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SEPSE

Em 2016 publicação do JAMA (SEPSIS 3) sugeriu mudança na definição da sepse. Como ainda não é bem estabelecido
aderirmos a essas mudanças, devemos conhecer os 2 conceitos e aplica-los com bom senso

Então iremos primeiro discutir as novas definições de sepse.

→ Hoje conceitua-se SEPSE como a presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta
desregulada do organismo à infecção. Sendo que o diagnóstico clínico de disfunção orgânica se baseia na variação de
dois ou mais pontos no escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Sugere-se também o uso de um escore
SOFA simplificado, denominado “quick SOFA” (qSOFA).
→ O qSOFA Trata-se de uma ferramenta a ser utilizada a beira do leito para identificar rapidamente pacientes adultos
com maior probabilidade de ter desfechos clínicos desfavoráveis, se eles apresentarem infecção. Assim, trata-se de
uma ferramenta apenas para triagem, que procura identificar pacientes graves, e que não deve ser utilizada para
definição de sepse. O qSOFA fornece um alarme que significa “não perca tempo, se você ainda não fez nada, por
favor aja agora com rapidez”. O qSOFA é positivo quando o paciente apresenta pelo menos dois dos critérios clínicos
a seguir:
 frequência respiratória > 22/incursões por minuto.
 alteração do nível de consciência (escore segundo a Escala de Coma de Glasgow inferior a 15).
 pressão arterial sistólica de < 100mmHg

OBS1: A presença dos critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) não é mais necessária para a
definição.
OBS2: Uma das mensagens principais é a de que todos os casos de sepse devem ser considerados como doença
grave, de forma que a expressão “sepse grave” deve ser abolida.
OBS3: Define-se choque séptico como “um subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam acentuadas
anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas e associadas com maior risco de morte do que a sepse
isoladamente”. Os critérios diagnósticos de choque séptico são a “necessidade de vasopressor para manter uma
pressão arterial média acima de 65mmHg após a infusão adequada de fluidos, associada a nível sérico de lactato
acima de 2mmol/L.

Aqui no Brasil em muitos lugares ainda mantemos os critérios de SIRS para triagem e avaliação
dos pacientes com suspeita de sepse na sala de urgência, visto serem mais sensíveis que os novos
critérios propostos.
Recomenda-se considerar diagnóstico de sepse em pacientes com suspeita de infecção e dois (2)
critérios de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS):
1. Temperatura > 38,3°C ou < 36 °C;
2. Frequência cardíaca > 90 bpm;
3. Frequência respiratória > 20 irpm;
4. Leucócitos > 12000/mm³ ou < 4000/mm³ ou mais que 10% de formas jovens;
5. Proteína C reativa acima de 2 x o valor normal.

② Recomenda-se realização imediata dos seguintes exames, em caso de suspeita de sepse:


Hemograma completo;
2. Creatinina;
3. Bilirrubinas;
4. Coagulograma (RNI);
5. Proteína C reativa;
6. Gasometria arterial;
7. Lactato (de preferência com resultado em 30 minutos);
8. Hemoculturas (2 amostras) + culturas de sítios com suspeita de infecção.

③ Recomenda-se a utilização de antibioticoterapia intravenosa empírica em 1 hora, com consulta do guia da CCIH
local para a escolha do antimicrobiano para a infecção diagnosticada ou suspeita.

④ Recomenda-se reposição volêmica agressiva para pacientes hipotensos ou com lactato sérico >2 X o valor
normal, com cristalóides na dose de pelo menos 20- 40 ml/kg nas primeiras 3 horas. A utilização sequencial de
fluidos deve ser guiada por avaliação frequente do estado hemodinâmico.

⑤ Em pacientes que permaneçam com hipotensão ou pressão arterial média < 65 mmHg - PAM= PAD + (PAS-PAD) /
3, deve ser iniciado vasopressor. O vasopressor de escolha é a noradrenalina.

⑥ Em pacientes que permaneçam com hipotensão apesar da reposição volêmica e vasopressores, indica-se
hidrocortisona EV na dose d 200 mg/dia.

Dentro de 6 horas recomenda-se reavaliação da volemia e perfusão tecidual, uso de vasopressores para
manter PA média acima de 65 mmHg quando necessário, reavaliação do nível de lactato em pacientes com
hiperlactemia inicial.

MANEJO SUBSEQUENTE DO PACIENTE SÉPTICO


Prosseguindo o tratamento após 24 horas:
Controle do foco infeccioso;
Descalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72 horas)
Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda;
Avaliar suspensão intermitente de sedação;
Evitar uso de curares;
Protocolos de desmame da V.M.
Desmame de corticoides, quando os vasopressores não forem mais necessários.
• Prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica.
Descontaminação oral: Gluconato de clorexidina.
- Cabeceira elevada;
- Aspiração e cuidados com o tubo.
• Em paciente sem abertura ocular, usar hipromelose;
• TVP;
- HBPM é a droga de escolha, caso haja contraindicações à HBPM utilizar HNF. Se houver
contraindicação ao uso de heparinas, utilizar dispositivos de compressão pneumática.
Enoxaparina: 40 mg subcutânea uma vez ao dia;
HNF: 5000UI subcutânea 12/12h (preferir em lesão renal aguda).
- Na sepse grave/choque séptico pode-se associar dispositivos de compressão pneumática
à terapia farmacológica.
• Úlcera de estresse;
- Inibidor de bomba de prótons é a droga de escolha Omeprazol: 40mg EV uma vez ao dia
Metas definidas:
• PAM > 65mmHg;
• Saturação venosa central > 70%;
• Diurese > 0,5mL/Kg/h;
• Clerance de lactato após medidas iniciais de 10%;
• PVC de 8 a 12mmHg (11 a 16cmH2O) ou 12 a 15mmHg (16 a 20cmH2O) se ventilação
mecânica).
• Gap CO2 (CO2 arterial – CO2 venoso) < 6;
• Controlar glicemias, mantendo abaixo de 180, mas evitando hipoglicemia;
• Redução da frequência cardíaca; da frequência respiratória; do tempo de enchimento
capilar; Melhora da relação PaO2/FiO2; evitar hipo ou hipertermia;