Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p.

13-23 - outubro 1997 13

AS INFECES HOSPITALARES E SUA RELAO COM O DESENVOLVIMENTO DA

ASSISTNCIA HOSPITALAR: REFLEXES PARA ANLISE DE SUAS PRTICAS ATUAIS
DE CONTROLE*

Rbia A. Lacerda**
Emiko Yoshikawa Egry***

LACERDA, R. ; EGRY, E.Y. As infeces hospitalares e sua relao com o desenvolvimento da assistncia hospitalar:
reflexes para anlise de suas prticas atuaits de controle. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 5, n. 4,
p. 13-23, outubro 1997.

O estudo procura mostrar a relao das infeces hospitalares com as concepes do processo sade-doena na sociedade
ocidental e suas formas de insero e interveno no hospital. So apresentadas trs principais formas de manifestao dessas
infeces. Em seguida, so analisadas suas prticas atuais de controle e as implicaes com o desenvolvimento do modelo
clnico de assistncia no mbito restrito do hospital, mostrando a necessidade de se redimensionar o problema ao mbito mais
amplo da organizao do sistema de sade, produto de polticas sociais inseridas em conjunturas especficas.

UNITERMOS: infeco hospitalar, processo sade-doena

INTRODUO A EVOLUO DAS INFECES

A histria da ocorrncia de infeces hospitalares
e de suas prticas de controle mantm uma relao estreita
com a prpria histria das concepes dominantes do
processo sade-doena na sociedade ocidental e de suas
formas de insero e de interveno no hospital.
Essa constatao adquire particular importncia,
quando se observa as suas atuais prticas de controle,
inseridas em conjunturas econmico-sociais especficas,
oferecendo subsdios importantes para sua anlise e
reflexes para futuras prticas de controle.
Conforme o avano narrativo a seguir, ser
possvel distingir a evoluo de trs principais formas
de manifestao dessas infeces (vide quadro em anexo),
assim como, as concepes terico-prticas subseqentes
para o seu controle. Em que pese essa evoluo estar
relacionada s concepes e prticas dominantes do
processo sade-doena desses perodos, uma dada forma
de transmisso dessas infeces no desaparece para
dar lugar outra. Ao contrrio, elas vo surgindo e
convivendo at os dias atuais, apresentando momentos
de maior ou menor prevalncia, a partir de uma srie de
determinantes.
HOSPITALARES
A infeco hospitalar (IH), se conceitualmente
considerada como toda infeco adquirida ou transmitida
no espao hospitalar, surgiu no perodo medieval, poca
em que foram criadas instituies para alojar pessoas
doentes, peregrinos, pobres e invlidos constituindo,
inclusive, locais de separao e de excluso
(FOUCAULT, 1985, p.101). Evidentemente, a reunio
indiscriminada de pessoas em um ambiente confinado
facilitava a transmisso de doenas contagiosas, podendo-
se situar a origem da infeco hospitalar nesse perodo.
Tais infeces, na ausncia de procedimentos
teraputicos, apresentavam a mesma forma de
transmisso que aquelas nas comunidades: vias areas,
gua, alimentos, etc., caracterizando e reproduzindo as
mesmas epidemias que assolavam a Idade Mdia: clera,
pestes, dentre outras, de carter eminentemente exgenas
e especficas.
As prticas de controle de transmisso dessas
infeces, nessa poca, ainda no haviam aparecido e
esses locais no se tratavam de instituies mdicas. A
medicina era uma prtica no hospitalar, exercida sob

* Baseado na tese: LACERDA, R.A. Aes governamentais para o controle de infeces hospitalares enquanto espresso de
polticas sociais na rea de sade. So Paulo, 1995. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. cap.3
**Enfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP
***Enfermeira. Doutora em Sade Pblica pela FSPUSP. Professora Associada do Departamento de Enfermagem em Sade
Coletiva da Escola de Enfermagem da USP
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997
moldes liberais e individualizados e coerente com a
concepo de mundo que predominava na Idade Mdia -
eminentemente religiosa - cujas causas das doenas eram
buscadas no sobrenatural estabelecendo, portanto, uma
ao predominantemente expectante (FOUCAULT, 1985,
p. 102-3).
As primeiras prticas de controle dessas
infeces s foram surgir com a transformao do
hospital, de um local de assistncia aos pobres, onde as
pessoas eram internadas inclusive para morrer, para um
local de cura e de medicalizao, a partir do sculo XVIII,
na emergncia do capitalismo, quando se comeou a
valorizar o corpo como objeto potencial de trabalho.
O que se percebe que a reorganizao hospitalar
no partiu originalmente da evoluo de tcnicas mdicas,
mesmo porque at esse perodo, o mdico atuava no
domiclio, numa ao expectante e no intervencionista;
partiu sim, de uma nova organizao social, que teve a
sua origem em uma poltica econmica, chamada por
FOUCAULT de disciplina - entendida como um
exerccio de poder, tomando sobretudo a anlise do
espao - onde os indivduos no mais se aglomeravam,
mas eram ordenados nas instituies tais como exrcito,
escolas e hospitais. E, para manter essa ordem, era
necessrio exercer o controle, a vigilncia e o registro
contnuo sobre os indivduos permitindo julg-los,
classific-los, medi-los e, por conseginte, utiliz-los ao
mximo (FOUCAULT, 1985, p.105; MUCHAIL, 1985,
p. 196-208).
A sociedade disciplinar teve seu surgimento por
volta do sculo XVIII, dando lugar ao nascimento de
determinados saberes (o das chamadas cincias humanas),
onde o modelo prioritrio de estabelecimento da verdade
era o exame; pelo exame instaurou-se igualmente, um
modo de poder onde a sujeio no se fazia apenas na
forma negativa da represso, mas sobretudo, ao modo
mais sutil de adestramento, da produo positiva de
comportamento que definem o indivduo (ou o que ele
deve ser) segundo o padro da normalidade.
Concomitantemente ao surgimento desses saberes e ao
exerccio do poder disciplinar, instalaram-se segundo
MUCHAIL (1985, p.196-208), as instituies a eles
articuladas (prises, hospitais, escolas e fbricas).
Foi essa nova organizao hospitalar
disciplinadora que possibilitou a sua medicalizao. Mas,
se este poder disciplinador foi confiado ao mdico, isto
se deveu tambm transformao do saber mdico. A
formao de uma medicina hospitalar deu-se por um lado,
disciplinarizao do espao hospitalar e por outro,
transformao, nesta poca, do saber e da prtica mdicas.
Conforme j mencionado, se se pode configurar
a origem da IH nos hospitais da sociedade medieval, as
primeiras prticas para o seu controle s vieram ocorrer
com a transformao do hospital, a partir do sculo XVIII,
14
com a instituio da disciplina e da medicalizao.
Tratavam-se de prticas de controle do meio, coerentes
com o modelo interpretativo de doena que predominava
na medicina do sculo XVIII. Conforme FOUCAULT
(1985, p.107), esse modelo tinha como grandes vertentes
a observao sistemtica, ordenatria e emprica e o modo
de pensar as doenas a partir dos estudos da Botnica e,
posteriormente, da Histria Natural. Isto significava a
exigncia da doena ser compreendida como um
fenmeno natural. Ela teria espcies, caractersticas
observveis, curso e desenvolvimento como toda planta.
A doena a natureza, mas uma natureza devida a uma
ao particular do meio sobre o indivduo. O indivduo
sadio, quando submetido a certas aes do meio, o
suporte da doena, fenmeno limite da natureza. A gua,
o ar, a alimentao, o regime geral constituem o solo sobre
o qual se desenvolvem em um indivduo as diferentes
espcies de doenas. De modo que a cura , nessa
perspectiva, dirigida para uma interveno mdica que
se enderea, no mais doena propriamente dita, como
na medicina da crise, mas ao que a circunda: o ar, a gua,
a temperatura ambiental, o regime, a alimentao, etc.
(FOULCAULT, 1985, p.107)
Essa reorganizao hospitalar acompanhou as
transformaes econmicas e sociais do perodo. A
emergncia do capitalismo, a urbanizao crescente e
desorganizada, com conseqentes epidemias, o
aprofundamento da diviso tcnica e social do trabalho,
o aumento da dependncia entre as naes e entre as
diversas esferas da atividade humana caracterizaram uma
nova estrutura social, apresentando um grau mais
complexo de socializao. Como bem afirma
GONALVES (1986, p. 95), ... as prticas de sade
tornavam-se sociais no sentido de colocarem para si os
objetos explicitamente sociais como o meio, a cidade, a
cultura, os comportamentos e os hbitos.
E, conforme analisa FOUCAULT (1985), a
irrupo do capitalismo possibilitou a passagem de uma
prtica mdica individual para uma prtica coletiva e no
o contrrio, dando origem Medicina Social - nascente
do saber epidemiolgico - articulada com o Estado e
correspondendo plenamente s suas necessidades de
organizao da nova sociedade.
Nesse perodo os agentes do trabalho mdico,
assumindo a importncia social que comeava a ser dada
ao corpo, adotaram a tarefa de garantir a existncia de
um grande contingente populacional. Tarefa que
efetivada atravs do controle sanitrio, onde as medidas
tomadas no se do principalmente atravs do cuidado
individual mas no controle demogrfico, das epidemias
e do espao urbano (SCHRAIBER, 1989, p. 81). E o
hospital se constituiu, inicialmente, num espao
privilegiado para esse fim. Em outras palavras, as
primeiras aes teraputicas no hospital reorganizado
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997
foram antes de natureza coletiva e social, do que sobre o
corpo individual.
Mas, interessante constatar que foi nesse
contexto de hospital que tornou possvel prtica mdica
ir adquirindo novas dimenses, conforme afirma com
propriedade, SCHRAIBER (1989, p. 88): Espao
apropriado para a nova forma de experincia mdica,
porque espao coletivo, no qual possvel controlar o
meio. Foram as observaes, os registros e as coletas
de dados coletivos sobre os corpos individuais que
possibilitaram, gradualmente, o desenvolvimento de uma
cincia de entidades patolgicas, objetivando-se o corpo
do homem enquanto sede das doenas e as doenas que
se tornavam entidades patolgicas. A ateno e o
desenvolvimento de aes voltavam-se para o corpo
doente, s alteraes das estruturas antomo-fisiolgicas.
Modificou-se, por isso, o objeto do trabalho mdico, que
passou a ser a recuperao do corpo biolgico individual,
para usos socialmente determinados deste corpo.
Conseqentemente, transformaram-se tambm e foram
se desenvolvendo novos instrumentos de trabalho para
se atuar mais eficazmente sobre esse corpo biolgico,
permitindo o desenvolvimento de um novo saber
predominante na prtica mdica: o clnico.
O que parece oportuno apreender que a
transformao hospitalar e a nova concepo de doena
deram origem enfermagem moderna, tendo como
representante mais ilustre, Florence Nightingale, nos
hospitais militares ingleses, em meados do sculo XIX.
Se, na sociedade medieval, os cuidados aos internos, de
cunho caritativo e assistencialista eram exercidos pelos
religiosos, por prostitutas e outras pessoas sem
qualificaes profissionais que visavam com esse
trabalho, a salvao da alma e no existia nesse cuidado
qualquer ao teraputica ( FOUCAULT, 1985, cap.6),
agora, a prtica mdica, intervindo sobre o corpo
comeava a delegar funes, principalmente aquelas de
interveno sobre o meio, garantindo assim, um
ambiente teraputico. E a enfermagem moderna foi
assumindo essas funes.
Foi atravs de Florence Nightingale que se
iniciou o desenvolvimento de uma preparao formal e
sistemtica para a aquisio de um conhecimento e de
um trabalho de natureza distinta daqueles buscados pelos
mdicos no hospital reorganizado, cujos fundamentos
originavam-se das aes da Medicina Social, quais sejam,
permitir a manuteno do organismo em condies de
no adoecer ou de se recuperar de doenas. Essa
percepo da doena como um esforo para restaurar a
sade mostrou-se uma idia fecunda, dando enfermagem
uma dimenso original - a de favorecer esse processo
reparativo mediante o uso do ar puro, da luz, do calor,
da limpeza, do repouso e da dieta (NIGHTINGALE,
1989, p. 5).
15
Essas aes de controle sobre o meio
conformaram-se inicialmente fora do hospital, a partir
das medidas de interveno adotadas pela Medicina
Social, sob a gide do Estado e encontraram amplas
possibilidades de sucesso ao serem introduzidas no
hospital reorganizado e disciplinado.
Conseqentemente, o hospital e as aes de
controle sobre o meio passaram a atuar como instrumentos
do trabalho mdico; assim como novos conhecimentos
que, mesmo obtidos fora do hospital, foram sendo
incorporados gradativamente prtica mdica hospitalar.
NIGHTINGALE apresentava uma abordagem
epidemiolgica das doenas infecciosas e das IH numa
era pr bacteriolgica, cujos fundamentos repercutem at
hoje para o controle dessas infeces, mesmo que estas
apresentem novas formas de manifestaes. Se houve
xito nesse empreendimento porque as IH que
predominavam nesse perodo eram aquelas transmitidas,
possivelmente, pelo meio (ar, gua e solo), cujas aes
de controle sanitrio foram significativamente capazes
de cumprir os seus propsitos. A limpeza, o isolamento,
a individualizao dos cuidados, a dieta controlada, a
reduo do nmero de leitos por enfermaria e da
circulao de pessoas evitavam, mesmo no espao
fechado do hospital, que as infeces se transmitissem
do meio para o indivduo e de um indivduo a outro.
Com o avano do conhecimento sobre o corpo
biolgico e as conseqentes intervenes invasivas -
representadas principalmente pelas cirurgias -, o controle
do meio no se mostrou suficiente para evitar uma nova
forma de infeco que comeou a surgir a partir desses
procedimentos. possvel compreender que a
importncia dada ao corpo no modo de produo
capitalista determinou a valorizao do cirurgio, o que
no acontecia no perodo medieval, onde esse trabalho
no era considerado nobre.
Essa valorizao possibilitou um
desenvolvimento acelerado das tcnicas cirrgicas a partir
de sua insero no hospital, determinado pelo
aprofundamento do conhecimento das estruturas mais
internas do corpo, atravs de um maior domnio de
anatomia, fisiologia, mecnica, etc. (SCHRAIBER, 1989,
p. 90-1).
H que se concordar com GONALVES (1986,
p.81), de que a elaborao cientfica positiva do corpo
antomo-fisiolgico como suporte do normal e do
patolgico, quanto instrumentao que esse
conhecimento proporcionou prtica teve e ainda tem
valor inestimvel. Uma vez que o modelo clnico se
apropriava de um objeto bem definido - o corpo biolgico
- a possibilidade de se desenvolver instrumentos como
momentos de operao desse saber ilimitada
(GONALVES, 1986, p. 81).
Contudo, se ocorria um rpido desenvolvimento
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997
do conhecimento das doenas e de instrumentos de
interveno no corpo biolgico, os resultados concretos,
ou seja, a cura das doenas, ainda tiveram que esperar a
incorporao de outros instrumentos que se desenvolviam
pararelamente a essa viso de sade-doena, porquanto
constituam formas diferentes de captao do objeto.
Entre esses conhecimentos, destaque-se a bacteriologia
e suas conseqentes aplicaes: assepsia, anti-sepsia,
desinfeco, esterilizao e antibioticoterapia.
A ausncia de incorporao concomitante desses
conhecimentos no modelo clnico dominante, alm de
retardar a obteno de resultados concretos, ainda
permitiu dimensionar uma forma de infeco transmitida
por microorganismos presentes nos prprios instrumentos
de interveno direta no corpo, nas mos dos agentes de
sade e pela prpria flora humana normal dos doentes.
Aqui, j no se tratavam somente de infeces
transmitidas pelo meio ambiente e que apresentavam um
quadro antomo-clnico especfico, caracterstico das
doenas transmissveis . Tratavam-se de infeces por
microorganismos endgnos e/ou exgenos, decorrentes
das prprias intervenes crescentemente invasivas, a
partir das regies topograficamente intervencionadas,
principalmente pelas cirurgias.
As conquistas no campo da bacteriologia
iniciaram-se a partir da segunda metade do sculo XIX e
somente foram incorporadas na prtica hospitalar no
comeo do sculo XX. Os conhecimentos alcanados
aplicaram-se inicialmente s aes coletivas de sade
atravs da vacinao, com inegvel sucesso no controle
preventivo de certas doenas transmissveis epidmicas
(CANGUILHEM, 1977).
Os resultados mais efetivos e revolucionrios no
controle e na cura das doenas no aconteceram no
hospital, mas no laboratrio; nem no conhecimento cada
vez mais aprofundado do corpo biolgico, mas a partir
da qumica e da experimentao em animais e nem sempre
por mdicos, Pasteur era qumico. No foi no ser vivo
que Pasteur encontrou a soluo dos problemas
patolgicos do ser vivo. Encontrou-a sim, no cristal, forma
geomtrica do mineral quimicamente puro
(CANGUILHEM, 1977, p. 68).
As teorias mdicas tiveram que esperar mais
algum tempo para oferecer resultados concretos, quando
foram incorporando as descobertas desse outro trajeto
nas prticas mdicas, ou seja, a medicina prtica, a
mesma que no fim do sculo XIX comearia a apresentar
as primeiras realizaes prometidas desde sempre pela
medicina, encontrou os fundamentos da sua eficcia numa
investigao cujas bases so to afastadas da prtica
quanto possvel (CANGUILHEM, 1977, p. 67-8). No
caso da assistncia hospitalar, os cirurgies foram os mais
beneficiados pelas descobertas que se seguiriam a partir
dos trabalhos de Pasteur. At o incio do sculo XX, as
16
cirurgias apresentavam trs ordens de dificuldades: a dor,
a hemorragia e a infeco. Fortificada pela inveno dos
anestsicos, a cirurgia foi transformada pelas prticas de
assepsia e anti-sepsia, quando Lister preconizou com
sucesso, em 1867, o uso sistemtico do cido fnico para
anti-sepsia e isso, vinte anos depois que o mdico hngaro
Semmelweiss, antes da era bacteriolgica e do
reconhecimento do microorganismo, havia estabelecido
a necessidade de lavar as mos.
O prximo avano qualitativo no controle das
infeces provocadas pelos procedimentos invasivos
hospitalares foi a quimioterapia e, mais especificamente
o antibitico, com a sintetizao da penicilina, em 1939.
Se, as descobertas bacteriolgicas se aplicaram
inicialmente criao de vacinas com alcance preventivo
atravs da imunizao pela formao de anticorpos, a
quimioterapia significava a possibilidade de que
compostos qumicos, com afinidade especfica com
determinados agentes infecciosos ou de determinadas
clulas, pudessem atuar diretamente na causa do mal e
no sobre os sintomas (CANGUILHEM, 1977, p. 63).
Em outras palavras, a idia era procurar substncias que
tivessem afinidades especficas com determinado
microorganismo e suas toxinas.
Os trabalhos de Erhlich propiciaram descobertas
posteriores em conformidade com essa hiptese bsica,
com a utilizao sistemtica das afinidades dos colorantes
qumicos para a fabricao artificial de antgenos. Assim,
surgiu o Prontosil Vermelho em 1933, inventado por
Domag, constituindo a primeira espcie de uma
verdadeira srie de sulfamidas, que levou sntese
qumica da penicilina em 1939 (CANGUILHEM, 1977,
p. 64-5).
Poderia parecer que a racionalidade da era
bacteriolgica estivesse desvinculada do movimento
histrico-social, por apresentar deslocamentos na ordem
da prtica mdica, ou seja, de local, do hospital para o
laboratrio, de objeto, do homem ao animal e do meio,
da preparao galnica ao composto qumico. Mas, a
construo terica dos novos objetos qumicos encontrou
a sua confirmao na produo tcnica pelos processos
da indstria qumica. No foi possvel, portanto, a
quimioterapia sem uma certa sociedade cientfica e sem
uma certa sociedade industrial. Do mesmo modo, no se
pode concluir que a medicina no tenha contribudo para
a produo do saber da bacteriologia. O sculo XIX
apresentou-se como um campo de explorao comum,
no sendo possvel conceber a construo de um saber
como a cincia bacteriolgica que no devesse nada ao
contgio das teorias mdicas, principalmente de Bichat,
Claude Bernard e Magendie. possvel considerar que a
teoria microbiolgica da doena infecciosa induzia, do
mesmo modo, investigao da causa do mal tornando-
se uma condio, se no suficiente, decerto necessria,
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997
para a formao da idia de uma patologia especfica
(CANGUILHEM, 1977, p. 69-78).
Para GONALVES (1986, p.148), a era
bacteriolgica, se por um lado propiciou um avano
tecnolgico no sentido de possibilitar a identificao de
agentes causais microbianos e os respectivos mecanismos
de inativao dos mesmos, de outro, significou um
retrocesso na compreenso da multi-determinao do
processo sade-doena, deslocando para o
microorganismo a causalidade das doenas infecciosas
em substituio s explicaes naturais. Ganhou fora a
teoria unicausal, que reconhece uma origem nica e
fundamental para a produo do efeito doena, sempre
colocada fora do organismo doente.
No h como negar que as prticas de controle
de IH no final do sculo XIX e continuando neste, foram
fortemente subsidiadas pelo saber oriundo da
bacteriologia. Presenciamos a criao de um mundo
assptico, a fim de possibilitar o sucesso das
intervenes crescentemente invasivas e cada vez mais
especializadas sobre o corpo. Assim, multiplicaram-se
os procedimentos de controle sobre o meio. J no
bastava, portanto, isolar e ventilar o ambiente, foi preciso
desinfetar todos os equipamentos, as paredes, o cho e o
prprio ar, inclusive, com a nebulizao de produtos
qumicos. As reas hospitalares e os artigos utilizados
nos procedimentos receberam a classificao de crticos,
semi-crticos e no crticos conforme o risco de
transmisso de infeco e estabeleceu-se o uso de luvas
e de uniformes privativos, como a paramentao cirrgica
(gorro, mscara, prop e avental), atingindo um alto nvel
de sofisticao em alguns hospitais, como aventais
impermeveis e escafandros, que evitam a respirao
direta durante o procedimento cirrgico. Em reas
crticas, como as salas de operaes e UTIs, as janelas
foram eliminadas e o ar ambiente foi controlado com ar
condicionado, filtros respiratrios, presso positiva e at
o fluxo laminar.
Como se no bastassem as tentativas de se
esterilizar o ambiente era necessrio esterilizar o
homem atravs da anti-sepsia, da degermao e dos
antibiticos, estes ltimos, j no sendo utilizados
somente de forma teraputica, mas como profilaxia de
infeces que porventura poderiam ocorrer.
Uma variedade de tcnicas de assepsia, anti-
sepsia, desinfeco e esterilizao foram sendo
desenvolvidas e, muitas delas, constituindo uma srie de
procedimentos-rituais anacrnicos, ainda sem
comprovao cientfica (ZANON, s.d.). Curiosamente,
a lavagem das mos, recomendada por Semmelweiss
antes da era bacteriolgica e cuja importncia foi
epidemiologicamente comprovada nos ltimos anos, no
foi adotada de maneira criteriosa e sistemtica nos
perodos subseqentes, conforme facilmente observvel
17
no dia - a - dia da prtica hospitalar. Ao contrrio, o
procedimento de nebulizao com produto qumico
desinfetante na sala de operaes aps cirurgias
contaminadas, apesar de largamente reconhecido como
ritual desnecessrio e txico, ainda encontra resistncia
em ser abandonado ( LACERDA et al., 1992, p.115-24).
Apesar do desenvolvimento de todos esses
aparatos para instrumentar o controle das IH, elas
continuaram a ocorrer e, desta vez, com microrganismos
resistentes.
Em meados deste sculo, as taxas de infeces
hospitalares aumentaram rapidamente devido s
estafilococcias de alta transmissibilidade e elevada
mortalidade, resistentes penicilina. A partir de 1960,
as infeces causadas por pseudomonas e enterobactrias
multi-resistentes aos antibiticos disponveis mostraram
que o xito obtido no controle das infeces provocadas
por patgenos primrios (microorganismos que no
pertencem flora normal e, portanto, exgenos) foi
praticamente anulado pelo aumento das infeces
causadas por microorganismos que habitam normalmente
a pele e as mucosas do homem (endgenos).
Assim, a ocorrncia das infeces hospitalares
sob essa forma, mostrou que todo o avano tecnolgico
at a alcanado para as intervenes clnicas no
tratamento de doenas, subsidiado principalmente pelo
saber bacteriolgico, no se mostrou suficiente para
superar o problema das IH, conforme se acreditava, a
partir do incio do sculo. Elas voltaram em meados deste
sculo, sendo predominantemente endgenas e multi-
resistentes e, em muitos casos e, paradoxalmente,
decorrentes dessa prpria tecnologia gerada para
combat-las ( LACERDA, 1995, cap.8).
H um consenso entre os autores, de que cerca
de 70% a 80% das infeces hospitalares, atualmente,
so de origem endgena. ZANON (s.d., p. 1-2) conceitua
que a infeco endgena ocasionada por doenas ou
condies clnicas predisponentes, conjugada com
procedimentos diagnstico-teraputicos agressivos,
invasivos e imuno-supressivos. Tais situaes associadas
acabam determinando, de um lado, o agravamento da
susceptibilidade do paciente e, de outro, a migrao e o
aumento da resistncia dos microrganismos de sua prpria
flora propiciando, como resultado, a infeco. J, a
infeco exgena ocasionada por microrganismos
oriundos do ambiente, dos artigos mdico-hospitalares e
dos portadores, que so transmitidos ao paciente.
Essa conceituao de flora endgena e exgena,
que pode sugerir primeira instncia, que a maioria das
infeces hospitalares oriunda de microrganismos do
prprio paciente apresenta uma outra compreenso,
quando olhadas de um outro prisma. Quando se fala de
microrganismos primrios (que no pertencem flora
humana normal) e que causam infeco no homem,
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997
certamente, podemos classific-la como infeco
exgena. Entretanto, a flora hospitalar, presente no
ambiente, nas mos dos profissionais ou nos instrumentos
utilizados no paciente composta no somente de
microorganismos primrios, como tambm da flora
humana, esta, podendo ser liberada por quaisquer pessoas
que se encontram no espao hospitalar. Assim, o paciente
pode adquirir uma infeco por microorganismo de flora
humana, tanto oriundo dele mesmo, como de outras
pessoas.
De qualquer forma, essa flora humana,
transmitida de outras pessoas ou oriunda do prprio
paciente que, ao sofrer alteraes, acaba tambm
provocando infeces, como conseqncia da prpria
evoluo da tecnologia de assistncia hospitalar e
estabelecendo uma ecologia microbiana peculiar. Este
fato acaba desmistificando a classificao tradicional dos
microbiologistas, de que existem microrganismos
patognicos (que produzem doenas) e no patognicos
(que no produzem doenas). No contexto hospitalar, da
forma como se desenvolve a sua assistncia, qualquer
microorganismo capaz de produzir doenas.
A mobilizao de esforos para o controle dessa
forma predominante de IH iniciou-se concomitantemente
ao reconhecimento de sua ocorrncia.
At onde possvel registrar a origem desse
movimento, as publicaes cientficas disponveis
mostram meados da dcada de 40, na Inglaterra, atravs
da sugesto de organizao de comisses
multiprofissionais para investigar e adotar medidas
preventivas contra essas infeces. Esta sugesto foi
reiterada em 59, durante a pandemia de infeces
hospitalares por Staphylococcus aureus nos hospitais
ingleses ( GRAZEBROOK, 1986, p. 24-6).
J, em 1958, a Associao Americana de
Hospitais tambm recomendou a criao de comisses
de controle de infeco hospitalar nos Estados Unidos
que, em seguida, passaram a ser obrigatrias para se obter
o certificado da Comisso Conjunta de Credenciamento
de Hospitais (JCAH - Joint Comission on Accreditation
of Hospitals), ao mesmo tempo em que foram adotadas
normas, regulamentos e manuais para o controle de
infeces hospitalares (ZANON et al., 1979, p.115-19;
MEISENHEIMER, 1983, p.35-47).
A partir da, deflagraram-se os eventos nacionais
e internacionais especificamente relacionados s
infeces hospitalares e ao seu controle. Dentre os de
maior repercusso, destacaram-se a Conferncia Nacional
Sobre Doenas Estafiloccicas de Aquisio Hospitalar,
realizada em Atlanta nos Estados Unidos, em 1958; o
Simpsio Sobre Epidemiologia e Controle das Infeces
Hospitalares, em 1962, com a representao da OMS, da
UNESCO e do Conselho das Organizaes Internacionais
de Cincias Mdicas; a Conferncia Internacional de
Infeces Hospitalares, em 1970, com a participao do
18
Centro de Controle de Doenas (C.D.C.) de Atlanta, da
Associao Americana de Hospitais e da Associao
Americana de Sade Pblica (ALTEMEIR et al., 1978,
p. 4; PEREIRA, 1987, p.14).
Teve incio ento, o reconhecimento das IH como
problema de sade pblica e do C.D.C., dos Estados
Unidos, como um dos principais centros de referncia
para estudos e estabelecimento de estratgias e aes de
controle.
Logo em seguida, os organismos internacionais
de sade tomaram o assunto em suas pautas. Em 1976,
um Grupo de Trabalho organizado pela Oficina Regional
da OMS para a Europa (WAHBA, 1977, p. 73-6) reuniu-
se em Bucareste, para expor os problemas e os tipos de
investigaes que estavam sendo conduzidos para o
controle das IHs hospitalares nos vrios pases daquele
continente. Este Grupo considerou que as infeces
hospitalares, tanto endmicas como epidmicas figuram
entre as principais causas de morbidade e mortalidade
dos doentes hospitalizados e que os trabalhos de
investigao das mesmas versam sobre quatro temas
principais:
- o paciente: no que se refere necessidade de
reconhecimento de grupos ou servios especificamente
expostos; s medidas de proteo; funo das
imunoglobulinas; imunidade local adquirida;
- o microrganismo: necessitando de uma melhor
avaliao epidemiolgica dos sistemas de classificao;
das modalidades de resistncia; dos fatores de virulncia;
de preparao de mtodos simplificados, rpidos ou
automatizados de diagnstico;
- o meio ambiente: atravs de controle dos mtodos de
esterilizao e desinfeco; de estudos sobre a planta
fsica das salas e do ar condicionado nos hospitais; de
servios de isolamento, assistncia de enfermagem,
roupas e mscaras protetoras; inspeo dos diversos
setores (cozinhas, refeitrios, lavanderia e transportes);
desinfeco de superfcies.
- a administrao: referente aos aspectos econmicos e
aos estudos sobre a relao custo/benefcio;
estabelecimento de normas e questes jurdicas.
Esse Grupo considerou tambm que o campo das
infeces hospitalares exige a interveno de um grande
nmero de especialistas, alm daqueles diretamente
relacionados assistncia mdica: arquitetos, qumicos,
tcnicos da indstria farmacutica, administradores,
assessores jurdicos e economistas. E, aqui esto expostas
as suas concluses:
Tanto la prevencin y la vigilancia de las
infecciones contradas en los hospitales como
la lucha contra las mismas pueden mejorarse
mediante actividades bien organizadas de
investigacin, integradas en programas
nacionales e locales de asistencia hospitalaria.
Estos programas han de planificarse en
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997
funcin de las necesidades y de los medios
disponibles. Con frecuencia se obtiene una
informacin muy valiosa mediante el estudio
de los brotes epidmicos, el examen de los
mtodos de desinfeccin y esterelizacin, la
notificacion de los tipos de resistencia a los
antibioticos y el registro de los casos de
infeccin postoperatoria. Los trabajos de
investigacin no deben circunscribirse a las
salas del hospital o al laboratorio, sino que
han de extenderse a la industria, la cual puede
aportar una utilsima ayuda tecnolgica
(WAHBA, 1977, p. 76).
Em moldes semelhantes, um grupo
multidisciplinar reuniu-se na Guatemala, em 1979, para
preparar um informe que refletissem as idias, as
necessidades, os problemas e as recomendaes com
relao criao de um Programa de Controle de
Infeces Hospitalares na Amrica Latina e Caribe
(MARTIN et al., 1980, p. 555-8). Este grupo foi formado
por representantes desses pases, com formao em
enfermagem, medicina, microbiologia, administrao,
epidemiologia e educao, contando tambm com a
assistncia da OPS e com a representao do C.D.C., dos
Estados Unidos. Entre os problemas identificados para o
controle das infeces hospitalares nesses pases, ...la
falta de recursos y las limitaciones para la formacin y
capacitacin del personal constituyen el eje fundamental
que restringe la deteccin, prevencin y lucha contra la
infecciones... ( MARTIN, 1980, p. 556).
Os participantes desse encontro recomendaram
adotar a incorporao de programas adequados de luta
contra essas infeces no maior nmero de hospitais, com
o propsito de permitir o cumprimento do Plano Decenal
de Sade para as Amricas, nesse caso, de diminuir em
50%, as infeces hospitalares. Esse grupo considerou
tambm que um programa adequado para atingir esses
objetivos deveria levar em conta:
- criao de comisses de controle de infeces
hospitalares nos hospitais;
- manuteno de um sistema de vigilncia epidemiolgica
que informe sobre a incidncia dessas infeces para
prover informaes imediatas que permitam avaliar os
problemas e determinar as atividades de preveno e
controle;
- estabelecimento de tcnicas de isolamento ou
precaues, de acordo com as vias de transmisso das
doenas;
- implantao de programas de sade do trabalhador;
- condies adequadas de ateno ao doente;
- elaborao de mtodos de qualidade nos laboratrios
de microbiologia para a anlise dos dados;
- educao e treinamento de pessoal;
- vigilncia do meio ambiente;
- intercmbio com os servios de sade comunitria para
19
permitir um melhor conhecimento das condies de sade
da comunidade, assim como utilizar seus conhecimentos
para melhorar a qualidade de ateno ao paciente e
organizar um bom sistema de informao de doenas de
notificao compulsria.
Ainda, em 1979, a OMS apresentou um guia
prtico sobre controle de infeco hospitalar (OMS,
1981). Esse guia considerou uma srie de fatores para a
sua ocorrncia, sempre delimitados ao contexto hospitalar
e suas prticas. A nica referncia aos fatores externos
ao hospital foi apresentada como o aumento do nmero
de pacientes hospitalizados susceptveis s infeces
(recm-nascidos, pessoas idosas, indivduos mal nutridos
ou diabticos, etc.). Com relao s recomendaes para
o seu controle e preveno, elas compreenderiam ...em
primeiro lugar, a fiscalizao de certas `barreiras, no
sentido de prevenir a transmisso de microorganismos
de um paciente para outro, do pessoal auxiliar para o
paciente (ou vice-versa) ou do equipamento para o
paciente (OMS, 1981, p. 4). Para efetuar essa
fiscalizao, o guia orienta a criao de um comit de
higiene hospitalar multiprofissional estabelecendo
funes e normas de trabalho consoante s aes que j
vinham sendo recomendadas nos movimentos
precedentes.
A partir do que foi apresentado, possvel reunir
algumas caractersticas comuns relacionadas a todo esse
movimento internacional para o controle das infeces
hospitalares:
- a considerao de sua ocorrncia como problema de
Sade Pblica, dessa forma, exigindo medidas
preventivas e de controle de carter coletivo para uma
prtica clnica que sempre foi curativista e individual;
- a organizao de um processo de trabalho peculiar
atravs da criao de comisses de controle de infeco
hospitalar (CCIH) em cada hospital, elegendo a vigilncia
epidemiolgica como seu instrumento principal;
- o carter multidisciplinar dos agentes desse processo
de trabalho, destacando-se a enfermeira como profissional
indispensvel;
- a multicausalidade para a ocorrncia dessas infeces,
determinando a necessidade de se estabelecer fatores de
risco.
Tais caractersticas permitem claramente
observar a consonncia da concepo do controle dessas
infeces com a concepo do processo sade-doena
que comeou a surgir a partir de meados desse sculo,
em substituio teoria unicausal, at ento dominante:
a teoria da multicausalidade, que utiliza como seu
principal instrumento, o saber epidemiolgico.
CONSIDERAES FINAIS
Conforme visto, a concepo universalmente
aceita para o controle das IH baseia-se no saber
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997
epidemiolgico tradicional, que se aplica teoria
multicausal. Para GONALVES (1986, p. 102) este saber
busca, em sua origem, apreender ...o conhecimento da
sade e da doena em sua dimenso coletiva,
estabelecendo os nexos entre as estruturas sociais,
econmicas e polticas que determinam as diferentes
formas de adoecer. Entretanto, ao dar-se por referncia
ao modelo clnico e instrumentando-o em diversos
momentos, a epidemiologia, para esse autor, passou a se
referir s delimitaes da doena realizada no interior da
clnica fisiopatolgica, como elementos invariantes
(GONALVES, 1986, p. 105-6).
Transpondo esse saber maneira como vem se
concretizando para as prticas de controle de IH, sua
concepo se esvazia ainda mais, mesmo que sob
diferentes metodologias de Vigilncia Epidemiolgica
(V.E.): passiva, ativa, restrospectiva, etc.).
Comece-se pela supervalorizao dada coleta
de dados e o estabelecimento de indicadores
epidemiolgicos diversos (atividades que chegam a
ocupar quase todo o tempo da enfermeira da CCIH)
transformando, muitas vezes, a sua incidncia e/ou
prevalncia mais como um fim em si mesmas do que
como meio para analisar as suas causas.
Por outro lado, mesmo que assim no seja, ao se
buscar, atravs de metodologia prospectiva, as causas e
os fatores de risco, observa-se porm, que a V.E. fica
restrita somente ao mbito de cada hospital, a partir de
prticas e de pessoas j institucionalizadas. Desse modo,
ainda que a concepo para o controle dessas infeces
reconhea a multicausalidade para a sua ocorrncia, as
prticas possveis, restritas somente ao mbito hospitalar,
so unicausais, ou seja, descobrir as diferentes formas
de invaso dos microorganismos e as diferentes formas
de impedir ou de destruir essa invaso. Dessa forma, a
concepo dada para a ocorrncia e o controle desse
objeto diferente do seu objeto real.
E, paradoxalmente, enquanto os resultados da
V.E. dessas infeces, delimitadas s prticas do modelo
clnico, denunciam as suas iatrogenias, ao mesmo tempo,
fortalecem-no ainda mais, determinando o
desenvolvimento de mais pesquisas sob esse paradigma
e a evoluo vertiginosa de tcnicas que o instrumentam.
, pois, sob a concepo unicausal bacteriolgica,
que o controle dessas infeces realizado, estabelecendo
a continuidade de incorporao e de desenvolvimento de
recursos como antibiticos, germicidas, anti-spticos e
barreiras microbiolgicas, das quais, a revoluo dos
descartveis faz parte. Ou seja, mantm-se o crculo
vicioso do desenvolvimento dos recursos tcnicos para
combater essas infeces, sendo eles mesmos, em
grande parte, fatores condicionantes para a sua
ocorrncia.
Outrossim, a necessidade dada por essa prtica
20
nega tambm o reconhecimento generalizado de que o
controle dessas infeces propicia a conteno dos custos
hospitalares. Se, os casos de infeces, quando porventura
diminuem e, com isso, diminuem tambm os gastos
diretos com o seu tratamento adicional, o custo indireto
para manter esse controle - incorporao incessante de
novas tecnologias, cada vez mais sofisticadas e caras - e
que nem sempre est sendo contabilizado, aumenta cada
vez mais. Isso contribui, obviamente, para que o gasto
social com essa forma de assistncia continue crescendo
desproporcionalmente em relao aos benefcios dela
decorrente e em relao a outras demandas de sade.
De outra forma, o conhecimento coletivo desse
objeto nessas condies, apresenta-se sob a forma de
generalizaes tcnico-cientficas, favorecendo o
reconhecimento do processo de ocorrncia e de prtica
de controle dessas infeces de forma neutra e igual para
todas as pessoas e instituies. Tal situao pode
favorecer, portanto, uma compreenso de igualdade social
nessa assistncia e negar a sua relao com o
desenvolvimento do modelo clnico e de suas diferentes
formas de institucionalizao e de qualidade na prestao
de assistncia, produtos de polticas de sade adotadas
em conjunturas especficas.
Sem refutar a importncia inegvel do avano
tecnolgico para o diagnstico e o tratamento de doenas,
resta agora avaliar se toda a instrumentao dada para o
controle unicausal dessas infeces, ao menos garante a
eficcia e a eficincia tcnica a que se prope. Pense-se,
ento, naquelas instituies que possuem programas
informatizados de V.E. de IH ou equipamentos
sofisticados de esterilizao, ao mesmo tempo em que
faltam sabo e papel toalha para a limpeza das mos. Em
outro caso, mesmo que o recurso tcnico se apresente
como necessrio e adequado, h que se questionar a forma
de sua utilizao. Isso tem a ver, obviamente, com as
condies dos recursos humanos existentes, seu preparo
e sua conscientizao; situaes essas, que nem sempre
esto sendo consideradas com a necessria e
imprescindvel relevncia.
Assim, o trabalhador dessa rea, confrontado com
a abundncia (ou a falta) de requintes e insumos que
refletem aparentemente os nveis de qualidade e de
desenvolvimento tecnolgico dessa assistncia,
estabelece com os mesmos uma unidade contraditria,
onde a prtica se revela, no raro, negligente, ritualstica
ou pautada em concepes cristalizadas, que a prpria
investigao bacteriolgica j superou. (Algumas dessas
situaes podem ser encontradas no estudo de
LACERDA, 1995, p. 162-5).
Tudo isso leva a crer que a mera existncia de
CCIH, nessa forma de processo de trabalho, no se
constitui em condio suficiente, seno desnecessria,
para solucionar o problema das IH. As prprias avaliaes
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997 21

internacionais vm reconhecendo a sua pouca
resolutividade, inclusive nos pases que lhe deram origem
(HORTON, 1993 p. 25-9; NYSTROM, 1992 p. 169-77;
ZANON, 1994, p. 3-34).
Por concluso, para uma atuao efetiva na
ocorrncia e no controle dessas infeces, assim como
de outras iatrogenias referentes ao modelo clnico de
interveno, h que se redimensionar o problema para
alm de sua prtica isolada e recoloc-lo no mbito mais
amplo de todo o sistema de sade, permitindo analisar
no somente as suas diferentes formas de acesso e de
qualidade dessa assistncia, mas tambm os outros
diferentes interesses e necessidades de sade da
populao. Em outras palavras, evitando a compreenso
desse fenmeno como que independentizado e liberto do
determinismo que a estrutura social define.

HOSPITAL INFECTIONS AND THEIR RELATION TO THE DEVELOPMENT OF HOSPITAL

CARE: REFLECTIONS FOR THE ANALYSIS OF ACTUAL CONTROL PRACTICES

This study focuses on the relation between the nosocomial infection phenomenon and the historical concepts of the
health-disease process in the context of the western societies, as well as its hospital ocurrence and the actions implemented to
control them. It presents an analysis of the current practices of control of nosocomial infections and the implications that result
from the development of the clinical model of care in the hospital locus. Authors point out the need to extend the analysis of the
issue in the context of the health system organization understanding them as a result of social policies in specific circumstances.

KEY WORS: hospital infection, health illness process

LAS INFECCIONES HOSPITALARES Y SU RELACIN CON EL DESARROLLO DE LA

ASISTENCIA HOSPITALARIA: REFLEXIONES PARA ANLISIS DE LAS PRCTICAS
ACTUALES DE CONTROL

El presente estudio pretende demonstrar la relacin de las infecciones hospitalarias y las concepciones del proceso
salud-enfermedad en la sociedad accidental y sus formas de insercin e intervencin dentro del hospital. En la actualidad son
presentadas tres formas principales de manifestacin de esas infeccione. A continuacin fueron analizadas las practicas de
control y las implicaciones con el desarrollo del modelo clnico de asistencia en el ambiente hospitalario,mostrandola necesidad
de redimensionar dicho problema a un ambito mas amplio de la organizacin del sistema de salud, qui a su vez estn inseridas
en las polticas sociales en contextos especficos.

TRMINOS CLAVES: infeccin hospitalaria, proceso salud-enfermedad

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 07. LACERDA, R.A. Infeces hospitalares no Brasil.

01. ALTEMEIER, W.A. et al. Manual de controle de
infeco em pacientes cirgicos. So Paulo:
Manole, 1978.
02. CANGUILHEM, G. Ideologia e racionalidade nas
cincias da vida. Lisboa: Edies 70, 1977.
03. FOUCAULT, M. Microfsica do poder. 5. ed. Rio
de Janeiro: Graal, 1985.
04. GONALVES, R.B.M. Tecnologia e organizao
social das prticas de sade: caractersticas
tecnolgicas do processo de trabalho na rede
estadual de centros de sade de So Paulo. So
Paulo, 1986. 416 p. Tese (Doutorado) -
Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina, Universidade de So
Paulo.
05. GRAZEBROOK, J. Counting the cost of infection.
Nurs. Times, v.82, n.6, p.24-26, 1986.
06. HORTON, R. Nurses knowledge of infection control.
Nurs. Stand., v.7, n.41, p.25-9, 1993.
Aes governamentais para o seu controle
enquanto expresso de polticas sociais na rea
de sade. So Paulo, 1995. Tese (Doutorado) -
Escola de Enfermagem, Universidade de So
Paulo.
08. LACERDA, R.A. et al. Buscando compreender a
infeco hospitalar no paciente cirrgico. So
Paulo: Atheneu So Paulo, 1992.
09. MARTIN, M.C. et al. Grupo multidisciplinrio sobre
control de infecciones hospitalarias en America
Latina y el Caribe. Bol. Of. Sanit. Panam., v.
88, n. 6, p. 555-58, 1980.
10. MEISENHEIMER, C. Interpreting and clarifying the
JCAH Infection Control References. Hosp.
Topics, v. 61, n. 3, p. 35-47, 1983.
11. MUCHAIL, S.T. O lugar das instituies na sociedade
disciplinar. In: RIBEIRO, R.J. Recordar
Foucault - os textos do colquio de Foucault.
So Paulo: Brasiliense, 1985. p.196-208.
12. NIGHTINGALE, F. Notas sobre enfermagem: o que
e o que no . So Paulo: Cortez, 1989.
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997
13. NYSTROM, B. The role of hospital infection control
en the quality system of hospital. J. Hosp. Inf.,
v.21, p.169-77, 1992.
14. OMS. Infeces hospitalares. Manual de
recomendaes da Organizao Mundial de
Sade. Sociedade Brasileira de Infectologia/UP
John Produtos Farmacuticos, 1981. 44p.
15. PEREIRA, M.S. Infeco hospitalar no Brasil: um
enfoque para o seu controle. Ribeiro Preto, 1987.
Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
16. SCHRAIBER, L.B. Educao mdica e capitalismo:
um estudo das relaes educao e prtica mdica
na ordem social capitalista. So Paulo:
HUCITEC, 1989.
22
17. WAHBA, A.H.W. Las infecciones hospitalarias,
amenaza permanente para los enfermos y el
personal mdico. Crnica de la OMS, v. 31, p.
73-6, 1977.
18. ZANON, U. Infeces hospitalares: mitos e fatos.
Niteri, s.d. /mimeografado/
19. ZANON, U. O desperdcio na assistncia sade. In:
Indicadores epidemiolgicos. Joinville:
Comisso de Avaliao da Assistncia Hospitalar
(CAAH). 1994.
20. ZANON, U. et al. Diretrizes para a organizao e
implantao de uma comisso de controle de
infeces hospitalares. Rev. Paul. Hosp., v.27,
n.4, p.115-9, 1979.
As infeces hospitalares... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 4 - p. 13-23 - outubro 1997 23

QUADRO
Demonstrativo das formas de manifestao de infeces hospitalares na evoluo da assistncia
hospitalar