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SÃO PAULO
2017
UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO
MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMÁCIA
FERNANDA NASCIMENTO DE OLIVEIRA
SÃO PAULO
2017
À Deus, autor da minha vida, que tem me dado sabedoria, força, proteção e sustento.
Por tudo que tens feito e farás por mim.
Ao meu marido Elvys Ferreira de Oliveira, pelo amor, exemplo, suporte, incentivo e
compreensão.
À minha orientadora Profª. Drª. Fátima Cristina Alves Branco Barreiro, por acreditar em
mim e nesse estudo. Por ter contribuído significativamente com esse trabalho, pelo
exemplo, apoio e contribuição ao meu crescimento profissional e pessoal.
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 12
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 14
2.1 TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE ................... 14
2.1.1 Tratamento do TDAH ........................................................................................... 22
2.2 FLORAIS DE BACH............................................................................................ 27
2.2.1 AS ESSÊNCIAS FLORAIS DE BACH .................................................................. 32
2.2.2 Terapia Floral no TDAH ...................................................................................... 38
3 OBJETIVO ......................................................................................................... 39
4 MÉTODO ........................................................................................................... 40
4.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................. 40
4.2 POPULAÇÃO – ALVO......................................................................................... 40
4.2.1 Critérios de inclusão ........................................................................................... 40
4.2.2 Critério de exclusão ............................................................................................ 40
4.3 COLETA DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA ............................................ 41
4.4 AVALIAÇÃO DA ELEGIBILIDADE: TRIAGEM DOS ARTIGOS PELA LEITURA DO
TÍTULO E RESUMO ........................................................................................... 43
4.5 AVALIAÇÃO DA ELEGIBILIDADE PELA LEITURA DO MANUSCRITO EM TEXTO
COMPLETO E EXTRAÇÃO DE DADOS ............................................................ 43
4.6 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS ................................................. 44
5 RESULTADO ..................................................................................................... 46
5.1 CARACTERÍSTICAS DAS AMOSTRAS ............................................................. 49
5.2 DESFECHOS AVALIADOS ................................................................................ 50
5.3 DESENHO METODOLÓGICO ........................................................................... 50
5.4 INTERVENÇÃO .................................................................................................. 51
5.5 EFEITOS DA INTERVENÇÃO ........................................................................... 52
5.6 VIÉSES .............................................................................................................. 52
5.7 QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DOS ESTUDOS INCLUÍDOS NA
PRESENTE REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA ................................. 54
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 55
7 CONCLUSÃO .................................................................................................... 63
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 64
ANEXOS ....................................................................................................................... 70
12
1 INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DA LITERATURA
Water Violet Para aqueles que gostam de estar só. Age com humildade e sabedoria.
(Hottonia palustris) Orgulhosos e indiferentes. Sente que faz parte do todo.
Cherry Plum Para o medo de perder o controle, sob Maior estabilidade, autocontrole,
(Prunus cerasifera) forte pressão. tranquilidade.
Red Chestnut Para os medos de que algo de ruim Maior segurança, autonomia,
(Aesculus carnea) possa acontecer às pessoas queridas confiança, coragem.
Rock Rose Para situações de emergência, terror e Capacidade de crescer a si mesmo
(Helianthemum pânico em emergências e situação
nummularium) críticas. Age em benefícios aos
demais.
34
Quadro 3 – Florais de Bach para os que sofrem de indecisão.
Quadro 6 – Florais de Bach para aqueles que se preocupam excessivamente com o bem-
estar dos outros.
Crab apple Para aqueles que valorizam detalhes Libertação, aceita suas
(Malus pumila) sem importância, sente-se impuro. imperfeições sem culpa.
Autocensura Generosidade e purificação do
ser.
Elm Para os que se sentem oprimidos pelos Força, confiança e
(Ulmus procera) deveres, com sentimentos temporários responsabilidade sem excessos.
de incapacidade.
Larch Para falta de autoconfiança, Segurança, perseverança e
(Larix decídua) insegurança. autoconfiança.
Sweet Chestnut Para os que sentem desespero mental, Força, esperança e confiança.
(Castanea sativa) sem esperança, ao limite de sua
resistência
Willow Para as pessoas que veem a vida com Atitude positiva assumindo
(Salix vitelina) amargura, se sente injustiçado e vítimas responsabilidade. Gratidão e
do destino otimismo.
Um dos florais mais utilizados é o Rescue Remedy, que é constituído por cinco
dessas essências e serve para situações pontuais e de emergência: Star of Bethlehem,
Rock Rose, Impatiens, Cherry Plum e Clematis. Na terapia floral, geralmente é feito um
composto de várias essências, observando a qualidade que o paciente precisa naquele
38
momento. Pode ser associado em um frasco até sete essências. A proposta é fazer
fórmulas personalizadas, conforme as queixas do paciente (BACH, 2006).
Foram incluídos neste estudo ensaios clínicos controlados, que utilizaram como
intervenção a terapia floral em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH,
publicados entre 2001 e 2016, em inglês, espanhol ou português.
Os desfechos primários escolhidos foram: avaliação da melhora e da resolução
dos sintomas.
Todos os artigos que foram selecionados na fase anterior tiveram sua elegibilidade
analisada através da leitura do texto completo do artigo. Assim como na etapa de triagem,
a confirmação da elegibilidade foi realizada por dupla de revisores, de modo
independente, e as discordâncias foram resolvidas por consenso entre os avaliadores.
Os artigos selecionados para a leitura na íntegra foram analisados por meio de um
roteiro que contemplava os seguintes itens: Autor(es), ano da publicação, características
da amostra (gênero, idade, número de participantes, critérios de inclusão), desenho do
estudo (ensaios clínicos controlados, randomizados, cego ou duplo cego), características
da intervenção (tipo de intervenção, método da realização, período de
acompanhamento), desfechos (primários e secundários), resultados e possíveis vieses.
Ao final desse processo, obteve-se o total de artigos elegíveis, que compuseram
este estudo.
45
5 RESULTADO
Por meio da estratégia de busca nas bases de dados (Quadro 8), foram
encontrados 947 artigos. Dentre eles, 196 duplicados foram removidos, restando 751.
Após a leitura dos títulos e dos resumos, foram excluídos 731 estudos que não estavam
associados à utilização das essências florais de Bach no tratamento do TDAH, bem
como, estudos contendo somente resultados parciais ou resumos, estudos que não eram
em inglês, espanhol ou português, estudos realizados com indivíduos adultos, estudos
sem a presença de grupo controle, artigos de revisão e estudos com mais de 15 anos de
publicação. Foi realizada a leitura na íntegra de 24 artigos, e restaram 4 estudos que se
adequaram aos critérios de inclusão e foram incluídos na síntese qualitativa, conforme
explicitado na Figura 1.
Nos Quadros 9, 10 e 11 é possível identificar os artigos selecionados para leitura
na íntegra e as justificativas de exclusão.
48
Referências duplicadas
excluídas (n=196)
Fonte: Adaptado das “Diretrizes Metodológicas para elaboração de revisão sistemática e metanálise de
ensaios clínicos randomizados” (BRASIL, 2012).
49
Quadro 9 - Artigos selecionados para leitura na íntegra excluídos por não avaliar os
efeitos das essências florais de Bach no tratamento do TDAH.
N. Referência
1 ARAUJO, J. P.; LIMA, L. C. R; FERNANDES, S. R.; SIRAICHI, J. T. G. S. Transtorno e déficit de atenção e
hiperatividade: integrando terapia complementar ao cuidado da criança/adolescente. Semina: ciências
biológicas e da Saúde, v. 36, n.1, p. 11-22, 2015.
3 MAJOREK, M.; TÜCHELMANN T.; HEUSSER P. Therapeutic Eurythmy-movement therapy for children with
attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a pilot study. Complementary Therapies in Nursing &
Midwifery, v. 10, n. 1. p. 46-53, 2004.
4 JACOBS, J.; WILLIANS, A. L.; GIRARD C.; NIKE, V. Y.; KATZ, D. Homeopathy for attention-
deficit/hyperactivity disorder: a pilot randomized-controlled trial. Journal of Alternative and Complementary
Medicine, v.11, n.5, p.799-806, 2005.
5 KEMPER, K.; GARDINER, P.; BIRDEE, G. Use of Complementary and Alternative Medical Therapies Among
Youth With Mental Health Concerns. Academic Pediatrics, v. 13, n. 6, p.:540-5, 2013.
6 LARZELERE, M,; CAMPBELL, J. S.; ROBERTSON, M. Complementary and Alternative Medicine Usage for
Behavioral Health Indication. Integrative Medicine, v. 37, n. 2, p.213-236, 2010.
7 LI, J. et al, Ningdong granule: a complementary and alternative therapy in the treatment of attention
deficit/hyperactivity disorder. Psychopharmacology (Berl), v. 216, n. 4, p. 501-509, 2011.
8 WEBER W.; NEWMARK S. Complementary and Alternative Medical Therapies for Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism. Pediatric Clinics of North America, v. 54, n. 6. p.983-1006, 2007.
9 KEAN, J. D.; KAUFMAN, J.; LOMAS, J., GOH, A.; WHITE, D.; SIMPSON, D.; SCHOLEY, A.; SINGH, H.;
SARRIS, J.; ZANGARA A. Randomized Controlled Trial Investigating the Effects of a Special Extract of Bacopa
monnieri (CDRI 08) on Hyperactivity and Inattention in Male Children and Adolescents: BACHI Study Protocol.
Nutrients, v. 7, n. 12, p. 9931-45, 2015.
10 KO, H. J.; KIM, I.; KIM, J. B.; MOON, Y.; WHANG, M. C.; LEE, K. M.; JUNG, S. P. Effects of Korean red ginseng
extract on behavior in children with symptoms of inattention and hyperactivity/impulsivity: a double-blind
randomized placebo-controlled trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, v. 24, n. 9, p.
501-508, 2014.
11 TREBATICKA, J. Treatment of ADHD with French maritime pine bark extract, Pycnogenol. European Child &
Adolescent Psychiatry, v. 15, n.5, p.329-35, 2006.
12 KATZ, M. A compound herbal preparation (CHP) in the treatment of children with ADHD: a randomized
controlled trial. Journal of Attention Disorders, v. 14, n. 3, p. 281-291, 2010.
13 KURLAN, R.; GOETZ, C. G.; MCDERMOTT M.P. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized
controlled trial. Neurology, v. 58, n. 4, p. 527-536, 2002.
14 FREI, H.; EVERTS, R.; AMMON, V. K.; KAUFMANN, F.; WALTHER, D.; SCHMITZ, S. F. H; COLLENBERG,
M.; STEINLIN, M.; LIM, C.; THURNEYSEN, A. Randomised controlled trials of homeopathy in hyperactive
children: treatment procedure leads to an unconventional study design. Experience with open-label
homeopathic treatment preceding the Swiss ADHD placebo controlled, randomised, double-blind, cross-over
trial. Homeopathy, v. 96, n. 1, p. 35-41, 2007.
15 TROMPETTER, I.; KRICK, B.; WEISS, G. Herbal triplet in treatment of nervous agitation in children. Wiener
Medizinische Wochenschrift, v. 163, n. 3-4, p. 52-57, 2013.
Quadro 10 - Artigos selecionados para leitura da íntegra excluídos por não apresentar
grupo controle.
N. Referência
1 ALFARO, M.; ZAMORANO L. R. Efectos de la terapia floral en niños con trastorno de déficit atencional
en el colegio cardenal carlos oviedo cavada. Tesis para optar al Título de Terapeuta Integral. Santiago,
2010.
2 CALLIS FERNANDEZ, S. Terapia floral de Bach en niños con manifestaciones de hiperactividad. MEDISAN,
v. 15, n. 12, p. 1729-1735, 2011.
Quadro 11 - Artigos selecionados para leitura da íntegra excluídos por serem estudos
de revisão.
N. Referência
1 MARQUES, H. K. O. Florais de Bach como terapia complementar no tratamento dos sintomas de DDAH.
Revista brasileira de medicina de família e comunidade, v. 7, n. 1, p. 53, Jun. 2012.
2 HALBERSTEIN, R. A.; SIRKIN, A.; VAZ, M. M. O. When Less Is Better: A Comparison of Bach! Flower
Remedies and Homeopathy. Annals of Epidemiology, v. 20, n. 4, p. 298-307, Apr. 2010.
al, (2012) foi o único que avaliou indivíduos acima de 17 anos e 11 meses (o limite
superior de idade nesse estudo foi de 19 anos).
As amostras dos estudos foram compostas por participantes tanto do sexo
masculino quanto do feminino, mas apenas Pintov et al, (2005) descreveram e
explicitaram o número de crianças de cada sexo (24 meninos e 11 meninas).
Para diagnóstico clínico do TDAH, um dos estudos utilizou a DSM-4 (PINTOV et
al, 2005), dois estudos não deixaram explícitos os critérios para diagnóstico, mas
relataram utilizar a Prova de Crespo para caracterização dos sintomas (VERANES;
CUÑAT; EDIRIO, 2010; RUEDA MACÍAS et al, 2012) e um estudo (MEHTA, 2002) não
se referiu aos critérios.
5.4 INTERVENÇÃO
5.6 VIÉSES
Por meio da escala de PEDro foi realizada a análise metodológica dos estudos, e
constatou-se que somente um estudo (PINTOV et al, 2005) apresentou delineamento de
boa qualidade, sete pontos num total de dez, com elevada evidência científica.
O resultado da escala PEDro pode ser observado no Quadro 14.
Mehta (2002) sim sim não não não não não sim não sim não 3
Pintov et al, (2005) sim sim sim sim sim sim não sim não sim não 7
Rueda Macías et al, (2012) sim não não sim não não não sim não sim não 3
Legenda: 1. Inclusão; 2. Distribuição aleatória dos participantes; 3. Alocação secreta; 4. Similaridade inicial
entre os grupos; 5. Cegamento dos participantes; 6. Cegamento dos terapeutas; 7. Cegamento dos
avaliadores; 8. Medidas de desfecho; 9. Análise de intenção de tratar; 10. Análise estatística intergrupos;
11. Medidas de precisão e variabilidade.
Fonte: Acervo pessoal.
56
6 DISCUSSÃO
de Pintov et al, (2005) deixou explícito os critérios (DSM – 4) para o diagnóstico clínico
do TDAH utilizados na seleção dos sujeitos.
Os desfechos primários avaliados nos estudos foram a melhora dos sintomas e
comportamentos quando comparados com o grupo controle nos períodos pré e pós
intervenção. Os quatro estudos aplicaram algum instrumento nos pais para avaliação
dessa melhora. Apenas o estudo de Pintov et al, (2005) aplicou questionário também nos
professores. Tendo em vista que o TDAH tem repercussões acadêmicas significativas e
que muitas vezes a criança passa mais tempo com o professor do que com os pais,
acredita-se que esse profissional seja importante na avaliação do transtorno. Para
Benczik (2011), o início do trabalho avaliativo deve ocorrer no contexto da criança, nesse
caso, o escolar.
Outro ponto importante a ser discutido é que os instrumentos utilizados na
avaliação da melhora dos sintomas e o tempo de intervenção foram diferentes entre os
estudos, o que também dificulta a comparação dos achados.
Segundo Salles e Silva (2012), as pesquisas nas áreas das práticas integrativas e
complementares apresentam grande dificuldade na apresentação de resultados
passíveis de quantificação e comparação, pelo seu olhar holístico, seu respeito pela
individualidade e a inabilidade na padronização da intervenção, visto que para essas
práticas, não se recomenda o uso de uma mesma fórmula para pessoas diferentes, ainda
que todos sofram com a mesma problemática.
Dentre os estudos incluídos, dois relataram a randomização da amostra nos
grupos (MEHTA, 2002; PINTOV et al, 2005), embora apenas um deles (PINTOV et al,
2005) descreva o modo de aleatorização. Somente esse mesmo estudo teve método
duplo cego (PINTOV et al, 2005). Portanto, a literatura que já é escassa sobre o tema,
torna-se ainda mais limitada pela falta de estudos com rigor científico.
A eficácia das essências florais de Bach no tratamento do TDAH foi avaliada nos
quatro estudos (MEHTA, 2002; PINTOV et al, 2005; VERANES; CUÑAT; EDIRIO, 2010;
RUEDA MACÍAS et al, 2012) por meio da comparação dos instrumentos adotados para
avaliação dos sintomas antes e depois da intervenção em comparação aos resultados do
grupo controle. Nenhum dos quatro estudos explicitou a observação de efeitos colaterais
com o uso dos florais de Bach.
58
Dois dos quatro estudos utilizaram a combinação da terapia floral com outro tipo
de intervenção: um com 12 sessões de intervenção pedagógica (VERANES; CUÑAT;
EDIRIO, 2010) e outro com terapia farmacológica (RUEDA MACÍAS et al, 2012). Nesses
dois estudos o grupo controle recebeu apenas a intervenção que não era a terapia floral.
Por outro lado, o placebo foi utilizado no grupo controle dos dois outros estudos (MEHTA,
2002; PINTOV et al, 2005).
No estudo de Rueda Macías et al, (2012), no grupo que utilizou a intervenção
farmacológica combinada com a terapia floral, 11 pacientes (36,7%) demonstraram
melhoria dos sintomas no primeiro mês de tratamento e 90% no sexto mês. Mehta (2002)
aplicou dois questionários (PAC e CIS), um três semanas após o tratamento inicial e outro
três meses após. No final do período de acompanhamento, todas as 10 crianças tinham
parado de tomar a essência floral ou o placebo. O estudo relatou que foi possível avaliar
que os florais de Bach são eficazes na redução da falta de atenção e da hiperatividade e
que identificou uma melhora no funcionamento global dos indivíduos do grupo controle.
Dentre os quatro estudos incluídos nesta revisão, três mencionam a eficácia da
terapia com as essências florais de Bach no tratamento do TDAH (MEHTA, 2002;
VERANES, CUÑAT E EDIRIO, 2010; RUEDA MACÍAS et al, 2012). Apenas Pintov et al,
(2005) não identificaram diferença estatística significativa entre o tratamento ativo e o
grupo placebo. Entretanto, a análise da qualidade metodológica desses estudos,
realizada por meio da escala PEDro, constatou que somente esse estudo (PINTOV et al,
2005) apresentou um delineamento de boa qualidade, sete pontos num total de dez, com
elevada evidência científica. Os ensaios clínicos randomizados (ECRs) são considerados
o mais confiável método de avaliar a eficácia de um tratamento ou intervenção.
Independentemente dos resultados de um ensaio clínico randomizado alcançarem ou
não significância estatística, o desenho do estudo, a condução e o relato dos dados
devem ser de alta qualidade (BRASIL, 2012).
Dessa forma, considerou-se que os estudos identificados não são suficientes para
apresentarem uma resposta conclusiva sobre o efeito dos florais de Bach para o
tratamento do TDAH e percebe-se que novos ECRs de melhor qualidade metodológica
são necessários para definir a questão da pesquisa.
59
7 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
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M. C. do. Quality of Life in Caregivers of ADHD Children and Diabetes Patients.
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MEHTA, S. K. Oral flower essences for ADHD. Journal of the American Academy of
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______. A Terapia floral original do Dr. Bach para autoajuda: o livro básico
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STERN, C. Tudo o que você precisa saber sobre os remédios florais de Bach:
Tratado completo para seu uso e prescrição. São Paulo: Editora Pensamento, 1992.
THALER, K.; KAMINSKI, A.; CHAPMAN, A.; LANGLEY, T.; GARTLEHNER, G. Bach
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Wechsler D.WISC-III / Manual. New York, NY: The Psychological Corporation; 1991.
70
ANEXO 1
ANEXO 2
Fonte: PRISMA: Transparent reporting of systematic reviews and meta-analyses. Disponível em:
<http://prisma-statement.org/Extensions/Protocols.aspx>. Acesso em 15 de jul. 2016.