Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS ENDCRINAS, METABLICAS E NUTRICIONAIS

36: 370-374, abr./dez. 2003 Captulo I

TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA

MANAGEMENT OF HYPERCALCEMIA AND HYPOCALCEMIA

Francisco J. A. Paula & Milton C. Foss

Docentes. Diviso de Endocrinologia e Metabologia.Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.
CORRESPONDNCIA: Francisco J. A Paula. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.
Av. Bandeirantes, 3900. CEP 14.049-900 Ribeiro Preto-SP, Brasil. Fax: (16) 633 6695 email: fjpaula@fmrp.usp.br

PAULA FJA & FOSS MC Tratamento da hipercalcemia e hipocalcemia. Medicina, Ribeiro Preto, 36:
370-374, abr./dez. 2003.

RESUMO - No ser humano normal, os nveis de clcio srico so mantidos dentro de uma
estreita faixa de variao, independentemente do estado alimentar e da atividade fsica. Desta
forma, possvel manter adequadamente as funes intra e extra-celular deste ction divalente,
que incluem: a) estabilidade de membrana, b) participao na cascata de coagulao, c) manu-
teno do produto inico, mineral, requerido para o processo de mineralizao, d) participao
nos processos de excitabilidade e contrao do msculo cardaco e esqueltico, e) secreo
hormonal, f) segundo mensageiro, mediando a mensagem produzida pela interao de diversos
hormnios com seus receptores. O controle dos nveis sricos de clcio realizado, principal-
mente, pelo PTH e 1,25 (OH)2 D, que atuam em seus orgos-alvo, o rim, o tecido sseo e o trato
gastrintestinal. Felizmente, a hipocalcemia e a hipercalcemia graves so ocorrncias incomuns,
mas, quando presentes, associam-se a elevado ndice de morbimortalidade. No entanto, seu
pronto reconhecimento e adequado tratamento reduz significativamente os riscos envolvidos e
so determinantes para que ocorra uma boa evoluo do quadro. Abaixo, descrevemos, de
forma objetiva, a avaliao e o tratamento da hipercalcemia e hipocalcemia em sala de urgncia.

UNITERMOS - Hipercalcemia. Hipocalcemia.

1- HIPERCALCEMIA paciente a uma piora progressiva de seu estado geral.

Adota-se, atualmente, que a elevao de clcio
at 12mg/dl corresponde a uma alterao leve, cuja
avaliao deve ser feita em ambulatrio. Nveis de
clcio plasmtico entre 12-14mg/dl configura uma ele-
vao moderada de clcio, que no est associada a
manifestaes clnicas de hipercalcemia grave, no
configura urgncia mdica. Enquanto isto, nveis plas-
mticos de clcio acima de 14mg/dl correspondem a
hipercalcemia grave, que se associa a um quadro
amplo de manifestaes clnicas, algumas das quais,
como poliria e vmitos tendem a manter ou, pior, au-
mentar a concentrao de clcio circulante, levando o
Tal situao configura, em geral, uma urgncia mdi-
ca e o seu pronto reconhecimento e tratamento impli-
cam em reduo acentuada de morbimortalidade.
1.1- Etiologia das hipercalcemias
A manuteno da estabilidade do nvel srico
clcio feita por uma engenhosa combinao de fa-
tores que, em condies de equilbrio, permite que a
quantidade de clcio, que absorvida da dieta, seja
semelhante que excretada por via urinria. Assim,
a reserva ssea de clcio mantida estvel. A hiper-
calcemia surge, quando os componentes mobilizadores
de calcio so mais ativos que os de utilizao. Diver-

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sas substncias podem estar envolvidas com o surgi-
mento de hipercalcemia p.ex. PTH, o PTHRP (Pro-
tena relacionada ao PTH), 1,25(OH)2D3, e diversas
citocinas (interleucina 1, interleucina 6, TNF, linfo-
toxina)(1).
A Tabela I mostra as causas de hipercalcemia.
No entanto, vale a pena ressaltar que o hiperparati-
reoidismo primrio e as doenas malignas so res-
ponsveis por 90% dos casos de hipercalcemia. O
hiperparatireoidismo primrio ocorre, principalmente,
em pacientes ambulatoriais, enquanto as doenas ma-
lignas so as principais responsveis por hipercalce-
mia, em pacientes hospitalizados. Entre os pacientes
com hipercalcemia e doena maligna, 80% apresen-
tam tumores malignos epiteliais, os quais produzem
PTHRP e, nesses casos, o envolvimento de metstase
ssea infreqente (2).
1.2- Quadro clnico
O quadro clnico do paciente hipercalcmico
secundrio etiologia e intensidade da hipercalce-
mia. Em geral, a necessidade de tratamento em ur-
gncia ocorre, quando o nvel de clcio est acima de
14 mg/dl.
As repercusses gastrintestinais mais fre-
qentes so dispepsia, constipao, anorexia, nusea,
e vmito, sendo rara a ocorrncia de pancreatite. Os
sintomas urinrios so poliria, polidipsia e pode ocor-
rer nefrocalcinose, particularmente no hiperparati-
reoidismo primrio As manifestaes neurolgicas po-
dem variar de dificuldade para concentrao, sono-
lncia e evoluir para confuso mental e finalmente
coma. As manifestaes cardiovasculares mais fre-
qentes so a hipertenso arterial e alteraes de rit-
mo cardaco, no sendo raro bradicardia e bloqueio
do nodo AV de primeiro grau. A repercusso ele-
trocardiogrfica mais freqente o encurtamento do
intervalo QT. Os pacientes em uso de digital so
particularmente sensveis arritmia, uma vez que o
potencial arritmognico desta droga aumenta na pre-
sena de hipercalcemia (2).
1.3- Exames laboratoriais
A avaliao laboratorial do paciente com hiper-
calcemia grave em urgncia deve incluir: clcio inico
fsforo, creatinina, sdio, potssio, hemograma,
gasometria, amilase e eletrocardiograma. Uma amos-
tra de PTH deve ser colhida antes do incio do trata-
mento e ser de grande valia para o diagnstico dife-
rencial do paciente.
Tratamento da hipercalcemia e hipocalcemia
Tabe la 1- Caus as de Hipe rcalce mia
Nveis de PTHi Elevados
Hiperparatireoidismo primrio
Uso de ltio
Hipercalcemia familiar hipocalcirica
Nveis de PTHi Supressos
Doenas Malignas
Produtoras de PTHRP (tumores epiteliais de pulmo,
esfago, cabea e pescoo, ovrio e bexiga).
Produtoras de 1,25(OH)2D3 (linfomas)
Metstase ssea (mieloma, carcinoma de mama)
Doenas Granulomatosas (sarcoidose, tuberculose,
paracoccioidomicose e lepra)
Endocrinopatias (hipertiroidismo, insufucincia adrenal)
Medicamentos (tiazdicos, vitaminas A e D, intoxicao
por alumnio na IRC
Outras causas
Sndrome do leite e alcalino
Nutrio parenteral total
1.4- Tratamento
Como em outras situaes clnicas, o tratamento
de hipercalcemia direcionado principalmente para
os pacientes sintomticos, mas, neste caso, o nvel plas-
mtico de clcio um importante balizador da neces-
sidade de ministrao de tratamento. Pacientes com
elevao discreta de clcio, nvel inferior a 12 mg/dl,
usualmente so assintomticos e no se beneficiam
de teraputica de reduo de calcemia. No paciente
com nveis de clcio plasmtico entre 12-14 mg/dl, o
tratamento deve ser institudo, caso haja a presena
de sinais e ou sintomas de hipercalcemia. Enquanto
isso, nveis de clcio acima de 14mg/dl, confirmados,
indicam a necessidade de instituio imediata de tra-
tamento.
O tratamento envolve manobras de estmulo de
excreo urinria de clcio, a qual, se faz por meio de
hidratao e posterior administrao de diurticos de
ala. A reposio de volume deve ser feita em 24-48h
com soluo fisiolgica a 0,9% para suprir um deficit
hdrico que usualmente de cerca de 3-4 l. A hidrata-
o com soluo fisiolgica no s aumenta a filtra-
o glomerular como, tambm, diminui a reabsoro
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Paula FJA & Foss MC
tubular de clcio. A queda de clcio com tal medida
de cerca de 1-3 mg/dl e, em geral, no suficiente
para normalizar os nveis sricos de clcio. No paci-
ente j hidratado, a administrao de doses baixas de
furosemide 10-20 mg pode ser utilizada para inibir a
reabsoro de sdio e clcio na ala de Henle. Deve-
se evitar o surgimento de hipopotassemia e desidrata-
o, no administrando doses excessivas de diurticos
(>80-100mg/24 h). Ressalta-se que o diurtico tiazdico,
ao invs de aumentar a excreo de clcio, poupa-
dor de clcio e no est indicado nessa situao.
A teraputica dirigida para reduo de mobili-
zao de clcio sseo pode ser uma forma eficiente
de controle de hipercalcemia. Atualmente, os bisfos-
fonatos so, entre as substncias disponveis, as que
tm maior capacidade de inibir a atividade dos
osteoclastos e que, se usadas adequadamente, trazem
poucos efeitos colaterais. No entanto, so drogas que
no devem ser usadas por via oral em pacientes res-
trito ao leito, devido possibilidade de esofagite de
refluxo. Em nosso meio, existe disponibilidade para
uso EV de pamidronato, o qual deve ser administrado
na dose de 60-90 mg diludos em 250-500 ml de soro
fisiolgico, em um perodo de 4 h. Hipertermia pode
ocorrer freqentemente aps a infuso e outros efei-
tos colaterais, como mialgia e leucopenia transitria,
so raros. Alguns pacientes podem apresentar mani-
festaes de hipocalcemia. O efeito mximo de ao
pode demorar mais que 24 h para se estabelecer e o
tempo total de ao varivel, podendo variar de al-
guns dias a vrias semanas.
Calcitonina pode reduzir a calcemia, por inibir a
reabsoro ssea e estimular a excreo urinria de tomas e sinais de hipocalcemia, os quais, em grande
clcio. A vantagem da calcitonina que sua ao
mais rpida que a das outras drogas, que tm ao
hipocalcemiante. No entanto, seu efeito efmero e
o distrbio tende a recidivar aps 24 h, apesar da con-
tinuidade do tratamento. A combinao de calcitonina
com bisfosfonatos interessante por possibilitar uma
queda mais rpida e persistente da calcemia. A dose
a ser utilizada de 4-8 UI/Kg, administrada por via
SC ou IM cada 6-8 h.
Os glicocorticides tm lugar no tratamento de
hipercalcemia, quando a etiologia est relacionada
elevao de 1,25(OH)2D3. Portanto, esto indicados
em pacientes com linfoma, doena granulomatosa ou
com intoxicao por vitamina D. A dose preconizada
de 200 a 300mg de hidrocortisona EV durante 3-5
dias.
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A dilise peritoneal ou a hemodilise podem ser
utilizadas em pacientes refratrios a outras medidas
ou em pacientes com insuficincia renal e com elas, a
queda da calcemia ocorre rapidamente.
Outras opes disponveis so usualmente evi-
tadas devido toxicidade e ou potencial risco de sur-
gimento de complicaes e so a plicamicina, nitrato
de glio e fosfato.
Todas as medidas descritas acima so paliati-
vas e devem ser seguidas, sempre que possvel, do
tratamento etiolgico do distrbio. necessrio lem-
brar que a mobilizao do paciente do leito deve ser
feita imediatamente aps a estabilizao do quadro
clnico e isto vai auxiliar na queda do fluxo de clcio
para a circulao.
2- HIPOCALCEMIA
Os hormnios calciotrficos (PTH e 1,25OH
D) tm atividade hipercalcemiante e, aparentemente,
o ser humano no secreta nenhuma substncia que
tenha importante papel hipocalcemiante. Portanto, a
queda nos nveis sricos de clcio, em geral, surge
em decorrncia de falncia de secreo ou de ao
dos hormnios calciotrficos. A Tabela II mostra as
principais causas de hipocalcemia.
2.1- Quadro clnico
A reduo dos nveis sricos de clcio inico
aumenta a permeabilidade de membrana ao sdio e
aumenta a excitabilidade de todos os tecidos excitveis.
A alterao vai ser responsvel pelos principais sin-
parte, decorrem do aumento da excitabilidade neuro-
muscular(3). As manifestaes mais freqentes so:
parestesia perifrica e perioral, cibra, podendo ocor-
rer nos casos mais graves laringoespasmo, convulso,
tetania e evoluir para bito. A evidncia clnica de ma-
nifestao cardaca pode ficar restrita a alterao em
ECG, ocorrendo aumento do intervalo Q-T. Contudo,
alguns pacientes podem apresentar taquicardia e, ra-
ramente, ocorre fibrilao atrial ou ventricular. No
exame fsico, a presena dos sinais de Chvostek e
Trousseau revelam clinicamente o aumento da neuro-
excitabilidade muscular. O Chvostek positivo, quan-
do ocorrem miofasciculaes labiais, aps percusso
sobre o trajeto do nervo facial. O sinal de Trousseau
pesquisado, inflando-se, no brao, um manguito a uma
presso de 20mmHg acima da presso sistlica do
 Tratamento da hipercalcemia e hipocalcemia

atento a que a possibilidade de queda seja apenas

Tabe la II - Caus as de Hipe rcalce mia
na frao de clcio ligada albumina. Na hipoalbu-
1- Relacionada ao PTH (deficincia de secreo ou minemia, o nvel de clcio total fica baixo, porm a
resistncia) frao biologicamente ativa permanece normal. Nes-
Iatrognica sa situao, evidentemente, os sintomas de hipocal-
Auto- imune cemia no esto presentes. A correo matemtica
da calcemia poder ser feita, acrescentando-se 0,8mg/
Congnita
dl no nvel de clcio para cada grama de albumina
Sndrome DiGeorge
abaixo de 4 g/dl(4). O fsforo inorgnico srico tende-
Mutao do sensor de clcio r a ser alto nos casos de hipoparatiroidismo primrio,
Associada outra doena porm poder ser baixo ou normal, quando a disfun-
Infiltrao de metais (ferro, cobre) o estiver relacionada deficincia de vitamina D.
Sarcoidose A determinao da concentrao srica de magnsio
Amiloidose importante em pacientes com hipocalcemia, parti-
Neoplasia Metasttica cularmente, nos pacientes desnutridos, alcoolatras, di-
abticos e naqueles que no respondem ao tratamen-
Resistncia hormonal
to usual. Em tais situaes, a hipocalcemia pode ser
2 - No Relacionadas ao PTH conseqncia de depleo crnica de magnsio e a
Alteraes de sntese de vitamina D sua correo definitiva depender da reposio de
Falta de exposio solar magnsio. Radiografia de crnio pode mostrar calcifi-
Nutricional caes nos gnglios da base.
Distrbios de absoro intestinal 2.3- Tratamento
Insuficincia heptica e renal
A abordagem teraputica do paciente hipo-
Raquitismo por deficincia de 1a hidroxilase calcmico depender da intensidade e da velocidade
Uso de anticonvulsivantes de queda dos nveis de clcio inico. Em um paciente
Resistncia a 1,25(OH)2D com hipocalcemia crnica, nveis discretamente redu-
Drogas zidos de clcio (Clcio: 7,5-8,5 mg/dl ou Ca+2= 0,9-
Bisfosfonatos 1,05 mmol/l) e pouco sintomticos, o tratamento pode
Calcitonina ser realizado com administrao oral de 2 a 4g de cl-
cio elementar e reajuste da dose de vitamina D. Em
Nitrato de glio
pacientes com sintomas e sinais evidentes de aumen-
Fosfato
to de neuroexcitabilidade, indica-se administrao pa-
Politranfuso (sangue contendo citrato) renteral de clcio. Na hipocalcemia moderada, Ca+2
(0,7-0,95 mmol/l) administrar 0,5-1,0 mg/Kg, por h, de
Seqestro de clcio clcio elementar e associar clcio por via oral, assim
Lise tumoral que possvel. Nos casos de hipocalcemia grave (cl-
Pancreatite aguda cio total: < 7,0 mg/dl ou Ca+2 < 0,7 mmol/l) administrar
Sndrome de fome ssea 10-30ml de gluconato de clcio diludos em 150 ml de
Aps cura de hiperparatireoidismo e hipertireoidismo
soro glicosado a 5% por via, endovenosa durante o
intervalo de 10 min (10 ml de gluconato de clcio a
10% contm 93 mg de clcio elementar). Em algu-
paciente por trs minutos. Quando positivo, ocorre es- mas situaes, essa dose pode ser repetida, mas, usu-
pasmo carpofalangeano naquele membro(4). almente, aps administrao em bolo, segue-se a in-
fuso lenta e contnua de uma dose de 0,5-1,5 mg de
2.2- Exames laboratoriais
clcio elementar/Kg por h. Quando a hipocalcemia
Idealmente, deve-se determinar o nvel de cl- persiste, inicia-se a administrao por via oral de 1 a 3
cio inico. No entanto, em situaes em que apenas a g de clcio elementar e de 0,5-1,0 mg/dia de
dosagem de clcio total for disponvel, deve-se ficar 1,25(OH)2D3 (4).

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Paula FJA & Foss MC

PAULA FJA & FOSS MC. Management of hypercalcemia and hypocalcemia. Medicina, Ribeiro Preto, 36:
370-374, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - In the normal human being, the serum calcium levels are kept inside of a narrow
range of variation independently of the alimentary state and of physical activity. Therefore, it is
possible to maintain the physiological intra and extra-cellular role of this divalent cation which
include: a) the stability of membrane, b) participation in the coagulation cascade, c) maintenance
of the required mineral ionic product for the mineralization process, d) participation in the excitation
and contraction in all forms of skeletal and cardiac muscle, e) hormonal secretion, f) second
messenger, mediating the signal induced by the interaction of diverse hormones with their
receptors. The regulation of serum calcium levels is maintained by the PTH and 1,25 (OH) 2 D
which control calcium influx and efflux in bone, intestine and kidney. Fortunately, severe
hypocalcemia/hypercalcemia are uncommon occurrences, but when are diagnosed are associated
with high index of morbidity and mortality. However, its early recognition and introduction of adequate
treatment reduces significantly the involved risks and are fundamental for therapeutic success.
Below, we describe a practic guide for evaluation and treatment of hypercalcemia and hipocalce-
mia in emergency room.

UNITERMS: - Hypercalcemia. Hypocalcemia.

REFERNCIAS BIBLIOGRAFIA
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