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Tuberculose (TB)

É causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), acomete


mais os pulmões, embora outros órgãos sejam acometidos em até 1/3 dos casos, é curável na
grande maioria. Se não tratada, pode ser fatal em 5 anos em 50 a 65% dos casos. A transmissão
ocorre geralmente por disseminação aérea de aerossóis produzidos pelos pacientes com TB
pulmonar infecciosa.

AGENTE ETIOLÓGICO
As micobactérias pertencem à família Mycobacteriaceae e à
ordem Actinomycetales. Das espécies patogênicas o agente
mais comum e importante da doença humana é o M.
tuberculosis. O complexo engloba o M. bovis (o bacilo da TB
bovina – resistente à pirazinamida; antigamente uma causa
importante de TB transmitida pelo leite não pasteurizado),
entre outros.
O M. tuberculosis é uma bactéria aeróbia, em bastonete, não
formadora de esporos. Parasita intracelular de macrófagos.
Período de incubação: Após a infecção, em média de 4 a 12
semanas para detecção das lesões primárias pulmonares.
Cultura lenta: 3 a 6 semanas.
As micobactérias são frequentemente neutras na coloração de
Gram. Entretanto, uma vez corados, os bacilos não podem ser
descorados pelo álcool-ácido (bacilo álcool-ácido-resistentes -
BAAR). Outros mo que exibem alguma resistência ao álcool-
ácido incluem espécies de Nocardia e Rhodococcus, Legionella
micdadei, assim como os protozoários Isospora e
Cryptosporidium.

DA EXPOSIÇÃO À INFECÇÃO
O M. tuberculosis é mais comumente transmitido de uma pessoa
com TB pulmonar infecciosa por gotículas que podem
permanecer suspensas no ar durante várias horas e alcançar as
vias respiratórias terminais quando inaladas (até 3 mil núcleos
infecciosos eliminados por episódio de tosse).
Outras vias de transmissão (pele ou placenta) são incomuns.
A intimidade e a duração do contato, o grau de infectividade do caso e o ambiente compartilhado no contato constituem
importantes determinantes da probabilidade de transmissão.
Período de Transmissão:
❖ Plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, sem tratamento.
❖ Com tratamento, é reduzida gradativamente, até a terceira semana após o início.
❖ Crianças, com TB pulmonar, geralmente não são infectantes.

Pacientes com TB cujo escarro contém BAAR visíveis à microscopia (esfregaço de escarro +) têm maior tendência a
transmitir a infecção. Os pacientes mais infectantes apresentam doença pulmonar cavitária ou laríngea.
Os pacientes que apresentam TB com esfregaço de amostra de escarro (-)/cultura (+) são menos infectantes.
Aqueles com TB pulmonar de cultura (-) e TB extrapulmonar são não infecciosos.
Como os indivíduos com infecção pelo HIV e TB têm menos tendência a apresentar cavitações, podem ser menos
infectantes.
A aglomeração em salas pouco ventiladas constitui um dos fatores mais importantes na transmissão.
O risco de aquisição da infecção pelo M. tuberculosis é determinado principalmente por fatores exógenos.
Pela demora da procura ao atendimento e tratamento, estima-se que, em alta prevalência, até 20 contatos podem ser
infectados para cada caso BAAR-positivo antes do diagnóstico de TB.

DA INFECÇÃO À DOENÇA
O risco de desenvolver a doença após ter sido infectado depende de fatores endógenos (imunidade) e não imunológicas
do indivíduo, bem como o nível de imunidade mediada por célula (IMC).
A doença clínica que ocorre após a infecção é
classificada como TB primária, sendo mais comum
entre crianças nos primeiros anos de vida e indivíduos
imunocomprometidos. Pode ser grave e disseminada,
mas não está associada a alto nível de
transmissibilidade.

Quando a infecção é adquirida mais tarde na vida, a


probabilidade de que o sistema imune possa contê-la é
maior. Os bacilos latentes podem persistir durante anos
antes de serem reativados, produzindo TB secundária
(pós-primária), pela ocorrência de cavitação, é mais
infectante do que a primária (10% dos indivíduos
infectados desenvolverão TB ativa durante a vida –
maioria nos primeiros 18 meses pós infecção).

A incidência de TB é mais alta no final da adolescência


e início da idade adulta; Em mulheres ocorre mais na
idade jovem, e nos homens em idade mais avançada.
Em termos absolutos, o fator de risco mais potente para a TB entre indivíduos infectados é claramente a coinfecção pelo
HIV, que suprime a imunidade celular.

A RESPOSTA DO HOSPEDEIRO, FORMAÇÃO DE GRANULOMA E “LATÊNCIA”


No estágio inicial da interação hospedeiro-bactéria, antes do início de uma resposta IMC adquirida, o M. tuberculosis
dissemina-se amplamente através dos vasos linfáticos, espalhando-se para outros locais nos pulmões e outros órgãos e
passa por um período de crescimento extenso dentro de macrófagos não ativados imaturos; outros macrófagos imaturos
são recrutados para o granuloma inicial.
Nesse ponto, o desenvolvimento de IMC e de imunidade humoral inicia-se. Esses estágios iniciais da infecção são
geralmente assintomáticos. Cerca de 2 a 4 semanas após a infecção, surgem duas respostas do hospedeiro ao M.
tuberculosis: uma resposta da IMC de ativação dos macrófagos e uma resposta de lesão tecidual. Com o
desenvolvimento da imunidade específica e o acúmulo de grandes números de macrófagos ativados no local da lesão
primária, formam-se lesões granulomatosas (tubérculos) - acúmulos de linfócitos e macrófagos ativados. A princípio, a
resposta de lesão tecidual pode limitar o crescimento das micobactérias no interior dos macrófagos.
Nesse estágio, algumas lesões podem cicatrizar por fibrose, com calcificação, enquanto ocorrem inflamação e necrose
em outras.
Os bacilos podem permanecer ativos durante o estágio “latente”, formando biofilmes. A infecção latente e a doença
representam um contínuo no qual a infecção irá mover-se em direção à contenção completa ou à doença.

RESPOSTA DE ATIVAÇÃO DO MACRÓFAGO


A IMC é fundamental nesse estágio inicial. Na parte central da lesão, ocorre necrose caseosa. Mesmo quando ocorre
cicatrização, bacilos viáveis podem permanecer dormentes no interior dos macrófagos ou no material necrótico durante
anos. As lesões “cicatrizadas” no parênquima pulmonar e linfonodos hilares podem sofrer calcificação.

HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO TARDIA


Na minoria dos casos, a resposta de ativação dos macrófagos é fraca, e o crescimento das micobactérias só pode ser
inibido por respostas de DTH intensificadas, que levam à destruição do tecido pulmonar. As paredes brônquicas e os
vasos sanguíneos são invadidos e destruídos com formação de cavidades. O material caseoso liquefeito com bacilos é
drenado pelos brônquios. Os bacilos são transportados por macrófagos até os linfonodos regionais, e têm acesso ao
retorno venoso central; de lá são implantados novamente nos pulmões e também podem se disseminar pelo corpo, pela
circulação cardíaca. Em crianças pequenas com imunidade natural precária, a disseminação hematogênica pode resultar
em TB miliar altamente fatal ou meningite tuberculosa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Classificação: pulmonar, extrapulmonar ou ambas.
TB extrapulmonar pode ocorrer em 10 a 40% dos pacientes.
Até 66% dos pacientes infectados pelo HIV com TB podem
ter tanto pulmonar quanto extrapulmonar ou apenas
extrapulmonar.

TUBERCULOSE PULMONAR
Primária ou pós-primária (tipo adulto, secundária).

Doença primária: ocorre pouco depois da infecção inicial


pelo bacilo. Pode ser assintomática ou ter febre e,
ocasionalmente, dor torácica pleurítica. Observada em
crianças (em áreas de alta prevalência). Ocorre nos 5% onde
a resposta imune celular foi insuficiente. Ocorre até 5 anos
após a exposição com o bacilo. Maior parte do ar inspirado
se distribui nas regiões média e inferior dos pulmões, essas
áreas estão mais acometidas na TB primária. A lesão que se
forma após a infecção inicial (nódulo de Ghon) é geralmente
periférica e acompanhada de linfadenopatia hilar ou
paratraqueal transitória, visível ou não no RX de tórax.
Alguns pacientes desenvolvem eritema nodoso nas pernas ou
conjuntivite flictenular. Na maioria dos casos, a lesão
cicatriza espontaneamente e torna-se um pequeno nódulo
calcificado. A reação pleural a foco subpleural é comum. O
nódulo de Ghon, com/sem reação pleural e linfadenopatia
regional subjacentes, é chamado complexo de Ghon.

Nos casos graves, o local primário aumenta rapidamente, sua


parte central sofre necrose, ocorre cavitação (TB primária progressiva).
Os linfonodos podem comprimir os brônquios, causando obstrução total com colapso, obstrução parcial com sibilo de
grande via respiratória ou efeito de movimento de válvula (ballvalve effect) com hiperinsuflação segmentar/lobar. Os
linfonodos também podem romper-se na via respiratória com desenvolvimento de pneumonia.
Bronquiectasia pode se desenvolver em qualquer segmento/lobo lesionado por pneumonia caseosa progressiva.
A disseminação hematogênica oculta geralmente acompanha infecção primária. Na ausência de uma resposta imune
adquirida suficiente pode ocorrer doença disseminada ou miliar (mais comum em crianças menores de 2 anos, não
vacinadas pra BCG e pacientes com imunossupressão moderada ou grave). Há desenvolvimento de lesões
granulomatosas em múltiplos órgãos e elas podem causar doença localmente progressiva ou resultar em meningite
tuberculosa; essa é uma preocupação especial em crianças em tenra idade e em indivíduos imunocomprometidos.
Os achados físicos são hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia. Exame oftalmológico pode revelar tubérculos
corióideos (patognomônicos - 30% dos casos).
Uma apresentação rara observada em idosos é a TB miliar críptica, que possui uma evolução crônica caracterizada por
febre leve intermitente, anemia e – por fim – comprometimento meníngeo precedendo a morte.

Doença pós-primária (tipo adulto): de reativação ou secundária, pode resultar da reativação endógena de ILTB
distante ou infecção recente (primária ou reinfecção). Localiza-se, geralmente, nos segmentos apicais e posteriores dos
lobos superiores (tensão de O2 mais alta favorece crescimento das micobactérias). Os segmentos superiores dos lobos
inferiores são frequentemente acometidos. Ocorre por REATVAÇÃO ou REINFECÇÃO, após 5 anos da primeira
exposição. Típica entre indivíduos de 15-40 anos.
A extensão do comprometimento do parênquima pulmonar varia desde infiltrados pequenos até doença cavitária
extensa. Com a formação de cavidades, o conteúdo necrótico liquefeito é liberado nas vias respiratórias e pode sofrer
disseminação broncogênica, resultando em lesões-satélite dentro dos pulmões que podem sofrer cavitação. O
comprometimento maciço de segmentos ou lobos pulmonares, com coalescência das lesões, provoca pneumonia
caseosa.
Alguns pacientes podem sucumbir sem tratamento ou sofrer um processo de remissão espontânea ou seguem um curso
crônico, debilitante (“consunção” ou tísica). Nessas circunstâncias, algumas lesões pulmonares tornam-se fibróticas e
podem sofrer calcificação, mas as cavidades persistem em outras partes dos pulmões. Os indivíduos com doença crônica
continuam eliminando bacilos. A maioria dos pacientes responde ao tratamento com defervescência, diminuição da
tosse, ganho ponderal e melhora geral do bem-estar em várias semanas.
No início os sinais e sintomas são inespecíficos e insidiosos - febre diurna e sudorese noturna por defervescência, perda
de peso, anorexia, mal-estar geral e fraqueza. Em 90% dos casos ocorre tosse – inicialmente improdutiva pela manhã e,
mais tarde, com produção de secreção purulenta, algumas vezes com estrias de sangue.

Ocorre hemoptise em 20-30% dos casos, se maciça em consequência da erosão de vaso sanguíneo na parede de cavidade
ou ruptura de vaso dilatado dentro de cavidade (aneurisma de Rasmussen) ou da formação de aspergiloma em cavidade
antiga.
Pode surgir dor torácica pleurítica quando lesões parenquimatosas subpleurais ou doença pleural. A doença extensa
pode produzir dispneia e, em casos raros, SARA.

Os achados físicos são de valor limitado na TB pulmonar. Muitos


pacientes não apresentam anormalidades ao exame de tórax, outros
exibem estertores nas áreas acometidas durante a inspiração, após a tosse.
Podem-se auscultar roncos devido à obstrução brônquica, sorem áreas
com grandes cavidades.

As manifestações sistêmicas incluem febre (baixa e intermitente) em até


80% dos casos e emagrecimento. A ausência de febre não exclui TB.
Pode aparecer palidez e baqueteamento digital.

Os achados hematológicos mais comuns são anemia discreta, leucocitose


e trombocitose com VHS e/ou nível de proteína C-reativa ligeiramente
elevada. Não suficientemente precisos para propósitos diagnósticos. Pode
ocorrer hiponatremia pela síndrome de secreção inapropriada de ADH.

TB EXTRAPULMONAR
Os locais extrapulmonares mais acometidos na TB são linfonodos,
pleura, trato geniturinário, ossos e articulações, meninges, peritônio,
pericárdio, gastrintestinal.
Em consequência da disseminação hematogênica a TB extrapulmonar é mais observada em cenários de alta prevalência
de HIV.

TB nos linfonodos (linfadenite tuberculosa)


Apresentação mais comum da TB extrapulmonar, particularmente frequente entre pacientes HIV e crianças. Mulheres
(particularmente não brancas) parecem ser especialmente suscetíveis.
Antes M. bovis, hoje M. tuberculosis.
Tumefação indolor dos linfonodos (supraclaviculares e cervicais posteriores) (escrófula). Discretos no início, mas
evololuem para massa indolor e podem resultar em trajeto fistuloso drenando material caseoso.
Doença pulmonar associada em menos de 50% dos casos, e sintomas sistêmicos são incomuns (exceto em HIV).
Diagnóstico por biópsia de aspiração com agulha fina ou excisional. Confirmação bacteriológica conseguida na maioria
dos casos, lesões granulomatosas com ou sem BAAR visível ocorrem, e culturas são positivas em 70-80% dos casos.
O diagnóstico diferencial inclui doenças infecciosas, doenças neoplásicas (linfomas ou carcinomas metastáticos), e
distúrbios raros, como doença de Kikuchi (linfadenite histiocítica necrosante), doença de Kimura e doença de
Castleman.

TB pleural
20% dos casos extrapulmonares. O derrame pleural isolado em geral reflete infecção primária recente, e o acúmulo de
líquido no espaço pleural representa resposta de hipersensibilidade aos antígenos micobacterianos.
A doença pleural também pode resultar da disseminação parenquimatosa, como em casos de pleurite na doença pós-
primária.
O derrame pode ser pequeno, permanecer despercebido e sofrer resolução espontânea, ou ser grande e causar sintomas,
como febre, dor torácica pleurítica e dispneia.
É necessário efetuar toracocentese para verificar natureza do derrame. O líquido é cor de palha ou hemorrágico; exsudato
com proteínas > 50%, glicose normal a baixa, pH 7,3 (ou < 7,2) e leucócitos. Neutrófilos no estágio inicial, mas a
predominância linfocítica constitui o achado típico posterior. Células mesoteliais são raras ou ausentes. Concentração
pleural de ADA constitui teste de triagem útil (TB excluída se valores muito baixos).
Frequentemente biópsia por agulha da pleura é necessária para o diagnóstico; revela granulomas e/ou produz uma cultura
positiva.
O empiema tuberculoso é uma complicação menos comum da TB pulmonar. Em geral, resulta da ruptura de uma
cavidade, com vazamento de grande número de microrganismos no espaço pleural. RX tórax revela hidropneumotórax
com nível hidroaéreo. Líquido pleural é purulento e espesso, com grande número de linfócitos. Pode resultar em fibrose
pleural grave e doença pulmonar restritiva.

TB das vias respiratórias superiores


Complicação da TB pulmonar cavitária avançada, pode acometer a laringe, a faringe e a epiglote.
Sintomas são rouquidão, disfonia e disfagia, além de tosse produtiva crônica.
Carcinoma de laringe pode apresentar características semelhantes, mas indolor.

TB geniturinária
10-15% dos casos extrapulmonares, pode acometer qualquer parte do trato geniturinário. Há predomínio de sintomas
locais, e até 75% dos pacientes apresentam anormalidades na radiografia torácica sugerindo doença pulmonar prévia ou
concomitante. Ocorre frequência urinária, disúria, nictúria, hematúria e dor no flanco ou abdominal. Pode ser
assintomática, e só é descoberta após o desenvolvimento de lesões destrutivas graves dos rins. EQU anormal em 90%
dos casos, revelando piúria e hematúria. Piúria com cultura negativa em urina ácida levanta a suspeita de TB.

A TB genital geralmente é mais diagnosticada em mulheres. Acomete tubas uterinas e endométrio, podendo provocar
infertilidade, dor pélvica e anormalidades menstruais. Diagnóstico requer biópsia ou cultura de amostras obtidas por
dilatação e curetagem.
Nos homens, a TB genital acomete preferencialmente o epidídimo, produzindo uma massa hipersensível que pode drenar
para o exterior por meio de um trajeto fistuloso; pode haver orquite e prostatite.

TB esquelética
10% dos casos extrapulmonares. A patogênese está relacionada com a reativação de focos hematogênicos ou com a
disseminação a partir de linfonodos paravertebrais adjacentes. As articulações que sustentam peso (coluna vertebral,
quadris e os joelhos) as mais acometidas.
A TB da coluna vertebral (mal de Pott ou espondilite tuberculosa) acomete frequentemente dois ou mais corpos
vertebrais adjacentes. Coluna torácica superior em crianças e as vértebras torácicas inferiores e as lombares superiores
nos adultos.
Pode haver abscesso “frio” paravertebral. Na parte superior da coluna, este pode crescer e penetrar a parede torácica,
ocorrendo massa de tecido mole; na parte inferior da coluna, pode atingir os ligamentos inguinais ou causar abscesso
do psoas.

Meningite tuberculosa e tuberculoma


TB do sistema nervoso central responde por cerca de 5% dos casos extrapulmonares.
Mais frequente em crianças pequenas, mas também ocorre em adultos, particularmente HIV.
Resulta da disseminação hematogênica da TB pulmonar ou da ruptura de um tubérculo subependimário no espaço
subaracnóideo.
Manifesta-se de modo sutil com cefaleia e alterações mentais discretas depois de um pródromo de semanas de febre
baixa, mal-estar, anorexia e irritabilidade. Evolui durante 1 a 2 semanas (mais longa que a da meningite bacteriana). A
evolução final leva ao coma, com hidrocefalia e hipertensão intracraniana.
A punção lombar é a base do diagnóstico. A cultura do LCS é diagnóstica em até 80% dos casos e é padrão-ouro. Um
resultado negativo não exclui o diagnóstico e requer exame adicional.

O tuberculoma, manifestação incomum de TB do sistema nervoso central, manifesta-se como uma ou mais lesões
expansivas e, em geral, provoca convulsões e sinais focais. A TC ou a RM revela lesões em anel contrastadas, porém é
necessária uma biópsia para diagnóstico.

TB gastrintestinal
É incomum, 3,5% dos casos extrapulmonares.
Mecanismos: deglutição de escarro com disseminação direta, disseminação hematogênica ou ingestão de leite de vaca
com TB bovina. Íleo terminal e o ceco são locais mais acometidos. Ocorre dor abdominal (assemelha-se apendicite) e
tumefação, obstrução, hematoquezia e massa palpável no abdome. Comum febre, perda ponderal, anorexia e sudorese
noturna. Ulcerações e fístulas podem simular a doença de Crohn. Diagnóstico pode ser estabelecido pelo exame
histológico e cultura de amostras da cirurgia.
A peritonite tuberculosa ocorre por disseminação direta dos bacilos da TB a partir de linfonodos que sofreram ruptura
e de órgãos intra-abdominais ou por disseminação hematogênica.

TB pericárdica (pericardite tuberculosa)


Pela extensão direta de linfonodos mediastinais ou hilares adjacentes ou à disseminação hematogênica, tem sido uma
doença de idosos em países com baixa prevalência de TB. Ocorre com frequência em pacientes infectados pelo HIV.
Início pode ser subagudo ou agudo, com dispneia, febre, dor retroesternal surda e atrito pericárdico. Por fim, ocorre
derrame e sintomas cardiovasculares de tamponamento cardíaco. Suspeitar de TB se o paciente pertencer a uma
população de alto risco (HIV, país com alta prevalência), evidências de TB prévia em outros órgãos, ou se US, TC ou
RM revelar derrame e espessamento no espaço pericárdico.
Diagnóstico definitivo por pericardiocentese.

Outras Formas
Na nasofaringe, a TB pode simular a granulomatose com poliangeíte. As manifestações cutâneas da TB consistem em
infecção primária por inoculação direta, abscessos e úlceras crônicas, escrofulodermia, lúpus vulgar (doença indolente
com nódulos, placas e fissuras), lesões miliares e eritema nodoso. A mastite tuberculosa resulta de disseminação linfática
retrógrada, frequentemente de linfonodos axilares. TB congênita resulta da disseminação transplacentária dos bacilos
da tuberculose para o feto ou da ingestão de líquido amniótico contaminado.

Complicações pós-TB
O comprometimento crônico das funções pulmonares, bronquiectasia, aspergilomas e aspergilose pulmonar crônica
(APC) foram associados à TB. A APC pode manifestar-se como aspergiloma simples (bola fúngica) ou como aspergilose
cavitária crônica. Sintomas são comprometimento respiratório, hemoptise, fadiga persistente e perda de peso,
frequentemente resultante em diagnóstico errado de recorrência de TB. O tratamento é difícil (Itraconazol por 6 meses).
Remoção cirúrgica de lesões é arriscada.

TB associada ao HIV
Quando a IMC está parcialmente comprometida, a TB pulmonar apresenta-se de maneira típica, com infiltrados no lobo
superior e cavitação e sem linfadenopatia significativa ou derrame pleural. Nos estágios avançados da infecção pelo
HIV (T CD4+ é < 200/μL), é mais comum haver um padrão semelhante ao da TB primária, com infiltrados intersticiais
difusos e sutis, em regiões inferiores, pouca ou nenhuma cavitação, derrame pleural e linfadenopatia intratorácica.

O diagnóstico de TB em pacientes infectados pelo HIV pode ser complicado não apenas pela maior frequência de
resultados negativos do esfregaço de escarro (até 40% em casos pulmonares comprovados por cultura), mas também
por achados radiológicos atípicos, ausência de formação clássica de granuloma nos estágios avançados e resultado
negativo do TCT.

DIAGNÓSTICO
Muitas vezes o dx é sugerido somente quando RX de um paciente avaliado por sintomas respiratórios é anormal.
Dx definitivo requer o isolamento e a identificação do M. tuberculosis em amostra clínica ou PCR.
Principal - elevado índice de suspeita, pois sintomas não são específicos.
Não é difícil o diagnóstico em pessoas pertencentes a populações de alto risco que apresentam sintomas típicos e RX de
tórax com infiltrados no lobo superior com cavidades.

❖ Nos níveis periféricos e da comunidade, a triagem e o encaminhamento são as tarefas principais — além de avaliação
clínica e radiográfica — microscopia para BAAR e/ou tecnologia de amplificação automatizada de ácido nucleico.
❖ Em um nível secundário (hospital tradicional de bairro em situação de alta incidência), uma tecnologia adicional pode
ser adotada, incluindo cultura rápida e teste de sensibilidade a fármacos.

MICROSCOPIA PARA BAAR: esfregaço de escarro expectorado ou de tecido (ex biópsia de linfonodos). Possui baixo
custo, porém sensibilidade relativamente baixa (40-60%) com elevado valor preditivo positivo em nosso meio (> 95%).
Laboratórios modernos usa coloração de auramina-rodamina e microscopia fluorescente, mais sensível que Ziehl-
Neelsen/Kynioun, porém mais cara. Nos pacientes com suspeita de TB pulmonar, recomenda-se uma amostra no
atendimento e duas ou três amostras de escarro, coletadas no início da manhã, para esfregaço de BAAR e cultura
micobacteriológica.

TECNOLOGIA DE AMPLIFICAÇÃO DO ÁCIDO NUCLEICO (PCR): confirmação rápida da TB em indivíduos com


amostras (+) para BAAR, mas alguns também têm utilidade no diagnóstico da TB pulmonar BAAR(-) e extrapulmonar.
A OMS recomenda seu uso em todo o mundo como exame diagnóstico inicial em adultos e crianças supostamente com
MDR-TB ou TB com HIV. Xpert MTB/RIF deve ser o exame inicial no LCS de pacientes com suspeita de meningite
tuberculosa, e como um exame de substituição (em detrimento da microscopia convencional, cultura e histopatologia)
para amostras não respiratórias selecionadas – lavagem gástrica, aspiração por agulha fina ou biópsia pleural – quando
TB extrapulmonar é suspeita.
PCR - O teste detecta simultaneamente o M. tuberculosis e a resistência à
rifampicina (RIF), diretamente do escarro, em aproximadamente 2 horas. Risco
mínimo de contaminação.
Com a implementação do PCR no SUS se espera reduzir número de casos
tratados erroneamente, transmissão da doença e morbimortalidade.
Esse exame tem uma sensibilidade de 98% entre amostras positivas para BAAR
e 70% entre negativas.

PPD: auxiliar o diagnóstico de TB em condições onde a


investigação microbiológica foi negativa - formas
extrapulmonares e, menos frequentemente, nas formas
pulmonares
Problemas: baixa sensibilidade em imunodeprimidos, falsos
negativos, subjetividade na interpretação.
O diagnóstico da forma latente é feito pelo teste PPD com a
exclusão da doença ativa.

Injeção intradérmica da tuberculina (Mantoux) na face anterior, terço médio do antebraço esquerdo.
Leitura após 72 a 96 horas da aplicação, medindo-se o maior diâmetro do endurado da hipersensibilidade celular
retardada:
❖ Não reator (0 – 4 mm): indivíduo não infectado pelo BK ou micobactéria semelhante, não vacinado com BCG, ou em
fase de viragem tuberculínica, ou com condição clínica imunossupressora que impede a resposta celular;
❖ Reator fraco (5 – 9 mm): indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou infectado pelo BK ou outras bactérias,
principalmente se a infecção não for recente;
❖ Reator forte (> 10mm): indivíduo vacinado recentemente com o BCG, indivíduo infectado pelo BK (sobretudo
recentemente), doente ou não.

Interferon Gama: criado para superar os problemas do PPD. Realizado a medida dessa citocinina presente no sangue,
liberada pela estimulação das células T pelos antígenos do M. tuberculosis.

CULTURA DE MICOBACTÉRIAS: diagnóstico definitivo depende do isolamento e identificação do M. tuberculosis


de uma amostra clínica ou da identificação de sequências de DNA específicas em PCR. Amostras podem ser inoculadas
em Löwenstein-Jensen ou Middlebrook (4 a 8 semanas para a crescimento). Uma tecnologia amplamente utilizada é o
tubo indicador de crescimento de micobactérias (BBL,MGIT; BD, Franklin Lakes, NJ), que utiliza composto
fluorescente sensível à O2 dissolvido em meio líquido, indicando crescimento de micobactérias (2 a 3 semanas).
BACTEC (5 a 10 dias).

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS: PAAF; Indução de escarro por nebulização ultrassônica de soro
fisiológico hipertônico pode ser útil para os pacientes incapazes de produzir espontaneamente amostras de escarro.
Pacientes com anormalidades radiográficas compatíveis com outros diagnósticos (ex. carcinoma broncogênico) são
submetidos à broncoscopia com escovados brônquicos ou à biópsia endo/transbrônquica da lesão. Pode-se efetuar
lavado broncoalveolar. Biópsia pulmonar (a céu aberto ou videotoracoscopia) – conduta de exceção. Os procedimentos
diagnósticos invasivos geralmente são indicados nos casos de TB extrapulmonar.

TRATAMENTO TUBERCULOSE: (1) evitar


morbidade e morte ao curar a TB enquanto
evita o surgimento de resistência ao fármaco e
(2) interromper a transmissão, tornando os
pacientes não infecciosos.

FÁRMACOS
Primeira linha: isoniazida, rifampicina,
pirazinamida e etambutol. Atividade bactericida (reduz nº de mo viáveis e torna os pacientes não infectantes),
atividade de esterilização (capacidade de matar todos os bacilos - esterilizar tecidos acometidos, evitar recidivas) e baixa
taxa de resistência.
Por menor grau de eficácia e maior intolerabilidade e toxicidade, os fármacos de segunda linha costumam ser utilizados
em pacientes com TB resistente a fármacos de primeira linha. (1) fluoroquinolonas; (2) aminoglicosídeos injetáveis
canamicina, amicacina e estreptomicina; (3) polipeptídeo injetável capreomicina; os agentes orais (4) etionamida e
protionamida, (5) cicloserina e terizidona (terizidona) e (6) PAS.
A estreptomicina, anteriormente agente de primeira linha, hoje raramente é utilizada para TB resistente a fármaco porque
os níveis de resistência em todo o mundo são altos e também é mais tóxica.

Quinolonas como levofloxacino e moxifloxacino


são preferidos como 2ª linha. Outros fármacos cuja
eficácia não é claramente definida, são usados no
tratamento de pacientes com TB resistente:
clofazimina, linezolida, amoxicilina/ácido
clavulânico, claritromicina e carbapenêmicos,
como o imipenem/cilastatina e meropenem.
Amitiozona (tiacetazona) é utilizada raramente -
reações cutâneas graves e algumas vezes fatais em
pacientes infectados pelo HIV.

Diarilquinolina bedaquilina e o nitroimidazol


delamanida – foram recentemente aprovados para
uso em casos graves de MDR-TB.

A falta de adesão do paciente ao tratamento é mundialmente reconhecida como o obstáculo mais importante à cura. Os
fatores relacionados com o paciente incluem a falta de crença de que a doença seja importante e/ou de que o tratamento
terá um efeito benéfico; a existência de condições clínicas concomitantes (notavelmente, abuso de álcool ou drogas); a
falta de apoio social; o medo do estigma e da discriminação associados à TB; e a pobreza, com desemprego e falta de
moradia.
Além de medidas específicas que promovem a adesão, duas outras abordagens estratégicas são usadas: supervisão direta
do tratamento com suporte ao paciente, que consiste em incentivos e facilitadores, como refeições, vouchers para
viagens, transferências em dinheiro e concessões para substituir a perda de renda; e fornecimento de produtos de
combinação fixa de fármacos que reduzem o número de comprimidos que o paciente precisa engolir.

MONITORAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO E TOXICIDADE MEDICAMENTOSA A avaliação


bacteriológica por cultura e/ou microscopia de esfregaço é essencial para a monitoração. O peso do paciente deve ser
monitorado regularmente, e a dosagem do fármaco, ajustada caso haja qualquer mudança de peso significativa. Os
pacientes com doença pulmonar devem fazer um exame de escarro a cada mês até que as culturas se tornem negativas.
Quando as culturas de escarro do paciente permanecem positivas em ≥ 3 meses, a falha de tratamento e a resistência a
fármacos ou má adesão ao esquema são prováveis. RX seriadas de tórax não são recomendadas, visto que as alterações
radiológicas podem demorar. Após a conclusão do tratamento, não se recomendam nem o exame de escarro nem RX de
tórax para acompanhamento de rotina. A reação adversa mais comum de importância é a hepatite.

FALHA DO TRATAMENTO E RECIDIVA: Uma regra básica é sempre acrescentar mais de um fármaco de cada vez
a um esquema que esteja falhando: devem-se acrescentar pelo menos dois e, de preferência, três fármacos que nunca
tenham sido utilizados e aos quais os bacilos provavelmente sejam sensíveis. O paciente pode continuar tomando
isoniazida e rifampicina, juntamente com esses novos fármacos, enquanto se aguardam os resultados dos testes de
sensibilidade.

PREVENÇÃO: diagnosticar e isolar rapidamente os casos infectantes, bem como administrar um tratamento apropriado
até que o paciente se torne não infectante (em geral 2-4 semanas após o início de tratamento adequado) e a doença seja
curada. Outras estratégias consistem na vacinação com BCG e tratamento de indivíduos com ILTB que correm alto risco
de desenvolver a doença ativa.

VACINAÇÃO BCG: obtida de cepa atenuada de M. bovis. Proteção de lactentes e crianças pequenas contra formas
disseminadas graves de TB da infância, como meningite tuberculosa e TB miliar. A resposta tecidual local começa 2 a
3 semanas após a vacinação, com formação de cicatriz e cicatrização em três meses. A vacinação com BCG induz uma
reatividade do TCT, que tende a desaparecer com o tempo. A presença e o tamanho das reações do TCT após a vacinação
não indicam o grau de proteção conferida. Os adultos e as crianças infectados pelo HIV não devem receber a vacina
BCG. Além disso, os lactentes cujo status de HIV seja desconhecido, mas têm sinais e sintomas compatíveis com
infecção por HIV ou que nascem de mães infectadas pelo HIV, não devem receber a BCG. Não acarreta uma diminuição
dos casos totais de TB.