Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Importante:
Caso não esteja com os documentos originais, no momento da entrega do
formulário, é necessário apresentar cópias autenticadas.
* Preenchimento obrigatório
Nível de Escolaridade
1 - 1º Grau 2 - 2º Grau 3 - Sup. Completo 4 - Sup. Incompleto 5 - Pós-graduação (Mestrado, Doutorado, PHD)
Tipo de Ocupação
1 - Empregado 2 - Sócio, Proprietário, Empresário (se Sócio ________% participação) 3 - Vive de Renda 4 - Funcionário Público
5 - Autônomo 6 - Prof. Liberal 7 - Aposentado, Pensionista 9 - Outro (Dona de Casa, Estudante)
Cartões de Crédito Códigos das Bandeiras: 1 - Amex 2 - Credicard 3 - Diners 4 - Visa 5 - Mastercard 9 - Outros
Banco Emissor Código da Bandeira Outro Emissor Código da Bandeira
Estes dados visam apoiar os processos de concessão de crédito e tomada de decisão de negócios pelos clientes da Serasa Experian que os consultarem, pela antecipação de informações a meu respeito.
Solicito o arquivamento dos meus dados pessoais, ora fornecidos, na Serasa Experian, que poderá deles se utilizar, respeitadas as disposições legais em vigor. Declaro, sob as penas da lei, que as
informações constantes deste documento são verdadeiras.
2 - Identificação do(s) Banco(s) de Dados originário(s) indicado(s): 3 - Compartilhamento das informações Bancos de Dados autorizados para o compartilhamento das informações:
com outros Bancos de Dados: Nome Nome
| | Serasa S/A
| | Não autorizo CNPJ CNPJ
CNPJ nº 62.173.620/0001-80
End. End.
Endereço: Al. dos Quinimuras, 187 – São Paulo - SP | | Autorizo
4 - Esta solicitação e autorização é válida para informações oriundas de prestadores de serviços continuados de água, esgoto, eletricidade, gás, telecomunicações (exceto telefonia
móvel na modalidade póspaga), assistência ou seguro médico e odontológico, outros tipos de seguro, provedores de Internet e TV por assinatura, escolas, administradoras de cartões de
crédito, desde que não integrantes de conglomerados financeiros, e de condomínios: | | Não | | Sim
5 - Fica(m) esse(s) Banco(s) de Dados habilitado(s) a requerer as informações de histórico de crédito e de obrigações financeiras acima às fontes. | | Não | | Sim
6 - O acesso às informações somente será permitido aos consulentes devidamente credenciados pelo(s) Banco(s) de Dados por mim indicado(s). Desde já concedo minha expressa
autorização para que os consulentes com os quais eu mantenha ou pretenda manter relação comercial ou creditícia possam acessar meus dados nos bancos de dados acima mencionados.
7 - Estou ciente de que poderei revogar, a qualquer tempo, esta solicitação, perante a entidade receptora desta autorização para abertura de cadastro ou perante o gestor do banco
de dados detentor das informações.