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ARTIGO ARTICLE
financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde
Abstract This paper analyzes the public-private Resumo O artigo analisa o mix público-privado
mix in the Brazilian Health System from the per- do sistema de saúde brasileiro a partir da oferta,
spective of health care delivery, utilization and utilização e financiamento dos serviços de saúde.
financing. Moreover, this quantitative study based Contempla os subsídios públicos para o setor pri-
on secondary data from official databases contem- vado. Trata-se de um estudo quantitativo, basea-
plates the subsidies granted by the government to do em dados secundários provenientes de bases de
the private sector. It shows the existence of some dados oficiais. Mostra que existem desigualdades
inequalities favoring the population having pri- na oferta e na utilização de serviços em prol da
vate health plans, a result of the peculiar partici- população com plano de saúde, em decorrência da
pation of the private sector in the Brazilian Health peculiar inserção do setor suplementar, que ofere-
System not only offering supplementary care but ce cobertura suplementar e duplicada ao sistema
duplicating the coverage offered by the public sys- público (SUS), sem desconsiderar que outros fa-
tem (called SUS). The analysis is made on the ba- tores podem determinar o uso de serviços de saúde
sis of the classification of public-private mix in e aumentar as desigualdades. A análise é feita com
Health Systems developed by the OECD in 2004, base na tipologia de mix público-privado desen-
that helps understanding the kinds of inequalities volvida pela OECD em 2004, que auxilia a com-
occurring in each type of public-private mix. The preensão das desigualdades que ocorrem em cada
inequalities that occur in the Brazilian system tipo de mix, e mostra que as que ocorrem no siste-
must be understood as the result of the duplicated ma de saúde brasileiro se dão pelo fato de a cober-
coverage offered by the private market and of the tura de serviços ofertados pelo segmento de seguro
weak public funding for the SUS while granting privado ser duplicada à cobertura de serviços do
important subsidies to the private sector. SUS. Ainda, as desigualdades verificadas no siste-
Key words Public-private mix, Brazilian health ma de saúde brasileiro ocorrem num sistema de
system, Duplicated coverage, Supplementary saúde em que o financiamento público ao SUS é
healthcare, Financing, Utilization of health care minoritário e existem grandes subsídios públicos
para o setor privado.
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Escola Nacional de Saúde Palavras-chave Mix público-privado, Sistema
Pública, Fiocruz. Av. de saúde, Cobertura duplicada, Seguro suplemen-
Leopoldo Bulhões 1480/
tar, Financiamento, Utilização de serviços
724, Manguinhos.
21041-210 Rio de Janeiro
RJ. isantos@ensp.fiocruz.br
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Santos, I. S. et al.
clientelas desses planos. Dessa forma, conside- dade privada prestadora de serviços concomi-
rou-se como população com plano de saúde o tantemente ao SUS e aos planos e seguros de saú-
somatório de pessoas que responderam ter pla- de, que se destina a cada clientela. Ainda assim, é
no público ou privado na PNAD. possível efetuar importantes considerações em
A segunda variável se refere ao tipo de serviço relação à oferta disponível de serviços de saúde
de saúde utilizado. A PNAD pergunta se o res- no Brasil.
pondente recebeu algum atendimento nas duas A maior parte da oferta de serviços hospita-
semanas anteriores à entrevista e se foi internado lares é de propriedade privada: 62% dos estabe-
no ano anterior. Foram considerados os atendi- lecimentos com internação e 68% dos leitos do
mentos e as internações, por tipo. Note-se que o país. Uma concentração ainda maior observa-se
número de internações referido nos atendimen- em relação às unidades prestadoras de serviços
tos difere do número de internações apresenta- de apoio diagnóstico e terapêutico - SADT (92%).
do no item específico, devido às diferenças na Contrariamente, a maior parte das unidades
base temporal de observações. ambulatoriais (78%) é de propriedade estatal.
A terceira variável diz respeito à fonte de fi- Cabe lembrar que não foram contabilizados os
nanciamento dos serviços de saúde utilizados, se consultórios médicos privados.
pelo SUS, se pelo plano ou se pelo gasto privado Esses dados se referem apenas à distribuição
direto. Como as respostas não são excludentes, da oferta segundo a natureza jurídica do presta-
optou-se pela metodologia desenvolvida por Por- dor, mas não refletem a distribuição entre a ofer-
to et al.16 para que as respostas sobre a fonte de ta disponibilizada para usuários do SUS e os be-
financiamento do serviço de saúde possam so- neficiários dos planos e seguros de saúde. Como
mar 100%. na maioria dos países onde a maior parte da ofer-
As informações sobre o financiamento dos ta é de propriedade privada, o setor público con-
serviços de saúde referem-se à fonte de financia- trata parte desses serviços privados. Segundo a
mento do serviço utilizado informado pela AMS/IBGE de 2005, no Brasil, 69% dos estabele-
PNAD. cimentos privados que contam com internação e
No que concerne aos subsídios do Estado 65% dos leitos privados são contratados pelo
para o setor privado, foram utilizadas estimati- SUS. Entretanto, como foi mencionado, esses
vas da Secretaria da Receita Federal do Ministé- estabelecimentos também estão contratados pe-
rio da Fazenda17 para os gastos governamentais los planos e seguros privados de saúde.
tributários indiretos, a partir das desonerações Contudo, com o objetivo de inferir desigual-
tributárias para o setor saúde em 2006. dades na disponibilidade de oferta entre usuári-
os do SUS e beneficiários de planos e seguros
privados de saúde, assumiu-se como oferta pú-
Resultados blica os leitos e equipamentos de propriedade
estatal e, ainda, aqueles privados contratados e
Oferta de serviços de saúde conveniados pelo SUS. Por sua vez, a oferta pri-
vada considerada é exclusivamente aquela de es-
O ponto central desta seção é o de identificar tabelecimentos privados não conveniados ou
as desigualdades na oferta existentes em um sis- contratados pelo SUS.
tema de saúde com cobertura e prestação dupli- Sabe-se que estas definições implicam uma
cadas, como no caso brasileiro. Para isso, são superestimativa da oferta pública e uma subesti-
apresentadas comparações entre a rede de servi- mação da oferta privada, tendo em vista que os
ços ofertados pelo SUS e os disponibilizados para estabelecimentos privados que oferecem leitos ao
o atendimento dos clientes de planos e seguros SUS também o fazem para os planos e seguros de
privados de saúde. Deve-se destacar que a fonte saúde, bem como para a demanda efetivada pelo
de informação utilizada apresenta limitações pagamento direto. Além disso, muitos leitos que
importantes que já foram apontadas na análise oficialmente são reservados ao SUS podem, na
efetuada por Viacava e Bahia18 em relação à AMS/ prática, ser utilizados para pacientes privados.
IBGE de 1999, e que se mantêm na de 2005. Como A partir dessas definições, a oferta (superes-
afirmam os autores, a pesquisa exclui os consul- timada) de leitos SUS seria de 1,81 leitos/1.000
tórios médicos particulares que representam a habitantes e a oferta (subestimada) para clientes
principal oferta ambulatorial dos planos e segu- de planos e seguros privados de saúde, 2,90 lei-
ros privados de saúde. Tampouco é possível esti- tos/1.000. Destaca-se ainda que, mesmo se se
mar qual é a parcela exata da oferta de proprie- considerasse como população coberta pelo SUS
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Tabela 3. Internações do SUS, segundo tipo de serviço, por posse de plano de saúde do usuário. Brasil, 2003.
Internações realizadas pelo SUS Total de população Total de pessoas com plano %
(no ano anterior à entrevista) internada pelo SUS de saúde internadas pelo SUS
Internações para tratamento clínico 4.831.192 291.574 6,04
Internações para parto normal 988.510 59.107 5,98
Internações para parto cesáreo 480.791 35.367 7,36
Internações para cirurgia 1.610.367 144.608 8,98
Internações para tratamento psiquiátrico 144.029 6.050 4,20
Internações para exames 217.957 16.683 7,65
Total pessoas de internadas pelo SUS 8.272.846 553.389 6,69
% de pessoas com plano internadas pelo SUS 1,30%
Tabela 4. Atendimentos do SUS, segundo tipo de serviço, por posse de plano de saúde do usuário. Brasil, 2003.
Segundo a Receita Federal, a renúncia fiscal 76.928.764,00, valor pouco significativo quando
advinda das desonerações tributárias federais comparado com os valores da renúncia fiscal
usufruídas pelas entidades filantrópicas prevista (que somam, na previsão efetuada apenas para
para o ano de 2007 é de nada menos que R$ 1,6 o ano de 2007, R$ 5,7 bilhões). Processos longos,
bilhões. A esta cifra deve ser acrescido o montan- recursos à justiça por motivos diversos (quando
te referente à renúncia fiscal dos demais entes se trata de pacientes detentores de “planos anti-
federativos. gos”, prévios à regulamentação da Lei no 9.656,
Por outro lado, a renúncia fiscal referente às por exemplo) fazem com que esse ressarcimento
deduções de gastos em saúde sobre a base sobre seja muito pouco expressivo.
a qual é calculado o imposto de renda devido se No que se refere aos subsídios cruzados entre
dá em relação às pessoas físicas (que descontam o SUS e os prestadores privados, deve-se mencio-
do cálculo da receita tributável os gastos em ser- nar a “dupla porta de entrada” de hospitais priva-
viços e em planos de saúde) e às empresas que, dos que também atendem a pacientes do SUS e
ao imputarem como custos os gastos em servi- muitas vezes estabelecem, nessa duplicidade, uma
ços e planos de saúde dos seus funcionários, di- relação promíscua. Como mostra uma pesquisa
minuem também a base de cálculo do imposto realizada recentemente por Ugá et al.23, nada me-
de renda. nos que 72% dos prestadores hospitalares que
Dessa forma, embora não se possa afirmar atuam na saúde suplementar também prestam
que a totalidade dos gastos privados em saúde serviços ao SUS. Em outra pesquisa qualitativa
seja financiada pelo Estado pelo gasto tributário realizada junto a beneficiários de planos de saúde
(ou renúncia fiscal), uma boa parte o é, na medi- de entidades hospitalares filantrópicas que pos-
da em que da base sobre a qual é calculado o suem operadora própria24, verificou-se que servi-
Imposto de Renda são deduzidos os gastos pri- ços não cobertos pelo plano são prestados pelo
vados em serviços e planos de saúde. mesmo estabelecimento com financiamento SUS,
A esse respeito, o mesmo documento da Re- o qual, por outro lado, favorece o acesso desses
ceita Federal prevê que, em 2007, estas deduções beneficiários ao SUS. Assim, como apontam os
tributárias alcançarão o montante de R$ 4,1 bi- autores: a relação dos planos com o SUS é marcada
lhões, o que corresponde a 10,1% do gasto fede- pela interdependência que se apresenta pelo encami-
ral em saúde, se considerado o informado pela nhamento para o SUS em virtude de uma restrição
Sub-Secretaria de Planejamento e Orçamento do que consta na cláusula do plano, do favorecimento
Ministério da Saúde21. de acesso ao SUS pelos usuários e da indistinção
Outro importante elemento da relação entre entre serviços prestados pelo SUS e pelo plano.
Estado e mercado se dá na relação entre o SUS,
as empresas que operam planos de saúde e os
prestadores de serviços privados. Considerações finais
No que tange às operadoras de planos de saú-
de, os dados da PNAD/IBGE-2003 mostram que Este trabalho evidenciou fatores cruciais para a
15,4% das pessoas que têm plano de saúde pri- compreensão do nosso sistema de saúde que, con-
vado e foram internadas o foram pelo SUS. Essa tando com um segmento de seguradoras e ope-
porcentagem, no caso dos atendimentos, é de radoras de planos de saúde suplementar, contém
11,8%. Há alguns anos, a Lei nº 9.656 de 1998, no um importante segmento populacional que con-
seu Artigo 32, instituiu o ressarcimento ao SUS ta com cobertura duplicada de serviços de saúde.
dos serviços por ele prestados a pessoas com as- Assim, em decorrência da peculiar inserção
seguramento privado, por uma tabela específica do setor de planos e seguros de saúde no Brasil,
de preços, denominada TUNEP (Tabela Única que oferecem cobertura suplementar e duplica-
Nacional de Equivalência de Procedimentos). da, são extremamente importantes as desigual-
Entretanto, segundo dados da ANS, desde o fi- dades observadas na oferta e utilização de servi-
nal de 1999 até meados de 2006, das 371.761 in- ços a favor da população com plano de saúde: o
ternações identificadas como aptas para cobran- segmento suplementar disponibiliza uma oferta
ça, apenas 60.586 foram efetivamente pagas pe- de serviços hospitalares e, principalmente, de equi-
las seguradoras, ou seja, desde quando foi insti- pamentos de alta complexidade muito superior
tuído o ressarcimento até quando foram pro- à do SUS.
cessadas as informações22. O pagamento dessas Por sua vez, a utilização de serviços de saúde
internações pelos valores da TUNEP no período (internações e atendimentos), correspondente-
acima referido corresponderam a R$ mente às diferenças na oferta, é muito maior, tam-
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Colaboradores
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