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Pancreatite aguda (PA)

1. INTRODUO E EPIDEMIOLOGIA
A pancreatite aguda deve ser suspeitada em pacientes com dor em abdome superior aguda grave
(classicamente em barra e com irradiao para o dorso, associada a nuseas e vmitos), mas requer
evidencia bioqumica ou radiolgica para estabelecer o diagnstico.
Apesar do aumento progressivo na incidncia e no nmero de internaes, a taxa global de
mortalidade permanece inalterada.

A causa da mortalidade por pancreatite varia no seu curso evolutivo:

Nas primeiras 2 semanas, geralmente devido sndrome da resposta inflamatria


sistmica (SIRS) e falncia de rgos.
Aps 2 semanas, a principal causa de bito vai ser sepse e suas complicaes.
* O uso de antibitico mais importante a partir da 2a semana

A doena possui um espectro de apresentaes que varia desde uma forma branda e autolimitada
at uma forma mais grave, com alto risco de morte.

A mortalidade geral em torno de 10% Quem vai morrer so as pessoas que necrosam o
pncreas (20-40%), pois destes 70% contamina a necrose e, desses 70%, 50% morre.
Portanto importante identificar quem tem necrose ou contaminao.

2. FISIOPATOLOGIA
Os fatores desencadeantes provocam leso das clulas acinares, provocando ativao dos grnulos
de zimognio onde se encontram as enzimas inativas, como a tripsina. Dessa forma, h uma
autodigesto pancretica, pois a ativao da tripsina provoca a ativao de vrias outras enzimas
que, em condies normais, s seriam ativadas dentro da luz intestinal.
Ativao cinina e calicrena Edema e infiltrao
Ativao da quimiotripsima Edema e leso vascular
Ativao da elastase Leso vascular e hemorragias
Ativao da P-A Necrose e coagulao
Lipase Esteato-necrose

A balana de cada organismo entre mecanismos inflamatrios e anti-inflamatrios vai determinar


se haver apoptose (mediadores anti-inflamatrio) ou necrose (mediadores inflamatrios) e,
consequentemente, o grau da pancreatite aguda.
No contexto inicial, h isquemia (e no infeco). Dessa forma, a medida inicial oferecer o
mximo de lquido possvel, para o paciente no piorar da inflamao.

O quadro isqumico no pncreas gera colees lquidas. No incio, pelo volume de mediadores
inflamatrios, o paciente evolui com SIRS e falncia de mltiplos rgos, como se estivesse desidratado. Em
um segundo momento, bactrias intestinais, por fraqueza da parede intestinal, passam da luz para a
corrente sangunea, se depositando no pncreas, que se encontra fraco isquemia e necrose.

3. ETIOLOGIA
As principais causas de pancreatite aguda so litase (avalia por USG) e lcool.
Clculos biliares (40-70%) Os exames mostram elevao de ALT, que bastante sugestivo
de etiologia de clculo.
O clculo desce pelo coldoco e obstrui o ducto pancretico.
Quando o clculo obstrui por mais tempo, permite a destruio enzimtica do pncreas.
lcool (25-35%) H excesso de sensibilizao dos cinos e da colecistocinina, e tambm
faz com que o lquido pancretico fique mais rico em protenas essas protenas podem
obstruir o ducto , alm de fazer com que o esfncter de Oddi fique fechado por mais tempo
(hipertonia do esfncter de Oddi)
Os pacientes podem ter episdios discretos at crnicos e irreversveis
Geralmente so pacientes com >5 anos de etilismo e com >50g/dia,
porm ocorre em <5% dos etilistas pesados, sugerindo relao com outros fatores, como
genticos e o tabagismo
Medicamentos, como azatioprina, 6-mercaptourina
Hipertrigliceridemia > 1000 mg/dl
Tabagismo Tumores pancreticos (pacientes >40
Infeco anos)
Isquemia Ps-CPRE (papilotomia endoscpica)
Causa hereditria
Hipercalemia Ativao do tripsinognio no parnquima heptico, associao com
hiperparatireoidismo
Idioptica Uma parte dos pacientes que no por lcool ou litase, muitas vezes, tem
microclculos que o USG no v, mas o USG endoscpico veria
Anomalias anatmicas e fisiolgicas
Defeitos genticos (alteraes em tripsinognio, etc)

Obs. Em idiopticos, realizar testes genticos, para investigar defeitos genticos, em pacientes jovens
(<30 anos), quando no h causa evidente ou presena de histria familiar de doena pancretica.

4. DIAGNSTICO
Apresentao clnica
Dor epigstrica ou em QSE A dor em barra nem sempre est presente
Constante
Pode irradiar para dorso, alm de trax e flancos
Intensidade (muito varivel) e localizao da dor no se correlacionam com severidade,
pois 5-10% dos pacientes encontram-se assintomticos em PA grave
90% tambm tem nuseas e vmitos
Distenso abdominal e intestino hipoativo
Ictercia
Sinais de Cullen e Grey-Turner Equimose periumbilical e em flancos
Por causa da hemorragia retroperitoneal em necrose pancretica

Obs. Exames de imagem contribuem para apresentaes atpicas (TC de abdome), alm de exames
laboratoriais lipase e amilase.
Diagnstico: 2 dos 3 critrios
Dor abdominal persistente e consistente com a patologia
Amilase e/ou lipase > 3x
Achados caractersticos de imagem abdominal (geralmente TC de abdome)

Pede TC contrastada ou RNM ambas so eficazes, portanto s pedir RNM, se o paciente tiver
alergia ao contraste da TC, insuficincia renal ou ictercia (aqui melhor RMCP):
Quando diagnstico incerto
Em pacientes que no melhoram aps 48-72h de internao Esse tempo permite
definio maior do que sofreu isquemia e/ou necrose
Avaliar complicaes
Obs. USG serve mais para identificar colelitase que para avaliar a pancreatite.

Parmetros laboratoriais
Amilase Idealmente socilitada junto com a lipase
Eleva dentro de 6-12 horas aps incio dos sintomas e regride em 3-5 dias
1/5 normal durante a admisso
Tambm pode ser normal em PA induzida por lcool e hipertrigliceridemia
Tambm pode estar alterada em: Macroamilasemia, reducao de TFG, doenas de
glndulas salivares, apendicite aguda, colecistite, obstruo ou isquemia intestinal

Lipase Um pouco mais especfica para o pncreas


Eleva precocecemente, dentro de 4 horas, e permanece elevada por mais tempo (8-14
dias)
Mais especfica para o pncreas
Hiptese de pancreatite quando 3-5 vezes o limite superior normal
Pode estar elevada em: doena renal, apendicite e colecistite

Exames de imagem
Confirmam o diagnstico
Raio-X de abdome: Ajuda pouco em PA, a menos que seja pancreatite crnica, quando
surgem vrias calcificaes
USG: Serve para ver lquido na cavidade, colelitase, coledocolitase
TC: O pncreas fica branco e a inflamao/necrose fica preta
Deve ser realizada entre 48-72 horas aps o incio dos sintomas
Em casos de dor abdominal importante
Suspeita de complicao local de PA Sinais de peritonite, choque, sinais
ultrassonogrficos sugestivos (muito lquido na cavidade abdominal)
Se no houver contraindicao, realizar TC com contraste endovenoso para avaliar
possibilidade de necrose
TC de controle na suspeio de infeco nova ou mal resolvida, incapacidade de
tolerar dieta, mudanas hemodinmicas ou evidncia de sangramento.
RNM: Se RMCP, pacientes com insuficincia renal e alrgicos ao contraste da TC
5. AVALIAO DA GRAVIDADE
PCR (Protena C reativa) Acima de 150 mg/dl, associa-se a pior desfecho e quadro grave
Tem pico entre 36-72 horas, no sendo boa para avaliar gravidade
no momento da admisso

APACHE II
Avaliao de pacientes graves em UTI (medido diariamente)
Consta de 12 variveis fisiolgicas, dados clnicos e laboratoriais
Tem interpretao complexa
Considera o paciente grave, quando > 8 pontos Quanto mais pontos, pior o desfecho

6. MEDIDAS DE SUPORTE
Deve-se considerar transferir o paciente para UTI, quando:
PCR 150 mg/dL
APACHE II 8
Sinais de disfuno orgnica aps 48h de manejo adequado
Necessidade de ressuscitao volmica contnua e agressiva, definida por
hemoconcentrao Hb> 16 g/dL, Ht > 50% PROVA!!!

Critrios tomogrficos de Baltazar Diz gravidade


Grau de pancreatite
Grau de necrose pancretica
Grau de pancreatite Pontos Grau de necrose pancretica Pontos
Aumento do pncreas 1 Necrose em 1/3 do pncreas 2
Inflamao
2 Necrose em 1/2 do pncreas 4
pancretica/peripancretica
1 coleo lquida 3 Necrose em mais de 1/2 do pncreas 6
2 ou mais colees lquidas 4
ndice (no de pontos) Complicao % Mortalidade %
0a1 0 0
2a3 8 3
4a6 35 6
7 a 10 92 17

7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera pptica Dor persistente em epigstrio, sem irradiao; histria de H. pylori e uso
de AINE; com pouca alterao inicial de lipase e amilase
Coledocolitase e colangite Elevao de transaminases; aps realizar CPRE
Colecistite
Vscera perfurada Dor abdominal sbita, com sinais de peritonite e amilase elevada,
porm < 3x o limite superior normal
Obstruo intestinal Dor, vmitos, obstipao e elevao de amilase/lipase
Isquemia mesentrica Muita dor (periumbilical) e pouca repercusso abdominal
Hepatite
8. PROGNSTICO
Critrios de prognstico: PCR, APACHE II, Baltazar
Critrios de Hanson A desvantagem depois de 48h, no serve mais para avaliar
Na admisso:
Idade > 55 anos Glicose > 200 mg/dL
Leucocitose > 16.000/mm (no3 DHL > 350 UI/L
necessariamente reflete infeco, AST > 250 UI/L
mas sim REMIT)

Durante as 48 horas iniciais:


Reduo do hematcrito mais de Clcio < 8 mg/dL
10% (com a reposio volmica, PaO2 < 60 mmHg
sem hemotransfuso) BE mais negativo que -4
Aumento de ureia > 10 mg/dL Estimativa de perda liquida > 6L

Se acima de 3, pancreatite aguda grave!


Obs. Amilase e lipase no refletem gravidade.

9. CLASSIFICAO
Pancreatite aguda edematosa intersticial Inflamao no pncreas sem necrose
Pancreatite aguda necrotizante Com necrose
Pancreatite aguda grave associada disfuno orgnica Com distrbio respiratrio
(PaO2/FiO2 300), cardiovascular (PAS < 90 mmHg ou pH < 7,3) ou renal (creatinina srica
170)
Complicao local de pancreatite aguda Colees lquidas, pseudocistos, necrose e
walled-off pancreatic necrosis (= complicao da necrose aps 4 semanas)

10. COMPLICAES
Choque distributivo (pela perda de lquido para retroperitnio > choque hemorrgico (digesto
enzimtica de vasos) > choque sptico - coleo lquida - necrose infectada

Complicaes locais
Colees peripancreticas Lquidas e necrticas.
PA intersticial: At 4 semanas, tem colees peripancreticas. Depois de 4 semanas, o
organismo bloqueia, e o lquido passa a se chamar pseudocisto (no tem epitlio em sua
composio, mas sim um bloqueio de atividade inflamatria).
PA necrotizante: At 4 semanas, colees necrticas. Depois de 4 semanas, o organismo
bloqueia a necrose e passa a se chamar walled off necrosis.
As colees peripancreticas representam 5-15% das complicaes ps-pancreatite. A
necrose ocorre em 50% dos pacientes e destes, 33% ir infectar (necrose infectada)
Quando infecta, tem 50% de chance de morrer.
Trombose venosa portesplenomesentrica 50% na PA necrosante
Complicaes tardias
Falncia de mltiplos rgos, devido a SIRS persistente
11. ESTRATIFICAO DE RISCO: Critrios de Atlanta
PA leve
Ausncia de leses de rgos e/ou necrose pancretica
Sem complicaes locais ou sistmicas
Melhora durante 48 horas de admisso No precisa de antibitico, pois as enzimas caem em 48 horas

PA severa 15-20%
Moderadamente grave Evolui com complicaes locais, colees peripancreticas ou
necrose
Dor abdominal prolongada, leucocitose, febre
Longos perodos de internao
Grave Falncia de rgos (sem melhora durante 48h de admisso)

12. SINAIS DE DISFUNO ORGNICA Vai para UTI


PaO2/FiO2 300 ou FR 20 irpm
Hipotenso a despeito de reposio volmica adequada (mantendo PAS < 90 mmHg sem
DVA ou queda na PAS > 40) ou necessidade de DVA ou pH <7,3
Creatinina 1,5 em 7 dias ou aumento 3 mg/dL em 48h ou dbito urinrio < 0,5 mL/Kg/h
por 6 ou mais horas

13. TRATAMENTO
Hidratao rigorosa
Uso de cristaloide isotnico (250-500 ml/h), principalmente nas primeiras 24 horas
exceto pacientes cardiopatos ou renais crnicos
Pacientes hipovolmicos = taquicrdicos e hipotensos
Reavaliar em 6h e 24-48h, demandando cuidados intensivos (UTI)
Meta de hidratao Hematcrito, ureia e creatinina
Obs. Hidratao inadequada pode causas hipotenso e NTA (necrose tubular aguda)

Analgesia
Dor no controlada pode contribuir para instabilidade hemodinmica
Opioides so seguros e eficazes, porm deve-se evitar morfina, pois esta pode causar
aumento na presso do esfncter de Oddi

Suporte nutricional: precoce


Evita atrofia da mucosa intestinal e consequentemente complicaes infecciosas por
translocao bacteriana
Reduz tempo de internao, infeco, complicaes, morbimortalidade

PA leve Iniciada por via oral assim que regredir nuseas, vmitos, distenso abdominal e
marcadores inflamatrios, com dieta hipolipdica ou lquidos claros
PA severa Nutrio enteral por sonda nasoenteral, para evitar complicaes infecciosas,
to cedo quanto possvel.
Nutrio paraenteral deve ser evitada
Obs. Tanto faz sonda nasoenteral ou nasogstrica, mas o ideal a sonda nasoenteral com
ponta no duodeno.

Antibitico
Uso em:
Infeces extrapancreticas colangite, infeco de cateter, bacteremia, infeco de
TU, pneumonia
Necrose infectada Quando o paciente no melhora aps 7-10 dias de internao,
provavelmente est infectando a necrose
Infeco se gs na coleo em TC ou em comprovao por PAAF
guiada por TC com cultura (pode fazer prova teraputica)
O antibitico evita que muitos pacientes (74%) precisem de
cirurgia
O tratamento cirrgico feito por drenagem percutnea ou
endoscpica, em casos de no melhora clnica com antibitico
O uso deve ser guiado por cultura, mas at l indicam-se antibiticos de amplo espectro
contra os germes mais prevalentes Imipenem, ciprofloxacino + metronidazol;
ertapenem, moxifloxacino (geralmente no tem nos hospitais)
E. coli Streptococcus faecalis
Bacterioides Staphylococcus epidermides
Enterobacter Staphylococcus aureus
Klebsiella
Obs. Antibiticoprofilaxia em PA severa no recomendado, pois evoluir para necrose infectada
em 14 dias e se associa com maior incidncia de infeco sistmica e local por Candida albicans e
colite por Clostridium difficile, alm de resistncia bacteriana.
Uso de antifngicos no sustentado, apesar de a infeco fngica ser causa comum de mortalidade.

14. INDICAES DE CIRURGIA


Posterga o procedimento at 2 semanas, para encontrar rea bem definida.
Necrose infectada Pensar a partir da 2a semana

Obs. As colees pseudocistos e necrose costumam ser absorvidas.

Necroses comprovadamente estreis (cultura da PAAF negativa) no devem ser abordadas cirurgicamente,
pois, se operar, pode infectar a necrose transforma em PA grave; tambm no deve usar antibitico.