A Violncia Contra Mulher no Cotidiano dos
Servios de Sade: desafios para a formao
mdica1
Violence Against Women in the Daily Routine of the Health
Services: challenges for medical education
Claudia Mara Pedrosa
Psicloga. Mestre em Psicologia Social. Doutora pelo Programa de
Ps-Graduao da Faculdade de Sade Pblica - USP.
Endereo: Rua Guatambu, 575, CEP 14040-160, Ribeiro Preto,
SP, Brasil.
E-mail: pedrosaclaudia@usp.br
Mary Jane Paris Spink
Psicloga. Doutora em Psicologia Social. Programa de Estudos
Ps-graduados em Psicologia Social, Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo.
Endereo: Rua Monte Alegre, 984. CEP 05014-901, So Paulo, SP,
Brasil.
E-mail: pssocial@pucsp.br Medicina que atuam em um hospital universitrio
1 A pesquisa integrou a Dissertao desenvolvida para a obteno
do ttulo de Mestre, com bolsa financiada pelo Conselho Nacional
de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq)
124 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011
Resumo
A oferta de atendimento humanizado s mulhe-
res que passaram por situaes de violncia nos
servios de sade ainda um desafio em todos os
nveis de ateno. Este artigo discute os sentidos da
violncia contra mulheres presentes nos discursos
dos profissionais mdicos, e tem como base terica
a abordagem das prticas discursivas no referen-
cial construcionista da psicologia social. Foram
realizadas quatro entrevistas com profissionais de
do interior de So Paulo, e as anlises nos possibili-
taram constatar as lacunas na formao e nas prti-
cas mdica acerca da temtica violncia de gnero.
Conclumos que preciso propiciar espaos para
capacitao, reflexo e suporte ao profissional para
que ele se sinta apto e seguro para trabalhar com a
questo. As mudanas pedaggicas nos currculos
do ensino mdico so estratgias significativas
para o enfrentamento da violncia nos servios, por
demandar transformao das concepes e prticas
dos profissionais, ainda muito centradas no enfoque
biomdico.
Palavras-chave: Violncia contra a Mulher; Edu-
cao Mdica; Psicologia Social; Construcionismo
Social.
Abstract
The provision of humane care for women who have
undergone situations of violence in the health servi-
ces is still a challenge at all levels of care. This article
discusses the meanings of violence against women
in discourses of medical professionals. Its theore-
tical basis is the discursive practices approach in
the constructionist framework of social psychology.
Four interviews were conducted with medical pro-
fessionals who work in a university hospital in the
city of Ribeiro Preto, state of So Paulo, and the
analysis enabled us to note gaps in medical training
and practice on the theme of gender violence. We
conclude that we must provide space for profes-
sionals training, reflection and support so that
they feel safe and able to work with the issue. The
educational changes in medical education curricula
are important strategies for coping with violence in
the services, as they demand the transformation of
the professionals concepts and practices, which are
still based on the biomedical focus.
Keywords: Violence Against Women;Medical Educa-
tion; Social Psychology; Social Constructionism.
2 Nomes fictcios.
Introduo
Os servios de sade de alta e mdia complexidade
recebem diariamente casos como de Ruth e Marta2,
que relataram suas experincias em um servio de
psicologia do Sistema nico de Sade (SUS):
Ruth acordou em um Servio de Emergncia,
aps tentativa de suicdio por ingesto abusiva
de remdios. equipe que a atendeu explicou,
lentamente, o que havia acontecido, e chorando,
ela reafirmava que no queria ter sido acudida.
Os profissionais prescreveram medicamentos
e orientaram a famlia, a necessidade de Ruth
procurar o Posto de Sade mais prximo de sua
residncia para iniciar psicoterapia e auxiliar no
quadro depressivo. O marido de Ruth observou o
papel, confirmou a orientao mdica. Ao chegar
a casa, olhou para ela e complementou: nem pra
morrer, voc presta.
No Ambulatrio da Neurologia, Marta, aguardava
a realizao de uma tomografia computadori-
zada. Os mdicos suspeitavam de tumor, frente
aos sintomas recorrentes de cefaleia, perda da
coordenao motora e da audio. Enquanto a
enfermeira preenchia os papis, ela suspirava e
decidia se contaria que o companheiro a espan-
cava na cabea. Resolveu que ainda no seria o
momento e entrou para o exame.
Os agravos sade, causados pela violncia, so
queixas frequente nos servios de sade, em todos
os nveis de ateno, e raramente so reconhecidos
e abordados como tal. Nos servios de emergncia,
a violncia conjugal a maior causa de leso corpo-
ral, sobrepondo-se a acidentes de trnsito; porm,
as dimenses que acompanham esse sofrimento
marcado no corpo no so consideradas nas con-
dutas mdicas (Stark e Flitcraft, 1996). O trabalho
mdico, como apontou DOliveira (1996), devido ao
seu aparato conceitual e tcnico, reduz o problema
da violncia a uma questo do corpo individual e o
mesmo diagnstico e conduta sero prescritos tanto
mulher que sofreu uma fratura por acidente de au-
tomvel quanto quela que apresentou uma fratura
por espancamento; os dois corpos assim tratados
retornaro mesma vida social em que se feriram.
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011 125
 A especializao do saber e das prticas tende a sas mulheres, uma evidncia descrita em vrios
facilitar o distanciamento dos mdicos em relao estudos (Giffin, 1994; DOliveira, 2000; Deslandes
aos usurios do servio que passam a ser vistos e col., 2000; Schraiber e col., 2002), o que acentua
no como seres humanos, mas como um conjunto a necessidade de refletir sobre como o setor tem se
de clulas, rgos e funes fisiolgicas, desco- organizado para lidar com mulheres em situao
nectados de sua classe social (Aragaki e Spink, de violncia.
2009). A preocupao com a formao em sade O Programa de Ateno Integral Sade da
tem impulsionado processos de mudana curricular Mulher (PAISM), formulado no arcabouo do Movi-
na educao mdica, que propem a formao de mento Sanitrio, apesar de representar um avano e
profissionais capazes de prestar ateno integral propor uma nova leitura aos agravos sade da mu-
e humanizada s pessoas, e saibam tomar decises lher como fator agravante das iniquidades sociais,
considerando o contexto em que vivem os pacientes, no incorporou de imediato, em suas diretrizes, a
as medidas mais eficazes e os recursos disponveis violncia. O PAISM se voltou inicialmente para a
(Feuerwerker, 2002). reproduo humana, fazendo a crtica ao lugar das
A abordagem da violncia de gnero nos servios mulheres nas prticas na Sade (Scraiber e col.,
de sade demanda prticas congruentes com essa 2009), assim, a violncia contra a mulher no setor
perspectiva, em que o profissional se posiciona como Sade emerge relacionada primeiramente com a
facilitador do processo teraputico, construindo prtica do aborto legal, o que muitas vezes produz
estratgias com as usurias que contemplem e sentidos violncia associados violncia sexual
respeitem seu contexto social e suas singularida- por desconhecidos, no dando visibilidade violn-
des. Para isso, necessrio se aproximar dessas cia sexual nas relaes com os parceiros ntimos.
realidades e dar visibilidade aos conflitos que esto Bandeira e Almeida (2008) ao proporem a dis-
subentendidos nas queixas. Ao buscarmos neste cusso da invisibilidade das mulheres e da violncia
artigo compreender a construo das prticas m- contra elas no Sistema nico de Sade (SUS) res-
dicas voltadas s mulheres em situao de violncia, saltam que, mesmo na especificidade da Medicina
esperamos contribuir para a incluso da temtica voltada mulher a Ginecologia , h uma grande
na formao mdica e com a discusso da mudana lacuna em relao s problematizaes das condi-
curricular, que objetiva formar profissionais crti- es histricas e polticas. O conservadorismo com
cos, com capacidade de reflexo acerca das questes que a sade da mulher vem sendo abordado est
sociais, como as desigualdades de gnero. em consonncia com as construes sociais do pa-
triarcalismo, ainda muito presente. Para contrapor
Violncia contra Mulher no Cotidiano dos Servios
essa perspectiva, o pensamento feminista contem-
de Sade porneo tem fomentado a discusso mais focada no
A Organizao Mundial da Sade (OMS) h tempos sistema de gnero, que perpassa e efetiva o conjunto
vem proclamando a necessidade de preparar os das relaes sociais no campo da sade. O resgate
profissionais de sade para o enfrentamento da da concepo de conhecimento e reapropriao do
violncia contra a mulher, pois os dados comprovam prprio corpo s mulheres tambm est presente na
que a questo est sendo subnotificada, ocultada pauta do pensamento feminista.
ou no documentada (OPAS, 1998). Assim, quando A abordagem oferecida mulher no servio de
a mulher procura o setor sade, essa busca pode sade, principalmente na ateno bsica, possibi-
ser considerada um sinal de alerta que precisa ser litar desdobramentos importantes na construo
acolhido. Estudos como de Schraiber e DOliveira das estratgias de enfrentamento situao de
(1999) apresentam as dificuldades que mulheres em violncia vivida. Essas estratgias auxiliaro na
situao de violncia tm em procurar ajuda. transformao do quadro, reduzindo ou eliminando
A relao da violncia com diversos problemas a vulnerabilidade violncia e promovendo a sade
de sade fsica, reprodutiva e mental, assim como e os direitos de cidadania. Assim, quando as mu-
ao maior uso dos servios de sade por parte des- lheres chegam ao hospital para tratarem sequelas

126 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011

ou investigarem sintomas decorrentes de violncia
crnica, que geralmente ocorre tendo como autor
da agresso um parceiro ntimo, podemos proble-
matizar dois importantes aspectos: a gravidade do
quadro de sade e a invisibilidade dada questo
da violncia em outros espaos do setor sade que,
geralmente, as mulheres percorrem antes de chega-
rem ateno terciria.
Portanto, pareceu-nos importante tentar enten-
der como os profissionais mdicos que atuam na
ateno hospitalar esto construindo os sentidos
atribudos violncia, j que consideramos que
sero esses que orientaro as aes.
Metodologia
Para entender os sentidos atribudos violncia con-
tra a mulher, foram realizadas, num hospital pblico
de Ribeiro Preto, 12 entrevistas com profissionais
de diferentes reas da sade, como enfermagem,
servio social, medicina, psicologia e tcnico em
enfermagem (Pedrosa, 2003). Neste estudo, devido
ao interesse em promover uma discusso mais espe-
cfica na rea da atuao mdica, foram analisadas e absoluta. Para Ibaez, as verdades no so mais
quatro entrevistas de dois mdicos residentes em
ginecologia e obstetrcia e de dois alunos do ltimo
ano do curso de medicina que j cursavam o inter-
nato, de ambos os sexos nas duas modalidades. O
internato , nos currculos tradicionais de medici-
na, a fase final do curso mdico; nessa fase, no h
mais aulas tericas e os internos fazem estgios em
reas especficas, como clinica mdica, ginecologia
e obstetrcia, pediatria, cirurgia e sade coletiva.
A eleio de interlocutores da rea de ginecologia
e obstetrcia, para realizar as entrevistas, se deu
pelo contato prvio com o chefe de departamento
da rea, que se disps a auxiliar no contato com os
profissionais.
A pesquisa foi submetida ao Comit de tica
em Pesquisa do hospital, considerando os itens do
protocolo padro do Conselho Nacional de Sade. As
entrevistas foram precedidas pelos esclarecimentos
sobre os objetivos da pesquisa e os usos que seriam
feitos dos dados, alm da leitura e assinatura do
Consentimento Informado. Foi enfatizado o carter
voluntrio da entrevista e firmado o compromisso de
sigilo e respeito privacidade e autonomia.
Referencial Terico
O referencial terico da psicologia social, crtica
de cunho construcionista, utilizado neste estudo
considera que o conhecimento produzido a partir
das interaes humanas historicamente situadas,
ou seja, construdo conjuntamente pelos atores
envolvidos no processo. Assim, podemos afirmar que
o interesse central da pesquisa construcionista o
processo de co-construo de sentidos, bem como
as aes dele decorrentes. Essa leitura tem sido de-
senvolvida na abordagem centrada na produo de
sentidos e prticas discursivas no cotidiano (Spink,
1999), embasada no construcionismo social (Gergen,
1985; Ibez, 1994). A abordagem construcionista,
segundo Ibez (1994), apresenta-se como uma pos-
tura fortemente desreificante, desnaturalizante e
desessencializante, que radicaliza ao mximo tanto
a natureza social do nosso mundo quanto a histori-
cidade de nossas prticas e de nossa existncia. As-
sim, o que conta como verdade em uma determinada
formao social deve ser entendida como produo
humana e, portanto, relativa a determinado contex-
to. No h uma verdade universal, transcendental
que cristalizaes temporrias de conhecimentos,
uma vez que as tomamos como produes instveis,
turbulentas, contnuas, que dialogam com saberes
institudos e os questionam (Ibez, 1994; Domne-
ch e Ibez, 1998).
Nesse enquadre, o conhecimento, seja no mbito
de produo da cincia, seja no cotidiano profissio-
nal, tomado como prtica social, deixando de ser
atribudo a uma determinada pessoa ou instituio.
A construo do saber, sua reproduo e transforma-
o ocorrem por meio de processos intersubjetivos,
abandonando-se a ideia de mente individual como
produtora de conhecimento (Domnech e Ibez,
1998; Ibez, 1994; Gergen, 1994). Os conhecimen-
tos so produzidos na interao humana e so fruto
da intersubjetividade e, como tal, ancoram os senti-
dos possveis das aes cotidianas.
Partimos, portanto, do pressuposto que o acolhi-
mento possvel, nos servios de sade, da experin-
cia da violncia contra a mulher depende de como os
profissionais atribuem sentidos violncia quando
a pessoa envolvida uma mulher, e como estruturam
suas prticas para seu acolhimento.
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011 127
 As entrevistas dos profissionais possibilita-
ram conhecer a co-construo de sentidos, pois as
consideramos prticas discursivas, ou seja, so
linguagens em ao, por meio das quais as pessoas
produzem sentidos e se posicionam em diferentes
relaes sociais (Spink e Medrado, 1999).
Procedimentos
Para a anlise das entrevistas, utilizamos o mtodo
de anlise dialgica proposto por Spink (1999), que
busca explorar a polissemia do discurso. Para Potter
e Wetherell (1987, p. 206) o Discurso tratado como
um potente meio orientado pela ao e no um canal
transparente de informao. por considerar que
o discurso no transparente que necessitamos
de um mtodo de anlise que nos possibilite aces-
sar as vias de construo dialgica das falas que
constituem o foco do estudo. Os passos da anlise
seguiram as propostas de Iiguez e Antaki (1994),
que recomendam a leitura do material buscando ve-
rificar como ele pode contribuir para a construo de
um fato; posteriormente foram construdos mapas
dialgicos para os quais foram transcritas as entre-
vistas na ntegra, respeitando-se a ordem em que os
contedos aparecem no discurso e enquadrando-os
nessas dimenses. Nos mapas, possvel visualizar
a associao de ideias entre as dimenses e tambm
as mltiplas ideias e imagens que se fazem presen-
tes em dada dimenso. Finalmente, buscamos no
material, analisar outros dados que confirmem as
proposies/interpretaes feitas.
Resultados
O Distanciamento da Temtica Violncia nas Gra-
des Curriculares
A incluso da temtica violncia na estrutura cur-
ricular do curso de Medicina ainda surge de forma
incipiente e superficial. Os profissionais relataram
que, durante a formao, entraram em contato
com essa temtica apenas quando discutiram o
atendimento a crianas e adolescente vtimas de
violncia e quando abordaram a violncia sexual.
Porm, o enquadre dado a essa discusso, segundo
os entrevistados, no abordou questes transversais
da violncia, como gnero, raa/etnia e classe social.
Nas disciplinas propeduticas, essas questes no
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so inseridas em uma discusso poltico-social,
estando ainda centradas na abordagem sade
doenaconduta.
A falta de preparao na formao acadmica
para esse tipo de atendimento se traduz em falta de
preparo profissional para a atuao no SUS, ou seja,
os profissionais percebem que ainda no conseguem
trabalhar em uma perspectiva inclusiva, emanci-
patria e intersetorial. Quando falam da rede de
referncia social, que poder acolher as pessoas em
situao de violncia aps o atendimento hospitalar,
tendem a delegar essa orientao aos profissionais
da rea de assistncia social. Dessa maneira, a prti-
ca profissional se insere em uma linha descontnua
de cuidado em que a usuria atendida por varias
categorias profissionais desconectadas. A frag-
mentao da organizao do trabalho instaura um
modelo verticalizado em que cada categoria e cada
especialidade criam seu modo de atuar, decorrendo
da etapas de cuidados.
Os profissionais citaram que, na prtica, perce-
bem que as queixas das mulheres no so associadas
s vivncias da violncia, principalmente a violncia
domstica. Como mencionado anteriormente, sabe-
mos que, sobretudo na ateno terciria, os casos de
violncia domstica aparecem quando seus agravos
j deixaram sequelas sade, sendo mais frequente
e visvel a entrada de vtimas de violncia sexual
por autor desconhecido, uma vez que necessitam
receber as profilaxias para doenas sexualmente
transmissveis, hepatite e aids e, no caso de mulhe-
res em idade frtil, preveno gravidez indesejada
ou realizao do aborto legal.
Assim, sem um respaldo terico para o enfrenta-
mento da violncia, os profissionais vo associan-
do algumas queixas a situaes de sofrimento e
opresses de gnero e em determinadas situaes,
de acordo com a disponibilidade inter-relacional
do profissional que est abordando a problemtica.
Por exemplo, um mdico residente relata como a
violncia perpassa os atendimentos:
Na minha experincia, aqui no hospital, na
maioria das vezes no chega diretamente para
a gente casos de violncia contra mulher. s
vezes, durante uma consulta, voc acaba vendo
algumas coisas e pergunta. A ela explicita. Mas
dificilmente, fora isso, ela vai ao servio para
 isso; no vem consultar para falar da violncia dos papis de gnero e da noo ampliada de cuidados,
(Mdico). essa complexidade assume propores que trazem a
A complicao que essa noo traz para o aten- sensao de impotncia e no resolutividade.
dimento que, como a violncia no a queixa O Uso de Protocolos e a Visibilidade da Violncia
principal, se no for atendida no gera problemas, Sexual nas Prticas Mdicas
desde que a queixa principal seja atendida e tratada.
Os efeitos da violncia sexual sobre a sade podem
No ocorre a fuso entre os determinantes sociais
ser prolongados e crnicos exigindo tratamento e
da sade e o adoecimento; a fala do mdico corrobo-
apoio apropriados, tanto pela equipe de sade quan-
ra a dificuldade dos profissionais em falar com as
to pela famlia e amigos. Problemas como o estresse
mulheres sobre a vivncia da violncia.
ps-traumtico, que muitas vezes caracterizado
Os desconhecimentos acerca do manejo da situao
por sintomas como insnia, pesadelos, falta de
vo se materializando na instituio, inicialmente na
concentrao e irritabilidade, podem permanecer
ausncia de discusso curricular e posteriormente na
semanas ou meses aps a agresso, assim como as
dificuldade de a equipe incluir o tema na investigao
dores no baixo ventre ou infeces e transtornos
e na ausncia de um suporte ao profissional.
digestivos, como falta de apetite, nusea, vmito,
A gente aprende atendendo; a preparao a clica e dor no estmago. Agravos como as doenas
prtica mesmo... Acho que ao longo da expe- sexualmente transmissveis (DST/aids), infeces
rincia mesmo que a gente aprende a atender... urinrias e vaginais, e gravidez so consequncias
geralmente, no tem um preparo mesmo para que tambm podem se manifestar posteriormente
lidar com essa situao, para abordagem assim... (Heise e col., 1994).
voc que cria (Aluno). Por todas essas razes, a necessidade de ofere-
Em algumas situaes a equipe se aproxima de cer atendimento integral que, alm das profilaxias,
casos que desvelam a violncia, mas o fato no consiga acolher e respeitar a singularidade de cada
abordado na perspectiva integral de sade, pois se li- mulher possibilita o inicio da reconstruo do im-
mita a determinados setores. Dessa forma, o cuidado pacto vivido.
novamente se volta para os problemas de doenas A mais citada, como evidente na prtica mdica,
e os problemas sociais no so vinculados ao projeto foi a violncia sexual, em que o autor da agresso
teraputico, como citado na fala abaixo: geralmente um desconhecido, um estranho. Os
profissionais descreveram a forma como os casos
Eu vi um caso de uma senhora... uma senhora
chegam ao servio e todas as condutas utilizadas,
de 30 e poucos anos; ela tinha umas escoriaes
uma vez que o servio est identificado na regio
no brao. Mas j se sabia que era uma paciente
como referncia a esse tipo de urgncia. Essas con-
que tinha problemas; inclusive ela se negava a
dutas so norteadas pelo Protocolo de Atendimento
procurar auxlio de polcia. E o marido era alco-
Tercirio s Pessoas Vtimas de Agresso Sexual:
latra, s vezes batia nela... neste dia ela estava
Estupro e/ou sexo anal, Abuso Sexual e Sexo Anal, do
fazendo seguimento na cirurgia vascular. Estava
Ministrio da Sade (Brasil, 2005), que foi inserido
com problemas vasculares, e ela chegou cheia de
nas prticas desse hospital desde 2001.
machucados nos braos e ela no falava nada.
Os profissionais disseram que a utilizao do
Mas se sabia que ela tinha problemas com o ma-
protocolo tem uma importncia indiscutvel na in-
rido... J tinha sido investigado, principalmente
dicao da medicao e no fluxo interno hospitalar,
pelo pessoal da psicologia, da assistncia social.
como, por exemplo, o encaminhamento da mulher,
J se falava em equipe, mas com os mdicos ela
aps ser atendida na urgncia, para o ambulatrio de
no falava nada no (Mdico).
molstias infecciosas. Porm, os profissionais tam-
A violncia emerge como questo complexa, de bm apontaram que, da forma como o atendimento
difcil entendimento, principalmente quando est est estruturado, no h espaos para a discusso
relacionada com as relaes afetivas dos casais. Sem intersetorial; no h a preocupao com o conforto
um embasamento terico acerca da construo social da usuria dentro do hospital, e no se contempla

Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011 129

a necessidade de escuta e apoio aos profissionais
de sade que, muitas vezes, sentem o impacto emo-
cional diante do caso, como podemos ver nas duas
falas abaixo:
A gente no est muito preparado; para mim
um atendimento muito difcil. No acho que estou
preparado. Tenho muita dificuldade para abor-
dar, como perguntar. Sabe, detalhes, se eu devo
perguntar, se no vai ser pior para ela... (Aluno)
A equipe toda, alis, todos os profissionais da
Emergncia, desde a portaria, no esto pre-
parados. Eu at estava comentando com o Dr.
X que paciente vitimizada vira uma atrao.
A ficha [para casos de agresso sexual], se eu
deixar ela l em cima, todo mundo vai l ler, fica
comentando... eu carrego a ficha comigo at o fim
do planto... no largo mesmo! (Mdica)
A organizao do trabalho, segundo os profis-
sionais, no contribui para o aprimoramento dos
atendimentos, pois as sobrecargas, associadas s
dificuldades pessoais dos profissionais, podem anu-
lar a inteno da aplicao de um protocolo efetivo
que, alm das condutas das profilaxias, humanize as
prticas. A fala da mdica ilustra essa realidade:
At assim a gente voc v que ns no temos social de empoderar e gerar autonomia as mulheres,
preparo nenhum. Voc vai aprendendo de olhos fe-
chados, na prtica mesmo, e assim com todos os
profissionais que esto aqui... elas so atendidas
muitas vezes por residentes que tm mil coisas
para fazer... Por exemplo, eu acompanhei uma
vez um caso que a pessoa tinha sido violentada e
tinha um ferimento importante na regio vaginal,
e a princpio ela no queria receber atendimento.
Ela veio at aqui, mas ela no queria ser cuidada.
E at essa mulher aceitar receber o atendimento
a gente teve assim um trabalho exaustivo... Mas,
por exemplo, a mdica que estava atendendo
perdeu a pacincia, disse assim: se voc no
quer problema seu, voc que vai ficar infectada,
voc que vai ficar doente, voc pode at morrer...
problema seu, eu no vou te atender mais e tirou
as luvas, jogou e saiu... e no tem mesmo preparo
nenhum, e a de novo foi uma violncia, porque foi
uma situao muito agressiva para ela. A equipe
no estava tendo condies de esperar a condio cia social e emocional entre os profissionais e suas
emocional dela (Mdica).
130 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011
Violncias Silenciadas: percepes de outras for-
mas de desigualdades de gnero
Outras formas de violncia aparecem no cotidia-
no hospitalar de maneira mais discreta, s vezes
indiretamente, mas nem sempre esto inseridas
no mbito do cuidado, como no caso da violncia
sexual. Diferentes categorias de violncia so iden-
tificadas durante a prtica segundo os profissionais
entrevistados; outras so notadas na prtica dos
colegas, principalmente a violncia institucional. A
violncia social tambm foi reconhecida no cotidia-
no da sade, porm ela no entra nas anotaes dos
pronturios. As usurias entram no servio, relatam
seus sintomas, que esto perpassados pela excluso
social e pela misria, mas esse aspecto no enfati-
zado como determinante social da sade.
Na descrio dos entrevistados acerca do tra-
tamento as mulheres em situao de violncia, os
julgamentos dos discentes e docentes da faculdade
se fizeram presentes. As expectativas sobre as usu-
rias parecem ter sido orientadas pelas experincias
de vida de cada um e muitas vezes concretizando
formas de opresso e violncia contra a mulher. A
identificao da violncia institucional foi bastante
marcante, e o cuidado, em vez de cumprir a funo
acaba oprimindo e ressaltando as iniquidades de
gnero. Os profissionais assumem uma postura que
utiliza o poder do saber, o lugar de legitimao ins-
titucional do saber como um modo de relacionar-se
com os clientes, ignorando o saber das usurias.
Essa juno de opresso de saberes e de gnero
afasta os profissionais da clientela e no possibilita
a compreenso acerca da realidade social e cultural
em que essas pessoas esto inseridas. Por exemplo,
uma aluna nos conta que os mdicos chamam as
mes de tigronas, porque as consideram pouco co-
laboradoras ou ausentes.
A dificuldade de analisar a perspectiva socioe-
conmica que demarca o mundo dos doutores e
a sua clientela gera o que Bourdieu (1998) chamou
de violncia simblica3. Ela est presente nas con-
versas cotidianas dos profissionais de sade com os
pacientes, nas quais estes impem seus valores aos
clientes. A aluna faz consideraes sobre a distn-
pacientes, como no caso abaixo:
 E essa semana teve uma [me] que o marido, o
pai da criana, tinha sido preso um dia antes de
ela ter a criana... e a gente chegou para ver o
beb, que comeou a chorar... Estvamos em doze
estudantes de medicina, mais o professor, mais
trs residentes de medicina, mais enfermeira;
tudo no quarto. Quando chegou o professor, ele
sempre chega do mesmo jeito: e a me, voc
fulana de tal, esse o campeo? Como o nome
dele?. E ela respondeu que no tinha nome. Ele
insistiu para saber se tinha passado os nove
meses achando que era menina, por isso que
no escolheu o nome. Mas a ela disse que no:
a gente ainda no escolheu o nome, quem vai
escolher o pai E ele continuou a perguntar, mas
ela no respondia. Voc via que a mulher estava
em pnico. Eu estava sentada ao lado dela, e voc
via... sabe quando a mulher... quando a mulher
est em pane... sabe assim, quando voc olha para
ela e uma pessoa curvada, assustada, no olha
no seu olho... uma coisa corporal uma expresso
corporal... uma expresso oprimida... (Aluna)
O professor ignorou a histria de vida da mulher,
que fazia toda a diferena no contexto. Assim, para
se efetivar um modelo de ateno integral na as-
sistncia hospitalar preciso visualizar a clientela
como sujeitos ativos, em sua singularidade, e prezar
pelo respeito dentro do espao de cuidado.
O atendimento realizado de maneira mecnica,
sem vnculo, afeto e respeito pelo outro presente
na relao de cuidado, pode se configurar uma vio-
lncia institucional, em que, muitas vezes, o poder
tcnico do profissional oprime o direito da usuria.
A aluna faz apontamentos crticos ao descrever o
excesso de intervenes s parturientes, como medi-
cao e toque, alm dos altos ndices de cesarianas,
principalmente nos plantes noturnos; opo mais
favorvel aos mdicos.
Essas condutas revelam a dimenso da violncia
institucional e da naturalizao da violncia nos
procedimentos mdicos. Apesar de todas as con-
3 A violncia simblica, segundo Bourdieu (1998, p. 47), se institui por intermdio da adeso que o dominado no pode deixar de conceber
ao dominador [portanto dominao], uma vez que ele no dispe para pens-la ou para si pensar, ou melhor, para pensar sua relao
com ele, mais que de instrumentos de conhecimento que ambos tm em comum e que, no sendo mais do que a forma incorporada da
relao de dominao, mostram esta relao como natural; ou, em outros termos, que os esquemas que ele mobiliza para se perceber e
se avaliar ou para perceber e avaliar o dominador so produtos da incorporao de classificaes, assim naturalizadas, das quais seu
ser social o produto. .
quistas dos movimentos feministas ao longo dos
anos, as mulheres continuam a ser tratadas pelos
mdicos apenas como corpos. Discutir na graduao
de Medicina noes de gnero, direitos reprodutivos
e humanos fundamental para nortear os posicio-
namentos e as prticas dos futuros profissionais. O
distanciamento da academia das questes polticas
e sociais tem apresentado aes descoladas da rea-
lidade brasileira.
Quando analisamos a ausncia dos temas em
questo: violncia e gnero nos currculos de for-
mao nas prticas de sade, no podemos reduzir
essa lacuna falta de discusso terica, pois as
estudantes e as profissionais esto observando ou
vivenciando as situaes em seu entorno, esto
inseridas em uma rede em que as instituies e
suas polticas no dia a dia no permitem relaes
horizontais de gnero. Parece que h um pacto de
silncio entre os profissionais de sade, que contri-
bui para a anulao da equidade de gnero em todos
os mbitos da sociedade.
A Violncia e o Impacto Emocional no Cotidiano
Mdico
A mobilizao emocional diante do atendimento
da violncia desencadeia uma multiplicidade de
sentimentos e raramente as instituies conseguem
oferecer acolhimento adequado aos cuidadores,
deixando consequncias importantes na rotina de
trabalho. Podemos ver, nas seguintes falas, como os
profissionais tentam buscar seus prprios recursos
para lidar com a situao e como sentem a equipe
vivenciando esses impactos:
Porque pesado [o atendimento]... sabe na sexta-
feira eu atendi dois casos [de estupro], e eram pes-
soas mais prximas... alunas da universidade;
so realidades parecidas com a nossa. Ento a
gente se envolveu muito com o caso. Eu at peguei
o nmero do meu telefone e falei, oh, t aqui, se
pegar o cara, liga pra mim avisando... me liga pra
contar [diz emocionada]. (Mdica)
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011 131
 A mobilizao emocional pode desencadear va-
rias estratgias de atuao, em alguns momentos,
angustia e distanciamento dos profissionais e, em
outros, sensibilizao e atitude solidria. A identifi-
cao dos profissionais com as pessoas em situaes
de violncia, quando o fato ocorrido remete a riscos
aos quais qualquer um poderia estar exposto parece
gerar curiosidade e se busca entender a situao
ou acolher a vtima e seus familiares. Novamente,
percebemos que a violncia sexual cometida por
um desconhecido a que mais aparece como fator
desencadeante desses sentimentos.
Um caso que marcou foi de uma moa, garota
de programa, grvida e usuria de crack... e foi
violentada um cara ofereceu a ela droga... ela
foi casa dele... e a ele a agrediu fisicamente,
estuprou sob ameaa... Muito deprimente. Ela
magrinha, debilitada, desnutrida, chorando
muito. E falava que no queria mais usar droga,
mas, no conseguia... Voc fica pensando na vida
da pessoa n? difcil... (Mdico)
Os casos que envolvem misria e vulnerabili-
dade social parecem criar, na equipe, o sentimento
de impotncia, tristeza e comoo. So realidades
sociais que impactam pela magnitude da excluso,
abandono e fragilidade.
As aes de sade devem ser pensadas na dia-
logia profissionalusurio, pois o mdico tambm
precisa ser cuidado por meio de supervises e gru-
pos de reflexo, a fim de ter uma vlvula de escape
ao estresse emocional. Esses espaos so relevantes
na avaliao dos profissionais que participaram do
estudo, porque ajudam na preparao para atendi-
mentos complexos, como aqueles, em que a violncia
marcante.
Discusso
A anlise das entrevistas nos possibilitou constatar a
multiplicidade de sentidos atribudos violncia con-
tra a mulher e as dificuldades vivenciadas no cotidiano
hospitalar. A forma como o atendimento oferecido no
contexto onde foram realizadas as entrevistas confi-
gura-se como aquele voltado ateno especializada
que tende a perder de vista o todo e parece contribuir
para dificultar a investigao das questes associadas
ao adoecimento relacionado violncia.
132 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011
Os discursos dos profissionais de sade esto
permeados por tentativas de explicao da violncia
contra a mulher, que esto baseadas, quase sempre,
nas experincias e vivncias de cada profissional.
Em nenhum momento, nesta pesquisa, eles se
referiram a qualquer tipo de orientao especiali-
zada quanto s questes de violncia de gnero. Os
profissionais foram unnimes em afirmar que as
discusses acerca de gnero e da violncia contra
a mulher no fizeram parte de sua formao profis-
sional e esto ausentes dos currculos acadmicos.
Essa lacuna na formao reflete-se no dia a dia
dos profissionais nos servios de sade que, muitas
vezes, sentem-se inaptos para lidar com as questes
associadas violncia domstica. Sem a capacitao
para o enfrentamento da questo e sem ter a quem
recorrer nos momentos de dificuldades, os profis-
sionais vo aprendendo a lidar com a complexidade
por meio da prtica, criando a sua prpria maneira
de atendimento. Alguns se solidarizam e oferecem
acolhimento; outros se distanciam, tratam com aspe-
reza e, s vezes, acabam, sem perceber, maltratando
e/ou agredindo as mulheres.
Vale lembrar que a violncia tem muitas dimen-
ses e engendra diversos sentidos que se articulam
na rede de interlocuo no cotidiano das institui-
es de sade e dos profissionais. Especificamente
no caso da violncia contra a mulher, essa rede
atravessada tambm pelas noes de gnero, de
sexualidade, de sade, de relacionamentos afetivos
e pelas emoes a elas associadas. Assim, cada vez
que o profissional se depara com a necessidade de
viabilizar aes que possam minorar o sofrimento
causado pela violncia, essa rede de sentidos
que orienta as prticas. Mas, como no h preparo
especfico para lidar com essas situaes, muitas
vezes elas tm sobre eles considerveis impactos
emocionais.
Ficou evidente na pesquisa que entrar em contato
com a violncia produz forte mobilizao afetiva
nos profissionais, gerando ansiedade, angstia e
medo. necessrio, portanto, levar em considerao
os fatores emocionais no s dos pacientes, mas
tambm dos profissionais, na elaborao de aes
propositivas para lidar com a violncia de gnero,
oferecendo recursos como supervises e discusses
interdisciplinares.
 Em todos os discursos ficou evidente a necessi-
dade de polticas de atendimento especficas para
orientar as prticas nos servios de sade. Os aten-
dimentos em casos de violncia demandam, segundo
os entrevistados, um novo modelo institucional,
capaz de oferecer um ambiente mais acolhedor,
que facilite a criao do vnculo de confiana entre
a usuria e o profissional. A disponibilidade de
tempo para o atendimento foi outro fator descrito
como facilitador da interveno, aspecto que pode
ser compreendido tendo em vista a mobilizao afe-
tiva que tratar e falar da violncia ocasiona, assim
como a dificuldade da mulher em associar o seu
adoecimento situao de violncia que vivencia.
O modelo de atendimento atual, no servio pblico
de sade, na maioria das vezes, no propicia essas
condies; comum encontrar um grande nmero
de pacientes para cada profissional, tornando as
consultas rpidas e focadas na doena aparente.
Essas condies vm reforar as afirmaes de de determinado contexto scio-histrico e cultural
Grossi (1994) acerca da rotulao da mulher em
diagnsticos baseados apenas nas sintomatologias,
aspecto que tem contribudo para o ocultamento da
violncia domstica.
A implantao do atendimento integrado, que
possibilita os profissionais de sade de diferentes
formaes acadmicas estabelecer estratgias con-
juntas, e as articulaes com a rede social de suporte
visam oferecer s usurias do servio um melhor
acolhimento que no fica restrito a aes focais de
carter curativo (Feuerwerker, 2002). Entretanto, o
que se observa hoje a hegemonia biomdica que
parece contribuir para reduzir a paciente a seu
sintoma, dispensando o olhar para os fatores que
perpassam a situao de violncia.
necessrio ressaltar a importncia de a equipe
interdisciplinar investir nas discusses dos casos
atendidos, utilizando para essa reflexo os sentidos
pessoais acerca da violncia contra a mulher e a ma-
neira como eles se constroem na interao do aten-
dimento. Outro aspecto que chamou ateno nesta
pesquisa foi a presena de diferentes modalidades
de violncia no mbito da prpria instituio, espe-
cialmente na relao profissional de sadeusuria.
O lugar do saber do profissional pode, em algumas
circunstncias, ser transformado no lugar de poder
para oprimir e excluir.
Concluses
preciso transformar as relaes desiguais de poder
para que o profissional possa se aproximar das usu-
rias e auxili-las a romper o ciclo de violncia em
que esto imersas. A educao para a cidadania que
produz mudanas culturais, segundo vila (2002),
um trabalho fundamental para criar sustentabilida-
de democrtica nos processos de desenvolvimento
da cidadania e na construo de sujeitos polticos
que atuem na esfera pblica. vila ressalta que o
processo da aprendizagem sobre direitos guarda
duas dimenses, a do conhecimento dos direitos e
a da construo para o seu uso.
Para os profissionais poderem ocupar a posio
de facilitadores, da transformao da situao que
a mulher vive, necessrio criar espaos para que
possam refletir e explicitar de que forma as questes
de gnero e de violncia foram significadas dentro
(Pedrosa, 2009), ou seja, difcil propor um trata-
mento humanizado e integral se este ficar descolado
da discusso crtica do contexto psicossocial em que
esto inseridas as usurias dos servios de sade.
A transformao das polticas, dos servios e
das prticas passa pela incorporao do conheci-
mento do outro a quem se destina a ao que busca
trazer o local, a singularidade e as particularidades,
promovendo a conexo de mltiplos saberes, os
cientficos e os populares. O conjunto de sentidos da
integralidade, que se espera incidir sobre as prti-
cas dos profissionais, tem como foco a necessidade
de discernir de modo abrangente as necessidades
das(os) usurias(os) (Pinheiro e Mattos, 2001). No
caso desta pesquisa, poderamos ressaltar que o
atendimento s mulheres em situao de violncia
no mbito hospitalar demanda a transformao da
poltica verticalizada, que estanca o cuidado em
um programa especfico, desarticulado de outras
possibilidades. Se a mulher admitida para um tra-
tamento ginecolgico, esse cuidado se limita a essa
especialidade que, por sua vez, no se comunica com
os servios primrios e secundrios que a acolhero
aps a internao ou a ateno especializada.
O desamparo que segue a(o) profissional aps o
atendimento da violncia gerando impactos emo-
cionais e dificuldades de diversas ordens no encon-
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.1, p.124-135, 2011 133
tram espaos para o acolhimento entre seus pares,
no estruturado na lgica institucional o espao
de cuidado ao cuidador, abandonando-as(os)
reestruturao emocional solitria. Essas invisibi-
lidades negam a integralidade na organizao dos
servios, para quem atua e para quem assistido.
Portanto, podemos concluir que a ausncia da in-
tegralidade como princpio orientador da formao
profissional, das prticas, da organizao do traba-
lho e das polticas impossibilita tambm a questo
do enfrentamento da violncia de gnero, aes
resolutivas e empoderadoras, que possibilitariam
novos rumos e respostas mais amplas s mulheres.
A limitao do adoecer em sua enfermidade nega o
sujeito nessa relao, inserindo-a(o) novamente em
um lugar social de negao e dominao.
importante pensar esses atendimentos como
uma ordem negociada, como discute Spink (2003),
o que implica dar voz s vises de mundo do inter-
locutor, dialogando com os repertrios que a parte
dominada (o paciente, especialmente se membro
das classes populares) dispe para pensar e falar
de sua condio.
Possibilitar a abertura da discusso de violncia
no mbito dos servios da sade viabilizar a pro-
moo dos direitos da mulher e estabelecer relaes
horizontais de gnero. Para isso, preciso propiciar
espaos para refletir sobre a atuao dos profissio-
nais e seus posicionamentos dentro da instituio,
alm de fornecer meios de capacitao, incluindo a
insero nos currculos da rea da sade de temti-
cas que atravessam o adoecimento, como questes
racial-tnicas, de gnero e classe social.
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