5º CORAM DEO MISTO – BRASILIA – DF

FICHA DE INSCRIÇÃO
06 A 09 DE SETEMBRO DE 2018
CHÁCARA SHEKINAH – DF 140, RODOVIA DIOGO MACHADO, KM3 Setor Habitacional Tororó, Jardim Botanico – Brasília - DF

Nome:_________________________________________________________________________________
Nome do Crachá:________________________________ Data de Nascimento:_______/_______/________
End.:___________________________________________________________________________________
Bairro:____________________________________________Cidade/UF:____________________________
Fone:___________________________________________Fone:___________________________________
E-mail:_________________________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________Est. Civil:_____________________________
Nome do Cônjuge:________________________________________________________________________
Por que deseja fazer o Coram Deo?_____ _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quem o convidou?________________________________________________________________________
Qual Igreja frequenta?____________________________________Há quanto tempo?_________________
Ocupa cargo de liderança na Igreja: ( ) Sim ( ) Não
Qual?__________________________________________________________________________________
Faz algum tratamento médico contínuo? ( ) Sim ( ) Não
Especificar:______________________________________________________________________________
Faz uso regular de medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Especificar:______________________________________________________________________________
Apresenta reação alérgica a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Especificar:______________________________________________________________________________
Apresenta reação alérgica a algum alimento? ( ) Sim ( ) Não
Especificar:______________________________________________________________________________
Necessita de algum alimento ou dieta especial? ( ) Sim ( ) Não
Especificar:______________________________________________________________________________
Foi submetido(a) a alguma cirurgia nos últimos três meses? ( ) Sim ( ) Não
Especificar:______________________________________________________________________________
Em caso de emergência, entrar em contato com:
Nome:______________________________________________________Fone:_______________________
Nome:______________________________________________________Fone:_______________________
ATENÇÃO!
LEVAR ROUPA DE CAMA E BANHO PARA O EVENTO. (LENÇOL, COBERTOR, TRAVESSEIRO, FRONHA, TOALHA E MATERIAL DE
HIGIENE PESSOAL)
Em caso de desistência, o valor da taxa de inscrição só será devolvido ate 72 horas antes do evento, se for comunicado.
Declaro que as informações acima são atuais e verdadeiras e que obtive todas as orientações necessárias para
participar do Coram Deo.

Data:_________/__________/___________ __________________________________________________
Assinatura do candidato(a)

VALOR PAGO:_________________ Observações:_______________________________________

PARA USO DO

SECRETARIADO ( ) DINHEIRO _________________________________________________

( ) CARTÃO Recebido por:________________________________________