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CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS – PROCEDURES

NEOPLASIA I NTRA -E PITELIAL C ERVICAL - N IC


Cervical Intraepithelial Neoplasia - Cin
O câncer do colo do útero é uma doença da rede municipal ou estadual de saúde do
crônica que pode ocorrer a partir de mudan- Rio de Janeiro, cujos exames, na maioria das
ças intra-epiteliais e que podem, no período vezes são procedidos no SITEC - Sistema
médio de 5 a 6 anos, se transformar em Integrado Tecnológico em Citopatologia (do
processo invasor. Assim, a forma mais eficaz Serviço de Anatomia Patológica do Hospital
de controlar esse tipo de tumor é diagnosticar do Câncer I do INCA) que é encaminhada e
e tratar as lesões precursoras (neoplasias intra- triada no Hospital do Câncer II, é matriculada
epiteliais), e as lesões tumorais invasoras em com abertura de prontuário e marcada para
seus estágios iniciais, quando a cura é possível colposcopia.
em praticamente 100% dos casos. Se a colposcopia for satisfatória e negativa
As lesões cervicais precursoras apresen- para NIC, orienta-se a repetição do exame
tam-se em graus evolutivos, do ponto de vista citopatológico após 6 meses, no mesmo local
cito-histopatológico, sendo classificadas do primeiro atendimento, antes do Hospital
(Bethesda, 1988) como neoplasia intra- do Câncer II do INCA.
epitelial cervical (NIC) de graus I (lesão de Considerando-se que 75% dos casos de
baixo grau), II e III (lesões de alto grau). NIC I (LSIL - Low Squamous Intra-epitelial
O câncer do colo uterino invasor, em cerca Lesion, isto é, lesão de baixo grau) não são
de 90% dos casos, evolui a partir da NIC, confirmados no segundo exame, mesmo sem
mas nem toda NIC progride para um que tenham sido tratados, orienta-se para
processo invasor. Todas as NIC devem ser tratar a infecção, a infestação ou a atrofia, se
consideradas lesões significativas e como tal porventura existirem, e manter o controle
devem ser tratadas. O método de escolha para citopatológico e colposcópico, nos ambula-
o tratamento varia de acordo com o grau da tórios de ginecologia de Posto ou Centro de
NIC e com a experiência do ginecologista Saúde ou de Hospital Geral.
em executá-lo. No INCA, as seguintes condutas são
O Ministério da Saúde, por intermédio seguidas:
do INCA, seu órgão técnico e coordenador • Exame citopatológico de NIC I que persiste
das ações nacionais de prevenção e controle por mais de um ano e está associado a
do câncer, e em conjunto com as secretarias colposcopia sugestiva de NIC I: indicar
estaduais e municipais de saúde, desenvolve, CAF (cirurgia de alta freqüência).
desde 1997, o Programa Nacional de Controle • Exame citopatológico sugestivo de NIC I,
do Câncer do Colo do Útero. Este Programa mas colposcopia negativa: manter a mulher
estabelece as normas e recomendações básicas sob controle citopatológico e colposcópico
de prevenção, detecção, diagnóstico e semestral.
tratamento do câncer do colo uterino, para • Dois controles citopatológicos e colposcó-
todo o Brasil. picos semestrais normais: passando-se ao
exame citopatológico anual.
• Dois controles citopatológicos anuais
consecutivos normais: passando-se ao
1. Exames de Avaliação
exame colpocitológico tri-anual.
• Ginecológico
• Citopatológico
• Colposcópico 1.1. Exames de confirmação diagnóstica
A mulher com resultado de exame citopa- Constatadas alterações colposcópicas
tológico sugestivo de NIC II e III, proveniente sugestivas de NIC, a CAF é realizada, de

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imediato e ambulatorialmente (método “Ver contra-indicações orgânicas ou psíquicas para


e Tratar”), na maioria das mulheres. Porém, a CAF ambulatorial, podendo ser feita por:
nos casos de contra-indicações ou impos- · Conização a Scott ou a Sturmdorf (técnicas
sibilidade técnica para a execução da CAF, cirúrgicas com uso de bisturi frio).
outras técnicas diagnóstico-terapêuticas são OU
também utilizáveis, conforme o caso (ver o · Conização a LASER (Light Amplification
item 3 - Tratamento). Simulated Emission Radiation)
Nota: Em caso de exame citopatológico
1.2. Extensão da doença sugestivo de adenocarcinoma in situ, dar
preferência a conização cirúrgica, que permite
É dada pelo exame anatomopatológico da a avaliação de todo o canal e a remoção de
peça operatória (cone, segmento, fatia ou todo colo uterino.
fragmento), que classifica o grau da lesão e o
seu nível de invasão, bases da decisão
terapêutica do caso. 2.4. Re-CAF ou Reconização
Indicadas nas seguintes situações, depen-
dendo de existir, ou não, colo remanescente
2. Tratamento (NIC II e NIC III - suficiente para a apreensão pela alça de CAF:
• NIC persistente, diagnosticada pelo exame
lesões de alto grau)
citopatológico, após 6 meses do primeiro
Considerando-se a alta demanda e a tratamento (CAF ou conização);
relação benefício/custo, a maioria das • margem cirúrgica acometida, associada a
pacientes é tratada ambulatorialmente por estenose de canal pós-operatória (coleta
CAF, embora no INCA se utilizem, também, endocervical prejudicada); ou
todos os meios de conização conhecidos no • recorrência da NIC.
momento para tais casos: com bisturi frio,
eletrodo-agulha e laser.
No momento, 80% das pacientes com
2.5. Traquelectomia
lesões de alto grau (HSIL - High Squamous É indicada na persistência da lesão, ao
Intra-epitelial Lesions) são tratados ambula- exame citopatológico, após quaisquer das
torialmente, e os 20% restantes, operados, formas de tratamento anteriormente descritas,
sob anestesia, em centro cirúrgico, desde que a mulher esteja em pós-menopausa
considerando-se, principalmente, o risco de ou, em não estando, já considere a sua prole
sangramento, a ansiedade da mulher, as completa e não queira mais engravidar.
dificuldades técnicas e as indicações clínicas.
2.6. Histerectomia por via abdominal (tipo I
2.1. Cirurgia de alta freqüência (CAF) / Loop de Rutledge & Piver) ou histerectomia vaginal
eletrical-surgical excision procedure (LEEP) São técnicas cirúrgicas indicadas após
• Lesão ectocervical. conização cirúrgica, com ou sem exérese do
• Lesão ectocervical e endocervical, desde que terço superior da vagina, nos casos de
a sua extensão no canal cervical não pacientes :
ultrapasse 1cm. • Sem condições para o seguimento; ou
• Com condições anatômicas desfavoráveis
(vagina estenosada e colo atrófico), que
2.2. Conização com eletrodo- agulha impossibilitam o tratamento por CAF,
• Lesão ectocervical e endocervical com conização ou traquelectomia.
extensão no canal cervical > 1cm.
• Lesão exclusivamente endocervical. 2.7. Situação Especial - NIC em colo após
histerectomia sub- total
2.3. Conização cirúrgica Em pacientes com NIC diagnosticada no
É indicada nos casos de mulheres com colo remanescente, após histerectomia sub-

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total, o tratamento é feito conforme já descrito Os casos com margens livres de neoplasia
no item 3 e seus sub-itens, ressaltando-se que são seguidos no Hospital do Câncer II do
a técnica a ser selecionada depende do volume INCA, sendo realizado o primeiro exame
do coto do colo ser suficiente, ou não, para a citopatológico de controle passados 6 meses
apreensão pela alça de CAF. do ato operatório. Se este exame for negativo
para NIC, a paciente será encaminhada ao
Posto ou Centro de Saúde ou Hospital de
origem.
3. Exames de Acompanhamento
Já os casos com margem acometida e com
Exame citopatológico - realizado 6 meses exame citopatológico positivo para NIC após
após o procedimento cirúrgico. 6 meses do ato operatório, indica-se a re-CAF
Não existe consenso quanto a reconização ou a reconização, conforme o sub-item 3.4.
após a CAF cuja peça apresenta margens Exames citopatológicos de controle semestrais
acometidas. Acreditam os defensores da são feitos durante um ano, após o que se
conduta expectante que, após a CAF, ocorre decide sobre a continuidade do seguimento
a fulguração das bordas e que a autodefesa ou o reencaminhamento para o Posto ou
orgânica faz desaparecer a NIC residual. Centro de Saúde ou Hospital de origem.

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