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Artrites infecciosas

Prof. ͣ Bruna Aurora N. C. Castro

01/11/2016
Roteiro
 Introdução
 Artrite bacteriana
 Tuberculose
osteoarticular
 Artrites virais

 Epidemiologia

 Quadro clínico

 Diagnóstico

 Tratamento
Introdução
 As artrites infecciosas podem ser causadas por bactérias, vírus,
fungos e micobactérias

 O termo artrite séptica é usado para fazer referência às artrites


causadas por bactérias

 Devem entrar no diagnóstico diferencial de todo paciente com


artrite aguda
Artrite bacterina
 Séptica ou piogênica
 Pode acometer articulações periféricas (sinoviais e cartilaginosas) ,
articulações na coluna vertebral e estruturas periarticulares (bolsas
sinoviais e bainhas tendíneas)
 Apresentação clássica: monoartrite de início súbito com intenso
edema, hipermia, calor e dor
Artrite bacterina (séptica)
 Emergência médica → risco de morte (sepse) e alto potencial para
causar destruição articular podendo levar a perda da função articular,
invalidez permanente

 Diagnóstico precoce → tratamento rápido e eficaz


 Administração precoce de antibióticos com ação sobre o patógeno
invasor
Artrite séptica
 Geralmente classificada em gonocócica e não
gonocócica por diferenças:

 forma de apresentação clínica


 perfil do paciente
 agressividade do quadro e prognóstico
Diferenças entre artrites gonocócica e não gonocócica

Gonocócica Não gonocócica


Perfil do paciente Adulto jovem saudável Crianças , idosos e
pacientes
imunocomprometidos

Padrão de envolvimento Poliartralgia/artrite Monoartrite


articular migratória
Tenossinovite Comum Rara
Dermatite Comum Rara
Cultura de liq sinivial + <25% >95%
Hemocultura + Raro 40-50%
Prognóstico Bom> 95% Ruim 30-50%
Artrite séptica não gonocócica
 Incidência: 2-10/100.000 habitantes/ano em
países desenvolvidos

 Vem aumentando:
 Envelhecimento da população
 Maior utilização de terapias imunossupressoras
 Maior número de procedimentos ortopédicos e
procedimentos invasivos intra-articulares
Artrite séptica não gonocócica
Vias de contaminação
 Hematogênica (Foco infeccioso a distância)-70%

 Contiguidade: infecção nas proximidades da articulação -


osteomielite (criança) : a infecção medula óssea pode alcançar a
epífise e cavidade articular através dos capilares que atravessam a
placa de crescimento ; infecção de pele e subcutâneo adjacente

 Inoculação direta: Iatrogênica - punções articulares prévias,


manipulações cirúrgicas ou artroscópicas-20% ; Traumas
penetrantes : perda da integridade da cápsula articular
Artrite séptica não gonocócica
Fatores de risco
 Situações em há comprometimento dos mecanismos de defesa
do hospedeiro, dano articular prévio ou q provocam a entrada
deliberada do patógeno na articulação:
 Doença autoimune, diabetes, etilismo, cirrose hepática,
hemodiálise,
câncer,HIV,hemoglobinopatias,hipogamaglobulinemia e uso de
imunossupressores, idade avançada(>80 a) ou crianças(<5a)
 Úlceras ou infecções cutâneas
 Doença articular (Artrite Reumatóide, osteoartrite)
 Próteses articulares
 Infiltrações articulares prévias, uso de drogas endovenosas
 Baixo nível socioeconômico
Artrite séptica não gonocócica
 Pode afetar indivíduos de todas as idades artrite , mas em
geral afeta pessoas idosas e crianças muito jovens

 Patologia articular prévia aumenta o risco para o


desenvolvimento de sepse

 Articulações mais comumente afetadas:

 Joelho 55%
 Coxofemoral 11%
 Tornozelo 8%
 Ombro 8%
 Punho 7%
 Cotovelo 6%
 Outros 5%
 Poliarticular 10% a 19% (duas a três articulações)
Artrite séptica não gonocócica
Patógenos mais comuns:

 Staphylococcus aureus - em 40 a 70% (>50% MRSA). Em


todas as idades e grupos de risco (exceto no período neonatal)!!
 Streptococcus grupos A e B- 20%
 Bacilos Gram negativos: 10 a 20% (imunocomprometidos,
extremos de idade e usuários de drogas intravenosas )
 Salmonella sp. , S. pneumoniae: hemoglobinopatia
 4% das infecções são polimicrobianas
Artrite séptica não gonocócica
Patogênese:
 Na maioria dos casos, os patógenos entram na cavidade articular
através da corrente sanguínea : sinóvia é altamente vascular e não
possui barreira (membrana basal protetora)
 A penetração de bactérias no espaço articular promove uma
intensa resposta inflamatória
Artrite séptica não gonocócica
Patogênese
 Em resposta à presença de bactérias,
em poucas horas, ocorrem alterações
microvasculares na sinóvia por ação de
diversos mediadores inflamatórios
 Macrófagos, células dendríticas e fibroblastos
presentes na membrana sinovial liberam citocinas
pró- inflamatórias (IL-1β e TNF-α):
 Vasodilatação
 ↑ Permeabilidade vascular
 Edema (derrame articular) e Estase sanguínea
 ↑ Viscosidade sangüínea
 Marginação leucocitária nos vasos da microcirculação migração
celular (PMN)
 Aumento da pressão intra-articular(isquemia capilar, dor)
 Alterações estruturais: degradação da cartilagem articular,
erosões ósseas,osteopenia, deformidades articulares
Virulência de S. aureus:
 Componentes da parede celular que interagem com elevada afinidade a proteínas
presentes na articulação, exotoxinas e enzimas-- superantigenos com capacidade de
estimular os linfócitos T a liberar citocinas pró-inflamatórias : febre, hipotensão → choque-
tóxico agudo

 O processo de interação da bactéria com os tecidos do hospedeiro é dinâmico e depende


da virulência da bactéria, fatores ambientais, mecanismos de defesa do hospedeiro e da
terapia antibacteriana utilizada
Artrite séptica não gonocócica
Quadro clínico

 É bastante variado e depende do status


imunológico do paciente e da virulência do germe

 Apresentação + comum : monoartrite aguda de grandes


articulações ;prótese articular infectada : indolente (início tardio)
 Sinais de comprometimento sistêmico como febre, astenia, queda
do estado geral são comuns, mas não obrigatórios
 Febre > 38 °C: 40% a 90% e calafrios 20% a 60%

 Acomete + grandes articulações (joelho, quadril)


 Postura antálgica: joelho fletido /quadril fletido,abduzido, e rodado
externamente para aumentar o volume intracapsular.
 Dor à mobilização ativa e passiva com impotência funcional
Artrite séptica não gonocócica
Diagnóstico
 Artrocentese com demonstração das bactérias na
coloração de Gram ou cultura
 Líquido sinovial: cultura, coloração de Gram, contagem de
leucócitos totais e diferencial
 Positividade da cultura do líquido sinovial :70-90%
 Gram : 75% CG+ e 50% BG-
 Glicose: <50% glicemia sérica-útil se presente
 Contagem de leucócitos: maioria >50.000 (40% : >100.000)
 (>85% PMN)
 Hemoculturas positivas em torno de 50% (24% a 76%)
 Em 20-50% dos casos com dx clínico não se identifica nenhum
patógeno (uso prévio de ATB, problemas na coleta...)
Artrite séptica não gonocócica
Diagnóstico
 Leucocitose, PCR e VHS elevados : 60% a 90%
 Baixa especificidade em casos de coexistência com outras doenças
inflamatórias
 Mais de 90% tem uma PCR elevada > 2 mg / dL (20 mg / L): valores
inferiores são úteis para excluindo artrite séptica
 Procalcitonina sérica elevada pode ser encontrada
 Exames de imagem são úteis em visualizar articulações profundas
(quadril, sacro-ilíaca, e esternoclavicular)
 RM com contraste : detecção precoce de alterações de partes moles(edema e
derrame com 100% de sensibilidade); osteomielite
Artrite séptica não gonocócica
Tratamento
2 pilares :
 Antibioticoterapia +Abordagem da cavidade articular
 Internação hospitalar + punção articular com agulha diária 5-7 dias
(monitorar volume aspirado e contagem de leucócitos)
 Principais germes envolvidos são o Staphylococcus aureus e o
Strepococcus do grupo A primeira escolha → oxacilina
 Duração ATB: 2 semanas EV→ 2-4 semanas oral
 Avaliar grupos de risco e culturas para adequar o ATB
 Em alguns casos, associar um aminoglicosídeo ao β-lactâmico
devido ao efeito sinérgico
 Retirar carga da articulação, evitar imobilização, realizar
movimentação passiva assim que o paciente tolerar
oxacilina

oxacilina
Artrite séptica não gonocócica
 Indicações de drenagem cirúrgica (artroscópica ou
aberta):
 Artrite quadril e ombro
 Osteomielite associada com necessidade de drenagem cirúrgica
 Osteomielite vertebral com sinais de compressão da medula
 Articulações com dificuldade anatômica de drenagem (ex:
esternoclavicular)
 Falha na drenagem por agulha (derrame espesso ou septado)
 Próteses articulares
 Artrite associada a um corpo estranho
 Diagnóstico tardio (> 7 dias) –dano irreversível a cartilagem se
estabelece em 1 semana
Artrite séptica não gonocócica
Prognóstico

 Mortalidade de 2% a 10%
 25% a 60% : doença subjacente(AR,DM, cirrose, IRC-hemodiálise,
transplante renal)

 30% e 50% apresentam sequelas articulares (dor ou limitação da


ADM na articulação afetada)
Artrite séptica gonocócica

 A gonorreia é uma DST causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae


(diplococo Gram-negativo)
 Infecta a área genital, mas pode infectar outras mucosas
(orofaringe, ânus ou conjuntiva)
 Se não tratada, a gonorreia podem levar a complicações locais
(endometriose, salpingite, ou prostatite) ou a infecção gonocócica
disseminada (IGD)
 IGD costumava ser a causa mais comum da artrite séptica em adultos
< 30 anos (indivíduos jovens e saudáveis)
 Sintomas surgem em um intervalo q varia de um dia a várias
semanas após o contato sexual
 50% das mulheres iniciam no período menstrual e gravidez (mudanças
no PH e características do endométrio)
Artrite séptica gonocócica
 Fase de bacteremia:
 Poliartralgia (migratória ou aditiva), tenossinovite, febre (60%), e
dermatite maculopapular ou vesicular em tronco e extremidades
(75%) -pústulas, hemorragias bolhosas, vasculite e eritema
multiforme
 Homocultura pode ser positiva, mas cultura liq sinovial é negativa
 Dura 48 a 72 horas
Artrite séptica gonocócica
 Fase supurativa:

 50% dos pcts vão apresentar artrite séptica


 Monoarticular, mas pode envolver mais de uma articulação
 Joelho , punho, tornozelo e cotovelo
 Peq. articulações das mãos são acometidas com frequencia
 Cultura do líquido sinovial pode ser positiva ,mas as hemoculturas
são negativas
 Pcts podem se apresentar com artrite séptica sem sintomas prévios
da fase bacteremica
 Somente 25% pcts com IGD , tem sintomas genitourinário (ex: DIP
por gonorreia)

 Obs: Achado importante para o dx é tenossinovite--dorso dos


punhos, dedos e mãos e pés e tornozelos.
Artrite séptica gonocócica
Artrite séptica gonocócica
Diagnóstico

 Clínico-laboratorial—Artrocentese!
 Pesquisa de Gram no líquido sinovial: positivas < 25%
 Sempre coletar culturas. Taxa de isolamento por sítio
 T. Geniturinário 80%
 uretrite assintomática
 >90% sensibilidade em homens
 Líquido sinovial 25-70%
 Reto 20%
 Faringe 10%
 Hemocultura 5-10%
Artrite séptica gonocócica
Tratamento

 IGD: Ceftriaxona IM ou IV - 1,0 (g/dia) por 24 a 48 horas


ou até melhora dos sintomas, seguida de ciprofloxacina -
500mg (12/12 horas) por 7 a 10 dias

 Deve-se levar em conta:


 Elevada prevalência de outras DSTs
 30 - 50% dos indivíduos tem co-infecção por Chlamydia-
azitromicina 1g DU ou doxiciclina - 100 mg -12/12 horas por 7 d
 Orientar o tratamento do parceiro
Tuberculose Osteoarticular

 Incidência de TB mundo tem aumentado:


 HIV
 Uso de medicamentos IMS (PDN ≥ 10 mg/dia)
 TB extrapulmonar : 35% de todos os casos de TB
 10% tem envolvimento osteoarticular
 Cerca de 1% a 3% de todas as apresentações de TB
 Formas clínicas:
 Artrite de articulações periféricas
 Osteomielite →Associada à artrite em 30% de todos os casos
de TB osteoarticular
 Espondilite
Tuberculose Osteoarticular
RELEMBRANDO...
 Infecção por M. tuberculosis : inalação de bactérias em aerossol de
um pct com TB pulmonar ativa (tossir, falar ou espirrar)
 Partículas < 5 mcg (1 a 5 bacilos) infectar imunocomprometidos
 Depende n˚ de bacilos que sobrevivem a fagocitose e da sua
capacidade para evadir-se das defesas do hospedeiro retardando a
resposta de hipersensibilidade mediado por linf T
 Multiplicação intracelular →ruptura de macrofágos → disseminação
infectando outros macrófagos →reação em cadeia com a produção de
citocinas desencadeando resposta inflamatória
 Nessa ocasião pode ocorrer disseminação hematogênica para
órgãos distantes
 Resposta imune eficaz: Contenção do bacilo →formação de
granulomas (TNF-α, IFN-γ) recrutam macrófagos, levando a
manutenção de granuloma (lesão Gohn)
Tuberculose Osteoarticular
 Espondilite (Mal de Pott) :
 Forma mais comum de TB osteoarticular: 50% dos casos,
coluna toracolombar.
 Resulta de disseminação hematogênica secundária de um
foco primário localizado nos pulmões, nódulos linfáticos e
outros tecidos.
 Afeta o corpo vertebral e disco, envolvendo vértebras
adjacentes
 Complicações: abscessos paravertebrais; abcessos psoas;
formação de fístula e comprometimento neurológico
 Obs: envolvimento articulação sacro-ilíaca 10% da TB
osteoarticular; geralmente é unilateral (diag diferencial com
EA)
 Clínica: Lombalgia ou dorsalgia agravadas pelo movimento,
espasmo muscular, sensibilidade local, cifose, compressão da
medula
Espondilodiscite por TB: abcesso
paravertebral e colapso vertebral
Tuberculose Osteoarticular
 Artrite periférica:

 Monoartrite crônica de evolução insidiosa


 Quadril 15%, joelho 15% e costelas 5%--tornozelo, punhos,
cotovelos
 Quadril: dor na coxa e região inguinal com limitação de ADM
 Joelho: dor insidiosa com edema e dificuldade de
deambulação (crianças)
 Mão / punho : a síndrome do túnel do carpo, edema,dor
Artrite por TB em quadril

Artrite por TB em punho


Tuberculose Osteoarticular
 Osteomielite e dactilite:
 2% a 3% TB osteoarticular
 Regiões diafisárias dos ossos longos (fêmur e tíbia); outros:
crânio,costelas, bacia,metacarpos e falanges (crianças)
 Dor e lesões líticas em radiografias sem reação periosteal
 Dactilite (85% crianças <6 anos)

 Os sintomas constitucionais
(febre, perda de peso, mal-estar)
podem ou não estar presentes

Osteomielite fêmur
Tuberculose Osteoarticular
Diagnóstico

 Muitas vezes difícil


 Atraso em 12 a 18 meses (sintomas insidioso e inespecíficos)
 PPD positivo (10% a 30% de anergia)
 Ensaios de liberação de IFN-γ (IGRA)mais sensível q PPD e não
afetado pela vacinação prévia com BCG
 Diagnóstico definitivo é estabelecido por demonstração de
presença do MT em tecido ou líquido sinovial.
 O rendimento para vários procedimentos :
 BAAR líquido sinovial para 20%
 Líquido sinovial ADA (> 31 U / L) 80%
 Cultura do líquido sinovial para MT 80%
 Biópsia sinovial > 90%
Tuberculose Osteoarticular
 Tratamento

 6 a 9 meses de terapia
 Se a rifampicina não for utilizada, o paciente deve ser
tratado durante pelo menos 9 meses
 RIPE: isoniazida (5 mg / kg, até 300 mg por dia),
rifampina (10 mg / kg, até 600 mg por dia), etambutol
(15 mg / kg por dia, se a 1600 mg por dia), e
pirazinamida (15 a 30 mg / kg, até 2 g por dia)
Artrites virais
 Diversas doenças virais podem cursar com artralgia e
artrite como parte de suas manifestações:
 Poliartrite auto-limitada :Hepatites B , HIV, Parvovírus B 19,
Rubéola
 Artrite crônica : Hepatite C, HIV, Chicungunya

 Padrão mais comum: envolvimento simétrico de


pequenas articulações de mãos e punhos

 Na maioria dos casos ,a artrite é não erosiva e não


deformante
Hepatite B
 Aguda:
 Sintomas articulares presentes durante a fase prodrômica da
infecção aguda e pode preceder a icterícia clínica por dias ou
semanas: artralgia,poliartrite simétrica aditiva ou migratória
semelhante a AR que afeta IFP´s joelhos e tnz´s . Rash
(urticária,petéquias) ,febre, mal-estar e mialgia
 A artrite resolve espontaneamente após 2 a 3 semanas- aine, S/N
 Crônica
 Manifestações extra-hepáticas : artralgias / artrite, nefropatia
(membranosa) e vasculite necrotizante sistêmica(PAN)
 Poliartrite simétrica AR-like persistente ou recorrente ou
associada a PAN
 Patogênese: Deposição imunocomplexos HBsAg anti-HBsAg
na sinóvia ou paredes dos vasos, resultando em artrite ou
vasculite
 FR + em baixos títulos: 25%
Hepatite C
 Maioria dos infectados → cronicidade (55-85%)
 Manifestações articulares 2% a 20%:
 Artrite associada ao VHC : poliartrite não erosiva e não
deformante de pequenas articulações – AR-like
 Anti-CCP negativo
 Artrite associada a crioglobulinemia mista: oligoartrite
intermitente
 3% a 5% vasculite crioglobulinêmica. púrpura palpável,
artralgia/artrite, glomerulonefrite (33%), vasculite
mesentérica (20%) e neuropatia periférica 50% a 86%; FR+ e
C4 baixos
 40% a 65% HCV crônica: FAN + título baixo ,anticorpos
antitireoidianos, anticorpos anticardiolipina, anticorpos anti-
músculo liso, crioglobulinas ,FR +
Rubéola
 Sintomática em 50% a 75%
 Exantema maculopapular tronco e extremidades, poupando palmas das mãos
e plantas dos pés + linfadenopatia

 Envolvimento articular : simétrico , de pequenas articulações das


mãos, joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos + periartrite
 Tenossinovite e STC

 Auto-limitada; há relatos de casos de artrite crônica não erosiva

 Tratamento: aines , repouso articular hidroxicloroquina pode ser


usada na artrite crônica
Parvovírus B19
 Eritema infeccioso, hidropsia fetal, aplasia eritróide
 Poliartrite simétrica de pequenas articulações mãos e punhos –AR
like
 Sintomas são auto-limitados (semanas), mas podem persistir por
meses a anos
 Rash cutâneo, febre, mialgia, artralgia/artrite, citopenias,
hipocomplementenemia, APL e FAN positivos, FR pode ser + em título
baixo a moderado
 Não se associa a nenhum dano articular a longo prazo ou
incapacidade funcional significativa
 Patogênese : deposição de imunocomplexos associados a uma
resposta inflamatória
 O tratamento é sintomático -aines; Hidroxicloroquina tem sido
utilizado com sucesso
Chicungunya
 Quase todos os pacientes infectados desenvolvem uma
poliartrite inflamatória:

 geralmente de curta duração


 clinicamente grave e pode imitar formas mais graves e
persistentes de artrite reumatóide
Chicungunya
 Fase inicial (0-10 dias)
 poliartrite simétrica (punhos, mãos, tornozelos, dedos dos pés)
 envolvimento axial-50%
 Febre, Mialgia,conjuntivite
 Erupção cutânea-exantema (macular, papular, eritematoso ou
generalizado ou localizado no tronco)
 As citopenias (leucopenia, trombocitopenia)
 Elavação de Transaminasemia (AST / ALT/GGT), CPK,DHL
 Fase tardia (> 10 dias)
 Artrite / tenossinovite persistente de punhos e articulações da
mão (com duração média de 6 meses)
 Cerca de 50% persistem com sintomas articulares após 6 meses
da doença
Chicungunya
Obrigada pela
atenção!

brunaurora@gmail.com