Administrao na rea de Sade

Tema 12 - SISTEMA NICO DE SADE

SISTEMA NICO DE SADE:

PRINCPIOS*

Joo Paulo Pinto da Cunha & Rosani Evangelista da Cunha

O processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS) resultante de

um conjunto de embates polticos e ideolgicos, travados por diferentes atores
sociais ao longo dos anos. Decorrentes de concepes diferenciadas, as polticas
de sade e as formas como se organizam os servios no so fruto apenas do
momento atual. Ao contrrio, tm uma longa trajetria de formulaes e de lutas.

A busca de referncias histricas do processo de formulao das polticas

de sade, e da vinculao da sade ao contexto poltico geral do pas, pode
contribuir para um melhor entendimento do momento atual e do prprio
significado do SUS. Nesse sentido, o objetivo deste texto apresentar, de forma
organizada, os elementos que compem o SUS e alguns marcos histricos da
poltica de sade no Brasil. claro que, aps alguns anos de sua implantao
legal pela Constituio Federal de 1988, o SUS no hoje uma novidade. No
entanto, apesar do tempo decorrido e da clareza das definies legais, o SUS
significa transformao e, por isso, processo poltico e prtico de fazer das idias
a realidade concreta. A afirmao legal de um conceito um passo importante,
mas no , em si, uma garantia de mudanas. Construo a idia que melhor
sintetiza o SUS. Garantido o alicerce, falta compor, parte a parte, a estrutura do
edifcio. No existe um caminho natural para isso. Os embates polticos,
corporativos e a variada gama de interesses de um setor que mobiliza muitos
recursos estaro sempre presentes. No a constatao da impossibilidade, pelo
contrrio, uma exortao ao trabalho poltico conseqente.

Como se trata de um texto introdutrio, procura-se abordar os conceitos e

a histria da constituio do Sistema nico de Sade a partir da trajetria da
poltica de sade e Previdncia no Brasil.

*Texto retirado do Caderno Planejamento e Gesto em Sade, organizado por Francisco Eduardo Campos,
Ldia Maria Tonon e Mozart de Oliveira Jnior. Belo Horizonte: Coopmed (Caderno de Sade, 2).
Reproduo autorizada pelos autores.

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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

O PROCESSO HISTRICO DE CONSTRUO DO SUS

O Perodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil

O surgimento da Previdncia Social no Brasil se insere num processo de
modificao da postura liberal do Estado frente problemtica trabalhista e
social, portanto, num contexto poltico e social mais amplo. Esta mudana se d
como decorrncia da contradio entre a posio marcadamente liberal do Estado
frente s questes trabalhistas e sociais e um movimento operrio-sindical que
assumia importncia crescente e se posicionava contra tal postura. Esta tambm
a poca de nascimento da legislao trabalhista brasileira.

Em 1923, promulgada a Lei Eloy Chaves, que, para alguns autores, pode
ser definida como marco do incio da Previdncia Social no Brasil. De 1923 a
1930, surgem as Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs). Eram organizadas
por empresas, de natureza civil e privada, responsveis pelos benefcios
pecunirios e servios de sade para os empregados de empresas especficas. As
CAPs eram financiadas com recursos dos empregados e empregadores e
administradas por comisses formadas por representantes da empresa e dos
empregados. Cabia ao poder pblico apenas a resoluo de conflitos.

No modelo previdencirio dos anos 20, a assistncia mdica vista como

atribuio fundamental do sistema, o que levava, inclusive, organizao de
servios prprios de sade. Caracteriza ainda este perodo o elevado padro de
despesa. Estas duas caractersticas sero profundamente modificadas no perodo
posterior.

Em relao s aes de sade coletiva, este perodo marcado pelo

surgimento do chamado sanitarismo campanhista, nascido da Reforma Carlos
Chagas em 20-23. Este sanitarismo se pautava por uma viso de combate s
doenas de massa, com forte concentrao de decises e com estilo repressivo de
interveno sobre os corpos individual e social. Alguns anos antes, em 1920,
havia sido criado o Departamento Nacional de Sade Pblica, responsvel por
estas aes.

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 Administrao na rea de Sade

Quadro 1 O perodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil

Marco legal e poltico Previdncia Assistncia sade Sade coletiva

- Nascimento da legislao - CAPs - organizadas por
trabalhista; empresas, de natureza civil e
- Lei Eloy Chaves (1923). privada, financiadas e
gerenciadas por empregados
e empregadores.
- Assistncia mdica como - Sanitarismo campanhista;
atribuio das CAPs atravs - Dep. Nac. Sade Pblica;
de servios prprios.
- Reforma Carlos Chagas.

O Perodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento das

aes centralizadas de sade pblica
Com a Revoluo de 30, liderada por Getlio Vargas, assume o poder uma
coalizo que traz, de forma destacada, a preocupao com o novo operariado
urbano. Este perodo foi marcado pela criao de rgos e instrumentos que
legitimaram a ao sindical em moldes corporativos.

Do ponto de vista poltico, este perodo caracterizado por uma profunda

crise, marcado por greves e manifestaes, principalmente entre os anos 30-35. A
busca de aliados por parte do governo, que tentava ampliar sua base de apoio,
incluindo entre elas as classes trabalhadoras urbanas, colocava em evidncia o
tema da Previdncia Social. Foi criado o Ministrio do Trabalho, aprofundou-se a
legislao trabalhista, ao mesmo tempo em que havia restries e manipulaes
na esfera sindical.

Em relao Previdncia Social, houve profundas modificaes no que se

refere organizao e concepo. Do ponto de vista de concepo, a Previdncia
claramente definida como seguro, privilegiando os benefcios e reduzindo a
prestao de servios de sade. Embora com algumas oscilaes entre os institutos,
a legislao adotada entre 30 e 45 tentar diferenciar as atribuies de benefcios
e servios de sade. Estes passam a ser entendidos como concesso, e no mais
atribuio especfica, sendo uma funo provisria e secundria. Tal definio
provoca um profundo corte nas despesas com assistncia mdico-hospitalar.

Do ponto de vista organizativo, este um momento marcado pela criao

dos Institutos de Aposentadoria de Penses (IAPs), entidades organizadas no
mais por empresas, mas por categorias profissionais. Diferentemente das CAPs,
a administrao dos IAPs era bastante dependente do governo federal. O conselho
de administrao, formado com participao de representantes de empregados e
empregadores, tinha uma funo de assessoria e fiscalizao, e era dirigido por
um presidente, indicado diretamente pelo presidente da Repblica. H uma

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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

ampliao da Previdncia com a incorporao de novas categorias antes no

cobertas pelas CAPs.

Caracterizam esta poca a participao do Estado no financiamento

(embora meramente formal) e na administrao dos institutos, e um esforo ativo
para diminuir despesas, com a consolidao de um modelo de Previdncia mais
preocupado com a acumulao de reservas financeiras do que com a ampla
prestao de servios. Isto faz com que os supervits dos institutos constituam
um respeitvel patrimnio e um instrumento de acumulao na mo do Estado.
A Previdncia passa a se configurar como scia do Estado nos investimentos
de interesse do governo.

Em relao s aes de sade coletiva, esta a poca do auge do sanitarismo

campanhista. Em 1937, criado o primeiro rgo de sade de dimenso nacional,
o Servio Nacional de Febre Amarela, em 39 o Servio de Malria do Nordeste, e
em 40 o Servio de Malria da Baixada Fluminense.

No perodo 38-45, o Departamento Nacional de Sade reestruturado e

dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitrias de todo o pas.
Em 1942, criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP), com atuao voltada
para as reas no cobertas pelos servios tradicionais.

Quadro 2 O perodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento

das aes centralizadas de sade pblica
Marco legal e poltico Previdncia Assistncia sade Sade coletiva
- Criao do Ministrio do - IAPS organizados por - Corte nas despesas mdicas, - Auge do sanitarismo
Trabalho; categorias profissionais, com passando os servios da campanhista;
- CLT. dependncia do governo sade categoria de - Servio Nacional de Febre
federal. concesso do sistema. Amarela;
- Servio de Malria do
Nordeste;
- SESP (1942).

O Perodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do

sanitarismo desenvolvimentista
Este momento pode ser subdividido em duas fases do ponto de vista da
conjuntura poltica. A primeira representada pelo fim do Estado Novo e a
redemocratizao do pas. o perodo do desenvolvimentismo, que levou a um
acelerado processo de urbanizao e industrializao. Foi marcante no governo
Juscelino a viso de que a soluo para os problemas sociais estava mais no
desenvolvimento do que nas polticas sociais. O esgotamento do modelo populista
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 Administrao na rea de Sade

de relao entre o Estado e os trabalhadores vai-se acentuando, em funo da

contradio entre um projeto nacional desenvolvimentista em associao com o
capital estrangeiro e a possibilidade de incorporar as demandas dos trabalhadores.

Uma segunda fase inaugurada com o golpe de 64, que estabelece uma
ruptura com os governos democrticos anteriores. O regime instalado tem como
caractersticas o autoritarismo, com o fechamento dos canais de participao aos
trabalhadores, e um discurso de racionalidade tcnica e administrativa, que
repercutiu nas aes de Previdncia e sade.

As aes de Previdncia so agora caracterizadas pelo crescimento dos

gastos, elevao de despesas, diminuio de saldos, esgotamento de reservas e
dficits oramentrios. Isto levou a um processo de repartio simples, e no
mais capitalizao, como no perodo anterior. Tais mudanas podem ser
explicadas como resultado de uma tendncia natural (maior nmero de pessoas
recebendo benefcios, uma vez que esta a poca de recebimento de benefcios
dos segurados incorporados no incio do sistema); e tambm em decorrncia de
mudanas de posies da Previdncia Social (desmontagem das medidas de
conteno de gastos dos anos 30-45; crescimento dos gastos com assistncia
mdica, que sobem de 2,3% em 45 para 14,9% em 66; crescimento dos gastos com
benefcios em funo do aumento dos beneficirios e de mudanas nos critrios
de concesso de benefcios e no valor mdio destes).

A legislao ps-45 marcada pela progressiva desmontagem das medidas

de cunho contencionista do perodo anterior. Na Constituio de 46, a assistncia
sanitria incorporada Previdncia Social, e em 1953 promulgado o Regulamento
Geral dos Institutos de Aposentadoria e Penso, que formaliza a responsabilidade
dos mesmos com a assistncia mdica. A Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS),
promulgada em 1960, uniformiza direitos dos segurados de diferentes institutos, o
que agrava as dificuldades financeiras crescentes da Previdncia no perodo. Esta
lei pode ser considerada um marco da derrota do modelo contencionista anterior,
estendendo ao conjunto dos segurados um plano extremamente amplo de benefcios
e servios. Alm da assistncia mdica e dos benefcios pecunirios, a legislao se
refere a habitao, emprstimos e alimentao.

A uniformizao dos benefcios alcanados com a L OPS , assim como a

extenso da Previdncia Social aos trabalhadores rurais, por meio do Estatuto do
Trabalhador Rural, aprovado no governo Joo Goulart, no so acompanhadas
de novas bases financeiras concretas para sua efetivao. Para fazer frente aos
novos gastos, a contribuio dos segurados progressivamente elevada. Quanto
contribuio do Estado, a LOPS rompe com o conceito de contribuio tripartite.
Cabem Unio, a partir de ento, apenas os gastos com administrao e pessoal.

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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

Nessa mesma poca, o Brasil passa a ser influenciado pelas idias de

seguridade social que so amplamente discutidas no cenrio internacional aps
a Segunda Guerra mundial, em contraposio ao conceito de seguro da poca
anterior. Ao mesmo tempo, vive-se um intenso processo de construo e compra
de hospitais, ambulatrios e equipamentos, por parte dos institutos, e de
celebrao de convnios para prestao de assistncia mdico-hospitalar aos
segurados.

Com o golpe de 1964 e o discurso de racionalidade, eficcia e saneamento

financeiro, ocorre a fuso dos IAPs, com a criao do Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Este fato, ocorrido em 1966, marca tambm a perda de
representatividade dos trabalhadores na gesto do sistema. A unificao
enfrentava resistncias dos grupos privilegiados pelo antigo sistema corporativo.
O governo, no entanto, alegava que a centralizao de recursos poderia ser a
alternativa para viabilizar o cumprimento do direito de assistncia sade.

Em relao assistncia mdica, houve um crescimento dos servios mdicos

prprios da Previdncia e dos gastos com assistncia mdica em geral, mas
persistia uma demanda elevada, agravada pelo fato de este direito ter sido
estendido a todos os segurados. Os servios prprios continuavam a conviver
com o setor privado conversado e contratado, tambm em expanso.

O sanitarismo desenvolvimentista, caracterstico do perodo, teve sua

contribuio mais voltada para as discusses conceituais relacionadas sade.
Os sanitaristas da poca estabeleceram relao entre sade e economia e
definiram a sade de um povo como o corolrio de seu desenvolvimento
econmico. Podem ser apontados dois marcos desta poca: o primeiro foi a
criao da Comisso de Planejamento e Controle das Atividades Mdico-
Sanitrias, com a funo de elaborar o plano plurianual, integrando as atividades
de sade ao Plano Nacional de Desenvolvimento; o segundo foi a realizao da
III Conferncia Nacional de Sade, que, alm de discutir as propostas elaboradas
por aquela comisso, sistematizou as propostas de descentralizao e
municipalizao da sade.

Quanto organizao de servios, o fato mais marcante foi a criao, em

1956, do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), com a finalidade
de organizar e executar os servios de investigao e combate s principais
patologias evitveis deste perodo, dentre elas a malria, leishmaniose, doena
de Chagas, peste, brucelose, febre amarela, esquistossomose e outras endemias
existentes no pas.

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 Administrao na rea de Sade

Quadro 3 O perodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do

sanitarismo desenvolvimentista

Marco legal e poltico Previdncia Assistncia sade Sade coletiva

- Constituio de 1946; - Crescimento de gastos e
- LOPS (1960); esgotamento de reservas;
- Estatuto do Trab. Rural; - Incorporao da assistncia
sanitria Previdncia;
- Golpe de 1964;
- Uniformizao dos direitos
- INPS (1966). dos segurados.
- Crescimento dos servios - Sanitarismo
prprios da Previdncia; desenvolvimentista;
- Aumento de gastos com a - Departamento Nacional
assistncia mdica; de Endemias Rurais
DNERU (1956).
- Convivncia com os
servios privados, em
expanso no perodo.

O Perodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia

mdica
Foi um perodo marcado pelo crescente papel do Estado como regulador da
sociedade e pelo alijamento dos trabalhadores do processo poltico, ao lado de uma
poltica de arrocho salarial decorrente do modelo de acumulao adotado.

A criao do INPS insere-se na perspectiva modernizadora da mquina estatal,

aumenta o poder de regulao do Estado sobre a sociedade e representa uma tentativa
de desmobilizao das foras polticas estimuladas em perodos populistas anteriores.
O rompimento com a poltica populista no significou alterao em relao poltica
assistencialista anterior; ao contrrio, o Estado amplia a cobertura da Previdncia aos
trabalhadores domsticos e trabalhadores rurais, alm de absorver as presses por
uma efetiva cobertura daqueles trabalhadores j beneficiados pela LOPS. Excetuando
os trabalhadores do mercado informal, todos os demais eram cobertos pela Previdncia
Social. Em relao assistncia mdica, observa-se um movimento ainda mais expressivo
de ampliao de cobertura.

Os gastos com assistncia mdica, que continuam a crescer neste perodo,

chegam a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A nfase
dada ateno individual, assistencialista e especializada, em detrimento das
medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo. Exemplo
do descaso com as aes coletivas e de preveno a diminuio do oramento do
Ministrio da Sade, que chega a representar menos de 1,0% dos recursos da
Unio.

Acontece uma progressiva eliminao da gesto tripartite das instituies

previdencirias, at sua extino em 70. Ao mesmo tempo, a contribuio do
Estado se restringia aos custos com a estrutura administrativa. A criao do
INPS propiciou a implementao de uma poltica de sade que levou ao
desenvolvimento do complexo mdico-industrial, em especial nas reas de

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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

medicamentos e equipamentos mdicos. Ao mesmo tempo, e em nome da

racionalidade administrativa, o INPS d prioridade contratao de servios
de terceiros, em detrimento dos servios prprios, deciso que acompanha a
postura do governo federal como um todo. De 1969 a 1975, a porcentagem de
servios comprados de terceiros representou cerca de 90% da despesa do INPS.

A modalidade de compra de servios adotada possibilitou o

superfaturamento por parte dos servios contratados, com prejuzo do
atendimento mdico prestado e colocando em risco o sistema financeiro da
instituio. Para aumentar o faturamento, estes servios utilizavam os expedientes
de multiplicao e desdobramento de atos mdicos, preferncia por internaes
mais caras, nfase em servios cirrgicos, alm da baixa qualidade do pessoal
tcnico e dos equipamentos utilizados.

A expanso do complexo previdencirio criou uma nova modalidade

de atendimento, a medicina de grupo, estruturada a partir de convnios entre
o INPS e empresas, ficando estas com a responsabilidade pela ateno mdica
de seus empregados. O convnio-empresa foi a forma de articulao entre o
Estado e o empresariado que viabilizou o nascimento e o desenvolvimento do
subsistema que viria a se tornar hegemnico na dcada de 80, o da ateno
mdica supletiva.

Apesar das atribuies definidas pelo Decreto-Lei 200/67 para o Ministrio

da Sade, com subordinao da assistncia mdica previdenciria poltica
nacional de sade, a prtica mostrava um ministrio esvaziado em suas
competncias. So incorporadas a ele a Fundao SESP e a Fundao das Pioneiras
Sociais, dando incio autarquizao do ministrio, que acompanhava processo
similar da administrao federal.

Por parte da sade coletiva, as aes esto dispersas num conjunto de

ministrios: Agricultura, Transportes, Trabalho, Interior, Educao etc., e
internamente ao Ministrio da Sade, num conjunto de rgos da administrao
direta e indireta.

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 Administrao na rea de Sade

Quadro 4 O perodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia

mdica
Marco legal e poltico Previdncia Assistncia sade Sade coletiva
- AI-5; - Modernizao autoritria; - Aumento dos gastos com - Dispersa em vrios
- Emenda Constitucional n 1. - Ampliao de cobertura sade no mbito da ministrios e em rgos da
previdenciria; previdncia; administrao direta e
- Extenso de cobertura; indireta.
- Ampliao do complexo
previdencirio. - Modelo de compra de
servios;
- Convnios com medicina de
grupo;
- Autarquizao do MS.

O Perodo 74-79: crise, reforma e consolidao da

rede privada em sade
As alteraes na conjuntura poltica, dos pontos de vista interno e externo,
foraram o Estado a fortalecer a opo pela Seguridade Social como forma de
buscar legitimidade, o que leva intensificao do modelo por meio do aumento
crescente de cobertura e ampliao de benefcios.

Em 1974, so criados o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social

(MPAS) e o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS). A criao do
ministrio significou o fortalecimento das aes de Previdncia no interior do
aparelho estatal. A criao do FAS proporcionou a remodelao e a ampliao
dos hospitais da rede privada, por meio de emprstimos com juros subsidiados.
A existncia de recursos para investimento e a criao de um mercado cativo de
ateno mdica para os prestadores privados levaram a um crescimento prximo
de 500% no nmero de leitos hospitalares privados no perodo 69-84, de tal forma
que subiram de 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984.

O II Plano Nacional de Desenvolvimento, elaborado no mesmo perodo,

consagra a separao de aes de sade coletiva e ateno mdica, e reserva os
primeiros ao setor estatal, e os segundos, via Previdncia Social, ao setor privado.
O plano institucionaliza o modelo mdico assistencial privatista e define
competncias para as instituies pblicas e privadas. Ocorre uma autonomizao
da poltica de assistncia mdica previdenciria, em funo da revogao de
parte do Decreto-Lei 200, que estabelecia a necessidade de sua obedincia poltica
nacional de sade.

A falta de controle sobre os servios contratados criou condies para que

a corrupo atingisse, em 1974, nveis que ameaavam o equilbrio financeiro da
Previdncia. So definidos, ento, mecanismos de enfrentamento da crise, com o

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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

objetivo de controlar as distores do modelo vigente, criando condies que

possibilitassem a continuidade da expanso, sem alterar substancialmente o
modelo. So definidos mecanismos de controle do setor contratado, por intermdio
da criao da Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social
(D ATAPREV ), da ampliao dos convnios (convnios com sindicatos,
universidades, prefeituras, governos estaduais, dentre outros) e da normatizao
e criao de mecanismos institucionais de relao pblico-privado e entre esferas
de governo. Dentre estes, merecem destaque o Plano de Pronta Ao (PPA) e o
Sistema Nacional de Previdncia Social (S INPAS ). O PPA tinha como objetivo
desburocratizar o atendimento dos casos de emergncia, o que levou
universalizao do atendimento desses casos. Foram estabelecidas formas de
relacionamento por meio de contratos, com pagamento de servios prestados e
convnios, com repasse de subsdios fixos. O PPA tem importncia em virtude do
incio da universalizao do atendimento com recursos previdencirios e por
remunerar instituies estatais.
A criao do S INPAS tinha como objetivo disciplinar a concesso e
manuteno de benefcios e prestao de servios, o custeio de atividades e
programas, a gesto administrativa, financeira e patrimonial da Previdncia.
Foram criados o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS) e o Instituto de Arrecadao da Previdncia Social (IAPAS), alm de se
integrarem os rgos existentes. A criao do SINPAS pode ser compreendida no
processo de crescente tendncia universalizao e adoo do modelo de
Seguridade Social.
Neste perodo, esto definidas as bases que permitiram a hegemonia, na
dcada de 70, do modelo assistencial privatista. De acordo com Mendes (1993),
este modelo se assenta no seguinte trip: a) o Estado como financiador do sistema,
por meio da Previdncia Social; b) o setor privado nacional como maior prestador
de servios de assistncia mdica; c) o setor privado internacional como o mais
significativo produtor de insumos, em especial equipamentos mdicos e
medicamentos.
Em relao s aes de sade coletiva, percebe-se uma coincidncia entre
as propostas internacionais de cuidados primrios em sade, decorrentes da
Conferncia de Alma-Ata, da qual o Brasil um dos signatrios, e a necessidade
interna de desenvolver e expandir cobertura para contingentes populacionais
excludos pelo modelo previdencirio.
Tendo como referncia as experincias em vigor, as recomendaes
internacionais e a necessidade de expandir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa
de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (P IASS ). Concebido na
Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica, o P IASS se configura

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 Administrao na rea de Sade

como o primeiro programa de medicina simplificada do nvel federal e ir permitir

a entrada de tcnicos provenientes do movimento sanitrio no interior do
aparelho de Estado. O programa concentra suas aes nas Secretarias Estaduais
de Sade, que adotam modelos desconcentrados. Em 1979, estendido a todo o
territrio nacional, o que resultou numa grande expanso da rede ambulatorial
pblica.
Esta poca pode ser definida como o incio do movimento contra-
hegemnico que, nos anos 80, viria a se conformar como o projeto da Reforma
Sanitria brasileira. Em todo o pas, surgem movimentos de trabalhadores de
sade. So criados o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e a Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), que participam do
processo de sistematizao das propostas de mudana do modelo de sade em
vigor. Acontecem tambm os primeiros encontros de secretrios municipais de
sade, alimentando um incipiente, mas crescente, movimento municipalista em
sade.

Quadro 5 O perodo 74-79: crise, reforma e consolidao da rede privada

em sade
Marco legal e poltico Previdncia Assistncia sade Sade coletiva
- II PND; - SINPAS; - Remodelao e ampliao - Cuidados primrios em
- MPAS; - Disciplina concesso de dos hospitais da rede sade (Alma-Ata);
benefcios, prestao de privada; - PIASS;
- FAS.
servios e administrao da - Criao do INAMPS; - CEBES;
previdncia. - Separao das aes de - ABRASCO.
sade pblica e assistncia.

A Dcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das propostas

reformadoras
O Brasil vivia um quadro poltico e econmico marcado por dificuldades no
panorama nacional e internacional, caracterizado por um processo inflacionrio e
uma crise fiscal sem controle, ao lado do crescimento dos movimentos oposicionistas
e de divises internas nas foras que apoiavam o regime. A derrota do governo nas
eleies de 1982, agregada ao crescimento do processo recessivo, quebrou a coeso
interna do regime, determinando um redesenho de seus pactos. Tm incio neste
momento os movimentos em direo ao processo de redemocratizao do pas. Teixeira
& Oliveira (1976) definem os anos 80-83 como o perodo de ecloso de trs crises:
ideolgica, financeira e poltico-institucional.

A crise ideolgica se caracteriza pela necessidade de reestruturao e ampliao

dos servios de sade. As experincias antes relatadas e a repercusso interna da
Conferncia de Alma-Ata cujos pases participantes reconhecem a ateno primria
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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

e a participao comunitria como estratgias para a conquista da meta Sade para

todos no ano 2000 inspiram a formulao do PREV-SADE. Este projeto incorpora
os pressupostos de hierarquizao, participao comunitria, integrao de
servios, regionalizao e extenso de cobertura. A discusso do projeto faz eclodir
uma diviso profunda entre a equipe responsvel pelo mesmo e alguns setores
interessados na questo sade, principalmente a Federao Brasileira de Hospitais.
Isto origina verses diferentes do PREV-SADE e faz com que ele seja caracterizado
como natimorto, no chegando a ser implementado.

A crise financeira decorrente do dficit crescente desde 1980. Em

contradio com um sistema em franca expanso, a base de financiamento
continuava sem qualquer alterao. Havia um desacordo entre a crescente absoro
de faixas cada vez mais extensas da populao cobertas pela proteo social e a
manuteno de um regime financeiro calcado na relao contratual.

Ao lado da restrio das fontes de financiamento, com ausncia do

Estado no financiamento da Previdncia e da expanso de cobertura, o modelo
de privilegiamento dos produtores privados de servios de sade implantado
corruptor, incontrolvel e sofisticado, o que o torna extremamente oneroso.
Isto levou a propostas de conteno de despesas, especialmente da assistncia
mdica.

A crise poltico-institucional marcada pela criao do Conselho

Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), em 1981, com
o objetivo de

operar sobre a organizao e o aperfeioamento da assistncia mdica,

sugerir critrios de alocao de recursos previdencirios para este fim,
recomendar polticas de financiamento e de assistncia sade, analisar
e avaliar a operao e o controle da Secretaria de Assistncia Mdica da
Previdncia Social.

O CONASP era composto por representantes de diferentes ministrios, por

representantes da sociedade civil e de parte dos prestadores de servios de sade
contratados/conveniados. As propostas, de inspirao racionalizadora, visando
cortar custos, tm sua maior expresso no documento Reorganizao da
Assistncia Mdica no mbito da Previdncia Social, formulado em 1982. O
documento recupera propostas antes apresentadas pelo PREV-SADE no sentido
da hierarquizao, regionalizao, descentralizao e integrao de servios, dentre
outras. Prope mudanas na sistemtica de pagamentos, introduz novos
mecanismos de auditoria tcnica e prope a plena utilizao da capacidade
instalada dos servios pblicos de sade, incluindo os estaduais e municipais.

296
 Administrao na rea de Sade

Ao lado das propostas racionalizadoras do CONASP, cresciam os movimentos

reformadores da sade e o movimento oposicionista no pas. Em 1982, so eleitos
vrios prefeitos comprometidos com as propostas de descentralizao, o que levou
a bem-sucedidas experincias municipais de ateno sade.

A proposta do CONASP foi consubstanciada nas Aes Integradas de Sade

(AIS), que podem ser divididas em dois momentos: um anterior e outro posterior
Nova Repblica. Mais do que um programa dentro do INAMPS e das Secretarias
de Sade, as AISs passaram da estratgia setorial para a reforma da poltica de
sade. Em 1984, eram destinados s AISs 4% do oramento do INAMPS, passando
para 12% em 1986. Ao lado do aumento de recursos destinados ao setor pblico,
merecem destaque a universalizao no uso de recursos previdencirios e a
incorporao de novos atores na disputa pelos mesmos. Em 1988, as AISs
abrangiam todos os estados e 2.500 dos pouco mais de 4.000 municpios ento
existentes.

No governo da Nova Repblica, a proposta das AISs fortalecida, e este

fortalecimento passa pela valorizao das instncias de gesto colegiada, com a
participao de usurios dos servios de sade.

Em 1986, realizada em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade

(CNS), com ampla participao de trabalhadores, governo, usurios e parte dos
prestadores de servios de sade. Precedida de conferncias municipais e
estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulao das propostas de
mudana do setor de sade, consolidadas na Reforma Sanitria brasileira. Seu
documento final sistematiza o processo de construo de um modelo reformador
para a sade, definida como

resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda,

meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso
e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o
resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem
gerar desigualdades nos nveis de vida.

Este documento serviu de base para as negociaes na Assemblia Nacional

Constituinte, que se reuniria logo aps.

Em paralelo ao processo de elaborao das propostas de mudana no setor

de sade, deu-se a conformao de outro modelo, o chamado modelo neoliberal.

Durante o processo de elaborao da Constituio Federal, outra iniciativa

de reformulao do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS ). Idealizado como estratgia de transio em

297
Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

direo ao SUS, propunha a transferncia dos servios do INAMPS para estados e

municpios. O SUDS pode ser percebido como uma estadualizao de servios.
Seu principal ganho foi a incorporao dos governadores de estado no processo
de disputa por recursos previdencirios. Contudo, a estadualizao, em alguns
casos, levou retrao de recursos estaduais para a sade e apropriao de
recursos federais para outras aes, alm de possibilitar a negociao clientelista
com os municpios.

Como resultante dos embates e das diferentes propostas em relao ao

setor de sade presentes na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio
Federal de 1988 aprovou a criao do SUS, reconhecendo a sade como um direito
a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade,
eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada
e com participao da populao.

Quadro 6 A dcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das

propostas reformadoras

Marco legal e poltico Previdncia Assistncia sade Sade coletiva

- Redemocratizao; - Prev-Sade; - Crescimento da medicina - Criao do SUS;
- Nova Repblica; - Conasp; supletiva; - Formalizao do conceito
- Constituio de 1988; - Seguridade Social. - Universalizao; de sade.
- Lei Orgnica da Sade. - AIS;
- VII CNS;
- SUDS;
- SUS.

O SISTEMA NICO DE SADE: princpios doutrinrios e organizativos

A primeira e maior novidade do SUS seu conceito de sade. Este conceito
ampliado de sade, resultado de um processo de embates tericos e polticos,
como visto anteriormente, traz consigo um diagnstico das dificuldades que o
setor sade enfrentou historicamente e a certeza de que a reverso deste quadro
extrapolava os limites restritivos da noo vigente. Encarar sade apenas como
ausncia de doenas nos legou um quadro repleto no s das prprias doenas,
como de desigualdades, insatisfao dos usurios, excluso, baixa qualidade e
falta de comprometimento profissional.
Para enfrentar esta situao, era necessrio transformar a concepo de
sade, de servios de sade e, at mesmo, de sociedade. Uma coisa era se deparar
com a necessidade de abrir unidades, contratar profissionais, comprar

298
 Administrao na rea de Sade

medicamentos. Outra tarefa conceber a ateno sade como um projeto que

iguala sade com condies de vida. O direito sade, nesta viso, se confunde
com o direito vida.

Este conceito ampliado, ao definir os elementos condicionantes da sade,

incorpora:

meio fsico (condies geogrficas, gua, alimentao, habitao etc.);

meio socioeconmico e cultural (emprego, renda, educao, hbitos etc.);

garantia de acesso aos servios de sade responsveis pela promoo,

proteo e recuperao da sade.

Ou seja, para se ter sade, preciso possuir um conjunto de fatores, como

alimentao, moradia, emprego, lazer, educao etc. A sade se expressa como
um retrato das condies de vida. Entretanto, a ausncia de sade no se relaciona
apenas com a inexistncia ou a baixa qualidade dos servios de sade, mas com
todo este conjunto de determinantes.

A sade precisa, desta forma, incorporar novas dimenses e se torna

responsvel por conquistas que, at ento, se colocavam externas a ela. O sistema
de sade deve-se relacionar com todas as foras polticas que caminhem na mesma
direo, como a defesa do meio ambiente, o movimento contra a fome, as
manifestaes pela cidadania, contra a violncia no trnsito, pela reforma agrria
etc. O SUS, ao abraar este conceito, pressupe ainda a democratizao interna
da gesto dos servios e dos sistemas de sade como um elemento a mais no
movimento de construo da cidadania.

Antes de abordar a doutrina e os princpios organizativos do SUS,

importante frisar dois aspectos.

Em primeiro lugar, o SUS faz parte das aes definidas na Constituio

como sendo de relevncia pblica, ou seja, atribuda ao poder pblico a
regulamentao, a fiscalizao e o controle das aes e dos servios de sade,
independentemente da execuo direta do mesmo. De acordo com Goulart (1991),

as competncias decorrentes da relevncia pblica envolvem,

certamente, o exerccio de um poder regulador, de arbitragem e de
interveno executiva por parte das esferas do poder pblico e, por
conseqncia, de suas agncias de prestao de servios.

Para ele, este poder pode ser traduzido como autoridade e responsabilidade
sanitrias. Em segundo lugar, a sade faz parte de um sistema mais amplo, o
Sistema da Seguridade Social. De acordo com o artigo 194 da Constituio, a

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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

Seguridade Social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos

poderes pblicos e da sociedade destinada a assegurar os direitos relativos
sade, previdncia e assistncia social.

Ao lado do conceito ampliado de sade, o SUS traz dois outros conceitos

importantes: o de sistema e a idia de unicidade. A noo de sistema significa
que no estamos falando de um novo servio ou rgo pblico, mas de um
conjunto de vrias instituies, dos trs nveis de governo e do setor privado
contratado e conveniado, que interagem para um fim comum. Na lgica do sistema
pblico, os servios contratados e conveniados so seguidores dos mesmos
princpios e das mesmas normas do servio pblico. Os elementos integrantes do
sistema referem-se, ao mesmo tempo, s atividades de promoo, proteo e
recuperao da sade.

Este sistema nico, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma
de organizao em todo o pas. Mas preciso compreender bem esta idia de
unicidade. Num pas com tamanha diversidade cultural, econmica e social como
o Brasil, pensar em organizar um sistema sem levar em conta estas diferenas
seria uma temeridade. O que definido como nico na Constituio um conjunto
de elementos doutrinrios e de organizao do sistema de sade, os princpios da
universalizao, da eqidade, da integralidade, da descentralizao e da
participao popular. Estes elementos se relacionam com as peculiaridades e
determinaes locais, por meio de formas previstas de aproximao da gerncia
aos cidados, seja com a descentralizao poltico-administrativa, seja atravs
do controle social do sistema.

O SUS pode, ento, ser entendido a partir da seguinte imagem: um ncleo

comum (nico), que concentra os princpios doutrinrios, e uma forma de
organizao e operacionalizao, os princpios organizativos.

universalidade
eqidade
integralidade

participao regionalizao e descentralizao e

popular hierarquizao comando nico

300
 Administrao na rea de Sade

Princpios Doutrinrios

Universalizao
Historicamente, quem tinha direito sade no Brasil eram apenas os
trabalhadores segurados do INPS e depois do INAMPS. Com o SUS, isto mudou: a
sade passa a ser um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado
assegurar este direito. Neste sentido, o acesso s aes e servios deve ser
garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao
ou outras caractersticas sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a
responsabilidade de tornar realidade este princpio.

Eqidade
O objetivo da eqidade diminuir desigualdades. Mas isso no significa
que a eqidade seja sinnimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos
servios, as pessoas no so iguais e, por isso, tm necessidades diferentes.
Eqidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a
carncia maior. Para isso, a rede de servios deve estar atenta s necessidades
reais da populao a ser atendida. A eqidade um princpio de justia social.

Integralidade
O princpio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo,
atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, importante a integrao de
aes, incluindo a promoo da sade, a preveno de doenas, o tratamento e a
reabilitao. Ao mesmo tempo, o princpio da integralidade pressupe a
articulao da sade com outras polticas pblicas, como forma de assegurar
uma atuao intersetorial entre as diferentes reas que tenham repercusso na
sade e qualidade de vida dos indivduos.

Princpios Organizativos
Para organizar o SUS a partir dos princpios doutrinrios apresentados e
considerando-se a idia de seguridade social e relevncia pblica, existem algumas
diretrizes que orientam o processo. Na verdade, trata-se de formas de concretizar
o SUS na prtica.

301
Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

Regionalizao e Hierarquizao
A regionalizao e a hierarquizao de servios significam que os servios
devem ser organizados em nveis crescentes de complexidade, circunscritos a
determinada rea geogrfica, planejados a partir de critrios epidemiolgicos, e
com definio e conhecimento da clientela a ser atendida. Como se trata aqui de
princpios, de indicativos, este conhecimento muito mais uma perspectiva de
atuao do que uma delimitao rgida de regies, clientelas e servios.

A regionalizao , na maioria das vezes, um processo de articulao entre

os servios existentes, buscando o comando unificado dos mesmos. A
hierarquizao, alm de proceder diviso de nveis de ateno, deve garantir
formas de acesso a servios que componham toda a complexidade requerida para
o caso, no limite dos recursos disponveis em dada regio. Deve ainda incorporar-
se rotina do acompanhamento dos servios, com fluxos de encaminhamento
(referncia) e de retorno de informaes ao nvel bsico do servio (contra-
referncia). Estes caminhos somam a integralidade da ateno com o controle e a
racionalidade dos gastos no sistema.

Descentralizao e Comando nico

Descentralizar redistribuir poder e responsabilidades entre os trs nveis
de governo. Na sade, a descentralizao tem como objetivo prestar servios com
maior qualidade e garantir o controle e a fiscalizao pelos cidados. Quanto
mais perto estiver a deciso, maior a chance de acerto. No SUS, a responsabilidade
pela sade deve ser descentralizada at o municpio. Isto significa dotar o
municpio de condies gerenciais, tcnicas, administrativas e financeiras para
exercer esta funo.

A deciso deve ser de quem executa, que deve ser o que est mais perto do
problema. A descentralizao, ou municipalizao, uma forma de aproximar o
cidado das decises do setor e significa a responsabilizao do municpio pela
sade de seus cidados. tambm uma forma de intervir na qualidade dos servios
prestados.

Para fazer valer o princpio da descentralizao, existe a concepo

constitucional do mando nico. Cada esfera de governo autnoma e soberana
em suas decises e atividades, respeitando os princpios gerais e a participao
da sociedade. Assim, a autoridade sanitria do SUS exercida na Unio pelo
ministro da Sade, nos estados pelos secretrios estaduais de Sade e nos
municpios pelos secretrios ou chefes de departamentos de Sade. Eles so
tambm conhecidos como gestores do sistema de sade.

302
 Administrao na rea de Sade

Participao Popular
O SUS foi fruto de um amplo debate democrtico. Mas a participao da
sociedade no se esgotou nas discusses que deram origem ao SUS. Esta
democratizao tambm deve estar presente no dia-a-dia do sistema. Para isto,
devem ser criados os Conselhos e as Conferncias de Sade, que tm como funo
formular estratgias, controlar e avaliar a execuo da poltica de sade.
Os Conselhos de Sade, que devem existir nos trs nveis de governo, so
rgos deliberativos, de carter permanente, compostos com a representatividade
de toda a sociedade. Sua composio deve ser paritria, com metade de seus
membros representando os usurios, e a outra metade, o conjunto composto por
governo, trabalhadores da sade e prestadores privados. Os conselhos devem ser
criados por lei do respectivo mbito de governo, em que sero definidas a
composio do colegiado e outras normas de seu funcionamento.
As Conferncias de Sade so fruns com representao de vrios segmentos
sociais que se renem para propor diretrizes, avaliar a situao da sade e ajudar na
definio da poltica de sade. Devem ser realizadas em todos os nveis de governo.
Um ltimo aspecto que merece destaque o da complementaridade do
setor privado. Este princpio se traduz nas condies sob as quais o setor privado
deve ser contratado, caso o setor pblico se mostre incapaz de atender a demanda
programada. Em primeiro lugar, entre os servios privados devem ter prioridade
os no-lucrativos ou filantrpicos. Para a celebrao dos contratos, devero ser
seguidas as regras do direito pblico. Em suma, trata-se de fazer valer, na
contratao destes servios, a lgica do pblico e as diretrizes do SUS. Todo
servio privado contratado passa a seguir as determinaes do sistema pblico,
em termos de regras de funcionamento, organizao e articulao com o restante
da rede. Para a contratao de servios, os gestores devero proceder a licitao,
de acordo com a Lei Federal no 8.666/93.
A criao do SUS, pela Constituio Federal, foi depois regulamentada
atravs das Leis no 8.080/90, conhecida como Lei Orgnica da Sade, e no 8.142/
90. Estas leis definem as atribuies dos diferentes nveis de governo com a sade;
estabelecem responsabilidades nas reas de vigilncia sanitria, epidemiolgica e
sade do trabalhador; regulamentam o financiamento e os espaos de participao
popular; formalizam o entendimento da sade como rea de relevncia pblica
e a relao do poder pblico com as entidades privadas com base nas normas do
direito pblico, dentre outros vrios princpios fundamentais do SUS. Outros
instrumentos tm sido utilizados para possibilitar a operacionalizao do Sistema,
dentre eles as Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade,
publicadas pelo Ministrio da Sade, sob a forma de portaria.

303
Gesto Municipal de Sade: textos bsicos

CONSIDERAES FINAIS
A operacionalizao das diretrizes aqui apresentadas tem sido uma tarefa
cotidiana de vrios dos municpios brasileiros. Esta no tem sido uma tarefa
simples e enfrenta obstculos de toda ordem: dificuldades de financiamento,
disputa de grupos com interesses divergentes, insuficincia de capacidade
gerencial, excessiva burocracia nas formas de administrar a coisa pblica,
experincia ainda recente com os processos de descentralizao e democratizao,
insuficincia de mecanismos jurdicos para a regulao da rede privada, formao
de recursos humanos com perfil diferente daquele demandado pelo novo sistema
e uma lista interminvel de outros problemas. Apesar disso, vrias experincias
bem-sucedidas tm sido implementadas. O SUS se constri no cotidiano de todos
aqueles interessados na mudana da sade no Brasil. Entend-lo uma boa
forma de fortalecer a luta por sua construo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Braslia, 1986.

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