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NASF Caderno - 39 PDF
NASF Caderno - 39 PDF
CADERNOS
ISBN 978-85-334-2118-9
de
ATENO BSICA
9 788533 42118 9
39
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Ministrio da Governo
Sade Federal 2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
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permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a font
ISBN 978-85-334-2118-9
1. Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf) 2. Ateno Sade. 3. Polticas Pblicas em Sade. I. Ttulo.
CDU 614
1.2.1 Quais atividades o Nasf pode desenvolver para atingir estes objetivos?.............................17
Referncias..............................................................................................................................................21
2.1.2 Definio do territrio a ser coberto pelo Nasf no municpio e da vinculao do Nasf
s UBS e equipes...............................................................................................................................27
2.2.3 Aes iniciais para o trabalho integrado entre Nasf e equipes de AB.................................38
Referncias..............................................................................................................................................59
3 Colocando em Prtica o Apoio Matricial: Algumas Ferramentas que o Nasf pode Utilizar...61
3.4 Genograma...................................................................................................................................... 71
3.5 Ecomapa............................................................................................................................................73
Referncias..............................................................................................................................................80
Referncias..............................................................................................................................................96
Referncias............................................................................................................................................112
Ateno Bsica e os
Ncleos de Apoio Sade 1
da Famlia
A Ttulo de Introduo
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Uma Rede de Ateno Sade (RAS) ordenada pela Ateno Bsica (AB) tende a ser mais
resolutiva e equitativa. Os princpios e as diretrizes estabelecidos para este espao de ateno
porta de entrada preferencial e porta aberta, adscrio de clientela, territorializao, trabalho 11
em equipe, coordenao e longitudinalidade do cuidado, entre outros , quando efetivamente
incorporados, contribuem fortemente para que as aes estejam em consonncia com os
problemas e as necessidades de sade dos indivduos e grupos sociais de dado territrio.
Apesar dos resultados positivos, inclusive com reconhecimento internacional (OPAS, 2011),
a expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) trouxe consigo inmeros desafios. Entre eles,
destaca-se o processo em curso de redefinio e qualificao da ateno bsica na ordenao das
redes de ateno e na sua capacidade efetiva de gesto do cuidado, por meio do aumento do
escopo das aes, da ampliao de formatos de equipes, de aes que auxiliem na expanso da
resolutividade e da articulao e suporte com/de outros pontos de ateno da RAS.
Uma recente pesquisa (GRVAS; FERNNDEZ, 2011) sobre a ateno bsica no Brasil
identificou que h, de modo geral, persistncia de uma viso vertical de programas e protocolos
que compartimentam a prtica clnica, repercutindo um modelo rgido e fragmentado na
rea. Alm disso, destaca que h tambm nfase na viso preventiva que ocasiona o escasso
desenvolvimento da atividade clnica nas prticas de sade.
A fim de possibilitar que qualquer municpio brasileiro pudesse ser contemplado com tal
poltica e, tambm, de incentivar o aprimoramento do trabalho dos Nasfs j implantados, novas
regulamentaes foram elaboradas. As portarias vigentes que se referem ao Nasf so a de n
2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Pnab), e a de
n 3.124, de 28 de dezembro de 2012, que redefine os parmetros de vinculao das modalidades
1 e 2, alm de criar a modalidade 3.
A partir desta portaria, temos hoje trs modalidades de Nasf financiados e reconhecidos
formalmente pelo MS:
Essa integrao deve se dar a partir das necessidades, das dificuldades ou dos limites das
equipes de Ateno Bsica diante das demandas e das necessidades de sade, buscando, ao mesmo
tempo, contribuir para o aumento da capacidade de cuidado das equipes apoiadas, para ampliar
o escopo de ofertas (abrangncia de aes) das Unidades Bsicas de Sade (UBS), bem como para
auxiliar articulao de/com outros pontos de ateno da rede, quando isso for necessrio, para
garantir a continuidade do cuidado dos usurios. Esses objetivos do apoio matricial do Nasf se
materializam por meio do compartilhamento de problemas, da troca de saberes e prticas entre os
diversos profissionais e da articulao pactuada de intervenes, levando em conta a clareza das
responsabilizaes comuns e as especficas da equipe de AB e dos diferentes profissionais do Nasf.
Dessa forma, pode-se dizer que o Nasf constitui-se em retaguarda especializada para as
equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, atuando no lcus da prpria AB. O Nasf desenvolve
trabalho compartilhado e colaborativo em pelo menos duas dimenses: clnico-assistencial e
tcnico-pedaggica. A primeira produz ou incide sobre a ao clnica direta com os usurios; e a
segunda produz ao de apoio educativo com e para as equipes. Alm disso, o apoio e a atuao
1 Nesta publicao utiliza-se o termo 'equipe de Sade da Famlia' para todas as equipes que podem ser vinculadas ao Nasf, a saber: equipes de Sade da Famlia
e equipes de Ateno Bsica para populaes especficas (Consultrio na Rua, Equipes Ribeirinhas e Fluviais).
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do Nasf tambm podem se dar por meio de aes que envolvem coletivos, tais como aes sobre
os riscos e vulnerabilidades populacionais ou mesmo em relao ao processo de trabalho coletivo
de uma equipe. Essas dimenses podem e devem se misturar em diversos momentos, guiando-se de
forma coerente pelo que cada momento, situao ou equipe requer (BRASIL, 2009). Isso significa
poder atuar tomando como objeto os aspectos sociais, subjetivos e biolgicos dos sujeitos e coletivos
14 de um territrio, direta ou indiretamente.
As aes desenvolvidas pelo Nasf tm ento, via de regra, dois principais pblicos-alvo: as
equipes de referncia apoiadas (eSF, eAB para populaes especficas Consultrios na Rua,
equipes ribeirinhas e fluviais) e diretamente os usurios do Sistema nico de Sade.
O Nasf, portanto, faz parte da Ateno Bsica, mas no se constitui como um servio com
espao fsico independente. Isso quer dizer que os profissionais do Ncleo utilizam-se do prprio
espao das Unidades Bsicas de Sade e do territrio adstrito para o desenvolvimento do seu
trabalho. Eles atuam a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes
vinculadas, de forma integrada Rede de Ateno Sade e seus servios, alm de outras redes
como o Sistema nico da Assistncia Social (Suas), redes sociais e comunitrias.
Desde a sua criao, est posto que o trabalho do Nasf orientado pelas diretrizes da Ateno
Bsica. Ou seja, deve produzir ou apoiar as equipes na produo de um cuidado continuado e
longitudinal, prximo da populao e na perspectiva da integralidade.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Todos esses conceitos devem nortear os profissionais que trabalham na Ateno Bsica.
Os profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, nesse contexto, so corresponsveis
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O Nasf pode contribuir, assim, para o aumento da capacidade de cuidado das equipes
vinculadas, compartilhando com elas a resoluo de problemas e o manejo de certas situaes.
16 Compartilhar aes inclusive por meio de transferncia tecnolgica cooperativa e horizontal,
isto , apoio pedaggico que progressivamente produz mais autonomia para as equipes.
Dessa forma, os profissionais das eAB podem desenvolver atividades com outro profissional
do Nasf e posteriormente sozinhos. Por exemplo, conduzir um grupo de orientao postural,
ensinar tcnicas de respirao, lidar com um usurio portador de um sofrimento psquico, fazer
orientaes nutricionais mais adequadas, inserir um DIU, orientar manobras de movimentao
de um usurio acamado, entre outras.
Cabe lembrar que nem sempre fcil distinguir o que prtica dos ncleos2 e do campo3 dos
saberes profissionais, e isso no necessariamente o mais importante. Importa, sim, a disposio
para compartilhar saberes e prticas, de forma segura, em equipe, para que cada ncleo e campo
possam ir se enriquecendo mutuamente, de modo articulado e cuidadoso. Tudo isso em favor da
defesa da vida dos usurios, aumentando o acesso a ofertas de cuidado por meio da ampliao
da clnica dos profissionais da eSF e do conjunto de aes desenvolvidas pelos profissionais do
Nasf com os usurios, sempre que necessrio.
2
Segundo Oliveira (apud CAMPOS; GUERREIRO, 2010), os saberes especficos de cada profissional envolvido no cuidado, com o conjunto de seus domnios tcnicos
e experienciais, constituem o ncleo do saber.
3
Para este mesmo autor, os saberes e as prticas comuns, que esto articulados em torno de um mesmo objetivo de trabalho, constituem o campo.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Lembrando de que o Nasf integra a Ateno Bsica, norteado por seus princpios e diretrizes
e intervm nas dimenses clnico-assistencial e tcnico-pedaggica, alguns apontamentos podem
ser feitos no que diz respeito realizao de suas atividades.
Tambm fundamental reconhecer que o Nasf tem dois pblicos-alvo diretos: as equipes
de Ateno Bsica/Sade da Famlia e os usurios em seu contexto de vida. Nessa relao,
fundamental que o Nasf crie mecanismos de identificao e escuta das demandas das equipes e
que possam dialogar sobre sua prtica tambm a partir da ateno direta aos usurios.
Assim, a partir das demandas e necessidades identificadas a cada momento, o Nasf pode atuar
tanto para apoiar as equipes na anlise dos problemas e na elaborao conjunta de propostas
de interveno, quanto diretamente na realizao de aes clnicas ou coletivas com os usurios,
quando se fizer necessrio, de modo integrado e corresponsvel. Alm disso, o Nasf tambm
pode (e s vezes precisa) apoiar a organizao do processo de trabalho das equipes apoiadas.
Do ponto de vista da gesto que ir implantar um Nasf, vale tambm enfatizar a anlise da
situao demogrfica, social e de sade do bairro ou municpio, bem como seu porte e a rede
existente ou de referncia em municpios maiores na sua regio de sade. Estes pontos tm
implicaes importantes na escolha dos profissionais que integraro o Nasf, no modo de organizar
o trabalho deles, no escopo de aes ofertadas e/ou na frequncia ou intensidade delas.
O Nasf na modalidade 3, que praticamente constituir, com uma ou duas eSF, uma equipe
ampliada, exemplar nesse sentido. Por tal arranjo, o Nasf ter uma possibilidade privilegiada
de realizar aes mais intensivas. Na prtica, a distino entre Sade da Famlia e Nasf 3 ser mais
formal que a prtica ou real. Isso vai requerer, ainda assim, a pactuao de fluxos e de atividades
intraequipe, pois a presena de mais profissionais conformando uma equipe ampliada, em vez
de agregar mais aes e ofertas pontuais ou isoladas decorrentes dos ncleos profissionais, deve
enriquecer as competncias de todos os profissionais da equipe.
Esse modo de operar proporciona melhor cuidado e mais acesso. Por exemplo, se um psiclogo
de um Nasf 3 (ou de um Nasf que eventualmente atua apenas em uma UBS que tenha muitas
equipes) passar a atender a todas as demandas de sade mental do territrio, isso vai redundar
em menos acesso e perda da oportunidade de ampliar a capacidade dos demais profissionais em
manejar problemas de sade mental. Por outro lado, a presena do psiclogo possibilita ampliar
o escopo de ofertas, seja por meio de escuta direta com os usurios, seja matriciando a ao dos
outros profissionais, compartilhando tecnologias etc.
Essa observao importante tambm para os outros tipos de Nasf, ou seja, fundamental
considerar o porte do municpio, da regio de sade e a rede de sade existente para definir a
composio e as formas de atuao do Ncleo. Isso com a clareza de que, se for tecnicamente
possvel e economicamente vivel, ganham os usurios ao terem ofertas de cuidado prximas aos
seus domiclios e locais de trabalho, configurando uma ateno bsica cada vez mais resolutiva e
evitando deslocamentos desnecessrios desses usurios.
Para realizao do trabalho, inmeras atividades podem ser desenvolvidas, que abrangem
tanto a dimenso clnica e sanitria quanto a pedaggica (ou at ambas ao mesmo tempo), a
saber: discusses de casos, atendimento em conjunto com profissionais das equipes apoiadas,
atendimentos individuais e posteriormente compartilhados com as equipes, construo conjunta
de Projetos Teraputicos Singulares, educao permanente, intervenes no territrio e em outros
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
espaos da comunidade para alm das unidades de sade, visitas domiciliares, aes intersetoriais,
aes de preveno e promoo da sade, discusso do processo de trabalho das equipes etc.
Em suma, o Nasf pode contribuir para o esforo de produzir cuidado integral no SUS e, nesse
sentido, o escopo de aes que podem ser desenvolvidas no se esgota aqui. Ao contrrio: so
apresentados apenas alguns caminhos, mas outros tantos podem ser criados no encontro entre
as equipes, e entre estas e seus territrios. 19
UBS
ESCOLA
CRAS
OONasf Nasf
pode pode cons-
construir UBS - Discusso de casos; CAPS
truir dilogo com --Educao
Educao permanente;
permanente;
UBS Discusso de
- Construo casos;
compartilhada Caps
de PTS;
dilogo com pontos
diferentes diferentes
de - Atendimento individual especfico; -- Atendimento compartilhado;
- Atendimento individual Construo compartilhada de PTS;
pontos
ateno,de aateno,
fim de bus- - Atendimento individual - Apoio matricial do CAPS AB;
- Atendimento individual -- Grupos
Atendimento compartilhado;
teraputicos;
a car
fim decorresponsabili-
buscar compartilhado
- Ofi cinasmatricial
gerao do
de renda
zao na conduo - compartilhado;
Reunio de equipe, discusso de Apoio Caps AB;
corresponsabilizao casos, construo
do PTS. - Reunio de equipe,dediscusso
PTS; de - Grupos teraputicos; Escola
naAsconduo
relaes do doPTS.
usu- - Atendimento em grupo;
-- Apoio s aes dode
PSE;
- casos, construo
Atendimento de PTS;
domiciliar. Oficinas gerao renda.
Asriorelaes
com sua do usurio
famlia, - Aes de educao em Sade.
seu suaterritrio - Atendimento em grupo;
com famlia, e os - Apoio s aes do PSE; Escola
diferentes espaos - Atendimento domiciliar. Academia - Aes de educao em Sade. CRAS
seu territrio e os - Grupos educativos; - Discusso de casos;
por onde o usurio da Sade
Academia
diferentes --Grupos
Prticaseducativos;
corporativas;
circula espaos
devem ser - Encontros comunitrios; da Sade
-- Construo
Discusso decompartilhada
casos; de PTS;
Cras
por onde o usurio --Prticas corporativas; - Aes Coletivas para produo de
considerados para a Aes para a promoo de modos - Construo
cidadania compartilhada de PTS;
produo
circula devemdo ser
cuidado. - Encontros comunitrios;
de vida saudveis
- Aes para a promoo de modos - Aes coletivas para produo de
considerados para a cidadania.
de vida saudveis.
produo do cuidado.
Fonte: DAB/SAS/MS, 2013.
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Importante observar tambm que o Nasf no precisa realizar todas essas atividades
20 constantemente, que nem todos os profissionais tm a obrigao de fazer todas elas e que, entre
as UBS apoiadas por um mesmo Nasf, pode haver diferenas no grau de entrada nesses distintos
tipos de atividade, tanto por diferenas nos territrios, quanto nas competncias dos profissionais
das equipes apoiadas. Por exemplo, um mdico de famlia com muita competncia no campo da
Sade Mental ou da Sade da Criana provavelmente precisa de suporte menor ou diferente do
Nasf que outro profissional com dificuldade no manejo dessas condies e pblicos. O equilbrio
entre atividades clnico-assistenciais e tcnico-pedaggicas deve ser uma busca, o que depender
da realidade territorial, considerando toda a equipe e cada profissional isoladamente.
Com isso, pode-se afirmar tambm que as diferenas de atuao entre os profissionais de
uma mesma equipe do Nasf podem existir, pois h singularidades de competncias a serem
consideradas. E isso no anula a necessidade de articulao e de integrao das atividades. Em
termos prticos, auxilia a organizar a ateno de forma a considerar tambm as especificidades
e as diferenas e a no homogeneizar demais a atuao dos membros da equipe, evitando,
inclusive, a burocratizao na organizao das atividades.
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do
NASF. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Caderno de Ateno Bsica n. 27)
______. Ministrio da Sade. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da 21
Famlia. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 43, p. 38-40, 4 mar. 2008. Republicada por ter sado
com incorreio no DOU n 18, de 25 de janeiro de 2008, p. 47-49. Disponvel em: <http://189.28.128.100/
dab/docs/legislacao/portaria154_04_03_08_re.pdf>. Acesso em: 14 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de
Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para
a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial
da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 204, p. 48, 24 out. 2011a. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/
legislacoes/gm/110154-2488.html>. Acesso em: 14 out. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Competncias dos
profissionais de nvel superior na Estratgia Sade da Famlia. Braslia: Universidade Aberta do SUS, 2011b.
(verso preliminar)
GRVAS, J.; FERNNDEZ, M. P. 2012. Como construir uma ateno primria forte no Brasil? Resumo Tcnico.
Madri, Espanha, 2011. Disponvel em: <http://www.sbmfc.org.br/media/file/Visita_Espanhois_2011/
Brasil,%20Relatorio%20Resumo%20final%202011.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2013.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). A ateno sade coordenada pela APS: construindo as
redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. Braslia, DF: OPAS, 2011.
OLIVEIRA, G. N. Apoio matricial como tecnologia de gesto e articulao em rede. In: CAMPOS, G. W. S.;
GUERRERO, A. V. P. (Org.). Manual de prticas na ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. 2. ed. So
Paulo: Hucitec, 2010, p. 273-282.
Colocando o
Nasf em Operao 2
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
A implantao do Nasf pode iniciar-se com a elaborao de um projeto (ou algo equivalente) que
considere a anlise do territrio e das necessidades identificadas a partir da percepo das equipes
de AB, da populao e de gestores de sade, incluindo a situao e as caractersticas da Rede de
Ateno Sade locorregional. Os projetos de implantao do Nasf devem considerar, entre outros: 25
[...] os profissionais que vo compor os Nasfs, incluindo as justificativas da escolha, a
identificao das equipes que cada Ncleo vai apoiar, o planejamento e/ou a previso
de agenda compartilhada entre as diferentes equipes e a equipe do Nasf, que incluam
aes individuais e coletivas, de assistncia, de apoio pedaggico [...] (BRASIL, 2012a).
No SUS e na sade coletiva, o territrio (em suas dimenses fsicas, sociais e existenciais,
dinamicamente articuladas) tem sido considerado um elemento fundamental para a organizao
e a gesto do processo de trabalho na Ateno Bsica, uma vez que nele se processa a vida e,
como parte dela, o processo sade-doena-cuidado. Nesse sentido, a anlise da realidade local
(do que se tem, do que se necessita e do que se quer ter) deve ser feita com vigor e senso prtico
quando se planeja ou se decide implantar um Nasf.
Recomenda-se que a definio dos profissionais que sero inseridos em cada Nasf seja feita a
partir de uma leitura da realidade local e do territrio, considerando a situao epidemiolgica
e social, as necessidades de apoio apresentadas pelas equipes de AB, as caractersticas da rede de
ateno locorregional e as demandas e necessidades de sade dos usurios.
A seguir, esto descritos alguns pontos que podem ser teis na realizao do diagnstico e a
construo do projeto de implantao.
Diferentes fontes de dados podem ser utilizadas para o levantamento de informaes sobre
o territrio de abrangncia das equipes de AB a serem vinculadas ao Nasf, tais como: sistemas
oficiais de informao em sade, dados do cadastro de pessoas atendidas nas UBS, pronturios,
atas de reunies, registros de atividades individuais e coletivas, aes de territorializao e
mapeamentos realizadas, entre outras.
Equipes de AB: a leitura da realidade local por parte dessas equipes fornece subsdios
para que os profissionais definam quais situaes so mais difceis e/ou mais frequentes em seu
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cotidiano e em que reas necessitam de maior suporte do Nasf para o desenvolvimento de seu
trabalho. Para isso, podem ser criados espaos de conversa com as equipes de AB, possibilitando
sua contribuio e participao na ao decisria de implantao do Nasf.
A definio dos profissionais que comporo o Nasf deve ser feita de acordo com as
necessidades, as possibilidades e as apostas locais.
Vale lembrar que, muitas vezes, os gestores e as equipes de SF/AB existentes j tm anlise e
leitura sobre tais elementos, de modo que, nesses casos, as decises sero facilitadas.
Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) pelo nmero de equipes que pode ser vinculado a
cada modalidade de Nasf. A partir desse clculo, obtm-se o quantitativo de Nasfs que podero
ser implantados no municpio com financiamento federal, considerando os parmetros para cada
modalidade existente conforme a Portaria no 3.124, de 28 de dezembro de 2012 (BRASIL, 2013):
Logo, se tomarmos como exemplo um municpio X com 23 equipes de AB, poder ser formada
at quatro equipes Nasf modalidade 1. Na definio do nmero de equipes que sero vinculadas
a cada Nasf, procura-se garantir uma organizao que contemple:
29
A formulao das polticas pblicas de sade e sua estruturao devem ser subsidiadas pelas
demandas e necessidades da populao em vez de ocorrerem apenas a partir da oferta de servios
(PIRES et al., 2010). A implantao do Nasf ocorre a partir desse mesmo princpio, adequando-
se s necessidades dos usurios e buscando agregar, assim, novas possibilidades de cuidado que
sejam condizentes com as realidades locais.
Portanto, para a definio dos profissionais que comporo o Nasf, preciso um olhar atento
s informaes levantadas na anlise do territrio e da rede de servios, que serviro como
subsdios para a tomada de deciso.
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Exemplo:
A identificao de uma frequncia aumentada de casos de desnutrio infantil em
reas de grande vulnerabilidade social pode ser uma informao decisiva na escolha
do nutricionista e/ou do assistente social para a composio do Nasf. Da mesma forma,
uma elevada prevalncia de portadores de hipertenso arterial sistmica e de pessoas
30 acometidas por acidente vascular cerebral pode indicar a importncia da insero de
categorias profissionais que ofertem aes de reabilitao (fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional e fonoaudilogo), assim como do nutricionista e do profissional de
Educao Fsica para o desenvolvimento de aes de preveno de agravos e promoo
da sade com essa populao. Por fim, em um municpio pequeno, que no tem Centro
de Ateno Psicossocial (Caps), e em reas com altos ndices de violncia, os problemas
de sade mental e os relacionados ao uso abusivo de lcool e outras drogas podem
indicar a vantagem de ter psiclogo e/ou psiquiatra no Nasf.
Caro leitor,
Como foram definidas a composio e a distribuio das equipes/profissionais do Nasf
no seu municpio? Para compartilhar esta experincia, entre na Comunidade de Prticas!
Acesse por meio do site <www.atencaobasica.org.br>.
Definio de que o processo de trabalho do Nasf ser pautado pela lgica do apoio
matricial s equipes de SF/AB, no se constituindo como ambulatrio especfico ou porta de
entrada (embora possa tambm fazer atendimentos).
Previso de que o horrio de trabalho do Nasf seja coincidente com o das equipes de AB/SF
vinculadas, possibilitando o trabalho integrado e compartilhado neste ponto de ateno.
Definio de que o Nasf, como uma equipe, possui internamente semelhanas (papis comuns)
e diferenas (papis especficos). Uma das consequncias prticas disto que, apesar de requerer
planejamento e comunicao (em especial gesto da agenda e de deslocamentos), o tipo, a frequncia
e a durao das atividades de cada profissional do Nasf em uma UBS no so necessariamente iguais
e simultneos. A integrao da equipe no se reduz, nem necessariamente requer que todos estejam
juntos o tempo todo, embora sejam necessrios espaos e momentos de encontro de todos.
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Condies para o deslocamento dos profissionais do Nasf entre as UBS cobertas e para a
realizao de visitas domiciliares por meio de transporte oficial, ajuda de custo ou vale-transporte,
sempre que necessrio.
fundamental que as aes iniciais dialoguem com necessidades percebidas e que sejam
pactuadas com as equipes de AB, evitando a construo de ofertas de apoio que sejam
consideradas irrelevantes ou secundrias pelas equipes apoiadas. Em suma, as aes devem
considerar necessidades percebidas pela equipe do Nasf, pelos gestores e aquelas demandadas
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pelas equipes de SF/AB. O momento e o jeito da chegada devem ser cuidados, no sentido de
serem bons encontros para ambos (profissionais dos Nasfs e das eSF/eAB). No item seguinte,
sero aprofundadas essas questes.
O quadro a seguir ilustra alguns exemplos de aes relacionadas a trs possveis reas
temticas de atuao do Nasf com as equipes vinculadas:
32
Quadro 3 Exemplos de aes possveis de serem realizadas pelo Nasf
continuao
rea estratgica Aes propostas para o Nasf
Realizao de consulta em homeopatia ou acupuntura a usurios
referenciados pelas equipes de AB, principalmente: pessoas com
dores crnicas e/ou com diagnstico de depresso leve ou moderada.
Participao em atividades de prticas corporais chinesas.
Realizao de atividades em grupo na abordagem da terapia 33
comunitria.
Prticas integrativas e Realizao de atividades de relaxamento em grupo.
complementares Estimulao da comunidade para implantao de hortas medicinais
comunitrias.
Realizao de prticas de medicina antroposfica.
Atendimento compartilhado e matriciamento de casos de difcil
resoluo por meio de prticas alopticas.
Realizao de tratamento de usurios tabagistas que no se
adaptam ao tratamento convencional.
continua
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concluso
rea estratgica Aes propostas para o Nasf
Realizao do levantamento de pessoas com deficincias residentes
na rea sob responsabilidade do Nasf e equipes vinculadas.
Realizao de avaliao funcional para definio do servio em
que ser realizado o processo de reabilitao (ateno bsica ou
34 servios especializados).
Acompanhamento longitudinal de casos, em conjunto com
as equipes de AB, de acordo com os critrios previamente
estabelecidos.
Realizao de atendimento ambulatorial em reabilitao na UBS,
quando possvel.
Realizao de atividades coletivas: prticas corporais, tratamento
de dores posturais, orientaes para famlias de pessoas com
deficincia, grupo de estimulao cognitiva para adultos/preveno
de problemas de memria, entre outros temas.
Assistncia domiciliar aos usurios restritos ao leito ou ao domiclio
Reabilitao
que requerem cuidados em reabilitao.
Orientao e informao s pessoas com deficincia, cuidadores
e ACS sobre manuseio, posicionamento, atividades de vida diria,
recursos e tecnologias de ateno para o desempenho funcional
diante das caractersticas especficas de cada indivduo.
Encaminhamento e acompanhamento das indicaes e concesses de
rteses e/ou prteses realizadas por outro nvel de ateno sade.
Desenvolvimento de aes de reabilitao baseadas no saber da
comunidade, valorizando seu potencial e considerando que todos os
envolvidos so agentes do processo de reabilitao e incluso social.
Realizao de campanhas de mobilizao visando preveno
de deficincias por meio de sensibilizao de gestantes para a
realizao do teste do pezinho e da triagem auditiva neonatal,
campanhas de preveno de acidentes domsticos e acidentes no
trnsito, aes para preveno de quedas em idoso, entre outras.
Fonte: (BELO HORIZONTE, 2010).
Apesar de sua potencialidade, a entrada de uma equipe de Nasf na Ateno Bsica traz
consigo, portanto, um conjunto de desafios. preciso estar atento a alguns fatores limitantes e
problemticos que podem surgir nesse processo:
dessa responsabilidade por esses profissionais. Sem dvida, o Nasf pode ampliar o escopo de
aes ofertadas na Ateno Bsica (at mesmo realizando algumas aes que s existiam em
centros de especialidade, por exemplo). No entanto, h que se ter o cuidado de dosar isso,
considerando tanto a disponibilidade de profissionais, quanto a possibilidade tecnolgica de
fazer certas aes com segurana neste mbito de ateno, contando com a retaguarda de
outros servios quando necessrio.
36
Papel regulador: assim como todos os profissionais do SUS, o Nasf tem responsabilidade
pela regulao do acesso, ou seja, por qualificar os encaminhamentos relativos sua rea de
atuao, tanto aqueles recebidos das equipes apoiadas, quanto os realizados por outros pontos
ou servios da RAS. Para isso, deve estabelecer estratgias que busquem aumentar a resoluo
(ou manejo) da maioria dos problemas de sade na Ateno Bsica e definir, com as equipes
vinculadas e atores de outros servios e da gesto, critrios e fluxos para encaminhamentos para
outros pontos de ateno quando necessrio. importante ressaltar que o gerenciamento de
encaminhamentos para outros pontos de ateno, ainda que possa contar com a participao do
Nasf, no uma atribuio especfica deste (cabe s prprias eAB, ao Nasf, gesto local da UBS,
s Centrais de Regulao etc.).
Critrios para acionamento do apoio da equipe Nasf e outras formas de integrao entre
equipes de AB e o Nasf.
Parmetros para distribuio da carga horria entre as aes que podem ser desenvolvidas
pelo Nasf, englobando aes assistenciais e tcnico-pedaggicas.
Definio de formas de organizao das agendas dos profissionais com possibilidade de sua
flexibilizao, considerando a especificidade do Nasf como equipe de apoio.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Respaldo institucional para realizao das reunies de discusso de casos e/ou temas com
as equipes de AB (tempo na agenda, por exemplo).
Com o incio das atividades do Nasf nas UBS, recomendado que a gesto municipal ou local
promova um movimento de sensibilizao e construo conjunta de entendimentos, expectativas
e conceitos sobre o modo de operar preconizado para esta equipe, considerando inclusive que a
maioria dos profissionais, at o momento, no formada para atuar com essa lgica de trabalho
(matricial). Os temas a serem trabalhados podem variar de acordo com as caractersticas regionais
e as experincias j vivenciadas em cada local, podendo englobar, por exemplo: 1) Cardpio
de aes que podem ser desenvolvidas pelo Nasf (compartilhadas com as equipes vinculadas e/
ou especficas, insero em aes de rotina das equipes de AB etc.); 2) Apresentao de casos,
pelas equipes de AB, que estas consideram difceis e/ou que imaginam poder ser manejados com
suporte do Nasf, entre outros.
A produo de sentido e significado comum para o incio das aes do Nasf pode, tambm,
ser realizada em outros momentos em que se fizerem necessrias novas pactuaes, promovendo
o desenvolvimento do trabalho com o mnimo de equvocos por parte do Nasf e das equipes
vinculadas. So considerados espaos para essa ao:
Fruns temticos.
O dilogo interdisciplinar e as prticas colaborativas devem ser as bases para a integrao entre
as equipes de AB e o Nasf, procurando o desenvolvimento de uma postura proativa para atuar
em uma lgica diferenciada daquela pautada no encaminhamento do usurio, tradicionalmente
instituda nos servios de sade. Vale reforar que essa atitude precisa ser tomada tanto pelos
profissionais que compem o Nasf, quanto por aqueles que conformam as equipes de AB, sendo
necessria permeabilidade e disposio para o trabalho colaborativo e para o compartilhamento
de responsabilidades e aes de ambas as partes.
Reconhecimento do territrio
O reconhecimento do territrio pela equipe do Nasf pode ser iniciado com base nas informaes
j levantadas no diagnstico realizado pela gesto municipal durante a construo do projeto
de implantao (descrito anteriormente neste captulo). A apropriao dessas informaes pelo
Nasf de suma importncia, uma vez que amplia suas possibilidades de atuao, tornando-a
mais adequada s necessidades da populao.
Da mesma forma, a discusso dessas informaes com as equipes de AB pode contribuir para
a construo de aes mais coordenadas e adequadas aos problemas das equipes vinculadas,
contribuindo para o direcionamento das aes a serem desenvolvidas no apoio matricial. Observe
o exemplo a seguir:
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Tomemos como exemplo uma UBS onde se verifica o crescimento gradual do nmero de idosos
acamados aps fratura de fmur, tendo como causa principal queda no ambiente domiciliar. Esse
aumento foi identificado por meio dos registros de atendimento das equipes de AB (pronturio),
por observao dos agentes comunitrios de sade (visita domiciliar) e registro de acolhimento nas
unidades de urgncia e hospitalares. Com esses dados, identificou-se a necessidade de trabalhar 39
com preveno de quedas com essa populao, tema tambm levantado como de interesse dos
usurios por meio de pesquisa realizada pelos ACS.
Problemas:
Alto nmero de fraturas por queda.
Baixa adeso dos idosos nas consultas de rotina.
Nmero insuficiente de profissionais das equipes de AB e Nasf para realizao de visitas
domiciliares ou atendimentos individuais para todos os idosos em risco.
Potencialidades:
Existncia de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e nutricionista no Nasf.
Interesse e disponibilidade dos profissionais da equipe de AB em desenvolver aes
relacionadas problemtica identificada.
Existncia de cinco grupos de convivncia para idosos na comunidade.
Existncia de um espao de atividade fsica para a terceira idade, coordenado pela Secretaria
Municipal de Esportes ou de uma Academia da Sade.
Sugestes de aes conjuntas entre Nasf e equipes de AB, levantadas a partir da anlise do
territrio:
Organizao de atendimento compartilhado entre fisioterapeuta e profissionais da equipe
de AB, visando, tambm, promover educao permanente desta equipe para a identificao
de riscos de queda.
Organizao de visitas domiciliares entre terapeuta ocupacional e profissionais da equipe
de AB, conforme critrios previamente acordados, visando, tambm, promover educao
permanente desta equipe para a identificao de riscos de queda.
Organizao de aes conjuntas para sensibilizao sobre risco de quedas em idosos em
campanhas de vacinao, grupos operativos j existentes, durante consultas de rotina e nos
espaos j frequentados por essa populao.
Agendamento de atendimento individual com profissionais do Nasf para idosos identificados
com alto risco de queda.
Realizao de parcerias com profissionais da Secretaria Municipal de Esportes e do Centro de
Convivncia da comunidade para divulgao de informaes sobre o assunto e organizao
de aes intersetoriais.
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Para realiz-lo, devemos nos perguntar o que queremos e precisamos saber. Depois,
escolhemos as informaes necessrias para dar respostas e as fontes que vamos usar para
obtermos estes dados.
O diagnstico inicial serve para nos ajudar, nos guiar. Com o tempo, ele vai sendo
atualizado ou complementado, e importante manter grau de abertura para novas situaes
que se apresentam.
As pactuaes iniciais entre Nasf e equipes vinculadas podem ser realizadas em diferentes
espaos, envolvendo critrios e fluxos norteadores, situaes prioritrias e formas de efetuar o
apoio. Tais definies podem englobar aspectos gerais do processo de trabalho do Nasf e especficos
por categoria profissional que dele fazem parte, conforme a realidade de cada local. Nos primeiros
encontros entre essas equipes, portanto, necessrio reafirmar as pactuaes definidas no processo
de implantao do Nasf no municpio e estabelecer outras que se faam necessrias.
Pode-se pactuar, por exemplo, em quais situaes clnicas sero prioritariamente atendidos
individualmente os usurios, quais os critrios para encaminhamento de pessoas aos grupos
especficos do Nasf, que temas podem ser discutidos com as equipes de AB (exemplo: uso racional
de medicamentos pelo farmacutico), em que situaes o Nasf pode colaborar na anlise e no
atendimento s demandas programada e espontnea, entre outras.
Devem, tambm, ser definidos critrios de risco para o acionamento do apoio em situaes
urgentes ou imprevistas em que no seja possvel faz-lo presencialmente, ou seja, quando o profissional
do Nasf no se encontra na UBS (exemplo: ideao suicida no caso da sade mental). Nessas situaes, o
contato pode ser realizado pelo profissional da equipe de AB por meio de telefone ou meio eletrnico,
entre outras possibilidades, e no por encaminhamento impresso entregue ao usurio.
o desenvolvimento de seu processo de trabalho, discutir estratgias com essas equipes, evitando
a superlotao de suas agendas no incio das atividades e o distanciamento da lgica preconizada
(centrada no usurio e com base em discusses de casos, e no encaminhamentos), ainda que isso
no elimine a possibilidade de atendimentos individuais por profissionais do Nasf.
Muitas outras aes no citadas podem ser desenvolvidas no intuito de consolidar e fortalecer
o desenvolvimento de uma relao horizontalizada, pautada na integrao e na colaborao 41
entre equipes de Ateno Bsica e Nasf.
Importante:
A definio das situaes prioritrias, dos fluxos e das formas de efetuar o apoio, alm
de outros acordos necessrios para o desenvolvimento do trabalho compartilhado, deve ser
construda conjuntamente entre Nasf e equipes de AB, fomentando o comprometimento de
todos os envolvidos com as pactuaes realizadas.
Outra estratgia que pode ser utilizada para a visualizao e a lembrana dessas pactuaes
registr-las, tornando-as acessveis a todos os profissionais das equipes de AB para consulta,
quando necessrio.
Distintas responsabilidades e diferentes papis e funes so assinalados para cada uma das
equipes envolvidas na relao pautada pelo apoio matricial, que direciona a estruturao das
aes do Nasf e sua articulao com as equipes vinculadas. Essa estruturao traz em seu escopo
a possibilidade de reduzir a fragmentao da ateno e promover a constituio de uma rede de
cuidados que aumente a qualidade e a resolutividade das aes em sade.
A misso do Nasf, por sua vez, a de apoiar o trabalho dessas equipes na RAS, ampliando
a abrangncia, o escopo e a qualidade das aes na Ateno Bsica, e a de contribuir para o
aumento de sua capacidade de cuidado. O quadro a seguir demonstra elementos importantes na
diferenciao dessas equipes no apoio matricial:
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Equipe de Referncia
RAS Equipe de Apoio Nasf
Equipe de AB
Apoio para equipes de AB,
Referncia e responsvel pela visando ampliar a oferta e a
42
Funo coordenao do cuidado de qualidade das aes e au-
determinada populao. mentar a resolutividade desse
ponto de ateno.
Conjunto de profissionais
inseridos na AB que oferecem
Conjunto de profissionais retaguarda s equipes
inseridos na AB e considerado de referncia conforme
Definio
essencial para a conduo dos as necessidades de cada
problemas de sade. usurio, famlia, comunidade
e conformao da rede de
ateno e dos servios locais.
Corresponsvel por usurios
adscritos s equipes de AB
e, ao mesmo tempo, pelas
prprias equipes de AB. Ou
seja, alm de poder atuar
diretamente com usurios
Responsvel pela conduo
(mediante critrios e fluxos
longitudinal de casos indivi-
Responsabilidade combinados), deve orientar as
duais, familiares ou comunit-
equipes vinculadas segundo
rios.
seu ncleo de conhecimento,
agregando recursos de saber
e buscando aumentar sua
capacidade para a resoluo
dos problemas (transferncia
tecnolgica).
continua
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
concluso
Equipe de Referncia
RAS Equipe de Apoio Nasf
Equipe de AB
Analisa as solicitaes de
apoio e identifica necessida-
des das equipes vinculadas a
partir da relao estabelecida 43
Identifica a necessidade de com elas.
solicitao do apoio, regulan-
Prope e pactua propostas
do o acesso dos usurios aos
teraputicas com a equipe de
profissionais do Nasf.
AB, considerando a possibili-
Prope e pactua propostas dade de realizao de aes
teraputicas com os profissio- compartilhadas com esses
Atuao nais de apoio. profissionais e aes especfi-
cas do Nasf.
Realiza aes comparti-
lhadas com o Nasf, quando Realiza aes compartilha-
acordadas. das com a equipe de AB e/
ou aes especficas, quando
Compartilha e, portanto,
acordadas (neste caso, com-
no transfere a responsabili-
promete-se a manter contato
dade ao profissional de apoio.
com a equipe de referncia
sobre o caso).
Compartilha a responsabilidade
pela conduo do cuidado.
Fonte: (adaptado de BRASIL, 2004; CAMPOS; DOMITTI, 2007).
Outro ponto importante a considerao de que as aes desenvolvidas pelo e com o Nasf
sejam elas diretamente assistenciais ou predominantemente direcionadas para a educao
permanente das equipes devem preferencialmente ser desenvolvidas nos espaos da Ateno
Bsica, tais como a prpria UBS ou espaos comunitrios no territrio (escolas, associaes
de moradores, entre outros). Para isso, importante a integrao do Nasf ao cronograma de
utilizao dos espaos da UBS (consultrios, salas para grupos, salas de procedimentos, entre
outros), considerando que a proximidade com as equipes de AB na execuo de suas aes
favorece o trabalho integrado.
Por se tratar de uma equipe de apoio que lida com as complexas realidades de cada uma
das equipes vinculadas, necessria a construo de uma agenda de trabalho do Nasf que
contemple as diversidades e as amplas possibilidades de aes que podem ser realizadas no
trabalho integrado. Para isso, o cronograma, ou agenda, dos profissionais deve conter alguns
elementos considerados estruturantes. Veja a seguir:
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
A seguir, vejam alguns pontos recomendados para a construo da agenda pelos profissionais
do Nasf:
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Espao fsico disponvel para realizao de aes (na UBS e em outros espaos do territrio).
importante ressaltar que a organizao da agenda possa ser realizada por meio de
pactuao com as equipes de AB, coordenadores/gerentes de UBS e gestores municipais.
continuao
Espao de ocorrncia
peridica entre os
profissionais que
48 compem o Nasf para
articulao e organizao
como equipe. Utilizado
para:
Debate sobre o modo de
operar do Nasf e assuntos Espao que comporte
pertinentes s UBS e todos os profissionais do
equipes de AB. Nasf.
Ajustes e avaliao da
Pronturios dos casos
agenda de trabalho.
em acompanhamento.
Planejamento e Horrio protegido
programao de aes Recursos audiovisuais
e outros materiais na agenda de todos os
articuladas entre os profissionais do Nasf.
profissionais e de aes necessrios para a
especficas de cada discusso de temas e Monitoramento do
categoria profissional educao permanente da trabalho integrado
Reunio de
do Nasf com base nas equipe Nasf. para levantamento
Equipe Nasf
necessidades das equipes Registro das aes das dificuldades e
vinculadas. realizadas com as equipes potencialidades e
de AB, como roteiros proposio de aes, a
Desenvolvimento de
de monitoramento partir das necessidades
pesquisas e materiais de
das demandas de das equipes vinculadas.
apoio.
matriciamento e outros
Educao permanente
dados necessrios.
da equipe Nasf.
Alinhamento de Ata das reunies ou
conceitos, organizao outra forma de registro
de protocolos e linhas das pactuaes realizadas.
de cuidado e discusso
de aes realizadas por
profissionais de mesma
categoria.
Debate de questes
administrativas com a
coordenao do Nasf ou
da Ateno Bsica.
continua
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
continuao
continuao
concluso
Na estruturao de sua agenda, importante que o Nasf busque sua organizao como
equipe, lanando mo de diferentes estratgias que devero ser definidas de acordo com a
singularidade de cada situao, do nvel de articulao e de integrao com as equipes de AB
e das possibilidades de aprofundamento das aes. Por outro lado, isso tambm pode ajudar a
evitar presena e ausncia excessiva dos profissionais do Nasf nas UBS (articulao intra Nasf,
com as equipes de AB, com os gestores e com profissionais de outros servios que eventualmente
faam apoio matricial tambm, tais como os Caps).
A caracterstica dinmica da Ateno Bsica deve tambm ser considerada nos cronogramas
de atividades do Nasf, que no podem ser to duros a ponto de no permitirem certa flexibilidade,
conforme as novas pactuaes que vo sendo realizadas com as equipes de AB ao longo do
trabalho integrado. Possveis mudanas devem ser respaldadas pela gesto como um processo
inserido dentro do apoio matricial oferecido.
Importante:
Por se tratar de equipe de apoio, nem sempre os profissionais do Nasf possuem carga horria
semelhante das equipes de AB em cada UBS, necessitando instituir mecanismos de comunicao
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Seguindo a lgica do apoio matricial, devem ser evitadas aquelas que promovam o
encaminhamento direto aos profissionais do Nasf sem pactuao prvia com as equipes de
AB, tais como: criao de pastas de encaminhamentos de casos para o Nasf; disponibilizao 53
de agendas na recepo das UBS para casos de demanda espontnea ou encaminhados pelos
diferentes pontos da RAS sem pactuao prvia com as equipes de referncia; e outras aes que
no se utilizem da lgica da discusso centrada na pessoa, da pactuao e construo conjunta
na Ateno Bsica.
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A partir de critrios de risco definidos conjuntamente entre Nasf e equipes de AB, devem
54 estar estabelecidas formas de contato direto com os profissionais do Nasf em casos urgentes ou
imprevistos, cuja resoluo no possa aguardar o prximo contato presencial na UBS. Nessas
situaes (e tambm quando h dvidas por parte de algum profissional), recomenda-se o uso
de e-mail, telefones ou outras formas de acionamento do apoio por meio da equipe de AB,
evitando o simples encaminhamento impresso entregue ao usurio.
Da mesma forma, tais mecanismos de comunicao direta devem ser utilizados pelos
profissionais das equipes de AB e Nasf e/ou coordenadores/gestores das UBS vinculadas em
casos de alteraes da agenda, permitindo que sejam realocadas as atividades acordadas e
redefinidas novas aes, conforme pactuao local.
Uma vez garantida essa participao pelos profissionais e pela gesto, as reunies podem
se configurar como espaos em que so pactuadas as diferentes aes, modos de acionamento
do apoio em situaes urgentes ou imprevistas e formas de contato para repactuao de
aes j agendadas. Alm disso, quando utilizadas como espao de educao permanente dos
profissionais da equipe de AB, podem contribuir para a reduo da necessidade de apoio a
distncia.
diferentes formas, dependendo das aes pactuadas conjuntamente com cada uma das equipes
vinculadas), as reunies de matriciamento so consideradas essenciais para a organizao e a
execuo do trabalho integrado entre Nasf e as equipes de AB.
A partir dessas reunies, podem ser disparados, portanto, vrios processos para a produo
do cuidado, tais como:
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Dados do territrio.
Elaborao de propostas:
Aes de monitoramento:
Discusso e avaliao sobre a evoluo dos casos entre Nasf e equipe de AB.
Para exemplificar, imaginemos uma situao hipottica em que a equipe de Sade da Famlia
identifique alto ndice de pessoas com diabetes mellitus descompensado em seu territrio. Como
poderia acontecer a relao entre esta equipe e o Nasf?
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Prezado leitor,
Como sua equipe organiza o apoio matricial para o cuidado de pessoas com diabetes
mellitus? Compartilhe na Comunidade de Prticas dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
acessando:
<http://atencaobasica.org.br/comunidades/nasf-nucleo-de-apoio-a-saude-da-familia>
um processo que promove a ateno centrada na pessoa, uma vez que considera a
singularidade no processo decisrio,
Para ser efetiva, deve haver a participao ativa dos profissionais do Nasf e das equipes
de AB.
Como vimos, o Nasf traz muitas potencialidades para a qualificao da Ateno Bsica.
Entretanto, pode ocorrer que sua implantao e implementao sejam perpassadas por
dificuldades que, por vezes, resultam em um descompasso entre o que se preconiza para o
trabalho de equipes de apoio e o que ocorre no cotidiano dos servios de sade.
Ao longo deste captulo, alguns desafios para a prtica do apoio matricial foram problematizados,
ao mesmo tempo em que foram levantadas possibilidades e estratgias para o seu enfrentamento.
Um adequado planejamento desse processo, integrando gestores, profissionais e representantes da
populao, por exemplo, pode compens-los e contribuir para que o Nasf e as equipes apoiadas
desenvolvam trabalho integrado e colaborativo na Ateno Bsica.
Referncias
BELO HORIZONTE. Documento de diretrizes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia de Belo Horizonte.
Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: equipe de referncia e apoio matricial. Braslia: Ministrio da 59
Sade, 2004.
______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do
NASF. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 27).
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do
trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007.
PIRES, M. R. G. M. et. al. Oferta e demanda por mdia complexidade/SUS: relao com ateno bsica. Cinc.
sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, p. 1009-19, 2010. (Suplemento 1)
TELESSADE SC. AMAQ NASF-SC: Autoavaliao para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica/
NASF SC. Florianpolis, 2012
Colocando em Prtica o
Apoio Matricial: Algumas
Ferramentas que o Nasf 3
pode Utilizar
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Como trabalhado ao longo dos captulos anteriores, o apoio matricial pode ser definido
como novo modo de se organizar e funcionar para produzir sade, no qual duas ou mais equipes/
profissionais operam em uma interveno pedaggico-teraputica compartilhada (CAMPOS,
1999). um arranjo na organizao dos servios que busca ampliar a capacidade de cuidado das
equipes de referncia (no caso, as de AB/SF). Como a equipe de referncia responsvel pelos
usurios do seu territrio, antes de encaminh-los a outros pontos de ateno, quando isso for
63
necessrio, ela pode pedir apoio para lidar com os casos com os quais sente dificuldade ou tem
limitaes (CAMPOS; DOMITTI, 2007; CUNHA; CAMPOS, 2011). Apesar de este captulo e este
caderno terem como foco o Nasf, importante lembrarmos de que o apoio matricial no uma
prerrogativa exclusiva do Nasf, profissionais de outros pontos de ateno da rede podem faz-lo
(e o fazem, como o caso dos Caps).
O Nasf insere-se no mbito da Ateno Bsica para oferecer esse apoio, que inclui tanto aes
com os profissionais das equipes como aes diretas com os usurios do servio. Isso significa que
os servios/profissionais especializados (ou, no caso, o Nasf) participam com as equipes de Ateno
Bsica/Sade da Famlia, sempre que necessrio, da discusso de casos e/ou confeco de projetos
teraputicos que so tratados por ambas as equipes, e ajuda as equipes de Ateno Bsica/Sade
da Famlia (principal referncia longitudinal para os usurios) a incorporarem conhecimentos ou
desenvolverem capacidades para lidar com os casos e situaes (BRASIL, 2004).
As prticas grupais constituem importante recurso no cuidado aos usurios da Ateno Bsica.
possvel identificar diversas modalidades de grupos, tais como: grupos abertos de acolhimento,
grupos temticos relacionados a determinadas patologias (hipertenso, obesidade, diabetes),
oficinas temticas (gerao de renda, artesanato), grupos de medicao, grupos teraputicos etc.
O trabalho grupal no deve ser pensado somente como forma de dar conta da demanda, mas
sim como tendo caractersticas que propiciam socializao, integrao, apoio psquico, trocas de
experincias e de saberes e construo de projetos coletivos.
A principal funo de muitos desses grupos situa-se na questo da educao em sade, sendo
o empoderamento, o desenvolvimento da autonomia, a participao e a corresponsabilizao
dos pacientes alguns de seus objetivos. Contudo, muitas vezes prevalece um tipo de prtica
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que, parafraseando Campos (2003) com a ideia de clnica degradada, poderamos chamar de
degradao dos grupos: as pessoas recebem uma espcie de consulta coletiva ou os grupos se
reduzem a sesses informativas reiteradas, questes que, muitas vezes, esto por trs da chamada
no adeso dos pacientes.
Vrios questionamentos podem ser feitos por usurios: Para que frequentar um grupo se
64 eu sou diabtico? Para escutar toda semana que no devo comer doce? Ou que devo caminhar?
Ser que faz sentido?. Na nsia de se tentar manter a adeso aos grupos, medidas coercitivas
como distribuio da medicao somente neste contexto, ou sedutoras, oferecendo lanches ou
prmios, acabam se tornando usuais, prejudicando ainda mais o desenvolvimento de intervenes
teraputicas coletivas positivas. Mas, se no funciona, por que as equipes mantm esse tipo de
prtica? Geralmente porque no sabem fazer diferente.
Assim sendo, podemos dizer que as prticas grupais de educao em sade na Ateno
Bsica so excelentes espaos e oportunidades de promoo sade. O vnculo, o acolhimento,
a escuta, o apoio, o suporte e o espao de reflexo que existem nesses grupos promovem sade,
fortalecendo os sujeitos e prevenindo o adoecimento. Mas podemos ousar ir alm. Existem hoje,
na Estratgia Sade da Famlia, diversos exemplos de grupos que comeam a ser feitos nessa
lgica de empoderamento e de participao, mas no apenas dentro de uma perspectiva de
educao em sade. So grupos de suporte e de apoio, promovendo novos hbitos, atividades,
modificando estilos de vida e relaes interpessoais. Alm disso, esses grupos representam
intervenes especialmente eficazes em termos de promoo e de preveno.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
sujeito com suas aes, na construo de objetivo comum entre o grupo, na criao de estratgias
de aumento da motivao e de enfrentamento da situao-problema.
Esses grupos podem ser muito teis em situaes nas quais os sujeitos necessitem adquirir e
fortalecer compromisso ou ampliar o desejo de mudana.
Prezado leitor,
<http://bit.ly/12hpxEi>
Contratualizao
importante reforar que o momento de pactuao e apresentao das regras pode ser
manejado diferentemente, a depender do tipo de grupo. Por exemplo, se um grupo sempre
se rene com as mesmas pessoas, no h sentido realizar a cada encontro a apresentao e a
pactuao das regras. Estas podem ser trabalhadas sempre que chega algum membro novo ou
quando as regras precisam ser revistas ou fortalecidas. No caso da apresentao dessas regras no
incio desse mesmo tipo de grupo exemplificado, interessante fazer uma rodada de como vo
as coisas, ou seja, de socializao dos sentimentos atuais (novidades) de cada membro.
O sigilo deve fazer parte da pactuao inicial, lembrando aos participantes que todos naquela
circunstncia esto expostos da mesma forma. Quando alguma quebra de sigilo ocorrer, cabe ao
facilitador ficar atento. Em nenhum momento, esse processo deve ser conduzido de forma a
julgar ou condenar algum, requerendo-se habilidade e parcimnia da parte do facilitador para
mediar possveis conflitos entre os participantes.
Dinmicas de grupo
Um dos objetivos das dinmicas estimular as pessoas a expressarem suas vivncias ao grupo.
possvel encontrar ampla gama de dinmicas com diferentes objetivos e metodologias. Na
leitura complementar, so apresentadas algumas fontes que podem auxiliar no trabalho quando
houver necessidade de utilizar dinmicas de grupo, lembrando que elas no so uma panaceia e
devem ser utilizadas com critrio.
Comunicao
diferentes sentidos aquilo que est sendo expresso em palavras. A cooperao e a comunicao
dentro de um grupo favorecem o aprendizado e as mudanas de atitude. muito importante
que seja mantido clima de espontaneidade e empatia diante das experincias relatadas nos
encontros. Nesse sentido, essencial estar atento a situaes que possam estar associadas a
conflitos variados, por exemplo, um desentendimento ou discusso entre os participantes, que
devem ser trabalhados, e no esquecidos.
68
Caractersticas do moderador/facilitador
Na equipe de sade, deve ser identificado o integrante que apresenta melhores caractersticas
e afinidades com o tipo de grupo que est sendo proposto (ou que est situacionalmente mais
disposto ou com mais condies). Para que a atividade tenha xito em seus objetivos, o facilitador
deve acreditar na proposta e gostar de trabalhar em grupo. Isso auxilia tanto na pactuao quanto
no manejo das situaes que podem ocorrer nos encontros, pois os participantes percebem de
imediato as reaes do facilitador, ainda que sutis ou disfaradas. Alm disso, demandado
ao facilitador manter alto grau de respeito pessoal, coerncia e tica em suas condutas,
proporcionando ambiente seguro para que os integrantes possam expressar-se sem receio de
serem julgados. Atitudes de pacincia ativa e tranquilidade permitem que os integrantes tenham
tempo suficiente para adquirir confiana no ambiente e ultrapassar algum perodo de ansiedade
ou desconfiana inicial que possa estar ocorrendo. importante tambm que o facilitador tenha
um bom poder de sntese, seja emptico, conhea as tcnicas e o planejamento realizado antes
do incio do grupo, mantendo sempre certa humildade diante do desconhecido que certamente
vai ocorrer no percurso do grupo.
Seguem pequenas dicas que podem ajudar na montagem e conduo desses grupos:
Planejem a atividade discutindo coletivamente (se possvel com toda a equipe) a finalidade
desse novo grupo: a que se destina? Quem sero as pessoas convidadas a participar? E
quais resultados se espera atingir com ele? Quais as demandas territoriais existentes?
Para uma boa interao, o grupo deve ter idealmente entre 12 e 16 pessoas, e dispor de
um local onde possam conversar sem serem interrompidos durante uma hora e meia a
duas horas.
sempre bom que a conduo seja compartilhada por pelo menos duas pessoas da equipe:
isso permitir que, enquanto uma conduz os debates e a circulao das falas, por exemplo,
a outra fique atenta a manifestaes no verbais que possam mostrar apreenso, medo,
desconforto e ansiedade. Assim, essas emoes podero ser trabalhadas e isso melhorar
o clima do grupo como um todo.
A cada sesso fundamental propiciar a circulao das falas, estimular a conversa lateral
(isto , a fala entre eles, e no somente dirigida aos facilitadores), acolher e apresentar
os novos membros. Para tal, perguntas que estimulam a descrio funcionam melhor que
perguntas do tipo sim ou no. Por exemplo: Como foi que vocs tiveram o diagnstico
da sua doena? O que sentiram naquele momento? O que estava se passando em suas
vidas? So perguntas melhores que: Foi difcil receber o diagnstico dessa doena?
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Ou: Vocs conseguem cumprir as indicaes dietticas?, porque essas perguntas podem
ser rapidamente respondidas por sim ou no e interrompem a circulao das falas. J as
descries e a transmisso de experincias ecoam nas pessoas e colaboram para que cada
uma examine sua prpria experincia e com as demais debatam as estratgias utilizadas
para lidar com a doena.
Ainda, reservem sempre uns 20 ou 30 minutos no final para analisar entre os facilitadores
como foi o encontro de grupo. importante ter um pequeno dirio para registrar as
mudanas que vo se produzindo nas pessoas (i.e.: quem nunca falava um dia fala), eventos
marcantes (alguma revelao, confisso ou dica compartilhada etc.).
Os facilitadores do grupo cuidam do espao, cuidam de que o grupo acontea e para tal:
preparam o local para receber as pessoas, devem ser sempre pontuais e no permitir que
o grupo seja interrompido. Isso implica um gentil convite aos participantes dos grupos
a desligarem seus celulares e na solicitao a toda pactuao com a equipe de sade
para priorizar a atividade de maneira que ela no seja nem suspensa, nem interrompida.
A continuidade base da confiabilidade no grupo e isso a matria-prima desse tipo
de trabalho. Em geral, as pessoas gostaro de voltar se tiverem a impresso de terem
compartilhado de uma experincia verdadeira. Para isso, fundamental que percebam
que os facilitadores realmente estavam a fim de estar ali, dedicados por inteiro ao grupo.
teraputico tambm no se (re)formule e seja gerido no cotidiano, pois muita coisa acontece e
muitas conversas laterais podem ser feitas entre uma reunio e outra.
1) Diagnstico e anlise: dever conter uma avaliao ampla que considere a integralidade
70 do sujeito (em seus aspectos fsicos, psquicos e sociais) e que possibilite uma concluso a respeito
dos riscos, vulnerabilidade, resilincias e potencialidades dele. Deve tentar captar como o sujeito
singular se produz diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como
tambm o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social.
Destaca-se que as reunies para discusso de PTS so momentos muito importantes nessa
construo, pois cada membro da equipe trar aspectos diferentes e poder tambm receber
tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade do vnculo estabelecido com o
usurio ou com a famlia em questo. Uma estratgia possvel reservar um tempo fixo, semanal
ou quinzenal, para reunies de construo e discusso de PTS.
Saiba mais:
Para conhecer mais sobre Projeto Teraputico Singular, consulte o Caderno de Ateno, por
meio do link:
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab34>.
71
3.4 Genograma
O genograma representa, por meio de smbolos, os constituintes de pelo menos trs geraes
da famlia do paciente identificado (PI). O gnero masculino representado por um quadrado
e o feminino por um crculo. Os casais so ligados por linha horizontal, assinalando a data ou
ano do casamento sobre a linha. Se necessrio, registrar separao do casal ou divrcio. Todas
as datas de eventos relevantes so registradas para posterior anlise e busca por correlaes
entre os fatos. As mortes so identificadas por um x dentro do smbolo, com data do bito
imediatamente acima, alm da doena ou causa da morte. Essa simbologia foi padronizada por
um comit organizado no incio da dcada de 1980 que definiu os smbolos prticos a serem
utilizados na confeco do genograma familiar.
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72
3.5 Ecomapa
Servios de sade.
Trabalho.
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75
Durante a construo do ecomapa, o profissional deve coletar dados com o prprio paciente,
familiares e membros da equipe de sade, em especial, com o agente comunitrio de sade.
Muitas vezes, no possvel captar a complexidade das relaes de uma famlia a partir de um
nico relato ou sob a perspectiva de um indivduo isoladamente. Nesse sentido, a discusso
prvia do caso entre Nasf e ESF com os dados provenientes do pronturio auxiliam bastante na
filtragem das informaes obtidas.
Esta modalidade de ateno sade tem sido amplamente difundida no mundo e tem
como pontos fundamentais o paciente, a famlia, o cuidador, o contexto domiciliar e a equipe
multiprofissional. Portanto, uma atividade que envolve no s os diferentes profissionais da
rea da sade, como tambm o usurio e sua famlia.
fundamental por parte do Nasf aprofundar o conhecimento a respeito dos casos. Nesse
sentido, a construo do genograma familiar e do ecomapa fornece dados consistentes e
informaes teis ao processo de avaliao diagnstica. Alm disso, tambm auxilia as equipes no
mapeamento de redes de apoio e recursos comunitrios disponveis. A construo conjunta de um
Projeto Teraputico Singular para o indivduo ou famlia em questo passa impreterivelmente por
uma definio clara da necessidade de apoio, caracterizao do contexto, avaliao diagnstica
e mapeamento de recursos. Assim, os atendimentos domiciliares podero servir a diversos
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Os usurios inseridos nessa modalidade devero ser cuidados pelas equipes de Ateno
Bsica, com suporte dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia.
Saiba mais:
Para conhecer mais sobre ateno domiciliar, consulte o Caderno de Ateno Domiciliar,
por meio do link: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf>
78
3.7 Atendimento compartilhado
O atendimento ou consulta compartilhada pode ser considerado uma das intervenes mais
frequentes na rotina de trabalho de um profissional do Nasf. Ao ser solicitado a apoiar, uma das
primeiras oportunidades desse profissional de conversar diretamente com o paciente ou famlia
em questo costuma ser atendimento compartilhado entre a equipe de ESF e do Nasf.
Ser apresentado a seguir um caso clnico ilustrativo de situaes comuns de acesso ao Nasf.
A escolha das ferramentas e das intervenes teraputicas a serem empregadas deve sempre
contemplar as necessidades levantadas pelo caso. Evidentemente, cada equipe propor aes
que estejam em sua governabilidade e cuja execuo se adeque realidade local. Segue o caso:
Janete tem 42 anos, trabalha como vigilante noturna e me de quatro filhos. Est
divorciada h dois anos, perodo em que comeou a sentir dificuldades para dormir. Em funo
disso e tambm por problemas de relacionamento com o genro, que vive com ela, e a filha mais
nova, procura atendimento na Unidade Bsica de Sade. Durante a consulta com o mdico de
Famlia, disse que necessitava muito de uma psicloga, uma vez que se sentia solitria e precisava
de algum para conversar.
Quando da chegada ao domiclio, a filha mais velha relata que Janete tentou suicdio
com ingesto exagerada dos medicamentos para dormir e, naquele momento, estava sendo
encaminhada para internao no hospital geral do municpio. A equipe coletou algumas
informaes sobre o funcionamento familiar e solicitou ser avisada quando da previso de alta
de Janete.
Aps a internao, Janete teve alta e l foi a equipe at o seu domiclio novamente. Nesta
conversa com Janete e seus familiares, identificou-se a necessidade de um acompanhamento
mais prximo de Janete, o que seria realizado por meio do grupo teraputico coordenado pela
psicloga do Nasf. A farmacutica, que j tinha vnculo com Janete, ficou de acompanhar de
perto seu uso dos medicamentos com o mdico da equipe, bem como de apresent-la psicloga
que a atenderia no grupo. A ACS continuaria a fazer visitas regulares a fim de auxiliar a famlia
nos seus outros conflitos e acionaria a equipe caso tivesse dificuldades ou percebesse outras
necessidades da famlia. Todo esse esquema teraputico foi acordado com Janete, discutido e
pactuado com a equipe.
Um parntese: como voc e sua equipe agiriam em uma situao dessas? Que outras
possibilidades poderiam ser pensadas? Que tal usar esse caso ou um caso real vivenciado por
voc como um disparador de discusso na sua equipe?
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Referncias
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80
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O Nasf nas Redes:
Integrao entre Servios
da Rede de Ateno 4
Sade e Articulao de
Redes Sociais de Apoio
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84
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Nesse sentido, o Ministrio da Sade props a implantao das Redes de Ateno Sade
como: arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas,
que, integrados por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a
integralidade do cuidado (BRASIL, 2011a).
A integralidade nos servios de sade pressupe que, para sua efetivao, devem existir
processos em rede (FRANCO apud PINHEIRO; MATTOS, 2006). H vrios sentidos possveis para a
integralidade, entre os quais se destacam alguns (MATTOS apud PINHEIRO; MATTOS, 2001):
No mbito das prticas profissionais: com a busca do olhar integral sobre o usurio,
considerando diferentes dimenses da sua vida, ou uma prtica no reducionista na relao
entre profissionais de sade e usurios.
A integralidade pode ser construda no mbito das polticas pblicas, tanto as de sade (em
especial, quando so mais generosas, inclusivas e abrangentes) quanto por meio da intersetorialidade.
As linhas de cuidado podem ser produzidas tanto intrasservios (um bom exemplo disso
o hospital) quanto entre servios de sade (quase sempre tendo a ateno bsica como um
lcus ou componente), sendo que podem partir de uma organizao baseada em conceitos
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Prezado leitor,
ateno bsica deve ser porta aberta e espao privilegiado de ordenao das redes, integrao
de aes e coordenao do cuidado.
A Ateno Bsica constitui-se como ponto privilegiado (muitas vezes, o primeiro) de ateno,
porta de entrada preferencial e importante centro comunicador das RAS, enfatizando sua funo
resolutiva sobre os problemas mais comuns de sade, com equipe multiprofissional, a partir da
qual realiza e coordena o cuidado de modo compartilhado com os usurios e, se necessrio, com 87
outros servios/pontos de ateno. Esse mbito de ateno, portanto, tem papel fundamental
na regulao dos fluxos na Rede de Ateno Sade (BRASIL, 2009; MENDES, 2011). Assim,
cada vez mais fica evidente que o papel de regulao do acesso no prerrogativa exclusiva das
Centrais de Regulao, mas tambm da Ateno Bsica, considerando, inclusive, as prticas de
microrregulao que os profissionais fazem (e podem fazer) (BRASIL, 2011b).
O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) configura-se como uma das estratgias para
superar e auxiliar na converso do modelo fragmentado e descontnuo para a ateno integral
a partir da AB, auxiliando na articulao das linhas de cuidado e implementao dos projetos
teraputicos. Essa atuao do Nasf se coaduna com a proposta das RAS, visto que objetiva o
trabalho compartilhado e a cogesto das aes, operando de forma cooperativa e horizontal
entre os pontos de ateno (CAMPOS, 1999). Vale tambm lembrar que o apoio matricial no
exclusividade do Nasf, podendo ser desenvolvido em/por outras modalidades de servios, como
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ambulatrios especializados e hospitais.
O Nasf, assim, favorece maior articulao e qualificao da rede de servios que compe o
sistema de sade. A equipe de referncia se responsabilizaria pela ateno contnua ao usurio,
sendo, para isso, apoiada pelas equipes de apoio matricial, a exemplo do Nasf. Essa equipe de
apoio, alm de ajudar as equipes de referncia a lidar com situaes e de agregar aes ao
escopo de ofertas da Ateno Bsica (ampliando-o), tambm pode fomentar a integrao das
UBS com outros servios de sade.
O Nasf pode assumir um papel de articulao entre as equipes de Ateno Bsica e os demais
servios de sade e rgos de outros setores, favorecendo a organizao de fluxos de ateno que
facilitem a coordenao e continuidade do cuidado. A mobilidade e a viso de situaes relativas
a conjuntos de equipes (em especial, para os Nasfs tipo 1 e tipo 2) favorecem esta possibilidade de
mais interlocuo com outros pontos de ateno (dentro e fora da Ateno Bsica). Cabe ressaltar
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Alm disso, dependendo do grau de organizao dos municpios, regies de sade e estado, o
Telessade pode ser uma via de suporte articulada com as Centrais de Regulao. Tambm pode ser
uma forma de incluir os seus profissionais, por exemplo, os mdicos teleconsultores, em aes de apoio
matricial a distncia, auxiliando na estruturao de fluxos assistenciais a partir da Ateno Bsica.
Prezado leitor,
O grau de presena dos apoiadores matriciais do Nasf com as equipes de Ateno Bsica
pode variar desde uma maior dedicao s atividades de matriciamento, no formato de reunio
para discusso de casos e construo de PTS, at uma parcela significativa de responsabilidade
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
por atendimentos individuais e compartilhados, que podem ocorrer nas prprias unidades
de Ateno Bsica. Essa possibilidade de ajustes no processo de trabalho do Nasf possvel e
necessria para adequaes ao perfil sanitrio e assistencial de cada municpio.
Os municpios de pequeno porte, por exemplo, podem requerer maior suporte do Nasf
na dimenso assistencial. Isso pode ser realizado desde que associado s aes de suporte
tcnico-pedaggico que visam a ampliar a capacidade resolutiva da prpria equipe de Sade 89
da Famlia: discusses de caso, atendimentos compartilhados etc. importante no restringir a
atuao do Nasf aos atendimentos individuais.
O nvel central de cada Secretaria Municipal de Sade (SMS) deve acompanhar o nmero
de encaminhamentos e solicitaes gerado pela Ateno Bsica, comparando-o com parmetros
de referncia esperados e com a prpria srie histrica local, estando atento aos excessos e
escassez, buscando compreend-los. Como exemplo, possvel citar a medicalizao excessiva e
a desassistncia (ou dificuldade de acesso), que s vezes coexistem, por mais estranho que possa
parecer. Essa funo gestora deve ter como principal motivao a busca de mais acesso com
equidade e integralidade, sendo a racionalizao de custos desnecessrios, ou modificveis, um
dos seus efeitos possveis. Um dos modos prticos da fazer isso acompanhar o percentual de
encaminhamentos de cada equipe ou UBS para outros servios de sade e coloc-lo em discusso
com os profissionais. Isso requer, tambm, que no se olhe para a Ateno Bsica isoladamente,
mas que o modo de organizao da rede local ou regional seja considerado, pois isso pode
interferir, inclusive, no papel atribudo ao Nasf.
Em qualquer cenrio, os atendimentos especficos devem ser priorizados para casos que
ultrapassem as possibilidades das eSF, mesmo com o apoio matricial, e deve ser evitado o
acompanhamento apenas por profissional Nasf ou ambulatorial, ou a transferncia da funo de
coordenao do cuidado da eSF para o Nasf ou para o ambulatrio.
O Nasf pode ser parceiro estratgico das equipes de Sade da Famlia/Ateno Bsica no
desenvolvimento de articulao intersetorial, pois seus profissionais tendem a se relacionar com
um nmero expressivo de casos em certo campo de atuao e a conhecer melhor a rede nesse
campo. Desse modo, podem apoiar de modo decisivo as equipes de referncia na construo
de pontos de articulao. Destacam-se, nesse sentido, instncias e servios territoriais formais,
como os Centros de Referncia da Assistncia Social (Cras) e os Conselhos Tutelares, bem como
articulao com as redes de apoio social informais.
O Consultrio na Rua, equipe volante vinculada a pelo menos uma UBS, tem como um dos
objetivos construir vnculos positivos e ampliar o acesso da populao em situao de rua aos
servios de sade. Por meio de abordagem proativa, as equipes trabalham buscando dialogar
com os movimentos e territrios dos usurios.
A atuao dos Nasfs nas eCR pode ampliar sua capacidade resolutiva, alm de ter importante
papel de apoio integrao com as demais equipes e equipamentos de sade do territrio.
O Nasf pode auxiliar na integrao das eCR com as equipes de Ateno Bsica, na articulao
intersetorial, na discusso de Projetos Teraputicos Singulares e na construo do diagnstico
situacional do territrio, por exemplo. Nesse processo, cabe destacar que o Nasf e as equipes de
Sade da Famlia tambm podem ser matriciados pelo Consultrio na Rua.
92
Os pontos principais de articulao dessas equipes, alm das prprias equipes da Ateno
Bsica, so: Centros de Referncia da Assistncia Social (Creas); conselhos tutelares; servios de
sade mental, como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps); Centros de Ateno Psicossocial
para lcool e Drogas (Caps ad); centros de convivncia; unidades de acolhimento; residncias e
albergues teraputicos; servios de urgncia e emergncia; alm de hospitais e outros pontos de
ateno, de acordo com a necessidade do usurio.
Algumas aes podem ser realizadas em conjunto entre as equipes para potencializar a
utilizao do espao das Academias, tais como a realizao de grupos, oficinas etc. Alm disso,
cabe salientar que o papel da Academia da Sade no est restrito ao ncleo de atuao do
profissional de Educao Fsica. Ela configura-se tambm como estratgia de promoo da sade
para o enfrentamento das condies crnicas, apoiando e enriquecendo a conformao das linhas
de cuidados para os portadores destas condies, seja por meio do apoio ao autocuidado, estmulo
convivncia e aprendizado solidrio, no sentido da conformao de redes de apoio social.
Os Nasfs devem atuar conjuntamente a outras equipes especializadas de sade mental (ex.
Caps), corresponsabilizando-se pelos casos e facilitando a integrao com as eSF. Esse arranjo
institucional visa a promover articulao entre as unidades locais de sade e os servios de sade
mental como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), organizando o fluxo e o processo de
trabalho, podendo o Nasf atuar como mediador dessa integrao.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Pela sua misso, recomenda-se envolver os Caps apenas em casos mais graves (incluindo as
crises) que necessitem de cuidado intensivo e/ou de reinsero psicossocial. Isto , aqueles que
ultrapassam as possibilidades de interveno conjunta da eSF com o Nasf. Pessoas que buscam
os Caps por demanda espontnea devem ser acolhidas e avaliadas pela equipe, e os casos que
no tiverem necessidade de acompanhamento nesse servio devem ser redirecionados (de modo
cuidadoso) para as eSF de referncia, preferencialmente por meio de contato telefnico do
93
profissional do Caps com o profissional da UBS ou do Nasf.
Nessa oficina, pactuou-se que o Nasf, com as eSF, faria anlise da lista de espera do
servio de reabilitao. Nesse processo, identificaram-se indivduos que no precisavam mais
de atendimento, alguns que passaram por nova avaliao e orientao clnica da eSF (com
apoio do Nasf) e outros que foram inseridos em grupos teraputicos. Essa reorganizao
diminuiu significativamente a lista de espera do ncleo. Outra definio importante foi de
critrios clnicos para priorizao dos usurios a serem encaminhados. Os usurios vtimas de
acidente vascular enceflico (at seis meses), com paralisia facial perifrica, hrnia de disco
(em crise lgica) e ps-operatrio de fraturas, deveriam ser priorizados para atendimento
fisioterpico ambulatorial.
O PSE uma poltica intersetorial entre educao e sade que compreende a escola como
espao privilegiado de prticas de promoo de sade e preveno de agravos e doenas, por
meio de aes compartilhadas que tm como corresponsveis atores de ambos os setores. O
Nasf pode atuar com as equipes de Ateno Bsica compondo aes de promoo para faixas
etrias e necessidades em sade variadas. Como exemplos, podem-se citar algumas formas de
apoio s equipes de Sade da Famlia para trabalhar determinados temas estratgicos com pais,
estudantes e professores das escolas, nos vrios ciclos do Ensino Fundamental:
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
2 ciclo (10 aos 15 anos): sexualidade, DST/aids, gravidez, lcool e outras drogas, violncia,
alimentao e nutrio, problemas de pele e outras questes de sade caractersticas na
adolescncia. 95
As aes tambm podem focar os adultos em formao escolar, devendo alinhar princpios
como integralidade, territorialidade e intersetorialidade: sade da mulher, planejamento familiar,
direito reprodutivo, sade do homem, sade do idoso e temticas correlatas, benefcios sociais.
Referncias
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Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para
a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial
96
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organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Anexo. Dirio Oficial
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da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, Seo 1, 29 jun. 2011b. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-
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Redes de Ateno Sade no SUS: o pacto pela sade e redes regionalizadas de aes e servios de sade.
Campinas: IDISA, CONASEMS, 2008.
O Uso da Informao
para a Qualificao 5
das Aes do Nasf
Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano
Ainda que haja, neste texto, foco maior em uma lgica estruturada e sistemtica de
monitoramento e de avaliao, importante frisar que o monitoramento e a avaliao, como
prticas, podem ou no ser feitos a partir de normas, critrios e instrumentos bem definidos (bom
senso, capacidade de anlise, sensibilidade e ateno so ingredientes que tambm podem
nos permitir fazer avaliaes sem que tenhamos conscincia ou necessidade de nomear se o que
estamos fazendo avaliao ou no). Em suma, a avaliao uma prtica humana que pode ser
feita de diferentes modos e por diferentes atores, usando diferentes perspectivas.
Nesse sentido, tomamos o monitoramento como uma prtica que incorpora a anlise e o
acompanhamento de informaes dos projetos, programas ou aes prioritrias, na rotina de
execuo das atividades, como forma de indicar um direcionamento das aes para o alcance de
resultados esperados. Quando feito de forma sistemtica, torna-se ferramenta til para auxiliar
gestores e trabalhadores das equipes de sade a tomarem decises de forma rpida, garantindo
a interveno e a correo dos rumos em tempo oportuno (CONTANDRIOPOULOS et al., apud
HARTZ, 1997).
Marcadores para o monitoramento das aes do Nasf no territrio, a exemplo das aes
prioritrias para o incio das atividades do Nasf.
Para alm de identificar mudanas rpidas na direo e estratgia das aes, a prtica da
avaliao pode ser encarada como processos que visam a atribuir um juzo de valor, ou seja, a
mensurar e atribuir um julgamento sobre o valor e o mrito de determinada interveno, seja
ela um programa, uma ao, um servio ou mesmo um componente da estrutura organizacional
desses. Os julgamentos podem ser obtidos por meio de: (a) avaliaes normativas, que procuram
identificar os resultados produzidos, tendo como parmetros de julgamento critrios, normas ou
legislao previamente estabelecidas; (b) pesquisas avaliativas, que visam a identificar e julgar
os resultados alcanados por determinada interveno a partir da aplicao de procedimentos
mais rigorosos do ponto de vista cientfico; ou (c) pela aplicao de critrios baseados em saberes
individuais ou coletivos, experincias vividas, percepes ou outras avaliaes j realizadas
(CONTANDRIOPOULOS et al., apud HARTZ, 1997).
A avaliao pode nos ajudar a escolher ou formular a melhor deciso a ser adotada a partir do
julgamento das caractersticas e das atividades do objeto avaliado em relao aos seus objetivos.
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A avaliao como atividade especfica, realizada pelas equipes ou gestores, pode ser encarada
como processo de crtica e reflexo, com potencial de promover a reorientao de prticas,
julgando o sucesso das atividades desenvolvidas, subsidiando a negociao para melhorias de
aspectos crticos identificados ou para sustentabilidade de aspectos positivos.
Para ilustrar o que foi dito, pode-se citar que a deciso do gestor municipal de implantar
o Nasf passa por reflexes e julgamentos acerca das necessidades de qualificao da Ateno 103
Bsica no municpio e aumento da resolutividade dos servios. Dessa forma, agrega-se a essa
reflexo o levantamento de informaes sobre o territrio, as equipes de AB e a rede para
subsidiar a deciso.
As aes desenvolvidas pelo Nasf podem ser avaliadas em suas dimenses clnico-assistencial
ou tcnico-pedaggica, resultando na definio sobre o que deve ser considerado adequado para
a sua prtica. Para isso, a demarcao de parmetros fundamental para avaliar se os resultados
esperados esto sendo alcanados. Com isso, possvel ampliar a compreenso sobre a finalidade
da avaliao em funo da melhoria da qualidade do servio ofertado, agindo de forma consciente
sobre as suas aes e provendo uma avaliao construtiva/incremental (BRASIL, 2012).
O que melhor ou possvel ser feito pelo Nasf ou em outros servios da rede?
Outro elemento que deve ser considerado no processo avaliativo o resultado de avaliaes
anteriores, pois um rico objeto de anlise para que a equipe possa monitorar a execuo
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do plano de interveno, bem como analisar os avanos alcanados. Portanto, essencial que
avaliaes consideradas negativas no sejam negligenciadas, mas sim objetos de anlise e
discusso (BRASIL, 2012).
Diante dos resultados da avaliao, devero ser identificadas as situaes que precisam
ser revistas e/ou modificadas com base em aes orientadas para a melhoria da organizao e
qualidade dos servios (BRASIL, 2012). 105
Pode ser que uma situao ou problema no seja representativo do ponto de vista do territrio
em questo, mas influencia nos resultados observados no monitoramento e na avaliao. o caso
de eventos-sentinelas e casos traadores ou marcadores. Essas tcnicas so adequadas quando
lidamos com situaes do cotidiano em nossos servios de sade, ou seja, para os momentos em
que no necessitamos de amplos diagnsticos, mas sim de um instrumental que aponte caminhos
e nos ajude a monitorar e retroalimentar as nossas prticas.
Segundo Penna (apud SANTANA, 1995), o conceito de evento-sentinela foi introduzido, por
Rutstein et al. (1976), como a ocorrncia de doena, invalidez ou morte desnecessria. A partir
do conhecimento de um evento ocorrido, procede-se investigao e tenta-se detectar suas
determinaes, para assim poder intervir na situao. uma tcnica com baixo custo operacional
e de resultados significativos. A respeito do uso dos eventos sentinelas, a autora afirma que
no tem a inteno de desvalorizar tcnicas quantitativas advindas da epidemiologia, e ressalta
que a compreenso que pode ser aprendida por meio da anlise de uma situao pode ser
muito valiosa.
J o uso de condies marcadoras ou traadoras como tcnica para avaliao da sade foi
proposto em 1973, por Kessner, Kalk e Singer (apud PENNA, 1995). Segundo Penna (1995),
possvel inferir a qualidade da ateno sade em geral a partir da avaliao da assistncia
prestada a determinadas condies ou patologias, incluindo, por exemplo, oportunidade das
aes e uso adequado de exames complementares.
Os traadores so mais adequados para a utilizao com agravos para os quais temos
uma definio mais clara na forma de ateno ou protocolos definidos. Como exemplo, qual
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o projeto de interveno definido para um idoso com fratura de fmur? Esta pergunta ajuda
na identificao de aes no realizadas e/ou "situaes-problema" na linha de cuidado ou de
situaes indesejadas que ocorreram.
3. Recursos.
4. Resultados esperados.
Saiba mais:
O instrumento Amaq pode ser acessado nos documentos disponveis na pgina do Pmaq,
em <www.dab.saude.gov.br/portaldab>
Os modelos devem ser apresentados de forma visualmente clara, que permita o entendimento
das relaes entre as intervenes e os efeitos esperados que se pretenda alcanar. Esse
instrumento possibilita visualizar o desenho do funcionamento do programa e seus principais
componentes, permitindo a checagem sistemtica da organizao do programa para alcanar os
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resultados esperados (BEZERRA; CAZARIN; ALVES apud SAMICO 2010; FERREIRA; CASSIOLATO;
GONZALEZ, 2007).
Destaca-se que preciso monitorar e avaliar o conjunto das atividades do Nasf para que
seja assegurada a efetividade das aes implementadas. Como exemplo, retomamos aqui o caso
apresentado no Captulo 3: aumento do nmero de idosos acamados por fratura de fmur aps
queda no ambiente domiciliar. Ao pensar nas atividades planejadas para resolver o problema,
possvel relacionar efeitos observados a partir da execuo das atividades. Alguns efeitos,
referenciados no modelo lgico como produtos, so verificados de forma mais imediata aps
108
a realizao das aes e so importantes para monitorar o cumprimento de metas de execuo
das atividades.
J os efeitos considerados como resultados podem ser observados aps maior tempo de
execuo das aes, e o conjunto desses resultados acumulados ao longo do tempo favorecer o
alcance do impacto ligado ao objetivo principal das aes: a diminuio da frequncia de pessoas
sofrendo com as sequelas da fratura de fmur.
Existem diversas formas de realizar a anlise dos resultados e de atribuir a ligao com maior
ou menor grau de preciso entre aes e seus efeitos. Assim, as equipes Nasf podem se organizar
para acompanhar suas aes e avaliar a efetividade, respondendo se os objetivos definidos foram
alcanados e, ainda, qual a influncia de fatores de contexto, tais como o aumento de prtica de
atividade fsica pelos idosos do territrio, melhoria de condies de mobilidade urbana, entre
outras aes preventivas que acontecem para alm do setor Sade (CRUZ; ABREU, 2011).
Por fim, a partir da comparao ao longo do tempo de resultados evidenciados por processos
avaliativos continuados, pode-se julgar se os objetivos definidos para o Nasf esto sendo
alcanados. Ressalta-se que o registro adequado e o acompanhamento das aes desenvolvidas
so fundamentais para a viabilidade da avaliao da efetividade.
1 Maior nmero de idosos sendo consultados pelos profissionais do Nasf, isto , as demandas
que deveriam ser atendidas no mbito da Ateno Bsica no esto sendo encaminhadas para
outros pontos da rede de ateno; 2 aumento da frequncia de reunies entre equipes; 3
aumento de visitas domiciliares compartilhadas entre profissionais do Nasf e equipes de AB; e
4 aumento de aes de educao permanente realizadas com a equipe de AB.
O registro adequado das aes desenvolvidas pelos profissionais do Nasf, nos sistemas
de informao disponveis, auxilia na continuidade do cuidado aos indivduos, possibilita o
compartilhamento das condutas entre os profissionais e permite a melhoria constante do processo de
109
trabalho e dos servios ofertados, por meio do monitoramento e da avaliao dos dados coletados.
Para isso, fundamental que a gesto municipal e as equipes da AB, com o suporte dos Nasf,
elaborem estratgias para a ampliao da cultura informacional, a fim de criar significado para
as equipes sobre a importncia do registro adequado e o estmulo para o uso das informaes
disponveis. Essas informaes auxiliam no reconhecimento das demandas do territrio, apoio
clnico, definio de aes prioritrias, desenvolvimento de educao permanente de acordo
com as necessidades etc. A ampliao da cultura informacional contribui para a superao da
ideia de que o registro das informaes um trabalho meramente formal, burocrtico e pouco
til para os trabalhadores.
Nesse sentido, tm-se como desafios para os profissionais, alm do registro adequado dos dados,
a organizao de momentos em equipe para discusso dos resultados e o planejamento das aes
a partir dessas informaes. Para os gestores, fundamental a disponibilizao dessas informaes
em tempo oportuno, a qualificao e a pertinncia das informaes requisitadas, a integrao dos
diversos sistemas de informao de sade e a melhoria da infraestrutura de tecnologia da informao
nos municpios, como a aquisio de computadores e existncia de conectividade nas UBS.
Meios de divulgao peridicos das informaes registradas pelas equipes, tais como:
relatrios, boletins, informativos e outros.
As aes elencadas acima so essenciais para permitir um retorno das informaes para as
equipes, de modo que elas vejam o registro no apenas como um processo burocrtico para
satisfazer as necessidades do sistema, mas como algo de aplicao prtica no cotidiano de trabalho.
Entre as informaes essenciais sobre as aes do Nasf a serem registradas, pode-se elencar o
nmero de atividades coletivas realizadas, atendimentos em grupo, participao em reunies com
os profissionais matriciados e do prprio Nasf, reunies com outros setores, alm da identificao
de atividades e dos temas abordados (planejamento, monitoramento e avaliao, discusso de
casos, educao permanente, processo de trabalho). Destacam-se, tambm, os registros das
consultas individuais e compartilhadas realizadas, alm das visitas domiciliares.
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Com o e-SUS Ateno Bsica, os profissionais do Nasf passam a ter um sistema de informao
nacional para alimentar e utilizar, com preenchimento e uso integrado com as equipes apoiadas
(os mesmos instrumentos so utilizados por ambos).
Saiba mais:
Obtenha mais informaes sobre o novo Sistema de Informao da Ateno Bsica e-SUS
por meio do Portal do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, pelo link:
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus.php>.
Referncias
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indicadores e padres. In: SAMICO, I. et al (Orgs.). Avaliao em sade: bases conceituais e operacionais. Rio
de Janeiro: Ed. MedBook, 2010, p. 89-107.
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BEZERRA, L. C. de A.; CAZARIN, G.; ALVES, C. K. de A. Modelagem de Programas: da teoria
operacionalizao. In: SAMICO, I. et al (Orgs.). Avaliao em sade: bases conceituais e operacionais. Rio de
Janeiro: MedBook; 2010, p. 65-78.
BRASIL. Ministrio da Sade. Autoavaliao para Melhoria do Acesso e da Qualidade de Ateno Bsica
AMAQ. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. (Srie B. Textos bsicos de sade)
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Dados Simplificada: CDS. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2013.
CAMPOS, Francisco Carlos Cardoso de; FARIA, Horcio Pereira de; SANTOS, Max Andr dos. Planejamento e
avaliao das aes em sade. NESCON/UFMG Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da
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CRUZ, M.; ABREU, D. Fontes de evidncias para os estudos avaliativos. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/EAD, 2011.
(texto de apoio ao Curso de Especializao de Avaliao em Sade)
FERREIRA, H.; CASSIOLATO, M.; GONZALEZ, R. Como elaborar modelo lgico de programa: um roteiro bsico.
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FIGUEIR, A. C.; FRIAS, P. G.; NAVARRO, L. M. Avaliao em sade: conceitos bsicos para a prtica nas
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CADERNOS DE ATENO BSICA 39 NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA VOLUME 1: Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano
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ISBN 978-85-334-2118-9
de
ATENO BSICA
9 788533 42118 9
39
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Ministrio da Governo
Sade Federal 2014