Rev Latino-am Enfermagem 2003 maio-junho; 11(3):371-5

www.eerp.usp.br/rlaenf Artigo de Atualizao 371

ROTEIRO INSTRUCIONAL PARA A ELABORAO DE UM

ESTUDO DE CASO CLNICO

1
Luzia Elaine Galdeano
2
Ldia Aparecida Rossi
3
Mrcia Maria Fonto Zago

Galdeano LE, Rossi LA, Zago MMF. Roteiro instrucional para a elaborao de um estudo de caso clnico. Rev Latino-am
Enfermagem 2003 maio-junho; 11(3):371-5.

Este trabalho teve como objetivo apresentar um roteiro instrucional para a elaborao de um estudo de caso clnico,
com as finalidades de guiar o profissional de enfermagem, incentivar a reflexo acerca dos resultados encontrados e fornecer
uma seqncia para a apresentao do estudo de caso e elaborao do relatrio. O roteiro instrucional est constitudo de:
questes norteadoras; identificao; resumo dos problemas ou alteraes identificadas; fundamentao terica; alternativas
ou propostas; aes implementadas ou recomendadas e discusso.

DESCRITORES: assistncia ao paciente, ensino, relato de caso

INSTRUCTIONAL SCRIPT FOR THE ELABORATION OF A

CLINICAL CASE STUDY

This study aimed to present an instructional script for the elaboration of a clinical case study, with a view to guiding
nursing professionals, stimulating reflections about the results and providing a sequence for presenting the case study and
elaborating the report. The instructional script consists of: guiding questions; identification; summary of the identified problems
or changes; theoretical basis, alternatives or proposals; implemented or recommended actions and discussion.

DESCRIPTORS: patient care, teaching, case report

GUA INSTRUCTIVA PARA LA ELABORACIN DE UN ESTUDIO DE CASO

Este trabajo tuvo como objetivo presentar una gua instructiva para la elaboracin de un estudio de caso con la
finalidad de guiar al profesional de enfermera, incentivar la reflexin acerca de los resultados encontrados y proporcionar una
secuencia para la presentacin del estudio de caso y la elaboracin del informe. Dicha gua est constituida por: fundamentacin
terica; alternativas o propuestas; acciones implementadas o recomendadas y discusin.

DESCRIPTORES: atencin al paciente, enseanza, informe de caso

1 2
Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein, e-mail: legaldeano@hotmail.com; Professor Associado,
3
e-mail: rizzardo@eerp.usp.br; Professor Doutor, e-mail: mmfzago@eerp.usp.br. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem
Roteiro instrucional para a...
Galdeano LE, Rossi LA, Zago MMF.
INTRODUO
O
estudo de caso um dos mais antigos
mtodos utilizados no ensino de enfermagem e pode ser
utilizado em educao continuada. Florence Nightingale
j utilizava com seus alunos uma variao deste mtodo
de ensino, com a exigncia de que os alunos levassem
um caderno para registrar os casos excepcionalmente
interessantes, sobre os quais seriam interrogados mais
tarde para avaliar o que tinham aprendido(1).
Com a evoluo da profisso, o estudo, o ensino
e a organizao do cuidado de enfermagem tornaram-se
focos de ateno do enfermeiro. Nesse contexto, surgem
os estudos de caso, representando as primeiras tentativas
de definio e sistematizao da assistncia de
enfermagem. Os estudos de casos foram os precursores
dos planos de cuidados, que, por sua vez, constituram-
se nas primeiras expresses do Processo de
Enfermagem, to discutido atualmente(2).
O surgimento do estudo de caso reflete o interesse
da profisso em organizar o seu trabalho, baseando o
estabelecimento de suas aes na anlise da histria do
paciente.
A primeira descrio do mtodo de estudo de caso
na enfermagem foi publicada no Students Handbook on
Nursing Case Studies, em 1929, por Deborah Maclurg
Jensen, com o objetivo de guiar o estudante na elaborao
de estudos de caso, na Escola de Enfermagem da
Universidade de Yale-EUA(2).
No Brasil, a utilizao de estudos de casos no
ensino foi descrita em 1934. Nessa poca, o estudo de
caso era organizado em: histria, sintomas subjetivos e
objetivos, exames, diagnstico social e mdico,
tratamentos mdico e de enfermagem, complicaes e
alta(3).
Nas publicaes nacionais dessa poca,
encontramos estudos de casos compostos basicamente
da descrio da histria da doena, evoluo da molstia,
tratamento mdico e cuidado de enfermagem. Essas
publicaes refletem uma preocupao com o
estabelecimento dos cuidados de enfermagem a serem
executados com base no diagnstico mdico.
O estudo de caso pode ser definido como uma
explorao de um sistema delimitado ou de um caso,
obtido por meio de uma detalhada coleta de dados,
envolvendo mltiplas fontes de informaes(4). um estudo
aprofundado de uma unidade, grupo ou indivduo, em sua
Rev Latino-am Enfermagem 2003 maio-junho; 11(3):371-5
www.eerp.usp.br/rlaenf 372
complexidade e em seu dinamismo prprio, fornecendo
informaes relevantes para a tomada de deciso(5).
Observamos que os termos explorao detalhada
e estudo profundo aparecem nas definies de estudo de
caso; o objetivo ressaltar o rigor da coleta de dados de
um ou de vrios casos, fornecendo um relatrio organizado
das variveis, visando facilitar a anlise dos dados e a
tomada de decises.
Podemos classificar os estudos de casos em dois
tipos: os estudos de casos formais utilizados por
pesquisadores para descrever, analisar e entender
determinados fenmenos; e os estudos de casos informais
apropriados para a prtica clnica, quando se deseja
analisar ou descrever uma situao particular, identificar
problemas em determinados campos, observar mudanas
e explorar as causas(6).
Chamamos de estudos de casos formais uma
diversidade de pesquisas que tm por objetivos coletar e
registrar dados de um ou vrios casos, a fim de organizar
um relatrio ordenado e crtico, e avaliar profundamente
os dados coletados, com o objetivo de tomar decises e
propor aes transformadoras(6).
O estudo de caso um mtodo muito utilizado
em pesquisas qualitativas, desenvolvendo-se em uma
situao natural, rica em dados descritivos e que focaliza
a realidade de uma forma complexa e contextualizada.
Esse mtodo tambm utilizado em estudos quantitativos,
como, por exemplo, estudos de casos clnicos, de direito,
de servio social, entre outros(5). importante compreender
que, se o interesse do pesquisador desenvolver um
estudo de caso centrado na manipulao e mensurao
de variveis fisiolgicas e, a partir da, instituir algum tipo
(7)
de interveno, o estudo de caso ser quantitativo .
Nesse tipo de estudo, o pesquisador um observador
passivo, reunindo informaes sobre os comportamentos,
sintomas e caractersticas da pessoa, medida que eles,
naturalmente, so verificados(8).
Os estudos de casos clnicos, tambm chamados
de estudos de casos informais, so os estudos aplicados
na assistncia direta de enfermagem, com o objetivo de
realizar um estudo profundo dos problemas e necessidades
do paciente, famlia e comunidade, proporcionando
subsdios para enfermeira estudar a melhor estratgia para
solucionar ou reverter os problemas identificados. Para
aplicar o estudo de caso, a enfermeira deve ter
conhecimento no somente das tcnicas de enfermagem,
mas tambm sobre a fisiopatologia das doenas, sinais e
Rev Latino-am Enfermagem 2003 maio-junho; 11(3):371-5
www.eerp.usp.br/rlaenf
sintomas e fatores socioeconmicos envolvidos no
(1)
processo sade-doena .
O estudo de caso clnico fundamenta as aes
de enfermagem; proporciona uma assistncia individual e
personalizada, na qual o paciente visto como um ser
nico e no como um conjunto de sinais e sintomas;
proporciona um elo entre as diversas reas que atuam de
forma intervencionista nos problemas do paciente;
proporciona uma familiarizao da enfermeira com a
literatura cientfica, utilizada para embasar suas decises;
contribui na formao de um corpo concreto de
conhecimento de enfermagem, pois os registros e arquivos
dos estudos de casos podem ser utilizados como
referncia futura e contribui para melhorar o desempenho
da equipe de enfermagem(1).
O estudo de um caso permite que o profissional
observe, entenda, analise e descreva uma determinada
situao real, adquirindo conhecimento e experincia que
podem ser teis na tomada de deciso frente a outras
situaes. um mtodo de investigao no qual o
profissional tem um grande envolvimento e que inclui, como
etapas, a coleta de informaes, um processo de
pensamento, constitudo por anlise dos dados e
determinao de solues, e um processo de julgamento
ou avaliao(9). A expectativa que o profissional adquira
conhecimento e experincia para tomar decises e resolver
os problemas identificados no estudo de caso(10).
O estudo de caso clnico teve maior destaque no
ensino, com objetivo de favorecer a aprendizagem de
enfermagem no campo de estgio(10-12). Os alunos de
enfermagem so orientados a estudar, com profundidade,
os problemas fisiolgicos, sociais e espirituais do paciente
para o qual prestam cuidados durante as atividades prticas
de determinadas disciplinas.
O valor prtico do estudo e anlise do caso prover
uma oportunidade de examinar uma situao de vida real.
O estudante pode determinar a causa especfica do
problema, discutir como preveni-lo e sugerir vrias
solues. Esse mtodo viabiliza uma maior correlao da
teoria com a prtica, favorece a assimilao e aplicao
prtica do ensino terico pelos alunos, alm de
proporcionar um aprofundamento da fisiopatologia, e
favorecer a definio de aes(13).
O estudo de caso uma estratgia de ensino
humanista e problematizadora que contribui, de forma
muito positiva, para a formao do aluno, pois aumenta o
conhecimento terico-prtico referente assistncia,
Roteiro instrucional para a...
Galdeano LE, Rossi LA, Zago MMF. 373
estimula a autonomia do aluno na tomada de decises,
na soluo de problemas e no conhecimento referente
metodologia cientfica(11).
Apesar da sua grande aplicabilidade, muitos ainda
acreditam que a elaborao do estudo de caso consiste,
basicamente, em descrever a histria do paciente, os
sinais e sintomas (objetivos e subjetivos), os exames, o
diagnstico mdico e o tratamento institudo. No entanto,
devemos ressaltar que a coleta de informaes constitui,
apenas, uma das fases da elaborao do estudo de caso,
seguida de um processo de pensamento, que corresponde
fase de categorizao e anlise dos dados, uma fase
de determinao de estratgias para solucionar ou
amenizar os problemas identificados e uma fase de
avaliao ou julgamento. Devido a esse fato e considerando
as contribuies dos estudos de casos clnicos (informais)
na assistncia e no ensino de enfermagem, elaboramos
um roteiro instrucional com o objetivo de guiar o profissional
ou aluno na elaborao de um estudo de caso informal ou
estudo de caso clnico.
ROTEIRO INSTRUCIONAL - ESTUDO DE CASO
INFORMAL
Para iniciar um estudo de caso, seja a rea qual
for, necessrio construir um manual de orientao, com
o objetivo de instruir o profissional ou aluno quanto aos
aspectos mais importantes relacionados ao referido caso,
incentivar a reflexo acerca dos resultados encontrados e
fornecer uma seqncia para a apresentao do estudo
de caso e elaborao do relatrio. No nosso entender,
trata-se de roteiro para a elaborao do estudo de caso,
com a finalidade de guiar o profissional e assegurar que
no sejam esquecidos ou omitidos dados considerados
essenciais(9).
O roteiro instrucional elaborado est constitudo
de: (1) questes norteadoras; (2) identificao (do local
ou pessoa em estudo); (3) resumo dos problemas ou
alteraes identificados; (4) fundamentao terica; (5)
alternativas ou propostas; (6) aes implementadas ou
recomendas e (7) discusso.
(1) Questes norteadoras
Como o prprio nome diz, as questes
norteadoras iro nortear o estudo de caso. Em geral,
usamos as seguintes questes: qu? quem? como? por
qu? e qual? Exemplificando:
Roteiro instrucional para a...
Galdeano LE, Rossi LA, Zago MMF.
- quem a pessoa envolvida no caso ou qual o lugar que
est sendo estudado?;
- o que aconteceu? ou qual o problema?;
- como aconteceu? importante seguir uma ordem
cronolgica;
- por que aconteceu?;
- quais as alternativas para solucionar ou amenizar os
problemas identificados?;
- que solues ou alternativas esto sendo propostas?
importante que, ao final do estudo de caso,
todas essas questes sejam esclarecidas.
(2) Identificao
Essa fase muito importante para o
desenvolvimento do estudo de caso, consiste na fase de
coleta de informaes, que deve ser realizada, utilizando-
se vrias fontes de informao (entrevista, observao,
exame fsico, pronturio do paciente, familiares, etc)(14).
O objetivo investigar, com profundidade, a pessoa ou
local em estudo.
Nessa etapa, importante que se construa um
instrumento de coleta de dados, para servir de guia de
orientao para o profissional, permitindo o direcionamento
e o registro das observaes realizadas e assegurando
que no sejam omitidos dados considerados essenciais
para investigar e explorar o que se deseja. A estrutura do
instrumento de coleta deve retratar o referencial terico
adotado, a dinmica do servio, o padro de organizao
da assistncia e a especificidade da clientela assistida(15).
A deciso sobre desenvolver um estudo de caso
normalmente ocorre mediante a observao de um
problema que merece um estudo mais aprofundado ou
necessita dele, podendo ser, por exemplo, o padro
respiratrio ineficaz em pacientes cardacos, ou ainda,
integridade da pele prejudicada em pacientes acamados.
No nosso exemplo, o padro respiratrio ineficaz ou a
integridade da pele prejudicada seria nosso foco de
ateno. No entanto, ao desenvolver o estudo de caso,
no podemos restringir a investigao ao foco de ateno,
j que procuramos entender no somente o que aconteceu
ou qual o problema, mas tambm como, por que e qual a
sua relao com as outras alteraes identificadas.
Ressaltamos que o paciente deve ser avaliado de maneira
integral e individualizada, considerando seus aspectos
biopsicossociais.
(3) Resumo dos problemas ou alteraes identificados
Essa fase consiste em analisar e categorizar os
dados para o levantamento de problemas de enfermagem.
Rev Latino-am Enfermagem 2003 maio-junho; 11(3):371-5
www.eerp.usp.br/rlaenf 374
Corresponde ao momento em que os dados so agrupados
para caracterizar e definir determinado problema.
No relatrio, deve constar um resumo das
alteraes identificadas nos diversos sistemas
(respiratrio, cardiovascular, etc.) ou necessidades bsicas
(oxigenao, circulao, termorregulao, etc.),
dependendo do referencial terico adotado.
Para exemplificar, apresentamos, a seguir, um
modelo de categorizao dos problemas, considerando
no exemplo, dados de um paciente que ser submetido a
uma revascularizao do miocrdio, utilizando-se, como
referencial terico, o modelo conceitual de Wanda Horta,
que se baseia na teoria das necessidades bsicas:
a) necessidade de oxigenao dispnia, ortopnia,
dispnia paroxstica noturna e murmrios vesiculares
diminudos em pice pulmonar esquerdo;
b) necessidade de circulao paciente com diagnstico
mdico de doena arterial corionariana e hipertenso ser
submetido a uma revascularizao do miocrdio, ao
exame PA=200x100mmHg e pulso apical arrtmico,
apresenta edema (+++/4+) maleolar bilateral e trajetos
varicosos bilaterais em membros inferiores;
c) necessidade de integridade fsica paciente refere no
seguir as orientaes mdicas e no fazer uso dos
medicamentos prescritos, refere ser tabagista h 30 anos
(mdia de dois maos por dia);
d) necessidade de segurana paciente refere estar
extremamente ansioso em relao cirurgia e ter muito
medo de morrer.
(4) Fundamentao terica
Nesse momento, fundamental o aprofundamento
da fisiopatologia, procurando buscar informaes que
justifiquem as alteraes ou problemas identificados. Dessa
forma, procuramos, embasados na literatura, responder
como? e por qu? presente situao.
Baseando-se nos dados apresentados no
exemplo anterior, podemos observar que o paciente
apresenta, entre outros problemas: dispnia, ortopnia e
dispnia paroxstica noturna. Logo, esta fase consiste em
identificar como? e por qu? essas alteraes esto
presentes e qual a relao com o diagnstico do paciente.
Desse modo, cada alterao encontrada deve ser
fundamentada na literatura.
Apresentamos, a seguir, um exemplo da fase de
fundamentao terica, considerando os problemas
discutidos acima dispnia/ortopnia/dispnia paroxstica
noturna e doena arterial coronariana.
Rev Latino-am Enfermagem 2003 maio-junho; 11(3):371-5
www.eerp.usp.br/rlaenf
A dispnia de origem cardiovascular resultante
da insuficincia cardaca, uma vez que reflete a
incapacidade do corao em produzir um dbito cardaco
suficiente para satisfazer s necessidades teciduais de
oxignio(16). A ortopnia e a dispnia paroxstica noturna incentivar um processo de pensamento e julgamento,
tambm so manifestaes da insuficincia cardaca, e levantando discusses que iro determinar outras
ocorrem em pacientes com edema perifrico cujo lquido
intersticial reabsorvido para a circulao central, quando
o paciente se encontra em decbito dorsal, levando-o a
uma sensao de falta de ar(17).
(5) Alternativas ou propostas
A quinta etapa corresponde em buscar na literatura
as estratgias ou alternativas existentes para a resoluo
dos problemas identificados.
importante entender e descrever essas
alternativas de forma a identificar a melhor proposta para
o problema identificado e ajudar na tomada de decises.
(6) Aes implementadas ou recomendas
Essa etapa consiste em descrever a alternativa
escolhida para reverter ou amenizar os problemas
identificados, justificando o porqu da escolha.
Caso a alternativa ou proposta escolhida seja
colocada em prtica importante acompanhar a evoluo,
registrando as mudanas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Heidgerken LE. Enseanza de la Enfermeria. 2 ed. Mxico:
Interamericana; 1963.
2. Henderson V. On nursing care plane and their history. Nurs
Outlook 1973 June; 21(6):378-9.
3. Vidal ZC. O caso de estudo. Annaes de Enfermagem
1934; 5(5):28-30.
4. Creswell JW. Qualitative inquiry and research design -
choosing among five traditions. London: Sage; 1998.
5. Ldke M, Andr MEDA. Pesquisa em educao -
abordagens qualitativas. So Paulo: EPU; 1986.
6. Moon SM, Trepper TS. Case study research. In: Sprenkle
DH, Moon SM. Research methods in familiy therapy. New York:
Guilford Press; 1996. p.393-410.
7. Garcia TR. Cuidando de adolescentes grvidas. [tese].
Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/
USP; 1996.
8. Polit D, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em
enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul; 1995.
9. Naumes W, Naumes MJ. The art and craft of case writing.
Philadefhia: Sage; 1999.
10. Tarcinale M. A the case study as a vicarious learning
technique. J Nurs Education 1987 October; 26(8):340-1.
Recebido em: 27.8.2001
Aprovado em: 22.11.2002
Roteiro instrucional para a...
Galdeano LE, Rossi LA, Zago MMF. 375
(7) Discusso
Corresponde apresentao e discusso do estudo
de caso com outros profissionais. Essa etapa tem por
objetivo envolver os profissionais no caso estudado,
propostas e troca de experincias, resultando em um
processo de deciso e avaliao.
fundamental a elaborao de um relatrio,
descrevendo todas as etapas anteriores.
CONSIDERAES FINAIS
O estudo de caso um mtodo amplo que permite
ser aplicado a uma grande variedade de problemas e
contribui, de forma consistente, para o desenvolvimento
de um corpo de conhecimento prprio em enfermagem.
Em todas as reas, os estudos de casos so
desenvolvidos para proporcionar um maior conhecimento
e envolvimento do profissional, aluno ou pesquisador, com
uma situao (real) observada. O objetivo descrever,
entender, avaliar e explorar essa situao, e, a partir da,
determinar os fatores causais e estabelecer aes.
11. Bocchi SCM. Modelo operacional do estudo de caso como
estratgia de ensino na disciplina de enfermagem mdico-
cirrgica - avaliao dos alunos. Rev Latino-am Enfermagem
1996 dezembro; 4(3):99-116.
12. Johnson J, Purvis MSN. Case studies - an alternative
learning/teaching method in nursing. J Nurs Education 1987
March; 26(3):118-20.
13. Martins RC, Fonseca AS. O estudo de caso como
estratgia de ensino no curso de graduao em enfermagem
da Fundao Municipal de Ensino Superior de Marlia. Rev
Bras Enfermagem 1992 abril/set; 45(2/3):231-8.
14. Yin RK. Case study research design and methods. 2
ed. Philadefhia: Sage; 1994.
15. Dalri MCB. Perfil diagnstico de pacientes queimados
segundo modelo conceitual de Horta e a Taxonomia I da
NANDA. [dissertao]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto/USP; 1993.
16. Andreoli TE, Bennett JC, Carpenter CCJ, Plum Jr F, Smith
LH. Doenas cardiovasculares. In: Andreoli TE, Bennett JC,
Carpenter CCJ, Plum Jr F, Smith LH. CECIL: Medicina interna
bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. p.2-212.
17. Braunwald EB. Exame clnico. In: Goldman L, Braunwald
EB. Cardiologia na clnica geral. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2000. p.26-42.