OUso do Sulfato de Bleomicina no

Tratamento de Cicatrizes Queloidianas

N cia Rodrigues dos Santos Colucci 1
Talita Franco-

1] Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

2] Professora Timlar da UFRJ.

Trabalho desenvolvido no Servio de Cirurgia Plstica

do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da
UFRJ, sntese da Tese de Mestrado da autora.
Endereo para correspondncia:
Ncia Rodrigues dos Santos Colucci
Av. das Amricas, 500 - bl. 4 - cob 320
Rio de Janeiro - RJ
22640-100

e-mail: ncolucci@terra.com.br

Descritores: Que1ides; bleomicina; cicatrizao.

RESUMO
As cicatrizes queloidianas podem ser tratadas clnica e/ou cirut;gicamente) mas nem o uso de frmacos nem
osprocedimentos cirt;gicos)at ento) as previnem ou curam.

A autora usou injees intralesionais de bleomicina como uma nova forma de tratamento. A anlise
histopatolgica anterior e posterior s infiltraes demonstra o efeito benfico do uso da bleomicina, confirma-
do atravs da evoluo clnica das leses.

A pesquisa foi realizada em 15pacientes tratados no Servio de Cirut;gia Plstica do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio deJaneiro) entre fevereiro de 1998 e maro de 2000.

INTRODUO

No processo normal de cicatrizao das feridas, o
metabolismo do colgeno apresenta um equilbrio
entre as fases de sntese (atravs da ao da prolina
hidroxilase) e degradao (graas atividade da
colagenase) (l) .
Em alguns indivduos, esse equilbrio rompido, re-
sultando na proliferao de uma massa de tecido fi-
broso que se desenvolve aps leso na camada drmica
da pele. O quelide caracterizado por elevao e
extenso lateral s bordas da ferida, assumindo por
vezes aspecto vegetante ou tumoral, mvel, no
encapsulado. Apresenta alta taxa de recidiva aps a
extirpao e a regresso espontnea rara. Prurido e
dor esto presentes na maioria dos casos. Ulceraes
so menos freqentes, assim como a ocorrncia de
pequenas reas de infeco, com drenagem por pe-
quenos orifcios. Durante o perodo de maior ativida-

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 o Uso
de da cicatrizao, as leses tendem a ser duras,
avermelhadas ou violceas e pequenos vasos
sangneos podem ser observados em sua superfcie.
Com a evoluo, o quelide se torna menos tenso e
vascularizado, mas permanece elevado e mais endure-
cido que o tecido normal. Pode surgir at 1 ano aps
o trauma e h casos de formao de quelide a partir
de leses mnimas (picada de inseto) ou mesmo sem
injria aparente.
Embora as manifestaes clnicas do quelide sejam
caractersticas, temos que diferenci-lo das cicatrizes
hipertrficas, que so tambm elevadas, vascularizadas,
avermelhadas, duras, pruriginosas, dolorosas e mos-
tram desenvolvimento precocev- 3).
Trussler e Bauer'v, em 1948, propuseram as seguin-
tes distines: "a cicatriz hipertrfica permanece con-
finada rea de injria ou inciso da pele, enquanto o
quelide tende a invadir as estruturas da pele adjacen-
te. A cicatriz hipertrfica se desenvolve por vrias se-
manas ou meses e tende a regredir em seguida; o
quelide continua seu desenvolvimento de uma for-
ma bizarra, nodulosa e no regride".
o tratamento ideal para o quelide ainda no foi es-
tabelecido. A multiplicidade de fatores etiolgicos as-
sociados ao surgimento de quelides fez com que te-
nham sido tentadas vrias modalidades de terapia, a
saber: infiltrao intralesional de acetonido
triamcinolona'' e dexamctasonaw", hidrocortisona
tpica (5), radioterapia (8), betaterapia (9), compresso,
cirurgia excisional simples ou associada a infiltrao
e/ou radioterapia, cirurgia combinada ao uso de
hialuronidase prvia, uso de silicone creme ou gel ade-
sivo'!", laser"!', crioterapia'P', uso de interferon alfa
e gama em injeo intralesional, inibidores da prolina,
antifator de crescimento, minoxidil, pentoxifilina, en-
tre outrosv- 8, 13, 14).
o sulfato de bleornicina foi introduzido por Bodokh
e Brunv'", em 1996, como alternativa teraputica para
quelides e cicatrizes hipertrficas, baseando-se em
sua ao como inibidor da sntese de cido
desoxirribonuclico (DNA).
Este trabalho relata nossa experincia com a infiltra-
o intralesional de sulfato de bleomicina em cicatri-
zes queloidianas, com o intuito de promover a inibi-
o da sntese exagerada de fibroblastos na pele. Alm
da observao clnica, foi feita a anlise histopatolgica
das alteraes promovidas no decurso do tratamento.
Rev. Soe. Bras. CiroPlst. So Paulo v.18 n.2 p. 61-74 maijago. 2003
do Sulfato de Bleomicina no Tratamento de Cicatrizes Queloidianas
MATERIAL E MTODO
Foram selecionados 15 pacientes atendidos pelo Ser-
vio de Cirurgia Plstica do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do
Rio de Janeiro, no perodo de fevereiro de 1998 a
maro de 2000. Foram excludos os menores de 14
anos, mulheres grvidas ou em fase de aleitamento,
pacientes portadores de doena de amo-agresso ou
qualquer outra detectada nos exames solicitados.
O sexo predominante foi o feminino, com 60% dos
pacientes estudados, sendo, na totalidade, pardos
(73,3%) ou negros (26,7%). As leses apresentavam
perodo de evoluo superior a um ano. Cem por cento
dos pacientes queixavam-se de prurido e 93,3% refe-
riam dor. As localizaes pr-esternal e no lbulo da
orelha foram as mais encontradas e 26,7% referiram
antecedentes familiares.
As leses, mensuradas com paqumetro, variaram em
volume, alcanando, a mais volumosa, 78 crrr'.
Os tratamentos prvios j tentados podem ser vistos
na Tabela I. Alguns pacientes haviam sido submeti-
dos a mais de um tratamento.
Todos os pacientes foram submetidos a uma avalia-
o que incluiu: exame fsico, exames laboratoriais
(bioqumica do sangue, urinlise) e exame radiolgi-
de
co do trax. Foram colhidos fragmentos dos quelides
e de pequena rea de pele s adjacente, para avaliao
anatomopatolgica prvia. Nos quelides muito gran-
des, a bipsia foi acompanhada de resseco
intralesional, para diminuir o tamanho da leso e per-
mitir melhor ao do medicamento.
A soluo de sulfato de bleomicina, preparada pelo
Servio de Farmcia do hospital momentos antes da
sua aplicao, era obtida diluindo-se 15 mg de sulfato
de bleomicina 15 U + 5 ml de gua estril + 10 ml
de soluo de lidocana a I %, sem adrenalina, produ-
zindo assim 1 mg de sulfato de bleomicina para 1 ml
de soluo. O volume de soluo obtido de um mes-
mo frasco de sulfato de bleomicina suficiente para
utilizao em 15 pacientes. Os pacientes eram
agendados em conjunto de modo a no ser preciso
estocar o material preparado.
A infiltrao intralesional de sulfato de bleomicina era
iniciada no momento da retirada dos pontos utiliza-
dos para fechamento da rea biopsiada e realizada se-
manalmente, num total de at 7 infiltraes para cada
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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica

leso, na dose de 1 rng/rnl por sesso infiltrativa. Fo-
ram utilizadas seringas de 1 ml com agulha 13x3,8;
27,5 G. A puntura da pele adjacente leso era feita a
um ngulo aproximado de 30 a 45 e o lquido dis-
tribudo pela rea da leso escolhida, sempre a mesma
a cada sesso. A profundidade da infiltrao era
mantida nos limites da derme.
Os pacientes eram liberados para as suas atividades
normais, aps alguns minutos de observao nas de-
pendncias do ambulatrio.
Ao completar a primeira fase do tratamento, todos os
pacientes foram submetidos exciso total ou parcial
da leso e a pea cirrgica encaminhada para exame
anatomopatolgico utilizando os seguintes mtodos:
Hematoxilina-Eosina, com o objetivo de se
avaliar as alteraes
morfolgicas observadas no
tecido drmico.
aplicaes de sulfato de bleomicina para que se evi-
denciasse diminuio do volume da rea infiltrada. Em
7 pacientes (46,7%), a diminuio do volume ocor-
reu j na 4a sesso. Em 14 pacientes foi feita a exciso
cirrgica total das leses.
Na avaliao subjetiva, todos os pacientes se mos-
traram motivados pelo tratamento, referindo dimi-
nuio do volume da rea infiltrada e controle da
recidiva. Na avaliao objetiva feita pela autora, foi
observada diminuio do volume da leso em todos
os casos (100%). A diminuio da consistncia do
quelide tambm ficou demonstrada em 100% dos
casos, ocorrendo at a 4a sesso. A abolio do pru-
rido e da dor ocorreu em 11 pacientes tratados, j na
P sesso (Figs. 3-6).

Tricrmico de Gomori, para

evidenciar detalhes de alte-
raes presentes nas fibras
colgenas.

Orcena de Una-Tanzer, para

evidenciar as fibras elsticas
presentes na derme mdia
e profunda.

Ferro-coloidal, para avaliar a

presena e distribuio dos
muco p olis s ac ar deos
intersticiais.

Picrosrius, para revelar fi-

bras colgenas e reticulares.

RESULTADOS
Os achados na microscopia ptica (7,
16), nos fragmentos da bipsia ante-

rior s infiltraes de sulfato de

bleomicina, podem ser agrupados
da seguinte maneira (Tabela II e
Figs. la e 2a).

Aps as infiltraes, foram obser-

vados aspectos histopatolgicos
(Tabela III e Figs.1b e 2b).

Foram necessrias, no mximo, sete

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 o Uso
As complicaes corres ponderam a uma reao
cutnea considerada como citotoxicidade da substn-
cia utilizada'!", epidermlise (53,3%), hiperpig-
mentao (20%) e formao de bolhas (13%).
DISCUSSO
Embora cicatrizes de m qualidade possam ocorrer
em qualquer pessoa, o quelide uma forma pouco
comum de cicatriz, caracterstica de determinados
pacientes, que resulta de uma complexa combinao
de fatores etiolgicos ainda no identificados com-
pletamente, independendo na maioria das vezes do
cirurgio e da tcnica cirrgica utilizada(18-20).
Todas as tcnicas propostas para o tratamento dos
quelides apresentam bons e maus resultados. H
pacientes que resistem a todos os tratamentos exis-
tentes e h os que se beneficiam com alguns e no
com outros. Essa comparao possvel porque, ge-
ralmente, o formador habitual de quelides subme-
tido a formas diferentes de tratamento at encontrar,
ou no, a que melhor resultado lhe oferece e que varia
de paciente para paciente.
Em nosso Servio, em 20 anos, quelides tm sido
tratados por infiltraes com hidrocortisona ou
triancinolona, beta terapia, cirurgia ou combinaes
de vrios mtodos teraputicos, observando-se acen-
tuado ndice de recidivas.
A publicao, em 1996, do trabalho de Bodokh'!',
que utiliza a infiltrao do sulfato de bleomicina, pa-
Fig. 1- a) Na fase anterior ao tratamento, observa-se a disposio nodular das fibras colgenas
(A). Tricrmico de Gomori (x40). b) Aps o uso da bleomicina v-se acentuada
hipocelularidade, hialinizao e desorganizao do tecido conjuntivo, na poro central do
quelide. Tricrmico de Gomori (x100).
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do Sulfato de Bleomicina no Tratamento de Cicatrizes Queloidianas
receu-nos uma nova e interessante opO(21,22).Em
relao a outras modalidades teraputicas, o custo se
mostrou reduzido, tanto pela reunio dos pacientes
num s grupo, utilizando 1frasco de soluo subdivi-
dido em 15 doses, quanto ao sulfato de bleomicina
estar disponvel em hospitais pblicos.
Selecionamos para a pesquisa 15 pacientes com leso
h mais de 1 ano, dos quais 10 j haviam sido subme-
tidos a tratamento prvio, sem sucesso.
No fcil realizar uma pesquisa com esse tipo de pa-
cientes. As muitas desiluses que j tiveram com vrias
formas de tratamento os tornam descrentes e prontos
para desistir, se o resultado no se manifestar rapida-
mente ou no corresponder a suas expectativas.
De 31 pacientes inicialmente selecionados, termina-
mos com 15 (48,3%). Dentre os desistentes, 14 che-
garam a iniciar o tratamento, abandonando-o entre a
3a e 4a sesses, pois desejavam resultados mais rpi-
dos, e dois pacientes no aceitaram o longo perodo
de espera para a liberao do projeto pela Comisso
de tica em Pesquisa, alm de manifestar o receio de
que as complicaes pudessem incluir alopecia e ane-
rrua grave.
As complicaes durante o perodo de infiltraes fo-
ram: hiperpigmentao, formao de bolhas e
epidermlise do quelide. Essas mesmas complicaes
foram referidas por Bodokh, em seu trabalho original'P'.
Embora a proposta inicial no fosse a de excisar total-
mente as leses, a evoluo clni-
ca favorvel, com diminuio do
prurido e da dor, alm de eviden-
te regresso do volume, indicaram
a opo cirrgica. Para isso con-
tribuiu, tambm, o desejo dos
pacientes, estimulados pela me-
lhora.
Os achados histopatolgicos das
bipsias anteriores s infiltraes
do sulfato de bleomicina eviden-
ciaram resultados semelhantes aos
encontrados por outros autores''<
16,18).Assim, as fibras colgenas
do tecido de granulao arranjam-
se em feixes hialnicos na cicatriz
normal. No quelide, ao contr-
rio, apresentam padro nodular
at atingir a forma de bandas ou
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 Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica

feixes espessos, compactados e hialinizados. Quando com boa tolerncia medicao. O fato de
o ndulo de condensao colgena toma a derme as recidivas terem ocorrido num percentual
papilar, a epiderme pode se apresentar sobrelevada. reduzido corrobora essa opinio.
Quelides maduros tm feixes colgenos
marcadamente espessos e hipereosinoflicos, com pou- 2. O tratamento possibilitou a reduo no
cas fibras elsticas e poucas estruturas anexas. percentual de recidivas (26,7%), no espao
de 12 meses, comparado com outros proce-
Em 9 de nossos pacientes (60%), a reduo do volume dimentos realizados nos pacientes.
da cicatriz queloidiana, aps as infiltraes com o sulfato
de bleomicina, coincidiu com os achados histopatolgicos 3. As leses de menor volume apresentaram
de modificao do padro nodular, caracterstico dessas melhores resultados.
leses, e que era observado, na fase anterior ao tratamen-
4. As leses volumosas devero ser reduzidas
to, em todos os 15 pacientes estudados.
previamente infiltrao, para atingir o mes-
A hipocelularidade, em especial, identificada pela mo resultado com menor morbidade.
ausncia de ncleos, a hialinizao acentuada dos
feixes colgenos, a ausncia de fibras elsticas e
reticulnicas em 100% dos casos, a diminuio
dos mucopolissacardeos cidos intersticiais,
assim como a modificao do padro
proliferativo do tecido fibroso em 9 casos, so
evidncias morfolgicas da grande alterao
produzida no aspecto estrutural das leses aps
o tratamento e correlacionam-se com a perda
da consistncia endurecida habitualmente ob-
servada nessas leses.

Realizamos infiltraes de controle nas reas

manipuladas por descolamentos para fecha-
mento das leses operadas, na tentativa de ini-
bir a reativao dos eventos que promovem a
hipertrofia cicatricial.
Fig. 2 - a) Antes do uso da bleomicina. b) Aps o tratamento, observa-se
As recidivas encontradas em 4 pacientes (26,7%) reduo acentuada dos mucopolisacardeos e modificao do padro
corres ponderam aos que no compareceram re- proliferativo do tecido fibroso. Ferro coloidal (x400).
gularmente s sesses de controle ps-operat-
rio e, entre eles, a paciente que interrompeu o
tratamento durante a gestao e aleitamento.

Mantivemos os pacientes em observao por um

perodo de 15 meses, at maro de 2000, e
embora saibamos que esse tempo possa ser con-
siderado pouco para concluses definitivas, os
resultados obtidos so animadores e deve-se es-
timular a continuao das pesquisas.

CONCLUSOES
1. A inflitrao lntralesional de Sulfato
de Bleomicina para o tratamento de ci-
catrizes queloidianas mostrou-se eficaz
na diminuio do prurido, da dor e, Fig. 3 - Quelide de lbulo da orelha em perfurao para uso de brinco: a)
principalmente, do volume da leso, Pr-infiltrao. b) Doze meses aps a infiltrao com bleomicina e resseco
intralesional.

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 o Uso do Sulfato de Bleomicina no Tratamento de Cicatrizes Queloidianas

Fig. 4 - Quelide retroauricular em cicatriz de cirurgia para orelha em abano: a) Antes da infiltrao. b, c) Doze
meses aps a infiltrao com bleomicina e resseco intralesional.

Fig. 5 - Quelide submentoniano em leses durante o barbear: a) Antes da infiltrao. b) Doze meses aps
a infiltrao com bleomicina e resseco intralesional.

Fig. 6 - Leso extremamente agressiva a partir de perfurao para uso de

brinco. Nesta paciente foi feita apenas a infiltrao de bleomicina, observando-
se acentuada regresso e amolecimento da leso. a) Pr-tratamento. b) Aps
6 infiltraes. No foi feita nenhuma resseco. A cicatriz que se v no
contorno lateral da leso era de uma resseco, feita anteriormente s
infiltraes, e que foi seguida de recidiva

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