CLÍNICA MÉDICA I – AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR

(ESPIROMETRIA)
Indicações:
Quando é que você faz a função pulmonar? Existem várias situações. Eu procurei enumerar a grande maioria das
situações, mas é fácil vocês perceberem:

1. Dispnéia:
Faz-se a prova de função pulmonar em qualquer quadro de dispnéia. Seja para quantificar ou qualificar.
2. Policitemia: avaliar se é secundário à hipóxia.
No paciente que tem suspeita de policitemia. Por que ele está tendo policitemia? É por uma deficiência
respiratória e por isso a medula está produzindo mais hemoglobina para carrear o oxigênio?
3. DPOC, Asma, Doenças Restritivas: diagnóstico, evolução, avaliação terapêutica. Avaliar resposta ao uso de
broncodilatadores.
Naquele paciente que tem DPOC, bronquite, enfisema, asma, doenças restritivas, e você quer saber qual será a
resposta ao tratamento. O paciente se beneficia do uso de broncodilatador ou não? Você faz uma prova de
função pulmonar antes e depois do broncodilatador para saber.
4. Detecção precoce de alterações das pequenas vias aéreas:
Macete: o paciente fumante vai inventar mil e uma desculpas para não parar de fumar e muitas vezes ele
apresenta radiografia e função pulmonar (ainda) normais. A primeira alteração da função pulmonar ocorre na
doença das pequenas vias aéreas, é o FEF (fluxo expiratório forçado) 25-75%. É o primeiro que se altera no
fumante, antes de se alterar a capacidade vital, volume expiratório forçado no primeiro segundo.
Nos estudos de exposição à poluição atmosférica, que não são muito comuns aqui em Belém, sendo mais
realizados em São Paulo, na região do ABC, demonstram alteração de pequenas vias aéreas.
5. Doenças sistêmicas com repercussão pulmonar:
Como as doenças auto-imunes (LES), doenças granulomatosas (sarcoidose), esclerodermia, poliarterite nodosa,
artrite reumatóide. São situações em que pode haver repercussão pulmonar.
6. Avaliação pré- operatória do risco cirúrgico:
O paciente irá fazer uma cirurgia que envolva o pulmão ou o andar superior do abdome, então é feita a
espirometria para saber se o paciente tem condições de se submeter à cirurgia. Se o paciente tem o VEF1 acima
de 2 litros, você pode operá-lo com tranqüilidade, mas se ele tem o VEF1 abaixo de 1 litro ou de 40%, você
proíbe a cirurgia.
7. Avaliação da incapacidade trabalhista:
Na medicina do trabalho, para avaliação da incapacidade trabalhista.
8. Na avaliação da performance do atleta.
9. No diagnóstico de asma induzida por drogas, trabalho, exercício.
Muitos desses campeões de natação tinham asma, e fizeram prova de função pulmonar para saber se o exercício
provocava a piora.

Na prova de função pulmonar há um estudo de volume e capacidade. Eu não quero que vocês se assustem com isso,
pois atualmente a PFP é um computador, que já fornece tudo, mas na minha época eu tinha que fazer tudo na régua, com
cálculos. Levava cerca de 5 dias para o resultado. Mas hoje já está parecido com o eletro, que já dá até o laudo.
Entretanto, temos que conhecer fisiologia.
Vocês aí sentados têm um volume corrente (VC), que é a variação de ar de uma inspiração e de uma expiração
normal (não forçada). Você está aí tranqüilo, sentado, então você tem um volume corrente (VC) de 10 ml/kg (no adulto),
e pela variação entre a inspiração e expiração não forçada.

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 O volume de reserva inspiratório (VRI) é a partir de uma inspiração normal, o máximo que você tem de inspiração
após a inspiração normal (encher o peito de ar). E por outro lado, tem o volume de reserva expiratório (VRE), que é o
máximo de expiração após uma expiração normal.
Você consegue ver capacidade vital, capacidade inspiratória, volume ventilatório por minuto pela espirometria.
A capacidade pulmonar total (CPT), capacidade residual funcional (CRF) e volume residual (VR) você não
consegue medir pela espirometria, sendo medidas pelo pletismógrafo (câmara em que o paciente entra), que não tem aqui
em Belém (é muito caro).
Mas a grande maioria dos diagnósticos não precisa da pletismografia. O volume residual (VR) é o ar que fica após
uma expiração máxima (aquele ar que fica lá dentro, paradão) e que impede o colabamento dos alvéolos.
O volume respiratório por minuto é o volume corrente (VC) multiplicado pela freqüência respiratória (FR), que é de
12-18 no adulto, 40 no recém nascido e 30 na criança acima de 2 anos
A capacidade vital (CV) e a capacidade vital forçada (CVF) é o máximo de ar que você consegue inspirar e expirar.
Se for feita devagarzinho, é chamada de capacidade vital, mas se for forçada (eu vou dizer: “enche o peito de ar” e depois
“sopra, sopra, sopra”, pedindo para o paciente encher novamente depois), temos a capacidade vital forçada, que serve
para dizer se o paciente tem distúrbio restritivo.
A capacidade expiratória é o máximo de ar que fica após uma expiração normal. A capacidade residual funcional
(CRF) (volume residual [VR] mais o volume de reserva expiratória [VRE]) é todo ar que se consegue botar para fora
após uma expiração normal mais o volume residual; não é feita pela espirometria (só pela pletismografia).
E a capacidade pulmonar total é tudo (capacidade vital forçada mais o volume residual) (CPT = CVF + VR). É tudo
que você consegue encher, mais tudo que você consegue botar para fora, mais o ar que fica lá dentro para evitar o
colabamento.

DISTÚRBIO OBSTRUTIVO
Aqui sim, já começa o que vocês têm que saber. Se o paciente tem um distúrbio obstrutivo, como asma ou bronquite
crônica (o enfisema pulmonar é restritivo) ele terá o VEF1 abaixo de 80%. VEF1 acima de 80% é normal.
Quando o VEF 1 está abaixo de 80% , há uma maneira de se avaliar a gravidade da obstrução, através de uma outra
equação, que é o VEF1 sobre a capacidade vital forçada (índice de Tiffeneau). O normal é acima de 70%. Portanto, o
paciente normal apresentará VEF1 acima de 80% e índice de Tiffeneau acima de 70%.
Paciente asmático com VEF1 abaixo de 80% e Tiffeneau entre 60-70%, considera-se obstrução mínima; se estiver
entre 45-60%, considera-se obstrução moderada; e se estiver entre 35-45%, considera-se obstrução severa; e se estiver
abaixo de 35%, considera-se obstrução muito severa. Portanto, em um procedimento obstrutivo, esses dois valores são
mandatórios (VEF1 e Tiffeneau) para se saber o grau de obstrução. O Tiffeneau está acima de 70% em pacientes
normais ou em pacientes com doença restritiva.

OBSTRUTIVO: Ex: asma, bronquite crônica.

 VEF1 < 80% = obstrutivo
 VEF1/CVF (índice de Tiffeneau)
 Maior ou igual a 70%: normal ou padrão restritivo.
 60-70%: obstrução mínima.
 45-60%: obstrução moderada.
 35-45%: obstrução severa.
 Abaixo de 35%: obstrução muito severa.

Existe um tratamento preconizado de acordo com o grau de obstrução. Se você tem uma obstrução leve ou mínima,
você trata de uma maneira. Se você tem uma obstrução moderada você trata de outra. E a obstrução severa e muito
severa tem o mesmo tratamento.
Só para adiantar para vocês, esse não é o objetivo da aula (o professor Pauxis deveria ter falado disso na aula de
asma e DPOC). Na obstrução leve utiliza-se geralmente beta-2 de alívio, beta-2 de ação rápida. Na obstrução moderada
utiliza-se o LABA (beta-2 de ação prolongada) e corticóides, como o Forasek. E aí você vai entrando em uma situação
mais forte, como é o exemplo da asma, em que você já adiciona o antileucotrieno (ex: Singulair). Você já pode usar um
derivado de aminofilina, mas atualmente praticamente não se usa, e inclusive o corticóide oral.
No DPOC é diferente, você usa o tiotrópio (Spiriva) associado ao beta-2 de longa duração mais o corticóide, se
você tem uma obstrução acima de moderada ou não. Se for obstrução leve, é só beta-2 de curta duração e de resgate.

A capacidade vital e capacidade vital forçada vão falar de restrição. Então como estamos falando de obstrução,
a capacidade vital forçada estará acima de 80%, é normal, então o paciente não tem doença restritiva. Na doença
obstrutiva, geralmente a CVF está normal, ou seja, acima de 80%. Muitas vezes a pessoa não tem condições de ter um
aparelho de função pulmonar e tem só o peak flow, que é aquele aparelho que o paciente enche e dá uma soprada e os
próprios pacientes anotam em casa quando tem asma, para saber se está descompensada. O Peak flow geralmente está
relacionado ao VEF1. Peak flow acima de 80% é normal. E se estiver abaixo de 80%, já tem alteração.
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 Como a gente não tem pletismógrafo aqui, eu não vou cobrar para vocês volume residual e capacidade pulmonar
total.

Coisas importantes: FEF 25-75%, esse é o primeiro que se altera no fumante. Então, às vezes, o VEF1 e o
Tiffeneau estão normais, mas se o FEF estiver abaixo de 56% ele já tem doença das pequenas vias aéreas. Então você vai
chegar com o paciente fumante, que vai dizer: “Olha aqui doutor, minha radiografia e teste de função estão normais!”, e
você vai responder: “Espera aí, o seu FEF 25-75% já está alterado. É a primeira alteração. E significa doença das
pequenas vias aéreas”.
Faz-se a função pulmonar após administração de broncodilatador, para saber se ele possui uma resposta boa ou não.
Então, você faz o primeiro sopro, depois administra o Berotec, Aerolin, um beta-2 de ação rápida e espera alguns minutos
para fazer de novo a função pulmonar.
Existe uma coisa muito importante que é a resposta pós-broncodilatador; eu preciso modificar esses valores, houve
uma mudança agora. Se a resposta pós-broncodilatador é maior do que 7%, por exemplo, o paciente tem um VEF1 de
70% e, após a administração do broncodilatador, passa a apresentar um VEF1 de 78%, diz-se que ele tem uma resposta
broncodilatadora positiva, ou seja, vale a pena dar o broncodilatador para ele. Se o paciente não tem esses 7%, mas ele
melhora e tem um incremento de 200 ml na VEF1, ou sobe 7% ou aumenta em 200 ml, isso é uma resposta
broncodilatadora positiva. Quando você tem uma resposta acima de 25%, o paciente melhora muito; de 15-25% ele
melhora; e de 7-15% ele melhora pouco. E abaixo de 7% não há melhora, ou seja, resposta broncodilatadora negativa.
Obs.: o VEF1 é o volume expiratório forçado no primeiro segundo. O FEF 25-75% é o fluxo expiratório forçado
entre 25 e 75% da respiração. Calcularam que o FEF equivale, mais ou menos, entre ¼ e ¾ do VEF1. Mas ele se altera
nas pequenas vias aéreas. Aquelas lá da base do pulmão são as primeiras a serem alteradas.

Enclausuramento de ar é um negócio que se vê um livro e às vezes cobram em provas de residência, então a gente
tem que dar. Quando você tem uma diferença entre a capacidade vital e a capacidade vital forçada maior do que 5%,
significa enclausuramento de ar. Mas eu nunca vi isso funcionar na prática.
No distúrbio obstrutivo, o VEF1 está abaixo de 80% e o índice de Tiffeneau abaixo de 70%. E quando é que
temos isso? Geralmente na asma e na bronquite crônica.

DISTÚRBIO RESTRITIVO
Agora vamos falar de um outro grupo, os distúrbios restritivos. E quando é que temos isso? No enfisema, fibrose
pulmonar e doenças intersticiais do pulmão.
Como é que diagnostica? O VEF1 e o índice de Tiffeneau estão normais, pois falam de obstrução. Quem é que
interessa nas doenças restritivas? É a capacidade vital forçada (CVF), que normalmente deve estar acima de 80%. Se a
CVF for de 75-80%, a restrição é mínima; 50-75%, restrição é moderada; 35-50%, restrição severa; abaixo de 35%,
muito severa. Isso também é importante para o tratamento.

RESTRITIVO
 Capacidade vital.
 Capacidade vital forçada (CVF):
Acima de 80%: normal.
65-80%: a restrição é mínima.
50-65%: restrição é moderada.
35-50%: restrição severa.
Abaixo de 35%: restrição muito severa.

Geralmente nos pacientes com restrição muito severa, é preciso fazer tudo (LABA, tiotrópio, corticóide oral...). A
CVF, o volume residual e a capacidade residual funcional estarão diminuídos nos distúrbios restritivos. Mas não cobrarei
nada de volume residual e capacidade residual funcional, pois isso não se mede na espirometria. Se não tem
pletismógrafo aqui, por quê eu faria isso?

Na doença obstrutiva, qual é o macete? O paciente enche bem o peito de ar, só que na hora de botar o ar para fora,
ele demora muito tempo. É o asmático e o bronquítico crônico.
Na doença restritiva, eu comparo o paciente ao acordeom. O que entra de ar sai, mas só que é pouquinho. É aquele
paciente que não consegue fazer uma respiração legal. Parece uma gestante com o barrigão. Enche pouco o peito de ar,
mas só que, o que ele enche, ele bota para fora. É o enfisematoso. O paciente com enfisema tem os alvéolos todos
dilatados, ele tenta respirar fundo e não consegue, só aquele pouquinho.
Fim