Violncia institucional em maternidades pblicas

sob a tica das usurias *

Janana Marques de Aguiar1

Ana Flvia Pires Lucas dOliveira2

AGUIAR, J. M.; DOLIVEIRA, A.F.L. Institutional violence in public maternity hospitals:

the womens view. Interface - Comunic., Saude, Educ.

This paper presents and discusses data Este artigo apresenta e discute os dados
from a survey on institutional violence in de uma pesquisa sobre violncia
public maternity hospitals, conducted in institucional em maternidades pblicas,
the municipality of So Paulo, Brazil. realizada no municpio de So Paulo.
Twenty-one puerperae were interviewed Foram entrevistadas 21 purperas, com
about their childbirth experiences and the roteiro semiestruturado contando com
care received, using a semi-structured questes sobre experincias de parto e
format. The data showed that the assistncia recebida. Os dados revelaram
interviewees reported and recognized que as entrevistadas relatam e
discriminatory practices and ill-mannered reconhecem prticas discriminatrias e
treatment within the attendance at the tratamento grosseiro no mbito da
public maternity hospitals. They reacted assistncia em maternidades pblicas,
through strategies of resistance or reagindo com estratgias de resistncia
accommodation. These experiences are so ou de acomodao. Essas experincias
frequent that these women often come to ocorrem com tal frequncia que muitas
expect to suffer some type of parturientes j esperam sofrer algum tipo
mistreatment, thus revealing a situation de maltrato, o que revela uma *
Elaborado com base em
of trivialization of institutional violence. banalizao da violncia institucional. Aguiar (2010); pesquisa
com financiamento da
Keywords: Institutional violence. Palavras-chave: Violncia institucional. Fapesp, aprovada pelo
Maternity. Gender. Maternidade. Gnero. Comit de tica da
FMUSP e pelo Comit de
tica da Prefeitura da
cidade de So Paulo.
1
Departamento de
Medicina Preventiva,
Faculdade de Medicina,
Universidade de So
Paulo (DMP/FMUSP). Av.
Dr. Arnaldo, 455.
Cerqueira Csar, So
Paulo, SP, Brasil.
01.246-903.
jamaragui@gmail.com
2
DMP/FMUSP.

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VIOLNCIA INSTITUCIONAL EM MATERNIDADES PBLICAS ...

A violncia institucional em maternidades pblicas tem sido tema recente de estudo em diversos pases.
Pesquisas demonstram que, alm das dificuldades econmicas e estruturais que os servios pblicos de
sade enfrentam, encontram-se, subjacentes aos maus-tratos vividos pelas pacientes, aspectos
socioculturais relacionados a uma prtica discriminatria quanto a gnero, classe social e raa/etnia
(Gomes, Nations, Luz, 2008; Hotimsky, 2007; Diniz, Chacham, 2006; McCallum, Reis, 2006; Teixeira,
Pereira, 2006; Domingues, Santos, Leal, 2004; Chiarotti et al., 2003; Tornquist, 2003; DOliveira, Diniz,
Schraiber, 2002; Diniz, 2001; Comit de Amrica Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de
la Mujer y Centro Legal para Derechos Reproductivos y Polticas Pblicas - CLADEM & CRLP, 1998).
Esta violncia, segundo DOliveira, Diniz e Schraiber (2002), expressa desde a negligncia na
assistncia, discriminao social, violncia verbal (tratamento grosseiro, ameaas, reprimendas, gritos,
humilhao intencional) e violncia fsica (incluindo no-utilizao de medicao analgsica quando
tecnicamente indicada), at o abuso sexual. Outras pesquisas tambm apontam, como um tipo de
violncia, o uso inadequado de tecnologia, com intervenes e procedimentos muitas vezes
desnecessrios em face das evidncias cientficas do momento, resultando numa cascata de
intervenes com potenciais riscos e sequelas (Diniz, Chacham, 2006; Diniz, 2001).
O parto um evento social que integra o rol das experincias humanas mais significativas para os
envolvidos. Diferente de outros eventos que requerem assistncia hospitalar, o parto um processo
fisiolgico normal que requer cuidado e acolhimento. Apesar disto, de acordo com a literatura vigente,
esse momento , vrias vezes, permeado pela violncia institucional, cometida justamente por aqueles
que deveriam ser seus principais cuidadores.
A relevncia do estudo sobre este tema, portanto, se justifica pela importncia de se aprofundar a
discusso sobre a violncia institucional em maternidades no cenrio nacional e seu impacto na histria
de vida e sade de mulheres usurias do Sistema nico de Sade (SUS). Alm disso, esperamos trazer
contribuies ao debate sobre a humanizao na assistncia sade, sobretudo no que se refere s
polticas de humanizao do parto e nascimento.
Neste contexto, o presente artigo apresenta e discute parte dos resultados de uma pesquisa realizada
em 2008, para tese de doutorado, na qual foram entrevistadas 21 purperas assistidas em maternidades
pblicas da cidade de So Paulo, sobre suas experincias de partos e maus-tratos vividos dentro do
servio de sade; e 18 profissionais (obstetras, enfermeiras e tcnicas de enfermagem) atuantes na rede
pblica do municpio, sobre suas experincias profissionais em torno do tema da violncia institucional.
Trataremos aqui apenas dos dados das entrevistas com usurias.
Nosso referencial terico se apoia no conceito de violncia definido por Chau como a:

converso de uma diferena e de uma assimetria numa relao hierrquica de desigualdade

com fins de dominao, de explorao e de opresso. Isto , a converso dos diferentes em
desiguais e a desigualdade em relao entre superior e inferior. Em segundo lugar, como a
ao que trata um ser humano no como sujeito, mas como uma coisa. Esta se caracteriza
pela inrcia, pela passividade e pelo silncio, de modo que, quando a atividade e a fala de
outrem so impedidas ou anuladas, h violncia. (Chau, 1985, p.35)

Logo, em consonncia com este conceito e sob a tica dos estudos de gnero, estamos
considerando que a violncia institucional nas maternidades pblicas do Brasil determinada, em parte,
por uma violncia de gnero, que transforma diferenas ser mulher, pobre e de baixa escolaridade
em desigualdades, uma relao hierrquica na qual a paciente tratada como um objeto de interveno
profissional, e no um sujeito de seus prprios atos e decises sobre o que lhe acontece. Subjaz a este
contexto a permanncia histrica de uma ideologia de gnero naturalizadora da inferioridade fsica e
moral da mulher e de sua condio de reprodutora como determinante do seu papel social, permitindo
que seu corpo e sua sexualidade sejam objetos de controle da medicina (Vieira, 2002; Rohden, 2001;
Giffin, 1999). Vale ressaltar que esta dominao do corpo feminino pela medicina, bem como o prprio
exerccio da violncia institucional em maternidades pblicas, no se d sem conflitos e resistncias por
parte das mulheres/pacientes, como veremos adiante.

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 AGUIAR, J. M.; DOLIVEIRA, A.F.L.

De acordo com Scott (1990), as representaes de gnero so elementos constitutivos das relaes
sociais, como um conjunto de referncias que estrutura a percepo e organizao de toda vida social
concreta e simblica de cada indivduo. E, uma vez que estas referncias definem diferentes
distribuies de poder por meio do controle ou de um acesso diferencial a recursos materiais e
simblicos, este se torna um campo onde a significao do poder por intermdio das relaes se
articula. Assim, no contexto de nossa pesquisa, vemos o entrelaamento destas representaes de
gnero com a violncia institucional, como apontado por diversos estudos (Chiarotti et al., 2003;
Hotimsky et al., 2002; Wagner, 2001; CLADEM, CRLP, 1998; Jewkes, Abrahams, MVO, 1998;
Nogueira, 1994), atravs, por exemplo, da imagem da mulher que deve aguentar a dor do parto como
algo que ela biologicamente capaz de suportar, e como o preo pelo suposto prazer sentido no ato
sexual que deu origem quela gestao.
Por outro lado, a violncia institucional tambm determinada pela crise da confiana na rea de
sade, entendida como uma crise tica mais global de fragilidade dos vnculos de confiana nas relaes
entre profissionais de sade e pacientes, com a despersonalizao do cuidado e o predomnio do uso de
tecnologia como forma de interao, exacerbando a transformao do paciente em objeto de
interveno (Schraiber, 2008, 1997).
Esta crise, pela qual passa a medicina moderna, caracteriza-se ainda pela dificuldade ou ruptura na
interao e na comunicao livre e eficaz (ou efetiva) entre pacientes e profissionais, uma vez que os
meios uso de tecnologia so transformados em fim.
Neste sentido, outro conceito norteador de nossa anlise o de poder, visto que a violncia
institucional se d no seio de relaes desiguais de poder: as relaes de gnero e a relao profissional
de sade e paciente. Para anlise do poder da medicina, enquanto saber legitimado em nossa
sociedade, e suas relaes com a violncia, tomamos, como referncia, Arendt (2009), autora tambm
de referncia para Chau (1985). E, para reflexo sobre o exerccio do poder mdico nas relaes
interpessoais, nos baseamos em Foucault (1995), que tambm serve de referncia a Scott (1990) em
sua discusso sobre gnero e poder.
Para Arendt (2009), o poder surge a partir da ao e da fala em concerto de um grupo e, portanto,
um fim em si mesmo; existe entre os homens e no um bem material ou um atributo, no pode
ser acumulado. A autora considera que violncia no uma simples exacerbao do poder. Os dois
conceitos se distinguem teoricamente, mas se relacionam na prtica. Como instrumento para se
alcanar determinado fim, a violncia no pode ser a essncia nem o fundamento do poder. Segundo
Arendt (2009), o poder nunca emerge do cano de uma arma, ou seja, ele nunca emerge de um ato
violento, ainda que a violncia possa ser usada como recurso para a manuteno do poder. Quando isso
acontece, a violncia pode manter os postos de poder por algum tempo, mas termina por minar a fonte
de gerao desse poder a comunicao entre os sujeitos , enfraquecendo-o. A relao acaba por ser
proporcionalmente inversa: quanto mais violncia, menos poder.
O conceito de poder de Arendt, desse modo, ajuda a pensar sobre o poder da medicina e a
sustentao de sua autoridade sobre os sujeitos. J o conceito foucaultiano de poder nos auxilia a
compreender como este se exerce nas relaes cotidianas, ou seja, a microfsica do poder.
Segundo Foucault, o poder uma forma de ao sobre a ao dos outros e se exerce atravs das
relaes. Dessa forma, considera que as relaes de poder so da ordem da governabilidade -
entendendo governar por estruturar a ao dos outros; conduzir a conduta dos indivduos ou grupos
enquanto sujeitos de ao livres (1995). Este o caso da medicina moderna, como bem demonstra
Foucault (2007), na qual o sujeito submete-se de forma voluntria, na maior parte das vezes, s aes e
condutas prescritas pelos profissionais mdicos sobre seu corpo e seu comportamento.
Foucault (1995) tambm faz uma distino entre poder e violncia. Para ele, a violncia age
diretamente sobre um corpo e utiliza a fora, a submisso, a coao e at a destruio como formas de
ao. Ao contrrio do poder, a violncia anula as possibilidades de ao e, por esta razo, no pode ser
tomada como princpio fundamental ou base para o mesmo. Isto porque, ainda conforme o filsofo,
uma condio importante para o exerccio do poder a liberdade do sujeito que sofre sua ao no
h, por exemplo, relao de poder na escravido porque as possibilidades se saturam, apenas uma
relao de coao fsica.

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No caso dos profissionais de sade - e, no topo desta hierarquia, o mdico -, o poder exercido se
baseia na autoridade cultural e moral que a profisso mdica atingiu em nossa sociedade. Essa
autoridade est pautada no s em determinados conhecimentos cientficos e em tecnologias, como,
tambm, em certos valores e crenas culturais que so compartilhados como verdadeiros socialmente,
alm de exercerem determinado domnio sobre a conduta moral dos sujeitos. Por essa razo, a
autoridade mdica tem, como pilares, a legitimidade cientfica - como dito anteriormente - e a
dependncia dos sujeitos ao conhecimento que o mdico detm, pelo receio de que venham a sofrer
consequncias desagradveis caso esta autoridade no seja obedecida (Starr, 1991). A legitimidade e a
dependncia se do, sobretudo, porque, em nossa sociedade, a sade um valor inequvoco de
importncia para todos, historicamente monopolizado pela medicina. O poder mdico, neste sentido,
produzido pela comunicao entre os sujeitos sociais em condies de desigualdade.
De acordo com Schraiber (2008), esta obedincia do paciente autoridade mdica se fundamenta
na confiana que se estabelece na relao entre ambos. Desta forma, a medicina, na sua conformao
atual (a de uma medicina tecnolgica), pode ser entendida como uma tcnica tecnologia
dependente, na qual, ao mesmo tempo em que h uma grande valorizao da base cientfica desta
tecnologia, h um enfraquecimento do carter moral dependente da prtica. A autora ressalta que esta
eroso da qualidade tica das interaes entre profissionais e pacientes responsvel pela crise de
confiana na medicina tecnolgica contempornea, j que tcnica e tica so dimenses articuladas da
prtica mdica, fazendo da medicina uma prtica social moral-dependente.
Pautados nestes referenciais tericos, buscamos identificar, nas falas das entrevistadas, a complexa
interao entre poder e violncia, e como esta interao se molda no cenrio da violncia institucional
cometida em maternidades pblicas.

Metodologia

A abordagem metodolgica eleita foi qualitativa. Foram realizadas 21 entrevistas semiestruturadas

com mulheres que tiveram seus filhos em maternidades pblicas na zona oeste da cidade de So Paulo,
em um perodo de at trs meses aps o parto. A captao para as entrevistas se deu por indicao de
profissionais de trs Unidades Bsicas de Sade (UBS), daquela regio da cidade, entre as mulheres
acompanhadas pelo Programa de Sade da Famlia. Todas as entrevistas foram realizadas na residncia
das informantes, a fim de favorecer os sentimentos de descontrao e de segurana dessas mulheres
para o relato de suas experincias com o atendimento em maternidades pblicas. O critrio para o
nmero de entrevistas foi o ponto de saturao do tema, alm da quantidade de material obtido e a
viabilidade de anlise.
O roteiro percorreu, de forma no diretiva, experincias de contato das mulheres com maternidades
pblicas (acesso, assistncia hospitalar, relatos do ltimo parto e partos anteriores) e a ocorrncia de
maus-tratos, do ponto de vista dessas mulheres. Feito isto, analisamos a intrincada construo de uma
postura profissional e institucional violenta contra as pacientes, baseada nas relaes destas com os
profissionais e nas relaes de gnero pelas quais se constroem as representaes que fundamentam as
prticas sociais, institucionalizadas nos servios pblicos de ateno maternidade.
Inicialmente, foi realizada uma leitura flutuante de cada entrevista, medida que eram transcritas.
Em momento posterior, realizou-se uma leitura detalhada e uma primeira categorizao dos dados de
acordo com os eixos temticos que nortearam o roteiro, pautados no referencial terico. Essa leitura
vertical de cada entrevista em profundidade permitiu o reconhecimento de um perfil particular de cada
sujeito entrevistado. Em uma terceira etapa, os dados foram reagrupados conforme o conjunto de
respostas, ou seja, uma leitura horizontal das informaes possibilitou a comparao de cada grupo de
respostas para a mesma questo e a reordenao em categorias de anlise mais abrangentes e melhor
delimitadas.
O estudo passou pelos Comits de tica em Pesquisa da instituio acadmica qual est vinculado
e da Secretaria de Sade do Municpio de So Paulo, respeitando os princpios contidos na Declarao
de Helsinki (World Medical Association, 2000).

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 AGUIAR, J. M.; DOLIVEIRA, A.F.L.

Perfil das entrevistadas

As entrevistadas tinham entre 16 e 42 anos. Mais da metade se declarou

afrodescendente, sob as denominaes de parda ou morena. No momento da
entrevista, a maioria estava em situao conjugal estvel e pde contar com o apoio
do parceiro e da famlia durante a gestao. Cinco entrevistadas contavam com
menos de R$ 600,00 para subsistncia familiar. O maior nmero de depoentes
exercia algum tipo de atividade profissional remunerada, o que, em alguns casos, era
a nica fonte de renda com a qual podiam contar. Todas recebiam alguma
contribuio da rede social de apoio para amenizar as dificuldades financeiras e
sociais.
No que se refere s experincias de parto, apenas cinco eram primparas. Na
maioria dos casos, prevaleceu o parto vaginal como via de parto, tanto para as
gestaes anteriores quanto para a ltima gestao.

O cuidado: bom x mau atendimento

O contato das entrevistadas com o servio de sade pautado por concepes

pessoais acerca no s da assistncia como do lugar que ocupam na relao
hierrquica de poder com os profissionais de sade, perpassado todo o tempo por
questes de gnero. Estas mulheres esto, portanto, em uma dupla relao de poder
(como pacientes e como pessoas do sexo feminino), na qual resistem, acomodam-
se, reproduzem ou contestam ideologias, crenas, valores, e expressam suas prprias
representaes sobre a vivncia do parto.
Na maternidade, estas mulheres experimentam sentimentos distintos e, por
vezes, at contraditrios, como: a felicidade pela chegada do beb e o medo de
morrer; o desejo de cuidar do filho, mas tambm o de ser cuidada pela equipe; a
confiana no hospital como o lugar mais seguro para se ter um filho, e a
desconfiana de que se maltratada impunemente nas maternidades pblicas.
Assim, a assistncia nas maternidades definida, por nossas entrevistadas, como
boa ou ruim em relao s aes de suporte3, mais frequentemente, comunicao
3
Consideraremos aqui
aes de suporte e presena ou no de um profissional a maior parte do tempo o que est de
como aquelas voltadas acordo com outros estudos sobre a avaliao das mulheres quanto assistncia em
para a alimentao, a
higiene e outros maternidades (Goulart, Somarriba, Xavier, 2005; Domingues, Santos, Leal, 2004;
cuidados pessoais da Hoga et al., 2002), que apontam para o relacionamento interpessoal solidrio como
paciente e do beb,
prestadas, sobretudo,
um dos fatores mais significativos para as pacientes e seus familiares.
pela equipe de O uso de recursos tecnolgicos menos questionado por nossas entrevistadas e,
enfermagem. quando o , na maioria dos casos, elas questionam, mas reconhecem que no
possuem o saber necessrio para avaliar as intervenes, ainda que, por vezes,
desconfiem da sua adequao. O que parece ocorrer um questionamento da
qualidade do uso do conhecimento e dos recursos tecnolgicos por um determinado
profissional, e no da tecnologia em si (Schraiber, 2008).

A foram fazer o exame do toque, maldito exame do toque. Porque ele

foi com toda vontade. Nossa, acho que doeu mais do que na hora do
parto. Por isso que eu no gostei dele [mdico]. Porque acho que ele
no foi com... Se aquilo for delicado, o que no for delicado me matava
[...] A veio uma mdica [...] To boazinha, acho que ela tinha uns
quarenta anos, mais ou menos, to boazinha ela era. Ela estourou
minha bolsa, fez o exame de toque e eu no senti tanta dor quanto a do
homem. (Dina)

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Em suas falas, as entrevistadas ressaltam a importncia de uma boa relao com o profissional,
fundada: no respeito sua privacidade, na ateno s suas queixas, em uma comunicao que preze
pelo entendimento mtuo, e no uso de tecnologias que elas entendem como necessrias e bem
realizadas. Assim, a individualizao do atendimento valorizada por elas como importante para um
bom cuidado:

teve tipo uma estagiria, n, fica com a gente ali, s cuidando de voc. (Cida)

E nas refeies tambm, elas vinha e colocava uma gua pra cada uma [...] Assim, na
minha cama, na cama da outra paciente, n. (Olga)

Consideramos que o bom atendimento identificado a um cuidado que se manifeste a favor de

uma integralidade na assistncia o sujeito visto como um todo, e no como um corpo em suas
partes. Neste sentido, de acordo com Ayres (2004), a dimenso relacional do cuidado primordial para
a eficcia tcnica e sucesso prtico da assistncia. Segundo este autor, h sempre, no encontro entre
profissional de sade e paciente, uma objetificao posta em funo da tcnica que justifica a
ocorrncia deste encontro. Ou seja, o paciente vai procura de um conhecimento tcnico cientfico
que o profissional detm. Contudo, o encontro entre esses dois sujeitos no se deve resumir a este
processo de objetivao do paciente, visto que isso anularia sua subjetividade, transformando-o em
mero objeto de anlise diagnstica e interveno. Isto o que ocorre no modelo hegemnico de parto
medicalizado, no qual a mulher vista como uma mquina de fazer bebs e destituda do poder sobre
seu corpo ou de qualquer direito escolha sobre os procedimentos a serem realizados (Wagner, 2001).
Logo, a ausncia deste cuidado com o paciente enquanto sujeito abre espao para condutas violentas,
de anulao ou impedimento da fala e ao do outro (Chau, 1985).
Assim, o mau atendimento definido, pelas entrevistadas, por uma falta de manejo da dor, seja na
cesrea ou parto normal (antes, durante e depois do parto); pela ocorrncia de complicaes, mesmo
aps a alta mdica, que ameacem a integridade fsica tanto da mulher quanto do beb, traduzida, pelas
entrevistadas, como uma negligncia ou o que lhes parea ser erro mdico; pela exposio
desnecessria da intimidade da paciente; por dificuldades na comunicao; pela realizao de algum
procedimento ou exame sem consentimento ou desrespeitosamente; pela discriminao por condio
social ou cor; e, sobretudo, por tratamento grosseiro marcado pela impacincia ou indiferena dos
profissionais, e por falas de cunho moralista e desrespeitoso. Dentre nossas entrevistadas, a maioria
relatou experincias de maus-tratos pessoais ou de outras mulheres em maternidades pblicas,
demonstrando um consenso em seu meio social de que isso comum nestes servios.

Tinha uma mulher l do preparo, do pr-parto l, preparando as mulheres, falou na minha

cara: voc no acha que est velha demais no, pra estar parindo?. Falou na minha cara.
Falou que eu estava velha pra estar parindo. Eu falei: no, eu no sou velha. Eu s estou
maltratada; falei pra ela. E ela l menina, e eu com dor e ela: se voc no calar a boca...
que se eu comeasse a gritar que ela ia embora e ia deixar eu l gritando. (Ester, 32 anos,
2 filho)

Eu acho que o maltrato, tratam voc como se voc... Voc j t ali numa situao
constrangedora, n, e assim, a pessoa falar grosso com voc, falar grossa, de repente por ela
estar com raiva de alguma coisa, ela vim te aplicar uma injeo e te aplicar de qualquer jeito.
Eu acho que isso uma violncia, entendeu, dentro da sade. (Tas)

Desta forma, o mau atendimento, em suas diversas formas, tambm reconhecido pelas
entrevistadas como uma violncia dentro dos servios de sade. Como pode ser visto na fala de uma
das entrevistadas que, ao invs de cuidada, sentiu-se literalmente machucada:

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 AGUIAR, J. M.; DOLIVEIRA, A.F.L.

E a minha vagina est toda aberta ainda [...] Eu gostaria de mudar, pode ser sincera
mesmo? O que eu queria mudar at hoje era a minha vagina. onde foi costurado, at hoje
eu sinto a carne. No o ponto, a carne, doer um pouco. Hoje no est doendo, agora
ontem estava doendo muito. Eu fui muito machucada. (Ester)

A escandalosa: uma questo de gnero

Observou-se, nos relatos das entrevistadas, um reforo, dentro da instituio, da reduo da mulher
ao seu papel social de me. Ao entrar na maternidade, em muitos casos, a mulher perde sua identidade
e se torna apenas me. Vrias entrevistadas relataram terem sido chamadas de me ou mezinha
todo o tempo pela equipe mdica e, em todos os casos, elas perceberam esta conduta como normal,
legal, um gesto carinhoso por parte da equipe. O apelo ao papel materno geralmente se d em um
contexto em que se busca a conformao da paciente sua dor, no apenas como algo natural do
processo de se tornar me como, tambm, o preo a ser pago pelo exerccio de sua sexualidade.
A fala da maioria das entrevistadas demonstra a reproduo ideolgica desta naturalizao ao
confirmarem que faz parte do papel da mulher boa-me trazer o filho ao mundo e ser forte para
aguentar a dor do parto. Esta ideologia reforada pelos profissionais que valorizam a paciente que
agenta calada, que fica quietinha e, desta forma, d menos trabalho.

At a enfermeira l falou assim, a estagiria falou: Olha, isso mesmo. Continua assim
[quieta] porque geralmente eles judia um pouco quando a mulher d trabalho. (Jane)

Essa posio, de sujeito obediente a outro hierarquicamente superior, a que as pacientes so

frequentemente chamadas a ocupar, ou seja, da paciente boa como aquela que colabora, apontada
por vrios estudos sobre assistncia em maternidades, que demonstram a obedincia como uma
qualidade esperada da paciente (Diniz, Chacham, 2006; McCallum, Reis, 2006; Teixeira, Pereira, 2006;
Wagner, 2001).
nesse contexto que surge, nos relatos das entrevistadas, a figura da paciente escandalosa:
aquela que d trabalho na hora de parir. O escndalo definido por elas como: gritar demais e no
fazer a fora necessria para a expulso do beb, berrar, chamar a equipe a todo momento, bater, ficar
chamando pelo marido, pela me, dizendo que no vai aguentar mais, e ficar mandando tirar o soro.
Estas so condutas desvalorizadas pela maioria das entrevistadas e at reprovadas por algumas:

Dependendo da mulher. bom fazer, n, tem mulher que acha bom ter tambm o nenm,
ento tem aquelas que gritam, que berram, que quer bater porque no agentam a dor, e
tanta, n. Ento eu acho que tem esse tipo de coisa, mas j acaba se estressando um pouco,
a [acha que deve] deixa[r] ela sofrer um pouquinho de dor. [...] , se a mulher t l ela
gostou de fazer o nenm, por que que ela vai dar murro no mdico quando ela vai ter o
nenm? Eu acho que no tem necessidade disso. Ah, que bom deixa ela l sofrer um
pouquinho. (Nair)

Todas as entrevistadas ressaltaram que, se a mulher fizer escndalo, ela sofrer maus-tratos dentro
das maternidades pblicas. Uma informao passada para elas no s por pessoas de seu meio social
(mulheres da famlia, amigas, vizinhas e, at, o marido de uma delas), mas tambm pelos prprios
profissionais de sade.

L na maternidade tinha uma mulher, j era o quarto filho dela. E a mulher l, dando as
contrao, a mulher fazendo um escndalo. E eu l, era o meu primeiro filho, porque diz que
se voc no gritar, no fazer escndalo, eles no maltrata. Agora, se voc faz escndalo eles
maltrata [...] eles deixaram ela de canto l, reclamando sozinha. A elas falava assim: Olha o
exemplo, hein. A moa a novinha morrendo de contrao e no t dando um piu e voc a, j
no quarto filho e gritando desse jeito? Calma!. A o mdico falou assim: S por isso voc vai

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ficar aqui agentando [...] E eu l com as contrao, eu no dava um piu, eu me mordia, eu

puxava minha mo, eu puxava... Dobrava o colcho, ai menina, mas eu no gritava, no fazia
nada. (Jane)

Nesse contexto, a estratgia de se calar diante da dor para no sofrer mais frequentemente
utilizada como recurso para escapar da violncia institucional: aquela que colabora e no faz escndalo
seria mais bem assistida.
A escandalosa, por sua vez, aquela que no suporta a dor do parto, que fraca ou descontrolada,
mas aquela que briga pelo que considera ser um direito seu: o de uma assistncia que atente para
suas necessidades, ainda que elas paguem o preo, algumas vezes, de sofrer sanes. A mulher que
grita e faz escndalo pode sofrer repreenses verbais e fsicas, como no receber assistncia adequada
ou ser deixada sozinha, de acordo com nossas entrevistadas, ou mesmo pode ser atendida com maior
agilidade.

Ele [o mdico] falou assim: Ah, mas ela no t com cara de que t com dor. Ah, menina, a
a minha tia falou assim: Ah, voc quer que ela faa cara que t com dor? Ento eu vou l
fora e falo pra ela fazer um escndalo, ento. Porque, se pra voc ela tem que fazer
escndalo pra mostrar que t com dor.... Ele queria que eu fizesse escndalo, entendeu?
Que nem aquelas mulher que fica gritando e no sei o que. A ele falou assim: No..., a ele
viu que a minha tia era um pouco alterada, n, a ele falou assim: No, ento vamos colocar
ela no soro. (Clo)

No contexto do que considerado um escndalo, alguns jarges so utilizados na tentativa de

conter a paciente: Est chorando (gritando) por qu? Na hora de fazer no chorou (gritou). Esse e
outros exemplos mostram uma banalizao da violncia institucional naturalizada em jarges e condutas
pautados em esteretipos de classe e gnero, o que favorece a invisibilidade desse tipo de violncia
que, muitas vezes, percebida como uma brincadeira (Pizzini, 1994) pelos sujeitos envolvidos e at
esperada pelas pacientes.
O escndalo tambm indica uma ruptura do dilogo: a paciente no ouvida, sua demanda no
acolhida. Ela, por sua vez, tambm no ouve o profissional e no colabora. No h, portanto, um
dilogo que conduza negociao sobre o compartilhar de responsabilidades e decises, o que abre
espao para a violncia.
Por outro lado, a figura da escandalosa um bom exemplo das contradies ideolgicas que
atravessam a relao de poder entre o profissional de sade e a paciente e, tambm, um exemplo de
resistncia das mulheres ao poder mdico que subjaz em nossa sociedade.

Relao profissional/paciente: entre o poder e a violncia

O parto hospitalar relatado pelas entrevistadas lhes ofereceu pouca ou nenhuma possibilidade de
exerccio de poder sobre o prprio corpo e suas experincias de parto. Na maioria dos casos, segundo os
relatos, as intervenes feitas no foram negociadas, nem explicadas. Boa parte das entrevistadas, por sua
vez, tambm no questionou os profissionais sobre qualquer conduta ou procedimento realizado, e o
conhecimento sobre o prprio corpo sequer foi mencionado por elas durante a entrevista. Consideramos
que a falta de questionamento das pacientes possa estar amparada no receio delas de que isso fosse
recebido pelo profissional como um desrespeito a sua autoridade e ter, como consequncia, algum mau-
trato. A no-valorizao do conhecimento sobre o prprio corpo, por sua vez, parece-nos ocorrer em
funo da expectativa apresentada, pelas entrevistadas, de que o profissional saiba tudo o que deve ser
feito e, portanto, a ele caiba a responsabilidade pelas decises tomadas.
Ainda assim, muitas vezes, a relao com os profissionais, descrita pelas pacientes, no parece estar
baseada num vnculo de confiana naquele profissional. Pelo contrrio, sobressaem, nos depoimentos,
as ameaas, crticas e reprimendas feitas s pacientes como forma de lhes garantir a obedincia e deixar
clara a hierarquia a que esto submetidas:

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Ela perguntou assim pra menina se era o primeiro filho, a menina respondeu que era, a ela
falou assim: Ah, depois que a gente colocar o soro voc vai ver o que dor. Voc nunca teve
filho, no?. Ento isso eu no gostei, n. [...] Falou pra menina, mas eu tambm no gostei,
n. Como eu sou mulher, eu tambm tava grvida, eu tambm ia passar pela mesma
situao que ela. (Ana)

A fala de Ana apresenta uma situao em que paciente e profissional so iguais no gnero, mas
desiguais na relao de poder. Na literatura, tambm encontramos relatos da reproduo de um discurso
autoritrio e de comportamento hostil com as pacientes por parte de profissionais de sade mulheres
(Teixeira, Pereira, 2006; DOliveira, Schraiber, 1999; Jewkes, Abrahams, MVO, 1998). Esta desigualdade
se ampara, muitas vezes: em diferenas de classe e etnia; no conhecimento tcnico e cientfico que as
profissionais detm, e numa naturalizao ideolgica do exerccio do poder mdico pela posio
hierrquica que ocupam. De acordo com DOliveira e Schraiber (1999, p.344), estas profissionais
podem ser vistas como um duplo, isto , femininas por situao de gnero e masculinas por
condio tecnolgica, reproduzindo na enfermagem o poder mdico.
O exemplo de Sara ilustra uma violncia institucional que deixa clara a falta de tica da profissional.
Em uma relao assimtrica de poder, em que Sara se encontra numa posio de maior vulnerabilidade
fsica, emocional e social, sua diferena (ser pobre, nordestina e multpara) convertida em
desigualdade, que a torna inferior, com juzos de valores que subjazem fala da profissional.

, porque acho que tava assim, meio nervosa, n. Ela falou assim: Parece que t no norte.
T dentro de So Paulo e deixar acontecer isso?. Mais uma gravidez, n. [...] e ela falou
assim: Em tempo de morrer e deixar um monte de criana. (Sara)

Outros relatos, contudo, apontam para uma tentativa de resgate do vnculo de confiana entre a
paciente e o profissional, baseado na autoridade tcnica e moral deste profissional.

A a mdica abriu; apertou aqui; a viu que no era normal; a ela: mezinha, calma. Voc
tem que confiar em mim. Se voc no confiar em mim voc vai confiar mais em quem?. Eu
falei: , eu quero que voc faa alguma coisa porque esse sangue todo no normal!. J
estava vindo aqui em cima de mim . Aquele sangue vivinho. Era tanto sangue que se eu
no falasse nada eu acho que eu ia morrer l. A como ela viu que no estava normal, me
deram l o remdio, a parou. (Ester)

H ainda relatos de um bom manejo de algumas situaes por parte dos profissionais de sade,
indicando que h possibilidades mais humanizadas de acolher e lidar com a dor das pacientes. So bons
exemplos de profissionais que utilizaram sua autoridade para interromper o ciclo da violncia e no o
alimentar ainda mais, trazendo dados reais para a paciente, com informaes claras sobre o processo de
trabalho de parto.

A eu gritava, n, eu gritava, porque vinha tanta dor e eu falava: Eu quero cesariana, eu

quero cesariana. Eu quero que vocs me corta. Se eu morrer eu vou denunciar vocs., sabe.
Eu lembro como hoje, eu fazia um escndalo e ele falava: Calma, mame. Era at um
japons ele, Doutor Emlio. Falou: Calma, me. Voc vai ter bonitinho. No precisa
cesariana. Pra qu eu te cortar se voc vai ter ele bonitinho? Voc vai ter ele normal, no
precisa te cortar. A nica coisa que eles falava era isso. (Olga)

Fiquei [com vontade de gritar], mas a depois elas falaram pra mim assim: No, respira
fundo, no faz isso, no grita que pior pra voc, a eu acabei ficando calma. S gritei na
hora que eu vi a cabea dele, mesmo. (Bel)

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VIOLNCIA INSTITUCIONAL EM MATERNIDADES PBLICAS ...

Entretanto, vale ressaltar que apenas fora do ambiente hospitalar, como no momento da entrevista,
as pacientes demonstraram sentirem-se seguras para questionarem o atendimento recebido (exames,
cuidados com ela e com o beb, tratamento pessoal e outros procedimentos) sem o risco de qualquer
tipo de sano.

Ai, posso falar que o mdico era horrvel? [Pode, pode falar. Era horrvel, como?] Chato.
Sabe quando voc chega j deprimida, morrendo de medo, e ele ao invs de animar voc,
no, ele desanima [...] Duas horas na fila esperando [...] Eu falei pra ele o que tava
acontecendo e ele falou ento... A foram fazer o exame do toque, maldito exame do toque.
Porque ele foi com toda vontade. Nossa, acho que doeu mais do que na hora do parto. Por
isso que eu no gostei dele. (Dina)

Isto evidencia a crise de confiana na relao mdico/paciente, qual se refere Schraiber (2008). O
que prevalece so as intervenes e procedimentos tcnicos e tecnolgicos o mdico faz o seu
servio e vai embora, sem interagir com a paciente enquanto um sujeito. Ela objetificada numa
interveno que, apesar de humana, no humanizada.

Consideraes finais

No contexto da assistncia em maternidades, a paciente duplamente objetificada: seu corpo

tomado como objeto de controle e domnio da medicina e como meio para se chegar a um fim o
beb. Essa objetificao traz em si aspectos ligados a uma ideologia de gnero, de dominao do
corpo feminino como objeto da medicina enquanto corpo reprodutor. E se encontra expressa de
forma particular na crise de confiana vivida na medicina tecnolgica, com a fragilizao dos vnculos
entre profissionais e pacientes, e uma eroso da qualidade tica de suas interaes (Schraiber, 2008). O
outro tomado como objeto , portanto, um no-sujeito, na medida em que tem sua subjetividade, sua
singularidade, desconsiderada nessa relao.
Outros autores (Martin, 2006; Rego, 2003; Chau, 1998) tambm relacionam esse processo de
transformao do paciente em mero objeto de interveno e anlise, destituindo-o de sua
subjetividade, a uma m tica na prtica profissional. Sobre esta questo, Schraiber (2008, 1995)
escreve que tanto a tica quanto a tcnica so dimenses da prtica mdica, enquanto prtica social
moral-dependente.
O relato de nossas entrevistadas aponta, tambm, para uma banalizao do sofrimento da
parturiente, por exemplo, atravs da ideologia de naturalizao da dor do parto como um preo pelo
prazer sexual ou como um destino biolgico. A banalizao do sofrimento do outro remete
banalizao da prpria violncia institucional, contida em frases que j se transformaram em jarges,
adotados sob a aparncia de brincadeiras, e na falta de anestesistas de planto para realizao de
analgesias durante o trabalho de parto.
Consideramos, apoiados nos estudos de Dejours (2007) e S (2005), que esta banalizao da
violncia tanto pode ser o resultado de estratgias de defesa individuais e coletivas, por parte dos
profissionais, para lidarem com o sofrimento alheio, quanto reflexo de um fenmeno de banalizao da
injustia social que atinge toda a sociedade. Desta maneira, torna-se fundamental o enfrentamento da
discriminao e do preconceito de gnero na assistncia em maternidades pblicas, no sentido do
respeito aos Direitos Humanos, e, no mbito destes, aos Direitos Sexuais e Reprodutivos das pacientes.
Para tanto, faz-se importante a desconstruo de uma cultura institucional que banaliza e invisibiliza a
violncia institucional.
Ressaltamos, ainda, a importncia da qualidade tica das interaes em uma perspectiva ampla de
cuidado, em que tanto as intervenes tcnicas como as aes de suporte sejam orientadas para o
acolhimento, valorizando a mulher como sujeito na relao profissional/paciente.

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 AGUIAR, J. M.; DOLIVEIRA, A.F.L.

Colaboradores
As autoras trabalharam juntas em todas as etapas de produo do manuscrito.

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bajo el punto de vista en las usuarias. Interface - Comunic., Saude, Educ.
Se presentan y discuten los datos de una investigacin sobre violencia institucional en
maternidades pblicas realizada en el municipio de So Paulo, Brasil. Se entrevistaron
21 purperas con guin semi-estructurado contando con cuestiones sobre experiencias
de parto y asistencia recibida. Segn los datos obtenidos, las entrevistadas relatan y
reconocen prcticas descriminatorias y tratamiento grosero en el mbito de la asistencia
en maternidades pblicas, reaccionando con estrategias de resistencia o de
acomodacin. Estas experiencias ocurren con tal frecuencia que muchas parturientas ya
esperan sufrir algn tipo de maltrato, lo que revela una banalidad de la violencia
institucional.
Palabras clave: Violencia institucional. Maternidad. Gnero.

Recebido em 25/01/10. Aprovado em 12/08/10.

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