Ana Maria Serra - Estudo Da Terapia Cognitiva PDF

m d u l o
Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP
Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.
Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.
ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP
introduo
cognitiva
terapia
Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,
Doutora em Educao, Docente em Psicologia e
Editora da revista Psicologia Brasil.
Mdulos: oito mdulos que sero publicados em
revistas seqenciais.
Contedo dos mdulos:
1 Introduo Terapia Cognitiva
2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva
3 Terapia Cognitiva e Depresso

Terapia Cognitiva e Suicdio
Terapia Cognitiva e Interveno em Crise
4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos
Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno Obssessivo-
Compulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno
de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade
5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica

Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares
Terapia Cognitiva nas Organizaes
6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias

Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes
Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em
Crianas e Adolescentes
7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade

Terapia Cognitiva e Esquizofrenia
Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar
8 Resistncia em Terapia Cognitiva

Terapia Cognitiva com pacientes difceis
A aliana teraputica em Terapia Cognitiva
Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva
Bases Histricas Em 1977, lanado o Journal of Cognitive
da Terapia Cognitiva Therapy and Research, o primeiro peridico
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a
princpios Piagetianos da Epistemotologia palavra cognio passa a ser aceita em
Gentica e do Construtivismo eram publicaes da AABT, Association for the
conhecidos no mundo acadmico, bem Advancement of Behavior Therapy. Em
como a Psicologia dos Construtos Pessoais 1986 Beck aceito como membro da
de Kelly. Alm disso, devido emergncia mesma AABT. E em 1987, ou seja, apenas
das cincias cognitivas, o contexto dois anos aps a AABT aceitar a incluso
da poca j sinalizava uma transio da palavra cognio em suas publicaes,
generalizada para a perspectiva cognitiva de em uma pesquisa realizada entre membros
processamento de informao, com clnicos da AABT, 69% se identificaram como tendo
defendendo uma abordagem mais cognitiva uma orientao cognitivo-comportamental.
aos transtornos emocionais. Observou-se Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva
nessa poca uma rara convergncia entre na rea da psicoterapia, a partir de fatos
psicanalistas e behavioristas em um ponto: que convergiram de forma decisiva para a
sua insatisfao com os prprios modelos emergncia de uma perspectiva cognitiva,
de depresso, respectivamente, o modelo que se refletiu na proposio da Terapia
psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo Cognitiva como um sistema de psicoterapia,
behaviorista do condicionamento operante. baseado em modelos prprios de
Clnicos apontavam para a validade funcionamento humano e de psicopatologia.
questionvel desses modelos como modelos
de depresso clnica.
Aaron Beck
Em decorrncia, observou-se nas dcadas
de 1960 e 1970 um afastamento da Mas quem Aaron Beck, o criador da
psicanlise e do behaviorismo radical por Terapia Cognitiva? Beck nasceu em 1921.
vrios de seus adeptos. Em 1962, Ellis, Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias
props sua Rational Emotive Therapy, Polticas pela Brown University, seguindo
ou Terapia Racional Emotiva, a primeira para a Escola de Medicina da Universidade
psicoterapia contempornea com clara de Yale, onde completou sua Residncia
nfase cognitiva, tomando os construtos em Neurologia. Em 1953, certificou-se
cognitivos como base dos transtornos em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se
psicolgicos. Behavioristas como Bandura, Professor de Psiquiatria da Escola de
Mahoney e Meichembaum publicaram Medicina da Universidade da Pennsylvania
importantes obras em que apontavam em Philadelphia. Nos anos 60, criou e
os processos cognitivos como cruciais na dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva da
aquisio e regulao do comportamento, Universidade da Pennsylvania. Em 1995,
propondo a cognio como construto afastou-se do Centro, fundando com sua
mediacional entre o ambiente e o filha Judy Beck o Beck Institute, em Bala
comportamento, bem como estratgias Cynwid, um subrbio de Philadelphia.
cognitivas e comportamentais para Em 1996, retornou Universidade da
interveno sobre variveis cognitivas. Pennsylvania como Professor Emrito,
Martin Seligman, na mesma poca, props com um grande financiamento do NIMH
sua Teoria do Desamparo Aprendido, uma National Institute of Mental Health
teoria essencialmente cognitiva, e suas dos Estados Unidos. Alm disso, vem
revises, como relevante para processos recebendo inmeros prmios e honrarias
psicolgicos na depresso. de instituies ao redor de todo o mundo.
A Emergncia da Terapia Cognitiva indivduo contra si, o ambiente e o futuro.
Inicialmente, Beck props o modelo Com base em suas observaes clnicas
cognitivo de depresso, que evoluindo, e experimentos empricos, Beck props
resultou em um novo sistema de sua teoria cognitiva da depresso. A
psicoterapia, que seria chamado de Terapia negatividade geral expressa pelos pacientes
Cognitiva. Fundamentalmente, a influncia no era um sintoma de sua depresso, mas
mais importante, e a que deu origem antes desempenhava uma funo central
Terapia Cognitiva, foram os experimentos e na instalao e manuteno da depresso.
observaes clnicas do prprio Beck. Alm disso, depressivos sistematicamente
Na rea de seus experimentos, Beck distorciam a realidade, aplicando um
inicialmente explorou empiricamente o vis negativo em seu processamento de
modelo psicanaltico da depresso como informao. Beck aponta a cognio, e
agresso retroflexa, ou seja, uma agresso no a emoo, como o fator essencial na
do indivduo contra ele prprio em uma depresso, conceituando-a, portanto, como
tentativa de auto-punio. Atravs de um transtorno de pensamento e no um
estudos de explorao do contedo dos transtorno emocional. Props a hiptese
sonhos e de manipulao de humor e de vulnerabilidade cognitiva, como a pedra
desempenho com depressivos, reuniu dados fundamental do novo modelo de depresso,
que contrariaram o modelo motivacional da e a noo de esquemas cognitivos.
psicanlise, e apontaram para a depresso Em 1967, Beck publicou sua primeira
como refletindo simplesmente padres obra importante, Depresso: Causas e
negativos de processamento de informao. Tratamento (1967), qual seguiu-se uma
Nessa poca, Beck e colaboradores srie contnua de publicaes expressivas
desenvolveram o Beck Depression como Terapia Cognitiva dos Transtornos
Inventory, medida que se tornaria a escala Emocionais (1976), obra na qual a terapia
de depresso mais amplamente utilizada cognitiva j apresentada como um novo
em pesquisa em todo o mundo. A atual sistema de psicoterapia, Terapia Cognitiva
verso revisada do inventrio foi publicada da Depresso (1979), a obra mais citada
em 1996 (BDI-II), mas no est validada na literatura especializada, alm de outras
em Portugus. obras importantes, em que Beck e seus
Na rea de suas observaes clnicas, estas colaboradores desenvolvem e expandem os
indicavam direes semelhantes. Beck limites da Terapia Cognitiva, aplicada a uma
observou que, durante a livre-associao, ampla gama de transtornos.
pacientes no estavam relatando um
fluxo de pensamentos automticos, pr- Caractersticas Bsicas
conscientes, rpidos, especficos, em um As principais caractersticas da
auto-dilogo ininterrupto. Investigando, Terapia Cognitiva, como um sistema de
notou que tais fluxos de pensamentos psicoterapia, so:
eram fundamentais para a conceituao
do transtorno dos pacientes. Funcionavam Constitui um sistema de psicoterapia
como uma varivel mediacional entre integrado. Combina o modelo cognitivo
a ideao do paciente e sua resposta de personalidade e de psicopatologia
emocional e comportamental. Alm a um modelo aplicado, que rene um
disso, no caso dos pacientes depressivos, conjunto de princpios, tcnicas e
esses pensamentos expressavam uma estratgias teraputicas fundamentado
negatividade, ou pessimismo, geral do diretamente em seu modelo terico.
Conta, ainda, com comprovao emprica ele possa desempenhar seu papel
atravs de um volume respeitvel de como colaborador ativo. Envolve uma
estudos controlados de eficcia. Em relao genuna entre terapeuta
outras palavras, satisfaz os critrios e paciente, baseada em empatia
bsicos que lhe conferem o status de teraputica, em que o terapeuta
sistema de psicoterapia. amigvel, caloroso e genuno.
Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo As sesses, bem como o processo
estudos controlados, em vrias reas: teraputico, so semi-estruturadas,
na rea tradicional da Psicologia Clnica, envolvendo tarefas entre as sesses.
em que TC aplicada depresso, aos focal, requerendo uma definio
transtornos de ansiedade (ansiedade concreta e especfica dos problemas do
generalizada, fobias, pnico, hipocondria, paciente e das metas teraputicas.
transtorno obsessivo-compulsivo),
Tem um carter didtico, em que o
dependncia qumica, aos transtornos
objetivo no unicamente ajudar o
alimentares, aos transtornos de stress
paciente com seus problemas, mas dot-
ps-traumtico, aos transtornos de
lo de um novo instrumental cognitivo
personalidade, terapia com casais e
e comportamental, atravs de prtica
em grupo etc., com adultos, crianas
regular, a fim de que ele possa perceber
e adolescentes. A Terapia Cognitiva
e responder ao real de forma funcional,
padro, reunindo tcnicas e estratgias
sendo o funcional definido como aquilo
teraputicas destinadas realizao
que concorre para a realizao de suas
de seus objetivos bsicos, modificada
metas. Nesse sentido, as intervenes
para aplicao a diferentes reas de
so explcitas, envolvendo feedback
especialidade, refletindo modelos tericos
recproco entre o terapeuta e o paciente.
e aplicados particulares para cada
um processo teraputico de tempo
classe de transtorno.
curto e limitado, podendo sua aplicao
Aplica-se ainda s reas de educao, variar entre aproximadamente 12 e
esportes e organizaes, sendo tambm 24 sesses, tornando-a apropriada
utilizada com sucesso como coadjuvante ao contexto socioeconmico atual, e
no tratamento de distrbios orgnicos, possibilitando sua utilizao pelo sistema
rea em que conta com um grande de sade pblico, bem como pelos
volume de estudos cientficos. E, no convnios e seguros de sade.
caso particular das psicoses, as
Mostra-se eficaz para diferentes
publicaes se avolumam nas reas
populaes, independentemente de
de esquizofrenia e transtorno bipolar,
cultura e nveis socioeconmico e
indicando resultados encorajadores.
educacional (Serra et al., 2001).
Representa um processo teraputico
diretivo e semi-estruturado, orientado A reunio de todas essas caractersticas
resoluo de problemas. colaborativa, seguramente nos permite afirmar que a
ou seja, reflete um processo em Terapia Cognitiva representa uma mudana
que ambos, terapeuta e paciente, de paradigma no campo das psicoterapias.
tm um papel ativo e estabelecem Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil,
colaborativamente metas teraputicas, mas no ! A mdia de trainees que se
as agendas de cada sesso, tarefas tornam proficientes em Terapia Cognitiva
entre sesses etc. Requer a socializao aps o primeiro ano de treinamento em
do paciente ao modelo, a fim de que centros internacionais de apenas 25%,
ndice que tende a aumentar a O Princpio Bsico da
medida que se prolonga o tempo de Terapia Cognitiva e o Modelo
treinamento, apontando para a Cognitivo de Psicopatologia
relevncia do treinamento adequado. O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode
Recomenda-se, portanto, treinamento ser resumido da seguinte forma: nossas
extenso e formal, com instrutores respostas emocionais e comportamentais,
capacitados na rea especfica da bem como nossa motivao, no so
Terapia Cognitiva, e superviso clnica influenciadas diretamente por situaes,
prolongada, at que o terapeuta esteja mas sim pela forma como processamos
apto a atender independentemente. essas situaes, em outras palavras,
pelas interpretaes que fazemos dessas
Interveno Clnica situaes, por nossa representao
em Terapia Cognitiva dessas situaes, ou pelo significado
Destacamos diversas fases. Na primeira, que atribumos a elas. As nossas
enfatiza-se a definio da estratgia de interpretaes, representaes ou
interveno, ou seja, a conceituao atribuies de significado, por sua vez,
cognitiva do paciente e de seus problemas, refletem-se no contedo de nossos
a definio de metas teraputicas e do pensamentos automticos, contidos em
planejamento do processo de interveno. vrios fluxos paralelos de processamento
Na segunda fase, o terapeuta objetiva a cognitivo que ocorrem em nvel pr-
normalizao das emoes do paciente, consciente. O contedo de nossos
a fim de promover a motivao do pensamentos automticos, pr-conscientes,
paciente para o trabalho teraputico e sua reflete a ativao de estruturas bsicas
vinculao ao processo. Nesse sentido, inconscientes, os esquemas e crenas, e o
o terapeuta prioriza o que podemos significado atribudo pelo sujeito ao real. Um
chamar de interveno em nvel funcional, exemplo simples para ilustrar esse princpio:
concentrando-se no desafio de cognies suponhamos que nos encontremos
disfuncionais, iniciando os primeiros casualmente com um amigo que no nos
esforos em resoluo de problemas, cumprimenta. Se pensarmos ele no
e encorajando o desenvolvimento, pelo quer mais ser meu amigo, nossa emoo
paciente, de habilidades prprias para a ser tristeza e nosso comportamento
resoluo de problemas. Na terceira fase, ser possivelmente afastarmo-nos
o terapeuta enfatiza a interveno em do amigo. Se, porm, pensarmos oh,
nvel estrutural, ou seja, o desafio de ser que ele est aborrecido comigo?,
crenas e esquemas disfuncionais, nossa emoo ser apreenso e nosso
objetivando promover a reestruturao comportamento ser procurar o amigo
cognitiva do paciente. Na quarta fase, de e perguntar o que est havendo. Ou
terminao, promove-se, atravs de vrias ainda, se pensarmos quem ele pensa
tcnicas, a assimilao e generalizao que para no me cumprimentar?
dos ganhos teraputicos bem como a Ele que me aguarde!, nossa emoo
preveno de recadas. O objetivo ltimo dos poderia ser raiva e o comportamento,
esforos teraputicos dotar o paciente de confrontaramos o amigo. Porm, diante da
estratgias cognitivas e comportamentais, mesma situao, podemos ainda pensar
a fim de capacit-lo para a promoo e no me cumprimentou... acho que no
preservao continuadas de uma estrutura me viu; e, nesse caso, nossas emoes e
cognitiva funcional. comportamentos seguiriam inalterados.
Este exemplo ilustra, portanto, que de nosso comportamento, frente a essa
nossas interpretaes, representaes, determinada situao.
ou atribuies de significado atuam
Da decorre que a teoria cognitiva bsica
como varivel mediacional entre o real
reflete um paradigma de processamento de
e as nossas respostas emocionais e
informao, baseado em esquemas, como
comportamentais. Da decorre que, para
um modelo de funcionamento humano.
modificar emoes e comportamentos,
Quanto ao sistema de processamento
intervimos sobre a forma do indivduo
de informao, este envolve estruturas,
processar informaes, ou seja, interpretar,
processos e produtos, envolvidos na
representar ou atribuir significado a
representao e transformao de
eventos, em uma tentativa de promover
significado, com base em dados sensoriais
mudanas em seu sistema de esquemas e
derivados do ambiente interno e externo.
crenas. Essas intervenes objetivariam
As estruturas e processos do sistema
uma reestruturao cognitiva do paciente,
atuariam a fim de selecionar, transformar,
o que o levar a processar informao no
classificar, armazenar, evocar e regenerar
futuro de novas formas.
informao, segundo uma forma que faa
O modelo cognitivo de personalidade sentido para o indivduo em sua adaptao
pode ser resumido como segue. e funcionamento. Central, portanto, para
Atravs de sua histria, e com base em o modelo cognitivo a capacidade para
experincias relevantes desde a infncia, atribuio de significado.
desenvolvemos um sistema de esquemas,
Quanto ao modelo cognitivo de
localizado em nvel inconsciente ou,
psicopatologia, de forma semelhante, este
utilizando conceitos da Psicologia cognitiva,
prope que, durante o desenvolvimento
em nossa memria implcita. Esquemas,
e em vista de regularidades do real
nesse sentido, podem ser definidos como
interno e externo, indivduos podem
super-estruturas cognitivas, que refletem
gradualmente perder sua flexibilidade
regularidades passadas, conforme
cognitiva, isto , a capacidade para
percebidas pelo sujeito. Ao processarmos
atualizar continuamente seus esquemas
eventos, os esquemas implicitamente
em vista de novas regularidades. Estes
organizam os elementos da percepo
esquemas enrijecendo-se se tornariam
sensorial, ao mesmo tempo em que so
disfuncionais, predispondo o indivduo
atualizados por eles, em uma relao
a distores cognitivas e resistncia
circular. Os esquemas ainda dirigem
ao reconhecimento de interpretaes
o foco de nossa ateno. Incorporadas
alternativas, que, em conjunto com
aos esquemas, desenvolvemos crenas
fatores biolgicos, motivacionais e sociais,
bsicas e pressuposies intermedirias
originariam os transtornos emocionais.
especficas para diferentes classes
Fundamental, portanto, para o modelo
de eventos, as quais so ativadas em
cognitivo de psicopatologia e o modelo
vista de eventos crticos elicitadores.
aplicado de interveno clnica a hiptese
A ativao dessas crenas reflete-se
da vulnerabilidade cognitiva, segundo a
em nosso pr-consciente, nos contedos
qual indivduos portadores de transtornos
dos pensamentos automticos, que
emocionais apresentam uma rigidez, ou
representam nossa interpretao do
uma tendncia aumentada a distorcer
evento, ou o significado atribudo a ele.
eventos, no momento de process-los. E,
Estes, por sua vez, influenciam a qualidade
uma vez feita uma atribuio, resistem
e intensidade de nossa emoo e a forma
ao reconhecimento de interpretaes
alternativas. Outra hiptese bsica para situao?, a cognio ajuda ou atrapalha
o modelo da Terapia Cognitiva refere-se na realizao de sua meta?, e qual o
primazia das cognies, segundo a qual as efeito de se crer em uma interpretao
cognies tm primazia sobre as emoes alternativa?. Utilizamos enfim formas,
e comportamentos, embora no de uma apropriadas situao, de questionamento
forma rigidamente causal e temporal. socrtico, ou seja, formas aparentemente
imparciais, a fim de encorajar nosso
paciente a re-significar ou re-interpretar
Princpios, Tcnicas e
a situao, utilizando outras linhas de
Estratgias de Interveno Clnica
raciocnio e outras perspectivas diante
Para se promover o que classificamos das mesmas classes de eventos. Ao final,
anteriormente de interveno funcional solicitamos ao paciente que re-avalie agora
sobre o contedo das cognies, com seus pensamentos e emoes originais,
o objetivo de possibilitar ao paciente encorajando-o a definir planos de ao para
a modulao de suas emoes, lidar com os mesmos eventos no futuro:
necessitamos primeiramente lev-lo a como pensar, sentir e agir diferentemente?
identificar as cognies pr-conscientes Alm dessas tcnicas de interveno
que representam a base das emoes funcionais, podemos utilizar ainda tcnicas
adversas, as chamadas cognies de distanciamento ou deslocamento de
quentes. As pessoas naturalmente no ateno, visando a normalizao das
entram em contato com seus pensamentos emoes, apenas mantendo em mente
automticos negativos no momento em que tais tcnicas promovem apenas
que experienciam emoes adversas. , alvio emocional temporrio, devendo ser
portanto, necessrio treinar pacientes para utilizadas com parcimnia e em alternncia
identificar seus pensamentos automticos, com tentativas efetivas de reestruturao
encorajando, atravs de questionamento, cognitiva.
uma re-encenao mental da situao, at
finalmente fazermos a pergunta-chave: Inicialmente, conduzimos a identificao
o que estava passando por sua mente, e os desafios de cognies em sesso;
pensamentos e imagens, no momento gradualmente, porm, encorajamos o
em que comeou a sentir a emoo?. paciente a realizar o mesmo entre as
importante identificarmos pensamentos sesses, utilizando inclusive formulrios
ou imagens que correspondam qualidade para registro e desafio de pensamentos
e intensidade da emoo relatada. automticos negativos, encontrados em
Identificada a cognio, passamos ao manuais de TC.
seu desafio, avaliando inicialmente o nvel Na fase intermediria da terapia, ou seja,
de crena na cognio e a intensidade de interveno sobre esquemas e crenas,
da emoo associada. Para desafiar a objetivamos a re-estruturao cognitiva do
cognio, podemos buscar evidncias que indivduo, que o levar a processar o real
a apiem ou a contrariem, interpretaes de uma nova forma. Focalizamos, nessa
alternativas, por exemplo, de que forma fase, a identificao e desafio de crenas
alternativa voc poderia pensar?, ou disfuncionais. Crenas representam
como outro pensaria diante da mesma os esquemas traduzidos em palavras.
situao?, ou ainda como aconselharia So consideradas disfuncionais quando
outro na mesma situao?. Podemos ainda predispem a transtornos emocionais.
recorrer a um desafio mais pragmtico, Caracterizam-se por refletir rigidez,
perguntando qual a sua meta nessa estarem associadas a emoes muito
fortes, denotarem um carter excessivo, Concluso
supergeneralizado, extremo e irracional, Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu
podendo, muitas delas, ser culturalmente h poucas dcadas, e nesse curto
reforadas. Podem ser inferidas por tempo tornou-se o mais validado e mais
corresponder a temas recorrentes durante reconhecido sistema de psicoterapia, e a
o tratamento, tipos de erros cognitivos abordagem de escolha ao redor do mundo
freqentes, avaliaes globais, por exemplo, para uma ampla gama de transtornos
sou incapaz, ou ningum me entende, psicolgicos. A originalidade e o valor das
ou ainda o mundo cheio de perigos, idias iniciais de Beck foram reforados
e memrias ou ditos familiares, por e expandidos atravs de um volume
exemplo tal pai, tal filho ou tirar 10 no respeitvel de estudos e publicaes,
mais que obrigao. A identificao de refletindo hoje o que h de melhor no
crenas requer um cuidado maior do que estgio atual do pensamento e da prtica
dos pensamentos automticos, pois, se psicoterpica, um merecido tributo a Beck
abordarmos uma crena precocemente, e seus colaboradores e seguidores, dentre
poderemos ativar a resistncia do paciente, os quais inmeros profissionais no Brasil e
dificultando referncias futuras mesma no mundo tm o privilgio de figurar.
crena. Necessitamos, portanto, atravs
de esforos consistentes de conceituao
cognitiva, baseados em toda a informao
que conseguirmos coletar, refinar
continuamente as nossas hipteses de
crenas disfuncionais, abordando-as apenas
quando j se tornaram evidentes para o
indivduo. Em outras palavras, devemos
abordar as crenas disfuncionais apenas
quando j houver um volume considervel Ana Maria Serra
de evidncias, que possibilitem ao paciente PhD em Psicologia e Terapeuta
estar preparado para reconhec-las como Cognitiva pelo Institute of
disfuncionais e estar motivados a substitu- Psychiatry da Universidade
las por crenas mais funcionais. de Londres, Inglaterra.
Na ltima fase, de terminao, conforme Presidente Honorria da ABPC
anteriormente indicado, empregamos uma Associao Brasileira de
variedade de tcnicas para promover a Psicoterapia Cognitiva.
generalizao das estratgias adquiridas Diretora do ITC Instituto de
durante o processo clnico e das novas Terapia Cognitiva, que atua nas
formas de perceber e responder ao real, reas de clnica, pesquisa,
reforando-se o novo sistema de esquemas consultoria e treinamento
e crenas, em uma tentativa de se prevenir de profissionais, oferecendo
recadas e garantir a preservao de uma regularmente Cursos e Palestras,
estrutura cognitiva funcional. dentre os quais um Curso de
Especializao em Terapia Cognitiva
credenciado pelo CFP Conselho
Federal de Psicologia.
E-mail: itc@itc.web.com
Site: www.itc.web.com
Ana Maria Serra, PhD.
Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo
exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

2 m d u l o
terapia cognitiva
conceitos e
preconceitos sobre
Contedo dos mdulos:
3 Terapia Cognitiva e Depresso

Terapia Cognitiva e Interveno em Crise





Embora tenha surgido internacionalmente h carter essencialmente construtivista. Finalmente,
mais de quatro dcadas, no Brasil a Terapia apresentamos o carter estruturado do processo
Cognitiva, uma abordagem nova e inovadora, clnico em TC, destacando a importncia de uma
apenas recentemente vem atraindo a ateno slida conceituao cognitiva do caso clnico,
de profissionais e estudantes de sade mental, segundo o modelo cognitivo de psicopatologia. E
da mdia e do pblico em geral. No entanto, terminamos por apresentar caractersticas do
o carter recente de sua presena no Brasil processo aplicado em TC, enfatizando suas vrias
tem favorecido o surgimento de distores ou fases: a inicial, em que buscamos as bases para
interpretaes equivocadas que, no obstante, nossas primeiras hipteses de conceituao
tenderem a se esclarecer com o tempo e cognitiva e definio de metas teraputicas;
medida que mais profissionais tm acesso a a de interveno funcional, em que buscamos
treinamento adequado, no momento prejudicam prioritariamente prover o paciente de estratgias
sua disseminao e utilizao adequada. Os para modular suas emoes; a fase de interveno
conceitos sobre Terapia Cognitiva se confundem estrutural, em que buscamos propriamente a
com preconceitos, ou sejam, idias e opinies que re-estruturao cognitiva, ou seja, a substituio
refletem a influncia de posicionamentos tericos do sistema de esquemas disfuncionais do
e aplicados oriundos de abordagens anteriormente paciente por um sistema de esquemas funcionais;
propagadas, bem como distores que evidenciam finalizando com a preparao do paciente para
a necessidade de maior aprofundamento. a terminao do processo clnico, fase em
O presente mdulo, o segundo nesta srie de que promovemos a generalizao dos ganhos
Estudos Transversais em Psicologia, far uma teraputicos e a preveno de recadas.
breve referncia aos conceitos bsicos em Em resumo, enquanto que no primeiro mdulo
Terapia Cognitiva, que constituram o tema do desta srie focalizamos prioritariamente o que
primeiro mdulo desta srie. Deter-nos-emos a TC , neste segundo mdulo focalizaremos
especialmente no tema de dvida mais freqente: o que ela no . Ou seja, nas demais sees,
a associao entre a Terapia Cognitiva e a Terapia abordaremos idias que se popularizaram a
Comportamental, tema que merecer um espao respeito do que a TC e como atua, mas que, em
destacado no final deste segundo mdulo. um sentido estrito, refletem equvocos e carecem
de fundamentao.
CONCEITOS BSICOS EM
TERAPIA COGNITIVA (TC) Preconceitos em TC
Dentre os conceitos bsicos sobre a Terapia Vrios preconceitos se popularizaram a
Cognitica (TC), apresentados no primeiro respeito da TC, dentre os quais destacamos:
mdulo desta srie de Estudos Transversais, sua identificao com o behaviorismo, seu
destacamos, inicialmente, as bases histricas suposto carter neo-behaviorista, a idia de
da TC, sua emergncia como um sistema que terapeutas comportamentais seriam
de psicoterapia, bem como sua insero no naturalmente terapeutas cognitivos, e a idia de
contexto contemporneo das psicoterapias, que a TC amplamente divergente da orientao
em mbito internacional. Referimo-nos s psicanaltica. Acrescente-se a esses a falsa idia
caractersticas bsicas da TC, como um sistema de que a TC, devido ao seu aparente carter
de Psicoterapia, apontando seu carter integrado; prescritivo, fcil; a idia de que sua durao
a fundamentao cientfica do modelo cognitivo de breve favoreceria a interveno superficial, o
psicopatologia; sua eficcia, com base em estudos deslocamento de sintomas e as recadas; a
controlados; seu carter breve, exceto quando proposio questionvel de que instrutores de
aplicada a transtornos de personalidade; s reas TC devem ser ligados a Universidades; a idia de
de aplicao, em Psicologia Clnica, em educao, que o carter estruturado da abordagem
nos esportes, e como coadjuvante no tratamento impediria a espontaneidade no processo
de distrbios orgnicos e psicoses. Delineamos, teraputico e a utilizao da intuio do terapeuta;
ainda, o princpio bsico da TC, segundo o qual e, finalmente, a idia de que a aliana teraputica
nossas respostas emocionais e comportamentais interferiria com processos transferenciais no
so resultados da forma como representamos curso do processo clnico.
ou interpretamos o real, aspecto que reflete seu
Derivada do Behaviorismo entanto, pouco impacto sobre o modelo
(Neo-behaviorista) e Divergente cognitivo de psicopatologia. Ao contrrio, as
da Psicanlise intervenes cognitivo-comportamentais do
O maior impacto sobre o modelo terico e Behaviorismo, como inoculao de estresse e
aplicado de TC adveio da prpria atuao clnica a dessensibilizao sistemtica, conceituam
anterior de Beck, um reconhecido Psicanalista as cognies como comportamentos
na dcada de 1950, e Professor em Psiquiatria encobertos, em flagrante contradio com
da Universidade da Pennsylvania. Impulsionado as proposies, pela TC, das cognies como
por preocupaes tericas, com o objetivo de eventos mentais e da subordinao das
confirmar o modelo psicanaltico da depresso e, emoes e dos comportamentos s cognies,
dessa forma, promover o pensamento um aspecto fundamental para a validade do
psicanaltico entre contemporneos acadmicos, modelo cognitivo de psicopatologia. Mas suas
Beck, que freqentemente desafiava a ortodoxia relaes com o behaviorismo so discutidas,
da Psicanlise, emprestou da Psicologia em maior profundidade, na segunda parte do
Acadmica o mtodo cientfico e empregou presente mdulo.
a anlise dos sonhos para testar o modelo
motivacional psicanaltico da depresso. Surpreso A TC Fcil?
quando seus estudos falharam em confirmar o Devido ao seu aparente carter prescritivo, a TC
modelo da agresso retroflexa, e intrigado com freqentemente considerada uma abordagem
suas observaes na prtica clnica, Beck prope o fcil, cuja aplicao dispensa treinamento formal e
modelo cognitivo de depresso. especfico. comum profissionais, que anunciam
utilizar a TC, afirmarem que aprenderam atravs
Entretanto, ao propor o novo modelo de da simples leitura da literatura especializada.
depresso que eventualmente resultou em Entretanto, como todas as demais abordagens,
um novo sistema de psicoterapia, Beck no seu exerccio competente requer treinamento
negligenciou seu passado psicanaltico; isto se formal, especfico e prolongado, incluindo
faz evidente no carter racionalista da TC, em superviso clnica, at que o terapeuta esteja
aspectos importantes do modelo cognitivo de capacitado a atender independentemente. Na
psicopatologia, e em aspectos de seu modelo realidade, o carter dinmico e a atuao ativa
aplicado. Beck admite a noo de inconsciente, e intensiva do terapeuta em TC enfatizam a
embora proponha, diferentemente da Psicanlise, necessidade de uma familiaridade aprofundada
que podemos acessar contedos inconscientes com seu modelo terico e aplicado, possivelmente
em condies especiais. Enfatiza a influncia de at maior do que em outras abordagens, em cujo
experincias passadas no desenvolvimento do caso a atuao do terapeuta menos ativa e mais
sistema de esquemas cognitivos do indivduo, reflexiva. O carter extremamente dinmico da TC,
embora a interveno clnica em TC no objetive em que as interaes entre terapeuta e paciente
os elementos histricos, mas os fatores presentes se sucedem em ritmo rpido e ativo atravs
que mantm ativo o quadro disfuncional. Prescreve de todas as sesses teraputicas e de todo o
ainda a explorao de experincias passadas para processo clnico, efetivamente exige uma slida
uma slida conceituao cognitiva do caso clnico. formao por parte do terapeuta.
E, em comum com a Psicanlise, a TC conceitua
as cognies como eventos mentais. Finalmente, Estudos que avaliam a efetividade de centros
os mais importantes pontos em comum entre as de treinamento em TC apontam que apenas
duas abordagens ambas so construtivistas, ao aproximadamente 25% de seus trainees atingem
propor que o indivduo constri seu prprio real; proficincia aps o primeiro ano de treinamento.
e racionalistas, ao basear suas intervenes nos Em um estudo, em particular, que conduzimos
processos racionais. no Instituto de Psiquiatria da Universidade de
Londres, Inglaterra, no apenas essa baixa taxa
Quanto ao Behaviorismo, por sua vez, este de sucesso, aps o primeiro ano de treinamento,
influenciou aspectos importantes do modelo foi replicada; mas, investigando, notamos que
aplicado de TC, como seu carter estruturado, o aqueles que demonstraram proficincia aps
tempo curto de interveno, a definio de um ano eram os mesmos que, antes do incio
agenda, o estabelecimento de metas de seu treinamento, j demonstravam algumas
teraputicas, dentre outros, tendo, no
habilidades pertinentes a um terapeuta cognitivo, superficial, desde que estruturas inconscientes
como: objetividade, estruturao da sesso, nfase sejam mudadas. Alm disso, mudando-
no contedo cognitivo das queixas e intervenes se estruturas esquemticas, a recada e o
de carter cognitivo. Alm disso, os estudos deslocamento de sintomas ficaria inviabilizado.
demonstram que o ndice de proficincia de Adicionalmente, estudos longitudinais indicam a
trainees diretamente proporcional ao tempo de manuteno de ganhos teraputicos e ndices
treinamento, aderncia a manuais e ao tempo de baixos de recada. Deve-se ainda notar que o
atendimento supervisionado. carter didtico da TC concorre tambm para
A competncia para o terapeuta cognitivo vai a preveno de recadas e do deslocamento de
muito alm de experincia e tempo de atuao. A sintomas; a interveno cognitiva visa, no
importncia da competncia aumenta conforme apenas resolver os problemas atuais dos
aumentam os graus de severidade e cronicidade pacientes, mas, ao resolv-los, dotar o paciente
dos casos clnicos. A superviso clnica de novas estratgias para processar e responder
necessria at para terapeutas experientes, mas ao real de forma funcional, sendo o funcional
treinados em outras abordagens. Terapeutas definido como aquilo que concorre para a
treinados em outras abordagens, como, por realizao de suas metas.
exemplo, a Comportamental, no prescindem de
treinamento formal e prolongado em TC, visto Instrutores em Terapia Cognitiva
que as posturas tericas e epistemolgicas, bem devem ser ligados a Universidades
como os modelos de funcionamento humano, de A competncia na rea especfica da TC,
instalao e manuteno das psicopatologias, o atravs de treinamento formal e prolongado,
modelo aplicado, e a postura do terapeuta, so a condio necessria para a atuao clnica
distintos entre as duas abordagens. Finalmente, a competente. Alm disso, a atuao como
aliana teraputica em TC singular, envolvendo instrutor requer igualmente treinamento
uma relao afetiva e colaborativa, em vrios supervisionado especfico para a prtica
sentidos, entre terapeuta e paciente, tambm didtica. Em particular, a atuao de
distinta de outras abordagens. supervisores clnicos necessita, especialmente,
de superviso por um supervisor snior, at que
Tempo Curto favorece possam adquirir competncia para o
Interveno Superficial, Recada oferecimento independente de superviso clnica
e Deslocamento de Sintomas a outros profissionais em treinamento.
A TC tem como objetivo fundamental a re- Nesse sentido, deve-se notar que grandes
estruturao cognitiva, isto , a substituio do experts em treinamento atuam como instrutores
sistema disfuncional de crenas e esquemas do em seus Institutos e independentemente de
paciente por um sistema funcional. Como visto universidades, como Christine Padesky, Judith
no Mdulo 1 desta srie, os esquemas cognitivos Beck, Frank Dattilio, Robert Leahy, Jacqueline
refletem superestruturas, que se desenvolvem Persons e, no Brasil, meu caso pessoal frente
em nvel inconsciente, ou de memria implcita, do ITC. Pessoalmente, aps receber treinamento
e que organizam os elementos da percepo clnico durante mais de trs anos, atuei, durante
sensorial do real, em um processo do qual um ano adicional, como instrutora sob superviso,
resultam a interpretao ou representao viabilizando, dessa forma, minha competncia para
do real pelo sujeito. Esta interpretao ou o treinamento de profissionais.
representao do real se reflete, em nvel pr-
Finalizando, a expertise de um acadmico em
consciente, no contedo dos pensamentos
sua rea particular de atuao no lhe confere
automticos, que influenciariam as respostas
automaticamente expertise na rea especfica
emocionais e comportamentais do sujeito. Da
da TC. O fundamental, para aqueles que buscam
decorre que, se substituirmos os esquemas
treinamento na abordagem cognitiva,
atuais do paciente por novos esquemas, o
certificar-se da competncia de profissionais
contedo de seus pensamentos automticos
que se oferecem como instrutores, exigindo
pr-conscientes mudaria, e, conseqentemente,
comprovao de treinamento formal e
mudariam tambm suas respostas emocionais
prolongado na rea especfica da TC.
e comportamentais. Portanto, a interveno no
Abordagem estruturada impede Bases histricas da TC
espontaneidade no processo teraputico Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a
e utilizao da intuio do terapeuta emergncia das cincias cognitivas sinalizava
A abordagem estruturada em TC objetiva uma transio generalizada para a perspectiva
promover a brevidade do processo e favorece cognitiva de processamento de informao,
o sucesso de seu aspecto didtico. Quanto com clnicos defendendo uma abordagem mais
espontaneidade e intuio do terapeuta, com cognitiva aos transtornos emocionais. Observou-
treinamento e experincia, a estrutura das se, nessa poca, uma convergncia entre
sesses e do processo teraputico introjetada, psicanalistas e behavioristas em sua insatisfao
permitindo a espontaneidade, a intuio e a com os prprios modelos de depresso,
criatividade do terapeuta, e favorecendo sua respectivamente, o modelo psicanaltico da
competncia, como nas demais abordagens. raiva retroflexa e o modelo behaviorista do
condicionamento operante. Nas dcadas de 1960
Aliana teraputica interfere com e 1970, observou-se o afastamento da psicanlise
processos transferenciais e do behaviorismo radical por vrios de seus
Estudos comprovam a necessidade de uma adeptos, como Ellis, criador da Terapia Racional
slida aliana teraputica e uma atuao Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea
colaborativa para o progresso clnico. Em TC, na com clara nfase cognitiva, alm de Brandura,
realidade, as intervenes no ocorrem na Mahoney e Meichenbaum. Estes apontavam os
relao transferencial. Mas terapeuta e processos cognitivos como cruciais na aquisio
paciente so parceiros ativos no processo de e regulao do comportamento, a cognio como
re-estruturao cognitiva do paciente. A aliana construto mediacional entre o ambiente e o
teraputica necessria, embora no suficiente, comportamento, bem como estratgias cognitivas
para o sucesso teraputico, favorecendo a e comportamentais para interveno sobre
relao colaborativa, a brevidade do processo variveis cognitivas.
e a eficcia de seu aspecto didtico.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva
Concluso na psicoterapia, a partir de fatos que
Vimos, nesta seo, evidncias que contrariam convergiram de forma decisiva para a
algumas idias distorcidas sobre o que a emergncia de uma perspectiva cognitiva,
TC e suas formas de atuao, a qual reflete que se refletiu na proposio da TC como um
aspectos tericos e aplicados prprios. A seguir, sistema de psicoterapia, baseado em modelos
veremos alguns aspectos da relao entre prprios de funcionamento humano e de
a TC e o behaviorismo, que apontam para o instalao e manuteno das psicopatologias.
desenvolvimento independente dessas abordagens Fundamentalmente, e conforme discutido no
em diferentes perodos e contextos histricos. primeiro mdulo desta srie, a influncia mais
importante, e a que deu origem TC, foram
TERAPIAS COGNITIVA, os experimentos e observaes clnicas do
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL prprio Beck. Ele aponta a cognio, e no a
E COMPORTAMENTAL emoo, como o fator essencial na depresso,
A Terapia Cognitiva tem sido freqentemente conceituando-a como um transtorno de
e equivocadamente identificada com a Terapia pensamento e no um transtorno emocional.
Comportamental, e as denominaes TC e E prope a hiptese de vulnerabilidade
Terapia Cognitivo-Comportamental, cognitiva como a pedra fundamental do
especialmente no Brasil, tm sido empregadas novo modelo de depresso.
intercambiavelmente.
Terapias Comportamental e
Destacaremos alguns fatores especficos
Cognitivo-Comportamental
de cada abordagem e fatores de superposio,
Na primeira metade do sculo XX, a Psicanlise,
com especial nfase a aspectos histricos
em suas vrias orientaes, dominava o campo
que convergiram para a emergncia de cada
da psicoterapia. No entanto, ao redor dos
uma dessas abordagens em diferentes perodos
anos 50, cientistas comearam a questionar
e contextos.
os fundamentos tericos e a eficcia da
Psicanlise, enquanto que, ao mesmo tempo, origem ao Departamento de Psicologia do
a teoria da aprendizagem e dos processos de Instituto de Psiquiatria do Maudsley, da
condicionamento, e a abordagem Comportamental Universidade de Londres. Os casos conduzidos
derivada delas, comearam a influenciar a eram, em sua maioria, transtornos de ansiedade,
pesquisa e a clnica psicolgicas. especialmente agorafobia, resultando na
Pavlov, o cientista que primeiro descreveu e publicao de estudos de caso. No entanto, tais
analisou os processos de condicionamento, esforos iniciais em nada ainda se assemelhavam
expressou seu interesse em suas possveis a uma nova forma de psicoterapia.
aplicaes clnicas. Os princpios fundamentais Eysenck foi sucedido na direo do departamento
do behaviorismo, que desafiaram a psicanlise por Jeffrey Gray, que, por sua vez, foi
ortodoxa, podiam ser assim resumidos: a substitudo, em 2000, por David Clark e Paul
mente no representava um objeto legtimo Salkovskis, brilhantes pesquisadores cognitivos,
de estudo cientfico; o problema do paciente definitivamente impondo no Instituto a Terapia
se limitava ao seu comportamento observvel, Cognitiva, em substituio predecessora
contra a necessidade de se invocar processos terapia comportamental. mesma poca, um
inconscientes no-observveis e no-testveis; o importante marco no desenvolvimento da terapia
foco da avaliao e tratamento deveria ser dirigido comportamental britnica se encerrou no mesmo
ao que poderia ser observado, operacionalizado Instituto, com a aposentadoria de Isaac Marks.
e medido; na modificao do comportamento,
os fatores importantes eram os que concorriam Nos Estados Unidos
para a manuteno do problema do paciente, mesma poca, o modelo mais proeminente
ao invs de sua suposta origem; e, finalmente, o na Psicologia acadmica americana era o
mtodo cientfico provia um enquadre legtimo modelo de Boulder, Colorado, que insistia em
para o desenvolvimento de uma teoria e uma que o treinamento de psiclogos clnicos deveria
prtica clnica, em que a aplicao de princpios fundar-se nos departamentos da Psicologia
tericos e teraputicos avanaria melhor atravs acadmica, com slida formao em Psicologia
da observao emprica sistemtica. e um componente significativo de pesquisa em
nvel de doutorado. Entretanto, em contraposio,
Entretanto, o desenvolvimento da Terapia
observava-se na clnica uma tendncia aceitao
Comportamental na Inglaterra e nos Estados
no crtica de uma variedade de formas de
Unidos seguiu trajetos paralelos e distintos.
psicoterapia, praticadas na poca, e o uso
Na Inglaterra indiscriminado de instrumentos psicomtricos,
Aps uma visita aos Estados Unidos, e pouco particularmente os testes projetivos.
impressionado com a Psicologia acadmica Ao contrrio do Behaviorismo britnico,
e clnica americana, Eysenck desenvolveu claramente fundado nos conceitos de Pavlov,
parmetros para a Psicologia clnica inglesa: Watson e Hull e aplicado no contexto clnico a
as leis estabelecidas pela Psicologia acadmica pacientes neurticos, o Behaviorismo americano,
deveriam ser aplicadas na clnica; a Psicologia apoiado principalmente nas idias de Skinner e
clnica deveria constituir uma profisso seus seguidores, tentava replicar em pacientes
independente; como a psicoterapia e os testes psiquitricos os efeitos do condicionamento
projetivos no se originaram de teorias ou obtidos com animais em laboratrios. Os
conhecimentos da Psicologia acadmica, estes problemas psiquitricos, de pacientes severos e
no deveriam ser empregados na Psicologia crnicos, foram conceituados como problemas
clnica; a Psicologia clnica deveria basear-se em de comportamento, cuja soluo dependia
conhecimento, mtodos e desenvolvimentos de um programa de correo atravs do
gerados pela Psicologia acadmica, concluindo que condicionamento operante.
os processos de condicionamento ofereciam a As pesquisas conduzidas foram de grande valor,
melhor fundao para a nova abordagem. mas no produziram os resultados esperados.
Aps Segunda Gerra Mundial Eysenck, encorajado Alm disso, o sucesso da Terapia Comportamental
por Lewis, fundou um programa acadmico para no tratamento dos transtornos de ansiedade
psiclogos clnicos, tendo Monte Shapiro como no foi replicado no tratamento da depresso.
o primeiro diretor de treinamento clnico, dando Ao mesmo tempo, a teoria do condicionamento
do medo, fundamental proposio inicial da conceitos cognitivos eram incorporados
Terapia Comportamental, dava claros sinais da prtica comportamental, dando dessa forma
necessidade de reviso. origem s Terapias Cognitivo-Comportamentais,
notou-se que, alm da superioridade em eficcia
Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento da depresso, as tcnicas
Embora a Terapia Comportamental mostrasse- cognitivas demonstraram eventualmente
se promissora, especialmente no tratamento tambm sua superioridade no tratamento
de fobias e transtornos obsessivo-compulsivos, dos transtornos de ansiedade, o campo onde a
muito cedo suas limitaes tericas e aplicadas Terapia Comportamental havia alcanado
se tornaram claras, especialmente com relao sucesso incontestvel.
limitada gama de transtornos para os quais se
mostrava eficaz. Paralelamente, nos anos 60, as Caractersticas compartilhadas?
teorias dominantes em Psicologia mudaram seu De uma perspectiva ontolgica, as Terapias
foco do poder do ambiente sobre o indivduo para Cognitiva e Comportamental diferem radicalmente
os processos racionais, como fonte de direo em sua viso de homem. Do ponto de vista
das aes humanas, refletidos nas expectativas, filosfico, o modelo cognitivo, reconhece a
decises, escolhas e controle do indivduo, influncia do observador, e de suas hipteses e
prenunciando os efeitos da revoluo cognitiva expectativas, sobre o processo da observao. O
sobre a clnica, atravs da emergncia das modelo comportamental, por outro lado, na sua
orientaes cognitivas. nsia de rigor metodolgico, ou prope reduzir o
Em vista do reduzido sucesso no tratamento da objeto observado a objeto observvel, ou prope
depresso por terapeutas comportamentais, ingenuamente que a observao pura, na qual
e a despeito da resistncia da Terapia o observador est livre de hipteses, possvel,
Comportamental a conceitos e tcnicas quando, segundo Popper, isso configura apenas um
cognitivos, Beck (1970) encontrou uma audincia mito filosfico. Da perspectiva epistemolgica, a
interessada. Alm disso, havia ainda o fato de TC prope que, por serem refutveis, as hipteses
que ele estava articulando preocupaes de um so candidatas ao status de cientficas, adotando
nmero crescente de clnicos, que advogavam a uma postura equivalente a do racionalismo
ateno dos behavioristas para uma fonte valiosa crtico. Por outro lado, o Behaviorismo sempre
de dados e compreenso clnica: a cognio. se declarou como adepto do positivismo lgico,
Re-assegurados por caractersticas do modelo com sua nfase na necessidade de verificao
cognitivo proposto por Beck, que inclua tarefas direta, at um relativo afrouxamento, ao
comportamentais, sesses estruturadas, prazo admitir a ao, sobre a varivel dependente,
limitado de tratamento, registro dirio das variveis intervenientes, o que coincidiu
de experincias maladaptativas etc., os escritos com a popularizao, nos meios cientficos, do
de Beck encontraram surpreendente interesse mtodo hipottico-dedutivo. Este, adotado pelo
por parte dos comportamentais. Superando cognitivismo, permitiu a investigao da cognio
suas resistncias, reconhecidos comportamentais no observvel como construto mediacional
passaram a incluir tcnicas cognitivas em seus entre o ambiente e as respostas emocionais e
programas de tratamento, ao mesmo tempo comportamentais do indivduo, estas constituindo
em que passaram a tomar a cognio como as conseqncias observveis.
um construto mediacional entre o ambiente Outra diferena marcante, alis melhor referida
e o comportamento. como incompatibilidade filosfica, refere-se ao
Outra fonte de desconfiana para os behavioristas, conceito de cognio, que para o behaviorista
incluindo o prprio Eysenck, referia-se ao fato constitui um comportamento encoberto e, para
de que a TC desenvolveu-se independente da, o cognitivista, constitui um evento mental. Para
ou em paralelo , Psicologia Cognitiva como este, est explcita a noo de subordinao
cincia bsica, violando a mxima behaviorista das emoes e comportamentos s cognies,
de que a cincia psicolgica deveria fundamentar refletindo uma postura construtivista realista,
a Psicologia Clnica. Mas o sucesso da TC no viso cognitiva que colide com o modelo
tratamento da depresso concorreu para behaviorista de comportamento humano. Para
neutralizar essas resistncias. E medida que ilustrar essa diferena fundamental, tomemos
o exemplo dos experimentos comportamentais, eventos que confluram para o desenvolvimento
tcnica largamente utilizada em ambas as independente de ambas. Em 1994, Hans Eysenck
abordagens, mas com finalidades que expressam expressou da seguinte forma sua opinio a
claramente suas diferenas. Como declara respeito da possvel origem comportamental da
Beck (1979): para o terapeuta comportamental, a TC: a TC tem pouco em comum com a Terapia
modificao do comportamento um fim Comportamental. Beck foi, na realidade, um
em si mesmo; para o terapeuta cognitivo, psicanalista redimido, que foi sbio em abandonar
um meio para se atingir um fim isto , a a parafernlia do pensamento psicanaltico e
mudana cognitiva. adotar a metodologia cientfica (comunicao
E o que as duas abordagens tm em comum? pessoal, 1994).
Devido seqncia histrica, apenas a TC, em
sua proposio, poderia haver emprestado algo SUGESTES DE LEITURA:
de sua predecessora, a Terapia Comportamental. BECK, A.T., Rush, Shaw & Emery (1996) TC da
A despeito das diferenas discutidas, a Terapia Depresso, Porto Alegre: Ed. Artes Medicas.
Comportamental ofereceu importantes CASTAON, G.A. (2005) O surgimento do
contribuies, especialmente nos seguintes Racionalismo Crtico de Karl Popper e sua
aspectos: nfase ao uso do mtodo cientfico; Influncia na Revoluo Cognitiva. (Em
importncia aos fatores de manuteno dos preparao)
transtornos, ao invs dos fatores de origem; CLARK, D. A., Beck, A.T. (1999) Scientific
nfase a elementos teraputicos, como estrutura Foundations of Cognitive Theory and Therapy of
das sesses e do processo clnico, definio de Depression, New York: Wiley.
metas teraputicas, tratamento de curto prazo; SALKOVSKIS, P. (Ed.) (2005) Fronteiras da TC.
e a considerao de mudanas comportamentais Organizadora da Ed. Brasileira A. M. Serra.
como um meio importante para se alcanar So Paulo: Editora Casa do Psiclogo.
mudanas cognitivas.
SERRA, A. M. (2004) Introduo Teoria e
Quanto Terapia Cognitivo-Comportamental, Prtica da TC (udio em CD). So Paulo:
esta se situa em uma posio intermediria ITC-Instituto de TC.
confortvel entre as duas abordagens, porm
com certo grau de liberdade conferido aos seus
praticantes. Verificam-se dois grandes grupos.
Primeiro, aqueles anteriormente treinados como Ana Maria Serra
terapeutas comportamentais, que tendem a PhD em Psicologia e Terapeuta
manter-se vinculados ao modelo comportamental, Cognitiva pelo Institute of
apenas adicionando a este princpios e tcnicas Psychiatry da Universidade
cognitivos, porm objetivando primordialmente de Londres, Inglaterra.
mudanas comportamentais. Para esses, a
Presidente Honorria da ABPC
cognio ainda vista como um comportamento
encoberto. Segundo, aqueles treinados como
Associao Brasileira de
terapeutas cognitivos, e que, adotando um Psicoterapia Cognitiva.
modelo cognitivo, utilizam-se de tcnicas Diretora do ITC Instituto de
comportamentais, porm com a finalidade Terapia Cognitiva, que atua nas
explcita de obter mudanas cognitivas. reas de clnica, pesquisa,
consultoria e treinamento
Concluso
Faz-se evidente que a crena, comum de profissionais, oferecendo
especialmente no Brasil, de que a TC originou- regularmente Cursos e Palestras,
se da Terapia Comportamental, constituindo dentre os quais um Curso de
uma forma de neo-behaviorismo, no encontra Especializao em Terapia Cognitiva
fundamentao na seqncia histrica de credenciado pelo CFP Conselho
Ana Maria Serra, PhD. Site: www.itc.web.com
3
m d u l o

suicdio
int er v eno em cr ise
depr ess o
Contedo dos mdulos:
3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise

Terapia Cognitiva e Depresso





Crises estaro presentes em um momento da com que a crise ser superada. Em outras palavras,
vida da maioria dos indivduos, decorrentes de algumas situaes podem significar uma crise
situaes em que o limiar individual de controle para um indivduo e no para outro, ou a mesma
e resposta a estressores internos e externos situao pode significar uma crise para um indivduo
do indivduo ultrapassado. em um momento de sua vida, mas no em outro,
Uma crise se define como um estado temporrio devido ao fato de que a disponibilidade de recursos
de distrbio grave e conseqente desorganizao, para o gerenciamento de crises pode variar em
durante o qual o indivduo se percebe incapaz de diferentes fases e contextos de vida. H pacientes
enfrentar uma determinada situao, atravs da em crise que apresentam uma histria pregressa
utilizao dos mesmos recursos que habitualmente de recursos adequados de enfrentamento, e
utiliza para resoluo de problemas. Crises tm o para os quais a crise representa uma situao
potencial de um resultado radicalmente negativo, atpica. H outros pacientes propensos a crises,
ativando, portanto, a vulnerabilidade dos indivduos com dificuldades de gerenciamento emocional e
envolvidos. Crises caracterizam-se por um perodo comportamental, e que experienciam sucessivas
em que o equilbrio de um ou mais indivduos crises que periodicamente irrompem. Ambos os
perturbado, afetando, temporariamente ou no, grupos podem necessitar de ajuda profissional.
sua capacidade para perceber e gerenciar Situaes crticas podem se apresentar de
situaes de modo efetivo. Sob crise, diferentes formas e em diferentes contextos,
indivduos manifestam sintomas cognitivos e individuais ou coletivas. Podem apresentar-se
comportamentais e algum grau de desorganizao, relacionadas enfermidade aguda ou crnica, do
que se refletem atravs de uma reduo em prprio indivduo e de outros significativos; morte
suas habilidades e recursos para processamento de outros significativos; a conflitos e rupturas nas
de informao, enfrentamento, resoluo de relaes interpessoais e afetivas; a acidentes
problemas e modulao emocional. A percepo envolvendo o prprio indivduo ou outros indivduos
da prpria situao de crise pode ser afetada, em ou grupos; a desastres naturais; a situaes de
conseqncia da ativao emocional que favorece violncia familiar, social e poltica, com violao
distores no processamento da natureza da dos direitos civis individuais e coletivos; a abuso de
situao. Os recursos de enfrentamento podem substncias psicoativas etc. Tais situaes crticas
se tornar limitados e estratgias ineficazes de geram estresse, que se traduz em angstia e em
resoluo de problemas podem ser aplicadas, um sentido aumentado de vulnerabilidade frente
muitas vezes de forma estereotipada. ao real objetivo ou subjetivo, ou ambos.
A capacidade habitual do indivduo para a Em crise, indivduos apresentam, segundo
flexibilidade cognitiva, necessria para o Freeman (2000), desconforto, disfuno,
gerenciamento das emoes, pode ser descontrole e desorganizao. Desconforto
seriamente afetada, implicando no uso de refere-se experincia subjetiva de angstia
estratgias compensatrias disfuncionais, como diante da percepo, real ou no, de insolubilidade
negao ou esquiva. Crises mais graves podem da situao. Disfuno refere-se limitao dos
ainda originar estados psicticos temporrios, recursos de enfrentamento com os quais os
devido desestruturao cognitiva e emocional indivduos normalmente contam. Descontrole
gerada pela percepo da situao como insolvel. refere-se experincia, subjetiva e objetiva, de
Em uma situao de crise, os recursos comumente incapacidade em determinar ou alterar o
disponveis podem se mostrar insuficientes; nesses curso da situao. E desorganizao reflete-se
casos, os indivduos envolvidos podem necessitar na incapacidade de formular ou ativar um plano
acessar reservas de recursos pouco usadas, especfico para resolver a situao, identificando
como fora e coragem, podem criar sistemas problemas, gerando objetivos e estratgias
temporrios de enfrentamento, e, na maioria dos de resoluo e priorizando e implementando
casos, necessitaro mobilizar os sistemas de apoio essas estratgias.
familiar e social. Situaes de crise podem demandar a interveno
Observamos diferenas inter-individuais e intra- clnica. Nesses casos, a Terapia Cognitiva pode ser
individuais com relao natureza e gravidade especialmente indicada, tendo em vista seu carter
das crises, disponibilidade de recursos que sero breve e estruturado, bem como vrias outras de suas
mobilizados em seu gerenciamento, e eficcia caractersticas aplicadas, que discutimos a seguir.
TERAPIA COGNITIVA EM teraputicas no apenas fornece estrutura e
SITUAES DE CRISE direciona a interveno, mas tambm facilita
a avaliao peridica do progresso clnico e
Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, assegura que paciente e terapeuta estejam
diante de um paciente em crise, podem ser assim desenvolvendo esforos na mesma direo. O
resumidos: avaliar a natureza da situao e os aspecto didtico do processo clnico em Terapia
elementos precipitadores da crise; explorar e Cognitiva possibilita o esclarecimento do paciente
avaliar fatores de risco de violncia contra si e com relao s dificuldades internas e externas
outros, como suicdio ou homicdio; explorar e avaliar que ele est experienciando; alm disso, determina
o repertrio de recursos de enfrentamento com os o desenvolvimento, pelo paciente, de estratgias
quais o indivduo conta ou j contou em situaes prprias de enfrentamento e resoluo de
anteriores; estabelecer um plano de resoluo problemas, tarefa que vai muito alm do
da crise, gerar alternativas de processamento objetivo teraputico de simplesmente ajud-lo
da situao e alternativas de comportamentos. a resolver os problemas que apresenta nesse
O profissional deve manter em mente o momento de sua vida.
carter transitrio da crise e da perturbao e Outro aspecto importante na interveno de
desorganizao do processamento da situao crise refere-se aliana teraputica, baseada
pelo indivduo. Esse aspecto temporrio abre na empatia entre o terapeuta e o paciente,
espao para o questionamento e o desafio e cujo desenvolvimento e manuteno de
cognitivo, e sugere a necessidade de estrutura responsabilidade do terapeuta. A aliana
na conduo da interveno e na implementao fornece ao paciente a impresso de no estar
do processo de resoluo dos problemas sozinho diante da crise, de ter um apoio efetivo
envolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento na pessoa do terapeuta, o qual, dependendo da
do tempo teraputico. Finalmente, o terapeuta natureza da crise, pode at funcionar como um
deve atuar para reduzir o potencial de aes defensor na preservao dos direitos do paciente.
radicais e negativas pelo paciente. Finalmente, referindo-nos a esquemas cognitivos,
Vrias caractersticas do modelo aplicado da sabemos que estas estruturas organizam os
Terapia Cognitiva a tornam especialmente indicada elementos da nossa percepo do real; atravs
no atendimento a pacientes em situaes de do processo clnico em Terapia Cognitiva, no
crise. O carter breve da interveno se adequa apenas os esquemas e crenas disfuncionais
a intervenes em situaes crticas. O carter do paciente representam focos importantes de
ativo e colaborativo da interveno encoraja a interveno e que favorecero a viso realista da
participao ativa do paciente no processo de situao de crise e o reconhecimento, mobilizao
mudana, sugerindo a idia de controle sobre a e desenvolvimento de recursos de resoluo e
situao. O aspecto dinmico da interao entre enfrentamento; mas a prpria situao de crise
terapeuta e paciente possibilita a explorao pode prover um espao de treinamento de novas
rpida de cognies e emoes, facilita a auto- habilidades cognitivas e de resoluo de problemas,
revelao pelo paciente e, dessa forma, o favorecendo o desenvolvimento de um sistema
direcionamento mais imediato da interveno aos funcional de esquemas e crenas, em
aspectos disfuncionais das cognies, atitudes e substituio ao sistema anterior disfuncional.
comportamentos do paciente. O carter diretivo Diante de situaes crticas verdadeiramente
do modelo aplicado possibilita ao terapeuta adversas, so esperados sintomas de depresso
formular hipteses de conceituao cognitiva, que ou ansiedade, ou ambos. No trabalho clnico,
refletem os esquemas e crenas disfuncionais que mostra-se muito til encorajar o paciente em
integram o sistema cognitivo do paciente; utilizar o crise a distinguir entre, de um lado, respostas
questionamento socrtico, em nvel de interveno esperadas de tristeza ou ansiedade realista, que
funcional, o que possibilita a modulao emocional ainda possibilitam o ajustamento e enfrentamento
pelo paciente; explorar colaborativamente os eficazes, e, de outro, sintomas de depresso ou
focos de problemas e definir metas e estratgias de um transtorno de ansiedade, que rendem o
de resoluo e enfrentamento, o que encoraja indivduo disfuncional e requerem ateno
o paciente a funcionar como sua prpria fonte teraputica focalizada.
de recursos. A definio colaborativa de metas
Concluso uma recorrncia nos 10 anos seguintes
Situaes de crise no ocasionam necessariamente recuperao, mesmo tendo-se mantido estveis
resultados ou conseqncias negativas. A crise durante os primeiros cinco anos aps o trmino
pode ser utilizada como uma arena, onde o do tratamento inicial (Frank, 1991).
paciente e o terapeuta podero, colaborativamente, Esses dados apontam para a necessidade, entre
desenvolver novos recursos, mobilizar recursos outras medidas, da disponibilidade de planos
existentes de maneira concertada e criativa, eficazes de preveno e tratamento da depresso.
assegurar o paciente das escolhas que lhe esto A TC vem-se demonstrando til em ambos os
abertas, e aproveitar-se das estratgias de aspectos, quais sejam, na preveno da depresso
resoluo utilizadas no sentido de formular novas e como uma forma de psicoterapia eficaz. Sua
formas de resoluo de problemas, de neutralizao relevncia se faz ainda maior se considerarmos
de estressores e de adaptao e enfrentamento que seu surgimento veio preencher uma grave
das dificuldades inerentes vida. lacuna, visto que os modelos comportamental e
psicanaltico, anteriormente desenvolvidos, no
TERAPIA COGNITIVA E DEPRESSO se demonstraram particularmente eficazes no
Edela A. Nicoletti e Ana Maria M. Serra tratamento do transtorno depressivo. Movido por
preocupaes tericas, e em uma tentativa de
O impacto da depresso na populao geral tem expandir os limites da psicoterapia e de comprovar
sido grandemente subestimado. Em recente princpios psicanalticos atravs do emprego da
estudo promovido pelo Banco Mundial e pela metodologia cientfica, Aaron Beck props um
Organizao Mundial da Sade, ficaram evidentes modelo de depresso inovador, o modelo cognitivo,
os devastadores efeitos da depresso. Nesse no qual ele conceituou a depresso como um
estudo, a depresso representou a quarta maior transtorno de processamento de informao, e no
causa de incapacitao, sendo responsvel como um transtorno emocional.
por mais de 10% dos anos de incapacitao de
indivduos em todo o mundo. As projees para as Antidepressivos e Psicoterapia
prximas dcadas refletem um agravamento da A eficcia da TC no tratamento da depresso
presente situao, esperando-se que a depresso mostra-se relevante especialmente em vista
venha a representar, em 2020, a segunda maior do sucesso limitado do uso exclusivo dos
causa de incapacitao, abaixo apenas das doenas antidepressivos. Primeiramente, os ndices gerais
cardacas. Atualmente, a depresso afeta cerca de recada e suicdio no se reduziram com o
de 12% da populao adulta (8% feminina e 4% crescente emprego dos antidepressivos. Estima-se
masculina), contra apenas 3% no incio do sculo que entre 35 e 40% de portadores de depresso
XX. Estima-se que aproximadamente l5% da no respondem satisfatoriamente a antidepressivos,
populao ser vtima de pelo menos um episdio e parte dos que respondem satisfatoriamente
depressivo a cada ano de sua vida adulta. Cerca de recusam-se a tom-los ou descontinuam o
75% das internaes psiquitricas tm episdios tratamento devido aos efeitos colaterais. O
depressivos como causa principal ou secundria. depressivo tratado com farmacoterapia incorre
em um problema de atribuio, tendendo a atribuir
Outros dados confirmam a gravidade dessa
sua melhora ao medicamento e, dessa forma,
situao. As estatsticas, em mbito mundial,
reforando a idia de doena e de lcus de controle
nas trs ltimas dcadas, indicam no apenas
externo. Por outro lado, a melhora do paciente em
um aumento gradual da incidncia de depresso
psicoterapia vai alm do simples alvio da depresso;
na populao em geral, mas, ao mesmo tempo,
ele aprende de sua experincia psicoteraputica
uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro
de maneira abrangente e desenvolve-se em vrias
episdio depressivo, com aproximadamente 9%
reas de sua experincia, processos que previnem
dos adolescentes apresentando um episdio de
novos episdios. Finalmente, antidepressivos
depresso severa antes dos 14 anos de idade.
no combatem a desesperana, um construto
Alm disso, a depresso, para a maioria das
cognitivo e que constitui o fator determinante da
pessoas, uma enfermidade recorrente e crnica.
ideao e comportamento suicidas.
Um estudo prospectivo aponta que 85% dos
pacientes recuperados de um episdio depressivo Segundo a atual percepo de que quadros
sofreram pelo menos uma recorrncia durante os depressivos importantes, para a grande maioria
15 anos seguintes, e 58% deles apresentaram dos pacientes, representam uma condio
recorrente, tem sido levantada a questo de que esquemas e crenas do depressivo, e restabelecer
a capacidade de uma interveno de prevenir o a flexibilidade cognitiva, que conjuntamente lhe
retorno dos sintomas depressivos aps o trmino possibilitariam a modulao emocional diante dos
do tratamento pode ser ao menos to importante problemas e das dificuldades inerentes vida.
quanto sua capacidade de tratar o episdio atual.
Fatores de vulnerabilidade depresso
No h evidncias de que a farmacoterapia fornea
A TC adota um modelo de vulnerabilidade/
qualquer proteo contra o retorno dos sintomas
estressor para explicar a instalao e manuteno
aps a sua suspenso. Contudo, defensores das
do transtorno depressivo. Segundo esse modelo,
intervenes psicoterpicas argumentam que estas
a vulnerabilidade depresso, compreendendo
provem ganhos permanentes, que persistem
fatores biolgicos e cognitivos, seria inversamente
aps a descontinuao das sesses e reduzem os
proporcional apresentao de estressores
riscos subseqentes. Um estudo conduzido por
ambientais; desse modo, um indivduo apresentando
Hollon e colaboradores, em 1996, comparando o
alta vulnerabilidade depresso necessitaria de
tratamento da depresso com TC, medicamentos
apenas um pequeno estressor para a ativao de
ou um misto de ambos constatou que os
um episdio depressivo, e vice-versa. Essa noo
resultados, em curto prazo, so os mesmos em
auxilia na avaliao, conceituao e interveno
qualquer das situaes, mas que as recidivas so
sobre os quadros de depresso. Quanto aos
muito menor entre aqueles tratados com TC.
fatores de vulnerabilidade depresso, e refletindo
A hiptese de Vulnerabilidade a adoo de modelos multifatoriais, a TC aponta
Cognitiva como um modelo de depresso fatores de predisposio biolgicos; fatores
A hiptese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra hereditrios; fatores de predisposio cognitivos,
fundamental do modelo cognitivo de depresso, adquiridos ou familiarmente transmitidos; dficit
refere-se tendncia aumentada nos depressivos, em habilidades de resoluo de problemas; fatores
em relao populao em geral, de aplicar um ambientais e contingenciais, como problemas
vis negativo no processamento de informao; e crises vitais; fatores de personalidade, como
alm disso, uma vez feita uma interpretao introverso, neuroticismo, traos obsessivos;
exageradamente negativa, eles tendem ainda a estados subjetivos de desamparo e desesperana,
resistir desconfirmao de sua interpretao entre outros. Quanto aos fatores cognitivos
inicial ou ao reconhecimento de interpretaes em particular, destacam-se os estilos de
alternativas. Dessa forma, a depresso resultaria processamento de informao que denotam
do fenmeno que chamamos de espiral negativa extremismo e rigidez, como pessimismo e
descendente: interpretaes exageradamente perfeccionismo. Contudo, faz-se necessrio refletir
negativas resultam em uma queda de humor, que sobre se a negatividade comum nos depressivos
por sua vez conduz a interpretaes ainda mais refletiria uma distoro da realidade ou um excesso
negativas, e assim por diante, em um processo de realismo. Estudos na rea de Psicologia Cognitiva
que explica a instalao e a manuteno do demonstram que o pessimista mais realista
transtorno depressivo. No caso da depresso, o do que o otimista, isto , os ltimos distorcem
contedo das cognies dos depressivos refletiriam mais a realidade, e a seu favor, do que o fazem os
atribuies e avaliaes pessimistas a respeito primeiros. Entretanto, estudos em TC demonstram
dos trs vrtices da trade cognitiva: o depressivo que o pessimismo um fator necessrio, embora
avalia-se autodepreciativamente, como desprovido no suficiente, nos quadros depressivos. Essas
de qualidades e habilidades, percebe o mundo evidncias, portanto, parecem sugerir que certo
externo como hostil, injusto e rejeitador, e imagina grau de otimismo necessrio para neutralizar
que, no futuro, sua insatisfao com seu presente a desesperana e o desamparo, que predispem
permanecer ou poder aumentar. Beck props a indivduos depresso.
idia de esquemas cognitivos, de crenas bsicas
e crenas condicionais, que se desenvolveriam Classificao ou diagnstico de
a partir das experincias relevantes de vida e depresso e a anlise cognitiva funcional
refletiriam a idia do indivduo a respeito das Vrios sistemas diagnsticos foram desenvolvidos,
regularidades do real. O objetivo fundamental da os quais apontam critrios para o diagnstico da
TC seria, portanto, promover a re-estruturao depresso. Entretanto, diagnsticos implicam
cognitiva, ou seja a mudana no sistema de no conhecimento de fatores etiolgicos. E como,
no presente estgio de conhecimento, temos validado modelo para a conceituao e tratamento
apenas hipteses sobre a etiologia da depresso, da depresso, em associao ou no medicao.
sendo o diagnstico feito com base nos sintomas Alm de seu desenvolvimento nas reas de
apresentados, ento vrios autores argumentam, interveno e eficcia, mais recentemente os
com boa dose de razo, que o que fazemos , estudos sobre processos cognitivos na depresso
na verdade, uma classificao da depresso, e e processos que viabilizam resultados clnicos
no o seu diagnstico. Contudo, essa discusso vm igualmente recebendo ateno crescente
tem apenas uma relevncia parcial para a TC, de pesquisadores, em um sinal inequvoco de
devido ao fato de que, em TC, o planejamento da progresso nos nveis conceitual e aplicado, e
interveno e o prprio processo psicoteraputico explicando a preferncia pela TC por clnicos ao
apia-se em uma anlise funcional do quadro redor de todo o mundo.
especfico de cada paciente depressivo. Para a
formulao de uma anlise funcional, exploramos TERAPIA COGNITIVA E SUICDIO
as seguintes dimenses relevantes do quadro Arnaldo Vicente e Ana Maria M. Serra
depressivo: (1) alteraes de humor, que se A TC vem-se demonstrando eficaz para uma
referem caracterstica central da depresso, da ampla gama de transtornos emocionais, que inclui
a denominao genrica de transtornos afetivos; o suicdio. Sua eficcia na rea da preveno
(2) alteraes do estilo cognitivo, que se refletem no do suicdio reveste-se de especial relevncia,
pensamento lento e ineficiente, baixa concentrao, tendo em vista os dados que demonstram um
dficits de memria, indeciso; (3) alteraes de aumento na incidncia de suicdio entre adultos
motivao, como perda de interesse em trabalho e adolescentes. O preparo tcnico do terapeuta
ou lazer, isolamento social, comportamentos de cognitivo para o atendimento adequado ao
fuga ou esquiva, incluindo o suicdio; (4) alteraes paciente suicida de fundamental importncia,
de comportamento, como passividade, inatividade, especialmente em vista da imprevisibilidade
choro, reclamao ou demanda excessivas, e da presena de comportamentos suicidas em
dependncia; (5) alteraes biolgicas, como pacientes depressivos que procuram ou so
aumento ou reduo do apetite ou sono, que podem encaminhados para a psicoterapia. Quando
resultar de alteraes estruturais ou bioqumicas. identificada, pelo terapeuta, a presena de ideao
Concluso e comportamentos suicidas no paciente, todos os
Com relao ao processo teraputico em TC demais objetivos teraputicos so negligenciados,
para a depresso, note-se que o planejamento concentrando-se a ao do terapeuta na
da interveno e a conduo do processo clnico interveno direta sobre esses elementos.
seguem os moldes gerais da abordagem, ou o Comportamentos Suicidas
que denominamos de TC Padro, conforme j Primeiramente, necessitamos distinguir entre os
delineados no primeiro mdulo dessa srie de vrios nveis de comportamentos suicidas, desde
Estudos Transversais. a ideao suicida, em que o paciente comea a
Em uma palestra memorvel oferecida durante o contemplar o suicdio como uma soluo vivel
congresso da EABCT em Manchester, Inglaterra, para os seus problemas, at propriamente a
em setembro de 2004, Beck declarou que, quando tentativa de suicdio e o suicdio consumado.
ele props o modelo cognitivo de depresso, Comportamentos suicidas podem apresentar-se
conceituando-a de forma inovadora como um disfaradamente: decises sbitas de, por exemplo,
transtorno de pensamento e no como um preparar um testamento; afirmaes que denotam
transtorno emocional, ele foi percebido, por desesperana, como minha vida no vai melhorar;
comportamentalistas e psicanalistas, como um idias de que os demais estariam melhor com
cavalo de Tria, explicando: temiam que se minha morte, como sou um peso para todos;
me aceitassem entre eles, eu destruiria seus idias de fracasso em satisfazer as expectativas de
modelos por dentro. Contudo, no tardou para outros, como desapontei a todos etc. Uma criana
que a consistncia e a eficcia do novo modelo de 6 anos, gravemente deprimida aps um acidente
chamassem a ateno de estudiosos e clnicos em que faleceram a me e o irmo menor, comeou
ao redor do mundo, que testaram e replicaram a expressar aos familiares o desejo de ir para o cu
os achados de Beck e seus associados. Hoje, o para rever a me e o irmo e, como eles, ficar com
modelo cognitivo constitui o mais eficaz e melhor os anjinhos, fala que indicava ideao suicida, na
tentativa de escapar da situao difcil em que se suicidas, indicando que a medida relevante na
encontrava a famlia aps a tragdia. avaliao objetiva do risco de suicdio em pacientes
Deve-se notar que o desejo de morrer depressivos que buscam ou so encaminhados
inversamente proporcional ao desejo de comunicar para a psicoterapia.
a intolerabilidade situao de vida presente; o Fatores Cognitivos de Risco
indivduo que efetivamente deseja morrer, por ver a Alm de fatores demogrficos e sociais de risco
morte como a nica soluo para seus problemas, crnico e agudo, estudos sugerem vrios fatores
no comunica seu desejo, para evitar ser impedido. cognitivos de risco, que devem ser investigados.
Por outro lado, o indivduo que comunica seu desejo A desesperana tem-se demonstrado, segundo
de morrer pode estar comunicando, na realidade, os estudos, como um fator de risco crnico e
um pedido de ajuda. agudo. Sugere um esquema relativamente
H ainda outras formas de avaliarmos a estvel, em que a dimenso da trade cognitiva
intencionalidade. Devemos inquirir o paciente a implicada o futuro.
respeito de seu conhecimento sobre possveis Outro fator de risco refere-se ao autoconceito.
mtodos que ele consideraria utilizar, sobre a Em adultos, o autoconceito indica um fator de
letalidade dos mtodos, sobre como teria acesso risco, independente da desesperana.
a esses mtodos e sobre medidas que j pode haver Em crianas, porm, o autoconceito est
empregado para investigar sobre os diferentes relacionado depresso e inteno suicida,
mtodos e acessar estratgias instrumentais. porm apenas quando na presena da
Essas informaes, em conjunto, permitem ao desesperana. O autoconceito refere-se
terapeuta avaliar a gravidade da inteno dimenso eu da trade cognitiva.
suicida versus o desejo de comunicar a inteno
Quanto forma de processamento de informao,
como um pedido de ajuda.
o suicida demonstra tendncia aumentada a
A investigao direta da ideao e comportamento distores na interpretao de seu real. As formas
suicidas recomendada, sem o uso de eufemismos mais freqentes de distores, que refletem
e evitando inadvertidamente reforar preconceitos em termos gerais uma rigidez cognitiva, so: a
sociais, culturais e religiosos contra o suicdio e o abstrao seletiva, em que o indivduo abstrai de
suicida. Alguns clnicos defendem a idia de que seu real apenas as evidncias que confirmam suas
abordar diretamente o suicdio, inclusive usando os expectativas pessimistas e negligencia evidncias
termos suicdio e suicida, pode induzir o paciente contrrias; a supergeneralizao, em que o
a considerar essa alternativa. Contudo, os estudos indivduo utiliza-se de termos generalizantes
sugerem a improbabilidade dessa alternativa, como nunca/sempre, tudo/nada; e o
e indicam ainda que a evitao do assunto ou a pensamento dicotmico, que denota uma forma
referncia velada podem sugerir ao paciente que extremista e perfeccionista de avaliar seu real
o terapeuta compartilha do preconceito social e em termos de, por exemplo, timo ou pssimo,
cultural, e talvez at religioso, contra suicidas. ou seja, no considerando possibilidades
Avaliao Objetiva intermedirias mais realistas.
Embora todos os suicidas sejam depressivos, os Quanto ao contedo de suas cognies, os temas
estudos demonstram que a desesperana o mais freqentes no processamento do real pelo
construto central de risco para o suicdio. Beck suicida so crenas perfeccionistas, que se
e associados criaram escalas para a avaliao refletem nas expectativas irrealistas que o
objetiva da depresso e da desesperana. O indivduo tem de si, nas expectativas que o indivduo
BDI (Beck Depression Inventory), o Inventrio de tem dos outros, e nas expectativas que o indivduo
Depresso de Beck, mostra-se correlacionado ao acredita que os outros tm de si. Dentre essas,
suicdio em amostras heterogneas, por exemplo, as expectativas que o indivduo acredita que os
na populao em geral, ao discriminar entre outros tm de si correlacionam-se ao mais
depressivos e no depressivos. Porm, o BHS alto risco de suicdio.
(Beck Hopelessness Scale), a Escala de Quanto aos estilos de atribuio para explicar
Desesperana de Beck, mostra-se correlacionado a eventos negativos em suas vidas, o suicida tende a
suicdio em amostras homogneas de depressivos, fazer atribuies internas (os males da minha vida
isto , discrimina entre depressivos suicidas e no devem-se a mim), estveis (os fatores internos
que levaram a tais males permanecero ao longo responsabilidade legal, sob pena de ser considerado
do tempo) e globais (os fatores internos que judicialmente como cmplice, e tica de impedir o
levaram a tais males afetam todas as reas da suicida de consumar seu plano, mobilizando todos
minha vida). Essa tendncia fazer atribuies os recursos disponveis, inclusive o envolvimento
de eventos negativos reflete pessimismo e de outros significativos do paciente. Consideradas
desesperana, os fatores determinantes da as posies pessoais do terapeuta, ele poder
ideao e comportamentos suicidas. justificar sua ao, no sentido de impedir o suicdio,
com base na suposio de que o suicida no est,
Dficit em Habilidades para
nesse momento, funcional e de posse de recursos
Resoluo de Problemas
habituais de enfrentamento. Caber, portanto,
Os estudos demonstram que o dficit cognitivo
ao terapeuta o desenvolvimento da flexibilidade
bsico no suicida, semelhantemente a depressivos,
cognitiva e de habilidades de resoluo de
refere-se a uma reduzida habilidade para resoluo
problemas, que dotaro o paciente de recursos
de problemas. Quando suas estratgias habituais
de enfrentamento.
para resolver problemas falham, suicidas ficam
paralisados e demonstram inabilidade para gerar
novas estratgias de resoluo, insistindo de REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
forma estereotipada em estratgias ineficazes. Ao
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G.
fracassar em resolver problemas, acreditam que o
(1997) Terapia Cognitiva da Depresso,
suicdio a nica soluo eficaz.
Porto Alegre: ArtMed.
Suicidas falham em todas as etapas do processo
de resoluo de problemas. Apresentam DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004)
dificuldades em identificar claramente problemas Estratgias Cognitivo-Comportamentais
e metas, em gerar estratgias alternativas de de Interveno em Situaes de Crise,
resoluo e inclusive resistem a reconhecer Porto Alegre: ArtMed.
estratgias viveis de resoluo quando estas SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras da
lhes so sugeridas. Tm dificuldade, ainda, em Terapia Cognitiva, So Paulo: Casa do Psiclogo.
implementar estratgias de resoluo devido
desmotivao inerente depresso, em avaliar
estratgias e monitorar resultados, e em gerar
estratgias alternativas de resoluo quando as
estratgias iniciais falham. Finalmente, suicidas Ana Maria Serra
demonstram uma reduzida tolerncia ansiedade PhD em Psicologia e Terapeuta
inerente ao processo de resoluo de problemas Cognitiva pelo Institute of
e ao tempo de latncia entre a identificao de Psychiatry da Universidade
um problema e a sua resoluo. de Londres, Inglaterra.
Vrios programas de treinamento em habilidades Presidente Honorria da ABPC
de resoluo de problemas para depressivos e Associao Brasileira de
suicidas so relatados na literatura especializada. Psicoterapia Cognitiva.
No caso especfico da TC, o treinamento em Diretora do ITC Instituto de
habilidades de resoluo de problemas faz
Terapia Cognitiva, que atua nas
parte integrante de seu modelo aplicado,
representando um dos dois pilares sobre os
reas de clnica, pesquisa,
quais se apia a interveno cognitiva, ao lado consultoria e treinamento
da re-estruturao cognitiva. de profissionais, oferecendo
regularmente Cursos e Palestras,
O papel do psicoterapeuta
Profissionais devem refletir sobre esse aspecto dentre os quais um Curso de
e definir seu posicionamento filosfico a respeito Especializao em Terapia Cognitiva
dessa difcil questo. Porm, alguns pontos devem credenciado pelo CFP Conselho
ser destacados. O psicoterapeuta tem uma Federal de Psicologia.

4m d u l o
tr a ns t or no s
de ansiedad e
Contedo dos mdulos:

4 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade





INTRODUO relativa e subjetiva, porquanto reflete a forma
particular de representao desse evento por cada
Os transtornos de ansiedade, que compreendem
sujeito. Como exemplo, temos o agorafbico, que
a ansiedade generalizada, as fobias, a sndrome
experiencia ansiedade em espaos abertos, em
de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a
decorrncia de uma forma subjetiva de processar
ansiedade associada sade e hipocondria, e o
ou representar espaos abertos, os quais, para
transtorno de estresse ps-traumtico, implicam
outros, no carregam o mesmo significado de risco
em severa incapacitao em seus portadores.
e perigo. Ou o portador de sndrome de pnico,
Sua incidncia, segundo estudos recentes, vem
que experiencia uma ansiedade incontrolvel diante
aumentando de forma preocupante.
de uma taquicardia ou arritmia, que ele interpreta
O presente mdulo, o quarto nesta srie de como um sinal iminente de um ataque cardaco,
Estudos Transversais, tratar da aplicao da mas que outros processam de forma neutra ou, na
Terapia Cognitiva aos transtornos de ansiedade. maioria das vezes, nem notam.
Iniciaremos explicando as bases do modelo cognitivo
Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a
dos transtornos de ansiedade, apresentando, em
re-estruturao e a flexibilidade cognitivas, o
seguida, os modelos cognitivos especficos para
terapeuta cognitivo tem como meta lev-lo a buscar
as classes de transtornos mais freqentemente
interpretaes alternativas a suas interpretaes
observados, quais sejam, as fobias, a sndrome
exageradamente catastrficas; e, em paralelo,
de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo,
capacit-lo a avaliar eventos com maior realismo,
a ansiedade associada sade e hipocondria,
neutralizando o sentido de risco ou perigo
e o transtorno de estresse ps-traumtico.
exagerado que ele vem imprimindo ao seu real,
Finalizaremos, abordando uma importante rea
interno e externo.
de transtornos o transtorno de preocupao
excessiva (worry disorder) rea em que a TC A hiptese de especificidade cognitiva
vem-se destacando e que mereceu um livro recente,
intitulado The Worry Cure: Seven Steps to Stop Essa hiptese reflete a proposio de uma
Worry from Stopping You (ainda sem ttulo em correspondncia entre o contedo das cognies
portugus), de autoria de Robert Leahy, o autor do e a qualidade e intensidade da emoo, bem como
ltimo artigo deste suplemento. a forma do comportamento de um indivduo diante
de uma situao. Dessa forma, seqncias tpicas
de pensamentos automticos pr-conscientes
O MODELO COGNITIVO BSICO DOS ocasionariam emoes tpicas; por exemplo,
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE pensamentos que refletem perda (no sou
Conforme vimos anteriormente, segundo o nada sem o emprego que perdi ou sem meu
modelo cognitivo, a hiptese de vulnerabilidade casamento, a vida no vale a pena), falta de algo
cognitiva explicaria a instalao e manuteno dos (no tenho capacidade para conseguir um bom
transtornos emocionais. Essa hiptese prope emprego ou no tenho o afeto de ningum),
que o portador de um transtorno emocional tem ou baixo autoconceito (sou um fracasso ou
uma tendncia aumentada a cometer distores sou incapaz), estariam associados a emoes
ao processar o real interno e externo, alm de de depresso. Enquanto que pensamentos que
uma rigidez que o levaria, uma vez cometida refletem um sentido exagerado de vulnerabilidade
uma distoro, a resistir considerao de frente ao real (se perder esse emprego, jamais
interpretaes alternativas. Segundo o modelo conseguirei outro ou no suportarei se vier a ser
cognitivo, o ponto central para a experincia abandonado, ou ainda, dor de cabea: e se eu
subjetiva de ansiedade diante de um evento no tiver um tumor cerebral?) estariam associados
seria o evento em si, mas a atribuio de um emoo de ansiedade. A hiptese de especificidade
significado ameaador ou perigoso ao evento pelo cognitiva til ao clnico, ao facilitar a identificao
sujeito. No caso especfico dos transtornos de da cognio quente, que est associada raiz da
ansiedade, a experincia de ansiedade decorreria emoo, e que, desafiada, resultar na modulao
de uma atribuio exagerada de ameaa ou perigo da emoo pelo sujeito; ou, no caso particular dos
a eventos que outros poderiam processar como transtornos de ansiedade, o desafio da cognio
neutros. A valncia emocional ou ansiognica quente resultar na neutralizao da experincia
de um evento no , portanto, intrnseca, mas de ansiedade pelo sujeito ansioso.
O perfil cognitivo tpico do portador Probabilidade Grau de
de um transtorno de ansiedade de ocorrncia
do evento temido
X averso do evento
caso ocorra
Com base na hiptese de especificidade
cognitiva podemos postular um perfil cognitivo Possibilidade Possibilidade
tpico para o portador de um transtorno de
ansiedade, reunindo elementos que possibilitam
estimada de
enfrentamento
+ estimada
de resgate
a instalao e garantem a manuteno do
quadro de ansiedade. Efetivamente, em termos
de estruturas cognitivas, o ansioso tem Este modelo de extrema utilidade para
tipicamente crenas disfuncionais focalizadas explorarmos as caractersticas especficas ao
em ameaa fsica ou psicolgica ao prprio quadro ansioso de cada paciente, para
indivduo ou a seus outros significativos, que formularmos a conceituao cognitiva do caso,
refletem um sentido aumentado de para planejarmos a interveno e, finalmente,
vulnerabilidade. Em relao ao modo de para promovermos o processo clnico.
processamento cognitivo, o ansioso processa recomendado ainda que seja apresentado ao
seletivamente sinais de ameaa, derivados de paciente esse modelo, adaptado especificamente
sua superestimao da prpria vulnerabilidade, ao seu quadro clnico, como uma estratgia
e descarta elementos contrrios. Sua ateno adicional facilitadora do progresso teraputico.
autofocalizada aumenta, o que reflete a
tentativa de controlar o estmulo ameaador. Fatores cognitivos de instalao e
Seus pensamentos automticos refletem manuteno de quadros de ansiedade
uma negatividade ou pessimismo geral, Fatores cognitivos, ou modos especficos de
focalizam em ameaa ou perigo a si ou a seus processamento de informao utilizados por
outros significativos, e so orientados para o sujeitos ansiosos, podem reforar cognies de
futuro, em forma de pensamentos negativos ameaa e a conseqente resposta de ansiedade,
antecipatrios, particularmente como perguntas concorrendo dessa forma para a manuteno do
do tipo e se? (E se eu esquecer tudo na hora quadro de ansiedade, atravs do seguinte processo.
da prova?, e se eu tiver um ataque cardaco?, Diante de estmulos potencialmente ameaadores,
e se eu ficar ansioso e me descontrolar no como situaes, sensaes ou pensamentos, o
elevador?, ou e se eu for abandonado e no estmulo processado pelo ansioso, segundo a
suportar a solido?). Suas cognies pr- equao acima apresentada, e a valncia emocional
conscientes refletem rigidez; seu pessimismo do estmulo avaliada, sendo, no caso do ansioso,
d origem ao carter excessivamente catastrfico freqentemente superestimada. A superestimao
de suas interpretaes, complementado pela do potencial de ameaa ou perigo do estmulo
rigidez, que o leva a encalhar nessa primeira pelo indivduo incitar a ativao de processos
interpretao e resistir ao reconhecimento de de ateno seletiva, que o levaro a concentrar
interpretaes alternativas. sua ateno seletivamente nos elementos que
confirmam sua expectativa de ameaa ou perigo
A avaliao do real pelo ansioso e a descartar os elementos neutros ou os que, ao
contrrio, desconfirmam sua expectativa de risco
Paul Salkovskis (1996) props um modelo aumentado. A percepo, atravs da ateno
cognitivo de ansiedade que traduz, de forma seletiva, de risco aumentado incitar nova avaliao,
criativa e eficiente, os fatores que interagem novo aumento da ateno seletiva, e assim por
e determinam a intensidade da experincia diante, fechando o primeiro ciclo vicioso para a
de ansiedade pelo paciente, diante dos eventos manuteno do quadro disfuncional de ansiedade.
que habitualmente desencadeiam sua Em paralelo, um segundo ciclo vicioso acionado,
resposta emocional a ansiedade e suas refletido nas reaes biolgicas e fisiolgicas
respostas comportamentais as chamadas associadas ao estado de ansiedade ativado em
estratgias compensatrias. resposta ao estmulo; atravs da excitao, reaes
Nesse modelo, quatro elementos, em sinergia, como taquicardia, tenso, respirao acelerada,
resultam na resposta de ansiedade, segundo tremor etc., podem ocorrer, que sero novamente
a seguinte frmula: avaliadas pelo indivduo, atravs da equao
acima, como ameaas adicionais, resultando no comumente praticados pelo paciente, como visitas
reforamento de suas idias de vulnerabilidade repetidas a mdicos, que freqentemente frustram
frente ao real, implicando em um novo aumento paciente e mdicos diante da no identificao
das reaes biolgicas e fisiolgicas, e fechando formal de uma doena, o uso de psicofrmacos,
o segundo ciclo vicioso. Finalmente, um terceiro a esquiva de situaes que o indivduo associa com
ciclo vicioso acionado, em que os chamados as crises, a dependncia de outros etc. concorrem
comportamentos de busca de segurana para impedir a desconfirmao da atribuio
evitao, fuga, controle excessivo, monitoramento exagerada de um valor catastrfico s sensaes
permanente, alerta, neutralizao etc. aos iniciais. Vemos ento que o elemento essencial
quais o indivduo recorre em resposta a sua para a instalao e manuteno da sndrome de
avaliao catastrfica do estmulo inicial impedem pnico a interpretao catastrfica de sensaes
a desconfirmao da atribuio exagerada de freqentes, que aciona um estado de apreenso e
ameaa ou perigo ao estmulo e concorrem para a a espiral ascendente da ansiedade. Da decorre que
manuteno do quadro de ansiedade. o tratamento para a sndrome do pnico requer a
neutralizao da atribuio catastrfica e do estado
Tpicos Especiais: de apreenso infundado, atravs da desativao
Modelos cognitivos especficos para os do esquema de vulnerabilidade, o desafio das
transtornos de ansiedade mais comuns interpretaes distorcidas das sensaes iniciais
e o abandono dos comportamentos de segurana.
Sndrome de pnico
Enfim, desativar a idia de que as sensaes iniciais
Diante de estmulos como situaes, estresse, sinalizam algum perigo ou ameaa de morte ou
cansao, pensamentos, ou simplesmente descontrole iminentes. Explica-se, dessa forma, a
em decorrncia de processos biolgicos inoperncia dos psicofrmacos no tratamento do
normais de auto-regulao, um indivduo pode pnico, desde que este no decorre de um distrbio
experienciar sensaes fsicas, como taquicardia, neufisiolgico, mas cognitivo.
adormecimento, acelerao respiratria, aumento
de presso arterial, tontura, uma pontada no Fobia social
peito, ou outras sensaes inespecficas que A fobia social configura um transtorno de ansiedade
ele, inclusive, tem dificuldade para descrever. As comum associado a um alto grau de angstia e
pessoas em geral descartam essas sensaes incapacitao em seus portadores. A TC desenvolveu
como inofensivas, ou, na maioria das vezes, um modelo especfico para conceituao e
nem as notam. Mas o indivduo propenso tratamento da fobia social, que enfatiza os fatores
ansiedade, e que, portanto, tem um esquema de que mantm ativo o quadro e busca a desativao
vulnerabilidade, o qual j o predispe ao constante desses fatores. Entre os fatores de manuteno
automonitoramento, no apenas notar essas destaca-se um desvio de ateno seletiva, em que o
sensaes, mas as interpretar como sinal de paciente focaliza prioritariamente a auto-observao
ameaa ou perigo iminente. Em resposta a essa e monitoramento, utilizando esses dados para fazer
avaliao catastrfica, o indivduo entra em um inferncias errneas sobre o que outros esto
estado de apreenso, o qual, embora infundado, pensando dele. Acrescente-se ao quadro uma
acionar a resposta de ansiedade, que agravar grande variedade de comportamentos de busca
as sensaes fsicas iniciais e acionar novas de segurana, que impedem a desconfirmao de
respostas fisiolgicas normalmente associadas seus medos e acentuam a ateno seletiva e a auto-
apreenso. Esse agravamento e surgimento observao, fechando o ciclo vicioso. Sob o aspecto
de novas sensaes sero interpretados pelo clnico, o modelo de tratamento enfatiza vrios
ansioso como uma confirmao de que algo srio elementos: o desenvolvimento de uma conceituao
est realmente ocorrendo com ele por exemplo, cognitiva do caso clnico, baseado em uma reviso
estou tendo um ataque cardaco reforando a de recentes episdios de ansiedade social; role-
idia inicial de ameaa ou perigo e intensificando plays, com e sem os comportamentos de busca de
ainda mais a ansiedade e as sensaes associadas, segurana, a fim de demonstrar o efeito adverso
em um crescendo que acaba resultando em um da ateno autofocalizada e dos comportamentos
medo descontrolado, que denominamos de crise de de busca de segurana, que conduzem a outras
pnico. Os comportamentos de busca de segurana, conseqncias negativas; demonstrao, atravs
de vrias tcnicas, da inocuidade da auto-imagem Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)
do paciente e de suas idias sobre sua imagem Imediatamente aps a ocorrncia de eventos
social; encorajar o re-direcionamento de ateno, traumticos, muitas pessoas experienciam
da auto-observao para o comportamento do(s) sintomas de TEPT. Muitos recuperam-se ao longo
interlocutor(es); modificao da auto-imagem social dos meses subseqentes, porm, um grupo
negativa; reduo da ruminao ps-interaes significativo desenvolve TEPT crnico. O modelo de
sociais, alm de experimentos para testar suas Ehlers & Clark (2000) postula que h trs fatores
previses de avaliaes negativas por outros. que contribuem para a manuteno do quadro:
(1) pessoas com TEPT crnico demonstram
Ansiedade associada sade e hipocondria
avaliaes excessivamente negativas do trauma
A hipocondria conceituada como um transtorno e/ou seqelas que geram uma sensao atual de
de ansiedade, em que o indivduo interpreta de ameaa; (2) a natureza da memria traumtica
forma errnea variaes e sensaes corporais, explica a ocorrncia de sintomas recorrentes;
bem como informaes mdicas indicando que ele (3) a avaliao por parte dos pacientes motiva
possa estar gravemente doente. Tais interpretaes uma srie de comportamentos e estratgias
distorcidas freqentemente advm de suposies cognitivas disfuncionais (tais como supresso de
gerais acerca de doenas, sade e a classe mdica, pensamento, ruminao, comportamentos de
realizadas por indivduos vulnerveis. A ansiedade busca de segurana), que tm como intuito reduzir
relacionada a crenas de ameaa mantida atravs a sensao de ameaa, porm concorrem para a
de uma combinao de respostas fisiolgicas, manuteno do problema ao impedir mudanas em
afetivas, cognitivas e comportamentais, e, muitas suas avaliaes e de memria traumtica, podendo
vezes, reforadas pelo ambiente social. Esta ainda levar a um agravamento dos sintomas.
teoria gerou o desenvolvimento de um tratamento
Com base neste modelo, a TC objetiva identificar
altamente eficaz, validado por meio de diversos
e mudar as avaliaes negativas idiossincrticas
estudos controlados, o qual alia tcnicas cognitivas e
do trauma e/ou de suas seqelas, de forma que
comportamentais empatia teraputica, de forma
o paciente abandone comportamentos e
a fazer com que o paciente se sinta compreendido.
estratgias cognitivas responsveis pela
Enfatiza-se a importncia de estratgias que se
manuteno de seu quadro. Tcnicas teraputicas
utilizam do engajamento e da descoberta guiada, de
incluem a re-encenao mental do evento,
forma a chegar a um consenso mtuo e neutralizar
para identificar significados associados, o
a preocupao excessiva com doenas e assuntos
questionamento socrtico, experincias
relativos sade e tratamentos.
comportamentais e modificao imaginria.
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Estudos recentes comprovam a alta eficcia
A TC hipotetiza que o portador de um TOC sofre da TC no tratamento de TEPT.
de obsesses em decorrncia de uma tendncia
acentuada e relativamente estvel de interpretar
a ocorrncia e o contedo de pensamentos LEITURAS RECOMENDADAS
intrusivos normais como um sinal de que ele Beck et al. (1990) Anxiety Disorders and Phobia: A
possa tornar-se responsvel por algum dano ou Cognitive Perspective. New York, Basic Books.
prejuzo a si ou a seus outros significativos. Sua
estratgia compensatria ritualizar, atravs de Clark, D. M. (2005) Transtorno do Pnico: Da Teoria
comportamentos compulsivos, aos quais ele atribui Terapia. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P.
uma capacidade infundada de neutralizar os efeitos Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo.
potencialmente danosos de seus pensamentos Salkovskis, P. M. (2005) A Abordagem Cognitiva aos
intrusivos. O tratamento, desenvolvido com base Transtornos de Ansiedade: Crenas de Ameaa,
nesse modelo, tem vrios componentes. Alm disso, Comportamento de Busca de Segurana e
este objetiva ajudar o paciente a compreender seu o Caso Especial da Ansiedade e Obsesses
problema como um transtorno, a compreender Relativas Sade. In Fronteiras da Terapia
seus pensamentos intrusivos como normais e livres Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do
de significados ameaadores, e a reagir conforme Psiclogo.
essa representao.
TRANSTORNO DE PREOCUPAO 5. O fracasso inaceitvel.
EXCESSIVA: SETE PASSOS PARA SUPERAR 6. Livre-se de qualquer sentimento negativo
SUAS PREOCUPAES imediatamente.
Robert L. Leahy, PhD 7. Trate tudo como se fosse uma emergncia.
Traduo: Tatiana M. Martinez
Reviso: Ana Maria Serra, PhD Pense a respeito. Agora que conhece as sete
Todas as pessoas parecem preocupar-se; e quase regras, voc poder se preocupar todos os dias
todas recebem maus conselhos em como lidar de sua vida a respeito de algo que provavelmente
com suas preocupaes. Um tpico preocupado nunca ocorrer. Voc tem a o CAMINHO REAL
crnico dir: Em toda a minha vida fui uma pessoa PARA A INFELICIDADE!
preocupada. Preocupados crnicos levam quase Na realidade, estas sete regras so baseadas nas
dez anos para procurar psicoterapia se que mais recentes pesquisas acerca da natureza das
algum dia procuram. E, ao longo desse tempo todo, preocupaes. O primeiro passo para lidar com
vm ouvindo maus conselhos que podem consistir suas preocupaes perguntar: Qual a vantagem
do seguinte: que voc espera obter ao se preocupar? Pessoas
que se preocupam excessivamente acreditam que
Voc tem que pensar de forma mais positiva. simplesmente ter um pensamento como Posso
Voc tem que acreditar em si mesmo. fracassar significa que elas devem se preocupar
a esse respeito. Estas pessoas de fato acreditam
que se preocupar ir prepar-las, motiv-las e
As chances de que estes conselhos funcionem so evitar que jamais sejam surpreendidas. Preocupar-
praticamente nulas. se uma estratgia. Por exemplo, se voc tem
Quando percebi que muitos de meus pacientes uma prova prestes a ocorrer, voc poder tentar
procuravam terapia reclamando de suas qualquer uma das seguintes estratgias:
preocupaes, pensei: Qual livro eu poderia 1) poder se preocupar a respeito;
recomendar? Ento eu comecei a me preocupar!
2) poder se embebedar; ou
No havia nada disponvel que realmente fizesse
sentido. Mas, ao longo dos ltimos oito anos, 3) poder estudar.
surgem novos e inovadores trabalhos sobre as
razes pelas quais as pessoas se preocupam e Qual dessas a melhor estratgia?
como podemos ajud-las. Decidi ento comear a Pedimos a pessoas que se preocupam
escrever um livro de auto-ajuda para pessoas que excessivamente que distinguissem entre
se preocupam excessivamente. preocupao produtiva e preocupao improdutiva.
Por exemplo, se vou viajar de Nova York a Roma,
Qual a melhor forma de se pensar uma preocupao produtiva envolve AES QUE
a respeito das preocupaes? POSSO TOMAR AGORA: posso comprar minha
Imaginemos que estamos tentando ensinar uma passagem area e reservar um quarto de hotel.
pessoa digamos algum que vem de outro Preocupao improdutiva envolve todos os e se?
planeta, como Marte Aqui esto algumas sobre os quais no posso fazer nada a respeito.
regras sobre como se preocupar. Estes incluem: E se minha apresentao no for
Quais seriam essas regras? bem?, ou E se eu me perder em Roma?, ou ainda
E se algum no gostar de mim?.
1. Se algo ruim pode acontecer se voc
capaz de simplesmente imaginar ento sua Isso nos leva ao segundo passo lidando com a
responsabilidade se preocupar a respeito. incerteza. Pesquisas demonstram que pessoas
que se preocupam excessivamente no toleram a
2. No aceite qualquer incerteza voc precisa
incerteza. Ironicamente, 85% das coisas sobre as
saber com certeza.
quais os preocupados se preocupam tendem a ter
3. Trate todos os seus pensamentos negativos um resultado positivo. E, mesmo que o resultado
como se fossem verdadeiros. seja negativo, em 79% dos casos, os preocupados
4. Qualquer coisa ruim que venha a acontecer um dizem: Lidei com isso melhor do que esperava.
reflexo de quem voc como pessoa. Ajudamos os preocupados a comprometer-se a
aceitar a incerteza. Na verdade, voc j aceita previses futuras erradas que eu sempre fao?
muitas incertezas na sua vida. Exigir certeza O quarto passo para lidar com a preocupao
intil; portanto podemos procurar por algumas excessiva reconhecer como sua personalidade
vantagens em se ter algum grau de incerteza. Estas contribui para o problema. Tambm sabemos que
incluem novidade, surpresa, desafio, mudana e as pessoas diferem entre si com relao ao que
crescimento. Caso contrrio, a vida entediante. as preocupa. Algumas pessoas se preocupam a
Juntamente com a aceitao de algum grau respeito de dinheiro, outras a respeito de sade,
de incerteza, sabemos que pessoas que se e outras sobre o que outras pessoas pensam
preocupam de forma excessiva evitam experincias acerca delas. E a preocupao tambm est
desconfortveis. Ento pedimos a estas pessoas relacionada a sua personalidade. Por exemplo,
que listassem todas as coisas que evitavam fazer voc pode estar preocupado em ser abandonado
e comeassem a faz-las. A meta, nesse caso, ou em se tornar desamparado e incapaz de cuidar
desconforto construtivo e imperfeio bem- de si mesmo, ou pode estar preocupado de que
sucedida. Voc tem de se sentir desconfortvel no religioso ou moral o suficiente, ou ainda de
para motivar-se a crescer e mudar; e o sucesso que no superior aos demais. Podemos utilizar
adquirido a custo de imperfeies. Descobri que as tcnicas da terapia cognitiva para ajudar as
estas idias podem ser muito fortalecedoras. Uma pessoas a modificar essas preocupaes. Por
vez que voc descobre que j est desconfortvel exemplo, podemos examinar os custos e benefcios
(porque voc uma pessoa que se preocupa de pensar em termos to rgidos tudo ou nada.
de forma excessiva e provavelmente est um Ou voc pode se perguntar que conselho poderia
pouco deprimido), voc pode ao menos usar o seu oferecer a um amigo na mesma situao. Ou
desconforto para fazer progresso. podemos estabelecer experimentos, nos quais
O terceiro passo refere-se forma como voc no solicita proteo a outros, ou no precisa
voc avalia o seu pensamento. Pessoas que se agir com perfeio, ou passe tempo sozinho (se
preocupam excessivamente tm uma fuso voc acha que sempre precisa de algum). Voc
pensamento-realidade. Elas acreditam que Se tambm pode praticar escrever afirmaes
eu achar que h a possibilidade de eu vir a ser assertivas ao familiar que o ensinou todas essas
rejeitado, ento isso se tornar realidade a coisas negativas a seu respeito.
menos que eu me preocupe a respeito e faa todo O quinto passo refere-se a suas idias a respeito de
o possvel para que isso no ocorra. Nesse sentido, fracasso. Preocupados acreditam que o fracasso
as preocupaes so como obsesses pessoas inaceitvel e que tudo pode ser visto como
tratam seus pensamentos como se j fossem um possvel fracasso. Se voc vai a uma festa e
fatos. Erros tpicos de pensamento incluem leitura algum no amigvel, ento VOC FRACASSOU.
de pensamento (Ele acha que sou um perdedor), Quando eu estava na faculdade, tinha um amigo,
concluses precipitadas (Eu no sei algo, portanto Fred, que fez um trabalho para uma disciplina de
irei fracassar), racionalizao emocional (Sinto- Economia. Era um plano de negcios de um servio
me nervoso, ento as coisas no daro certo), de remessa rpida noturna, nos Estados Unidos.
perfeccionismo (Preciso ser perfeito para ser Seu professor lhe deu uma nota baixa, alegando
confiante), e descontar o positivo (O fato de que Isto irrealista. Nunca ir funcionar. Ele se formou
fui bem sucedido no passado no garantia de da faculdade e se tornou o fundador da FEDERAL
nada). Os excessivamente preocupados tambm EXPRESS. Fracasso?
tm idias de emergncia repentina tais como, Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo
pensamentos do tipo descida escorregadia do fracasso. Exemplos de dez destas estratgias
(Se essa tendncia continuar, as coisas podero incluem as seguintes:
continuar desabando rapidamente) ou armadilha
1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar.
(Eu poderei cometer um erro e minha vida inteira
poder desmoronar). Os preocupados podem 2. Eu consigo focalizar em outros
desafiar e testar seus pensamentos Qual o pior comportamentos que sero bem-sucedidos.
resultado, o melhor e o mais provvel?, Quais 3. No era essencial ser bem-sucedido
as coisas que eu poderia fazer para lidar com um naquela tarefa.
problema real?, H evidncias de que o resultado 4. Adotei alguns comportamentos que
poder ser ok?, e Estou fazendo as mesmas no valeram a pena.
5. Todos fracassam em alguma coisa. Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de
6. Talvez ningum tenha notado. urgncia, a se distanciar de seu medo do futuro,
e a viver e apreciar o momento presente. Os
7. Minha meta estava correta?
excessivamente preocupados tambm podem se
8. Fracasso no fatal. imaginar entrando em uma mquina do tempo e
9. Os meus padres eram altos demais? perguntado-se: como me sentirei um ms aps o
10. Desempenhei melhor do que anteriormente? evento ter ocorrido se que um dia realmente
ocorrer? Como tenho lidado com problemas que
de fato existem? E, sobre o que me preocupei
O sexto passo aborda como voc lida com
no ano passado? Interessantemente, uma vez
suas emoes. Pesquisas demonstram que
que a maioria das preocupaes nunca torna-
a preocupao uma forma de evitao
se realidade, essas pessoas freqentemente
emocional quando as pessoas engajam-se em
dizem, Eu no consigo recordar sobre o que me
preocupaes esto ativando o lado PENSANTE
preocupei no ano passado. Isto nos revela que
de seus crebros e no se permitindo sentir
o que o est preocupando neste momento algo
uma emoo. A preocupao abstrata. Quando
que logo voc esquecer.
interrompem a seqncia de e se?, estas
pessoas experienciam tenso, suor, taquicardia
ou insnia. Observamos que pessoas que se
preocupam excessivamente tm dificuldade em Robert Leahy, PhD
rotular suas emoes e tendem a ter vises muito Diretor do American Institute for Cognitive Therapy;
negativas sobre elas. Ajudamos preocupados a Professor, Depto. Psiquiatria, Cornell University
aceitar e valorizar suas emoes, a reconhecer Medical College, Presidente da IACP International
que os outros tambm tm as mesmas emoes, Association for Cognitive Psychotherapy; Presidente-
que normal ter sentimentos conflitantes, e Eleito da Academy of Cognitive Therapy.
que as emoes dolorosas podem sinalizar
suas necessidades e refletir seus mais altos
valores. Emoes so temporrias se voc
permitir que elas ocorram.
Finalmente, pessoas que se preocupam
excessivamente acreditam que o mal chegar
Ana Maria Serra
muito em breve. Acreditam que o fracasso, a
rejeio, a runa financeira, ou doenas fatais PhD em Psicologia e Terapeuta
as atingiro muito rapidamente. Tudo uma Cognitiva pelo Institute of
emergncia: Eu preciso saber agora mesmo. Psychiatry da Universidade
de Londres, Inglaterra.
Associao Brasileira de
Psicoterapia Cognitiva.
Diretora do ITC Instituto de
Terapia Cognitiva, que atua nas
reas de clnica, pesquisa,
consultoria e treinamento
de profissionais, oferecendo
regularmente Cursos e Palestras,
dentre os quais um Curso de
Especializao em Terapia Cognitiva
credenciado pelo CFP Conselho
5
m d u l o

transtornos alimentares
dependncia qumica
organizaes
Contedo dos mdulos:


Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos
de Ansiedade, TOC (Transtorno Obssessivo-Compulsivo), Fobias,
Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse
Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade
5 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica




TERAPIA COGNITIVA DA continuar abstinente. nessa rea que as tcnicas
DEPENDNCIA QUMICA da TC padro para ansiedade e depresso so
Cory Newman, PhD aplicveis, conforme ilustrado em estudos nos quais
Traduo: Carla Andrea Serra a sua aplicao no tratamento da dependncia
Reviso da Traduo: Ana Maria Serra, PhD qumica foi diferencialmente eficaz para pacientes
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma que eram tambm depressivos. Da mesma forma,
importante aliada no tratamento de pacientes alguns pacientes tentam aumentar os seus
dependentes, especialmente se habilmente sentimentos positivos com lcool e outras drogas, a
combinada com farmacoterapia e terapia de fim de celebrar, mas tambm (talvez) para evitar o
apoio em grupo. seu medo de enfrentar sua vulnerabilidade em um
estado sbrio.
Este estudo focalizar as habilidades adquiridas
em TC e os meios pelos quais estas podem ser Crenas disfuncionais sobre drogas, e a
utilizadas no tratamento do abuso de substncias respeito de si mesmo em relao a drogas
e da dependncia qumica. Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar
O modelo da TC para a dependncia qumica, e modificar suas crenas errneas sobre as
descrito por Beck, Wright, Newman & Liese substncias psicoativas. Algumas dessas crenas
(1993), expe sete principais reas potenciais de mal-adaptativas relacionam-se s prprias
interveno, que so descritas a seguir. substncias, como, por exemplo, quando pacientes
acreditam que voc no se torna um alcolatra
Situaes de alto risco, externas e internas apenas por tomar cerveja e cocana segura
Aos pacientes prescrita a tarefa de avaliar as se voc cheir-la e no fum-la. Outras crenas
pessoas, lugares e coisas que eles associam ao disfuncionais referem-se s relaes do paciente
seu uso de drogas. Essas so as situaes externas com as drogas, como, por exemplo, se eu parar
de alto risco, com as quais os pacientes devem de tomar drogas, no terei mais amigos. Talvez
tentar limitar o seu contato. Exemplos podem incluir as crenas mais difceis de abordar so aquelas
o primo com quem o paciente injetava herona que so sugestivas de um diagnstico duplo, como,
(pessoas); a esquina onde costumava comprar por exemplo, o paciente que acredita eu sou uma
suas plulas (lugar), e o cachimbo especial que m pessoa e no mereo ter uma vida normal,
costumava utilizar para consumir crack (coisas). por isso no me importo se estragar a minha vida
Os pacientes so encorajados de forma ativa a ou morrer. Intervenes em TC devem focalizar
estruturar suas vidas, a fim de que possam evitar no somente o uso de drogas pelo paciente, mas
ao mximo esses estmulos externos de alto risco. tambm sua baixa auto-estima, desamparo e
Terapeutas cognitivos ensinam seus pacientes a tendncia suicida.
estarem conscientes de seu processo de tomada
de decises, a fim de que possam planejar o seu Pensamentos automticos que aumentam
dia de forma deliberada, a fim de maximizar ordem a fissura e inteno de utilizar drogas
e previsibilidade, e reduzir as chances de contato Esses so os pensamentos e imagens instantneos
acidental com altos riscos externos. Entretanto, que os pacientes tm em situaes, nas quais
nem todos estes estmulos so perfeitamente teriam a oportunidade de consumir lcool ou
evitveis, e os pacientes tero de aprender outras drogas. Freqentemente, estes so
habilidades de enfrentamento que os ajudaro a se pensamentos breves e exclamatrios, tais como
manterem abstinentes, mesmo se tiverem contato quem se importa?, ou preciso de algo agora.
inadvertido com tais estmulos. Tais pensamentos levam a um aumento na ativao
Os estados de humor do paciente representam do sistema nervoso autnomo do paciente (por
suas situaes internas de alto risco. Muitos exemplo, suor, respirao pesada) e a um aumento
pacientes so intolerantes a desconfortos e na fissura pela substncia qumica. Em TC, os
tentaro anestesi-los com lcool e outras drogas, pacientes so ensinados a reconhecer a sua
na tentativa de no se sentirem ansiosos, sozinhos, tendncia a esses pensamentos automticos, bem
deprimidos, entediados, culpados, envergonhados como a preparar respostas para eles, a fim de
ou bravos. Esses estados internos precisam reduzir a fissura, relaxar e poder refletir com mais
ser gerenciados atravs de medidas cognitivas cuidado sobre a situao.
e comportamentais apropriadas, a fim de que Fissuras fisiolgicas
o paciente possa maximizar suas chances de Essas so sensaes fisiolgicas que geram
uma sensao desconfortvel e no resolvida 1. s usarei um pouquinho;
de ativao ou apetite, motivando o indivduo 2. ningum ficar sabendo dessa vez;
a alterar seu estado mental atravs do uso de 3. tenho-me comportado bem h um bom tempo,
substncias psicoativas (Newman, 2004). Muitos portanto agora eu mereo ficar alto (usar
pacientes acreditam que no podem enfrentar sua drogas);
fissura e que no tm escolha, a no ser satisfazer 4. s vou testar-me para ver se agora consigo
seu desejo. Esto erroneamente convencidos de dominar a vontade de usar essa droga.
que seus desejos iro aumentar perigosamente e
Essas crenas favorecem o uso da droga e,
atingir o ponto de um breakdown mental ou fsico,
conseqentemente, atuam como uma grave
em que a nica sada para seu alvio render-se
ameaa sobriedade, mesmo em pacientes que
aos desejos e vontade de beber e usar drogas.
expressam desejar tratamento para abandon-la.
Os terapeutas cognitivos educam seus pacientes
Para contra-atacar essas crenas de permisso,
sobre a natureza cclica (no linear) de sua fissura
pacientes em TC precisaro desenvolver respostas
(Newman, 1997), indicando que a fissura alcana
racionais claras, no-ambguas e bem treinadas, que
um ponto mximo e ento diminui por si mesma.
favorecem a abstinncia. Essas respostas podem
Pacientes podem ajudar-se a si mesmos, enquanto
ser escritas em cartes ou praticadas verbalmente
esperam que sua fissura diminua, aprendendo
em forma de role-play com o terapeuta. Exemplos
uma tcnica conhecida como distrair e adiar,
de respostas racionais (s crenas disfuncionais
na qual eles desviam sua ateno a uma lista
acima) so:
de tarefas significantes e de alta prioridade
1. No existe somente um nico uso. Este levar
(por exemplo, retornar ligaes importantes) ou
a mais usos, que significaro problemas.
prazeres pequenos e no-aditivos (ouvir msica),
2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros
at que os desconfortveis desejos e compulses
descobriro de qualquer forma.
diminuam naturalmente.
3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo
Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem uma vida melhor e no retornar a usar drogas.
fissura seguir seu curso natural, sem satisfaz-la
4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O
com lcool ou outras drogas, eles esto sendo bem
verdadeiro teste continuar nesta linha, que j
sucedidos na reduo da fora mdia de fissuras
completa 35 dias.
futuras, atravs de um aumento gradual no domnio
sobre elas. Entretanto, os pacientes devem ser Rituais e estratgias comportamentais
alertados de que certas situaes de alto risco generalizadas, associadas ao uso de drogas
ocasionalmente causaro desejos e compulses Quando terapeutas formulam uma conceituao
de, por exemplo, reforar uma bebida com lcool. cognitiva do caso de seus pacientes dependentes,
Nesses casos, devem ter prontamente mo eles tambm avaliam os rituais comportamentais
um plano de enfrentamento e podem necessitar nos quais os pacientes se envolvem, associados
estar preparados para contatar seu sistema de ao seu uso de lcool e outras drogas. Esses
apoio de emergncia. comportamentos podem ocorrer no mbito social
Crenas de permisso que os pacientes (por exemplo, ir a um bar especfico em um certo
utilizam para justificar o uso de drogas horrio da noite), e/ou no mbito individual ( montar
sua parafernlia para uso da droga no banheiro,
Freqentemente os pacientes lutam contra o
com o chuveiro ligado e a porta fechada). As
conflito psicolgico referente escolha de beber
intervenes nessa rea tm como objetivo evitar,
e usar drogas ou de se abster. Eles querem lutar
abortar, interromper ou contra-atacar o progresso
em direo meta da abstinncia, mas tambm
de tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande
querem reduzir a dor da retirada da substncia
dose de motivao, a fim de re-estruturar suas
e voltar a experienciar as alteraes mentais
rotinas, a fim de que as aquisies de lcool e
associadas aos efeitos de drogas ilcitas. Uma
outras drogas se tornem o mais inconveniente
das formas mal-adaptativas que os pacientes
possvel. Por exemplo, os pacientes podem
utilizam para resolver esse conflito por meio
comprometer-se a esvaziar suas casas de lcool,
de suas crenas de permisso, em que eles dizem
drogas e equipamentos relacionados a drogas; a
a si mesmos que no h problema em beber e usar
estruturar sua rotina diria para que estejam em
drogas essa vez. Exemplos dessas crenas
companhia de pessoas sbrias; e a estar sempre
de permisso so:
em contato com outros, comunicando onde esto.
Reaes psicolgicas adversas a exposio a comportamentos disfuncionais de
a lapsos e recadas pares relativos alimentao, as dificuldades nas
Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda relaes interpessoais, e outros aspectos, se
ter a oportunidade de limitar o dano e fazer conjugam e resultam na instalao e manuteno
um novo compromisso de manter a sobriedade. desse tipo de transtorno. Aspectos comuns s
Infelizmente, suas fissuras agora sero mais vrias modalidades de TAs referem-se a dietas
fortes, suas funes cerebrais executivas estaro rigorosas; pensamentos recorrentes sobre comida,
afetadas e muitas de suas crenas disfuncionais sobre forma e peso corporais; perda de controle
sero ativadas (por exemplo, sou um fracasso sem sobre a alimentao; medo mrbido de engordar,
esperanas e nunca me recuperarei). A despeito regras rgidas e, eventualmente, transtornos
disso, o uso de lcool e drogas compreende emocionais (depresso, ansiedade) e orgnicos
muitas decises distintas, qualquer das quais (distrbios hidroeletrolticos, cardiolgicos e
poder referir-se a uma auto-instruo para parar. dentrios), estes especialmente associados aos
Conseqentemente, errneo para os pacientes comportamentos purgativos e desnutrio, que
acreditar que eles no podem parar de beber ou podem ocasionar at a morte do portador.
de usar drogas, uma vez que tenham comeado; Os TAs compreendem a anorexia nervosa
um lapso que os leva a beber e usar drogas no (AN), a bulimia nervosa (BN) e o transtorno de
necessariamente se tornar uma completa binge (TB), tambm denominado transtorno de
recada. Os pacientes em TC aprendem a estudar compulso alimentar. Este ltimo tem sido descrito
seus lapsos, ao invs de sentir-se desamparados. recentemente na literatura, sendo caracterizado
Eles registram dados a respeito de seus lapsos, por episdios recorrentes de compulso alimentar,
o que usaram, quanto, quem os acompanhava, durante os quais uma quantidade grande de
quais foram suas crenas de permisso, como alimento consumida em tempo curto, no
se sentiram etc. Esses dados constituiro uma satisfazendo, porm, os critrios de dieta excessiva
parte importante da agenda da sesso seguinte, e preocupao excessiva com forma e peso
de modo que o paciente possa aprender lies corporais, caractersticos dos diagnsticos de AN e
importantes de seu lapso. Os pacientes aprendem BN. A obesidade, por sua vez, classificada como
que a abstinncia o seu melhor resultado, e um transtorno mdico e no como a manifestao
que os lapsos no devem ser tratados como uma principal de um transtorno psicolgico, o qual, caso
catstrofe. Ao contrrio, seus efeitos prejudiciais se apresente, requer tratamento psicoterpico,
podem ser limitados, desde que o paciente utilize semelhana dos demais TAs.
seus recursos de enfrentamento e se comprometa Quanto incidncia, os TAs afetam cerca de 3%
novamente com o programa de tratamento. da populao no Brasil, cerca de 8 milhes de
americanos e aproximadamente 70 milhes de
TERAPIA COGNITIVA E pessoas ao redor do mundo. 90% dos portadores
TRANSTORNOS ALIMENTARES de algum tipo de TA so mulheres entre 12 e 25
Ana Maria Serra, PhD anos. Cerca de 30% dos adultos obesos sofrem de
O tema da TC aplicada aos transtornos alimentares transtorno de compulso alimentar. A ocorrncia
(TAs) apresentado em seguida ao tema da TC de TAs entre homens vem aumentando, afetando
aplicada dependncia qumica graas a que os hoje cerca de 1% da populao masculina nos EUA.
modelos cognitivos especficos para ambos os Estimativas de ocorrncia de alguma forma de TAs
transtornos tm importantes caractersticas em entre atletas so particularmente preocupantes
comum. As crenas de permisso, que desempenham e indicam uma taxa de incidncia que varia entre
um papel decisivo na instalao e manuteno da 15 e 60%. A taxa de mortalidade para portadores
dependncia qumica, tambm exercem uma forte de transtornos alimentares maior do que para
influncia nos processos cognitivos de tomada de qualquer outro transtorno psicolgico.
deciso dos portadores de TAs. Com relao a comorbidades, alm de quadros
Os TAs referem-se a severas perturbaes no associados de depresso, ansiedade e dependncia
comportamento alimentar, que podem levar qumica, um tero dos anorxicos tem transtornos
ao emagrecimento extremo ou obesidade. de personalidade evitativa e 40% dos bulmicos tm
Constituem uma manifestao bio-psico-social, em personalidades borderline. O transtorno obsessivo
que a gentica, o estresse, a baixa auto-estima, compulsivo (TOC) apresenta-se associado a 60%
a presso cultural para a forma corporal magra, dos casos de AN e a 33% dos casos de BN, e
estudos reportam transtornos de personalidade mas no proporcionam o alvio do afeto negativo; ao
narcisista e evitativo entre os portadores de TAs. contrrio, o agravam, resultando na manuteno
Modelo cognitivo dos TAs dos transtornos. No caso da AN, o foco excessivo
Distores cognitivas refletem uma caracterstica em forma e peso, bem como a insatisfao
proeminente nos TAs, sendo consideradas, pela continuada decorrente, esto associados tambm
TC, como a caracterstica central dessa forma de ao afeto negativo como causa e efeito. Porm,
psicopatologia. Para a TC, especialmente a AN e a no caso da AN, a psicopatologia cognitiva e os
BN so consideradas transtornos cognitivos. efeitos da desnutrio so vistos como realizao
e no como um problema, o que igualmente
As distores cognitivas apresentam-se
perpetua o quadro. Em conseqncia, enquanto
freqentemente associadas ao perfeccionismo e
que os portadores de BN e TB apresentam-se
pensamento dicotmico, que resultam em: foco
motivados para a terapia, os portadores de AN
excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas
no reconhecem sua necessidade de tratamento,
muito restritivas; idias radicais de que pequenas
resultando em que o foco sobre a promoo da
transgresses em regras e dietas auto-impostas
motivao para a terapia torna-se com freqncia a
so interpretadas como graves violaes, ou seja,
primeira meta teraputica.
qualquer coisa aqum de controle perfeito no
tem valor. O modelo cognitivo enfatiza o papel das Trataremos, abaixo, de aspectos cognitivos e gerais
crenas disfuncionais do paciente sobre si, sobre referentes a cada modalidade dos TAs.
peso e forma corporais, sobre o papel desses Aspectos gerais e cognitivos
aspectos na determinao do valor pessoal do da Bulimia Nervosa (BN)
indivduo, sobre alimentos, sobre autocontrole e BN, dentre os transtornos alimentares, conta
disciplina, sobre expectativas culturais e sociais com o maior volume de literatura que aponta para
etc., que resultam em estratgias compensatrias a eficcia de TC, inclusive com a proposio em
tais como perfeccionismo, rigidez, monitoramento 1993, por Fairburn, do Oxford Manual para seu
constante e controle excessivo. Conforme dito tratamento. Os sintomas mais caractersticos
acima, as crenas de permisso (por exemplo, da BN incluem: consumir uma quantidade
estou triste, portanto mereo comer, comerei objetivamente excessiva de alimentos em um
hoje, mas amanh retomarei uma dieta ainda mais perodo de tempo limitado, em forma de episdios
rigorosa, portei-me to bem por uma semana que peridicos compulsivos, mantidos em segredo;
posso comer o que quiser hoje etc.) tm um papel preocupao constante e exagerada com
fundamental na manuteno dos quadros de TAs. comida, forma e peso; condutas inapropriadas
O paciente resolve o conflito entre, por exemplo, para compensar a ingesto excessiva a fim de
iniciar ou no um episdio de binge atravs de evitar o aumento de peso, tais como o uso de
uma permisso para prosseguir, a qual atua como laxantes e diurticos, vmitos auto-induzidos,
uma desculpa temporria. A permisso resulta de jejum ou exerccios fsicos excessivos; culpa e
uma avaliao de fatores a favor e contra a deciso vergonha desses comportamentos, que procuram
de comer compulsivamente, avaliao que enfatiza ocultar. Fatores cognitivos e emocionais podem
metas de curto prazo em detrimento de metas desencadear um episdio de compulso, tais como:
de mdio e longo prazo, conduzindo a sentimentos cognies relacionadas a peso, forma do corpo e
posteriores de culpa e fracasso, que exacerbam o alimentos; queda de humor; estressores ambientais,
afeto negativo e perpetuam o quadro de transtorno. especialmente de ordem interpessoal; ou ainda,
O afeto negativo, freqentemente associado aos fome aps um perodo de restrio alimentar ou
TAs, e resultante das distores cognitivas e dieta excessivamente rigorosa. Contudo, o alvio
da ativao das crenas disfuncionais, garante obtido atravs da ingesto alimentar rapidamente
perpetuao do quadro atravs de dois crculos substitudo por culpa, queda da auto-estima, auto-
viciosos. No caso da BN e da TB, o primeiro crculo crtica, e o desamparo decorrente da percepo de
refere-se queda de humor, que encoraja o episdio auto-controle reduzido ou ausente, e depresso.
de compulso alimentar, o qual, por sua vez, Magreza e perda de peso so valores idealizados,
favorece cognies que denotam arrependimento, em cuja busca os pacientes bulmicos se envolvem
desgosto consigo e medo redobrado de ganhar continuamente. A auto-estima em grande
peso, exacerbando o humor negativo. No segundo parte baseada em termos de forma e peso, em
crculo vicioso, comportamentos pugativos muitos casos porque esses aspectos do auto-
compensam o binge ou episdio de hiperfagia, conceito so social e facilmente reforados e
parecem aos portadores mais controlveis do a exacerbao da dependncia da forma e do
que outros aspectos de suas vidas. Os pacientes peso para a manuteno, mesmo falsa, de uma
tm fundamentalmente um autoconceito negativo, auto-imagem positiva; o isolamento social eleva a
que os leva a sentirem-se, sempre, insatisfeitos preocupao consigo e intensifica o foco em peso e
consigo, o que, por sua vez, incentiva a importncia forma.
exagerada devotada aparncia e ao peso, o Alguns indivduos acham que tm um excesso de
conseqente uso de estratgias compensatrias peso global. Outros percebem que esto magros,
para alcan-los, a culpa e auto-recriminao mas ainda assim se preocupam com o fato de
posterior, que implicam em autoconceito ainda mais certas partes de seu corpo, particularmente
negativo, em forma de uma espiral descendente em abdmen, ndegas e coxas, estarem muito
direo depresso. gordas. O ganho de peso percebido como
A forma do pensamento do portador de BN um inaceitvel fracasso do autocontrole. Eles
rgida e inflexvel, caractersticas que se originam a tipicamente negam as srias implicaes de seu
partir de suas tendncias perfeccionistas (critrios estado de desnutrio e no se percebem como
demasiado altos e no realistas de expectativas, e tendo um problema. Ao contrrio, percebem
insatisfao profunda quando falham em alcan- sua perda de peso como uma conquista e uma
los) e dicotmicas (pensamento extremista ou tudo demonstrao de intensa autodisciplina. Devido
ou nada). Pequenas transgresses a suas rgidas a esse aspecto, comum que o portador de AN
regras alimentares ou dieta, inevitveis dado o se apresente resistente a receber tratamento.
carter perfeccionista das mesmas, so vistas Quando busca tratamento espontaneamente,
como graves, levando a um padro de alternncia isto geralmente ocorre em razo do sofrimento
entre restries alimentao e episdios de subjetivo acerca das seqelas somticas e
comer compulsivamente. Por fim, comum a psicolgicas da inanio, e no propriamente de
associao da BN, especialmente do tipo purgativo, uma queixa referente perda de peso.
com transtornos de personalidade, especialmente O tratamento basicamente consiste em: buscar
evitativo e borderline. a flexibilidade nos hbitos de alimentao e nas
idias sobre seu corpo, e desafiar os critrios do
Aspectos gerais e cognitivos
portador a respeito de peso e forma corporais;
da Anorexia Nervosa (AN)
focalizar o autoconceito negativo, na inteno
A AN caracterizada pela busca de um peso de elevar a auto-estima do paciente; abordar as
corporal abaixo do mnimo aceito como normal, crenas disfuncionais sobre padres culturais de
considerados idade e altura, e obtido basicamente beleza, suas prprias medidas, muitas vezes
atravs da reduo do consumo alimentar e de super-estimadas, e a importncia da sade; e,
dietas severas. Mas o portador pode tambm finalmente, desenvolver habilidades de resoluo
recorrer a mtodos purgativos e ao exerccio fsico de problemas, com relao dieta rigorosa,
excessivo como meio de reduo do peso. Envolve isolamento social, problemas interpessoais, uso de
ainda um temor mrbido de ganhar peso; perda substncias psicoativas etc.
intensa de peso em um perodo relativamente curto
de tempo; distores na percepo de forma e Aspectos gerais e cognitivos do Trastorno
tamanho corporais, mas sem atingir o nvel de um de Binge (TB) ou de Compulso Alimentar
transtorno dismrfico; sentimento de culpa ou auto- O TB resulta do emprego de uma dieta em
depreciao quando come; mudanas de humor, que os pacientes restringem a alimentao de
como irritabilidade, tristeza e insnia; e amenorria. forma estereotipada e inflexvel, o que resulta
A mortalidade a longo prazo, superior a 10%, em uma presso fisiolgica contnua para comer.
devido especialmente inanio e desequilbrios Caracteriza-se por episdios recorrentes de
hidroeletrolticos, maior do que em qualquer outro orgias alimentares, tambm chamadas de
quadro de transtorno psicolgico. hiperfagias ou binge, porm sem a presena
Certos efeitos psicolgicos e fisiolgicos da dos comportamentos de controle exagerado de
desnutrio observados na AN concorrem para a peso que caracterizam a AN e a BN, tais como
manuteno do quadro: a preocupao excessiva comportamentos purgativos, exerccio fsico
com pensamentos sobre comida e comer exagera excessivo e dietas excessivamente restritivas.
preocupaes sobre alimentar-se; a queda do Alm disso, e ao contrrio dos quadros de AN e
humor intensifica a auto-avaliao negativa e BN, no se observa a nfase excessiva em forma
e peso corporais. Quando os portadores de TB sobre os TAs, o qual se mantm atravs do tempo.
se mostram preocupados com forma e peso Especialmente no caso da BN, a TC mostra um
corporais, sendo que muitos entre eles esto impacto positivo sobre todos os aspectos de sua
significantemente acima do peso, essa preocupao psicopatologia. Finalmente, estudos sugerem
geralmente no tem a mesma intensidade e grave a superioridade da TC quando comparada a
significado pessoal dos portadores de AN e BN. outros tipos de tratamento, psicoterpicos e
Alm disso, ao contrrio de portadores dos demais farmacoterpicos.
TAs, os hbitos alimentares dos pacientes com TB
so relativamente normais, exceto pelos episdios
TERAPIA COGNITIVA NAS ORGANIZAES
de binge, os quais parecem estar associados
Ana Maria Serra, PhD
a humor depressivo ou ansioso, e a distores Conforme visto anteriormente, o modelo cognitivo
cognitivas que refletem perfeccionismo, rigidez e de personalidade e funcionamento humano postula
pensamento dicotmico. As crenas de permisso que as nossas crenas, atravs dos processos de
tambm desempenham um papel importante na representao e significao do real, influenciam
manuteno do quadro de TB, ao concorrer para os nossas respostas emocionais e comportamentais.
episdios de binge. Durante esses episdios, trs Este estudo apresentar uma proposta para
dos seguintes indicadores devem estar presentes: aplicao de conceitos, estratgias e tcnicas
comer muito mais rpido do que o normal; comer cognitivos na esfera organizacional.
at se sentir desconfortavelmente farto; comer No contexto corporativo ou organizacional em
grandes quantidades, mesmo sem fome; comer em geral, as crenas de indivduos sobre o real
segredo e com vergonha da quantidade; e sentir-se interno e externo, e as cognies pr-conscientes
culpado ou deprimido aps o episdio. a elas associadas, so de grande importncia
na determinao do comportamento desses
Implicaes para Tratamento
indivduos e de sua produtividade, influenciando sua
O tratamento cognitivo compreende basicamente competncia, motivao e autoconfiana. Deve-se
trs estgios: Primeiro, apresentao do notar que esses fatores competncia, motivao
modelo cognitivo, automonitoramento de e autoconfiana, ou otimismo representam os
hbitos alimentares, aplicao de tcnicas trs ingredientes para o sucesso em qualquer rea
comportamentais para o estabelecimento de realizao, incluindo a profissional.
de hbitos alimentares regulares, bem como
Segundo Martin Seligman, indivduos
a psicoeducao do paciente sobre seu
continuamente constroem hipteses sobre as
transtorno e sobre o modelo. Segundo, uma
regularidades do real, as quais lhes permitem a
vez obtida a instituio de hbitos alimentares
representao de contingncias e os habilitam a
saudveis, associada reduo na dieta, nessa
exercer controle sobre o real interno e externo. Os
fase enfatiza-se tambm a interveno sobre
estilos de atribuio, segundo essa viso, refletiriam,
distores cognitivas, crenas disfuncionais,
portanto, a maneira pela qual indivduos tendem a
atitudes e valores autodepreciativos. Os focos das
explicar sucessos e insucessos. Em outras palavras,
intervenes cognitivas mais freqentes so o
estilos individuais de atribuio de sucessos e
autoconceito negativo, as crenas de permisso,
fracassos a diversos fatores refletiriam a tendncia
as crenas disfuncionais relativas a incapacidade
predominantemente otimista ou pessimista
e inadequao, as estratgias compensatrias,
desses indivduos. Deve-se notar que os estilos
especialmente refletindo rigidez, perfeccionismo
de atribuio, ou, em ltima anlise, o otimismo
e busca permanente de controle, bem como os
ou o pessimismo, podem ser medidos atravs de
comportamentos compensatrios. As relaes
questionrios ou de anlise de contedo.
interpessoais tambm demandaro interveno
Os estilos de atribuio variam segundo trs
cognitiva e abordagem de resoluo de problemas.
dimenses: personalizao, abrangncia
No terceiro estgio, promove-se a manuteno das
e permanncia. Com relao dimenso
mudanas e plano de acompanhamento, visando
personalizao, as pessoas podem fazer
o gerenciamento de indicaes de recadas e sua
atribuies, ou explicar eventos, de forma interna
preveno. Note-se que, no caso particular da AN, a
(atribuindo-os a si) ou externa (atribuindo-os a
motivao para a terapia necessitar ser abordada
outros). A dimenso abrangncia, por sua vez,
antes dos demais objetivos teraputicos.
refletiria atribuies abrangentes ou especficas. E,
Estudos indicam um impacto importante da TC
por ltimo, a dimenso permanncia se referiria a
atribuies permanentes ou temporrias. Note-se cognitiva, encorajando a adoo de crenas mais
que as pessoas tm formas diferentes, segundo funcionais. Os programas compreendem ainda a
as trs dimenses, para explicar sucessos e introduo do conceito de estilos de atribuio,
fracassos. Otimistas tenderiam a atribuir sucessos as dimenses dos estilos de atribuio, sua
a fatores internos, abrangentes e permanentes, aplicao a situaes especficas, profissionais e
enquanto que atribuiriam fracassos a fatores pessoais, finalizando pela integrao de estratgias,
externos, especficos e temporrios. Por outro lado, planejamento do programa de mudana, e
pessimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores generalizao de ganhos e preveno de recadas.
externos, especficos e temporrios, enquanto Os processos de treinamento incluem:
que atribuiriam fracassos a fatores internos, questionamento socrtico, discusso em grupo,
abrangentes e permanentes. auto-observao, experimentao e atividades
No contexto corporativo ou organizacional, individuais e em grupo. O formato das sesses,
estudos indicam que os estilos de atribuio inclui: reviso do seminrio anterior, discusso da
correlacionam-se com: suscetibilidade depresso tarefa de casa, introduo ao tpico de seminrio,
clnica e doena orgnica, ao risco de recada atividades individuais e/ou em grupo, feedback e
em depresso, motivao e desempenho em discusso, sugesto e definio das tarefas de
educao e esportes, e satisfao no trabalho e, casa, resumo da sesso, e avaliao pelos
especificamente, ao desempenho em vendas, na participantes de suas reaes sesso.
esfera ocupacional. Comparado TC individual, o programa de re-
treinamento em estilos de atribuio, no campo
Programas de re-treinamento de estilos
ocupacional, envolvendo dois terapeutas oferecendo
de atribuio na rea organizacional
21 horas a 12 sujeitos, cerca de 50 vezes mais
Estilos de atribuio podem ser modificados. eficaz, encorajando esforos similares no contexto
Atravs de programas de re-treinamento em estilos corporativo.
de atribuio podemos transformar pessimistas em
otimistas. Esses programas tm como objetivos:
aumentar a satisfao no trabalho; melhorar a
qualidade do relacionamento interpessoal; melhorar
o estado intrapessoal dos indivduos, reduzindo a
depresso e a ansiedade, quando presentes; reduzir
o turnover; reduzir a baixa persistncia; e, de Ana Maria Serra
forma geral, melhorar o desempenho operacional PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva
de indivduos nas organizaes. pelo Institute of Psychiatry da Universidade
Esses programas tm, tipicamente, a durao de Londres, Inglaterra. Presidente
de 21 horas. So estruturados de forma a incluir Honorria da ABPC Associao Brasileira
7 seminrios de 3 horas cada, razo de um de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC
seminrio por semana. Incluem tarefas entre Instituto de Terapia Cognitiva, que atua
sesses, destinadas a possibilitar a experimentao nas reas de clnica, pesquisa, consultoria
e a aplicao de novas estratgias. O contedo do e treinamento de profissionais, oferecendo
programa, apresentado durante os seminrios, regularmente Cursos e Palestras, dentre
assemelha-se muito proposta clnica na rea da os quais um Curso de Especializao em
TC, ou seja: introduo ao modelo cognitivo e ao Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP
conceito de pensamentos automticos negativos; Conselho Federal de Psicologia.
definio de metas e estratgias; planejamento de
tarefas; gerenciamento de tempo; identificao de
pensamentos automticos negativos e tcnicas
para modific-los; a noo e as categorias de
Cory F. Newman
erros cognitivos tpicos; acesso a crenas bsicas
disfuncionais e promoo da re-estruturao Diplomado em Psicologia Comportamental
pelo Conselho Americano de Psicologia
Profissional. Diretor Clnico do Centro de
Terapia Cognitiva. Professor Associado de
Psicologia em Psiquiatria. Membro Fundador
Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo da Academia de terapia Cognitiva.
6
m
ul
d
o
prevena da depresso
casais e famlias
crianas e adolescentes
Contedo dos mdulos:



6 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias



TERAPIA COGNITIVA COM CASAIS Maria, que demonstraram um dos mais comuns
Frank M. Dattilio, PhD, ABPP, desentendimentos entre casais, envolvendo a noo
Harvard Medical School de que uma vez apaixonados, os casais continuam
dessa maneira para sempre, sem terem de trabalhar
(Traduo por Carla Andrea Serra,
para o desenvolvimento de seu relacionamento.
Reviso por Ana Maria Serra, PhD)
Conseqentemente, depois de vrios anos de
Algumas excelentes intervenes foram casamento, quando Rafael e Maria comeam a
desenvolvidas para o tratamento de casais. notar que parte do brilho no estava mais presente
medida que a taxa de divrcio continuou entre eles, entraram em pnico e desenvolveram
aumentando ao redor do mundo, as sociedades pensamentos automticos, tais como talvez no
voltaram a empreender esforos no sentido do tenhamos sido feitos um para o outro desde o incio
fortalecimento dos casamentos deteriorados. e nosso amor deveria ser espontneo e no algo
Assim, o aconselhamento conjugal tornou-se uma que requer muito trabalho. Como resultado desses
alternativa cada vez mais popular na tentativa de pensamentos automticos e crenas, Rafael e Maria
remediar os relacionamentos perturbados. Entre os impuseram presso um ao outro para demonstrar
estilos de intervenes conjugais, um que conquistou expresses mais espontneas de amor. Essas
reconhecimento crescente, tanto entre o pblico demandas no-realistas, infelizmente, colocaram
como entre os profissionais da sade mental, foi a presso exagerada no relacionamento, inibindo-os ainda
Terapia Cognitiva (TC). mais, e aumentando a ponto de se isolarem um do
Distrbios psicolgicos derivam de erros especficos outro e chegarem beira da separao.
de pensamento, que foram denominados distores Interveno em Terapia Cognitiva
cognitivas. Esses erros podem ser habituais e
A terapia cognitiva com casais focaliza os estilos gerais
envolver julgamentos e decises baseados em
de pensamentos e percepes dos casais, as crenas
interpretaes das aes de uma outra pessoa,
bsicas sobre relacionamentos, e a natureza das
que podem envolver uma inferncia arbitrria.
interaes entre os parceiros. As cognies so vistas
Outros erros comuns do sistema de raciocnio so
como sendo diretamente responsveis pela insatisfao
abstrao seletiva, supergeneralizao, maximizao
subjetiva de cada cnjuge com o relacionamento e so
ou minimizao, pensamento dicotmico e
abordadas especificamente durante o tratamento.
personalizao. O conceito de distores cognitivas
aplica-se a casais, cujas expectativas recprocas so Inicialmente, o terapeuta cognitivo conduz uma
violadas. Casais desenvolvem crenas bsicas sobre conceituao do caso, reunindo informaes sobre
relacionamentos em geral e sobre a natureza das os antecedentes de ambos os parceiros e sobre seu
relaes entre casais muito cedo em suas vidas. Essas relacionamento, e focalizando as expectativas que
crenas podem ser derivadas de fontes primrias, cada um mantm sobre a natureza da intimidade
tais como os pais e a mdia, ou refletir expectativas em seu relacionamento. Isso pode ser feito tanto
desenvolvidas a partir de namoros precoces ou de de modo no estruturado (o estilo prprio do
uma idealizao sobre o que deveriam ser casamentos terapeuta), como atravs do uso de instrumentos
e relacionamentos (Dattilio & Padesky, 1995). estruturados. Habitualmente inclui a histria completa
do relacionamento do casal, juntamente com detalhes
Esquemas cognitivos sobre suas vidas como solteiros ou casados anteriores
medida que essas crenas ou idias se desenvolvem, ao perodo de seu relacionamento.
elas se tornam sedimentadas ou constituem o que Inventrios e questionrios sobre relacionamentos
os terapeutas cognitivos chamam de esquemas. tambm so utilizados, em uma tentativa de obter
o esquema, ou crena bsica, que gera certos informaes adicionais sobre a maneira pela qual os
pensamentos automticos sobre o relacionamento, parceiros vem um ao outro e o problema presente
particularmente quando expectativas so violadas. no relacionamento. Como um mtodo auxiliar a fim
Quase sempre, esses pensamentos tendem a ser de melhor entenderem o modelo cognitivo de terapia
negativos e se baseiam em informaes infundadas. com casais, pode-se recomendar bibliografia aos
A partir desses pensamentos, expectativas so casais durante a fase de avaliao, tais como Para
formadas e impostas ao cnjuge. Quando essas alm do amor (Beck, 1995) ou Fighting for Your
expectativas so baseadas em informaes errneas Marriage (Markman, Stanly & Blumberg, 1994). Uma
ou falsas, elas conduzem a novas expectativas vez que essas informaes tenham sido reunidas, os
no-realistas, que podem resultar na eroso da cnjuges so atendidos em sesses individuais em dias
satisfao conjugal e contribuir para interaes diferentes. Durante as sesses particulares, as metas
disfuncionais. Um exemplo o caso de Rafael e do terapeuta so explorar mais as percepes pessoais
sobre o relacionamento, focalizar especificamente para melhorar seu relacionamento com Maria. Pede-se
pensamentos e crenas sobre mudana, e obter a ele que se pergunte: h coisas que talvez eu tenha
informao mais detalhada sobre como cada deixado passar?, e que avalie suas idias sobre como
parceiro v o outro e o relacionamento em si. Alm melhorar o relacionamento por outro ngulo.
disso, posto um foco especfico na explorao dos Avaliando as evidncias e desenvolvendo afirmaes
pensamentos automticos e emoes de cada parceiro, racionais e respostas alternativas, Rafael capaz
a fim de descobrir crenas bsicas. Por exemplo, de ver que seu pensamento automtico original era
durante a sesso individual com Rafael, diversos itens distorcido e que a classe de distoro a abstrao
de um dos questionrios foram revisados com ele, a fim seletiva. Ele tambm pode ver a conexo entre re-
de clarificar sua percepo sobre o seu relacionamento estruturar seus pensamentos e mudar sua emoo.
com Maria. Um dos itens ao qual Rafael havia atribudo Neste caso, a emoo de Rafael muda de frustrao
grande importncia era a frase Eu no conseguiria para sentir-se mais esperanoso, mas ainda com
fazer nada para melhorar o nosso relacionamento alguma cautela. Essa tcnica usada com ambos
mesmo que eu tentasse. A partir dessa frase, o os cnjuges e pode ser feita na sesso conjunta.
terapeuta pode comear solicitando a Rafael que Pode tambm ser recomendada regularmente como
elabore sobre seus pensamentos automticos, tarefa entre as sesses. As tarefas entre as sesses
utilizando uma tcnica denominada de flecha constituem tambm um aspecto importante em TC,
descendente. Essa tcnica utilizada para explorar a pois servem para consolidar o que aprendido durante
seqncia de pensamentos do indivduo e relacionar as sesses teraputicas.
suas emoes aos pensamentos automticos. Nesse
Infelizmente, muitos casos no aderem facilmente
caso, o terapeuta identifica o pensamento automtico
a esse tipo de pensamento re-estruturado, e outras
do indivduo atravs do questionamento Socrtico,
tcnicas necessitam ser empregadas. Quando
e continua a explorar, perguntando se isso for
um terapeuta pergunta ao casal sobre incidentes,
verdadeiro, o que significa para voc? Por exemplo,
argumentos, ou pensamentos automticos anteriores,
a tcnica da flecha descendente seria aplicada
eles muitas vezes no so capazes de recordar
afirmao de Rafael deste modo:
todos os detalhes. O uso de imagens e tcnicas de
Pensamentos automticos: Eu no conseguiria fazer re-encenao mental pode ser til para que o casal
nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo recorde seu dilogo, ou seja, onde estavam e o que
que eu tentasse > a culpa toda dela > Ento, a faziam no momento do incidente, bem como as
situao no tem soluo. > Ns estamos condenados emoes que estavam sentindo naquele momento.
> Divrcio a nica sada. Uma vez que conseguem capturar a imagem, pede-se
Reaes emocionais: Frustrao > raiva > depresso > que encenem a situao exatamente como ela ocorreu.
desespero > apatia. Isso inclui a visualizao por eles de seus pensamentos
Pensamentos automticos desempenham um papel automticos naquele momento e a anotao de
essencial na angstia que acomete casais com pensamentos especficos, juntamente com respostas
problemas. Atravs de tcnicas, tais como a flecha alternativas. Esse exerccio permite que o terapeuta
descendente e outras, pode-se identificar o pensamento veja onde o casal est errando, mas, o mais importante,
automtico de um indivduo e vincul-lo s respostas encoraja o casal a monitorar seus pensamentos
emocionais correspondentes. O prximo passo automticos e a considerar respostas alternativas que
ajudar indivduos a avaliar as evidncias a favor de seus possam aplicar a situaes futuras.
pensamentos automticos. Fazendo isso, o terapeuta Re-enquadramento de
capaz de ajudar os cnjuges a identificar pensamentos percepes distorcidas
distorcidos e rotul-los conforme as classes de interessante que, quando os casais em terapia so
distores apresentadas acima. Por exemplo, o questionados sobre as qualidades que os fizeram
terapeuta pode pedir a Rafael que se pergunte: qual a sentir-se atrados por seu parceiro, algumas vezes
evidncia a favor de minha afirmao eu no posso eles respondem dando uma lista de adjetivos que
fazer nada para melhorar o relacionamento? Qual a so contrrios aos adjetivos utilizados atualmente
evidncia contrria a minha afirmao? Poderia haver para descrever o parceiro. Por exemplo, quando
uma explicao alternativa? tambm importante perguntei o que inicialmente atraiu Maria a Rafael, ela
ao terapeuta ajudar Rafael a equilibrar algumas de enumerou as seguintes qualidades esperto, sensvel,
suas respostas emocionais atravs do exame de suas cuidadoso, e com um grande senso de humor.
afirmaes sobre o relacionamento. Depois, quando solicitada a enumerar as reas de
Suponhamos que a evidncia a favor das afirmaes descontentamento, ela disse que Rafael era barato,
de Rafael que ele j tentou fazer o mximo que podia ignorante, manipulativo, bobo e ridculo. Quando essas
caractersticas foram alinhadas com as demais, Maria Frank M. Dattilio
pde ver que a sua viso atual das qualidades de Rafael Ph. D., ABPP.
era contrria viso original sobre ele. Ou seja, sua Professor de Psiquiatria na Harvard Medical School e
percepo do que um dia eram qualidades desejveis, Psiclogo Clnico. Um dos pioneiros em TC com casais
agora era visto com desdenho. Isso conduz seguinte e famlias; j se apresentou em mais de 40 pases,
questo: foi Rafael quem mudou ou foi a percepo que publicou 13 livros e mais de 200 artigos e captulos
Maria tinha sobre ele que mudou ou talvez os dois!? em obras especializadas, traduzidos em 22 idiomas e
O terapeuta deve ajudar o cnjuge a entender utilizados em treinamento em todo o mundo.
que o sentimento uma vez presente ainda existe,
TERAPIA COGNITIVA COM
mas num parmetro diferente, e que reestruturar
esse parmetro, vendo o lado positivo dessas
CRIANAS E ADOLESCENTES
caractersticas, pode ajudar a perceber o Ana Maria Serra, PhD, Terapeuta Cognitiva, Especialista
relacionamento de uma forma diferente. em Psicologia Clnica.
ITC - Instituto de Terapia Cognitiva
Estrutura do processo clnico O modelo da Terapia Cognitiva (TC), aplicado a crianas
De modo geral, as sesses de TC com casais so de e adolescentes, envolve aspectos qualitativamente
curto prazo, mas algumas situaes podem necessitar diferentes do modelo aplicado a adultos, contendo
de mais sesses. A freqncia das sesses depende particularidades adequadas a essa populao. A
da natureza e severidade dos conflitos do casal, bem literatura especializada, embora de volume ainda
como do quanto abertos eles esto a resolver esses um pouco limitado, aponta a eficcia da TC tambm
conflitos. As sesses teraputicas so tipicamente nessa rea, que se reveste de especial relevncia em
conduzidas pelo menos uma vez por semana e, vista de dados empricos que apontam um aumento
mais adiante, podem ser mais espaadas a fim de preocupante, nas ltimas dcadas, na incidncia de
possibilitar mais tempo para a concluso de tarefas. transtornos emocionais em crianas e adolescentes,
Os casais habitualmente recebem tarefas de casa e aliado a uma reduo na idade de ocorrncia do
devero dispor de tempo suficiente para cumpri-las primeiro episdio.
e praticar os exerccios recomendados. Tais tarefas
podem envolver o monitoramento dos pensamentos Questes relevantes aplicao
automticos e a avaliao de evidncias. As tarefas em de TC em crianas e adolescentes
conjunto podem envolver exerccios estruturados de Uma importante questo refere-se forma como
comunicao e a tomada conjunta de decises. crianas e adolescentes buscam tratamento. Com
medida que o casal comea a progredir, as sesses raras excees, elas so levadas por pais ou cuidadores,
so agendadas a cada duas semanas ou, s vezes, ou encaminhadas por educadores ou por outros
at com menos freqncia, dependendo da avaliao profissionais. Da decorrem dificuldades, como, por
do relacionamento pelo terapeuta. As sesses exemplo, a ausncia de motivao prpria da criana ou
eventualmente so reduzidas a visitas mensais, por adolescente para o tratamento, o que representa uma
aproximadamente trs meses, com sesses de reforo rea inicial de dificuldade. Outra possvel, e importante,
agendadas quando necessrio. As sesses de reforo dificuldade refere-se ao grande nmero de crianas
envolvem a reviso dos princpios bsicos de terapia de e adolescentes que necessitam e se beneficiariam
casal e o reforo pelo casal das tcnicas aprendidas. de tratamento, e que, no entanto, jamais chegam ao
Podem tambm envolver a abordagem de situaes de contato com os profissionais especializados.
crise especficas e o processamento dessas situaes Como o divrcio afeta crianas e adolescentes? Reduz
de acordo com o modelo. importante que o casal ou aumenta o estresse familiar? Teria efeito diferencial
observe as mudanas individuais que devem ser feitas, sobre diferentes fases de desenvolvimento de crianas
a fim de desenvolver um relacionamento bem-sucedido. e adolescentes? Uma avaliao abrangente e um
monitoramento prximo auxilia as decises clnicas dos
Sugestes de Leitura: profissionais envolvidos.
Beck, A. T. (1995) Para Alm do Amor, Rio de Janeiro: A questo mais crtica: pais, cuidadores e profissionais
Ed. Record. podem prever e evitar o suicdio da criana e do
Dattilio, F. M. (2004). Casais e famlias in P. Knapp adolescente? Com relao ao suicdio, h diferenciais
(Ed.). Terapia cognitiva comportamental na especificamente relativos criana e ao adolescente
prtica psiquitrica (377-401). Porto Alegre: que os diferenciam dos adultos, como um dado
Artmed. particularmente relevante e grave apontado por
estudos: a criana e o adolescente se suicidam
impulsivamente. Este dado evidencia a importncia envolve identificao de pensamentos automticos
de ateno a fatores de predisposio para o suicdio e crenas bsicas e disfuncionais, bem como a
e a necessidade de tratamento adequado em caso de interveno funcional, centrada sobre as cognies,
suspeita de ideao ou comportamento suicida em e tentativas de re-estruturao cognitiva, centrada
crianas e adolescentes. sobre as crenas. A identificao de reas de
Como o desenvolvimento intelectual afeta o problemas e definio de metas e estratgias para a
ajustamento de crianas e adolescentes? Em muitos sua realizao empreendida em paralelo, objetivando
casos, identifica-se a dificuldade de se diferenciar o desenvolvimento de habilidades de resoluo de
entre dficits por exemplo, de ordem cognitiva e problemas. Outro aspecto que requer ateno refere-
desajustes psicolgicos. Este aspecto tratado com se percepo da variabilidade emocional do jovem, a
mais detalhe a seguir. fim de identificar e controlar os fatores precipitadores
de alterao emocional. Alm das tcnicas
Questes especiais cognitivas, tcnicas de interveno comportamental,
H importantes diferenas entre o modelo da TC especialmente os experimentos comportamentais,
aplicado a adultos e o modelo da TC aplicado a so largamente utilizadas. Na fase final, priorizamos o
crianas e adolescentes. Fatores relevantes devem reforo das habilidades cognitivas e comportamentais
ser considerados, especficos dessa faixa etria, com adquiridas, ao mesmo tempo em que promovemos a
destaque para questes de desenvolvimento, questes internalizao das habilidades cognitivas. Atravs de
de identidade, a contribuio da famlia etiologia, vrias tcnicas, promovemos ainda a generalizao das
instalao e manuteno do transtorno, bem como habilidades e ganhos teraputicos, visando a preveno
a relevncia do envolvimento da famlia no tratamento; de recadas. Desafiamos os pensamentos automticos
questes relativas sexualidade e desenvolvimento de da criana e adolescente com relao terminao e
atividades sexuais; e questes relativas socializao, aumentamos o intervalo entre as sesses.
que, junto com a definio da identidade, tm uma Nas fases, promovemos, de vrias formas, o
relevncia destacada especialmente entre adolescentes. envolvimento da famlia, inclusive convidando os
H contextos que denotam a necessidade de pais a participarem das sesses, com o objetivo
consideraes especiais, como o caso da criana ou de modelar para os mesmos comportamentos e
adolescente vtimas de violncia fsica e sexual; a criana habilidades de comunicao funcionais, sensibiliz-
ou adolescente envolvido com abuso ou dependncia de los e obter sua colaborao com relao aos
substncia psicoativa; a criana ou adolescente suicida; esforos para o desenvolvimento de habilidades
a criana ou adolescente hospitalizados, especialmente de resoluo de problemas no paciente, resolver
aqueles com histria de hospitalizaes longas, durante conflitos envolvendo a criana e demais familiares,
ou aps a hospitalizao. Finalmente, enfatizamos entre outros. A identificao do papel da criana ou
a questo do uso de psicofrmacos em crianas adolescente na famlia de fundamental importncia
e adolescentes, particularmente tendo em vista a para a conceituao cognitiva do caso e a conduo
imprevisibilidade, no estgio atual de desenvolvimento da interveno. A estrutura familiar, incluindo trs
dos psicofrmacos, dos efeitos a mdio e longo prazo geraes, deve ser estudada, recordando que o sistema
do uso de medicamentos sobre o desenvolvimento familiar reflete um organismo vivo e em mudana e
estrutural e funcional da criana, e, em conseqncia, acomodao. Agendas encobertas do paciente e dos
em seu desenvolvimento psicossocial. familiares devem ser exploradas e abordadas, a fim
de evitar que estas impeam o progresso teraputico.
TC com crianas e adolescentes Problemas de natureza social e policial, dos pacientes e
Na fase inicial, priorizamos a avaliao e conceituao familiares, que sugerem condutas desviantes, tambm
do caso, bem como o planejamento da interveno. necessitaro ser abordados.
Coletamos dados, junto ao jovem paciente e aos Alguns fatores podem interferir com a terminao,
familiares, sobre histria familiar, possveis correlatos como a falta de recursos de apoio no sentido da
biolgicos, incidncia de transtornos afetivos ou manuteno dos ganhos teraputicos; a opo
distrbios de aprendizagem na criana ou adolescente dos pais por uma terapia prolongada, em que
e nos familiares, podendo ainda necessitar requisitar possam continuar dividindo a responsabilidade pelo
avaliaes mdicas e avaliaes neuropsicolgicas e desenvolvimento da criana ou adolescente, ou a
cognitivas. A possibilidade de co-morbidades tambm idia dos familiares de que a mudana linear e
requer explorao. Com base nesses dados, definimos progressiva, portanto, quanto mais terapia, melhor;
a estratgia de interveno clnica. ou o terapeuta pode representar um obstculo
Na fase intermediria, a conduo da interveno terminao, devido a sua insegurana,
especialmente com relao manuteno de adolescentes. Nesse contexto, tornam-se relevantes
ganhos e preveno de recadas. A aliana os modelos de preveno e tratamento da depresso
teraputica, cuja qualidade de essencial relevncia infantil e da adolescncia, destacando-se entre esses o
para o progresso clnico, requerer especial ateno, modelo cognitivo. Aqui, no focalizaremos o tratamento
especialmente com relao a possveis fontes de de transtornos depressivos j instalados. Ao contrrio,
dificuldades devido, por exemplo, a fatores especficos utilizando o modelo cognitivo de personalidade e de
do paciente, de seus familiares ou do terapeuta, instalao e manuteno de depresso, em associao
fatores referentes ao transtorno, ou fatores com a teoria dos estilos de atribuio, focalizaremos
inerentes fase de desenvolvimento em que se um programa de preveno de depresso em crianas
encontra o jovem paciente. e adolescentes.
Concluso Sintomas de Depresso

Algumas recomendaes so teis na aplicao da em Crianas e Adolescentes
TC a crianas e adolescentes: enfatizar a aliana Como em adultos, a depresso infantil e na adolescncia
teraputica, com o paciente alvo e membros de seu est marcada por alteraes a estas dimenses:
sistema familiar e social, incluindo esses membros pensamento, humor, comportamento e orgnicas. Os
no processo teraputico; reconhecer o narcisismo sintomas mais comuns so, primeiro, a tristeza, a marca
de crianas e adolescentes, bem como a importncia central da depresso, associada ou no a flutuaes de
de questes como identidade e sexualidade; adotar humor. A criana e o adolescente deprimidos avaliam-se
uma postura objetiva, enfatizando o empirismo negativamente, e, em conseqncia de seu autoconceito
colaborativo e questionamento socrtico, negativo, tm baixa auto-estima, ou seja, gostam-se
favorecendo perguntas ao invs de afirmaes; menos. Outros sintomas: tendncia ao isolamento social
estar alerta ao afeto das crianas e adolescentes, e solido; queixas generalizadas, como de rejeio;
desafiando cognies de culpa; operacionalizar o baixa energia, inclusive para atividades fsicas e de
abstrato, enfatizando a resoluo de problemas; lazer, as quais atraem crianas e adolescentes; falta de
evitar a postura binria, especialmente com relao disposio para iniciar tarefas, tendendo a retard-las,
a questes morais; elaborar e reformular sempre como no caso das tarefas escolares; queixas de cansao
a conceituao cognitiva, do paciente e familiares; injustificado; queixas freqentes de distrbios orgnicos,
atualizar as metas teraputicas; estar alerta para como dores de cabea ou de barriga; distrbios de
flutuaes de humor e sinais comportamentais sutis. ateno e de concentrao; maior irritabilidade e
Acima de tudo, recordar sempre que voc, terapeuta, agressividade; quadros de medo inexplicado e de terror
atua como modelo, devendo portanto continuamente noturno; transtornos alimentares, com aumento ou
enfatizar em sua atuao as habilidades que deseja reduo de apetite; transtornos de sono, incluindo
desenvolver em seu paciente. dormir mais ou menos do que o habitual, ou ainda
despertar durante a noite; tiques; distrbios de
Sugestes de Leitura eliminao, como enurese noturna; e, finalmente, os
Kendall, P.C. Childhood Disorders, Inglaterra: Ed. sintomas mais graves de ideao ou comportamento
Psychology Press, Cornwall, 2000. suicidas. Os sintomas de depresso infantil se
Reinecke, M.A., Dattilio, F.M., Freeman, A., Terapia confundem com transtornos de comportamento
Cognitiva com Crianas e Adolescentes, Porto ou de carter, podendo ser alvo de crticas de pais e
Alegre: Ed. Artes Mdicas, 1999. educadores, que no percebem estarem diante de um
quadro de depresso.
PREVENO DE DEPRESSO EM Estilos explicativos ou de atribuio
CRIANAS E ADOLESCENTES Apresentamos anteriormente a teoria dos estilos
de atribuio no artigo sobre TC nas organizaes.
Programa de re-treinamento
Aqui, abordaremos a mesma teoria, mas aplicada
em estilos de atribuio
a crianas e adolescentes. proposto que o estilo
Ana Maria Serra, PhD
de atribuio de uma pessoa representa um dos
Dados empricos apontam um aumento preocupante mecanismos responsveis pelo desenvolvimento de
na incidncia de transtornos emocionais em crianas seu sistema de esquemas cognitivos. A atuao sobre
e adolescentes nas ltimas dcadas, em associao o estilo de atribuio de uma criana teria reflexos
a uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro sobre a formulao e re-formulao de seus esquemas
episdio depressivo. Estudos indicam uma incidncia cognitivos, que refletem suas impresses sobre as
mdia de 9% de depresso severa entre crianas e regularidades do real.
Propomos que, diante de um evento, uma criana
DIMENSO EVENTO POSITIVO EVENTO NEGATIVO
pergunta por qu?, a que fatores se deve o
Aprovao Reprovao
evento? Sua resposta a essa pergunta reflete
no Vestibular no Vestibular
suas idias sobre regularidades do real interno e
externo e ser incorporada aos seus esquemas
Personalizao
cognitivos, em uma relao circular entre esses e
o real. Seligman prope que, caso a pergunta da Atribuio Porque Porque no
criana ou adolescente seja quem?, a quem se Interna sou bom (O) sou bom (P)
deve tal evento?, sua resposta influenciar sua auto-
Atribuio O Vestibular O Vestibular
estima. Caso sua pergunta seja por quanto tempo
Externa foi fcil (P) foi difcil (O)
os fatores determinantes desse evento atuaro ou
se aplicaro? ou como os fatores determinantes
Permanncia
desse evento se aplicam a outros campos de
atuao?, ento suas respostas a essas perguntas Atribuio Os fatores que Os fatores
influenciaro o que essa criana ou adolescente Permanente que causaram que causaram
far em situaes semelhantes no futuro. Tais minha aprovao minha reprovao
perguntas, e suas respectivas respostas, podem ser permanecero (O) permanecero(P)
classificadas em trs dimenses correspondentes: Atribuio Os fatores que Os fatores que
personalizao (a quem se deve?), permanncia Temporria causaram mi-nha causaram minha
(por quanto tempo?) e abrangncia (como afeta aprovao so reprovao so
outros campos?). Detalhando, cada uma dessas temporrios (P) temporrios (O)
dimenses remete a duas possibilidades principais,
como veremos no quadro abaixo: Abrangncia
Atribuio Os fatores que Os fatores que
DIMENSO PENSAMENTOS TPICOS Global causaram minha causaram minha
aprovao afetam reprovao afetam
Personalizao eu vs. outros outras reas de outras reas de
Atribuio interna eu sou a causa minha atuao (O) minha atuao (P)
Atribuio externa a causa se deve a outras Atribuio Os fatores que Os fatores que
pessoas ou circunstncias Especfica causaram minha causaram minha
aprovao so reprovao so
Permanncia algumas vezes vs. especficos a essa especficos a essa
sempre rea de atuao rea de atuao
Atribuio permanente a causa algo que (intelectual) (P) (intelectual) (O)
persistir
Atribuio temporria a causa algo transiente. O = Otimista; P = Pessimista
Abrangncia muitas situaes vs.

algumas
Note que as formas como a criana ou o adolescente
Atribuio global a causa afetar
explica um evento positivo ou negativo determinaro
muitas situaes
o que far em uma prxima oportunidade na mesma
Atribuio especfica a causa afetar apenas rea de atuao. Se explicar um evento positivo de
algumas situaes forma interna, permanente e global, ou um evento
negativo de forma externa, temporria e especfica,
Adaptado de M.Seligman, 1995
ele se sentir seguro e motivado em uma prxima
Os eventos podem ser divididos em positivos oportunidade; se, no entanto, explicar um evento
e negativos, como, por exemplo, ser aprovado positivo de forma externa, temporria e especfica,
ou reprovado no Vestibular para um adolescente ou um negativo, de forma interna, permanente e global,
de 18 anos. Teramos as seguintes possibilidades sua tendncia ser esquivar-se ou sentir-se inseguro
de explicao para cada um dos resultados, em uma prxima ocorrncia. Nesse sentido, os
que seriam determinadas pelo estilo de atribuio estilos de atribuio podem ser classificados como
do adolescente em questo: otimistas (O) e pessimistas (P).
Otimismo e Pessimismo ausncia de provas concretas. Este sugerimos ser
Definimos o otimista como aquele que acredita na o estilo de atribuio funcional, que desejaramos
possibilidade de sucesso, mesmo na ausncia de instilar em nossas crianas e adolescentes, sempre
provas concretas. O pessimista, por outro lado, enfatizando, no entanto, a observncia da atribuio
aquele que no acredita na possibilidade de sucesso com preciso. Segundo esse raciocnio, o otimismo
mesmo na presena de provas concretas. Os estilos no realista, ao contrrio, estaria associado
otimista e pessimista mostram-se associados a tendncia ao transtorno emocional.
estados disposicionais distintos, como motivao
e satisfao, no primeiro caso, e ansiedade e
Concluso
depresso, no segundo. Cabe destacar que os Que ns, adultos, possamos compreender o impacto
ingredientes para o sucesso, em qualquer rea de que tudo o que dizemos e fazemos tem sobre nossas
atividade, so: competncia, adquirida atravs de crianas. E que possamos usar esse impacto para
exposio, aprendizado e experimentao; motivao, desenvolver nelas esquemas de capacidade, adequao
ou seja, o impulso em direo a um desafio ou tarefa; e estima, para que se tornem adultos otimistas e
e autoconfiana ou otimismo, a crena de que poder capazes de enfrentar as dificuldades da vida.
ter sucesso em um determinado empreendimento
Sugestes de Leitura:
ou desafio se tentar. A criana ou o adolescente
Seligman, M.E.P. (2005) Aprenda a ser otimista. (2.
com um estilo de atribuio otimista para eventos
positivos e negativos, e sentindo-se, portanto, Ed.) Rio de Janeiro: Nova Era.
motivada e segura, tender a materializar na prtica Seligman, M.E.P. (1995) The Optimistic Child. New
toda a sua competncia. Ao contrrio, a criana ou o York: Harper.
adolescente com um estilo de atribuio pessimista,
ter sua motivao e autoconfiana negativamente
afetados, o que se interpor como um obstculo
expresso de sua competncia.
inevitvel nos questionarmos sobre o aspecto
realista ou no realista dessas formas de atribuio,
quando otimistas e pessimistas explicam os mesmos
eventos de formas diametralmente opostas.
Quem est correto? Onde se situa o realismo e a
objetividade? Estudos na rea de psicologia cognitiva
apontam que pessimistas so mais realistas do que
otimistas. Entretanto, estudos na rea clnica indicam
que o pessimismo um ingrediente invariavelmente
presente em quadros de depresso e ansiedade.
como se sugerssemos que uma dose de distoro a
seu favor necessria para um indivduo no cair em
depresso ou ansiedade. O que se poderia concluir
Ana Maria Serra
que, satisfeitos os critrios de competncia e PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva
motivao, o estilo de atribuio desejvel equivaleria pelo Institute of Psychiatry da
ao que poderamos denominar de otimismo realista, Universidade de Londres, Inglaterra.
ou seja, o estilo daquele que, alm de satisfazer Presidente Honorria da ABPC
os critrios da competncia e da motivao, ainda Associao Brasileira de Psicoterapia
acredita na possibilidade de sucesso mesmo na Cognitiva. Diretora do ITC Instituto
de Terapia Cognitiva, que atua nas
reas de clnica, pesquisa, consultoria e
treinamento de profissionais, oferecendo
regularmente Cursos e Palestras, dentre
os quais um Curso de Especializao em
Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP
Conselho Federal de Psicologia.
7
m d u l o

transtorno bipomar
transtornos de personalidade
esquizofrenia
Contedo dos mdulos:




7 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade


COMPORTAMENTAL DOS uma habilidade limitada para assimilar ou acomodar.
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Os esquemas que foram funcionais no incio da vida so
Arthur Freeman, EdD; Cynthia Diefenbeck, utilizados, mais tarde, em situaes mais complexas
PsyD; e Roberto Amato, MA. e exigentes. Embora a maioria dos esquemas infantis
tenha sido funcional naquele tempo, perderam eficcia
(Traduo por Roberto Amato, MA. e valor em atender s demandas atuais.
Reviso por Ana Maria Serra, PhD.)
A utilizao dos esquemas
Pacientes portadores de Transtornos de Personalidade
no tratamento dos TPs
(TPs) so desafiadores, resistentes e freqentemente
Identificar o nvel necessrio de mudana esquemtica
difceis de tratar. Eles geralmente requerem mais
a primeira coisa a ser feita. A mudana pode incluir
tempo, energia e sistemas de apoio, e necessitam
construo, reconstruo, modificao, re-interpretao
estar em terapia por um tempo maior, do que outros
ou camuflagem. A construo esquemtica resulta
pacientes. As reaes do terapeuta a estes pacientes
da viso de que existe uma necessidade de construir
variam da empatia hostilidade, da preferncia
esquemas onde estes no existiam anteriormente. A
averso, entre outros sentimentos. Os TPs, por
reconstruo esquemtica implica em uma reviso
definio, so inflexveis, estveis e persistentes,
completa do sistema de crenas do indivduo; ao se
gerando um nvel clinicamente importante de stress
decidir que uma estrutura doentia, optamos por
e prejuzo funcional. Manifestam-se tipicamente no
desinstalar a estrutura antiga, substituindo-a por uma
incio da adolescncia, mas os sintomas podem ser
nova. A modificao esquemtica envolve pequenas
observados desde a idade de 6 anos.
mudanas na maneira bsica como o indivduo responde
Estima-se que aproximadamente 1 a 3% da populao ao mundo, mas mantm a forma geral da estrutura do
possua um diagnstico de TPs (DSM IVTR, APA, sistema de esquemas. A re-interpretao esquemtica
2000). Muitos outros, talvez, sofram com nveis envolve ajudar o paciente a compreender a origem
subclinicos de patologia. No h dois pacientes que inicial e a utilidade dos esquemas, e a us-los de
apresentem uma mesma combinao de critrios uma maneira mais funcional. Finalmente, o processo
diagnsticos; estudos sugerem, por exemplo, que o denominado camuflagem esquemtica envolve
TP Borderline tem, potencialmente, 247 combinaes mudanas cosmticas ou superficiais. Os indivduos
possveis de sintomas. com TPs tipicamente procuram terapia apresentando
Este artigo apresenta um modelo de Terapia Cognitivo- freqentemente preocupaes associadas a
Comportamental (TCC) para pessoas com TPs transtornos do Eixo I. Tais pacientes consideram suas
crnicos, severos e s vezes incapacitadores. Diversos dificuldades como sendo causadas por foras externas
aspectos dessa abordagem teraputica sero definidos e independentes de seus comportamentos. Geralmente
e discutidos, salientando as vrias dificuldades que no tm idia sobre como se desenvolveram seus
podem surgir no trabalho com esses pacientes. padres rgidos, como esses padres contribuem para
Finalmente, so oferecidas sugestes sobre como os seus problemas, e como mudar estes padres de
resolver com sucesso os desafios que se apresentam. pensamentos, emoes e relacionamentos. Seus
Esquemas estilos de comportamento e resposta parecem normais
Desde o nascimento at a metade da infncia, os e razoveis a eles (ego-sintnicos); geralmente vem
esquemas formam-se como um conjunto de regras seus problemas como produto do comportamento
que regulam o processamento de informao. As ou da maldade de outras pessoas. Alguns pacientes
crenas centrais so baseadas nestes moldes so superficialmente cientes do autoboicote presente
estabelecidos ao longo do tempo e usados como em seus problemas de personalidade (por exemplo,
mapas para que o indivduo interprete situaes, dependncia excessiva, inibio, evitao), mas vm-se
pessoas, imagens e interaes. (A especificao dos impotentes para efetivamente mudar seus prprios
vrios TPs e seus esquemas definidores poder ser comportamentos. Outros pacientes podem reconhecer
encontrada em Beck, Freeman, Davis e cols.; 2005; v. seus padres de comportamento mal-adaptativos e ter
sugestes de leitura, abaixo). Esquemas esto em um a motivao para mud-los, mas no ter as habilidades
constante estado de mudana. Indivduos se adaptam necessrias para que isso ocorra.
continuamente s demandas da vida atravs de Diagnstico
processos de assimilao e acomodao. Onde no h O terapeuta pode no estar, inicialmente, ciente da
TPs, os esquemas so constantemente aumentados, natureza, cronicidade e severidade dos problemas de
subtrados ou modificados, a fim de facilitar a personalidade do paciente; ou os pacientes portadores
organizao e a compreenso realstica do mundo de transtornos do Eixo II podem no revelar, ou at negar,
fenomenolgico. Os indivduos com TPs parecem ter seus problemas de personalidade, como um reflexo do
prprio transtorno. Alguns sinais que podem facilitar o Relacionamento Teraputico
diagnstico e indicar a presena de patologia do Eixo II: Por causa da natureza persistente e inflexvel dos TPs,
1) O paciente relata o problema como sendo severo, o relacionamento teraputico transforma-se num
persistente e disfuncional. Um paciente ou familiar microcosmo das respostas do paciente a outros em
relata, Ele/ela sempre fez assim, desde criana, seu ambiente natural. Esta uma fonte de frustrao
ou o paciente pode relatar, Eu sempre fui assim. para alguns terapeutas, que no reconhecem a riqueza
de oportunidades que se apresentam a partir dessa
2) O paciente resistente ao regime teraputico.
experincia. A delicada natureza do relacionamento
Embora essa resistncia seja comum em muitos demanda grande cuidado, por parte do terapeuta, ao
problemas clnicos e por muitas razes, a contnua trabalhar com este grupo de pacientes. Apenas dois
no-complacncia ou resistncia deve ser vista minutos de atraso para uma sesso com um paciente
como um sinal para a explorao adicional de de personalidade dependente pode evocar a ansiedade
questes do Eixo II. sobre o abandono; os mesmos dois minutos, para
3) A terapia parece parar, repentina e um paciente paranide, podem sugerir estar sendo
inexplicavelmente. O clnico pode ajudar o passado para trs.
paciente a reduzir os problemas de ansiedade A colaborao teraputica mais importante com
ou de depresso, mas a seguir bloqueado na esse grupo de pacientes do que com qualquer outro,
continuidade do tratamento. envolvendo objetivos teraputicos mutuamente
4) O paciente parece no perceber o efeito de seu aceitveis e razoveis. O paciente que espera se
comportamento sobre outros. Relata as respostas tornar uma pessoa totalmente diferente em resultado
da terapia, certamente se desapontar. O processo
de outros a si, mas falha em relatar alguma
pode ser lento. Terapeutas devem notar que a
provocao ou comportamento disfuncional que
colaborao no sempre 50-50, mas pode ser
possam ter exibido.
80-20, ou at 90-10.
5) H dvidas sobre a motivao do paciente para Parceiros do paciente podem ser importantes aliados
mudar. Esse problema aplica-se especialmente a no esforo teraputico, ajudando-o nas tarefas, com os
pacientes que foram encaminhados por membros testes de realidade, oferecendo apoio nas mudanas e
da famlia ou por ordem judicial. atuando como fontes de dados sobre o paciente e seus
6) O paciente fala da boca para fora sobre a terapia comportamentos passados, e fatores familiares, que
e a importncia de mudar, mas parece evitar podem estar mantendo o comportamento disfuncional.
mudanas. Ele pode exercer uma energia maior Essas pessoas podem ser envolvidas na terapia.
em evitar ou impedir mudanas do que em seguir Outros significativos, infelizmente, podem tambm
completamente as recomendaes teraputicas. constituir contnuos obstculos ao tratamento e fatores
patognicos. imperativo para o terapeuta manter
7) Os problemas de personalidade parecem ser
uma viso abrangente dos sistemas envolvidos, a fim
aceitveis e naturais para o paciente. O paciente do
de compreender as inter-relaes delicadas entre o
Eixo II pode ver nos problemas naturalidade, talvez paciente e seu ambiente.
dizendo assim que eu sou.
A Interveno Teraputica em TCC
TCC com Transtornos de Personalidade A TCC usada no tratamento dos TPs similar ao
Os objetivos iniciais da terapia envolvem uma avaliao tratamento de outros transtornos. A identificao
completa, a fim de desenvolver uma conceituao de distores cognitivas feita pelo terapeuta, a fim
cognitiva e definir colaborativamente um plano de testar o significado, o realismo, ou a validade dos
de tratamento. A conceituao de caso permite pensamentos e das percepes do paciente. Esta
a compreenso dos comportamentos passados, meta requer muita habilidade e tato, porque alguns
cujos esquemas, se mudados, permitem predizer as pacientes do Eixo II tm uma dificuldade aumentada
respostas comportamentais futuras; permite ainda para entender este conceito do que outros, podendo
explorar os fatores precipitantes dos problemas. inclusive se sentir invalidados em vista das tentativas
Em seguida, o terapeuta e o paciente devem gerar do terapeuta de ajud-los a compreender suas
uma lista de outros problemas e situaes que experincias sob outros pontos de vista. As tcnicas
podem ser potencialmente relevantes para a terapia. empregadas podem ser divididas em cognitivas
Outro aspecto da conceituao de caso refere-se e comportamentais, cuja combinao particular,
possibilidade de elucidao das crenas relevantes e naturalmente, depende das necessidades do paciente.
de suas origens. necessrio tambm identificar os Em geral, quanto mais severa a patologia, maior
fatores que mantm ativas as crenas da pessoa. nfase dada s tcnicas comportamentais.
Tcnicas Cognitivas de habilidades pode ser obtido atravs do ensaio
As tcnicas Cognitivas, que podem ser teis no comportamental, da modelagem, do treinamento de
tratamento dos transtornos especficos do Eixo II, so assertividade e de role-plays. Outras tcnicas teis
numerosas. Primeiramente, o cliente necessita tornar- incluem o relaxamento e tcnicas comportamentais
se ciente da conexo entre pensamentos, emoes de distrao, a ser empregadas quando aumenta a
e comportamentos. Isto pode ser feito atravs de ansiedade associada mudana. Exposio ao vivo
sesses psico-educativas, questionamento Socrtico, a uma situao problemtica e uma hierarquia de
e role-plays. O registro dirio dos pensamentos tarefas por grau de dificuldade so particularmente
automticos particularmente til com relao a teis ao processo de mudana, associadas ao incentivo
esse objetivo. Outra tcnica til refere-se procura aquisio de competncia e acompanhadas de
do significado idiossincrtico. Posto que os pacientes reforo e elogios. Finalmente, as escalas que avaliam
portadores de TPs freqentemente rotulam a satisfao associada realizao de tarefas
sentimentos e pensamentos de maneiras incomuns, prazerosas e realizao de obrigaes podem ser
em parte devido aos seus padres desviantes de empregadas de modo a incentivar o paciente atravs do
interpretao de experincias, importante no supor reconhecimento de seu sucesso em obter mudanas,
nada mas esclarecer sempre, atravs da coleta ou aferir o que falta para alcan-las.
de mais informaes. Uma outra tcnica rotular
distores. Pode-se conscientizar o paciente de que
os padres automticos de pensamento so, de fato, Beck, Aaron T., Freeman, A., Davis, D.D. & Cols
enviesados e no razoveis. O uso do questionamento (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de
Socrtico ou da descoberta guiada essencial na Personalidade, Porto Alegre: ArtMed.
elucidao das crenas bsicas e dos pensamentos Beck, J.S. (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos
automticos. A avaliao de evidncias pode ser de Personalidade. In Fronteiras da Terapia
usada para desafiar os pensamentos irracionais. As Cognitiva, Ed. P. M. Salkovskis, Cap. 8. So Paulo:
evidncias a favor ou contra o esquema compulsrio Ed. Casa do Psiclogo.
pode ser avaliada explicitamente. Similarmente,
os clientes so encorajados a desafiar afirmaes Arthur Freeman
supergeneralizadas, tais como nunca, sempre, PhD, membro senior da University of Medicine and
e ningum. Pacientes podem ser encorajados a Dentistry of New Jersey, do Robert Wood Johnson
examinar opes e alternativas, de modo a ver alm de Medical School, e do Depto. de Psiquiatria do Cooper
sua situao imediata. A tcnica de hierarquizao Hospital, University Medical Center, em Camdem,
usada para colocar as experincias em perspectiva e New Jersey, o Dr. Freeman ganhador do prmio por
reduzir a tendncia de perceb-las isoladamente. A re- Outstanding Contribution to the Science and Practice of
atribuio de eventos especialmente til ao paciente Psychology, autor de inmeras publicaes, traduzidas
que atribui responsabilidades de forma estereotipada, em 9 idiomas, tendo oferecido cursos e palestras
por exemplo, responsabilizando unicamente a si ou em 25 pases, inclusive no Brasil, a nosso convite, em
a outros. Finalmente, o uso de coaching e de auto- 2000. Voltar em 11 e 12 de Abril de 2007
instruo incita, encoraja e guia o cliente no uso de (v. informaes www.itc.web.com).
novos padres de ao.
Cynthia Diefenbeck
Tcnicas comportamentais PhD, University of Delaware, Newark, DE.
O objetivo do emprego de tcnicas comportamentais
envolve trs aspectos: Primeiro, o terapeuta Roberto Amato
pode necessitar intervir diretamente sobre PhD, Adler School of Professional Psychology and
comportamentos de autoboicote, a fim de alter- Sheridan Shores Care and Rehabilitation Center,
los. Segundo, os pacientes podem ter dficits em Chicago, IL.
habilidades especficas, caso em que a terapia
obrigatoriamente deve incluir um componente TERAPIA COGNITIVA PARA A
de criao e prtica dessas habilidades. Terceiro, ESQUIZOFRENIA
tarefas comportamentais podem ser empregadas Maged Swelam e David Kingdon
como tarefas entre sesses, a fim de ajudar a testar
cognies. H numerosas tcnicas comportamentais Introduo
que podem ser teis. O automonitoramento e re- A primeira tentativa de uso de tcnicas cognitivas
programao de atividades ajudam os pacientes a com esquizofrenia data de 1952, quando Aaron
regular seus nveis dirios de atividade. O treinamento Beck publicou um estudo de caso de um paciente
com delrios persecutrios, que respondeu bem ao adolescncia, parecem relevantes na produo
tratamento. Mas foi somente no incio dos anos 90 que dos sintomas.
o Reino Unido tomou a liderana na investigao da 4. Psicose por ansiedade: desenvolvimento de
aplicao da TC, juntamente com os antipsicticos, no ansiedade em resposta a circunstncias
tratamento dos sintomas resistentes da esquizofrenia estressantes, em associao com o humor delirante
crnica. Os primeiros estudos de caso mostraram-se e a converso a sintomas psicticos, especialmente
promissores, relatando resultados de sucesso. em forma de quadros delirantes sistematizados.
Evidncias que apiam a eficcia
A relao teraputica
da TC para a esquizofrenia
A vinculao um fator chave na TC para sintomas
Em 1996, Drury e colegas conduziram um estudo sobre
psicticos. Pode ser altamente potencializada
a aplicao individual e em grupo de terapia cognitivo-
atravs do foco no desenvolvimento de uma relao
comportamental versus atividades recreacionais e
teraputica efetiva, explorando eventos do presente
de apoio, durante e imediatamente aps um episdio
do paciente, relativos ou no psicose, utilizando
psictico agudo. Os resultados foram promissores,
linguagem apropriada, resumos freqentes, explicaes
favorecendo o uso da TC para sintomas positivos;
simples, o estabelecimento de metas, a utilizao de
mas, aps um follow-up de cinco anos, os benefcios se
estrutura adequada e a instilao de esperana. Alm
perderam. Kuipers e colegas examinaram a eficcia
da vinculao, o desenvolvimento de amizade tem
da terapia cognitivo-comportamental em pacientes
demonstrado ser uma interveno til e valiosa na
portadores de sintomas psicticos residuais, em
manuteno do vnculo, combinada a uma abordagem
atendimento em ambulatrios. Eles demonstraram
no confrontativa, que permite pessoa revelar seus
uma melhora nos sintomas psicticos superior ao
sintomas angustiantes.
tratamento convencional.
O ritmo da terapia necessita ser ajustado ao paciente
Esses primeiros estudos abriram caminho para
individual, levando-se em conta que a TC para a
estudos controlados mais rigorosos. A despeito de
esquizofrenia pode ser um processo lento. Sintomas
crticas, foram os resultados positivos desses primeiros
psicticos podem ser muito angustiantes quando
estudos que propiciaram a mudana de paradigma com
abordados e muitas vezes provocar agitao durante
relao utilidade das psicoterapias no tratamento de
a sesso; uma retirada ttica recomendada nessas
sintomas psicticos.
circunstncias e a mudana do foco para tpicos
Tarrier e colegas demonstraram uma melhora em menos ameaadores pode aliviar a situao.
sintomas positivos superior terapia de apoio. Embora
a melhora no se tenha mantido durante os dois anos Avaliao
de follow-up, esse estudo representou um marco Os sintomas psicticos podem representar um dilema
na comprovao da especificidade da TC aplicada para o terapeuta. primeira vista, podem no fazer
esquizofrenia, que foi, mais tarde, confirmada por muito sentido entretanto, em nossa experincia,
outros pesquisadores. o estabelecimento do momento inicial em quem os
problemas comearam pode levar a uma compreenso
Caractersticas Bsicas
compartilhada dos sintomas presentes. Mais adiante
Subgrupos Clnicos no processo, a construo de uma histria de
O termo psicose reflete um conceito muito vida seqencial completa o processo de avaliao.
heterogneo. A pesquisa psicossocial e a experincia Instrumentos de medida podem mostrar-se teis em
na utilizao da TC levaram proposio de quatro estabelecer uma linha de base com a qual podemos
subgrupos relativamente distintos, que parecem avaliar o progresso teraputico. O uso de uma escala de
requerer diferentes planos de gerenciamento, ainda medida mais abrangente tambm recomendado.
com base em uma conceituao cognitiva de caso.
Intervenes sobre Delrios
Esses grupos so conforme segue:
A descoberta guiada uma tcnica cognitiva
1. Psicose sensitiva: h uma vulnerabilidade clssica, utilizada para compreender os antecedentes
geral a eventos estressores e se apresenta das crenas delirantes. Esse processo envolve a
cedo na adolescncia. construo de um quadro completo, desde o perodo
2. Psicose induzida por drogas: a ocorrncia inicial que antecedeu a instalao do quadro psictico,
dos sintomas psicticos coincide com a utilizao incluindo eventos e crenas do paciente sobre esses
de drogas alucingenas. eventos; a partir da, vai-se gradualmente descobrindo
3. Psicose traumtica: eventos traumticos, as conexes entre os eventos ativadores, as crenas e
especialmente abuso sexual na infncia ou suas conseqncias. O terapeuta colaborativamente
gera explicaes alternativas para tais eventos, em Sintomas negativos
forma de hipteses testveis. O processo necessita H evidncias de que o tratamento psicolgico pode
de muito cuidado e sensibilidade por parte do ter um impacto positivo sobre os sintomas negativos.
terapeuta, a fim de evitar a resposta voc no O trabalho cognitivo teria como objetivo a preparao
acredita em mim pelo paciente, a qual pode resultar gradual e gentil dos pacientes, atravs de um estilo
no rompimento da aliana teraputica. lento de conversao. A programao de atividades,
Essas hipteses podem ser formuladas em forma de envolvendo alvos paradoxalmente modestos, pode
exerccios entre as sesses, com o intuito de explorar auxiliar a evitar o desenvolvimento cumulativo de
as explicaes que o paciente d para eventos presso sobre o paciente, permitindo a identificao
e crenas especficos. A seqncia inferencial colaborativa de seus sintomas e propiciando uma
tambm uma tcnica til em delrios persistentes, discusso sobre o enfrentamento de stress.
em cujo caso o significado da crena pode ser importante compreender a natureza protetora
explorado de uma forma no ameaadora, que abre dos sintomas negativos em reduzir o stress e os
caminho para a compreenso, pelo paciente, do que sintomas positivos. Os sintomas negativos podem ser
importante sobre suas crenas e sobre como isso aliviados com um trabalho paralelo sobre os sintomas
afeta sua vida. positivos co-existentes o trabalho prvio sobre os
sintomas positivos pode levar, por exemplo, a um maior
Intervenes sobre Alucinaes envolvimento social, atravs do desenvolvimento de
No modelo cognitivo, as alucinaes so conceituadas habilidades de enfrentamento social.
como pensamentos automticos atribudos a fontes
externas. importante estabelecer a natureza Sugestes de Leitura:
exata das vozes e os sintomas associados a elas. Tarrier, N., (Ed) (2006) Case Formulation in Cognitive
Trabalhar com alucinaes auditivas envolve a re- Behaviour Therapy, London: Routledge.
atribuio desse fenmeno, com o objetivo de permitir Turkington, D., Kingdon, D. (2005) Cognitive Therapy of
ao paciente considerar a possibilidade de que as Schizophrenia, London: Guilford.
vozes podem ser seus prprios pensamentos. Outra
possvel explicao pode ser explorada e testada Dra. Maged Swelam
atravs de tarefas entre as sesses, determinadas Psiquiatra, Professora Honorria em Psiquiatria,
colaborativamente com o paciente. O trabalho Universidade de Southampton, Depto. Psiquiatria, Royal
teraputico pode ento focalizar a reduo de South Hants Hospital, Southampton, Inglaterra.
emoes, as quais parecem exacerbar a experincia
alucinatria, como, por exemplo, a raiva, a ansiedade Professor Dr. David Kingdon
e os comportamentos de busca de segurana que Professor de Mental Health Care Delivery, Universidade
mantm os sintomas. de Southampton, Royal South Hants Hospital,
Southampton, Inglaterra. Tendo-se apresentado em
O Transtorno de Pensamento vrios pases, o Dr. Kingdon, juntamente com os Drs.
Portadores de transtorno de pensamento necessitam Nicholas Tarrier e Douglas Turkington, estar se
de uma estruturao leve das sesses, a fim de apresentando no Brasil, na Conferncia de Terapia
que alguma forma de ordem e comunicao possa Cognitiva e Esquizofrenia, em Novembro, 2007 (inform.:
ser desenvolvida, sob a orientao do terapeuta. www.itc.web.com).
Este processo se inicia com o terapeuta escutando
cuidadosamente o paciente e encorajando-o a TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL
observar quaisquer disparidades entre sua expresso PARA TRANSTORNOS BIPOLARES
verbal e no-verbal. Freqentemente, o terapeuta
pode identificar pontos incompreensveis na fala do
Steven Jones, PhD
paciente, casos em que ele solicitar esclarecimento e (Traduo: Carla A. Serra.
explorar o significado de, por exemplo, neologismos e Reviso: Ana Maria Serra, PhD)
metforas. crucial concordar sobre o significado de O Transtorno Bipolar (TB) uma doena mental severa,
certos termos, antes de prosseguir com a conversa. caracterizada por episdios alternados de mania e
Algumas vezes, o fluxo da conversa totalmente depresso, e que tipicamente se manifesta no final
incompreensvel. Nessas circunstncias, o terapeuta da adolescncia ou no incio da idade adulta. Seu
necessita procurar por temas particulares, ou impacto no indivduo, nos familiares e na sociedade
somente fazer perguntas simples ou que requeiram as pode ser altamente custoso. O curso do TB
respostas sim ou no, a fim de desenvolver alguma marcado por repetidas recadas e pela experincia
forma de comunicao. de sintomatologia importante entre os episdios.
Os ndices de danos ao self e de suicdio so altos: um chamado para o desenvolvimento de terapias
indivduos com TBs so 20 vezes mais suscetveis psicossociais. Desde ento, houve um aumento rpido
ao suicdio do que a populao em geral. no desenvolvimento de tratamentos psicolgicos para o
Os perodos de mania so caracterizados por TB, em particular a TC.
elevao do humor e da impulsividade. Durante os H dez casos de estudos controlados de TCC (terapia
episdios manacos, indivduos podem muitas vezes cognitivo-comportamental) para TBs. Esses estudos
agir de uma maneira bem distinta do seu normal. se diferenciam entre si em relao durao e
Indivduos em relacionamentos estveis podem iniciar abrangncia da terapia oferecida, e tambm com
encontros sexuais mltiplos de curto prazo; pessoas relao a terem como alvo o transtorno como
que so normalmente prudentes financeiramente um todo ou apenas uma fase em particular. De
podem adquirir grandes emprstimos para financiar forma geral, h evidncias consistentes de que a
transaes comerciais arriscadas. Durante esses TC melhor do que o tratamento convencional,
perodos, o indivduo normalmente intolerante em relao reduo do risco de recadas e em
opinio de outros, freqentemente classificando outros relao melhora do funcionamento geral durante
como lentos ou montonos demais para apreciarem os perodos intermedirios entre os episdios. Uma
suas idias e planos arrojados. Embora o humor caracterstica chave da TCC para TBs refere-se ajuda
apresente-se, na maioria das vezes, elevado durante que proporciona ao paciente compreender os sinais
o perodo de mania, pode tambm vir acompanhado precoces de alerta, que denunciam a aproximao
de irritabilidade e at raiva. H evidncias de risco de de episdios de depresso e de mania. Na TC, a
violncia em indivduos em estado de mania. Um fator investigao cuidadosa do histrico do paciente
que pode exacerbar essas alteraes o abuso de utilizada para explorar o desenvolvimento do seu
drogas ou lcool, que representam concomitantes transtorno de humor e para criar uma caracterizao
comuns de episdios de mania. compartilhada, atravs da qual o paciente comear
Indivduos geralmente despertam a ateno dos a entender a inter-relao entre, de um lado, sua
servios de sade mental quando esto em um episdio histria familiar, eventos externos e seu prprio
de mania. Esse episdio pode significar para muitos comportamento, e, de outro, a instabilidade de seu
o pico de um longo perodo de perturbao do humor humor. Aps compreender essas inter-relaes
e funcionamento instvel. Pesquisas realizadas por histricas, o paciente geralmente encarregado
grupos no Reino Unido e nos EUA estimam que, para de monitorar seu humor atual, sua atividade e seu
um indivduo, podem decorrer at 10 anos, desde seu comportamento, atravs de um longo perodo de
primeiro episdio de humor alterado, at que ele venha tempo. Esse processo torna-se crucial medida que o
a ser diagnosticado corretamente. Durante esse longo paciente comea a aprender como os eventos podem
perodo, muitos indivduos tero recebido tratamentos influenciar seu humor e como as respostas a tais
que no so apropriados ao seu TB e muitos tero mudanas podem melhorar ou exacerbar alteraes
sofrido significativamente como resultado dessa demora. iniciais de humor. Durante essa fase de tratamento,
Embora a mania seja a caracterstica mais dramtica o paciente orientado em direo ao entendimento
do TB, a depresso tambm uma caracterstica da importncia de desenvolver rotinas estveis, que
importante para a grande maioria dos indivduos com protegem seu ciclo de sono (uma vez que a perturbao
esse diagnstico. A pesquisa com grandes grupos do ciclo de sono uma caracterstica da mania e da
de indivduos portadores de TB indica que a maioria depresso). Embora esse processo leve certo tempo,
deles experiencia sintomas afetivos (primariamente importante que o paciente aprenda sobre essas
a depresso) durante at 50 % do tempo em que se relaes atravs de sua prpria experincia.
encontram sintomticos. No estado depressivo, o Uma vez que os sinais precoces tenham sido
indivduo reportar baixa auto-estima, ter dificuldade identificados, o cliente e o terapeuta trabalham juntos
em se motivar para continuar com suas atividades em uma tentativa de mapear as estratgias de
dirias, e freqentemente reportar desesperana enfrentamento cognitivas e comportamentais que ele
e pensamentos suicidas. Conseqentemente, possui e poder ativar em resposta aos sinais. Estas
crucial que as abordagens teraputicas levem em estratgias de enfrentamento incluiro aprender
considerao os dois plos do transtorno. a desafiar pensamentos automticos (positivos e
At recentemente, o mtodo predominante de negativos), aprender quando devem aumentar e quando
tratamento do TB era o farmacolgico. As limitaes devem reduzir o envolvimento social geral, como
da farmacoterapia foram reconhecidas pelo Instituto construtivamente acessar os servios profissionais
Nacional de Sade Mental (National Institute of Mental e informais de apoio, e como planejar para lidar
Health), dos EUA, em 1990, quando publicaram com situaes previsveis, que podem conter algum
risco. Durante esse processo, o cliente tipicamente
nota que as abordagens de enfrentamento para as psicolgicas em geral, e intervenes cognitivo-
primeiras alteraes na maioria das vezes envolvem comportamentais em particular, em melhorar a vida
apenas mudanas simples em pensamentos e de indivduos portadores de TB. H mais trabalho a
comportamentos, que esto completamente ser feito para refinar essas intervenes e desenvolver
sob o controle do indivduo. medida que os abordagens eficazes para indivduos com co-morbidade
sintomas progridem em direo a um episdio, uma de abuso de substncias psicoativas durante os
interveno mais intensa necessria, e o indivduo episdios agudos da doena. Este trabalho est em
conseqentemente requer mais ajuda de outros, a fim andamento no Reino Unido e em outras partes, e poder
de efetuar as mudanas planejadas. Como a maioria conduzir a avanos adicionais no tratamento psicolgico
dos indivduos portadores de TB valorizam muito sua desse transtorno potencialmente devastador.
autonomia, muitos se tornam altamente motivados
a detectar os sinais precoces, a fim de que possam
manter sua independncia. Indivduos freqentemente Jones, S. H. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: A
se beneficiam da TC, no sentido de que a terapia review. Journal of Affective Disorders, 80, 101-114.
facilita a considerao das conseqncias dos Newman, C., Leahy, R.L., Beck, A.T., Reilly-Harrington,
comportamentos com os quais possivelmente N. & Laszlo, G. (2001). Bipolar Disorder:
estiveram envolvidos em episdios anteriores e dos A Cognitive Therapy Approach. American
quais se envergonham (como infidelidade sexual, Psychological Association.
comportamento agressivo ou gastos excessivos).
importante para o cliente compreender este aspecto Dr Steven Jones
dentro de um contexto apropriado, a fim de que ele PhD, Professor em Clinical Psychology, University
seja capaz de dar passos positivos em direo a of Manchester School of Psychological Sciences,
medidas de reparao em seu sistema de apoio social, Academic Division of Clinical Psychology.
e de evitar a ruminao negativa, a qual poderia torn- 2nd Floor, Zochonis Building, Brunswick Street,
lo vulnervel a novos episdios. Manchester, M13 9PL.
TCC para TB requer normalmente de 12 a 20 Email: steven.jones@manchester.ac.uk
sesses individuais, ao longo de um perodo de
aproximadamente 6 meses. sempre til programar
algumas sesses de reforo, aps o perodo de
tratamento ativo, a fim de facilitar a generalizao.
Quando uma terapia desse tipo conduzida por
terapeutas cognitivo-comportamentais bem treinados,
os quais so sensveis ao carter complexo dos TBs,
o processo mostra-se associado a uma reduo
significativa no risco de recadas. Essa terapia
oferecida a indivduos que no esto, naquele
momento, passando por um episdio agudo de
depresso ou mania, embora uma variao significativa Ana Maria Serra
de humor possa ocorrer durante o perodo da terapia. PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva
Em 2006, o Instituto Nacional Britnico para a pelo Institute of Psychiatry da
Excelncia Clnica (UK National Institute for Clinical Universidade de Londres, Inglaterra.
Excellence) publicou seu Guia Clnico para TBs. Presidente Honorria da ABPC
Esse guia enfatizou a importncia de intervenes Associao Brasileira de Psicoterapia
Cognitiva. Diretora do ITC Instituto
8
m d u l o

resistncia
pacientes difceis
aliana teraputica
questes relacionadas a treinamento
Contedo dos mdulos:





8 8 Resistncia em Terapia Cognitiva

SUPERANDO A RESISTNCIA como, por exemplo, voc somente poder
EM TERAPIA COGNITIVA me validar concordando comigo em que no h
esperana para meu caso. Conflitos potenciais
Robert L. Leahy, Ph.D.
entre o terapeuta e o paciente podem surgir
American Institute for Cognitive Therapy, NYC, EUA
quando o terapeuta orienta suas aes em
President, IACP-International Association for direo execuo de tarefas e v a validao
Cognitive Psychotherapy como interferncia com importantes metas
teraputicas. O terapeuta pode abordar essas
preocupaes, reconhecendo a necessidade
Os terapeutas cognitivos so freqentemente
de validar a angstia e encorajar a mudana
criticados por no lidar adequadamente com a
e que o paciente pode estar usando estratgias
relao transferencial e com a resistncia do
derrotistas a fim de ensejar a validao.
paciente mudana. Comecei a reconhecer que
Se voc no validar a resistncia de validao,
muitos pacientes no respondiam s tcnicas da
a terapia fracassar.
TC que eu estava usando e, na verdade, alguns
desses pacientes respondiam com raiva. 2 Resistncia de vitimizao
Neste caso, o paciente acredita que sua identidade
Ento, comecei a pensar: talvez eu devesse ouvir
definida apenas se ele se fizer de vtima e
os crticos da TC e reconhecer que realmente h
que no h nada que ele possa fazer para mudar,
alguma coisa relativa resistncia ocorrendo.
porque no causou seus problemas. A pessoa que
Comecei a escrever um livro, Superando
encalha neste papel ter regras especficas a
Resistncia em Terapia Cognitiva; e, ironicamente,
respeito de como a mudana poder ser alcanada
vi-me procrastinando a produo do livro! Eu estava
assim que eu poderei melhorar. Tentativas
resistindo a escrever um livro sobre resistncia!
para encorajar o paciente a seguir adiante, em
De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e, direo mudana individual, somente o levaro
desde ento, venho escrevendo sobre resistncia, a ver o terapeuta como mais um vitimizador
transferncia, contra-transferncia, esquemas maligno. Intervenes teis incluem reconhecer
emocionais e questes de personalidade. a legitimidade das queixas do paciente de que ele
Finalmente, superei minha prpria resistncia! uma vtima mas de que ele tambm pode se
No aderncia, resistncia ou falta de progresso fortalecer atravs do foco em metas pessoais e
em terapia podem ser compreendidos, at certo ativao de recursos disponveis.
ponto, como resultado de estratgias que o 3 Resistncia moral
paciente usa e papis que ele desempenha a fim Nesta situao, o paciente acredita que a mudana
de reforar seus esquemas pessoais e evitar incorreria no risco de violar seus prprios padres
maiores perdas. A pressuposio neste caso morais ou ticos. Isto especialmente verdadeiro
de que o paciente est tentando proteger-se de no caso de pacientes obsessivo-compulsivos, os
maiores perdas e est buscando alguma reao quais acreditam que seu senso aumentado de
(por exemplo, validao, legitimidade, sano responsabilidade e receio de cometer um erro
moral) de parte do terapeuta. Vejo a resistncia baseado em um cdigo moral. Dessa forma, o
como envolvendo vrias dimenses h mais de terapeuta que encoraja o paciente a abandonar
uma razo para as pessoas resistirem. Vejamos padres exigentes de perfeio pode ser visto
algumas das dimenses da resistncia: como facilitador de qualidades irresponsveis e
1 Resistncia de validao repreensveis no paciente. Enquanto reconhecendo
O paciente encalha em sua demanda de que que h deveres legtimos que orientam o
voc focalize exclusivamente a validao de comportamento, o terapeuta pode ajudar o
sua angstia. Ele pode perceber sugestes paciente a reconhecer que seus deveres
para ao ou pensamento alternativo como absolutos e perfeccionistas violam um cdigo moral
invalidaes: voc no compreende o quanto universal, que visa a fortalecer a dignidade humana
eu me sinto mal. A suposta falha em valid- e garantir a justia. Dessa forma, o terapeuta no
lo levar a um aumento nas queixas e no necessita rejeitar a resistncia moral mas, ao
sofrimento, at que a validao seja alcanada. contrrio, ele pode reafirmar um cdigo moral mais
Alm disso, pacientes podem ter regras racional e razovel e que reconhea as diferenas
nicas e auto-sabotadoras para a validao e necessidades humanas.
4 Resistncia esquemtica sugere?. Indivduos que usam estratgias que
Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por refletem averso a riscos tm maior tendncia
exemplo, incapaz, abandonado, especial) limitam depresso, ansiedade, preocupao excessiva,
a mudana teraputica, desde que ele tenha uma dependncia e personalidades evitativa ou
tendncia a ver o passado, o presente e o futuro borderline. Estes indivduos utilizam estratgias de
como evidncias de que seus esquemas pessoais busca de segurana, espera, interrupo repentina
so vlidos. Neste caso, o terapeuta pode utilizar de uma ao, desistncia antes de se verem em
tcnicas para modificar esquemas persistentes, risco, e a desvalorizao de mudanas positivas,
como examinar a origem dos esquemas, explorar a fim de evitar que suas expectativas saiam fora
esquemas alternativos mais adaptativos e de controle. O terapeuta e o paciente podem
experimentar agir de forma contrria ao esquema. ter conflitos quando as sugestes do terapeuta
5 Compromisso com o self relativas ativao e mudana comportamentais
Todos queremos acreditar que h alguma forem vistas como apresentando riscos
previsibilidade na vida uma das razes pelas quais inaceitveis ao paciente, o qual acredita que j
os esquemas tm uma natureza conservadora. acumulou perdas suficientes. As intervenes
Uma forma particular de compromisso com o incluem avaliao de formas alternativas e mais
self, da perspectiva da resistncia, refere-se flexveis de calcular, de forma razovel, riscos
insistncia em justificar decises passadas que e oportunidades para mudanas, e de evitar
fracassaram um processo conhecido como a interrupo prematura de uma ao ou a
custo irrecupervel. Neste caso, o paciente desistncia prematura.
argumenta que ele no pode abandonar uma 7 Auto-incapacitao
seqncia de maus acontecimentos porque Alguns pacientes vm para a terapia com
investiu muito nele (em seu fracasso!). Como habilidades para serem bem-sucedidos, mas
o terapeuta no necessita justificar erros com uma histria de comportamento limitado e
passados, pode lhe ser difcil compreender como de auto-sabotagem. Rotulados de masoquistas
para o paciente abandonar um compromisso ou derrotistas, esses pacientes ou abertamente
anterior consigo mesmo, mas que demonstrou resistem a tentativas de mudana, ou fazem
significar unicamente um custo irrecupervel. esforos fracos que resultam em fracasso. Em
Intervenes para modificar um comprometimento alguns casos, essa estratgia pode refletir uma
com uma situao que j implicou em um alto tentativa de esquivar-se de ser avaliado em
custo, mas sem retorno, incluem considerar a seu melhor desempenho. melhor fracassar
rejeio do comprometimento anterior como como resultado de um esforo limitado desde
uma oportunidade para novos ganhos, afastar-se que sempre se pode argumentar que no me
desse comprometimento atravs da explorao de importava tanto ou eu no tentei de verdade
conselhos que ofereceria a um amigo em situao preservando dessa forma um pouco da auto-
semelhante, e considerar se ele prprio aceitaria estima, com base no que ele poderia realmente
o mesmo comprometimento caso tivesse que fazer sob condies ideais. O terapeuta pode
comear tudo novamente. ajudar o paciente a examinar seus padres de
6 Averso a riscos auto-incapacitao atravs da avaliao de suas
Indivduos resistentes freqentemente se envolvem idias globais e constrangedoras sobre fracasso,
em estratgias para evitar riscos no processo de e ainda ajudar o paciente a fazer um progresso
tomada de decises. Estas estratgias incluem gradual a fim de evitar que ele sinta que est indo
altas demandas de informao, foco seletivo rpido demais.
na probabilidade e magnitude de potenciais 8 Esquemas emocionais
resultados negativos, alta nfase em lamentao, Em anos recentes, vimos nos concentrando em
e atribuio de baixo valor ou estimativa de baixa como as idias dos pacientes a respeito de suas
probabilidade a eventos de utilidade positiva: eu emoes interferem com a mudana clnica.
realmente necessito saber mais, porque muito Por exemplo, algumas pessoas temem emoes
provavelmente seria realmente terrvel se as intensas acreditando que perdero o controle
coisas no dessem certo e, ento, eu me culparia. sobre as emoes, ou que elas podero sobrepuj-
E, por qu? Quanto eu efetivamente apreciaria los ou que duraro para sempre. Outros se
se as coisas ocorressem da forma como voc sentem confusos ou constrangidos sobre seus
sentimentos e ainda outros acreditam que difcil e apresentaremos algumas idias sobre como
esto ss com seus sentimentos. Observamos terapeutas cognitivos podem encontrar maneiras
que til encorajar pacientes a ver emoes para se manter colaborativos e esperanosos, e
(at mesmo as mais dolorosas) como um sinal produzir resultados construtivos.
de vitalidade e uma fonte de informao sobre
suas necessidades. Explorar as crenas sobre Quais so as caractersticas
emoes tambm tem se mostrado til em de Casos difceis?
superar as resistncias baseadas em validao 1 O paciente apresenta co-morbidade. Por
e vitimizao e em mudar esquemas mal- exemplo, uma paciente pode estar fazendo
adaptativos sobre si e sobre outros. progresso em direo ao alvio de sua depresso;
A concluso a que chego que a explorao mas ento ela experiencia uma exacerbao de seu
da resistncia pode conduzir a um senso mais abuso de lcool, ponto em que ela no comparece
significativo, mais existencial a respeito da mudana a algumas sesses. Em casa, a famlia da paciente
no indivduo. De fato, como terapeutas cognitivos, est furiosa e ela se sente envergonhada e sem
podemos aprender das idias psicanalticas sobre valor. A paciente no deseja encarar seu terapeuta,
resistncia mas sugiro que podemos ser capazes e acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante
de fazer at mais em direo superao desses de evidncias anteriores de que sua depresso
fatores, que representam obstculos ao progresso poderia melhorar.
psicoterpico. 2 O paciente est correndo alto risco de
violncia contra si ou outros. Por exemplo,
Sugesto de Leitura:
um paciente cronicamente suicida e furioso
LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in ameaa ferir-se todas as vezes que o terapeuta
Cognitive Therapy. Guilford: New York. tenta estabelecer limites apropriados ou
sugere intervenes adicionais. O terapeuta
freqentemente obrigado a tomar decises ticas
difceis, com base nos princpios de gerenciamento
TERAPIA COGNITIVA COM CASOS DIFCEIS
de crises. O terapeuta experimenta um alto nvel
Cory F. Newman, Ph.D., de estresse no trabalho com esse paciente,
University of Pennsylvania School of Medicine e freqentemente tem dificuldade com os
Traduo: Ana Maria Serra, PhD procedimentos habituais de TC.
3 O paciente responde subotimamente empatia
do terapeuta. Por exemplo, o paciente no parece
Claramente, alguns transtornos so mais difceis
ter uma reao positiva s tentativas do terapeuta
de tratar do que outros. Em conseqncia, h
de oferecer apoio, empatia acurada e/ou usar
uma necessidade hoje de se utilizar os melhores
apropriadamente o humor. Ele permanece quieto,
mtodos da prtica da TC a fim de atacar os casos
estico e passivo, e no parece vincular-se ao
mais desafiantes. Isto requer que o terapeuta seja
terapeuta, independentemente do que este faa
diligente de vrias formas, incluindo: 1) que faa
para ser til e atencioso.
uma avaliao completa (diagnstica e conceitual)
do caso e continuamente atualize essa avaliao, 4 O paciente no tem as habilidades para uma
medida que novos dados se fazem disponveis; atuao colaborativa (por exemplo, no faz as
2) que demonstre calor humano e aceitao, tarefas entre sesses). Por exemplo, o paciente
dentro do enquadre de uma relao teraputica mantm crenas falhas sobre o processo
diretiva; 3) que seja um inabalvel solucionador de teraputico e no est disposto a modificar tais
problemas; 4) que utilize, de forma transparente, crenas. Crenas disfuncionais incluem meu
conhecimentos sobre comportamento humano em terapeuta deveria fazer todo o trabalho para me
geral e sobre tcnicas da TC em particular; e 5) que consertar (portanto, no h necessidade de que eu
seja psicologicamente resiliente diante de cenrios faa trabalho algum), todas as sesses deveriam
clnicos adversos, como, por exemplo, quando me fazer sentir-me melhor.
um paciente ameaa suicidar-se ou expressa 5 As vulnerabilidades psicolgicas do terapeuta
hostilidade contra o terapeuta. Nesta breve reviso, so expostas por um determinado caso. Por
examinaremos as caractersticas de um caso exemplo, as prprias lembranas angustiantes ou
questes psicolgicas do terapeuta so ativadas 2 A segurana do paciente e os comportamentos
pela histria de vida e/ou por caractersticas que interferem com a terapia so as prioridades
pessoais do paciente. Isto dificulta que o terapeuta mximas para a agenda. Manter uma hierarquia
permanea adequadamente objetivo, e o coloca em de importncia dos tpicos teraputicos de
risco de altos nveis de estresse e erros na tomada grande ajuda, a fim de que os terapeutas possam
de decises clnicas apropriadas. se manter focados e eficazes, mesmo quando os
6 O paciente freqentemente experiencia um pacientes se apresentam de uma forma catica,
esquema de antagonismo. Por exemplo, um confusa e at perigosa. Vrios autores concordam
paciente demonstra esquemas de dependncia em que a mais alta prioridade da terapia a
e desconfiana. Qualquer um desses esquemas segurana do paciente e de outras pessoas, como,
individualmente representa um problema por exemplo, quando a ideao suicida ou homicida
significativo em terapia, mas juntos eles so est presente. Todos os demais tpicos que o
extremamente prejudiciais e podem colocar o paciente deseja discutir devem ser adiados, at que
paciente e o terapeuta em uma situao difcil. o perigo agudo seja suficientemente controlado.
O paciente angustia-se por se sentir prximo e Uma forma atravs da qual os terapeutas podem
envolvido com o terapeuta (porque na realidade fazer com que os pontos fortes dos mtodos da
no consegue confiar nele); mas tambm se sente terapia cognitiva possam dar conta das demandas
disfrico ao acreditar que tem de manter distncia dos itens de alta prioridade continuar a examinar
do terapeuta a fim de sentir-se seguro (porque as crenas e esquemas que os pacientes mantm,
na realidade necessita que seu terapeuta cuide pertinentes a suas tendncias suicidas ou
dele). Esta uma tpica situao em que se diz que homicidas e a suas dificuldades para engajar-se
o terapeuta estar em dificuldades fazendo ou no terapia.
fazendo o que o paciente solicita. 3 No expresse desesperana ou raiva em
relao ao paciente. Terapeutas so humanos
e algumas vezes sentem-se frustrados com a
Como terapeutas eficazes podem falta de colaborao de seus pacientes, suas
utilizar a TC para casos difceis? altas demandas, as crises repetidas e os
H vrias publicaes que examinam essa questo comentrios provocativos (por exemplo, voc
em profundidade. Considerando os objetivos deste exatamente igual s outras fraudes em sua rea,
mdulo, vamos simplesmente tocar em alguns dos que no se preocupam de verdade com os seus
princpios de orientao bsicos que os terapeutas pacientes!). s vezes, terapeutas sentem como
cognitivos podem seguir, a fim de estar mais bem se houvessem atingido seu limite em tolerar
preparados para os casos mais difceis. tal comportamento e correm o risco de fazer
1 Qualquer problema no tratamento fornece afirmaes contraproducentes. Este o momento
dados teis. Algumas vezes, terapeutas se em que as habilidades interpessoais do terapeuta
sentem desencorajados quando seus pacientes so seriamente testadas. Se o terapeuta for capaz
no respondem bem terapia, como, por exemplo, de se manter calmo e continuar a comunicar ao
quando eles continuamente contradizem ou paciente sua disposio para ajud-lo, isso poder
menosprezam as observaes e sugestes clnicas resultar em um avano no processo de tratamento.
do terapeuta, e se recusam a se engajar em 4 Utilize mtodos psico-educacionais e solicite
tcnicas potencialmente teis, como role plays. feedback. Terapeutas cognitivos valorizam a
Embora esse comportamento dos pacientes arte de ensinar, medida que tentam treinar
represente um impedimento ao progresso clnico, seus pacientes para o uso de uma variedade de
ele tambm fornece informaes importantes habilidades de auto-ajuda e para a compreenso
para o terapeuta, que o auxiliar a obter uma de princpios importantes de funo e disfuno
melhor compreenso sobre os problemas do psicolgica (por exemplo, explicando o fenmeno
paciente. Ao invs de tentar forar o paciente a dos esquemas, e como reconhec-los quando eles
aceitar as intervenes (e dessa forma arriscar causam erros de julgamento e angstia emocional).
uma disputa por poder), terapeutas cognitivos Mesmo quando os pacientes so lentos em
podem refletir sobre as dificuldades que esto apreender o modelo cognitivo, e/ou mostram-se
encontrando, conceituar o problema e talvez relutantes em praticar as tcnicas, o terapeuta
discutir abertamente o problema com o paciente. cognitivo continua tentando ensinar aos pacientes
toda a informao til que eles puderem reter Tornando-nos Especficos em
para uso no presente e no futuro. Alm disso, Relao a Fatores No Especficos:
importante pedir feedback aos pacientes, sobre O PAPEL DA ALIANA TERAPUTICA EM
suas reaes emocionais sesso de terapia TERAPIA COGNITIVA
e sobre a reteno dos pontos educacionais
Katherine P. Eisen, Ph.D. and David D. Burns, M.D.
importantes aprendidos durante a sesso.
Essa constitui uma maneira emptica de dar Stanford University Medical Center
sustentao ao processo educacional, mesmo Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
quando os pacientes expressam dvidas sobre o
quanto eles sero capazes de aprender. Introduo
5 Esteja alerta aos seus prprios pensamentos Terapeutas humanistas e psicodinmicos
automticos e formule boas respostas sempre enfatizaram o papel da relao
racionais, a fim de permanecer profissional e teraputica. Entretanto, a ateno devotada
objetivo. Terapeutas cognitivos, que so adeptos Aliana Teraputica (AT) tem sido relativamente
da aplicao do modelo teraputico a si prprios, inconsistente entre praticantes da Terapia
estaro melhor posicionados para atender casos Cognitiva (TC). Alguns investigadores pensam
difceis. Esses terapeutas estaro conscientes sobre a AT como um entre vrios fatores no-
de seus prprios pensamentos problemticos especficos, e pouco esforo tem sido feito com o
(por exemplo, aqueles que causam raiva e fim de operacionalizar o termo ou identificar suas
desesperana) e, assim, estaro capacitados a caractersticas definidoras. Devido a um volume
engajar-se em auto-intervenes silenciosas a fim crescente de literatura enfatizando a importncia
de permanecer focados, ativos e colaborativos da AT, faz-se necessrio disponibilizar a profissionais
diante de pacientes desafiadores. Alm disso, clnicos os mtodos prticos para avaliar a AT, bem
esses terapeutas servem como excelentes como estratgias efetivas para a construo de uma
modelos para seus pacientes, pois sero objetivos, AT mais positiva com seus clientes.
profissionais em sua postura e determinados a
serem bem-sucedidos. AT e Resultados Teraputicos
6 Voc no est s! Consulte um supervisor ou Historicamente, Carl Rogers foi o principal
colega. Alguns terapeutas se esquecem de que proponente da importncia da AT. Na realidade,
no necessitam sempre tratar seus pacientes Rogers, em 1957, argumentou que a comunicao
sozinhos. As opes incluem: consultar um pelo terapeuta da compreenso emptica e do afeto
supervisor; discutir casos em um grupo de positivo incondicional reflete as condies necessrias
profissionais; utilizar um co-terapeuta e/ou e suficientes para a mudana teraputica.
comunicar-se com outro clnico que esteja Pesquisadores recentes sugerem que os fatores
gerenciando um outro aspecto do caso (por no especficos, como, por exemplo, a AT, podem ser
exemplo, quando um psiclogo e um psiquiatra at mais importantes do que as tcnicas especficas
trabalham em conjunto para oferecer ao mesmo de cada forma de terapia, embora nem todos os
paciente terapia cognitiva e farmacoterapia). pesquisadores concordem a esse respeito.
Pedir ajuda a um par sobre um caso difcil no Beck adotou uma posio mais intermediria. Ele
deve constranger o terapeuta. Na realidade, til, prope que uma boa relao teraputica uma
apropriado e necessrio em muitas ocasies. condio necessria em TC, embora no suficiente,
para a mudana teraputica. Um volume crescente de
literatura oferece apoio a essa perspectiva. Utilizando
Sugestes de Leitura: tcnicas estatsticas, Burns e Nolen-Hoeksema
BECK, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005). encontraram um efeito causal moderado da
Terapia Cognitiva dos Transtornos de empatia teraputica sobre a melhora teraputica na
Personalidade, Porto Alegre: ArtMed. depresso. Esses investigadores tambm relataram
que a observncia das tarefas entre sesses em TC
BECK, J. S. (2006). Terapia Cognitiva para Desafios exerce um grande efeito adicional sobre a melhora
Clnicos: O que fazer quando o bsico no clnica e que pode ser separado dos efeitos da
funciona. Porto Alegre: ArtMed. empatia. Em outras palavras, embora a AT seja
importante, as tcnicas especficas empregadas por tratamento e seu comprometimento com a execuo
terapeutas cognitivos podem ter um efeito ainda mais das tarefas entre sesses, bem como qualquer
forte sobre o progresso clnico. sentimento negativo que possa emergir durante a
TC difere das terapias psicodinmicas em termos sesso. Os pacientes podem completar essas escalas
do foco em uma ampla variedade de tcnicas na sala de espera aps o fim da sesso e deixar
que objetivam ajudar clientes a modificar seus o formulrio para ser revisado pelo terapeuta. Os
pensamentos negativos e comportamentos pacientes tambm podem completar instrumentos
disfuncionais que perpetuam a angstia emocional. curtos de avaliao de depresso, tendncias
Terapeutas cognitivos colocam menor nfase na suicidas, ansiedade e raiva no incio e no final de
relao teraputica do que o fazem os terapeutas cada sesso. Essas escalas fornecem aos terapeutas
psicodinmicos ou psicanaliticamente orientados, um feedback imediato e acurado sobre qualquer
sendo que o papel do terapeuta tende a ser mais ruptura potencial na aliana, bem como a respeito
colaborativo, ativo, focalizado no presente e orientado da eficcia de cada sesso.
a metas. Entretanto, a literatura sugere que os Alguns terapeutas relutam em usar esses
terapeutas cognitivos estabelecem relacionamentos instrumentos, devido a preocupaes de que seus
que so pelo menos to fortes quanto terapeutas de pacientes no sero honestos ao preencher essas
orientaes distintas. escalas e que diro aos terapeutas simplesmente o
que eles querem ouvir. A experincia clnica, porm,
Avaliao da AT no fundamenta tais preocupaes. As escalas so
Ao mesmo tempo em que se observa ampla muito sensveis at as menores rupturas na AT, e
concordncia a respeito da proposio de que a maioria dos terapeutas recebe avaliaes baixas
uma AT positiva pode facilitar a melhora clnica, da maioria de seus pacientes quando utilizam esses
poucos investigadores desenvolveram programas instrumentos pela primeira vez. Isto pode causar
de treinamento destinados a ajudar terapeutas a surpresa e angstia aos terapeutas. O verdadeiro
sistematicamente monitorar e aperfeioar a aliana. problema com esses instrumentos parece ser o fato
Diversos instrumentos foram desenvolvidos para de que os pacientes dizem a seus terapeutas o que
medir a AT, mas h pouco acordo em relao a qual estes no querem ouvir! Felizmente, os terapeutas
escala de avaliao seria considerada o padro que utilizam regularmente essas escalas e treinam os
de ouro. Os instrumentos que avaliam a aliana procedimentos de treinamento da empatia descritos
variam em termos de perspectiva, contedo e abaixo, habitualmente experienciam rpida melhora
alternativas de resposta. Por exemplo, a AT pode ser em seus escores de empatia, em conjunto com
avaliada por clientes, terapeutas ou observadores aumentos substanciais, muitas vezes, dramticos,
independentes. As avaliaes por clientes so mais em sua eficcia teraputica.
fortemente relacionadas aos resultados teraputicos
do que as avaliaes conduzidas pelos terapeutas ou Treinamento em Empatia
observadores externos. Na realidade, as avaliaes da Enquanto que se pode argumentar que a habilidade
AT por terapeutas nem se correlacionam melhora para ser afetuoso e emptico inata, acreditamos
clnica. Os estudos sugerem que as percepes pelos que seja possvel para os terapeutas desenvolver
pacientes da qualidade da AT so vlidas, enquanto essas habilidades tal como desenvolveriam qualquer
que as percepes dos terapeutas no so. outra. Contudo, o sucesso de um treinamento em
A maioria dos instrumentos avalia a concordncia empatia parece depender de trs fatores cruciais: a
entre terapeuta e paciente a respeito das metas avaliao da empatia em todas as sesses, exerccios
teraputicas, as estratgias a serem empregadas de role-play com colegas, e humildade.
para se alcanar as metas, e a qualidade do vnculo Embora a maioria dos terapeutas acredite que eles
afetivo entre o terapeuta e o cliente. O vnculo sabem como seus pacientes se sentem, e como
afetivo inclui empatia acurada, afeto positivo, calor os seus pacientes se sentem a respeito deles, as
humano e genuinidade. pesquisas indicam que as percepes dos terapeutas
Burns desenvolveu instrumentos curtos e confiveis tendem a ser altamente imprecisas.
para acessar a percepo dos pacientes sobre a Em outras palavras, se solicitarmos a terapeutas que
qualidade da empatia teraputica, a utilidade de cada preencham as mesmas escalas que seus pacientes
sesso de terapia, a satisfao do paciente com o preenchem ao final de cada sesso, mas para tentar
adivinhar como seus pacientes os avaliaram, bem Este exerccio muito mais desafiador do que pode
como quanto eles esto se sentindo deprimidos, parecer primeira vista, e quase que a totalidade dos
suicidas, ansiosos ou irados, os escores dados terapeutas inicialmente avaliada desfavoravelmente.
pelos terapeutas sero alta ou completamente Alertamos os terapeutas para o fato de que isso
no correlacionados com os escores efetivamente perfeitamente normal e os encorajamos a verificar
dados pelos pacientes s mesmas variveis. Por seus egos desde o incio; do contrrio, o treinamento
esta razo acreditamos que essencial avaliar se tornar demasiado angustiante e ameaador para
objetivamente a empatia e outros sintomas em seus sentimentos e auto-estima. Embora o exerccio
todas as sesses. seja emocional e tecnicamente difcil, ele pode
O programa de treinamento desenvolvido por conduzir a um aperfeioamento marcante e rpido na
Burns fornece aos terapeutas um conjunto de capacidade do terapeuta de gerar afeto e confiana,
tcnicas concretas projetadas para melhorar a mesmo com os mais difceis dos pacientes.
comunicao e fortalecer a empatia teraputica. Todas as cinco tcnicas de comunicao so
Terapeutas aprendem a usar os Cinco Segredos surpreendentemente difceis de ser dominadas por
para uma Comunicao Efetiva (Tabela 1), terapeutas, mas a Tcnica de Desarmamento ,
mediante a ajuda de exerccios de role-play. Um de longe, a tcnica mais importante e desafiadora.
terapeuta desempenha o papel de um paciente Quando o terapeuta desarma um paciente raivoso,
raivoso, resistente e crtico, e o outro desempenha ele descobre a verdade presente no que o paciente
o papel de um terapeuta. O paciente ataca o est dizendo e reconhece que o paciente est certo.
terapeuta; por exemplo, ele diz: voc no est me A maioria dos terapeutas faz o oposto; eles sentem
ajudando. Voc no entende como eu me sinto. um impulso quase irresistvel a se defender e explicar
Na realidade, voc nem se importa comigo. O que as crticas do paciente esto erradas. Estas
terapeuta ento responde respostas defensivas simplesmente reforam
da forma mais habilidosa possvel, usando vrias a crena do paciente de que a crtica vlida.
das habilidades descritas pelos Cinco Segredos Em contraste, se o terapeuta puder aprender a
para uma Comunicao Efetiva. Aps uma troca, reconhecer uma semente de verdade nas crticas
o role-play finalizado, e o paciente critica o do paciente, ento ele poder tranqiliz-lo. Burns
terapeuta em trs reas: chamou este quadro de Lei dos Opostos.
1 O terapeuta recebeu um A, B ou C? Alguns Acreditamos que a humildade essencial para
terapeutas relutam em avaliar seus colegas, mas qualquer terapeuta que espera estabelecer alianas
esse passo crucial. Por exemplo, um grau B+ mais efetivas com seus pacientes. Isto ocorre porque
reflete duas coisas. Primeiro, o terapeuta fez um os terapeutas faro avaliaes sobre as percepes
trabalho mediano. Segundo, o terapeuta falhou pelo paciente da qualidade da aliana teraputica, e de
e houve algo em sua forma de responder ao sua utilidade, que podero ser desconcertantes. Alm
paciente que simplesmente no funcionou. disso, discutir suas falhas com seus pacientes pode
2 O que o terapeuta disse foi til, ou no? faz-los sentir-se constrangidos. Alguns terapeutas
Eficaz ou ineficaz? temem que perdero o respeito de seus pacientes
se admitirem haver cometido um erro ou falha.
3 O terapeuta cometeu erros ao usar os Cinco
Outros podero descartar as crticas de um paciente
Segredos para uma Comunicao Efetiva? Como
conceituando-as como uma distoro cognitiva
esses erros poderiam ser corrigidos para tornar
ou uma expresso da transferncia do paciente.
a resposta mais adequada?
Acreditamos que nossas maiores falhas teraputicas
Outros membros do grupo tambm podem podem freqentemente tornar-se nossos maiores
oferecer feedback, fornecendo ao terapeuta uma sucessos, se as abordarmos de forma aberta, com
riqueza de informaes sobre falhas na empatia respeito pelo paciente e com curiosidade. Devido
e sugestes concretas para aperfeio-la. Ento, ao fato de que nossos pacientes freqentemente
o paciente e o terapeuta podem inverter os sentem-se alienados e experienciam uma falta de
papis vrias vezes, sempre com feedback, at confiana e intimidade em quase todos os seus
que ambos alcancem um grau A nos exerccios. relacionamentos, esses dilogos freqentemente
Nesse ponto, os terapeutas esto prontos para oferecero aos pacientes suas primeiras experincias
experimentar, empregar essas novas habilidades reais de intimidade e incentivaro avanos
com pacientes reais. teraputicos muito significativos.
Tabela 1
Os cinco segredos para uma Comunicao Efetiva*
E = EMPATIA A = ASSERTIVIDADE
1 Tcnica de Desarmamento 4 Afirmaes do tipo Eu sinto
Encontre algo verdadeiro no que a outra Expresse suas prprias idias e sentimentos
pessoa est dizendo, mesmo que parea de forma direta e com tato. Use afirmaes
totalmente no razovel ou injusto. que se iniciam com eu sinto, ao contrrio
de afirmaes que se iniciam com voc,
2 Empatia
por exemplo eu me sinto abalado, ao invs
Coloque-se no lugar da outra pessoa e
de voc est errado ou voc est me
tente ver o mundo atravs de seus olhos.
deixando furioso!
Empatia de Pensamento
Parafrasear as palavras da outra pessoa.
Empatia de Sentimento R = RESPEITO
Reconhecer como a outra pessoa est
5 Afago
provavelmente se sentindo, com base no que ela diz.
Transmita uma atitude de respeito, mesmo
3 Questionamento que voc se sinta frustrado ou furioso com a
Faa perguntas gentis e encorajadoras, outra pessoa. Encontre algo de genuinamente
a fim de aprender mais sobre como a outra positivo para dizer a outra pessoa, mesmo
pessoa est pensando ou se sentindo. durante o pice da discusso.
* Copyright 1991 by David D. Burns, MD. Revised 2001.
Sugestes de Leitura: psicolgicas, para vrias classes de transtornos

e problemas. Estes tratamentos so oferecidos
Burns, D.D. (1989). The Feeling Good Handbook. New sem que isto implique em violao da conscincia
York: William Morrow. dos profissionais que discutem e promovem
essas abordagens. Mas com mais de 500 tipos
Burns, D.D. & Auerbach, A. (2005) A Aliana
especficos de terapia em existncia na atualidade,
Teraputica em Terapia Cognitiva. In P.M. Salkovskis
perguntamo-nos: todas dispem de evidncias
(Ed.), Fronteiras da Terapia Cognitiva, So Paulo: Ed.
que respaldam seu uso? possvel que algumas
Casa do Psiclogo.
terapias, mesmo fazendo sentido intuitivamente,
no possuam o tipo de evidncia que necessrio
para justificar seu uso? Ou at pior, na ausncia
QUESTES RELACIONADAS A de estudos de pesquisa que demonstrem que uma
TREINAMENTO EM TC: PSICOTERAPIA forma particular de terapia funciona, possvel
BASEADA EM EVIDNCIAS que esses tratamentos at mesmo causem
danos? No mnimo, um tratamento ineficaz custa
Keith Dobson, PhD dinheiro e o cliente que paga por esse tratamento
Professor de Psicologia Clinica e Diretor do est potencialmente gastando tempo e dinheiro
Departamento de Psicologia da Universidade de preciosos que poderiam ser melhor empregados
Calgary, Alberta, Canad. Presidente-Eleito da IACP- em outro tratamento mais eficaz.
International Association for Cognitive Psychotherapy
Introduo A emergncia do conceito de

Conforme os leitores da revista Psicologia Brasil psicoterapia baseada em evidncias
sabero h uma ampla variedade de teorias e terapias As preocupaes mencionadas acima so centrais
a um interesse renovado na questo da sade Critrios e Controvrsias
baseada em evidncias. Na Amrica do Norte, Embora a adoo de critrios comuns para o
todas as disciplinas de sade, dentre as quais reconhecimento de terapias empiricamente
se inclui a Psicologia, esto sendo requeridas a fundamentadas seja visto como um desenvolvimento
aumentar seus nveis de prestao de contas positivo, uma srie de controvrsias emergiu a
ao pblico, atravs da identificao de prticas respeito de seu uso. Uma dessas controvrsias
respaldadas por pesquisas. E, embora no refere-se adequao, ou no, desses critrios
seja novo o debate a respeito de quais terapias a todas as formas de terapia. Notem que um
funcionam para quais tipos de clientes, as dos critrios para esta abordagem de que as
respostas a essa questo esto tomando caractersticas das amostras de clientes devem
novas formas. ser claramente especificadas. Embora esse
Nos Estados Unidos, um impulso recente em critrio no o afirme explicitamente, muitos o
direo psicoterapia baseada em evidncias interpretaram como significando que as amostras
ocorreu em 1995, quando a Diviso de devem ser diagnosticadas, com critrios claros
Psicologia Clnica da Associao Americana e limitados para a seleo dos sujeitos a serem
de Psicologia criou uma fora-tarefa a fim de includos nas amostras. Foi sugerido que este
examinar a questo de qual base de evidncias critrio empurra o campo da Psicologia em direo
seria necessria a fim de determinar que um a uma abordagem mais mdica sade mental e
tratamento fosse empiricamente fundamentado. ao uso de diagnstico. Tambm foi sugerido que os
Esta fora-tarefa debateu a questo e tratamentos que tm como objetivo metas mais
recomendou a adoo do critrio reproduzido amplas, como, por exemplo, melhora na auto-estima
no Quadro 1. Indo mais alm, o comit listou os e mudanas de personalidade, no se enquadram
tratamentos que, com base em sua reviso da muito facilmente neste critrio.
literatura, satisfaziam esses critrios. Uma segunda controvrsia surgiu, devido
lista de tratamentos que foram reconhecidos
Mtodos de Pesquisa como satisfazendo esses critrios. Conforme
Conforme demonstrado no Quadro 1, h visto nas listas, as terapias comportamental e
dois mtodos de pesquisa reconhecidos que cognitivo-comportamental so proeminentes.
produzem evidncias cientificamente aceitveis, Em contraste, as terapias psicodinmicas esto
da perspectiva da fora-tarefa. Um mtodo geralmente ausentes das mesmas listas. Este
utiliza um desenho experimental estrito, em que padro levou alguns autores a sugerir que os
os pacientes so aleatoriamente designados critrios favoreciam as terapias de curto prazo
para uma de duas condies, experimental ou de e mais orientadas a resultados, como a terapia
controle, sendo que esses estudos so chamados cognitivo-comportamental. Considerando que esta
de estudos clnicos aleatrios (RCT-randomized seja uma preocupao vlida (embora a maioria
clinical trial). O outro mtodo refere-se a uma dos clientes preferisse tratamentos menos longos
srie de estudos de caso, utilizando desenhos e menos caros, desde que eles funcionassem),
experimentais comportamentais. Na prtica, outras abordagens teraputicas podem estar em
o RCT rapidamente tornou-se a abordagem desvantagem em tais comparaes.
predominante para o desenvolvimento e testagem Uma terceira fonte de controvrsia surgiu,
dos tratamentos psicolgicos. Atualmente, envolvendo o argumento de que a abordagem
sabemos que h vrias terapias que satisfazem direcionada a uma psicoterapia baseada
(e em alguns casos at excedem) os padres em evidncias centralizou a discusso sobre
enumerados no Quadro 1 (v. o seguinte website, tcnicas e mtodos de terapia. Notem que um
mantido pela Diviso de Psicologia Clnica, dos critrios do Quadro 1 refere-se exigncia
Diviso 12, da APA, para uma lista recente de de um manual de tratamento. Este critrio faz
tratamentos reconhecidamente eficazes para as sentido se acreditarmos que os mtodos podem
diferentes classes de transtornos: http://www. ser apresentados em forma de uma descrio
apa.org/divisions/div12/rev_est/index.html). de procedimentos. Mas e se a terapia for, ao
contrrio, baseada em idias relacionadas ao
uma agncia independente, a NICE pode recomendar
processo interpessoal? Estas idias podem ser
ao Ministrio da Sade certas prticas de sade,
mais difceis de descrever em forma de um manual.
e o Ministrio j demonstrou sua disposio para
Alm disso o foco em tcnicas tende a reduzir o
modificar aspectos do Sistema Nacional de Sade
foco sobre os aspectos no especficos da terapia,
com base nessas recomendaes. Por exemplo,
como, por exemplo, uma relao teraputica
aumentos significativos em treinamento e o apoio do
positiva, a natureza da aliana teraputica, o valor
tratamento de transtornos de ansiedade e depresso,
de simplesmente falar sobre seus problemas, o
usando terapia cognitivo-comportamental, j esto
valor da liberao emocional, e outros fatores que
sendo financiados, com base na literatura sobre
se aplicam a diferentes modelos de terapia. Na
psicoterapia empiricamente fundamentada.
realidade, uma perspectiva alternativa recente
sobre a questo da psicoterapia baseada em Embora a abordagem adotada no Reino Unido
evidncias de que h fatores empiricamente seja de longe a mais radical em sua incorporao
fundamentados referentes ao relacionamento, que de prticas de servios de sade baseadas
esto presentes em muitos modelos de terapia, em evidncias, modelos similares esto sendo
e que tambm necessitam ser examinados e examinados em outros pases da Unio Europia,
compreendidos. Pode ser que, medida que o bem como ao redor do mundo.
campo avana alguma integrao, entre as idias
das terapias empiricamente fundamentadas e os Psicoterapia baseada em
fatores relacionais empiricamente fundamentados, evidncias no Brasil?
ocorrer e refletir o modelo teraputico timo. Tal modelo poderia funcionar bem no Brasil?
Provavelmente poderia. Como o sistema de sade
Psicoterapia baseada em evidncias e o no Brasil relativamente bem regulamentado
treinamento de profissionais atravs do Governo Federal, padres nacionais de
A despeito das controvrsias acima, claro que a atendimento e oferta de servios de sade poderiam
idia de terapias que contam com apoio emprico ser estabelecidos. Hospitais e clnicas regionais
est influenciando o treinamento e os servios poderiam ser encorajados, atravs de financiamento,
oferecidos em vrios pases. No Canad e nos a oferecer psicoterapias baseadas em evidncias.
Estados Unidos, o critrio de treinamento para Mas um sistema como esse deveria ser introduzido
ambos os psiclogos clnicos e os psiquiatras exige no Brasil? Somente se houver evidncia de que os
exposio a terapias apoiadas empiricamente tratamentos funcionam. Embora parea improvvel
e treinamento. Os programas de treinamento que os tratamentos psicolgicos que funcionam
em Psicologia clnica no Canad se voltaram em bem na Amrica do Norte e no Reino Unido no
direo s terapias comportamental e cognitivo- funcionariam bem no Brasil, ser importante avaliar
comportamental como as abordagens dominantes essa proposio atravs de pesquisas conduzidas
dos programas de treinamento para a prxima no pas, com vrias amostras diferentes de seus
gerao de clnicos. habitantes. Neste sentido, os critrios apresentados
no Quadro 1 poderiam representar um bom ponto de
O exemplo do Reino Unido partida, para se comear a avaliar as evidncias que
respaldam os resultados da psicoterapia.
Mas em nenhum outro pas o efeito dos servios
de sade baseados em evidncias foi maior do que
no Reino Unido. L, o governo estabeleceu uma
organizao nacional, denominada de Instituto DOBSON, K.S. (Ed.) (2005) Manual de Psicoterapias
Nacional para Sade e Excelncia Clnica (NICE- Cognitivo-Comportamentais, Porto Alegre: ArtMed.
National Institute for Health and Clinical Excellence,
NORCROSS, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy
http://www.nice.org.uk/), que tem a incumbncia
relationships that work: Therapist contributions
de revisar a literatura de pesquisa em todas as
and responsiveness to patient needs. New York:
reas de servios de sade, e recomendar a
Oxford University Press.
avaliao de prticas e tratamentos. Embora seja
CONCLUSO
A Terapia Cognitiva ocupa uma posio vantajosa, logrado sucesso. Meus associados no ITC-Instituto
em relao s demais abordagens psicoterpicas, de Terapia Cognitiva e na ABPC-Associao Brasileira
por unir a teoria tcnica, o carter breve a de Psicoterapia Cognitiva, os quais, percebendo
eficcia, o modelo prescritivo a criatividade e a oportunidade do projeto para o avano da TC
intuio do terapeuta, o carter estruturado a alta no Brasil, instaram-me a aceit-lo e apoiaram-me
treinabilidade de seu modelo estruturado. Em de vrias formas em sua produo. Aos autores,
resumo, a TC, em sua proposio e desenvolvimento, nacionais e internacionais, amigos incondicionais
reflete admiravelmente a engenhosidade de seu e lderes em suas reas de especialidade, os quais
criador, Aaron Beck, e de seus seguidores, dentre generosamente se disponibilizaram a colaborar e,
os quais meus associados e eu temos a honra de dessa forma, partilharam conosco seu conhecimento
nos incluir. Os mdulos, embora de forma breve e expertise. Revista Psicologia Brasil, pelo convite
e resumida, versaram sobre temas variados na e pelo apoio durante a elaborao dos artigos, em
rea da Terapia Cognitiva, com o objetivo ltimo particular, Editora, Claudia Stella, cuja competncia
de informar, motivar, esclarecer e avanar o refletiu-se em orientao segura, especialmente ao
conhecimento de iniciantes e adeptos. A quantidade nos auxiliar a reduzir artigos brilhantes ao espao
de feedbacks generosos, recebidos ao longo de todo disponvel para cada mdulo. Aos leitores, que
o projeto, sugerem que alcanamos esse objetivo. generosamente enviaram mensagens reforadoras e
A organizao dos mdulos mensais da srie cuja satisfao refletiu-se em aumento no nmero de
intitulada Estudos Transversais em Psicologia, assinaturas anuais da Revista.
na rea da Terapia Cognitiva, muito nos honrou e A todos, minha gratido e desejos de sucesso pessoal
entusiasmou: a Terapia Cognitiva foi escolhida e profissional em 2007.
como o tema de abertura da srie e ns fomos
convidados a organiz-los. Ana Maria Serra
Neste projeto, contamos com a valiosa colaborao Amsterdam, Holanda
de inmeros experts, sem os quais no teramos 12 de dezembro de 2006
Caro assinante,
Ana Maria Serra
na prxima edio, n 38,
PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva
de fevereiro de 2007,
pelo Institute of Psychiatry da
enviaremos a Capa do
Universidade de Londres, Inglaterra.
ESTUDO DA TERAPIA COGNITIVA:
UM NOVO CONCEITO EM PSICOTERAPIA,
Associao Brasileira de Psicoterapia
para voc anexar todos os mdulos. Aguarde! Cognitiva. Diretora do ITC Instituto

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Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Depresso

4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica

6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias

7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade

8 Resistncia em Terapia Cognitiva

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Depresso

4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica

6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias

7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade

8 Resistncia em Terapia Cognitiva

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise

4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica

6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias

7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade

8 Resistncia em Terapia Cognitiva

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise

4 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica

6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias

7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade

8 Resistncia em Terapia Cognitiva

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise

4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

5 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica

6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias

7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade

8 Resistncia em Terapia Cognitiva

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise

4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica

6 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias

7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade

8 Resistncia em Terapia Cognitiva

Concluso Sintomas de Depresso