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Entrevistador: _____ DATA:___/___/____

ASSIST - OMS QUESTIONRIO PARA TRIAGEM DO USO
DE LCOOL, TABACO E OUTRAS
SUBSTNCIAS.
1. Na sua vida qual(is)
dessa(s) substncias
NO SIM 2. Durante os trs ltimos
voc j usou? meses, com que

QUASE TODOS OS
DIARIAMENTE OU
(somente uso no freqncia voc utilizou

MENSALMENTE

SEMNALMENTE
prescrito pelo mdico)

1 OU 2 VEZES
essa(s) substncia(s)
a. derivados do tabaco 0 3 que mencionou?

NUNCA
b. bebidas alcolicas 0 3 (primeira droga, depois a

DIAS
c. maconha 0 3 segunda droga, etc)
d. cocana, crack 0 3 a. derivados do tabaco 0 2 3 4 6
e. anfetaminas ou xtase 0 3 b. bebidas alcolicas 0 2 3 4 6
f. inalantes 0 3
c. maconha 0 2 3 4 6
g.hipnticos/sedativos 0 3
h. alucingenos 0 3 d. cocana, crack 0 2 3 4 6
i. opiides 0 3 e. anfetaminas ou xtase 0 2 3 4 6
j. outras, especificar 0 3 f. inalantes 0 2 3 4 6
g.hipnticos/sedativos 0 2 3 4 6
SE "NO" em todos os itens investigue: h. alucingenos 0 2 3 4 6
Nem mesmo quando estava na escola?
i. opiides 0 2 3 4 6
Se "NO" em todos os itens, pare a
entrevista j. outras, especificar 0 2 3 4 6

Se "SIM" para alguma droga, continue com Se "NUNCA" em todos os itens da

as demais questes questo 2 pule para a questo 6, com
outras respostas continue com as
demais questes
3. Durante os trs ltimos 4. Durante os trs ltimos meses,

QUASE TODOS OS
meses, com que com que freqncia o seu

DIARIAMENTE OU
QUASE TODOS OS
DIARIAMENTE OU

MENSALMENTE

SEMNALMENTE
freqncia voc teve um consumo de (primeira droga,
MENSALMENTE

SEMNALMENTE

1 OU 2 VEZES
1 OU 2 VEZES

forte desejo ou urgncia depois a segunda droga, etc)

resultou em problema de sade,
em consumir?

NUNCA
social, legal ou financeiro?
NUNCA

DIAS
(primeira droga, segunda
DIAS

droga, etc))
a. derivados do tabaco 0 4 5 6 7
a. derivados do tabaco 0 3 4 5 6
b. bebidas alcolicas 0 4 5 6 7
b. bebidas alcolicas 0 3 4 5 6
c. maconha 0 4 5 6 7
c. maconha 0 3 4 5 6
d. cocana, crack 0 4 5 6 7
d. cocana, crack 0 3 4 5 6
e. anfetaminas ou xtase 0 4 5 6 7
e. anfetaminas ou xtase 0 3 4 5 6
f. inalantes 0 4 5 6 7
f. inalantes 0 3 4 5 6
g.hipnticos/sedativos 0 4 5 6 7
g.hipnticos/sedativos 0 3 4 5 6
h. alucingenos 0 4 5 6 7
h. alucingenos 0 3 4 5 6
i. opiides 0 4 5 6 7
i. opiides 0 3 4 5 6
j. outras, especificar 0 4 5 6 7
j. outras, especificar 0 3 4 5 6

NOMES POPULARES OU COMERCIAIS DAS DROGAS

a. produtos do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda)

b. bebidas alcolicas (cerveja, vinho, champagne, licor, pinga usque, vodca, vermutes, caninha, rum tequila, gin)
c. maconha (baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, fumo, mato, bagulho, pango, manga-rosa, massa,
haxixe, skank, etc)
d. cocana, crack (coca, p, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, caximbo, brilho)
e. estimulantes como anfetaminas (bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA)
f. inalantes (solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tinner, clorofrmio, tolueno, gasolina, ter,
lana perfume, cheirinho da lol)
g.hipnticos, sedativos (ansiolticos, tranquilizantes, barbitricos, fenobarbital, pentobarbital, benzodiazepnicos,
diazepam)
h. alucingenos (LSD, ch-de-lrio, cido, passaporte, mescalina, peiote, cacto)
i. opiceos (morfina, codena, pio, herona elixir, metadona)
j. outras especificar:
 5. Durante os trs ltimos FAA as questes 6 e 7 para todas as

DIARIAMENTE OU QUASE
meses, com que freqncia, substncias mencionadas na
por causa do seu uso de questo 1
(primeira droga, depois a

TODOS OS DIAS
MENSALMENTE

SEMNALMENTE
1 OU 2 VEZES
segunda droga, etc), voc 6. H amigos, parentes ou

SIM, mas no nos

SIM, nos ltimos

ltimos 3 meses
deixou de fazer coisas que outra pessoa que tenha

NO, Nunca
NUNCA
eram normalmente esperadas

3 meses
demonstrado preocupao
de voc? com seu uso de (primeira
a. derivados do tabaco 0 5 6 7 8 droga, depois a segunda
b. bebidas alcolicas 0 5 6 7 8 droga, etc...) ?
c. maconha 0 5 6 7 8 a. derivados do tabaco 0 6 3
d. cocana, crack 0 5 6 7 8 b. bebidas alcolicas 0 6 3
e. anfetaminas ou xtase 0 5 6 7 8 c. maconha 0 6 3
f. inalantes 0 5 6 7 8 d. cocana, crack 0 6 3
g.hipnticos/sedativos 0 5 6 7 8 e. anfetaminas ou xtase 0 6 3
h. alucingenos 0 5 6 7 8 f. inalantes 0 6 3
i. opiides 0 5 6 7 8 g.hipnticos/sedativos 0 6 3
j. outras, especificar 0 5 6 7 8 h. alucingenos 0 6 3
i. opiides 0 6 3
j. outras, especificar 0 6 3
7. Alguma vez voc j
SIM, nos ltimos 3

SIM, mas no nos

ltimos 3 meses

tentou controlar, diminuir Nota Importante: Pacientes que tenham usado drogas injetveis
NO, Nunca

nos ltimos 3 meses devem ser perguntados sobre seu padro de

meses

ou parar o uso de
((primeira droga, depois
a segunda droga, etc...)
e no conseguiu?
a. derivados do tabaco
b. bebidas alcolicas
c. maconha
d. cocana, crack
e. anfetaminas ou xtase
f. inalantes
g.hipnticos/sedativos
h. alucingenos
i. opiides
j. outras, especificar
uso injetvel durante este perodo, para determinar seus nveis de
risco e a melhor forma de interveno.
0 6 3
0 6 3 8- Alguma vez voc j usou drogas por injeo?
0 6 3 (Apenas uso no mdico)
0 6 3 NO, SIM, nos SIM, mas no nos
0 6 3 nunca ltimos 3 meses ltimos 3 meses
0 6 3
0 6 3 Guia de Interveno para Padro de uso injetvel
0 6 3
0 6 3 Uma vez por semana ou menos Interveno Breve incluindo carto de
6 Ou menos de trs dias seguidos riscos associados com o uso
0 3
injetvel

Mais do que uma vez por semana

Ou mais do que trs dias seguidos Interveno mais aprofundada e
tratamento intensivo*
PONTUAO PARA CADA DROGA
Anote a pontuao para cada droga. SOME Nenhuma Receber Encaminhar para tratamento
SOMENTE das Questes 2, 3, 4, 5, 6 e 7 interveno Interveno Breve mais intensivo
Tabaco 0-3 4-26 27 ou mais
lcool 0-10 11-26 27 ou mais
Maconha 0-3 4-26 27 ou mais
Cocana 0-3 4-26 27 ou mais
Anfetaminas 0-3 4-26 27 ou mais
Inalantes 0-3 4-26 27 ou mais
Hipnticos/sedativos 0-3 4-26 27 ou mais
Alucingenos 0-3 4-26 27 ou mais
Opiides 0-3 4-26 27 ou mais

Clculo do escore de envolvimento com uma substncia especfica.

Para cada substncia (de a a j) some os escores obtidos nas questes 2 a 7 (inclusive).
No inclua os resultados das questes 1 e 8 aqui.
Por exemplo, um escore para maconha dever ser calculado do seguinte modo: Q2c + Q3c + Q4c + Q5c + Q6c + Q7c.
Note que Q5 para tabaco no codificada, sendo a pontuao para tabaco = Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a