando combinados em determinado momento produzem o acidente.
No caso do acidente apresentado, podemos destacar as falhas humanas
ativas como falta de orientao, superviso e de EPIs e as condies latentes
como informalidade, falta de capacitao profissional e caibro podre. Neste
caso, o conjunto de fatores acidentrios (furos) se combinaram de algum
modo e produziram o acidente. A adoo de barreiras defensivas podero
evitar o acidente, como por exemplo instalao de chapas de madeiras ou
tbuas para o trabalhador se deslocar sobre o telhado e no pisar no caibro
podre; e ainda utilizar o cinto de segurana para o trabalho em altura.
Aula 8 Variabilidades Funcionais e Resilincia 51 e-Tec Brasil

Figura 8.5: Esquema epidemiolgico do acidente
c) Modelo de ressonncia funcional:
Este modelo destaca as variaes no desempenho normal do trabalho,

considerando que oscilaes da normalidade podem desencadear os
acidentes. Assim, podemos considerar como oscilaes da normalidade
o uso de escada de mo, colher de pedreiro e vassoura (Tecnologia),
desconhecimento do local, condio de sade, alimentao, pressa
(Desempenho humano), ausncia de EPIs (cinto de segurana, cabo-
guia, etc.) e EPCs (andaime mvel ou plataforma elevatria e pranchas para
caminhar sobre o telhado) (Barreiras) e caibro podre, prazo definido, clima,
ambiente adjacente (Condies latentes).
Figura 8.6: Esquema de ressonncia do acidente


Sobre estas condies operacionais podemos criar diferentes hipteses que
expliquem o acidente, dando maior ou menor importncia aos fatores de
risco. Por exemplo:
A informalidade no representa necessariamente falta de conhecimento

profissional.
O desconhecimento do local (telhado, calhas e estrutura) fundamental

para a ocorrncia do acidente.
Mesmo conhecendo o local, inclusive onde h fragilidades, o trabalhador

pode ter sofrido tontura por hipoglicemia, insolao, desmaio, parada
cardaca, ser dependente qumico.
Uso de ferramentas limitadas pode ter exigido do trabalhador maior n

de deslocamentos e posturas diferentes sobre o telhado.
O ambiente adjacente pode ter afetado a performance do trabalhador

no telhado. Ex.: o processo produtivo no interior da indstria (sinais so-
noros, alarmes, exploso, princpio de incndios) ou externo (troves,
relmpagos, radiao solar, chuva, etc.).
Prazo limitado para execuo do servio pode exigir performance mais

acelerada no trabalho.
A falta de EPIs e EPCs so fundamentais para evitar ou interromper o

acidente.
Outras.
Levantadas as hipteses caber ao analista/perito buscar os dados da inves-

tigao de campo e documentais para comprovar as hipteses iniciais e suas
relaes probabilsticas. Note que nesta forma de anlise temos possibilida-
des explicativas para os acidentes com maior grau de realismo. Este instru-
mento de anlise bastante til quando ocorrem acidentes em indstrias
com linhas de produo e tambm naquelas com processos intermitentes,
contnuos, que no podem parar. Por exemplo: indstria siderrgica, petro-
qumica, de papel e celulose.

Em sntese, os trs modelos permitem interpretar acidentes por trs ticas
distintas, aplicveis ambientes produtivos ou situaes acidentrias onde
condies de causa-efeito sejam significativas e de fcil percepo ou em
ambientes onde fatores de risco so multicausais e tem relaes de interde-
pendncia.
A figura 8.8 apresenta os trs modelos de anlise de acidentes considerando

os modelos de respostas das organizaes e os componentes de resilincia.
O conceito de resilincia estudado no item 8.2, a seguir. Destaca-se da
figura que enquanto a organizao diagnosticar seus acidentes pelo modelo
sequencial ter pouca capacidade para responder s exigncias da preven-
o, nenhuma capacidade de monitorar e medir e tambm de antecipar-
-se aos acidentes. Para o modelo de anlise epidemiolgico h capacidade
para respostas rpidas e eficazes, pouca capacidade de monitorar e medir
e nenhuma capacidade de antecipao aos sinistros. Em melhor condio
analtica, encontra-se o modelo sistmico que permite boa resposta da orga-
nizao aos fatores acidentrios, pois monitora e mede variaes da norma-
lidade, permitindo certo grau de antecipar os acidentes e incidentes.
Figura 8.7: Esquema de ressonncia do acidente


Figura 8.8: Modelos de acidentrios e componentes de resilincia.
8.2 Resilincia
Charles Darwin, pai da Teoria da Evoluo das Espcies, conhecida por Sobre Charles Darwin, acesse:
HTTP://pt.wikipedia.org/wiki/
Evolucionismo afirmou que no o mais forte que sobrevive, nem o mais Charles_Darwin
inteligente, mas o que melhor se adapta s mudanas.
No mundo das empresas esta lgica verdadeira. Temos visto grandes mu-
danas atingindo as empresas, em sua forma de produzir, administrar, co-
mercializar; enfim, de se manter no mercado.
Imprios empresariais, considerados slidos e estveis, se desfizeram como

castelos de areia em pouca dcada, em parte devido s mudanas na
tecnologia e nas formas de gesto das empresas. O conservadorismo ou o
imobilismo frente s novas exigncias do mercado reduz a capacidade com-
petitiva das organizaes.
O conceito da resilincia aplicado s organizaes permite compreender

como surgem estratgias de adaptao devido s mudanas na tecnologia,
no mercado de trabalho, no mercado consumidor e nas formas de admi-
nistrar as empresas. Se no houver por parte das empresas esforo para
incorporar novas tecnologias, novos conceitos de organizar a produo e a
prestao de servios, certamente, ficaro para trs, pouco competitivas, e
possivelmente sero expulsas do mercado.

Segundo o educador portugus Jos Tavares PHD, pela Universidade Ca-
tlica de Lovaina, Portugal, resilincia significa a capacidade de responder
de forma mais consistente aos desafios e dificuldades, de reagir com flexi-
bilidade e capacidade de recuperao diante dos desafios e circunstncias
desfavorveis; de ter uma atitude otimista, positiva e perseverante e man-
tendo um equilbrio dinmico durante e aps os embates.
Carmello, E Resilincia: A transformao como ferramenta para cons-

truir empresas de valor.
Na questo do risco acidentrio a resilincia empresarial percebida por sua

capacidade de responder, capacidade de monitorar e medir e capacidade de
antecipar aos sinistros. Podemos classific-la em nveis, a saber:
Resilincia de nvel 1 Recuperar-se de traumas e adversidades.
Resilincia de nvel 2 Tornar-se mais flexvel, fludo, leve, consistente

e econmico.
Resilincia de nvel 3 Crescer e fortalecer-se mesmo em clima de mudanas.
Resilincia de nvel 4 Antecipar acontecimentos, produzir convergncias

e transformar a realidade.
Assim, podemos adotar o conceito de resilincia considerando que os aci-

dentes e doenas do trabalho e sinistros em geral so fenmenos adversos
com os quais as empresas devero reagir na busca do equilbrio de suas
operaes produtivas e dinmicas administrativas.
Podemos concluir que o modelo de ressonncia funcional o mais completo

para servir anlise de acidentes. Contudo, exige do analista conhecimento
tcnico mais profundo, por tratar de variveis operacionais que tem interfe-
rncias mtuas. Estgios avanados de controle de risco adotam o modelo
de ressonncia funcional, o que permitir organizao antecipar-se aos
sinistros e se ocorrerem adotar medidas de emergncia eficazes.

Resumo
Tratamos nesta aula do modelo de ressonncia funcional associando-o ao con-
ceito de resilincia das organizaes. Este conceito tem sido objeto de discus-
ses recentes em temas de administrao e gesto de negcios, em razo da
necessidade de adaptao das organizaes empresariais frente s rpidas e
profundas mudanas nas bases tecnolgicas, sociais e econmicas. Organiza-
es desenvolvidas, sob vrios aspectos, tambm devem ser resilientes.
Um caso de resilincia pessoal
Salvem os carros!, gritou o chefe da oficina. O terremoto que abateu T-

quio no dia 1 de setembro de 1922, causando a morte de mais de 75 mil
pessoas, foi a primeira oportunidade daquele jovem de 17 anos de dirigir um
automvel, sua paixo.
Nos dias que se seguiram, a oficina estava destruda, e ele garantiu seu
sustento usando o carro salvo como txi (1) para transportar pessoas que
fugiam para o campo. Logo depois, contudo, o trabalho voltou com carga
mxima e ele rapidamente se tornou mecnico de primeira linha (2). Tanto
que, um ano depois, seu chefe o designou para prestar um servio a um
amigo na cidade de Morioka, nordeste do Japo, com uma engenhoca que
ningum mais conseguia consertar: bomba de incndio. Ele foi recebido com
desdm (3), afinal, era um moleque de 18 anos, mas encarou o desafio (4)
e executou o trabalho com maestria. Na volta, recebeu os cumprimentos
entusiasmados do chefe da oficina que, dois anos mais tarde, lhe faria um
convite inusitado: Voc quer montar uma filial da nossa oficina na sua terra
natal, para ficar perto de seus pais? (5).
Assim, ele criava sua primeira empresa, aquela que o prepararia para um
futuro promissor.
Esta a histria de Soichiro Honda, fundador da montadora de automveis

e bicicletas Honda.
Fonte: Carmello, E. Resilincia: Empresas de Valor. Editora Gente
Considerando que algumas caractersticas pessoais de resilincia so evi-

denciadas em condies de enfrentamento e superao de adversidades,
identifique no texto acima, conforme a numerao de 1 a 5, algumas destas
caractersticas que esto explicadas no quadro abaixo:

Protagonismo: caracterstica atribuda a quem atua como protagonista,
incluindo-se na situao e posicionando-se como corresponsvel e como
pea-chave para o alcance dos resultados
Criatividade: caracterstica atribuda a pessoas ou grupos que atuam

no sentido de transformar e/ou construir ideias, objetos e aes em algo
diferente e inovador, buscando novos padres de soluo e crescimento.
Gosto por mudanas: tm essa caracterstica as pessoas abertas a refle-

xes e experincias, que se interessam por diversidade e inovao.
Elevada autoestima: caracterstica comum a pessoas ou grupos que

tm capacidade de respeitar, valorizar e amar a si mesmas.
Elevada autoeficcia: caracterstica comum a pessoas ou grupos que

tm capacidade de organizar e realizar uma sequncia de aes para
produzir um resultado desejado.
Senso de humor: caracterstica atribuda a pessoas ou grupos capazes

de expressar verbal e corporalmente elementos incongruentes e hilarian-
tes com efeito tranquilizador e prazeroso para si e para os outros, sem
jocosidade ou desprezo.
Equilbrio emocional (inteligncia emocional): caracterstica atribu-

da a pessoas ou grupos que tem capacidade de sentir, entender e aplicar
eficazmente o poder e a perspiccia de suas emoes como fonte de
energia, informao, conexo e influncia humana.
Utilize os espaos a seguir para correlacionar as passagens do texto, nume-

radas, com as caractersticas pessoais de resilincia:

Aula 9 E
stgios da Segurana e
Sade do Trabalho nas
Organizaes
Nesta aula trataremos da Poltica de Segurana e Sade no Tra-

balho e sua classificao nas empresas quanto aos estgios de
desenvolvimento e estratgias de ao. Sero abordados os dois
primeiros estgios.
9.1 E
stgios da Segurana e Sade do
Trabalho nas organizaes
Ainda hoje, compreender o grau de desenvolvimento dos programas de SST
em uma empresa, bem como o envolvimento dos diferentes setores e nveis
hierrquicos com a causa prevencionista no tarefa fcil. No entanto,
sua utilidade a partir da realidade dos trabalhadores, ou seja, do dia a dia
dos trabalhadores de fbrica, possvel levar aes de correo ou mesmo
reformulao da estratgia de ao do SST. Conclumos ento, que inte-
ressante a classificao dos estgios de maturidade dos programas de SST a
partir da constatao das seguintes caractersticas:
9.1.1 P
rimeiro estgio: Administrao movida
por crise
a SST movida por crises. O enfoque centrado na soluo de

problemas.
no h definio de responsabilidades pela conduo das aes de
SST.
Todos so responsveis e ao mesmo tempo ningum assume a responsa-

bilidade.
a SST s adquire importncia nos momentos de crise, quando h

acidentes graves ou h interpelao por rgos pblicos.
as aes so movidas sempre em carter de urgncia/emergncia.
o atendimento legislao feito por presso de rgos pblicos,
representao sindical ou por deciso judicial.
SST uma questo de bom senso e delegada a quem no tem
59 e-Tec Brasil
preparo para seu exerccio. No h SESMT.
a SST vista como incompatvel com a produo, pois aumenta
custos, atrapalha e atrasa as atividades de produo.
o discurso da SST ambguo e contraditrio; s vezes, dizem que
segurana importante e necessria, mas na prtica, muito pouco
ou nada feito. Os riscos so vistos como inerentes ao trabalho; os
acidentes como fatalidades.
a produo prioritria, independente das condies em que a
mesma se realiza.
questes ticas e morais no tocante proteo do trabalhador no
so relevantes.
Neste estgio encontram-se a maior parte das empresas. A maioria das mi-
cro, pequenas e mdias empresas fazem parte deste contexto. Podemos jus-
tificar as razes deste enquadramento entre os seguintes argumentos:
Pequenas empresas tem origem familiar. So constitudas e adminis-

tradas mais por critrios prtico/intuitivos do que por critrios eco-
nmico-administrativos.
Em geral, a limitao oramentria-financeira representa sria restri-

o aos investimentos em SST.
A tecnologia, via de regra, de segunda linha e muitas vezes suca-

teada.
O maquinrio tem somente manuteno corretiva.
Os prdios em que se instalam so alugados e imprprios no arranjo

fsico e salubridade.
H elevada rotatividade da mo de obra (turn over).
Os salrios pagos so relativamente mais baixos do que praticados

por outros setores.
H pouca capacitao e treinamento dos trabalhadores.
Inexiste Cipa ou Sesmt.
PPRA, PCMSO, Anlise Ergonmica e Mapa de Risco se existir, em

geral esto engavetados.

9.1.2 S
egundo estgio: Administrao orientada
pelo SESMT
o enfoque da segurana centrado no atendimento legislao.
os programas de segurana so concebidos e desenvolvidos atravs

do SESMT, com pouco ou sem o concurso das reas operacionais.
as aes de segurana so desenvolvidas isoladamente das aes

do sistema operacional da empresa, como produo, manuten-
o, suprimento e outras. Por parte das reas operacionais existe
uma inteno clara de fazer segurana, s que apenas no discurso.
segurana e produo so consideradas independentes e, na

maioria das vezes conflitantes. A tecnologia de controle de riscos
nem sempre se coaduna com os sistemas produtivos; quando isso
acontece, terminam sendo rejeitadas.
h dificuldades na conduo dos programas de segurana e sa-

de; o SESMT recomenda uma medida de controle - a produo
por razes tcnicas, operacionais, financeiras ou mesmo por achar
desnecessrio no a implementa ou a implementa parcialmente.
a segurana do trabalho na empresa de total responsabilidade

do SESMT, independentemente do poder que lhe conferido para
o exerccio de suas atividades. De modo geral, os tcnicos de se-
gurana esto lotados, na estrutura da empresa, na rea adminis-
trativa ou de recursos humanos.
nfase no comportamento do trabalhador (ato inseguro) em de-

trimento dos aspectos relacionados organizao e s condies
ambientais do trabalho.
a avaliao de resultados da SST baseada em taxas de frequncia

e gravidade. (quadros da NR05)
a estratgia utilizada na conduo das aes de SST centrada na

fiscalizao ou policiamento. O tcnico de segurana do trabalho,
necessariamente, tem de estar presente nas frentes de trabalho.
Aula 9 Estgios da Segurana e Sade do Trabalho nas Organizaes 61 e-Tec Brasil

h dificuldade ou impossibilidade no desenvolvimento sequencial
do ciclo PDCA ou do mtodo dos quatro passos (identificar o risco,
propor o controle, implementar o controle e manter o controle).
Normalmente, empresas que adotam estas estratgias:
Provavelmente j sofreram autuaes, interdies ou embargos do

Ministrio do Trabalho e Emprego MTE em algum momento.
Ou assinaram Termos de Ajuste de Conduta - TAC com o Minist-

rio Pblico do Trabalho MPT.
Trabalham no limite do mnimo, imposto por lei, e se puderem

tentam evadir-se de suas obrigaes reduzindo o quadro funcional
ou fracionando o CNPJ, criando subempresas independentes
para mascarar o tamanho real do conjunto das atividades.
De modo geral, criam Cipas que so manipuladas em sua consti-

tuio, que acabam refns dos empresrios.
Suas atas mensais no dizem nada e se por acaso disserem no

tem resoluo.
Os componentes do Sesmt dificilmente tem liberdade de ao e

autonomia decisria.
comum encontramos componentes do Sesmt que emprestam

seus nomes a vrias empresas.
PPRA, PCMSO, Anlise Ergonmica e Mapa de Risco existem e

esto engavetados.
A segurana e sade baseia-se em EPIs, capacitaes limitam-se

s Semanas Internas de Preveno de Acidentes Sipats, que so
realizadas anualmente.
EPCs algo desconhecido.

Conclumos que os dois primeiros estgios representam a incio de uma pos-
svel poltica de segurana e sade no trabalho. Contudo, a estagnao nes-
tas fases significa a falta de viso estratgica do empresrio em dar valor
sua empresa e quadro funcional. H que se tornar a SST uma reserva de valor
da empresa; um diferencial de qualidade.
Resumo
Abordamos os dois estgios iniciais da poltica de SST detalhando aspec-
tos e situaes que podem ser consideradas crticas, quando avaliamos as
empresas em suas dimenses humanas, suas estratgias competitivas e de
qualidade.
Leia com ateno o depoimento de um trabalhador acidentado:
Sou pedreiro, assentador de tijolo, contratado por um cumprade meu, que

presta servio de impreita pra uma construtora. No dia 8 do ms passado, no
finar do expediente, quando tava na 3 hora extra, tava trabalhando sozinho
no telhado dum prdio de 4 laje. Quando acabei o trabalho, vi que tinha so-
brado, mais ou menos uns 70 tijolo. Em vez de coloca tudo no elevad, que
tava sem energia, resorvi usa o bido (caamba) e com a ajuda da rordana
presa num dos lado do prdio, pr fim de desce os bendito.
Cheguei no trreo e levantei o bido com uma corda, depois fui pro telhado
e puxei o bido para cima da laje e coloquei a tijolera dentro dele. Depois
vortei pra baixo!
L no cho desatei a corda e segurei a bichinha com toda minha fora, pra
que os 70 tijolo descesse devagarinho !!!!. Eu peso 60 kg e o bido, mais os
tijolo, 120 kg.
Qual no foi minha surpresa quando, de repentinamente, sartei do cho,
avoando feito passarinho, puxado pela corrrdaaaa...!!!!! Perdi a presena
de esprito e esqueci de largar a dita. Parecia um foguete indo pr lua !!!!
Quando arcancei o 2 andar bati no bido que tava descendo. Com a batida
s quebrei o ombro e destronquei o dedo! Ai que dor !!!!
Continuei subindo feito foguetrio de finar de ano, e s parei porque beijei
a roldana; bejo de novela, sabe !!!! L se foi o capacete verde!
Mais ou menos no mesmo tempo, o bido com os tijolo bateu no cho e o
fundo dele abriu; tava podre de tanta ferruge..!!!
Agora, sem os tijolo, o bido pesava menos de 20kg. Da, pr baixo todo
santoooo ajudaaaa.....!!!!
Aula 9 Estgios da Segurana e Sade do Trabalho nas Organizaes 63 e-Tec Brasil

Pode imagina que comecei a desce bemmm rpido..ooo..!!!.
Ento, no bendito 2 andar, encontrei o bido, de novo, que vinha subindo;
T expricado outro trincamento, desta feita, no garro (calcanhar) e o roxo
das ndega.
Com o encontro rasgoo o uniforme nos fundo.!!
Graa a Deus, diminoi a velocidade da descida, pr alivi meus sofrimento....... !!!!
Ca em cima dos tijolo e um monto de areia, que tava de arrebarde.
S fraturei duas costela !!!.
Tava deitado meio grogue,....... parecia que tinha tomado a marvada.
Entonses, sortei a corda, despois de machuca as mo de tanto aperta a bicha;
Da o bido, de novo,
Etaah danado!!!,
Que pesa mais que a corda, veio pr cima de eu que nem aquele metioro
que caiu na Russa;
Desceu fumegando em cima dos dedo do p com as unha incravada. D pra
acredita? Justo nelas ?!!!
Despois, mais carmo, l no hospitar, falei pro patro:
A sorte que a bota tinha biqueira de ao.
Com base no texto:

Trace um perfil do trabalhador, considerando origem, nvel de educao,
capacidade profissional, etc.
Destaque aspectos das condies de trabalho em termos de segurana e
suporte para o trabalho.
Comente a respeito da organizao do trabalho como a durao da jor-
nada, trabalho em equipe, capacitao, disponibilidade de equipamen-
tos e ferramentas, ordem e limpeza, etc.
Podemos deduzir que a empresa encontra-se em qual estgio de desen-
volvimento da SST. Justifique.

Aula 10 E
stgios da SST nas
Empresas
Nesta aula, continuamos tratando da classificao das empresas

quanto aos estgios de desenvolvimento e estratgias de ao
em SST. Agora, abordaremos o terceiro e quarto estgios.
10.1 E
stgios de desenvolvimento e
estratgias de ao
Terceiro estgio: Administrao orientada por linha de comando
todas as aes de segurana emanam de uma poltica de segurana

estabelecida pela alta direo da empresa.
h uniformidade nas diretrizes das aes de segurana como um
todo.
os programas de segurana so conduzidos pelas gerncias operacio-
nais, distribudos em fases:
a) identificao dos riscos;
b) definio das medidas de controle;
c) implementao das medidas de controle;
d) auditagem;
e) manuteno das medidas de controle.
os itens de segurana so parte integrante da avaliao de desempe-

nho das gerncias operacionais.
a segurana vista como parte integrante do sistema operacional e
implementada a partir do planejamento e desenvolvimento das aes
de produo.
as equipes de segurana SESMT tm a funo de assessoramento.
Os tcnicos de segurana do trabalho so habitualmente lotados nas
reas operacionais, ficando o engenheiro de segurana vinculado
administrao geral, atuando como corporativo.
existe na empresa uma cultura em que a segurana necessria e
tratada no mesmo nvel das demais aes do negcio.
65 e-Tec Brasil
a segurana feita ora a partir de controles, ora de processos, ora de
sistemas, e no como aes isoladas.
a avaliao de desempenho dos programas de segurana feita a
partir da implementao de medidas de controle de riscos e de trei-
namentos especficos ministrados.
a empresa mantm centros de custos de Segurana do Trabalho por
rea operacional e os utiliza como ferramenta gerencial.
Esta condio encontrada em um universo bem menor de empresas brasi-

leiras. Para alcanar este estgio, via de regra, os dois primeiros j foram ex-
perimentados e muita gua rolou por baixo da ponte, significa dizer multas,
interdies e processos judiciais.
Trata-se de abordagem sistmica observada atravs do fluxograma abaixo

onde as etapas de identificao, preparao, implementao, manuteno e
superviso dos programas de segurana dos diversos setores e departamen-
tos devem estar vinculados a um sistema gerencial maior de domnio pblico
interno empresa. Podemos dizer que este estgio j tem incorporado a cul-
tura da preveno, do comportamento seguro. No entanto, a permanncia
nesta condio depende do conjunto para que no ocorra um retrocesso.
Quarto estgio: Administrao orientada para as finalidades do

negcio
a segurana vista e entendida como uma opo de negcio.

a poltica de segurana definida e conduzida pela alta direo da
empresa.
as atividades de segurana e atividades fins da empresa so integra-
das e tratadas no mesmo nvel de importncia.
todo investimento em segurana e sade na empresa entendido
como gerador de vantagens para o negcio.
a segurana um valor que a empresa procura alcanar em todas as
suas aes.
h aderncia entre discurso e prtica de SST.
o atendimento s exigncias de SST depende menos da legislao
especfica e mais do gerenciamento dos riscos existentes na empresa.
h transparncia absoluta da questo de SST.
o tema segurana e sade do trabalho no matria de ordem do
dia; parte integrante da cultura da empresa e tratado sem maiores
alardes.

o estgio mais avanado de desenvolvimento em SST. As empresas com
este estgio cumprem totalmente a legislao, alm de possurem certifica-
es internacionais da srie ISO, OSHAS ou BS, atendem tambm, aos clien-
tes internacionais preocupados com o meio ambiente, qualidade, segurana
e sade, enfim preocupados com a sustentabilidade.
Estas empresas enxergam seus funcionrios como patrimnio vivo da orga-

nizao, por isso investem em desenvolvimento pessoal e polticas de bem
estar no trabalho. Certamente, neste estgios a hierarquia das necessidades
de Maslow quase que 100% atendida.
No Brasil, ainda estamos longe dos estgios 3 e 4. H um longo caminho a

percorrer, porm, bons exemplos emergem das empresas brasileiras, sejam
grandes mdias ou pequenas. So casos que merecem destaque por parte
das representaes patronais e laborais, alm do prprio setor pblico, que
assim fazendo estaro estimulando, pelo efeito demonstrao, as boas pr-
ticas em Segurana e Sade no Trabalho.
Resumo
Foram abordados os estgios 3 e 4, considerados os mais avanados em ter-
mos de SST. Os estgios 1 a 4, para fins didticos permite compreender quais
a lgicas que funcionam como pano de fundo das aes de SST.
Aula 10 Estgios da SST nas Empresas 67 e-Tec Brasil

Aula 11 M
aturidade da poltica de
SST nas empresas
O objetivo desta aula apresentar aes de Segurana e Sade

do Trabalho e o grau de maturidade dessas aes de modo a
torn-las eficazes.
11.1 O
s Quatro Passos para Controle de
Riscos no Trabalho
O quadro 11.1 mostra, de forma esquemtica, os quatro estgios de matu-
ridade da Segurana e Sade do Trabalho nas empresas, destacando suas
caractersticas principais.
Quadro 11.1: Maturidade dos Programas de SST
Fonte: Trivelato, G. Avaliao e Gesto de Risco no Local de Trabalho. Fundacentro/MG
69 e-Tec Brasil
11.2 Aes de SST
Criada as bases motivacionais para o desenvolvimento de um programa de
SST consistente, integrado em toda a organizao e que se harmonize com
os demais sistemas gerenciais, necessrio que a empresa promova um
diagnstico de suas reais condies de SST. Esse diagnstico consiste em
levantar dados relacionados cultura da empresa pertinentes SST; saber,
em detalhes o que pensa a empresa, na figura de seus colaboradores, sobre
as questes relacionadas SST e mais especificamente, sobre a qualidade
de vida das pessoas que nela trabalham. O diagnstico levanta dados rela-
cionados aos riscos existentes na empresa, avaliando-os qualitativa e quan-
titativamente, e verifica a adequao das medidas de controle. O histrico
acidentrio da empresa importante, ao relacionar os riscos existentes com
a eficincia das medidas de controle implementadas, verificando se elas es-
to ou no produzindo os resultados esperados.
Feito o diagnstico do grau de maturidade dos servios de segurana e sa-

de do trabalhador em curso na empresa, o passo seguinte ser a definio
do que a empresa deseja em relao SST. Que tipo de sistema e programas
de SST ela pretende implementar, se busca uma segurana cujo objetivo seja
o cumprimento de leis com vistas reduo de passivos trabalhistas e de
conflitos nas relaes de trabalho, ou de um sistema avanado calcado em
aes voluntrias em que a SST passe a fazer parte dos sistemas produtivos
e se torne um instrumento eficaz de agregao de valor a seus negcios.
Definido o grau de maturidade dos atuais programas de SST na empresa,

o passo seguinte ser a definio da poltica de SST passo decisivo na
implantao de qualquer sistema ou programa de sade e segurana do
trabalhador. atravs da poltica de SST que a empresa definir o que de-
seja fazer em relao ao tema. O alcance dos programas, sua estrutura,
funcionamento, atribuies do corpo gerencial, dos trabalhadores, nveis de
responsabilidade, critrios de avaliao de desempenho dos programas e de
seus condutores, alocao de recursos e definio de prioridades.
A poltica de SST dever ser alinhada s polticas e sistemas de gesto da

produo. Para isto, fundamental que a produo seja planejada e imple-
mentada tendo em vista, prioritariamente, a segurana e sade dos traba-
lhadores.

Maturidade dos programas tcnicos
Observe:
a) Grau de maturidade = 0, 1, 2 (Baixo): Significa que as situaes de

risco no so identificadas ou so identificadas parcialmente. As medidas
de controle propostas Padecem do mesmo mal. No havendo clareza na
definio de riscos, no haver, da mesma forma, clareza e muito menos
adequao das medidas de controle.
b) Grau de maturidade = 3 (Mdio): As situaes de risco so identifica-

das adequadamente (qualificadas e quantificadas), as medidas de con-
trole corretamente definidas e implementadas, mas no so mantidas.
c) Grau de maturidade = 4 (Alto): Todas as fases dos quatro passos so

rigorosamente observadas: identificao dos riscos; definio do contro-
le; implementao do controle; manuteno do controle.
*Fonte: Trivelato, G. Avaliao e Gesto de Risco no Local de Trabalho. Fundacentro/MG
Definido o grau de maturidade dos atuais programas de SST na empresa,

o passo seguinte ser a definio da poltica de SST passo decisivo na
implantao de qualquer sistema ou programa de sade e segurana do
trabalhador. atravs da poltica de SST que a empresa definir o que de-
seja fazer em relao ao tema. O alcance dos programas, sua estrutura,
funcionamento, atribuies do corpo gerencial, dos trabalhadores, nveis de
responsabilidade, critrios de avaliao de desempenho dos programas e de
seus condutores, alocao de recursos e definio de prioridades. A poltica
de SST dever ser alinhada s polticas e sistemas de gesto da produo.
Para isto, fundamental que a produo seja planejada e implementada
tendo em vista, prioritariamente, a segurana e sade dos trabalhadores.
Aula 11 Maturidade da poltica de SST nas empresas 71 e-Tec Brasil

11.3 Diagnstico de segurana
Para conhecer o estado de segurana da instituio devemos abranger a
organizao como um todo, seu meio ambiente de trabalho e as relaes de
trabalho que se estabelecem nos diversos nveis.
necessrio observar os sistemas operacionais e sistemas organizacionais,

conhecer os homens e mulheres, equipamentos e instalaes, processos,
insumos/ produtos e mtodos administrativos, como podemos observar na
figura 11.1:
Figura 11.1: Fatores de produo.

Fonte: Cardella, B. Segurana no Trabalho e Preveno de Acidentes Uma aborgem holstica.
11.3.1 Ferramentas de diagnstico

Para a finalidade diagnstica, em geral utiliza-se um conjunto de ferramen-
tas multidisciplinares que permitem mapear as diferentes caractersticas as
empresa, seja no aspecto social, de organizao do trabalho e de tecnologia.
Estas ferramentas podem ser observadas no quadro seguinte. necess-

rio que profissionais especializados sejam responsveis pela execuo destas
anlises, conforme podemos verificar:
Anlise da Cultura das Pessoas e da Empresa realizado por

Antroplogo, Socilogos e Pedagogos.
Anlise da Liderana realizado por Psiclogos e Pedagogos.
Anlise da Gesto realizado por Administradores, Economistas
e Engenheiros.
Anlise de Clima realizado por Psiclogos.
Anlise de Riscos realizado por Tcnicos de Segurana, Engenheiros.

Fica claro que o desenvolvimento de uma poltica de SST em uma empresa
deve evoluir atravs dos quatro passos que orientam as aes prevencio-
nistas. Para alcanar a maturidade, alm das aes necessrio averiguar
atravs de diagnsticos peridicos a efetividade dos programas.
Resumo
A viso holstica deve nortear o amadurecimento da empresa atravs de
aes, estratgias e diagnsticos de segurana e sade no trabalho. Sem
perder de vistas seus objetivos mercadolgicos, busca do lucro e permann-
cia no mercado, fica evidente que a empresa deve alinhar seus objetivos da
produo com os objetivos da SST; uma exigncia da sustentabilidade.
Pesquise, na internet, a respeito da cultura e clima organizacional, pro-
curando entender de que maneira a poltica de segurana e sade no
trabalho de uma empresa pode ser influenciada por elas. Se desejar visite
uma empresa e converse seus administradores a respeito deste assunto.
Relate suas observaes e comentrios.
Aula 11 Maturidade da poltica de SST nas empresas 73 e-Tec Brasil

Aula 12 T
cnicas de Anlise de Riscos
Esta aula inicia a apresentao das tcnicas utilizadas para a

anlise de riscos, que se estender at a aula 23. Trata-se de
contedo central da disciplina e que deve ser domnio profissio-
nal dos tcnicos de segurana.
12.1 Tcnicas de Anlise de Riscos

importante termos em mente que os modelos de anlise de acidentes at
aqui estudados, nos permitem obter ferramentas apropriadas para a anlise
de riscos. A transposio de dois momentos: do depois para o antes do
acidente o que nos interessa como prevencionistas. Afinal se j aprende-
mos com as lamentveis tragdias, devemos obrigatoriamente nos antecipar
aos acidentes, eliminando os riscos e perigos existentes nos diversos locais
onde a humanidade convive.
So tcnicas reconhecidas mundialmente as elencadas a seguir:
Anlise Preliminar de Perigo APP ou APR (de risco)
Anlise de Risco do Processo Hazop - Harzard Operability:
Anlise pela rvore de Causas AAC
Anlise por rvore de Falhas AAF
Anlise por rvore de Eventos AAE
Anlise dos Modos de Falhas e Efeitos - Amfe
E Se ? What if?
Lista de Verificao
Tcnica do Incidente Crtico TIC
Anlise pela Matriz das Interaes
75 e-Tec Brasil
Inspeo Planejada IP
Registro e Anlise de Ocorrncias - RAO
12.1.1 A
nlise preliminar de risco APR ou APP
(de perigo)
A Anlise Preliminar de Risco (APR) uma metodologia indutiva estruturada
para identificar os potenciais perigos decorrentes da instalao de novas uni-
dades e sistemas ou da prpria operao da planta que opera com materiais
perigosos. APR uma tcnica de identificao de perigos e anlise de riscos
que consiste em identificar eventos perigosos, causas e consequncias e es-
tabelecer medidas de controle. Preliminarmente, porque utilizada como
primeira abordagem do objeto de estudo. Num grande nmero de casos
suficiente para estabelecer medidas de controle de riscos.
O objeto da APR pode ser a rea, sistema, procedimento, projeto ou ativida-

de. O foco da APR so todos os perigos do tipo evento perigoso ou indese-
jvel. APR tambm conhecida por anlise preliminar de perigos APP. Esta
metodologia procura examinar as maneiras pelas quais a energia ou o mate-
rial de processo pode ser liberado de forma descontrolada, levantando, para
cada um dos perigos identificados, as suas causas, os mtodos de deteco
disponveis e os efeitos sobre os trabalhadores, a populao circunvizinha e
sobre o meio ambiente. Aps, feita uma Avaliao Qualitativa dos riscos
associados, identificando-se, desta forma, aqueles que requerem prioriza-
o. Alm disso, so sugeridas medidas preventivas e/ou mitigadoras dos
riscos a fim de eliminar as causas ou reduzir as consequncias dos cenrios
de acidente identificados.
O escopo da APR abrange os eventos perigosos cujas causas tenham ori-

gem na instalao analisada, englobando tanto as falhas de componentes
ou sistemas, como eventuais erros operacionais ou de manuteno (falhas
humanas). O grau de risco determinado por uma matriz de risco gerada
por profissionais com maior experincia na unidade orientada pelos tcnicos
que aplicam a anlise.
Aplicao
A metodologia pode ser empregada para sistemas em incio de desenvolvi-

mento ou na fase inicial do projeto, quando apenas os elementos bsicos do
sistema e os materiais esto definidos. Pode tambm ser usada como reviso
geral de segurana de sistemas/instalaes j em operao.

O uso da APR ajuda a selecionar as reas da instalao nas quais outras
tcnicas mais detalhadas de anlise de riscos ou de contabilidade devam ser
usadas posteriormente. A APR precursora de outras anlises.
Dados Necessrios
As principais informaes requeridas para a realizao da APR esto indica-

das a seguir:
Informaes necessrias para a realizao da APR
Dados demogrficos
Dados Climatolgicos
Instalaes
Premissas de projeto
Especificaes tcnicas de projeto
Especificaes de equipamento
Layout da instalao
Descrio dos principais sistemas de proteo e segurana
Substncias
Propriedades fsicas e qumicas
Caractersticas de inflamabilidade
Caractersticas de toxicidade
Pessoal Necessrio e Suas Atribuies
A APR deve ser realizada por uma equipe estvel, contendo entre cinco e
oito pessoas. Dentre os membros da equipe deve-se dispor de um membro
com experincia em segurana de instalaes e pelo menos um que seja
conhecedor do processo envolvido. recomendvel que a equipe tenha a
composio, funes e atribuies especficas como indicadas:
Composio recomendvel de uma equipe de APR:
Aula 12 Tcnicas de Anlise de Riscos 77 e-Tec Brasil

Funo Perfil / Atividades
Coordenador Pessoa responsvel pelo evento que dever:
Definir a equipe.
Reunir informaes atualizadas, tais como: fluxogramas de enge-
nharia, especificaes tcnicas do projeto, etc.
Distribuir material para a equipe.
Programar as reunies.
Encaminhar aos responsveis as sugestes e modificaes oriundas
da APR.
Lder Pessoa conhecedora da metodologia, sendo responsvel por:
Explicar a metodologia a ser empregada aos demais participantes;

Conduzir as reunies e definir o ritmo de andamento das mesmas;
Cobrar dos participantes pendncias de reunies anteriores.
Especialista Pessoas que estaro ou no ligadas ao evento, mas que

detm - informaes sobre o sistema a ser analisado ou experincia adqui-
rida em sistemas similares.
Relator Pessoa que tenha poder de sntese para fazer anotaes, preen-
chendo as colunas as planilha da APR de forma clara e objetiva.
Estimativa de Tempo e Custo Requeridos
Em geral, as reunies no devem durar mais do que trs horas, sendo a

periodicidade de duas a trs vezes por semana. O tempo necessrio para a
realizao e reunies da APR depender da complexidade do sistema/ pro-
cesso a ser analisado.
O reconhecimento antecipado dos perigos existentes no processo economiza

tempo e reduz os custos oriundos de modificaes posteriores da instalao/
sistema. Isto faz com que os custos em termos de homens-hora alceados
realizao da APR tenham um retorno considervel.
Natureza dos Resultados
Na APR so levantadas as causas que podem promover a ocorrncia de cada

um dos eventos e as suas respectivas consequncias, sendo, ento, feita uma

avaliao qualitativa da frequncia de ocorrncia do cenrio de acidentes, da
severidade das consequncias e do risco associado. Portanto, os resultados
obtidos so qualitativos, no fornecendo estimativas numricas.
Normalmente uma APR fornece tambm uma ordenao qualitativa dos ce-
nrios de acidentes identificados, a qual pode ser utilizada como um primei-
ro elemento na priorizao das medidas propostas para reduo dos riscos
da instalao/ sistema analisado.
Apresentao da Tcnica de APR
A metodologia de APR compreende a execuo das seguintes etapas:
Definio dos objetivos e do escopo da anlise.

Definio das fronteiras do processo/ instalao analisada.
Coleta de informaes sobre a regio, a instalao e os riscos envolvidos.
Subdiviso do processo/instalao em mdulos de anlise.
Realizao da APR propriamente dita (preenchimento da planilha).
Elaborao das estatsticas dos cenrios identificados por Categorias
de Risco (frequncia e severidade).
Anlise dos resultados e preparao do relatrio.
Para a execuo da anlise, o processo/ instalao em estudo deve ser di-
vidido em mdulos de anlise. A realizao da anlise propriamente dita
feita atravs do preenchimento de uma planilha de APR para cada mdulo.
A planilha adotada para a realizao da APR, mostrada no quadro abaixo,
deve ser preenchida conforme a descrio respectiva a cada campo. Veja o
exemplo abaixo:
Planilha do APR
Objeto de anlise:____________________rgo:__________Fo-
lha:________
Fase:__________________________________________________________
Executado por:____________________Nmero:__________
Data:__________
Evento indesejado Causas Consequncias Medidas de controle ou perigo-

so e emergncia.

Quadro 12.1: Viagem area
No contexto da APR, um cenrio de acidente definido como sendo o conjun-

to formado pelo risco identificado, suas causas e cada um de seus efeitos. Um
exemplo cenrio de acidente possvel seria: grande liberao de substncia t-
xica devido ruptura de tubulao levando formao de uma nuvem txica.
De acordo com a metodologia da APR, os cenrios de acidente devem ser classi-

ficados em categorias de frequncia, as quais fornecem uma indicao qualitativa
da frequncia esperada de ocorrncia para cada um dos cenrios identificados.
O quadro 12.2 mostra as categorias de frequncias em uso atualmente para

a realizao de APR. E quais so as categorias de frequncias em uso atual-
mente para a realizao de APR? Veja o quadro 12.2:
Quadro 12.2: Categorias de Frequncias de ocorrncia dos cenrios
Faixa de frequncia
Categoria Denominao
anual
Possvel, mas improvvel de ocorrer durante a vida til do
A Extremamente remota f <10-4
processo e instalao
No se espera que ocorra durante a vida til do processo/

B Remota 10-4 < f < 10-3
instalao
Pouco provvel que ocorra durante a vida til do processo/

C Improvvel 10-3 < f < 10-2
instalao
Esperado ocorrer at uma vez durante a vida til do proces-

D Provvel 10-2 < f < 10-1
so/instalao
Esperado ocorrer vrias vezes durante a vida til do processo/

E Frequente f > 10-1
instalao

Esta avaliao de frequncia poder ser determinada pela experincia dos
componentes do grupo ou por banco de dados de acidentes (prprio ou de
outras empresas similares).
Os cenrios de acidente tambm devem ser classificados em categorias de

severidade, as quais fornecem uma indicao qualitativa da severidade espe-
rada de ocorrncia para cada um dos cenrios identificados. E quais so as
categorias de severidade em uso atualmente para a realizao de APR? Veja
o quadro 12.3:
Quadro 12.3: Categorias de severidade dos riscos identificados

Categoria Denominao Descrio/caractersticas
- Sem danos ou danos insignificantes aos equipamentos, propriedade
e/ou ao meio ambiente;
I Desprezvel - No ocorrem leses/mortes de funcionrios, de terceiros (no funcio-
nrios) e/ou pessoas (indstrias e comunidade); o mximo que pode
ocorrer so casos de primeiros socorros ou tratamento mdico menor.
- Danos leves aos equipamentos, propriedade e/ou ao meio ambiente
(os danos materiais so controlveis e/ou de baixo custo de reparo);
II Marginal
- Leses leves em empregados, prestadores de servio ou em membros
da comunidade.
- Danos severos aos equipamentos, propriedade e/ou ao meio
ambiente;
- Leses de gravidade moderada em empregados, prestadores de servio
III Crtica
ou em membros da comunidade (probabilidade remota de morte);
- Exige aes corretivas imediatas para evitar seu desdobramento em
catstrofe.
- Danos irreparveis aos equipamentos, propriedade e/ou ao meio
ambiente (reparao lenta ou impossvel);
IV Catastrfica
- Provoca mortes ou leses graves em vrias pessoas (empregados,
prestadores de servios ou em membros da comunidade).
importante observar que para cada classe de severidade e frequncia deve

ser adequada ao tipo do sistema e empreendimento analisado, para tomar a
anlise do risco mais preciso e menos subjetivo.
Principais Vantagens da APR
Tcnica mais abrangente, informando as causas que ocasionaram a ocorrncia

de cada um dos eventos e as suas respectivas consequncias, obteno de
uma avaliao qualitativa da severidade das consequncias e frequncia de
ocorrncia do cenrio de acidente e do risco associado na matriz de riscos.

Quadro 12.4: Matriz de riscos
Frequncia
A B C D E
IV 2 3 4 5 5
III 1 2 3 4 5
II 1 1 2 3 4
I 1 1 1 2 3
Severidade Frequncia Risco
I Desprezvel A Extr. Remota 1 Desprezvel
II Marginal B Remota 2 Menor
III Crtica C Improvvel 3 Moderado
IV Catastrfica D Provvel 4 Srio
E Frequente 5 Crtico
Fonte: Relatrio de Levantamento de Riscos/ 2010 ALL
A Anlise Preliminar de Risco, como o prprio nome diz preliminar, inicial,

face sua caracterstica qualitativa. Bastante til em razo da praticidade de
anlise que envolve equipe de analistas relativamente pequena e de rpida
resposta. Esta tcnica tem sido exigida em vrias normas regulamentadoras,
a exemplo da NR18 construo civil, especificamente aos andaimes, na NR
10 eletricidade, na NR 12 mquinas e equipamentos, entre outras.
Resumo
A APR trabalha com planilhas que detectam riscos, suas consequncias e
meios de controle, a partir de segmentos de atividades e operaes consi-
deradas importantes no processo. Ento, a partir de classificaes de severi-
dade de riscos e frequncia de ocorrncias associadas aos riscos, obtm-se a
matriz de risco, que indicar a escala de prioridades da ao prevencionista.

A ocorrncia de cataclismos no globo terrestre apresenta, por hiptese,
as seguintes taxas de frequncia e severidade:
Evento Frequncia Severidade
Ciclones nos EUA: 10-2 < f < 10-1 IV

Terremotos no Japo: 10-3 < f < 10-2 III
Tsunamis no Brasil: f < 10-4 IV
Vulces na Itlia: 10- 2 < f < 10-1 II
Meteoro na Argentina: 10-3 < f < 10-2 I
Das informaes acima e na matriz de risco podemos dizer que:
A ocorrncia de terremotos no Japo tem frequncia__________________
A severidade dos vulces na Itlia _______________________________
O meteoro que cair na Argentina tem risco___________________________
O Brasil ter Tsunamis de frequncia_______________________________
Os EUA tm ciclones com risco___________________________________
Anotaes

Aula 13 H
azard Operability
Operabilidade de variveis
Hazop ou Hazard Operability o objeto de estudo desta aula.

Voc, caro aluno, vai verificar que esta ferramenta de anlise de
acidentes possui carter mais sistmico, trabalhando com vari-
veis operacionais.
13.1 E
studos de Identificao de Perigos
e Operabilidade - Hazop
Hazop a tcnica de identificao de perigos e operabilidade que consiste
em detectar desvios de variveis de processo em relao a valores estabele-
cidos como normais. O objetivo do Hazop so os sistemas e o foco so os
desvios das variveis de processo.
O estado normal de um processo caracterizado por variveis como vazo,

presso, temperatura, viscosidade, composio e componentes. Desvio a
diferena entre o valor de uma varivel em dado instante e o valor normal,
como, por exemplo maior vazo e menor presso. O conjunto de desvios
possveis contm o subconjunto dos desvios perigosos, que podem atuar
como agentes de ruptura ou promotores de capacidade agressiva. Assim, a
presso maior pode romper uma tubulao. Observe no quadro a seguir a
lista para Hazop.
Quadro 13.1: Lista Desvios para HAZOP de Processos Contnuos

Parmetro Palavra-Guia Desvio
Fluxo Nenhum Nenhum fluxo
Menos Menos fluxo
Mais Mais Fluxo
Reverso Fluxo reverso
Tambm Contaminao
Presso Menos Presso baixa
Mais Presso alta
Menos Temperatura baixa

Temperatura
Mais Temperatura alta
Nvel Menos Nvel baixo
Mais Nvel alto
85 e-Tec Brasil
Parmetro Palavra-Guia Desvio
Viscosidade Menos Viscosidade baixa
Mais Viscosidade alta
Reao Nenhum Nenhuma reao
Menos Reao incompleta
Mais Reao descontrolada
Reverso Reao reversa
Tambm Reao secundria
Mtodo
O Hazop utiliza palavras-guia que estimulam a criatividade para detectar

desvios. As palavras-guia so seis: nenhum, reverso, mais, menos, compo-
nentes a mais, mudana na composio e outra condio operacional. As
palavras-guia so aplicadas s variveis de processo. Nenhum e reverso
aplicam-se somente a variveis que podem ter mais de um sentido, como
fluxo e diferena de presso. Outras condies operacionais referem-se a
partidas, paradas e final de campanha, etc. Voc conhece palavras-guia?
Observe o quadro 13.2:
Quadro 13.2: Tipos de Desvios Associados s Palavras Guias

Palavras-Guia Desvios Considerados
No, Nenhum Negao do propsito do projeto. (ex.: nenhum fluxo)
Menos Decrscimo quantitativo. (ex.: menos temperatura)
Mais, Maior Acrscimo quantitativo. (ex.: mais presso)
Tambm, Bem como Acrscimo qualitativo. (ex.: tambm)
Parte de Decrscimo qualitativo. (ex.: parte de concentrao)
Reverso Oposio lgica do propsito do projeto. (ex.: fluxo)
Outro que, Seno Substituio completa. (ex.: outro que)
Hazop pode ser aplicado tanto a processos contnuos quanto descontnuos.

Para processos contnuos o fluxograma requisito essencial; para os descon-
tnuos o requisito principal o procedimento escrito na forma apropriada.
O Hazop deve ser aplicado por uma equipe cujo nmero de componentes
no seja maior que sete para no prejudicar a produtividade. O ncleo bsi-
co deve ser constitudo por um lder experiente em Hazop, um engenheiro
qumico, um engenheiro de projetos e um operador de planta semelhante
que est sendo analisada.

A aplicao do Hazop para processos contnuos deve seguir a lgica apre-
sentada a seguir. Entende-se por processos contnuos aquelas atividades que
no param, por necessidades tcnicas, como as encontradas em refinarias,
siderurgias, em tratamento de gua e esgoto, entre outras atividades. A
maioria das operaes industriais, contudo, no contnua, podendo sofrer
interrupo a qualquer momento, sem maiores problemas tcnicos.
Aplicao a processos contnuos:
Selecionar uma linha de processo. As linhas e equipamentos so elementos

do sistema. Linha de processo qualquer ligao entre dois equipamentos
principais. Equipamento principal qualquer equipamento que provoca mo-
dificaes profundas no fluido de processo. So exemplos de equipamentos
principais: torres, reatores e vasos. Bombas, vlvulas e permutadores de calor
so considerados elementos das linhas. A escolha dos equipamentos princi-
pais depende do critrio do analista.
a) imaginar a linha operando nas condies normais de projeto.
b) selecionar uma varivel de processo; aplicar as palavras-guia a essa vari-

vel; identificar desvios. Apenas os desvios perigosos devem ser selecio-
nados para anlise.
c) determinar as causas dos desvios perigosos.
d) avaliar qualitativamente as consequncias dos desvios perigosos.
e) verificar se h meios para o operador tomar conhecimento de que o des-

vio perigoso est ocorrendo.
f) estabelecer medidas de controle de risco e de controle de emergncias.
g) selecionar outra varivel de processo e aplicar-lhe as palavras-guia.
h) analisadas as variveis, selecionar outra linha de processo e repetir o pro-

cedimento anterior.
i) analisadas as linhas, selecionam-se os equipamentos e aplicam-se as pa-

lavras-guia s funes por eles exercidas e a suas variveis de processo.
Aplicao a processos descontnuos:
Selecionar um passo da operao descontnua, geralmente escrita na forma

de procedimento. A forma de escrever o procedimento essencial para a efi-
Aula 13 Hazard Operability Operabilidade de variveis 87 e-Tec Brasil

ccia do Hazop. As sentenas devem ser iniciadas por verbos no imperativo
ou infinitivo. Devem ser curtas e restringir-se ao pretendida, evitando-se
transformar em procedimento de apostila.
a) aplicar as palavras-guia ao passo selecionado para detectar desvios; veri-

ficar se os desvios identificados so perigosos ou prejudicam a operabili-
dade do sistema.
b) verificar se o operador dispe de meios para detectar a ocorrncia dos

desvios perigosos.
c) estabelecer medidas de controle de riscos e de emergncias.
d) selecionar um segundo passo do procedimento e repetir a anlise.
Tcnicas auxiliares: so ferramentas complementares e auxiliares na

aplicao do Hazop.
Brainstorming: O Hazop requer criatividade; o conhecimento de tcnicas de

brainstorming ajuda a desenvolver a criatividade, que fundamental para
detectar desvios. Entretanto, o Hazop no substitui conhecimento e experi-
ncia.
Formulrio: o Hazop deve ser registrado em formulrio prprio com

campos para o registro dos desvios, causas, consequncias, medidas de
controle de risco e de emergncia.
Quadro 13.3: Hazop de uma torre de destilao de petrleo

O Hazop bastante difundido no meio industrial por ser aplicvel a pro-
cessos contnuos, especialmente, controlando variveis de operao consi-
deradas relevantes e at mesmo cruciais para a segurana do sistema. As
observaes referem-se a palavras-guia que explicam resumidamente o tipo
de desvio da varivel operacional, as causas explicativas do desvio, suas con-
sequncias, bem como as medidas de controle dos riscos.
Resumo
O Hazop uma tcnica que trabalha com o conceito desvios de variveis ope-
racionais de processos contnuos ou discretos. Utiliza palavras-guia para pon-
tuar os desvios, denunciando os ns do processo operacional que necessitam
de correo e controle.
Considere a seguinte situao:
Fonte: Acervo do autor
A concessionria de energia eltrica mantm a operao de seu sistema

eltrico, dentro das faixas operacionais de normalidade tenso, corren-
te eltrica e potncia. Em razo de apago que ocorre na regio norte
do pas, as linhas de transmisso, que vemos na imagem seguinte, se-
ro sobrecarregadas repentinamente. Sabendo-se que nestas torres os
conectores/isoladores dos cabos necessitam de manuteno urgente e
ainda que com o aumento da corrente haver elevao da temperatura
nos condutores, colocando em risco a sustentao dos cabos, pede-se
respostas para o seguinte:
Aula 13 Hazard Operability Operabilidade de variveis 89 e-Tec Brasil

Os riscos podem ser analisados segundo o Hazop?
O processo contnuo ou descontnuo?
Onde encontram-se os ns da operao?
Quais as consequncias do desvio operacional?
Como evitar os acidentes?

Aula 14 A
nlise por rvores
de Falhas AAF
O objetivo desta aula apresentar a anlise por rvore de falhas

para encontrar as causas dos acidentes. O objetivo demons-
trar que esta tcnica busca as origens dos acidentes, que por
analogia so as folhas de uma rvore, suas causas imediatas os
ramos, as causas mediatas o tronco, at encontrarmos as causas
radicais, ou as razes do processo acidentrio. Vamos conhecer
mais a respeito?
14.1 Anlise por rvore de Falhas - AAF

A AAF uma tcnica de identificao de perigos e anlise de riscos que par-
te de um evento topo escolhido para estudo e estabelece combinaes de
falhas e condies que poderiam causar a ocorrncia desse evento. A tcnica
dedutiva e pode ser qualitativa e quantitativa. O objeto da AAF so os
sistemas. Os focos da AAF so o evento topo e as sequncias de eventos
que o produzem.
Mtodo
Selecionar um evento topo identificado por qualquer tcnica de identifica-

o de perigos. Construir os nveis subsequentes ou ramos, identificando
falhas que podem causar a ocorrncia do evento topo. Podem ser falhas Deduzir diminuir, subtrair,
tirar como consequncia, inferir,
aleatrias de componentes, falhas de modo comum, falhas humanas ou in- enumerar minuciosamente, tirar
disponibilidade de equipamentos. A AAF possibilita o clculo da frequncia de fatos ou princpios, propor em
juzo, tirar concluses especficas
e de probabilidade de ocorrncia de eventos bsicos (evento cuja frequncia a partir de aspectos gerais.
conhecida e geralmente obtida de banco de dados ou outro registro).
Induzir - instigar, levar ou
persuadir, aconselhar, mover,
levar, arrastar, fazer cair (em
Na figura 14.1 vemos um esquema analtico por rvore de falhas, onde o erro), inferir, tirar concluses
evento-topo o superaquecimento de um motor eltrico. Supondo que a gerais a partir de informaes
localizadas e especficas.
frequncia de falha na tenso eltrica seja 1 vez/ano e a do circuito 0,5/ano,
a frequncia de ocorrncia de corrente excessiva no circuito ser de 1,5/ano.
Se o fusvel falhar em 5% do tempo, a corrente excessiva no motor ocorrer
com frequncia de (1,5/ano x 0,05) = 0,075/ano. Se a falha primria do mo-
tor ocorrer com frequncia de 0,01/ano, o motor superaquece 0,075 + 0,01
= 0,085/ano ou uma vez a cada 11,8 anos.
91 e-Tec Brasil
Figura 14.1: AAF- Evento-topo: superaquecimento de motor eltrico
Tcnicas auxiliares
APR, Hazop ou What IF so utilizadas para identificar eventos que sero

objeto de AAF.
A anlise por rvore de falhas trabalha com cenrios hipotticos de causas

acidentrias (falhas humanas, falhas de equipamentos, falhas de organiza-
o) que devero ser comprovados ao longo da anlise, partindo de evento
topo (acidente ou eventos perigosos) e retornando at alcanar as causas
razes comprovadas. apropriada para anlise de sistemas, onde a comple-
xidade de variveis da operao poder ser melhor visualizada na forma de
cenrios de interaes (ex.: temperatura x presso x viscosidade x vazo),
que inicialmente sero simples hipteses.
Resumo
rvore de falhas uma ferramenta aberta, pois comporta as mais diferentes
explicaes dos acidentes, a partir de falhas ativas existentes nas organizaes.
Permite-se deduo como mtodo, assumindo que determinada falha ou con-
junto de falhas permitiu algum desenvolvimento de acidente. As probabilida-
des das falhas operarem a favor dos acidentes so apresentadas em forma de
diagrama de rvores, na qual as hipteses passam explicar os acidentes.

Leia o texto e responda s seguintes questes:
Um caminhoneiro, transportando material em canteiro de obras, utiliza

itinerrio no habitual com rampa muito inclinada. Desejando parar, pisa
nos freios, que no respondem. O caminho que ele estava usando esta-
va sobrecarregado, bate em um muro e ele fere a cabea.
a) Qual o evento-topo?
b) Quais so as falhas?
c) As falhas se combinam ou se reforam?
d) Quais so as combinaes?
e) Comente as medidas que voc, como Tcnico de Segurana do Trabalho,

adotaria a partir deste acidente para que no fosse repetido.
Aula 14 Anlise por rvores de Falhas AAF 93 e-Tec Brasil

Aula 15 A
nlise por rvore
de Causas - AAC
O objetivo desta aula entender como se aplica a anlise por

rvore de causa. Vamos diferenciar a rvore de Causas da tc-
nica anterior, rvore de Falhas, e aprender sua aplicao para a
anlise de acidentes. Vamos l?
15.1 Anlise por rvore de Causas - AAC

A anlise pela rvore de causas uma anlise por rvore de falhas. A diferen-
a fundamental entre a rvore de causas e a rvore de falhas que enquanto
a primeira utiliza fatos, ou seja, eventos ocorridos, a segunda trabalha com
eventos potenciais. medida que nos aprofundamos na anlise de aci-
dentes, percebemos que as causas mais radicais residem na funo regula-
dora da organizao, que significa atuar em trs frentes: sistema de gesto,
cultura organizacional e liderana.
AAC busca a reconstruo do acidente a partir das leses at os fatores

mais remotos relacionados com sua origem, organizando os fatos em es-
quema denominado diagrama ou rvore de causas do acidente, utilizando A situao de trabalho
(empresa) forma um
os conceitos de sistema. sistema, isto , um conjunto
de partes interdependentes,
articuladas em funo de um
A situao de trabalho um sistema em que o indivduo (I) executa uma fim. Assim, o acidente uma
tarefa (T) com a ajuda de material (M) no contexto de um meio de das manifestaes de disfuno
do sistema, capaz de revelar
trabalho (MT). Este conjunto constitui a Atividade. o carter patolgico de seu
funcionamento.
O acidente o ltimo termo de uma srie de perturbaes ou variaes

desses componentes, ocorridas durante o desenvolvimento de uma ativida-
de da vtima ou de seus companheiros. Acidente o final de uma srie de
antecedentes em determinado sistema.
Especificando os componentes do sistema de trabalho
Indivduo (I) pessoa fsica e psicolgica trabalhando em seu meio profis-

sional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais.
Tarefa (T) designa as aes do indivduo que participa da produo par-

cial ou total de um bem ou de um servio. Designa tambm todas as aes
95 e-Tec Brasil
necessrias para estar disposio da produo, como: deslocamentos, es-
peras, movimentos, etc.
Material (M) compreende todos os meios tcnicos, os materiais e os pro-

dutos colocados disposio do indivduo para a execuo das atividades.
Meio de trabalho (MT) designa as ordens de trabalho, a organizao e o

ambiente fsico e social no qual o indivduo executa sua tarefa.
Variveis e Permanncias
Antecedentes-estado: so condies permanentes na situao de traba-

lho, tais como a ausncia de proteo sobre uma mquina, ambiente quen-
te, barulhento; uma postura extrema forada pelo espao, levantamento de
peso em material sem pega.
Antecedentes-variaes: so as condies no habituais ou modificaes

que sobrevm durante o desenvolvimento trabalho, como uma modificao
em seu desenrolar, um incidente tcnico, etc.
O acidente um processo iniciado por uma primeira perturbao de um ele-

mento do sistema, passando por uma cadeia de incidentes intermedirios,
evoluindo at a leso de um indivduo ou dano material.
E quais so as regras bsicas para montar uma rvore de causas? Observe:
1. Realizar a investigao do acidente logo aps a ocorrncia e no prprio

local onde ocorreu, envolvendo a participao do acidentado (se poss-
vel), colegas e tcnicos que conheam a situao e o tipo de trabalho.
2. Utilizar apenas fatos objetivos (Variaes e Habituais) na descrio do

acidente. Evitar interpretaes e juzos de valor.
O Mtodo parte do princpio que se ocorreu um acidente,

alguma coisa variou ou mudou em relao ao habitual.
3. Pesquisar o habitual (modo normal do trabalho) para verificar o que variou.
4. Investigar os fatos (variaes e permanente) segundo quatro componen-

tes: o trabalhador; os meios usados (mquinas, ferramentas materiais);
a tarefa/atividade; o meio ambiente de trabalho (fsico, cultural, social).

A anlise por rvore de causas trabalha com variaes anormais que se es-
tabelecem sobre o indivduo, sobre a tarefa, sobre o material de trabalho
e sobre o meio ambiente de trabalho. Ao abranger de forma ampla estes
fatores e suas inter-relaes, qualquer desvio, oscilao ou anormalidade dos
antecedentes-estado sero captados como perturbaes que explicam as
causas dos acidentes ou eventos perigosos. Trata-se de uma tcnica de maior
preciso e mais determinista em relao AAF, aplicando-se muito bem aos
sistemas produtivos contnuos.
Resumo
O diagrama de rvore de causa construdo a partir de um evento-topo aci-
dentria, cujas causas so diagnosticadas para trs, de modo dedutivo. Esta
tcnica capta anormalidades que afetam o transcurso das operaes de traba-
lho, e para elas o analista dever estar atento.
Leia com ateno o seguinte texto:
Em 31 de maio de 1911, uma grande multido juntou-se nos estaleiros

Hariand & Wolf em Belfast para assistir ao lanamento do casco do Ti-
tanic. Era um navio grandioso e luxuoso. Para se ter uma ideia de suas
acomodaes conta-se que os camarotes da 2 Classe faziam inveja s
instalaes da 1 Classe de quase todos os outros navios do mundo. Os
mveis dos compartimentos de 1 Classe eram realmente majestosos. Os
passageiros que gostavam de fazer exerccios fsicos podiam frequentar
o ginsio, provido dos mais modernos equipamentos ou jogar squash e
depois dar um mergulho na piscina. Aps os exerccios nada mais justo
que um banho turco, decorado com luxuosos azulejos e capazes de alojar
comodamente 20 pessoas. Na passagem para a sala de jantar os passa-
geiros da 1Classe desciam pela Grande Escadaria que tinha um querubim
aos seus ps. Em 10 de abril de 1912 o Titanic saiu de Southampton,
na Inglaterra, em direo a Cherbourg, na Frana. O destino final seria
Nova York. Depois de trs dias de viagem, em 14 de abril de 1912, a uma
velocidade de 22 ns o Titanic se aproximou de formaes rochosas no
meio do oceano. Em sua rota de navegao havia um ponto estratgico:
uma ao norte, mais rpida, porm com riscos de neblina e icebergs (rota
adotada pelo comandante do navio); e outra ao sul, mais longa, porm
segura.O mar estava aparentemente tranquilo e o capito confiou nos
olhos de sua tripulao, que no dispunha de equipamentos confiveis
para avaliao precisa das condies de navegao. Havia dois marinhei-
ros vigiando o mar e por ser o navio mais seguro do mundo no existia a
Aula 15 Anlise por rvore de Causas - AAC 97 e-Tec Brasil

bordo instrumentos bsicos, como faris de longo alcance, binculos, pois
estava sendo descartadas toda e qualquer possibilidade de imprevistos du-
rante a viagem. No domingo de 14 de abril viu-se uma forma gigantesca
que rasgou o casco do Titanic exatamente 37 segundos aps ser avistada.
As horas que se seguiram foram de pavor e covardia. Sem botes suficien-
tes para salvar todos os passageiros, mulheres e crianas da 1 Classe
foram as primeiras a serem salvas; seguidas pela 2 Classe e algumas de 3
Classe. A maioria dos homens que estavam a bordo morreu afogada ou
congelada nas guas do Atlntico, mas sabe-se que o administrador da
White Star Line fugiu covardemente no bote C; ltimo bote a bombordo
a ser baixado ao mar. Depois que todos os compartimentos do navio esta-
vam inundados, este se inclinou para frente e quando formava um ngulo
reto partiu-se. A parte da frente do navio afundou, mas a de traz ainda
ficou boiando por alguns instantes. Os botes tiveram que se afastar para
evitar o turbilho gerado pelo gigantesco navio afundando. O silncio foi
quebrado ento quando o navio finalmente afundou, ouviram-se gritos
de desespero na gua at irem lentamente diminuindo para um murmrio
distante. Nada emocionou mais do que o retorno de um dos barcos que
estavam nas imediaes: realmente por amor vida alheia. Infelizmente,
naquela poca nada se podia fazer para que o Titanic no afundasse, mas
hoje em dia sabe-se que, se as portas estanques no tivessem sido fecha-
das, a gua se espalharia por igual no navio, que no se inclinaria, o que
a impediria de entrar no deck superior e o navio flutuaria por 9 horas ao
invs de apenas 2h 40 min.
Com base neste acidente:
a) Indique os elementos componentes da rvore de causas: indivduo, tarefa,

material e meio de trabalho.
b) Quais foram as variaes nas operaes que levaram ao acidente.
c) Apresente os mecanismos de preveno de novos acidentes navais a par-

tir desta experincia.

Aula 16 A
nlise por rvore de Eventos
O objetivo desta aula trazer a 3 tcnica de anlise acidentria

por rvores, desta feita, por eventos, demonstrando sua aplica-
bilidade e diferenciao em relao s tcnicas das rvores de
falhas e de causas.
16.1 Anlise por rvore de Eventos - AAE

rvore de Eventos, tambm chamada de Srie de Riscos (SR), uma tcnica
de identificao de perigos e anlise de riscos que identifica sequncias de
eventos que podem suceder um Evento Iniciador. A AAE pode ser qualitati-
va ou quantitativa. O objeto so reas e sistemas de controle de emergn-
cia nele contidos. O foco so os eventos iniciadores e as sries de eventos
decorrentes.
16.1.1 Mtodo
Na rvore de falhas partimos de um evento-topo, como, por exemplo, rom-
pimento de tubulao. Caminhamos para trs, identificando eventos que
podem gerar o evento-topo, tais como presso se eleva e vlvula de segu-
rana falha em abrir. O evento-topo da rvore de falhas o evento iniciador
da rvore de eventos, pois analisa a situao de emergncias.
Ao contrrio da rvore de falhas que dedutiva (segue para trs), a AAE

indutiva (segue para frente) avanando para os desdobramentos acident-
rios nas fases de emergncia.
A figura 16.1 apresenta um exemplo de AAE com o evento iniciador vaza-

mento de lquido inflamvel. Vamos ver exemplo?
99 e-Tec Brasil
Figura 16.1: AAE Evento Iniciador: vazamento de lquido inflamvel
Fonte: Cardella, B.
Caminhamos para frente, identificando eventos que podem decorrer do

Evento Iniciador. Por exemplo, ao vazamento de lquido inflamvel pode
seguir-se: falha do sistema de recomposio, ignio retardada e exploso.
A ignio depende do tipo de substncia, da concentrao no ar, da tempe-
ratura dos vapores e da existncia de fontes quentes ou descargas eltricas
nas proximidades. A falha da asperso automtica de gua para combate a
incndio um exemplo de falha de sistema de mitigao.
O sistema de recomposio que estancaria o vazamento pode ter sucesso

(indicado por S, sim) ou insucesso (indicado por N, de no sucesso). Se tem
sucesso, o evento perigoso nenhum. Se no tem sucesso, ou ocorre incn-
dio em poa (decorre de fatores aleatrios), ou no ocorre. Nesse caso, h
trs possibilidades que decorrem de fatores aleatrios: disperso, incndio
em nuvem e exploso.
16.1.2 Tcnicas Auxiliares

APR, Whaf IF, Hazop ou AAF so utilizadas para identificar os eventos inicia-
dores da rvore de eventos.
A rvore de eventos trabalha com eventos que se sucedem a partir de um

evento-topo indesejvel, podendo ser confirmados ou no nesta sucesso
por probabilidade de ocorrncia.

Resumo
A tcnica da rvore de eventos indutiva, aplicando-se a situaes de emer-
gncia. Pode ser quantitativa e qualitativa e desenvolve-se a partir de um even-
to-topo acidentrio e seus desdobramentos.
Seu Jos morador desta linda casa. No imaginava, quando comprou o
lote, h alguns anos, que a prefeitura abriria uma rua no loteamento que
terminasse bem defronte de sua residncia. E o pior que a declividade
bastante forte, com mais 30 de inclinao.
Por isso toda hora Seu Jos, incomodado com a situao, vai frente do
imvel pensando em algumas medidas que pudesse solicitar prefeitura
para dar mais proteo sua casa e famlia. Vamos ajudar Seu Jos?
Utilizando a Anlise por rvore de Eventos, faa um diagnstico dos pos-
sveis desdobramentos danosos e as medidas de controle. Enumere as
consequncias possveis e as medidas de emergncia/controle:
Aula 16 Anlise por rvore de Eventos 101 e-Tec Brasil

Aula 17 A
nlise dos Modos de
Falha e Efeitos - AMFE
O objetivo desta aula apresentar a anlise de modos de fa-

lhas e efeitos. Sistemas, equipamentos, instalaes e pessoas
falham. Por isso, importante compreender no apenas o modo
como estas falhas ocorrem, como tambm suas consequncias.
A teoria de falhas apresentada na aula 23 importante complemento deste

tema. Mais detalhes sobre a teoria de falhas sero encontradas na aula 23.
17.1 AMFE
A AMFE uma tcnica de anlise de riscos que consiste em identificar os
modos de falha dos componentes de um sistema, os efeitos dessas fa-
lhas para o sistema, para o meio ambiente e para o prprio componente. O
objeto da AMFE so os sistemas. O foco so os componentes e suas falhas.
Mtodo
selecionar um sistema;
dividir o sistema em componentes;
descrever as funes dos componentes;
aplicar a lista de modos de falha aos componentes, verificando as
falhas possveis;
verificar os efeitos das falhas para o sistema, o ambiente e o prprio
componente;
verificar se h meios de tomar conhecimento de que a falha est
ocorrendo ou tenha ocorrido;
estabelecer medidas de controle de risco e de controle de emergncias.
Tcnicas auxiliares
anlise de valor: na descrio das funes do sistema e dos componentes.

teoria das falhas: na identificao dos modos de falha.
hazop: na identificao das falhas por meio das palavras-guia s fun-
es dos componentes analisados.
lista de verificao: para monitoramento da implantao das medidas
recomendadas pela AMFE.
103 e-Tec Brasil

Vamos ver um exemplo?
Quadro 17.1: Aquecimento de gua de um chuveiro
A utilizao da AMFE necessita de analista experiente e qualificado para

diagnosticar possveis falhas e desdobramentos, conhecer os equipamentos,
sua constituio, funcionamento e falhas comuns.
Resumo
A AMFE concentra-se nas falhas e efeitos destas sobre os componentes de um
sistema. Analisa detidamente o funcionamento de cada componente, suas
possibilidades de falhas e os efeitos decorrentes. Trata-se de tcnica bastante
objetiva e com foco localizado.
Entender o funcionamento de equipamentos e suas falhas requer conhe-
cimento tcnico e experincia. Suponha que em sua casa houve uma pane
no quadro de disjuntores, provocando o desligamento da energia de al-
gumas tomadas e chuveiros. Voc no eletricista, tampouco tem treina-
mento mnimo nesta rea. Se voc deseja restabelecer a energia eltrica,
qual deve ser a maneira mais segura? Se voc no conseguiu encontrar
um eletricista para resolver o problema, qual deve ser seu plano de ao?

Aula 18 W
hat IF e Lista de Verificao
Esta aula apresenta duas ferramentas bastante utilizadas na

anlise de risco: as indagaes What IF (traduo: E se?) e a
Lista de Verificao (LV) ou CheckList. O objetivo desta aula
demonstrar que estas ferramentas simples so aplicveis a v-
rios contextos acidentrios, sendo de grande utilidade tanto na
preveno quanto na anlise de acidentes.
18.1 WHAT IF (E se?)

What IF a tcnica de identificao de perigos e anlise de riscos que con-
siste em detectar perigos utilizando questionamento aberto promovido
pela pergunta E se?
O objeto pode ser um sistema, processo, equipamento ou evento. O

foco tudo o que pode sair errado. O foco mais amplo que o de
outras tcnicas, porque seu mtodo de questionamento mais livre, um Brainstorming
Expresso inglesa que significa
verdadeiro brainstorming. tempestade cerebral ou tempest-
ade de ideias. Utilizada em es-
tratgias de criao e inovao.
E como focalizamos o objeto de anlise? Expresso equivalente em Minas
Gerais tor de palpites.
Neste questionamento sistemtico, o objeto focalizado do ponto de viso

de diversos especialistas como, por exemplo, nas reas de eletricidade,
instrumentao, combate a incndio, preservao ambiental e medicina
ocupacional.
So feitas reunies especficas onde a pergunta E se...? aplicada a cada

especialidade profissional.
Vamos imaginar um aniversrio que ser organizado. Este evento - por re-
presentar uma data festiva - requer que tudo saia de acordo. Por isso, as
pessoas e famlias planejam a realizao do evento. Em muitos casos, che-
gam a contratar empresas de eventos, especializadas neste ramo.
O grau de detalhamento do evento poder ser maior quanto maior o nme-

ro de participantes desta organizao. Tambm relevante considerar a ex-
perincia destes interlocutores que podero antecipar situaes indesejveis
105 e-Tec Brasil

ao evento e apresentar medidas preventivas. Situaes indesejveis como
nmero inesperado de participantes, acesso difcil ao local da festa, estacio-
namento pequeno, falta de segurana pessoal, previso de chuvas no dia e
hora do evento, limpeza deficiente do local, nmero reduzido de garons e
copeiras, falta de reposio de doces e salgados, entre outros. Tudo isso deve
ser evitado. Assim, o questionamento E se? sugere um encadeamento de
situaes que no deve e no pode acontecer, o que se faz atravs de medi-
das de controle de riscos e de emergncias.
Quadro 18.1: Organizao de uma festa de aniversrio
18.2 Lista de Verificao (LV)

A Lista de Verificao (checklist) consiste em abordar o objeto de estudo,
verificando a conformidade de seus atributos com padres. O objeto da
LV pode ser rea, sistema, instalao, processo, equipamento. A lista
pode ter subdivises por especialidade de trabalho ou qualquer outra que se
julgar conveniente.
O foco da LV so desvios em relao aos padres da lista. Quando os atri-

butos so funes ou desempenho de funes, a lista constituda de testes
e respectivas respostas-padro.
A LV til e eficaz nos trabalhos repetitivos cujos riscos so conhecidos

e os padres bem estabelecidos. utilizada tambm para controlar riscos
identificados e avaliados por outras tcnicas, como APR, Hazop e AAF.

Apresenta como desvantagem o fato de que os itens no presentes nas
listas no so verificados. Entretanto, a eficcia pode ser aumentada por
tcnicas criativas nas quais os itens da LV so ponto de partida.
Caro aluno, imagine a viagem de frias de sua famlia. Trata-se de um perodo

to esperado que todos desejam que tudo esteja dentro dos conformes,
desde o deslocamento, rotas da viagem, hospedagem, passeios e o lazer em
geral. O primeiro passo a verificar o meio de transporte: seu automvel.
Mesmo sendo leigo em mecnica de automveis, voc poder listar itens a se-
rem observados antes da viagem, a exemplo da documentao, remdios ne-
cessrios, limpeza do carro, abastecimento de combustvel, e assim por diante.
Para itens mais tcnicos voc deve procurar um especialista, que no caso em
questo o mecnico de automveis. Das recomendaes deste profissional
surgiro novos itens importantes, que devero estar dentro das conformida-
des tcnicas dadas pelo fabricante do veculo. Voc j percebe que a Lista de
Verificao deve ser construda atravs do interesse e da experincia daqueles
que estaro atestando as condies de determinado equipamento ou instala-
o. Esta lista pode ser constantemente aprimorada, a partir da necessidade
de segurana com que operem os equipamentos e sistemas.
Tabela 18.1: Lista de Verificao para veculo
Aula 17 Anlise dos Modos de Falha e Efeitos - AMFE 107 e-Tec Brasil
O uso do questionamento aberto E se permite que tenhamos uma viso

ampla e bastante profunda, uma vez que especialistas de diversas formaes
profissionais podem contribuir no processo de investigao. O interessante
que a pergunta e se permite um encadeamento de fatores de risco e even-
tos, criando uma corrente de perguntas e respostas que acabam por explicar
os acidentes. semelhante ao quadro do programa humorstico em que um
personagem diz que: gosto das coisas muito bem explicadinhas nos seus
miiinimos detalhes, passando a interpelar sistematicamente seu interlocutor
a respeito de um assunto.
A Lista de Verificao funciona como bssola para o aplicador da lista que

ir observar itens preestabelecidos, sem esquecer de tpicos considerados es-
senciais. A LV pode ser aplicada por leigos, cuja execuo das tarefas elenca-
das ocorrer por especialistas.
Resumo
Tanto a pergunta E se quanto a Lista de Verificao trazem resultados
rpidos. importante que a utilizao destas ferramentas faa parte do dia
a dia da empresa como forma de uma primeira abordagem aos problemas
acidentrios.

Imagine sua formatura do curso de Tcnico de Segurana do Trabalho. Cer-
tamente ser um momento muito aguardado, muito especial. Consideran-
do a importncia deste evento, crie uma lista de verificao de itens consi-
derados importantssimos que devem estar conforme manda o figurino,
isto , no podem apresentar falhas. Depois complemente a lista de verifi-
cao, acrescentando novos itens que voc considera fundamentais atravs
do questionamento E se. Anote tudo no espao abaixo. Bem, agora
troque ideias com seus colegas e organize a comisso de formatura. At l!
Anotaes
Aula 17 Anlise dos Modos de Falha e Efeitos - AMFE 109 e-Tec Brasil
Aula 19 T
cnica do Incidente Crtico
e Anlise Comparativa
Esta aula apresenta duas ferramentas bastante teis para a an-

lise de acidentes, a saber: a Tcnica do Incidente Crtico - TIC
e a Anlise Comparativa. O objetivo desta aula mostrar que
mesmo pequenos acidentes ou incidentes devem ser valorizados
sob a tica acidentria, quer dizer, devem ser analisadas e inves-
tigadas suas causas.
Associar anlise de acidentes e os ciclos de vida da tecnologia podem ser

bastante teis e explicativos para os sinistros ocorridos.
19.1 Tcnica do Incidente Crtico - TIC

Trata-se de uma tcnica de identificao de perigos que consiste na identi-
ficao de quase-acidentes. Identifica tambm incidentes ou acidentes
de pequena gravidade que no tenham sido relatados e diversos tipos de
fatores de risco. O objeto da TIC so os sistemas e instalaes na fase ope-
racional. O foco so eventos, atitudes, comportamentos, condies de
instalaes e relaes entre homens, instalaes e equipamentos.
Acidente a ocorrncia anormal que contm evento danoso. Perdas e

danos, ainda que desprezveis, sempre ocorrem.
Acidente de trabalho se houver leso ou disfuno orgnica.
Incidente a ocorrncia anormal que contm evento perigoso ou inde-

sejado, mas no evolui para efeito danoso. Fatores aleatrios ou sistemas
de controle impedem a sequncia danosa.
Quase-acidente o evento real ou virtual que por pouco no se trans-

forma em acidente; equivale ao incidente.
111 e-Tec Brasil

Mtodo
Entrevistar pessoas que atuam nas instalaes ou sistemas, obtendo o

relato de situaes que quase produziram acidentes ou de manifesta-
es de fatores do risco como comportamentos e atitudes. Tcnicas de
relacionamento interpessoal so aplicadas para conquistar a confiana das
pessoas, elemento essencial para o sucesso da anlise. A inspeo planejada
utilizada para verificar condies inseguras identificadas pela TIC. Utilizar
formulrio simples para anotar os incidentes relatados.
19.2 Anlise Comparativa

A anlise comparativa uma tcnica de anlise e controle de riscos que
consiste em comparar o objeto de estudo com padres de projeto. O
Ciclo de vida de um objeto da anlise comparativa so os sistemas, instalaes e processos,
produto ou de um
processo produtivo
em qualquer fase do ciclo de vida. O foco so os desvios em relao aos
compreende as fases de padres estabelecidos por leis, normas tcnicas ou padres particulares da
pesquisa e inovao tecnolgica,
elaborao de projetos, organizao.
implantao e operao das
instalaes at a maturidade
econmica, a partir da qual h Mtodo
obsolescncia (envelhecimento)
do sistema produtivo com
reduo da produtividade a) Comparar atributos do objeto com o estabelecido em norma, lei ou
e da lucratividade.
outro instrumento.
b) Detectar desvios, no-conformidades.
c) Estabelecer medidas de controle, que podem ser corretivas ou

compensatrias.
A TIC destina-se aos incidentes, quase-acidentes e acidentes de pequena

monta, cuja recorrncia poder gerar danos considerveis e leses. A anlise
comparativa busca no conformidades e desvios que possam ser percebidos
a tempo de se evitar sinistros.
Resumo
A TIC aplicvel nas operaes, enquanto que a AC pode atingir o sistema em
qualquer momento do ciclo de vida das instalaes e processos.

Vamos ler uma reportagem que retrata uma tragdia ocorrida no trabalho.
Fonte: Rompendo o silncio Sindicato dos Metalrgicos de Osasco e Regio
Nenhuma empresa tem como alegar desconhecimento da lei. Assim, presu-

me-se que a empresa em questo conhecia, poca, a NR 12, que trata da
segurana em mquinas e equipamentos. Logicamente sabia do quadro de
insegurana existente com o moinho de rolo. Vrios incidentes devem ter
ocorrido com a mquina, sinalizando problemas, muito antes do acidente
com o trabalhador Srgio da Silva. Porm, somente aps o acidente e al-
gum tempo depois com a interdio realizada pelo Ministrio do Trabalho,
a empresa resolveu corrigir a mquina.
Aula 19 Tcnica do Incidente Crtico e Anlise Comparativa 113 e-Tec Brasil

Se voc fosse o tcnico de segurana desta empresa, antes do acidente,
qual seria seu plano de ao para sanear a questo, a partir do uso das
tcnicas do incidente crtico e da anlise comparativa? Escreva sua viso
a respeito.
Anotaes

Aula 20 A
nlise pela Matriz
das Interaes
Vamos abordar a Anlise pela Matriz das Interaes e comentar

sobre um caso real ocorrido no Paran.
20.1 Anlise pela Matriz das Interaes

A Anlise pela Matriz das Interaes consiste em observar os elementos do
objeto de estudo verificando os perigos que podem resultar das interaes
entre esses elementos. O objeto da anlise so os sistemas, instalaes,
processos, atividades e intervenes. O foco so as interaes entre os
elementos do objeto. O conjunto de interaes possveis contm o subcon-
junto das interaes perigosas.
H perigos que decorrem de interaes entre trs ou mais elementos. Alm

disso, pode ser necessrio que determinada varivel assuma um valor bem
determinado ou que o valor esteja dentro de determinada faixa. Por exem-
plo, o tringulo do fogo combustvel oxignio temperatura bem
conhecido dos profissionais da segurana. E a ignio s ocorre se a varivel
composio da mistura estiver dentro de uma faixa de valores, situada en-
tre o limite inferior e o limite superior de inflamabilidade. Portanto, a anlise
completa requer uma matriz tridimensional. Contudo, a comparao dois
a dois leva a resultados satisfatrios, se levarmos em conta a possibilidade
de concorrncia de outros elementos. A anlise pela Matriz das Interaes
particularmente til no controle de riscos das intervenes.
Mtodo
a) Listar os elementos associados ao objeto de estudo.
b) Dispor matricialmente os elementos.
c) Analisar perigos e riscos associados s intervenes possveis (cruzamen-

tos na matriz).
So de especial interesse as interaes entre materiais de construo e subs-

tncias qumicas, substncias qumicas entre si e atividades que compem
a interveno para a manuteno de uma unidade industrial. Exemplo: se
forem detectadas possibilidades de interao entre amnia e liga de cobre
115 e-Tec Brasil

ou cloreto e ao inoxidvel, necessrio implantar medidas de controle de
risco, pois essas interaes so danosas para os metais. Tambm so not-
veis as interaes entre alguns tipos de trabalhos. Exemplo: drenagem de
um produto inflamvel e o servio de solda; trabalhos efetuados em alturas
diferentes, mas na mesma vertical; radiografia industrial e qualquer outro
trabalho dentro da mesma rea, etc.
A matriz das interaes ressalta a importncia da sinalizao, ordem e

limpeza como medidas de controle de riscos. Ordem e sinalizao reduzem
as probabilidades de interaes. A limpeza reduz o nmero e a gravidade
das interaes perigosas. A falta de ordem, limpeza e sinalizao tambm
causa comum de falhas em diversos sistemas de controle de emergncia.
20.2 Caso Real de Interaes

Este acidente ocorreu, em 2007, no municpio de Araucria, regio metro-
politana de Curitiba, em uma empresa que processa soja para obteno de
farelo e leo vegetal. Como subproduto do processo obtm-se etanol, que
reutilizado no processo produtivo. O etanol era armazenado nos tanques
abaixo mostrados, que ainda estavam em fase de montagem.
Na figura 20.1, vemos o tanque abatido, que teve sua parte inferior fechada
pelo efeito da exploso que o arrancou de sua base.
Na figura 20.2 vemos que outro tanque menor, prximo, que tambm quei-
mou. O conjunto de tanques estava dentro de uma bacia de conteno
de solo permevel; o que no correto.
Figura 20.1: Exploso em tanque de etanol Figura 20.2: Bacia de conteno e fundo
Fonte: Acervo do autor de tanque que explodiu.
Identificamos, na parte superior do tanque arrancado, que no h escotilha

que impedisse a vaporizao do etanol para a atmosfera externa. Em razo
de uma operao de solda dentro da bacia de conteno houve incndio

seguido de exploso que matou trs trabalhadores: um pedreiro que fazia
o acabamento da escada de acesso bacia de conteno (foi incinerado), o
soldador (tambm incinerado) e outro operrio que passava nas proximida-
des sendo arremessado a vrios metros.
Figura 20.3: Viso superior Figura 20.4: Viso lateral do

do tanque que explodiu tanque que explodiu
Fonte: Acervo do autor Fonte: Acervo do autor
A construo da matriz, bi ou tridimensional, das interaes objeto dos

analistas encarregados de diagnosticar ambientes complexos de muitas va-
riveis que esto se relacionando a todo instante. Por isso, o conhecimento
tcnico e experincia com processos so fundamentais para se criar modelos
que expliquem estas correlaes.
Resumo
As relaes de fatores de risco podem aparecer e desaparecer na dinmica
operacional. Basta que desvios surjam que as inter-relaes perigosas podem
se estabelecer. Se forem mapeados com antecedncia, os desvios da norma-
lidade e a existncia de inter-relaes de risco, mesmo que eventuais, pode-
remos evitar muitos acidentes. A anlise pela Matriz das Interaes uma
ferramenta de grande alcance e sofisticao, pois permite captar inter-relaes
muitas vezes encobertas nos processos.
Considerando o acidente apresentado nas figuras 20.1 a 20.4 e o contexto
explicativo desta exploso, a partir da interao entre o vapor do etanol e
a fagulha de soldagem, apresente um conjunto de medidas preventivas
capazes de evitar que sinistros semelhantes ocorram na instalao fabril.
Aula 20 Anlise pela Matriz das Interaes 117 e-Tec Brasil

Anotaes

Aula 21 Inspeo Planejada
Caminhar nos locais de trabalho ainda uma excelente estra-

tgia para reconhecer os problemas no cho de fbrica. Esta
aula apresenta aspectos da inspeo planejada que devem ser
seguidos para obtermos os resultados esperados.
21.1 Inspeo Planejada

A eficcia e a eficincia da inspeo planejada dependem basicamente de
trs elementos: padro de referncia, habilidade em detectar desvios e
tcnica de observao.
Padro um referencial para comparao. Alguns padres podem ser es-

pecificados por meio de grandezas medidas com preciso. Ex: medidas de
decibis. Outros padres dependem de variveis no quantificveis objetiva-
mente. Ex: arrumao. Como no possvel quantific-la, pode-se utilizar
uma escala qualitativa, como: bem arrumado, mal arrumado e muito mal
arrumado. Entretanto, o que bem arrumado para uns pode no ser para
outros, pois padres dependem da cultura e so variveis no tempo. Uma
pessoa que entra num local mal arrumado para o seu padro cultural fica
chocada no primeiro instante. Com o passar do tempo ocorre acomoda-
o, a pessoa se acostuma e passa a considerar normal o ambiente. Mesmo
nesses casos possvel criar padres que no estejam apenas na mente das
pessoas. Utilizam-se fotografias, filmes ou instalaes-padro que possam
ser visitadas. Imediatamente antes da inspeo, os inspetores devem obser-
var o padro. Com isso, formam uma representao mental mais viva para
a comparao.
A habilidade em detectar desvios pode ser melhorada por treinamento.

Um exerccio interessante pode ser utilizado para melhorar a capacidade de
percepo. O jogo dos sete erros que consiste em observar figuras pratica-
mente iguais, a menos de sete diferenas chamadas erros. Esse jogo agua
a capacidade de observar desvios em relao a um padro de referncia.
No caso de observaes em equipe, o exerccio tem um efeito adicional que
chega a ser mais importante que o bsico: a descontrao da equipe, que
favorece a comunicao e tem efeito sinrgico sobre a capacidade de ob-
servao.
119 e-Tec Brasil

A inspeo planejada do ambiente de trabalho requer tcnicas que identifi-
quem agentes, condies e comportamentos que tenham perigos asso-
ciados. Uma tcnica bastante eficiente e eficaz baseia-se na observao do
objeto de estudo segundo uma lista de verificaes com o tipo de agentes
agressivos e energias agressivas. Identificam-se agentes agressivos, fontes
imediatas e contribuintes, energias agressivas, sistemas de conteno, agen-
tes de ruptura, possveis alvos, vulnerabilidades, possibilidades de exposio
e sistemas de controle de emergncias. Para cada fator de risco devem-se
identificar tambm os agentes promotores e redutores. Sinalizao, ordem
e limpeza atuam como redutores de interaes perigosas e de falhas.
A inspeo pode ser feita por uma nica pessoa, mas equipes multidisci-
plinares, compostas por pessoas de formao, conhecimentos e vivncias
diferentes, observam o ambiente de trabalho sob diversos pontos de vista.
O grupo deve constituir uma organizao e no um simples agregado. A
interao com as pessoas da rea inspecionada fundamental para a
eficcia da inspeo, pois grande parte dos perigos que se pretende identi-
ficar do conhecimento do pessoal da rea inspecionada. Entretanto, eles
podem no ter sido relatados e registrados. Conversando com as pessoas, os
inspetores identificam estes perigos, ao mesmo tempo em que avaliam cli-
ma organizacional, cultura organizacional e sistema de gesto. A interao
tambm uma oportunidade para intervir na cultura, no clima e difundir o
sistema de gesto.
A inspeo planejada deve ser registrada em formulrio com campos para

registrar perigos identificados e medidas de controle de riscos recomenda-
das. A inspeo planejada exige conhecimento tcnico, experincia e perspi-
ccia para sua aplicao. A definio do foco, objeto a ser investigado, deve
preceder a inspeo planejada. Nesta inspeo desejvel que se ouam os
trabalhadores, que podero fornecer informaes valiosas.
Resumo
A inspeo planejada identifica os agentes agressivos e os meios de contro-
le. Os agentes agressivos so mecnicos, gravitacionais, elsticos, cinticos,
eltricos, trmicos, biolgicos, ergonmicos, sonoros e radiantes, enquanto
que os meios de controle so a conteno, recomposio, isolamento, alarme,
proteo, evacuao, resgate, salvamento, combate e recuperao.

Leia com ateno a reportagem sobre o lamentvel acidente ocorrido em
So Paulo:
Fonte: Rompendo o Silncio Sindicato dos Metalrgicos de Osasco e Regio.
Aula 21 Inspeo Planejada 121 e-Tec Brasil

Com base nas informaes apresentadas e aplicando mtodo das ins-
pees planejadas, determine medidas necessrias para a preveno de
acidentes desta natureza. Avalie a situao considerando: o rio, os obs-
tculos no rio, a embarcao, os trabalhadores e os meios de proteo.
Apresente relato sobre suas avaliaes tcnicas e legais.
Anotaes

Aula 22 R
egistro e Anlise de
Ocorrncias - RAO
Esta aula enfoca os registros e anlises de ocorrncias como

ferramentas para preveno de acidentes. Registrar e analisar
acidentes no so tarefas fceis no dia a dia de uma empre-
sa, raramente acontece; com exceo de acidente mais graves.
Portanto, trata-se de uma mudana de comportamento e nova
disposio para controlar os riscos.
22.1 R
egistro e Anlise
de Ocorrncias - RAO
O Registro de Ocorrncias (RO) e a Anlise de Ocorrncias, geralmente
apresentada num Relatrio de Anlise de Ocorrncias (RAO), so ferramen-
tas de identificao de perigos e avaliao de riscos. O objeto pode ser a
organizao, sistema ou atividade. O foco tudo que tenha se desviado
da normalidade.
A ocorrncia esttica quando constituda por um estado anormal. di-

nmica quando constituda por fatos, movimentos, sendo que pelo menos
um deles tem caractersticas de anormalidade. A ocorrncia esttica pode
ser numa foto, mas a dinmica requer um filme. As ocorrncias estticas
so detectadas por inspees e as dinmicas s so detectadas se relatadas,
pois as cenas se evaporam.
A anlise de risco detecta o risco antes que se manifeste como fato real. Do
mesmo modo que, conhecendo as caractersticas de um dado (seis faces
equivalentes) inferimos que a probabilidade de cada face apresentar-se para
cima de um sexto, conhecendo-se os fatores do risco possvel inferir
sobre os danos decorrentes de sua manifestao. O Registro e Anlise de
Ocorrncias Anormais detectam manifestaes dos Riscos como fatos reais.
As ocorrncias anormais que incluem incidentes ou acidentes de pequena
gravidade so mais frequentes, e por isso so mais teis para fazer inferncia
do risco do que as que contm acidentes de maior gravidade.
A eficcia do sistema de registro e a anlise de ocorrncias dependem da

integrao com os demais instrumentos do Sistema de Gesto de Riscos. Por
outro lado, todos os instrumentos do sistema de gesto devem ser reavalia-
dos em funo das ocorrncias.
123 e-Tec Brasil

Mtodo
praticamente impossvel registrar sem analisar. Todo registro implica em

anlise. Quando falamos em anlise, estamos nos referindo aplicao de
algum mtodo ou tcnica especial. Numa unidade industrial grande o
nmero de ocorrncias consideradas como anormais. No recomendvel
aplicar tcnicas que requeiram recursos muitas vezes escassos para efetuar
anlises detalhadas de todas as ocorrncias. mais prtico registrar a maior
parte delas e selecionar algumas para anlise. Alm disso, muitos registros
falam por si e um conjunto de ocorrncias semelhantes indica a necessi-
dade de ateno especial.
Diversos critrios so utilizados para definir que ocorrncias requerem anli-

se mais profunda. Como parmetros podemos escolher os riscos, os danos,
as perdas. O risco, ou seja, o dano esperado um parmetro melhor que o
dano verificado em determinada ocorrncia, pois o acaso pode produzir re-
sultados muito afastados da mdia. Assim, uma ocorrncia que no produz
danos pode ter um elevado dano esperado. Por outro lado, ocorrncias que
causam danos graves podem resultar de riscos que no requeiram medidas
adicionais de controle, como o caso de uma pessoa que sofre queda ao
caminhar sobre um piso normal e bate a cabea contra uma parede. O dano
esperado associado atividade de caminhar sobre o piso muito menor do
que o verificado, e medidas adicionais de controle de riscos no se justificam.
No seria vivel revestir as paredes com material amortecedor.
O mtodo dedutivo. Parte-se de um evento-topo, a ocorrncia e procu-

ra-se identificar as causas. O processo tem trs etapas:
1. Coleta de informaes: visita ao local da ocorrncia, filmando e tirando

fotos, entrevistando pessoas e consultando dados tcnicos.
2. Anlise da ocorrncia: com base nos dados coletados.
3. Concluses e recomendaes: de medidas de controle de risco.
Os conceitos bsicos e a teoria das falhas so fundamentais para a boa an-

lise. Outras tcnicas so de grande valia, como inspees planejada, TIC,
What IF, AAF e AAE. Tambm so teis formulrios especficos, contendo
campos para registrar histrico, agentes agressivos, eventos danosos, alvos,
danos, perdas, perigos e medidas de controle.

A grande quantidade de incidentes ou quase-acidentes nas empresas pode e
deve ser investigada pelo RAO, que por tratar-se de mtodo rpido e econ-
mico permite perceber alguma anomalia ou desvio nos processos de trabalho.
Resumo
O RAO permite a criao de banco de dados e histrico das anomalias exis-
tentes na empresa. Traz a cultura do registro e informao por parte dos tra-
balhadores, tambm aos gestores, o que dar maior visibilidade aos riscos
acidentrios.
Mais um caso da vida real de um trabalhador. Vamos ler com ateno.
Para este caso, o excesso de jornada um dos fatores determinantes do

acidente. Sem entrar em pormenores a respeito do equipamento chama-
do limitador, a prpria reportagem se parece com o Registro e Anlise
de Ocorrncia (RAO). Que medidas, a seu ver devem ser implementadas
pela empresa, a fim de evitar novos acidentes semelhantes.
Aula 22 Registro e Anlise de Ocorrncias - RAO 125 e-Tec Brasil

Aula 23 T
eoria das Falhas
Os acidentes ocorrem onde e quando menos se espera. Ser

esta afirmao uma verdade? A teoria das falhas demonstra que
no! Veremos nesta aula vrios aspectos das falhas humanas e
de equipamentos aos quais devemos ter um olhar crtico.
23.1 Teoria das Falhas

Quando o componente de um sistema executa inadequadamente uma fun-
o ou deixa de execut-la, dizemos que esse componente falha. O com-
ponente pode ser um homem ou um equipamento, os quais so elementos
ativos dos sistemas. As falhas so fatores de risco, e na quase totalidade dos
casos os acidentes ocorrem devido a algum tipo de falha. Portanto, neces-
srio identificar possibilidades de falhas e adotar medidas para elimin-las,
reduzindo sua frequncia ou neutralizar os efeitos. A teoria de falhas uma
ferramenta essencial anlise das ocorrncias anormais.
A anlise completa consiste em identificar o modo e o tipo da falha, os agen-

tes promotores e inibidores, a fase do ciclo de vida do componente ou do
sistema em que a falha ocorreu e a fase geradora.
A anlise de falhas pode ser feita em duas situaes totalmente distintas. A

primeira feita aps a emergncia. Tudo que poderia ocorrer j ocorreu e o
analista descreve as falhas, identifica causas e analisa a eficincia e a eficcia
das aes empreendidas na deteco e interveno. Geralmente o analista
no faz parte do sistema e no participou dos eventos. A segunda feita
durante a emergncia. Nesse caso, o analista faz parte do sistema; um
operador, piloto ou mdico. As falhas ainda esto ocorrendo, precisam ser sa-
nadas para que a emergncia seja controlada. Tm-se apenas sinais e sintomas
e a interveno correta s pode ser efetuada se os fatores emergentes forem
identificados. H pessoas que tem timo desempenho na primeira situao,
mas pssimo na segunda, podendo inclusive ficar paralisadas. Em qualquer
das situaes, o conhecimento e o treinamento na teoria de falhas e na tcni-
ca AMFE so essenciais ao bom desempenho na deteco e anlise das falhas.
23.1.1 Modos de Falha

Um componente qualquer, homem ou equipamento, pode falhar de cinco
modos:
127 e-Tec Brasil

1. Falha de omisso: quando no executa ou executa apenas parcialmen-
te uma interveno, tarefa, funo ou passo.
2. Falha na misso: quando executa incorretamente uma interveno, ta-

refa, funo ou passo.
3. Falha por ato estranho ou ao estranha: quando executa uma in-

terveno, tarefa, funo ou passo que no deveria ter sido executado.
4. Falha sequencial: quando executa uma interveno, tarefa, funo ou

passo fora da sequencia correta.
5. Falha temporal: quando executa uma interveno, tarefa, funo ou

passo fora do momento correto.
No conjunto das falhas, a falha humana tem destaque especial. A quase to-
talidade das falhas pode ser atribuda, de uma forma ou de outra, a fatores
humanos. Por essa razo deve-se analisar com mais cuidado as falhas huma-
nas. Podemos classific-las em trs tipos: tcnica, descuido e consciente.
A falha tcnica quando cometida por falta de meios adequados para

exercer a funo. Os recursos inexistem ou so inadequados ou a relao
homem-sistema (ergonomia) no adequada. O homem falha porque no
sabe ou no pode fazer da maneira correta. A falha tcnica tem grande
probabilidade de continuar se repetindo, se as condies no forem modi-
ficadas.
A falha por descuido, por inadvertncia ou inconsciente quando decorre

da incapacidade dos mecanismos inconscientes e automticos em controlar
aes do homem. O homem tem todos os recursos e atua corretamente um
grande nmero de vezes, mas esporadicamente ele falha. Essa a caracte-
rstica da falha por descuido: espordica, apresenta pequena probabilidade
de ocorrncia. Longe de torn-la menos perigosa, essa caracterstica a trans-
forma num dos mais traioeiros fatores de risco, levando as pessoas a um
estado de perplexidade a partir do qual no resultam aes eficazes.
As falhas por descuido podem nos levar a encarar o homem como um

perigo para os sistemas, instalaes, processos e para seus semelhantes.
Entretanto, o ser humano imbatvel na eliminao de problemas, plane-
jamento e tomada de decises. Seu ponto fraco reside na atuao como

componente, respondendo a estmulos especficos de maneira programada
e repetitiva. Ele erra mais que as mquinas, e a razo reside em sua prpria
complexidade. O homem capaz de executar a mesma tarefa de muitas
maneiras diferentes. Entretanto, somente algumas so seguras. Em determi-
nados casos, h apenas uma maneira segura. As mquinas executam tarefas
de poucas maneiras e na maioria das vezes, essa maneira nica. Por isso
fcil ajust-las para fazer da maneira segura.
medida que as mquinas vo se tornando mais sofisticadas, aproximam-

-se do homem, tanto na complexidade das decises como nas falhas que
cometem. preciso tomar cuidado ao substituir dispositivos eletromecni-
cos de atuao simples, mas segura, por dispositivos eletrnicos altamente
sofisticados, nem sempre to seguros. Nos dispositivos simples, as relaes
de causa-efeito ou estmulo-resposta so quase totalmente determinsticas.
Nos complexos, assim como no homem, cresce a participao das relaes
probabilsticas e de correlao.
As falhas por descuido so amplificadas pela desateno inerente s situa-

es de baixa tenso, bem como pela confuso das situaes de alta tenso.
Quando o ser humano atua como componente de um sistema de forma

programada e repetitiva, ele apresenta uma probabilidade de falhas que
pouco afetada pela educao, treinamento, motivao, elogios ou punies.
A estratgia para agir efetivamente no sentido de reduzir as falhas por des-
cuido reconhecer essa caracterstica do ser humano. No podemos modifi-
car a condio humana, mas podemos modificar projetos e procedimentos,
adaptando-os ao homem. Partindo desse princpio, iremos eliminar as pos-
sibilidades de falha, modificando projeto, condies de trabalho e equipa-
mentos.
As falhas por descuido podem ser reduzidas por medidas introduzidas nas
fases de projeto e operacional do sistema. Na fase de projeto, instalando
dispositivos ou mecanismos prova de enganos. Na fase operacional, por
critrios de seleo, rotina de trabalho, nvel de tenso, treinamento e boas
prticas de trabalho (BPT).
necessrio incorporar cultura da empresa a percepo de que falhas

existem nas organizaes, e podem ser detectadas com antecedncia. No
se trata de encontrar os culpados pelos incidentes e acidentes, mas de fazer
com que o grupo possa atuar corretivamente sobre as falhas, sejam de equi-
pamentos ou de pessoas.
Aula 23 Teoria das Falhas 129 e-Tec Brasil

Resumo
Estudamos nesta aula a respeito dos cinco tipos de falhas, a saber: por omis-
so, misso, ato estranho, sequencial e temporal. Tambm, sobre a falha hu-
mana, que pode ser de natureza tcnica, consciente ou por descuido. No
devemos confundir falha humana com ato inseguro, sob pena de simplificar
a anlise do acidente.
Leia, com ateno, dois casos lamentveis de acidentes de trabalho que
vitimaram trabalhadores jovens da construo civil.
Fonte: Rompendo o Silncio Sindicato dos Metalrgicos de Osasco e Regio

Apresente para os dois casos quais foram as possveis falhas existentes
no processo de trabalho. Considere que as falhas podem advir de equi-
pamentos, ferramentas, meios de trabalho, informaes, conhecimento,
superviso, orientao, transgresso, omisso, negligncia, impercia,
entre outros.
1 caso
2 caso
Aula 23 Teoria das Falhas 131 e-Tec Brasil

Aula 24 F alhas Humanas Conscientes
Dizem que errar humano, porm certos erros podem custar

vidas! Por isso, nesta aula estudaremos o fenmeno da falha
consciente, que ocorre de modo bastante frequente nos locais
de trabalho.
Para facilitar o servio ou aumentar a velocidade da produo, muitas regras

so quebradas. Vamos estudar este fenmeno?
24.1 Falhas conscientes

A falha consciente quando provocada pela adoo de procedimentos al-
ternativos que envolvem maiores riscos que o procedimento-padro.
Os procedimentos alternativos visam atingir outras metas ou interesses como
custo, prazo, produtividade, qualidade, conforto ou status. A pessoa
conhece o procedimento seguro, estabelecido como padro e desvia-se
dele, no por descuido, mas por deciso consciente. Quem comete a falha
no quer necessariamente produzir danos ou perdas. Na maioria das vezes
acha que vai dar certo, e por isso assume o risco.
Diante da possibilidade de optar entre dois procedimentos, o indivduo (ou

grupo) entra em conflito e a deciso depender do balano das foras que
atuam no sentido do padro e do alternativo. Entender essas foras e suas
intensidades fundamental para a anlise e tratamento das falhas conscien-
tes. A intensidade aparente de uma fora pode ser diferente da real. Ex: um
gerente manda colocar cartazes, publicar boletins e inclusive faz palestras
sobre segurana. No entanto, por meio de uma linguagem no verbal, muito
mais enftica que a escrita ou falada, transmite suas reais prioridades. Se as
atividades e preocupaes do quotidiano revelam que d valor somente
produo e custos, os trabalhadores captam a mensagem, que passa a
reforar esses padres em detrimento da segurana, a despeito dos cartazes
e discursos.
Muitas vezes as falhas conscientes apresentam a caracterstica de estabilida-

de. Nisso elas se parecem com as falhas tcnicas. A diferena est no fato de
que na falha tcnica o indivduo no faz bem porque no pode ou no sabe,
e na consciente no faz bem porque no quer.
133 e-Tec Brasil

24.1.1 Mecanismo da falha consciente
A falha consciente resulta da tomada de deciso na escolha entre dois
comportamentos. O comportamento seguro consiste em adotar o pro-
cedimento-padro, de menor risco. O inseguro consiste em adotar um
procedimento alternativo, de maior risco. Comportamento um ato ob-
servvel que pode ser filmado, registrado e mensurado. Entender os
mecanismos que controlam as falhas conscientes, entender os mecanismos
que controlam o comportamento humano. E, para evitar as falhas precisa-
mos saber como controlar o comportamento humano. H trs fatores que
controlam o comportamento: atitude, consequncias do comporta-
mento e a cultura organizacional.
Atitude a predisposio interna ao comportamento. um conjunto

de pensamentos e sentimentos que resulta de diversos fatores, tais como
valores, crenas, afetos, conhecimento e o prprio comportamento.
Atitudes geram comportamentos, mas comportamentos tambm geram ati-
tudes. Se uma pessoa age de determinada maneira ao longo do tempo, ela
tende a desenvolver atitudes consistentes com a ao.
O mecanismo de controle do comportamento pelas consequncias tem

trs elementos: antecedentes, comportamento e consequncias. Os
antecedentes so efetivos para disparar o comportamento, medida que
predizem as consequncias. O poder de um antecedente est diretamente
ligado histria de sua capacidade de predizer a consequncia.
A anlise da falha consciente pelo modelo das consequncias do com-

portamento consiste em comparar consequncias e antecedentes dos dois
tipos de comportamento em conflito. E as medidas de controle consistem
em adicionar consequncias certas, imediatas e positivas ao compor-
tamento seguro; consequncias certas, imediatas e negativas ao com-
portamento inseguro; e antecedentes que tenham efetiva ligao com as
consequncias.
A cultura organizacional exerce influncia sobre o comportamento.

Um indivduo tem necessidade de ser aceito e aceita o comportamento do
grupo. A influncia da cultura organizacional tambm pode ser analisada
luz do modelo das consequncias do comportamento, pois contrariar regras
culturais traz consequncias certas, imediatas e negativas para o indivduo.
Quando o procedimento-padro incorporado cultura da organizao,
quem o descumpre sofre os efeitos da consequncia certa e imediata, a de-
saprovao dos colegas. A fora cultural poderosa, porque est em todos
os lugares, atua o tempo todo.

24.1.2 Tratamento das falhas conscientes
O tratamento das falhas conscientes feito aumentando o valor do
comportamento seguro. Para isso fundamental:
1. Estabelecer com clareza padres e objetivos, que devem ser realistas

para evitar que sejam desmoralizados pela prtica. Excetuando-se o caso
particular do dano almejado, a falha consciente consiste em assumir ris-
co maior que o tolerado pelos padres estabelecidos. Se o padro no
estiver bem definido, fica difcil caracterizar a falha. Se o padro mudar,
o que no era falha pode passar a ser.
2. Estabelecer com clareza as prioridades, reduzindo conflitos entre pa-

dres: buscar congruncia entre discurso e prtica. Evitar dizer uma
coisa e fazer outra.
3. Estabelecer responsabilidades: quem responsvel pela tarefa? Se

ningum tem que responder pela execuo correta de um procedimento,
ele provavelmente ser modificado.
4. Projetar equipamentos e instalaes que eliminem possibilidades

de adoo de comportamentos inseguros.
5. Criar consequncias imediatas, certas e positivas para o comporta-

mento seguro, e consequncias imediatas, certas e negativas para o
comportamento inseguro.
A falha humana consciente muitas vezes acaba sendo adotada pelo traba-
lhador em razo de metas exacerbadas e at inatingveis, impostadas pela
empresa. Por outro lado, o trabalhador tende a regular sua tarefa, de acordo
com sua habilidade e caracterstica pessoal, buscando facilitar a execuo
dos trabalhos. Por isso, uma das razes acidentrias radicais seja como o
trabalhador se v diante do seu trabalho, como o executa e como se auto-
avalia diante das presses que receber da hierarquia imediata. Tudo isso se
resume em comportamento seguro.
Resumo
No h sada sem o comportamento seguro. A grande vtima de um acidente
sempre o trabalhador, a despeito de punies legais que a empresa venha a
receber. Por isso, a empresa deve, atravs de suas prticas, colocar a Seguran-
a e Sade no Trabalho como um verdadeiro valor da organizao.
Aula 24 Falhas Humanas Conscientes 135 e-Tec Brasil

Ateno para mais uma situao acidentria real:
Considerando a narrativa do acidente, temos a concluso de que a vtima

foi culpada por sua morte. Vamos tentar esclarecer de modo mais tcnico
e isento este acidente. Levante questes que possam esclarecer realmen-
te este acidente. Imagine-se como analista do acidente e levante todas as
hipteses que realmente contribuam para a elucidao dos fatos.
Desenvolva seu raciocnio sobre as instalaes e arranjo fsico, compor-

tamentos, metas de trabalho, ritmos de operao, sistema de comunica-
o, sinalizao, entre outros.

Aula 25 F alhas de Equipamento
As falhas de equipamento so cruciais na produo de aciden-

tes. O conhecimento tcnico das mquinas e equipamentos,
suas funes operativas, estrutura, formas de manuteno so
um captulo a parte para a preveno dos acidentes. A legislao
brasileira separou uma norma regulamentadora, recentemente
revisada, para este tema. Trata-se da NR 12.
25.1 Falhas de Equipamento

A falha de equipamento guarda analogia com a falha humana. Vamos defi-
nir trs tipos de falhas:
Falha T (por analogia com a falha tcnica)
Quando o equipamento no capaz de exercer a misso requerida. Isso

pode ocorrer nos seguintes casos:
a) O equipamento no est projetado para a funo.
b) As condies de trabalho so diferentes das de projeto (material, energia,

ambiente).
c) O equipamento est num estado falho.
As falhas T ocorrem com qualquer tipo de equipamento. As falhas dos equi-

pamentos que exercem funes estticas, como conteno de volume e re-
sistir esforos, so sempre falhas T. Ex: rompimento de tubulao, vaso, viga
e parafuso.
Falha D (por analogia com falha por descuido)
O equipamento tem capacidade para exercer a funo e a exerce bem na

maior parte do tempo, mas falha esporadicamente. Isso pode acontecer nos
seguintes casos:
a) O equipamento tem componentes cujas falhas no se manifestam de

forma permanente (ex: mau contato eltrico).
137 e-Tec Brasil

b) Alguma condio de trabalho varia esporadicamente (ex: material inade-
quado, impureza).
A falha D ocorre, por exemplo, em equipamentos que exercem funes que

envolvem a transmisso de sinais, como fios, transistores e vlvulas eletr-
nicas.
Falha C (por analogia com falha consciente)
O equipamento tem capacidade para exercer a funo, mas sistematicamen-

te a exerce de modo falho. So falhas C as decorrentes de ajustes incorretos
de sistemas de comando. Esse tipo de falha ocorre, por exemplo, em vlvulas
de controle de fluxo que trabalham sob comando de controladores.
25.2 Falhas de Causa Comum - FCC

A confiabilidade de um sistema pode ser aumentada pela utilizao de ele-
mentos redundantes. O aumento s no pode ser efetuado indefinida-
mente, levando a confiabilidade a valores prximos de 100% devido a falhas
de causa comum. A falha de causa comum resulta da ao simultnea de
agentes promotores de falhas em todos os elementos redundantes,
reduzindo ou mesmo anulando a aumento pretendido na confiabilidade.
Redundncia, neste contexto, significa protees mltiplas que se refor-
am mutuamente. Mesmo havendo ruptura em uma delas, as demais man-
tm a proteo. Um exemplo interessante a utilizao de botoeiras duplas
para acionamento de mquinas com as duas mos, instaladas em prensas
e guilhotinas e, como proteo redundante, h instalao de sensores com
cortina de luz que, ao ser interceptada pelas mos do trabalhador, para ins-
tantaneamente a mquina.
A FCC torna a redundncia incua e o fator dominante na confiabilidade

de sistemas de alta confiabilidade. Ex: consideremos duas bombas centrfu-
gas de uma planta industrial, sendo uma redundncia paralela a outra (uma
reserva/substituta da outra). O que h de comum entre as bombas? Ambas
so acionadas por motores eltricos, recebem energia eltrica da mesma
subestao, esto na rea sob a torre de destilao, foram fornecidas pelo
mesmo fabricante, so mantidas pelo mesmo mecnico, bombeiam o mes-
mo fludo. Podemos, assim, identificar causas comuns e estabelecer medi-
das para reduzir a probabilidade de falha simultnea. No exemplo, uma das
bombas poderia ser acionada por turbina a vapor e/ou a manuteno no

ser efetuada pelo mesmo mecnico. Outro exemplo claro a estratgia de
evitar que o presidente, vice-presidente e demais componentes da diretoria
de uma empresa viajem juntos no mesmo avio.
Os mtodos que tratam das FCC so cansativos e exigem extensas listas de

verificao. Com isso, acabam no sendo conhecidos ou aplicados, a no
ser nos sistemas de controle de risco altamente sistematizados, como os das
reas aeronutica e nuclear.
As mquinas e equipamentos so imprescindveis nos dias de hoje. im-

pensvel imaginar empresas sem tais aparatos. Certamente, o mundo no
seria o mesmo sem as mquinas e equipamentos. Contudo, assim como nos
trazem benefcios, o convvio com estas tecnologias nos expe a riscos, os
mais diversos. Ento, conhecer seu funcionamento e eventuais falhas uma
obrigao daqueles que as operam.
Resumo
A presente aula destacou as falhas de equipamentos, conhecidas por falha T,
falha D e falha C, todas anlogas s falhas humanas, por motivo tcnico, por
descuido e por conscincia. Igualmente, tratamos da falha de causa comum,
que atinge sistema com protees redundantes, chegando a anul-las total e
simultaneamente.
Aula 25 Falhas de Equipamento 139 e-Tec Brasil

Fonte: Rompendo o Silncio Sindicato dos Metalrgicos de Osasco e Regio
Nos casos apresentados, vemos que falhas deflagraram os acidentes.

Destaque para os dois casos as possveis falhas, sejam humanas ou de
equipamento, indicando em seguida as medidas preventivas necessrias.
Desenvolva seu raciocnio sobre as instalaes e arranjo fsico, compor-
tamentos, metas de trabalho, ritmos de operao, sistema de comunica-
o, sinalizao, entre outros.
1 caso
2 caso

Referncias
ADAMS, John. Risco. So Paulo: Editora Senac, 2009.
BLEY, Juliana Zilli. Comportamento Seguro Psicologia da Segurana no Trabalho e a

Educao para a Preveno de Doenas e Acidentes. Curitiba: Editora Sol, 2006.
CAMPOS, Armando; Tavares, Jos da Cunha; Lima, Valter. Preveno e Controle de Risco
em Mquinas, Equipamentos e Instalaes. So Paulo: Editora Senac, 2011.
CARDELLA, Benedito. Segurana no Trabalho e Preveno de Acidentes Uma Abordagem

Holstica. So Paulo: Editora Atlas, 2008.
CARMELLO, Eduardo. Resilincia A transformao como ferramenta para construir

empresas de valor. So Paulo: Editora Gente, 2008.
FRANA, Ana Cristina Limongi; Rodrigues, Avelino Luiz. Stress e Trabalho Guia Bsico
com Abordagem Psicossomtica. So Paulo: Editora Atlas, 1997.
Gesto de Riscos no Trabalho: princpios e prticas aplicveis Auditoria Fiscal do Trabalho.

Ministrio do Trabalho, 2000.
IIDA, Itiro. Ergonomia Projeto e Produo. So Paulo: Editora Edgard Blcher, 2005.
VALLE, Cyro Eyer do; Lage, Henrique. Meio Ambiente Acidentes, Lies, Solues. So
Paulo: Editora Senac, 2003.
ZANELLI, Jos Carlos; Andrade, Jairo Eduardo Borges; Bastos, Antonio Virglio Bittencourt.
Psicologia, Organizaes e Trabalho no Brasil. Porto Alegre, Artmed, 2004.
Referncia das figuras

Figura 1.1: Acidente em metr de So Paulo, 2011.
Fonte: http://fichacorrida.files.wordpress.com/2011/11/00000002.jpg
Figura 3.1: Hierarquia das necessidade humanas de Abraham Maslow

Fonte: http://www.dekasseguirico.com/tag/piramide-de-maslow/
Figura 5.1: Fatores gerenciais

Figura 5.2: Fatores ambientais

Figura 5.3: Caracterstica individuais

141 e-Tec Brasil

Figura 6.1: Acidente de trabalho
Fonte: http://terdireitos.wordpress.com
Figura 6.2: Modelo espinha de peixe

Fonte: Trivelato, G. Avaliao e Gesto de Risco no Local de Trabalho.
Figura 6.3: Funo Segurana

Fonte: Cardella, B. Segurana no Trabalho e Preveno de Acidentes: abordagem
Figura 7.1: Fatores que compem o processo produtivo.

Figura 7.2: Modelo Sequencial

Figura 7.3: Modelo Epidemiolgico

Figura 8.1: Modelo Sistmico

Figura 8.2: Efeito Cascata

Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ripple_-_in_rail.jpg

Fonte: Elabora pelo autor
Figura 8.4: Esquema sequencial do acidente.

Figura 8.5: Esquema epidemiolgico do acidente.

Figura 8.6: Esquema de ressonncia do acidente.

Figura 8.9: Modelos de acidentrios e componentes de resilincia.

Figura 11.1: Fatores de produo.

Fonte: Cardella, B. Segurana no Trabalho e Preveno de Acidentes Uma aborgem holstica.
Figura 14.1: AAF- Evento-topo: superaquecimento de motor eltrico

Figura 16.1: AAE Evento Iniciador: vazamento de lquido inflamvel

Fonte: Cardella, B. Segurana no Trabalho e Preveno de Acidentes Abordagem holstica
Figura 20.1: Exploso em tanque de etanol

Figura 20.2: Bacia de conteno e fundo de tanque que explodiu.

Figura 20.3: Viso superior do tanque que explodiu

Figura 20.4: Viso lateral do tanque que explodiu


Atividades autointrutivas
1. Sobre a evoluo da humanidade marque V para verdadeiro e F

para falso:
( ) Criou a diviso do trabalho.
( ) Mostrou a capacidade do ser humano de viver em sociedade.
( ) Permitiu a aproximao das pessoas e a formao das cidades.
( ) Permitiu que as pessoas trabalhassem de forma qualificada e especiali-

zada.
( ) No atendeu s necessidades coletivas e individuais que surgiram dentro

das cidades.
Assinale a alternativa CORRETA:
a) V, F, V, V, F.
b) V, V, V, V, F.
c) V, F, V, F, V.
d) V, V, V, F, F.
e) F, F, V, V, V.
2. Complete a frase:
Uma ____________ uma combinao de esforos individuais que tem

por finalidade realizar propsitos coletivos.
Assinale a alternativa que completa frase corretamente:
a) reunio
b) organizao
c) sistematizao
143 e-Tec Brasil

d) problematizao
e) padronizao
3. So organizaes com sistema mecnico de gesto:
a) Presdio/exrcito
b) Conjunto musical/cipa
c) Atividade de autnomo/igreja
d) Cooperativas/clube da 3 idade
e) Escola construtivista/partido poltico
4. Na viso de Maslow, as empresas tm condies de atender legal-

mente algumas necessidades dos trabalhadores. Baseado nessa
afirmao marque V para verdadeiro e F para falso em relao a
essas necessidades:
( ) esporte, viagens e artes.
( ) educao, sade e cultura.
( ) alimentao, vesturio e habitao.
( ) transporte, sexualidade e afetividade
( ) liderana, representatividade e reconhecimento
Assinale a sequncia CORRETA:
a) V, V, V, V, V
b) V, F, F, V, V
c) V, F, F, V, F
d) V, F, F, F, F
e) F, V, V, F, V.

5. Sobre os programas de SST, assinale a alternativa CORRETA:
a) Favorecer o distanciamento das pessoas.
b) No controlam os estressores no trabalho.
c) No favorecer o dilogo e a participao coletiva.
d) Dificultar as condies de sade e segurana nos locais de trabalho.
e) Melhorar as condies de sade e segurana nos locais de trabalho.
6. O Contrato Psicolgico de Trabalho diz respeito
a) contratao de psiclogo na empresa.
b) esquizofrnicos e bipolares esto fora.
c) contratao de psiquiatra junto ao Sesmt.
d) no contratao de trabalhadores com perfil diferente.
e) expectativas geradas entre empregados e empregadores.
7. A susceptibilidade orgnica aos agentes insalubres pressupe que
a) os limites de tolerncia so fixos e confiveis.
b) diferentes contaminantes no se potencializam.
c) pessoas diferentes tem susceptibilidades iguais.
d) pessoas semelhantes tem susceptibilidades iguais.
e) cada pessoa reage diferentemente s doses de contaminao.
8. Com relao produo em massa CORRETO afirmar:
a) Reduz a qualidade.
b) Reduz a produtividade.
c) Elimina a economia de escala.
d) Impede a automao industrial.
e) Uniformiza e padroniza os produtos.
Atividades autoinstrutivas 145 e-Tec Brasil

9. A anlise de um acidente exige algumas observaes. Assinale
a alternativa que apresenta todas as observaes que devem ser
realizadas em caso de acidentes:
a) Fatores humanos, sociais e fisiolgicos.
b) Fatores humanos, infraestrutura e psicolgicos.
c) Fatores de infraestrutura, fisiolgicos e psicolgicos.
d) Fatores humanos, infraestrutura, fisiolgicos, psicolgicos, sociais e de

organizao de trabalho.
e) Fatores humanos, infraestrutura, fisiolgicos, psicolgicos, sociais, tecno-

lgicos e de organizao do trabalho.
10. Complete a frase:
Os acidentes ocorrem por interaes complexas entre fatores fsicos,

biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais. Trata-se de eventos no
planejados, com impactos negativos, cuja ocorrncia tem a participa-
o direta ou indireta da mo humana.
Assinale a alternativa que completa corretamente as lacunas:
a) Fsicos; biolgicos; psicolgicos; sociais; culturais; direta; indireta.
b) Fsicos; biolgicos; complementares, sociais; culturais; direta; indireta.
c) Fsicos; anti-biolgicos; psicolgicos; sociais; culturais; direta ; indireta.
d) Fsicos; biolgicos; psicolgicos; antissociais; anti-culturais; direta; indi-

reta.
e) Fsicos; biolgicos; psicolgicos; sociais, anti-culturais, negativa; indireta.
11. Marque V para verdadeiro e F para falso quanto ao modelo do

queijo suo, que explica a ocorrncia de acidentes, atravs das
falhas do sistema:
( ) o sistema deve ser pasteurizado.
( ) todos os buracos do sistema se potencializam.
( ) a falta de convergncia das falhas significa segurana.

( ) se o queijo no tiver buracos, logos no haver acidentes.
( ) deve haver alinhamento entre falhas ativas e condies latentes.
Assinale a alternativa que apresenta a sequncia correta:
a) F, F, V, F, V
b) V, F, V, F, V
c) V, F, F, F, F
d) V, V, V, V, V
e) F, F, F, V, V
12. Dos modelos apresentados: Domin, Queijo Suo e Ressonncia

CORRETO afirmar:
a) O modelo de domins probabilstico.
b) O modelo de ressonncia probabilstico.
c) O modelo epidemiolgico exclusivamente determinstico.
d) O modelo sistmico o mais simples e limitado para anlise de acidentes.
e) O modelo sequencial o mais sofisticado e completo para anlise de

acidentes.
13. Quando ocorre um acidente o analista deve tomar as seguintes

medidas:
a) Proibir a Cipa de dar opinies na investigao
b) Mandar limpar a rea do acidente, removendo a desordem.
c) Promover amplo debate sobre o acidente, inclusive com fornecedores.
d) Inspecionar in loco, averiguar documentos e entrevistar testemunhas.
e) Investigar a ficha funcional da vtima para descobrir desvios de conduta.
14. Os profissionais do Sesmt so contratados para administrar em-

presas que se encontram nos estgios um e dois do desenvolvi-
mento em SST. Baseado nessa informao marque V para verda-
deiro e F para falso:

( ) Colocar os EPIs como centro da poltica de SST.
( ) Dialogar diretamente com o proprietrio ou diretor da firma.
( ) Enfatizar a mudana comportamental de todos os nveis da empresa.
( ) Encaminhar tudo por escrito, com contraprova de cincia da diretoria.
( ) Valorizar a Cipa, buscando dilogo permanente com seus representantes.
Assinale a sequncia correta:
a) F, V, V, V, F
b) V, V, F, F, V
c) F, V, V, V, V
d) F, V, V, V, V
e) V, V, V, V, V
15. Os dois primeiros estgios que representam o incio de uma

possvel poltica de segurana e sade no trabalho so:
a) Administrao movida por crise e Administrao orientada pela CIPA.
b) Administrao movida por crise e Administrao orientada pelo SESMT.
c) Administrao movida pela CIPA e Administrao orientada pelo SESMT.
d) Administrao movida pelo Ministrio Pblico do Trabalho e Administra-

o orientada pela CIPA.
e) Administrao movida pelo Ministrio Pblico do Trabalho e Administra-

o orientada pelo SESMT.
16. Podemos afirmar com certeza, a respeito do acidente descrito na

aula 10 que
a) a demisso era inevitvel.
b) o torno vizinho tinha problemas.
c) a culpa do acidente foi do Sr. Robs.
d) Sr. Jos Roberto devia ser aposentado.
e) o culos de segurana no tinham qualidade.

17. A concesso de benefcio por incapacidade parcial permanente ao
trabalhador Jos Roberto dos Santos decorre de
a) amputao da mo esquerda.
b) fratura exposta do fmur direito.
c) amputao do dedo indicador direito.
d) perda auditiva de 60% no ouvido direito.
e) traumatismo ocular com deslocamento da retina.
18. Na evoluo da poltica de SST de uma empresa existem quatro

passos. Baseado nessa informao assinale a alternativa CORRETA:
a) Estgio IV: SST no opo de negcio.
b) Estgio I: resolvem-se problemas e crises.
c) Estgio III: h importncia crescente da SST.
d) Estgio II: envolve-se a diretoria nas aes de SST.
e) A produo deve agir de modo independente da SST.
19. Na realizao do diagnstico da SST devemos envolver uma equi-

pe multidisciplinar para conhecermos a empresa por diferentes
ngulos. Os profissionais envolvidos podem contribuir, preferen-
cialmente, da seguinte forma:
a) Anlise de clima realizada por psiclogos.
b) Anlise de gesto realizada por pedagogo.
c) Anlise de risco realizada por antroplogos.
d) Anlise da cultura realizada por engenheiros.
e) Anlise de liderana realizada por tcnicos de segurana.
20. Em relao APR assinale a alternativa INCORRETA:
a) Abrange falhas humanas.
b) Requer experincia para sua aplicao.

c) Restringe-se aos riscos eletromecnicos.
d) Analisa etapas das atividades ou operaes
e) Trabalha com conceitos de severidade e frequncia dos riscos
21. A planilha da APR dever indicar aspectos importantes como

eventos
a) desejados, motivao e meios de acesso.
b) sociais e esportivos, agenda e participantes.
c) tcnicos, razes, agenda e tempo de discusso.
d) perigosos, causas, consequncias e meios de controle.
e) de risco, indicao do grupo de exposio e tempo de permanncia.
22. Entre as palavras-guia do Hazop, assinale a alternativa que NO

se aplica s variveis operacionais:
a) Mais, parte de, seno.
b) No, maior, outro que.
c) Menos, tambm, reverso.
d) Nenhum, mais, bem como.
e) Mais ou menos, talvez, onde a sada.
23. Na aplicao do Hazop, tanto para processos contnuos descont-

nuos, torna-se necessrio as seguintes condies:
a) Levantar as causas dos desvios e corrigi-las.
b) Avaliar se os desvios so eventuais ou permanentes.
c) Escolher uma linha de produo ou parte do processo de produo.
d) Ter analista com conhecimento de processos e de variveis operacionais.
e) Todas as alternativas anteriores so corretas.

24. Em relao anlise por rvore de falhas podemos dizer que:
a) uma tcnica indutiva.
b) uma tcnica somente quantitativa.
c) Admite indicadores de frequncia de eventos.
d) No admite clculos de probabilidade de ocorrncia de eventos.
e) Nenhuma das alternativas anteriores.
25. Entende-se por evento-topo na AAF:
a) As falhas humanas.
b) As falhas aleatrias.
c) As falhas de equipamentos.
d) Os acidentes e eventos perigosos.
e) A indisponibilidade de equipamentos.
26. A tica de anlise da rvore de causas fundamentada em:
a) Utilizao do mtodo dedutivo.
b) Fatos objetivos isentos de juzo de valor.
c) Fatos reais explicam que explicam o acidente.
d) Fatos ocorreram por anormalidades que afetaram o sistema
27. Assinale a alternativa que apresenta as diferenas entre a AAF e AAC:
a) Ambos serem indutivos.
b) Ambos serem dedutivos.
c) Um dedutivo e o outro indutivo.
d) Ambos utilizam hipteses e probabilidades.
e) Um usa fatos potenciais e o outro fatos reais.

28. Sobre a Anlise por rvores de eventos, assinale a nica alternativa
CORRETA:
a) Indutiva
b) Dedutiva
c) Probabilstica
d) A 1 e 3 alternativas so corretas
e) A 2 e 3 alternativas so corretas
29. A rvore de evento aplica-se de modo adequado na fase
a) operacional
b) de paradas para manuteno.
c) de projetos da instalao industrial.
d) de emergncia e mitigao de acidentes.
e) Nenhuma das alternativas anteriores.
30. Sobre a Anlise por Modo de Falhas e Efeitos, assinale a alternativa

CORRETA:
a) Reconhece os equipamentos e suas falhas.
b) Deve ter analista experiente em equipamentos.
c) Deve ter analista experiente em processos produtivos.
d) Estuda o sistema atravs das falhas dos equipamentos.
e) Todas as anteriores so corretas.
31. Analise a seguinte situao: a nica caldeira de um hospital tem

apresentado redues nos nveis de gua e temperatura acima do
normal. Feita a aplicao do Amfe, o analista concluiu que as fa-
lhas daquele equipamento esto no flange da tubulao e ocor-
rem devido a um erro de fabricao.
Com base na situao apresentada, assinale a alternativa que apre-

senta as medidas que podero ser implantadas:

a) Reparar a flange com defeito atravs do fabricante.
b) Providenciar uma caldeira reserva de outra marca.
c) Restringir o uso da caldeira defeituosa at o reparo.
d) Controlar, de imediato, temperatura e nvel de gua.
e) Todas as medidas anteriores so corretas.
32. INCORRETO afirmar que a Lista de Verificao pode ser utilizada:
a) Para trabalhos repetitivos.
b) Para verificar desconformidades.
c) Por um leigo que recebeu treinamento.
d) Para clculos de probabilidade e frequncia.
e) Para constatar desvios em relao a um padro.
33. A pergunta E se no contexto de anlise de risco, deve:
a) evitar o excesso de palpites.
b) abranger somente o processo.
c) servir para Ouvir os trabalhadores.
d) ser feita por diferentes generalistas.
e) ser feita pela alta direo da empresa.
34. Com relao tcnica do Incidente Crtico, assinale a alternativa

CORRETA:
a) Alcana a fase de projeto.
b) No analisa comportamentos e atitudes.
c) Baseia-se em levantamentos estatsticos.
d) Volta-se aos acidentes graves e fatais.
e) Aplica-se a incidentes, quase-acidentes e acidentes pequenos.

35. A anlise comparativa aplicada para
a) buscar no conformidades e desvios.
b) comparar com padres de referncia.
c) sistemas, instalaes e equipamentos.
d) qualquer fase do ciclo de vida do processo.
36. No acidente apresentado na aula 20, - pg. 116, no municpio de

Araucria se fosse aplicada a Anlise pela Matriz das Interaes,
quais atividades seriam evitadas para no ocorrer exploso:
a) Acabamento da escada de acesso e acabamento do tanque.
b) Acabamento do tanque e armazenamento de etanol no tanque.
c) Armazenamento de etanol e soldagem dentro da bacia de conteno.
d) Alternativas a e c so corretas.
e) Alternativas b e c so corretas.
37. Podemos AFIRMAR que a Matriz das Interaes prev:
a) Sinalizao, ordem e limpeza so meios preventivos.
b) Quais atividades, operaes e materiais propiciam acidentes.
c) Qual deve ser a interao da empresa com o sindicato laboral.
d) Alternativas a e c so corretas.
e) Alternativas a e b so corretas.
38. Durante a inspeo planejada deve ocorrer o dilogo com
a) a Cipa.
b) o sindicato.
c) a parquia.
d) a vizinhana.
e) os trabalhadores.

39. So considerados como meios de controle de sinistros nas
inspees planejadas:
a) Proteo, resgate e alarme.
b) Alarme, combate e recuperao
c) Evacuao, resgate e salvamento.
d) Conteno, recomposio e isolamento.
e) Todas as alternativas so corretas.
40. Para a aplicao da RAO necessrio:
a) Microscpio, Bip e Laptop.
b) Tablet e borracha.
c) Binculo, microfone e gravador.
d) Mquina de escrever e gravador.
e) Filmadora, mquina fotogrfica e papel/caneta.
41. O resultado de uma avaliao via RAO dever necessariamente:
a) Ser discutido e estudado na CIPA.
b) Alcanar incidentes e quase-acidentes.
c) Formar um banco de dados acidentrio.
d) Trazer a cultura dos registros e anlises sistmicas.
e) Todas as anteriores esto corretas.
42. H falha por ato estranho quando:
a) a execuo da interveno incorreta.
b) a interveno no deveria ter sido feita.
c) a interveno est fora da sequncia correta.
d) a interveno se d fora do tempo e prazo corretos.
e) nenhuma das alternativas anteriores.

43. Preencha as lacunas do pargrafo seguinte:
Quando o ser humano atua como componente de um sistema

de forma,_______________ e _____________ ele apresenta uma
probabilidade de falhas que pouco afetada pela educao,
_____________, _______________ elogios ou punies.
Assinale a alternativa CORRETA:
a) programada; eventual; treinamento; ansiedade.
b) programada; repetitiva; treinamento; sabedoria.
c) programada; repetitiva; treinamento; motivao.
d) desprogramada; eventual; treinamento; motivao.
e) desprogramada; repetitiva; treinamento; desmotivao.
44. Preencha as lacunas do pargrafo seguinte:
A anlise completa das falhas consiste em identificar o ____________

e ___________da falha, os agentes ___________ e ____________, a fase
do _________________ do componente ou do sistema em que a falha
ocorreu e a fase geradora.
Assinale a alternativa que completa a frase corretamente:
a) modo; tipo; promotores; inibidores; ciclo de vida.
b) modo; estilo; promotores; defensores; ciclo de histria.
c) estilo; fashion; promoters; animadores; ciclo da poca.
d) tipo; dimenso; animadores; inibidores; ciclo fisiolgico.
e) modo; grandeza; inibidores; defensores; ciclo das estaes.

45. Em relao aos trs temas: funo de segurana, aes de controle
e teoria de falhas, assinale a alternativa CORRETA:
a) Os acidentes acontecem por excesso de cuidados.
b) So instrumentos de uma leitura restrita dos acidentes.
c) A funo de segurana baseia-se nas falhas e controles.
d) As aes de controle no tem correlao a teoria de falhas.
e) Fazem parte de um programa de gesto em SST inatingvel.
46. Quanto ao tratamento de falhas conscientes, CORRETO afirmar

que o controle destas falhas feito observando-se os seguintes
aspectos:
a) atitude, antecedentes e respostas.
b) atitude, respostas e consequncias.
c) antecedentes, comportamento e respostas.
d) antecedentes, comportamento e consequncias.
47. Os procedimentos alternativos envolvem maiores riscos que o

procedimento-padro nas atividades laborativas. As pessoas des-
respeitam as normas de modo consciente com a inteno de
a) reduzir custos e piorar a qualidade.
b) elevar custos e melhorar a qualidade.
c) reduzir a produtividade e aumentar o prazo.
d) aumentar a qualidade e reduzir o conforto.
e) aumentar a produtividade e melhorar a qualidade.

48. CORRETO afirmar que nas falhas de equipamento, tipo T, verifica-
se uma das seguintes condies:
a) O equipamento no est num estado falho.
b) O ciclo de vida do equipamento est vencido.
c) O equipamento no est projetado para a funo.
d) O equipamento sofreu manuteno recentemente.
e) As condies de trabalho so iguais s de projeto (material, energia, am-

biente).
49. Para o equipamento que tem componentes cujas falhas no se

manifestam de forma permanente (ex: mau contacto eltrico), es-
tamos diante de falhas tipo
a) C
b) T
c) D
d) A
e) B
50. No caso das falhas de causa comum, podemos afirmar que
a) redundncia so as partes redondas das mquinas.
b) redundncia no acrescenta nada ao equipamento.
c) redundncia traz confiabilidade do equipamento para 100%.
d) se houver falhas comum nas redundncias a segurana zero.

Currculo do professor-autor
Srgio Silveira de Barros
Graduado em Engenharia Civil (1982) e Cincias Econmicas (1988) pela

Universidade Federal do Paran. Especialista em Engenharia de Segurana
do Trabalho pelo Centro Federal de Educao Tecnolgica do Paran (1991)
atua no Ministrio do Trabalho e Emprego no cargo de Auditor Fiscal do
Trabalho desde 1983.
159 e-Tec Brasil

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Anlise de Riscos

Sergio Silveira de Barros

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INSTITUTO FEDERAL DO PARAN EDUCAO A DISTNCIA

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Glossrio: indica a definio de um termo, palavra ou expresso

Mdias integradas: sempre que se desejar que os estudantes

Atividades de aprendizagem: apresenta atividades em

Aula 2 As Organizaes Humanas 15

Aula 3 A Empresa, Funes e Motivao para o Trabalho 19

Aula 4 Estressores Organizacionais 23

Aula 5 Viso Holstica da Segurana e Sade 29

Aula 7 Iceberg Organizacional 43

Aula 8 V ariabilidades Funcionais e Resilincia 49

Aula 9 E stgios da Segurana e Sade do Trabalho nas Organiza-

Aula 10 Estgios da SST nas Empresas 65

Aula 11 Maturidade da poltica de SST nas empresas 69

Aula 13 H azard Operability Operabilidade de variveis 85

Aula 21 Inspeo Planejada 119

Aula 24 F alhas Humanas Conscientes 133

Aula 25 F alhas de Equipamento 137

Futuros Tcnicos de Segurana do Trabalho

A disciplina Anlise de Riscos pretende despertar a capacidade de

Desta estratgia resultar o fracasso ou sucesso das organizaes, sua

Prof. Srgio Silveira de Barros

Nesta aula abordaremos o trinmio: (trabalho + inovaes + ris-

A natureza coletiva da humanidade imps s sociedades, mesmo quelas

Lamentavelmente, muitos acidentes e tragdias ocorreram, com danos ma-

Se pudermos aprender com as tragdias, estaremos, de certa forma, ho-

A histria mostra que as conquistas dos mares permitiu o desenvolvimento

O esprito humano, inventivo e aventureiro, sempre se confrontou com os

e-Tec Brasil 12 Anlise de Riscos

Os ramos da cincia, portanto, convergem para um fim nico: o homem; e

A evoluo da humanidade representa, tambm, a capacidade de agregar-

Enfermeiros, mdicos, motoristas, policiais, pedreiros, aougueiros, ele-

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Aula 1 A Humanidade e os Acidentes 13 e-Tec Brasil

2. Liste trs inovaes ou invenes, sua origem, poca, pontos positivos e

e-Tec Brasil 14 Anlise de Riscos

O contedo desta aula abrange as organizaes e sua impor-

2.1 As Organizaes Humanas

Uma organizao a combinao de esforos individuais que tem por fina-

Os homens vivem e morrem em organizaes sociais. A famlia a primeira e

atravs dessas organizaes, dos objetivos e formas de gesto que busca-

Pode-se afirmar que as organizaes caracterizam-se por:

Possuir uma misso.

Ser um sistema vivo-orgnico ou mecnico. Exemplo:

Ter duas tendncias opostas: integrativa e autoafirmativa.

a) Integrativa baseia-se pelo comportamento receptivo, cooperativo,

b) Autoafirmativa caracteriza-se pelo comportamento exigente, agressivo,

As organizaes podem ainda ser classificadas quanto :

Tempo de existncia: em permanente ou temporria.

Ex.: Corpo de Bombeiros, Cipa.

Aula 8 V ariabilidades Funcionais e Resilincia 49

Aula 9 E stgios da Segurana e Sade do Trabalho nas Organiza-

Aula 10 Estgios da SST nas Empresas 65

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