Vigilância em Saúde Pública - Eliseu Alvez Waldman PDF

Para gestores municipais de servios de sade
Vigilncia em
Sade Pblica
Eliseu Alves Waldman
Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa

VIGILNCIA EM SADE PBLICA
PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SERVIOS DE SADE
VIGILNCIA EM
SADE PBLICA
Eliseu Alves Waldman

Colaborao de
Tereza Etsuko da Costa Rosa
INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE IDS

NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP USP
BANCO ITA
SO PAULO
1998
Copyright 1998 by Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo
Coordenao do Projeto
Gonzalo Vecina Neto, Valria Terra, Raul Cutait
e Luiz Eduardo C. Junqueira Machado
Produo editorial e grfica
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(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Waldman, Eliseu Alves

Vigilncia em Sade Pblica, volume 7 / Eliseu Alves Waldman ; colaborao
de Tereza Etsuko da Costa Rosa. So Paulo : Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade & Cidadania)
Realizadores: Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo de
Assistncia Mdico-Hospitalar NAMH/FSP USP, Banco Ita.
Bibliografia.
1. Epidemiologia 2. Municpios Governos e administrao Brasil 3. Sade
pblica 4. Sade pblica Brasil 5. Sade pblica Planejamento 6. Servios de
sade Administrao 7. Servios de sade Administrao Brasil I. Rosa,
Tereza Etsuko da Costa. II. Ttulo. III. Srie.
98 4445 CDD 362.1068
ndices para catlogo sistemtico:

1. Servios de sade : Vigilncia em sade pblica : Bem-estar social 362.1068
2. Vigilncia em sade pblica : Servios de sade : Bem-estar social 362.1068
Tiragem
3.000 exemplares
autorizada a reproduo total ou parcial
deste livro, desde que citada a fonte.
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REALIZAO
INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO

DA SADE
Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait
FACULDADE DE SADE PBLICA DA

UNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP
Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira
NCLEO DE ASSISTNCIA
MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP
Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto
BANCO ITA S.A.

Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal
APOIO
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS

MUNICIPAIS DE SADE
MINISTRIO DA SADE
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE
FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA UNICEF

AGRADECIMENTOS
Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos cinco

municpios que participaram dos mdulos de treinamento, que,
atravs da troca de experincias e sugestes incorporadas
neste manual , enriqueceram sobremaneira o seu contedo.
DIADEMA
Rosngela Maria Gasparetto da Silva
Vera Alice Elias da Silva
FORTALEZA
Alicemaria Ciarlini Pinheiro
VOLTA REDONDA
Ana Valria Maia
FOZ DO IGUAU
Angela Carmen de Aguiar Gonzlez
Carina Castanheira dos Santos
Cinthya Teixeira Morrisson
Cyro Cruz Alves
Mara Cristina Rpoli Meira
BETIM
Carlos Gama Pinto
Ktia Magalhes Almeida
Valria Catalan
Agradecimentos dos autores

Agradecemos ao Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), Estados Unidos, pela forma gentil com que acolheu
nossa solicitao de autorizao para disseminao, no idioma
portugus, de exerccios elaborados por seus tcnicos, trs dos
quais inclumos neste manual. Vale registrar que, alm desses
exerccios, vrios exemplos e ilustraes que utilizamos foram
adaptados de materiais de treinamento em epidemiologia
desenvolvidos pelo CDC. Agradecemos tambm a gentileza do
Dr. Lee H. Harrison, professor do Departamento de Epidemio-
logia da Escola de Sade Pblica da Universidade de Pitts-
burgh, Estados Unidos, que nos autorizou a incluir neste manual
um dos exerccios que acompanham o captulo sobre vigilncia
como instrumento de sade pblica. Esclarecemos que a
traduo dos referidos exerccios e ilustraes so da inteira
responsabilidade do autor deste texto.
PREFCIO
E ste conjunto de manuais para o projeto Sade &

Cidadania se insere no trabalho iniciado h cinco anos
pelo Banco Ita com a criao do Programa de Apoio
Comunitrio (PROAC). Voltado desde a origem para
programas de educao bsica e sade, o PROAC tem
desenvolvido dezenas de projetos de sucesso. Um dos
melhores exemplos o Razes e Asas, elaborado em
parceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(Unicef) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Edu-
cao, Cultura e Ao Comunitria (Cenpec). Com ini-
ciativas como essa, o Programa de Apoio Comunitrio
tem recebido diversas manifestaes de reconhecimento
e premiaes.
Os resultados positivos obtidos com os programas j
implantados levam agora o Ita a viabilizar este projeto
dirigido s necessidades detectadas na rea de sade. O
projeto Sade & Cidadania resulta da honrosa parceria
do Banco Ita, do Instituto para o Desenvolvimento da
Sade (IDS) e do Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar
da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP). A meta agora divulgar para
os municpios brasileiros o conhecimento e as expe-
rincias acumuladas por especialistas na rea da sade
pblica, que participaram da elaborao destes manuais,
bem como os resultados advindos da sua utilizao na
fase de teste em cinco municpios. Por meio deles pre-
tende-se aperfeioar a atuao dos gestores municipais
X
de servios de sade para a melhoria da qualidade de
vida das comunidades a partir de noes bsicas de
gesto da sade. Nos manuais, os gestores da sade
encontraro fundamentos sobre planejamento em
sade, qualidade na gesto local de sade pblica, vigi-
lncia sanitria, gesto financeira, gerenciamento de
equipamentos hospitalares, gesto de medicamentos e
materiais, entre outros.
O trabalho de divulgao do que pode ser conside-
rado um dos pilares da sade pblica a viabilizao
da otimizao dos recursos disponveis com o objetivo
de melhorar a qualidade do atendimento prestado
populao contar com o apoio da rede de agncias
do Ita que, sempre sintonizadas com as necessidades
locais, podero ajudar a divulgar o material elaborado
pelo projeto.
A inteno deste programa, vale frisar, ser sempre
aumentar a eficcia da ao dos gestores municipais da
sade quanto s melhores maneiras de aproveitar ao
mximo todos os recursos que estiverem efetivamente
ao seu alcance, por mais limitados que possam parecer.
Os beneficirios deste trabalho sero as populaes das
cidades mais carentes, e o Brasil em ltima anlise, por
meio da disseminao de tcnicas e experincias de
ltima gerao.
O Banco Ita, no seu papel de empresa-cidad e
socialmente responsvel, acredita que assim estar con-
tribuindo para a melhoria da qualidade dos servios de
sade e para a construo de uma sociedade mais justa.
ROBERTO EGYDIO SETUBAL

Diretor Presidente
Banco Ita S.A.

APRESENTAO
O setor da sade no Brasil vive hoje um

momento peculiar. O Sistema nico de Sade (SUS)
constitui um moderno modelo de organizao dos
servios de sade que tem como uma de suas caracte-
rsticas primordiais valorizar o nvel municipal. Contudo,
apesar de seu alcance social, no tem sido possvel
implant-lo da maneira desejada, em decorrncia de
srias dificuldades relacionadas tanto com seu finan-
ciamento quanto com a eficincia administrativa de
sua operao. Essa situao fez com que fossem
ampliados, nos ltimos anos, os debates sobre o
aumento do financiamento do setor pblico da sade
e a melhor utilizao dos limitados recursos existentes.
Sem dvida, as alternativas passam por novas pro-
postas de modelos de gesto aplicveis ao setor e que
pretendem redundar, em ltima anlise, em menos
desperdcio e melhoria da qualidade dos servios
oferecidos.
Os Manuais para Gestores Municipais de Servio de
Sade foram elaborados com a finalidade de servir
como ferramenta para a modernizao das prticas
administrativas e gerenciais do SUS, em especial para
municpios. Redigidos por profissionais experientes,
foram posteriormente avaliados em programas de
treinamento oferecidos pela Faculdade de Sade Pbli-
ca da USP aos participantes das cidades-piloto.
Este material colocado agora disposio dos
responsveis pelos servios de sade em nvel municipal.
XII
Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser mul-
tiplicados para que os municpios interessados tenham
acesso no apenas aos manuais, mas tambm sua
metodologia de implantao. Mais ainda, a proposta
que os resultados deste projeto possam ser avaliados de
maneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e polticas
relativas ao SUS.
A criao destes manuais faz parte do projeto Sade
& Cidadania e fruto dos esforos de trs instituies
que tm em comum a crena de que a melhoria das
condies sociais do pas passa pela participao ativa
da sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimento
da Sade (IDS), que uma organizao no-governa-
mental, de carter apartidrio, e que congrega indivduos
no s da rea da sade, mas tambm ligados a outras
atividades, que se propem a dar sua contribuio para
a sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participao
de experiente grupo da academia ligado gesto e
administrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que a
vocao social faz parte da vocao empresarial, apia
programas de ampla repercusso social. O apoio ofere-
cido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais
de Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pela
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora a
possibilidade de xito dessa proposta.
O sentimento dos que at o momento participaram
deste projeto de entusiasmo, acoplado satisfao
profissional e ao esprito de participao social, num leg-
timo exerccio de cidadania. A todos os nossos profundos
agradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis,
que se mostrou uma digna parceira deste projeto.
RAUL CUTAIT
Presidente
Instituto para o
Desenvolvimento da Sade
NOTAS EXPLICATIVAS
UM POUCO DE HISTRIA
As duas ltimas dcadas foram marcadas por inten-
sas transformaes no sistema de sade brasileiro, intima-
mente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbito
poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de
redemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou por
grave crise na rea econmico-financeira.
No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o
processo de expanso da cobertura assistencial iniciado
na segunda metade dos anos 70, em atendimento s
proposies formuladas pela OMS na Conferncia de
Alma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos no
Ano 2000, principalmente por meio da Ateno Primria
Sade.
Nessa mesma poca, comea o Movimento da Refor-
ma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente por uma
parcela da intelectualidade universitria e dos profis-
sionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaram-
se ao movimento outros segmentos da sociedade, como
centrais sindicais, movimentos populares de sade e
alguns parlamentares.
As proposies desse movimento, iniciado em pleno
regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas
basicamente construo de uma nova poltica de
sade efetivamente democrtica, considerando a
descentralizao, universalizao e unificao como
elementos essenciais para a reforma do setor.
Vrias foram as propostas de implantao de uma
rede de servios voltada para a ateno primria sade,
XIV
com hierarquizao, descentralizao e universalizao,
iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das
Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em
1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicos
de Sade (PREV-SADE) que, na realidade, nunca saiu
do papel , logo seguido pelo plano do Conselho
Nacional de Administrao da Sade Previdenciria
(CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a
poltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983.
Estas constituram uma estratgia de extrema importn-
cia para o processo de descentralizao da sade.
A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em
maro de 1986, considerada um marco histrico, con-
sagra os princpios preconizados pelo Movimento da
Reforma Sanitria.
Em 1987 implementado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS), como uma consoli-
dao das AIS, que adota como diretrizes a universaliza-
o e a eqidade no acesso aos servios, a integralidade
dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade e
implementao de distritos sanitrios, a descentraliza-
o das aes de sade, o desenvolvimento de institui-
es colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma
poltica de recursos humanos.
O captulo dedicado sade na nova Constituio
Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o
resultado de todo o processo desenvolvido ao longo
dessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade
(SUS) e determinando que a sade direito de todos e
dever do Estado (art. 196).
Entre outros, a Constituio prev o acesso universal
e igualitrio s aes e servios de sade, com regionali-
zao e hierarquizao, descentralizao com direo
nica em cada esfera de governo, participao da comu-
nidade e atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assis-
tenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, opera-
cionaliza as disposies constitucionais. So atribuies
do SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras,
ordenar a formao de recursos humanos na rea de
sade (CF, art. 200, inciso III).
No entanto, um conjunto de fatores como problemas
ligados ao financiamento, ao clientelismo, mudana do
padro epidemiolgico e demogrfico da populao, aos
XV
crescentes custos do processo de ateno, ao corpora-
tivismo dos profissionais da sade, entre muitos outros
tem se constitudo em obstculos expressivos para
avanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redunda
em uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de o
caminho ser unanimemente considerado como correto.
Existe um consenso nacional de que uma poltica
substantiva de descentralizao tendo como foco o
municpio, que venha acompanhada de abertura de
espao para o controle social e a montagem de um sis-
tema de informao que permita ao Estado exercer seu
papel regulatrio, em particular para gerar aes com
capacidade de discriminao positiva, o caminho para
superar as causas que colocam o SUS em xeque.
Assim, necessrio desenhar estratgias para superar
o desafio da transformao a ser realizada, e uma delas
diz respeito ao gerenciamento do setor da sade. pre-
ciso criar um novo espao para a gerncia, comprometi-
da com o aumento da eficincia do sistema e com a ge-
rao de eqidade.
Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescin-
dvel repensar o tipo de gerente de sade adequado para
essa nova realidade e como deve ser a sua formao.
Esse novo profissional deve dominar uma gama de
conhecimentos e habilidades das reas de sade e de
administrao, assim como ter uma viso geral do con-
texto em que elas esto inseridas e um forte compro-
misso social.
Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessi-
dade de as organizaes de sade (tanto pblicas como
privadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tor-
nando mais competitivo e s necessidades de um pas
em transformao, em que a noo de cidadania vem se
ampliando dia a dia.
Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoas
que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmi-
ca de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passo
deve ser a capacidade crescente de adaptao s
mudanas observadas no mundo atual. Devem-se procu-
rar os conhecimentos e habilidades necessrios e a me-
lhor maneira de transmiti-los para formar esse novo
profissional, ajustado realidade atual e preparado para
acompanhar as transformaes futuras.
esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.
XVI
O PROJETO SADE & CIDADANIA
A partir da constatao da necessidade de formar
gerentes para o nvel municipal, um conjunto de institui-
es articulou-se para desenvolver uma estratgia que
pudesse dar uma resposta ao desafio.
Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Sade
(IDS) e o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP), com o apoio poltico do Con-
selho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS), da Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS) e do Ministrio da Sade, com o apoio finan-
ceiro do Banco Ita, desenvolveram este projeto com os
seguintes objetivos:
Apoiar, com fundamento em aes, a implantao
do Sistema nico de Sade (SUS).
Criar uma metodologia e organizar um conjunto de
conhecimentos que possam ser aplicados ampla-
mente no desenvolvimento de capacitao geren-
cial em gesto de aes e servios de sade presta-
dos em municpios com mais de 50.000 habitantes.
Colocar disposio dos municpios brasileiros um
conjunto de manuais dedicados gesto local de
servios de sade, tanto em forma de livros como em
meio magntico e ainda por intermdio da Internet.
Gerar a formao de massa crtica de recursos
humanos com capacidade para interpretar, analisar
e promover mudanas organizacionais em favor de
uma maior eficincia do setor da sade.
Mediante a organizao e consolidao de um con-
junto de conhecimentos j disponveis, o projeto desen-
volveu uma srie de doze manuais que privilegia a rea
gerencial e que, alm de reunir os conhecimentos exis-
tentes de cada tema especfico, articula as experincias
prticas de seus autores, gerando um produto final
capaz de oferecer ao usurio um caminho para seu
aprendizado de forma clara e acessvel. Portanto, no se
trata de um simples agrupamento de manuais e sim de
um projeto educativo e de capacitao em servio no
tradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades e
conhecimentos gerenciais nos funcionrios que ocupam
postos de responsabilidade administrativa nos servios
locais de sade.
XVII
Os manuais que compem o projeto e seus respecti-
vos autores so os seguintes:
1. Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao
Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cludio Gasto
Junqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa.
2. Planejamento em Sade Francisco Bernardini
Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e Jos
Henrique Germann Ferreira.
3. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de
Sade Ana Maria Malik e Laura Maria Cesar
Schiesari.
4. Gesto da Mudana Organizacional Marcos
Kisil. Colaborao de Tnia Regina G. B. Pupo.
5. Auditoria, Controle e Programao de Servios de
Sade Gilson Caleman, Marizlia Leo Moreira e
Maria Ceclia Sanchez.
6. Sistemas de Informao em Sade para Munic-
pios Andr de Oliveira Carvalho e Maria
Bernadete de Paula Eduardo.
7. Vigilncia em Sade Pblica Eliseu Alves
Waldman. Colaborao de Tereza Etsuko da Costa
Rosa.
8. Vigilncia Sanitria Maria Bernadete de Paula
Eduardo. Colaborao de Isaura Cristina Soares de
Miranda.
9. Gesto de Recursos Humanos Ana Maria Malik e
Jos Carlos da Silva.
10. Gesto de Recursos Financeiros Bernard Franois
Couttolenc e Paola Zucchi.
11. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos
Hospitalares Saide Jorge Calil e Marilda Solon
Teixeira.
12. Gesto de Recursos Materiais e Medicamentos
Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho.
A METODOLOGIA UTILIZADA
Aps a elaborao da primeira verso dos manuais,
realizaram-se trs mdulos de treinamento com os cinco
municpios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP,
Betim-MG, Foz do Iguau-PR, Fortaleza-CE e Volta Redon-
da-RJ) com o objetivo de test-los e exp-los crtica.
XVIII
A proposta de aplicao desenvolveu-se da seguinte
forma:
Mdulo 1: apresentao pelo docente do material
produzido e discusses em sala de aula, com a
proposio de sua aplicao ao retornar para o
campo.
Mdulo 2 (seis semanas aps o primeiro): apresen-
tao pelos alunos das dificuldades encontradas no
campo e transformao da sala de aula em um
espao de consultoria e troca de experincias.
Mdulo 3 (seis semanas aps o segundo): avaliao
dos avanos obtidos, das limitaes, dos contedos
dos manuais e do processo como um todo.
Cada mdulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4
prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cin-
co participantes de cada municpio, de preferncia do n-
vel poltico-administrativo. Para os manuais operacionais
(de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em mdu-
los de trs dias, com trs participantes por municpio.
Na avaliao final, ficou claro que todo o processo foi
extremamente positivo tanto para os participantes como
para os autores, que puderam enriquecer os contedos
dos manuais mediante a troca de experincias e a cola-
borao dos mais de cem profissionais que participaram
dos seminrios.
Tambm ficou evidenciado que, para o desenvolvi-
mento futuro do projeto, o primeiro mdulo (didtico)
dispensvel para o processo de aprendizado. Entretan-
to, fundamental um momento de esclarecimento de
dvidas e de proposio de solues para as dificul-
dades encontradas, principalmente se isso ocorrer em
um espao que permita troca de idias com outras pes-
soas com experincias semelhantes.
O projeto Sade & Cidadania prope que, paralela-
mente ao uso dos manuais, seja utilizado o projeto
GERUS Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsi-
cas de Sade, para a capacitao de gerentes de
unidades de baixa complexidade. O GERUS um proje-
to desenvolvido conjuntamente pelo Ministrio da
Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade que
pretende institucionalizar mudanas nos padres de
organizao dos servios, com o objetivo de adequ-los
XIX
realidade de cada localidade ou regio, e j est em
uso em vrios municpios do pas.
A IMPLEMENTAO DO PROJETO
O material resultante do processo relatado pode
ser utilizado diretamente pelas secretarias municipais da
Sade para a capacitao dos profissionais que ocupam
postos de responsabilidade administrativa.
Eventualmente, a simples leitura dos manuais e a dis-
cusso entre seus pares podero ser consideradas pelos
gerentes como insuficientes para um melhor desempenho
das atividades descritas, ou talvez haja a necessidade de
um maior aprofundamento das questes levantadas.
Nesse caso, o gestor municipal poder solicitar ao
Ncleo de Sade Pblica ligado universidade mais
prxima de seu municpio ou, se houver, escola de for-
mao da secretaria da Sade de seu Estado, a realiza-
o de um perodo de treinamento (nos moldes do
descrito no mdulo 2), tendo como base o material ofe-
recido pelo projeto Sade & Cidadania. Como j foi
mencionado, esse processo torna-se muito mais
proveitoso quando possibilita a troca de experincias
entre profissionais de diferentes municpios.
Uma outra proposta, ainda em fase de desenvolvi-
mento, a transformao dos manuais em hipertexto,
tornando-os disponveis em CD-ROM e em site na Internet,
este ltimo possibilitando inclusive a criao de chats
para discusso de temas especficos e um dilogo direto
com os autores.
Nesse entretempo, o Ncleo de Assistncia Mdico-
Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica dever realizar
reunies com os ncleos de Sade Coletiva que estiverem
dispostos a formar monitores para o processo. Tambm
poder realizar treinamentos em municpios que os soli-
citarem. Para isso, devem entrar em contato com a Facul-
dade de Sade Pblica, por meio de carta, fax ou e-mail.
PERSPECTIVAS
A cultura organizacional do setor pblico brasi-
leiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividade
de seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar que
todo processo de mudana implica a necessidade de
profissionais no apenas com boa capacitao tcnica,
mas com liberdade de criao e autonomia de ao.
XX
O projeto Sade & Cidadania oferece aos municpios
um instrumental testado de formao de gerentes. O
desafio agora utiliz-lo, tendo sempre presente a pers-
pectiva de que a transformao est em marcha e ainda
h um longo caminho a ser percorrido no processo de
implementao e viabilizao do SUS.
GONZALO VECINA NETO
RAUL CUTAIT
VALRIA TERRA
Coordenadores do Projeto
SUMRIO
Uma breve introduo epidemiologia .................................................... 1
A epidemiologia na prtica dos servios de sade ................................ 11
Medindo a freqncia de casos e bitos .................................................... 19
Descrio da freqncia e distribuio de dados

gerados em servios de sade ........................................................................ 37
A dinmica das doenas infecciosas ............................................................ 57
A vigilncia como instrumento de sade pblica .................................. 91
Investigao de surtos epidmicos ................................................................ 133

Testando hipteses .............................................................................................. 169
Anexos ...................................................................................................................... 197
Glossrio.................................................................................................................. 231
Bibliografia ............................................................................................................ 255
Os autores .............................................................................................................. 257

1
UMA BREVE INTRODUO

EPIDEMIOLOGIA
ASPECTOS CONCEITUAIS
A epidemiologia uma disciplina bsica da sade pblica voltada para a
compreenso do processo sade-doena no mbito de populaes, aspecto
que a diferencia da clnica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo pro-
cesso, mas em termos individuais.
Como cincia, a epidemiologia fundamenta-se no raciocnio causal; j como
disciplina da sade pblica, preocupa-se com o desenvolvimento de estratgias
para as aes voltadas para a proteo e promoo da sade da comunidade.
A epidemiologia constitui tambm instrumento para o desenvolvimento de
polticas no setor da sade. Sua aplicao neste caso deve levar em conta o
conhecimento disponvel, adequando-o s realidades locais.
Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos
vrias definies; uma delas, bem ampla e que nos d uma boa idia de sua
abrangncia e aplicao em sade pblica, a seguinte:
Epidemiologia o estudo da freqncia, da distribuio e dos

determinantes dos estados ou eventos relacionados sade em
especficas populaes e a aplicao desses estudos no controle dos
problemas de sade. (J. Last, 1995)
Essa definio de epidemiologia inclui uma srie de termos que refletem alguns
princpios da disciplina que merecem ser destacados (CDC, Principles, 1992):
Estudo: a epidemiologia como disciplina bsica da sade pblica tem
seus fundamentos no mtodo cientfico.
Freqncia e distribuio: a epidemiologia preocupa-se com a fre-
qncia e o padro dos eventos relacionados com o processo sade-
doena na populao. A freqncia inclui no s o nmero desses
2
eventos, mas tambm as taxas ou riscos de doena nessa populao. O

conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importncia
para o epidemiologista, uma vez que permite comparaes vlidas
entre diferentes populaes. O padro de ocorrncia dos eventos rela-
cionados ao processo sade-doena diz respeito distribuio desses
eventos segundo caractersticas: do tempo (tendncia num perodo,
variao sazonal, etc.), do lugar (distribuio geogrfica, distribuio
urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profisso, etnia, etc.).
Determinantes: uma das questes centrais da epidemiologia a busca
da causa e dos fatores que influenciam a ocorrncia dos eventos relacio-
nados ao processo sade-doena. Com esse objetivo, a epidemiologia
descreve a freqncia e distribuio desses eventos e compara sua ocor-
rncia em diferentes grupos populacionais com distintas caractersticas
demogrficas, genticas, imunolgicas, comportamentais, de exposio
ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em con-
dies ideais, os achados epidemiolgicos oferecem evidncias suficien-
tes para a implementao de medidas de preveno e controle.
Estados ou eventos relacionados sade: originalmente, a epidemio-
logia preocupava-se com epidemias de doenas infecciosas. No entanto,
sua abrangncia ampliou-se e, atualmente, sua rea de atuao esten-
de-se a todos os agravos sade.
Especficas populaes: como j foi salientado, a epidemiologia preo-
cupa-se com a sade coletiva de grupos de indivduos que vivem
numa comunidade ou rea.
Aplicao: a epidemiologia, como disciplina da sade pblica, mais
que o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subs-
dios para a implementao de aes dirigidas preveno e ao controle.
Portanto, ela no somente uma cincia, mas tambm um instrumento.
Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como cincia teve por obje-
tivo final a melhoria das condies de sade da populao humana, o que
demonstra o vnculo indissocivel da pesquisa epidemiolgica com o aprimo-
ramento da assistncia integral sade.
A PESQUISA EPIDEMIOLGICA
Acua & Romero salientam que a pesquisa epidemiolgica responsvel
pela produo do conhecimento sobre o processo sade-doena por meio de:
estudo da freqncia e distribuio das doenas na populao huma-
na com a identificao de seus fatores determinantes;
avaliao do impacto da ateno sade sobre as origens, expresso
e curso da doena.
3
UMA BREVE INTRODUO EPIDEMIOLOGIA
Segundo aqueles autores, as reas de produo do conhecimento pela epi-

demiologia e as respectivas metodologias aplicadas so as seguintes:
REAS DE PRODUO DO CONHECIMENTO METODOLOGIAS APLICADAS
Identificao, quantificao e caracterizao de Investigao descritiva

danos sade da populao
Quantificao e caracterizao de riscos identifica- Investigao descritiva

dos presentes na populao
Identificao de fatores de risco e fatores prognsti- Investigao etiolgica

cos para determinado agravo
Ampliao da informao sobre a histria natural Investigao descritiva das caractersticas

de um agravo clnicas, estudo de prognstico e de
sobrevivncia
Estimativa da validade e confiabilidade de procedi- Investigao metodolgica
mentos de diagnstico e interveno
Avaliao da eficcia de um procedimento ou de Ensaios controlados
um agente profiltico ou teraputico
Avaliao do impacto potencial da eliminao de Investigao de avaliao prognstica

um fator de risco
Avaliao do impacto obtido por um programa, Investigao de avaliao diagnstica

servio ou ao de sade
Construo de modelos epidemiolgicos para an- Investigao terica e metodolgica

lise estatstica e de simulao
Obs.: Para maiores detalhes, ver Anexos 2 e 4.
EVOLUO DA EPIDEMIOLOGIA
A trajetria histrica da epidemiologia tem seus primeiros registros j na
Grcia antiga (ano 400 a.C.), quando Hipcrates, num trabalho clssico deno-
minado Dos Ares, guas e Lugares, buscou apresentar explicaes, com funda-
mento no racional e no no sobrenatural, a respeito da ocorrncia de doenas
na populao.
J na era moderna, uma personalidade que merece destaque o ingls John
Graunt, que, no sculo XVII, foi o primeiro a quantificar os padres da natali-
dade, mortalidade e ocorrncia de doenas, identificando algumas caractersti-
cas importantes nesses eventos, entre elas:
existncia de diferenas entre os sexos e na distribuio urbano-rural;
elevada mortalidade infantil;
variaes sazonais.
4
So tambm atribudas a ele as primeiras estimativas de populao e a ela-

borao de uma tbua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mrito de
ter sido o fundador da bioestatstica e um dos precursores da epidemiologia.
Posteriormente, em meados do sculo XIX, Willian Farr iniciou a coleta e an-
lise sistemtica das estatsticas de mortalidade na Inglaterra e Pas de Gales. Graas
a essa iniciativa, Farr considerado o pai da estatstica vital e da vigilncia.
Quem, no entanto, mais se destacou entre
os pioneiros da epidemiologia foi o aneste-
siologista ingls John Snow, contemporneo
de William Farr. Sua contribuio est sinteti-
zada no ensaio Sobre a Maneira de Trans-
misso da Clera, publicado em 1855, em
que apresenta memorvel estudo a respeito
de duas epidemias de clera ocorridas em
Londres em 1849 e 1854.
A principal contribuio de Snow foi a sis-
tematizao da metodologia epidemiolgica,
que permaneceu, com pequenas modifica-
es, at meados do sculo XX.
Ele descreve o comportamento da clera
por meio de dados de mortalidade, estudando,
numa seqncia lgica, a freqncia e distri-
buio dos bitos segundo a cronologia dos
John Snow (1813 1858) fatos (aspectos relativos ao tempo) e os locais
de ocorrncia (aspectos relativos ao espao), alm de efetuar levantamento de
outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos s pessoas), com o
objetivo de elaborar hipteses causais.
Sua descrio do desenvolvimento da epidemia e das caractersticas de sua
propagao to rica em detalhes e seu raciocnio, to genial, que consegue
demonstrar o carter transmissvel da clera (teoria do contgio), dcadas antes
do incio das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento
e identificao do Vibrio cholerae como agente etiolgico da clera, contrariando,
portanto, a teoria dos miasmas, ento vigente.
Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Trans-
misso da Clera, em que seu autor destaca o carter transmissvel da doena:
O fato da doena caminhar ao longo das grandes trilhas de con-
vivncia humana, nunca mais rpido que o caminhar do povo, via
de regra mais lentamente... Ao se propagar em uma ilha ou conti-
nente ainda no atingido, surge primeiro num porto... Jamais ata-
ca tripulaes que se deslocam de uma rea livre da doena para
outra atingida at que elas tenham entrado no porto...
5
Ainda fortalecendo a teoria do contgio, Snow comentava:

... doenas transmitidas de pessoa a pessoa so causadas por alguma
coisa que passa dos enfermos para os sos e que possui a propriedade
de aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela so
atacados...
Apresenta evidncias da disseminao da clera de pessoa a pessoa ou por
fonte comum. Vejamos os seguintes trechos:
Transmisso pessoa a pessoa: ... Os casos subseqentes ocorreram
sobretudo entre parentes daquelas (pessoas) que haviam sido ini-
cialmente atacadas, e a sua ordem de propagao a seguinte: ...
o primeiro caso foi o de um pai de famlia; o segundo, sua esposa;
o terceiro, uma filha que morava com os pais; o quarto, uma filha
que era casada e morava em outra casa; o quinto, o marido da
anterior, e o sexto, a me dele...
Transmisso por veculo comum: ... Estar presente no mesmo quarto
com o paciente e dele cuidando no faz com que a pessoa seja
exposta obrigatoriamente ao veneno mrbido... Ora, em Surrey
Buildings a clera causou terrvel devastao, ao passo que no beco
vizinho s se verificou um caso fatal... No primeiro beco a gua suja
despejada... ganhava acesso ao poo do qual obtinham gua. Essa
foi de fato a nica diferena...
Snow levanta ainda a possibilidade da transmisso indireta por fmites, ao
relatar um caso fatal de clera de um indivduo que havia manipulado roupas de
uso dirio de outra pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa.
Estudando aspectos relacionados patogenia da doena, Snow deduz a via
de penetrao e de eliminao do agente, atribuindo ao aparelho digestivo a
porta de entrada e de eliminao do veneno mrbido (maneira pela qual
Snow se referia ao agente da clera). Vejamos o seguinte trecho:
... Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da clera ... leva-me
a concluir que a clera invariavelmente comea com a afeco do
canal alimentar.
Um outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow a sua introdu-
o do conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmisso dire-
ta a falta de higiene pessoal, seja por hbito ou por escassez de gua. Exempli-
fica demonstrando o menor nmero de casos secundrios em casas ricas, se
comparadas com as pobres.
Aponta como fator de risco para a transmisso indireta a contaminao, por
esgotos, dos rios e dos poos de gua usada para beber ou no preparo de ali-
mentos. Nessa forma de transmisso no se verifica diferena na ocorrncia da
doena por classe social e condies habitacionais.
6
Vejamos ento o seguinte trecho:

... Se a clera no tivesse outras maneiras de transmisso alm das j
citadas, seria obrigada a se restringir s habitaes aglomeradas das
pessoas de poucos recursos e estaria continuamente sujeita extino
num dado local, devido ausncia de oportunidades para alcanar
vtimas ainda no atingidas. Entretanto, freqentemente existe uma
maneira que lhe permite no s se propagar por uma maior extenso,
mas tambm alcanar as classes mais favorecidas da comunidade.
Refiro-me mistura de evacuaes de pacientes atingidos pela clera
com a gua usada para beber e fins culinrios, seja infiltrando-se
pelo solo e alcanando poos, seja sendo despejada, por canais e esgo-
tos, em rios que, algumas vezes, abastecem de gua cidades inteiras.
Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os dis-
tritos de Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela clera eram
abastecidos de gua por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark &
Vauxhall Company. Naquela poca, ambas utilizavam gua captada no rio Tmi-
sa num ponto abaixo da cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estuda-
da, a Lambeth Company j havia mudado o ponto de captao de gua do rio
Tmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal mudana deu-
lhe oportunidade para comparar a mortalidade por clera em distritos servidos de
gua por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tmisa.
Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por clera
era mais de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark &
Vauxhall Company do que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Com-
pany. Chama a ateno o fato de os distritos servidos por ambas as companhias
apresentarem taxas de mortalidade intermedirias. Esses resultados so consis-
tentes com a hiptese de que a gua de abastecimento captada abaixo da cidade
de Londres era a origem da clera.
Tabela 1
Mortalidade por clera em distritos de Londres, segundo a
companhia responsvel pelo suprimento de gua, 1854
DISTRITOS, SEGUNDO
A COMPANHIA TAXA DE BITOS POR
RESPONSVEL POPULAO MORTES POR CLERA CLERA POR 1.000
PELO ABASTECIMENTO (CENSO DE 1851) HABITANTES
DE GUA
Somente Southwark 167.654 844 5,0

& Vauxhall
Somente Lambeth 19.133 18 0,9
Ambas as
companhias 300.149 652 2,2
Fonte: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention.
7
Para testar a hiptese de que a gua de abastecimento estava associada

ocorrncia da doena, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidos
por ambas as companhias, uma vez que as caractersticas dos domiclios desses
distritos eram geralmente comparveis, exceto pela origem da gua de abaste-
cimento. Nesses distritos, Snow identificou a companhia de abastecimento de
cada residncia onde ocorrera um ou mais bitos por clera durante a segun-
da epidemia estudada. Os resultados desse levantamento esto na tabela 2.
Tabela 2
Mortalidade por clera em Londres relacionada com a origem
da gua de abastecimento das residncias servidas pelas com-
panhias Southwark & Vauxhall e Lambeth, 1854
COMPANHIA
RESPONSVEL POPULAO BITOS POR CLERA TAXA DE BITOS
PELO ABASTECIMENTO (CENSO DE 1851) POR 1.000 HAB.
DE GUA
Southwark &
Vauxhall 98.862 419 4,2
Lambeth 154.615 80 0,5
Fonte: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention.
Esses resultados tornaram consistente a hiptese formulada por Snow e per-

mitiram que os esforos desenvolvidos para o controle da epidemia fossem
direcionados para a mudana do local de captao da gua de abastecimento.
Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos existncia de
microrganismos, Snow demonstrou por meio do raciocnio epidemiolgico que
a gua pode servir de veculo de transmisso da clera. Mostrou, por decorrn-
cia, a relevncia da anlise epidemiolgica do comportamento das doenas na
comunidade para o estabelecimento das aes de sade pblica.
Podemos sintetizar da seguinte forma a estratgia do raciocnio epidemiol-
gico estabelecido por Snow:
a . Descrio do comportamento da clera segundo atributos do tempo,
espao e da pessoa.
b. Busca de associaes causais entre a doena e determinados fatores,
por meio de:
exames dos fatos;
avaliao das hipteses existentes;
formulao de novas hipteses mais especficas;
obteno de dados adicionais para testar novas hipteses.
8
No final do sculo passado, vrios pases da Europa e os Estados Unidos ini-

ciaram a aplicao do mtodo epidemiolgico na investigao da ocorrncia de
doenas na comunidade.
Nesse perodo, a maioria dos investigadores concentraram-se no estudo de
doenas infecciosas agudas. J no sculo XX, a aplicao da epidemiologia
estendeu-se para as molstias no-infecciosas. Um exemplo o trabalho coor-
denado por Joseph Goldberger, pesquisador do Servio de Sade Pblica
norte-americano.
Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra atravs do
raciocnio epidemiolgico, expandindo os limites da epidemiologia para alm
das doenas infecto-contagiosas.
No entanto, a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos
ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiolgica com a ampla
incorporao da estatstica, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos
computadores.
A aplicao da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos
sade. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo associao entre o tabagismo
e o cncer de pulmo, e os estudos de doenas cardiovasculares desenvolvidas
na populao da cidade de Framingham, Estados Unidos, so dois exemplos da
aplicao do mtodo epidemiolgico em doenas crnicas.
Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na
rea da sade, seja no campo da clnica, seja no da sade pblica. O objetivo
deste texto justamente apresentar e discutir a epidemiologia como uma prti-
ca da sade pblica.
USOS E OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA

O mtodo epidemiolgico , em linhas gerais, o prprio mtodo cient-
fico aplicado aos problemas de sade das populaes humanas. Para isso, ser-
ve-se de modelos prprios aos quais so aplicados conhecimentos j desenvol-
vidos pela prpria epidemiologia, mas tambm de outros campos do conheci-
mento (clnica, biologia, matemtica, histria, sociologia, economia, antropolo-
gia, etc.), num contnuo movimento pendular, ora valendo-se mais das cincias
biolgicas, ora das cincias humanas, mas sempre situando-as como pilares
fundamentais da epidemiologia.
Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelncia, a epidemiologia alcan-
a um amplo espectro de aplicaes.
As aplicaes mais freqentes da epidemiologia em sade pblica so *:
descrever o espectro clnico das doenas e sua histria natural;
identificar fatores de risco de uma doena e grupos de indivduos que
apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo;
* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.

9
prever tendncias;
avaliar o quanto os servios de sade respondem aos problemas e
necessidades das populaes;
testar a eficcia, a efetividade e o impacto de estratgias de interveno,
assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos servios de sade
para controlar, prevenir e tratar os agravos de sade na comunidade.
A sade pblica tem na epidemiologia o mais til instrumento para o cum-

primento de sua misso de proteger a sade das populaes. A compreenso
dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre os
quais podemos destacar os seguintes:
Objetivos da epidemiologia*:
identificar o agente causal ou fatores relacionados causa dos agra-
vos sade;
entender a causao dos agravos sade;
definir os modos de transmisso;
definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos sade;
identificar e explicar os padres de distribuio geogrfica das doenas;
estabelecer os mtodos e estratgias de controle dos agravos sade;
estabelecer medidas preventivas;
auxiliar o planejamento e desenvolvimento de servios de sade;
prover dados para a administrao e avaliao de servios de sade.
* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.
10
BIBLIOGRAFIA
ACUA, D. L. e A. Romero. Perspectivas de la Investigacin Epidemiolgica en el Control y

Vigilancia de las Enfermedades. Mxico, Salud Pblica, 26:281-296, 1984.
ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador,
Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology: An
Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. 2 ed., 1992.
DETELS, R. Epidemiolgy: the Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W., R. Detels,
e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. New York, Oxford University Press, 2 ed.,
pp. 285-291, 1991.
LAST, J. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1988.
NJERA, E. Usos y Perspectivas de la Epidemiologa en la Investigacin. In: Organizacin
Panamericana de la Salud. Usos y Perspectivas de la Epidemiologa, documentos de
seminrio. Washington, pp. 109-129, 1984. (OPS - Publication PNSP, 84-47).
TIMMRECK, T. C. Introduction to Epidemiology. Boston, Jones and Bartlett Publishers, 1994.
SNOW, J. Sobre a Maneira de Transmisso da Clera. So Paulo, Hucitec/ABRASCO, 1990.
11
A EPIDEMIOLOGIA NA PRTICA DOS

SERVIOS DE SADE
A EPIDEMIOLOGIA E A ASSISTNCIA INTEGRAL SADE

O uso da epidemiologia nas prticas sanitrias no novo, mesmo em
nosso pas. O Estado de So Paulo, por exemplo, j em 1894 criava um sistema
de acompanhamento de estatsticas vitais e, a partir dos anos 20 deste sculo,
organizava um sistema de informao referente a doenas de notificao com-
pulsria razoavelmente bem estruturado.
Se, por um lado, o uso da epidemiologia na sade pblica j trilhou em nos-
so pas uma longa trajetria, por outro, deve existir uma preocupao de apri-
morar a sua aplicao, adequando-a a uma nova realidade, em que a organiza-
o dos servios de sade caminha para a descentralizao.
Para tanto, indispensvel a delimitao das reas de aplicao da epide-
miologia no Sistema Nacional de Sade e, em particular, nos servios locais de
sade. O pressuposto para atingirmos tal objetivo o desenvolvimento e a
implementao de programas de formao e capacitao de epidemiologistas.
Desde meados da dcada de 80, tem sido amplamente aceita a existncia
de quatro grandes reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade:
Anlise da situao de sade.
Identificao de perfis e fatores de risco.
Avaliao epidemiolgica de servios.
Vigilncia em sade pblica.
Anlise da situao de sade

A anlise epidemiolgica de indicadores demogrficos e de morbi-mortalidade
com o objetivo de elaborar os chamados diagnsticos de sade uma prti-
ca antiga em nosso meio.
12
Por vrios motivos, nas ltimas dcadas essa atividade foi sendo abandona-
da ou expressivamente reduzida no pas, com evidentes prejuzos ao adequa-
do desempenho dos servios de sade.
Mais recentemente, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) tem bus-
cado a retomada dessa prtica, incentivando a utilizao mais ampla da epide-
miologia por meio do acompanhamento e anlise sistemtica da evoluo de
indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade, para melhor com-
preenso dos determinantes das condies de sade da populao (ver no
Anexo 1 o elenco de indicadores selecionados pela OPAS). Essa atividade tem
recebido a denominao anlise da situao de sade.
A simples observao da evoluo de alguns indicadores apresentados na
tabela 3 nos oferece uma idia das profundas modificaes ocorridas em nos-
so pas nos ltimos quinze anos e das repercusses que essas mudanas deve-
riam determinar nas prioridades a serem observadas pelas polticas implemen-
tadas pelo setor da sade.
Esse quadro de contnuas modificaes salienta a relevncia da capacitao
dos servios de sade para a anlise e interpretao desses indicadores luz,
por exemplo, de conceitos como o de transio epidemiolgica.
Com fundamento nesse conceito, busca-se compreender as profundas
mudanas que ocorreram nos padres de morbi-mortalidade nas ltimas dca-
das. Entre elas a queda da mortalidade infantil e a significativa diminuio da
morbi-mortalidade pela doena diarrica, que repercutiram, por exemplo, no
aumento da esperana de vida.
A evoluo desse cenrio deve ser acompanhada com ateno por todos os
profissionais que assessoram ou decidem a respeito de polticas de sade. Cita-
ramos, como exemplo, o processo de envelhecimento da populao e suas
implicaes nas caractersticas da demanda dos servios de sade, que geraram
necessidades de desenvolvimento de novas especialidades e de modificaes
da infra-estrutura e equipamentos dos servios de sade.
Em 1997, Monteiro e colaboradores elaboraram uma interessante anlise a
respeito da melhoria dos indicadores de sade associados pobreza no Brasil
nos anos 90. Exemplificando com as tabelas 4 e 5, os autores concluem que
indicadores intimamente relacionados pobreza como a mortalidade infantil
e a desnutrio nos primeiros anos de vida tm evoludo de forma continua-
mente favorvel nas duas ltimas dcadas em todo o pas.
Entretanto, h que se notar que os indicadores de sade observados nas
reas urbanas do Nordeste esto ainda distantes daqueles observados nas cida-
des do Centro -Sul. Alm disso, pode-se observar que os progressos registrados
na rea rural do Nordeste nas duas dcadas so menores do que os observados
na rea rural do Centro-Sul, acarretando um acirramento das desigualdades
dessas regies.
Para que alcancemos melhores condies de sade e bem-estar para a popu-
lao brasileira, quaisquer que sejam as polticas de sade implementadas daqui
13
A EPIDEMIOLOGIA NA PRTICA DOS SERVIOS DE SADE
para a frente, elas devero ser fundamentadas numa anlise criteriosa da evolu-
o desses indicadores, usando como instrumento para anlise a epidemiologia.
A introduo do acompanhamento de indicadores demogrficos, sociais, eco-
nmicos e de sade nas rotinas dos servios locais e da anlise peridica desses
dados luz do mtodo epidemiolgico, permitir o aprimoramento da aplicao
dos recursos disponveis e um maior impacto dos programas desenvolvidos.
Tabela 3
Evoluo de alguns indicadores sociais, demogrficos e de
sade no Brasil, nas dcadas de 1980 e 1990
INDICADORES 1980 DCADA DE 1990
Populao urbana (%) 67,5% 78,4% (1996)

Taxa de fecundidade 4,3 2,3 (1996)
Crescimento populacional anual (%) 2,5 (1970/1980) 1,4 (1991/1996)
Pop. de < de 5 anos (em milhes) 16,4 15,6
Pop. analfabeta = > 10 anos 25,3% 16,2% (1995)
% de domiclios com gua 53,3% 84,3% (1996)
Mort. inf. proporc. p/ diarrias (%) 24,5 9,7 (1992)
Desnutrio em < de 5 anos (%) 18,4 (1975) 5,9 (1996)
Mort. proporc. p/ doenas infec. 9,3 4,7 (1992)
PIB per capita (em R$) 3.510 (1985-1989) 3.460(1992-1996)
% de idosos (60 anos e +) na pop. 6,1% (1985-1989) 7,4% (1992-1996)
Razo de dependncia (ver Anexo 1) 0,73 0,58
Renda familiar per capita (em R$) 276 (1985-1989) 195 (1992-1996)
Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE; PNDS 1996; C. A. Monteiro et
al., 1997.
Tabela 4
Evoluo de taxas de mortalidade infantil em estratos urbanos
e rurais. Brasil, 19771995
ESTRATO/REGIO 1977 1985 1987 1995 VARIAO ANUAL (%)
URBANO
Norte (51,1) (42,1) 17,0
Nordeste 120,4 62,8 4,8
Centro-Sul 47,0 33,0 3,0
Brasil 68,8 41,2 4,0
RURAL
Nordeste 135,2 84,4 3,7
Centro-Sul (61,2) 28,8 5,3
Brasil 100,9 60,8 4,0
( ) Taxas baseadas em menos do que 1.000 nascidos vivos.
Fonte: PNDS 1986 e 1996.
14
Tabela 5
Evoluo da prevalncia (%) de crianas com retardo de cresci-
mento em estratos urbanos e rurais. Brasil, 1975, 1989 e 1996
VARIAO ANUAL (%)
ESTRATO/REGIO 1975 1989 1996
1975 1989 1989 1996
URBANO
Norte 39,0 23,0 16,6 2,9 4,3
Nordeste 40,8 23,8 13,0 3,0 6,5
Centro-Sul 20,5 7,5 4,6 4,5 5,5
Brasil 26,6 12,5 7,7 3,8 5,5
RURAL
Nordeste 52,5 30,9 25,2 2,9 2,6
Centro-Sul 29,4 12,3 9,9 4,2 2,8
Brasil 40,5 22,7 18,9 3,1 2,4
Fonte: ENDEF 1975, PNSN 1989 e PNDS 1996.
Neste ponto, vale salientar a necessidade de diferenciarmos a anlise da

situao de sade da vigilncia em sade pblica, pois esta ltima como vere-
mos em item especfico, mais frente preocupa-se exclusivamente com o
acompanhamento de especficos eventos adversos sade na comunidade, ten-
do em vista a agilizao e aprimoramento das aes que visam seu controle.
A anlise da situao de sade, por sua vez, constitui uma aplicao mais
ampla da epidemiologia, pois analisa continuamente indicadores demogrfi-
cos, sociais, econmicos e de sade visando identificar os fatores determinan-
tes do processo sade-doena, preocupando-se, portanto, no s com a sade
da populao, mas tambm com as condies de bem-estar da comunidade.
Logo, a anlise sistemtica desses indicadores constitui um instrumento funda-
mental para o planejamento de polticas sociais do setor da sade, campo no
abrangido pela vigilncia.
Identificao de perfis e fatores de risco

A urbanizao e a industrializao determinaram um aumento da importncia
de uma srie de riscos ambientais (contaminao da gua e do ambiente por
pesticidas e metais pesados, poluio do ar, riscos ocupacionais, etc.) e de con-
dicionantes sociais e culturais que podem contribuir positiva ou negativamen-
te para as condies de sade das populaes.
Por outro lado, o desenvolvimento de novas e sofisticadas tecnologias mdi-
cas tem elevado sobremaneira o custo dos servios, tornando indispensvel a
utilizao racional dos recursos.
A epidemiologia pode ajudar a responder a esses novos desafios por meio da
avaliao dos fatores condicionantes do processo sade-doena, mediante a
15
identificao de fatores de risco e de grupos da populao mais vulnerveis (gru-

pos de risco) a determinados agravos sade (aspectos conceituais e metodol-
gicos a esse respeito sero abordados mais frente, em captulos especficos).
Essa contribuio da epidemiologia torna possvel o desenvolvimento de
programas de sade mais eficientes, permitindo maior impacto das aes
implementadas e voltadas assistncia integral sade.
A utilizao da epidemiologia nos servios de sade com essa finalidade
pressupe:
existncia de ncleos de pesquisa em unidades de referncia;
existncia de programas de formao de epidemiologistas com capacita-
o em tcnicas quantitativas para a avaliao de riscos e de associaes
causais que possam assessorar os gestores a aprimorar o planejamento e
execuo de programas implementados pelos servios de sade.
Avaliao epidemiolgica de servios

A avaliao de servios de sade pode ser feita de diversas formas, mas, de
maneira geral, leva em conta o acesso da populao aos servios e a cobertura
oferecida (por exemplo: proporo de crianas vacinadas; proporo de indi-
vduos atingidos por determinada doena que so tratados e acompanhados;
proporo de gestantes inscritas e acompanhadas pelo programa, etc.), ou seja,
a proporo da populao coberta por diferentes programas. evidente que a
cobertura somente ser elevada se o acesso for amplo.
O acesso pode ser medido em termos de distncia, tempo e custos. A avalia-
o da cobertura implica identificar tanto o denominador (populao alvo resi-
dente na rea de abrangncia dos servios) como o numerador (nmero de
mulheres grvidas existentes e inscritas e acompanhadas, nmero de crianas
vacinadas, etc.).
As informaes utilizadas para o clculo do denominador so usualmente
retiradas de dados da populao do municpio ou regio, ao passo que as infor-
maes para o clculo do numerador so obtidas de publicaes oficiais, do
sistema rotineiro de informaes, como, por exemplo, aqueles relativos a pro-
gramas de sade, vigilncia ou, ainda, de levantamentos especiais.
A avaliao de um plano desenvolvido por um sistema local de sade pode
ser efetuada verificando as atividades previstas que foram implementadas com
xito. Outra maneira de efetu-la verificando o impacto do plano na evolu-
o de indicadores de sade ou na freqncia dos agravos sade contempla-
dos pelo plano.
Apresentando de forma simplificada o processo de avaliao de servios,
podemos apontar os seguintes passos:
selecionar indicadores mais apropriados, levando em conta os objeti-
vos do plano;
16
quantificar metas a serem atingidas com referncia aos indicadores

selecionados;
coletar as informaes epidemiolgicas necessrias;
comparar os resultados alcanados em relao s metas estabelecidas;
revisar as estratgias, reformulando o plano, quando necessrio.
A contribuio da epidemiologia para esse processo se d principalmente na
seleo, construo e anlise dos indicadores e na anlise do impacto, em ter-
mos de morbi-mortalidade, das doenas contempladas pelo plano.
Em sntese, pode-se dizer que esse processo visa estabelecer a efetividade e
a eficincia dos servios de sade, entendendo-se por eficincia a capacidade
de um programa de alcanar os resultados pretendidos despendendo um mni-
mo de recursos e efetividade como a habilidade de um programa produzir os
resultados esperados nas condies de campo.
importante lembrar que a efetividade um atributo distinto de eficcia,
que medida pela capacidade de um programa produzir resultados em condi-
es ideais.
Vigilncia em sade pblica

At meados do sculo passado, a sade pblica dispunha de poucos instru-
mentos para o controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a
quarentena.
Tais instrumentos surgem no final da Idade Mdia e consolidam-se nos scu-
los XVII e XVIII com o incio do desenvolvimento do comrcio e da prolifera-
o de centros urbanos.
Um terceiro mtodo de controle era o cordo sanitrio, caracterizado pelo
isolamento de bairros, cidades ou reas especificadas e no de indivduos.
Tinha por objetivo isolar as zonas afetadas para defender as reas limpas.
O isolamento, a quarentena e o cordo sanitrio constituam um conjunto
de medidas de tipo restritivo que criava srias dificuldades para o intercmbio
comercial entre pases. Tais dificuldades se acentuaram na segunda metade do
sculo XIX com o rpido crescimento das atividades comerciais, efetuadas prin-
cipalmente atravs dos portos e com o risco cada vez maior e mais freqente
de ocorrncia de epidemias.
Nessa mesma poca, com o desenvolvimento da microbiologia e das cin-
cias afins, criavam-se estmulos para investigaes no campo das doenas
infecciosas, que resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas
de controle, entre elas a vacinao. Surge, ento, em sade pblica o conceito
de vigilncia, definido pela especfica mas limitada funo de observar conta-
tos de pacientes atingidos pelas denominadas doenas pestilenciais.
Seu propsito era detectar a doena em seus primeiros sintomas e, somente a
partir desse momento, instituir o isolamento. Em sntese, esse conceito envolvia
17
a manuteno do alerta responsvel e da observao para que fossem tomadas

as medidas indicadas. Portanto, constitua uma conduta mais sofisticada do que
a prtica restritiva de quarentena.
No Brasil, os termos utilizados em sade pblica com esse significado foram
vigilncia mdica e, posteriormente, vigilncia sanitria.
Segundo Schmid (1956), vigilncia sanitria constitui a observao
dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da
doena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou
portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em
que se encontrava a fonte primria da infeco.
A partir da dcada de 50, observamos a modificao do conceito de vigilncia,
que deixa de ser aplicado no sentido da observao sistemtica de contatos de
doentes, para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico de
eventos adversos sade na comunidade, com o propsito de aprimorar as
medidas de controle.
A metodologia aplicada pela vigilncia, no novo conceito, inclui a coleta sis-
temtica de dados relevantes, a anlise contnua desses dados, assim como a
sua regular disseminao a todos os que necessitam conhec-los.
Esse novo conceito de vigilncia foi pela primeira vez aplicado, em termos
nacionais, nos Estados Unidos, em 1955, por ocasio de uma epidemia de
poliomielite que acometeu tanto indivduos que haviam recebido a vacina de
vrus inativado (tipo Salk) como seus contatos. Esse episdio recebeu a deno-
minao Acidente de Cutter. Se esse fato, de um lado, arrefeceu durante
algum tempo o entusiasmo pela vacina, por outro, constituiu oportunidade
mpar para implementar, com sucesso, um sistema de vigilncia que permitiu
identificar como causa da epidemia a administrao de dois lotes de vacina tipo
Salk produzidos pela indstria Cutter Laboratory.
Esses lotes, por problemas tcnicos, continham poliovrus parcialmente ina-
tivados, fato que apontou a necessidade do aprimoramento da tecnologia de
produo desse imunobiolgico para garantir sua segurana quando da aplicao
em seres humanos.
No entanto, o resultado mais relevante do sistema de vigilncia da poliomie-
lite foi a produo de novos conhecimentos a respeito dessa doena, que se
tm mostrado, at nossos dias, como bsicos para seu controle. Entre eles,
podemos citar a participao de outros enterovrus para a determinao de
quadros semelhantes poliomielite, a presena do retrovrus SV-40 (potencial-
mente oncognico) como contaminante da vacina e a ocorrncia de casos de
poliomielite relacionados vacina oral, especialmente em adultos e geralmente
causados pelo poliovrus tipo 3.
18
BIBLIOGRAFIA
BERKELMAN, R. L. e J. W. Buehler. Surveillance. In: HOLLAND, W. W. et al. Oxford Text-

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VAUGHAN, J. P. e R. H. Morrow. Epidemiologia para os Municpios. Manual para Geren-
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19
MEDINDO A FREQNCIA DE
CASOS E BITOS
DEFINIO DE CASO
Quando estabelecemos um sistema de vigilncia, ou durante uma inves-
tigao de um surto, indispensvel garantir que os dados gerados sejam com-
parveis, independentemente de quando e onde esses dados foram obtidos.
Essa padronizao feita atravs da definio de caso.
Definio de caso pode ser entendida como um conjunto de critrios que se

utilizam para decidir se uma pessoa tem ou no uma particular doena ou
apresenta um determinado evento adverso sade.
Estabelecida a definio de caso, pode-se comparar a ocorrncia de nmero

de casos de doena ou evento adverso sade, em determinado perodo e
lugar, com o nmero de casos no mesmo lugar num momento anterior ou em
momentos e lugares diferentes.
Por exemplo, com o mesmo critrio de confirmao de casos possvel
comparar a ocorrncia de sarampo no municpio de So Paulo na epidemia
de 1997 com aquela ocorrida em 1987 ou ainda comparar a incidncia do
sarampo no municpio de So Paulo em 1997 com aquela verificada em For-
taleza no mesmo ano.
Na definio de caso tomamos como referncia no s as caractersticas cl-
nicas da doena, mas tambm aspectos epidemiolgicos e laboratoriais. Como
veremos nos captulos referentes vigilncia e investigao de surtos, a defi-
nio de caso pode variar bastante de acordo com os objetivos do sistema de
vigilncia ou das caractersticas e objetivos de uma investigao de um surto.
A definio de caso um instrumento de confirmao de caso para posterior
mensurao desse evento. Portanto, como instrumento, ele pode ser comparado
com uma tcnica de diagnstico laboratorial, apresentando, como conseqn-
cia, alguns atributos semelhantes. Para a elaborao da definio de caso mais
20
adequada para cada situao, indispensvel conhecermos alguns desses atri-

butos, dos quais destacaramos a sensibilidade, a especificidade, o valor predi-
tivo positivo e o valor preditivo negativo (para melhor compreenso desses
atributos, consultar o Anexo 2).
Nos captulos em que abordaremos a vigilncia e investigaes de surtos
voltaremos ao assunto com exemplificaes.
MEDIDAS DE FREQNCIA EM EPIDEMIOLOGIA

Se retomarmos a definio de epidemiologia apresentada no captulo
inicial deste livro, verificaremos que a mensurao da freqncia de estados
ou eventos relacionados sade em especficas populaes est entre seus
objetos de estudo.
O domnio das tcnicas de mensurao da freqncia de doenas e de bi-
tos constitui pr-requisito para profissionais que desenvolvem atividades roti-
neiras de vigilncia e investigao de surtos em servios locais de sade.
fundamental que essa mensurao seja efetuada de forma apropriada, de
maneira a permitir a caracterizao do risco de determinada doena na popu-
lao ou estimar a magnitude de um problema de sade expresso em termos
de mortalidade.
Isso se faz por meio do clculo das taxas em diferentes subgrupos da popu-
lao, que podem ser delimitados segundo sexo, idade, histria de exposio
a determinado fator ou outra categoria que permita a identificao de grupos
de alto risco e fatores causais. Tais informaes so vitais para a elaborao de
estratgias efetivas de controle e preveno de doenas.
Medidas de freqncia de morbidade

Para descrevermos o comportamento de uma doena numa comunidade, ou a
probabilidade (ou risco) de sua ocorrncia, utilizamos as medidas de freqn-
cia de morbidade.
Em sade pblica podemos entender como morbidade:
doena;
traumas e leses;
incapacidade.
As fontes de dados, a partir das quais os casos so identificados, influen-
ciam sobremaneira as taxas que calculamos para expressar a freqncia da
doena. Portanto, antes de analisarmos as taxas relativas ocorrncia de cer-
ta doena, precisamos identificar as fontes dos casos e como eles foram iden-
tificados, para depois interpretarmos as taxas encontradas e compar-las com
aquelas verificadas em outras populaes ou na mesma populao em
momentos diferentes.
21
MEDINDO A FREQNCIA DE CASOS E BITOS
Incidncia
A incidncia (ou taxa de incidncia) expressa o nmero de casos novos de
uma determinada doena durante um perodo definido, numa populao sob
o risco de desenvolver a doena. O clculo da incidncia a forma mais
comum de medir e comparar a freqncia das doenas em populaes.
A expresso matemtica para o clculo da incidncia a seguinte:
N de casos novos de uma doena ocorridos numa populao em determinado perodo x 1.000
Incidncia =
N de pessoas sob risco de desenvolver a doena durante o mesmo perodo
Na expresso matemtica do clculo da taxa de incidncia, o resultado foi

multiplicado por 1.000; dessa maneira, expressaremos a incidncia por 1.000
habitantes. No entanto, a escolha dessa unidade de referncia arbitrria. Da
mesma forma, poderamos ter escolhido 10.000, 100.000 ou 1.000.000 de
habitantes.
Devemos usar a incidncia, e no nmeros absolutos, para comparar a ocor-
rncia de doenas em diferentes populaes. Note-se que a transformao do
nmero absoluto de casos numa taxa relativa a uma populao genrica (por
exemplo, 100.000 habitantes) nos permitir comparar o coeficiente assim obti-
do com outros, cujo denominador tenha sido reduzido mesma base no
exemplo, 100.000 habitantes.
O ponto fundamental da definio de incidncia o de incluir
somente casos novos no numerador, medindo, portanto, um evento
que se caracteriza pela transio do estado de ausncia da doena
para o de doena. Logo, a incidncia mede o risco ou probabilidade
de ocorrer o evento doena na populao exposta.
No clculo da incidncia, qualquer pessoa includa no denominador deve
ter a mesma probabilidade de fazer parte do numerador. Por exemplo, no cl-
culo da incidncia de cncer de prstata, devemos incluir no denominador
somente indivduos do sexo masculino.
Na prtica, a incidncia acumulada a forma mais comumente utilizada em
vigilncia para identificar tendncias ou impacto de programas de interveno.
Ou seja, quando calculamos a incidncia, consideramos todos os indivduos da
populao, num determinado perodo, sob risco de serem atingidos por deter-
minado evento.
Nessas condies, o denominador estimado, portanto pouco preciso, pois
no conhecemos o verdadeiro nmero de expostos ao risco. Logo, a medida de
risco ou probabilidade de ocorrer o evento na populao exposta somente apro-
ximada, mas perfeitamente aceitvel para anlises de rotina em servios de sade.
Outro aspecto importante com referncia ao denominador o intervalo de
tempo, cuja unidade pode ser ano, ms ou semana.
22
Exemplo do clculo da incidncia

Durante o ano de 1996 foram identificados 300 casos novos de hansenase no
municpio X, dos quais 20 receberam alta no mesmo ano. Em 31 de dezembro
de 1996 estavam registrados 450 pacientes no programa de controle dessa
doena, 170 dos quais haviam sido identificados no ano anterior e at o final de
1996 no haviam recebido alta.
Tais informaes no acrescentam muito ao conhecimento sobre a hansenase
no municpio X, pois no sabemos o tamanho de sua populao e, portanto, a
dimenso da populao exposta ao risco de adoecer.
Por esse motivo, as medidas de freqncia devem estar relacionadas a uma
populao de referncia. Digamos que a populao do municpio X esteja esti-
mada para 1 de julho de 1996 em 354.250 habitantes.
Nesse caso, a incidncia pode ser calculada da seguinte forma:
Incidncia* = 300 x 100.000 = 84,6 por 100.000 habitantes
354.250
* Incidncia de hansenase no municpio X em 1996.
Infelizmente, a menos que sejam desenvolvidos estudos especiais, no pode-

mos identificar e excluir os componentes da populao que no so suscetveis.
Devido a essa dificuldade, na prtica utilizamos como denominador a popu-
lao residente levantada pelo recenseamento ou estimada para o meio do
perodo, quando se tratar de ano intercensitrio. No exemplo, os 354.250 habi-
tantes seriam os componentes da populao estimados para 1 de julho de 1996.
Quando a populao conhecida com preciso, utilizamos o nmero exato
de expostos ao risco no denominador. Como exemplo, citaramos:
um surto de hepatite investigado numa escola;
um surto de gastroenterite entre convidados de um jantar, em que a lista
completa dos convidados conhecida.
Quando investigamos um surto e precisamos de um clculo mais exato do
risco para testarmos uma hiptese relativa etiologia ou a um fator de risco,
necessitamos do nmero exato de expostos, ou seja, do denominador.
Para que a incidncia, de fato, constitua uma medida de risco, necessrio
que seja especificado o intervalo de tempo e, da mesma maneira, indispensvel
que o grupo representado no denominador tenha sido seguido pelo referido
intervalo de tempo.
Em vigilncia, freqentemente a populao delimitada por critrios geopo-
lticos (populao do Brasil, do Estado do Cear, etc.). No entanto, ela pode ser
definida segundo outros critrios, como, por exemplo: funcionrios de uma
companhia; pessoas que foram expostas a substncia ionizante num acidente
em que houve contaminao ambiental; ou outros critrios que permitam a
perfeita delimitao de populao exposta a determinado risco.
23
Uma outra maneira de utilizarmos o conceito de incidncia, talvez um pouco

mais complexa de ser calculada, quando precisamos medir o nmero de
casos novos numa populao que varia no tempo, como, por exemplo, a inci-
dncia de infeces hospitalares em que o denominador varia de acordo com
as novas internaes, altas e bitos.
Em outros termos, o denominador constitudo por populao que expos-
ta ao risco por perodos variados de tempo. Nesse caso, tem-se lanado mo de
um outro conceito de incidncia, que a densidade de incidncia.
Como assinalam Fletcher e colaboradores, na tentativa de manter a contri-
buio de cada sujeito proporcional ao seu intervalo de tempo de seguimento,
o denominador de uma medida de densidade de incidncia no constituido
pelas pessoas em risco por um perodo especfico de tempo, mas pelas pessoas-
tempo em risco para o evento.
A expresso matemtica da densidade de incidncia a seguinte:
N de casos novos na unidade de tempo

Densidade de incidncia = x 1.000
N de pacientes-dia no ms
Resumindo:
No clculo das taxas de incidncia, os denominadores devem abranger com-
ponentes especficos da populao observada, portanto aquela que est sob risco
de contrair a doena. A adequada mensurao do contingente da populao
que est sujeita ao risco efetuada pela retirada dos que no esto submeti-
dos ao risco.
A taxa de incidncia calculada dessa forma mede com preciso a probabili-
dade de ser atingido por uma doena; logo, os coeficientes de incidncia so,
por definio, as medidas mais precisas de risco, constituindo instrumento
fundamental para estudos etiolgicos, como veremos mais adiante, no captulo
Testando hipteses, na pgina 169.
Taxa de ataque
Nos casos de doenas ou agravos de natureza aguda que coloquem em risco
toda a populao ou parte dela por um perodo limitado, a incidncia recebe a
denominao taxa de ataque. o que ocorre, tipicamente, nos surtos epidmicos.
As taxas de ataque so expressas geralmente em percentagem.
Para uma populao definida (populao sob risco), durante um intervalo de
tempo limitado, podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma:
N de casos novos numa populao durante um determinado perodo x 100
Taxa de ataque =
Populao sob risco no incio do perodo
24
Exemplo: entre os 257 estudantes que almoaram no restaurante universitrio

no dia 25 de setembro de 1997, 90 desenvolveram um quadro agudo de gas-
troenterite. Para calcular a taxa de ataque de gastroenterite, devemos primeiro
definir o numerador e o denominador:
Numerador: casos de gastroenterite identificados no intervalo de tempo
correspondente ao perodo de incubao da gastroenterite entre os estu-
dantes que participaram do almoo no restaurante universitrio em 25 de
setembro de 1997.
Denominador: nmero de estudantes que participaram do almoo no
restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997.
Portanto,
Taxa de ataque = 90 x 100 = 35%
257
Considerando que a taxa de ataque uma forma particular de calcular a inci-

dncia e, portanto, o risco ou probabilidade de adoecer, podemos dizer que a
probabilidade de desenvolver um quadro de gastroenterite entre os participantes
do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997 foi de 35%.
Taxa de ataque secundrio

A taxa de ataque secundrio a medida de freqncia de casos novos de uma
doena entre contatos de casos conhecidos.
O clculo da taxa de ataque secundrio pode ser efetuado da seguinte forma:
Taxa de ataque = N de casos entre contatos de casos primrios durante um intervalo de tempo x 100
secundrio N total de contatos
No clculo do nmero total de contatos domiciliares, subtramos do total de

pessoas residentes no domiclio o nmero de casos primrios.
25
Figura 1
Disseminao secundria de hepatite A a partir da creche
para residncias
Criana que freqenta a creche

Caso de hepatite A
Membro da famlia com hepatite A
Membro da famlia
Creche
Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention
Exemplo: figura 1
Entre as 70 crianas que freqentam uma creche ocorreram 7 casos de hepa-
tite A. As crianas pertencem a 7 diferentes famlias, compostas por um total
de 32 pessoas.
Aps um intervalo equivalente a um perodo de incubao, 5 membros das 7
famlias desenvolveram hepatite A.
O clculo da taxa de ataque de hepatite A na creche e a taxa de ataque
secundrio entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira:
1. Taxa de ataque na creche

Numerador: casos de hepatite A entre crianas que freqentam a creche = 7
Denominador: nmero de crianas que freqentam a creche = 70
Portanto, temos:
Taxa de ataque = 7 x 100 = 100%
70
2. Taxa de ataque secundrio

Numerador: casos de hepatite A entre os contatos domiciliares das crianas
que desenvolveram hepatite A.
Denominador: nmero de pessoas sob risco de desenvolverem hepatite
A entre os contatos domiciliares (nmero de membros das famlias,
excludas as crianas que j apresentavam hepatite A).
26
Portanto, temos:
Taxa de ataque secundrio = 5 x 100 = 20%
25
Prevalncia
A prevalncia mede a proporo de pessoas numa dada populao que apresen-
tam uma especfica doena ou atributo, em um determinado ponto no tempo.
No clculo da prevalncia o numerador abrange o total de pessoas que se
apresentam doentes num perodo determinado (casos novos acrescidos dos j
existentes). Por sua vez, o denominador a populao da comunidade no mes-
mo perodo.
A prevalncia pode ser expressa da seguinte forma:
N de casos conhecidos da doena num determinado perodo
Prevalncia = x 100.000
Populao durante o mesmo perodo
A prevalncia muito til para medir a freqncia e a magnitude de proble-

mas crnicos, ao passo que a incidncia mais aplicada na mensurao de fre-
qncia de doenas de curta durao.
A prevalncia pode ser entendida como um corte da populao em determi-
nado ponto no tempo. Nesse momento, determina-se quem tem e quem no tem
certa doena. Conforme as caractersticas da doena investigada, podemos
encontrar pessoas que adoeceram h uma semana, um ms, um ano ou ainda
cinco, dez ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a prevalncia
de uma doena na comunidade, no levamos em conta a durao da doena.
Dado que o numerador da prevalncia inclui pessoas acometidas por deter-
minada doena independentemente da sua durao, essa medida de morbida-
de no nos oferece uma estimativa da dimenso do risco.
A prevalncia mais difcil de interpretar do que a incidncia porque
depende do nmero de pessoas que desenvolveram a doena no passado e
que continuam doentes no presente.
Quando a mensurao da prevalncia efetuada em um ponto definido no
tempo, como, por exemplo, dia, semana, ms, ano, temos a prevalncia ins-
tantnea ou prevalncia num ponto.
Quando a medida da prevalncia abrange um determinado perodo, temos
ento a prevalncia num perodo que abrange todos os casos presentes no
intervalo de tempo especificado.
Geralmente, quando usamos o termo prevalncia sem o qualificativo (num
perodo ou num ponto), estamos nos referindo prevalncia num ponto.
Exemplo: se tomarmos novamente o exemplo referente freqncia de han-

senase no municpio X em 1996, quando discutimos o conceito de incidncia
(pgina 21), a prevalncia num perodo pode ser calculada da seguinte forma:
27
450 x 100.000 = 127 por 100.000 habitantes,

Prevalncia* =
354.250
ou seja, 127 casos por 100.000 habitantes.
* Prevalncia de hansenase no municpio X em 1996.
Relaes entre incidncia e prevalncia

Na figura 2 so apresentadas algumas relaes entre incidncia e prevalncia.
Na figura 2a temos um tanque que representa uma comunidade e o lquido, a
prevalncia.
Como poderamos aumentar a prevalncia?
Conforme a figura 2b, a prevalncia pode aumentar com a elevao da inci-
dncia sem um correspondente aumento das mortes e/ou curas.
Como poderamos diminuir a prevalncia?
A figura 2c mostra-nos que a prevalncia pode diminuir com a elevao do
nmero de curas e/ou mortes, mantido o mesmo nvel da incidncia ou com
sua diminuio.
Como poderamos manter um determinado nvel de prevalncia?
Analisando o esquema apresentado na figura 2d, verificamos que isso poss-
vel quando mantemos a incidncia e mortes ou curas constantes.
A prevalncia pode ser expressa como o produto da incidncia pela
sua durao mdia, quando a incidncia constante.
Prevalncia = incidncia x durao mdia da condio em estudo.
Figura 2
Diferentes relaes entre incidncia e prevalncia
Incidncia
Nvel
normal da Elevao da
Prevalncia prevalncia Prevalncia
prevalncia
Mortes ou
a b curas
Nvel Incidncia Incidncia

normal da
prevalncia Diminuio da Prevalncia
prevalncia
Mortes ou
c Mortes ou d curas
curas
28
Complementando a figura anterior, vemos a seguir vrios fatores que podem

influenciar o comportamento da prevalncia (figura 3).
Figura 3
Fatores que influem na magnitude das taxas de prevalncia
FATORES QUE AUMENTAM FATORES QUE DIMINUEM
Introduo de fatores que prolongam Introduo de fatores que diminuam a

a vida dos pacientes sem cur-los. vida dos pacientes.
(Exemplo: introduo de teraputica
Taxa elevada de letalidade da doena.
mais eficaz que, no entanto, no cura
a doena, levando-a cronicidade.) Diminuio da incidncia.
Aumento da incidncia. Introduo de fatores que permitam o
aumento da proporo de curas de
Aprimoramento das tcnicas de
uma nova doena. (Exemplo: intro-
diagnsticos.
duo de nova teraputica que permi-
Correntes migratrias originrias de ta a cura dos pacientes.)
reas que apresentam nveis endmi-
Correntes migratrias originrias de
cos mais elevados.
reas que apresentam nveis endmi-
cos mais baixos.
Letalidade
Outra medida de freqncia de morbi-mortalidade muito utilizada a letalida-
de. Ela mede a probabilidade de um indivduo, atingido por um agravo, morrer
devido a esse mesmo agravo. A letalidade expressa o grau de gravidade de uma
determinada doena, constituindo, juntamente com a freqncia de seqelas,
um dos indicadores utilizados na identificao de prioridades para o desenvol-
vimento de programas de controles de doenas (a severidade do dano).
A expresso matemtica da letalidade a seguinte:
N de bitos por determinada causa

Taxa de letalidade = x 1.000
N de doentes pela mesma causa
Na tabela 6, apresentamos sinteticamente o clculo das medidas de freqn-
cia de morbidade.
29
Tabela 6
Principais medidas de freqncia de morbidade
MEDIDA NUMERADOR DENOMINADOR UNIDADE DE

REFERNCIA*
Incidncia N de casos novos N de pessoas
10n
de uma doena sob risco de
(onde n arbitrrio)
ocorridos num desenvolver a
intervalo de tempo doena durante o
determinado. mesmo perodo.
Taxa de ataque N de casos novos N de pessoas sob 10n

de doena especifi- risco de desenvolver (onde n arbitrrio)
cada notificados a doena no incio
durante uma da epidemia.
epidemia.
Taxa de ataque N de casos N de contatos 10n

secundrio novos de doena conhecidos sob (onde n arbitrrio)
especificada entre risco.
contatos de casos
conhecidos.
Prevalncia num N total de casos Populao estimada 10n

perodo de doena especifi- para o ponto mdio (onde n arbitrrio)
cada (novos e j do perodo.
conhecidos) exis-
tentes em deter-
minado perodo.
Prevalncia num N total de casos de Populao estimada 10n

ponto doena especificada no mesmo ponto no (onde n arbitrrio)
(novos e j conheci- tempo.
dos) existentes em
determinado ponto
no tempo.
* Os valores de n mais freqentemente utilizados so 1.000, 10.000 e 100.000.

Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention.
Medidas de freqncia de mortalidade

Quando iniciamos os levantamentos de dados para fazer um diagnstico de
sade de uma comunidade ou para estabelecer a magnitude de determinado
problema de sade numa populao, freqentemente as informaes dispo-
nveis restringem-se s de mortalidade. Algumas vezes, mesmo quando a
gama de informaes mais ampla, ao avaliarmos a qualidade dos dados, via
de regra aqueles que merecem maior confiabilidade so os de mortalidade.
A utilidade desses dados est na dependncia de vrios fatores, entre eles o
grau em que esses registros so completos e a exatido com que so assinala-
das as causas dos bitos.
30
Na codificao das causas de bito utilizam-se critrios padronizados inter-

nacionalmente e compilados na Classificao Internacional de Doenas (CID).
Essa classificao revisada periodicamente com o objetivo de incluir novas
doenas ou para aprimorar critrios j estabelecidos. Atualmente, estamos apli-
cando a dcima reviso da referida classificao.
A mensurao da freqncia de mortalidade, numa populao definida,
durante um determinado intervalo de tempo, se faz pelo clculo da taxa de
mortalidade ou taxa bruta de mortalidade, que deve ser calculada da
seguinte forma:
Taxa bruta de = N de bitos numa populao definida em determinado perodo x 100.000
mortalidade Populao total para o ponto mdio do perodo
A anlise de taxas brutas de mortalidade apresenta algumas dificuldades,

uma vez que estas no levam em conta a probabilidade de morte segundo
caractersticas das pessoas (sexo, idade, etnia, condies sociais, etc.).
Para fazer uma anlise mais completa de dados de mortalidade necessrio
calcular taxas especficas de mortalidade por causa, por idade, sexo, etc. A for-
ma de construo dessas taxas pode ser encontrada no Anexo 1.
Exemplo: no municpio de So Paulo ocorreram, em 1996, 71.905 bitos. A
populao estimada para 1 de julho de 1996 era de 9.845.129 habitantes. Os
dados de mortalidade por AIDS e da populao por sexo e idade esto na
tabela a seguir.
Tabela 7
Populao e bitos por AIDS, por faixa etria e sexo.
Municpio de So Paulo 1996
GRUPOS ETRIOS BITOS POR POPULAO BITOS POR AIDS POPULAO

(EM ANOS) AIDS (HOMENS) MASCULINA
0 14 81 2.555.809 43 1.286.717
15 19 20 956.744 12 462.005
20 49 2.606 4.734.298 1.958 2.270.881
50 e mais 233 1.598.278 188 698.524
TOTAL 2.940 9.845.129 2.201 4.718.127
Com esses dados podemos calcular as seguintes taxas de mortalidade:
1. Taxa bruta de mortalidade:

N de bitos no municpio de So Paulo
x 1.000
Populao total
71.905
x 1.000 = 7,30/1.000 habitantes
9.845.129
31
2. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para toda a populao:
N total de bitos por AIDS

x 100.000
Populao total
2.940
x 100.000 = 29,86/100.000 habitantes
9.845.129
3. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para a faixa etria de 20 a 49

anos:
N de bitos por AIDS no grupo etrio de 20 a 49 anos

x 100.000
Populao de 20 a 49 anos
2.606
x 100.000 = 55,04 /100.000 habitantes
4.734.298
4. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para a faixa etria de 20 a 49

anos, entre indivduos do sexo masculino:
N de bitos por AIDS sexo masculino de 20 a 49 anos x 100.000

Populao de 20 a 49 anos do sexo masculino
1.958 x 100.000 = 86,22/100.000 habitantes
2.270.881
Outro ponto a ser considerado que a taxa bruta de mortalidade no permi-

te a comparao entre perodos e regies distintas. Isso porque a taxa bruta
influenciada pela composio intrnseca das populaes s quais se refere
(segundo idade, sexo, estado civil, ocupao, condies scio-econmicas, etc.).
Por exemplo, ao compararmos as taxas brutas de mortalidade do Brasil com
as da Sucia ou as do municpio de So Paulo referentes a 1970 com as de 1997,
podemos chegar a concluses erradas.
Ou seja, ao compararmos taxas brutas de mortalidade de populaes cujas
estruturas etrias so diferentes (a Sucia tem populao composta por mais
velhos do que So Paulo, que, por sua vez, em 1997, possua mais idosos do que
em 1970), devemos, previamente, padronizar essas taxas segundo a idade.
Essa padronizao deve ser feita em virtude de as taxas de mortalidade
aumentarem com o envelhecimento da populao.
Existem tcnicas estatsticas que permitem a padronizao ou ajustamento
das taxas, de forma que seja possvel a comparao delas em populaes dife-
rentes, eliminando o efeito das diferenas de estrutura etria dessas populaes.
As taxas de mortalidade calculadas com a aplicao dessas tcnicas estats-
ticas, so denominadas taxas de mortalidade padronizadas (ou ajustadas)
32
pela idade.
Exerccio
Medidas de freqncia em epidemiologia 1
1. A escola de primeiro grau do municpio de Palmeira tem 321 alunos matri-
culados. Durante os meses de agosto e setembro de 1996, ocorreram 91 casos
de sarampo entre os alunos. Qual foi a taxa de ataque (em %) do sarampo, nes-
sa escola, no perodo de agosto a setembro?
2. Aqueles 91 alunos residiam com outras 104 crianas, entre irmos e outros
agregados familiares. Destes, 27 tambm desenvolveram sarampo. Qual foi a
taxa de ataque secundrio entre os contatos domiciliares?
3. Qual foi a razo entre as taxas de ataque primrio e secundrio verificadas,
respectivamente, na escola e entre os contatos domiciliares? Como voc inter-
preta o resultado?
4. Pressupondo que as 91 crianas identificadas com sarampo abrangiam a
totalidade dos casos dessa doena ocorridos naquela escola, calcule a taxa de
letalidade, considerando que houve 1 bito.
5. Supondo que houve um total de 3 bitos por sarampo na referida escola
durante os meses de agosto e setembro, calcule o coeficiente de mortalidade
especfica por sarampo, nesse perodo, entre os alunos.
6. No dia 17 de agosto, 15 alunos estiveram ausentes da escola durante o dia
inteiro ou parte dele (a escola mantinha as crianas em tempo integral) em vir-
tude de estarem acometidas pelo sarampo. Sete desses alunos ausentes consti-
tuam casos novos de sarampo.
No horrio do almoo desse dia, 12 daquelas 15 crianas estavam ausentes
da escola em conseqncia da doena, enquanto as outras 3/15 no haviam at
aquele momento apresentado qualquer sintoma da doena. Calcule as seguin-
tes taxas (em %), relativas a esse dia:
a. incidncia;
b. prevalncia;
c. prevalncia num ponto, no horrio do almoo.
7. Durante a primeira semana de setembro (1/9 a 5/9), ocorreram 19 casos
novos de sarampo na referida escola. Dessas crianas, 10 j estavam doentes no
dia 1 de setembro, segunda-feira.
No ms anterior, 37 crianas haviam ficado doentes com sarampo, 23 das
quais apresentavam-se ainda na fase aguda, em 1 de setembro. Calcule as
seguintes taxas (em %), para a primeira semana de setembro:
1. Fonte: Adaptado de exerccio elaborado pelo Centers for Disease Control and Prevention.
33
a. incidncia;
b. prevalncia no perodo;
c. prevalncia num ponto (1 de setembro).
8. Dos 321 alunos da escola e dos 91 casos de sarampo ocorridos no perodo
de agosto a setembro, pertenciam ao sexo masculino, respectivamente, 155 e
46 crianas. Calcule e compare as taxas de ataque, especficas por sexo, relati-
vas ao surto ocorrido nesse perodo.
9. Dos 36 alunos da quarta srie do primeiro grau, 12 foram atingidos pelo
sarampo durante a epidemia. Qual foi a taxa de ataque na quarta srie e no res-
tante da escola?
10. Durante as duas primeiras semanas de agosto, tivemos em toda a escola,
respectivamente, 6 e 7 casos, dos quais 4 em cada perodo ocorreram na quar-
ta srie. Nas duas semanas restantes, tivemos na quarta srie 1 caso em cada
semana. Calcule as taxas de ataque, nessa classe, para cada uma das semanas
do ms de agosto.
11. Dos 104 contatos domiciliares, 65 pertenciam classe mdia-baixa, ao pas-
so que os demais situavam-se nas classes mdia-mdia e mdia-alta. Dos 27
casos ocorridos entre os contatos domiciliares, 7 pertenciam s classes mdia-
mdia e mdia-alta. Calcule as taxas de ataque entre os contatos domiciliares,
segundo o grupo scio-econmico a que pertenciam.
12. Entre os escolares que desenvolveram sarampo, 5 eram vacinados contra
a doena. Entre os demais, no atingidos pela doena, 130 eram vacinados.
a. Calcule a taxa de ataque entre vacinados e no-vacinados.
34
b. Calcule a eficcia da vacina.

Gabarito do exerccio
Medidas de freqncia em epidemiologia
Obs.: para a resoluo desses exerccios, recomenda-se consultar a tabela 6 na
pgina 29.
Questo 1
Taxa de ataque = 91 casos x 100 = 28,34 %
321 alunos
Questo 2
Taxa de ataque secundrio = 27 casos x 100 = 25,96%
104 contatos
Questo 3
Taxa de ataque primrio 28,34
= = 1,09
Taxa de ataque secundrio 25,96
Questo 4
Letalidade = 1 bito x 100 = 1,09%
91 casos
Questo 5
Coeficiente de mortalidade 3 bitos
= x 100 = 0,93
especfica por sarampo 321 alunos
Questo 6
Incidncia = 7 casos novos x 100 = 2,23 %
(321alunos 8 casos antigos)
7 casos novos + 8 antigos x 100 = 4,67%
Prevalncia =
321 alunos
4 casos novos + 8 antigos x 100 = 3,73%

Prevalncia num ponto * =
321alunos
* s 12 horas
Questo 7
Incidncia = 19 casos novos x 100 = 6,69%
(321 alunos 37 casos do ms de agosto)
19 casos novos + 23 casos antigos ainda ativos x 100 = 13,08%
Prevalncia no perodo =
321 alunos
10 casos novos + 23 casos antigos ainda ativos
Prevalncia num ponto = x 100 = 10,28 %
321 alunos
Questo 8
46 casos no sexo masculino
Taxa de ataque no sexo masculino = x 100 = 29,67%
155 alunos do sexo masculino
45 casos no sexo feminino
Taxa de ataque no sexo feminino = x 100 = 27,10%
35
166 alunas do sexo feminino

Questo 9
12 casos da 4 srie x 100 = 33,33%
Taxa de ataque na 4 srie =
36 alunos da 4 srie
91 casos 12 casos
Taxa de ataque no restante da escola = x 100 = 27,71%
321 alunos 36 alunos
Questo 10
Taxas de ataque semanais, durante o ms de agosto, na 4 srie:
4
1 semana = x 100 = 11,11%
36
4
2 semana = x 100 = 12,5%
32
1
3 semana = x 100 = 3,57%
28
1
4 semana = x 100 = 3,7%
27
Questo 11
Taxas de ataque:
7
Classe mdia-alta = x 100 = 17,94%
39
Classe mdia-baixa = 20 x 100 = 30,76%

65
Questo 12
Total de vacinados = 5 casos vacinados + 130 vacinados sem sarampo = 135
Total de crianas no vacinadas = 321 135 = 186
Total de crianas com sarampo no vacinadas = 91 casos 5 casos vacinados = 86
5
Taxa de ataque em vacinados = x 100 = 3,7%
135
Taxa de ataque entre no-vacinados = 86 x 100 = 46,2%

186
Observao: o clculo da eficcia de vacinas em ocasies de surto epidmico

um procedimento muito til; por isso, inclumos essa questo apesar de o
tema no ser abordado no texto.
A expresso matemtica para o clculo da eficcia da vacina a seguinte:
Incidncia nos no-vacinados Incidncia nos vacinados

Eficcia = x 100
Incidncia nos no-vacinados
46,2 3,7
Portanto: eficcia = x 100 = 91,9%
46,2
36
BIBLIOGRAFIA

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cin Panamericana de la Salud, 1994.
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MAUSNER, J. S. e S. Kramer. Epidemiology An Introduction Text. Philadelphia, W. B. Saun-
ders Company, 1985.
37
DESCRIO DA FREQNCIA E
DISTRIBUIO DE DADOS GERADOS
EM SERVIOS DE SADE
A organizao preliminar de dados gerados por sistemas de informao de

morbi-mortalidade, como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas de
vigilncia e de informaes de mortalidade, efetuada segundo trs cate-
gorias ou variveis epidemiolgicas 1:
tempo
espao
pessoa
Assim procedendo, tornamos os dados mais fceis de serem apresentados e

compreendidos, alm de podermos identificar, com maior facilidade, grupos
mais expostos ao risco de serem atingidos por uma determinada doena.
A anlise dos dados, segundo essas variveis, nos oferece pistas de possveis
causas de doenas, permitindo a elaborao de hipteses a serem posterior-
mente testadas.
CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS AO TEMPO

A ocorrncia das doenas varia no tempo. Essa variao pode apresen-
tar-se basicamente de duas formas:
regular e, portanto, previsvel, como o caso da tendncia secular,
variao sazonal e variao cclica;
irregular, caracterstica das epidemias.
A apresentao de dados segundo a varivel tempo se faz por meio de gr-

ficos em que o nmero de casos ou bitos, ou as respectivas taxas, colocado
1. Faa uma reviso dos trechos relativos ao trabalho de John Snow apresentados na introduo deste livro.
38
no eixo vertical do grfico (Y) e o perodo no eixo horizontal (X), como pode
ser visto nos exemplos apresentados mais adiante.
Esse tipo de grfico nos oferece uma viso rpida da magnitude do proble-
ma, de sua tendncia num perodo passado, e nos d uma idia da importn-
cia potencial do problema para o futuro.
Dependendo das caractersticas do agravo que est sendo analisado, o perodo
de interesse pode variar de dcadas a intervalos mais limitados, abrangendo,
por exemplo, somente alguns dias, no caso de uma epidemia.
Variaes regulares
Tendncia secular
A tendncia secular pode ser visualizada por um grfico com o nmero ou
taxa anual de casos ou bitos de uma doena referente a um perodo relativa-
mente longo.
Ele nos d uma viso de tendncia sugerindo a evoluo futura do compor-
tamento do agravo na comunidade em questo. Esse tipo de informao pode
nos dar uma idia do impacto de programas de sade ou de intervenes,
como, por exemplo, a vacinao.
Na figura 4, temos a tendncia secular da mortalidade por diarria no Brasil
durante o perodo de 1979 a 1994, em que verificamos acentuada diminuio
de bitos por essa causa, que, por sua vez, esteve intimamente ligada evolu-
o da mortalidade infantil no pas.
Figura 4
Mortalidade por diarrias
Brasil, 1979 1994
Coeficiente por
100.000 habitantes 50
40
30
20
10
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Fonte: Ministrio da Sade

39
DESCRIO DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS
Variao sazonal
Um grfico com o nmero de casos ou taxas de ocorrncia de uma doena, ms
a ms, durante um perodo de alguns anos, identifica seu padro de variabili-
dade sazonal numa determinada comunidade.
A anlise da variao sazonal particularmente til, por exemplo, na ava-
liao do possvel papel de vetores na determinao da ocorrncia de doenas,
uma vez que a proliferao de vetores no ambiente, e, portanto, a intensidade
da transmisso da doena, geralmente est relacionada a condies de umida-
de e temperatura do ar.
A sazonalidade pode tambm estar relacionada atividade das pessoas; um
exemplo seria o aumento de ttano acidental em perodo de frias escolares, na
faixa etria de 7 a 14 anos, em populao no vacinada contra essa doena.
Na figura 5 temos o padro de sazonalidade do sarampo no municpio de
So Paulo durante trs dcadas, em que verificamos um aumento regular da
incidncia entre o fim do inverno e o incio da primavera.
Outro aspecto que nos chama a ateno nessa figura um sucessivo achata-
mento da curva que expressa a sazonalidade nas dcadas de 70 e de 80. Esse
comportamento caracterstico do processo de controle das doenas infeccio-
sas medida que elas evoluem da fase endmica para a de controle e/ou de
eliminao. Fenmeno semelhante poderia ser visto se apresentssemos a evo-
luo da variao sazonal da poliomielite em nosso pas.
Figura 5
Variao sazonal do sarampo em diferentes dcadas
Municpio de So Paulo, 1960 1989
Coeficiente por 1960-1969

6
100.000 habitantes
5
4
1970-1979
3
1980-1989
2
1
0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Fonte: Secretaria Estadual da Sade
Variao ou flutuao cclica

Essa variao ocorre regularmente, dependendo da doena, a cada dois ou trs
anos; acompanha a tendncia secular e est relacionada a variaes normais
na proporo de suscetveis na comunidade (veja figura 24, referente imuni-
dade de rebanho na pgina 73).
Da mesma forma que a variao sazonal, a variao cclica tende a dimi-
nuir medida que a doena controlada.
Na figura 6 apresentamos como exemplo uma srie histrica de 1950 a 1993,
referente ao sarampo no municpio de So Paulo. Nessa figura verificamos nos
40
perodos interepidmicos variaes com picos em anos alternados, que se

repetem de forma regular, expressando as oscilaes na proporo de suscet-
veis na comunidade.
Figura 6
Incidncia, ms a ms, do sarampo no Municpio de
So Paulo, 1950 1993
16 epidemia
14 epidemia
epidemia
12
epidemia
10
epidemia
8 epidemia
0
50 51 52 53 54 55 55 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 72 73 74 75 77 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93
Fonte: Secretaria Estadual da Sade de So Paulo, Museu Emlio Ribas, Centro de Vigilncia Alexandre
Vranjac.
Variaes irregulares
O processo epidmico
As variaes irregulares na ocorrncia das doenas na comunidade peculiar
das epidemias. Para sua caracterizao, indispensvel a compreenso dos
conceitos de epidemia, endemia e dos fatores envolvidos no que podemos
denominar processo epidmico.
Entende-se por nvel endmico de um determinado agravo sade a situa-
o na qual sua freqncia e distribuio, em agrupamentos humanos distri-
budos em espaos delimitados, mantenham padres regulares de variaes
num determinado perodo, ou seja, as oscilaes na ocorrncia das doenas
correspondem somente s flutuaes cclicas e sazonais.
Nos momentos em que essas variaes apresentam-se de forma irregular,
temos uma epidemia, que pode ser definida como: a ocorrncia de um claro
excesso de casos de uma doena ou sndrome clnica em relao ao esperado,
para uma determinada rea ou grupo especfico de pessoas, num particular
perodo.
A aplicao deste ltimo conceito para a identificao precisa de uma epi-

demia pressupe a disponibilidade, em tempo oportuno, de sries histricas
rigorosamente atualizadas e, portanto, a existncia de sistemas especficos
de vigilncia.
41
Na figura 7, podemos ver a trajetria da mortalidade pela poliomielite no

municpio de So Paulo de 1924 a 1995. Nela verificamos perodos endmicos,
epidmicos e o desaparecimento dessa doena como causa de bito em con-
seqncia de sua eliminao a partir da segunda metade da dcada de 80.
Figura 7
Mortalidade por poliomelite
Coeficientes por
4
100.000 habitantes
3 Perodos epidmicos
2
Perodo endmico Eliminao da
poliomielite
1
0
1924 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Fonte: Fundao SEADE
tambm importante, para garantir a comparabilidade dos dados de uma srie

histrica, que a definio de caso, assim como as tcnicas laboratoriais utiliza-
das para o diagnstico da doena em questo, no tenham variado no tempo.
As epidemias podem ser conseqncia de exposio a agentes infecciosos, subs-

tncias txicas e, em situaes especiais, carncia de determinado(s)
nutriente(s).
As epidemias podem evoluir por perodos que variam de dias, semanas, meses
ou anos, no implicando, obrigatoriamente, a ocorrncia de grande nmero de
casos, mas um claro excesso de casos quando comparada freqncia habitual
de uma doena em uma localidade.
As epidemias no constituem fenmeno exclusivamente quantitativo. Fre-

qentemente verificamos, nesses episdios, modificaes na distribuio etria
da doena, na forma de transmisso e nos grupos de maior risco.
As formas de apresentao de uma epidemia numa comunidade variam de

acordo com:
tipo do agente;
caractersticas e tamanho da populao exposta;
presena ou ausncia de prvia exposio da populao a deter-
minado agente.
42
De acordo com sua evoluo no tempo e no espao, as epidemias podem

ser classificadas em:
Pandemias: quando evoluem disseminando-se por amplas reas geo-
grficas, geralmente mais de um continente, atingindo elevada propor-
o da populao. So exemplos as pandemias de clera e de gripe.
Ondas epidmicas: quando se prolongam por vrios anos; exemplo
tpico: as epidemias de doena meningoccica.
Surtos epidmicos: muitos epidemiologistas entendem surto e epide-
mia como sinnimos; outros restringem a aplicao do termo epide-
mia a situaes que envolvam amplo nmero de pessoas e/ou reas
geogrficas mais extensas.
No entanto, sob o aspecto operacional, talvez seja mais adequado conceituar

surto como uma forma particular de epidemia, na qual temos a ocorrncia de
dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e/ou no espao, atingindo
um grupo especfico de pessoas, configurando-se um claro excesso de casos se
comparado com a freqncia normal do agravo em questo no grupo popula-
cional atingido.
Em surtos epidmicos, o caso inicial responsvel pela introduo da doena

no grupo atingido recebe a denominao caso-ndice.
Conceitualmente, podemos entender processo epidmico como uma forma
particular de conjuno de uma srie de fatores relacionados ao agente, meio
e hospedeiro, dos quais merecem destaque aspectos relativos aos:
Patgenos envolvidos
Introduo de um novo patgeno ou modificao das caractersticas de
um j conhecido, envolvendo, por exemplo, o aumento da virulncia e
modificao das vias de penetrao (exemplos: HIV, agente etiolgico
da AIDS; vrus ebola, responsvel pela febre hemorrgica).
Aumento do tempo de exposio a um patgeno j conhecido.
Fatores ambientais envolvidos na transmisso

Novos meios de crescimento de patgenos que podem surgir natural-
mente no ambiente ou pela modificao deste pelo prprio homem
(exemplo: a ocorrncia de epidemias da doena-dos-legionrios, cujo
agente etiolgico a bactria Legionellae pneumophila em edifcios
com sistemas centrais de ar condicionado, pode estar associada habi-
lidade dessa bactria de multiplicar-se em colees de gua existentes
nas torres de refrigerao de equipamentos de circulao de ar).
43
Novos meios de disperso e procedimentos teraputicos e diagnsticos

invasivos (novos produtos farmacuticos de administrao intravenosa);
instalaes hospitalares especializadas (unidades de terapia intensiva).
Fatores do hospedeiro
Existncia de elevada proporo de suscetveis na comunidade.
Grupos altamente suscetveis a infeces (pacientes submetidos a tra-
tamentos imunossupressivos ou naturalmente imunodeficientes).
Tipos de epidemia
De acordo com a progresso no tempo, com a natureza e perodo de exposi-
o ao patgeno, com os meios de disseminao e a sua durao, as formas de
transmisso das epidemias podem ser classificadas em:
Fonte comum: ocorre em situaes nas quais a exposio da populao
suscetvel se d em relao a uma fonte comum de determinado pat-
geno, permitindo que os casos apaream em rpida sucesso e num
curto perodo. Temos ento uma epidemia que surge, aumenta de
intensidade e declina, sugerindo a existncia de um veculo comum de
transmisso e uma exposio simultnea (figura 8). Como exemplo
poderamos citar uma epidemia por toxiinfeco alimentar entre indiv-
duos que participaram, horas antes, de uma mesma refeio contami-
nada por estafilococos produtores de uma enterotoxina termoestvel.
Progressivas ou propagadas: como a prpria denominao sugere, a
progresso nesse caso mais lenta e a transmisso do agente etiolgi-
co ocorre de pessoa a pessoa ou por vetor, implicando geralmente a
multiplicao do agente no hospedeiro e a necessidade de sua elimi-
nao para atingir um outro indivduo suscetvel (figura 9).
Figura 8
Casos de toxiinfeco alimentar por estafilococos distribudos
por perodo de incubao
Nashville, Tennessee, EUA; 1969
Casos 25
20
15
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Perodo de incubao (em horas)
Fonte: MMWR. 18: 295

44
Um exemplo desse tipo de epidemia seria aquela causada pela introduo,

numa escola, de uma criana no perodo de incubao do sarampo. To logo
tenhamos o incio do perodo de transmissibilidade e ultrapassado um interva-
lo de tempo equivalente ao perodo mnimo de incubao, ser possvel obser-
var o aparecimento de novos casos entre os contatos suscetveis. Temos, ento,
o incio de um surto do tipo progressivo, ou seja, de transmisso pessoa a pes-
soa, apresentando uma curva epidmica semelhante da figura 9. Outro exem-
plo a progresso de epidemias de doena meningoccica em comunidades.
Figura 9
Casos de sarampo distribudos por data de incio dos sintomas
Casos
30
25
20
15
10
18 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 3 5 7 9 11 13 15
Out Nov Dez Jan
Fonte: Adaptado de MMWR, 20: 26, 1971.
Algumas vezes podemos encontrar situaes mistas em que assistimos a

mais de um tipo do surto, segundo a forma de transmisso. Num primeiro
momento, ele resulta da exposio de um grupo de suscetveis a uma fonte
comum de um determinado agente infeccioso e, num segundo momento, a
propagao desse mesmo surto se d por meio da transmisso pessoa a pessoa.
Como exemplo, podemos citar a epidemia de clera descrita por Snow, que,
num primeiro momento, pela contaminao da gua que abastecia uma rea de
Londres, exps, simultaneamente, um elevado nmero de pessoas ao risco de
infeco (transmisso por fonte comum). Num segundo momento, os indiv-
duos infectados, ao iniciarem a eliminao do agente, transmitem-no a outras
pessoas que haviam ficado isentas da infeco no incio da epidemia (transmis-
so pessoa a pessoa).
Nessas situaes, a curva epidmica apresenta um declnio bem mais lento
do que a fase ascendente da epidemia (figura 10).
45
Figura 10
Epidemia de clera
Londres, 1849
bitos
100
140
120
100
Transmisso por
80 fonte comum
60 Transmisso pessoa a pessoa
40
20
0
20 22 24 26 28 31 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Dias
Fonte: J. Snow
Tcnicas de identificao de epidemias

O diagrama de controle um bom instrumento estatstico para a identificao
de epidemias de doenas que apresentam as seguintes caractersticas:
com alguma freqncia podem atingir parcelas importantes da populao;
doenas em relao s quais no existem medidas rotineiras de controle.
Como exemplos de doenas que preenchem essas caractersticas podemos
citar a gripe e a doena meningoccica.
Para o uso dessa tcnica, calculamos o nvel endmico da doena em ques-
to, para determinada populao, utilizando como referncia um perodo no
qual, teoricamente, ela teria apresentado somente variaes regulares. Sempre
que o perodo suspeito apresentar uma freqncia em excesso, se comparada
ao perodo normal (perodo endmico), estar caracterizada uma situao epi-
dmica (ver Anexo 4 Diagrama de controle).
O diagrama de controle foi um instrumento muito til para a identificao de
epidemias, especialmente em cidades mdias e grandes, at duas ou trs dca-
das atrs, quando a maioria das doenas infecciosas, inclusive as prevenveis
por vacinao, no estavam controladas.
Hoje, no entanto, pela significativa diminuio da ocorrncia dessas doenas
em nosso meio, devemos estar prioritariamente preocupados com a identifica-
o de surtos. Tais mudanas restringiram a utilidade do diagrama de contro-
le a algumas situaes especificadas no incio deste item.
Atualmente, nas cidades grandes e mdias devemos acompanhar a freqn-
cia de doenas sob vigilncia por distritos, o que nos dar maior sensibilidade
para identificar possveis excessos em relao ocorrncia dos agravos sa-
de, especialmente os de origem infecciosa ou txica.
Sempre que houver uma situao que se suspeite epidmica, devemos investi-
gar os casos e, mediante as informaes assim obtidas, caracterizar ou no a exis-
tncia de um surto (ver captulo Investigao de surtos epidmicos na pgina 133).
46
CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS PESSOA

Quando analisamos dados segundo caractersticas das pessoas, podemos
utilizar diversas categorias. Algumas delas lhes so inerentes (sexo, idade,
etnia), outras, adquiridas (situao conjugal, estado imune); temos, ainda, algu-
mas que so derivadas de suas atividades (lazer, profisso) ou de sua condio
(situao scio-econmica, acesso a servios de sade), etc.
De um modo geral, essas categorias determinam, em amplo nmero de
situaes, quem est submetido ao risco mais elevado de ser atingido por even-
tos adversos sade.
Ao analisarmos dados segundo caractersticas da pessoa, devemos buscar
entre essas vrias categorias aquela ou aquelas que se mostram mais relevantes
para a mensurao e comparao de riscos. Freqentemente analisamos ao
mesmo tempo mais de uma categoria.
Tomemos como exemplo as figuras 11 e 12, as duas referentes evoluo da
mortalidade por AIDS no municpio de So Paulo durante o perodo de 1988 a
1996: na primeira, verificamos que a curva relativa s mulheres apresenta um
aumento gradativo da mortalidade, com elevao contnua at 1996. Por outro
lado, a curva dos homens apresenta uma mortalidade bastante elevada em rela-
o s mulheres, mas com tendncia estabilizao a partir de 1994.
Na figura 12, chama-nos a ateno o aumento contnuo e em nveis seme-
lhantes da mortalidade em ambos os sexos entre os menores de quinze anos.
Foge aos objetivos deste texto analisar, em detalhe, esses dados, porm no
difcil verificar que medida que estratificamos os dados em um nmero
maior de variveis, segundo os atributos da pessoa, maior facilidade teremos
em identificar possveis grupos e fatores de risco envolvidos, permitindo, num
segundo momento, a elaborao de hipteses e o posterior desenvolvimento
de estratgias de controle.
Figura 11
Mortalidade por AIDS em todas as faixas etrias
Coeficiente por 60
100.000 habitantes
50
40
30
20
10
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Mulheres Homens
Fonte: Fundao SEADE

47
Figura 12
Mortalidade por AIDS em menores de 15 anos
Coeficiente por 3,5
100.000 habitantes
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Mulheres Homens
Fonte: Fundao SEADE
A figura 13, relativa distribuio etria dos casos de sarampo nas dcadas
de 70 a 90, mostra-nos uma ntida modificao da participao relativa dos dife-
rentes grupos etrios, com um contnuo decrscimo proporcional dos casos
entre as crianas de um a quatro anos e elevao nos menores de um ano e
entre os maiores de quinze anos.
Figura 13
Distribuio percentual dos casos de sarampo por faixa etria
% dos casos 70 < 1 ano

1 4 anos
60 5 9 anos
10 14 anos
50 15 e mais
40
30
20
10
0
1970 1975 1976 1980 1981 1985 1986 1990
Anos
Fonte: Museu Emlio Ribas (1950 1980); Centro de Informaes de Sade/Centro de Vigilncia Sa-
nitria Alexandre Vranjac (1981 1990)
Feitas as crticas cabveis aos dados, devido s caractersticas das fontes de

informao utilizadas, possvel levantar hipteses a respeito de mudanas na
estrutura imunitria da populao em relao ao sarampo e, ainda, de suas
repercusses no comportamento futuro do sarampo. Por exemplo, tais mudan-
as podem, de alguma forma, estar envolvidas na caracterstica principal da
epidemia dessa doena, ocorrida em 1997 no municpio de So Paulo, quando
48
houve claro predomnio de menores de um ano (um tero deles em idade inferior
a seis meses) e de adultos entre os atingidos.
CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS AO ESPAO

A descrio da ocorrncia de uma determinada doena ou evento adverso
sade segundo a distribuio espacial dos casos nos oferece uma viso da dis-
perso do problema em determinado territrio, assim como a localizao de
reas de maior incidncia.
Para a localizao dos casos no mapa podemos utilizar como ponto de refe-
rncia o local de residncia, local de trabalho, escola, unidade hospitalar, sempre
com o objetivo de identificar locais ou grupos populacionais de maior risco
para a ocorrncia da doena. Da mesma forma, podemos usar unidades geo-
grficas, tais como pases, Estados, municpios, setores censitrios ou ainda
reas rurais ou urbanas, etc.
Para analisarmos a ocorrncia de doenas segundo sua distribuio espacial,
importante conhecer as provveis fontes de infeco e a forma de dissemina-
o do agente etiolgico. Quando possvel verificar uma associao entre a
ocorrncia da doena e determinado local, geralmente podemos inferir que os
fatores de risco para a elevao da incidncia da doena encontram-se nas pes-
soas que l vivem ou no ambiente ou, ainda, em ambos.
Figura 14
Evoluo da incidncia da encefalite por arbovrus
Vale do Ribeira, So Paulo, 1975 1978
1975 1976
300 2.000/100.000 habs.

100 300/100.000 habs.
30 100/100.000 habs.
< 30/100.000 habs.
Ausncia de casos
1977 1978
Fonte: L. B. Iversson
Na figura 14, apresentamos os resultados da investigao da epidemia de

encefalite pelo arbovrus Rocio, investigada por Iversson, no vale do Ribeira,
So Paulo. A evoluo da incidncia nos municpios atingidos durante a epi-
demia permite formulaes de hipteses a respeito da forma de disseminao
e mesmo acerca de possveis fatores que estariam envolvidos na determina-
o da epidemia.
49
Deve-se levar em conta as caractersticas geogrficas da rea, assim como o

fato de a doena ser transmitida por vetores e, ainda, que seu agente tem como
reservatrio, provavelmente, roedores silvestres ou aves. A infeco humana
decorre do contato do homem com a floresta ou quando h o desmatamento
seguido da ocupao desse espao alterado por ele. Sem nos aprofundarmos
na discusso do comportamento dessas viroses, mas como hiptese funda-
mentada na distribuio dessa encefalite no tempo e no espao (figura 14),
poderamos sugerir que a evoluo da epidemia esteve relacionada com a
invaso pelo homem do espao alterado (desmatado), com possveis corren-
tes migratrias de reservatrios silvestres e com o progressivo esgotamento ou
significativa diminuio da proporo de suscetveis entre a populao exposta
ao risco de infeco.
50
Exerccio de epidemiologia descritiva

Tuberculose no municpio X, em 1997
A. Informaes disponveis:
1. Listagem dos casos novos de tuberculose pulmonar diagnosticados em 1997
no municpio X, segundo idade, sexo, local de residncia, nvel scio-econmico
da famlia e ms em que se fez o diagnstico.
Casos novos de tuberculose pulmonar no municpio X em 1997

CASO IDADE SEXO DISTRITO NVEL SCIO- MS DO
(ANOS) ECONMICO DIAGNSTICO
1 43 M 2 Baixo Janeiro
2 13 F 3 Baixo Janeiro
6 70 M 10 Mdio Fevereiro
7 29 M 7 Baixo Fevereiro
8 2 F 2 Baixo Fevereiro
12 1 F 1 Baixo Maro
13 26 M 6 Baixo Maro
14 41 M 8 Baixo Maro
15 3 M 9 Baixo Maro
16 32 F 6 Mdio Abril
17 28 F 4 Alto Abril
18 19 M 2 Baixo Abril
21 22 F 7 Baixo Abril
23 2 M 4 Baixo Maio
24 63 M 2 Baixo Maio
26 29 F 3 Baixo Maio
27 34 F 9 Baixo Maio
28 8 M 2 Baixo Maio
31 4 F 2 Baixo Maio
33 60 M 1 Baixo Junho
34 49 M 4 Baixo Junho
35 47 M 5 Mdio Junho
36 59 M 7 Alto Julho
37 67 M 1 Alto Julho
51
CASO IDADE SEXO DISTRITO NVEL SCIO- MS DO

(ANOS) ECONMICO DIAGNSTICO
38 14 F 3 Baixo Julho
39 50 M 8 Baixo Julho
40 65 F 10 Baixo Julho
43 23 F 2 Baixo Agosto
44 79 M 5 Baixo Agosto
48 13 F 8 Baixo Agosto
49 2 M 3 Baixo Setembro
50 16 F 3 Baixo Setembro
53 24 F 8 Baixo Setembro
55 56 M 2 Baixo Outubro
56 33 F 4 Baixo Outubro
57 28 F 5 Baixo Outubro
61 23 F 3 Mdio Novembro
62 62 M 5 Mdio Novembro
63 39 M 5 Mdio Novembro
64 69 F 2 Baixo Novembro
65 32 F 10 Baixo Novembro
66 3 M 9 Mdio Dezembro
67 58 F 2 Mdio Dezembro
68 48 M 3 Mdio Dezembro
69 10 M 6 Baixo Dezembro
72 58 F 4 Baixo Dezembro
2. Populao do municpio X em 1997:
a. Por sexo e idade
GRUPO ETRIO (ANOS) MASCULINO FEMININO TOTAL

0 4 7.939 7.840 15.779
5 14 12.084 12.067 24.151
15 24 8.102 9.893 17.995
25 44 15.391 17.479 32.870
45 64 8.806 10.669 19.475
65 + 2.382 4.127 6.509
TOTAL 54.704 62.075 116.779
52
b. Por grupo scio-econmico
NVEL SCIO- ECONMICO POPULAO

Alto 19.922
Mdio 31.561
Baixo 65.296
TOTAL 116.779
c. Populao por distrito

Distrito 1: 7.525 Distrito 6: 15.321
3. Casos de tuberculose pulmonar com doena em atividade em 1997, mas

diagnosticados em anos anteriores por distrito e sexo dos pacientes:
SEXO
DISTRITO FEMININO MASCULINO TOTAL
1 - 3 3
2 1 2 3
3 - 4 4
4 1 3 4
5 - 1 1
6 - 2 2
7 2 1 3
8 1 1 2
9 2 1 3
10 1 1 2
TOTAL 8 19 27
B. Questes:
Organize a apresentao tabular e interprete os seguintes dados:
1. Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar, por
faixa etria, sexo, nvel scio-econmico, por distrito e por ms, no municpio
X em 1997.
2. Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar, por
distrito e por sexo, no municpio X em 1997.
53
Gabarito do exerccio de epidemiologia descritiva

Tuberculose no municpio X, em 1997
Tabela 1
Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por faixa etria no municpio X em 1997
FAIXA ETRIA (ANOS) CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

0 4 8 50,7
5 14 7 29,0
15 24 7 38,9
25 44 19 57,8
45 64 22 113,0
65 + 9 138,3
TOTAL 72 61,6
Tabela 2
pulmonar por sexo no municpio X em 1997
SEXO CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

Masculino 50 91,4
Feminino 22 35,4
TOTAL 72 61,6
Tabela 3
pulmonar por nvel scio-econmico no municpio X em 1997
NVEL SCIO-ECONMICO CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

Alto 3 15,1
Mdio 9 28,5
Baixo 60 91,9
TOTAL 72 61,6
Tabela 4
pulmonar por distrito no municpio X em 1997
DISTRITOS CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

1 4 53,2
2 14 224,7
3 15 158,6
4 6 50,4
5 6 49,6
6 6 39,2
7 4 82,5
8 5 50,2
9 6 57,1
10 6 20,7
TOTAL 72 61,6
54
Tabela 5
pulmonar por ms de diagnstico no municpio X em 1997
MESES CASOS INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

Janeiro 5 4,3
Fevereiro 6 5,1
Maro 4 3,4
Abril 7 6,0
Maio 10 8,6
Junho 3 2,6
Julho 7 6,0
Agosto 6 5,1
Setembro 6 5,1
Outubro 6 5,1
Novembro 5 4,3
Dezembro 7 6,0
TOTAL 72 61,6
Pela tabela 1, as maiores incidncias foram observadas nas faixas etrias

mais velhas (45 64 anos e mais de 65 anos), com 113,0 e 138,3, respectiva-
mente. Por outro lado, as faixas etrias menos atingidas foram as dos jovens de
5 14 anos (29,0) e de 15 24 anos (38,9).
A incidncia entre os homens supera em mais de duas vezes a incidncia
entre as mulheres (tabela 2).
Observa-se uma diferena substancial nas incidncias segundo o nvel scio-
econmico (tabela 3). Pode-se concluir que o risco da populao classificada
scio-economicamente como baixa muito maior em relao s outras de
adquirir a doena.
Pode-se observar uma ntida diferena em relao s incidncias de tubercu-
lose entre os distritos (tabela 4). Os distritos 2 e 3, com incidncia de 224,7 e
158,6, respectivamente, so provavelmente aqueles onde reside a populao
de baixo nvel scio-econmico, em que a incidncia mais alta, conforme
tabela 3.
No parece haver tendncia sazonal (tabela 5) nas incidncias observadas
por ms de diagnstico.
55
Tabela 6
Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por distrito no municpio X em 1997
DISTRITOS CASOS (NOVOS + ANTIGOS) PREVALNCIA POR 100.000 HABITANTES

1 4 + 3 = 7 93,0
2 14 + 3 = 17 272,8
3 15 + 4 = 19 200,9
4 6 + 4 = 10 84,1
5 6 + 1 = 7 57,8
6 6 + 2 = 8 52,2
7 4 + 3 = 7 144,4
8 5 + 2 = 7 70,3
9 6 + 3 = 9 85,6
10 6 + 2 = 8 27,6
TOTAL 99 84,8
Tabela 7
Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por sexo no municpio X em 1997
SEXO CASOS (NOVOS+ANTIGOS) PREVALNCIA POR 100.000 HABITANTES

Masculino 50 + 19 = 69 126,1
Feminino 22 + 08 = 30 48,3
TOTAL 72 + 27 = 99 84,8
As tabelas 6 e 7 mostram que a prevalncia mais alta nas mesmas catego-

rias onde a incidncia maior (tabelas 2 e 4). Ou seja, as prevalncias so mais
elevadas nos distritos 2 e 3 e entre os homens.
A prevalncia parece ser afetada mais pelos casos incidentes do que pelos casos
j existentes; isso ocorre, provavelmente, por se tratar de doena infecciosa com
bons prognsticos de cura atravs de tratamento.
56
BIBLIOGRAFIA

Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics (self-study programme). 2 ed.,
1992.
GORDIS, L. Epidemiology. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996.
IVERSSON, L. B. Aspectos Epidemiolgicos da Encefalite por Arbovrus na Regio do Vale do
Ribeira, So Paulo, Brasil, no Perodo de 1975 a 1978. Tese de doutorado apresentada
na Faculdade de Sade Pblica da USP, em 1979.
LAURENTI, R. et al. Estatsticas de Sade. So Paulo, EPU/Edusp, 1985.
MAUSNER, J. S. e S. Kramer. Epidemiology - An Introduction Text. Philadelphia, W. B. Saun-
ders Company, 1985.
MORAIS, J. C. e E. W. Waldman.Processo Epidmico. In: TEIXEIRA, M. G. Guia de Vigi-
lncia Epidemiolgica. Braslia, Ministrio da Sade, Fundao Nacional da Sade, Centro
Nacional de Epidemiologia, pp. 25-41, 1994.
57
A DINMICA DAS DOENAS

INFECCIOSAS
ALGUMAS ABORDAGENS APLICADAS AO

ESTUDO DAS DOENAS INFECCIOSAS
Existem vrios conceitos e esquemas que facilitam a compreenso dos
principais fatores envolvidos no comportamento das doenas infecciosas. Entre
eles, apresentaremos alguns que nos parecem mais adequados aos objetivos
deste livro.
Estrutura epidemiolgica
Inicialmente, tentaremos discutir o conceito de estrutura epidemiolgica
tomando como referencial a evoluo do comportamento de algumas doenas
infecciosas no municpio de So Paulo. Com a ressalva de que faremos algumas
simplificaes, uma vez que nosso objetivo no discutir a epidemiologia de
cada uma das doenas citadas, passaremos a analisar as figuras 15 a 19.
A figura 15 chama-nos a ateno por uma aparente tendncia de elevao da
mortalidade por difteria nas duas primeiras dcadas deste sculo, possivelmen-
te expressando mais uma melhora do diagnstico do que um aumento da mor-
talidade por essa causa.
Entre 1920 e 1970 temos uma reverso dessa tendncia, que poderia ser em
boa parte explicada possivelmente (lembre-se: estamos falando em termos de
hipteses) pelo aprimoramento das medidas teraputicas.
A partir da dcada de 70, quando as coberturas de vacinao tornam-se mais
elevadas, a mortalidade por difteria no municpio de So Paulo j era muito bai-
xa e praticamente desaparece como causa de bito a partir de 1980.
Com fundamento nesses dados, podemos dizer que eles sugerem que a queda
da difteria como causa de bito no municpio de So Paulo esteve intimamente
ligada introduo de tecnologias mdicas de aplicao teraputica e profiltica,
sendo ainda aceitvel a hiptese de que o aparente aumento da mortalidade, no
comeo do sculo, refletiu um aprimoramento das tcnicas de diagnstico.
58
Figura 15
Mortalidade por difteria
Coeficiente por 14
Aprimoramento
100.000 habitantes 12 do diagnstico
Aprimoramento do tratamento
10
4
Aumento
da cobertura vacinal
2
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Fonte: Fundao SEADE
Ao analisarmos a figura 16, vemos uma associaco temporal entre a clorao

da gua de abastecimento e a diminuio da mortalidade por febre tifide,
doena que apresentava elevado nvel endmico no municpio de So Paulo, a
ponto de ter sido denominada, no incio deste sculo, febre paulista. Nesse
caso, temos a alterao de uma das caractersticas do meio o saneamento ,
possivelmente constituindo o principal fator de modificao do comportamen-
to de uma doena.
Tomando agora a trajetria da mortalidade por tuberculose (figura 17), cha-
ma-nos a ateno o nvel elevadssimo das taxas verificadas desde o incio do
sculo at a dcada de 40, quando introduzida a teraputica especfica. A par-
tir da, temos uma rpida e contnua queda da mortalidade.
No entanto, a partir de 1986 assistimos a uma reverso dessa tendncia, pos-
sivelmente relacionada, ao menos em parte, elevao da incidncia da AIDS.
Nesse exemplo, podemos salientar o papel de dois fatores como provavelmen-
te associados ao comportamento da mortalidade por tuberculose:
introduo de uma tecnologia mdica, a teraputica especfica;
introduo de um fator que alterou ao menos uma das caractersticas
do hospedeiro, a imunidade.
59
A DINMICA DAS DOENAS INFECCIOSAS
Figura 16
Mortalidade por febre tifide
70
Coeficiente por
100.000 habitantes 60 Incio da clorao da gua
de abastecimento pblico
50
40
30
20
10
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Fonte: Fundao SEADE
Figura 17
Mortalidade por tuberculose
180
Coeficiente por
100.000 habitantes 160
Introduo do tratamento especfico
140
120
100
80 Elevao da
60 incidncia da AIDS
40
20
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Fonte: Fundao SEADE
Nas figuras 18 e 19, referentes ao comportamento da poliomielite no muni-

cpio de So Paulo, observamos alguns aspectos interessantes. A poliomielite
apresentou um comportamento muito distinto da tendncia geral das demais
doenas infecciosas e da prpria tendncia da mortalidade infantil.
A partir da dcada de 50, sem que fatos semelhantes tenham sido verificados
anteriormente, surgem grandes epidemias, perfeitamente evidenciadas tanto
pelos dados de mortalidade como pelos de morbidade.
Somente com a introduo da vacinao de rotina, em meados dos anos 60,
que a doena tende a ser controlada e apenas com a incorporao das campanhas
anuais de vacinao em massa conseguimos atingir a eliminao dessa doena.
60
Figura 18
Mortalidade por poliomielite
Coeficiente por 4
100.000 habitantes Perodo epidmico
3
Incio da vacinao
2
Perodo endmico de rotina
Incio das campanhas anuais
1 de vacinao em massa
0
1924 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Fonte: Fundao SEADE
A explicao desse comportamento muito peculiar da poliomielite, se compa-

rada com as demais doenas infecciosas, controvertida, mas como fatos seme-
lhantes ocorreram em perodos no muito distintos em outras regies do mundo,
inclusive em pases industrializados, possvel que a fase epidmica dessa
doena possa ser explicada pela introduo de cepas modificadas de poliovrus
que se caracterizavam pela maior patogenicidade ou neurovirulncia.
Essa modificao das caractersticas do agente teria determinado epidemias
das formas paralticas da doena pela diminuio das infeces subclnicas e
oligossintomticas, que seriam responsveis por cerca de 95% das infeces
causadas pelos poliovrus e no, obrigatoriamente, pelo aumento da circulao
do agente ou da proporo de suscetveis na comunidade.
Aceitas essas hipteses, temos que o comportamento da poliomielite, no
perodo analisado, esteve associado principalmente s caractersticas do agente
e interveno de tecnologias mdicas (vacinao).
Figura 19
Mortalidade por poliomielite e mortalidade infantil
Incidncia por 100.000 habitantes Mortalidade infantil por 1.000 N.V.
25 200
20
150
Mortalidade infantil
15
100
10
50
5
0 0
33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 90
Mortalidade infantil Incidncia
Fonte: Museu Emlio Ribas da Secretaria Estadual da Sade de So Paulo

Fundao SEADE
61
Finalmente, analisando a figura 20, referente mortalidade por gripe no

municpio de So Paulo, verificamos uma epidemia que custou a vida de 1% da
populao paulistana, em 1918. Na realidade, esse evento no constituiu fato
isolado, mas a pandemia da chamada gripe espanhola, que levou a bito um
nmero estimado em 25 milhes de pessoas em todo o mundo.
Essa pandemia deveu-se introduo de um vrus da gripe mutante, que sur-
preendeu toda a populao humana como suscetvel. Portanto, nesse caso o
fator preponderante na determinao do comportamento da doena foi uma
caracterstica do agente.
Figura 20
Mortalidade por gripe
Coeficiente por 1200

100.000 habitantes
1000
Epidemia da gripe espanhola em 1918
800
600
400
200
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980
Fonte: Fundao SEADE
Com esses exemplos, procuramos mostrar que o comportamento das doen-

as infecciosas na comunidade varia em cada ponto no tempo e no espao (se
comparssemos os dados do municpio de So Paulo com os de outras cidades
do Brasil e/ou de outros pases, poderamos verificar semelhanas e diferenas
em cada momento e lugar).
A determinao desse contnuo estado de mudanas estaria vinculada
forma particular de interao dos diversos fatores relacionados ao agente,
meio e hospedeiro, caracterizando o que conceituamos como estrutura epi-
demiolgica.
Portanto, em cada ponto no tempo e no espao a forma particular de com-
portamento das doenas na comunidade estaria condicionada pela estrutura
epidemiolgica.
Por sua vez, a forma de apresentao das doenas na comunidade em
cada momento e lugar expressaria o que podemos denominar caracteres epi-
demiolgicos relativos pessoa, tempo e lugar. O estudo dos caracteres epide-
miolgicos seria o objeto de estudo da epidemiologia descritiva.
62
Histria natural e espectro clnico das doenas infecciosas

O conceito de estrutura epidemiolgica facilita a compreenso do comporta-
mento das doenas infecciosas na comunidade, ao passo que o de histria
natural e de espectro clnico das doenas aborda a mesma questo, mas no
plano individual.
A histria natural das doenas abrange o conhecimento da evoluo da
doena num indivduo, na ausncia de tratamento, num perodo suficiente
para que chegue a um desfecho (cura ou bito).
Esse processo, portanto, tem incio com a exposio a fatores capazes de

causar a doena e seu desenvolvimento, se no houver a interveno mdica,
e culminar com a recuperao, incapacidade ou morte. As fases da histria
natural das doenas so apresentadas na figura 21.
Embora o tempo de evoluo e as manifestaes especficas possam variar
de pessoa para pessoa, as caractersticas gerais da histria natural de muitas
doenas so bem conhecidas, permitindo a aplicao de medidas de interven-
o (de preveno ou teraputicas) que podem alterar o seu curso pela cura,
diminuio da incapacidade ou pelo prolongamento da vida.
Figura 21
Esquema da histria natural das doenas
Horizonte clnico
Exposio (incio dos sintomas)
Momento mais freqente
do diagnstico
Alteraes
patolgicas
Fase suscetvel Fase de doena subclnica Fase de doena com Fase de recuperao,
manifestaes clnicas incapacidade ou morte
Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention
Nas doenas infecciosas, a histria natural inicia-se com a exposio efe-

tiva de um hospedeiro suscetvel a um agente (microrganismo ou parasita). A
partir desse momento, via de regra, temos um perodo de modificaes ana-
tmicas e/ou funcionais que caracterizam a fase subclnica ou inaparente,
que terminar com o incio dos sintomas. Essa fase denominada perodo de
incubao. Para as doenas crnicas, essa fase chamada de perodo de
latncia.
Portanto, devemos entender por perodo de incubao o intervalo entre a
exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente biolgico e o incio dos
sinais e sintomas clnicos da doena nesse hospedeiro.
63
O perodo de incubao das doenas pode apresentar um intervalo de varia-

o; o da hepatite, por exemplo, situa-se entre duas e seis semanas. Vale assina-
lar que, embora as doenas infecciosas sejam inaparentes durante o perodo de
incubao, algumas alteraes patolgicas podem ser detectadas durante essa
fase por meio de mtodos laboratoriais. Muitos programas de triagem (screening)
tm por objetivo tentar identificar a doena nessa fase da histria natural, uma
vez que, freqentemente, a interveno nesse momento mais efetiva.
O incio dos sintomas momento denominado horizonte clnico marca a
transio entre as fases subclnica e clnica da doena. Em boa parte dos casos,
o diagnstico ocorre nesse momento.
No entanto, por variaes individuais, em algumas pessoas o progresso da
doena a partir da fase subclnica nem sempre se faz na direo da fase clnica
e, mesmo quando isso ocorre, as manifestaes podem variar amplamente no
que tange ao grau de gravidade da doena.
A figura 22 apresenta-nos o conceito de iceberg, que procura salientar que,
muitas vezes, boa parte dos casos ficam abaixo do horizonte clnico e, portan-
to, no podem ser identificados com fundamento em sintomas e sinais. Por
outro lado, aqueles clinicamente discernveis podem variar quanto gravidade.
Figura 22
Conceito de Iceberg em doenas infecciosas
Manifestaes clnicas moderadas
Proporo de bitos Casos graves Linha do horizonte clnico

casos clinicamente
discernveis
Proporo de
casos no Infeco inaparente
discernveis
clinicamente
Portanto, o espectro clnico das doenas pode ser muito amplo, variando em
diferentes propores de:
casos inaparentes;
com manifestaes clnicas moderadas;
graves, evoluindo ou no para bito.
64
O conhecimento do verdadeiro espectro clnico das doenas infecciosas

fundamental para compreendermos seu comportamento na comunidade e, por
decorrncia, estabelecermos medidas eficientes de controle.
Quanto maior a proporo de casos inaparentes, maiores sero as dificul-
dades de conhecermos a cadeia do processo infeccioso e de identificarmos os
principais responsveis pela manuteno da transmisso da doena na
comunidade, uma vez que os casos conhecidos representam somente o topo
do iceberg.
Cadeia do processo infeccioso

O esquema da cadeia do processo infeccioso procura integrar e detalhar os con-
ceitos de estrutura epidemiolgica, de histria natural e de espectro clnico das
doenas infecciosas.
Nesse ponto, faz-se necessrio conceituar doena infecciosa, que pode ser
entendida como uma doena, humana ou animal, clinicamente manifesta que
resulta de uma infeco.
Por sua vez, infeco a penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de
um agente etiolgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe
danos, com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis.
Em essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico
animado (parasita sensu lato) e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela
sobrevivncia entre dois seres vivos que visam manuteno de sua espcie
(Forattini, 1976).
Existem ainda alguns termos relacionados infeco, mas que dela diferem,
entre eles:
Infestao, que pode ser entendida como o alojamento, desenvolvi-
mento e reproduo de artrpodes na superfcie do corpo ou nas rou-
pas de pessoas ou animais.
Colonizao, que ocorre quando o agente est presente na superfcie
do organismo em quantidade mnima, multiplicando-se numa propor-
o suficiente para manter-se, mas sem produzir evidncia de qualquer
reao do hospedeiro.
Contaminao, que se refere presena de agente na superfcie do
corpo ou na de objetos inanimados (fmites) que podem servir de fon-
te de infeco.
A construo do esquema da cadeia do processo infeccioso (figura 23) funda-

menta-se na compreenso da infeco como resultante de uma particular inte-
rao dos diversos fatores do agente, meio e hospedeiro.
65
Mais especificamente, a infeco ocorreria quando o agente deixa o reserva-

trio por diferentes vias de eliminao e, por meio de uma forma conveniente
de transmisso, com maior ou menor participao do ambiente, introduz-se no
novo hospedeiro suscetvel pela via adequada de penetrao.
Figura 23
Cadeia do processo infeccioso
Reservatrio Modo de Transmisso Hospedeiro

suscetvel
Contato direto
Agente
Gotculas
Vetor
Via area
Portas de
Veculo entrada
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention
Caractersticas do reservatrio
Entende-se por reservatrio o hbitat de um agente infeccioso, no qual este
vive, cresce e se multiplica. Aceita-se que a caracterstica que distingue o reser-
vatrio da fonte de infeco diz respeito ao fato de o reservatrio ser indispen-
svel para a perpetuao do agente, ao passo que a fonte de infeco a res-
ponsvel eventual pela transmisso.
Podem comportar-se como reservatrio ou fontes de infeco:
o homem
os animais
o ambiente
Reservatrio humano
Boa parte das doenas infecciosas tem o homem como reservatrio. Entre as
doenas de transmisso pessoa a pessoa incluem-se o sarampo, as doenas
sexualmente transmissveis, a caxumba, a infeco meningoccica e a maioria
das doenas respiratrias. Existem dois tipos de reservatrio humano:
66
pessoas com doena clinicamente discernvel;

portadores.
Portador o indivduo que no apresenta sintomas clinicamente reconhec-

veis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que est
albergando e eliminando o agente etiolgico respectivo.
Os portadores podem se apresentar na comunidade de diferentes formas,
entre elas:
Portador ativo convalescente: indivduo que se comporta como porta-
dor durante e aps a convalescena de uma doena infecciosa.
comum esse tipo de portador entre pessoas acometidas pela febre
tifide e difteria.
Portador ativo crnico: indivduo que continua a albergar o agente
etiolgico muito tempo aps a convalescena da doena. O momento
em que o portador ativo convalescente passa a crnico estabelecido
arbitrariamente para cada doena. No caso da febre tifide, por exem-
plo, o portador considerado como ativo crnico quando alberga a
Salmonella thyphi por mais de um ano aps ter estado doente.
Portador ativo incubado ou precoce: indivduo que se comporta como
portador durante o perodo de incubao de uma doena.
Portador passivo: indivduo que nunca apresentou sintomas de deter-
minada doena transmissvel, no os est apresentando e no os apre-
sentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de exames
adequados de laboratrio.
Em termos prticos os portadores, independentemente da sua posio na

classificao acima, podem comportar-se de forma eficiente ou no, ou seja,
participando ou no da cadeia do processo infeccioso, o que nos permite clas-
sific-los ainda em:
Portador eficiente: aquele que elimina o agente etiolgico para o meio
exterior ou para o organismo de um vetor hematfago, ou que possi-
bilita a infeco de novos hospedeiros. Essa eliminao pode se fazer
de maneira contnua ou intermitente.
Portador ineficiente: aquele que no elimina o agente etiolgico para
o meio exterior, no representando, portanto, um perigo para a comu-
nidade no sentido de disseminar o microrganismo.
Em sade pblica tm maior importncia os portadores do que os casos

clnicos, porque, muito freqentemente, a infeco passa despercebida nos
67
primeiros. Os que apresentam realmente importncia so os portadores efi-

cientes, de modo que na prtica o termo portador se refere quase sempre aos
portadores eficientes.
Reservatrio animal
As doenas infecciosas que so transmitidas em condies normais de animais
para o homem so denominadas zoonoses. Via de regra, essas doenas so
transmitidas de animal para animal, atingindo o homem s acidentalmente.
Como exemplo, poderamos citar: leptospirose (reservatrios: roedores e eqi-
nos), raiva (reservatrios: vrias espcies de mamferos), doena de Chagas
(reservatrios: mamferos silvestres), etc.
Reservatrio ambiental
As plantas, o solo e a gua podem comportar-se como reservatrios para alguns
agentes infecciosos. Como exemplo, podemos citar: o fungo (Paracoccidioides
brasiliensis) responsvel pela blastomicose sul-americana, cujos reservatrios so
alguns vegetais ou o solo; a bactria causadora da doena-dos-legionrios (Legio-
nellae pneumophila) tem a gua como reservatrio, sendo encontrada com cer-
ta freqncia em sistemas de aquecimento de gua, tais como na gua de torres
de refrigerao existente em sistemas de circulao de ar, umidificadores, etc.; o
reservatrio do Clostridium botulinum, produtor da toxina botulnica, o solo.
Vias de eliminao
Via de eliminao o trajeto pelo qual o agente, a partir do reservatrio ou
fonte de infeco, atinge o meio ambiente. Os tratos respiratrio e digestivo so
as principais vias de eliminao, cabendo citar tambm a urina, sangue, pele,
mucosas e secrees.
Fatores do agente
Os agentes apresentam uma srie de caractersticas que interagem com o meio
e o hospedeiro, influenciando o comportamento das doenas infecciosas na
comunidade; entre eles destacamos:
Infectividade: capacidade de o agente etiolgico alojar-se e multipli-
car-se no organismo do hospedeiro e transmitir-se deste para um novo
hospedeiro.
Patogenicidade: capacidade de um agente biolgico causar doena
em um hospedeiro suscetvel.
Virulncia: grau de patogenicidade de um agente infeccioso que se
expressa pela gravidade da doena, especialmente pela letalidade e
proporo de casos com seqelas.
68
Poder imunognico (ou imunogenicidade): capacidade do agente bio-

lgico de estimular a resposta imune no hospedeiro; conforme as
caractersticas desse agente, a imunidade obtida pode ser de curta ou
longa durao e de grau elevado ou baixo. Dependendo tambm das
caractersticas do agente, a imunidade conferida pode ser:
a. tipo especfica: quando a imunidade produzida protege somente
contra um dos tipos do agente. Por exemplo, a imunidade conferi-
da pela infeco pelo poliovrus tipo 1, selvagem ou vacinal, no
nos protege contra os poliovrus tipos 2 e 3.
b. grupo especfica: quando a imunidade produzida protege somen-
te contra um dos grupos do agente. Por exemplo, a imunidade con-
ferida pelo meningococo A no protege contra as infeces causa-
das pelos meningococos B, C, X, Y, etc.
Valncia ecolgica: capacidade de um agente sobreviver em um ou
mais reservatrios. Quanto maior sua valncia ecolgica, maior ser
sua capacidade de perpetuao no ambiente; por decorrncia, na mes-
ma proporo crescero as dificuldades de eliminao do agente.
Resistncia s condies do meio: capacidade de sobreviver nas con-
dies do meio ambiente. Essa caracterstica condiciona, at certo pon-
to, as formas de transmisso. Por exemplo, um agente de baixa resis-
tncia s condies do meio, como o caso do meningococo, somen-
te poder ser transmitido de forma direta pessoa a pessoa. O bacilo da
tuberculose, por sua vez, resistindo por vrios dias no ambiente, quan-
do na presena de umidade e ausncia de luz solar pode ser transmiti-
do por via indireta.
Inculo ou dose infectante: a quantidade do agente que penetra no
novo hospedeiro suscetvel. Quanto maior o inculo, maior a gravida-
de da doena e, geralmente, menor o perodo de incubao.
Fatores do ambiente fsico e social

As doenas infecciosas so significativamente influenciadas pelo ambiente, seja
em seus aspectos fsicos, biolgicos ou sociais. O ambiente fsico, como, por
exemplo, a temperatura mdia e umidade relativa do ar, influencia a eficincia
do contato na transmisso pessoa a pessoa, alm de favorecer a transmisso de
alguns agentes veiculados por vetores.
Quanto aos aspectos biolgicos do ambiente, podemos citar como exemplo
o grau de adaptao de determinadas espcies em sua funo de parasitar o
homem. Quanto maior essa adaptao, maior ser a proporo de casos subcl-
nicos da doena infecciosa por ele causados.
Por fim, o ambiente social, em aspectos como a aglomerao, migraes,
69
distribuio das riquezas, est intimamente ligado aos nveis endmicos das
doenas infecciosas. Como exemplo, podemos citar a doena meningoccica,
cujas epidemias so, geralmente, causadas pela introduo na comunidade de
uma cepa mais patognica; no entanto, os patamares a serem alcanados por
essa epidemia dependero, principalmente, das condies de aglomerao
dessa populao, especialmente de aglomerao no domiclio.
Transmisso
Entendemos transmisso como a transferncia de um agente etiolgico animado
de um reservatrio ou fonte de infeco para um novo hospedeiro suscetvel. A
transmisso pode ocorrer de forma direta ou indireta.
1. Transmisso direta (contgio): transferncia rpida do agente etiolgico,
sem a interferncia de veculos. Ela pode ocorrer de duas formas distintas:
Transmisso direta imediata: transmisso direta em que h um conta-
to fsico entre o reservatrio ou fonte de infeco e o novo hospedeiro
suscetvel.
Transmisso direta mediata: transmisso direta em que no h conta-
to fsico entre o reservatrio ou fonte de infeco e o novo hospedeiro;
a transmisso se faz por meio das secrees oronasais transformadas
em partculas pelos movimentos do espirro e que, tendo mais de 100
micras de dimetro, so dotadas da capacidade de conduzir agentes
infecciosos existentes nas vias respiratrias. Essas partculas so deno-
minadas gotculas de flgge.
2. Transmisso indireta: transferncia do agente etiolgico por meio de vecu-

los animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocor-
rer, torna-se essencial que:
os agentes sejam capazes de sobreviver fora do organismo durante um
certo tempo;
existam veculos que transportem os microrganismos ou parasitas de
um lugar a outro.
Entende-se por veculo o ser animado ou inanimado que transporta um

agente etiolgico. No so consideradas como veculos as secrees e excrees
da fonte de infeco, que so, na realidade, um substrato no qual os micror-
ganismos so eliminados.
Transmisso indireta por veculo animado (ou vetor) aquela que se d por
meio de um artrpode que transfere um agente infeccioso do reservatrio ou
fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel.
70
Este artrpode pode comportar-se como:

vetor biolgico: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do
desenvolvimento de determinado agente etiolgico; erradicando-se o
vetor biolgico, desaparece a doena que ele transmite. Os anofel-
neos que transmitem a malria so exemplos desse tipo de vetor;
vetor mecnico: vetor acidental que constitui somente uma das moda-
lidades da transmisso de um agente etiolgico. Sua erradicao retira
apenas um dos componentes da transmisso da doena. So exemplos
as moscas, que podem transmitir agentes eliminados pelas fezes,
medida que os transportam em suas patas ou asas aps pousarem em
matria fecal.
Transmisso indireta por veculo inanimado aquela que se d por meio

de um ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os veculos inani-
mados so:
gua
ar
alimentos
solo
fmites
Vias de penetrao
Entende-se por via de penetrao o trajeto pelo qual o agente introduz-se no
novo hospedeiro. A via de penetrao oferece acesso a tecidos nos quais o
agente pode multiplicar-se ou local onde a toxina, por ele produzida, pode agir.
Freqentemente, as vias de eliminao e de penetrao so as mesmas. As vias
mais importantes, como j salientamos, so:
trato respiratrio
trato digestivo
trato urinrio
pele, mucosas e secrees
Fatores do novo hospedeiro suscetvel

O elo final da cadeia do processo infeccioso o novo hospedeiro suscetvel. A
suscetibilidade do hospedeiro depende de fatores genticos, de imunidade
especfica adquirida e de outros fatores que alteram a habilidade individual de
resistir infeco ou limitar a patogenicidade.
71
A compreenso dos fatores envolvidos na resposta do novo hospedeiro

infeco importa no conhecimento de alguns conceitos que passaremos a
apresentar:
Suscetibilidade: situao de uma pessoa ou animal que se caracteriza
pela ausncia de resistncia suficiente contra um determinado agente
patognico que a proteja da enfermidade na eventualidade de entrar
em contato com esse agente.
Resistncia: conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do
organismo que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de
agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos
txicos. Os mecanismos especficos constituem a imunidade humoral
e os inespecficos abrangem os desempenhados por vrios mecanismos,
entre eles: pele, mucosa, cido gstrico, clios do trato respiratrio,
reflexo da tosse, imunidade celular.
Imunidade: resistncia usualmente associada presena de anticorpos
especficos (imunidade humoral) que tm o efeito de inibir microrga-
nismos especficos ou suas toxinas responsveis por doenas infecciosas
particulares. A imunidade pode apresentar-se de duas formas:
a. Imunidade ativa: imunidade adquirida naturalmente pela infeco,
com ou sem manifestaes clnicas, ou artificialmente pela inocu-
lao de fraes ou produtos de agentes infecciosos, ou do prprio
agente morto modificado, ou de uma forma variante, na forma de
vacinas. A imunidade ativa natural ou artificialmente adquirida
pode ser duradoura ou no, dependendo das caractersticas do
agente e/ou vacina.
b. Imunidade passiva: imunidade adquirida naturalmente da me
ou artificialmente pela inoculao de anticorpos protetores espe-
cficos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulina srica).
A imunidade passiva natural ou artificialmente adquirida pouco
duradoura.
Alm dos acima citados, um importante aspecto para compreendermos os
fatores envolvidos na resposta do novo hospedeiro infeco so os mecanismos
de ao patognica dos agentes infecciosos ou de seus produtos. Os principais
mecanismos encontrados so:
Invaso direta dos tecidos: esse mecanismo comum grande varie-
dade de parasitas e microrganismos patognicos para o homem. Vale
citar, entre eles: amebase, giardase, meningites bacterianas, arboviroses
responsveis por encefalites, etc.
72
Produo de toxina: algumas doenas infecciosas resultam primaria-

mente da produo de toxinas, entre elas a difteria, o ttano e as infec-
es causadas pela Escherichia coli toxignica. Em outras situaes,
como na infeco pelo Staphylococus aureus, com a invaso direta dos
tecidos pode ocorrer a produo de toxina, como acontece na sndro-
me do choque txico.
Reao alrgica ou imunolgica exacerbada: em algumas situaes as
doenas infecciosas resultam de mecanismos imunoalrgicos; entre
elas, vale citar a tuberculose, a glomrulo-nefrite ps-infeco estrep-
toccica, o dengue hemorrgico, etc.
Infeco latente ou persistente: infeces bacterianas crnicas ou per-
sistentes ou infeces virais latentes constituem importante mecanismo
patognico de uma variedade de doenas infecciosas. Certas bactrias,
em alguns casos, podem persistir assintomaticamente ou aps a doen-
a na faringe (exemplos: Hemophilus influenzae, Neisseria meningiti-
dis, etc.). Alguns vrus como herpes I e II, a varicela zoster, o vrus do
sarampo na pan-encefalite subaguda esclerosante, entre vrios outros,
podem determinar infeces persistentes.
ALGUNS CONCEITOS BSICOS PARA A

COMPREENSO DO PROCESSO INFECCIOSO
Perodo prodrmico
o perodo que abrange o intervalo entre os primeiros sintomas da doena e
o incio dos sinais ou sintomas que lhe so caractersticos e, portanto, com os
quais o diagnstico clnico pode ser estabelecido. Prdromos so os sintomas
indicativos do incio de uma doena.
Perodo de transmissibilidade
Perodo de transmissibilidade (ou perodo de contgio) o intervalo de tempo
durante o qual uma pessoa ou animal infectados eliminam um agente biolgi-
co para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor hematfago, sendo
possvel, portanto, a sua transmisso a outro hospedeiro.
Imunidade de rebanho
Vale notar que a cadeia do processo infeccioso pode ser interrompida quando
um agente no encontra um hospedeiro suscetvel. Isso pode ocorrer quando
existir na populao uma elevada proporo de imunes ao agente.
Imunidade de rebanho ou imunidade coletiva a resistncia de um grupo
ou populao introduo e disseminao de um agente infeccioso. Conforme
esquema apresentado na figura 24, essa resistncia baseada na elevada pro-
poro de indivduos imunes entre os membros desse grupo ou populao e
na uniforme distribuio desses indivduos imunes.
73
Figura 24
Esquema da imunidade de rebanho
Disseminao de doena infecciosa

numa comunidade com elevada
proporo de suscetveis Comunidade protegida pela imunizao
Caso ndice Caso ndice
Suscetvel ou infectado Suscetvel ou infectado
Imune Imune
Fonte: Adaptado de Timmereck, T.C., 1994.
MEDIDAS GERAIS DE PROFILAXIA E CONTROLE

As principais medidas de profilaxia e controle so:
Isolamento: segregao de um caso clnico do convvio das outras pessoas
durante o perodo de transmissibilidade, a fim de evitar que os suscetveis
sejam infectados. Em certos casos, o isolamento pode ser domiciliar ou
hospitalar; em geral, prefervel este ltimo, por ser mais eficiente.
Profilaxia: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou
atenuar as doenas, suas complicaes e conseqncias.
Quarentena: isolamento de indivduos ou animais sadios pelo pero-
do mximo de incubao da doena, contado a partir da data do lti-
mo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que esse
comunicante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte
de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada no caso das doenas
quarentenrias.
74
Quimioprofilaxia: administrao de uma droga, inclusive antibiticos,

para prevenir uma infeco ou a progresso de uma infeco com
manifestaes da doena.
Tratamento profiltico: tratamento de um caso clnico ou de um por-
tador com a finalidade de reduzir o perodo de transmissibilidade.
Vigilncia sanitria: constitui a observao dos comunicantes duran-
te o perodo mximo de incubao da doena, a partir da data do lti-
mo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o
comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte prim-
ria da infeco.
CONTROLE, ELIMINAO E ERRADICAO DE

DOENAS INFECCIOSAS
A incorporao dos conceitos de controle e de aes de controle de
doenas muito importante para entendermos, mais frente, a distino entre
as aes de controle e vigilncia como instrumentos de sade pblica.
Podemos entender o termo controle, quando aplicado a doenas transmis-
sveis, como a reduo da incidncia e/ou prevalncia de determinada doen-
a por meio de diferentes tipos de intervenes, a nveis muito baixos, de for-
ma que ela deixe de ser considerada um problema importante em sade
pblica. No controle, aceita-se a convivncia com determinadas doenas,
porm em nveis tolerveis ao homem.
Alguns autores propem um conceito mais amplo de controle de doenas,

definindo-o como uma srie de esforos e intervenes integradas, dirigidas
populao ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir,
diagnosticar precocemente ou tratar um agravo sade, assim como limitar
os danos por ele gerados.
Segundo Evans (1985), existem trs nveis biolgicos de controle:

o controle da doena clnica, das seqelas e mortalidade a ela
associadas;
o controle da infeco, quer ela se manifeste clinicamente ou
como infeco assintomtica;
o controle da presena do agente causal no ambiente e na
fonte de infeco.
Salienta, tambm, que todos esses nveis devem ser atingidos antes que a
erradicao seja possvel.
75
A erradicao uma forma radical de controle que, de modo sucinto, pode

ser definido como a extino, por mtodos artificiais, do agente etiolgico de
um agravo, ou de seu vetor, sendo por conseqncia impossvel sua reintro-
duo e totalmente desnecessria a manuteno de quaisquer medidas de
preveno.
A erradicao atingida quando no mais existir o risco de infeco ou

doena, mesmo na ausncia de vacinao ou qualquer outra medida de contro-
le, sendo inclusive indicada a suspenso da vigilncia.
Cumpre salientar que a erradicao um objetivo raramente atingido a
erradicao da varola uma exceo e no uma regra em sade pblica.
Uma alternativa prxima erradicao, porm mais vivel, a eliminao

de uma doena, que atingida quando se obtm a cessao da sua transmis-
so em extensa rea geogrfica, persistindo, no entanto, o risco de sua rein-
troduo, seja por falha na utilizao dos instrumentos de vigilncia ou con-
trole, seja pela modificao do comportamento do agente ou vetor.
Um exemplo de eliminao a do poliovrus selvagem nas Amricas, onde

desde 1993 no ocorre um caso de poliomielite por transmisso autctone, ain-
da que tenha sido comprovada, por duas vezes, a reintroduo do poliovrus
selvagem no Canad aps a certificao da eliminao.
Tanto na eliminao como no controle de doenas, indispensvel a manu-
teno regular e contnua, no s das medidas de interveno pertinentes
preveno e ao controle, mas tambm as da vigilncia, visando avaliao do
impacto das aes de controle ou de mudanas por diversas causas no compor-
tamento das doenas ou de seus agentes etiolgicos.
Finalmente, cabe conceituar aes de controle, que pode ser entendido como
a aplicao de um conjunto de medidas de interveno visando ao controle.
Sem entrar em detalhes, pois foge aos objetivos deste livro, pode-se dizer que
os instrumentos utilizados para as aes de controle de eventos adversos sa-
de dependem do tipo da estrutura do servio de sade que as implementar.
So dois os tipos polares de organizao de servios de sade. De um lado,
os de estrutura denominada vertical, em que cada rgo desenvolve ativida-
des voltadas ao controle de um nico agravo ou de um nmero restrito de
doenas, cujas medidas de interveno utilizem tecnologias idnticas ou muito
semelhantes. Neste caso, o instrumento utilizado so as campanhas.
O termo campanha surge no incio do sculo e pode ser entendida como uma
interveno institucional temporria e localizada, planejada e centralizada, que
parte da concepo de que possvel controlar problemas coletivos de sade,
sejam eles epidmicos ou endmicos, atravs de aes que interromperiam o pro-
cesso de contaminao da coletividade pelo bloqueio da cadeia de transmisso.
76
A outra alternativa a estrutura horizontal dos servios, que so organiza-

dos de forma descentralizada e hierarquizada, com atribuio de implementar
programas de sade, isto , voltados ao desenvolvimento regular de aes de
promoo, preveno, controle e recuperao da sade.
DOENAS INFECCIOSAS EMERGENTES

A morbi-mortalidade por doenas infecciosas apresentou no Brasil, no
correr das ltimas dcadas, uma ntida tendncia de reduo, principalmente s
custas da diminuio das doenas diarricas, mas refletindo tambm o decrs-
cimo da incidncia das doenas prevenveis por vacinao.
Tal fenmeno, com algumas variaes regionais, foi observado em todo o
mundo, mas no implicou, como era esperado, a retirada das doenas infeccio-
sas da agenda de prioridades em sade pblica.
Tomando como referncia os anos 80 e 90, podemos assinalar o surgimento
de doenas at ento desconhecidas, como o caso da AIDS e da febre purp-
rica brasileira; o ressurgimento de doenas h dcadas no identificadas em
nosso pas, como a clera e o dengue; o recrudescimento da malria na Ama-
znia brasileira, etc.
Esses so alguns dos exemplos do que recentemente recebeu a denomina-
o doenas infecciosas emergentes e reemergentes, definidas como aquelas
s recentemente identificadas na populao humana ou j existentes, mas
que rapidamente aumentaram sua incidncia e ampliaram sua distribuio
geogrfica.
As doenas infecciosas emergentes e reemergentes, de uma maneira geral,
esto associadas aos seguintes fatores:
modelos de desenvolvimento econmico determinando alteraes
ambientais; migraes e processos de urbanizao, etc.;
aumento do intercmbio internacional, que assume o papel de vetor
cultural na disseminao das doenas infecciosas;
incorporao de novas tecnologias mdicas;
ampliao do consumo de alimentos industrializados, especialmente
os de origem animal;
desestruturao dos servios de sade e/ou desatualizao das estrat-
gias de controle de doenas;
aprimoramento das tcnicas de diagnstico;
processo de evoluo de microrganismos.
As doenas infecciosas, por vrios fatores, alguns deles relacionados aos deter-
minantes das denominadas transio demogrfica e transio epidemiolgica
77
(ver captulo A epidemiologia na prtica dos servios de sade na pgina 11),

deixam de constituir um grupo de doenas associadas quase que exclusivamen-
te misria, fome, falta de saneamento, s condies insuficientes de higie-
ne e ao baixo nvel de instruo, ou seja, doenas prprias da pobreza. A AIDS,
o dengue e as bactrias resistentes a antimicrobianos e responsveis pela eleva-
da mortalidade por infeces hospitalares, so exemplos da modificao do
comportamento das doenas infecciosas no mundo moderno.
Ao observarmos a figura 25 verificamos que, entre as doenas infecciosas
emergentes ou reemergentes dos anos 90, esto, por um lado, o hantavrus, a
febre de Lassa, o dengue e, por outro, a clera, a coqueluche e a febre amarela
portanto, lado a lado, novos e velhos problemas de sade pblica.
Figura 25
Doenas infecciosas emergentes e reemergentes dos anos 90
Difteria
Coqueluche 1993
1993
Hantavirus
1993 Hantrax
1993
Dengue Febre amarela
1993 1993
Clera Febre de Lessa

1991 1992
Dengue
1992
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.
Assim, quando tratamos atualmente das doenas emergentes e reemergen-

tes, nada mais estamos fazendo do que abordar as doenas infecciosas sob um
novo enfoque, em que os principais instrumentos para o seu controle deixam
de ser exclusivamente o saneamento, a melhoria das condies habitacionais e
de educao.
Para enfrentarmos essa nova situao e para garantirmos um mnimo de
auto-sustentao ao Sistema Nacional de Sade, indispensvel que incorpo-
remos os seguintes instrumentos s prticas de sade pblica:
vigilncia em sade pblica, no sentido de inteligncia epidemiolgi-
ca, como instrumento de induo da pesquisa e de incorporao do
conhecimento produzido (assunto do captulo seguinte);
78
pesquisa epidemiolgica e de laboratrio;

servios de sade organizados de maneira a incorporarem regularmen-
te, de forma gil, novos conhecimentos e tecnologias indispensveis
elaborao, avaliao e reformulao contnuas de estratgias de con-
trole de doenas.
79
Exerccio
Introduo epidemiologia das doenas infecciosas1
Questes de mltipla escolha
1. Se uma doena afeta simultaneamente pessoas de vrios pases, pertencen-

tes a mais de um continente, atingindo essas comunidades em nmero clara-
mente excessivo se comparado ao normal esperado, temos ento uma:
a. Endemia.
b. Epidemia.
c. Pandemia.
d. Epizootia.
2. Entende-se por comportamento endmico de uma doena:

a. Quando sua ocorrncia est claramente em excesso ao normal esperado.
b. Quando sua ocorrncia apresenta-se na comunidade de forma regular.
c. Quando ocorre em grande nmero de pases simultaneamente.
d. Quando apresenta uma variao sazonal bem definida.
3. Antes de Pasteur e Koch anunciarem suas descobertas, no era possvel des-

crever adequadamente a cadeia do processo infeccioso de algumas doenas de
carter epidmico por falta de evidncias objetivas da(os):
a. Suscetibilidade do hospedeiro.
b. Reservatrios.
c. Microrganismos patognicos ao homem.
d. Modos de transmisso.
4. Os fatores relativos ao hospedeiro condicionam:

a. A resistncia e suscetibilidade a doenas.
b. As caractersticas antignicas dos microrganismos patognicos.
c. A exposio ao risco.
d. Alternativas a e c.
1. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. Principles of Epidemiology. Self-Study Course (3030-
G-10/88: 4R).
80
5. No caso de uma particular doena infecciosa, qual das caractersticas abaixo

no pode ser especificada, a menos que a cadeia do processo infeccioso seja
conhecida?
a. Exposio ao risco.
b. Todas as medidas apropriadas de controle.
c. Patogenicidade do agente.
d. Resistncia do hospedeiro.
6. Qual(is) dos seguintes atributos permite(m) ao agente biolgico causar a

doena?
a. Capacidade de sobreviver e permanecer infectante fora do hospedeiro.
b. Capacidade de multiplicar-se no hospedeiro.
c. Patogenicidade.
d. Todas as alternativas esto corretas.
7. A capacidade de um agente infeccioso causar doena em um hospedeiro

suscetvel determinada pela:
a. Patogenicidade.
b. Valncia ecolgica.
c. Infectividade.
d. Antigenicidade.
8. Quais das seguintes caractersticas condicionam a ocorrncia de uma infeco

aparente ou inaparente ?
a. Aumento ou queda dos ttulos de anticorpos.
b. Grau de infectividade do hospedeiro.
c. Presena ou ausncia de sinais e sintomas clnicos na vigncia de
aumento significativo dos ttulos de anticorpos.
d. Presena ou ausncia de sinais ou sintomas clnicos pouco intensos ou
severos.
9. Qual das seguintes assertivas referentes a doenas transmissveis incorreta?

a. Uma ampla variedade de agentes biolgicos podem produzir sndro-
mes clnicas semelhantes.
81
b. Muitos agentes biolgicos causam doena em somente pequena pro-

poro de indivduos infectados.
c. O laboratrio de fundamental importncia para o estabelecimento
da etiologia de uma infeco.
d. Todos os indivduos expostos a um agente infeccioso pela mesma via
tornam-se infectados.
10. O hbitat natural no qual um agente infeccioso vive, cresce e se multiplica

denominado:
a. Veculo.
b. Reservatrio.
c. Fonte de infeco.
d. Fmite.
11. Das alternativas abaixo, qual delas nunca se comporta como reservatrio
de um agente infeccioso?
a. Animais.
b. Solo.
c. Ar.
d. Vegetais.
12. Portadores podem ser definidos como pessoas que:

a. So imunes doena em virtude de uma infeco adquirida previa-
mente.
b. Apresentam imunidade passiva em decorrncia de mecanismos natu-
rais ou artificiais.
c. Albergam agentes infecciosos especficos na ausncia de doena clini-
camente discernvel e servem como potenciais fontes de infeco.
d. Apresentam forma aguda de doena e servem de fonte potencial de
infeco para suscetveis.
13. Qual das alternativas abaixo no constitui caractersticas de portadores

humanos?
a. Eles eliminam agentes infecciosos antes que sinais e sintomas da
doena apaream.
82
b. Eles apresentam-se infectados, no manifestam sintomas e sinais de

doenas e so capazes de comportar-se como fontes de infeco.
c. Eles apresentam-se infectados e manifestam sinais e sintomas clnicos.
d. Eles podem albergar agentes infecciosos por um ano ou mais e so
capazes de comportar-se como fontes de infeco.
14. Qual das alternativas abaixo, relativas via de eliminao de agentes infec-
ciosos, incorreta?
a. O trajeto pelo qual o agente infeccioso deixa seu hospedeiro comu-
mente denominado via de eliminao.
b. As infeces transmitidas pela saliva tm o aparelho digestivo como
via de eliminao.
c. A via transplacentria uma porta de eliminao muito importante,
uma vez que a placenta geralmente ineficaz na proteo do feto contra
infeces maternas.
d. O mecanismo percutneo de eliminao pela pele inclui picada de
artrpodes e penetrao de objetos como agulhas.
15. Qual das vias de eliminao abaixo geralmente a mais importante e mais
difcil de controlar?
a. Trato respiratrio.
b. Trato alimentar.
c. Trato geniturinrio.
d. Placenta.
16. A forma direta de transmisso (pessoa a pessoa) caracteriza-se por (ou pela):
a. Uma porta particular de eliminao do reservatrio.
b. Severidade da doena.
c. Presena de um veculo ou vetor.
d. Transmisso imediata e mediata entre a via de sada e de entrada.
17. Qual alternativa a respeito da transmisso da toxiinfeco por estafilococo

correta?
a. A transmisso ocorre diretamente por gotculas.
b. A transmisso ocorre mecanicamente por vetor.
83
c. A transmisso ocorre indiretamente por veculo inanimado.

d. As alternativas a e c esto corretas.
18. Qual das alternativas abaixo constitui uma forma de transmisso direta?
a. Vetor.
b. Ncleos de Wells.
c. Fmites.
d. Gotculas de flgge.
19. Qual das alternativas abaixo no constitui um fator de resistncia natural e

inespecfica infeco?
a. cido gstrico.
b. Clios do trato respiratrio.
c. Antitoxinas.
d. Membrana mucosa.
20. A suscetibilidade infeco aumentada por quais das seguintes condies?

a. M nutrio.
b. Doena preexistente.
c. Mecanismo de resposta imunolgica artificialmente deprimido.
21. Que tipo de imunidade conferem os toxides?

a. Ativa natural.
b. Ativa artificial.
c. Passiva natural.
d. Passiva artificial.
22. Os anticorpos maternos transferidos ao feto conferem que tipo de imunidade?

a. Ativa natural.
c. Passiva natural.
84
23. As imunoglobulinas hiperimunes conferem que tipo de imunidade?

a. Ativa natural.
c. Passiva natural.
24. As vacinas conferem que tipo de imunidade?

a. Ativa natural.
c. Passiva natural.
25. Uma infeco confere que tipo de imunidade?

a. Ativa natural.
c. Passiva natural.
26. As antitoxinas conferem que tipo de imunidade?

a. Ativa natural.
c. Passiva natural.
27. As associaes que podem ser estabelecidas entre a doena e as caracte-

rsticas das pessoas atingidas e do ambiente so:
a. De pequena importncia prtica em epidemiologia.
b. teis para identificar fontes e modos de transmisso.
c. Evidncia conclusiva de relao de causa e efeito.
d. De ampla aplicao na investigao de doenas transmitidas por
alimentos.
85
28. Os caracteres epidemiolgicos relativos pessoa, tempo e lugar podem

determinar ou sugerir:
a. Indivduos expostos ao risco de doena.
b. A etiologia de doenas especficas.
c. Possvel comportamento futuro da doena.
d. Todas as alternativas.
29. A anlise epidemiolgica de dados se faz observando as variveis tempo,

espao, pessoa visando:
a. Aumentar a validade estatstica dos dados.
b. Satisfazer requisitos do rigor cientfico.
c. Prover as bases para a formulao e teste de hipteses.
d. Identificar taxas de ataque especficas.
30. Qual das informaes abaixo a mais til, sob o aspecto epidemiolgico,
para a tentativa de identificar possveis fontes de infeco?
a. Data da primeira visita do mdico.
b. Data do incio dos sintomas.
c. Data do diagnstico.
d. Data da notificao do caso.
31. Qual das alternativas abaixo, relativas anlise de distribuio de casos

segundo a varivel tempo, incorreta?
a. Utilizao do perodo de incubao relacionando-o com a distribui-
o temporal dos casos, buscando identificar o provvel perodo de
exposio.
b. Conhecendo-se o diagnstico e, portanto, o perodo de incubao,
possvel elaborar hipteses a respeito da natureza das fontes e modos de
transmisso envolvidos.
c. A anlise do grfico da curva epidmica pelo tempo de incio da doen-
a permite identificar o local de exposio dos casos.
d. Na ausncia de um diagnstico definitivo, a anlise da distribuio
temporal dos casos de uma dada epidemia, comparada com a distribui-
o de casos de uma epidemia de doena conhecida, pode oferecer a
pista para identificar a etiologia da epidemia estudada.
86
32. A sazonalidade de uma doena resulta geralmente da variao da:

a. Qualidade e integralidade da notificao.
b. Risco de exposio fonte de infeco.
c. Virulncia do agente etiolgico.
d. Proporo de suscetveis na comunidade.
33. Qual das alternativas abaixo incorreta com referncia a fatores que afe-
tam o risco de adquirir infeco de um objeto contaminado ou veculo?
a. Presena de uma fonte de infeco adequada.
b. Presena em concentrao adequada do agente etiolgico.
c. Existncia de condies para uma forma adequada de transmisso e
porta de entrada.
d. Variao da suscetibilidade do novo hospedeiro.
34. Na ausncia de conhecimento da etiologia de uma doena, a melhor

maneira de estimar a provvel freqncia de sua ocorrncia numa determina-
da populao durante os prximos anos :
a. Pela anlise peridica da notificao de doenas.
b. Pelo padro de sazonalidade dos anos anteriores.
c. Pela anlise das curvas epidmicas de surtos recentes.
d. Incidncia anual dos ltimos anos.
35. Na anlise preliminar de casos de uma doena, os grupos etrios relacionados:

a. So de pequena importncia para a formulao de hipteses.
b. Devem ser pequenos, visando identificar diferenas de risco.
c. Devem ser amplos, para permitir uma anlise abrangente.
d. No devem abranger intervalos maiores de dois anos.
36. Geralmente as diferenas em taxas de morbidade especficas por sexo

podem ser atribudas a:
a. Diferena no risco de exposio.
b. Diferentes nveis de imunidade ou resistncia.
c. Diferenas na utilizao da assistncia mdica.
d. Um artefato no sistema de notificao.
87
37. A associao da ocorrncia da doena com determinado local implica que

fatores do agente etiolgico estejam:
a. Presentes na populao afetada.
b. Aleatoriamente distribudos pelas pessoas.
c. Presentes no ambiente onde ocorreram casos.
38. As doenas disseminam-se mais rapidamente em reas urbanas do que em

reas rurais devido a:
a. Diferenas na disponibilidade e utilizao da assistncia mdica.
b. Grande mobilidade da populao em reas urbanas.
c. Diferenas na freqncia da exposio a fontes de infeco.
d. Diferenas no nvel de imunidade da populao.
39. Doenas que ocorrem mais freqentemente em reas rurais do que em

reas urbanas so as:
a. Zoonoses.
b. Doenas parasitrias.
c. Doenas de transmisso direta.
d. Doenas de transmisso respiratria.
40. A importncia da notificao de doenas porque:

a. Ajuda a descobrir fontes de infeco.
b. Ajuda a estabelecer nveis endmicos.
c. Ajuda a descobrir casos no conhecidos associados queles notificados.
d. Todas as alternativas.
41. Assinale a alternativa incorreta:

a. As zoonoses so doenas comuns a homens e animais.
b. A resistncia dos microrganismos ao meio ambiente um dos fatores
condicionantes das formas de transmisso desses agentes.
c. A resistncia bacteriana a antibiticos constitui marcador epidemiolgico
freqentemente utilizado no estudo do comportamento desses agentes.
d. As doenas causadas por agentes de baixa patogenicidade so mais
fceis de ser controladas.
88
Introduo epidemiologia das doenas infecciosas
QUESTO A B C D
1 X
2 X
3 X
4 X
5 X
6 X
7 X
8 X
9 X
10 X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 X
16 X
17 X
18 X
19 X
20 X
21 X
22 X
23 X
24 X
25 X
26 X
27 X
28 X
29 X
30 X
31 X
32 X
33 X
34 X
35 X
36 X
37 X
38 X
39 X
40 X
41 X
89
BIBLIOGRAFIA

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SCHMID, A. W. Glossrio de Epidemiologia. Arq. Fac. Hig. S. Paulo, 1 (supl.): 1-20, 1956.
91
A VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO

DE SADE PBLICA
CONCEITO DE VIGILNCIA EM SADE PBLICA

Langmuir 1 apresentou, em 1963, o seguinte conceito:
Vigilncia a observao contnua da distribuio e tendncias
da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consoli-
dao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade,
assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao
dessas informaes a todos os que necessitam conhec-la.
Esse autor foi cuidadoso ao distinguir a vigilncia tanto da responsabilidade

das aes diretas de controle, que deveriam ficar afetas s autoridades locais de
sade, quanto da epidemiologia no sentido amplo de mtodo ou de cincia,
embora reconhecesse a importncia da interface entre as trs atividades.
Langmuir era favorvel ao conceito de vigilncia como uma aplicao da epi-
demiologia em sade pblica, que denominava inteligncia epidemiolgica. O
profissional que trabalha na vigilncia deveria assumir o papel dos olhos e
ouvidos da autoridade sanitria, devendo assessor-la quanto necessidade
de medidas de controle; porm, a deciso e a operacionalizao dessas medi-
das devem ficar sob a responsabilidade da autoridade sanitria.
A vigilncia adquirir o qualificativo epidemiolgica em 1964, em artigo
sobre o tema publicado por Raska 2, designao que ser internacionalmente
consagrada com a criao, no ano seguinte, da Unidade de Vigilncia Epidemio-
lgica da Diviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial da Sade.
1. Alexander Langmuir, epidemiologista norte- americano, considerado um dos principais mentores do

desenvolvimento da vigilncia como instrumento de sade pblica.
2. Karel Raska, epidemiologista tcheco, considerado, juntamente com Alexander Langmuir, um dos principais
responsveis pela ampla difuso da vigilncia como instrumento de sade pblica.
92
Raska afirmava que a vigilncia deveria ser conduzida respeitando as carac-

tersticas particulares de cada doena, com o objetivo de oferecer as bases cien-
tficas para as aes de controle. Afirmava, ainda, que sua complexidade tcni-
ca est condicionada aos recursos disponveis de cada pas.
Em 1968, a 21 Assemblia Mundial de Sade promove ampla discusso a
respeito da aplicao da vigilncia no campo da sade pblica, resultando des-
sas discusses uma viso mais abrangente desse instrumento, com recomenda-
es para a sua utilizao no s em doenas transmissveis, mas tambm em
outros eventos adversos sade.
A partir da dcada de 70, a vigilncia passa a ser aplicada tambm ao acom-
panhamento de malformaes congnitas, envenenamentos na infncia, leu-
cemia, abortos, acidentes, doenas profissionais, outros eventos adversos
sade relacionados a riscos ambientais, como poluio por substncias radioa-
tivas, metais pesados, utilizao de aditivos em alimentos e emprego de tecno-
logias mdicas, tais como medicamentos, equipamentos, procedimentos cirr-
gicos e hemoterpicos.
Thacker & Berkelman, em extenso trabalho publicado em 1988, discutem,
entre outros pontos, os limites da prtica da vigilncia e analisam a apropriao
do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia na forma em que ela era
aplicada at ento em sade pblica.
Afirmam esses autores que as informaes obtidas como resultado da vigi-
lncia podem ser usadas para identificar questes a serem pesquisadas, como
o caso de testar uma hiptese elaborada a partir de dados obtidos numa
investigao de um surto, relativa a uma possvel associao entre uma exposi-
o (fator de risco) e um efeito (doena), ou avaliadas quanto necessidade de
definir determinada estratgia de controle de uma doena.
Porm, enfatizam que a vigilncia no abrange a pesquisa nem as aes de
controle; essas trs prticas de sade pblica so relacionadas mas indepen-
dentes. As atividades desenvolvidas pela vigilncia situam-se num momento
anterior implementao de pesquisas e elaborao de programas voltados
ao controle de eventos adversos sade.
Nesse contexto, afirmam Thacker & Berkelman, o uso do termo epidemiol-
gica para qualificar vigilncia equivocado, uma vez que epidemiologia uma
disciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e cuja aplicao nos servios de
sade vai alm do instrumento de sade pblica que denominamos vigiln-
cia. A utilizao desse qualificativo tem induzido freqentemente a confuses,
reduzindo a aplicao da epidemiologia nos servios ao acompanhamento de
eventos adversos sade, atividade que constitui somente parte das aplicaes
da epidemiologia nesse campo, como j foi visto anteriormente neste livro.
Devido a essa discusso, Thacker & Berkelman propem a adoo da deno-
minao vigilncia em sade pblica como forma de evitar confuses a respei-
to da precisa delimitao dessa prtica.
93
A VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA
Essa denominao, vigilncia em sade pblica, desde ento consagrou-se

internacionalmente, substituindo o termo vigilncia epidemiolgica e pas-
sando a ser utilizada em todas as publicaes sobre o assunto desde o incio
dos anos 90.
Como em nosso pas tem sido freqente a confuso na aplicao do termo
vigilncia como sinnimo das prticas da epidemiologia nos servios de sade,
que, como vimos em captulo anterior, bem mais abrangente, resolvemos
adotar neste manual a denominao j consagrada vigilncia em sade
pblica ou simplesmente vigilncia, deixando de utilizar o qualificativo epide-
miolgica, apesar de muito aplicado at hoje no Brasil.
A vigilncia nas formas propostas por Langmuir e Raska desenvolveu-se e

consolidou-se na segunda metade deste sculo, apresentando variaes em sua
abrangncia em pases com diferentes sistemas polticos, sociais e econmicos
e com distintas estruturas de servios de sade. Um dos principais fatores que
propiciaram a disseminao em todo o mundo desse instrumento foi a Campa-
nha de Erradicao da Varola, nas dcadas de 60 e 70.
Utilizando o enfoque sistmico e sintetizando os diversos conceitos de vigi-
lncia, sem discutir o mrito de cada um deles para um particular sistema de
sade, podemos dizer que a vigilncia de um especfico evento adverso sade
composta, ao menos, por dois subsistemas:
1. Subsistema de informaes para a agilizao das aes de controle
situa-se nos sistemas locais de sade e tem por objetivo agilizar o processo de
identificao e controle de eventos adversos sade. A equipe que faz parte
desse subsistema deve estar perfeitamente articulada com a de planejamento
e avaliao dos programas, responsvel, portanto, pela elaborao das normas
utilizadas no nvel local dos servios de sade.
2. Subsistema de inteligncia epidemiolgica especializado e tem por obje-
tivo elaborar as bases tcnicas dos programas de controle de especficos eventos
adversos sade.
Salientamos que norma deve ser entendida no sentido utilizado em planeja-

mento, ou seja, como um instrumento para planejamento e avaliao de pro-
gramas de sade; portanto, deve ser adequada realidade local. Ao falarmos
em bases tcnicas de um programa, estamos nos referindo fundamentao
tcnica de um programa, que apresenta um carter mais universal.
Por exemplo, as bases tcnicas para um programa de controle de difteria em
Santa Catarina, na Bahia ou, talvez, na Polnia so muito semelhantes; o que
ir diferir a norma, que deve estar vinculada s caractersticas locais do com-
portamento da doena na comunidade, devendo tambm levar em considerao
os recursos humanos, materiais e a tecnologia disponveis para o desenvolvi-
mento dos programas de controle.
94
Outro objetivo do subsistema de inteligncia epidemiolgica identificar

lacunas no conhecimento cientfico e tecnolgico, uma vez que, medida que
for acompanhando o comportamento de especficos eventos adversos sade
na comunidade, poder, eventualmente, detectar mudanas desse comporta-
mento no explicadas pelo conhecimento cientfico disponvel. Identificada
essa lacuna no conhecimento disponvel, papel da inteligncia epidemiol-
gica induzir a pesquisa.
Pesquisa
Vigilncia Servios de Sade

Subsistema de
Inteligncia Subsistema de
Epidemiolgica Informao para Aes de Sade Pblica
a agilizao das
Analisar com Estabelecer um conjunto
aes de controle de prioridades
fundamento cientfico
Estabelecer as Coleta dos dados Planejar, implementar
bases tcnicas Organizao e avaliar continuamente a
para o controle dos dados assistncia integral sade
Induzir a pesquisa Anlise Investigar surtos
Incorporar novos Interpretao Prevenir e controlar a
conhecimentos Ampla ocorrncia de eventos
Disseminar disseminao adversos sade.
recomendaes
tcnicas
Nvel Nacional Nvel Local e Regional
Sistema Nacional de Sade
Esse subsistema tem por funo tambm incorporar aos servios de sade o
novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar as
medidas de controle. Isso pode ser feito introduzindo esse novo conhecimen-
to nas bases tcnicas que so encaminhadas aos servios de sade na forma de
recomendaes disseminadas por boletins epidemiolgicos. Esse subsistema
constitui a ponte entre o subsistema de servios de sade e o subsistema de
pesquisa do Sistema Nacional de Sade.
OBJETIVOS DOS SISTEMAS DE VIGILNCIA

Entre os principais objetivos da vigilncia, podemos citar:
Identificar novos problemas de sade pblica.
Detectar epidemias.
Documentar a disseminao de doenas.
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade causadas por deter-
minados agravos.
95
Identificar fatores de risco que envolvem a ocorrncia de doenas.

Recomendar, com bases objetivas e cientficas, as medidas necessrias
para prevenir ou controlar a ocorrncia de especficos agravos sade.
Avaliar o impacto de medidas de interveno por meio de coleta e an-
lise sistemtica de informaes relativas ao especfico agravo, objeto
dessas medidas.
Avaliar a adequao de tticas e estratgias de medidas de interveno,
com base no s em dados epidemiolgicos, mas tambm nos referen-
tes sua operacionalizao.
Revisar prticas antigas e atuais de sistemas de vigilncia com o objeti-
vo de discutir prioridades em sade pblica e propor novos instrumen-
tos metodolgicos.
No podemos entender como objetivo da vigilncia a mera coleta e anlise

das informaes, mas a responsabilidade de elaborar, com fundamento cient-
fico, as bases tcnicas que guiaro os servios de sade na elaborao e imple-
mentao dos programas de sade com a preocupao de uma contnua atua-
lizao e aprimoramento.
CARACTERSTICAS GERAIS DOS SISTEMAS DE VIGILNCIA

Devido s peculiaridades de cada sistema nacional de sade, temos dife-
rentes conceitos de vigilncia; porm, existem algumas caractersticas que so
internacionalmente aceitas, entre elas:
1. Os sistemas de vigilncia devem ser simples e contnuos.
2. Os sistemas de vigilncia apresentaro, obrigatoriamente, trs componentes:
coleta de dados;
anlise;
ampla distribuio das informaes analisadas a todos aqueles que as
geraram e que delas necessitam tomar conhecimento. O instrumento de
divulgao das informaes analisadas ser o Boletim Epidemiolgico.
3. A vigilncia como instrumento de sade pblica deve ser entendida como

um pr-requisito para a elaborao de programas de sade e um instrumento
para avaliao do seu impacto.
4. Devem ser teis tambm para a identificao dos fatores de risco e das popu-
laes vulnerveis exposio ao risco, de forma a tornar mais efetivas as medi-
das de controle.
96
5. Devem submeter-se a avaliaes freqentes, de forma que eles possam se ade-

quar s caractersticas dos sistemas nacionais de sade, em cada momento.
6. Cada sistema de vigilncia ser responsvel pelo acompanhamento cont-
nuo de especficos eventos adversos sade, com o objetivo de estabelecer as
bases tcnicas, assim como as normas para a elaborao e implementao dos
respectivos programas de controle.
7. Cada sistema de vigilncia, de acordo com seus objetivos e peculiaridades,
apresentar caractersticas especficas.
8. Os sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade so pr-
requisitos para a elaborao e instrumento para a avaliao e reformulao
peridica de programas de controle de agravos sade.
9. Os sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade incluem
o acompanhamento dos respectivos programas de controle com o objetivo de
avaliar o impacto deles decorrente.
10. Os sistemas de vigilncia devem ser adequados, periodicamente, s condi-
es da estrutura e grau de desenvolvimento e complexidade tecnolgica do
Sistema Nacional de Sade (SNS).
11. Os sistemas de vigilncia constituem o elo de ligao entre o subsistema
de servios de sade e o de pesquisa do SNS.
12. Os sistemas de vigilncia abrangero quaisquer eventos adversos sade,
podero ser desenvolvidos nas formas ativa ou passiva e utilizaro todas as fon-
tes de informaes necessrias e disponveis.
13. Os sistemas de vigilncia podem ser entendidos tambm como a intelign-
cia do SNS voltada ao estabelecimento das bases tcnicas para as aes de con-
trole de especficos eventos adversos sade.
14. O SNS dever desenvolver tantos sistemas de vigilncia para especficos
eventos adversos sade quantos sejam os problemas prioritrios de sade
para os quais haja possibilidade de desenvolver programas nacionais, esta-
duais, regionais ou locais de controle. Por sua vez, os sistemas locais de sade
podero ou no aderir a cada um desses sistemas, conforme suas prioridades e
recursos disponveis para desenvolver os programas de controle dos agravos
correspondentes. Constituem excees as doenas de notificao compulsria.
15. Os sistemas de vigilncia pressupem a existncia de programas conti-
nuados de formao e treinamento de recursos humanos, especialmente de
epidemiologistas.
97
ASPECTOS OPERACIONAIS DA VIGILNCIA

EM SADE PBLICA
Definidos os aspectos conceituais da vigilncia em sade pblica, cum-
pre-nos, a seguir, apresentar e discutir a sua operacionalizao. Ao planejarmos
desenvolver sistemas de vigilncia para especficos agravos sade, importante
considerar dois pontos:
a vigilncia pode variar em metodologia, abrangncia e objetivos;
a vigilncia necessita ser adequada ao nvel de complexidade e grau de
desenvolvimento tecnolgico dos sistemas de sade em que ser
implantada.
Identificao de prioridades
O primeiro passo estabelecer os critrios de prioridade a serem observados
na identificao de agravos sade que devero ser contemplados com sistemas
especficos de vigilncia.
Os critrios mais freqentemente recomendados so os seguintes:
incidncia e prevalncia de casos;
letalidade;
ndices de produtividade perdida, como, por exemplo, dias de incapa-
cidade no leito, dias de trabalho perdidos;
taxa de mortalidade;
existncia de fatores de risco ou fatores de prognstico suscetveis a
medidas de interveno;
impacto potencial das medidas de interveno sobre os fatores de risco
(risco atribuvel);
possibilidade de compatibilizar as diversas intervenes em programas
de controle polivalentes;
anos de vida potencialmente perdidos;
custo e factibilidade da interveno versus eficcia;
existncia de medidas eficazes de profilaxia e controle (vulnerabilidade
do dano s intervenes profilticas e teraputicas);
identificao de subgrupos da populao que estaro sujeitos a um risco
elevado de ser atingidos pelo dano.
Etapas do desenvolvimento de sistemas de vigilncia

Quando decidimos implementar um sistema de vigilncia, cumpre seguir as
seguintes etapas:
98
1 etapa definio dos objetivos do sistema de vigilncia proposto

Entre os objetivos mais freqentemente utilizados temos:
descrio da histria natural de uma doena;
identificao e investigao de surtos de determinado agravo;
acompanhamento de tendncias;
identificao de contatos de doentes para a administrao de drogas
de ao profiltica;
identificao de casos num estudo de caso-controle;
gerao de hipteses sobre a etiologia, etc.
2 etapa definio de caso

A definio precisa do que se considera caso para o especfico agravo sa-
de contemplado pelo sistema de vigilncia uma questo tcnica importante
para o aprimoramento da qualidade da informao, permitindo a comparabili-
dade dos dados. Alm disso, a escolha da melhor definio est intimamente
relacionada com o objetivo do sistema e de acordo com ele podemos optar por
definies mais sensveis ou mais especficas (ver Anexo 2).
Poderamos tomar como exemplo as definies de caso de poliomielite em
diferentes momentos do desenvolvimento do programa em nosso pas. Quan-
do o objetivo era estabelecer um sistema de vigilncia voltado a um programa
de controle dessa doena, a definio de caso poderia ser a seguinte:
Doena infecciosa aguda, com paralisia flcida assimtrica no reversvel
seis meses aps o quadro agudo, sem alterao da sensibilidade.
Num outro momento, quando a vigilncia visava oferecer subsdios para um
programa de eliminao do poliovrus selvagem, a definio de caso poderia ser:
Doena infecciosa aguda, com paralisia flcida assimtrica no reversvel
seis meses aps o quadro agudo, sem alterao da sensibilidade, com isola-
mento de poliovrus caracterizado por tcnicas moleculares como selvagem e
converso sorolgica para o poliovrus isolado.
A caracterstica da primeira definio que nos chama a atenco a elevada
sensibilidade, fator que deve repercutir positivamente na capacidade do siste-
ma de vigilncia de identificar um maior nmero de casos. No entanto, deve
tambm elevar o nmero de casos falsamente positivos.
A segunda definio, por sua vez, bem mais especfica: diminui provavel-
mente o nmero de casos falsamente positivos, mas deve reduzir tambm a
capacidade do sistema de identificar casos.
99
Em determinadas situaes, como o caso de sistemas de vigilncia para

planos de eliminao de doenas, podemos utilizar duas definies: uma defi-
nio de caso suspeito e outra de caso confirmado; a primeira, mais sensvel, e
a segunda, mais especfica. Utilizando essa estratgia, obteremos resultados
semelhantes queles proporcionados pela aplicao de testes de laboratrio
em srie, como, por exemplo, a aplicao da tcnica de ELISA e em seguida a
de Westernblot no diagnstico da AIDS (ver Anexo 2).
O que deve ficar claro que as caractersticas da definio de caso, especial-
mente a sua sensibilidade e especificidade, devem estar obrigatoriamente con-
dicionadas aos objetivos do sistema. Sua elaborao deve levar em conta os
aspectos clnicos, de laboratrio e epidemiolgicos mais relevantes.
3 etapa identificao dos componentes do sistema de vigilncia

Estabelecidos os objetivos e a definio de caso, devemos passar a identificar
os componentes do sistema, que so os seguintes:
Qual a populao alvo desse sistema de vigilncia?
Qual a periodicidade da coleta de informaes?
Quais informaes sero coletadas?
Qual a fonte dessas informaes? Quem prov a informao para o
programa?
Como a informao ser coletada?
Como transferida a informao?
Quem analisa as informaes?
Como so analisadas as informaes?
Com que freqncia so analisadas as informaes?
Com que freqncia so difundidos os relatrios?
4 etapa elaborao do fluxograma para cada sistema de vigilncia

Nesta etapa, apresentam-se numa forma grfica os principais passos a serem
seguidos por um sistema de vigilncia; quanto maior e mais complexo esse
esquema, mais dispendioso ser o sistema.
100
Figura 26
Diagrama de fluxo de um sistema de vigilncia
Ocorrncia de um evento
adverso sade
Comunidade Diagnstico
Fonte de notificao
Disseminao da informao
Coleta dos dados
Manejo dos dados

Sistema local de sade Coleta dos dados.
Consolidao dos dados.
Anlise dos dados.
Sistema estadual Elaborao de boletins
epidemiolgicos.
de vigilncia
Disseminao dos
dados analisados com as
recomendaes tcnicas
Sistema nacional para o aprimoramento das
de vigilncia aes de controle.
Fonte: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention.
Figura 27
Esquema das interfaces entre sistemas de vigilncia,
servios de sade e pesquisa
Servio de sade
Melhor assistncia
Instituto de pesquisa
Paciente
Laboratrio
Preveno e controle Notificao
Apoio tcnico
Populao Vigilncia
101
Tipos de sistemas de vigilncia

Dependendo das caractersticas do agravo, dos objetivos do sistema, dos recur-
sos disponveis, da fonte ou das fontes de informao a serem utilizadas, pode-
mos optar por sistemas ativos ou passivos de vigilncia. Para tomarmos a deci-
so a esse respeito devemos analisar as vantagens, desvantagens e limitaes
de cada uma dessas duas opes.
Sistemas passivos
Os sistemas de vigilncia passiva caracterizam-se por terem como fonte de
informao a notificao espontnea, constituindo o mtodo mais antigo e fre-
qentemente utilizado na anlise sistemtica de eventos adversos sade, e,
alm disso, so aqueles que apresentam menor custo e maior simplicidade.
Porm, esse tipo de vigilncia tem a desvantagem de ser menos sensvel, ou
seja, mais vulnervel subnotificao, portanto menos representativo, apre-
sentando maior dificuldade para a padronizao da definio de caso.
Alguns estudos tm demonstrado que, mesmo para doenas comuns, em
pases que contam com servios de sade mais organizados a proporo de
casos notificados pode variar de 10% a 63% dos casos realmente ocorridos na
comunidade. Alm disso, para determinadas doenas infecciosas, cujo agente
etiolgico apresenta baixa patogenicidade, como, por exemplo, a hepatite A, a
infeco freqentemente no diagnosticada.
Apesar de as notificaes obtidas passivamente no oferecerem uma viso
completa da ocorrncia da doena, nem sempre essencial dispormos do
nmero total de casos para estabelecer medidas efetivas de controle. Mudanas
na distribuio etria e cronolgica dos casos de uma doena, mesmo dispon-
do de dados subestimados, podem ser analisadas para detectar epidemias e
avaliar medidas de interveno.
A subnotificao de doenas pode determinar a diminuio da eficincia
das aes de controle de doenas medida que:
induzir distores na tendncia observada em sua incidncia ou na
estimativa do risco atribuvel para se contrair uma enfermidade;
interferir na exatido da avaliao do impacto de medidas de inter-
veno.
Sistemas ativos
Outro tipo de vigilncia so os sistemas ativos de coleta de informaes. Essa
forma de obteno de dados , geralmente, aplicada a doenas que ocorrem
raramente ou em sistemas de vigilncia epidemiolgica voltados aos programas
de erradicao de doenas.
Os sistemas ativos de vigilncia caracterizam-se pelo estabelecimento de um
contato direto, a intervalos regulares, entre a equipe da vigilncia e as fontes de
informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laborat-
rios e hospitais.
102
Os sistemas ativos de coleta de informao permitem um melhor conheci-

mento do comportamento dos agravos sade na comunidade, tanto em seus
aspectos quantitativos quanto qualitativos. No entanto, so geralmente mais dis-
pendiosos, pois necessitam de uma melhor infra-estrutura dos servios de sade.
No incio da dcada de 80, Vogt et al. compararam sistemas ativos e passi-
vos de vigilncia, obtendo como resultado melhor qualidade dos dados obtidos
nos sistemas ativos se comparados com os fornecidos pelos sistemas passivos
de vigilncia.
Thacker et al. (1986) testaram um sistema ativo de vigilncia por meio de
contatos telefnicos semanais, numa regio dos Estados Unidos, entre 1980 e
1981. O objetivo era comparar a vigilncia ativa com a passiva referente ao
sarampo, rubola, salmoneloses e hepatites. semelhana do estudo anterior,
os resultados demonstraram melhor performance do sistema ativo. O desem-
penho das diversas fontes de informao variou conforme a doena. As escolas
se sobressaram nas notificaes de sarampo e rubola e os hospitais e labora-
trios, nas de salmoneloses. Os centros de sade no responderam to bem se
comparados com as demais fontes de informao.
Thacker et al., nessa oportunidade, avaliando os resultados obtidos pelo sis-
tema ativo quanto oportunidade da notificao, ou seja, o intervalo de tempo
entre o incio da doena e a notificao, no verificaram diferenas importantes
se comparados com o sistema passivo.
Fontes de dados para sistemas de vigilncia

O desenvolvimento de sistemas de vigilncia implica o acesso a elevada gama
de informaes, especialmente as relativas morbidade, mortalidade, estrutu-
ra demogrfica, estado imunitrio e nutricional da populao, situao scio-
econmica, saneamento ambiental, entre outras.
Com referncia s fontes de dados que se oferecem para a implementao de
sistemas de vigilncia de agravos especficos, podemos citar seis como as mais
importantes:
1. Vigilncia com base em sistemas de notificaes de doenas

Essa fonte, quando na sua forma tpica, tem por base leis e regulamentos que
obrigam o mdico e outros profissionais de sade a notificar doenas da maneira
mais gil possvel s autoridades locais e estaduais da sade. Nesse caso, o tipo
de vigilncia o passivo. a fonte de informao para sistemas de vigilncia
mais utilizada na maioria dos pases.
Vale salientar que atualmente existe uma tendncia, principalmente em pases
desenvolvidos, a usar, com maior freqncia, mesmo para doenas infecciosas,
sistemas de vigilncia que tm por fonte de informao hospitais e laboratrios em
vez da notificao compulsria.
103
2. Vigilncia com base em sistemas articulados de laboratrios

Os sistemas de vigilncia que utilizam essa fonte de dados desenvolvem-se a
partir do isolamento de cepas de microrganismos ou de parasitas em laborat-
rios, pblicos ou privados, responsveis pelo apoio diagnstico oferecido aos
servios locais de sade.
Essas cepas so posteriormente enviadas ao laboratrio de sade pblica de
referncia para a caracterizao taxonmica (classificao do gnero e espcie)
e a identificao de marcadores epidemiolgicos relacionados a determinado
tipo de comportamento de interesse para a vigilncia.
De um modo geral, essa fonte de informao no utilizada isoladamente.
No entanto, determinadas infeces, como as salmoneloses de origem animal
e shigueloses, por no apresentarem sndrome clnica caracterstica ou espec-
fica, s podem ser acompanhadas sistematicamente por meio de informaes
geradas em laboratrios, que constituem fonte de informao indispensvel,
no s para doenas infecciosas, mas para qualquer agravo diagnosticado
exclusivamente por meio de anlises laboratoriais.
Baser & Marion discutem a importncia do laboratrio como fonte de infor-
mao referente s doenas profissionais ocasionadas pela absoro de metais
pesados. Salientam que os dados de laboratrio, obtidos pela determinao dos
nveis sanguneos e urinrios desses metais, constituem uma das duas fontes de
informaes para sistemas de vigilncia desses agravos.
3. Vigilncia com base em dados hospitalares

O hospital uma fonte importante de informao para os sistemas de vigilncia,
especialmente de doenas nas quais o tratamento hospitalar praticamente
obrigatrio.
No caso dessas enfermidades, o desenvolvimento de sistemas ativos de vigilncia,
utilizando os diagnsticos de altas hospitalares, permite o aumento significativo de
sua representatividade. No entanto, quando isso no for possvel, o levantamento
peridico desses dados nos oferece avaliao do nvel de subnotificao.
Sistemas de vigilncia de infeces hospitalares podem ser implementados
por meio do acompanhamento contnuo de dados obtidos de uma amostra
representativa das unidades hospitalares de uma regio. Nesse caso, indis-
pensvel a integrao com sistemas articulados de vigilncia de base laborato-
rial voltados, principalmente, para bactrias de maior importncia associadas a
infeces ocorridas em ambiente hospitalar.
Unidades hospitalares constituem tambm fontes importantes de informa-
es para sistemas de vigilncia de eventos adversos sade decorrentes da
aplicao de tecnologias mdicas. Um exemplo o acompanhamento sistem-
tico de informaes relativas evoluo e efeitos colaterais verificados em
pacientes submetidos, por distintas indicaes clnicas ou clnico-cirrgicas, a
diferentes esquemas de radioterapia. Outro o desenvolvimento de sistemas
de vigilncia integrados de bases hospitalar e laboratorial para septicemias cau-
sadas por bactrias Gram-negativas decorrentes de infeco hospitalar.
104
A notificao de doenas a partir do diagnstico de altas hospitalares, espe-

cificando a poca do incio da doena e os locais de residncia e de trabalho
dos pacientes, pode permitir a identificao da ocorrncia de agregados de
casos de eventos adversos sade (clusters).
possvel desenvolver tambm sistemas de vigilncia com base em informa-
es obtidas em hospitais a partir de pacientes no-internados, mas que fre-
qentam ambulatrios hospitalares. Alguns pases aplicam essa estratgia para
a vigilncia da gripe.
4. Vigilncia com base em eventos sentinelas

Esse tipo de fonte de informao pode ser utilizado em sistemas de vigilncia
de agravos que sejam identificados indiretamente por meio do que tem sido
denominado eventos sentinelas de sade.
O termo evento sentinela tem sido aplicado para eventos que podem ser-
vir de alerta a profissionais da sade a respeito da possvel ocorrncia de agra-
vos prevenveis, incapacidades ou de bitos possivelmente associados m
qualidade de intervenes de carter preventivo ou teraputico, que devem
ser aprimorados.
Feldman & Gerber examinaram todos os certificados de bitos de indivduos
que haviam morrido na cidade de Nassau, Estado de Nova York, com idades
entre 18 e 74 anos, durante o perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 1982.
Os autores distriburam os atestados conforme a Classificao Internacional de
Doenas (CID) e, utilizando uma lista de ocupaes profissionais e de tipos de
indstrias, classificaram os bitos segundo relao de causas associadas ou
determinadas por atividades profissionais.
Essa metodologia permite, ainda que com ressalvas, avaliar a importncia
de determinadas doenas profissionais ou associadas ocupao como causa
de bito.
5. Vigilncia com base em informaes obtidas de mdicos sentinelas

Uma fonte de informao para sistemas de vigilncia muito utilizada em alguns
pases como Reino Unido, Holanda e Blgica a denominada rede de mdi-
cos sentinelas. Essa metodologia utilizada com o objetivo de obter informa-
es relativas incidncia e aspectos mais importantes do comportamento de
determinados eventos adversos sade. Esse tipo de fonte de informao apre-
senta alguns problemas operacionais, principalmente relativos garantia do
grupo de mdicos sentinelas como amostra representativa.
6. Vigilncia com base em informaes obtidas em unidade de assistncia

primria sade
Essa fonte de informao das mais utilizadas na maioria dos pases para sis-
temas de vigilncia. No entanto, por vrios motivos j discutidos neste manual,
tanto os mdicos como os demais profissionais da sade no se engajam com
105
a intensidade necessria, e a subnotificao e o preenchimento incompleto das

informaes diminuem o desempenho desses sistemas.
Um dos problemas salientados por Lamberts & Shade a questo da falta de
homogeneidade de critrios utilizados pelos mdicos no estabelecimento do
diagnstico. Uma das maneiras de padronizar os dados necessrios s estatsti-
cas de sade a aplicao da Classificao Internacional de Doenas (CID).
Lamberts & Shade levantam alguns problemas operacionais para a utilizao
da CID e propem como opo operacionalmente mais adequada a denomina-
da Classificao Internacional para Assistncia Primria (CIAP).
Essas seis fontes de informao podem ser consideradas como as mais
importantes para o desenvolvimento de sistemas de vigilncia, ao passo que as
formas ativas e passivas para a obteno de dados podem ser utilizadas isola-
damente ou de maneira combinada.
Avaliao de sistemas de vigilncia 1

O desenvolvimento de sistemas de vigilncia requer revises e modificaes
peridicas, baseadas em critrios explcitos de utilidade, custo e qualidade. Isso
pode ser efetuado por meio de mtodos adequados e especficos de avaliao.
No processo de avaliao, devemos levar sempre em considerao que os
sistemas de vigilncia variam em metodologia, abrangncia e objetivos, no
obedecendo a uma nica verso aplicvel em todos os casos e para todas as
situaes nacionais e regionais. Devem variar de sociedade para sociedade,
adequando-se s caractersticas dos servios de sade existentes, ou seja, aos
recursos humanos e financeiros, assim como ao grau de complexidade das tec-
nologias disponveis.
A avaliao de sistemas de vigilncia para especficos agravos sade deve
obedecer a uma seqncia de etapas que seguem, de uma maneira geral, a
seguinte ordem:
1. Critrios para a identificao de prioridades para o desenvolvimento de

sistemas de vigilncia
A avaliao de um sistema de vigilncia epidemiolgica deve comear analisan-
do a relevncia do evento sob vigilncia e, para tanto, os principais critrios
aplicveis so os seguintes:
Magnitude do dano: avaliada por indicadores como incidncia e pre-
valncia do evento, taxas de mortalidade, letalidade, ndices de pro-
dutividade perdida (dias de incapacidade no leito, dias de trabalho
perdidos).
Severidade do dano: avaliada pela freqncia de seqelas e letalidade.
1. Esse item uma traduo, com pequenas adaptaes, da publicao Centers for Disease Control. Guidelines
for Evaluating Surveillance Systems. Morb. Mort. Wkly Rep., 37 (5s): 1-18, 1988.
106
Vulnerabilidade do dano: avaliada pela existncia de fatores de risco

ou fatores de prognstico suscetveis s medidas de interveno; iden-
tificao de subgrupos da populao que estaro sujeitos a um risco
elevado de ser atingidos pelo dano; existncia de medidas eficazes de
profilaxia e controle.
Risco atribuvel: avaliado pelo impacto potencial das medidas de inter-
veno sobre os fatores de risco.
Possibilidade de compatibilizar as diversas intervenes em progra-
mas integrais e polivalentes.
2. Identificao do objetivo do sistema de vigilncia
3. Avaliao da compatibilidade da definio de caso com os objetivos do

sistema
4. Descrio dos componentes do sistema

Qual a populao alvo desse sistema de vigilncia?
Qual a periodicidade da coleta de informaes?
Que informaes so coletadas?
Qual a fonte dessas informaes? Quem prov a informao para o
programa?
Como a informao coletada?
Como transferida a informao?
Quem analisa as informaes?
Como so analisadas as informaes e com que freqncia?
Com que freqncia so difundidos os relatrios?
Como o fluxograma para cada sistema de vigilncia?
5. Avaliao do sistema de vigilncia segundo os seguintes atributos:

utilidade;
oportunidade;
aceitabilidade;
simplicidade;
flexibilidade;
107
representatividade;
sensibilidade;
valor preditivo positivo.
Vale salientar que a importncia individual de cada um dos atributos citados

varia conforme as caractersticas do sistema de vigilncia avaliado; por outro
lado, os esforos para aprimorar cada um deles freqentemente tm reflexos
negativos no desempenho de outros. Portanto, no devemos analisar separada-
mente o desempenho alcanado por esses atributos, mas preocuparmo-nos
com um equilbrio apropriado entre eles.
Utilidade
Esse atributo expressa, em resumo, se o sistema est alcanando seus objetivos.
Em outros termos, a anlise da utilidade visa verificar a capacidade do sistema em:
identificar tendncias que sinalizam o surgimento de novos problemas,
induzindo oportunamente atividades de preveno e controle;
identificar epidemias;
prover estimativas quantitativas de magnitude da morbidade e da
mortalidade determinadas pelos agravos que constituem o objeto da
vigilncia;
identificar fatores envolvidos na ocorrncia da doena;
identificar necessidades de pesquisas, assim como incorporar novos
conhecimentos produzidos, visando aperfeioar as bases tcnicas para
medidas de preveno e controle;
permitir a avaliao do impacto das medidas de controle.
Oportunidade
Esse atributo avaliado pela anlise da agilidade do sistema em cumprir
todas as suas etapas, desde a notificao do caso at a distribuio dos bole-
tins epidemiolgicos. Pode ser avaliado pela determinao, por exemplo, dos
intervalos entre:
incio dos sintomas e data da notificao;
data da notificao e do incio da investigao do caso;
data do incio de um surto epidmico e o momento da sua identifica-
o pelo sistema;
data da identificao do surto e o incio das medidas de controle.
108
Aceitabilidade
A aceitabilidade avaliada pela disposio favorvel dos profissionais e das
instituies que conduzem o sistema, permitindo que as informaes geradas
sejam exatas, consistentes e regulares. Esse atributo depende principalmente
da percepo da importncia em sade pblica do evento adverso sade e do
reconhecimento da contribuio do sistema para o oferecimento, de forma gil,
tecnicamente consistente e acessvel, das bases tcnicas para a preveno e
controle de determinado agravo.
medida que os participantes do sistema recebam regularmente o retorno
das informaes analisadas com recomendaes teis e operacionalmente vi-
veis, a aceitabilidade provavelmente ser elevada. Entre os indicadores quanti-
tativos da aceitabilidade de um sistema de vigilncia temos:
nvel de participao de instituies e rapidez do fluxo das informaes;
integralidade com que as questes existentes nas fichas de notificao
so respondidas e proporo de recusa de resposta a determinadas
questes;
oportunidade da notificao.
Alguns desses aspectos podem ser avaliados a partir de uma reviso das
fichas de notificao utilizadas pelo sistema, ao passo que outros exigiro estu-
dos ou levantamentos especiais. De certa forma, podemos avaliar a aceitabili-
dade pela proporo em que ocorrem recusas de participar do sistema.
Simplicidade
Os sistemas de vigilncia, quando simples, so fceis de compreender e de
implementar e pouco dispendiosos. Uma representao grfica do sistema com
o fluxo de informaes e de respostas poder facilitar a avaliao desse atributo.
O impacto do aumento da complexidade de um sistema de vigilncia deve
ser analisado levando em considerao o aumento do seu custo. Por outro
lado, devem ser avaliadas as repercusses decorrentes da adio de novas
informaes ou procedimentos no desenvolvimento de um sistema, especial-
mente a possvel perda de qualidade e agilidade na transmisso dos dados.
Entre os aspectos que devem ser levados em considerao na avaliao da sim-
plicidade de um sistema de vigilncia, podemos salientar os seguintes:
quantidade e tipo de informaes necessrias ao estabelecimento do
diagnstico;
nmero e tipo de fontes de informao;
meios utilizados na transmisso de informaes;
nmero de organizaes envolvidas no sistema;
109
necessidade de capacitao especial da equipe;

tipo e abrangncia da anlise de informaes;
nmero e tipo de usurios do produto final do sistema;
meios utilizados na distribuio do produto final do sistema;
tempo despendido na execuo das seguintes tarefas:
a. manuteno do sistema;
b. coleta de informaes;
c. transmisso de informaes;
d. elaborao da anlise das informaes;
e. disseminao das informaes analisadas.
A simplicidade est intimamente relacionada com a oportunidade e aceitabi-

lidade e afeta a quantidade de recursos necessrios para operar o sistema.
Flexibilidade
A flexibilidade pode ser aquilatada pela habilidade de um sistema de vigilncia
adaptar-se facilmente a novas necessidades em resposta s mudanas da natu-
reza ou da importncia de um evento adverso sade. Esse aspecto particu-
larmente importante no sistema de vigilncia da AIDS, por ser uma doena que
apresenta ainda muitas lacunas para a perfeita compreenso de seu comporta-
mento, fato que determina, com freqncia, a introduo de novas definies
de caso e a introduo de modificaes no sistema.
Representatividade
A notificao dos casos obtidos por um sistema de vigilncia raramente com-
pleta. Os casos notificados podem diferir dos no-notificados em suas caracte-
rsticas demogrficas, local ou uso de servios de sade ou exposio a riscos.
Um sistema de vigilncia representativo descreve com exatido a ocorrncia
de um evento adverso sade ao longo do tempo, segundo os atributos da
populao e a distribuio espacial dos casos.
A avaliao precisa da representatividade requer um estudo cuidadosamen-
te planejado para obter informaes completas e exatas a respeito do agravo
em questo. A representatividade pode ser avaliada por meio de estudos de
amostragem que permitam inferir o universo dos casos.
Esse atributo influenciado pela qualidade dos dados obtidos pelo sistema
de vigilncia, que, por sua vez, resultam da clareza dos formulrios, da capaci-
tao e superviso das pessoas que os preenchem e pelo cuidado na consoli-
dao das informaes.
110
A verificao da proporo de itens no preenchidos nos formulrios nos

permite uma aferio indireta da qualidade da informao; no entanto, a con-
fiabilidade e a validade das respostas exigiriam estudos especiais, como reviso
dos pronturios ou mesmo repetio de uma parcela das entrevistas.
Sensibilidade
Esse atributo pode ser avaliado pela capacidade de um sistema de vigilncia
identificar casos verdadeiros do evento adverso sade que tem por objetivo
acompanhar e analisar.
Quantitativamente, a sensibilidade expressa pela razo entre o nmero
total de casos detectados pelo sistema de vigilncia e o total de casos verdadei-
ros identificados por meio de uma averiguao independente e mais completa,
geralmente uma pesquisa.
Um sistema de vigilncia de um determinado agravo que se apresenta em
grande nmero na comunidade pode ser til, mesmo com baixa sensibilidade,
se as notificaes forem representativas do universo. Quando a incidncia de
um agravo, assim como a sensibilidade do sistema de vigilncia que tem por
objetivo acompanh-lo, se mantiverem constantes, a avaliao desse sistema
poder ser favorvel no que se refere sua capacidade de identificar tendn-
cias ou mesmo epidemias.
Em programas de erradicao de doenas infecciosas ou em sistemas volta-
dos ao acompanhamento de doenas raras, a alta sensibilidade do sistema de
vigilncia um atributo indispensvel para sua avaliao. A sensibilidade de
um sistema de vigilncia epidemiolgica para identificar epidemias, mais do
que casos individuais, pode ser outra forma de utilizar esse atributo como cri-
trio de avaliao.
A mensurao da sensibilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica
exige:
validao das informaes colhidas pelo sistema;
coleta de informaes externas ao sistema a fim de determinar a fre-
qncia do agravo objeto do sistema na comunidade.
Vrios fatores podem modificar a sensibilidade de um sistema de vigilncia,
entre eles a maior mobilizao da populao ou de profissionais da sade para
a notificao de um agravo, a introduo de novos testes diagnsticos, novas
definies de caso ou a mudana da fonte de informao utilizada pelo sistema
de vigilncia.
Valor Preditivo Positivo (VPP)

O VPP pode ser entendido como a proporo de indivduos identificados como
casos pelo sistema de vigilncia e que de fato o so. Um sistema de vigilncia de
baixo VPP, ou seja, que apresente freqentes confirmaes de casos falsamente
111
positivos, alm de elevar seus custos, pode induzir investigao de epidemias

que de fato no ocorreram.
O VPP reflete principalmente a sensibilidade da definio de caso e depende
da prevalncia do agravo na comunidade. O VPP ser maior quanto maiores
forem a especificidade e a prevalncia.
Outro aspecto importante da avaliao de sistemas de vigilncia epidemiol-
gica aquele relativo ao custo-benefcio. No entanto, a metodologia aplicvel
anlise econmica, abrangendo custos diretos e indiretos de sistemas de vigi-
lncia epidemiolgica, apresenta-se ainda de aplicao difcil em nosso meio.
LIMITAESDE SISTEMAS DE NOTIFICAES

DE DOENAS
Embora os sistemas de vigilncia no precisem ser perfeitos para ser
teis, muitas vezes certas limitaes impedem que esse instrumento tenha a uti-
lidade necessria que justifique sua implementao.
Os fatores que mais freqentemente levam a limitaes do desempenho de
sistemas de vigilncia so:
subnotificao;
baixa representatividade;
baixo grau de oportunidade;
inconsistncia da definio de caso.
A subnotificao geralmente decorre do fato de a maioria dos sistemas de

vigilncia serem passivos. freqente nesses casos a subnotificao atingir
nveis superiores a 50% ou 70% dos casos, determinando o retardo ou mesmo
ausncia de aes de controle.
A subnotificao est freqentemente relacionada a:
falta de conhecimento, por parte dos profissionais da sade, da impor-
tncia e dos procedimentos necessrios para a notificao;
desconhecimento da lista de doenas submetidas vigilncia;
ausncia de adeso notificao, pelo tempo consumido no preenchi-
mento da ficha e pela ausncia do retorno da informao analisada
com as recomendaes tcnicas pertinentes;
preocupao dos profissionais da sade com referncia quebra da
confidencialidade das informaes;
falta de percepo, pelos profissionais, da relevncia em sade pblica
das doenas submetidas vigilncia.
112
A baixa representatividade de um sistema de vigilncia pode resultar da falta

de homogeneidade da subnotificao, dificultando a identificao de tendn-
cias, grupos e fatores de risco.
Os dois erros sistemticos mais observados so:
tendncia a notificar mais os casos de maior gravidade e os hospitali-
zados do que os de caractersticas benignas, ainda que estes ltimos
possam constituir as principais fontes de infeco;
notifica-se com maior intensidade doenas que esto sendo focaliza-
das pelos meios de comunicao.
A falta de oportunidade de um sistema de vigilncia pode ocorrer em dife-

rentes momentos por diversos motivos, entre eles:
dificuldade, em alguns casos, de se obter o diagnstico antes da con-
firmao laboratorial;
ineficincia dos servios no procedimento de notificao;
demora na anlise um problema freqente quando o sistema de vigi-
lncia uma atividade mais burocrtica do que tcnica, voltada ao
apoio dos servios de sade;
o retardo em qualquer fase do sistema leva a uma demora na dissemi-
nao da informao analisada, impedindo que a populao e os pro-
fissionais da sade tenham as informaes indispensveis para uma
ao oportuna e eficiente.
A inconsistncia da definio de caso leva a vigilncia a confirmar os casos

aceitando o diagnstico dos clnicos, independentemente da forma como eles
foram efetuados. Como exemplo da necessidade de uma padronizao dessa
definio, podemos citar os critrios de confirmao das meningites asspticas,
que podem variar de local para local e de um mdico para outro.
MEDIDAS DIRIGIDAS AO APRIMORAMENTO DE

SISTEMAS DE VIGILNCIA
A participao dos mdicos e demais profissionais da sade um ponto
crtico da qualidade da coleta de dados; portanto, o esclarecimento dessas equi-
pes, salientando a importncia da notificao de doenas para o aprimoramento
dos servios de assistncia sade, deve ser prioritrio nos programas de trei-
namento e formao de recursos humanos para esse campo de atividade.
Porm, cabe salientar que a adeso dos mdicos e dos profissionais da sade
notificao sistemtica de casos est, em boa parte, condicionada resposta da
vigilncia, ou seja, freqncia e agilidade com que ela devolve a esses profis-
sionais as informaes devidamente analisadas, acrescidas de recomendaes
tcnicas teis ao aprimoramento dos servios de assistncia sade.
113
Exerccio
Vigilncia em sade pblica I*
Questes de mltipla escolha

1. Qual das seguintes alternativas no est relacionada com a vigilncia de
doenas?
a. um processo contnuo.
b. Analisa a distribuio de especficas doenas.
c. Abrange exclusivamente doenas de notificao compulsria.
d. Inclui a anlise do potencial de transmisso de especficas doenas.
2. Vigilncia de doenas um processo sistemtico de:

a. Notificao de doenas, consolidao dos dados, anlise das informa-
es e implementao de medidas de controle.
b. Notificao de morbidade, preparao de tabelas, grficos, diagramas
e distribuio das informaes coletadas.
c. Investigao de casos, clculo de taxas de incidncia e prevalncia,
anlise dos dados e distribuio da informao.
d. Coleta de dados, consolidao e anlise dos dados, distribuio da
informao, devidamente analisada, acrescida de recomendaes tcni-
cas visando medidas de controle de doenas especficas.
3. A aplicao de medidas eficazes e eficientes de controle de doenas trans-

missveis baseada no conhecimento da(s):
a. Extenso da infeco e do risco de transmisso na comunidade.
b. Taxas de soropositividades para doenas selecionadas em populaes
sentinelas.
c. Mudanas das caractersticas antignicas de agentes etiolgicos de
doenas de alto potencial de transmisso.
d. Como as mudanas nas caractersticas da populao alteram o padro
de ocorrncia das doenas na comunidade.
4. A(s) principal(ais) razo(es) para um departamento de sade desenvolver

sistemas de vigilncia de doenas para as quais no existam medidas de con-
trole (so):
*Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. EIS Principles of Epidemiology. Self-Study Course
(3030 G 10/88: 4R).
114
a. Identificar epidemias, quando elas ocorrem.

b. Identificar atividades prioritrias em programas, quando medidas de
controle forem disponveis.
c. Permitir a avaliao do impacto de medidas de controle, quando elas
estiverem disponveis.
d. As alternativas b e c esto corretas.
5. A consolidao das informaes obtidas em sistemas de vigilncia deve ser

efetuada em:
a. Nveis local e estadual.
b. Nvel nacional.
c. Nvel internacional.
d. Todos os nveis citados.
6. Quais so as caractersticas comuns dos regulamentos de notificao de

doenas?
a. Estabelece as doenas que precisam ser notificadas, quando houver
suspeita.
b. Estabelece quem obrigado a notificar as doenas.
c. Estabelece como e para quem as notificaes devem ser enviadas.
7. O objetivo final dos dados coletados por sistemas de vigilncia numa deter-
minada populao :
a. Identificar surtos epidmicos.
b. Recomendar medidas de controle.
c. Identificar grupos de alto risco.
d. Identificar mudanas no padro de doenas.
8. Qual(is) dos seguintes profissionais (so) usualmente obrigado(s) a infor-

mar, s autoridades sanitrias, casos de doenas de notificao compulsria?
a. Mdicos.
b. Dentistas, enfermeiras e outros profissionais da sade.
c. Diretores de clnicas e hospitais.
115
9. Em vigilncia de doenas, a anlise de dados essencial para todas, menos

uma, das seguintes alternativas:
a. Identificao de grupos de alto risco.
b. Consolidao de dados.
c. Identificao de tendncias no comportamento das doenas.
d. Especificao de medidas mais apropriadas de controle.
10. O propsito primordial da reviso sistemtica, sempre que possvel diria,

das fichas de notificao que chegam ao departamento de sade :
a. Verificar se a ficha de notificao est adequada e completamente
preenchida.
b. Identificar casos de doena que devem ser investigados.
c. Preparar a anlise estatstica dos casos notificados.
d. Confirmar o diagnstico de casos duvidosos.
11. O principal objetivo da anlise estatstica dos casos notificados :

a. Avaliar a integralidade das notificaes.
b. Identificar casos de doena que necessitam ser notificados imediata-
mente ao nvel superior do sistema.
c. Identificar grupos da populao expostos a maior risco.
d. Preparar o resumo anual da ocorrncia de doenas notificveis.
12. A informao mais importante de uma ficha de notificao de casos que

objetiva determinar, na hiptese de ser necessria, alguma medida em relao
a eles :
a. Nome.
b. Endereo.
c. Diagnstico.
d. Idade.
13. A consolidao das informaes coletadas por um sistema de vigilncia de

doena, segunda etapa das atividades desenvolvidas por um sistema de vigiln-
cia, constitui um processo de:
a. Disseminao das informaes relativas morbidade.
b. Clculo de taxas de ataque.
116
c. Preparo de tabelas, grficos e diagramas com os dados coletados.

d. Anlise das informaes tabuladas, j convertidas em taxas.
14. Qual dos critrios abaixo determina, automaticamente, a investigao de

um caso notificado?
a. Sempre que medidas de controle estiverem vinculadas a essa inves-
tigao ou quando o particular sistema de vigilncia requerer esse
procedimento.
b. Quando houver suspeita de transmisso por vetor.
c. Quando a doena notificada no for freqente.
d. Quando as informaes geradas pela investigao permitirem um
melhor conhecimento da doena.
15. A investigao de doenas raras numa determinada regio indispensvel

para:
a. Comprovar as formas de transmisso da doena.
b. Familiarizar a equipe de sade com mtodos de diagnstico clnico.
c. Familiarizar a equipe de sade com as tcnicas de diagnstico labo-
ratorial.
d. Conhecer os padres de comportamento da doena segundo as vari-
veis tempo, espao e pessoa.
16. A anlise dos dados de vigilncia requer ou envolve, essencialmente, qual

dos seguintes procedimentos?
a. Identificar diferenas entre os dados atuais e os valores normais ou
esperados.
b. Verificar se as diferenas entre os dados atuais e os valores normais ou
esperados so significativas.
c. Comparar informaes atualizadas de morbidade com alguns valores
normais esperados.
17. Embora o nmero de casos notificados seja til para a anlise de dados de
vigilncia, desejvel convert-los em taxas de incidncia tendo em vista que:
a. O nmero de casos notificados pode no ser representativo.
b. Facilita a identificao de maior nmero de novos eventos epidemio-
lgicos que podem requerer investigao.
117
c. O nmero de casos, especialmente em situaes epidmicas, pode tor-

nar-se muito elevado e de difcil anlise.
d. Levando em conta o tamanho da populao atingida e exposta ao
evento, as taxas permitem uma medida mais precisa dos riscos em sub-
populaes.
18. Com o objetivo de identificar mudanas no padro de comportamento das

doenas em determinado distrito sanitrio, deve-se comparar dados atualizados
de morbidade com informaes similares obtidas:
a. Em algumas reas do prprio distrito que apresentam caractersticas
especficas em comum.
b. De notificaes em perodos recentes da mesma populao.
c. Durante perodos correspondentes em anos anteriores.
19. Quando comparamos dados de vigilncia referentes a diferentes perodos

e lugares, deve-se ter sempre em mente que a observao de diferenas pode
apresentar fatores de confuso por vrias razes. Os prprios sistemas de vigi-
lncia podem ser responsveis, principalmente, por:
a. Variaes na sensibilidade e exatido das informaes coletadas.
b. Diferenas na estrutura etria da populao envolvida.
c. Erros na consolidao dos dados notificados.
d. Procedimentos analticos que introduzem vieses aleatrios nos dados.
20. A identificao de tendncias epidemiolgicas importantes depende

principalmente da anlise de informaes de morbidade coletadas por perodo
superior a um ano. A ampliao do perodo considerado e a maior oportuni-
dade de ocorrncia do evento diminuem a comparabilidade das informaes.
A(s) principal(is) causa(s) de mudanas na comparabilidade entre esses eventos
(so):
a. Critrio de diagnstico adotado e a contribuio relativa entre as vrias
fontes de dados.
b. Medidas preventivas disponveis pelas agncias de sade.
c. Variao no esforo despendido na identificao de casos adicionais
por meio de investigaes epidemiolgicas de campo.
118
21. Examine o histograma apresentado relativo ao nmero de casos de uma

toxiinfeco no especificada notificada durante cada uma de vrias semanas
consecutivas e identifique aquelas semanas com incidncia acima da normal
(utilize como critrio de limite da normalidade a freqncia superior mdia
em mais de duas vezes).
10
9
8
Nmero de casos
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Semana de incio
Obs.: a mdia semanal no mesmo perodo do ano anterior foi de dois casos.
a. Semana 7.
b. Semanas 1 e 7.
c. Semanas 1, 5 e 7.
d. Semanas 1, 3, 4 e 7.
22. Examine a tabela abaixo com informaes coletadas pelo sistema de vigiln-
cia para hepatite pelo vrus A (nmero de casos segundo grupo etrio e semana
de incio) e identifique as semanas cujos dados relativos ao evento possam repre-
sentar situaes que devam ser investigadas (utilize como critrio de limite de nor-
malidade a freqncia superior mdia em mais de duas vezes).
MDIA SEMANAL PARA AS MESMAS

GRUPO ETRIO NMERO DE CASOS POR SEMANA
OITO SEMANAS DO ANO ANTERIOR
Anos 1 2 3 4 5 6 7 8
0 14 0 2 2 0 0 2 1 0 1
15 29 4 2 3 7 8 2 4 9 3
30 + 0 3 4 2 0 1 1 2 2
TOTAL 4 7 9 9 8 5 6 11 6
a. Semana 8.
b. Semanas 2, 3 e 6.
c. Semanas 3, 4 e 8.
d. Semanas 4, 5 e 8.
119
23. Na questo 22, qual foi o grupo etrio que ultrapassou o limite epidmico
mais freqentemente?
a. Todos os grupos etrios.
b. Grupo etrio de 0 a 14 anos.
c. Grupo etrio de 15 a 29 anos.
d. Grupo etrio de 30 anos ou mais.
24. Ainda com referncia questo 22, qual foi a primeira semana em que foi
possvel identificar um excesso de casos da doena?
a. Semana 2.
b. Semana 3.
c. Semana 4.
d. Semana 8.
25. Examine a tabela abaixo relativa a dados de um sistema de vigilncia epi-

demiolgica de salmonelose (nmero de casos conforme bairro e semana do
incio da doena) e identifique as semanas cujas informaes relativas ao
evento possam representar situaes que devam ser investigadas. (Utilize
como critrio de limite de normalidade a freqncia superior mdia em mais
de duas vezes.)
MDIA SEMANAL PARA AS MESMAS

BAIRRO NMERO DE CASOS POR SEMANA
OITO SEMANAS DO ANO ANTERIOR
1 2 3 4 5 6 7 8
Jaguaribe 1 0 2 4 6 7 3 1 1
Cruzeiro 0 1 0 0 3 4 5 1 <1
Rosana 1 2 1 3 2 2 1 3 2
Santana 7 5 6 8 7 4 4 7 6
Palmas 2 8 12 17 7 2 4 2 3
TOTAL 11 16 21 32 25 19 17 14 12
a. Semanas 4, 5 e 8.
b. Semanas 5, 6 e 7.
c. Semanas 2, 3, 4 e 5.
d. Semanas 2, 3, 4, 5, 6 e 7.
26. Na questo 25, em qual(is) bairro(s) verifica-se um excesso de casos noti-

ficados?
a. Santana e Palmas.
b. Jaguaribe, Cruzeiro e Palmas.
120
c. Jaguaribe e Cruzeiro.
d. Jaguaribe, Cruzeiro, Rosana e Palmas.
27. Ainda com referncia questo 25, considerando-se que os cinco bairros
compreendem um municpio, identifique a primeira semana em que houve um
possvel excesso de casos em qualquer um dos bairros.
a. Semana 4.
b. Semana 3.
c. Semana 2.
d. Semana 1.
28. O principal objetivo das atividades especiais de vigilncia, ou seja, daquelas

que abrangem tambm dados relativos infeco em populaes animais e da
circulao do agente no ambiente, :
a. De natureza cclica.
b. Especialmente til para avaliar a evoluo de uma epidemia.
c. til para avaliar a importncia potencial de um agravo em sade pblica.
d. Coletar um conjunto de informaes que substitui aquela obtida a partir
das notificaes de casos.
29. As atividades especiais de vigilncia, entendidas conforme a questo 28,

que visam a populao animal usualmente no objetivam:
a. Detectar o agente etiolgico da doena.
b. Detectar alteraes na dimenso e distribuio das populaes de
reservatrios e vetores.
c. Substituir os dados originados da coleta de notificaes.
d. Detectar epizootias.
30. As atividades especiais de vigilncia, entendidas conforme a questo 28,

aplicadas a populaes humanas selecionadas so usualmente conduzidas tendo
por objetivo:
a. Avaliar sua suscetibilidade.
b. Assegurar que reatores a testes tuberculnicos e VDRL positivos sejam
acompanhados.
c. Detectar pessoas infectadas.
121
31. A(s) razo(es) para preparar e distribuir periodicamente anlises dos

dados coletados por sistemas de vigilncia (so) principalmente:
a. Documentar investigaes epidemiolgicas de campo recentes que
identificaram as fontes de infeco de uma epidemia.
b. Prover a todos aqueles que dela necessitam informaes atualizadas a
respeito da ocorrncia de doenas especficas, acrescidas de recomenda-
es tcnicas para seu controle.
c. Prover informaes atualizadas a respeito do tratamento de doenas
especficas.
32. Considerando que os boletins epidemiolgicos dos sistemas de vigilncia

devem ser amplamente lidos e utilizados, necessrio que eles, alm de con-
terem informaes precisas, sejam:
a. Baseados em amostras representativas de mdicos que atuam em
determinada rea.
b. Acompanhados de estimativas de significncia estatstica.
c. Elaborados e distribudos segundo determinada periodicidade.
d. Acompanhados de informaes relativas s regies limtrofes.
122
Exerccio
Vigilncia em sade pblica II *
Questes
Como sanitarista responsvel pela rea de epidemiologia da Secretaria da
Sade de um municpio de 10.000 habitantes localizado na regio noroeste do
Estado de So Paulo, voc foi notificado da ocorrncia de uma epidemia de
meningite meningoccica. Com o objetivo de acompanh-la e de identificar
reas do municpio que possam ser objeto de campanhas de vacinao, voc
implanta um sistema de vigilncia especfico para essa doena. Voc solicita a
todos os mdicos que notifiquem casos de pacientes com forte cefalia e febre.
No final da epidemia, voc recebeu 200 fichas de notificao. Com base nas
investigaes dos casos notificados e num estudo realizado ao final da epide-
mia com o objetivo de identificar casos no notificados, voc foi capaz de clas-
sific-los da seguinte forma:
CASOS VERDADEIROS DE MENINGITE

SIM NO TOTAL
CASOS DETECTADOS SIM 90 110 200
PELA VIGILNCIA NO 10 9.790 9.800
100 9.900 10.000
1. Qual a sensibilidade de seu sistema de vigilncia?
2. Quantas notificaes de casos falso-positivos voc recebeu?
3. Constitui problema o recebimento de notificaes de casos falsamente posi-

tivos?
Sim h No h
4. Explique por qu.
5. Relacione dois aspectos que poderiam aumentar a especificidade da defini-

o de caso.
6. Qual o valor preditivo positivo dos casos notificados?
7. Com o propsito de decidir quem deve ser tratado de infeo meningoccica,

que atributo deve ter a definio de caso de um sistema de vigilncia?
* Fonte: L. H. Harrison. The Use of Disease Surveillance in Epidemiologic and Public Health. Public Health
School of Johns Hopkins University, Estados Unidos, 1991.
123
8. Com o propsito de descrever a epidemiologia da doena meningoccica,

que atributo deve apresentar a definio de caso de um sistema de vigilncia?
Com base na tabela abaixo relativa ao nmero de casos e populao de cinco
diferentes distritos sanitrios, responda s questes 9 e 10.
DISTRITO NMERO POPULAO

SANITRIO DE CASOS
1 30 5.000
2 10 2.000
3 25 1.000
4 20 1.000
5 5 1.000
TOTAL 90 10.000
9. Considerando que voc tem somente 2.000 doses de vacina disponveis,

qual seria a estratgia de vacinao mais efetiva, dispondo somente das infor-
maes apresentadas na tabela?
10. Qual seria a melhor alternativa se voc tivesse que decidir quem vacinar e
dispusesse de mais informaes?
11. Relacione cinco atributos a serem considerados quando avaliamos um sis-

tema de vigilncia.
12. Quais foram os principais responsveis pelo desenvolvimento do conceito

moderno de vigilncia; quem implantou o primeiro sistema de vigilncia;
quando esse sistema foi implantado e qual o seu objetivo?
13. Quais so os trs componentes obrigatrios de um sistema de vigilncia?
14. Os inquritos epidemiolgicos podem ser utilizados como instrumento de

um sistema de vigilncia?
15. Associe cada caracterstica aos tipos passivo e ativo de sistema de vigilncia.
CARACTERSTICAS TIPOS
Baixo custo h Passivo h Ativo
Representatividade h Passivo h Ativo
Sensvel h Passivo h Ativo
Trabalhoso h Passivo h Ativo
Fcil de implementar h Passivo h Ativo
16. Os sistemas ativos de vigilncia so sempre mais oportunos do que os

passivos?
124
17. Em quais situaes devem se desenvolver sistemas de vigilncia de base

hospitalar?
18. Relacione trs critrios utilizados na avaliao da importncia em sade

pblica de um evento adverso sade.
19. Relacione trs limitaes dos ensaios clnicos de medicamentos prvios ao

seu licenciamento que tornam importantes os sistemas de vigilncia de eventos
adversos associados sua utilizao.
20. Cite duas vantagens dos sistemas de notificao espontnea de reaes

adversas a drogas.
21. Cite duas desvantagens desse mesmo sistema.
22. Cite trs fatores a serem considerados em face da possvel associao cau-
sal entre ingesto de medicamento e determinada reao adversa.
23. Como ministro da Sade de Moambique, voc decide estabelecer um siste-

ma de vigilncia para o sarampo incluindo dados a respeito do estado vacinal na
ficha de notificao. Aps o 100 caso notificado, voc verifica que 56% deles
eram vacinados, constatando, portanto, falhas da vacina. O que voc pode con-
cluir a respeito da eficcia da vacina contra o sarampo nesse pas?
a. A vacina altamente eficaz.
b. A vacina tem uma eficcia intermediria (40% a 60%).
c. A vacina tem baixa eficcia.
d. As informaes disponveis so insuficientes para estimar a eficcia.
24. Cite duas principais vantagens de sistemas ativos de vigilncia sobre os

passivos para identificar casos a serem includos num estudo de caso-controle
para a avaliao da eficcia de uma vacina.
Com base nas informaes apresentadas a seguir, responda s questes 25 e 26.
Voc est desenvolvendo um sistema passivo de vigilncia para meningi-
te por Haemophilus influenzae tipo B no Estado de So Paulo, utilizando
como fonte de notificao laboratrios hospitalares. Aps um ano de coleta
de dados, voc decide determinar a sensibilidade do sistema; para tanto,
rene todos os casos notificados pelos laboratrios hospitalares e solicita ao
SAME a lista dos pacientes que tiveram alta com diagnstico de meningite
por H. influenzae tipo B confirmado por laboratrio. Suponha que a especi-
ficidade do sistema seja 100%.
125
NMERO CASO IDENTIFICADO POR

VIGILNCIA SAME*
1 E. Silveira M. Lucas
2 C. Alves C. Alves
3 X. Quadros J. Fortunato
4 H. Forbes C. Camargo
5 V. Lara N. Pastor
6 P. Vila F. Policarpo
7 F. Policarpo H. Cardoso
8 A. Sanches W. Silva
9 D. Conde A. Marques
10 A. Marques A. Barros
11 J. Sala
12 A. Barros
*SAME: Servio de Arquivo Mdico e Estaststica
25. Qual a sensibilidade de seu sistema de vigilncia se comparado aos

dados de altas hospitalares disponveis pelo SAME?
a. mais sensvel.
b. menos sensvel.
c. No h diferena de sensibilidade.
d. No h informaes suficientes.
26. Qual a sensibilidade do sistema de vigilncia se considerarmos o SAME

como o instrumento de referncia (padro ouro)?
27. O que confere alta especificidade definio de caso de poliomielite utili-

zado no programa de erradicao dessa molstia?
28. Mesmo que a circulao do poliovrus selvagem desaparea, que indicador

pode ser utilizado para monitorizar a qualidade do laboratrio?
29. Mesmo que o poliovrus selvagem deixe de circular na comunidade, que

indicador permite monitorizar a sensibilidade do sistema de vigilncia?
30. O mais importante procedimento na anlise de dados de vigilncia :

a. Utilizar um rpido computador de ltima gerao.
b. Utilizar software estatstico com representao grfica.
c. Dispor de um excelente estatstico como consultor.
d. Interesse contnuo em descobrir informaes ocultas nos nmeros
disponveis.
126
Vigilncia em sade pblica I
QUESTO A B C D
1 X
2 X
3 X
4 X
5 X
6 X
7 X
8 X
9 X
10 X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 X
16 X
17 X
18 X
19 X
20 X
21 X
22 X
23 X
24 X
25 X
26 X
27 X
28 X
29 X
30 X
31 X
32 X
127
Vigilncia em sade pblica II
1. Sensibilidade de 90%.
2. 110 casos falso-positivos.
3. Sim.
4. Aumenta o custo do sistema de vigilncia.
5. Rigidez de nuca.
Torpor ou sonolncia.
Isolamento da bactria no lquor.
6. Valor preditivo positivo = 45%.
7. Alta sensibilidade (voc quer detectar todos os casos).
8. Especificidade.
9. Considerando uma vacina de dose nica, ela deve ser aplicada nos distritos
com maior taxa de ataque (distritos 3 e 4).
10. A melhor estratgia de vacinao no caso seria identificar as faixas etrias

de maior risco e vacin-las em todos os distritos.
11. Sensibilidade.
Flexibilidade.
Representatividade.
Simplicidade.
Valor preditivo positivo.
12. Alexander D. Langmuir e Karel Raska. Quem primeiro implantou um siste-

ma de vigilncia epidemiolgica foi Langmuir, em 1955, com o objetivo de
acompanhar a epidemia de poliomielite decorrente do denominado acidente
de Cutter.
13. Sistema de informao.

Anlise contnua da informao.
Disseminao da informao analisada a todos os que dela possam fazer uso.
128
14. Sim.
15. Baixo custo Vigilncia passiva

Representatividade Vigilncia ativa
Sensibilidade Vigilncia ativa
Trabalhoso Vigilncia ativa
Fcil de implementar Vigilncia passiva
16. Geralmente no.
17. Para doenas graves de tratamento obrigatoriamente hospitalar e, especial-

mente, quando a populao tem fcil acesso assistncia mdica.
18. Altas taxas de morbidade, mortalidade e letalidade.

Seqelas graves e tratamento hospitalar prolongado.
Anos de vida perdidos.
19. Abrangem pequeno nmero de pacientes.

No identificam reaes adversas raras.
No incluem no estudo crianas, gestantes e portadores de doenas crnicas.
20. Simples e de baixo custo.

Aumentam a sensibilidade de dados nacionais.
Envolvimento dos mdicos.
21. Baixa sensibilidade.

Dificuldade em calcular taxas.
Poucos detalhes.
Baixa especificidade.
Baixo valor preditivo positivo.
22. Melhora aps deixar de tomar o medicamento.

Consistncia com os conhecimentos disponveis do mecanismo de ao
do medicamento.
Associao com o tempo de administrao do medicamento.
Associao com a dose administrada.
23. As informaes disponveis so insuficientes para estimar a eficcia.
24. Maior sensibilidade.

Maior especificidade.
Maior representatividade.
129
25. mais sensvel.
26. A sensibilidade de 40%.
27. Isolamento de poliovrus selvagem em casos de paralisias flcidas agu-

das assimtricas.
28. A porcentagem de isolamento de outros enterovrus em torno de 20%.
29. A taxa estimada de casos de Sndrome de Guillain-Barr.
30. Interesse contnuo em descobrir informaes ocultas nos nmeros disponveis.

130
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133
INVESTIGAO DE SURTOS EPIDMICOS
A INVESTIGAO DE SURTOS COMO

INSTRUMENTO DE APOIO VIGILNCIA
freqente ainda em nosso meio a utilizao do termo investigao
epidemiolgica no sentido de investigao de surtos, abrangendo a identifi-
cao de contatos de casos de doena, geralmente infecciosa, com o objetivo
de identificar os diversos elos da cadeia de transmisso. No entanto, esse ter-
mo passou a ser entendido, nos ltimos anos, de maneira mais ampla, como
sinnimo de pesquisa epidemiolgica. Em conseqncia, adotou-se, recen-
temente, investigao epidemiolgica de campo como uma designao
especfica para as investigaes de surtos.
Essa atividade constitui um dos mais interessantes desafios que um epide-
miologista pode enfrentar no dia-a-dia de um servio de sade.
Freqentemente, nesses eventos, sua causa, origem e modos de dissemina-
o so desconhecidos e o nmero de pessoas envolvidas pode ser grande.
Por decorrncia, temos como objetivo principal das investigaes de surtos:

identificao da sua etiologia;
identificao das fontes e modos de transmisso;
identificao de grupos expostos a maior risco.
Pelo prprio conceito, as epidemias constituem situaes anormais que se

apresentam para a comunidade como um evento potencialmente grave, desen-
cadeando presses sociais que necessitam ser respondidas pelas autoridades
sanitrias com a maior urgncia, fato que condiciona o ritmo e as condies do
curso da sua investigao.
134
Um dos objetivos da vigilncia em sade pblica justamente a identificao

de surtos, fato possvel sempre que ela for oportuna, ou seja, observar os passos
previstos para cada sistema de vigilncia em termos de uma periodicidade regu-
lar na coleta dos dados, anlise e disseminao da informao analisada.
Por exemplo, uma equipe local de vigilncia somente identificar um surto
de hepatite B cuja fonte de infeco foi um dentista se analisar regularmente as
exposies de risco dos casos notificados de hepatite B. Da mesma forma, a
anlise semanal de microrganismos isolados de pacientes internados em dife-
rentes enfermarias pode revelar um possvel aumento de infeces adquiridas
em alguma rea da unidade.
freqente a identificao de surtos por parte de profissionais da sade mais
atentos, que alertam as autoridades sanitrias a respeito da ocorrncia de um
nmero inusitado de determinado evento adverso sade. Outras vezes, so
os prprios membros do grupo populacional afetado os responsveis pela
identificao do surto.
A razo de ser de uma investigao de surto controlar a epidemia preve-
nindo a ocorrncia de mais casos. Antes de estabelecermos a estratgia de
controle, necessrio saber em que etapa do seu curso a epidemia se encontra.
O nmero de casos est aumentando ou o surto j est se extinguindo? A res-
posta a essa questo condicionar o objetivo da investigao.
Se a epidemia estiver ainda em curso, o nosso objetivo ser prevenir novos

casos; portanto, a investigao se concentrar na extenso do evento e no
tamanho e nas caractersticas da populao sob risco para delinear e desenvol-
ver medidas apropriadas de controle.
Caso a epidemia j esteja em seu trmino, nosso objetivo passa a ser preve-
nir surtos semelhantes no futuro; portanto, a investigao dever centralizar
seus esforos principalmente em identificar os fatores que contriburam para a
ocorrncia do evento.
Os esforos despendidos na investigao do surto e nas medidas de controle
devem ser proporcionais aos conhecimentos disponveis a respeito da causa,
da origem e do modo de disseminao da epidemia.
Na figura 28, ilustramos como o conhecimento desses fatores deve influen-
ciar as nfases a serem conferidas ao controle versus investigao.
135
Figura 28
Prioridade relativa aos esforos na investigao e
no controle de acordo com o conhecimento da fonte,
modo de transmisso e agente causal
FONTE / MODO DE TRANSMISSO

CONHECIDO DESCONHECIDO
CONHECIDO Investigao + Investigao + + +

AGENTE Controle + + + Controle +
CAUSAL
DESCONHECIDO Investigao + + + Investigao + + +
Controle + + + Controle +
+ + + : alta prioridade
+ : baixa prioridade
Fonte: Goodman et al., 1990
Se sabemos pouco a respeito do agente, da fonte e dos modos de transmisso,

so necessrios maiores esforos de investigao para delinearmos as medidas
de controle. Ao contrrio, se dispomos de um bom conhecimento dessas vari-
veis, estamos aptos a indicar as medidas apropriadas de controle.
Quando o surto de causa e/ou fonte e de modos de transmisso desconhe-
cidos, mas a doena grave e o desenvolvimento da investigao permite a
identificao da possvel fonte e/ou modo de transmisso, as aes de controle
podem ser tomadas empiricamente, antes mesmo da sua concluso.
Embora a investigao de surtos possa apresentar algumas caractersticas

semelhantes s da pesquisa epidemiolgica, cabe salientar pelo menos trs
diferenas importantes entre ambas:
As investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se com freqncia
sem hiptese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos
para a formulao de hipteses, que posteriormente sero testadas por
meio de estudos analticos, na maior parte das vezes, de caso-controle.
Quando ocorrem problemas agudos que implicam medidas imediatas
de proteo sade da comunidade exposta ao risco, a investigao
do surto deve se restringir, num primeiro momento, coleta dos dados
e agilizar sua anlise, com o objetivo de desencadear rapidamente as
aes de controle.
A amplitude e grau de aprofundamento de uma investigao de um
surto de doena aguda vai depender do nvel de conhecimento da
etiologia, da fonte e modos de transmisso e das medidas de controle
disponveis. Os referenciais tericos aplicados nas investigaes epide-
miolgicas de campo originam-se da clnica mdica, da epidemiolo-
gia e das cincias de laboratrio.
136
A investigao de surtos constitui atividade que, obrigatoriamente, deve ser

incorporada por qualquer sistema de vigilncia, no s visando a eventos
adversos sade raros e/ou pouco conhecidos, mas tambm a doenas cujos
conhecimentos estejam bem estabelecidos.
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja inves-
tigao, com alguma freqncia, permitir a identificao de lacunas no conhe-
cimento, induzindo o desenvolvimento de pesquisas que podero resultar no
aprimoramento dos servios de sade. Muitas vezes a investigao de um sur-
to que se apresenta inicialmente como rotineira pode nos levar ampliao dos
conhecimentos a respeito do agravo estudado, de seu agente, fonte(s) e
modo(s) de transmisso.
Neste ltimo caso, muitas vezes necessrio descartar ou caracterizar
mudanas no comportamento da doena, do agente, da fonte ou modo de
transmisso. Foi o que ocorreu, em meados da dcada de 80, em epidemias de
poliomielite causadas pelo poliovrus tipo 3 que atingiram a Finlndia e o Nor-
deste brasileiro. Nessas duas epidemias investigou-se a possibilidade de o
poliovrus a elas associado constituir um vrus mutante, dado que a populao
envolvida no episdio estava supostamente imunizada contra esse agente.
Outro exemplo a investigao de um surto de diarria grave, que atingiu
principalmente adultos, totalizando dezoito casos, em cujas fezes foram isola-
das Salmonella newport. Nesse episdio, todas as cepas isoladas dessa bactria
mostraram-se multirresistentes a antibiticos, apresentando tambm um plas-
mdio com idntico padro molecular de restrio.
A ampliao dessa investigao permitiu estabelecer uma relao desse sur-
to com o uso de antibiticos em doses elevadas na rao destinada criao de
gado, selecionando bactrias resistentes, que eventualmente podem infectar o
homem pela ingesto de carne e derivados.
Com fundamento nesses resultados, foi possvel estabelecer nova legislao
referente especificamente ao controle de padres de qualidade de raes dadas
a rebanhos destinados ao consumo humano.
Ainda como resultado dessa investigao, estabeleceu-se que a administra-
o de antibiticos a indivduos infectados por bactrias multirresistentes a
essas drogas constitui fator de risco para gastroenterites de evoluo grave.
A investigao exaustiva de um agravo inusitado pode permitir a caracterizao
de uma doena at ento desconhecida, assim como de seus agentes, fonte
e/ou modo de transmisso e medidas de controle. Como exemplos, temos as
investigaes de surto de pneumonia atingindo um grupo de indivduos perten-
centes a uma sociedade civil norte-americana denominada Legio Americana
e outro de pneumonia por Pneumocystis carinii em jovens homossexuais. Elas
permitiram a descrio e caracterizao de duas novas doenas: a doena-dos-
legionrios e a sndrome de imunodeficincia adquirida.
Em nosso meio tivemos ao menos duas investigaes bem-sucedidas. Uma
delas foi o estudo de um surto de prpura fulminans que atingiu crianas
137
menores de dez anos de idade, apresentando alta letalidade, ocorrido no muni-

cpio de Promisso, So Paulo, no associado a infeco por bactrias que, at
ento, comprovadamente, determinavam essa sndrome (a Neisseria meningi-
tidis e o H. influenzae tipo B). Durante as investigaes foi possvel individua-
lizar um novo quadro nosolgico, a febre purprica brasileira.
A outra foi uma epidemia de encefalite ocorrida em meados da dcada de 70
em vrios municpios do vale do rio Ribeira, So Paulo. Nesse episdio, foi pos-
svel isolar um arbovrus at ento desconhecido, o vrus Rocio, e caracterizar
o espectro clnico e epidemiolgico das infeces causadas por esse agente.
Vale ainda salientar a importncia da investigao de surtos destinada
identificao de fatores de risco para doenas profissionais e para agravos
relacionados aplicao de tecnologias mdicas, produo, distribuio e
comercializao de produtos de consumo humano. Os resultados obtidos nes-
sas ocasies podem oferecer subsdios para a elaborao de bases tcnicas
para legislao especfica, para normas e padres nacionais e para a fiscaliza-
o e educao sanitria, instrumentos voltados ao aprimoramento da qualida-
de de servios e produtos.
Um exemplo dessa aplicao foi a investigao de um surto causado por con-
taminao de alimentos por pesticidas. Os resultados obtidos fortaleceram as
recomendaes existentes para a substituio do uso de parathion pelo mala-
thion, este ltimo muito menos txico que o primeiro. Tal recomendao pode
ser implementada por meio de legislao, proibindo ou regulamentando o uso
do parathion, pela fiscalizao de seu cumprimento e pela educao sanitria,
alertando a populao sobre os riscos derivados do uso desse produto.
LIMITAES DAS INVESTIGAES DE SURTOS

Apesar das investigaes de surtos constiturem importante instrumento
dos servios de sade para o aperfeioamento das aes de controle, no
podemos deixar de assinalar algumas limitaes.
Destacam-se entre elas:
Geralmente, no possvel utilizar protocolos de pesquisa bem plane-
jados.
freqente a utilizao de diferentes fontes, em que a integralidade
e preciso das informaes variam dramaticamente, assim como o
propsito com que foram originalmente registradas.
Diferentemente dos estudos planejados, em que o tamanho da amos-
tra adequadamente estabelecido por epidemiologistas, nas investiga-
es de surtos o nmero de casos geralmente pequeno, o que, sob
diversos aspectos, dificulta a anlise.
138
OPERACIONALIZAO DE UMA
INVESTIGAO DE SURTO
A investigao de um surto abrange uma srie de procedimentos com o
objetivo de levantar informaes complementares a respeito dos casos de deter-
minado agravo para, quando se tratar de doenas transmissveis, permitir a iden-
tificao das fontes e mecanismos de transmisso, dos grupos expostos a maior
risco e, em doena de qualquer etiologia, estabelecer as medidas de controle.
Entre os procedimentos temos:
exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da histria cl-
nica e dos resultados dos exames laboratoriais disponveis;
levantamento de dados epidemiolgicos;
anlise comparativa das informaes disponveis referentes aos aspectos
clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos, com o objetivo de identificar
semelhanas e diferenas que permitam o estabelecimento de uma hip-
tese diagnstica que orientar a investigao etiolgica;
coleta de amostras para laboratrio visando identificao do(s)
agente(s) infecciosos(s);
busca de casos adicionais;
determinao do modo de transmisso;
busca de locais atingidos e o reconhecimento de fatores que tenham
contribudo para a ocorrncia do(s) caso(s).
O desenvolvimento de uma investigao de um surto de determinada doena

infecciosa implica o cumprimento das seguintes etapas:
a . Estabelecer uma definio de caso.
b. Verificar o diagnstico e confirmar se realmente ocorreram casos.
c. Verificar a existncia de uma epidemia com fundamento no nmero
de casos confirmados e no levantamento de dados a respeito da ocor-
rncia da doena em anos anteriores.
d. Definir o objetivo da investigao.
e. Analisar os dados disponveis segundo as caractersticas do tempo,
espao e pessoa.
f. Desenvolver hipteses.
g . Testar hipteses.
h. Avaliar medidas de preveno e/ou controle.
i. Comunicar a todos os interessados os resultados analisados.
139
Em cada uma dessas etapas, at a finalizao da investigao, devemos

repetir a seguinte seqncia de procedimentos:
a. Consolidao e organizao das informaes disponveis de forma
que possam ser analisadas.
b. Anlises preliminares a respeito dessas informaes.
c. Discusso das anlises preliminares e formulao de hipteses.
d. Identificao das informaes necessrias comprovao da hiptese.
e. Obteno das informaes necessrias ao teste da(s) hiptese(s),
retornando ao procedimento 1, sempre que necessrio.
O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois,

dependendo da molstia, podemos encontrar pessoas com quadro inicial da
doena e instituir rapidamente o tratamento com maior probabilidade de suces-
so, ou, quando j iniciado, proceder ao isolamento do paciente, evitando a pro-
gresso da doena entre os contatos.
A seguir, detalharemos cada uma das etapas anteriormente relacionadas.
1 etapa definio de caso

A definio de caso consiste na padronizao de um conjunto de critrios com
o objetivo de estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado
como caso, com referncia ao agravo de interesse investigao.
A definio de caso inclui critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgi-
cos, e estes ltimos devem sempre delimitar os caracteres epidemiolgicos
relativos ao tempo (por exemplo, pessoa que apresentou o agravo em ques-
to nos ltimos dois meses), espao (por exemplo, residentes em determina-
do distrito ou empregados de uma fbrica) e pessoa (por exemplo, crianas
de 6 meses a 10 anos).
Devemos ter o cuidado de no incluir na definio de caso uma exposio
ou fator de risco que esteja entre os possveis fatores associados doena e,
portanto, provavelmente estar entre as hipteses a serem analisadas durante
a investigao.
Em determinadas situaes em que o diagnstico de certeza difcil, seja por

motivos tcnicos ou operacionais, podemos categorizar os casos notificados em:
confirmados;
compatveis;
possveis.
140
Essa categorizao deve ser feita com base em diagnstico clnico apoiado
ou no em testes laboratoriais e, ainda, no nmero, natureza e gravidade dos
sinais e sintomas apresentados.
Para ser classificado como caso confirmado, geralmente necessria a con-
firmao laboratorial. Os casos compatveis freqentemente apresentam quadro
clnico tpico, porm sem confirmao laboratorial. Os casos possveis apresentam
somente algumas caractersticas clnicas tpicas.
Como exemplo, podemos apresentar um surto de febre purprica brasileira
causada pelo Haemophilus aegyptius, quando os investigadores definiram as
seguintes categorias:
Caso confirmado: criana de 3 meses a 10 anos, residente em muni-
cpio onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos
45 dias, apresentando doena febril aguda, sem foco infeccioso iden-
tificado, com isolamento de Haemophylus aegyptius de lquido cor-
preo normalmente estril (sangue, lquor, etc.).
Caso compatvel: criana de 3 meses a 10 anos, residente em municpio
onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos 45 dias,
apresentando doena febril aguda, febre igual ou superior a 38,5 C,
dor abdominal e/ou vmitos, com desenvolvimento de petquias ou
prpuras e evoluo para choque e bito em menos de 36 horas. Exa-
mes bacteriolgicos e imunolgicos negativos para N. meningitidis,
H. influenzae e H. aegyptius; sem evidncias de meningite, mas com
histria de conjuntivite purulenta nos ltimos quinze dias.
Caso possvel: criana de 3 meses a 10 anos, residente em municpio
onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos 45
dias, apresentando doena febril aguda, febre igual ou superior a
38,5 C, dor abdominal e/ou vmitos, com desenvolvimento de
petquias ou prpuras e evoluo para cura mediante tratamento
adequado com antibiticos. Exames bacteriolgicos e imunolgicos
negativos para N. meningitidis, H. influenzae e H. aegyptius; sem
evidncias de meningite.
Geralmente, utiliza-se a estratgia de aplicar no incio da investigao uma

definio de caso mais sensvel, portanto sem categoriz-lo em possvel, com-
patvel ou confirmado. medida que a investigao se desenvolve e surgem
hipteses plausveis, a definio de caso mudada, tornando-se mais especfica
e passando a discriminar as categorias citadas. (Obs.: para entender melhor os
conceitos de sensibilidade e de especificidade, consultar o Anexo 2.)
Uma definio de caso mais sensvel no incio da investigao facilita a
identificao da extenso do problema, assim como da populao afetada,
permitindo muitas vezes o surgimento de hipteses relevantes para a identi-
ficao do agente causal e das fontes e modos de transmisso. No entanto,
141
se incluirmos casos falsamente positivos para testar essas hipteses, aplicando

mtodos da epidemiologia analtica, poderemos estar induzindo resultados
equivocados.
Logo, para o teste de hiptese devemos aplicar definies de caso especficas.
2 etapa confirmao do diagnstico e verificao da ocorrncia

real de casos
O objetivo dessa etapa verificar se os casos foram corretamente diagnostica-
dos. Muitas vezes necessrio o reexame dos pacientes e/ou a reviso detalhada
dos pronturios clnicos e dos procedimentos de laboratrio.
Sempre que possvel, esses procedimentos devem ser efetuados em conjunto
com os mdicos responsveis pelo atendimento dos pacientes, certificando-se
da consistncia dos resultados do laboratrio quando comparados com os
achados clnicos. Tal conduta visa excluir erros que possam ter elevado artifi-
cialmente o nmero de casos.
sempre necessrio fazer uma lista dos achados clnicos com as respectivas
distribuies de freqncias, uma vez que sero teis para a caracterizao do
espectro da doena e para uma etapa posterior da investigao, quando ser
necessria uma definio de caso mais especfica.
Essa listagem de freqncia de manifestaes clnicas e de resultados de exa-
mes laboratoriais to importante, que muitas vezes interessante apresent-la
como primeira tabela no relatrio final da investigao a ser encaminhado s
unidades de sade, com os comentrios e recomendaes pertinentes.
3 etapa confirmao da existncia do surto

Ainda que, com intuito didtico, tenhamos apresentado as duas primeiras etapas
separadamente, na prtica elas so levadas a efeito simultaneamente.
No incio da investigao, importante partir do pressuposto de que o con-
junto de casos identificados num primeiro momento, sugerindo um surto epi-
dmico, pode estar na verdade incorretamente diagnosticado ou diagnosticado
segundo diferentes critrios. Portanto, uma das primeiras tarefas de uma inves-
tigao confirmar se, de fato, estamos diante de um surto.
Nessa etapa, poderemos verificar a existncia de um verdadeiro surto, ou a
ocorrncia de casos espordicos de uma mesma doena, porm no relacio-
nados entre si.
Outro procedimento indispensvel nessa etapa a determinao do nmero
de casos normalmente esperado na comunidade ou no grupo de indivduos afe-
tados, para compar-lo com os ocorridos durante o perodo do possvel surto.
A confirmao da ocorrncia de um surto se faz comparando-se os dados
atuais de incidncia de uma doena em questo com aqueles registrados nas
semanas ou meses anteriores, ou ainda, se disponvel, com a incidncia relativa
ao perodo correspondente nos anos anteriores na populao exposta ao risco.
142
Se a incidncia atual apresentar um claro excesso em relao ao esperado, a

hiptese de um surto se mostrar mais consistente.
No existe uma definio bem-estabelecida que caracterize o que venha a
ser um excesso de casos; aceita-se, geralmente, que um aumento de duas ou
trs vezes em relao ao normal deve configurar uma epidemia.
De uma maneira geral, a ocorrncia de surtos por fonte comum, como, por
exemplo, um surto de gastroenterite causada por uma toxiinfeco alimentar,
fcil de ser confirmada pela forma abrupta com que aumenta o nmero de
casos.
Por sua vez, a identificao de epidemias progressivas decorrentes de trans-
misso pessoa a pessoa ou por vetor pode apresentar dificuldades. Como
exemplo, podemos citar surtos de doena meningoccica ou de rubola.
Vale salientar que, mesmo quando os nmeros sejam maiores do que os nor-
malmente esperados, no estaremos obrigatoriamente frente a um surto, uma
vez que esse aumento da freqncia pode decorrer da elevao da sensibili-
dade do sistema de coleta da informao, seja pela modificao da definio
de caso, seja pelo aperfeioamento do sistema de notificao, ou, ainda, pela
maior adeso ao sistema de vigilncia dos profissionais envolvidos.
4 etapa identificao e contagem de novos casos

Essa etapa desenvolvida no campo, examinando e conversando com os
pacientes e seus contatos. Esse procedimento constitui importante fonte adicional
de informao relativa a casos no diagnosticados ou no notificados. Propicia
melhor conhecimento do espectro clnico da doena e, muitas vezes, permite a
identificao da fonte de infeco.
Nessa etapa, pode-se aplicar um questionrio com o objetivo de melhor
conhecer os sintomas clnicos da doena, como tambm colher amostras de
material biolgico ou do ambiente para serem enviadas ao laboratrio para
determinar, por exemplo, o nmero de assintomticos.
A ampla divulgao entre mdicos, pessoal de enfermagem e de laboratrio
das caractersticas do surto e da importncia de sua completa investigao
constitui um dos instrumentos que facilitam esse procedimento.
Ao final dessa etapa, deve-se elaborar uma lista com todos os casos identifi-
cados, colocando-se nas colunas o nome ou iniciais dos pacientes e as principais
variveis a serem analisadas.
5 etapa anlise dos dados disponveis

Nessa fase da investigao, em que os dados disponveis j devem propor-
cionar uma viso mais abrangente do evento, a anlise deve ser efetuada cui-
dadosamente, buscando identificar informaes que facilitem a elaborao
de hipteses.
143
A anlise, nesse momento, tem por objetivo:

a identificao das fontes e modos de transmisso;
o momento provvel de exposio dos suscetveis (s) fonte(s) de
infeco;
a determinao da durao da epidemia.
Com esse objetivo, as informaes coletadas devem ser organizadas de forma

a responder s seguintes questes:
Relativas ao tempo
1. Qual foi o perodo exato do incio e a durao da epidemia?
2. Conhecido o diagnstico, qual foi o perodo provvel de exposio?
3. A transmisso durante a epidemia se deu por veculo comum, pessoa a
pessoa ou por ambas as formas? Caractersticas da curva epidmica.
Relativas ao lugar
1. Qual a distribuio espacial dos casos?
2. Quais so as taxas de ataque por local de ocorrncia?
Segundo os atributos das pessoas
1. Quais so as taxas de ataque especficas por sexo, grupo etrio, grupo scio-
econmico ou por outros critrios pelos quais podemos identificar grupos de
pessoas que possam apresentar caractersticas comuns em relao exposio
a um possvel fator de risco?
2. Quais so os grupos, segundo caractersticas como sexo, idade, nvel scio-
econmico, que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer?
3. Quais so as outras caractersticas que distinguem os indivduos atingidos
da populao no atingida?
Caractersticas relativas ao tempo

Na anlise das caractersticas relativas ao tempo, um procedimento importante
a construo da curva epidmica.
Objetivos principais da construo da curva epidmica:

Buscar indcios da provvel forma de transmisso associada ao surto,
ou seja, se a disseminao da epidemia se deu por fonte comum, por
transmisso pessoa a pessoa ou por ambas.
Identificar o perodo provvel de exposio dos casos s fontes de
infeco.
144
A curva epidmica um grfico em que cada um dos casos da doena ocor-

ridos durante o perodo epidmico registrado de acordo com a data do incio
da doena, conforme mostra a figura 29.
Na construo dessa curva necessrio definir o intervalo de tempo adequa-
do para o registro dos casos. Um critrio para a escolha desse intervalo o de
que ele se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo.
Na interpretao preliminar da curva epidmica devemos levar em consi-

derao a forma da curva, pois ela resulta:
do modo de transmisso predominante do surto (fonte comum versus
propagada);
do perodo de exposio dos suscetveis fonte de infeco;
do perodo de incubao mnimo, mdio e mximo da doena res-
ponsvel pelo surto.
Determinao do perodo provvel de exposio

Dois mtodos so utilizados para a determinao do perodo provvel de
exposio:
a. Mtodo do perodo mdio de incubao: identifica-se a data do pico
da epidemia e calcula-se retrospectivamente, a partir dessa data, o tempo
equivalente ao perodo mdio de incubao, obtendo-se o dia provvel
de exposio (figura 30).
b. Mtodo do perodo mximo e mnimo de incubao: identificam-se
as datas do primeiro e ltimo casos da epidemia e calcula-se retros-
pectivamente a partir dessas datas o perodo provvel de exposio,
tomando como referncia para o clculo os perodos mnimo e mximo
de incubao, conforme mostra a figura 31. Esse mtodo pode ser
aplicado somente quando a durao da epidemia for aproximada-
mente igual ou menor que a diferena entre o perodo mximo e
mnimo de incubao.
Identificao de casos secundrios

A investigao de casos secundrios particularmente importante em surtos
verificados em populaes institucionalizadas, como escolas, quartis, asilos,
etc., pois permite a melhor compreenso da disseminao espacial da infeco.
A identificao de casos secundrios indispensvel para a construo da cur-
va epidmica, pois eles podem dificultar a caracterizao de surtos originrios
de transmisso por fonte comum.
145
Figura 29
Curva epidmica de um surto decorrente de transmisso por
uma fonte comum seguida de transmisso pessoa a pessoa
Nmero
de casos
15
10
Provvel caso
ndice
0
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hora do incio (por perodos de 12 horas)
Casos Casos Secundrios
Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988.
Figura 30
Surto de rubola, distribuio de casos, segundo a
data do incio dos sintomas
Casos
10 Dia provvel de Pico
exposio
Perodo mdio de
incubao = 18 dias
8
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Data do incio
Junho dos sintomas
Casos
Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988.
146
Figura 31
Surto de rubola, distribuio de casos segundo a
data do incio dos sintomas
10
Casos Perodo mximo de incubao = 21 dias
4
Perodo provvel de
exposio
2
Perodo mnimo de incubao = 14 dias
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Junho
Casos
Data do incio dos sintomas
Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988
Os procedimentos mais freqentemente utilizados para a identificao de

casos secundrios so os seguintes (tabela 8):
Distribuio dos casos no tempo, segundo a data do incio dos sintomas
e local de ocorrncia (enfermaria, por exemplo).
Para casos sucessivos na mesma enfermaria, comparar os intervalos
entre eles e a durao do perodo de incubao acrescido do perodo
de transmissibilidade prvio ao incio dos sintomas.
Tabela 8
Casos da doena X que ocorreram em trs enfermarias,
conforme a data do incio dos sintomas
ENFERMARIA CASO, SEGUNDO A DATA DO INCIO DOS SINTOMAS (AGOSTO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 x x x
2 x x x
3 x x
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 1979
Identificados os casos secundrios num ncleo familiar ou numa instituio,

importante analisar a rapidez e a intensidade com que eles ocorreram; para
tanto, devemos calcular as taxas de ataque secundrio.
147
Clculo da taxa de ataque secundrio:
N de casos caso ndice x 100

N de pessoas expostas ao risco caso ndice
A caracterizao de uma epidemia pela varivel tempo estar concluda

quando:
a distribuio dos casos no tempo for apresentada de forma a permi-
tir a identificao do perodo provvel de exposio;
a distribuio dos casos for apresentada segundo a data do incio dos
sintomas;
a curva epidmica for elaborada de forma a permitir sua tipificao,
seja por transmisso propagada ou por fonte comum, ou, ainda, pela
combinao das duas formas.
No caso de transmisso por fonte comum, devemos identificar os seguintes

perodos ou datas:
pico do surto;
incio, fim e durao da epidemia;
perodo provvel de exposio dos casos s fontes de infeco. Se a
transmisso se d por veculo comum ou de forma propagada, os
casos conhecidos e suspeitos de terem adquirido a infeco de for-
ma propagada devem ser apresentados como tal no grfico. (Ver
figura 30 na pgina 147.)
Distribuio espacial
Durante a contagem dos casos, importante obter informaes relativas ao local
de residncia e o local provvel de exposio fonte de infeco, para posterior
distribuio dos casos num mapa ou planta de um edifcio. Esse procedimento
pode facilitar a caracterizao da fonte de infeco, alm de oferecer pistas para
identificar o grupo populacional exposto ao maior risco (figura 32).
A distribuio espacial dos casos deve ser estudada tambm por taxas de ata-
que especficas por rea. Quando o surto ocorre, por exemplo, em hospitais, os
dados devem ser analisados segundo as reas de trabalho ou internao dos
pacientes (andar, enfermaria, quarto ou cama); no caso de a instituio atingida
ser uma escola, devemos organizar e analisar os dados por classes de alunos.
Quando for possvel identificar diferenas importantes nas taxas de ataque
em diferentes regies, recomendvel o desenvolvimento de estudos tipo
caso-controle para tentar identificar especficas exposies que possam ser res-
ponsveis pelas diferenas encontradas.
148
Figura 32
Surto de sarampo no municpio X, segundo distribuio
espacial dos casos no perodo de 31 de junho a
15 de setembro de 1998
Escola
Caso dice
Casos
Distribuio segundo os atributos da pessoa

Ao caracterizarmos uma epidemia segundo atributos das pessoas, estaremos,
na verdade, buscando identificar os grupos populacionais que apresentam
maior risco de adoecer. Podemos definir essas populaes pelas caractersticas
do hospedeiro (sexo, idade, etnia, doenas previamente existentes) ou por
exposio (ocupao, atividades de lazer, uso de medicamentos, drogas, etc.).
Ambas influenciam a suscetibilidade doena e oportunidades de exposio.
Para identificar os grupos de maior risco, calculamos as taxas de ataque, que,
por sua vez, pressupem a disponibilidade tanto do numerador (nmero de
casos) como do denominador (nmero de pessoas expostas ao risco).
6 etapa desenvolvimento de hipteses

Concludos os procedimentos de anlise dos dados levantados durante a inves-
tigao, o prximo passo a formulao de hipteses, que devem estar voltadas
identificao da fonte de infeco, modos de transmisso e tipos de exposio
associados ao risco de adoecer.
Podemos gerar hiptese de diferentes maneiras, porm as mais empre-

gadas so:
Utilizao do conhecimento cientfico disponvel.
Descrio minuciosa da doena na busca de diferenciais de risco,
segundo variveis relativas ao tempo, espao e pessoa.
149
7 etapa testando hipteses

(Ver captulo Testando hipteses na pgina 169)
Nas investigaes de surtos, podemos testar hipteses, fundamentalmente, de
duas maneiras:
comparando as hipteses com os fatos, quando estes j se apresentam
bem estabelecidos;
aplicando a metodologia epidemiolgica analtica, com o objetivo
de quantificar as associaes e explorar o papel do aleatrio nessas
associaes.
Entre os mtodos analticos, o mais freqentemente utilizado na comple-

mentao de investigaes de surtos o estudo de caso-controle.
8 etapa avaliao das medidas de preveno e controle

A avaliao contnua das medidas de controle desencadeadas no curso de uma
investigao de um surto constitui medida indispensvel, pois, como j foi
salientado, os surtos apresentam caractersticas que tornam necessria a aplicao
de medidas de controle antes mesmo de identificarmos perfeitamente as fontes
de infeco e os modos de transmisso, utilizando, num primeiro momento,
to-somente os resultados preliminares da investigao.
9 etapa divulgao dos resultados da investigao

Ao aceitarmos o surto como um experimento natural, torna-se fcil perceber
a relevncia da elaborao e divulgao do relatrio final da investigao,
acompanhado de recomendaes pertinentes. Essa a forma de difundir os
conhecimentos produzidos a partir de uma anlise que abrange todas as etapas
da investigao, inclusive aqueles resultantes das pesquisas por ela induzidas.
Esse procedimento cria um elo entre os servios de sade e a produo do
conhecimento, estabelecendo condies para o contnuo aperfeioamento da
assistncia sade.
150
Exerccio
Investigao de epidemias 1
1. O principal objetivo da investigao de epidemias :

a. Identificar todas as pessoas infectadas.
b. Avaliar a eficcia de medidas de controle.
c. Determinar a eficcia de vacinas.
d. Identificar formas de prevenir ou interromper a transmisso do agente.
2. A confirmao do diagnstico de casos notificados de uma doena prova-

velmente associados a uma epidemia:
a. Deve ser feita exclusivamente por uma equipe de epidemiologistas.
b. Deve estar baseada em critrios estabelecidos para a confirmao do
caso.
c. Requer confirmao laboratorial.
d. Alternativas b ou c.
3. Uma epidemia muitas vezes confirmada pela:

a. Ocorrncia de dez ou mais casos por semana.
b. Verificao de uma incidncia significativamente maior que a usual.
c. Elevada quantidade de testes laboratoriais positivos.
d. Confirmao do diagnstico.
4. A anlise de dados de uma epidemia segundo os caracteres epidemiolgi-

cos relativos ao tempo, espao e pessoa fundamental para:
a. Identificao de fatos ou informaes que nos permitam formular hip-
teses com referncia s fontes de infeco e modos de transmisso.
b. Identificar o local de exposio.
c. Confirmar a existncia de uma particular populao exposta ao risco.
d. As alternativas a e b esto corretas.
1. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. EIS Principles of Epidemilogy. Self-study course
(3030 G 10/88: 4R)
151
5. As fontes de infeco e os modos de transmisso de uma epidemia podem

ser considerados como definitivamente identificados quando:
a. A epidemia for caracterizada por variveis selecionadas relativas ao
tempo, espao e pessoa.
b. O investigador conclui a elaborao da hiptese.
c. Informaes adicionais confirmaram a hiptese do investigador.
d. O investigador pode confirmar que o caso ndice esteve exposto fon-
te suspeita.
6. A designao populao altamente exposta ao risco de infeco usada

para descrever grupo de pessoas que:
a. Nunca tiveram a doena.
b. Apresentam um padro particular de comportamento.

c. Apresentam baixo nvel de resistncia ou resposta do sistema imune
diminuda natural ou artificialmente.
d. Apresentam maior suscetibilidade ou maior probabilidade de exposi-
o fonte de infeco.
7. Os objetivos de uma investigao epidemiolgica de campo:

a. Devem observar a seqncia do roteiro de cada particular investigao.
b. Estabelecem as diretrizes tcnicas de anlise da investigao.
c. Indicam a seqncia lgica de cada particular investigao.
8. Os dados coletados durante uma investigao epidemiolgica de campo

devem ter relao com:
a. O estgio atingido pela investigao.
b. A hiptese que est sendo testada.
c. O objetivo que a investigao pretende atingir.
d. O agente etiolgico.
9. Sempre que possvel, o diagnstico deve estar baseado em testes laborato-

riais em virtude de:
a. O quadro clnico de algumas doenas no ser especfico, nem nico.
152
b. Algumas espcies de agentes etiolgicos apresentarem vrios subti-

pos, podendo qualquer deles ser o responsvel pela doena.
c. Algumas pessoas atingidas pela doena poderem no apresentar todos
os sintomas e sinais clssicos da doena.
10. Quando se confirma a existncia de uma epidemia, a populao aceita

como exposta ao risco usualmente aquela da(o):
a. Estado de onde os casos so notificados.
b. Cidade de onde os casos so notificados.
c. rea geogrfica ou instituio de onde os casos so notificados.
d. Grupo formado segundo o sexo e faixa etria expostos ao maior risco.
11. Qual dos seguintes procedimentos no faz parte daqueles necessrios

determinao da incidncia atual de uma doena?
a. Reviso atualizada dos casos notificados.
b. Identificao da experincia passada da populao exposta ao risco.
c. Busca de casos suspeitos e no notificados.
d. Consolidao de todas as informaes disponveis a respeito de casos
novos.
12. Uma curva epidmica o grfico no qual os casos de uma doena ocorri-
dos durante o perodo epidmico so apresentados num grfico de acordo com
as datas de:
a. Exposio.
b. Incio da doena.
c. Diagnstico.
d. Investigao.
13. O(s) propsito(s) de se elaborar uma curva epidmica (so):

a. Estimular hipteses a respeito de provveis fontes de infeco e
modos de transmisso.
b. Medir o perodo de incubao da doena.
c. Identificar o perodo provvel de exposio.
153
14. Para obter o grfico adequado do intervalo de uma curva epidmica, voc
deve multiplicar a mdia do perodo de incubao de uma doena por:
a. 2 ou 3.
b. 1.
c. Entre 1/4 e 1/2.
d. Entre 1/8 e 1/4.
15. A curva epidmica abaixo sugere epidemia causada por:

N de casos
Tempo (dias)
a. Veculo comum e perodo de exposio no superior a 1 dia.

b. Fonte comum, com pequeno nmero de casos secundrios.
c. Fonte propagada.
d. Veculo comum e perodo de exposio no superior a 1 semana.
16. A curva epidmica abaixo sugere epidemia causada por:

N de casos
Tempo (semanas)

b. Fonte comum, com pequeno nmero de casos secundrios.
c. Fonte propagada.
d. Veculo comum e perodo de exposio no superior a 1 semana.
154
17. A curva epidmica abaixo resulta provavelmente de:
N de casos
Tempo (semanas)

b. Veculo comum e pequeno nmero de casos secundrios.
c. Fonte propagada.
d. Fonte cuja natureza no pode ser determinada com as informaes
disponveis.
18. A curva epidmica abaixo resulta provavelmente de:

N de casos
Tempo (dias)
a. Veculo comum e exposio no superior a 1 dia.

b. Veculo comum, com ocorrncia de casos secundrios.
c. Veculo comum e exposio com durao de 1 semana ou mais.
disponveis.
19. A curva epidmica abaixo resulta provavelmente de :

N de casos
Tempo (semanas)
155
a. Veculo comum e alguns casos secundrios.

b. Fonte propagada.
c. Veculo comum e exposio com durao igual ou superior a 1 semana.
disponveis.
Utilizando as informaes apresentadas na tabela abaixo, responda s

questes 20, 21 e 22.
DOENA OU AGENTE PERODO DE INCUBAO

MNIMO MDIO MXIMO
C. perfringens 8 horas 10 -12 horas 22 horas
Leptospirose 4 horas 10 dias 19 dias
Sarampo 8 dias 10 dias 13 dias
20. O perodo provvel de exposio associado com casos, conforme grfico

abaixo, :
Nmero 9 = 1 caso
de casos
C. perfringens
6
0
1 2 3 4 5 6 2 4 6 2 4 6 2 4 6
Outubro 6 7 8 9
Data e horrio do incio da doena (para perodos de 4 horas a partir do pri-

meiro minuto de cada dia).
a. 6 de outubro, 2 perodo.
b. 6 de outubro, 3 perodo.
c. 6 de outubro, 4 perodo.
d. 6 de outubro, entre o 5 e o 6 perodo.
156

abaixo, :
Nmero 10
de casos = 1 caso
5
Leptospirose
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Janeiro
Data do incio (por intervalo de 2 dias a partir da data apontada em cada intervalo).
a. 6 a 12 de janeiro.
b. 5 a 6 de janeiro.
c. 1 a 4 de janeiro.
d. 30 a 31 de dezembro.

abaixo, :
5 Sarampo
Nmero = 1 Caso
de casos 4
3
2
1
0
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Maro
Data do incio (intervalo de 1 dia).

a. 27 a 28 de fevereiro.
b. 4 a 7 de maro.
c. 2 a 4 de maro.
d. 8 a 9 de maro.
23. O perodo provvel de exposio pode ser de difcil determinao em cur-

vas epidmicas por veculo comum de transmisso em decorrncia de:
a. Em alguns casos a transmisso ocorre por fonte propagada.
b. A transmisso pode ocorrer a partir de mais de uma fonte.
c. As datas do incio da doena podem estar incorretas em alguns casos.
157
24. Qual(is) do(s) caso(s) abaixo pode(m) resultar de exposio a outro, na

mesma famlia? (Perodo entre a infeco e o incio do exantema de 14 a 21
dias; perodo de transmissibilidade tem incio uma semana antes e termina qua-
tro dias aps o incio do exantema.)
FAMLIA NMERO DE CASOS, SEGUNDO A DATA DE INCIO DO EXANTEMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 1 2 3
2 4 5 6
3 7 8 9
4 10 11 12
5 13 14
a. Casos 2, 5, 9 e 12.
b. Casos 3, 6, 9, 11 e 12.
c. Casos 3, 5, 6, 12 e 14.
d. Casos 6, 9, 11 e 14.
25. A populao exposta ao risco, quando definida segundo caractersticas do

local, determinada principalmente:
a. Para estabelecer os limites geogrficos da epidemia.
b. Para ajudar a identificao da fonte de infeco e modos de transmisso.
c. Para assinalar os casos a serem acompanhados pelo investigador.
d. Para ajudar a definir o denominador a ser utilizado.
26. A distribuio geogrfica dos casos deve ser tabulada de acordo com:
a. Local de residncia.
b. Local do trabalho ou escola.
c. Local do atendimento mdico.
d. Local freqentado pelos casos que seja mais significativo para o epi-
sdio sob investigao.
27. Para avaliar o risco de infeco de acordo com o lugar, necessrio:

a. Distribuir os casos num mapa.
b. Entrevistar um grupo de pessoas selecionadas como controle.
c. Calcular taxas de incidncia para diferentes locais da rea atingida.
d. Preparar a curva epidmica para diferentes locais da rea atingida.
158
28. No incio de uma investigao de um surto de hepatite B, foi observado que

no havia casos confirmados entre pr-escolares, adultos em idade madura e
velhos. Qual dos seguintes grupos etrios ser provavelmente mais til para
a elaborao de hipteses com referncia fonte de infeco e modos de
transmisso ?
a. 0 4; 5 9; 10 19; 20 39; 40 59; 60+.
b. 0 4; 5 14; 15 29; 30 49; 50 69; 70+.
c. 0 14; 15 29; 30 34; 35 39; 40 44; 45 49; 50+.
d. 0 9; 10 14; 15 19; 20 24; 25 29; 30+.
29. Considerando que os dados apresentados no grfico abaixo so precisos e

completos, o que pode explicar o padro observado?
Taxa de ataque da doena X numa comunidade

segundo faixa etria
20
15
Taxa de 10
Ataque %
5
0
N 1 N 2 N 3 N 4 N 5
Grupo Etrio G.E. G.E. G.E. G.E.
a. No existe diferena especfica por idade de adquirir essa doena.

b. Os grupos etrios selecionados podem estar mascarando diferenas
realmente existentes em distintos grupos etrios.
c. A definio de caso inapropriada.
d. As alternativas a e b esto corretas.
30. Uma hiptese explicativa :

a. Uma afirmao no comprovada.
b. Uma afirmao verdadeira.
c. Base suficiente para descrever uma populao exposta ao risco, assim
como recomendar medidas de controle.
d. Fcil de ser testada.
31. O objetivo da formulao da hiptese :

a. Substituir os conhecimentos a respeito do agente, fonte de infeco e
modos de transmisso, quando estes so obscuros.
159
b. Constituir padro para a avaliao do impacto de medidas de controle.

c. Constituir a base para investigaes posteriores.
32. O principal objetivo da caracterizao de um surto a identificao da fonte

de infeco e dos modos de transmisso. As etapas que visam elaborao e
teste de hipteses requerem, em parte:
a. Confirmar ou rejeitar o diagnstico.
b. Calcular taxas de ataque especficas por sexo e idade e decidir quanto
s explicaes mais razoveis para a distribuio dos casos conhecidos.
c. Fazer uma lista de todas as hipteses alternativas plausveis que no requei-
ram o uso de todas as informaes disponveis para a sua formulao.
d. Decidir por uma explicao mais razovel para as caractersticas do
tempo, espao e pessoa observados.
33. Uma hiptese a respeito da fonte de infeco e dos modos de transmisso

pode ser considerada confirmada se as informaes adicionais obtidas com o
objetivo de test-las revelarem:
a. A existncia de mais casos envolvidos do que originalmente esperado.
b. Que pessoas expostas ao risco apresentam taxas de ataque significati-
vamente mais elevadas do que aquelas no expostas.
c. Que nenhum outro modo de transmisso teria produzido a mesma dis-
tribuio dos casos conhecidos.
34. De acordo com as taxas de ataque abaixo, a hiptese mais razovel com
referncia ao veculo de transmisso da infeco :
TAXA DE ATAQUE (%)

ALIMENTOS EXPOSTOS NO EXPOSTOS
Ponche 89% 92%

Po francs 76% 68%
Galinha 53% 59%
Bomba de creme 88% 21%
Tutu de feijo 49% 63%
a. Ponche.
b. Po francs.
c. Galinha.
d. Bomba de creme.
160
Exerccio
Investigao de surto de gastroenterite
1. Um ambulatrio mdico, localizado em bairro prximo ao distrito industrial

de um pequeno municpio, atendeu 34 pessoas entre as 19:30 horas de 7 de
janeiro e as 20:00 horas de 8 de janeiro deste ano, com queixas de vmitos e
diarria. O municpio possui 5.238 habitantes. Calcule a taxa de ataque de gas-
troenterite para esse municpio (em %).
2. O fato foi notificado ao servio de epidemiologia do municpio, que, j no

incio da investigao, verificou que todos os pacientes atendidos eram funcio-
nrios de uma empresa de 1.278 funcionrios, situada no distrito industrial da
cidade. Calcule a taxa de ataque de gastroenterite entre os funcionrios da
empresa (em %).
3. Em continuidade investigao, foram levantadas informaes referentes

distribuio dos casos entre os funcionrios, segundo o departamento em que
trabalhavam. Os resultados desse levantamento encontram-se na tabela 1.
Tabela 1
Casos de gastroenterite segundo o nmero de
funcionrios por departamento
DEPARTAMENTO N DE FUNCIONRIOS N DE CASOS

A 180 19
B 180 0
C 259 0
D 273 0
E 151 15
F 235 0
TOTAL 1.278 34
a. Quais foram os departamentos mais afetados?

b. Calcule as taxas de ataque (em %) para cada um dos dois departamen-
tos afetados e para o conjunto dos funcionrios dos dois departamentos
afetados.
4. A entrevista feita com todos os funcionrios desses dois departamentos

revelou, alm dos 34 casos j conhecidos, outros 76, totalizando 110 casos de
gastroenterite durante o surto. Qual foi a verdadeira taxa de ataque de gas-
troenterite (em %) entre os funcionrios dos dois departamentos?
5. Com fundamento nos dados dos questionrios correspondentes aos 110

casos identificados, foi preparada a seguinte lista indicando a freqncia de
sintomas.
161
Tabela 2
Freqncia dos diferentes sintomas apresentados pelos
funcionrios afetados pela gastroenterite
SINTOMAS N DE FUNCIONRIOS
Diarria 90
Clicas 83
Dor de cabea 44
Nusea 36
Febre 9
Fezes com sangue 8
Vmitos 7
a. Determine a proporo de casos com diarria.

b. Determine a proporo de casos com febre.
6. A anlise das histrias de exposio a refeies especficas revelou o seguinte:

Tabela 3
Taxas de ataque de gastroenterite entre funcionrios segundo
o consumo das refeies especificadas
FUNCIONROS QUE CONSUMIRAM A FUNCIONRIOS QUE NO

CONSUMIRAM A REFEIO
REFEIO ESPECIFICADA
DIA REFEIO ESPECIFICADA
Taxas Taxas
Doentes Sos Total de Doentes Sos Total de
ataque ataque
(%) (%)
dia 6 Caf da
manh 52 100 152 62 117 179
Almoo 89 150 239 29 63 92
Jantar 87 150 237 32 62 94
dia 7 Caf da
manh 56 105 161 54 116 170
Almoo 106 145 251 4 76 80
Jantar 78 130 208 40 83 123
a. Calcule as taxas de ataque (em %) por refeio entre os funcionrios

que almoaram e no almoaram na lanchonete. Com os resultados
obtidos, complete a tabela acima.
b. Qual refeio foi, provavelmente, o veculo de infeco?
7. Depois de haver identificado a refeio durante a qual provavelmente os fun-

cionrios estiveram expostos infeco e sabendo o momento do incio dos sin-
tomas, pde-se calcular os perodos de incubao dos 110 funcionrios que
162
adoeceram. Com fundamento em uma lista de distribuio dos perodos de

incubao, em intervalos de uma hora, preparou-se o seguinte resumo:
Tabela 4
Distribuio dos casos de gastroenterite segundo o
perodo de incubao
PERODO DE INCUBAO N DE FUNCIONRIOS N ACUMULADO DE FUNCIONRIOS COM

(EM HORAS) COM GASTROENTERITE GASTROENTERITE
8 24 24
9 12 36
10 19 55
11 9 64
12 46 110
TOTAL 110
a. Qual foi a mediana, em horas, do perodo de incubao?

b. Conhecendo o perodo de incubao e sabendo que o momento de
pico do surto ocorreu entre as 21:00 e 22:00 horas do dia 7 de janeiro,
como identificaria o perodo provvel de exposio?
8. Com fundamento nas informaes obtidas a partir dos questionrios, foi

possvel identificar os alimentos que foram servidos aos 331 funcionrios
durante o almoo do dia 7 de janeiro, sexta-feira. Com a finalidade de identificar
o alimento responsvel pelo surto, preparou-se o seguinte quadro:
163
Tabela 5
o consumo de alimentos e bebidas especificados
ALIMENTO OU FUNCIONRIOS QUE INGERIRAM O PESSOAS QUE NO INGERIRAM O

BEBIDA ALIMENTO OU BEBIDA ESPECIFICADOS ALIMENTO OU BEBIDA ESPECIFICADOS
Taxa de Taxa de
Doentes Sos Total ataque* Doentes Sos Total ataque*
Peixe 44 97 141 87 103 190

Torta de frango 110 100 210 10 121 131
Macarro
com atum 28 131 159 92 80 172
Salada de gelatina
e abacaxi 105 118 223 39 69 108
Torta de frutas 84 102 186 63 82 145
Salada de repolho 49 61 110 95 126 221
Gelatina natural
com baunilha 59 90 149 80 102 182
Gelatina natural
sem baunilha 105 131 236 39 56 95
Leite 108 198 306 12 13 25
Caf 76 63 139 78 114 192
*Taxa de ataque em %
a. Complete o quadro realizando os clculos necessrios e colocando as

cifras apropriadas.
b. Quais alimentos ou bebidas servidos durante o almoo tiveram as
maiores taxas de ataque?
c. Qual dos alimentos ou bebidas foi o provvel veculo de infeco nes-
se surto?
164
Investigao de epidemias
QUESTO A B C D
1 X
2 X
3 X
4 X
5 X
6 X
7 X
8 X
9 X
10 X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 X
16 X
17 X
18 X
19 X
20 X
21 X
22 X
23 X
24 X
25 X
26 X
27 X
28 X
29 X
30 X
31 X
32 X
33 X
34 X
165
Investigao de surto de gastroenterite
1. Taxa de ataque = 34 = 0,64%

5.238
2. Taxa de ataque = 34 = 2,66%

1.278
3a. Foram os departamentos A e E.

3b. Departamento A com taxa de ataque de 10,55% (19/180), Departamento E
com taxa de ataque de 9,93% (15/151) e Departamentos A e E com taxa de
ataque de 10,27 % [(15+19)/(180+151)].
4. Taxa de ataque* = 33,23% (110/331).

* Entre os funcionrios dos departamentos A e E
5a. 81,8% dos atingidos apresentaram diarria.

5b. 8,1% dos atingidos apresentaram febre.
6a. A resposta encontra-se na tabela 3.

Tabela 3
o consumo das refeies especificadas
DIA REFEIO FUNCIONROS QUE CONSUMIRAM A FUNCIONRIOS QUE NO
REFEIO ESPECIFICADA CONSUMIRAM A REFEIO
ESPECIFICADA
Taxas Taxas
Doentes Sos Total de Doentes Sos Total de
ataque ataque
(%) (%)
dia 6 Caf da
manh 52 100 152 34,2 62 117 179 34,6
Almoo 89 150 239 37,2 29 63 92 31,3
Jantar 87 150 237 36,7 32 62 94 34,3
dia 7 Caf da
manh 56 105 161 34,8 54 116 170 32,1
Almoo 106 145 251 42,2 4 76 80 5,0
Jantar 78 130 208 37,5 40 83 123 32,6
6b. O almoo do dia 7 de janeiro.

166
Tabela 4
Distribuio dos casos de gastroenterite segundo o
perodo de incubao
PERODO DE INCUBAO N DE FUNCIONRIOS N ACUMULADO DE FUNCIONRIOS COM
(EM HORAS) COM GASTROENTERITE GASTROENTERITE
8 24 24
9 12 36 Mediana
10 19 55
11 9 64
12 46 110
TOTAL 110
7a. A mediana do perodo de incubao de 10 horas.

7b. Elaborando uma curva epidmica, pode-se, a partir do pico da epidemia,
calcular o momento provvel de exposio, ou seja, 10 horas antes (mais ou
menos entre 12:00 e 13:00 horas).
8a. A resposta encontra-se na tabela 5.

Tabela 5
o consumo de alimentos e bebidas especificados
ALIMENTO OU FUNCIONRIOS QUE INGERIRAM O PESSOAS QUE NO INGERIRAM O
BEBIDA ALIMENTO OU BEBIDA ESPECIFICADOS ALIMENTO OU BEBIDA ESPECIFICADOS
Taxa de Taxa de
Doentes Sos Total ataque* Doentes Sos Total ataque*
Peixe 44 97 141 31,2 87 103 190 45,8

Torta de frango 110 100 210 55,0 10 121 131 7,6
Macarro
com atum 28 131 159 17,6 92 80 172 53,5
Salada de gelatina
e abacaxi 105 118 223 47,1 39 69 108 36,1
Torta de frutas 84 102 186 45,1 63 82 145 43,4
Salada de repolho 49 61 110 44,5 95 126 221 43,0
Gelatina natural
com baunilha 59 90 149 39,6 80 102 182 44,0
Gelatina natural
sem baunilha 105 131 236 44,5 39 56 95 41,1
Leite 108 198 306 35,3 12 13 25 48,0
Caf 76 63 139 54,7 78 114 192 40,6
*Taxa de ataque em %
8b. Torta de frango (55%) e caf (54,7%).

8c. Torta de frango.
167
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REINGOLD, A. L. Outbreak Investigation - A Perspective. Emerg. Infect. Dis. 4:1-9, 1998.
169
TESTANDO HIPTESES
P ara avaliar hipteses elaboradas a partir de investigaes de surtos, com a

finalidade de propor medidas adequadas e bem-fundamentadas para o
controle do surto em questo e de outros semelhantes que possam ocor-
rer no futuro, imprescindvel aplicar a metodologia epidemiolgica utilizada
em estudos analticos.
Com esse objetivo, indispensvel, por um lado, a compreenso dos aspec-
tos bsicos dos conceitos de risco e de relaes causais e, por outro, neces-
srio conhecer os instrumentos de mensurao de associao entre exposio
a um fator e o desenvolvimento de um efeito (doena), assim como os critrios
para validao dessas associaes.
O objetivo deste captulo rever, sinteticamente e com algumas simplifica-
es, justificadas pelas finalidades deste texto, esses aspectos conceituais e
metodolgicos, apresentando, ao final, exemplos da aplicao da epidemiologia
analtica para testar hipteses formuladas a partir de investigaes de surtos.
CONCEITO DE CAUSA E DE FATOR DE RISCO

A causalidade dos eventos adversos sade uma das questes centrais
da epidemiologia, mas tambm uma das mais complexas. A epidemiologia em
seus primrdios foi influenciada por conceitos unicausais da determinao das
doenas, derivados principalmente do desenvolvimento da microbiologia no final
do sculo passado. De acordo com essa concepo, a cada doena infecciosa
deveria corresponder um agente etiolgico especfico.
Essa concepo da unicausalidade das doenas tinha, entre seus principais
referenciais tericos, os chamados Postulados de Koch, originalmente formula-
dos por Henle (1840) e adaptados por Robert Koch, em 1877 (Anexo 3).
No entanto, j nas primeiras dcadas do sculo XX, verificava-se que essa
teoria no se adequava compreenso da maioria das doenas infecciosas ou
no-infecciosas, restringindo a aplicabilidade dos Postulados de Koch.
170
Progressivamente, firmava-se a percepo de que vrios fatores, e no

somente uma nica causa, estavam relacionados com a ocorrncia das doen-
as. Incorporava-se, ento, epidemiologia a concepo multicausal da deter-
minao do processo sade-doena.
Com o objetivo de sistematizar o raciocnio epidemiolgico com fundamen-
to nessa abordagem, Alfred Evans elaborou, em 1984, os seguintes postulados
(Postulados de Henle-Koch-Evans), tomando como referncia aqueles propos-
tos por Koch no final do sculo passado:
1. A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os expos-
tos causa sob suspeita do que entre os controles no expostos (a causa pode
estar presente no ambiente externo ou num defeito de resposta do hospedeiro).
2. A exposio causa sob suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos
pela doena do que o grupo controle que no a apresenta, mantendo constan-
tes os demais fatores de risco.
3. A incidncia da doena deve ser significativamente mais elevada entre os
expostos causa sob suspeita do que naqueles no expostos. Tal fato deve ser
demonstrado em estudos prospectivos.
4. A doena deve ocorrer num momento posterior exposio ao hipottico
agente causal, enquanto a distribuio dos perodos de incubao deve apre-
sentar-se na forma de uma curva normal.
5. O espectro da resposta do hospedeiro em um momento posterior exposi-
o ao hipottico agente causal deve apresentar-se num gradiente biolgico
que vai do benigno ao grave.
6. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta pro-
babilidade de manifestar-se aps a exposio ao hipottico agente causal, ou
aumentar em magnitude, se presente anteriormente (exemplos: anticorpos,
clulas cancerosas, etc.). Esse padro de resposta deve ocorrer infreqente-
mente em pessoas pouco expostas.
7. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais freqentemente
em animais ou no homem adequadamente exposto causa hipottica do que
naqueles no expostos; essa exposio pode ser deliberada em voluntrios,
experimentalmente induzida em laboratrio, ou demonstrada num estudo con-
trolado de exposio natural.
8. A eliminao ou modificao da causa hipottica deve diminuir a incidncia
da doena (exemplos: controle da utilizao de gua poluda, remoo do
hbito do tabagismo, modificaes de hbitos alimentares, etc.).
9. A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro exposio cau-
sa hipottica deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena (exemplos: imu-
nizao, administrao de drogas para a diminuio do colesterol, etc.).
171
TESTANDO HIPTESES
10. Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os

conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia.
A compreenso da concepo multicausal pressupe o conhecimento dos
conceitos de risco e de fator de risco, que apresentamos a seguir.
Entende-se por risco em epidemiologia a probabilidade de ocorrncia
de uma particular doena ou evento adverso sade.
Pode-se definir como fator de risco o elemento ou caracterstica posi-
tivamente associado ao risco (ou probabilidade) de desenvolver
uma doena.
Podemos ento entender a causalidade como algo que pode apresentar-se
de duas formas: a direta ou a indireta (figura 33).
Figura 33
Esquema das formas direta e indireta de causalidade
Causao
direta Fator A Doena B
Causao
indireta Fator A Fator X Fator Y Doena B
Fonte: Adaptado de L. Gordis, 1996
Na causao direta o fator A causa diretamente a doena B sem a interao

com nenhum fator adicional. Na causao indireta o fator A causa a doena B,
mas por meio da interao de um ou mais fatores adicionais (fatores X, Y...),
que podem ser entendidos como fatores de risco. Na biologia humana, rara-
mente o processo causal est associado diretamente a um nico fator.
Aplicando um raciocnio semelhante, mas utilizando uma abordagem algo
diferente, podemos apresentar a causalidade como uma relao de causa efeito
em que alguns elementos devem estar presentes para que a doena ocorra.
Teramos dois componentes da causalidade:
a causa necessria, entendida como uma varivel (patgeno ou
evento) que deve estar presente e preceder a doena, produzindo uma
associao causa efeito;
172
a causa suficiente, entendida como certa varivel ou um conjunto de

variveis cuja presena inevitavelmente produz ou inicia a doena.
A presena de um patgeno pode ser necessria para a ocorrncia de uma

doena, mas sua presena pode no ser suficiente para que ela se desenvolva.
Em situaes como essa a causa suficiente pode ser a quantidade do inculo
ou a presena de outros fatores numa configurao favorvel ao desenvolvi-
mento da doena.
Geralmente, a causa suficiente abrange um conjunto de componentes (fatores
de risco), no sendo necessrio identific-los na totalidade para implementar
medidas efetivas de preveno, uma vez que a eliminao de um deles pode
interferir na ao dos demais, naquilo que denominamos configurao favo-
rvel, e, portanto, evitar a doena.
A partir desses pressupostos, em epidemiologia pode-se definir como causa
uma multiplicidade de condies propcias que, reunidas em configuraes
adequadas, aumentam a probabilidade (ou risco) de ocorrncia de determi-
nada doena ou evento adverso sade.
Se tomarmos o exemplo da tuberculose, pode-se aceitar a presena do bacilo
de Koch como sua causa necessria, embora no seja suficiente, pois a evolu-
o da infeco tuberculosa para a doena conseqncia da interveno de
um conjunto de fatores de risco, tais como a m alimentao, as condies ina-
dequadas de habitao, a debilidade fsica resultante de trabalho extenuante e
fatores genticos. Esse conjunto de fatores de risco constitui o que podemos
entender por causa suficiente (ver figura 34).
173
TESTANDO HIPTESES
Figura 34
Causa da tuberculose
CAUSA NECESSRIA
CAUSA
SUFICIENTE
Bacilo de Koch
Desnutrio
Fatores genticos
Condies
Hospedeiro
adversas de Infectado Tuberculoso
suscetvel
trabalho
Pobreza
Aglomerao
Fonte: Adaptado de R. Beaglehole et al
possvel destacar quatro tipos de fatores que intervm na causalidade das

doenas, atuando seja como causas necessrias, seja como causas suficientes:
Fatores predisponentes, como idade, sexo, existncia prvia de agravos
sade, que podem criar condies favorveis ao agente para a insta-
lao da doena.
Fatores facilitadores, como alimentao inadequada sob o aspecto
quantitativo ou qualitativo, condies habitacionais precrias, acesso
difcil assistncia mdica, que podem facilitar o aparecimento e
desenvolvimento de doenas.
Fatores desencadeantes, como a exposio a agentes especficos, pato-
gnicos ao homem, que podem associar-se ao aparecimento de uma
doena ou evento adverso sade.
Fatores potencializadores, como a exposio repetida ou por tempo
prolongado a condies adversas de trabalho, que podem agravar uma
doena j estabelecida.
Com alguma freqncia podemos identificar diferentes fatores de risco para

uma mesma doena, o que pressupe a existncia de uma rede de fatores liga-
dos causalidade. A fora de cada fator, como determinante do agravo, pode
ser varivel. Da mesma forma, existem fatores de risco associados a mais de
uma doena.
174
Como exemplos podemos citar:

a doena coronariana, que apresenta diferentes fatores de risco, entre
eles o estresse, o hbito do tabagismo, a hipertenso arterial, a vida
sedentria, hbitos alimentares;
o tabagismo pode constituir fator de risco para mais de uma doena, o
cncer de pulmo e a doena coronariana.
MEDIDAS DE ASSOCIAO
Uma das principais contribuies da pesquisa epidemiolgica sade
pblica a identificao de fatores de risco a agravos sade, requisito indis-
pensvel para a elaborao de estratgias para a implementao de medidas de
controle.
A mensurao do risco pelo clculo da incidncia e a comparao dos ris-
cos (incidncias) entre indivduos expostos e no-expostos a determinado fator
so procedimentos indispensveis identificao dos fatores de risco e, portan-
to, da rede da causalidade dos eventos adversos sade (figura 35).
atravs da mensurao da diferena do risco entre expostos e no-expostos
a determinado fator que possvel medir a associao entre a exposio a esse
fator e um determinado efeito.
Com essa finalidade, utilizamos como instrumentos de medidas de associa-
o, o Risco Relativo (RR) e o Odds Ratio (OR), indicadores que medem a for-
a ou magnitude de uma associao.
O RR, ou razo de incidncias, expressa uma comparao matemtica do ris-
co de adoecer entre grupos de expostos e no-expostos a um determinado fator
em estudo.
A interpretao dos valores encontrados no clculo do risco relativo feita
da seguinte maneira:
1. Quando o RR apresenta um valor igual a 1, temos a ausncia de associao.
2. Quando o RR menor que 1, a associao sugere que o fator estudado teria
uma ao protetora.
3. Quando o RR maior que 1, a associao sugere que o fator estudado seria
um fator de risco; quanto maior o RR, maior a fora da associao entre expo-
sio e o efeito estudado.
175
TESTANDO HIPTESES
Figura 35
Esquema da mensuraco de uma associao com dados hipotticos
Populao A
COMPARANDO RISCOS
Risco na populao Risco no grupo exposto

MEDINDO
Ica em indivduos
Incidncia de cncer ASSOCIAO
tabagistas na populao A,
de pulmo (Ica) na
no mesmo perodo de tempo
populao A em um
Ica(T) = 1,3/1.000 hab.
perodo de tempo Ica(T)
= 1,3
determinado
Ica(NT) 00,7
Ica = 0,94/1.000 hab. Ica em indivduos no
tabagistas na populao A, = 18,6 = RR*
no mesmo perodo de tempo (* risco relativo)
Ica(NT) = 0,07/1.000 hab.
Risco no grupo no-exposto
Em alguns tipos de estudo epidemiolgico, como ocorre nos estudos tipo

caso-controle, a rigor, no se conhece o verdadeiro nmero de indivduos que
compem os grupos de expostos e no-expostos, no sendo disponvel, portanto,
o denominador com o qual poderemos calcular a incidncia (ou o risco). Em
conseqncia, como veremos mais adiante, ainda neste captulo, o RR estimado
indiretamente pelo Odds Ratio (OR), que, para eventos raros, se aproxima do
valor do risco relativo.
Clculo do risco relativo

O clculo dos riscos de expostos e no-expostos virem a ser atingidos pela doena
objeto de um estudo pode ser apresentado pela seguinte tabela de contingn-
cia (tabela 2x2):
Tabela 9
Esquema de uma tabela 2x2 para o clculo do risco relativo
POPULAO ATINGIDOS NO-ATINGIDOS TOTAL INCIDNCIA
EXPOSTOS a b a+b a/a+b

NO-EXPOSTOS c d c+d c/c+d
TOTAL a+c b+d t a+c/t
Incidncia nos expostos = a = (proporo de atingidos entre os expostos na populao)

a+b
Incidncia nos no-expostos = c = (proporo de atingidos entre os no-expostos na populao)

c+d
RR = (Inc. expost.) / (Inc. no-expost.) = a/(a+b) / c/(c+d)

176
Tomando como exemplo um estudo de coorte sobre o tabagismo e a ocor-

rncia de cncer de pulmo, podemos calcular o RR da seguinte forma:
Tabela 10
Incidncia de cncer de pulmo entre fumantes e no-fumantes
POPULAO CNCER DE PULMO

SIM NO TOTAL INCIDNCIA*
FUMANTES 133 102.467 102.600 133/102.600
NO-FUMANTES 3 42.797 42.800 3/42.800
TOTAL 136 145.264 145.400 136/145.400
* Por 1.000 habitantes.
Fonte: Adaptado de Doll & Hill.
O clculo da incidncia entre os expostos e no-expostos e do risco relativo

(RR), isto , da fora da associao, o seguinte:
IE = Incidncia nos expostos

IE = (133 casos de cncer de pulmo) / (102.600 expostos ao risco) = 1,30
INE = Incidncia nos no-expostos
INE = (3 casos de cncer de pulmo) / (42.800 no-expostos ao risco) = 0,07
1,3
Risco relativo (RR) = IE = = 18,6
INE 0,07
Temos, portanto, uma forte associao entre o tabagismo e a ocorrncia de

cncer de pulmo; os expostos ao risco (tabagistas) tm uma probabilidade
18,6 vezes maior de ser atingidos pelo cncer de pulmo do que os no-expostos
(no-tabagistas).
Num outro exemplo, podemos ter o RR<1.
Tabela 11
Taxa de ataque de avitaminose A entre indivduos que tm
alto e baixo consumo de carne fresca
AVITAMINOSE A
EXPOSIO POPULAO TOTAL INCIDNCIA*
ATINGIDOS NO-ATINGIDOS
ALTO 9 208 217 4,1
CONSUMO DE
CARNE FRESCA BAIXO 52 472 524 9,9
TOTAL 61 680 741
* Expressa em %
Fonte: CDC (6)
IE = Incidncia nos expostos

IE = 9/217 = 4,1%
INE = 52/524 = 9,9%
177
TESTANDO HIPTESES
IE 4,1
Risco relativo (RR) = = = 0,41
INE 9,9
Neste caso o RR < 1; portanto, podemos dizer que a ingesto de carne fresca
um fator protetor contra a avitaminose A.
Clculo do risco atribuvel

O risco atribuvel a mensurao da parte do risco a que est exposto um grupo
da populao e que atribuvel, exclusivamente, ao fator estudado e no a
outros fatores. Esse indicador til e bastante utilizado na avaliao de impacto
de programas de controle de doenas.
Sua expresso matemtica resulta da diferena entre o risco nos expostos (IE)
e o risco nos no-expostos (INE).
Risco atribuvel (RA) = IE INE
Retomando o exemplo do estudo de coorte para avaliar a hiptese de asso-

ciao entre tabagismo e cncer de pulmo:
Tabela 12
Incidncia de cncer de pulmo na populao e entre grupos
de fumantes e no-fumantes dessa mesma populao
POPULAO INCIDNCIA DE CNCER DE PULMO *

FUMANTES 1,30
NO-FUMANTES 0,07
TOTAL 0,94
*Por 1.000 habitantes
Fonte: Adaptado de Doll & Hill
Risco atribuvel = IE INE = 1,3 0,07= 1,23 por 1.000 habitantes
Ou seja, o risco atribuvel exclusivamente ao tabagismo foi de 1,23/1.000

habitantes. Essa seria a diminuio da incidncia de cncer de pulmo na popu-
lao caso o hbito de fumar fosse banido da populao, ou seja, o impacto do
programa de controle do tabagismo.
Clculo do risco atribuvel na populao

O risco atribuvel na populao mede a margem de excesso de morbidade que
ocorre no conjunto de uma populao e que atribuvel presena de um
determinado fator de risco.
178
Sua expresso matemtica a seguinte:

Io INE
Risco atribuvel na populao =
Io
onde:
Io = Incidncia na populao
No exemplo do tabagismo como fator de risco para a ocorrncia de cncer

de pulmo (tabela 12), teramos:
Io = Incidncia na populao = 0,94

INE = Incidncia nos no-fumantes = 0,07
Portanto:
0,94 0,07
Risco atribuvel na populao = = 0,925 ou 92,5%
0,94
Nesse exemplo, o risco atribuvel na populao indica que a queda da inci-
dncia de cncer de pulmo seria de 92,5% se o hbito do tabagismo fosse
banido da populao. Essa outra forma de apresentao do impacto de um
programa de sade.
Clculo do Odds Ratio

Como veremos adiante, ainda neste captulo, nos estudos tipo caso-controle, no
dispomos do nmero de expostos ao fator de risco e, portanto, do denominador.
Dessa forma, no nos possvel o clculo direto do risco, ou seja, da inci-
dncia e tambm do risco relativo. Assim, a mensurao da associao feita
por um estimador denominado Odds Ratio, que calcula indiretamente uma esti-
mativa do risco relativo. Felizmente, para doenas raras, como o caso da
maioria das doenas responsveis por surtos epidmicos, o Odds Ratio apresenta
um valor muito prximo do risco relativo.
Na tabela 13 apresentamos os dados necessrios para obteno do Odds Ratio:
Tabela 13
Esquema de uma tabela 2x2 para o clculo do Odds Ratio
CASOS CONTROLES TOTAL

EXPOSTOS a b a+b
NO-EXPOSTOS c d c+d
TOTAL a+c b+d a+b+c+d
179
TESTANDO HIPTESES
Portanto, temos que:

a
Proporo de expostos entre os casos = a+c
Proporo de expostos entre os controles = b

b+d
Como veremos adiante, quando calculamos o risco relativo nos estudos de
coorte, temos a proporo de expostos na populao que desenvolvem a doena
(incidncia nos expostos) e a proporo de no-expostos na populao que
desenvolvem a doena (incidncia nos no-expostos). Nos estudos tipo caso-
controle, temos algo diferente, ou seja, a proporo de expostos entre os casos
e a proporo de expostos entre os controles (tabela 13). Logo, em conseqncia
de no dispormos do nmero de expostos e no-expostos na populao, ou
seja, dos denominadores, no nos possvel calcular diretamente a incidncia
e, portanto, o risco. Nesse caso, utilizamos uma outra medida de associao, o
Odds Ratio (OR) ou razo de Odds, que em vrias condies pode ser aceita
como um bom estimador do risco relativo.
Para entendermos o que vem a ser (OR) ou razo de Odds, necessrio pri-
meiro distinguirmos odds 1 de probabilidade.
Probabilidade a proporo de pessoas nas quais uma determinada caracte-
rstica est presente.
Exemplo: na figura 13 a probabilidade igual a:
a
Probabilidade de os casos terem sido expostos = a + c
Por sua vez, Odds (ou chances) a razo de duas probabilidades comple-
mentares.
Exemplo: na figura 13 Odds igual a:
Odds de o caso ser exposto = a/(a+c)/c/(a+c)= a/c

Odds de o controle ser exposto = b/(b+d)/d/(b+d)= b/d
O Odds Ratio definido em estudos tipo caso-controle como a razo entre o

Odds de os casos terem sido expostos e o Odds de os controles terem sido expostos.
Logo, o clculo do Odds Ratio (OR) feito da seguinte forma:
a
c
Odds Ratio =
b
d
OR = ad/bc
1. Obs.: O termo Odds no tem uma traduo perfeita do idioma ingls para o portugus; alguns autores
traduzem-no como chance. Neste texto, em virtude dessa dificuldade, utilizaremos o termo no original em
ingls, seguindo a maioria dos manuais de epidemiologia em idioma portugus.
180
Vale notar que, se a exposio ao fator em estudo for maior entre os casos
do que entre os controles, o Odds Ratio exceder a 1, indicando associao
entre a exposio ao fator e o efeito (doena), ou seja, que o fator em estudo
um fator de risco. Inversamente, se a exposio for menor entre os casos do
que entre os controles, o Odds Ratio ser menor que 1, indicando que o fator
em estudo um fator protetor. Portanto, a interpretao do Odds Ratio e do ris-
co relativo so semelhantes.
Tomando como exemplo um estudo tipo caso-controle sobre tabagismo
como fator de risco e a ocorrncia de cncer de pulmo, podemos calcular o
Odds Ratio (OR) da seguinte forma:
Tabela 14
Exposio ao fumo entre casos de cncer
de pulmo e entre controles
CASOS DE CNCER DE PULMO CONTROLES TOTAL

FUMANTES 1.350 1.296 2.646
NO-FUMANTES 7 61 68
TOTAL 1.357 1.357 2.714
OR = (1.350/7) / (1.296/61) = (1.350 X 61) / (7 X 1.269) = 9,1

A interpretao do Odds Ratio semelhante do risco relativo, ou seja, d-
nos a fora da associao. Temos, portanto, nesse exemplo, semelhana do
que obtivemos no exemplo do clculo do RR estudo de coorte, uma forte asso-
ciao entre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo; os expostos ao
risco (tabagistas) apresentaram uma probabilidade 9,1 vezes maior de serem
atingidos pelo cncer de pulmo do que os no-expostos (no-tabagistas).
INTERPRETAO DOS RESULTADOS DAS

MEDIDAS DE ASSOCIAO OBTIDAS
As associaes medidas por meio do clculo do risco relativo e do Odds
Ratio obtidos, respectivamente, em estudos de coorte e de caso-controle, com
o objetivo de medir associaes causais, podem ser interpretadas como resul-
tantes de:
1. Acaso: decorrem de variaes aleatrias. Essa possibilidade pode ser avalia-
da por testes estatsticos, como, por exemplo, o qui quadrado.
2. Vcio ou vis (bias em ingls): constituem erros sistemticos. Os principais
vieses resultantes de estudos epidemiolgicos so:
vcios de seleo, que ocorrem quando grupos em comparao no so
semelhantes em relao a todas as variveis que determinam o resulta-
do da associao, exceto naquela em estudo;
181
TESTANDO HIPTESES
vcio de aferio, que ocorre quando as variveis so medidas de forma

sistematicamente diferente entre grupos de pacientes;
vcio de confuso, que ocorre quando dois fatores ou processos esto
associados e o efeito de um confundido com ou distorcido pelo efeito
do outro.
3. Verdade: quando a associao causaefeito observada est correta. reco-
mendvel que se aceite essa explicao somente quando for possvel excluir as
demais.
CRITRIOS DE VALIDAO CAUSAL

A concepo de causa enunciada anteriormente implica uma relao
probabilstica entre os fatores de risco e os agravos aos quais esto associados.
Por sua vez, as anlises das associaes causais so efetuadas com a aplicao
de tcnicas estatsticas; estas, porm, no bastam para que se tome uma deciso
a respeito da associao verificada pelo estudo ser ou no causal. O epidemio-
logista deve desenvolver sua anlise no s com fundamento nessas tcnicas
estatsticas, mas tambm levando em conta outros fatores relacionados ao
evento considerado e o conhecimento epidemiolgico j acumulado.
A validao de associaes causais constitui assunto complexo; no entanto,
vrios autores propem os seguintes critrios para a validao de hipteses de
associao causal:
1. Fora da associao: quanto maior a associao entre determinado fator e
um efeito, verificada por meio do clculo do risco relativo ou do Odds Ratio,
maior ser a probabilidade de essa associao ser de causa e efeito.
2. Seqncia cronolgica: a exposio ao provvel fator de risco deve antece-
der o aparecimento da doena.
3. Efeito dose-resposta: quanto maior a intensidade ou freqncia de exposio
ao provvel fator de risco, haver uma variao concomitante na ocorrncia da
doena.
4. Significncia estatstica: a associao deve ser estatisticamente significativa;
em outros termos, necessrio um elevado grau de certeza de que essa asso-
ciao no se deve ao acaso.
5. Consistncia da associao: a demonstrao da associao dever repetir-se
em diferentes estudos efetuados em distintas populaes e momentos, com o
emprego de diferentes mtodos.
6. Especificidade da associao: quanto mais especfica for a relao de um
fator com uma determinada doena, mais provvel ser tratar-se de uma asso-
ciao causal.
182
7. Reverso da intensidade da associao: quando a associao entre o efeito

e a exposio ao provvel fator de risco perde sua fora medida que aumen-
ta o perodo de interrupo da exposio.
8. Coerncia cientfica: os novos conhecimentos devem ser coerentes com
paradigmas cientficos consagrados, ou seja, j validados por pesquisas anterio-
res. Qualquer incongruncia entre ambos indica que um deles est incorreto, ou
a associao identificada pelo estudo ou os paradigmas cientficos consagrados.
ESTUDOS DE COORTE
Os estudos de coorte, tambm conhecidos como estudos longitudinais,
iniciam-se com um grupo de pessoas sadias (uma coorte), que sero classifica-
das em subgrupos segundo a exposio ou no a um fator de risco, causa
potencial de uma doena ou de um evento adverso sade.
As variveis de interesse ao estudo so especificadas e medidas, enquanto a
evoluo da totalidade da coorte seguida. O termo coorte vem do latim cohorte,
que significa parte de uma legio de soldados do antigo Imprio Romano.
Os estudos de coorte caracterizam-se por serem observacionais, ou seja, no
h interveno por parte do investigador.
A finalidade dos estudos de coorte averiguar se a incidncia da doena

ou evento adverso sade difere entre o subgrupo de expostos a um determi-
nado fator de risco se comparado com o subgrupo de no-expostos. Em outros
termos, busca-se identificar os efeitos da exposio a um determinado fator.
Figura 36
Esquema do delineamento de um estudo de coorte
Doentes
Exposto
Populao
definida Sadios
formada de
indivduos
sadios
(coorte) Sadios
No
expostos
Doentes
Estudo longitudinal
183
TESTANDO HIPTESES
Entre as caractersticas mais importantes dos estudos de coorte temos:

So os nicos estudos que testam hipteses etiolgicas, produzindo
medidas de incidncia e, portanto, medidas diretas do risco relativo (RR).
Permitem aferir a contribuio individual ou combinada de mais de um
fator de risco associado com determinada doena.
So geralmente prospectivos; no entanto, em situaes especiais, quando
se dispe de registros confiveis relativos exposio pregressa e ao
seguimento, pode tambm apresentar carter retrospectivo.
Os estudos de coorte partem de grupos de pessoas sadias, que natural-
mente se distribuem em subgrupos de expostos e no-expostos ao fator
de risco em estudo. Tais grupos, aps certo perodo, dividir-se-o em
outros subgrupos de atingidos e no-atingidos pelo efeito (doena)
que se supe estar associado ao fator de risco objeto do estudo.
O grupo estudado dever ser o mais homogneo possvel em relao
ao maior nmero de variveis que no sejam aquelas sob estudo,
denominadas variveis independentes.
Por decorrncia das caractersticas acima apontadas, as associaes obtidas

por estudos de coorte geralmente so mais consistentes do que aquelas que
resultam de estudos tipo caso-controle. Os estudos tipo caso-controle, como
veremos adiante, so mais adequados para situaes em que nos defrontamos
com problemas em que indispensvel a identificao imediata da possvel
etiologia.
Vantagens dos estudos de coorte:

Permite o clculo direto das taxas de incidncia e o do risco relativo (RR).
O estudo pode ser bem planejado.
Pode evidenciar associaes de um fator de risco com uma ou mais
doenas.
Menor probabilidade de concluses falsas ou inexatas.
Desvantagens dos estudos de coorte:
Custo elevado.
Longa durao.
Modificaes na composio do grupo selecionado em decorrncia de
perdas por diferentes motivos.
Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho.
184
Os estudos de coorte, principalmente pelo seu alto custo, longa durao e

complexidade, raramente so desenvolvidos em servios de sade, motivo
pelo qual s apresentamos as caractersticas gerais desse mtodo.
No entanto, em casos de surtos em populaes pequenas e bem-definidas,
eles constituem o melhor delineamento para investigaes. Por exemplo, o
mtodo de escolha quando nos defrontamos com um surto de gastroenterite
entre pessoas que participaram de uma festa de casamento e a lista completa
de convidados disponvel.
APLICAO DE ESTUDOS DE COORTE EM

INVESTIGAO DE SURTOS
Pela freqncia com que os profissionais da sade so chamados a inves-
tigar surtos com as caractersticas acima citadas, exemplificaremos a aplicao
de um estudo de coorte na investigao de um surto de gastroenterite por
toxiinfeco alimentar.
Com esse objetivo, utilizaremos dados de um famoso surto ocorrido em
Nova York em 1940 1.
De posse da lista completa dos participantes do jantar que lhe deu origem,
devemos seguir a seguinte seqncia de procedimentos:
1. Entrar em contato com todos os participantes do jantar e preencher um ques-
tionrio especialmente elaborado para a investigao do surto.
2. necessrio determinar no somente se o participante ficou doente (ou seja,
enquadrou-se na definio de caso que voc estabeleceu para o surto), mas
tambm os alimentos e bebidas que foram ingeridos pelos convidados presen-
tes ao evento.
3. Se for possvel, tente quantificar o consumo de cada item relacionado.
4. Concludo o preenchimento dos questionrios relativos a cada um dos par-
ticipantes, voc poder calcular a taxa de ataque (incidncia expressa em per-
centagem) da gastroenterite para quem consumiu um determinado alimento ou
bebida e a taxa de ataque para aqueles que no consumiram esse mesmo ali-
mento ou bebida.
5. De um modo geral, nessa etapa da investigao voc deve concentrar sua
ateno em trs pontos:
a. A taxa de ataque mais elevada entre aqueles que consumiram deter-
minado alimento ou bebida.
b. A taxa de ataque menor entre os que no ingeriram determinado ali-
mento ou bebida.
1. I. M. Gross; II. O exemplo apresentado adaptado da referncia CDC; III. Essa investigao pode ser estu-
dada com maiores detalhes no tutorial do EPI-INFO.
185
TESTANDO HIPTESES
c. A maioria dos indivduos que apresentaram a gastroenterite consumiu

determinado alimento ou bebida; portanto, a exposio a esse produto
deve explicar a maioria, seno a totalidade, dos casos ocorridos.
A organizao desses dados, incluindo o clculo das taxas de ataque, pode

ser efetuada na forma apresentada na tabela 15. A razo entre as taxas de ata-
que verificadas entre os indivduos que consumiram ou no cada um dos ali-
mentos e bebidas, conforme o explicado anteriormente, o que denominamos
Risco Relativo (RR). Esse RR mede a associao entre a exposio (ingesto de
determinado alimento ou bebida) e a doena.
Como foi tambm salientado, a existncia dessa associao pode resultar do
acaso. Para verificarmos se ela resultou do acaso, aplicamos testes estatsticos
de significncia, como, por exemplo, o qui quadrado.
No exemplo em questo, 80 pessoas estiveram presentes ao jantar, 75 delas
foram entrevistadas e 46 pessoas se enquadraram na definio de caso estabe-
lecida para a investigao do surto. As taxas de ataque para o consumo ou no
dos 14 produtos servidos durante o jantar e os respectivos riscos relativos so
apresentados na tabela 15.
Examine com cuidado as colunas referentes s taxas de ataque e risco rela-
tivo. Quais itens apresentam as taxas de ataque e riscos relativos mais eleva-
dos? Qual dos alimentos servidos durante o jantar foi consumido pela maioria
dos 46 casos identificados durante a investigao?
186
Tabela 15
Taxas de ataque segundo o tipo de alimento consumido
em festa de casamento
N DE PESSOAS QUE CONSUMIRAM N DE PESSOAS QUE NO CONSUMIRAM OS

OS ALIMENTOS MENCIONADOS ALIMENTOS MENCIONADOS
Taxa de Taxa de Risco

Doentes Sadios Total ataque (%) Doentes Sadios Total ataque (%) relativo
Presunto
cozido 29 17 46 63 17 12 29 59 1,1
Espinafre 26 17 43 60 20 12 32 62 1,0
Maionese* 23 14 37 62 23 14 37 62 1,0
Salada de
repolho 18 10 28 64 28 19 47 60 1,1
Gelatina 16 7 23 70 30 22 52 58 1,2
Pezinhos 21 16 37 57 25 13 38 66 0,9
Po preto 18 9 27 67 28 20 48 58 1,2
Leite 2 2 4 50 44 27 71 62 0,8
Caf 19 12 31 61 27 17 44 61 1,0
gua 13 11 24 54 33 18 51 65 0,8
Bolos 27 13 40 67 19 16 35 54 1,3
Sorvete de
baunilha 43 11 54 80 3 18 21 14 5,7
Sorvete de
chocolate* 25 22 47 53 20 7 27 74 0,7
Salada
de frutas 4 2 6 67 42 27 69 61 1,1
*Excluindo uma pessoa com histria indefinida de consumo do alimento em questo.

Fonte: CDC
Voc deve ter identificado o sorvete de baunilha como o produto envolvido

no surto como veculo de infeco. A forma mais adequada para apresentar
esses resultados para cada um dos itens a tabela 2x2, conforme exemplifica-
mos na tabela 16.
Tabela 16
Taxas de ataque segundo o consumo de sorvete de baunilha
em festa de casamento
DOENTE SADIO TOTAL* TAXA DE ATAQUE*
TOMARAM SORVETE SIM 43 11 54 43/54=79,6

DE BAUNILHA NO 3 18 21 3/21=14,3
TOTAL 46 29 75 46/75=61,3
*Apresentada em %
O risco relativo nesse exemplo obtido pelo clculo da seguinte razo:

79,6 / 14,3 = 5,6
187
TESTANDO HIPTESES
Ou seja, o risco de as pessoas que consumiram o sorvete de baunilha apre-

sentar gastroenterite 5,6 vezes maior do que aquelas que no consumiram
esse produto.
Nessa etapa da investigao, j calculamos os riscos e a associao, e esta
ltima se mostrou elevada (RR = 5,6); resta saber se os resultados obtidos cons-
tituem uma associao causal ou resultam do acaso. Para tanto, necessrio
submeter nossos resultados a um teste de significncia estatstica.
No objetivo deste texto abordar a bioestatstica; para tanto, recomendamos,
ao final deste captulo, alguns livros que tratam desse assunto. No entanto, com
a finalidade de concluir a nossa apresentao de exemplos de anlises epide-
miolgicas, incluiremos algumas frmulas para testes de significncia estatstica
e, de forma simples, a interpretao dos resultados.
Para aplicar um teste de significncia estatstica necessrio admitir o pres-

suposto (hiptese) de que a exposio no esteve relacionada com a doena
(efeito). Esse pressuposto conhecido em estatstica como hiptese nula.
Existe ainda a denominada hiptese alternativa, que aquela adotada

quando, aps a aplicao do teste estatstico, verifica-se que a hiptese nula
no aceitvel, ou seja, que a exposio a determinado fator est associada
doena.
Passos da anlise estatstica
1 passo
Em termos estatsticos, os testes de significncia estatstica consistem em pr
prova hipteses a respeito da relao entre exposio e doena. No exemplo
considerado, a gastroenterite no est relacionada com o consumo de sorvete
de baunilha (hiptese nula) contra a hiptese alternativa de que a gastroente-
rite est relacionada com o consumo de sorvete de baunilha.
2 passo
Realiza-se o teste de qui quadrado ou outro teste. Em nosso exemplo, cal-
cularemos o qui quadrado, que o teste de significncia estatstica mais
comumente aplicado.
188
Tabela 17
Esquema padro de uma tabela 2 x 2
DOENTE SADIO TOTAL*

EXPOSTOS a b H1
NO-EXPOSTOS c d H2
TOTAL V1 V2 T
Para tabelas 2x2, a frmula de qui quadrado mais comum a seguinte:
2
Qui quadrado = T [(ad bc) (T/2)]
V1 x V2 x H1 x H 2
O estabelecimento do valor crtico para se chegar concluso a respeito da

existncia de significncia estatstica arbitrrio, mas geralmente em estudos
epidemiolgicos aceita-se como significante quando a menor que 5% ou 1%.
3 passo
Considerando que a tabela 2x2 tem 1 grau de liberdade e um a= 0,05, consul-
tando-se a tabela da distribuio de qui quadrado, encontramos o valor crtico
de qui quadrado igual a 3,841. Uma vez que o valor de qui quadrado encon-
trado em nossos clculos foi de 24,56, rejeita-se a hiptese nula. Ou seja, quando
o valor obtido no teste estatstico excede o correspondente do valor crtico esta-
belecido, a hiptese nula deve ser rejeitada e aceita-se a associao entre a
exposio e a doena em estudo no nvel de 5%.
Quando temos a oportunidade de submeter os nossos dados a pacotes esta-
tsticos computadorizados, obtemos o valor exato da probabilidade de que uma
associao ou observao possa ter acontecido ao acaso (valor de p). Em nos-
so exemplo o valor de p, calculado pelo programa EPI-INFO p = 0,00000073,
ou seja, a probabilidade de que a associao encontrada seja devida ao acaso
muito pequena.
75 x [(43.18 11.3) 75/2 ]2

qui quadrado = = 24,56
46 x 29 x 54 x 21
189
TESTANDO HIPTESES
Tabela 18
Tabela de qui quadrado
GRAUS DE PROBABILIDADE
LIBERDADE 0,5 0,20 0,10 0,05 0,02 0,01 0,001
1 0,455 1,642 2,706 3,841 5,412 6,635 10,827
2 1,386 3,219 4,605 5,991 7,824 9,210 13,815
3 2,366 4,642 6,251 7,815 9,837 11,345 16,268
4 3,3357 5,989 7,779 9,488 11,668 13,277 18,465
5 4,351 7,289 9,236 11,070 13,388 15,086 20,517
10 9,342 13,442 15,987 18,307 21,161 23,209 29,588
15 14,339 19,311 22,307 24,996 28,259 30,578 37,697
20 19,337 25,038 28,412 31,410 35,020 37,566 43,315
25 24,337 30,675 34,382 37,652 41,566 44,314 52,620
30 29,336 36,250 40,256 43,773 47,962 50,892 59,703
Observao: o teste de qui quadrado oferece resultados confiveis quando

o nmero de pessoas que formam o grupo estudado maior que 30. Quando
o estudo abrange um nmero menor de pessoas, um teste chamado teste exa-
to de Fisher mais apropriado. Novamente, recomendamos aos leitores que
consultem livros especializados de bioestatstica para aprofundarem seus
conhecimentos sobre esse assunto.
Lembramos tambm que os servios de sade que j incorporaram o uso da
informtica em suas atividades de rotina na rea de epidemiologia podem
utilizar programas de anlise epidemiolgica que, ao apresentarem os resul-
tados referentes mensurao dos riscos e das associaes, j oferecem os
valores da anlise estatstica. Resta, portanto, nesse caso, ao epidemiologista a
interpretao dos resultados. Dos programas disponveis, o EPI-INFO o mais
acessvel, uma vez que de domnio pblico.
ESTUDOS TIPO CASO-CONTROLE

Os estudos tipo caso-controle partem de um grupo de indivduos acome-
tidos pela doena em estudo, os casos, comparando-os com outro grupo de
indivduos que devem ser em tudo semelhantes aos casos, diferindo somente
por no apresentarem a referida doena, os controles.
Identificados os casos e selecionados os controles, o investigador estuda
retrospectivamente a histria pregressa dos casos e controles com o objetivo de
identificar a presena ou ausncia de exposio a determinado fator que pode
ser importante para o desenvolvimento da doena em estudo (ver a figura 37).
Os estudos tipo caso-controle caracterizam-se, semelhana dos estudos de
coorte, por serem observacionais, ou seja, no h interveno por parte do
investigador.
190
Figura 37
Esquema do delineamento de um estudo tipo caso-controle
Expostos
Doentes
No
expostos
Expostos
Sadios
No
expostos
Estudo Retrospectivo
Os estudos tipo caso-controle so particularmente indicados em:

Situaes como as encontradas em surtos epidmicos ou diante de agravos
desconhecidos, em que indispensvel a identificao urgente da etiologia
da doena com o objetivo de uma imediata ao de controle.
Esse delineamento permite, de forma rpida e pouco dispendiosa, a
investigao de fatores de risco associados a doenas raras e de longo
perodo de latncia.
Os estudos tipo caso-controle apresentam, porm, dificuldades, entre as

quais algumas merecem ser aqui assinaladas:
Dado que a anlise restrospectiva dos dados obtidos depende muito da
memria dos casos e dos controles, isso pode gerar vieses de memria. Por
exemplo, uma me de uma criana acometida de malformao congnita
ser capaz de fazer uma descrio com maior riqueza de detalhes e maior
preciso das intercorrncias ocorridas durante a gravidez, se comparada
com a exposio desses mesmos eventos realizada por uma me de uma
criana normal.
Outro problema o vis de seleo de casos e controles, que pode ser
atenuado se os casos forem selecionados em uma nica rea com a
observao de critrios bem padronizados para sua incluso no grupo.
Nos estudos tipo caso-controle a classificao de um doente como caso pres-

supe uma perfeita definio das caractersticas desse grupo, que deve levar
em considerao vrios aspectos, entre eles:
191
TESTANDO HIPTESES
critrio diagnstico;
aspectos e variedades clnicas;
estadiamento da doena;
emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo (inci-
dncia) ou de casos prevalentes em determinado momento;
fonte dos casos, que podem ser todos os atendidos por um ou mais ser-
vios mdicos ou todos os doentes encontrados na populao.
Esses cuidados so indispensveis para garantir a maior comparabilidade inter-

na entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco.
A escolha do grupo controle constitui um dos pontos mais importantes do
delineamento dos estudos tipo caso-controle, devendo buscar a mxima seme-
lhana entre casos e controles, exceo do fato de os controles no apresen-
tarem a doena objeto do estudo. No entanto, isso difcil de ser obtido, pois
at irmos gmeos so submetidos a diferentes exposies ambientais.
De uma maneira geral, para evitar possveis distores determinadas pela
escolha dos controles entre pacientes hospitalizados, recomenda-se que esses
controles sejam escolhidos entre indivduos que vivam na vizinhana dos casos,
ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham
alguma relao de proximidade com os casos.
Diferentemente dos estudos de coortes, os do tipo caso-controle no permi-
tem o clculo direto do RR em conseqncia da forma de seleo dos partici-
pantes casos (doentes) e controles (no doentes) , que no utiliza denomi-
nadores que expressem a verdadeira dimenso dos grupos de expostos e de
no- expostos numa populao.
Compare as figuras 36 e 37 referentes aos delineamentos dos estudos de
coortes e do tipo caso-controle; na figura 36 temos uma populao definida,
portanto o nmero total de expostos e no-expostos, assim como o total de
doentes e sadios. Com tais dados, podemos calcular os riscos e estimar dire-
tamente as associaes; isso, porm, no acontece no esquema de estudos
tipo caso-controle.
Dessa forma, no dispondo das incidncias, as associaes sero estimadas
por uma medida de associao tipo proporcionalidade, denominada Odds
Ratio, que pode ser aceito como um estimador indireto do RR, sempre que
satisfizer dois pressupostos:
Os controles devem ser representativos da populao que deu origem
aos casos.
A doena objeto do estudo deve ser rara.
192
Os estudos de caso-controle apresentam vantagens, entre elas:

fcil execuo;
baixo custo e curta durao.
Entre as desvantagens vale citar:

dificuldade de seleo dos controles;
as informaes obtidas freqentemente so incompletas;
os vieses de memria, de seleo e de confuso;
impossibilidade de clculo direto da incidncia entre expostos e no-
expostos e, portanto, do risco relativo.
APLICAO DOS ESTUDOS DE

CASO-CONTROLE EM INVESTIGAO DE SURTOS
Apresentadas as caractersticas gerais dos estudos tipo caso-controle, dis-
cutiremos um pouco a sua aplicao em investigao de surtos.
Na maioria das epidemias a populao exposta no conhecida, fato que
impede a aplicao de estudos de coorte. Em situaes como essa, especialmen-
te quando os casos so identificados j nos primeiros passos da investigao,
temos os estudos tipo caso-controle como o delineamento de escolha para o
estudo da associao entre determinada exposio e a doena de interesse.
Ainda que os estudos tipo caso-controle ofeream resultados mais frgeis a
respeito de associaes entre exposio e doena, se comparados com os for-
necidos pelos estudos de coorte, na prtica, pela rapidez com que podem ser
desenvolvidos e pelo seu menor custo, tm-se mostrado de grande utilidade
para epidemiologistas que trabalham em servios de sade para a identificao
de fontes de infeco e de veculos de transmisso de doenas, facilitando o
estabelecimento de medidas apropriadas de controle.
Quando, durante a investigao de um surto, delineamos um estudo tipo
caso-controle recomendvel identificar o maior nmero possvel de casos que
se enquadrem na definio de caso estabelecida, pois, de uma maneira geral,
quanto maior o nmero de indivduos envolvidos no estudo (casos e contro-
les), mais fcil ser identificar a associao entre exposio e doena.
No entanto, o nmero de casos que incluiremos no estudo pode ser reduzi-
do devido s dimenses do surto, que, muitas vezes, atinge um grupo reduzi-
do de pessoas. Por exemplo, num hospital um surto pode ser constitudo de
quatro a cinco doentes.
Em termos prticos, a determinao do nmero de controles a serem adota-
dos nesse tipo de estudo deve levar em considerao o tamanho do surto.
Quando abranger cinqenta indivduos ou mais, podemos adotar um controle
para cada caso. Em epidemias menores, podemos utilizar de dois a quatro con-
troles para cada caso.
193
TESTANDO HIPTESES
Como exemplo de um estudo tipo caso-controle desenvolvido na elucidao

da associao entre exposio e doena, durante uma investigao de um surto,
tomaremos a epidemia de febre hemorrgica ocorrida no Zaire em 1976.
Nesse episdio, 318 casos foram includos num estudo tipo caso-controle.
Como o nmero de casos era elevado, utilizou-se um controle para cada caso.
Analisando os dados da epidemia segundo as caractersticas relativas ao tempo,
espao e pessoa (epidemiologia descritiva) e as formas mais freqentes de
transmisso das febres hemorrgicas, os investigadores estabeleceram a hip-
tese de que a disseminao da doena na regio atingida estaria associada ao
contato da populao com o nico hospital da rea.
Como j salientado anteriormente, num estudo tipo caso-controle no conhe-
cemos a totalidade da populao exposta e, portanto, no nos possvel calcular
a incidncia (ou a taxa de ataque); logo, tambm no conseguiremos obter o
risco relativo. Em virtude dessas dificuldades, nesse tipo de estudo mede-se a
associao entre exposio e doena por meio do clculo do Odds Ratio.
Como j expusemos, felizmente para doenas raras, como o caso da febre
hemorrgica e da maioria das doenas que causam surtos, o Odds Ratio muito
prximo ao risco relativo.
Como vimos, o clculo do Odds Ratio (OR) feito da seguinte forma:
OR = ad/bc
Tabela 19
Histria de exposio ao hospital de Yambuku (Zaire)
entre casos e controles, 1976
CASOS CONTROLES TOTAL
SIM 128 26 154
EXPOSICO AO HOSPITAL
DE YAMBUKU NO 190 292 482
TOTAL 318 318 636
Clculo do Odds Ratio = ad/bc = (128 x 292) / (26 x 190) = 7,6

Odds Ratio = 7,6
Esse resultado indica que as pessoas expostas ao contato com o hospital de

Yambuku apresentaram um risco 7,6 vezes maior de desenvolver a febre
hemorrgica do que as no expostas a esse contato.
Nessa etapa da investigao calculamos uma estimativa da associao, que

se mostrou elevada (Odds Ratio = 7,6). Resta saber se os resultados obtidos
constituem uma associao causal ou resultam do acaso. Para tanto, neces-
srio submeter nossos resultados a um teste de significncia estatstica.
Relembrando a tabela 17, para tabelas 2x2 a frmula do clculo do qui qua-
drado mais comum a seguinte:
194
2
Qui quadrado = T [(ad bc) (T/2)]
V1 x V2 x H1 x H2
Portanto, em nosso exemplo teremos:

2
Qui quadrado = T [(adbc) (T/2)] / H1H2V1V0 =
2
= (636 ) [(128 x 292 26 x 190) (636/2)] / 154 x 482 x 318 x 318
Qui quadrado = 87,4
Considerando que tabelas 2x2 tm um grau de liberdade e consultando a

tabela 18, verificaremos que um valor de qui quadrado maior que 10,827 cor-
responde a um valor de p menor que o valor crtico (0,001). Isso significa que
a probabilidade de que a associao encontrada no corresponda a uma ver-
dadeira associao menor que 0,1%, ou seja, muito pouco provvel que a
associao resulte do acaso.
195
TESTANDO HIPTESES
BIBLIOGRAFIA
ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem Nmeros. Rio de Janeiro, Campus, 1989, pp.1-17.
1992.
DETELS, R. Epidemiolgy: The Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W., R. Detels
pp. 285-291, 1991.
DOLL, R. e A. B. Hill. A Study of the Aetiology of Carcinoma of the Lung. Brit. Med. J. 2: 1271-
1286, 1952.
DOLL, R. e A. B. Hill. Mortality in Relation to Smoking: 10 Years Observation of British Doctors.
Brit. Med. J. 1:1399-1410; 1460-1467, 1964.
EVANS, A. S. Causation and Disease. A Chronogical Journey. New York, Plenum Medical
Book Company, 1993.
GROSS, M. Oswego County Revisited. Public Health Rep. 91:168-170, 1976.
GORDIS, L. Epidemiology. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996.
HENNEKENS, C. H. e J. E. Buring. Epidemiology in Medicine. Boston, Little, Brown and Com-
pany, 1987.
KRAMER, M. S. Clinical Epidemiology and Biostatistic. A Primer for Clinical Investigators
and Decision-Maker. Berlin, Springer-Verlag, 1988.
LILIENFELD, D. E. e P. D. Stolley. Foundations of Epidemiology. New York, Oxford Univer-
sity Press, 1994.
ROTHMAN, K. J. Modern Epidemiology. Boston, Little, Brown and Company,1986.
196
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA SOBRE BIOESTATSTICA
BERQU, E. S., J. M. P. Souza e S. L. D. Gotlieb. Bioestatstica. So Paulo, EPU, 1980.

GUEDES, J. S. e M. L. S. Guedes. Bioestatstica. Rio de Janeiro, CNPq/Ao Livro Tcnico, 1988.
197
ANEXOS
ANEXO 1 Alguns indicadores mais utilizados em sade pblica
ANEXO 2 Validade de instrumentos de diagnstico
ANEXO 3 Principais delineamentos aplicados em estudos epidemiolgicos
ANEXO 4 Tcnicas de identificao de epidemias Diagrama de controle

ANEXO 1
ALGUNS INDICADORES MAIS UTILIZADOS
EM SADE PBLICA
QUALIFICAO E MTODO DE CLCULO DE
INDICADORES BSICOS BRASIL1
1. Propostos pela Secretaria Tcnica do Grupo de Trabalho MS/OPAS IBGE, USP, CENEPI
200
VIGILNCIA
INDICADORES SINONMIA DEFINIO MTODO DE CLCULO CATEGORIAS SUGERIDAS
DEMOGRFICOS
Composio popula- Distribuio da popu- Nmeros absolutos da Quadro de distribuio Brasil, grandes regies e
EM SADE PBLICA
cional, em nmeros abso- lao por idade, sexo e populao por grandes absoluta da populao unidades da federao
lutos e percentuais situao do domiclio regies e unidades da Populao de determi- Sexo: masculino
federao nado grupo etrio, sexo e feminino
Nmeros percentuais e situao do domiclio, Grupos etrios: 06 dias,
da populao segundo sobre a populao total 727 dias, 28 dias a
grandes regies e de grandes regies e menos de 1 ano, <1ano,
unidades da federao unidades da federao 19 anos (ano a ano),
1014, 1517, 1819,
2024, e, a partir dessa
idade, agregaes etrias
qinqenais, at 75 a
79, finalizando com o
grupo de 50 e + anos
Situao do domiclio:
urbano e rural
Razo de sexos ndice de masculinidade Nmero mdio de Quociente entre o total Brasil, grandes
homens para cada de pessoas do sexo regies e unidades da
grupo de 100 mulheres masculino e pessoas do federao
sexo feminino (x 100) Situao do domiclio:
urbano e rural
Razo de dependncia Relao entre o grupo Quociente entre os gru- Brasil, grandes
populacional dependente pos populacionais nas regies e unidades
da populao potencial- faixas etrias de 0 14 da federao
mente ativa (ou em idade anos e de 65 e +, e o Situao do domiclio:
ativa PIA) contingente com idades urbano e rural
entre 15 e 64 (x 100) Sexo: masculino
e feminino
Proporo de Peso relativo da Proporo da populao de 65 anos ou Brasil, grandes regies e

idosos populao idosa em mais em relao ao total da populao unidades da federao
relao ao total da (x 100) Situao do domiclio: urbano e rural
populao Sexo: masculino e feminino
Taxa global de Taxa de fecun- Nmero mdio de Soma das taxas de fecundidade espec- Brasil, grandes regies e
fecundidade didade total nascidos vivos de um ficas por idade ou por grupos de idade, unidades da federao
grupo de mulheres ao para mulheres de 1549 anos, multipli- Populao feminina de 1549 anos
fim de sua vida repro- cada pelo nmero de anos no grupo Situao do domiclio: urbano e rural
dutiva, pressupondo etrio utilizado. A fecundidade espec-
que as taxas de fecun- fica calculada dividindo-se o nmero
didade especficas de nascidos vivos de mes de determi-
para cada idade per- nado grupo etrio (dentro do perodo
maneam constantes frtil) ocorridos durante determinado
no perodo perodo (geralmente, utiliza-se o perodo
de um ano), pela populao feminina
de mesmo grupo etrio, ajustada para a
metade desse perodo
Concentrao Prevalncia no Calcular a distribuio relativa per- Brasil, grandes regies e

da fecundidade grupo de fecun- centual das taxas especficas de unidades da federao
no grupo etrio didade mxima fecundidade Populao feminina de 2034 anos
2034 anos Considerar apenas a soma dos per- Situao do domiclio: urbano e rural
centuais correspondentes aos grupos
etrios 2024, 2529, 3034 anos
Taxa bruta anual Coeficiente geral Nmero de nascidos Nmero de nascidos vivos em um ano Brasil, grandes regies e
vivos em determinado
ANEXO 1
de natalidade de natalidade determinado sobre a populao total unidades da federao
ano, em relao estimada para o meio do ano (x 1.000)
populao total esti-
mada para esse ano
201
202
VIGILNCIA
Taxa bruta Coeficiente Relao entre o nmero Nmero total de bitos no ano Brasil, grandes regies e
anual de geral de mor- de bitos ocorridos em sobre a populao total estimada unidades da federao
EM SADE PBLICA
mortalidade talidade; taxa determinado ano e po- para a metade do ano (x 1.000)
global de mor- pulao total estimada
talidade para esse ano
Distribuio Distribuio da Nmero absoluto por Quadro de distribuio absoluta Brasil, grandes regies e
anual de mortalidade grandes regies e dos bitos ocorridos. unidades da federao
bitos, em anual; mortali- unidades da federao bitos em determinado grupo Sexo masculino e feminino
nmeros e dade propor- Nmeros percentuais etrio e sexo sobre a populao Grupos etrios: 06 dias, 727
percentuais cional por segundo grandes total de grandes regies e dias, 28 dias a 1 ano, <1 ano,
idade e sexo regies e unidades unidades da federao (x 100) 19 anos (ano a ano), 1014,
da federao 1517, 1819, 2024, e, a
partir dessa idade, agregaes
etrias qinqenais, at 75 a
79, finalizando com o grupo
de 80 e + anos.
Esperana de Expectativa de Nmero mdio de anos Tbua de vida, utilizando o Brasil, grandes regies e
vida ao vida; durao de vida que se espera mtodo atuarial unidades da federao
nascer mdia de vida que viva um recm- Sexo masculino e feminino
nascido naquele ano,
presumindo-se que as
taxas de mortalidade
especficas por idade
permaneam constantes
no perodo
INDICADORES
INDICADORES SINONMIA
SINONMIA DEFINIO
DEFINIO MTODO
MTODODE CLCULOCA
DE CLCULO CATEGORIAS
CATEGORIASSUGERIDAS
SUGERIDAS
MORTALIDADE
Mortalidade proporcional por Mortalidade Distribuio percentual de Nmero anual de bitos Brasil, grandes
grandes grupos de causas proporcional bitos, por grandes grupos por grupo de causas regies e
determinadas: de causas determinadas determinadas sobre o unidades da
1. doenas transmissveis total de bitos por causa federao
2. tumores determinada (x 100)
3. doenas do aparelho circu-
latrio
4. causas externas
5. originadas no perodo peri-
natal
6. doenas do aparelho respi-
ratrio
7. demais causas determinadas
Taxa de mortalidade infantil Coeficiente de bitos de menores de 1 ano Nmero anual de bitos Brasil, grandes
mortalidade de idade ocorridos em ocorridos em menores de regies e
infantil; morta- determinado ano-calendrio, 1 ano de idade sobre o unidades da
lidade infantil por 1.000 nascidos vivos total de nascidos vivos no federao
naquele mesmo ano mesmo ano (x 1.000)
Taxa de mortalidade neonatal Coeficiente de bitos ocorridos nos Nmero de bitos de Brasil, grandes
precoce mortalidade primeiros sete dias de vida, crianas de 06 dias de regies e
neonatal pre- em determinado ano-ca- vida sobre o total de unidades da
coce lendrio, por 1.000 nascidos nascidos vivos no mesmo federao
vivos naquele mesmo ano ano (x 1.000)
Taxa de mortalidade neonatal Coeficiente de bitos ocorridos entre 7 Nmero anual de bitos Brasil, grandes
ANEXO 1
tardia mortalidade e 27 dias de vida, em de crianas de 7 a 28 regies e
neonatal tardia; determinado ano-calendrio, dias de idade sobre o unidades da
mortalidade por 1.000 nascidos vivos total de nascidos vivos federao
neonatal tardia naquele mesmo ano no mesmo ano (x 1.000)
203
204
VIGILNCIA
Taxa de mortalidade Coeficiente de Nmero de natimortos Nmero atual de natimortos Brasil, grandes
perinatal mortalidade peri- (perdas fetais tardias) mais acrescido do nmero de bitos regies e unidades
natal; mortali- os bitos neonatais preco- de crianas de 06 dias de da federao
EM SADE PBLICA
dade perinatal ces ocorridos em determi- idade sobre o total de natimor-
nado ano-calendrio por tos e nascidos vivos no mesmo
1.000 natimortos, mais ano (x 1.000)
nascidos vivos naquele
mesmo ano
Taxa de mortalidade Coeficiente de Nmero de bitos de Nmero de bitos de mulheres

materna mortalidade mulheres por causas por causas maternas ocorridos Brasil, grandes
materna; mortali- obsttricas por 100.000 em determinado ano-calendrio regies e unidades
dade materna nascidos vivos no perodo por 100.000 nascidos vivos da federao
naquele mesmo ano
MORBIDADE E FATORES DE RISCO
Percentagem de Baixo peso ao Percentagem de nascidos Nmero de nascidos vivos com Brasil, grandes
nascidos vivos com nascer vivos com peso ao nascer peso ao nascer inferior a 2.500 regies e unidades
peso ao nascer inferi- inferior a 2.500 gramas gramas sobre o total de nascidos da federao
or a 2.500 gramas vivos no mesmo perodo (x 100) Total de nascidos vivos
Proporo de Nmero de crianas menores

crianas menores de Percentagem de menores de 5 anos de idade com peso
5 anos com dficit Dficit ponderal de 5 anos com dficit inferior a dois desvios padro Brasil, grandes
ponderal para a em menores de 5 ponderal moderado e em relao ao peso mdio regies e unidades
idade moderado e anos de idade; grave para a idade para a idade, sobre o total de da federao
grave (<= dois insuficincia de crianas da mesma faixa etria Total de crianas menores
desvios padro) peso (x 100) de 5 anos de idade
ANEXO 2
VALIDADE DE INSTRUMENTOS DE DIAGNSTICO
207
ANEXO 2
Em vigilncia e em investigaes de surtos, como em vrias outras aplica-

es da epidemiologia, importante conhecer os conceitos e aplicaes da
reprodutibilidade e validade de um instrumento de medida.
Entende-se por reprodutibilidade o grau de estabilidade exibida quando

uma mensurao repetida sob condies idnticas. Em outros termos, a
reprodutibilidade refere-se ao grau pelo qual os resultados obtidos por uma
mensurao podem ser reproduzidos (J. M. Last, 1988).
Figura 1
Relao entre validade e reprodutibilidade
VALIDADE
REPRODUTIVIDADE ALTA BAIXA
Valores obtidos Valores obtidos
ALTA
Valor verdadeiro Valor verdadeiro
Valores obtidos Valores obtidos
BAIXA
Valor verdadeiro Valor verdadeiro
Fonte: Adaptado de Eaglehole et al., 1993
A falta de reprodutibilidade pode resultar da divergncia entre observadores

ou instrumentos de medida, ou pela instabilidade do atributo que est sendo
medido. So sinnimos de reprodutibilidade: confiabilidade e preciso.
Entende-se por validade o grau pelo qual uma mensurao capaz de
medir o que se prope a medir, ou seja, o grau pelo qual o instrumento utili-
zado na mensurao capaz de determinar o verdadeiro valor daquilo que
est sendo medido.
Um sinnimo utilizado para validade acurcia.
208
Na figura 1 apresentamos as relaes entre reprodutibilidade e validade.

Nela podemos ver, por exemplo, que um instrumento de medida que apresenta
alta confiabilidade no nos oferece obrigatoriamente uma alta validade, dado
que os valores obtidos podem se situar distantes do valor verdadeiro.
Apresentados esses conceitos bsicos, passaremos a detalhar os aspectos
conceituais e prticos somente dos indicadores de validade, pois foram citados
inmeras vezes no texto e so freqentemente de utilidade prtica na vigilncia
e nas investigaes de surtos.
Na tabela 1 temos as relaes entre os resultados de um teste e o diagnstico
verdadeiro. Em seguida, passaremos a apresentar os conceitos e aplicaes de
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo
negativo (VPN).
Tabela 1
Avaliao da validade de um teste diagnstico
ANTICORPOS
RESULTADOS DO (PADRO OURO) TOTAL
TESTE
Presentes Ausentes
Verdadeiro Falso positivo Total de testes

Positivo positivo ( A ) (B) positivos
(A + B)
Falso negativo Verdadeiro negativo Total de testes

Negativo (C) (D) negativos
(C + D)
Total de testes Total de testes Total

TOTAL positivos negativos (A + B + C + D)
(A + C) (B + D)
Conceitos
Sensibilidade: a capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiros
positivos em relao ao total de doentes.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado positivo do teste
quando for realizado com pessoas que realmente apresentam os anticorpos.
Algebricamente temos:
Sensibilidade = A
A+C
209
ANEXO 2
Especificidade: o poder de distinguir os verdadeiros negativos em relao

ao total de doentes.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado negativo no
teste quando realizado em pessoas que realmente no apresentam anticorpos.
Especificidade = D
B+D
Observao: a sensibilidade e a especificidade so atributos intrnsecos do teste.

No entanto, os indicadores de desempenho de instrumento quando aplicados
em condies de campo so modificados pela proporo de casos da doena
na populao, ou seja, pela prevalncia. Assim, para estimar a validade do ins-
trumento em condies operacionais devemos calcular um indicador denomi-
nado valor preditivo, cujo valor varia com a prevalncia.
Valor preditivo positivo (VPP): a probabilidade de um caso identificado
com um determinado instrumento ser de fato positivo.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de que uma pessoa com um
resultado positivo no teste de screening realmente tenha anticorpos.
VPP = A
A+B
Valor preditivo negativo (VPN): a probabilidade de um resultado negativo

obtido com um determinado instrumento ser de fato negativo.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de que uma pessoa com um
resultado negativo no teste de screening realmente no tenha anticorpos.
D
VPN =
C+D
Exemplo:
Tabela 1
Desempenho do instrumento Y em relao ao diagnstico da
doena X (dados hipotticos)
CLASSIFICAO DO CLASSIFICAO DE REFERNCIA

INSTRUMENTO TOTAL
DOENTES SADIOS
SUSPEITO 400 30 430
NO-SUSPEITO 50 430 480
TOTAL 450 460 910
210
a . Grupo de doentes: 450 crianas doentes

b. Grupo de sadios: 480 crianas sadias
c . Verdadeiros positivos: 400 crianas doentes
d. Verdadeiros negativos: 430 crianas sadias
e. Falsos negativos: 50 crianas doentes
f . Falsos positivos: 30 crianas sadias
Sensibilidade = N de verdadeiros positivos x 100

Total de doentes
No exemplo:
Sensibilidade = 400 x 100 = 98,76%

450
Especificidade = N de verdadeiros negativos x 100

Total de sadios
No exemplo:
Especificidade = 430 x 100 = 93,48%
460
Figura 2
Histograma de freqncia dos scores no instrumento Y
(teste ELISA)
Verdadeiros Negativos Verdadeiros Positivos
C A B
Razes de DO
Observao:
1. Um instrumento ter validade perfeita se selecionar todos os doentes na
populao (100% sensvel) e se no incluir entre os casos suspeitos nenhum
sadio (100% especfico).
2. Uma forma de contornar a oposio entre sensibilidade e especificidade
utilizar os resultados de vrios tipos de teste simultaneamente.
211
ANEXO 2
Valor preditivo positivo = N de verdadeiros positivos no teste x 100

Total de positivos no teste
No exemplo:
Valor preditivo positivo = 400 x 100 = 93,02%
430
Valor preditivo negativo = N de verdadeiros negativos no teste x 100

Total de negativos no teste
No exemplo:
Valor preditivo negativo = 430 x 100 = 89,58%
480
Figura 3
Relao da prevalncia com o valor preditivo positivo
para um exame de triagem
100
Valor
Positivo
80 Teste Negativo
60
40 Teste Positivo
20
0
20 40 60 80 100
Prevalncia da doena (porcentegem)
Fonte: Adaptada de Vecchio, 1996

212
Observaes:
1. Para cada instrumento, de acordo com a prevalncia da doena correspo-
ndente na populao, existe uma certa probabilidade de qualquer suspeito ao
teste ser um verdadeiro positivo.
2. Um instrumento de alta especificidade importante para o teste que objetiva
identificar casos para um tratamento clnico que pode ser nocivo.
3. Um instrumento de alta sensibilidade importante quando o teste objetiva
identificar casos cujo tratamento incuo, ou se no h inteno de intervir-
mos clinicamente.
Determinantes do valor preditivo

O valor preditivo influenciado pela sensibilidade e especificidade do teste e
condicionado pela prevalncia da doena na populao em que o teste est
sendo aplicado.
Quanto maior a especificidade do teste, maior ser seu valor preditivo posi-
tivo, ou seja, maior a segurana de que um paciente com resultado positivo seja
de fato doente.
Como o valor preditivo influenciado pela prevalncia, seu valor depende
do contexto em que aplicado o teste.
A interpretao de um teste diagnstico negativo ou positivo pode variar de
um local para outro, de acordo com a prevalncia estimada da doena no local.
Exemplo:
1. Quando a prevalncia = 100%,
o valor preditivo negativo = 0.
2. Quando a prevalncia = 0 %,
o valor preditivo positivo = 0.
Relao dos dez princpios para bons programas de triagem em massa,

propostos por Wilson e Jungner, da Organizao Mundial de Sade, 1968
1. O agravo que est sendo pesquisado um problema de sade importante
para o indivduo e para a comunidade.
2. Existe uma forma aceitvel de tratamento para pacientes acometidos pelo
agravo.
3. A histria natural do agravo em questo, incluindo a sua evoluo de doen-
a latente para doena declarada, adequadamente compreendida.
4. Existe um estgio latente ou precocemente sintomtico reconhecvel.
213
ANEXO 2
5. Existe um teste ou exame de triagem adequado para determinar a doena

num estgio latente ou na fase inicial dos sintomas e esse teste aceitvel para
a populao.
6. As instalaes necessrias para o diagnstico e tratamento de pacientes
identificados pelo programa de triagem so disponveis.
7. Existe uma deciso de consenso sobre quem tratar como pacientes.
8. O tratamento no estgio pr-sintomtico, limtrofe da doena, tem uma
influncia favorvel no seu curso e no prognstico.
9. O custo do programa de triagem (que incluiria o custo do diagnstico e do
tratamento) est economicamente equilibrado em relao a possveis gastos
com cuidados mdicos como um todo.
10. A descoberta de casos constitui um programa permanente e no uma pro-
posta eventual.
214
BIBLIOGRAFIA

FLETCHER, R.H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clnica. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 3 ed., 1991.
LAST, J. M. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1988.
ANEXO 3
PRINCIPAIS DELINEAMENTOS APLICADOS EM
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
217
ANEXO 3
Nas ltimas dcadas, a epidemiologia tem aperfeioado de forma significativa

seu arsenal metodolgico. Tal fato deve-se, de um lado, melhor compreenso
do processo sade-doena, que nos permitiu uma viso mais clara dos mltiplos
fatores que interagem na sua determinao e, de outro, ao desenvolvimento de
novas tcnicas estatsticas aplicadas epidemiologia e tambm utilizao, cada
vez mais ampla, dos computadores pessoais e criao de novos programas (soft-
wares), tornando acessveis a um nmero cada vez maior de pesquisadores a apli-
cao de anlises estatsticas de dados obtidos em investigaes epidemiolgicas.
A epidemiologia pode ser compreendida como um processo contnuo de
acmulo de conhecimentos com o objetivo de prover um acervo de evidncias
indiretas, cada vez mais consistentes, de associao entre sade e fatores pro-
tetores ou doena e fatores de risco.
Com essa finalidade, existe um arsenal de delineamentos especficos para
diferentes estudos epidemiolgicos, que varia conforme os objetivos estabele-
cidos, que pode ser tanto a identificao de uma possvel associao do tipo
exposioefeito como a avaliao da efetividade de uma interveno com o
objetivo de prevenir um determinado efeito.
De uma maneira geral, podemos identificar trs delineamentos na aplicao
do mtodo epidemiolgico:
epidemiologia descritiva;
epidemiologia analtica;
epidemiologia experimental
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
A epidemiologia descritiva constitui a primeira etapa da aplicao do
mtodo epidemiolgico com o objetivo de compreender o comportamento de
um agravo sade numa populao. Nessa fase possvel responder a ques-
tes como quem? quando? onde?, ou, em outros termos, descrever os caracteres
epidemiolgicos das doenas relativos pessoa, ao tempo e ao lugar.
Os caracteres epidemiolgicos relativos s pessoas se referem especialmente
ao gnero, idade, escolaridade, nvel scio-econmico, etnia, ocupao, situa-
o conjugal. Outros agrupamentos podem ser criados segundo caractersticas
como usurio e no-usurio de servios de sade, pessoas que vivem em domi-
clios com ou sem acesso a servios de abastecimento de gua, etc. Qualquer
varivel relevante pode ser usada, observados os critrios que delimitam per-
feitamente uma categoria da outra.
Ao descrevermos os caracteres epidemiolgicos relativos ao tempo, focaliza-
mos o padro do comportamento das doenas, em amplos perodos, pelo
levantamento de sries histricas com o objetivo de caracterizar tendncias,
variaes regulares, como, por exemplo, as variaes cclicas e sazonais e as
variaes irregulares, que caracterizam as epidemias.
218
Por sua vez, a descrio dos caracteres epidemiolgicos relativos ao lugar

preocupa-se com aspectos da distribuio urbano-rural, diferenas do compor-
tamento das doenas em distintas regies do globo ou mesmo diferenciais exis-
tentes no interior de uma mesma comunidade.
Nos estudos descritivos, os dados so reunidos, organizados e apresentados
na forma de grficos, tabelas com taxas, mdias e distribuio segundo atributos
da pessoa, do tempo e do espao, sem o objetivo de se estabelecer associaes
ou inferncias causais. Esse tipo de estudo geralmente visa descrever popula-
es alvo que apresentem certos atributos de interesse. Freqentemente, pela
impossibilidade de se estudar o universo, adota-se como opo o estudo de
uma amostra estimada da populao alvo.
Delineamentos de estudos descritivos

Os delineamentos dos estudos epidemiolgicos descritivos abrangem:
estudos ecolgicos ou de correlao;
relatos de casos ou de srie de casos;
estudos seccionais ou de corte transversal.
Estudos ecolgicos ou de correlao

Os estudos ecolgicos analisam dados globais de populaes inteiras, compa-
rando a freqncia de doena entre diferentes grupos populacionais durante o
mesmo perodo ou a mesma populao em diferentes momentos. Esses estu-
dos so desenvolvidos com o objetivo de elaborar hipteses, mas o teste de
hipteses com o emprego desse delineamento apresenta inmeras dificuldades.
Entre elas, a mais freqentemente citada o que se denomina falcia ecolgica,
que consiste em efetuar inferncia causal para um fenmeno individual, com
fundamento em associaes entre exposio e efeito verificadas em estudos que
utilizam dados globais de uma populao.
Um exemplo de estudo ecolgico a verificao de taxas mais baixas de crie
dentria em populao servida por gua de abastecimento com nveis mais ele-
vados de concentrao de flor, permitindo a elaborao de hiptese de que o
flor diminuiria o risco da crie dentria. Nesse caso, dispomos de dados relati-
vos a um fator de exposio a concentrao de flor na gua de abastecimento
e a um efeito a taxa de crie dentria , ambos referentes a toda a populao;
desconhecemos, porm, a freqncia individual de exposio e do efeito.
Estudos de caso ou de srie de casos

Os estudos de caso consistem em relatos detalhados de um caso ou de um grupo
de casos elaborados por um ou mais investigadores, focalizando caractersticas
pouco freqentes de uma doena j conhecida ou buscando descrever uma
molstia possivelmente desconhecida. Freqentemente, esses estudos visam
219
ANEXO 3
chamar a ateno de outros pesquisadores que tenham efetuado observaes

semelhantes, criando condies para formulaes de hipteses.
Um exemplo de estudos de srie de casos a anlise rotineira de dados obtidos
a partir de sistemas de vigilncia. Muitas vezes utilizada a descrio de uma
srie de casos para caracterizar a emergncia de uma nova doena.
Em nosso meio podemos citar o exemplo da descrio de uma srie de casos
com caractersticas muito semelhantes sndrome de Waterhouse-Friderichsen,
atingindo crianas menores de 10 anos, residentes em vrias localidades dos
Estados de So Paulo e do Paran, que, posteriormente, delimitaram uma nova
entidade nosolgica a febre purprica brasileira.
Estudos seccionais ou de corte transversal

Nos estudos seccionais ou de corte transversal, a situao de um indivduo
em relao a determinada exposio e efeito so medidos em um nico ponto
no tempo ou no decorrer de um curto intervalo de tempo. Esses estudos, quan-
do efetuados em populao bem-definida, permitem a obteno de medidas de
prevalncia; por isso so tambm conhecidos por estudos de prevalncia.
Uma das desvantagens apresentadas por esse tipo de estudo est relacionada
ao fato de que a exposio e o efeito so mensurados em um mesmo ponto no
tempo, o que torna difcil a identificao do momento da exposio, ou seja, se
esta precede o aparecimento da doena ou se a presena da doena altera o
grau de exposio a determinado fator. No entanto, para fatores que perma-
necem inalterados no tempo, como sexo, raa e grupo sanguneo, os estudos
seccionais podem oferecer evidncia vlida de uma associao estatstica.
Quando o objetivo da pesquisa a identificao de aspectos relativos etio-
logia da doena, os estudos seccionais so particularmente indicados para
investigar fatores de risco de doenas de incio lento e de evoluo longa, nos
quais o diagnstico geralmente feito num estgio mais avanado da doena.
Entre as vantagens dos estudos de corte transversal, temos:

So freqentemente desenvolvidos com base em amostras representa-
tivas da populao e no abrangem apenas pacientes que buscam
atendimento em servios de assistncia mdica, permitindo inferncias
causais mais fortes.
Seu custo geralmente mais baixo se comparado a outros tipos de
estudo, em virtude de seu desenvolvimento em curto espao de tempo.
Quanto s limitaes dos estudos seccionais, temos:
A dificuldade, j citada, de separarmos a causa do efeito.
A maior dificuldade de identificao de doenas de curta durao se
comparadas quelas de longa durao.
220
Recomenda-se tambm cuidado na anlise de estudos seccionais que inclu-

rem doenas que apresentem perodos de remisso e de exacerbao e tam-
bm quando abrangem pacientes em tratamento. Nesses casos, a classificao
dos casos depender dos objetivos da pesquisa, que dever estabelecer critrios
especficos para cada situao com o objetivo de estabelecer definies de caso
mais adequadas.
Os instrumentos de medida de exposio nos estudos seccionais podem ser,
entre outros, registros, preenchimento de questionrios, exames fsico e clnico,
testes de laboratrio.
EPIDEMIOLOGIA ANALTICA
Os estudos analticos constituem alternativas do mtodo epidemiolgico
para testar hipteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos. Temos
fundamentalmente dois tipos de estudos analticos:
coortes;
caso-controle.
Em sntese, esses delineamentos tm por objetivo verificar se o risco de
desenvolver um evento adverso sade maior entre os expostos do que entre
os no-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo
em estudo.
Os estudos analticos visam, na maioria das vezes, estabelecer inferncias a
respeito de associaes entre duas ou mais variveis, especialmente associaes
de exposio e efeito, portanto associaes causais.
Esses estudos so tambm denominados estudos observacionais, uma vez
que o pesquisador no intervm apenas analisa com fundamento no mtodo
epidemiolgico um experimento natural.
As caractersticas bsicas dos dois tipos de estudos observacionais so os
seguintes:
Os estudos de coortes (vide pgina 184), analisam as associaes de
exposio e efeito por meio da comparao da ocorrncia de doenas
entre expostos e no- expostos ao fator de risco.
Nos estudos tipo caso-controle (vide pgina 191), as exposies passa-
das so comparadas entre pessoas atingidas e no atingidas pela
doena objeto do estudo.
Definio dos grupos expostos e no-expostos

Tendo em vista que o objetivo dos estudos observacionais a quantificao
das associaes de exposio e efeito, torna-se indispensvel definir de forma
bem precisa o que se entende por exposio (provvel fator de risco) e por
efeito (doena).
221
ANEXO 3
A definio de exposio deve ser elaborada levando em conta a dose ou

durao da exposio ao fator de risco ou diferentes maneiras de associao
dessas duas variveis. Pode tambm ser entendida por caractersticas do hos-
pedeiro, como, por exemplo, sexo, idade, tipo sanguneo, etc.
Por sua vez, a definio do efeito, ou seja, a definio de caso, igualmente
indispensvel e pode ser entendida como um conjunto de critrios padroniza-
dos que nos permitem estabelecer quem apresenta as condies de interesse
para a investigao. A definio de caso inclui critrios clnicos, laboratoriais e
epidemiolgicos, podendo delimitar tambm caractersticas epidemiolgicas
relativas ao tempo, espao e pessoa.
EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL
A epidemiologia experimental abrange os chamados estudos de inter-
veno, que apresentam como caracterstica principal o fato de o pesquisador
controlar as condies do experimento.
O estudo de interveno um estudo prospectivo que objetiva avaliar a efi-
ccia de um instrumento de interveno e, para tanto, seleciona dois grupos:
um deles submetido interveno objeto do estudo e o outro, no; em seguida,
compara-se a ocorrncia do evento de interesse nos dois grupos.
Nesse delineamento, os grupos devem ser homogneos sob aspectos como
sexo, idade, nvel scio-econmico. Se a escolha do fator que se supe protetor
no apresentar vieses e se o grupo de indivduos estudados for suficientemente
grande para permitir a identificao de diferenas na ocorrncia da doena no
grupo exposto e no exposto, teremos uma relao de causaefeito consistente.
Aceita-se que os estudos de interveno sejam, geralmente, considerados
como aqueles que permitem evidncias mais confiveis em estudos epidemiol-
gicos. Essa caracterstica deve-se ao fato de os participantes serem selecionados
aleatoriamente para serem expostos a determinado fator considerado protetor.
Essa tcnica de seleo controlaria inclusive fatores no conhecidos que podem
afetar o risco de apresentarem a doena, controle que no possvel ser aplica-
do nos estudos observacionais. Essa caracterstica dos estudos de interveno
mais importante quando estudamos efeitos de pequena e mdia intensidade.
Esse delineamento, evidentemente, deve pressupor uma anlise prvia dos
aspectos ticos envolvidos no projeto de pesquisa, devendo ser aplicado somen-
te quando exista para o fator em estudo forte evidncia de um efeito protetor.
222
Tipos de delineamentos epidemiolgicos

observacionais: vantagens e desvantagens
TIPO DE ESTUDO RETROSPECTIVO PROSPECTIVO TRANSVERSAL
Nome alternativo Tipo caso-controle Coortes (expostos e Estudos de

no-expostos) prevalncia
Caractersticas estudo no tempo para trs; estudo no tempo para a estuda a situao de
investiga-se para trs a pre- frente; exposio e efeito de
sena ou ausncia do fator o ponto de partida para o uma populao em
suspeito; futuro a exposio ao um nico momento.
so freqentemente utilizados. fator em estudo.
Vantagens simples; informam a incidncia; simples;

relativamente fceis; permitem calcular o risco rpidos;
mais baratos; relativo; relativamente
geram novas hipteses de os indivduos so observa- econmicos;
trabalho; dos com critrios diagns- permitem conhecer a
freqentemente usado. ticos uniformes; prevalncia associada
permitem calcular o risco aos agentes suspeitos;
atribuvel; permitem a descrio
conhecem-se com preciso da populao.
as populaes expostas e
no- expostas;
mais fceis de evitar vieses;
permitem descobrir outras
associaes.
Desvantagens a determinao do risco resultado a longo prazo; no quantificam o

relativo s aproximada; de desenvolvimento com- risco de desenvolver
no se pode determinar a plexo; a doena;
incidncia; alto custo; a seqncia temporal
no se pode calcular risco s servem para enfermida- do fenmeno em
atribuvel; des relativamente freqen- estudo no aparece;
pouco teis quando a fre- tes, no servem para inves- so limitados epide-
qncia de exposio ao tigar doenas de baixa fre- miologicamente ao
agente causal estudado qncia; no poder estabele-
muito baixa ou este pou- risco de vis ou distoro cer associaes cau-
co identificvel; premeditada do observador; sa-efeito;
a representatividade rela- eventuais mudanas na podem induzir facil-
tiva, segundo a enfermida- equipe de investigadores; mente a associaes
de, limitando a inferncia perda ou desero dos ou interpretaes fal-
dos resultados; membros das coortes. sas ou fortuitas.
dificuldades para identifi-
car os grupos controles;
risco de vieses ou distor-
es por parte do investi-
gador ao questionar retros-
pectivamente (erro do
observador);
baseiam-se na memria do
caso e do controle, sendo
maior a desvantagem nos
processos crnicos (erro de
recordao).
223
ANEXO 3
BIBLIOGRAFIA
BUEHLER, J. W. e R. C. Dicker. Designing Studies in the Field. In: GREEG, M. B. Field Epi-
demiology. New York, Oxford University Press, pp. 81-91, 1996.
CASTELO FILHO, A. e F. A. Alves. Epidemiologia Clnica Aplicada a Doenas Infecciosas.
In: VERONESI, R. e R. Foccacia. Tratado de Infectologia. So Paulo, Atheneu, pp. 22-29,
1996.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. An Intro-
duction to Applied Epidemiology and Biostatistics (self-study programme). 2 ed., 1992.
DETELS, R. Epidemiolgy: The Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W., R. Detels
pp. 285-291, 1991.
HENNEKENS, C. H. e J. E. Buring. Epidemiology in Medicine. Boston, Little, Brown and Com-
pany, 1987.
KRAMER, M. S. Clinical Epidemiology and Biostatistic. A Primer for Clinical Investigators
and Decision-Maker. Berlin, Springer-Verlag, 1988.
LILIENFELD, D. E. e P. D. Stolley. Foundations of Epidemiology. New York, Oxford Univer-
sity Press, 1994.
MAUSNER, J. S. e S. Kramer. Epidemiology - An Introduction Text. Philadelphia, W. B. Saun-
ders Company, 1985.
MORGENSTERN, H. Uses of Ecologic Analysis in Epidemiology Research. American Journal
of Public Health, 72: 1334- 1336, 1982.
ROTHMAN, K. J. Modern Epidemiology. Boston, Little, Brown and Company, 1986.
ANEXO 4
TCNICAS DE IDENTIFICAO DE EPIDEMIAS
DIAGRAMA DE CONTROLE
227
ANEXO 4
Vrias distribuies estatsticas podem ser utilizadas para a construo de

diagramas de controle que freqentemente serviro de critrio para a definio
do nvel endmico de um determinado agravo, numa determinada populao.
Apresentamos como exemplo a construo de diagramas de controle segundo
a distribuio normal.
CLCULO DO NVEL ENDMICO

Para construir um diagrama segundo a distribuio normal, procedemos
da seguinte maneira:
a. Calculamos as incidncias mdias mensais referentes a anos anteriores
ao que se quer analisar, abrangendo um intervalo de tempo em geral de
dez anos, que apresentam comportamento regular ou cujas incidncias
so semelhantes entre si, no apresentando grandes flutuaes.
b. Calculamos, ano a ano, o desvio padro mensal para levarmos em
conta a disperso dos valores observados em relao incidncia
mdia obtida.
c. Com esses valores, incidncias mdias mensais e respectivos desvios
padro, vamos estabelecer um intervalo de variao que ser considera-
do normal.
Quando se utiliza a distribuio normal, os limites do nvel endmico
com 95% de certeza encontram-se entre a mdia mensal acrescida de 1,96
desvio padro.
O diagrama de controle ser construdo, ento, com os valores das incidncias
mdias mensais acrescidas de 1,96 vez o desvio padro. Com as incidncias
mdias acrescidas de 1,96 vez o desvio padro, obteremos o limite superior do
nvel endmico.
Para exemplificar, apresentaremos na tabela 1 os clculos necessrios cons-
truo do diagrama de controle.
228
Tabela 1
Incidncia mensal mdia* de doena meningoccica e
respectivos desvios padro
MS 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 MDIA DESVIO
PADRO
JAN 0.24 0.17 0.14 0.07 0.06 0.11 0.10 0.23 0.16 0.14 0.06
FEV 0.13 0.09 0.07 0.06 0.11 0.08 0.17 0.12 0.11 0.10 0.03
MAR 0.15 0.17 0.12 0.08 0.10 0.18 0.14 0.14 0.29 0.15 0.06
ABR 0.17 0.15 0.15 0.14 0.05 0.13 0.10 0.09 0.22 0.13 0.05
MAI 0.18 0.13 0.06 0.09 0.22 0.15 0.11 0.16 0.25 0.15 0.09
JUN 0.15 0.20 0.15 0.10 0.15 0.18 0.18 0.21 0.21 0.17 0.03
JUL 0.19 0.18 0.17 0.14 0.22 0.16 0.23 0.23 0.28 0.20 0.04
AGO 0.23 0.18 0.09 0.12 0.15 0.22 0.14 0.24 0.21 0.18 0.05
SET 0.19 0.07 0.15 0.05 0.11 0.10 0.19 0.21 0.18 0.14 0.05
OUT 0.17 0.14 0.12 0.14 0.17 0.17 0.12 0.16 0.27 0.16 0.04
NOV 0.12 0.09 0.07 0.08 0.08 0.16 0.06 0.26 0.17 0.12 0.06
DEZ 0.23 0.07 0.10 0.12 0.14 0.10 0.16 0.22 0.13 0.14 0.05
* Por 100.000 habitantes

Fonte: M. C. C. Camargo, 1996
A mdia aritmtica calculada pela seguinte frmula:
Mdia = x
n
O desvio -padro calculado pela seguinte frmula:
Desvio padro = (x mdia) 2

[n]
A tabela 2 e a figura 1 apresentam a incidncia mdia mensal, os limites supe-

riores do diagrama de controle e a incidncia mensal observada para a doena
meningoccica no municpio de So Paulo para o perodo de 1988 a 1993.
229
ANEXO 4
Tabela 2
Incidncia mensal mdia* de doena meningoccica,
o respectivo desvio padro e o limite
superior do nvel endmico
MS MDIA* DESVIO* L. SUP* 1988 1989 1990 1991 1992 1993

JAN 0.14 0.06 0.26 0.27 0.28 0.55 0.60 0.37 0.52
FEV 0.10 0.03 0.16 0.24 0.31 0.38 0.29 0.34 0.29
MAR 0.15 0.06 0.27 0.27 0.49 0.45 0.53 0.44 0.46
ABR 0.13 0.05 0.23 0.29 0.39 0.22 0.49 0.44 0.49
MAI 0.15 0.09 0.33 0.32 0.58 0.36 0.49 0.60 0.31
JUN 0.17 0.03 0.23 0.44 0.57 0.36 0.45 0.38 0.51
JUL 0.20 0.04 0.28 0.57 0.65 0.80 0.47 0.53 0.61
AGO 0.18 0.05 0.28 0.67 0.58 0.56 0.52 0.71 0.61
SET 0.14 0.05 0.24 0.50 0.54 0.68 0.77 0.47 0.44
OUT 0.16 0.04 0.24 0.39 0.57 0.91 0.67 0.44 0.53
NOV 0.12 0.06 0.24 0.44 0.59 0.68 0.49 0.31 0.35
DEZ 0.14 0.05 0.24 0.21 0.31 0.54 0.46 0.55 0.37
* Por 100.000 habitantes, referente ao perodo de 1979 a 1987
Fonte: M. C. C. Camargo, 1996
Figura 1
Doena meningoccica. Diagrama de controle elaborado para
o perodo 1979 1987
Municpio de So Paulo
Incidncia
0,8
0,6
0,4
0,2
Mdia Limite superior

0
J M J S D M J S D M J S D M J S D M J S D M J S D
1988 1989 1990 1991 1992 1993
Fonte: Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjak e Camargo, M. C. C.
230
BIBLIOGRAFIA
CAMARGO, M. C. C. Doena Meningoccica no Municpio de So Paulo, no Perodo de

1979 a 1993, Endemia e Epidemia. Dissertao de mestrado apresentada na Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo em 1996.
MORAIS, J. C. e E. W. Waldman. Processo Epidmico. In: TEIXEIRA, M. G. Guia de Vigi-
lncia Epidemiolgica. Braslia, Ministrio da Sade; Fundao Nacional da Sade, Centro
Nacional de Epidemiologia; pp. 25-41, 1994.
231
GLOSSRIO*
C om o objetivo de padronizar a terminologia usada neste manual de Vigi-

lncia em Sude Pblica, sem nos aprofundarmos em questes concei-
tuais, optamos por anexar este glossrio. Vale salientar que, embora
alguns dos termos aqui includos possam ser encontrados com significados
diferentes, as definies apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no
contexto da vigilncia e controle de doenas.
Acurcia (sinnimo: validade; ver Reprodutibilidade): O grau em que um
valor resultante de uma mensurao representa o verdadeiro valor da vari-
vel que est sendo medida.
Agente: Entidade biolgica, fsica ou qumica cuja presena ou deficincia
capaz de causar doena.
Agente Infeccioso: Agente biolgico capaz de produzir infeco ou doena
infecciosa.
Aleatrio: Descreve um acontecimento ou evento ocorrido devido ao acaso e
no determinado por outros fatores.
Amostra: Um subgrupo selecionado de uma populao. Uma amostra pode ser
aleatria ou no, podendo ser representativa ou no.
Amostra Aleatria: Amostra obtida atravs de uma seleo em que cada unida-
de da amostragem (um setor censitrio, um domiclio ou uma pessoa) tem a
mesma chance de ser includa na amostra.
Amostra Representativa: Amostra que se assemelha populao original ou
populao de referncia sob todos os aspectos.
* Este glossrio uma reviso ampliada e adaptada da seguinte publicao: Glossrio de epidemiologia, de
E. A. Waldman e S. L. D. Gotlieb, Informe Epidemiolgico do SUS. 7: 5-27, 1992.
232
Amostragem por Conglomerados: Mtodo de amostragem no qual cada unida-

de da amostragem selecionada composta por um grupo de pessoas em vez
de um nico indivduo (exemplo: setores censitrios ou domiclios).
Anatoxina (toxide): Toxina tratada pelo formol ou outras substncias que per-
de sua capacidade toxignica mas conserva sua imunogenicidade. Os toxi-
des so usados para induzir imunidade ativa e especfica contra doenas.
Anos de Vida Potencialmente Perdidos (APVP): Medida de impacto da morta-
lidade prematura da populao, calculada como a soma das diferenas entre
uma idade mnima predeterminada e a idade em que ocorreu o bito entre
indivduos que faleceram antes da idade predeterminada.
Anticorpo: Globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em
resposta ao estmulo de antgenos especficos e capaz de combinar-se com
estes, neutralizando-os ou destruindo-os.
Anticorpo Monoclonal: Anticorpo produzido pela prognie de uma nica clu-
la e que por isso extremamente puro, preciso e homogneo.
Antigenicidade: Capacidade de um agente, ou de uma frao deste, estimular
a formao de anticorpos.
Antgeno: Poro ou produto de um agente biolgico capaz de estimular a for-
mao de anticorpos especficos.
Anti-sepsia: Conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao
microbiana.
Antitoxina: Anticorpos contra a toxina de um microrganismo, usualmente uma
exotoxina bacteriana.
Antrpico: Tudo o que pode ser atribudo atividade humana.
Antroponose: Infeco cuja transmisso se restringe aos seres humanos.
Antropozoonose: Infeco transmitida ao homem a partir de reservatrio animal.
Arboviroses: Viroses transmitidas de um hospedeiro para outro por meio de um
ou mais tipos de artrpode.
Assepsia: Conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de micror-
ganismos (contaminao) em local que no os contenha.
Associao; Relao estatstica entre dois ou mais eventos, caractersticas ou
outras variveis.
Bacterifago: Vrus que lisa a bactria. Vrus capaz de infectar e destruir bact-
rias. Freqentemente usados como vetores pela engenharia gentica.
Bias: Veja Vis
233
Biocenose: Comunidade resultante da associao de populaes confinadas em

determinados ambientes, no interior do ecossistema.
Biogeocenose (ecossistema): Sistema dinmico que inclui todas as interaes
entre o ambiente e as populaes ali existentes.
Biosfera: Conjunto de todos os ecossistemas.
Biota: Reunio de vrias comunidades.
Capacidade vetora: Propriedade do vetor, medida por meio de parmetros,
como abundncia, sobrevivncia e grau de domiciliao, relacionada trans-
misso do agente infeccioso em condies naturais.
Caracteres epidemiolgicos: Modos de ocorrncia natural das doenas em uma
comunidade, de acordo com a sua estrutura epidemiolgica.
Carter antignico: Combinao qumica dos componentes antignicos de um
agente, cuja combinao e componentes so nicos para cada espcie ou
cepa do agente, sendo responsvel pela especificidade da imunidade resul-
tante da infeco por esse agente.
Caso: Uma pessoa identificada como portadora de uma caracterstica particular,
como uma doena, comportamento ou problema. A definio epidemiolgi-
ca de um caso no necessariamente a mesma que a definio clnica. Os
casos podem ser divididos entre possveis, provveis e confirmados, medida
que satisfazem determinados critrios especficos.
Caso confirmado: Pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiolgi-
co ou de quem foram obtidas outras evidncias epidemiolgicas e/ou labo-
ratoriais da presena do agente etiolgico, como, por exemplo, a converso
sorolgica em amostras de sangue colhidas nas fases aguda e convalescente.
Esse indivduo poder ou no apresentar a sndrome indicativa da doena
causada por esse agente. A confirmao do caso estar sempre condicionada
observao dos critrios estabelecidos pela definio de caso, que, por sua
vez, est condicionada ao objetivo do programa de controle da doena e/ou
do sistema de vigilncia.
Caso espordico: Caso que, segundo informaes disponveis, no se apresen-
ta epidemiologicamente relacionado a outros j conhecidos.
Caso ndice: Primeiro entre vrios casos de natureza similar e epidemiologica-
mente relacionados. O caso ndice muitas vezes identificado como fonte de
contaminao ou infeco.
Caso presuntivo: Pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena, porm
sem confirmao laboratorial do agente etiolgico. A classificao como caso
presuntivo est condicionada definio de caso.
234
Caso suspeito: Pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a uma
fonte de infeco sugerem que possa estar com ou vir a desenvolver uma
doena infecciosa.
Categoria: Conjunto de valores de uma varivel, agrupados por convenincia da
anlise (exemplo: os valores da hemoglobina podem ser classificados em
intervalos de 1g/dl para efeitos de anlise). Tambm chamada de classe.
Cluster: o surgimento de casos de qualquer agravo sade, particularmen-
te cncer e malformaes congnitas, agregados no tempo e no espao. O
nmero de casos pode ou no exceder o esperado; freqentemente, o nme-
ro esperado no conhecido.
Cobertura: Medida, normalmente expressa como um percentual, das pessoas
ou domiclios que receberam um determinado servio, em relao quelas
que necessitam dele (exemplo: percentual de domiclios com abastecimen-
to adequado de gua, percentual de crianas vacinadas com trs doses da
vacina DTP).
Coeficiente (sinnimo: taxa): Em epidemiologia, demografia e estatstica vital,
coeficiente uma expresso da freqncia em que um evento ocorre em uma
dada populao. Os coeficientes so essenciais para a comparao de expe-
rincias entre populaes durante diferentes perodos, diferentes lugares, ou
entre diferentes variveis sociais e econmicas da populao.
Coeficiente especfico por faixa etria: Taxa relativa a uma determinada fai-
xa etria; o numerador e o denominador incluem pessoas do mesmo gru-
po de idade.
Coeficiente de fecundidade total: Estimativa do nmero total de crianas que
uma mulher viria a dar luz, se ela continuasse tendo filhos de acordo com
os coeficientes vigentes de fecundidade de cada grupo etrio.
Coeficiente de incidncia: Taxa em que novos eventos ocorrem em dada popu-
lao. O numerador o nmero de novos eventos ocorridos em perodo defi-
nido; o denominador, a populao exposta ao risco durante aquele perodo.
Coeficiente de morbidade: Medida de freqncia de doena em uma popula-
o. Existem dois grupos importantes de taxa de morbidade: as de incidncia
e as de prevalncia.
Coeficiente de mortalidade: Medida de freqncia de bitos em uma determi-
nada populao durante um intervalo de tempo especfico. Se incluirmos os
bitos por todas as causas, temos a taxa de mortalidade geral. Caso venha-
mos a incluir somente bitos por determinada causa, teremos a taxa de mor-
talidade especfica. A taxa tambm pode ser calculada para cada sexo e faixa
etria, obtendo-se uma taxa de mortalidade especfica para uma doena em
determinado sexo e faixa etria.
235
Coeficiente de mortalidade ajustado pela idade: Coeficiente de mortalidade

modificado estatisticamente para eliminar o efeito de diferentes distribuies
de idade em diferentes populaes.
Coeficiente de mortalidade infantil: Medida do grau em que ocorrem mortes
no primeiro ano de vida.
Coeficiente de mortalidade neonatal: Nmero de mortes de crianas menores
de 28 dias de vida em um dado perodo, normalmente um ano, por 1.000 nas-
cidos vivos no mesmo perodo.
Coeficiente de mortalidade perinatal: Nmero de mortes fetais tardias (28
semanas ou mais de gravidez) mais as mortes ps-natais na primeira semana
de vida, dividido pelo nmero de mortes fetais mais o total de nascidos vivos
na mesma populao no mesmo perodo. Em alguns pases onde os registros
de estatsticas vitais no so bons, as mortes fetais so excludas do denomi-
nador. Normalmente apresentada como uma taxa por 1.000 nascimentos
por ano.
Coeficiente de prevalncia: Nmero total de casos, eventos ou problemas em
um determinado ponto no tempo, dividido pela populao total sob risco no
mesmo ponto no tempo. As taxas de prevalncia so usadas mais freqente-
mente para doenas ou eventos que tenham uma durao mdia longa.
Colonizao: Propagao de um microrganismo na superfcie ou no organismo
de um hospedeiro, sem causar agresso celular. Um hospedeiro colonizado
pode atuar como fonte de infeco.
Comensal: Organismo associado a outro, ambos pertencentes a espcies
distintas entre si, no sofrendo efeitos adversos em decorrncia desse
relacionamento.
Conglomerado: Quadro resultante do procedimento em que os agravos so
agrupados em relao ao tempo e/ou ao espao que so subseqentemente
submetidos anlise.
Coorte: Grupo bem definido de pessoas que possuem uma experincia ou
exposio em comum, grupo esse que acompanhado para que se identifi-
que a incidncia de novas doenas ou eventos, como no caso de um estudo
de coorte ou prospectivo.
Confuso (ou fator de confuso): Situao em que os efeitos de duas variveis
so difceis de serem separados um do outro (exemplo: idade materna e pari-
dade como causas de baixo peso ao nascer).
Contgio: Ver Transmisso direta.
Contaminao: Ato ou momento em que uma pessoa ou um objeto se converte
em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico.
236
Contato: Pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado,
ou com ambiente contaminado, de forma a ter oportunidade de adquirir o
agente etiolgico.
Contato eficiente: Contato entre um suscetvel e uma fonte primria de infeco,
em que o agente etiolgico realmente transferido desta para o primeiro.
Controle: Quando aplicado a doenas transmissveis e algumas no transmissveis,
significa a reduo da incidncia e/ou prevalncia de determinada doena, por
meio de diferentes tipos de interveno, a nveis muito baixos, de forma que ela
deixe de ser considerada um problema importante em sade pblica.
Correlao: Medida de associao que indica o grau em que dois ou mais gru-
pos de observao apresentam uma inter-relao de tipo linear ou em linha
reta. A correlao pode ser positiva, quando ambas as variveis aumentam
concomitantemente, ou negativa, quando uma aumenta proporo que a
outra diminui.
Demografia: Estudo de populaes, com referncia a fatores como tamanho,
estrutura de idade, densidade, fecundidade, mortalidade, crescimento e
variveis sociais e econmicas.
Denominador: Poro inferior da frao utilizada para calcular a proporo ou
razo. Nas taxas e coeficientes, o denominador constitudo pela populao
exposta ao risco.
Desinfeco: Destruio de agentes infecciosos que se encontram fora do cor-
po, por meio de exposio direta a agentes qumicos ou fsicos.
Desinfeco concorrente: Aplicao de medidas desinfetantes o mais rpido
possvel aps a expulso de material infeccioso do organismo de uma pessoa
infectada, ou depois que ela tenha se contaminado com referido material,
reduzindo-se ao mnimo o contato de outros indivduos com esse material ou
objetos antes dessa desinfeco.
Desinfeco terminal: Desinfeco feita no local em que esteve um caso clni-
co ou portador; portanto, depois que a fonte primria de infeco deixou de
existir (por morte ou por ter-se curado) ou depois que este abandonou o
local. A desinfeco terminal aplicada raramente, sendo indicada no caso
de doenas transmitidas por contato indireto.
Desinfestao: Destruio de metazorios, especialmente artrpodes e roedo-
res, com finalidades profilticas.
Disseminao po veculo comum: Disseminao do agente de uma doena a
partir da exposio de um determinado nmero de pessoas, num certo espa-
o de tempo, a um veculo que comum (exemplo: gua, alimentos, ar, serin-
gas contaminadas).
237
Doena notificvel: Doena que, de acordo com exigncias estatutrias, deve

ser notificada autoridade de sade pblica responsvel.
Doena subclnica: Situao em que o indivduo doente no apresenta
nenhum sinal ou sintoma aparente e a doena somente pode ser detectada
atravs de testes especiais.
Doena transmissvel: Doena causada por um agente infeccioso especfico, ou
pela toxina por ele produzida, por meio da transmisso desse agente, ou de
seu produto txico, a partir de uma pessoa ou animal infectado, ou ainda de
um reservatrio para um hospedeiro suscetvel, direta ou indiretamente inter-
mediado por vetor ou ambiente.
Doena quarentenrias: Doenas de grande transmissibilidade, em geral gra-
ves, que requerem notificao internacional imediata Organizao Mundial
da Sade, isolamento rigoroso de casos clnicos e quarentena dos comuni-
cantes, alm de outras medidas de profilaxia, com o intuito de evitar a sua
introduo em regies at ento indenes. Entre as doenas quarentenrias,
temos a clera, a febre amarela e o tifo exantemtico.
Dose de reforo: Quantidade de antgeno que se administra com o fim de man-
ter ou reavivar a resistncia conferida pela primeira imunizao.
Dose-resposta: Relao em que uma mudana na quantidade, intensidade ou
durao da exposio est associada a uma variao concomitante na ocor-
rncia da morbidade.
Ecologia: Estudo das relaes entre seres vivos e seu ambiente. Ecologia huma-
na diz respeito ao estudo de grupos humanos em face da influncia de fato-
res do ambiente, incluindo muitas vezes fatores sociais e do comportamento.
Ecossistema: o conjunto constitudo pela biota e o ambiente no vivo, em
determinada regio.
Eliminao: Ver Erradicao.
Endemia: a presena contnua de uma enfermidade ou de um agente infeccio-
so dentro de uma zona geogrfica determinada; pode tambm expressar a
prevalncia usual de uma doena particular numa zona geogrfica. O termo
hiperendemia significa a transmisso intensa e persistente e holoendemia,
um nvel elevado de infeco que comea a partir de uma idade precoce e
afeta a maior parte da populao, como, por exemplo, a malria em algumas
regies do globo.
Endotoxina: Toxina encontrada no interior da clula bacteriana, mas no em
filtrados livres de clula de bactria intata. As endotoxinas so liberadas pela
bactria quando sua clula se rompe.
Enzootia: Presena constante ou prevalncia usual da doena ou agente infeccio-
so na populao animal de uma dada rea geogrfica.
238
Epidemia: a manifestao, em uma coletividade ou regio, de um grupo de

casos de alguma enfermidade que excede claramente a incidncia prevista. O
nmero de casos que indica a existncia de uma epidemia varia com o agente
infeccioso, o tamanho e as caractersticas da populao exposta, sua experin-
cia prvia ou falta de exposio enfermidade e o local e a poca do ano em
que ocorre. Por decorrncia, a epidemicidade guarda relao com a freqncia
comum da enfermidade na mesma regio, na populao especificada e na mes-
ma estao do ano. O aparecimento de um nico caso de doena transmissvel
que durante um lapso de tempo prolongado no havia afetado uma populao
ou que invade pela primeira vez uma regio requer notificao imediata e uma
completa investigao de campo; dois casos dessa doena associados no tem-
po ou no espao podem ser evidncia suficiente de uma epidemia.
Epidemia por fonte comum (sinnimos: epidemia macia ou epidemia por ve-
culo comum): Epidemia em que aparecem muitos casos clnicos dentro de
um intervalo de tempo igual ao perodo de incubao clnica da doena, o
que sugere a exposio simultnea (ou quase simultnea) de muitas pessoas
ao agente etiolgico. O exemplo tpico o das epidemias de origem hdrica.
Epidemia progressiva (sinnimo: epidemia por fonte propagada): Epidemia na
qual as infeces so transmitidas de pessoa a pessoa ou de animal a animal,
de modo que os casos identificados no podem ser atribudos a agentes trans-
mitidos a partir de uma nica fonte.
Epidemiologia: Estudo da distribuio e dos determinantes da sade e da doen-
a em populaes e sua aplicao para a preveno e o controle das doenas
e problemas de sade.
Epidemiologia analtica: Aspecto da epidemiologia voltada busca de causas
e efeitos relacionados sade. Usa grupos de comparaes, provendo bases
de dados com o objetivo de quantificar associaes entre exposies e efei-
tos, assim como para testar hipteses a respeito de relaes causais.
Epizootia: Ocorrncia de casos de natureza similar em populao animal de
uma rea geogrfica particular que se apresenta claramente em excesso em
relao incidncia normal.
Erradiao: Cessao de toda a transmisso da infeco pela extino artificial
da espcie do agente em questo. A erradicao pressupe a ausncia com-
pleta de risco de reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de
toda e qualquer medida de preveno ou controle. A erradicao regional
ou eliminao a cessao da transmisso de determinada infeco em
ampla regio geogrfica ou jurisdio poltica.
Especificidade: Proporo de verdadeiros no-casos (pessoas que realmente no
tm o problema) entre os indivduos identificados como negativos por um tes-
te de triagem (Ver Valor preditivo, Sensibilidade e Rastreamento).
239
Estatstica vital: Informao sistematicamente tabulada sobre nascimentos, casa-

mentos, divrcios e mortes, baseada no registro desses eventos vitais.
Estudo analtico: Estudo comparativo realizado com o objetivo de identificar e
quantificar associaes, testar hipteses e identificar causas. Dois tipos mais
freqentemente utilizados so os estudos de coortes e tipo caso-controle.
Estudo de casos e controles: Estudo epidemiolgico de tipo analtico que exami-
na casos de uma determinada doena e uma amostra adequada de indivduos
que no apresentem a condio (controles), comparando a freqncia de fato-
res associados condio entre os dois grupos. s vezes tambm chamado
de estudo retrospectivo. Freqentemente usado para testar hipteses etiol-
gicas, como, por exemplo, a relao entre cncer de pulmo e tabagismo.
Estudo observacional: Estudo, levantamento ou investigao feitos por meio da
observao das pessoas e onde nenhuma interveno, ou pelo menos nenhu-
ma interveno sob controle do investigador, implementada no mesmo
perodo.
Estudo experimental: Estudo destinado ao esclarecimento, por meio da expe-
rincia direta, das relaes causais. Geralmente levado a efeito em popula-
es de animais de laboratrio.
Estudo longitudinal: Nome genrico que em epidemiologia empregado para
designar o estudo de coorte, nos seus aspectos prospectivos e retrospectivos.
Estudo retrospectivo: Termo freqentemente utilizado como sinnimo de estudo
de casos-controles, embora existam outros tipos de estudo retrospectivo.
Estudo transversal (Sinnimo: estudo de prevalncia): Pesquisa ou levantamento
que estuda pessoas de uma populao definida em um determinado ponto do
tempo. Os estudos transversais normalmente fornecem dados de prevalncia,
mas, se forem repetidos, podem tambm servir para estimar incidncia.
Estrutura epidemiolgica: Conjunto de fatores relativos ao agente etiolgico,
hospedeiro e meio ambiente, que influi na ocorrncia natural de uma doen-
a em uma comunidade.
Eliminao: Ver Erradicao.
Exposio: Freqncia com que determinado grupo de indivduos exposto
fonte do agravo em estudo.
Exotoxina: Toxina produzida por uma bactria e por ela liberada no meio de
cultura ou no hospedeiro e conseqentemente encontrada em filtrados livres
de clula e em culturas de bactria intata.
Fagcito: Clula que engloba e destri partculas estranhas ou microrganismos
por digesto.
240
Fagotipagem: Caracterizao de uma bactria pela identificao de sua susceti-

bilidade a determinados bacterifagos. uma tcnica de caracterizao de
uma cepa.
Falso negativo: Casos que se revelam negativos (no tendo a doena) a um tes-
te de triagem, mas que na verdade so positivos (portadores da doena).
Falso positivo: Casos que se revelam positivos a um teste de triagem, mas que
na verdade so negativos, ou seja, uma pessoa sadia erroneamente classifi-
cada como apresentando uma determinada doena ou problema.
Fator de risco: Termo usado pelo menos de duas maneiras diferentes: 1) uma
caracterstica, varivel ou exposio associada a um aumento na probabilida-
de de que um evento especfico ocorra, como um aumento na freqncia de
uma doena; tais fatores no so necessariamente causais, sendo tambm cha-
mados de marcadores de risco; 2) uma caracterstica, varivel ou exposio
que realmente aumente a probabilidade de que um evento especfico ocorra,
sendo, portanto, aceita como causal; tambm chamada de determinante.
Fenmeno de interferncia: Estado de resistncia temporria a infeces por
vrus. Essa resistncia induzida por uma infeco viral existente e atribu-
da em parte ao interferon.
Fitonose: Infeco transmissvel ao homem, cujo agente tem os vegetais como
reservatrios.
Foco natural: Pequeno territrio que compreende uma ou vrias paisagens, onde
a circulao do agente causal se estabeleceu numa biogeocenose por um tem-
po indefinidamente longo, sem sua importao de outra regio. O foco natural
uma entidade natural; seus limites podem ser demarcados em um mapa.
Foco artificial: Doena transmissvel que se instala em condies propiciadas
pela atividade antrpica.
Fmites: Objetos de uso pessoal do caso clnico ou portador, que podem estar
contaminados e transmitir agentes infecciosos, cujo controle feito por meio
da desinfeco.
Fonte de infeco: Pessoa, animal, objeto ou substncia a partir da qual o agen-
te transmitido para o hospedeiro.
Fonte primria de infeco (sinnimo: reservatrio): Homem ou animal e,
raramente, o solo ou vegetais, responsveis pela sobrevivncia de uma
determinada espcie de agente etiolgico na natureza. No caso dos parasi-
tas heteroxenos, o hospedeiro mais evoludo (que geralmente tambm o
hospedeiro definitivo) denominado fonte primria de infeco, e o hos-
pedeiro menos evoludo (em geral, hospedeiro intermedirio) chamado
de vetor biolgico.
241
Fonte secundria de infeco: Ser animado ou inanimado que transporta um

determinado agente etiolgico, no sendo o principal responsvel pela
sobrevivncia deste como espcie. Essa expresso substituda com vanta-
gem pelo termo veculo.
Freqncia (sinnimo: ocorrncia): Termo genrico utilizado em epidemiolo-
gia para descrever a freqncia de uma doena ou de outro atributo ou
evento identificado na populao, sem fazer distino entre incidncia ou
prevalncia.
Fumigao: Aplicao de substncias gasosas capazes de destruir a vida ani-
mal, especialmente insetos e roedores.
Gotculas de Flgge: Secrees oronasais de mais de 100 micra de dimetro,
que transmitem agentes infecciosos de maneira direta mediata.
Grupo controle: Grupo de pessoas utilizadas para fins de comparao que no
apresentem uma determinada doena ou problema, ou que no tenham sido
expostas doena, interveno, procedimento ou outra varivel que esteja
sendo estudada. Controles de vizinhana, que freqentemente so usados
por comodidade, so pessoas que vivem na mesma vizinhana. Ver tambm
Estudos de casos e controles.
Grupo de risco: Conjunto das pessoas que tm, em comum, excesso de risco,
ou seja, exposio ao fator de risco alm do grau a partir do qual pode ocor-
rer a doena.
Grupo exposto: Grupo de indivduos com contato com determinado fator rela-
cionado ao agravo sade que est sendo focalizado.
Hiptese: Conjecturas com as quais se procura explicar, por tentativa, fenme-
nos ocorridos ou ocorrentes. Sero cientficas medida que responderem a
problemas colocados cientificamente, e mais: se afirmarem relaes entre
variveis e se forem abertas refutao.
Histria natutural da doena: Descrio que inclui caractersticas das fontes
de infeco, distribuio da doena segundo os atributos das pessoas, tempo
e espao, distribuio e caractersticas ecolgicas do(s) reservatrio(s) do
agente; mecanismos de transmisso e efeitos da doena sobre o homem.
Hospedeiro: Organismo simples ou complexo, inclusive o homem, que capaz
de ser infectado por um agente especfico.
Imunidade: Resistncia usualmente associada presena de anticorpos que
tm o efeito de inibir microrganismos especficos ou suas toxinas respons-
veis por doenas infecciosas particulares.
Imunidade ativa: Imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou
sem manifestaes clnicas, ou artificialmente pela inoculao de fraes ou
242
produtos de agentes infecciosos ou do prprio agente morto, modificado ou

de uma forma variante.
Imunidade de rebanho (sinnimo de imunidade coletiva): Resistncia de um
grupo ou populao introduo e disseminao de um agente infeccioso.
Essa resistncia baseada na elevada proporo de indivduos imunes entre
os membros desse grupo ou populao e na uniforme distribuio desses
indivduos imunes.
Imunidade passiva: Imunidade adquirida naturalmente da me ou artificial-
mente pela inoculao de anticorpos protetores especficos (soro imune de
convalescentes ou imunoglobulina srica). A imunidade passiva pouco
duradoura.
Imunodeficincia: Ausncia de capacidade para produzir anticorpos em res-
posta a um antgeno.
Imunoglobulina: Soluo estril de globulinas que contm os anticorpos nor-
malmente presentes no sangue do adulto.
Imonoprofilaxia: Preveno da doena atravs da imunidade conferida pela
administrao de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal.
Incidncia: Nmero de casos novos de uma doena ocorridos em uma particu-
lar populao durante um perodo especfico.
ndice de Breteau: Nmero de recipientes habitados por formas imaturas de
mosquitos em relao ao nmero de casas examinadas para o encontro
daqueles criadouros.
Infeco: Penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente etio-
lgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo danos a este,
com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis. Em
essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico ani-
mado (parasita sensu lato) e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobre-
vivncia entre dois seres vivos, que visam manuteno de sua espcie.
Infeco aparente (doena): Infeco que se desenvolve acompanhada de
sinais e sintomas clnicos.
Infeco hospitalar: Infeco que se desenvolve em um paciente hospitalizado, ou
atendido em outro servio de assistncia, que no padecia nem estava incuban-
do no momento da hospitalizao. Pode manifestar-se tambm como efeito resi-
dual de uma infeco adquirida durante hospitalizao anterior ou, ainda, mani-
festar-se somente aps a alta hospitalar. Abrange igualmente as infeces adqui-
ridas no ambiente hospitalar, acometendo visitantes ou sua prpria equipe.
Infeco inaparente: Infeco que cursa na ausncia de sinais e sintomas clni-
cos perceptveis.
243
Infectividade: Capacidade do agente etiolgico de se alojar e multiplicar no

corpo do hospedeiro.
Infestao: Entende-se por infestao de pessoas ou animais o alojamento,
desenvolvimento e reproduo de artrpodes na superfcie do corpo ou nas
roupas. Os objetos ou locais infestados so os que albergam ou servem de
alojamento a animais, especialmente artrpodes e roedores.
Inflamao: Resposta normal do tecido agresso celular por material estra-
nho; caracteriza-se pela dilatao de capilares e mobilizao de defesas celu-
lares (leuccitos e fagcitos).
Inqurito epidemiolgico: Levantamento epidemiolgico feito por meio de
coleta ocasional de dados, quase sempre por amostragem, que fornece dados
sobre a prevalncia de casos clnicos ou portadores em uma determinada
comunidade.
Interferon: Protena de baixo peso molecular produzida por clulas infectadas
por vrus. O interferon tem a propriedade de bloquear as clulas sadias da
infeco viral, suprimindo a multiplicao viral nas clulas j infectadas; o
interferon ativo contra um amplo espectro de vrus.
Intervalo de confiana: a variao de valores da varivel de interesse; por
exemplo, uma taxa construda de tal forma que essa variao tenha uma
especfica probabilidade de incluir o verdadeiro valor da varivel. Essa espe-
cfica probabilidade denominada intervalo de confiana e os limites desse
intervalo de confiana, limites de confiana.
Invasibilidade: Capacidade de um microrganismo de entrar no corpo e de se
disseminar atravs dos tecidos. Essa disseminao do microrganismo pode ou
no resultar em infeco ou doena.
Investigao epidemiolgica de campo (classicamente conhecida por inves-
tigao epidemiolgica): Estudos efetuados a partir de casos clnicos ou de
portadores com o objetivo de identificar as fontes de infeco e os modos
de transmisso do agente. Pode ser realizada em face de casos espordicos
ou surtos.
Isolamento: Segregao de um caso clnico do convvio das outras pessoas
durante o perodo de transmissibilidade, a fim de evitar que os suscetveis
sejam infectados. Em certos casos, o isolamento pode ser domiciliar ou hos-
pitalar; em geral, prefervel este ltimo, por ser mais eficiente.
Latncia: Perodo na evoluo clnica de uma doena parasitria no qual os sin-
tomas desaparecem, apesar de estar o hospedeiro ainda infectado e de j ter
sofrido o ataque primrio, ou uma ou vrias recadas. Terminologia utilizada
com freqncia em relao malria.
244
Monitorizao: Abrange, segundo John M. Last, trs campos de atividade:

a. Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar mudanas
no ambiente ou no estado de sade da comunidade. No deve ser confundi-
da com vigilncia. Para alguns, monitorizao implica interveno luz das
mensuraes observadas.
b. Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de profis-
sionais da sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou ade-
rem s suas recomendaes.
c. Em administrao, a contnua superviso da implementao de uma ativi-
dade com o objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os esquemas
de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes necessrias este-
jam sendo processados de acordo com o planejado.
Ncleos de Wells: Secrees oronasais de menos de 100 micra de dimetro, que
transmitem agentes infecciosos de maneira indireta por meio do ar, onde flu-
tuam durante intervalo de tempo mais ou menos longo.
Odds ratio (OR): Medida de associao tipo proporcionalidade, que uma
estimativa do risco relativo, especfica para a anlise dos estudos caso-contro-
le. O seu clculo efetuado atravs dos produtos cruzados da distribuio
das clulas de tabelas de contingncia, que tem propriedade matematicamen-
te demonstrvel de aproximar-se do valor do risco relativo quanto mais rara
for uma doena ou evento relacionado sade.
Oportunista: Organismo que, vivendo normalmente como comensal ou de vida
livre, passa a atuar como parasita, geralmente em decorrncia da reduo da
resistncia natural do hospedeiro.
Padronizao: Aplicao de tcnicas estatsticas para padronizar duas ou mais
populaes quanto a diferenas que possam existir entre elas, especialmente
com relao estrutura de sexo e idade, de forma a permitir comparaes
vlidas entre populaes.
Pandemia: Epidemia de uma doena que afeta pessoas em muitos pases e
continentes.
Parasita: Organismo, geralmente microrganismo, cuja existncia se d a
expensas de um hospedeiro. O parasita no obrigatoriamente nocivo ao
seu hospedeiro. Existem parasitas obrigatrios e facultativos; os primeiros
sobrevivem somente na forma parasitria e os ltimos podem ter uma exis-
tncia independente.
Parasitas heteroxenos: Parasitas que necessitam de dois tipos diferentes de
hospedeiro para a sua completa evoluo: o hospedeiro definitivo e o inter-
medirio.
245
Parasita monoxenos: Parasitas que necessitam de um s hospedeiro para a sua

evoluo completa.
Pareamento: Processo mediante o qual, nos estudos de coorte ou de casos-
controle, estabelecem-se grupos de elementos que sejam comparveis aos
dos casos em estudo, no que concerne s variveis.
Pasteurizao: Desinfeco do leite feita pelo aquecimento a 63 65C duran-
te 30 minutos (ou a 73 75C durante 15 minutos), baixando a temperatura
imediatamente para 2 a 5C.
Patogenicidade: Capacidade de um agente biolgico causar doena em um
hospedeiro suscetvel.
Patgeno: Agente biolgico capaz de causar doenas.
Perodo de incubao: Intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro sus-
cetvel a um agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da
doena nesse hospedeiro.
Perodo de transmissibilidade (sinnimo: perodo de contgio): Intervalo de
tempo durante o qual uma pessoa ou animal infectados eliminam um agente
biolgico para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor hematfa-
go, sendo possvel, portanto, a sua transmisso a outro hospedeiro.
Perodo latente (sinnimo: perodo de incubao aplicado a doenas no
infecciosas): Intervalo entre a exposio a agentes qumicos txicos e o in-
cio dos sinais e sintomas da doena.
Perodo prodrmico: Lapso de tempo entre os primeiros sintomas da doena e o
incio dos sinais ou sintomas com os quais o diagnstico pode ser estabelecido.
Plasmdio: Molcula circular de DNA, existente em clulas procariontes, que se
duplica independentemente da duplicao do cromossomo bacteriano; os
plasmdios so muito usados como vetores (transportadores) de genes de um
organismo para outro.
Poder imunognico (sinnimo: imunogenicidade): Capacidade do agente bio-
lgico de estimular a resposta imune no hospedeiro. Conforme as caracters-
ticas desse agente, a imunidade obtida pode ser de curta ou longa durao e
de grau elevado ou baixo.
Portador: Pessoa ou animal que no apresenta sintomas clinicamente reconhe-
cveis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que
est albergando o agente etiolgico respectivo. Em sade pblica, tm mais
importncia os portadores que os casos clnicos, porque, muito freqente-
mente, a infeco passa despercebida nos primeiros. Os que apresentam real-
mente importncia so os portadores eficientes, de modo que na prtica o
termo portador se refere quase sempre aos portadores eficientes.
246
Portador ativo: Portador que teve ou ter sintomas, mas que no momento no
os est apresentando.
Portador ativo convalescente: Portador durante a convalescena e depois dela.
comum esse tipo de portador na febre tifide e na difteria.
Portador ativo crnico: Pessoa ou animal que continua a albergar o agente etio-
lgico muito tempo depois de ter tido a doena. O momento em que o por-
tador ativo convalescente passa a crnico estabelecido arbitrariamente para
cada doena. No caso da febre tifide, por exemplo, o portador considera-
do como ativo crnico quando alberga a Salmonella thyphi por mais de um
ano aps ter estado doente.
Portador ativo incubado ou precoce: Portador durante o perodo de incubao
clnica de uma doena.
Portador eficiente: Portador que elimina o agente etiolgico para o meio exte-
rior ou para o organismo de um vetor hematfago, ou que possibilita a infec-
o de novos hospedeiros. Essa eliminao pode se fazer de maneira cont-
nua ou de modo intermitente.
Portador ineficiente: Portador que no elimina o agente etiolgico para o meio
exterior, no representando, portanto, um perigo para a comunidade no sen-
tido de disseminar esse microrganismo.
Portador passivo (portador aparentemente so): Portador que nunca apresen-
tou sintomas de determinada doena transmissvel, no os est apresentando
e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de
exames adequados de laboratrio.
Portador passivo crnico: Portador passivo que alberga um agente etiolgico
por um longo perodo.
Portador passivo temporrio: Portador passivo que alberga um agente etiolgi-
co durante pouco tempo; a distino entre o portador passivo crnico e o
temporrio estabelecida arbitrariamente para cada agente etiolgico.
Postulados de Evans: A expanso do conhecimento biomdico levou reviso
dos Postulados de Koch. Alfred Evans elaborou, em 1976, os seguintes pos-
tulados com base naqueles propostos por Koch:
1. A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os
expostos causa suspeita do que entre os controles no expostos.
2. A exposio causa suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos
pela doena do que o grupo controle que no a apresenta, mantendo cons-
tantes os demais fatores de risco.
3. A incidncia da doena deve ser significativamente mais elevada entre os
expostos causa suspeita do que naqueles no expostos. Tal fato deve ser
demonstrado em estudos prospectivos.
247
4. A exposio do agente causal suspeito deve ser seguida de doena,

enquanto a distribuio do perodo de incubao deve apresentar uma curva
normal.
5. Um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposio ao pro-
vvel agente num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave.
6. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta
probabilidade de aparecer aps a exposio ao provvel agente, ou aumentar
em magnitude, se presente anteriormente. Esse padro de resposta deve ocor-
rer infreqentemente em pessoas pouco expostas.
7. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais freqentemen-
te em animais ou no homem adequadamente exposto provvel causa do
que naqueles no expostos; essa exposio pode ser deliberada em volunt-
rios, experimentalmente induzida em laboratrio, ou pode representar um
parmetro da exposio natural.
8. A eliminao ou modificao da causa provvel deve diminuir a incidn-
cia da doena.
9. A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro em face da
exposio causa provvel deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena.
10. Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os
conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia.
Postulados de Koch: Originalmente formulados por Henle e adaptados por
Robert Koch em 1877. Koch afirmava que esses quatro postulados deveriam
ser previamente observados para que se pudesse aceitar uma relao causal
entre um particular microrganismo ou parasita e uma doena:
1. O agente biolgico deve ser demonstrado em todos os casos da doena
por meio de seu isolamento em cultura pura.
2. O agente biolgico no deve ser encontrado em outras doenas.
3. Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doena em ani-
mais de experimento.
4. O agente biolgico deve ser recuperado da doena experimentalmente
produzida.
Prevalncia: Nmero de casos clnicos ou de portadores existentes em um deter-
minado momento em uma comunidade, dando uma idia esttica da ocorrn-
cia do fenmeno. Pode ser expressa em nmeros absolutos ou em coeficientes.
Prdromos: Sintomas indicativos do incio de uma doena.
Profilaxia: Conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as
doenas, suas complicaes e conseqncias.
248
Quarentena: Isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mxi-

mo de incubao da doena, contado a partir da data do ltimo contato com
um caso clnico ou portador, ou da data em que esse comunicante sadio
abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a
quarentena aplicada no caso das doenas quarentenrias.
Quimioprofilaxia: Administrao de uma droga, inclusive antibiticos, para
prevenir uma infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes
da doena.
Quimioterapia: Uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clini-
camente reconhecvel ou de eliminar seu progresso.
Rastreamento (Screening) (sinnimo: triagem): Tentativa de identificao de
pessoas portadoras de uma doena ou comportamento no reconhecido,
atravs do uso de testes, exames, questionrios ou outros procedimentos. O
rastreamento classifica as pessoas entre positivas ou negativas. Os positivos
necessitaro de investigaes adicionais. importante validar os resultados a
fim de identificar a proporo de falsos positivos e falsos negativos. (Ver Sen-
sibilidade, Especificidade, Valor preditivo, Acurcia e Reprodutibilidade.)
Recada: Reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doena
antes de o doente apresentar-se completamente curado. No caso da malria,
recada significa nova apario de sintomas depois do ataque primrio.
Recidiva: Reaparecimento do processo mrbido aps sua cura aparente. No
caso da malria, recidiva significa recada na infeco malrica entre a 8a e a
24 semanas posteriores ao ataque primrio.
Recorrente: Estado patolgico que evolui atravs de recadas sucessivas. No
caso da malria, recorrncia significa recada na infeco malrica depois de
24 semanas posteriores ao ataque primrio.
Recrudescncia: Exacerbao das manifestaes clnicas ou anatmicas de um
processo mrbido. No caso da malria, recrudescncia a recada na infec-
o malrica nas primeiras 8 semanas posteriores ao ataque primrio.
Reprodutibilidade (sinnimo: confiabilidade; ver Acurcia): Grau de estabili-
dade exibida quando uma mensurao repetida sob condies idnticas.
Em outros termos, a reprodutibilidade refere-se ao grau pelo qual os resulta-
dos obtidos por uma mensurao podem ser reproduzidos.
Resistncia: Conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do organismo
que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infeccio-
sos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Os mecanismos
especficos constituem a imunidade e os inespecficos, a resistncia inerente
ou natural.
249
Resistncia inerente (sinnimo: resistncia natural): a capacidade de resistir

a uma enfermidade, independentemente de anticorpos ou da resposta espe-
cfica dos tecidos; geralmente, depende das caractersticas anatmicas ou
fisiolgicas do hospedeiro, podendo ser gentica ou adquirida, permanente
ou temporria.
Risco: Probabilidade de que um evento (morte ou adoecimento) venha a ocor-
rer dentro de um determinado perodo ou em uma faixa etria. O termo
comumente usado com relao a eventos desfavorveis.
Risco atribuvel (sinnimo: diferenas de incidncias): O quanto da incidncia
na populao em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de ris-
co. Essa medida obtida atravs da subtrao entre a proporo do evento
entre os expostos e a proporo entre os no-expostos. Assume-se que o
efeito das outras causas igual entre os expostos e os no-expostos.
Risco relativo (sinnimo: razo de risco ou razo de incidncias): Razo entre o
risco de morrer, ou de ter uma doena, em uma populao exposta a um deter-
minado fator e em uma populao no exposta ao fator. Um RR com valor 1,0
implica ausncia de associao, porque ser o resultado da razo entre dois ris-
cos iguais. A razo de prevalncia um sucedneo do risco relativo, geralmen-
te estimado a partir de dados de estudos do tipo corte transversal.
Sensibilidade: Proporo de casos verdadeiros, entre os resultados identifica-
dos como positivos pelo teste de triagem (ver Valor Preditivo, Especificidade,
Sensibilidade, Acurcia e Reprodutibilidade).
Septicemia: Presena de microrganismo patognico ou de suas toxinas no san-
gue ou em outros tecidos.
Sinal: Evidncia objetiva de doena.
Sndrome: Conjunto de sintomas e sinais que tipificam uma determinada doena.
Sintoma: Evidncia subjetiva de doena.
Soroepidemiologia: Estudo epidemiolgico ou atividade baseada na identifica-
o, com base em testes sorolgicos, de mudanas nos nveis de anticorpos
especficos em uma populao. Esse mtodo permite no s a identificao
de casos clnicos, mas tambm os estados de portador e as infeces latentes
ou subclnicas.
Sorotipo: Caracterizao de um microrganismo pela identificao de seus antgenos.
Surto epidmico: Ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente rela-
cionados.
Suscetvel: Qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistn-
cia suficiente contra um determinado agente patognico que a proteja da
enfermidade caso venha a entrar em contato com o agente.
250
Taxa de ataque: Taxa de incidncia acumulada usada freqentemente para

grupos particulares observados por perodos limitados e em condies espe-
ciais, como em uma epidemia. As taxas de ataques so usualmente expressas
em percentagem.
Taxa de ataque secundrio: Medida de freqncia de casos novos de uma
doena entre contatos prximos de casos conhecidos. Essa taxa freqente-
mente calculada para contatos domiciliares.
Taxa de letalidade: Medida de freqncia de bitos por determinada causa
entre membros de uma populao atingida por essa doena.
Taxa (ou coeficiente) de natalidade: Medida de freqncia de nascimentos em
uma determinada populao durante um perodo especificado.
Tendncia secular: Comportamento da incidncia de uma doena em um lon-
go intervalo de tempo, geralmente medido em dcadas.
Toxina: Protenas ou substncias proticas conjugadas, letais para certos
organismos. As toxinas so produzidas por algumas plantas superiores, por
determinados animais e por bactrias patognicas. O alto peso molecular e
a antigenicidade das toxinas as diferenciam de alguns venenos qumicos e
alcalides de origem vegetal.
Transio epidemiolgica: Resultado de uma srie complexa de mudanas inter-
relacionadas nos padres de sade e doena, explicitadas por indicadores de
morbi-mortalidade, que ocorrem nas populaes humanas, observado um
longo perodo. O conceito de transio epidemiolgica pode ser entendido
como um desdobramento da concepo de transio demogrfica. Entre as
principais caractersticas da transio epidemiolgica temos: a expressiva queda
da mortalidade infantil s custas, principalmente, da diminuio da mortalidade
por diarrias, inclusive nos pases subdesenvolvidos; o aumento relativo da
importncia, como causa de morbi-mortalidade, das chamadas doenas crnico-
degenerativas; e, mais recentemente, o surgimento na agenda de prioridades
em sade pblica de doenas infecciosas emergentes ou reemergentes (AIDS,
clera, dengue, entre outras). Entre os fatores determinantes da transio
epidemiolgica podemos citar: modelos de desenvolvimento econmico;
modificao e ampliao de riscos ambientais determinados pelo processo de
industrializao; formas de incorporao de novas tecnologias; tipos de orga-
nizao dos servios de sade e nvel de cobertura por eles oferecidos
populao; papel do comrcio e das migraes como vetores culturais das
doenas transmissveis; fatores relacionados ao aparecimento de novos
agentes patognicos ao homem; fatores relacionados variao da virulncia
de microrganismos e parasitas em sua interao com o homem.
Transio demogrfica: Na anlise da transio demogrfica dada nfase
seqncia do declnio, primeiro das taxas de mortalidade e em seguida das
251
de fertilidade; nos estgios mais avanados, ela se caracteriza pelo envelhe-

cimento da populao.
Transmisso: Transferncia de um agente etiolgico animado de uma fonte pri-
mria de infeco para um novo hospedeiro. A transmisso pode ocorrer de
forma direta ou indireta.
Transmisso direta (contgio): Transferncia rpida do agente etiolgico sem
a interferncia de veculos.
Transmisso direta imediata: Transmisso direta em que h um contato fsico
entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro.
Transmisso direta mediata: Transmisso direta em que no h contato fsico
entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso se faz
por meio das secrees oronasais (gotculas de Flgge).
Transmisso indireta: Transferncia do agente etiolgico por meio de veculos
animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer,
torna-se essencial que os germes sejam capazes de sobreviver fora do orga-
nismo durante um certo tempo e que haja veculo que leve os germes de um
lugar a outro.
Tratamento profiltico: Tratamento de um caso clnico ou de um portador com
a finalidade de reduzir o perodo de transmissibilidade.
Vacina: Preparao que contm microrganismos vivos ou mortos ou fraes deles
possuidora de propriedades antignicas. As vacinas so empregadas para indu-
zir em um indivduo a imunidade ativa e especfica contra um microrganismo.
Validade: (ver Acurcia).
Valor de p: A letra p seguida por < (o smbolo de menor que) e um nmero
(normalmente 0,05, 0,01 ou 0,001) uma expresso da probabilidade de que
uma associao ou observao possa ter acontecido por acaso. O nmero
0,05 significa que se poderia esperar que tal observao fosse devida ao aca-
so em 1 de cada 20 vezes; da mesma forma, 0,01 significa que 1 em cada 100
vezes o achado poderia ser devido unicamente ao acaso. Freqentemente
uma associao aceita como estatisticamente significativa se o p for < 0,05.
Valor preditivo: Probabilidade de que uma pessoa com um resultado positivo
(ou negativo) em um exame de triagem ou exame diagnstico seja verdadei-
ramente um caso ou um no-caso. Estas so chamadas, respectivamente, de
valores preditivos positivo e negativo do exame. O valor preditivo depende
da sensibilidade e da especificidade do teste e da prevalncia do problema
investigado.
Varivel dependente: Por definio, so expressas pelas medidas de ocorrncia
de doena.
252
Varivel independente: Corresponde medida do suposto fator de risco, geral-

mente designada por medida de exposio.
Veculo: Ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so
consideradas como veculos as secrees e excrees da fonte primria de infeco,
que so na realidade um substrato no qual os microrganismos so eliminados.
Veculo animado (sinnimo: vetor): Artrpode que transfere um agente infeccio-
so da fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel.
Veculo inanimado: Ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os
veculos inanimados so: gua, ar, alimentos, solo e fmites.
Vetor biolgico: Vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desen-
volvimento de determinado agente etiolgico; erradicando-se o vetor biol-
gico, desaparece a doena que ele transmite.
Vetor mecnico: Vetor acidental que constitui somente uma das modalidades
da transmisso de um agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos
componentes da transmisso da doena.
Vis (ou bias): Qualquer influncia durante a coleta ou a interpretao dos
dados que leve a um erro sistemtico em uma determinada direo; por exem-
plo, erros resultantes de balana, que d peso inferior ao peso real da criana,
ou uma tendenciosidade do entrevistador ao interpretar respostas s pergun-
tas de um questionrio. Tambm chamado de vcio ou tendenciosidade.
Vigilncia de doena: o levantamento contnuo de todos os aspectos relacio-
nados com a manifestao e propagao de uma doena que sejam importantes
para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e avaliao sistemtica de :
a. Informes de morbidade e mortalidade.
b. Informes especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos
individuais.
c. Dados relativos a isolamento e identificao de agentes infecciosos em
laboratrio.
d. Dados relativos a disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxi-
des, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias empregadas no controle
de doenas.
e. Dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao.
Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma
de informes, que sero distribudos a todas as pessoas que colaboraram na sua
obteno e a outras que necessitem conhecer os resultados das atividades da
vigilncia. Esses procedimentos se aplicam a todos os nveis dos servios de
sade pblica, desde o local at o internacional.
253
Virulncia: Grau de patogenicidade de um agente infeccioso.

Zooantroponose: Infeco transmitida aos animais a partir de reservatrio
humano.
Zoonoses: Infeco ou doena infecciosa transmissvel, sob condies naturais,
de homens a animais, e vice-versa.
BIBLIOGRAFIA
1. ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador
Rio de Janeiro, Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, co-edio, 1990.
2. BENENSON, A. S. Control of Communicable Disease in Man. American Public Health
Association, 15 ed. pp.497-509, 1990.
3. CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Principles of Epidemiology. An Introduction to Applied
Epidemiology and Biostatistics. Atlanta, 2 ed., 1992.
4. FRENK, J.et al. La Transicin Epidemiolgica en Amrica Latina. Bol.Of. Sanit. Panam.,
111(6):485-496,1991.
5. FORATTINI, O. P. Epidemiologia Geral. So Paulo, Edusp, 1 ed., 1976.
6. FORATTINI, O. P. Ecologia, Epidemiologia e Sociedade. So Paulo, Edusp/Artes Medicas,
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9. VAUGHAN, J. P. e R. H. Morrow. Epidemiologia para Sistemas Locais de Sade. Manual
para Gerenciamento dos Distritos Sanitrios. So Paulo, Hucitec, 1992.
10. NOSSAL, G. J. V. A Egenharia Gentica. Lisboa, Presena LDA, pp.1-102, 1987.
11. LAST, J. M. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., pp.
1-141, 1988.
12. SCHMIDT. A. W. Glossrio de Epidemiologia. Arq. Fac. Hig. So Paulo, 10 (suplemento):
1-20, 1956.
OS AUTORES
ELISEU ALVES WALDMAN

Mdico sanitarista, doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universi-
dade de So Paulo (FSP USP), professor do Departamento de Epidemiologia da Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP USP).
Endereo para correspondncia: Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo SP CEP 01246-904
e-mail: eawaldma@usp.br
TERESA ETSUKO DA COSTA ROSA

Psicloga, ps-graduanda em Sade Pblica na Faculdade de Sade Pblica da Universidade
de So Paulo, pesquisadora cientfica do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo SES/SP.
Endereo para correspondncia: Rua Santo Antnio, 590 So Paulo SP CEP 01314-000
e-mail: nigeront@saude.sp.gov.br

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Para gestores municipais de servios de sade

Eliseu Alves Waldman

Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa

Eliseu Alves Waldman

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE IDS

Editora Fundao Peirpolis Ltda.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Waldman, Eliseu Alves

ndices para catlogo sistemtico:

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO

FACULDADE DE SADE PBLICA DA

BANCO ITA S.A.

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA UNICEF

Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos cinco

Agradecimentos dos autores

E ste conjunto de manuais para o projeto Sade &

ROBERTO EGYDIO SETUBAL

Banco Ita S.A.

O setor da sade no Brasil vive hoje um

Uma breve introduo epidemiologia .................................................... 1

A epidemiologia na prtica dos servios de sade ................................ 11

Medindo a freqncia de casos e bitos .................................................... 19

Descrio da freqncia e distribuio de dados

A dinmica das doenas infecciosas ............................................................ 57

A vigilncia como instrumento de sade pblica .................................. 91

Investigao de surtos epidmicos ................................................................ 133

Os autores .............................................................................................................. 257

UMA BREVE INTRODUO

Epidemiologia o estudo da freqncia, da distribuio e dos

eventos, mas tambm as taxas ou riscos de doena nessa populao. O

Segundo aqueles autores, as reas de produo do conhecimento pela epi-

REAS DE PRODUO DO CONHECIMENTO METODOLOGIAS APLICADAS

Identificao, quantificao e caracterizao de Investigao descritiva

Quantificao e caracterizao de riscos identifica- Investigao descritiva

Identificao de fatores de risco e fatores prognsti- Investigao etiolgica

Ampliao da informao sobre a histria natural Investigao descritiva das caractersticas

Avaliao do impacto potencial da eliminao de Investigao de avaliao prognstica

Avaliao do impacto obtido por um programa, Investigao de avaliao diagnstica

Construo de modelos epidemiolgicos para an- Investigao terica e metodolgica

Obs.: Para maiores detalhes, ver Anexos 2 e 4.

So tambm atribudas a ele as primeiras estimativas de populao e a ela-

Ainda fortalecendo a teoria do contgio, Snow comentava:

Vejamos ento o seguinte trecho:

Somente Southwark 167.654 844 5,0

Somente Lambeth 19.133 18 0,9

Para testar a hiptese de que a gua de abastecimento estava associada

Lambeth 154.615 80 0,5

Esses resultados tornaram consistente a hiptese formulada por Snow e per-

No final do sculo passado, vrios pases da Europa e os Estados Unidos ini-

USOS E OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA

* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.

A sade pblica tem na epidemiologia o mais til instrumento para o cum-

ACUA, D. L. e A. Romero. Perspectivas de la Investigacin Epidemiolgica en el Control y

A EPIDEMIOLOGIA NA PRTICA DOS

A EPIDEMIOLOGIA E A ASSISTNCIA INTEGRAL SADE

Anlise da situao de sade

INDICADORES 1980 DCADA DE 1990

Populao urbana (%) 67,5% 78,4% (1996)

ESTRATO/REGIO 1977 1985 1987 1995 VARIAO ANUAL (%)

Neste ponto, vale salientar a necessidade de diferenciarmos a anlise da

Identificao de perfis e fatores de risco