SAÚDE COLETIVA Em lugar de considerar saúde e doença como componentes
de um sistema binário, do tipo presença/ausência,
1. CONCEITUAR SAÚDE.
Etimologicamente, saúde procede do latim sanitas,
referindo-se à integridade anátomo-funcional dos
organismos vivos (sanidade). Não se trata de conceito
unívoco, contém mais de uma significação, que podem ser
confundidas.
Da Antiguidade ao século XXI, superada a concepção
sobrenatural de saúde e enfermidade, concebia-se saúde
como a ausência de enfermidade (doença, deficiência,
invalidez). Estado que se revelava equilíbrio do organismo,
com referência aos seus meios interno e externo. Gozar
saúde significava não padecer enfermidade, estar em
harmonia consigo mesmo e com o meio.
Já ia avançado o século XX quando a concepção de saúde
foi mudada. A Organização Mundial da Saúde (OMS) a
definiu não apenas como a ausência de doença, mas como
a situação de pleno bem-estar físico, mental e social.
Concomitantemente, doença foi conceituada como “falta ou
perturbação da saúde”. A definição consta no preâmbulo da
Constituição da Assembleia Mundial da Saúde, adotada
pela Conferência Sanitária Internacional realizada em Nova
York (19/22 de junho de 1946) e assinada em 22 de julho de
1946 pelos representantes de 61 Estados, com vigor a partir
de abril de 1948, não emendada desde então.
É inegável que tal mudança constituiu um avanço. No plano
formal, porque é uma proposição positiva; no plano
essencial, porque superou as dicotomias entre corpo e
mente, natural e social, saúde e enfermidade, promoção e
profilaxia, profilaxia e terapêutica, terapêutica e reabilitação;
mas também porque possibilitou a emergência de políticas
sanitárias mais úteis e eficazes. Além de situar a saúde
como um estado positivo que podia ser promovido,
buscado, cultivado e aperfeiçoado.
Se por um lado tal definição está mais próxima da realidade,
por outro trouxe dificuldades à mensuração dos fenômenos
à que se refere, em face da necessidade de definir: o que
se entende por “bem-estar”? Tais conceitos não apresentam
unanimidade de opiniões e a quantificação é problemática.
A definição da OMS é empregada como figura de retórica
ou um ideal a se ter em perspectiva, enquanto, na prática, a
saúde é quase sempre quantificada em termos de presença
ou ausência de algum sinal, sintoma ou diagnóstico de
doença. Isto significa que a informação sobre falta de saúde
é a mais utilizada, haja vista que é muito mais frequente
encontrar referências a coeficientes de mortalidade e
morbidade, e raramente a coeficientes de bem-estar físico,
mental e social.
Mesmo que objetivamente, se avaliarmos o grau de bem-
estar, felicidade e perfeição que um sujeito exterioriza a ele
próprio, não conseguiríamos categorizar tais termos dentro
de um contexto que lhes empreste sentido, pois haveria
necessidade da linguagem e experiência íntima do sujeito.
Dessa forma, só poderíamos falar em bem-estar, felicidade
ou perfeição para um indivíduo que, dentro de suas crenças
e valores, desse sentido de tal uso semântico e, portanto, o
legitimasse.
podemos, de forma mais adequada, concebê-las como um
processo no qual o ser humano passa por múltiplas
situações, que exigem de seu meio interno um trabalho de
compensações e adaptações sucessivas.
O primeiro significado de bem-estar pode ser a noção
subjetiva de sentir-se bem, não ter queixas, não apresentar
sofrimento somático ou psíquico, nem ter consciência de
qualquer lesão estrutural ou de prejuízo do desempenho
pessoal ou social (inclusive familiar e laboral). Aí, bem-estar
significa sentir-se bem e não apenas não se sentir mal.
Mas bem-estar também significa condição de satisfação das
necessidades (conscientes ou inconscientes, naturais ou
psicossociais). Nos seres humanos, implica na satisfação
das necessidades biológicas, o bem-estar físico; das
necessidades psicológicas, o bem-estar mental; e das
necessidades sociais, o bem-estar social. E não apenas
satisfeitas todas essas necessidades, mas perfeitamente
(ou completamente) atendidas, como explicita a OMS. A
identificação da saúde com bem-estar pode ter tido a
finalidade de superar as dificuldades metafísicas da
definição negativa ou o propósito estratégico de dissociá-la
dos conceitos de enfermidade e invalidez. E estes dois
propósitos foram obtidos. Tem o mérito de incluir as
condições psicossociais como de saúde, mas, na prática,
revelou seu caráter utópico e sua inoperacionalidade.
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A Constituição brasileira declara a saúde como direito social
(art. 6º) de todo cidadão e, consequentemente, dever do
Estado (art. 196). Na Constituição do Brasil, saúde significa
“políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação” (art.196).
E mais, saúde quer dizer assistência à saúde ou
“atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”, “com
participação da comunidade” (art.198, incisos II e III). Donde
se depreende que a legislação brasileira chama de saúde
ao sistema social de atendimento à saúde das pessoas e
das comunidades.
2. DIFERENCIAR CUIDADO INDIVIDUAL E
CUIDADO COLETIVO.
No âmbito individual, o cuidado requer a identificação das
necessidades de saúde por meio da história e exame
clínico, formulação do problema, elaboração, execução e
avaliação de um plano de cuidado. No que se refere ao
cuidado coletivo e gestão dos serviços de saúde, utilizam-
se os princípios da epidemiologia e do planejamento em
saúde.
Na história da saúde, as ações individuais se constituíram
como opostas àquelas de cuidado coletivo, sendo que a
clínica se pautou tradicionalmente por saberes apriorísticos
que classificam, diagnosticam e tratam a partir da lógica da
disfunção. Já as ações de cuidados coletivos estiveram
guiadas por um olhar que esquadrinha os espaços sociais e
os comportamentos de risco, classifica os agravos comuns,
estratifica populações e propõe medidas que supostamente
trarão impactos nos indicadores de saúde e consequente
mudança das condições de vida. As ações de cuidados
coletivos, no entanto, não podem ser consideradas como
apartadas do atendimento clínico.
O coletivo não é a somatória de indivíduos com alguma
coisa em comum. Ele não está fora nem dentro da unidade
de saúde e das interpretações dos trabalhadores e usuários
do Sistema: o coletivo está “entre”, entre os trabalhadores,
entre o trabalho, entre os usuários e seus modos de andar
a vida. Atravessa e transversaliza as práticas chamadas
clínicas e as práticas ditas coletivas.
O cuidado coletivo é aquele que contribui para a qualidade
de vida, tomando a vida não como adequação a padrões de
bem viver com modos em série de comer, vestir, amar,
exercitar, mas como invenção permanente de si e dos
outros. Alguns exemplos do que se considera ações
coletivas de cuidado em saúde são a construção conjunta
do diagnóstico da área (processo de territorialização),
atividades de promoção da saúde, de participação e
controle social, de educação em saúde e ações
intersetoriais.
Na perspectiva de se construir mudanças nas práticas de
saúde, o Ministério da Saúde, entre outras iniciativas,
lançou a Portaria Nacional de Atenção Básica, apontando a
Estratégia Saúde da Família como um caminho, cuja a
equipe que a compõe tem o desafio de desenvolver ações
coletivas e individuais. No que se refere ao cuidado coletivo,
as atividades desenvolvidas pela ESF podem ser
classificadas da seguinte forma:
 Cuidados coletivos como práticas realizadas fora
da unidade (extramuros): abarcam práticas realizadas
extramuros à unidade de saúde, tais como visita domiciliar,
atividades junto às escolas da área de abrangência, e
encaminhamento do usuário na rede de atenção.
 Ações de cuidado coletivo como realização de
grupos: nestes, as pessoas irão frequentar reuniões para
adquirir conhecimentos e modificar seu modo de viver
naquilo que, para equipe, não é saudável ou que pode
causar dano.
 Cuidado coletivo como atendimentos individuais
capazes de atingir várias pessoas: este é resultante das
ações individuais que são passadas para outras pessoas,
ou de cuidados prestados que interferem na família – como
a assistência a crianças e idosos que estão sob os cuidados
de uma família, modificando, assim, o ambiente em que
todos os familiares estão inseridos.
 Ações de cuidado coletivo a partir de mudanças na
história e na vida e a produção da autonomia: é a construção
da ação de cuidado coletivo que se dá entre trabalhadores
da equipe, setores sociais e famílias.
3. DESCREVER OS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
DO SUS E SUA APLICABILIDADE NA GESTÃO.
A valorização do direito à saúde se deu de forma ampla
apenas na Constituição Federal de 1988, que conferiu o
merecido destaque aos direitos sociais, entre eles, o da
saúde e criou o Sistema Único de Saúde (SUS),
regulamentado pelas Leis ns. 8.080/1990, 8.142/1990 e
12.401/2011. Deste modo, a saúde é para a Constituição
Federal de 1988 um bem fundamental e um direito de todos.
Os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), fixados na
Constituição Federal (CF) de 1988 e detalhados na Lei
Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) e na Lei nº 8.142/90,
foram o resultado de um longo processo histórico-social que
buscava interferir nas condições de saúde e na assistência
prestada à população brasileira.
Suas principais diretrizes, discutidas e desenvolvidas no
movimento de reforma sanitária, foram consagradas pela 8ª
Conferência Nacional de Saúde de 1986, sendo hoje
consideradas conquistas sociais definitivas.
Diversos autores propõem a divisão dos princípios
fundamentais do SUS em dois grandes grupos.
3.1. DOUTRINÁRIOS (OU ÉTICOS)
Referem-se aos objetivos finalísticos do sistema, ou seja,
são os ideais a serem alcançados indicando, portanto, uma
das características do sistema que se pretende construir e
um caminho para sua construção. Estes incluem:
3.1.1. O direito universal à saúde
Entendido não só como a oferta de serviços e ações de
saúde, mas abrangendo também "políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos" (CF), incluindo como "fatores determinantes
e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o
saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda,
a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e
serviços essenciais; os níveis de saúde da população
expressam a organização social e econômica do País" (Lei
no 8.080/90);
Para que o SUS venha a ser universal é preciso se
desencadear um processo de universalização, isto é, um
processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo
que venham, paulatinamente, a se tornar acessíveis a toda
a população.
Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas,
econômicas, culturais e sociais que se interpõem entre a
população e os serviços. A primeira delas, a barreira
jurídica, foi eliminada com a Constituição Federal de 88, na
medida em que universalizou o direito à saúde, e com isso,
eliminou a necessidade do usuário do sistema público
colocar-se como trabalhador ou como “indigente”, situações
que condicionavam o acesso aos serviços públicos antes do
SUS.
3.1.2. A equidade
Compreendida como o reconhecimento das diferenças
existentes nas necessidades de saúde, quer regionais ou
individuais, com o desenvolvimento de ações objetivando a
justiça social, isto é, que reduzam a exclusão e beneficiem,
prioritariamente, aqueles que possuem piores condições de
saúde.
A noção de equidade diz respeito à necessidade de se
“tratar desigualmente os desiguais” de modo a se alcançar
a igualdade de oportunidades de sobrevivência, de
desenvolvimento pessoal e social entre os membros de uma
dada sociedade. O ponto de partida é o reconhecimento da
desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o
reconhecimento de que muitas dessas desigualdades são
injustas e devem ser superadas. Em saúde,
especificamente, elas se apresentam como desigualdades
diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a
possibilidade de redução dessas desigualdades, de modo a
garantir condições de vida e saúde mais iguais para todos.
3.1.3. O atendimento integral à saúde
Mediante a articulação de ações e serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, necessários à efetiva
melhoria dos níveis de saúde da população.
Diz respeito ao leque de ações possíveis para a promoção
da saúde, prevenção de riscos e agravos e assistência a
doentes, implicando a sistematização do conjunto de
práticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das
necessidades de saúde. A integralidade é (ou não), um
atributo do modelo de atenção, entendendo-se que um
“modelo de atenção integral à saúde” contempla o conjunto
de ações de promoção da saúde, prevenção de riscos e
agravos, assistência e recuperação.
Um modelo “integral”, portanto, é aquele que dispõe de
estabelecimentos, unidades de prestação de serviços,
pessoal capacitado e recursos necessários, à produção de
ações de saúde que vão desde as ações inespecíficas de
promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às
ações específicas de vigilância ambiental, sanitária e
epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até
ações de assistência e recuperação de indivíduos enfermos,
sejam ações para a detecção precoce de doenças, sejam
ações de diagnóstico, tratamento e reabilitação.
3.2. ORGANIZACIONAIS (OU OPERATIVOS)
Referentes aos processos que permitirão o cumprimento
das principais diretrizes do SUS. Dentre eles, destacam-se:
3.2.1. Descentralização
A descentralização de ações e serviços de saúde, com
direção única em cada esfera de governo e ênfase na
municipalização.
Implica na transferência de poder de decisão sobre a
política de saúde do nível federal (MS) para os estados
(SES) e municípios (SMS). Esta ocorre a partir da
redefinição das funções e responsabilidades de cada nível
de governo com relação à condução político administrativa
do sistema de saúde em seu respectivo território (nacional,
estadual, municipal), com a transferência, concomitante, de
recursos financeiros, humanos e materiais para o controle
das instâncias governamentais correspondentes.
3.2.2. Regionalização e hierarquização
Dizem respeito à forma de organização dos
estabelecimentos (unidades de unidades) entre si e com a
população usuárias.
A regionalização implica a delimitação de uma base
territorial para o sistema de saúde, que leva em conta a
divisão político-administrativa do país, mas também
contempla a delimitação de espaços territoriais específicos
para a organização das ações de saúde, subdivisões ou
agregações do espaço político-administrativo.
A hierarquização, por sua vez, diz respeito à possibilidade
de organização das unidades segundo grau de
complexidade tecnológica dos serviços, isto é, o
estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais
simples às unidades mais complexas, através de um
sistema de referência (SR) e contra-referência(CR) de
usuários e de informações. O processo de estabelecimento
de redes hierarquizadas pode também implicar o
estabelecimento de vínculos específicos entre unidades (de
distintos graus de complexidade tecnológica) que prestam
serviços de determinada natureza, como por exemplo, a
rede de atendimento a urgências/emergências, ou a rede de
atenção à saúde mental.
3.2.3. Integração
A integração entre as ações promocionais, preventivas e
curativas diz respeito à possibilidade de se estabelecer um
perfil de oferta de ações e serviços do sistema que
contemple as várias alternativas de intervenção sobre os
problemas de saúde em vários planos de sua “história
(natural) social”, abarcando intervenções sobre condições
de vida, riscos e danos à saúde.
Cabe registrar a distinção entre “integralidade” e
“integração”, termos que por vezes se confundem no debate
acerca da organização dos serviços de saúde. Se a
integralidade é um atributo do modelo (algo que o modelo
de atenção à saúde “deve ser”), a integração é um processo,
algo “a fazer” para que o modelo de atenção seja integral.
Nesse sentido, a integração envolve duas dimensões: uma
dimensão vertical – proporcionada pelo estabelecimento da
hierarquização dos serviços (SR e CR) – que permite a
produção de ações de distintas complexidades (primária,
secundária, terciária) em função da natureza do problema
que se esteja enfrentando; e uma integração horizontal, que
permite a articulação, no enfrentamento do problema, de
ações de distinta natureza (promoção, prevenção,
recuperação).
3.3. APLICABILIDADE NA GESTÃO
Embora o SUS tenha sido institucionalizado a partir de um
conceito amplo de saúde, opera ainda com o conceito de
saúde como ausência de doença, não desenvolvendo ações
que levem em conta fatores sociais, econômicos e
ambientais que afetam os determinantes sociais,
econômicos, culturais e políticos que interferem nas
condições de vida e saúde da população.
Percebe-se nos dias atuais que os princípios do SUS muitas
vezes se restringem ao papel e que a efetivação dos
mesmos não acontece. Quando os usuários buscam
atendimento, muitas vezes deparam-se com as portas
fechadas, a precariedade, ou até mesmo a falta de
materiais, e profissionais que foram acometidos pela
comodidade, ou falta de comprometimento com seu fazer
profissional, ou mesmo por muito deles terem a formação
com visão hospitalocêntrica. Todos esses fatores
contribuem para que os princípios do SUS não sejam
cumpridos. Desta forma, acredita-se que se as
desigualdades sociais em saúde fossem reduzidas, os
usuários do sistema seriam amplamente amparados através
da proteção e promoção da saúde.
4. DESCREVER O PROCESSO DE PLANEJAMENTO EM
SAÚDE (LEVANTAMENTO DE DADOS, ANÁLISE,
DIAGNÓSTICO, PLANO DE INTERVENÇÃO, AVALIAÇÃO).
5. CONCEITUAR OS INDICADORES DE SAÚDE E
EPIDEMIOLÓGICOS.
Indicadores de saúde são parâmetros utilizados
internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto
de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem
como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde,
permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências
históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades
consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em
diversos períodos de tempo.
Em 1952, a Organização das Nações Unidas (ONU)
convocou um grupo de trabalho com a finalidade de estudar
métodos satisfatórios para definir e avaliar o nível de vida
de uma população. Esse grupo concluiu não ser possível
utilizar um único índice que traduza o nível de vida de uma
população; é preciso empregar abordagem pluralista,
considerando-se, para tanto, vários componentes passíveis
de quantificação. Doze foram os componentes sugeridos:
saúde, incluindo condições demográficas; alimentos e
nutrição; educação, incluindo alfabetização e ensino
técnico; condições de trabalho; situação em matéria de
emprego; consumo e economia gerais; transporte; moradia,
com inclusão de saneamento e instalações domésticas;
vestuário; recreação; segurança social e liberdade humana.
A utilização de indicadores de saúde permite o
estabelecimento de padrões, bem como
acompanhamento de sua evolução ao longo dos anos.
Embora o uso de um único indicador isoladamente não
possibilite o conhecimento da complexidade da realidade
social, a associação de vários deles e, ainda, a comparação
entre diferentes indicadores de distintas localidades facilita
sua compreensão.
Para a Organização Mundial da Saúde, esses indicadores
gerais podem subdividir-se em três grupos:
 Aqueles que tentam traduzir a saúde ou sua falta
em um grupo populacional. Exemplos: razão de mortalidade
proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperança
de vida ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil,
coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis;
 Aqueles que se referem às condições do meio e
que têm influência sobre a saúde. Exemplo: saneamento
básico;
 Aqueles que procuram medir os recursos materiais
e humanos relacionados às atividades de saúde. Exemplos:
número de unidades básicas de saúde, número de
profissionais de saúde, número de leitos hospitalares e
número de consultas em relação a determinada população.
Dadas as inúmeras definições de saúde, a imprecisão delas
e a dificuldade de mensurá-la, os indicadores mais
empregados têm sido aqueles referentes à ausência de
saúde. Esses indicadores são bastante abrangentes,
embora tenham sido utilizados para comparar países em
diferentes estágios de desenvolvimento econômico e social.
Os indicadores de saúde podem e devem ser utilizados
como ferramentas para auxiliar o gerenciamento da
qualidade. Indicadores de saúde da população associados
a indicadores econômicos, financeiros, de produção, de
recursos humanos, de qualidade da assistência
propriamente dita, isto é, relacionados a determinadas
doenças, auxiliam na avaliação de programas e de serviços.
Eles também devem evidenciar padrões relacionados à
estrutura, processo e resultado desejáveis de um sistema.
Fornecem uma base quantitativa para médicos, instituições
prestadoras de serviços, fontes pagadoras e planejadores,
como o objetivo de atingir melhoria da assistência e dos
processos relacionados à assistência.
Os indicadores podem ser usados para:
 Documentação da qualidade da assistência;
 Comparação entre instituições e dentro de uma
mesma ao longo do tempo;
 Avaliação;
 Estabelecimento de prioridades;
 Demonstração da confiabilidade e transparência
dos serviços prestados frente à sociedade;
 Melhoria contínua da qualidade.
6. DEMONSTRAR COMO É FEITO O CÁLCULO
DOS INDICADORES DE SAÚDE E EPIDEMIOLÓGICOS
(INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA, COEFICIENTE DE
MORTALIDADE GERAL E PROPORCIONAL – SEXO,
IDADE E PATOLOGIA –, MORBIDADE, MORTALIDADE
INFANTIL) E SUA APLICABILIDADE.
A construção de um indicador é um processo cuja
complexidade pode variar desde a simples contagem direta
de casos de determinada doença, até o cálculo de
o
proporções, razões, taxas ou índices mais sofisticados,
como a esperança de vida ao nascer.
6.1. COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DA DOENÇA
Representa o risco de ocorrência (casos novos) de uma
doença na população. Pode ser calculado por regra de três
ou através da seguinte fórmula:
Para compararmos o risco de ocorrência de doenças entre
populações usamos, dessa forma, o coeficiente de
incidência, pois este estima o risco de novos casos da
doença em uma população.
6.2. COEF. DE PREVALÊNCIA DA DOENÇA
Representa o número de casos presentes (novos + antigos)
em uma determinada comunidade num período de tempo
especificado. É representado por:
O coeficiente de prevalência também é igual ao resultado
do coeficiente de incidência multiplicado pela duração
média da doença. Dessa fórmula fica evidente que a
prevalência, além dos casos novos que acontecem
(incidência), é afetada também pela duração da doença, a
qual pode diferir entre comunidades, devido a causas
ligadas à qualidade da assistência à saúde, acesso aos
serviços de saúde, condições nutricionais da população,
etc. Assim, quanto maior a duração média da doença, maior
será a diferença entre a prevalência e a incidência.
A prevalência é ainda afetada por casos que imigram
(entram) na comunidade e por casos que saem (emigram),
por curas e por óbitos. Dessa maneira, temos como
“entrada” na prevalência os casos novos (incidentes) e os
imigrados e como “saída” os casos que curam, que morrem
e os que emigram.
Assim, a prevalência não é uma medida de risco de
ocorrência da doença na população, mas pode ser útil para
os administradores da área de saúde para o planejamento
de recursos necessários (leitos hospitalares,
medicamentos, etc.) para o adequado tratamento da
doença.
Dois tipos de coeficientes de prevalência podem ser
utilizados: o coeficiente de prevalência instantânea ou
pontual ou momentânea (em um tempo especificado) e o
coeficiente de prevalência por período ou lápsica (abrange
um período maior de tempo, por exemplo um ano).
6.3. COEF. GERAL DE MORTALIDADE (CGM)
Representa o risco de óbito na comunidade. É expresso por
uma razão, e pode ser calculado, como todos os demais
coeficientes, também através de regra de três simples (se
numa população de 70.000 habitantes tenho 420 óbitos, em
1000 habitantes terei “x”, sendo 1000 o parâmetro que
permitirá comparar com outros locais ou outros tempos):
Este coeficiente, no entanto, não é muito utilizado para
comparar o nível de saúde de diferentes populações, pois
não leva em consideração a estrutura etária dessas
populações (se é predominantemente jovem ou idosa). Um
coeficiente geral de mortalidade alto para uma população
mais idosa significa apenas que as pessoas já viveram o
que tinham para viver e, por isso, estão morrendo. Já para
uma população mais jovem estaria significando mortalidade
prematura.
Para comparação de duas ou mais populações com
diferentes estruturas etárias, ou de sexo, há necessidade de
padronizar os coeficientes, tendo como referência uma
população padrão (geralmente a mundial, quando se
comparam diferentes países, ou nacional, quando se
comparam diferentes locais do mesmo país).
6.4. COEF. DE MORTALIDADE PROPORCIONAL
É a distribuição proporcional dos óbitos em relação a
algumas variáveis de interesse. Por se tratarem de
proporções, multiplica-se por 100, e não por 1000.
♦ Mortalidade por sexo: padrão de mortalidade masculina
e feminina em um determinado lugar e tempo.
♦ Mortalidade por idade: mais utilizada de estatística de
mortalidade, principalmente por duas razões: a
probabilidade de morrer está relacionada a idade,
independente do sexo; e estas informações estão
habitualmente disponíveis para a análise, pois são
facilmente coletadas, com alto grau de precisão.
♦ Mortalidade por causas: as estatísticas de mortalidade
as vezes podem substituir as de morbidade quando estes
não estão disponíveis. Porém não abrangem todo o
espectro de doenças que acometem a população. Algumas
de alta incidência mas com baixa letalidade não aparecem,
mas para as mais graves, com altas taxas de letalidade,
estas estatísticas podem constituir um retrato aproximado
da morbidade da população.
6.5. COEF. DE MORBIDADE
A morbidade refere-se ao conjunto dos indivíduos que
adquiriram doenças num dado intervalo de tempo. Denota-
se morbidade ao comportamento das doenças e dos
agravos à saúde em uma população exposta.
Seu coeficiente é dado pela relação entre o número de
casos de uma doença e a população exposta a adoecer. É
discriminado em coeficiente de incidência e coeficiente de
prevalência. Muito útil para o objetivo de controle de
doenças ou de agravos, bem como para estudos de análise
do tipo causa/efeito.
A quantidade de casos de uma doença também permite
estimar sua importância para aquela população. Estão
relacionados à morbidade os termos:
 Surto: aumento repentino do número de casos,
dentro de limites muito restritos, como uma série de casos
de rubéola em uma creche ou vários bebês com infecção
respiratória em um berçário de hospital. Também pode ser
assim considerado o aumento do número de casos de uma
doença em uma área específica, considerada livre da
mesma. Por exemplo, um único caso de poliomielite no
Brasil seria suficiente para configurar um surto;
 Endemia: ocorrência de certo número de casos
controlados em determinada região;
 Epidemia: aumento do número de casos de
determinada doença, muito acima do esperado e não
delimitado a uma região;
 Pandemia: compreende um número de casos de
doença acima do esperado, sem respeitar limites entre
países ou continentes. Os exemplos mais atuais são a Aids
e a tuberculose.
6.6. COEF. DE MORTALIDADE INFANTIL (CMI)
É uma estimativa do risco que as crianças nascidas vivas
têm de morrer antes de completar um ano de idade. É
considerado um indicador sensível das condições de vida e
saúde de uma comunidade. Pode ser calculado por regra de
três ou através da seguinte razão:
Pode ainda ser dividido em:
 Coeficiente de mortalidade neonatal (óbitos de 0
a 27 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos
(por 1000). Este pode ainda ser subdividido em coeficiente
de mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias inclusive) e
coeficiente de mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias).
  Coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou
infantil tardia (óbitos de 28 dias a 364 dias inclusive) em
relação ao total de nascidos vivos (por 1000).
Essa divisão deve-se à observação de que no período
neonatal predominam as causas ligadas a problemas da
gestação e do parto (causas perinatais e anomalias
congênitas), e de que, no período pós-neonatal, prevalecem
as causas de morte relacionadas ao meio ambiente e às
condições de vida e de acesso aos serviços de saúde
(doenças infecciosas, pneumonias, diarréia, por exemplo).
Dessa forma, nos países desenvolvidos, onde a mortalidade
infantil é baixa e problemas relacionados ao meio ambiente
já se encontram quase totalmente resolvidos, o componente
neonatal predomina, enquanto em muitos países pobres
ainda prevalece o componente pós-neonatal.
7. DESCREVER TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO
BRASIL.
Proposta nas primeiras décadas do século XX, a teoria da
transição demográfica foi formulada à luz da relação entre o
crescimento populacional e o desenvolvimento
socioeconômico. Segundo essa teoria, o desenvolvimento
econômico e o processo de modernização das sociedades
estariam na origem das mudanças nas taxas de natalidade
e de mortalidade verificadas em países europeus, com
consequentes mudanças nos ritmos de crescimento
populacional.
A passagem de uma sociedade rural e tradicional com altas
taxas de natalidade e mortalidade para uma sociedade
urbana e moderna com baixas taxas de natalidade e
mortalidade constituiria o esquema da transição. Durante
essa passagem, as sociedades vivenciariam fases de
desequilíbrio demográfico, com um descompasso entre as
taxas de mortalidade e de natalidade. A redução precoce
das taxas de mortalidade vis-à-vis às de natalidade
promoveria ritmos acelerados de crescimento populacional.
O equilíbrio seria retomado com a redução, em momento
posterior, das taxas de natalidade e, consequentemente,
redução do ritmo de crescimento da população.
Ao contrário do que se imagina comumente, o processo de
envelhecimento populacional resulta do declínio da
fecundidade e não do declínio da mortalidade. Uma
população torna-se mais idosa à medida que aumenta a
proporção de indivíduos idosos e diminui a proporção de
indivíduos mais jovens, ou seja, para que uma determinada
população envelheça, é necessário haver também uma
menor taxa de fecundidade. A transição demográfica
originou-se na Europa e seu primeiro fenômeno foi a
diminuição da fecundidade, observada na
Revolução Industrial, fato este anterior ao aparecimento da
pílula anticoncepcional. O aumento na expectativa de vida
ocorreu de modo insidioso e lento e foi possível graças às
melhores condições sociais e de saneamento, além do uso
de antibióticos e de vacinas.
Na América Latina, principalmente nos países em
desenvolvimento, observa-se hoje um fenômeno
semelhante ao ocorrido na Europa, porém, com implicações
diferentes.
O primeiro diferencial, em relação à transição demográfica
europeia e a latino-americana, é o momento histórico no
qual ambas ocorreram. No modelo Europeu, aconteceram
significativos desenvolvimento social e aumento de renda.
Na América Latina, em especial no Brasil, ocorreu um
processo de urbanização sem alteração da distribuição de
renda.
Entre os anos 1940 e 1960, o Brasil experimentou um
declínio significativo da mortalidade, mantendo a
fecundidade em níveis bastante altos, o que gerou uma
população jovem quase estável e com rápido crescimento.
A partir dos anos 1960, a redução da fecundidade, que se
iniciou nos grupos populacionais mais privilegiados e nas
regiões mais desenvolvidas, generalizou-se rapidamente e
desencadeou o processo de transição da estrutura etária.
No futuro, teremos uma população quase estável, porém
mais idosa e com uma taxa de crescimento baixíssima ou
talvez até negativa.
Ao observamos o que ocorre hoje com a população do
grupo etário de cinco a nove anos, poderemos ter uma ideia
melhor do futuro. Esse grupo declinou de 14 para 12% entre
1970 e 1990. Nesse período, a presença de crianças com
menos de cinco anos reduziu-se de 15 para 11%. No ano
2000, cada um desses grupos continuou a declinar e, hoje,
representam, cada um, 9% da população total.
Por outro lado, o grupo etário composto por pessoas acima
de 65 anos cresceu de 3,5, em 1970, para 5,5% em 2000.
Em 2050, este grupo etário deverá responder por cerca de
19% da população brasileira. Estes fatos levarão a uma
drástica mudança de padrão na pirâmide populacional
brasileira.
Entretanto, é interessante observar o envelhecimento
dentro da própria população idosa, pois vemos que,
enquanto 17% dos idosos de ambos os sexos tinham 80
anos ou mais de idade, em 2050 corresponderão,
provavelmente, a aproximadamente 28%. Na população
feminina, o percentual das mais idosas passará de 18 para
cerca de 30,8%, assim, presenciaremos o “envelhecimento”
da população idosa.
A população mais idosa será, de modo eminente, feminina.
No ano de 2000, para cada cem mulheres idosas, havia 81
homens idosos; em 2050 haverá provavelmente cerca de 76
idosos para cem idosas. No grupo acima de 80 anos,
estima-se que, em 2050, teremos duas idosas para cada
idoso.
É necessário também mencionar a urbanização
característica a este grupo: na década de 1940, apenas
20% viviam em regiões urbanas, o que significa uma
população predominantemente rural. Em menos de 40
anos, ela passa a ser eminentemente urbana. Atualmente,
cerca de 80% da população brasileira vive em centros
urbanos.
A rápida urbanização da população altera de modo intenso
as estruturas trabalhistas, o que gera maior custo de vida,
maiores jornadas de trabalho e, principalmente, maior
incorporação da mulher como força produtiva. Estes fatos
tornam os familiares menos disponíveis para cuidar dos
idosos mais dependentes.
O segundo diferencial provém do fato de que a expectativa
de vida média dos brasileiros aumentou em quase 25 anos,
nos últimos 50 anos, sem que tenhamos observado
melhoras significativas nas condições de vida e de saúde da
população.
A mortalidade no Brasil começou a diminuir nos anos 1940,
quando a nossa revolução industrial iniciou-se. Entretanto,
a taxa de fecundidade somente iniciou a sua queda cerca
de 30 anos depois, e, após 30 anos de queda, no final do
século, chegou a seu nível mais baixo.
Na Europa, a queda na taxa de fecundidade iniciou-se no
final do século 19, cem anos após a queda na taxa de
mortalidade, assim, os países europeus tiveram mais tempo
para se prepararem, o que tornou a transição foi mais suave.
No Estado de São Paulo, atualmente, a taxa de fecundidade
já atinge níveis de reposição, com 2,2 filhos por mulher em
idade fértil. O ciclo de envelhecimento, que na Europa teve
a duração de quase dois séculos, aqui terminará em
meados do próximo século, o que representa metade do
tempo. O resultado desse fenômeno poderá ser observado
na íntegra em 2025, quando o Brasil terá cerca de 32
milhões de pessoas com mais de 60 anos; seremos a sexta
maior população de idosos no mundo.
A transição demográfica acarreta a transição
epidemiológica, o que significa que o perfil de doenças da
população muda de modo radical, pois teremos que
aprender a controlar as doenças do idoso. Em um país
essencialmente jovem, as doenças são caracterizadas por
eventos causados por moléstias infectocontagiosas, cujo
modelo de resolução é baseado no dualismo cura/morte. O
perfil de doenças no idoso muda para o padrão de doenças
crônicas, portanto, o paradigma muda.
Além disso, observaremos maior taxa de utilização de
unidades de terapia intensiva, de hemodinâmica e métodos
dialíticos.
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O notável crescimento da população brasileira na segunda
metade do século passado, e que ainda se prolongará nesta
primeira metade do século XXI, mostra com clareza duas
fases da transição demográfica. A primeira, com um
acelerado crescimento demográfico em função do declínio
da mortalidade e da manutenção da fecundidade em um
patamar extremamente alto, até a segunda metade dos
anos sessenta. A segunda fase, imediatamente posterior,
quando a fecundidade começa, também, a declinar e o ritmo
de crescimento da população inicia a sua desaceleração.
A transição demográfica no Brasil tem sido muito mais
acelerada do que nos países desenvolvidos, não se
diferenciando, entretanto, do que vem passando outros
países latino-americanos e asiáticos. Um bom indicador tem
sido o rápido declínio da fecundidade.
As modificações na estrutura etária do Brasil têm sido
notáveis, indicando uma aceleração em direção a um maior
envelhecimento da população. As pirâmides etárias, entre
1950 e 2050, mostram, no século XXI, cada vez mais, a sua
passagem de uma forma típica de um país com forte
predominância de sua população jovem, para um novo
formato, semelhante ao dos países hoje desenvolvidos,
onde a proporção de idosos tende a superar a dos jovens.
Devem ser sublinhadas as consequências decisivas das
mudanças na estrutura etária para a sociedade e a
economia. Uma sociedade onde predominavam os jovens,
fecundidade alta e famílias grandes, uma idade mediana
baixa e a esperança de vida menor do que sessenta anos é
muito diferente daquela que se estrutura a partir do
acelerado e generalizado declínio da fecundidade. A
transição demográfica no Brasil, como foi visto, ao contrário
daquela dos países mais desenvolvidos, tem sido rápida e
generalizada e a sociedade brasileira, sem dúvida, já está
sentindo o seu impacto. Cresce rapidamente o peso relativo
dos idosos, as famílias estão ficando cada vez menores e
com arranjos sociais extremamente diversificados, a
longevidade da população tem aumentado velozmente e a
população em idade ativa ainda permanecerá crescendo
nas próximas décadas.
Como no caso das mudanças no tamanho da população,
um ponto fundamental a ser levado em consideração é o
fato de que as mudanças na estrutura etária ocorrem de
forma desigual entre os diferentes estados e regiões do
país, assim como entre os diferentes níveis de renda da
população. Em outras palavras, estados e regiões, ou
grupos sociais, se situam em momentos e fases diferentes
da transição demográfica.
8. DESCREVER TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
NO BRASIL.
No transcorrer dos últimos cem anos, os países
industrializados, polos centrais da economia mundial,
observaram uma profunda transformação em seu perfil
epidemiológico, caracterizada pela gradual e progressiva
queda das doenças infecciosas e parasitárias e pela
ascensão das doenças crônico-degenerativas e,
particularmente, das doenças cardiovasculares, como
principal causa de morte.
Os países chamados 'em desenvolvimento', situados na
periferia do sistema econômico mundial, sofreram, também,
nos últimos 30 a 40 anos, uma transformação em seus perfis
de morbidade e de mortalidade semelhante, porém não
idêntica, àquela verificada nos países centrais.
No Brasil, essas transformações tornaram-se evidentes a
partir de 1960 e se acentuaram progressivamente de modo
que, ao chegar à década dos noventa, o país apresentava
um perfil epidemiológico polarizado, cujas causas e
consequências para a atual política de saúde devem ser
analisadas.
Segundo a teoria de OMRAM, a humanidade teria
atravessado três fases epidemiológicas ao longo da sua
história:
a) A 'Era da Fome das Pestilências', que durou desde o
início dos tempos históricos até o fim da Idade Média, foi
caracterizada por altos índices de natalidade, altas taxas de
mortalidade por doenças infecciosas endêmicas e
epidemias que assumiam, com frequência, caráter
pandêmico, devastando as populações. Nessa fase, a
expectativa de vida estava em torno de 20 anos e o
crescimento demográfico foi lento.
b) A 'Era do Declínio das Pandemias', correspondendo
historicamente ao período que vai da Renascença até o
início da Revolução Industrial, foi caracterizada pelo
progressivo desaparecimento das grandes pandemias,
embora as doenças infecciosas continuassem a ser a
principal causa de morte. Nesse período verificou-se uma
gradual melhora no padrão de vida e a expectativa de vida
alcançou os 40 anos. Como as taxas de mortalidade
declinaram até níveis de 30 por 1000 e a natalidade
continuava acima de 40 por 1000, iniciou-se um longo
período de crescimento populacional.
c) A 'Era das Doenças Degenerativas e das Causadas
pelo Homem' estende-se da Revolução Industrial até os
tempos modernos. Caracterizou-se por uma progressiva
melhora do padrão de vida das populações (habitação,
saneamento, alimentação, educação) e um correspondente
declínio das doenças infecciosas, que se iniciou várias
décadas antes do aparecimento das sulfas e dos
antibióticos e se acentuou após esses progressos da
medicina. A expectativa de vida foi aumentando até atingir
os 70 anos, nos meados deste século. As principais causas
de mortalidade passaram a ser doenças cardiovasculares e
as neoplasias malignas. Nessa fase, houve uma
desaceleração no crescimento demográfico.
Como a melhoria das condições de vida nos países em
desenvolvimento tem sido gradual e descontínua, o declínio
das doenças infecciosas deu-se de forma mais lenta do que
nos países desenvolvidos e só se acentuou após o advento
da era dos antibióticos e de outros avanços da medicina
moderna. Nessa fase, a queda rápida da mortalidade,
associada à persistência de taxas elevadas de natalidade,
levou a uma aceleração do crescimento populacional. Com
o aumento gradual da expectativa de vida, a proporção de
pessoas com mais de 60 anos passou a crescer de modo
constante. De modo semelhante ao que ocorreu nos países
industrializados, as doenças cardiovasculares, as
neoplasias malignas e as causas externas (sobretudo os
acidentes de trânsito) passaram a assumir maior
importância como causas de morte. Todavia, ao contrário
do que ocorreu nos países centrais, persistem ainda, nos
países 'em desenvolvimento', taxas comparativamente altas
de morbidade e de mortalidade por doenças infecciosas e
parasitárias.
muito alta a prevalência das antigas 'endemias rurais', tais
como: a doença de Chagas e a esquistossomose. No caso
da malária, enfrenta-se uma situação grave na Amazônia,
onde se concentra 95,0% dos 533.360 casos confirmados
em 1990/91. Acrescente-se a esses problemas os surtos de
dengue, em 1986/87 e em 1990/91; a reintrodução da
cólera12 em 1991 na Amazônia e sua penetração no
Nordeste, em 1992; e o aumento na incidência e na
prevalência da hanseníase, nos últimos 20 anos.
Verifica-se, assim, ao lado da permanência e do
agravamento de problemas sanitários antigos, o
reaparecimento de "velhos fantasmas" como a cólera.
A esse quadro soma-se o novo drama da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), cujo primeiro caso
ocorreu em 1980 e cuja incidência vem aumentando em
progressão geométrica, tendo atingido um total acumulado
de 25.000 casos registrados em 1992, afetando não apenas
os chamados grupos de risco, mas a praticamente todos os
segmentos da população.
Desta forma, ao enfrentar o problema emergente do
aumento da morbidade e da mortalidade pelas doenças
crônico-degenerativas, cujo custo social vem sendo
destacado, o Brasil defronta-se com a permanência ou até
mesmo com o recrudescimento das doenças infecciosas e
parasitárias, ao contrário do que se deu nos países
industrializados, onde as doenças crônicas só passaram a
assumir papel preponderante após o virtual controle das
doenças transmissíveis.
Verifica-se assim, no Brasil, uma polarização
epidemiológica com a existência simultânea de elevadas
taxas de morbidade e mortalidade por doenças crônico-
degenerativas e de incidência e prevalência de doenças
infecciosas e parasitárias, cuja mortalidade ainda é elevada
em comparação com as taxas de países desenvolvidos e de
outros países da América Latina.

 Dados do Brasil

As estatísticas de mortalidade no Brasil mostram que, até

1940, havia um nítido predomínio das doenças infecciosas
e parasitárias como principal causa de morte (43,5% do total
de óbitos). As doenças do aparelho circulatório
correspondiam a 14,5% e as neoplasias malignas a apenas
3,9% dos óbitos com causa definida. Trinta anos depois, em
1970, as doenças do aparelho circulatório já surgiam como
a primeira causa de mortalidade (24,8%); as doenças
infecciosas e parasitárias como a segunda (15,7%); e as
neoplasias malignas como a terceira (9,7%).

Dados de 1986 mostram que as Doenças do Aparelho

Circulatório já eram responsáveis por 33,5% dos óbitos,
vindo em segundo lugar as Causas Externas (14,85%) e,
em terceiro lugar, as neoplasias malignas (11,9%).

Embora as estatísticas de morbidade sejam deficientes no

Brasil, as estimativas mais recentes indicam que continua
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