Você está na página 1de 6

A Estadiamento dos cancros

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
ginecolgicos: FIGO 2009
Sofia Raposo e Carlos Freire de Oliveira

O estadiamento dos cancros preconizado No entanto, durante estas revises, h sem-


com o intuito de permitir uma comparao pre dvidas e opinies diferentes que sur-
vlida dos resultados entre os diversos cen- gem na comunidade cientfica. Isto resulta,
tros bem como no sentido de criar vrios em parte, dos estudos e das evidncias clni-
grupos de doentes, com prognsticos dife- cas analisadas, e o impacto que os mesmos
rentes, que muitas vezes tem abordagem apresentam no estadiamento dos cancros.
teraputica diversificada. Os cancros do tracto genital feminino so es-
Nos captulos dedicados ao cancro gine- tadiados cirurgicamente, com excepo do
colgico, do volume I deste manual, foram cancro do colo do tero cujo estadiamento
utilizadas as classificaes da Federao clnico, e da doena do trofoblasto gesta-
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia cional que combina aspectos clnicos e bio-
(FIGO) ento em vigor. A reviso recente de lgicos. O estadiamento clnico do cancro do
algumas destas classificaes justifica esta colo do tero mantm-se, fundamentalmen-
actualizao numa adenda. te, devido a factores epidemiolgicos.
A FIGO foi a primeira organizao a desen-
volver a sua classificao e estadiamento
para os cancros ginecolgicos. Neste senti- 1. CANCRO DO COLO DO TERO
do adoptou as primeiras regras em 1958. De
facto, j desde 1930 que os oncologistas gi- O estadiamento do cancro de colo do tero
necolgicos tinham procurado uma lingua- o mais antigo descrito na literatura, da-
gem comum e universal para a abordagem e tando de 1928, quando pela primeira vez
tratamento dos cancros ginecolgicos. O ob- foi agrupado em diferentes estdios, de
jectivo conseguir uma terminologia unifor- acordo com a extenso da doena. Desde
me, que permita proporcionar um progns- ento este cancro j foi submetido a sete
tico apropriado para as diversas doentes. revises, tendo ocorrido a ltima em 1994.
A classificao dos cancros encontra-se em A maioria das alteraes concentrou-se no
constante mudana, em grande parte devi- estdio I e na sua subdiviso.
do aos grandes avanos cientficos e novas De referir que diversas controvrsias ro-
descobertas na forma de abordagem dos deiam a classificao do cancro do colo
mesmos. de salientar que nas ltimas duas do tero, algumas das quais conduziram
dcadas houve um crescimento explosivo presente reviso e a pequenas alteraes
na investigao mdica, principalmente, na introduzidas.
rea da oncologia. Assim, a FIGO e outras so- O comit da FIGO para o cancro ginecol-
ciedades cientficas internacionais conside- gico est de acordo de que importantes
raram que havia chegado a altura de rever a benefcios podem advir de um estadiamento
classificao dos cancros ginecolgicos. cirrgico. No entanto, o seu custo-benefcio

623
e algumas questes cientficas ainda consti- Estdio IIa: diferentes estudos presentes
tuem matria de investigao e debate, visto na literatura demonstraram, consecuti-

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
que esta doena pode ser curada com a mes- vamente, que em pacientes no estdio
ma eficcia com tratamentos no cirrgicos. IIa o tamanho do tumor, definido como
Assim, o estadiamento do cancro do colo do o dimetro mximo da leso, afecta o
tero mantm-se clnico. prognstico, tal como observado no es-
So as seguintes as alteraes aprovadas tdio Ib. Assim, o estdio IIa inclui agora
pela FIGO para o cancro do colo do tero: dois subestdios: IIa1 (leses 4 cm) e
Anulao do estdio 0: a FIGO decidiu IIa2 (leses > 4 cm).
retirar o estdio 0 do estadiamento de No quadro 1 apresenta-se o estadiamento
todos os cancros, pois trata-se uma leso da FIGO (2009) para o cancro do colo do
pr-invasiva. tero.

Quadro 1. Estadiamento da FIGO (2009) para o cancro do colo do tero

Estdio Caractersticas clnicas

I Tumor limitado ao colo

Ia Carcinoma invasivo que apenas diagnosticado por microscopia, com invaso profunda
5 mm e extenso 7 mm

Ia1 Invaso do estroma 3 mm em profundidade e 7 mm em extenso

Ia2 Invaso do estroma > 3 mm e 5 mm em profundidade e 7 mm de extenso

Ib Leses invasivas, clinicamente visveis, mas limitadas ao colo do tero ou doena micros-
cpica acima de Ia*

Ib1 Leso clinicamente visvel 4 cm na sua maior dimenso

Ib2 Leso clinicamente visvel > 4 cm na sua maior dimenso

II Carcinoma com invaso para alm do tero, mas no atingindo a parede plvica ou o 1/3
inferior da vagina

IIa Sem invaso dos paramtrios

IIa1 Leso clinicamente visvel 4 cm na sua maior dimenso

IIa2 Leso clinicamente visvel > 4 cm na sua maior dimenso

IIb Com invaso dos paramtrios

III Extenso para a parede plvica e/ou envolvimento do 1/3 inferior da vagina e/ou hidro-
nefrose ou rim no funcionando

IIIa Envolvimento do 1/3 inferior da vagina sem envolvimento da parede plvica

IIIb Extenso para a parede plvica e/ou hidronefrose ou rim no funcionando

624 Adenda
Estdio Caractersticas clnicas

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
IV Extenso para alm da plvis ou envolvimento (confirmado por biopsia) da mucosa da
bexiga ou recto

IVa Envolvimento de rgos adjacentes

IVb Envolvimento de rgos distncia

*Todas as leses macroscopicamente visveis, mesmo com invaso superficial, devem ser includas no estdio
Ib. Invaso limitada a um mximo de invaso do estroma em profundidade de 5 mm e um mximo de ex-
tenso horizontal de 7 mm. A invaso em profundidade no deve ser superior a 5 mm, tendo sempre como
referncia de base o epitlio do tecido original. Esta invaso deve ser sempre reportada em milmetros.

Ao toque rectal detecta-se que a parede plvica se encontra livre de tumor. Todos os casos de hidronefrose ou
rim no funcionando devem ser includos, a menos que sejam devido a outras causas.

O envolvimento do espao linfovascular deve ser sempre referido, mas no altera o estdio.

O comit da FIGO teve, igualmente, em con- 2. CANCRO DO ENDOMTRIO


siderao algumas investigaes e recomen-
daes clnicas: O estadiamento do cancro do endomtrio
O recurso a tcnicas imagiolgicas de foi, em primeira instncia, clnico. Este es-
diagnstico no sentido de aferir o tama- tadiamento pareceu apropriado na altura,
nho da leso aconselhado, mas no visto que o verdadeiro padro de dissemina-
obrigatrio. Outros tipos de exames, o do cancro do endomtrio no havia sido
nomeadamente, toque sob anestesia, avaliado de forma sistemtica.
cistoscopia, sigmoidoscopia, pielografia Entre 1970-1980 diversos estudos foram re-
intravenosa so tambm opcionais. alizados no sentido de avaliar o padro de
Todos os achados patolgicos, quando disseminao, com particular nfase para
disponveis, devem ser relatados. os gnglios plvicos e para-articos. No se-
O cancro vaginal que surge aps 5 anos guimento destes estudos, em 1988, a FIGO
de tratamento e resposta completa con- props que o estadiamento do cancro do
tinuada do cancro do colo do tero de- endomtrio fosse cirrgico. Ao longo das
ver ser considerado como um cancro duas ltimas dcadas, este estadiamento
primrio da vagina. foi sendo rotineiramente adoptado e, mais
O objectivo de alcanar um estadiamento uma vez, estudos clnicos e epidemiolgi-
uniforme depende da sua utilidade para a cos foram realizados no sentido de melhor
realizao de novos estudos clnicos e epi- compreender a reprodutibilidade, utilidade
demiolgicos, no aumento do rastreio da e acuidade do novo estadiamento.
populao, na descoberta de novos trata- Deste modo luz dos conhecimentos actu-
mentos e novos marcadores biomoleculares. ais a FIGO aprovou as seguintes alteraes
De salientar, que h uma necessidade cres- no estadiamento do cancro do endomtrio:
cente de identificar novos marcadores biol- Estdios Ia e Ib: no podem ser microsco-
gicos de prognstico, com o intuito de melhor picamente diferenciados com exactido,
identificar as pacientes de alto risco. Assim, a pelo que foram agrupados em apenas
cincia deve tentar compreender melhor a um estdio, que compreende a invaso
biologia deste tumor e melhorar a sua capa- do endomtrio e de menos da metade
cidade de individualizar o tratamento. interna do miomtrio.

Estadiamento dos cancros ginecolgicos: FIGO 2009 625


Estdios IIa e IIb: no diferem de forma 3. CANCRO DA VULVA
significativa a nvel de prognstico, ten-

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
do sido considerado que o estdio II no Em 1988 a FIGO adoptou o estadiamento ci-
deve ser subdividido, englobando a in- rrgico para o cancro da vulva. Esta mudan-
vaso do estroma endocervical. a revelou-se lgica, uma vez que o principal
Estdio III: muito heterogneo e h tratamento do cancro da vulva cirrgico.
grandes diferenas de prognstico entre O envolvimento dos gnglios linfticos cons-
os vrios grupos. A citologia peritoneal titui o factor de prognstico isolado mais im-
positiva isolada rara e tem pouco sig- portante, e a avaliao clnica dos gnglios
nificado prognstico. Assim, no estdio linfticos falvel.
IIIa deixou de se incluir a presena de O estadiamento do cancro da vulva foi o que
citologia peritoneal positiva; no estdio sofreu maior nmero de alteraes, na se-
IIIb inclui-se tambm a invaso dos para- quncia de um debate baseado na invaso e
mtrios; e o estdio IIIc subdivide-se em tamanho da leso, assim como no tipo e n-
dois, de acordo com invaso dos gn- mero de gnglios linfticos invadidos. Em se-
glios linfticos plvicos ou para-articos. guida apresentam-se as referidas alteraes:
No quadro 2 apresenta-se o estadiamento Estdio Ia: permanece igual.
cirrgico da FIGO (2009) do cancro do endo- Estdio Ib: compreende leses superio-
mtrio. res a 2 cm.

Quadro 2. Estadiamento da FIGO (2009) para o cancro do endomtrio

Estdio Caractersticas

I Tumor confinado ao corpo uterino

Ia Invaso < interna miomtrio

Ib Invaso externa miomtrio

II Invaso do estroma cervical*

III Extenso regional e/ou local do tumor

IIIa Invaso da serosa e/ou anexos

IIIb Envolvimento dos paramtrios e/ou da vagina

IIIc Metstases em gnglios linfticos plvicos e/ou para-articos

IIIc1 Metstases em gnglios linfticos plvicos

IIIc2 Metstases em gnglios linfticos para-articos com ou sem gnglios plvicos positivos

IV Tumor invade a bexiga e/ou mucosa intestinal ou apresenta metstases distncia

IVa Invaso vesical e/ou da mucosa intestinal

IVb Metstases distncia (intra-abdominais e/ou gnglios linfticos inguinais)

*A extenso exclusiva mucosa endocervical dever ser considerada no estdio I.


A citologia peritoneal positiva dever ser anotada mas no altera o estdio.
Em qualquer estdio deve-se classificar o tumor de acordo com o grau (G1, G2 e G3).

626 Adenda
Estdio II: leses de qualquer tamanho 4. CANCRO DO OVRIO
com invaso das estruturas perineais ad-

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
jacentes. O estadiamento do cancro do ovrio no
Estdio III: subdivido em trs, de acor- foi abordado, pelo que no sofreu qualquer
do com as caractersticas e o nmero de alterao. O Comit de Ginecologia Oncol-
gnglios linfticos invadidos. gica da FIGO tem como objectivo analisar e
Estdio IVa: passa a ter-se tambm em rever o mesmo, dentro dos prximos 3 anos.
considerao as caractersticas dos gn- O cancro do ovrio estadiado cirurgica-
glios inguino-femurais atingidos. mente atravs da inspeco dos ovrios,
No quadro 3 apresenta-se o estadiamento trompas, tero e de toda a cavidade abdo-
cirrgico da FIGO (2009) para o cancro da minal. Biopsias de leses suspeitas devero
vulva. ser realizadas, bem como a exciso selectiva

Quadro 3. Estadiamento FIGO (2009) para o cancro da vulva

Estdio Caractersticas clnicas

I Tumor limitado vulva

Ia Leses 2 cm limitadas vulva ou ao perneo e com invaso do estroma 1 mm, com


gnglios negativos

Ib Leses > 2 cm limitadas vulva ou ao perneo e com invaso do estroma > 1 mm*, com
gnglios negativos

II Tumor de qualquer tamanho com extenso s estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior
da uretra; 1/3 inferior da vagina, nus), com gnglios negativos

III Tumor de qualquer tamanho com ou sem extenso s estruturas perineais adjacentes (1/3
inferior da uretra; 1/3 inferior da vagina, nus), com gnglios inguino-femurais positivos

IIIa Uma metstase ganglionar 5 mm ou


1-2 metstases ganglionares < 5 mm

IIIb Duas ou mais metstases ganglionares 5 mm ou


Trs ou mais metstases ganglionares < 5 mm

IIIc Metstases ganglionares com extenso extracapsular

IV Tumor invade estruturas regionais (2/3 superiores da uretra; 2/3 superiores da vagina) ou
distncia

IVa Tumor atinge qualquer das seguintes estruturas:


Mucosa vaginal ou uretral superior, mucosa vesical, mucosa rectal ou ossos plvicos
Gnglios inguino-femurais fixos ou ulcerados

IVb Qualquer metastizao distncia, incluindo gnglios linfticos plvicos

*A invaso profunda definida como a medida do tumor da juno epitlio-estroma da papila drmica adja-
cente mais superficial at ao ponto mais profundo da invaso.

Estadiamento dos cancros ginecolgicos: FIGO 2009 627


ou sistemtica dos gnglios linfticos para- Bibliografia
articos e plvicos, histerectomia total e

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the en-
anexectomia bilateral. A omentectomia e a dometrium. Int J Gynecol Obstet. 2009;105:109.
apendicectomia tambm so recomenda- FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Revised FIGO
staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium.
das, embora esta ltima seja sobretudo im- Int J Gynecol Obstet. 2009;105:103-4.
portante nos tumores mucinosos. Hacker NF. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva.
Int J Gynecol Obstet. 2009;105:105-6.
No quadro 4 apresenta-se o estadiamento Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for car-
da FIGO (no alterado) do cancro do ovrio. cinoma of the cervix. Int J Gynecol Obstet. 2009;105:107-8.

Quadro 4. Estadiamento FIGO para o cancro do ovrio

Estdio Caractersticas clnicas

I Tumor limitado aos ovrios

Ia Tumor limitado a um ovrio; cpsula intacta; ausncia de tumor na superfcie ovrica;


ausncia de ascite com clulas malignas

Ib Tumor limitado a ambos os ovrios; cpsula intacta; ausncia de tumor na superfcie


ovrica; ausncia de ascite com clulas malignas

Ic Tumor limitado a um ou a ambos os ovrios com: cpsula rota e/ou tumor na superfcie
ovrica e/ou clulas neoplsicas na ascite ou no lavado peritoneal

II O tumor envolve um ou ambos os ovrios com extenso plvica

IIa Extenso e/ou implantes no tero e/ou trompa

IIb Extenso a outras estruturas plvicas

IIc Tumor nos estdios IIa ou IIb com tumor na superfcie de um ou dos dois ovrios; ou com
cpsula rota; ou com ascite com clulas tumorais ou lavagem peritoneal positiva

III Tumor envolve um ou ambos os ovrios com metstases peritoneais confirmadas fora da
plvis e/ou metstases nos gnglios regionais. Metstases superficiais no fgado. Tumor
limitado plvis mas com metstases no intestino delgado ou omento*

IIIa Metstases peritoneais microscpicas para alm da plvis e gnglios negativos

IIIb Metstases peritoneais macroscpicas fora da plvis 2 cm na sua maior dimenso e


gnglios negativos

IIIc Metstases peritoneais fora da plvis 2 cm na sua maior dimenso e/ou metstases nos
gnglios regionais

IV Metstases distncia (metstases peritoneais excludas)

*Metstases na cpsula heptica correspondem ao estdio III, metstases no parnquima heptico so inclu-
das no estdio IV.

Para poder ser considerado como estdio IV o derrame pleural dever ter uma citologia positiva.

628 Adenda