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Caderno de
Ateno Domiciliar
Volume 1
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Caderno de Ateno
Domiciliar
Volume 1
Braslia DF
2012
2012 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser
acessado na pgina: <http://www.saude.gov.br/editora>.
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Mnica Regina Prado de Toledo Macedo Nunes
Editor Tcnico Geral: Takassu Sato
Aristides Vitorino Oliveira Neto
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Reviso Tcnica Geral:
Alyne Arajo de Melo Normalizao:
Aristides Vitorino Oliveira Neto Marjorie Fernandes Gonalves
Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz
Diego Roberto Meloni Reviso:
Larissa Pimentel Costa Menezes Silva Ana Paula Reis
Mariana Borges Dias
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Elaborao de Texto: Coordenao de Gesto Editorial
Alyne de Melo SIA, Trecho 4, lotes 540/610
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Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti
Larissa Pimentel Costa Menezes Silva Equipe editorial:
Mara Lcia Renostro Zachi Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Maria Leopoldina de Castro Villas Bas Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo Rodrigues
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Caderno de ateno domiciliar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
2 v. : il.
ISBN 978-85-334-1966-7
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 16
2.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 21
2.2 CONCEITOS............................................................................................................................................................................ 22
2.4 CUIDADOR............................................................................................................................................................................. 24
2.5.2 Incluso............................................................................................................................................................. 26
2.5.3 Desligamento.................................................................................................................................................. 26
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................... 32
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 46
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 63
5.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 67
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 77
6.1 INTRODUO....................................................................................................................................................................... 81
REFERNCIAS............................................................................................................................................................................................... 86
ANEXOS......................................................................................................................................................................................................... 89
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Caderno de Ateno Domiciliar
A consequncia desse modelo de ateno, o chamado modelo mdico hegemnico liberal ou modelo da
medicina cientfica (SILVA JR., 2006), a ineficincia, constatada nos crescentes custos gerados pela incorporao
acrtica de tecnologias com uma contrapartida decrescente de resultados. A ineficcia diz respeito incapacidade
de enfrentar problemas de sade gerados no processo de urbanizao desenfreada e complexificao das
sociedades, tais como as doenas crnico-degenerativas, psicossomticas, neoplasias, violncia, entre outras.
Entre essas modificaes, destaca-se a transio epidemiolgica, definida como as modificaes ocorridas
nos padres de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma populao e que, normalmente, acontecem
atreladas a outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas (SCHRAMM et al., 2004).
A transio epidemiolgica pode ser considerada componente de um processo mais amplo denominado
transio da sade, que pode ser dividido em dois aspectos: a transio das condies de sade (mudanas
na frequncia, magnitude e distribuio das condies de sade, expressas por meio das mortes, doenas e
incapacidades) e a resposta social organizada a essas condies, representada pelos modelos de ateno sade
(transio da ateno sanitria), determinada em grande medida pelo desenvolvimento social, econmico e
tecnolgico mais amplo (FRENK et al., 1991 apud SCHRAMM et al., 2004).
Alm disso, com o aumento da expectativa de vida ao nascer (80 anos at o ano 2025) e melhoria nas condies
de vida (saneamento, educao, moradia, sade), alm da queda nas taxas de natalidade (transio demogrfica),
muitas mudanas nas necessidades de sade tm se dado, ampliando, consequentemente, os problemas sociais
e os desafios no desenvolvimento de polticas pblicas de sade adequadas (MENDES, 2001).
As mudanas das sociedades, caracterizadas por uma transio epidemiolgica e uma transio demogrfica,
apontam para uma necessria reformulao do modelo de ateno sade, de modo que seja possvel, alm
de garantir o direito sade, lidar de forma mais adequada (eficiente e eficaz) com as necessidades de sade
resultantes desse cenrio.
Em alguns escritos da literatura que discutem a ateno domiciliar (AD), o envelhecimento da populao
descrito como um dos principais fatores responsveis pelo desenvolvimento das prticas de cuidado em
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sade no domiclio. Junto a ele o aumento das doenas crnico-degenerativas e suas complicaes, acidentes
automobilsticos e violncias (causas externas) (MENDES, 2001).
Dessa forma, segundo a Portaria n 2.527, de outubro de 2011, a AD constitui-se como uma modalidade
de ateno sade substitutiva ou complementar s j existentes, caracterizada por um conjunto de aes de
promoo sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada s Redes de Ateno Sade (BRASIL, 2011).
O conceito de AD demarcado pela Portaria n 2.527 traz elementos muito importantes e, por isso, sero
discutidos neste tpico:
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isso, o Servio de Ateno Domiciliar (SAD) deve ter estabelecido e pactuado fluxos e protocolos
com o conjunto dos pontos de ateno dessa rede.
Pode-se afirmar, ainda, que existem ou coexistem, sem serem excludentes, duas vertentes que mobilizam o
gestor na deciso poltico-institucional em relao ateno domiciliar: uma racionalizadora, na qual a AD visa
reduo de custos por meio da substituio ou abreviao da internao hospitalar; e uma que intenciona
a reorientao do modelo tecnoassistencial, tendo a AD como espao potente na criao de novas formas de
cuidar (SILVA et al., 2010). Ressaltamos essas duas vertentes como centrais na organizao dos SAD nos sistemas
locais de sade.
Na verdade, o que a AD proporciona no uma reduo de custos, e sim o uso mais adequado dos recursos, pois
o leito, ao ser desocupado devido possibilidade de o paciente ser cuidado no domiclio, no desativado, sendo
imediatamente ocupado por outro que realmente necessita dessa modalidade de ateno. Em ltima anlise,
pode-se afirmar que, com a AD, se gasta menos para fazer o mesmo pelo paciente com certas caractersticas.
Assim, trata-se de uma otimizao dos recursos, e no de usar menos recursos, fato verdadeiro s se houvesse
desativao de leitos hospitalares por uma reduo da demanda, o que, hoje, no uma realidade.
Para concluir este tpico Introduo e Importncia da Ateno Domiciliar, ser discutida a segunda vertente
citada acima: a AD como modalidade de cuidado potente para a produo de novas formas de cuidar.
A AD, por ser realizada no domiclio do paciente, expe as equipes realidade social na qual a famlia est
inserida, sua rotina, seus valores e s formas de cuidar institudas no senso comum e na memria falada, passada
de gerao em gerao.
Um dos diferenciais das equipes de ateno domiciliar com relao s demais equipes de sade da rede de
ateno o fato de que constroem sua relao com o sujeito que necessita de cuidados no domiclio, e no em
um estabelecimento de sade. Dessa forma, a potencialidade inovadora da ateno domiciliar se d pela maior
permeabilidade das equipes aos diferentes aspectos vivenciados pelos usurios e suas famlias e pela produo
de um cuidado ampliado que no se restringe aos aspectos biolgicos da doena (SILVA et al., 2010).
Alm disso, para garantir a integralidade e a resolutividade na ateno, a equipe de AD deve, necessariamente,
articular-se com os outros pontos de ateno da rede e partilhar saberes, com vistas a produzir a superao de
um modelo de produo em sade centrado em procedimentos e organizado na lgica mdico-hegemnica
para um trabalho modelado pelo reconhecimento da prtica de outros profissionais de sade (SILVA et al., 2010).
importante explicitar, ainda, uma tenso ou disputa existente entre dois polos que tambm coexistem
e se produzem mutuamente: o da institucionalizao e o da desinstitucionalizao. O primeiro, marcado pela
racionalidade tcnica e pelas tecnologias leve-duras e duras; e o segundo, no qual existe a produo compartilhada
do cuidado e ampliao da autonomia do usurio e do cuidador/familiares, no qual predominam as tecnologias
leves e leve-duras na produo do cuidado (MEHRY; FEUERWERKER, 2008).
Para saber mais:
- A ateno domiciliar como mudana no modelo tecnoassistencial (SILVA, 2010);
- Ateno domiciliar: medicalizao e substitutividade (MEHRY; FEUERWERKER, 2008).
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Segundo relatos histricos, os cuidados em sade realizados no domiclio j so descritos no Egito Antigo e
tambm na Grcia (em relatos de Askplios e Hipcrates) (BENJAMIM, 1993).
Na Europa, no final do sculo XVIII, antes do surgimento dos hospitais e dos ambulatrios, j se praticava a
ateno no domiclio como modalidade de cuidado (SILVA et al., 2005)
Com o advento da medicina cientfica, no sculo XIX, iniciou-se o processo de transformao do sujeito em
paciente, tendo o hospital como o local que contribua para a neutralizao das perturbaes externas, de modo
que a configurao ideal da doena aparecesse aos olhos do mdico, no abismo que se instaurava entre eles.
Assim, um dos destinos da manifestao do sofrimento, a partir do sculo XIX, foi o hospital, que surgiu como
espao de consolidao da identidade de doente, de assistncia, segregao e excluso (BRANT; MINAYO, 2004).
Como uma imensa vitrine, a hospitalizao deu visibilidade ao paciente reafirmando-o como doente na
famlia, no trabalho e na comunidade. Uma vez internado, no havia dvidas de sua condio de doente, mesmo
quando no se tinha ainda diagnstico. A partir da instituio do hospital, a residncia deixaria de ser o lugar
onde o sofrimento se manifestava em sua forma possvel. Assim, a famlia perdeu a autoridade sobre a maneira
de cuidar do seu ente, que seria isolado e olhado cientificamente, e se viu cada vez mais obrigada a solicitar
ateno mdica por se perceber impotente diante das manifestaes do sofrimento que foram, imediatamente,
representadas como sinais de doena (BRANT; MINAYO, 2004).
Com a crise do modelo mdico hegemnico liberal e de novas necessidades decorrentes do envelhecimento
populacional e da transio epidemiolgica, as demandas por melhor qualidade da ateno, por cuidados
integrais e contnuos tm fortalecido prticas anti-hegemnicas e na formulao de novas estratgias e
mecanismos para o cuidado em sade (SILVA et al., 2010).
Dessa forma, a ateno domiciliar surge como alternativa ao cuidado hospitalar, provocando a possibilidade
de retomar o domiclio como espao para produo de cuidado e despontando como um dispositivo para a
produo de desinstitucionalizao do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em sade e trazendo
grande potencial de inovao (MEHRY; FEUERWERKER, 2008).
A ateno domiciliar como extenso do hospital surgiu, propriamente dita, em 1947 para descongestionar
os hospitais. A partir de ento, as experincias desse tipo multiplicaram-se na Amrica do Norte e Europa
(REHEM; TRAD, 2005).
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Caderno de Ateno Domiciliar
No Brasil, a ateno no domiclio contou inicialmente com os mdicos de Famlia, os profissionais legais de
medicina que atendiam seus abastados clientes em casa, proporcionando assistncia humanizada e de qualidade.
Aos menos favorecidos, cabia a filantropia, o curandeirismo e a medicina caseira (SAVASSI; DIAS, 2006).
O Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU), fundando em 1949 e vinculado ao Ministrio
do Trabalho, foi a primeira experincia de atendimento domiciliar brasileira organizada como um servio. No
entanto, a ateno domiciliar foi iniciada como uma atividade planejada pelo setor pblico com o Servio de
Assistncia Domiciliar do Hospital de Servidores Pblicos do Estado de So Paulo (HSPE), que funciona desde
1963 (REHEM; TRAD, 2005).
Do ponto de vista normativo, tm-se a publicao da Portaria n 2.416, em 1998, que estabelece requisitos
para credenciamento de hospitais e critrios para realizao de internao domiciliar no SUS.
Na dcada de 2000, no Brasil, existiam diversas experincias e projetos direcionados para a ateno no mbito
do domiclio, com variadas caractersticas e modelos de ateno, destacando-se, sob o aspecto normativo,
o programa de Ateno Domiciliar Teraputica para Aids (ADT-Aids) e o programa direcionado ateno dos
idosos, que contam com portarias especficas (CARVALHO, 2009).
No entanto, a maioria das experincias brasileiras em ateno domiciliar, nessa poca, foram iniciativas das
secretarias municipais de sade ou de hospitais, nos trs nveis de governo, e no contavam com polticas de
incentivo ou regulamentao de financiamento. Essas iniciativas possuam lgicas diversas que iam desde a
substitutividade aos cuidados hospitalares, at a humanizao da ateno e formas de racionalizao de recursos
assistenciais (CARVALHO, 2009).
Em 2002, foi estabelecida a Lei n 10.424, de 15 de abril de 2002 DOU de 16/4/2002. Essa lei acrescenta
captulo e artigo na Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento de servios correspondentes, e d outras
providncias, regulamentando a assistncia domiciliar no SUS.
Ainda em 2002, em 16 de abril, foi publicada a Portaria SAS/MS n 249, estabelecendo a assistncia domiciliar
como modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referncia em Assistncia Sade do Idoso
(REHEM; TRAD, 2005).
Em 4 de setembro de 2001, foi instituda a Portaria GM/MS n 1.531 para propiciar aos pacientes portadores
de distrofia muscular progressiva o uso de ventilao mecnica no invasiva em domiclio, sob os cuidados de
equipes especficas para tal, financiadas pelo SUS.
Como os beneficiados eram apenas os portadores dessa patologia, em junho de 2008, por meio da Portaria
GM/MS n 1.370, regulamentada pela Portaria SAS/MS n 370, de julho de 2008, o MS ampliou o rol das patologias
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elegveis para cadastramento no programa, porm de forma ainda insuficiente para a demanda, pois persiste
restrito a doenas neuromusculares (vide listagem completa na respectiva Portaria SAS n 370/2008), e excluiu
causas frequentes de insuficincia respiratria permanente, como o trauma raquimedular.
Em 2006, foi lanada a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDC-
ANVISA) n 11, datada de 26 de janeiro de 2006, que dispe sobre o regulamente tcnico de funcionamento dos
servios que prestam ateno domiciliar. A estruturao dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD) deve se dar
com base s orientaes dessa resoluo.
Em outubro de 2006, o Ministrio da Sade (MS) publicou a Portaria n 2.529, que institui, no mbito do SUS,
a internao domiciliar como um conjunto de atividades prestadas no domiclio a pessoas clinicamente estveis
que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em
casa, por equipe exclusiva para esse fim (BRASIL, 2006).
Apesar de ter se constitudo como avano, no sentido em que retomou a discusso de forma mais ampla e
ainda estabelecia o repasse federal fundo a fundo para custeio das equipes, a Portaria n 2.529 foi revogada em
agosto de 2011.
Entre 2006 e 2011, observou-se uma lacuna quando analisamos a regulamentao da ateno domiciliar em
nvel federal. Gestores e trabalhadores nos municpios e Estados, com SAD implantados ou no, aguardavam
posicionamento do Ministrio da Sade sobre a regulamentao da Portaria n 2.529 ou sua revogao. Assim,
no incio de 2011, foi retomado o tema da ateno domiciliar no MS por meio de um grupo de trabalho (GT)
constitudo pelo conjunto das reas tcnicas do MS (Coordenao-Geral de Gesto Hospitalar CGHOSP/DAE;
Departamento de Ateno Bsica; Departamento de Regulao, Avaliao e Controle DRAC; e a rea Tcnica de
Sade do Idoso/DAPES) e por reas tcnicas de diversas experincias locais de ateno domiciliar, a exemplo da
SMS de Campinas/SP, Betim/MG e Belo Horizonte/MG.
O GT aproveitou o acmulo anterior, mas fez uma reflexo crtica acerca da Portaria n 2.529, com o objetivo de
publicar nova portaria que se aproximasse mais das realidades e necessidades locais. Dessa forma, foi publicada
a Portaria n 2.029, em agosto de 2011, que institui a ateno domiciliar no mbito do SUS e revoga a Portaria n
2.529, de 2006.
Em outubro, no entanto, a Portaria n 2.029 foi revogada pela Portaria GM/MS n 2.527, que redefine a ateno
domiciliar e prope mudana no texto da portaria citada, a exemplo da ampliao do recorte populacional
dos municpios elegveis para implantao das equipes de ateno domiciliar. Alm disso, estabelece normas
de cadastro dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD), suas respectivas equipes multidisciplinares de ateno
domiciliar (EMAD) e equipes multidisciplinares de apoio (EMAP) e habilitao dos estabelecimentos de sade aos
quais estaro vinculadas, regras de habilitao e valores de incentivo.
Essa portaria, que est vigente, avana em relao anterior (Portaria n 2.529), na medida em que:
Reconhece os cuidados domiciliares realizados pelas equipes de ateno bsica (eSF), instituindo a
modalidade AD1 em ateno domiciliar, que aquela realizada pelas eSF e pelo NASF. Apesar de a
Lei n 10.424, de 15 de abril de 2002, j tivesse feito referncia AD como aes da Sade da Famlia
(REHEM; TRAD, 2005), essa questo passa a ser normatizada em portaria do MS;
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Caderno de Ateno Domiciliar
Estabelece que a organizao dos SAD deve ser realizada a partir de uma base territorial com
uma populao adscrita de 100 mil pessoas. Assim, qualquer usurio que venha a se beneficiar
de ateno domiciliar ter uma equipe de ateno domiciliar de referncia, no precisando estar,
necessariamente, internado num hospital que possua servio de internao domiciliar para se
beneficiar dessa modalidade de cuidado;
Fortalece o conceito de que a AD integra uma Rede de Ateno Sade, contribuindo para a
continuidade do cuidado e a integralidade da ateno.
Representando um marco e um compromisso de que a ateno domiciliar uma prioridade, o governo federal
lanou o programa Melhor em Casa no dia 8 de novembro de 2011.
No contexto do lanamento desse programa, foi publicada a Portaria Interministerial (Ministrio da Sade e
o Ministrio de Minas e Energia) n 630, de 8 de novembro de 2011. Essa portaria institui o benefcio Tarifa Social
de Energia Eltrica TSEE, na qual a unidade consumidora habitada por famlia inscrita no Cadastro nico para
Programas Sociais do Governo Federal Cadnico, com renda mensal de at trs salrios mnimos, que tenha
entre os seus membros portador de doena ou com deficincia cujo tratamento necessite de uso continuado
de equipamentos, aparelhos ou instrumentos que demandem consumo de energia eltrica, ter reduo ou at
iseno de tarifa de energia eltrica baseada no consumo mensal dos equipamentos.
Em novembro de 2011, foi publicado o manual de instruo do programa Melhor em Casa, com o intuito de
detalhar algumas orientaes especficas aos gestores de sade que auxiliaro na elaborao do projeto e adeso
ao programa.
Por fim, ressalta-se que o Melhor em Casa (ateno domiciliar) um dos componentes das Redes de Ateno
s Urgncias e Emergncias (RUE) e deve estar estruturado nessa perspectiva, de acordo com a proposio da
Portaria GM/MS n 1.600, de julho de 2011, na perspectiva das Redes de Ateno Sade.
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Ministrio da Sade
REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo Diretoria Colegiada RDC 11, de 26 de janeiro
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1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento de servios correspondentes, e d outras providncias, regulamentando a assistncia domiciliar
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16
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2 DIRETRIZES PARA A
ATENO DOMICILIAR NA
ATENO BSICA
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Caderno de Ateno Domiciliar
2.1 INTRODUO
Este captulo foi elaborado, luz do contexto atual, a partir de um documento intitulado Diretrizes para a
Ateno Domiciliar na Ateno Bsica, produzido pelo Departamento de Ateno Bsica, em 2004. Contm
as Diretrizes para a Ateno Domiciliar na Ateno Bsica/SUS, com o objetivo de orientar a organizao dos
servios de ateno domiciliar na ateno bsica no Brasil.
A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que
abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao,
a reduo de danos e a manuteno da sade, com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte
na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades
(BRASIL, 2011).
desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e participativas, sob forma
de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade
sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias
de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade de maior
frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o imperativo
tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento deve ser acolhido (BRASIL, 2011).
Pela sua organizao, a ateno bsica se constituiu como o primeiro contato dos usurios com o sistema
de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade,
responsabilizao, humanizao, vnculo, equidade e participao social.
Dentro desse enfoque, responsabilidade das equipes de ateno bsica atenderem os cidados conforme
suas necessidades em sade. Essas necessidades, que so produzidas socialmente, muitas vezes se traduzem
tambm pela dificuldade que algumas pessoas possuem em acessar os servios de sade, seja pelas barreiras
geogrficas, pelas longas distncias, pela forma como so organizados, seja pelo seu estado de sade, que,
muitas vezes, os impedem de se deslocarem at esses servios, exigindo que a assistncia seja dispensada em
nvel domiciliar.
Com base no princpio da territorializao, deve-se ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas
adscritas. Dessa forma, a ateno domiciliar atividade inerente ao processo de trabalho das equipes de ateno
bsica, sendo necessrio que estejam preparadas para identificar e cuidar dos usurios que se beneficiaro dessa
modalidade de ateno, o que implica adequar certos aspectos na organizao do seu processo de trabalho, bem
como agregar certas tecnologias necessrias para realizar o cuidado em sade no ambiente domiciliar.
A proposta de ateno domiciliar inclui a reorganizao do processo de trabalho pela equipe de sade e as
discusses sobre diferentes concepes e abordagens famlia. Espera-se que os profissionais sejam capazes de
atuar com criatividade e senso crtico, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva, que envolva
aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao.
A participao ativa do usurio, famlia e profissionais envolvidos na assistncia domiciliar constitui trao
importante para a efetivao dessa modalidade de ateno. Assim, a articulao com os outros nveis da ateno
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Ministrio da Sade
e a intersetorialidade fundamental para a construo coletiva de uma proposta integrada de ateno sade,
bem como para aumentar a resolutividade dos servios e melhorar a qualidade de vida das pessoas.
2.2 CONCEITOS
Na ateno bsica, vrias aes so realizadas no domiclio, como o cadastramento, busca ativa, aes
de vigilncia e de educao em sade. Cabe destacar a diferena desses tipos de aes, quando realizadas
isoladamente, daquelas destinadas ao cuidado aos pacientes com impossibilidade/dificuldade de locomoo at
a Unidade Bsica de Sade (UBS), mas que apresentam agravo que demande acompanhamento permanente ou
por perodo limitado.
desse recorte de cuidados no domiclio de que trata este material e que a Portaria GM/MS n 2.527, de 27 de
outubro de 2011, classifica como modalidade AD1 de ateno domiciliar, isto , aquela que, pelas caractersticas
do paciente (gravidade e equipamentos de que necessita), deve ser realizada pela ateno bsica (equipes de
ateno bsica eAB e Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF), com apoio eventual dos demais pontos de
ateno, inclusive, os Servios de Ateno Domiciliar (compostos por equipes especializadas EMAD e EMAP
cujo pblico-alvo somente os pacientes em AD).
Na ateno domiciliar, a equipe deve respeitar o espao da familiar, ser capaz de preservar os laos afetivos das
pessoas e fortalecer a autoestima, ajudando a construir ambientes mais favorveis recuperao da sade. Essa
assistncia prestada no ambiente privado das relaes sociais contribui para a humanizao da ateno sade
22
Caderno de Ateno Domiciliar
por envolver as pessoas no processo de cuidado, potencializando a participao ativa do sujeito no processo
sade-doena.
A organizao da ateno domiciliar deve estruturar-se dentro dos princpios da ateno bsica/SUS. As
diferenas locais devem ser observadas uma vez que o nmero de profissionais que atuam o nmero de famlias
sob a responsabilidade de cada equipe, bem como o aporte de referncia e contrarreferncia do sistema de
sade, pode ser determinante da qualidade da ateno.
Compete gesto municipal a organizao do sistema de sade para a efetivao da ateno domiciliar na
ateno bsica, considerando os princpios e diretrizes propostas neste documento como norteadores dessas aes.
A assistncia no domiclio deve conceber a famlia em seu espao social privado e domstico, respeitando o
movimento e a complexidade das relaes familiares. Ao profissional de sade que se insere na dinmica da vida
familiar cabe uma atitude de respeito e valorizao das caractersticas peculiares daquele convvio humano. A
abordagem integral faz parte da assistncia domiciliar por envolver mltiplos fatores no processo sadedoena
da famlia, influenciando as formas de cuidar.
A construo de ambientes mais saudveis para a pessoa em tratamento envolve, alm da tecnologia mdica,
o reconhecimento das potencialidades teraputicas presentes nas relaes familiares. Os conflitos, as interaes
e as desagregaes fazem parte do universo simblico e particular da famlia, intervindo diretamente na sade de
seus membros. Assistir no domiclio cuidar da sade da famlia com integralidade e dinamicidade, reconstruindo
relaes e significados.
23
Ministrio da Sade
assistida, comprometendo-se junto com a equipe na realizao das atividades a serem desenvolvidas. de suma
importncia a formalizao da assinatura do termo de consentimento informado por parte da famlia e/ou do
usurio (se consciente) ou de seu representante legal.
A assistncia domiciliar uma modalidade de ateno sade integrada aos projetos sociais e polticos da
sociedade, devendo estar conectada aos movimentos de lutas por melhorias na rea da sade.
No mbito de atuao local, a equipe de ateno bsica deve identificar parcerias na comunidade (seja com
igrejas, associaes de bairro, clubes, ONGs, entre outros) que viabilizem e potencializem a assistncia prestada
no domiclio ao usurio/famlia.
2.4 CUIDADOR
O cuidador a pessoa que presta os cuidados diretamente, de maneira contnua e/ou regular, podendo, ou
no, ser algum da famlia. importante que a equipe de ateno bsica, ao detectar que o usurio reside s,
tente resgatar a famlia dele. Na ausncia da famlia, a equipe dever localizar pessoas da comunidade para a
realizao do cuidado, formando uma rede participativa no processo de cuidar.
Entende-se que a figura do cuidador no deve constituir, necessariamente, uma profisso ou funo
formalizada na rea da sade, uma vez que no possui formao tcnica especfica.
Prope-se que o cuidador seja orientado pela equipe de sade nos cuidados a serem realizados diariamente
no prprio domiclio.
24
Caderno de Ateno Domiciliar
A pessoa identificada para ser o cuidador realiza tarefas bsicas no domiclio, assiste as pessoas sob sua
responsabilidade, prestando-lhes, da melhor forma possvel, os cuidados que lhe so indispensveis, auxiliando
na recuperao delas.
As atribuies devem ser pactuadas entre equipe, famlia e cuidador, democratizando saberes, poderes e
responsabilidades.
Ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, barba, banho parcial ou completo, higiene oral e
ntima;
Ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as articulaes);
O vnculo afetivo que se estabelece no ato de cuidar o que verdadeiramente importa, devendo ser buscado
e aprimorado durante todo o cuidado realizado no domiclio. importante buscar a participao ativa da pessoa
em todo seu processo de sadedoena sendo sujeito, e no apenas objeto do cuidar.
O cuidador tambm deve ter o suporte das equipes de sade, que devem estar atentas para as dificuldades,
ouvir suas queixas, atender s suas demandas em sade, incentivar a substituio de cuidadores e rever o processo
de cuidado conforme sua condio.
Com o objetivo de propiciar um espao onde os cuidadores possam trazer suas angstias, medos e
dificuldades, uma vez que, ao longo do tempo sentem-se sobrecarregados, recomenda-se equipe a
organizao e desenvolvimento de grupos. O grupo de cuidadores tambm pode oportunizar a troca de
saberes, possibilitando que diferentes tecnologias desenvolvidas pelos cuidadores possam ser compartilhadas,
enriquecendo o processo de trabalho de ambos, equipe e cuidador.
25
Ministrio da Sade
2.5.2 Incluso
Ter tido alta da AD2/AD3, mantendo interface entre as equipes de ateno domiciliar e as da ateno
bsica;
Ter, no domiclio, infraestrutura fsica compatvel com a realizao da AD; nos casos em que as
condies fsicas precrias implicam aumento de riscos para a sade do usurio, elas devero ser
avaliadas pela equipe multidisciplinar;
Ter o consentimento informado do usurio (se consciente) e/ou de seu representante legal;
2.5.3 Desligamento
Mudana de rea de abrangncia, devendo ser transferido para a equipe responsvel pela rea do
novo domiclio;
No aceitao do acompanhamento;
26
Caderno de Ateno Domiciliar
Cura;
bito.
Obs.: para desligamento, necessrio haver ampla discusso do caso com toda a equipe multidisciplinar.
Importante estar atento para o fato de que o mesmo paciente pode, a depender da evoluo do quadro
clnico, migrar de uma modalidade para outra.
O terceiro passo elaborar um plano de cuidados/projeto teraputico (ou Projeto Teraputico Singular
PTS, no caso de casos mais complexos) para cada paciente, contendo as condutas propostas, os servios ou
equipamentos que precisam ser acionados, a periodicidade de visitas, a previso de tempo de permanncia
(geralmente os pacientes em AD1 so crnicos, tendo necessidade de cuidados contnuos), o papel de cada
membro da equipe e o profissional de referncia (responsvel por coordenar as aes propostas para o paciente).
27
Ministrio da Sade
Recomenda-se reunio prvia da equipe com todos os membros da famlia envolvidos na assistncia domiciliar
para planejamento conjunto das aes a serem desenvolvidas no domiclio. Essas reunies devem acontecer
periodicamente, para avaliaes e replanejamentos, enquanto durar a assistncia domiciliar.
28
Caderno de Ateno Domiciliar
Dar apoio famlia tanto para o desligamento aps a alta da AD, quanto para o caso de bito dos
usurios;
Trabalhar as relaes familiares na busca pela harmonia, otimizando aes para um ambiente
familiar teraputico;
O entendimento da expresso apoio remete forma de organizao que permite que os profissionais/
apoiadores do NASF e as equipes da ateno bsica compartilhem prticas de cuidado para ampliar a resoluo
dos problemas vivenciados na ateno populao. E, com esse objetivo, atuam em duas dimenses do apoio que
se misturam e se complementam no processo de trabalho das equipes: o assistencial, que produz ao clnica
direta com os usurios (atendimentos na unidade de sade, visitas ou atendimentos domiciliares, atividades
em grupos); e o tcnico-pedaggico, que produz aes de educao permanente em sade (EPS) com e para
29
Ministrio da Sade
a equipe (discusses dos casos, construo de plano de cuidado ou projeto teraputico singular, atendimento
compartilhado, oficina sobre tema especfico).
Os profissionais do NASF, juntamente com as equipes que apoia, devem comprometer-se com aes
intersetoriais e interdisciplinares, de promoo, preveno, tratamento e/ou reabilitao, alm dos processos de
educao permanente, gesto, responsabilidade sanitria e organizao territorial dos servios de sade. E, para
isso, devem desenvolver o diagnstico situacional das condies de vida e de sade dos grupos sociais de um
dado territrio, planejando intervenes que sejam capazes de enfrentar os determinantes do processo sade
doena, ao prestar apoio no trabalho cotidiano das equipes e, mesmo diretamente, junto aos usurios. Logo, o
NASF dever trazer como ferramentas do processo de trabalho a clnica ampliada, o matriciamento, o projeto
teraputico singular e o projeto de sade no territrio para implementar a realizao do cuidado ao usurio e
qualificao das aes das equipes.
Entre as responsabilidades do NASF, destaca-se o cuidado aos pacientes que se encontram com dificuldade de
locomoo ou alteraes funcionais que limitem suas atividades, que necessitam de ateno em reabilitao, em
cuidados paliativos, e esto impossibilitados, pela condio de sade ou barreiras geogrficas, de se deslocarem
at as unidades de sade, e, por estas singularidades, necessitam do cuidado no domiclio para a continuidade da
ateno. Essas situaes demandam, muitas vezes, a presena de outros profissionais fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, fonoaudilogo que compem a equipe multiprofissional/interdisciplinar do NASF.
A atuao do NASF, caracterizada como modalidade AD1, atendendo a critrios referentes complexidade
do cuidado, regularidade de visitas e aos recursos utilizados, destina-se aos usurios que possuam problemas
de sade controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at a unidade de
sade, que necessitam de cuidados com menor frequncia e recursos de sade de menor densidade tecnolgica.
Cabendo ao NASF e s equipes que ele apoia, compondo a ateno bsica, a responsabilidade pela prestao do
cuidado nessa modalidade da ateno domiciliar.
Dessa maneira, tendo como foco os arranjos que se configuram para uma ateno no domiclio, o NASF uma
possibilidade e dever atuar na lgica da corresponsabilizao e gesto integrada do cuidado, incorporando os
saberes de diversos ncleos profissionais. O atendimento no domiclio possibilita ao usurio se beneficiar com
o cuidado prestado por uma equipe multidisciplinar/interdisciplinar, operando tecnologias leves e leve-duras,
reconhecendo o potencial teraputico da permanncia no ambiente familiar, as possibilidades de aes e a
diminuio dos riscos de infeco hospitalar.
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Caderno de Ateno Domiciliar
Os resultados das avaliaes realizadas pela equipe devem estar disponibilizados para usurio/famlia,
profissionais, comunidade e gestores.
31
Ministrio da Sade
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33
3 PRESSUPOSTOS DA
ATENO DOMICILIAR
35
Caderno de Ateno Domiciliar
Com vistas a organizar um modelo que d conta das necessidades de sade da populao brasileira, tem-se,
nas Redes de Ateno Sade (RAS), estratgia para superar a fragmentao da gesto e da ateno e assegurar
ao usurio o conjunto de aes de sade com efetividade, eficincia, segurana, qualidade e equidade.
No Brasil, em decorrncia de sua grande diversidade, o desenho de uma nica rede que d conta de todas
as especificidades no possvel. Por isso, o Ministrio da Sade tem proposto a organizao do SUS em regies
de sade a partir da perspectiva das Redes de Ateno Sade. O esforo de organizar o SUS na perspectiva
das RAS objetiva integrar as polticas, estratgias e programas federais, incluindo o repasse de recurso, mas,
principalmente, a integrao real desses servios e equipes no cotidiano, de modo a construir/fortalecer redes de
proteo e manuteno da sade das pessoas.
Segundo Mendes (2011), na concepo de Redes de Ateno Sade, os diferentes nveis de ateno sade
e servios com variadas densidades tecnolgicas integram-se por meio de uma rede polirquica, que se organiza
por meio de um centro de comunicao que coordene os fluxos, organizao diferente ao modelo conceituado
como hierarquizado e caracterizado por nveis de complexidade:
A ateno bsica, nesse contexto, integra-se como centro de comunicao das necessidades de sade da
populao, responsabilizando-se, de forma contnua e integral, por meio do cuidado multiprofissional, do
compartilhamento de objetivos e compromissos, enfatizando a funo resolutiva dos cuidados primrios sobre
37
Ministrio da Sade
os problemas mais comuns de sade. Estimula-se, nesse formato, um agir a partir de uma rede horizontal e
integrada, conformadas a partir de pontos de ateno sade.
Figura 1 A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as Redes de Ateno Sade
Em geral, podem ser entendidos como pontos de ateno as Unidades Bsicas de Sade, unidades
ambulatoriais especializadas, servios de ateno domiciliar, centros de apoio psicossocial, hospitais, entre
outros. Esse desenho possibilita a criao de mecanismos que permitam modificar modos de fazer vistos, at
ento, como a melhor forma de cuidar. Embora no seja um desenho nico, deve satisfazer s necessidades
organizacionais especficas, ressaltando a necessidade de considerar o envolvimento dos atores, ampliando o
acesso e a resolutividade (BRASIL, 2010; MENDES, 2011).
Porm, para efetivao da integrao dessa rede e, consequentemente, dos pontos de ateno, destacam-se
os sistemas de apoio e logsticos que prestam servios comuns, oferecendo suporte diagnstico, teraputico,
farmacutico, informaes (identificao do usurio, centrais de regulao, registro eletrnico e transporte
sanitrio). Nesse sentido, promove capacidade elevada de resoluo dos problemas de sade atribudos para
cada ponto do sistema de sade.
Na prtica, essa articulao exige a definio de referncias e caminhos ao longo das redes no sentido do
compromisso, orientando usurios sobre os caminhos preferenciais que devem ser percorridos e garantindo
acesso ao conjunto de tecnologias necessrias de acordo com cada perfil assistencial, que, embora no seja tarefa
simples, pode e deve ser realizada para cada tipo de servio, articulando-se por meio de linhas de cuidado (SILVA,
2008). Para a definio dos caminhos, as centrais de regulao operam como instrumento fundamental para a
organizao do fluxo dos pacientes na rede.
38
Caderno de Ateno Domiciliar
Uso de ferramentas de gesto da clnica (gesto de casos, telemedicina e telessade, gesto de lista
de espera, entre outros);
Tanto para as equipes de AB quanto para as de AD, a construo de ferramentas e utilizao de instrumentos
com objetivo de construir e reforar os mecanismos de coordenao assistencial contribuem para o fortalecimento
das RAS, porm o componente de responsabilizao dos servios de sade para a populao deve estar presente
e estruturado sob a tica de base territorial.
Com a criao do programa Melhor em Casa, representando uma priorizao da ateno domiciliar pelo
governo federal e este sendo desenvolvido em parceria com Estados e municpios, essa modalidade de ateno
tem se deparado com um grande desafio: a integrao da ateno domiciliar com os outros pontos de ateno
sade do sistema, especialmente com a ateno bsica, na perspectiva das RAS.
Com a incluso da ateno domiciliar pelas equipes de AD nos servios e consequente reorganizao do
fazer/cuidar, contribuies para a diminuio da sobrecarga existente na rede bsica e, principalmente, no
hospital podero ser visualizadas, e, como resultado, haver melhora na eficincia e na eficcia do atendimento
sade da populao. Entretanto, para que o trabalho em equipe e o cuidado em ateno domiciliar sejam
eficazes e eficientes, a articulao e a inter-relao em rede dos diversos servios de sade que a compem so
pressupostos indispensveis.
39
Ministrio da Sade
Importante ressaltar que o conceito de territrio no deve ser entendido somente como uma rea
geodemogrfica, com as delimitaes de fronteiras entre um bairro ou outro para a gerao de informao de
morbimortalidade ou das aes da vigilncia. Ele tambm no s o conjunto dos setores censitrios para a
contagem das pessoas, da populao. um espao vivo de produo de subjetividades (SANTOS, 1996).
Entender o territrio de forma diferenciada e estabelecer vnculo com a populao possibilita o compromisso
e a corresponsabilizao. Considerar essas questes implica construir possibilidades de produo de cuidado
com maior potncia, proporcionando, por meio de aes com equidade e integralidade, um nmero menor de
aes prescritivas e, portanto, fortalecendo atores mais porosos s distintas racionalidades e necessidades que
gravitam em torno das equipes (BRASIL, 2006).
Embora complexa, a construo desse processo pode resultar na fixao de critrios e instrumentos de
acompanhamento e avaliao de resultados, metas e indicadores com objetivo de obter melhora no nvel de
sade da populao, responder com efetividade s necessidades da populao, alcanar eficincia gestora no
uso de recursos escassos, entre outros.
De acordo com a PT MS/GM n 2.527/2011, cada EMAD dever ser responsvel por todos(as) os(as) usurios(as)
que necessitarem de cuidados no domiclio num territrio que abrange 100 mil habitantes. A EMAD de um
municpio com populao abaixo de 100 mil ser referncia para todo o municpio, isto , para a totalidade de sua
populao (BRASIL, 2011a).
Com o foco das aes em uma populao adscrita, os profissionais tm como ao essencial a de conhecer
as caractersticas do seu territrio, entendendo que o espao vivo apresenta-se em permanente mutao, onde
ocorrem relaes sociais, de poder, de cooperao, de cooptao, de interao, entre outras. Onde as pessoas
moram, trabalham, constroem afetos, divertem-se, encontram-se e desencontram-se (no limite tambm de
suas fronteiras).
Esse processo de conhecimento do territrio pode ser construdo com base nos seguintes eixos:
a. Informao em sade, que tem como objetivos: conhecer e caracterizar, a partir da coleta e da
produo de informaes, o territrio usado e possibilitar um processo de apropriao sistemtico
e permanente desse espao geogrfico pelos diferentes atores sociais envolvidos gestores,
trabalhadores e usurios;
c. Constituio das redes de cuidado, com a finalidade de compartilhar e construir redes de cuidado
sade nos territrios como um conjunto de aes que possibilitem os mltiplos entendimentos
40
Caderno de Ateno Domiciliar
As EMAD tero um tipo de demanda diferente, na qual a populao de sua rea de responsabilidade
composta principalmente de adultos, pois estes podero se beneficiar da AD por motivos distintos, como
politraumatismo e doenas infecciosas (pblico que acessa a AD comumente por meio das portas de entrada
da Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias). Alm disso, vale destacar que, mesmo dentro do territrio
de uma nica EMAD, sero observadas caractersticas variadas e que precisam ser conhecidas, possibilitando
adequao dos processos de educao permanente, fluxos assistenciais, redes de matriciamento e processos
que promovam a intersetorialidade.
Podemos destacar, como exemplo, a maior prevalncia de idosos em certas regies das cidades, de
ocupao mais antiga. Se a populao de uma EMAD for predominantemente idosa, maior a demanda por
cuidados no domiclio, devido condio de fragilidade desses sujeitos, decorrente tanto da idade avanada
quanto pela grande prevalncia de doenas crnicas no transmissveis, que interferem na trade da sndrome
da fragilidade (BRASIL, 2006).
Para ser alcanada de forma mais completa e efetiva, deve considerar a integralidade dos sujeitos em
diversas dimenses, a partir de uma concepo de sade ampliada, na qual ela no entendida apenas
como ausncia de doenas, mas como um conjunto de fatores sociais, econmicos, culturais que permeiam o
processo sade/doena.
Embora, na prtica atual, o cuidado esteja, muitas vezes, reduzido ao acesso aos diferentes pontos de ateno,
deve-se considerar, para mudana das formas de produzir o cuidado, que a integralidade extrapola o mbito
dos servios de sade, apontando a necessidade de se relacionar com aes que destinem a olhar e considerar o
indivduo em sua amplitude. Assim, para uma ao mais ampliada e, portanto, intersetorial, necessrio entender
e incorporar o conceito integralidade para a produo de prticas qualificadas no cotidiano do trabalho (COSTA;
PONTES; ROCHA, 2006; CECLIO, 2001).
Esse agir intersetorial, com foco e como meio de interveno na realidade social, exige articulao entre
pessoas e servios para troca de saberes e experincias, pressupondo, dessa forma, um trabalho integrado.
Formas de ao integradas e intersetoriais na sade dizem respeito interlocuo entre as vrias partes da sade
(intrassetorial), setores (intersetorialidade) e instituies governamentais e/ou no governamentais das diversas
areas das polticas. A relao entre uma ou vrias partes dos setores e a sua inter-relao visam a alcanar
resultados para a sade de maneira mais efetiva, eficiente e sustentvel do que poderia alcanar o setor da sade
agindo de forma isolada.
41
Ministrio da Sade
Dessa forma, um conceito importante para organizao dos servios e aparelhos sociais na perspectiva das
RAS e na elaborao de projetos teraputicos singulares PTS (ver captulo 1 do Caderno de Ateno Domiciliar,
volume 2).
A produo do cuidado de modo compartilhado exige uma transformao dos atores interessados na
capacidade analtica da situao e novas prticas de gesto e de ateno em sade para produzir novos desenhos
de modelos tecnoassistenciais, menos hierrquicos e mais horizontalizados (MERHY, 2003).
Desse modo, as equipes que prestam cuidados domiciliares devem conhecer as necessidades e estar
sensveis s singularidades de cada usurio, alm de compartilhar o cuidado de forma conjunta com os demais
equipamentos de sade do territrio e, sobretudo, com o cuidador/familiares.
Promover esse cuidado compartilhado com os servios/equipes de sade que compem a rede essencial
para a prtica de diria das equipes de AD, pois o paciente em ateno domiciliar, muitas vezes, apresenta-se
com uma caracterstica migratria entre os diversos pontos de ateno, na medida em que o quadro altera-se
em agudizao do seu estado de sade, carecendo de internao hospitalar ou evoluindo com estabilizao do
quadro, necessitando de visitas peridicas da equipe de ateno bsica. Alm disso, esse paciente comumente
se caracteriza pela multipatologia, polifarmcia e fragilidades em diversas esferas, seja pelo quadro clnico que
possui, seja pelas condies socioeconmicas.
Por isso, til o uso de dispositivos que ajudem a disparar processos que integrem no s o cuidado,
mas a capacidade de anlise das situaes (sobretudo as mais complexas), ampliando-as, como a construo
de projetos teraputicos singulares e o matriciamento, integrando-os a outros dispositivos e/ou ferramentas
inseridos no contexto da regulao em sade, como a gesto de filas e o Telessade Redes. Essa racionalidade
aponta a importncia de integrar a classificao de risco dos usurios em AD na central de regulao de leitos,
de servios ambulatoriais de especialidades, servios para realizao de exames complementares e servio
mvel de urgncia.
Organizar o trabalho de modo que essas equipes de sade efetivamente atuem de forma integrada e
compartilhada, encontrando campos de atuao que possam ser implementados por todos os membros
de forma interdisciplinar, ao lado de ncleos de prticas especficas de cada categoria de trabalhadores, de
extrema relevncia para o sistema de sade (COELHO; CAMPOS; GUERRERO, 2010), pois amplia o horizonte de
42
Caderno de Ateno Domiciliar
conhecimento dos profissionais sobre o processo de produo do cuidado de acordo com as singularidades dos
sujeitos que esto em atendimento no domiclio.
Um elemento central do cuidado em sade, na definio dada por Ayres (2004), ouvir a necessidade do outro
e levar em conta seu desejo como produtor de modos de vida. Ou seja, o cuidado em sade est baseado num
encontro que busca o entendimento mtuo, em que as tecnologias so contempladas, mas no se constituem
no foco da ao. Dessa forma, incorporar as fragilidades subjetivas do sujeito, da famlia e das redes sociais, para
alm dos riscos biolgicos, como a ampliao de seu repertrio de aes, inclui a produo de maiores graus de
autonomia e autocuidado dos sujeitos (CAMPOS; GUERRERO, 2010).
A famlia, ao vivenciar a crise provocada pela doena e hospitalizao, sente-se vulnervel porque lhe so
retirados o poder e as possibilidades de escolha, tendo de se submeter situao. No ocorre um relacionamento
autntico, e a desigualdade e o distanciamento so mantidos (PETTENGILL; ANGELO, 2005).
O cuidado em domiclio, que o meio de vivncia, interaes, histrias e contextos, transparece uma
conotao de no doena, principalmente porque vivenciamos h longos anos um modelo hospitalocntrico,
no qual os pacientes permaneciam nos hospitais at a estabilizao de seu quadro, recebendo visitas pontuais
de familiares e amigos.
No domiclio, a famlia tem papel essencial no cuidado, pois sua participao ou no pode delinear a forma, a
eficcia e a evoluo do cuidado e a qualidade de vida do paciente em AD.
A equipe de ateno domiciliar tem a misso de aproximar-se da famlia a fim de criar vnculo, visualizar o
cenrio do contexto do lar e convergir para uma clnica ampliada singular e integrada envolvendo no s paciente,
mas tambm os cuidadores e os familiares.
No convvio de cuidado no lar, o paciente recebe apoio constante da famlia e do meio que o cerca, e a famlia
deve receber apoio da equipe de ateno domiciliar perante o momento de mudanas de rotinas, normas e
contextos do domiclio.
43
Ministrio da Sade
A vida familiar constitui um espao importante para a elaborao de um destino comum, para o
amadurecimento de um saber sobre o espao, o tempo, a memria, para a transmisso de conhecimentos e
informaes e para a compensao da pouca escolarizao com outros aprendizados transmitidos oralmente e
por contato direto (VASCONCELOS, 1999).
Em especial, a ateno domiciliar insere-se na particularidade dos lares, da famlia e do sujeito que, por
diversas vezes, encontram-se com contextos mascarados, onde a equipe de ateno domiciliar, por meio de
espaos coletivos, deve observar, discutir e identificar o cenrio da relao dos entes familiares no domiclio, a fim
de construir o processo de corresponsabilizao familiar no cuidado.
Estudar a famlia, conhecer o seu funcionamento, as peculiaridades de cada uma, inserida num dado contexto
social, econmico e cultural, constitui condio importante para poder, como profissional, inserir-se no espao
das diferentes famlias (PUSCHEL; IDE; CHAVES, 2006).
A equipe de cuidados no domiclio que conhece o funcionamento das normas, rotinas e regras da famlia
potencializa suas aes no cuidado, pois tem a possibilidade de criar vnculo de apoio mtuo, de troca e de
entendimento das fragilidades e potencialidades dessas pessoas cuidadoras.
A dinmica familiar enquadra-se no eixo relacional e representa, portanto, o funcionamento da famlia, mais
especificamente em termos de como os indivduos se comportam em relao uns aos outros, seja na dimenso
instrumental (relativa a atividades da rotina da vida diria: distribuio de tarefas dentro e fora do lar, como
trabalho, cuidados, preparo de refeies ou compras), seja na dimenso expressiva (relativa a toda a comunicao
no interior da famlia: emocional, verbal, alianas ou soluo de problemas) (CARLETI; REJANI, 1996).
Tem papel muito importante a construo compartilhada com a famlia, o cuidador e a pessoa cuidada sobre
a forma de atuao no lar. A equipe com seus profissionais esto sendo inseridos em um contexto privativo,
com particularidades especficas. Realidades singulares que variam de lar para lar vo ser encontradas a todo
momento. Contextos relacionados ao clima emocional familiar e rotina dos sujeitos so exemplos aos quais a
equipe de ateno domiciliar deve estar atenta na abordagem diria no cuidado para que no haja sobrecarga
excessiva na vida das pessoas que compem o domiclio.
A famlia precisa ser includa no plano de cuidados do profissional de sade; preciso que sejam adotadas
medidas como prever horas de descanso e momentos em que o cuidado deve ser oferecido por profissionais
(SILVA; GALERA; MORENO, 2007).
Na rotina diria de atendimento, alm dos desafios da construo compartilhada do plano de cuidado,
existem as barreiras fsicas de acesso e de infraestrutura sanitria, em que os profissionais podem se deparar
com situaes peculiares como residncias em reas vulnerveis de violncia, trfico de drogas, falta de gua
encanada, esgoto a cu aberto, entre outras. Alm desses aspectos, pode haver situaes intraestruturais
como residncias de madeira, taipa, tijolo, barro e de diversas outras formas, e situaes organizacionais como
higiene e limpeza precrias. A equipe de ateno domiciliar deve ficar atenta a esses aspectos organizacionais
e, caso interfiram diretamente na sade do paciente e na atuao dos profissionais, deve haver abordagem com
familiares e cuidadores de forma em que se mostre a real necessidade de mudana para o bem comum, que o
cuidado da pessoa no domiclio.
44
Caderno de Ateno Domiciliar
Problemas sociais, que dificultam o cuidado do paciente no domiclio, so comuns na ateno domiciliar.
Algumas famlias dependem do recurso financeiro de aposentadoria ou penso da pessoa que est sendo
cuidada, seja um idoso, um adulto ou mesmo uma criana, e em alguns casos esta a nica fonte de renda
familiar.
Os profissionais de ateno domiciliar, conhecendo esse grave contexto social, devem direcionar o plano de
cuidados de forma adaptada a essas condies e solicitar o apoio intersetorial social para a famlia.
A escolha de um cuidador principal implica processo que envolve o sistema familiar inteiro, movimentando
todo o ncleo, culminado por influenciar na deciso de quem vai cuidar.
O cuidador necessita do acompanhamento e treinamento para as atividades dirias do cuidado. Cabe aos
profissionais da equipe de ateno domiciliar realizar capacitao prvia na admisso do paciente e durante todo
o processo dirio de assistncia.
De acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), o cuidador definido como algum que cuida
a partir dos objetivos estabelecidos por instituies especializadas ou responsveis diretos, zelando pelo bem-
estar, sade, alimentao, higiene pessoal, educao, cultura, recreao e lazer da pessoa assistida. a pessoa
da famlia ou da comunidade que presta cuidados outra pessoa de qualquer idade que esteja necessitando de
cuidados por estar acamada, com limitaes fsicas ou mentais, com ou sem remunerao (BRASIL, 2008).
O cuidador deve estar ciente sobre o plano de cuidados e suas mudanas, e informado principalmente
sobre como proceder em casos de urgncia e emergncia. Para alm de capacitar o cuidador para o cuidado, a
equipe deve oferecer apoio fsico e psicolgico, evitando o desgaste e sobrecarga excessiva dele (cuidando do
cuidador), orientando sobre as dificuldades que sero enfrentadas diariamente, como a vivncia com vrios tipos
de sentimentos (angstia, raiva, amor, dio, compaixo etc.) e vrias situaes como falta de pacincia, rotinas
repetitivas e at situaes de como lhe dar com a morte.
Nem sempre se pode escolher ser cuidador, principalmente quando a pessoa cuidada um familiar ou amigo.
fundamental termos a compreenso de se tratar de tarefa nobre, porm complexa, permeada por sentimentos
diversos e contraditrios (BRASIL, 2008).
Enfim, a trade do cuidado domiciliar (famlia x paciente x equipe de sade) um universo complexo, subjetivo
e de transformaes constantes. Todos os componentes dessa trade se entrelaam na busca de um nico objetivo
comum, que o cuidar, passando por barreiras que devem ser enfrentadas a todo momento.
45
Ministrio da Sade
REFERNCIAS
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47
4 GESTO DO SERVIO DE
ATENO DOMICILIAR SAD
49
Caderno de Ateno Domiciliar
essencial perceber que a organizao de servios de sade na perspectiva das RAS, incluindo a ateno
domiciliar como componente estratgico, no um processo que se d de forma espontnea, e sim de forma
gradual e com a implementao de dispositivos que ajudem a operacionalizar essa forma de organizao. A
deciso tcnico-poltica de implantar a AD e a clareza do arranjo que se quer montar a partir de princpios e
diretrizes norteadores das aes provocam a capacidade de dilogo entre o conjunto de servios e trabalhadores
que compem a rede, garantindo a qualificao da assistncia prestada e o trabalho de forma integrada entre os
servios, segundo as necessidades do usurio.
Para alm dos desafios de sua implantao, vale destacar uma caracterstica que agrega complexidade
tarefa de coordenar um SAD: o cuidado realizado pelas equipes de AD acontece na casa das pessoas, inexistindo,
nesse caso, um estabelecimento de sade no qual realizado. Assim, o coordenador lida com diferentes variveis
que vo desde as diferentes formas como cada equipe (e cada trabalhador) entende e produz seu processo de
trabalho, at o deslocamento das equipes (relacionado com a situao do trnsito, agendamento de visitas nas
diversas localidades, seleo de materiais necessrios, entre outros) e as diferentes culturas, dinmicas familiares
e tipos de moradias. Em sntese: coordenar um SAD implica lidar com especificidades bastante diferentes de
coordenar qualquer outro servio de sade.
O papel do coordenador , desde o incio, estratgico nesse gradativo processo de implantao do servio. Isso
inclui desde questes mais duras de organizao e gerenciamento de forma geral, passando pela comunicao
do SAD com os outros pontos de ateno da rede (inseridos no setor sade ou no), at a viabilizao de ofertas
em educao permanente para as equipes (fruns, cursos, textos, espaos de reflexo do processo de trabalho e
de situaes vivenciadas no cotidiano). Com isso, o coordenador do SAD pode ser considerado o guardio dos
princpios que regem a rede de ateno e o funcionamento do servio e o gestor dos pactos/fluxos/protocolos
pactuados e em constante aperfeioamento.
Garantir a discusso peridica dos casos clnicos/situaes mais complexas e relevantes para anlise
do processo de trabalho das equipes e organizao do SAD;
Acompanhar e apoiar a operacionalizao dos projetos teraputicos singulares PTS (ver o captulo
1 do Caderno de Ateno Domiciliar, volume 2) para garantia qualidade assistencial;
Providenciar as escalas e controles de visitas que propiciem olhar sistmico e integral a todos os
pacientes em acompanhamento, dentro do atendimento multiprofissional;
Induzir organizao do SAD de modo que sejam realizados atendimentos das intercorrncias e
agravos dos pacientes em acompanhamento, quando necessrio, a partir de protocolos e fluxos
assistenciais estabelecidos pelos servios;
51
Ministrio da Sade
Promover a interlocuo com todos os servios de sade da rede assistencial, com garantia de
resoluo dos problemas e encaminhamentos quando necessrios (UBS/SAMU/UPA/hospitais/
especialidades, entre outros);
Propor e participar da elaborao dos manuais de rotinas e protocolos clnicos das atividades
referentes ateno domiciliar e garantir que sejam atualizados;
Coordenar a execuo das aes propostas nos planos anuais e plurianuais de sade relacionados AD;
Garantir que o servio esteja integrado com todas as linhas de cuidados, respeitando os protocolos,
bem como a interlocuo com todos os pontos de ateno das redes em sade.
Alguns aspectos relacionados ao papel de coordenador do SAD devem ser observados, no sentido de
garantir atuao que atinja objetivos organizacionais, mediante planejamento, coordenao direo e controle.
Destacamos alguns aspectos a seguir a fim de subsidiar a atuao cotidiana do coordenador do SAD:
O processo de construo e pactuao de fluxos pode ser estabelecido de diversas formas e seu maior objetivo
a garantia da continuidade e a qualidade do cuidado. Para isso, faz-se necessrio definir os estabelecimentos
nos quais as equipes estaro sediadas e a populao adscrita, dentro da lgica de territorializao e equipes de
referncia, para que as equipes propiciem a complementaridade da assistncia e no sobreposio de aes.
Elaborar formulrios especficos para a ateno domiciliar que possibilitem o trnsito do paciente
com qualidade das informaes e tenham por finalidade referncia e contrarreferncia nos
encaminhamentos e solicitao de exames complementares;
52
Caderno de Ateno Domiciliar
Ampliar a comunicao, promovendo conexo entre os pontos de ateno, seja por contato telefnico,
e-mail e/ou fax usando instrumentos especficos j estabelecidos e acordados previamente;
Realizar periodicamente reunio presencial entre os profissionais que atuam nas equipes de AD e
nos servios demandantes, visando a qualificar o cuidado, principalmente por meio da discusso
dos casos/situaes de maior complexidade, considerando, inclusive, as dificuldades sociais
apresentadas.
O coordenador do SAD, como o grande maestro desse processo, precisa ter a capacidade de estabelecer
relao com os servios que compem a Rede de Ateno Sade, de modo a garantir ao paciente em AD o
acesso aos insumos, medicamentos e servios de que necessita e em tempo oportuno. Alm disso, estar atento
s mudanas necessrias nos fluxos estabelecidos e repactuaes a partir das situaes reais que vo aparecendo
no cotidiano do trabalho.
Enfatizamos que a efetiva comunicao com os servios de sade da rede essencial para o sucesso da
ateno domiciliar, por isso a necessidade de que os protocolos e fluxos sejam previamente pactuados, incluindo
a definio clara dos critrios de elegibilidade dos pacientes para a AD e sua classificao em uma das trs
modalidades AD1, AD2 e AD3.
A solicitao que dispara a incluso dos pacientes na ateno domiciliar (AD1, AD2 e AD3) pode ter por origem:
hospitais (unidades de urgncia e emergncia; de internao; de terapia intensiva; intermedirias), UBS, unidades
de pronto-atendimento, especialidades e referncias (ambulatrios, consultrios), SAMU, requerimentos (ex.
demandas judiciais), ou por iniciativa e necessidade do paciente, familiares e vizinhos. Essa solicitao dever
obedecer s rotinas e protocolos da AD.
Indicao da AD pelos servios que compem a rede de ateno: por meio de fluxos e protocolos
previamente pactuados, os servios que compem a rede de ateno (AB, servios de urgncia e
emergncia, hospitais, CAPS, entre outros) podem indicar a AD e encaminhar o paciente para o
SAD por meio de instrumentos especficos.
53
Ministrio da Sade
Quando a alta do paciente estiver relacionada ao servio hospitalar ou de urgncia e emergncia, dever
ocorrer sistematicamente o contato do SAD com o ponto de ateno demandante para que a alta esteja casada
com a avaliao do SAD. Sobre esse tipo de acesso, devemos considerar as seguintes questes:
- Quando relacionado s portas de urgncia e emergncias (por exemplo, UPA), reduz hospitalizaes
e, ainda, o excesso de demanda nessas portas. importante ressaltar a necessidade de agilidade do
SAD para avaliao e admisso dos pacientes;
- O paciente e/ou a famlia sempre devero ser bem informados e consultados a respeito da
possibilidade de ateno domiciliar, como continuidade do cuidado ao paciente aps a alta
hospitalar ou a partir de um servio de urgncia e emergncia. Quando h acordo entre paciente e/
ou famlia e profissionais de sade, dentro do possvel e dependendo das necessidades do usurio, a
equipe do SAD far visita prvia no domiclio (visita de ambincia), com a finalidade de verificar suas
condies e a capacidade dos familiares em assumir os cuidados domiciliares, realizando explicaes
e orientaes pertinentes;
- Quando a alta do paciente adiada por algum motivo (piora do quadro clnico), o SAD deve ser
comunicado para reagendar uma nova data de avaliao, no ocasionando visitas desnecessrias.
Regulao do acesso: com base nos protocolos clnicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos
previamente, os servios de ateno domiciliar devem inserir-se aos centros regulatrios, com objetivo de
orientar os processos de programao da assistncia, assim como o planejamento e a implementao das
aes necessrias para melhorar o acesso.
Demanda espontnea: possvel que os prprios familiares acessem o SAD por meio do contato
telefnico ou da procura direto na sede. Essa forma de acesso pode ser comum, mas deve ser
reconhecida como uma situao analisadora, que indica, talvez, dificuldade no acesso do paciente
a outros servios de sade (ateno bsica, por exemplo) ou falhas na comunicao desses
servios com o SAD. Cabe ressaltar que as equipes de AD devem sistematicamente, por meio de
levantamentos de dados estatsticos dos casos de demanda espontnea, provocar discusses com
os servios de sade do territrio a fim de estabelecer (ou restabelecer) os fluxos assistenciais, pois
se espera que esse tipo de acesso ocorra de forma ocasional. Considerando esses eventos como
situaes analisadoras, pode-se considerar o SAD como um observatrio do sistema.
Quando a solicitao for do primeiro tipo, ser encaminhada ao SAD, mesmo se houver contato telefnico ou
pessoal, por meio de instrumento especfico. A solicitao deve ser detalhada, contendo as condies de sade
e doena do paciente com histrico, prescries, exames e intercorrncias. O registro do pedido de incluso em
algum instrumento importante e s ser substitudo quando a solicitao puder ser feita de forma eletrnica
(pronturio eletrnico, por exemplo).
A equipe receber o encaminhamento do paciente e agendar a entrevista pr-admissional e/ou visita por
membro da equipe multiprofissional, prestando esclarecimentos sempre que necessrio quanto aos critrios de
incluso e excluso dos pacientes. Nos casos mais complexos, poder ocorrer visita prvia ao paciente ainda em
internao hospitalar, com a elaborao da alta programada.
54
Caderno de Ateno Domiciliar
Aps entrevista e visita pr-admissional, o membro da equipe aplicar os critrios de incluso e excluso e em
conjunto com a equipe, definindo se o paciente dever admitido ou no.
Se o paciente no contemplar os critrios de admisso no SAD, dever ser informada famlia e ao servio
solicitante a justificativa da no admisso juntamente com encaminhamento pertinente a cada caso.
Caso haja a deciso de incluir a pessoa na AD, ser agendada a primeira visita para avaliao do paciente e
admisso no SAD. Essa primeira visita domiciliar preferencialmente dever ser realizada pela EMAD completa,
visando avaliao conjunta para elaborao do plano teraputico.
Alm da assinatura do termo de consentimento livre esclarecido realizado pelo paciente ou familiar no
momento da admisso no SAD, os profissionais da equipe devem informar cotidianamente sobre:
Participao da famlia;
Atendimento ao bito que ocorrer no domiclio: a declarao de bito dever ser fornecida pelo
mdico da EMAD que estiver disponvel na ocasio, aps comunicao e constatao do bito do
paciente cadastrado e acompanhado pelo programa, durante o perodo de trabalho da equipe de
ateno domiciliar, excetuando-se os casos suspeitos de morte violenta. No perodo noturno, fins
de semana e feriados, a famlia dever entrar em contato com a referncia para o fornecimento do
atestado, orientada pela equipe de AD.
Por fim, apesar da importncia que tm os protocolos e fluxos pactuados, nada substitui o contato pessoal
entre as equipes envolvidas, a discusso do caso e a elaborao de planos teraputicos integrados, na admisso
e alta do paciente da ateno domiciliar, sendo esta a melhor estratgia para a verdadeira garantia de acesso
preconizada no SUS.
55
Ministrio da Sade
necessrio estarem definidos, explicitados e pactuados protocolos que contenham critrios de admisso, de
classificao da complexidade do quadro e da programao do projeto teraputico, assim como para solicitao
de interconsulta com especialista, alta/desligamento do servio e orientaes de como proceder quando h
bito no domiclio.
Todos os servios de sade (unidades solicitantes) devem conhecer e realizar encaminhamento para o
SAD, tendo acesso aos fluxos e instrumentos especficos para o referido encaminhamento, dentro de critrios
discutidos e preestabelecidos dentro da rede de assistncia.
Como estratgia de aprimoramento dessas relaes, reunies peridicas com as unidades solicitantes
so necessrias para qualificar a assistncia, efetivar/otimizar os protocolos e os fluxos de encaminhamentos,
relacionados AD. Eles devem ser estabelecidos dentro da lgica assistencial, estimulando a participao de
todos os servios, para que ocorra a garantia da transferncia de cuidados, respeitando-se as linhas de ateno
integral sade.
Para que isso seja possvel, todos os usurios que ingressam no SAD devem ter seu risco e vulnerabilidade
avaliados, com o objetivo de melhor organizar o processo de trabalho da equipe.
Nessa organizao, as equipes devem considerar como ao fundamental de apoio o matriciamento junto
ateno bsica e as aes de busca ativa nos servios de urgncia e emergncia e hospitais, buscando qualificar
o atendimento realizado na baixa complexidade, consolidar o entendimento sobre os nveis de complexidade e
promover atendimento em tempo hbil segundo as necessidades dos pacientes.
Alm disso, deve-se manter atualizada listagem de telefones, e-mail e endereos dos servios pblicos e
afins que interferem diretamente na assistncia ao usurio, garantindo um mecanismo gil de contato entre os
servios, relacionado necessidade dos usurios.
Apesar de entender sua importncia, os protocolos assistenciais devem ser utilizados como ferramenta que
facilita a comunicao entre os pontos de ateno e auxilia o acesso do usurio s tecnologias (saberes, insumos,
medicamentos e exames) de que necessita. Dessa forma, as equipes de AD e as equipes dos demais pontos de
ateno devem utilizar tambm sua experincia, bom senso e capacidade de dilogo para que o protocolo no
seja utilizado de forma engessada, dificultando o acesso ao invs de facilit-lo.
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Caderno de Ateno Domiciliar
Anotao em livro prprio e de controle dirio pela equipe (responsvel acordado entre a equipe
e o coordenador do SAD) de todas as ligaes e solicitaes ocorridas na sede, com o registro em
pronturio (com data/horrio) com os devidos encaminhamentos necessrios;
Checagem diria e rotineira de todas as demandas oriundas de telefone, porta do servio, fax e
e-mails com os devidos encaminhamentos e verificao de execuo das aes referentes a essas
solicitaes.
Reunio peridica de equipe: trata-se de uma reunio na qual participa o coordenador do SAD e as equipes
de AD com o objetivo de planejar e avaliar o processo de trabalho a partir da anlise de indicadores, da discusso
de casos clnicos, elaborao de projetos teraputicos e discusso sobre os conflitos/tenses cotidianos. O
acmulo produzido nesse espao ajuda a identificar solues e encaminhamentos para os problemas e desafios
cotidianos, a adequar o processo de trabalho, a aprender com os erros e acertos e a construir grupalidade, por meio
de disseminao dos saberes, troca de experincias, construo coletiva de projetos e protocolos assistenciais
e capacitaes. Cada equipe tambm poder realizar sua prpria reunio, definida a partir de suas prprias
necessidades, desde que pactuada com o coordenador do SAD e com periodicidade definida previamente;
Discusso de casos/situaes complexas com outros pontos de ateno: outro espao estratgico
aquele que se destina ao dilogo entre as equipes do SAD e outras equipes da rede de ateno, com o objetivo de
discutir situaes especficas que dizem respeito ao processo de trabalho e gesto do cuidado de alguns usurios,
sobretudo aqueles identificados como complexos;
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Ministrio da Sade
Frum de Ateno Domiciliar: sugerimos esse espao como estratgico para implantao e qualificao
do SAD nas localidades. Deve ser composto pelo conjunto dos servios e gestores que compem a Rede de
Ateno Sade e complementam o cuidado em AD (por exemplo: AB, UPA, hospitais, regulao, SAMU,
distritos sanitrios etc.) e tem o objetivo de construir e gerir o modelo de ateno que balizar o relacionamento
do SAD em rede.
A partir de um processo reflexivo sobre a anlise de indicadores, apresentao de casos, estudo de casos-
controle, estudo de eventos-sentinela etc., constitudos a partir dos pacientes que transitam na rede, buscam-
se definir atribuies e responsabilidades de cada ponto de ateno, pactuando encaminhamentos a partir do
diagnstico dos problemas.
Esse espao pode ser considerado pela gesto do SAD como um local de discusso da rede e de educao
permanente, no qual as pessoas e servios envolvidos enxergam a rede como um todo e, visualizando seu papel
nessa engrenagem, conseguem realizar autoanlise e aperfeioar seu processo de trabalho. Relacionado a esses
encontros, sugere-se que, dentro das realidades de cada regio, sejam agregados os diversos pontos de ateno
da rede sade e tambm contempladas as relaes regionais, estadual e federativa, podendo ser constitudos
enquanto cmaras tcnicas e/ou fruns de discusses temticas entre as equipes.
Destaca-se, nesse sentido, a potncia dos SAD na otimizao dos leitos hospitalares, por sua caracterstica de
ser uma modalidade de ateno substitutiva (abreviando internaes hospitalares ou as evitando).
Para que isso se concretize, fundamental a incluso dos SAD nas centrais reguladoras como servio
demandante, bem como servio que tem condio em absorver os encaminhamentos de pacientes dos
servios solicitantes urgncia e emergncia/hospitais/especialidades/UBS, por meio dos fluxos estabelecidos
pelas centrais e pactuados entre todos os servios de sade.
Outro fator de suma importncia a ser considerado a anlise das informaes produzidas pelas equipes de
AD, na perspectiva de um observatrio do sistema. Com o levantamento de informaes como a quantidade
de internaes/reinternaes hospitalares e domiciliares, a quantidade de medicamentos usados em mbito
domiciliar (VO, IM e EV) e os tratamentos de infeces causadas por bactrias multirresistentes podero disparar
processos de vigilncia sade, relativos aos servios encaminhadores, subsidiando as discusses de protocolo
que garantam a adequao da efetividade nos tratamentos propostos.
Alm disso, o SAD tem possibilidade de realizar levantamentos de eventos-sentinela, dentro de marcadores
especficos e gerais, que podem ser relativos s demandas sociais ou agravos epidemiolgicos. seu papel
tambm informar altas, bitos, desligamentos e transferncias e, com isso, analisar a efetividade de assistncia e
os vrios parmetros do perfil da populao assistida.
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Caderno de Ateno Domiciliar
g. Pronturio:
Os pronturios so peas fundamentais e obrigatrias para o registro de tudo que se refere ao paciente,
devendo estar em consonncia e respeitar as normas e legislao vigentes, inclusive no que se refere guarda e
manuseio (BRASIL, 2006; CFM, 2002).
O pronturio dever ser preenchido em duas vias, uma para o domiclio (pronturio domiciliar) e outra que
fica com a equipe (pronturio institucional), e dever conter:
Folha de admisso com identificao, dados socioeconmicos, dados do cuidador, dados clnicos na
admisso e na alta;
Sumrio de alta;
Mesmo utilizando as terminologias institucional e domiciliar, o pronturio deve ser nico, sendo chamado
de pronturio nico da ateno domiciliar, pelo fato de que qualquer equipe/profissional (na UPA, por exemplo)
que tenha contato com o paciente em AD deve usar o pronturio e registrar a avaliao e as condutas.
Importante ressaltar que, caso o paciente possua equipe de ateno bsica de referncia, esta deve utilizar o
mesmo pronturio domiciliar.
h. Transporte/logstica/infraestrutura:
A logstica de transporte na AD deve disponibilizar viaturas para transportar os funcionrios e materiais para
o uso no domiclio (exs.: materiais para curativo, coleta, instrumentais cirrgicos de pequeno porte, materiais
e medicamentos necessrios aos atendimentos). O transporte feito da sede do servio para o domiclio do
paciente e outras instituies, devendo estar disponvel em todo o perodo de atendimento e funcionamento
do servio, bem como nos plantes de fins de semana e feriados. Importante ressaltar que dever ser realizada
discusso, dentro das realidades e fluxos preestabelecidos no municpio, relacionada ao acondicionamento e
transporte dos resduos slidos produzidos no domiclio, com a garantia de controle dentro do preconizado por
meio da Vigilncia Sanitria.
59
Ministrio da Sade
O transporte de pacientes, quando necessrio nas urgncias, deve ocorrer por meio do SAMU ou transporte
de urgncia similar. Relacionado aos exames eletivos (que no podem ser executados no domiclio) e para
avaliao de especialidades, o transporte deve ocorrer por meio de viaturas agendadas previamente (transporte
sanitrio). Em algumas experincias municipais, os pacientes so transportados pelos veculos da prpria EMAD,
quando no relacionados remoo de urgncia e desde que o quadro clnico permita transporte em veculo
no adaptado.
O mecanismo de logstica deve considerar o acesso fcil para os materiais de uso hospitalar, banco de sangue
e entrega de exames laboratoriais. Ressaltamos que a capacidade e a resolutividade das equipes sero ampliadas
se elas funcionarem dentro da lgica de regionalizao de sade.
A infraestrutura relacionada sede, como sugesto, deve conter sala de reunies, sala de materiais,
almoxarifado, farmcia, expurgo, sala para coordenao, sala administrativa, sanitrios M e F, cozinha, sala para
preparar os materiais e estacionamento para os veculos, telefones e computadores, sendo que os espaos podem
ser disponibilizados e compartilhados pelas instituies onde as equipes esto sediadas (BRASIL, 2006).
O mecanismo de comunicao precisa ser gil e adequado s necessidades de contato contnuo entre a sede/
profissionais e os servios de sade (rdio, celulares institucionais para funcionamento 12h/dia, inclusive fim de semana
e feriado). importante garantir e orientar como dever ocorrer o contato dos usurios com as suas EMAD e EMAP.
Quanto ao sistema de informao, dever estar adequada a coleta de dados, controle dos atendimentos e
levantamentos epidemiolgicos, em conformidade com o sistema indicado pela Coordenao Nacional de
Ateno Domiciliar, do Ministrio da Sade.
Vrios arranjos so possveis nesse processo. Alguns municpios garantem os insumos por meio de licitaes
realizadas para todo o municpio, incluindo as necessidades do SAD; outros constroem fluxo com os hospitais
(prprios ou conveniados), UBS/UPA/outros para o fornecimento de insumos. O mesmo arranjo vale para os
medicamentos e equipamentos.
No que diz respeito aos equipamentos, como CPAP/BIPAP e concentrador de O2, algumas experincias
municipais realizam contratao de empresas especializadas, por meio de licitao, que se responsabilizam
pela instalao e manuteno do equipamento, pelo suprimento do O2 (no caso da utilizao de cilindros) e
substituio em caso de mau funcionamento.
60
Caderno de Ateno Domiciliar
Vale ressaltar que os equipamentos, medicamentos e materiais devem estar regularizados junto Anvisa/MS,
possuir sistema de controle de rastreabilidade e o transporte ser efetuado conforme orientao do fabricante.
Os equipamentos devem ser calibrados periodicamente, com garantia de manuteno preventiva e corretiva e
substituio dos que apresentarem problemas de operao.
Por fim, fundamental que o SAD determine a implantao e qualificao do servio e constante
aperfeioamento desse processo, por meio dos fluxos administrativos para a garantia dos insumos/medicamentos/
procedimentos, o que inclui o clculo do custo mdio por paciente/ms e a previso desse custo no planejamento
oramentrio da secretaria de sade.
O Registro das Aes Ambulatoriais de Sade foi institudo pela Portaria n 276, de 30 de maro de 2012, com
o objetivo de incluir as necessidades relacionadas ao monitoramento das aes e servios de sade conformados
em Redes de Ateno Sade (BRASIL, 2012).
Este ser um dos instrumentos para monitoramento e avaliao do SAD. Dessa forma, as equipes devero
organizar seu trabalho, junto coordenao do SAD, no sentido de preencherem adequadamente os campos
do formulrio RAAS-AD*, conforme orientaes da CGAD/DAB/SAS/MS e CGSI/DRAC/SAS/MS nos Manuais
Instrutivos do RAAS-AD e Monitoramento e Avaliao do Programa Melhor em Casa.
61
Ministrio da Sade
Alm do preenchimento adequado do RAAS-AD, as equipes devero institu-lo como ferramenta para o olhar
contnuo da prtica. Podero, assim, ver meios, resultados e fins. Essa construo dever contar com a parceria
gestorequipes de sade.
62
Caderno de Ateno Domiciliar
REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). RDC n 11, de 26 de janeiro de 2006. Dispe sobre o
regulamento tcnico de funcionamento de servios que prestam ateno domiciliar. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 30 jan. 2006. Disponvel em: < http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=20642&wo
rd=rdc2006domiciliar>. Acesso em: 21 set. 2012.
BRASIL. Ministrio da sade. Portaria n 276, de 30 de maro de 2012. Institui o sistema de Registro das Aes
Ambulatoriais de Sade (RAAS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 64, 2 abr. 2012. Seo 1. p. 50.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a
organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio,
Braslia-DF, 31 dez. 2010. Seo 1, p. 89.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.527, de 27 de outubro de 2011. Redefine a ateno domiciliar no mbito
do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 208, 28 out. 2011b. Seo 1. p. 44.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no SUS. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 8
jul. 2011a. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1600_07_07_2011.html>.
Acesso em: 21 set. 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. RAAS: Registro das Aes Ambulatoriais de Sade:
manual de operao do sistema. Braslia, 2009.
CAMPOS, G. W. S; DOMITI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do
trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resoluo do CFM n 1.638/02, 2002. Define pronturio mdico e
torna obrigatria a criao da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, v. 75, n. 153, 9 ago. 2002. Seo 1. p. 184-185.
63
Ministrio da Sade
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3. ed. So
Paulo: Hucitec, 2006.
______. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos de fabricar os modelos
de ateno. In: ______. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3. ed. So Paulo:
Hucitec, 2006. p. 15-35.
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e interao. 1998. 254 f. Tese
(Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP, 1998.
SILVA, K. L. et al. Ateno domiciliar como mudana do modelo tecnoassistencial. Revista de Sade Pblica,
So Paulo, v. 44, n. 1, p. 166-176, fev. 2010.
64
5 PERFIL DE ELEGIBILIDADE
DO PACIENTE PARA ATENO
DOMICILIAR
65
Caderno de Ateno Domiciliar
5.1 INTRODUO
Ao abordar um usurio do SUS, em qualquer momento da ateno, o primeiro questionamento que
o profissional deve fazer se o atendimento prestado pode ser resolutivo naquela esfera de assistncia e se
consegue responder demanda de forma integral. No raro, existem pacientes que esto em servios de
urgncia/emergncia ou em hospitais e que teriam sua condio perfeitamente cuidada na ateno bsica ou
na ateno especializada ambulatorial. Dessa forma, deve-se priorizar o acesso aos servios que garantiro o
cuidado adequado dentro das necessidades do usurio, com existncia da articulao entre os pontos de ateno
da rede de sade.
Neste captulo do Caderno de Ateno Domiciliar, sero abordadas questes com o objetivo de apoiar os
servios e equipes que compem a rede de ateno em lidar com esses desafios.
67
Ministrio da Sade
Fonte: Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Ateno Domiciliar, 2012.
A indicao da AD e a consequente solicitao de incluso num SAD (AD2 e AD3) ou na AB (AD1) tm por
origem: servios de urgncia e emergncia (UPA, SPA, outros), hospitais (unidades de internao, unidades de
terapia intensiva, unidades intermedirias), UBS, ambulatrios de especialidades, requerimentos (ex. demandas
judiciais), ou por iniciativa e necessidade do paciente, por familiares e vizinhos. Essa solicitao dever obedecer
s rotinas e protocolos da AD.
68
Caderno de Ateno Domiciliar
Estes devem conter informaes bsicas e indispensveis continuidade do cuidado ao paciente: dados
de identificao, quadro clnico, descrio de todas as necessidades de insumos (equipamentos, sondagens,
curativos, entre outros) e medicamentos a serem utilizados no domicilio, estado sade/doena, exames realizados,
intercorrncias, identificao e contato do demandante, entre outras necessidades diante da especificidade de
cada paciente (como as de ordem social).
Esse tipo de acesso est relacionado, em grande medida, alta hospitalar ou encaminhamento para o SAD
a partir dos servios de urgncia/emergncia. Dessa forma, dever ocorrer sistematicamente o contato do SAD
com o ponto de ateno demandante para que a alta do paciente esteja atrelada avaliao do SAD. Nesses
casos, considera-se que a alta programada e, portanto, devemos considerar as seguintes questes:
- A famlia sempre dever ser bem informada e consultada a respeito da possibilidade de ateno
domiciliar, como continuidade ao tratamento do paciente aps a alta hospitalar ou a partir de um
servio de urgncia/emergncia. Se de acordo, dentro do possvel e dependendo das necessidades
do usurio, a equipe do SAD far visita prvia no domiclio (visita de ambincia), com a finalidade
de verificar suas condies e a capacidade dos familiares em assumir os cuidados domiciliares,
realizando orientaes pertinentes;
- Quando a alta do paciente adiada por algum motivo (piora do quadro clnico), o SAD deve ser
comunicado para reagendar uma nova data de avaliao, no ocasionando visitas desnecessrias.
Obs.: instituies de acolhimento institucional ou de longa permanncia para idosos esta pode ser o
servio demandante; trata-se de uma situao especial que deve ser avaliada, alertando-se para a possibilidade
de alternativas de ateno domiciliar que no seja no domiclio tradicional.
b) Demanda espontnea:
possvel que os prprios familiares acessem o SAD por meio do contato telefnico ou da procura direto na
sede. Essa forma de acesso pode ser comum, mas deve ser reconhecida como uma situao analisadora, que
indica, talvez, dificuldade no acesso do paciente a outros servios de sade (ateno bsica, por exemplo) ou
falhas na comunicao desses servios com o SAD.
Cabe ressaltar que as equipes de AD devem sistematicamente, por meio de levantamentos de dados
estatsticos, diante dos casos de demanda espontnea, provocar discusses com os servios de sade do territrio
69
Ministrio da Sade
a fim de estabelecer (ou restabelecer) os fluxos assistenciais, pois se espera que esse tipo de acesso ocorra de
forma ocasional. Considerando esses eventos como situaes analisadoras, pode-se considerar o SAD como um
observatrio do sistema.
Busca ativa:
Alm dessas duas formas de acesso, o paciente pode ser inserido em AD por meio da busca ativa. As equipes
de AD devem organizar seu processo de trabalho para realizar visitas, pactuadas com as gerncias e equipes de
sade desses servios, com o objetivo de reconhecer os pacientes que poderiam ter seu cuidado realizado no
domiclio.
A busca ativa se configura num processo de educao permanente no qual os sucessivos contatos entre o SAD
e os profissionais dos servios potencialmente porta de entrada da AD possibilitam a divulgao e pactuao
dos protocolos, alm de sua reformulao, auxiliando que a busca ativa se torne cada vez menos necessria.
Quando a solicitao for do primeiro tipo, ser encaminhada ao SAD, mesmo se houver contato telefnico
ou pessoal, por meio de instrumento padronizado. A solicitao deve ser detalhada, contendo as condies
de sade e doena do paciente com histrico, prescries, exames e intercorrncias. O registro do pedido de
incluso em algum instrumento importante e s ser substitudo quando a solicitao puder ser feita de forma
eletrnica (pronturio eletrnico, por exemplo).
Aps entrevista e visita pr-admissional, o membro da equipe aplicar os critrios de incluso e excluso e em
conjunto com a equipe, definindo se o paciente ser admitido ou no.
Se o paciente no contemplar os critrios de admisso no SAD, dever ser informada famlia e ao servio
solicitante a justificativa da no admisso e juntamente com encaminhamento pertinente a cada caso.
Caso haja a deciso de incluir a pessoa na AD, ser agendada a primeira visita para avaliao do paciente
e admisso no SAD. Essa primeira visita domiciliar preferencialmente dever ser realizada pela EMAD completa,
visando avaliao conjunta para elaborao do plano teraputico.
Alm da assinatura do termo de consentimento livre esclarecido realizado pelo paciente ou pelo familiar
no momento da admisso na AD, a equipe deve informar ao paciente/famlia/cuidador, cotidianamente, sobre:
Participao da famlia;
70
Caderno de Ateno Domiciliar
Atendimento ao bito que ocorrer no domiclio: a declarao de bito dever ser fornecida
pelo mdico da EMAD ou da equipe de ateno bsica que estiver disponvel na ocasio, aps
comunicao e constatao do bito do paciente cadastrado e acompanhado, excetuando-se os
casos suspeitos de morte violenta.
Em todas as condies, essencial a articulao estreita entre os pontos de ateno. Essa articulao mediada
por vrias instncias e mecanismos, como regulao estruturada, estabelecimento de protocolos clnicos e de
acesso, que ajudem a definir a indicao da AD e a modalidade na qual o paciente estar inserido, e instrumentos
que facilitem a comunicao entre as equipes e os servios.
O processo de construo e pactuao de fluxos pode ser estabelecido de diversas formas e seu maior enfoque
garantir a continuidade do cuidado e a qualidade da assistncia prestada. Alguns caminhos e fluxos que podem
ser desenhados, de acordo com as condies especficas:
A equipe de ateno bsica pode identificar, por meio das visitas domiciliares, a necessidade de
acompanhamento no domiclio para um idoso acamado em decorrncia de sequela de AVC, com
quadro clnico controlado e compensado. Esse cuidado ser prestado pela prpria equipe, na
modalidade AD1;
Pacientes j acompanhados em seus lares pelas equipes de ateno bsica que necessitem cuidados
de maior intensidade e frequncia, no passveis de serem efetuados pela equipe na modalidade
AD1. Essa equipe pode acionar a EMAD do seu territrio de abrangncia para avaliao e discusso
do caso e, se necessrio, haver migrao para as modalidades AD2 ou AD3 e incio do cuidado por
uma EMAD;
O cuidado no domicilio pode ser demandado pela famlia do paciente, que recebeu alta hospitalar e
tem indicao de concluir/continuar o plano de cuidados em casa, inserido na modalidade AD1, sob
os cuidados da equipe de ateno bsica do seu territrio. Esta uma situao comum, mas o ideal
seria que a equipe do hospital fizesse contato com a equipe de ateno bsica e discutisse o quadro
e a conduta sugerida, garantindo retorno seguro para o domiclio;
Outra forma seria um politraumatizado que d entrada numa UPA, mas que tem condies de ter os
cuidados necessrios realizados no domiclio, podendo ser inserido na modalidade AD2 ou AD3 e
passar a ser cuidado por uma EMAD com apoio de uma EMAP, se necessrio. Esse mesmo paciente,
uma vez com quadro clnico estvel, poder ter a continuao do seu cuidado realizado pela ateno
bsica, migrando assim para a modalidade AD1;
71
Ministrio da Sade
Ainda pode existir a situao de um servio de referncia (ex.: de oncologia) encaminhar o paciente
para o Servio de Ateno Domiciliar a fim de assegurar a continuidade dos cuidados paliativos no
ambiente domiciliar;
Assim, no processo de trabalho das equipes de ateno domiciliar, devem existir aes que contemplem
estratgias de captao, como comunicao com os servios de sade, busca ativa e, quando couber, avaliao dos
pacientes nas unidades em que estes se encontram (unidade de pronto-atendimento e hospital), identificando os
pacientes elegveis para a AD.
A organizao do atendimento domiciliar se d em trs modalidades (AD1, AD2 e AD3), pautadas de acordo
com grau de complexidade e frequncia das visitas domiciliares necessria para o cuidado a ser prestado. Dessa
forma, os critrios de elegibilidade para a AD se confundem com os critrios que definem a incluso em cada uma
das modalidades.
Os critrios clnicos dizem respeito situao do paciente, aos procedimentos necessrios ao cuidado e
frequncia de visitas de que necessita. Os critrios administrativos se referem aos quesitos administrativos/
operacionais/legais necessrios para que o cuidado em AD seja realizado. Destacam-se os seguintes:
Residncia no territrio de cobertura da EMAD, nas modalidades AD2 e AD3, e da equipe de ateno
bsica, na modalidade AD1. Esse critrio pode ser relativizado em situaes limtrofes (fronteirias);
Responsvel que exera a funo de cuidador, quando o usurio encontra-se com dependncia funcional;
72
Caderno de Ateno Domiciliar
Realizao de visita pr-admissional dever ocorrer sempre que possvel, com as adequaes
necessrias em curso do atendimento e dentro da agilidade que o caso exige;
A Anvisa (2006) estabelece como critrios de incluso para a ateno domiciliar, e que se enquadram na
categoria de critrios administrativos, os seguintes quesitos:
Facilidade de acesso para veculos e ambiente com janela, especfico para o paciente, com dimenses
mnimas para um leito e equipamentos.
Todas as possibilidades devem ser consideradas em relao s necessidades da populao atendida, cada
caso dever ser contemplado de forma individualizada e inclusiva. Ressalta-se que esses critrios devem ser
avaliados caso a caso, reconhecendo-se as singularidades do paciente e suas necessidades, alm da capacidade
e condies do SAD em atend-las.
Existem situaes especiais que requerem avaliao caso a caso e definio conjunta da equipe quanto
incluso:
Apesar da importncia dos protocolos e documentos que disciplinam os critrios de elegibilidade para a
AD, importante que as equipes os submetam, de forma crtica, realidade concreta, a partir da experincia
acumulada na prtica cotidiana.
73
Ministrio da Sade
O quadro abaixo sintetiza os principais critrios para a identificao das modalidades de ateno domiciliar:
Equipe prestadora do
Modalidade Perfil do usurio Permanncia
cuidado
- Dentro da capacidade de
atendimento das Unidades Bsicas
de Sade (UBS)
- Problemas de sade e dificuldade
ou impossibilidade fsica de
locomoo at uma unidade de
Habitualmente
sade
temporria, pode ser
- Necessuta de maior frequncia
AD2 EMAD + EMAP contnua se no houver
de cuidado, recursos de sade e
estabilizao suficiente
acompanhamento contnuo, at a
para cuidados em AD1
estabilizao do quadro
- Necessidade de, pelos menos, uma
visita/semana
- Semelhante ao da AD2, mas
AD3 que faa uso de equipamentos/ EMAD + EMAP Habitualmente contnua
procedimentos especiais
Fonte: (BRASIL, 2011).
74
Caderno de Ateno Domiciliar
No aceitao do acompanhamento;
Cura;
bito.
Para desligamento, necessrio haver ampla discusso do caso com toda a equipe multidisciplinar.
Importante destacar que nem todos os pacientes necessitam de cuidador, apesar de necessitarem de AD. Um
exemplo seria um paciente cadeirante que mora s e tem autonomia para as suas atividades, necessitando de
ajuda espordica dos vizinhos. Mesmo no tendo cuidador, poderia ser acompanhado pela equipe no domiclio
por ser difcil seu deslocamento ate a UBS.
Para a alta do Servio de Ateno Domiciliar, necessria a avaliao clnica e discusso do caso entre a equipe,
observando os critrios a seguir:
Melhora das condies clnicas e/ou estabilidade clnica, com encaminhamento para outro ponto de
ateno sade como a ateno bsica;
Inexistncia de um cuidador, quando este for fundamental para manter o paciente em cuidados
domiciliares;
75
Ministrio da Sade
bito.
importante, na discusso sobre os critrios de alta da AD, conceituar o termo alta para AD1, includo no sistema
de informaes do Programa Melhor em Casa (Registro de Aes Ambulatoriais de Sade da Ateno Domiciliar
RAAS-AD) como possibilidade de destino do paciente aps deixar de ser cuidado pelo SAD (AD2 e AD3).
A terminologia alta para AD1 foi proposta reconhecendo e enfatizando a possibilidade e necessidade
de que um paciente em AD seja encaminhado para a AB, de forma articulada, com o objetivo de que o cuidado
no domiclio seja continuado pelas equipes de ateno bsica. Isto , um paciente que est sendo acompanhado
por uma EMAD (SAD), inserido na modalidade AD2 ou AD3, pode ter sua condio clnica melhorada e, portanto,
passvel de ser acompanhada por uma equipe de ateno bsica na ateno domiciliar modalidade AD1.
Esse conceito coerente com a definio da RDC n 11, de 2006 (ANVISA, 2006), que estabelece o alcance da
estabilidade clnica como critrio de alta. Assim, o paciente que estava sendo acompanhado por um SAD (EMAD),
mas que ainda necessita de acompanhamento no domiclio, deve ser encaminhado para a ateno bsica (AD1).
Por fim, importante que as equipes que a Rede de Ateno Sade domine os critrios de elegibilidade
para a AD, bem como os critrios que caracterizam os pacientes de acordo com as modalidades AD1, AD2 e AD3.
A partir desses critrios, de protocolos de servios de ateno domiciliar e da prtica acumulada pelas equipes,
pode-se traar um perfil dos pacientes elegveis para a AD com o objetivo de auxiliar o conjunto das equipes e
servios na sua identificao. Isso fundamental para potencializar a articulao do SAD em rede, no aumento da
resolutividade e na identificao/indicao do paciente elegvel para a AD.
Pacientes em processo ps-cirrgico imediato e tardio (cirurgias de pequeno, mdio e grande porte,
ps-cirurgia tardia com complicaes, ps-operatrio de ortopedia e traumatologia);
76
Caderno de Ateno Domiciliar
REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). RDC n 11, de 26 de janeiro de 2006. Dispe sobre o
regulamento tcnico de funcionamento de servios que prestam ateno domiciliar. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 30 jan. 2006. Disponvel em: < http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=20642&wo
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BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.527 de 27 de outubro de 2011. Redefine a ateno domiciliar
no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, v. 1, n. 208, 28 jan. 2011. Seo
1. p. 44.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.820, de 13 de agosto de 2009. Dispe sobre os direitos e deveres dos
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GONALVES, Amanda et al. Perfil dos usurios do Sistema nico de Sade no campus Dr. Franklin
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MAGNAGO, R. F. et al. Perfil dos usurios do posto de Sade da Famlia do bairro Humait, Tubaro SC.
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UESUGUI, H. M.; FAGUNDES, D. S.; PINHO, D. L. M. Perfil e grau de dependncia de idosos e sobrecarga de seus
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YAMAGUCHI, Anglica Massako et al. Assistncia domiciliar: uma proposta interdisciplinar. Barueri, SP: NADI /
HC-FMUSP, Manole, 2010.
77
6 O PAPEL DOS CUIDADORES
NA ATENO DOMICILIAR
79
Caderno de Ateno Domiciliar
6.1 INTRODUO
O processo do cuidar em AD est interligado diretamente aos aspectos referentes estrutura familiar,
infraestrutura do domiclio e estrutura oferecida pelos servios para essa assistncia. A AD no s uma
continuidade do procedimento da ateno hospitalar no amplo aspecto da abrangncia da sade humana. O ser
humano se constitui quando tem em si a autonomia e, com isso, possa exercer a liberdade de decidir ou executar.
A autonomia humana, definida como um dos princpios da biotica humana, proposta na Declarao de
Helsinque (1997 apud ALMEIDA, 2010) e redimensionada na obra de Beauchamps e Childress (2001 apud ALMEIDA,
2010), concretiza-se na existncia humana com o respeito sua dignidade, irrestrita aos preceitos morais, crenas
religiosas, ideolgicas ou polticas, condies socioculturais ou raciais, e a ateno necessria quando da sua
vulnerao, como sendo beneficncia. A beneficncia como paradigma da ateno sofreu inmeras influncias
e a mais preponderante foi a preceituao da f crist, como caridade humana, tanto no acolhimento como no
tratamento, constituindo-se ordens e instituies para esses fins (WANSSA, 2011).
As equipes devem respeitar valores culturais e religiosos dos indivduos e das famlias sob os seus cuidados
exacerbando a humanidade (vulnerabilidade/impotncia/mortalidade/solidariedade), uma vez que se dedicam
profundamente ao cuidado, defrontando-se de maneira intensa com o sofrimento. O conforto oferecido ao
usurio e s famlias o que faz a diferena (FEUERWERKER; MERHY, 2008).
Diversos trabalhos na literatura indicam que os cuidadores precisam de maior suporte das equipes, em todos
os sentidos. Assim, os profissionais que atuam na AD, sejam eles nas equipes de ateno bsica ou nas equipes de
ateno domiciliar, devem oferecer suporte famlia e ao cuidador, conhecer o domiclio e a famlia, os recursos
disponveis da famlia e da comunidade, tendo em vista que no permanecem no domiclio em tempo integral
e que muitas dessas pessoas acabam assumindo o papel de cuidador de maneira repentina e sem preparo para
exerc-lo (SANTOS, 2003; RESTA; BUD, 2004; SILVEIRA; CALDAS; CARNEIRO, 2006; RIBEIRO PRETO, 2007).
Conhecer as necessidades das famlias configura-se como um desafio a ser alcanado pelos profissionais de
sade, uma vez que o perfil epidemiolgico e demogrfico brasileiro vem sofrendo grandes alteraes, sendo
81
Ministrio da Sade
visualizado, por exemplo, por meio do envelhecimento da populao, que traz grandes mudanas no processo de
cuidar pelos profissionais e pelos diversos setores em geral. Analisar tambm as diferenas trata-se de uma ao
importante, considerando questes como a pobreza, onde h isolamento, baixos nveis educacionais, moradias
precrias, limitaes de transporte, distncia dos recursos sociais, entre outros.
Um pressuposto para a realizao da AD a presena do cuidador, definido como: pessoa, com ou sem vnculo
familiar, capacitada para auxiliar o usurio em suas necessidades e atividades da vida cotidiana (BRASIL, 2011).
De tal modo, a figura do cuidador como sujeito do processo de cuidar e a participao ativa da famlia e dos
profissionais envolvidos so fundamentais na AD.
O cuidador a pessoa que, no espao privado domstico, realiza ou ajuda a pessoa com limitao a realizar
suas atividades bsicas e instrumentais de vida diria, com o objetivo da preservao de sua autonomia e de
sua independncia. Atividades estas que vo desde a higiene pessoal at a administrao financeira da famlia.
(MAZZA; LEFEVRE, 2005; MOREIRA; CALDAS, 2007). Ele pode ser membro ou no da famlia, que, com ou sem
remunerao, cuida da pessoa dependente (BRASIL, 2007), sendo ento definido como cuidador informal ou
formal (BRASIL, 1999). O cuidador formal o profissional preparado em uma instituio de ensino para prestar
cuidados no domiclio, segundo as necessidades especficas do usurio; o cuidador informal um membro da
famlia, ou da comunidade, que presta qualquer tipo de cuidado s pessoas dependentes, de acordo com as
necessidades especficas. Entre os cuidadores formais e informais, existem aqueles que desempenham um papel
principal e outros que desempenham um papel secundrio no auxlio. O cuidador principal assume total ou maior
parte da responsabilidade de cuidar e ele quem realiza a maioria das atividades. Os secundrios so aqueles
familiares, amigos, vizinhos, voluntrios ou profissionais que complementam o auxlio, geralmente exercendo
menor apoio (SOUSA; FIGUEIREDO; CERQUEIRA, 2006).
O cuidado com o ncleo familiar deve fazer parte do processo de trabalho das equipes, porm fortalecer
a rede de apoio formal ou informal, nesse contexto, torna-se fundamental, tendo em vista a necessidade de
compartilhar medos e dificuldades dos familiares e cuidadores e envolver outras formas de apoio existentes
na comunidade em que residem. A qualificao dos cuidadores deve voltar-se para desenvolver e aprimorar
habilidades para realizar funes especficas quanto aos cuidados dirios dos pacientes; e para estimular e
conduzir o cuidador no desenvolvimento de vrias funes, alm do cuidado ao paciente em AD. Promovendo,
para isso, aes de promoo de autonomia e empoderamento, ensinando, por exemplo, a fazer somente pela
pessoa as atividades que ela no consiga fazer sozinha ou ressaltando que no fazem parte da rotina do cuidador
as tcnicas e procedimentos identificados com profisses legalmente estabelecidas, particularmente, na rea de
enfermagem (BRASIL, 1999, 2008).
Tantos as equipes de ateno bsica quanto as de ateno domiciliar devem orientar e supervisionar quanto
qualificao daqueles que esto cuidando dos indivduos no domiclio. Para tanto, elas devem ser capacitadas
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Caderno de Ateno Domiciliar
para essa ateno. O vnculo entre os profissionais e a famlia/cuidadores fundamental. Estes devem ser
reconhecidos como parceiros para os cuidados em sade e precisam do apoio dos profissionais, capacitao e
respaldo sempre que necessrio.
A abordagem da famlia, cuidador e paciente deve ser sistemtica, iniciando na admisso do paciente no
servio. A equipe deve conhecer as limitaes e potencialidades da famlia e cuidador, alm dos recursos que a
famlia possui, respeitando seus valores culturais, sociais e educacionais. Mediante essa avaliao, as equipes de
ateno bsica e de ateno domiciliar devem propor o projeto teraputico, compartilhando-o com os envolvidos
no cuidado, para que de fato as aes possam ser realizadas pelo cuidador, mantendo vnculo de confiana,
respeito e tica, e essa relao deve tambm ser pautada na humanizao e dignidade.
As atividades realizadas pelo cuidador devem ser planejadas em conjunto entre ele, a equipe e a famlia.
importante que as orientaes sejam por escrito e registradas no pronturio domiciliar. A parceria entre os
profissionais e o cuidador dever possibilitar a sistematizao dos trabalhos a serem realizados no domiclio,
valorizando as aes relacionadas promoo da sade, preveno de incapacidades e manuteno da
capacidade funcional do paciente e do seu cuidador, evitando-se, assim, a institucionalizao e outras formas que
podem levar segregao e/ou isolamento. De acordo com o Guia Prtico Cuidador, a seguir so apresentadas
algumas atividades que fazem parte da rotina do cuidador a serem realizadas de acordo com a realidade da
pessoa cuidada em AD:
Ajudar na locomoo e atividades fsicas, tais como andar, tomar sol e exerccios fsicos;
Outras situaes que se fizerem necessrias para a melhoria da qualidade de vida e recuperao da
sade dessa pessoa. (BRASIL, 2008, p. 10)
Ressalta-se que muitas dessas atividades podem parecer simples para os profissionais da sade, mas so
complexas para a famlia que nunca as realizou. Assim, importante que os profissionais de sade envolvidos
na ateno domiciliar orientem de modo detalhado como executar esses cuidados e supervisionem o
cuidador na realizao deles, para avaliar a compreenso da orientao. Assim, estaremos preservando
tambm a sade do cuidador.
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Ministrio da Sade
Diante desse cenrio, necessrio implementao de mecanismos que facilitem os cuidados no domiclio,
por meio da escuta ativa, de aes educativas, da criao de espaos coletivos e grupos de apoio, de promoo
de oficinas pedaggicas, da elaborao de guias e cartilhas para cuidadores. Essas aes se constituem como
significantes recursos de ajuda ao cuidador, pois propiciam a troca de experincias, reduo do estresse,
enfrentamento e adaptao situao.
Essas podem ser realizadas na prpria comunidade, facilitando, assim, a participao dos cuidadores e a
aproximao da realidade local.
Para alguns cuidadores, o cuidar est relacionado ao prazer, satisfao da misso cumprida, valorizao
da pessoa cuidada, retribuio ao cuidado j prestado pela pessoa que est sendo cuidada, algo gratificante
(AYRES et al., 2012). Embora, no cuidado permanente e para os pacientes crnicos, essa tarefa possa acarretar
consequncias negativas aos cuidadores e famlia e at mesmo ao paciente. Alguns estudos demonstram o
impacto dessa atividade contnua e repetitiva realizada no domiclio pela necessidade de cuidado em tempo
integral, sobrecarga de trabalho, impossibilidade de compartilhar o cuidado entre mais pessoas da famlia
cuidadora, sentimentos de impotncia diante da situao da pessoa cuidada, falta de apoio da rede formal e
informal e conflitos familiares. A sobrecarga fsica e psicolgica traz efeitos negativos na vida do cuidador, tal
como os problemas de sade mental, o isolamento social, os sintomas de depresso e ansiedade (BOCHI, 2004).
A adeso do cuidador dever ser espontnea, estimulada e sempre com suporte de informao, nunca imposta
(FLORIANI, 2004). O processo do cuidar no constitui apenas uma soma de momentos, um contnuo que engloba
a vida social, emocional e espiritual (SENA et al., 2006).
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Caderno de Ateno Domiciliar
O cuidador precisa tambm ser alvo de ateno e orientao, durante as visitas domiciliares da EMAD/EMAP
e equipes de AB, tanto para cuidados de sua sade fsica e mental, como para avaliao de possvel sobrecarga
pessoal (KARSCH, 2003). A sobrecarga do cuidador informal uma perturbao resultante do lidar com a
dependncia fsica e a incapacidade mental do indivduo alvo da ateno e dos cuidados (MARTINS; RIBEIRO;
GARRETT, 2003).
A sobrecarga emocional pode conduzir depresso, isolamento. Podem ser observados sentimentos de
anulao pessoal, incompetncia pelo desempenho do papel de cuidador e ausncia de reconhecimento do seu
desempenho funcional.
Diante desse quadro, fundamental que as equipes de AB e AD estejam atentas ao cuidador, auxiliando-o
na melhoria do cuidado, com orientaes, educao continuada e compreenso de suas necessidades. O
compartilhar do cuidado com outros membros da famlia, com possveis rodzios de cuidadores principais, deve
ser recomendado.
A avaliao da sobrecarga do cuidador deve ser periodicamente aplicada, podendo ser utilizada a Escala Zarit
Burden Interview (ZBI), validada por Scazufca e regularizada para uso no Brasil, e que se mostra eficaz para esse
fim. A aplicao dessa escala j foi sugerida no Caderno de Ateno Bsica: Envelhecimento e Sade da Pessoa
Idosa (SCAZUFCA, 2002 apud BRASIL, 2007, p. 176-177).
O ambiente domstico, na AD, passa a significar muito mais que um simples espao fsico e geogrfico de
compartilhamento coletivo. Nele, o acolhimento a extenso da equipe de sade em forma de atitude, postura
e respeito pela dignidade de todos os atores envolvidos, bem como no prprio ambiente que acolhe o indivduo
vulnerado (FRANKL, 1991). A efetividade do processo de cuidar no se sustenta somente com a ateno tcnica
pontual, mesmo sendo especfica ao agravo.
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Ministrio da Sade
REFERNCIAS
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ANEXOS
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3 - Identificao do cuidador*:
Nome:_______________________________________ Sexo:_____________________
Data de nascimento:__________________________ Idade:________________
Endereo:______________________________________________________________
Vnculo familiar: ___________________________Telefone:_____________________
Data da admisso:____/_____/______
Data da reincluso:____/_____/_____
Data da reincluso:____/_____/_____
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Declaro, ainda, ter conhecimento de que esta assistncia no domiclio pode ser suspensa de acordo com a
evoluo clnica, desde que no tenha nenhum prejuzo a minha sade.
Ciente do quadro no qual se encontra o(a) paciente, autorizo a incluso deste(a) no Servio de Ateno Domiciliar
SAD, de acordo com o j exposto acima.
Municpio, _______de______________________de _________.
____________________________________
Assinatura do usurio(a) ou responsvel
____________________________________
Assinatura do(a) cuidador(a)
____________________________________
Assinatura do(a) representante da equipe
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____________________________________
Assinatura do usurio(a) ou responsvel
____________________________________
Assinatura do(a) cuidador(a)
____________________________________
Assinatura do(a) representante da equipe
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1 IDENTIFICAO:
UBS/USF:__________________________________ ACS:_______________________________________
Cuidador:________________________ Vnculo:___________Telefone:___________
Data de admisso:___/___/___
Diagnstico: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2 EQUIPE DE ATENDIMENTO:
EMAD:______________________________________________Telefone:___________________________
Hospital de referncia:__________________________________Telefone:__________________________
UPA de referncia:_____________________________________Telefone:__________________________
SAMU telefone:_____________________________
*Todos os profissionais que realizam cuidado no domicilio, sejam da equipe de ateno bsica ou da equipe
de ateno domiciliar, devem mant-lo atualizado.
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Categoria Problemas
Data Proposta de
profissional detectados Incio Trmino
intervenes
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Data Evoluo
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Despesa B corresponde a toda despesa com insumos (material de consumo dirio e medicamento) e
equipamentos alugados.
Despesa C corresponde a toda despesa com exames e servios complementares para desenvolvimento das
aes. Podendo utilizar como base de valores a tabela SUS ou valor pago da contrapartida do municpio.
Despesa D corresponde a toda despesa gerada com transporte dos profissionais, incluindo aluguel de carro
e gasto com combustvel.
Despesa E corresponde s despesas de capital, cujo valor seja significante e com durao superior a um ano,
adquirido para os servios de ateno domiciliar.
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