Defici�ncia Visual e Reabilita��o:

Conceitos Gerais e Epidemiologia.

DEFICI�NCIA VISUAL: CONCEITOS E DEFINI��ES.

A Conven��o da Organiza��o das Na��es Unidas sobre os Direitos das Pessoas com
Defici�ncia
� um tratado internacional, aprovado em Assembleia Geral das Na��es Unidas, em
dezembro
de 2006, assinado pelo Brasil, entre mais de 100 pa�ses, em mar�o de 2007 e
ratificado pelo
Congresso Nacional em Julho de 2008. O prop�sito da Conven��o � promover, proteger
e asse-
gurar o exerc�cio pleno e equitativo de todos os direitos humanos e liberdades
fundamentais
por todas as pessoas com defici�ncia e promover o respeito pela sua dignidade
inerente. De
acordo com essa Conven��o, pessoas com defici�ncia s�o aquelas que t�m impedimentos
de
longo prazo de natureza f�sica, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em
intera��o com di-
versas barreiras, podem obstruir sua participa��o plena e efetiva na sociedade em
igualdades
de condi��es com as demais pessoas.

O Relat�rio Mundial sobre a Defici�ncia, desenvolvido pela Organiza��o Mundial da

Sa�de
(OMS) e pelo Banco Mundial (2011), tem como objetivo prover aos governos e �
sociedade civil
uma an�lise abrangente sobre a import�ncia da defici�ncia e as respostas oferecidas
com base
nas evid�ncias cient�ficas dispon�veis e recomendar a��es nacionais e
internacionais. Segundo
o Relat�rio Mundial, a defici�ncia � complexa, din�mica e multidimensional. A
transi��o de
uma perspectiva individual e m�dica para uma perspectiva estrutural e social foi
descrita como
uma mudan�a do modelo m�dico para um modelo social; por�m, as condi��es de
defici�n-
cia podem n�o ser explicadas por um modelo de forma exclusiva e, dessa forma, o
emprego
equilibrado de ambos os modelos deve ser considerado (modelo biol�gico-ps�quico-
social).
A Classifica��o Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sa�de (CIF) �
adotada como
par�metro conceitual pelo Relat�rio Mundial, em que a incapacidade � um termo
abrangente
para defici�ncias, limita��es para realiza��o e restri��es para participa��o de
determinadas
atividades (aspectos negativos da intera��o entre um indiv�duo com um problema de
sa�de e
os fatores contextuais � pessoais e ambientais). A defici�ncia, ao ser definida
como uma inte-
ra��o de diversos fatores, n�o pode ser considerada como um atributo do indiv�duo.

Quanto � defini��o da pessoa com defici�ncia visual, a nomenclatura empregada

apresen-
ta abordagens diferenciadas, de acordo com a proposi��o das classifica��es e
defini��es de-
senvolvidas. Dessa forma, observam-se dificuldades de comunica��o entre
profissionais e ser-
vi�os na �rea da reabilita��o visual, uma vez que diferentes terminologias podem
ser adotadas.
Faz-se necess�ria a uniformiza��o de conceitos, defini��es e termos adotados para
melhorar
a comunica��o entre profissionais de reabilita��o visual e os envolvidos com a
investiga��o
cient�fica. No mundo globalizado, o emprego de uma linguagem �nica permite a
compara��o
de dados de estudos nos diferentes pa�ses e regi�es epidemiol�gicas.

A OMS (2003) define sa�de como um estado de completo bem-estar f�sico, mental e
social
e n�o apenas a aus�ncia de doen�as ou enfermidades. Esta perspectiva sugere que
iniciativas
de promo��o da sa�de ocular n�o tenham embasamento somente nos dados cl�nicos de um
in-
div�duo com defici�ncia visual, pois n�o possibilitam uma caracteriza��o fidedigna
das dificul-
dades por ele enfrentadas nas suas atividades di�rias. Recomenda-se, ent�o, que
sejam empre-
gados m�todosqualitativos para a avalia��o da condi��o funcional e de sua qualidade
de vida.
Ao longo das �ltimas duas d�cadas, profissionais da �rea cl�nica observaram que
dados de
medida da fun��o visual isoladamente n�o refletiam, quanto � perspectiva do
indiv�duo com
a defici�ncia visual, aspectos importantes de sua condi��o. Atualmente maior �nfase
tem sido
dada a aspectos da qualidade de vida relacionada � resposta visual.

Apresentamos, a seguir, as defini��es e termos preconizados pelas principais

classifica-
��es internacionais empregadas na �rea da reabilita��o visual.

De acordo com a 10� revis�o da Classifica��o Estat�stica Internacional das Doen�as

e Proble-
mas Relacionados � Sa�de (CID-10), considera-se vis�o subnormal, ou baixa vis�o,
quando o
valor da acuidade visual corrigida no melhor olho � menor do que 0,3 e maior ou
igual a 0,05
ou seu campo visual � menor do que 20 graus no melhor olho com a melhor corre��o
�ptica
(categorias 1 e 2 de graus de comprometimento visual) e considera-se cegueira
quando esses
valores encontram-se abaixo de 0,05 ou o campo visual menor do que 10 graus
(categorias
3,4e5) Tabela I. A presente categoriza��o baseia-se nas recomenda��es realizadas no
ano
de 1972 pelo Grupo de Estudo para a Preven��o da Cegueira da OMS e foram inclu�das
na 9�
revis�o da Classifica��o Estat�stica das Doen�as e Problemas Relacionados � Sa�de
de 1975.
De acordo com a CID-10, teremos os seguintes c�digos das categorias de defici�ncia
vi-
sual:
H54, Cegueira, ambos os olhos.
Classes de comprometimento visual 3, 4 e 5 em ambos os olhos.
H54.1 Cegueira em um olho e vis�o subnormal em outro.
Classes de comprometimento visual 3, 4 e 5 em um olho, com categorias 1 ou 2 no
outro
olho.
H54.2 Vis�o subnormal de ambos os olhos.
Classes de comprometimento visual 1 ou 2 em ambos os olhos.

OMS (2003)
A Organiza��o Mundial da Sa�de, em setembro de 2003, apresentou estudo sobre
�Desenvol-
vimento de Normas para Caracteriza��o de Perda Visual e Funcionalidade Visual� e
prop�s o
uso, para finalidades de defini��o, dos valores de acuidade visual apresentados (e
n�o neces-
sariamente com a melhor corre��o �ptica) e o emprego combinado das classifica��es
apre-
sentadas na CID-10 e pelo Conselho Internacional de Oftalmologia, de acordo com a
Tabela II.

Propostas de modifica��es nas defini��es do CID-10.

A OMS, atualmente, realiza discuss�es para o preparo da 11� Revis�o da CID a ser
publicada
no ano de 2015. Dessa forma, algumas atualiza��es s�o propostas e que ser�o
possivelmente
incorporadas � nova revis�o.

A necessidade da modifica��o das defini��es referentes � defici�ncia visual �

apontada
pelo fato da 10�. Revis�o ter incorporado conceitos referendados no ano de 1972 com
o obje-
tivo de padronizar a linguagem e facilitar os estudos populacionais de preval�ncia
da defici�n-
cia visual. Na �poca, as principais causas de cegueira mundial eram o tracoma, a
oncocercose,
a xeroftalmia e a catarata. As ametropias n�o corrigidas n�o eram apontadas como
causa de
defici�ncia visual.

A OMS apresenta as seguintes justificativas para que sejam discutidas as propostas

de mu-
dan�a nas defini��es e classifica��o da defici�ncia visual:

A defini��o atual emprega os valores de acuidade visual com a melhor corre��o

�ptica, o
que pode subestimar, nos estudos populacionais em diversas regi�es do mundo, uma
gran-
de propor��o de indiv�duos com defici�ncia visual secund�ria a falta de corre��o
�ptica
de suas ametropias. A falta da corre��o �ptica de ametropias � considerada
atualmente a
maior causa de defici�ncia visual e que tem grande impacto individual e social;

A nomenclatura para baixa vis�o e cegueira. Considera-se baixa vis�o, na CID-10, as

cate-
gorias 1,2 e 3 de perda visual. Por�m, na pr�tica de a��es de reabilita��o visual,
a OMS
recomenda uma defini��o funcional: �A pessoa com baixa vis�o � aquela que
apresenta,
ap�s tratamentos e/ou corre��o �ptica, diminui��o de sua fun��o visual e tem
valores de
acuidade visual menor do que 0,3 a percep��o de luz ou um campo visual menor do que
10
graus de seu ponto de fixa��o; por�m usa ou � potencialmente capaz de usar a vis�o
para
o planejamento e/ou execu��o de uma tarefa�. Pessoas que s�o consideradas cegas,
pela
defini��o do CID-10, podem ter resultados positivos nos processos de reabilita��o
destina-
dos � baixa vis�o, de acordo com a defini��o funcional. H�, dessa forma, confus�o
no uso
desses termos e a necessidade subestimada de servi�os de aten��o � baixa vis�o.
Quanto �
cegueira, categorias 4 e 5, n�o h� distin��o entre pessoas com respostas visuais e
sem res-
postas visuais (por exemplo, a pessoa com vis�o de vultos e a pessoa sem percep��o
de luz
s�o igualmente definidas como cegas, apesar da funcionalidade e demandas de
reabilita��o
poderem ser diferentes);

Ainconsist�ncia existente nas subcategorias H54, quando s�o empregados os termos

�ce-
gueira monocular� / �defici�ncia visual monocular� quando o olho contralateral pode
n�o
ter respostas visuais normais;
As recomenda��es propostas pelo Conselho Internacional de Oftalmologia e pelo
estudo
apresentado pela pr�pria OMS �Desenvolvimento de Normas para Caracteriza��o de
Perda
Visual e Funcionalidade Visual� (OMS, 2003).

As recomenda��es propostas e que poder�o incorporar a CID-11 em 2015 s�o:

A empregar o termo �acuidade visual apresentada� no lugar de �acuidade visual com a
melhor
corre��o �ptica�;
Excluir o termo �baixa vis�o� da CID e usar as categorias de defici�ncia visual 1,2
ou 3;

CIF:

A Classifica��o Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sa�de (CIF)

proporciona base
cient�fica para a compreens�o o estudo da sa�de e das condi��es de bem-estar
relacionadas
� sa�de em qualquer indiv�duo. S�o descritos dom�nios da sa�de e relacionados �
sa�de que
s�o descritos com base na perspectiva do corpo, do indiv�duo e da sociedade em duas
listas
b�sicas: (1) Fun��es e Estruturas do Corpo e (2) Atividades e Participa��o. A
funcionalidade
indica os aspectos positivos da intera��o entre o ind�v�duo e seus fatores
contextuais, enquan-
to que a incapacidade indica os aspectos negativos (defici�ncias, limita��o de
atividades ou
restri��o na participa��o). A CIF integra conceitos do modelo m�dico e social de
funcionali-
dade e incapacidade; sua abordagem � biopsicossocial. O significado da condi��o
visual para
o indiv�duo depende da sua intera��o com fatores sociais, ambientais, ps�quicos,
familiares,
laborativos.

A ICIDH (Classifica��o Internacional de Defici�ncias, Incapacidades e Limita��es),

publica-
da pela OMS em car�ter experimental no ano de 1980, apresentava as consequ�ncias da
doen-
�a na condi��o de vida de um indiv�duo. Dessa forma, a doen�a (mudan�a anat�mica)
poderia
implicar em perda funcional (defici�ncia); a defici�ncia levaria a altera��o na
habilidade para
a realiza��o de uma tarefa (incapacidade) e esta a desvantagens (handicaps) sociais
e econ�-
micas. Por exemplo, a catarata cong�nita n�o operada (doen�a) resultaria na
diminui��o da
acuidade visual (defici�ncia). A defici�ncia levaria a dificuldade de leitura
(incapacidade), que
levaria o indiv�duo �s restri��es ao seu desenvolvimento pessoal e consequentes
desvantagens
sociais e econ�micas (handicap). Para a preven��o, em qualquer n�vel (doen�a,
defici�ncia, in-
capacidade e desvantagem), a��es deveriam ser desenvolvidas (por exemplo o
oftalmologista
poderia atuar na doen�a � operar a catarata e evitar a defici�ncia; poderia
melhorar a acuidade
visual e facilitar a leitura (por meio da corre��o �ptica ou de aux�lios para baixa
vis�o) para
evitar a incapacidade; a��es interdisciplinares tamb�m poderiam ser realizadas (na
�rea educa-
cional, na orienta��o e mobilidade, por exemplo) e a desvantagem seria evitada .
Na ICIDH (1980) ter�amos, portanto:

Doen�a > Defici�ncia > Incapacidade > Desvantagem

A CIF difere substancialmente da ICIDH de 1980 (que estudava o impacto da doen�a na

condi��o de sa�de da pessoa) na representa��o da funcionalidade e incapacidade e
transfor-
mou-se numa classifica��o de componentes da sa�de e suas m�ltiplas intera��es (Fig.
1).
As defini��es estabelecidas pela CIF no contexto da sa�de s�o:
= fun��es do corpo s�o as fun��es fisiol�gicas dos sistemas do corpo (inclusive
fun��es
psicol�gicas);
= estruturas do corpo s�o as partes anat�micas do corpo como �rg�os, membros e seus
componentes;
= defici�ncias s�o problemas nas fun��es ou nas estruturas do corpo como um desvio
signi-
ficativo ou uma perda;
= atividade � a execu��o de uma tarefa ou a��o por um indiv�duo;
= participa��o � o envolvimento em situa��es de vida di�ria;
= limita��es de atividade s�o dificuldades que um indiv�duo pode encontrar na
execu��o de
atividades;
= restri��es de participa��o s�o problemas que um indiv�duo pode enfrentar ao se
envolver
em situa��es de vida e
= fatores ambientais comp�em o ambiente f�sico, social e de atitude no qual as
pessoas vi-
vem e conduzem sua vida.

Legisla��o brasileira.

Na legisla��o brasileira, o Decreto N� 5.296 de 2 de dezembro de 2004 regulamenta

asLeis
nos 10.048, de 8 de novembro de 2000, que d� prioridade de atendimento �s pessoas
que
especifica, e 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e
crit�rios
b�sicos para a promo��o da acessibilidade das pessoas portadoras de defici�ncia ou
com mo-
bilidade reduzida, e d� outras provid�ncias. No Art. 70, o art. 4� do Decreto no
3.298, de 20
de dezembro de 1999, passa a vigorar os termos relativos � defici�ncia visual:
= cegueira, na qual a acuidade visual � igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com
a me-
lhor corre��o �ptica;
= a baixa vis�o, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com
a melhor
corre��o �ptica;
= os casos nos quais a somat�ria da medida do campo visual em ambos os olhos for
igual ou
menor que 60�;
= ou ocorr�ncia simult�nea de quaisquer das condi��es anteriores.

EPIDEMIOLOGIA DA DEFICI�NCIA VISUAL.

Dados globais.

A OMS (2011) estima, com base na popula��o mundial do ano de 2008, 285 milh�es de
pesso-
as com defici�ncia visual, sendo 39 milh�es de pessoas cegas (categorias 3,4 e 5 da
CID-10) e
246 milh�es de pessoas com baixa vis�o (categorias 1 e 2 da CID-10). As principais
causas de
defici�ncia visual no mundo s�o: erros refrativos n�o corrigidos (43%), catarata
n�o operada
(33%), glaucoma (2%), degenera��o macular relacionada � idade (1%), retinopatia
diab�tica(1%),
opacifica��es de c�rnea (1%), tracoma (1%) e causas indeterminadas (18%). As
principais causas
de cegueira s�o: catarata (51%), glaucoma (8%), degenera��o macular relacionada �
idade (5%),
cegueira infantil (4%), opacidades de c�rnea (4%), erros refrativos n�o corrigidos
(3%), tracoma
(3%), retinopatia diab�tica (1%) e indeterminadas (21%). 90% da popula��o mundial
com defici-
�ncia visual vive nos pa�ses em desenvolvimento; mais de 80% dos casos mundiais de
cegueira
poderiam ser evitados (prevenidos ou tratados); 63% da popula��o com baixa vis�o e
82% da
popula��o cega t�m mais de 50 anos de idade.

Dados do Censo Demogr�fico Brasileiro 2010.

No Brasil, resultados do Censo Demogr�fico 2010 apontaram 45 606 048 de pessoas

(23,9% da
popula��o brasileira) que declararam ter pelo menos uma das defici�ncias
investigadas: visual
(18,8%), motora (7%), auditiva (5,2%), motora e intelectual (1,4%). Dessas pessoas,
38 473 702
se encontravam em �reas urbanas e 7 132 347, em �reas rurais.

No Censo Demogr�fico 2010, as perguntas formuladas buscaram identificar as

defici�ncias
visual, auditiva e motora, com seus graus de gravidade, atrav�s da percep��o da
popula��o
sobre sua dificuldade em enxergar, ouvir e locomover-se, mesmo com o uso de
facilitado-
res como �culos ou lentes de contato, aparelho auditivo ou bengala. Foram
pesquisadas as
refer�ncias a �alguma dificuldade�, �grande dificuldade� e �n�o consegue de modo
algum�. As
pessoas agrupadas na categoria defici�ncia grave s�o as que declararam, para um
tipo ou mais
de defici�ncia, as op��es �grande dificuldade� ou �n�o consegue de modo algum�. O
total de
pessoas que declararam possuir pelo menos uma defici�ncia grave no pa�s foi de
12.777.207
(6,7%). A defici�ncia visual grave (3,5%) foi a que mais incidiu sobre a popula��o,
segundo a
distribui��o: 29.211.482 pessoas apresentavam alguma dificuldade para enxergar,
6.056.533
apresentavam grande dificuldade para enxergar e 506.377 n�o conseguiam enxergar de
modo
algum.

Defici�ncia visual na inf�ncia.

A preval�ncia da defici�ncia visual na inf�ncia e o conhecimento de suas causas s�o

parcial-
mente conhecidos e vari�veis nas diversas regi�es do mundo, de acordo com fatores
socioe-
con�micos e culturais. Estima-se mundialmente a incid�ncia de 500.000 casos de
cegueira na
inf�ncia/ ano, dos quais 60% v�o a �bito nos primeiros anos de vida por causas
evit�veis nas
regi�es menos desenvolvidas.

Estimativas da cegueira na inf�ncia mostram preval�ncia entre 0,3/1.000 a

1,0/1.000, de
acordo com taxas de mortalidade infantil abaixo de 5 anos de idade, o que leva a
valores entre
80 e 100 crian�as cegas a 400 crian�as cegas por milh�o, respectivamente nos pa�ses
economi-
camente desenvolvidos e nas regi�es mais pobres do mundo.

Assim, estimam-se 1.500.000 crian�as cegas, sendo que 75% dessa popula��o vivem na
�sia e na �frica. A estimativa de 1,5 milh�o de crian�as cegas no mundo pode
implicar em 75
milh�es de anos com a cegueira, equivalente � cegueira mundial por catarata, se
considerado
o tempo de vida com a incapacidade (DALY � disability adjusted life year).

Nos pa�ses em desenvolvimento, a defici�ncia visual na inf�ncia ocorre,

principalmen-
te, em decorr�ncia de fatores nutricionais, infecciosos e falta de tecnologia
apropriada. Nos
pa�ses com renda per capita intermedi�ria, as causas s�o variadas e observa-se a
retinopatia
da prematuridade como causa emergente de cegueira, com maior preval�ncia nos pa�ses
da
Am�rica Latina e leste europeu. Causas n�o evit�veis como doen�as degenerativas
retinianas,
doen�as do sistema nervoso central e anomalias cong�nitas s�o observadas nos pa�ses
desen-
volvidos.

Haddad et al. (2007) estudaram uma popula��o de crian�as e adolescentes quanto �s

cau-
sas da defici�ncia visual, associada ou n�o a outras defici�ncias na cidade de S�o
Paulo, Es-
tado de S�o Paulo. Observaram a retinocoroidite macular por toxoplasmose, as
distrofias re-
tinianas, a retinopatia da prematuridade, as malforma��es oculares, o glaucoma
cong�nito,
a atrofia �ptica e a catarata cong�nita como principais causas de defici�ncia
visual em uma
popula��o infantil.

A defici�ncia m�ltipla, presen�a de duas ou mais defici�ncias no mesmo indiv�duo,

tem
import�ncia crescente na popula��o infantil cega ou com baixa vis�o e � mais
prevalente nos
pa�ses em desenvolvimento. As afec��es associadas podem ser: motoras, sensoriais,
cogniti-
vas, dist�rbios emocionais, dist�rbios de comportamento, dificuldades de
comunica��o, pro-
blemas neurol�gicos e doen�as cr�nicas que afetam o desenvolvimento, a educa��o e a
vida
independente. A sobreposi��o e a gravidade dessas afec��es ser�o vari�veis para
cada crian�a,
de acordo com seu diagn�stico, idade de acometimento da afec��o e acesso a
oportunidades
dispon�veis no seu ambiente para promo��o de seu desenvolvimento. A intera��o de
duas ou
mais afec��es na crian�a poder� comprometer sua comunica��o, sua mobilidade e seu
desem-
penho nas atividades di�rias. Akhil (2008) considera os seguintes aspectos comuns
entre as
crian�as com defici�ncia m�ltipla: comprometimento do desenvolvimento global, da
comu-
nica��o e da intera��o com o meio; necessidade de suporte para a realiza��o de
atividades
simples e de um programa de reabilita��o estruturado.

As causas da defici�ncia visual associada a outros comprometimentos podem ser:

= Pr�-natais: infec��es (rub�ola, herpes, s�filis, toxoplasmose); s�ndromes (Down,
Lawrence
Moon Biedl, Noorie, Usher; Charge); traumas e exposi��o a agentes externos
(f�rmacos e
radia��o).
= Perinatais: condi��es de an�xia neonatal, prematuridade.
= P�s-natais: traumatismos cranioencef�licos, infec��es (meningites, encefalites).

Crian�as com defici�ncia m�ltipla apresentam incid�ncia alta de quase todos os

tipos de
afec��es do sistema visual (erros refrativos, estrabismo, nistagmo, catarata,
atrofia �ptica, hi-
poplasia do nervo �ptico e defici�ncia visual cortical). A preval�ncia dos
problemas oculares
varia de acordo com o tipo de estudo desenvolvido e da popula��o avaliada. Dessa
forma,
crian�as com defici�ncia m�ltipla requerem atendimento oftalmol�gico, al�m de
acompanha-
mento multidisciplinar de longa dura��o.

Cerca de 30 a 70% da popula��o infantil com defici�ncia visual grave apresenta

outras defi-
ci�ncias associadas, que podem n�o ser detectadas. No Reino Unido, 78% das crian�as
diagnos-
ticadas com perda visual irrevers�vel tinham, ap�s um ano de observa��o, outras
defici�ncias
associadas � visual.

Haddad et al. (2007) observaram como principais causas de defici�ncia visual em uma
popula��o com defici�ncia m�ltipla: atrofia �ptica (37,7%), defici�ncia visual
cortical (19,7%)
retinocoroidite macular por toxoplasmose (8,6%), retinopatia da prematuridade
(7,6%), malfor-
ma��es oculares (6,8%), catarata cong�nita (6,1%) e doen�as degenerativas da retina
e m�cula
(4,8%). O nervo �ptico foi a estrutura ocular mais acometida (39%), seguido pela
retina (23,3%)
e por les�es das vias �pticas posteriores (19,7%). Quanto � etiologia da atrofia
�ptica, observa-
ram: fatores heredit�rios (3,8%), fatores intrauterinos (21%), fatores perinatais
(50,5%), fatores
p�s-natais (15,7%) e desconhecidos (8,2%). Destacaram-se os fatores hip�xico-
isqu�micos peri-
natais (47,1%) e malforma��es do sistema nervoso central (14,4%). A defici�ncia
visual cortical
foi secund�ria a dist�rbios hip�xico-isqu�micos perinatais (46,2%), malforma��es do
sistema
nervoso central (12,8%) e meningites (10,1%).

Defici�ncia visual na popula��o adulta e idosa.

A preval�ncia de doen�as oculares que levam ao comprometimento da resposta visual

cresce
com o avan�o da idade e taxas maiores de cegueira e baixa vis�o s�o observadas com
o au-
mento da vida m�dia da popula��o.
Segundo a Organiza��o Mundial da Sa�de, 2 milh�es de novos casos de cegueira
ocorrem
anualmente, sendo que 80% correspondem a indiv�duos com 50 anos de idade ou mais. A
po-
pula��o idosa mundial ser� de 1,2 bilh�es de pessoas no ano de 2020, 75% viver�o
nos pa�ses
em desenvolvimento e 54 milh�es ser�o cegos. Segundo Watson (2001), nos Estados
Unidos,
na d�cada de 1990, estimou-se que 6,07/1.000, 104,1/1.000 e 216/1.000 indiv�duos
apresenta-
riam problemas visuais, respectivamente, entre O e 54 anos, entre 55 anos e 84 anos
e a partir
dos 85 anos de idade.

Erros refrativos.

A falta da corre��o �ptica para erros refracionais afeta uma representativa parcela
da popula-
��o mundial, independente da idade, sexo ou grupo �tnico. V�cios de refra��o n�o
corrigidos
acarretam dificuldades educacionais e laborativas, com preju�zo na qualidade de
vida do indi-
v�duo e um custo econ�mico alto para a sociedade. Os principais fatores para a
dificuldade de
corre��o �ptica de ametropias s�o: falta de conhecimento do problema por parte da
comuni-
dade e das ag�ncias de sa�de p�blica; dificuldade de acesso a servi�os de sa�de;
custo final
alto para aquisi��o da corre��o �ptica e dificuldades culturais.

O emprego dos valores de �acuidade visual com a melhor corre��o �ptica� ao ser
substitu�do
pelo estudo de valores da �acuidade visual apresentada�, nas pesquisas
epidemiol�gicas, revela a
participa��o dos erros refracionais n�o corrigidos como uma das principais causas
de defici�ncia
visual no mundo. Segundo Resnikoff (2008), estima-se que 153 milh�es de pessoas,
acima de 5
anos de idade, apresentam defici�ncia visual secund�ria � falta da corre��o �ptica
de seus v�cios de
refra��o, sendo 8 milh�es consideradas cegas, de acordo com a defini��o de cegueira
preconizada
pela CID-10. Na popula��o geral e na idosa h� aumento da preval�ncia de cegueira,
respectivamen-
te, em 15% e 25% a 30%. A preval�ncia da baixa vis�o ser� maior em 60% na popula��o
idosa se a
acuidade visual apresentada for empregada nos estudos epidemiol�gicos.

A preval�ncia de cegueira mundial por ametropia n�o corrigida nas faixas et�rias de
5 a
15 anos, 16 a 39 anos, 40 a 49 anos e a partir de 50 anos s�o, respectivamente,
0,97%, 1,11%,
2,43% e 7,83%.

H� demanda para que a��es de detec��o sejam desenvolvidas, uma vez que os v�cios de
refra��o s�o pass�veis de tratamento e, quando corrigidos, o impacto social e o
econ�mico
gerados s�o positivos.

Repercuss�es da Defici�ncia
Visual e Reabilita��o.

A defici�ncia visual leva a repercuss�es pessoais e socioecon�micas, que podem ser

estudadas
nos seus diversos dom�nios e de acordo com a realidade do indiv�duo quanto �s suas
condi-
��es de vida e de seu ambiente. Dessa forma, quanto �s repercuss�es pessoais, podem
ser es-
tudados aspectos da qualidade de vida de um indiv�duo, definida pela OMS como a
�percep��o
do indiv�duo de sua posi��o na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores
em que
vive e em rela��o a seus objetivos, expectativas,padr�es e percep��es�.

As repercuss�es socioecon�micas, com a perda da produtividade da pessoa com

defici�n-
cia visual, da necessidade de sua reabilita��o e de sua educa��o, constituem-se em
um signi-
ficativo �nus para o indiv�duo, sua fam�lia e sociedade. Os efeitos econ�micos da
defici�ncia
visual podem ser divididos em diretos e indiretos. Os custos diretos s�o
pertinentes aos tra-
tamentos de doen�as (custos m�dicos, hospitalares, terap�uticos, de pesquisa e
administrati-
vos). Os custos indiretos incluem a perda financeira por exclus�o no trabalho da
pessoa com
defici�ncia visual, os custos das modifica��es ambientais, da tecnologia assistiva
necess�ria,
dos servi�os de reabilita��o, dos pagamentos de benef�cios legais, da isen��o de
tributos, do
sofrimento pessoal e da morte prematura resultante da defici�ncia.

Diversos estudos realizados em pa�ses desenvolvidos procuram analisar o custo

regional
da defici�ncia visual nas diversas faixas et�rias e quanto aos diferentes aspectos
etiol�gicos.
Em 1993, o Banco Mundial introduziu o conceito de DALY (disabilty adjusted-life
years ou
anos de vida ajustados pela incapacidade) que mede o tempo de vida com a
defici�ncia e a
perda de anos de vida por morte prematura relacionada � defici�ncia e que permite
avalia��es
comparativas de interven��es na �rea da sa�de em termos de custo. Dessa forma o
emprego
do DALY tem como objetivos principais: 1) definir a��es priorit�rias em sa�de; 2)
identificar
popula��es de risco e definir metas de interven��o � sa�de e 3) seguimento,
monitoramento
e ajustes das a��es.

O conceito de QALY (quality-adjusted life-year ou anos ajustados pela qualidade)

leva em
considera��o tanto a quantidade quanto a qualidade de vida resultante de
interven��es na
�rea da sa�de. Consiste no produto da expectativa de vida e a mensura��o da
qualidade de
vida ao longo desta expectativa. O QALY permite estudar a extens�o dos benef�cios
decorren-
tes de a��es de sa�de para promo��o da qualidade de vida e sobrevida da pessoa.
Quando
combinado com os dados de custos das a��es (rela��o custo/benef�cio) pode indicar a
necessi-
dade de recursos adicionais para a promo��o da sa�de. Permite, ainda, estudos
comparativos
entre interven��es caras (alto custo por QALY) e baratas (baixa custo por QALY).

REABILITA��O DA PESSOA COM DEFICI�NCIA VISUAL IRREVERS�VEL.

O reconhecimento das necessidades espec�ficas da pessoa com defici�ncia visual

ocorreu ao longo
dos �ltimos 40 anos nos pa�ses desenvolvidos e, mais recentemente nos pa�ses em
desenvolvimen-
to. A pr�tica anterior era a da economia da vis�o e do uso de Braille e de
materiais t�teis mesmo
para o aprendizado atividades das pessoas que ainda apresentavam alguma vis�o.

De acordo com a Conven��o da Organiza��o das Na��es Unidas (ONU) sobre os Direitos
da Pessoa com Defici�ncia, a reabilita��o engloba medidas efetivas e apropriadas
para possibi-
litar que as pessoas com defici�ncia conquistem e conservem o m�ximo de autonomia e
plena
capacidade f�sica, mental, social e profissional, bem como plena inclus�o e
participa��o em
todos os aspectos da vida. Para tanto, � necess�rio que os servi�os e programas de
reabilita��o
e habilita��o sejam ampliados e fortalecidos, particularmente, nas �reas de sa�de,
emprego,
educa��o e servi�os sociais, de modo que:

a) os programas e servi�os comecem no est�gio mais precoce poss�vel e sejam

baseados em
avalia��o multidisciplinar das necessidades e pontos fortes de cada pessoa;
b) os programas e servi�os devem apoiar a participa��o e a inclus�o na comunidade e
em
todos os aspectos da vida social, sejam oferecidos e estejam dispon�veis �s pessoas
com
defici�ncia o mais pr�ximo poss�vel de suas comunidades, inclusive na zona rural;
c) seja desenvolvida a capacita��o inicial e continuada de profissionais e de
equipes que atu-
am nos servi�os e programas;
d) sejam promovidos a disponibilidade, o conhecimento e o uso de dispositivos e
tecnologias
assistivas, projetados para pessoas com defici�ncia e relacionados com a
habilita��o e a
reabilita��o.

O Relat�rio Mundial sobre a Defici�ncia (2011) define reabilita��o como �um

conjunto
de medidas que ajudam pessoas com defici�ncias ou prestes a adquirir defici�ncias a
terem
e manterem uma funcionalidade ideal na intera��o com seu ambiente�. Algumas vezes
se faz
distin��o entre habilita��o � que visa auxiliar os que possuem defici�ncias
cong�nitas ou ad-
quiridas na primeira infancia a desenvolver sua m�xima funcionalidade � e a
reabilita��o, em
que aqueles que tiveram perdas funcionais s�o auxiliados a readquiri-las.
As medidas de reabilita��o visam as fun��es e estruturas corporais, atividades e
partici-
pa��o, fatores ambientais e pessoais. Elas contribuem para que a pessoa atinja e
mantenha a
funcionalidade ideal na intera��o com seu ambiente, por meio de:

= preven��o da perda funcional;

= redu��o do ritmo de perda funcional;
= melhora ou recupera��o da fun��o;
= compensa��o da fun��o perdida;
= manuten��o da fun��o atual.

Os resultados da reabilita��o s�o a melhora e modifica��es na funcionalidade do

indiv�duo
ao longo do tempo, atribu�veis a uma medida isolada ou a um conjunto de medidas.

Servi�os de reabilita��o visual e o papel do oftalmologista.

O oftalmologista, na sua pr�tica m�dica di�ria, lida com uma grande variedade de
situa��es
de sa�de que afetam a vida de seus pacientes. O foco de sua atua��o � a interven��o
imediata
para cura dessas afec��es. No entanto, apesar do pronto atendimento e dos recursos
terap�u-
ticos existentes, condi��es cr�nicas e defici�ncias permanentes podem existir e
lidar com as
suas consequ�ncias constitui-se numa parte da atua��o m�dica denominada de medicina
da
reabilita��o, na qual est� inclu�da a oftalmologia.

A medicina de reabilita��o est� relacionada com a melhoria funcional por meio do

diag-
n�stico e tratamento de condi��es de sa�de, redu��o de defici�ncias e preven��o ou
trata-
mento de complica��es.

M�dicos especialistas, como psiquiatras, pediatras, fisiatras geriatras,

oftalmologistas,
neurocirurgi�es e cirurgi�es ortop�dicos podem estar envolvidos na medicina de
reabilita��o,
assim como um amplo leque de terapeutas.

A atua��o do oftalmologista na �rea da reabilita��o da pessoa com defici�ncia

visual n�o
� uma a��o isolada; � parte de um trabalho conjunto de profissionais de diferentes
�reas, com
o objetivo da inclus�o social do indiv�duo com a defici�ncia visual.

Os objetivos da aten��o � pessoa com defici�ncia visual s�o: minimizar as

restri��es na
participa��o em atividades; realizar, por meio de m�todos proped�uticos compat�veis
com o
desenvolvimento da pessoa com defici�ncia e aspectos culturais, a avalia��o da
fun��o visual;
avaliar O impacto da condi��o visual de acordo com intera��o com fatores pessoais e
am-
bientais; disponibilizar aux�lios de tecnologia assistiva de alta qualidade e custo
acess�vel que
atendam �s necessidades diferenciadas da popula��o e assegurar o acesso a servi�os
e progra-
mas integrados de habilita��o/reabilita��o.

De acordo com o Relat�rio Mundial sobra a Defici�ncia (2011), um dispositivo de

tecno-
logia assistiva pode ser definido com �qualquer item, parte de equipamento, ou
produto, ad-
quirido no com�rcio ou adaptado ou modificado, usado para aumentar, manter ou
melhorar a
capacidade funcional de pessoas com defici�ncia� .

O oftalmologista � o agente catalisador do processo de reabilita��o visual. A

aten��o
oftalmol�gica � baixa vis�o permite o direcionamento de a��es, desde o
esclarecimento ao
indiv�duo com defici�ncia visual e � fam�lia, tratamentos pertinentes, adapta��o de
aux�lios
tecnologia assistiva at� a refer�ncia a profissionais de outras �reas para subs�dio
no trabalho
de habilita��o ou reabilita��o visual. � partir do conhecimento das caracter�sticas
da resposta
visual as a��es tornam-se eficientes.

Segundo Fonda (1965) a pr�tica do oftalmologista na �rea da baixa vis�o constitui-

se numa
simples extens�o de sua rotina e � dificultada, muitas vezes, por falta de
conhecimento e por
informa��es equivocadas.

Os modelos de servi�os de aten��o � pessoa com defici�ncia visual podem ser: 1) de

aten-
��o prim�ria, baseados na comunidade, com o objetivo de disseminar informa��es, de
triar,
de detectar, de encaminhar e de fornecer orienta��es b�sicas na �rea de
reabilita��o; 2) de
aten��o secund�ria, baseados em consult�rios oftalmol�gicos e hospitais regionais
(objetivam
o diagn�stico, tratamento, refra��o, avalia��o da baixa vis�o, prescri��o de
aux�lios para baixa
vis�o e instru��o para uso funcional dos mesmos) e tamb�m no sistema educacional
(educa��o
especial e centros de recursos para promover a inclus�o do estudante na classe
comum, por
meio de recursos e orienta��es); 3) de aten��o terci�ria, baseados em centros
multidiscipli-
nares providos por hospitais de grande porte ou institui��es especializadas
(oferecem gama
maior de servi�os: educa��o especial, programas de orienta��o e mobilidade, apoio
psicol�gi-
co e social, preparo para a empregabilidade e pesquisa).

A implanta��o de servi�os de reabilita��o visual deve ser coordenada com educa��o

p�bli-
ca extensa, com atividades de sensibiliza��o, para seu maior alcance, visibilidade
e aceita��o
social dessa condi��o visual.

Aspectos Hist�ricos da
Defici�ncia Visual.

A defici�ncia visual nem sempre foi tratada com respeito ao longo dos tempos.
Praticava-se a
�exposi��o�, isto �, o abandono dos filhos rec�m-nascidos e mesmo de adultos
deficientes. Em
Atenas os �fracos� eram colocados em vasos de barro e deixados nas margens dos
caminhos.
Em Esparta eram jogados do alto do Monte Taigeto. Na Roma antiga, cestos eram
disponibi-
lizados nas feiras, e ap�s o aval dos vizinhos quanto � defici�ncia, os pais
abandonavam os
filhos ou jogavam no Rio Tibre dentro deles. As mulheres eram prostitu�das e os
homens eram
utilizados na aviltante tarefa de remadores das gales.

Raras excess�es eram feitas a alguns cegos, aos quais se atribu�a poderes
superiores e o
dom da vid�ncia, dos quais a maior refer�ncia foi Homero. Na religi�o judaica n�o
se praticava
a exposi��o porque consideravam os filhos uma d�diva de Deus. O Talmude, livro das
tradi��es
judaicas, aconselha que, ao se encontrar uma pessoa cega, seja pronunciada a mesma
b�n��o
que se profere na morte de um parente pr�ximo.

Com o advento do Cristianismo, explicava-se a defici�ncia como expia��o dos pecados

ou
como passaporte indispens�vel para o Reino dos C�us. A pr�pria Igreja iniciou o
atendimento
caritativo aos deficientes que passou a ser assumido pela sociedade. Luis XIIl em
1254 ao se
deparar com 300 soldados franceses, aos quais se haviam arrancados os 2 olhos pelos
guerrei-
ros sarracenos fundou o Hospice Quinze-Vingt que se popularizou como o Hospital
Quinze-
Vingt de Paris.

Com o Humanismo e Antropocentrismo, as defici�ncias passaram a ter outro enfoque,

surgindo a� as primeiras tentativas de educa��o das pessoas portadoras de
defici�ncia. Na
Revolu��o Francesa, com os seus ideais, passou a se considerar o direito de
cidadania dos de-
ficientes. Em 1784, Vincent Hauy fundou a primeira escola para a educa��o de
pessoas cegas
em Paris, com o nome de Instituto Real dos Jovens Cegos. Surgiram outras escolas na
Europa
e Am�rica que passaram ter a preocupa��o com profissionaliza��o .

Jones, em 1961, apresentou evid�ncias que 60% dos alunos �cegos� do American
Printing of House utilizavam vis�o para a leitura. Barraga, em 1964, mostrou que
outras tarefas
visuais, al�m da leitura poderiam ser desempenhadas e que algumas caracter�sticas
influencia-
vam de maneira n�o uniforme na utiliza��o do res�duo visual.

Segundo a ONU em 2004 a popula��o mundial era constitu�da de 37 milh�es de cegos e

de 124 milh�es de portadores de baixa vis�o. Esta defici�ncia � a mais temida
(Instituto Gallup
1989) pela popula��o, n�o s� por ser o sentido que mais interage com o meio, como
pela
maneira que foi considerada ao longo dos tempos. Podemos observar que estas
concep��es
ainda est�o presentes nos dias de hoje. N�o � raro nos surpreendermos com algumas
pessoas
que relacionam a defici�ncia a uma heran�a maldita, possess�o dos esp�ritos,
incapacidade
generalizada e outros preconceitos que para alguns s�o estigmas.

Pr�tica esportiva para deficientes.

O preconceito com as pessoas portadoras de defic�ncias, faz com que sejam

considerados in-
capazes, n�o produtivos, dependentes, sem necessidade de cultura, lazer, esportes,
sexo etc.
A defici�ncia n�o pode combinar com alegria, alto desempenho, prazer, sucesso e
felicidade.

Na 2� Grande Guerra, no Centro Nacional de Lesionados Medulares de Stoke Mandeville

(Inglaterra), o Dr. Ludwig Guttman inicia um trabalho de Reabilita��o M�dica e
Social de vete-
ranos de guerra por meio de pr�ticas esportivas. A primeira competi��o para atletas
com defi-
ci�ncia foi em Stoke Mandeville no dia 29 de julho de 1948 para coincidir com a
data da Ceri-
m�nia de Abertura da Olimp�ada de Londres. Quatro anos depois, atletas holandeses
passaram
a competir nos Jogos de Stoke Mandeville surgindo o Movimento Paraol�mpico
Internacional.
Algumas modalidades surgiram especificamente para deficientes visuais como o
Goalball
na Alemanha em 1948, enquanto outras (nata��o, atletismo, futebol etc.) foram
adaptadas
com regras, equipamentos e adapta��es nos locais de competi��o.

A Olimp�ada de Roma em 1960 foi a primeira a ter os Jogos Ol�mpicos e Paraol�mpicos

na
mesma cidade, sendo que a partir de 1982, em Barcelona passaram a ser disputados
nos mes-
mos locais. A primeira edi��o da Paraolimp�ada de Inverno ocorreu em 1976, na
cidade sueca
de �msk�ldsvik com cadeirantes, amputados e cegos de 14 pa�ses.

Na organiza��o do esporte paraol�mpico foram criadas entidades internacionais como

o
IPC, que � respons�vel pelas Paraolimp�adas e em 1982 a IBSA (International Blind
Sports Associa-
tion), para organizar as regras, as competi��es e fomentar o desporto para
deficientes.

O Oftalmologista na grande maioria das vezes � o primeiro profissional a ser

procurado
na defici�ncia visual cong�nita e adquirida e cabe a ele fazer a anamnese,
examinar, solicitar
exames, diagnosticar, tratar e orientar o paciente e a fam�lia. A orienta��o
envolve outros
profissionais (interdisciplinaridade) e ela deve ser feita com muito crit�rio,
considerando o
momento do paciente e da fam�lia.

A pr�tica esportiva tem se mostrado muito importante na habilita��o, no

desenvolvimen-
to neuropsicomotor e na reabilita��o dos deficientes visuais. Ela ajuda na quebra
de barreiras,
mostra as potencialidades, supera��o, sendo um importante instrumento para alterar
a ima-
gem do deficiente.

O esporte paraol�mpico tem como finalidades o alto rendimento, resultados e

performan-
ce, contribuindo na quebra de estigmas, preconceitos e auxilia a melhorar a
qualidade de vida
e bem estar social, sendo um importante ve�culo de inclus�o social.

Aspectos Legais da Defici�ncia

Visual e Confec��o de Laudos M�dicos.

ASPECTOS LEGAIS DA DEFICI�NCIA VISUAL.

A Portaria n� 2.344 de 03 de novembro de 2010, emitida pela Secretaria dos Direitos

Huma-
nos, extinguiu a nomenclatura �portador de defici�ncia�, atualmente deve-se
utilizar o termo
�pessoas com defici�ncia�.
A legisla��o brasileira classifica os deficientes em: f�sico, mental, auditivo e
visual
No caso do deficiente visual, hoje est� em vigor o Decreto Lei n� 5296 de dezembro
de
2004 que classifica em dois grupos:

DECRETO LEI N� 5296 (PUBLICADO NO DI�RIO OFICIAL

DA UNI�O DE 04/12/2004).

Nova reda��o da caracteriza��o das defici�ncias auditiva e visual para o art. 4�,
do decreto
3.298/99.

Art. 3� Defici�ncia Visual � compreende a cegueira, na qual a acuidade visual �

igual ou
menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor corre��o �ptica; a baixa vis�o, que
significa
acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho e com a melhor corre��o �ptica, a
situa��o na
qual a somat�ria da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que
60�,
ou a ocorr�ncia simult�nea de qualquer uma das condi��es anteriores.

Em S�o Paulo a lei n� 14.481 de 13/07/2011, sancionada pelo governador Geraldo

Alckmin,
classifica como deficiente visual a pessoa com vis�o monocular.

Benef�cios legais.

Os deficientes que se enquadrarem nesta classifica��o ter�o direito a benef�cios

legais nas
diversas �reas:
= Transporte: direito � isen��o tarif�ria nos transportes urbanos, municipais,
estaduais e fe-
derais. Ex: passe livre.
Isen��o de rod�zio de autos (nas cidades onde existem) e direito ao uso do cart�o
de
DEFIS. O laudo m�dico deve ser enviado ao DSV/CET
= Tribut�ria: isen��o do imposto de renda nos proventos de aposentadoria (nos casos
de ce-
gueira), e abatimento do valor do Imposto de Produtos Industrializados � IPI (varia
de 6 a
25%). Ex: compra de ve�culos automotores.
= Previd�ncia Social: no caso de cegueira onde exista a necessidade de um
acompanhamento
permanente de outra pessoa, ter� direito a uma majora��o de 25% do valor de sua
aposen-
tadoria.

LOAS (Lei Org�nica de Assist�ncia Social), benef�cio continuado quando a renda

mensal
de seus integrantes, dividida pelo n�mero destes, seja inferior a 1/4 do sal�rio
m�nimo.
Benef�cio da Presta��o Continuada, � um direito constitucional regulamentada pela
Lei
org�nica de Assist�ncia Social. Tem direito ao benef�cio idosos com 65 anos ou
mais, ou
pessoas com defici�ncia que comprovem renda familiar inferior a 1/4 do sal�rio
m�nimo.
= Judici�rio: pode recorrer ao Minist�rio P�blico da Pessoa com Defici�ncia, quando
se sentir
prejudicado ou discriminado. No caso de julgamento que envolva demanda relacionada
�
defici�ncia, o deficiente ter� prioridade.

A Resolu��o do Superior Tribunal Federal concede prioridade de julgamento dos pro-

cessos cuja parte seja pessoa com defici�ncia, desde que a causa em ju�zo tenha
v�nculo
com a pr�pria defici�ncia. O requerente dever� provar sua defici�ncia mediante
atestado
m�dico.

= Trabalho: nos concursos p�blicos h� uma reserva de 5 a 20% das vagas para os
deficientes
desde que sua defici�ncia seja compat�vel com o cargo.
= Nas empresas privadas h� reserva de cotas de 2 a 5% dependendo do n�mero de
empregados.
= Educa��o: � dever do Estado oferecer condi��es para o deficiente visual
fregientar a esco-
la desde o ensino fundamental. Nas provas e vestibulares, o deficiente pode
solicitar tipos
ampliados, provas em Braille, maior tempo de dura��o e at� o aux�lio de um ledor.
Em qualquer das �reas citadas acima � necess�ria � apresenta��o de atestado do
m�di-
co oftalmologista.

= Acessibilidade: esta lei define crit�rios de acessibilidade, dando condi��es para

utiliza��o
com seguran�a e autonomia dos espa�os, mobili�rios, equipamentos urbanos das
edifica-
��es, transporte e meios de comunica��o, por pessoas com defici�ncias; al�m de
determi-
nar prioridade de atendimento.

O tratamento diferenciado inclui a permiss�o da entrada e perman�ncia do c�o-guia

de
acompanhamento, junto � pessoa defici�nte nos locais por onde esta transitar.
H� v�rias normas t�cnicas que dever�o ser obedecidas para garantir a acessibilidade
das
pessoas defici�ntes, entre estas destacam-se:

1) Nas vias urbanas, instala��o de piso t�til direcional e de alerta, sem�foros com
sirene.
2) Osteatros, cinemas, audit�rios, est�dios, gin�sios de esportes, casas de
espet�culos, e si-
milares ter�o que reservar pelo menos 2% dos assentos para acomoda��o dos
deficientes
visuais.
3) Ossites da administra��o p�blica na internet dever�o ter acesso adaptado aos
deficientes
visuais.
4) As bulas de medicamentos e os manuais de instru��es de equipamentos
eletroeletr�nicos,
dever�o conter exemplares em Braille ou em fonte ampliada.

� importante lembrar que existe um prazo determinado para que todas partes
envolvidas
possam se adaptar as exig�ncias deste decreto.

CONFEC��O DE LAUDOS M�DICOS.

A confec��o de laudos m�dicos para todos os fins expostos acima devem ser feitos
usando o CID:
= H54.0: cegueira em ambos os olhos.
= H54.1: cegueira em um olho e vis�o subnormal no outro.
= H54.2: vis�o subnormal em ambos os olhos.

Os laudos devem ser elaborados da seguinte maneira:

Nome da institui��o em que trabalha com endere�o e telefone e tudo mais.

DECLARA��O PARA CARTEIRA DE DEFICIENTE VISUAL.

Ao, fulano de tal.

Declaro, a pedido e com o conhecimento do interessado fulano de tal.

que o mesmo apresenta.

ACUIDADE VISUAL:

No olho direito. 20 tanto.

No olho esquerdo. 20 tanto.

Colocar o cid.

Cidade em que fez o atendimento e a data.

OBS.: Quando o paciente for menor de idade acrescentar no in�cio do laudo: Declaro,
a
pedido e com o conhecimento dos respons�veis pelo menor.

No caso de consideramos a defici�ncia visual devido � restri��o do campo visual, a

soma-
t�ria dos dois olhos, menor ou igual a 60� ou se campo tubular de menor ou igual a
10�, no
preenchimento do campo CID devemos acrescentar a observa��o quanto ao campo visual.
Ex: CID H54.0 (Devido a campo visual tubular menor que 10�)
N�o cabe ao m�dico declarar se o deficiente tem direito ou n�o aos benef�cios
legais, ape-
nas indicar o CID-10, conforme a legisla��o brasileira.

Principais aspectos na Confec��o de Laudos Oftalmol�gicos no Estado de

S�o Paulo.

Nos laudos para isen��o tarif�ria, a Secretaria de Transportes, determinou atrav�s

de pu-
blica��o no Di�rio Oficial, que nos casos de CID H.54.2 e H.54.1 deve ser colocado
que n�o
h� melhora com corre��o �ptica. E s� considerar cegueira, quando n�o h� percep��o
de luz
em ambos os olhos; no caso de campo visual tubular ou < 20� usar o CID H.53.4
(defeito de
campo visual).

Os laudos para obten��o do desconto do IPI na compra de ve�culos automotores s�

ter�o
valor legal se forem preenchidos em formul�rios pr�prios que o deficiente visual
retirar� nos
postos da Receita Federal e assinados por dois m�dicos do SUS.

Para os casos de isen��o do Imposto de Renda os laudos dever�o ser de peritos

oftalmo-
l�gicos da �rea municipal, estadual ou federal.

O laudo para isen��o tarif�ria do transporte interestadual (Lei do Passe Livre)

tamb�m de-
ver� ser preenchido e assinado por dois m�dicos do SUS.

Para os demais benef�cios legais, exemplo: prioridade em a��o judici�ria,

aposentadoria
ou LOAS para o INSS, para concursos p�blicos e etc., pode ser feito por m�dicos
oftalmologis-
tas sempre lembrando que s� os deficientes visuais caracterizados pelo Decreto Lei
5296 t�m
direitos ao mesmos.

Vis�o Subnormal -
Aten��o Oftalmol�gica �
Pessoa com Defici�ncia Visual:
Particularidades da Avalia��o.

A Rela��o M�dico-Paciente no
Processo de Reabilita��o Visual.

O oftalmologista, na maioria dos casos de defici�ncia visual adquirida ou

cong�nita, � o pri-
meiro profissional a ser procurado. A forma��o m�dica faz com que por meio da
anamnese
e exames procure o diagn�stico para orientar o tratamento. O foco na cura e
preven��o da
cegueira, por vezes ofusca o impacto emocional do paciente e dos familiares com a
situa��o
doque nos problemasf�sicos, � uma das que mais devasta emocionalmente. De acordo
com
uma pesquisa do Instituto Gallup de 1988, a cegueira � a defici�ncia mais temida em
42% dos
1.072 adultos pesquisados.

A avalia��o do paciente necessita de uma perspectiva hol�stica em que al�m da

patologia,
devemos considerar as necessidades e expectativas do mesmo com rela��o � sua vis�o.
A ati-
tude positiva do m�dico, mostrando sensibilidade com a repercuss�o funcional da
perda visual
e preocupa��o com a reabilita��o, faz com que o paciente n�o se sinta sozinho.

Ao longo do tratamento de uma determinada patologia, o paciente pode ter sido

orienta-
do ou n�o com rela��o � sua perspectiva visual, mas mesmo nos casos em que foi
orientado
ele podefazer uso de um mecanismo de defesa (nega��o) e pensar que ao final do
tratamen-
to cl�nico ou cir�rgico voltar� ao status visual anterior. A explica��o do quadro
cl�nico e da
expectativa de vis�o ao final do tratamento dever�o ser enfatizados por mais de uma
vez ao
paciente e aos seus familiares ao longo do processo.

� comum paciente que esta se submetendo a sess�es de fotocoagula��o por retinopa-

tia diab�tica, tratamento cir�rgico para glaucoma, inje��o intrav�trea de
antiangiog�nicos e
outros tratamentos achar que ter� recupera��o total da vis�o ao final do mesmo,
apesar da
orienta��o m�dica pr�via quanto ao progn�stico visual.

Em alguns casos, o paciente pode se sentir desestimulado de esperar uma melhora

visual,
pois j� foi avisado por mais de um profissional que �nada poder� ser feito� e �ter�
que convi-
ver com defici�ncia�.

Pessoas idosas costumam assumir que a defici�ncia visual faz parte de um contexto
de
outras perdas e as crian�as pequenas n�o t�m refer�ncia que a sua qualidade de
vis�o � dife-
rente das outras crian�as.

Nesta fase a interven��o de um profissional ou curioso n�o qualificado pode ser

desastrosa e
fazer com que o paciente assuma que o seu caso n�o tem chance de melhora. O uso de
recursos
�pticos sem orienta��o, faz com que o paciente imagine que este seria o �nico e
pela dificuldade
no uso e receio de ficar novamente desapontado, fa�a resist�ncia a procurar ou ser
conduzido
a um atendimento especializado. � o caso de lupas e outros recursos �pticos
adquiridos por fa-
miliares, �s vezes prescritos por m�dicos n�o especializados em vis�o subnormal, ou
pior ainda,
por profissionais sem qualquer qualifica��o (balconistas de �ticas, "terapeutas�
etc.).

PERDA VISUAL.

A perda visual tem dois aspectos:

Funcional.
Psicossocial.

O funcional envolve a fun��o ou fun��es afetadas pela patologia: agudeza visual,

campo
visual, sensibilidade a contrastes, vis�o crom�tica, glare e binocularidade
(Massof, 2002). Um
paciente com escotoma central absoluto n�o tem a sua deambula��o prejudicada e na
penum-
bra a sua funcionalidade visual � igual a de uma pessoa considerada de vis�o
normal. No caso
de uma patologia que comprometa mais de 50� do campo visual perif�rico, mas
mantenha a
vis�o central, o paciente � capaz de ler optotipos pequenos, mas ter� dificuldade
na deambu-
la��o.

A baixa vis�o comporta uma s�rie de situa��es funcionais diferentes, n�o obedecendo
a
uma padroniza��o. O acometimento da funcionalidade da vis�o altera a performance
visual
que n�o depende s� das caracter�sticas da patologia, mas tamb�m do fator individual
e de pa-
dr�es impostos pelo ambiente profissional, escolar, urban�stico etc.

O aspecto funcional envolve:

= Paciente.
= Fam�lia.
= Outros fatores.

Paciente.

H� diferen�a se a causa da baixa vis�o � cong�nita ou adquirida. Na cong�nita, de

alguma
forma, com ou sem orienta��o, o paciente se adaptou a desempenhar tarefas e
atividades uti-
lizando a sua vis�o residual. Ele n�o tem uma experi�ncia visual pr�via para
comparar com a
vis�o de algu�m sem defici�ncia e n�o tem uma no��o clara do que o atendimento em
vis�o
subnormal poder� ajud�-lo.
No caso da defici�ncia visual adquirida, a experi�ncia pr�via de vis�o e a falta de
perspec-
tivas da retornar ao status visual anterior faz com que encontremos situa��es
diversas que
s�o influenciadas pelo tipo de aparecimento (s�bito ou progressivo), estabilidade
(progressiva
ou n�o) e conceitos pr�prios com rela��o � defici�ncia visual embasadas na sua
experi�ncia
pessoal e outros.

Fam�lia.

Na defici�ncia visual cong�nita, a fam�lia e as pessoas pr�ximas v�o influenciar o

paciente com
atitudes que v�o da superprote��o ao isolamento da crian�a. Com frequ�ncia
observamos o
sentimento de culpa, raiva e rejei��o pela situa��o que pode levar a separa��o do
casal com
transfer�ncia de responsabilidades que por vezes s�o assumidas por outra pessoa da
fam�lia.
Este tipo de atitude influencia diretamente na autoestima e autoconfian�a da
crian�a com re-
percuss�o no seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Na baixa visual adquirida a nova situa��o pode criar ou exarcebar desaven�as no

relacio-
namento familiar pela mudan�a de responsabilidades, tais como a dona de casa que
passa a
ter dificuldades na gest�o da casa e tarefas dom�sticas, o provedor econ�mico que
tem o seu
emprego amea�ado ou crian�a que passa a n�o contar com o pai ou m�e nas atividades
que
estava acostumada a fazer em conjunto.

Outros fatores.

Cultural.

� importante e vai desde a aceita��o total dentro de uma pol�tica inclusiva at� o
preconceito. �
fundamentado na maneira como a defici�ncia visual foi entendida ao longo dos
tempos, sendo
que nos surpreendemos como algumas pessoas ainda os mant�m atualmente.

Socioecon�mico.

N�o � determinante, mas em pa�ses como o Brasil encontramos uma incid�ncia e

preval�ncia
maior das defici�ncias, com maior dificuldade na preven��o, atendimento e aquisi��o
de re-
cursos �pticos nos estados mais pobres (IBGE, 2000).

Fase da vida.

A crian�a pode desenvolver um potencial maior dependendo da atua��o da fam�lia,

professo-
res, sociedade e escola que podem ajudar na sua autoestima, autoconfian�a e
independ�ncia.
Nesta fase o uso de recursos �pticos, n�o �pticos e n�o visuais � melhor aceito. A
n�o
aceita��o pela fam�lia cria bloqueios como: �minha filha nunca vai usar este
recurso�, �vou en-
sinar a ver TV e ler de uma dist�ncia normal�, �n�o tem �culos melhor?�, �por que
ela tem que
ir para a escola?�, "o senhor me d� um atestado para n�o fazer aula de educa��o
f�sica� etc.
Na adolesc�ncia o receio de ser diferente muitas vezes impede o uso de recursos na
sala
de aula ou em ambientes externos. A entrada para o mercado de trabalho e a
necessidade de
uma capacita��o melhor, fazem com que o adulto jovem passe a considerar a
utiliza��o dos
recursos.

O adulto com defici�ncia visual adquirida, na fase produtiva sofre um grande

impacto em
termos de redirecionar a sua atividade laborativa, tendo em alguns casos que mudar
ou fazer
adapta��es. Assim como o idoso, o �parar de dirigir� costuma ter um peso
importante, prin-
cipalmente para os homens.

Os idosos que julgavam que nesta fase teriam tempo para leitura, viajar, jogar
cartas,
pescar e outras atividades que n�o tiveram durante os anos de trabalho ficam
desapontados.
Quando a perda de vis�o coincide com um momento de vida como aposentadoria recente,
separa��o conjugal, demiss�o, perda de uma pessoa pr�xima, aparecimento de uma
doen�a
etc., temos que ser cuidadosos com a tend�ncia � depress�o e falta de motiva��o
para a rea-
bilita��o.

Perda s�bita ou progressiva.

A perda s�bita � mais impactante, enquanto a progressiva de alguma maneira prepara

o
paciente. Quando a condi��o � heredodegenerativa, a experi�ncia com outras pessoas
na fa-
m�lia ajuda na aceita��o.

Autoconceito.

� como o paciente se v� no processo. A experi�ncia pr�via com a defici�ncia quando

negativa,
abala o autoconceito. Se o que ele imagina � algu�m pedindo esmolas, dependente,
triste,
incapaz, sem direito a lazer e qualidade de vida, � diferente de quando tem como
refer�ncia
pessoas com defici�ncia bem resolvidas nas suas vidas e admiradas por todos. O
portador de
baixa vis�o se sente um marginal, n�o pertencendo ao mundo dos videntes, nem ao dos
cegos,
algumas vezes sendo discriminado pelos dois (Ault).

Conceito externo.

� como o paciente imagina que os outros o consideram. � comum que tente esconder a
defici�ncia com medo de mudan�a nos relacionamentos, perda do emprego ser julgado
in-
capaz. Na minha experi�ncia o maior trauma � quando os familiares, amigos e outros
duvidam
da defici�ncia e n�o conseguem entender como algu�m que deambule sem maiores
restri��es
n�o consiga ler ou ser capaz de localizar visualmente um objeto pequeno e n�o
perceber um
obst�culo maior. A defici�ncia estaria sendo usada para obter alguma vantagem. O
uso de ben-
gala por pessoas com diminui��o da vis�o perif�rica costuma ser rejeitado pelo
autoconceito,
conceito externo e �s vezes por preconceito com os outros deficientes visuais.
Neste caso a
bengala funciona como estigma da cegueira e se o paciente n�o � cego, n�o entende
porque
deveria us�-la. Em fun��o disto j� foi proposto o uso de cores diferentes de
bengala para ce-
gueira e baixa vis�o.

REA��O � DEFICI�NCIA VISUAL.

As rea��es s�o diversas, imprevis�veis e dependem de alguns fatores j� mencionados,

mas aci-
ma de tudo da personalidade do paciente que, a despeito das dificuldades, pode
surpreender
pela aceita��o, determina��o e desejo de autossufici�ncia, sublimando os fatores
adversos.
Nenhum de n�s, mesmo os que trabalham com reabilita��o visual, pode prever at� a
pr�pria
rea��o com a perda visual adquirida ou o futuro em um caso de baixa vis�o
cong�nita.

V�rias teorias tentam descrever o processo de perda. Uma mais conhecida � a da

m�dica
su��a Elisabeth Kiibler-Ross que trabalhou com doentes terminais. A estrutura
psicol�gica des-
te processo � semelhante � da defici�ncia visual adquirida e envolve diversas
fases, que n�o
ser�o vividas necessariamente nessa ordem e variam em dura��o para cada indiv�duo.
Uma
nova perda visual (hemorragia v�trea, recidiva de uve�te e neovasculariza��o sub-
retiniana)
pode reiniciar todo o processo.

Choque.

Resposta psicol�gica normal ao trauma doloroso da perda visual, que faz com que o
paciente
busque for�as e ganhe tempo para lidar com situa��o.

Nega��o.

O paciente n�o acredita que aconteceu com ele ou pensa que � passageiro e logo
voltar� a
condi��o visual anterior. O paciente pensa que �culos novos resolvem, a despeito de
j� ter
sido informado da irreversibilidade da situa��o.

Raiva.
� o in�cio do impacto emocional da perda. Pode ser direcionada aos familiares, �s
pessoas
pr�ximas ou ao m�dico e outros profissionais que o est�o atendendo e que lhe
lembram da
irreversibilidade da situa��o.

Depress�o.

� uma resposta normal � perda visual, na qual o paciente se sente sem esperan�a,
mudando
os seus h�bitos e o aspecto f�sico. Dependendo da gravidade, faz-se necess�ria a
interven��o
de um profissional especializado.

Barganha.

O paciente faz pactos para negociar uma mudan�a na situa��o. � o caso do paciente
com
retinopatia diab�tica proliferativa que acredita que pode reverter a situa��o com o
controle
metab�lico r�gido, nunca feito antes. A falta de melhora nas �negocia��es� para a
recupera��o
da vis�o, faz com que esta fase seja breve.

Aceita��o.

O paciente entende e aceita o quadro de perda irrevers�vel da vis�o, o que o torna

mais pro-
penso a aceitar a reabilita��o visual.

Estas fases s�o importantes de serem vividas como um luto psicol�gico para que o
indi-
v�duo renas�a com uma outra condi��o visual aceita por ele com motiva��o para
melhorar o
aproveitamento da vis�o residual.

PAPEL DO OFTALMOLOGISTA.

A atua��o do oftalmologista envolve a anamnese, exames oftalmol�gicos para o

diagn�sti-
co e tratamento da causa da baixa visual. Na �rea da baixa vis�o, al�m de avaliar a
condi��o
visual, que inclui a pesquisa de fun��es visuais (acuidade visual, campo visual,
sensibilidade
a contrastes, glare, vis�o de cores e binocularidade), o oftalmologista deve
compreender as
necessidades espec�ficas para melhorar o desempenho das atividades dependentes de
melhor
resolu��o visual, compreendendo outras necessidades do paciente, encaminhando-o a
outros
profissionais da �rea de reabilita��o visual (orienta��o e mobilidade, estimula��o
precoce,
terapia ocupacional, psic�logo etc.), indicar e prescrever aux�lios �pticos, n�o
�pticos, de vi-
deomagnifica��o e de inform�tica para baixa vis�o (Il Consenso da Sociedade
Brasileira de Vi-
s�o Subnormal, dezembro 2006). A promo��o da reabilita��o na baixa vis�o necessita
de uma
vis�o hol�stica do paciente com a compreens�o dos aspectos funcional e psicossocial
da perda
visual. A avalia��o inicia, se poss�vel, pela observa��o do paciente na recep��o e
como ele in-
terage visualmente com o ambiente bem como com os familiares e acompanhantes;
continua
no consult�rio, analisando a sua postura, mobilidade e apar�ncia.

Postura.

Pacientes com perda progressiva do campo visual fazem a adapta��o e nem sempre de-
monstram a sua dificuldade, no entanto, quando:
= Olha para baixo, movimentando a cabe�a � perda adquirida da vis�o perif�rica.
= na dire��o do campo visual perdido �hemianopsia, quadrantanopsia.
= Olha para baixo � adapta��o ao glare e fotofobia.
= A cabe�a virada � posi��o que anula o nistagmo ou a diplopia e tamb�m na fixa��o
exc�n-
trica por escotoma central.

Mobilidade.

Uma postura r�gida com os bra�os para frente, tentando manter contato com as
paredes
e corrim�es, sugere perda do campo visual perif�rico. A maneira como � conduzido
pelo
acompanhante � importante em termos da orienta��o a ser feita. Devemos considerar
que a
mobilidade pode estar alterada por uma causa f�sica ou neurol�gica como artrite,
polineuro-
patia, AVE etc.

Apar�ncia.

A presen�a de um sinal externo de doen�a: buftalmia, nistagmo, estrabismo,

blefaroespasmo,
p�lpebras semicerradas (poss�vel fotofobia ou v�cio de refra��o n�o corrigido) e
uso de �culos
escuros no ambiente interno devem ser considerados para orientar a anamnese O
escotoma
central pode ser respons�vel por movimentos err�ticos na coordena��o visuomotora,
assim
como a compress�o do globo ocular sugere perda visual grave (amaurose cong�nita de
Leber)
ou desconforto ocular por patologia externa.

A roupa suja, manchada, em desalinho, sem bot�es pode sugerir a orienta��o para
ativi-
dades da vida di�ria ou um estado depressivo se n�o estiver associada � fadiga,
doen�a sis-
t�mica e impacto pela perda visual recente. Ao receber o paciente com aten��o,
servindo de
guia e orientando-o dentro do consult�rio, que se poss�vel, dever� ter contraste
entre o piso
e os obst�culos, haver� uma primeira intera��o com rela��o � compreens�o da sua
dificuldade
funcional.
A anamnese dever� enfocar: informa��es gerais, hist�ria sist�mica, educa��o,
ocupa��o
(voca��o), mobilidade, atividades da vida d , lazer, avalia��es e experi�ncias
pr�vias, assim
como os objetivos visuais do paciente que podem mudar ao longo do processo de
reabilita-
��o. � muito importante saber o que o paciente sabe sobre a causa da baixa visual e
quais
assuas expectativas. � comum o paciente com DMRI se sentir aliviado quando
explicamos que
n�o corre o risco de evoluir para cegueira total ou que um quadro de coriorretinite
macular
por toxoplasmose cong�nita se manter� est�vel, n�o impedindo crian�a de frequentar
a es-
cola e tra�ar planos para o futuro. Explicamos o nosso objetivo de aproveitar o
res�duo visual
para melhorar a performance visual e que n�o temos como retornar ao status visual
anterior
na baixa visual adquirida ou uma �vis�o normal� na cong�nita.

O envolvimento da fam�lia no processo de reabilita��o � importante. Devemos

observar
a intera��o da fam�lia e dos acompanhantes com o paciente, explicando como a
patologia
afeta a vis�o. Podemos usar simuladores de defeitos visuais com os familiares. Na
baixa visual
cong�nita devemos considerar o estado emocional da crian�a e dos pais, explicando a
impor-
t�ncia da inclus�o na vida escolar, social, atividades esportivas etc. Eles devem
estar cientes de
que muito do aprendizado � por imita��o e na defici�ncia visual deve-se considerar
a dificul-
dade de se ter a refer�ncia visual.

Na baixa visual adquirida a compreens�o da fase que o paciente est� passando na sua
vida familiar, profissional e as suas expectativas nos ajudam a tra�ar objetivos
realistas em
conjunto.

O estado emocional do paciente e dos familiares pode nos levar a sugerir a

indica��o de
outros profissionais, o que nem sempre � bem aceito. O autoconceito e o conceito
externo do
paciente dever�o ser considerados, indicando atividades que melhorem a autoestima e
auto-
confian�a, preparando-o para a aceita��o da defici�ncia.

A mesma explica��o da patologia por vezes dever� ser repetida para o paciente e
familia-
res, sendo que isso faz parte do processo de aceita��o da defici�ncia.

A prescri��o dos recursos dever� contar com a participa��o do paciente, sendo que
em
caso de d�vida, o melhor � voltar a avaliar em outra sess�o. � prefer�vel n�o fazer
a prescri��o
se o paciente n�o estiver motivado e seguro. Ele deve ficar a vontade para voltar a
procurar
o atendimento quando sentir necessidade. A informa��o das vantagens e desvantagens
dos
recursos ajudar� a amadurecer a sua decis�o no tempo em que estiver aceitando asua
defici�n-
cia. Devemos tentar fazer com que o paciente deixe o consult�rio com uma boa
perspectiva.
No caso de o paciente ou o acompanhante estiver fazendo a transfer�ncia da �raiva�
para
o oftalmologista, devemos lembr�-lo que entendemos o que est� passando e que o
nosso
objetivo profissional � de ajud�-lo, n�o tolerando a quebra de respeito na rela��o
m�dico-
paciente. A exposi��o desta situa��o, na minha experi�ncia pessoal, tem ajudado na
solu��o.
A quest�o socioecon�mica quanto � sua manuten��o e aquisi��o dos recursos deve ser
abordada de forma clara e cuidadosa, n�o permitindo que os pais de uma crian�a ou o
pr�prio
paciente se sintam culpados ou impotentes com rela��o � mesma. A orienta��o para
cursos
profissionalizantes, orienta��o vocacional, adapta��o �s condi��es de trabalho,
transporte e
direitos legais das pessoas com defici�ncia s�o importantes.

Na minha pr�tica a preocupa��o com lazer e qualidade de vida, envolvendo atividades

f�sicas e ocupacionais e o contato com outras pessoas com defici�ncia visual t�m
forte efeito
de motiva��o, assim com buscar objetivos realistas em conjunto.�Na baixa vis�o o
que faze-
mos � encorajar o paciente a usar a vis�o que tem para melhorar a qualidade de vida
di�ria,
e o fato de ajudar uma pessoa sem esperan�a a recuperar a autoestima e tir�-la do
estado de
depend�ncia para autonomia, nos motiva como profissionais e seres humanos no
processo de
reabilita��o�

Avalia��o Oftalmol�gica na
Defici�ncia Visual Irrevers�vel.

A abordagem oftalmol�gica do paciente com baixa vis�o constitui-se em uma extens�o

da
terap�utica cl�nica, do procedimento cir�rgico pertinente e da prescri��o da
corre��o �ptica
para as ametropias. As abordagens, na maior parte das vezes, devem ser cont�nuas e
simul-
t�neas (p. ex., acompanhamento simult�neo para tratamento de afec��es da retina e
vis�o
subnormal). Objetiva-se, dessa forma, a melhor funcionalidade do indiv�duo com
emprego de
todas as estrat�gias dispon�veis para o seu caso e de forma precoce.

Os objetivos da avalia��o oftalmol�gica na �rea da baixa vis�o, portanto, s�o:

= Diagn�stico e tratamento (como toda abordagem m�dica).

= Reconhecimento das caracter�sticas visuais funcionais.
= Reconhecimento da funcionalidade do indiv�duo.
= Reconhecimento de aspectos ambientais e sociais.
= Reconhecimento de expectativas e necessidades do indiv�duo.
= Prescri��o da corre��o �ptica de sua ametropia e de aux�lios �pticos, n�o �pticos
e
eletr�nicos para baixa vis�o necess�rios.
= Orienta��o quanto a aspectos legais da defici�ncia visual.
= Orienta��o a profissionais envolvidos na reabilita��o visual do indiv�duo com a
baixa vis�o e
= Encaminhamento a servi�os especializados ou complementares para atendimento das
ne-
cessidades espec�ficas do indiv�duo.

Para alcan�ar os objetivos apresentados, a avalia��o oftalmol�gica � composta por

anam-
nese, exame oftalmol�gico (exame externo, reflexos pupilares, motilidade
extr�nseca, refrato-
metria, biomicroscopia, tonometria, fundoscopia), estudo das fun��es visuais
(acuidade visual,
sensibilidade ao contraste, deslumbramento/glare, vis�o de cores, campo visual),
adapta��o
de aux�lios �pticos para baixa vis�o (indica��o, orienta��es para uso funcional do
aux�lio e
prescri��o), indica��o de aux�lios eletr�nicos (videoamplia��o) e de inform�tica,
orienta��es
para uso de aux�lios n�o �pticos. Ap�s as orienta��es fornecidas e a prescri��o
realizada,
acompanhamento do paciente deve ser realizado (de acordo com as dificuldades
funcionais e
caracter�sticas de progress�o da doen�a ocular de base).

PRIMEIRO CONTATO E ANAMNESE.

A avalia��o inicia-se no primeiro contato com o indiv�duo com baixa vis�o. Devem
ser obser-
vados a postura, o comportamento, a aten��o a est�mulos externos e sua explora��o,
o dom�-
nio da mobilidade dentro do ambiente desconhecido e a intera��o com os pais,
familiares ou
acompanhantes (Haddad et al. 2001).

A anamnese deve abordar dados referentes:

= ao in�cio da doen�a ocular;

= ao in�cio da defici�ncia visual;
= atratamentos realizados;
= a doen�as sist�micas coadjuvantes � piora do quadro visual;
= �s medica��es em uso;
= �s dificuldades visuais observadas pelo paciente e a evolu��o das mesmas;
= � prefer�ncia no uso de um dos olhos;
= � necessidade de posi��es do olhar e posturas de cabe�a para melhora da resposta
visual;
= �s condi��es ambientais favor�veis e desfavor�veis para a resposta visual
(condi��es de
ilumina��o e contraste, por exemplo);
= �s dificuldades de orienta��o em ambientes desconhecidos e preju�zos na sua
mobilidade;
= �s dificuldades de realiza��o de atividades de sua vida di�ria relacionadas �s
tarefas visuais
(condu��o de ve�culos automotivos, costura, leitura, escrita, assistir televis�o,
atividades
laborativas, atividades sociais e de lazer, dificuldades escolares);
= ao uso pr�vio de �culos e de aux�lios �pticos, n�o �pticos e eletr�nicos para
baixa vis�o;
= � exist�ncia de doen�as cr�nicas e outras defici�ncias associadas � visual;
= ao atendimento pr�vio em outros servi�os especializados e de reabilita��o;
= ao hist�rico familiar relativo � defici�ncia visual (hereditariedade,
consanguinidade);
= �s dificuldades apresentadas no ambiente escolar, no ambiente de trabalho e na
sua comu-
nidade;
= � concess�o de benef�cios legais e conhecimento da legisla��o relacionadas com as
per-
tinente; e
= �s expectativas no atendimento.

A REFRA��O NA BAIXA VIS�O.

O exame refracional nos indiv�duos com baixa vis�o, assim como nos indiv�duos sem
defici�n-
cia, tem o objetivo de melhorar a sua resolu��o visual e consequentemente sua
funcionalida-
de. Os dados refracionais e os valores da acuidade visual corrigida observados,
associados aos
aspectos estudados na anamenese e na avalia��o das fun��es visuais, dar�o subs�dios
para as
condutas a serem adotadas pelo oftalmologista para a maior qualidade de vida e bem-
estar de
seu paciente com baixa vis�o.

Segundo Fonda (1986), o uso da corre��o �ptica para ametropias pode melhorar a
vis�o
em cerca de 15% dos pacientes que s�o encaminhados aos servi�os especializados.
Portanto,
faz-se necess�rio que o oftalmologista esteja atento � presen�a de ametropias n�o
corrigidas
no paciente com baixa vis�o, para o qual, uma pequena melhora quantitativa pode
significar
um ganho qualitativo no desempenho de tarefas.

Muitas das afec��es que levam � condi��o de baixa vis�o na vida adulta est�o
relacionadas
com ametropias, como, por exemplo:
= a catarata n�o operada que pode levar a miopia;
= a pseudofacia com presen�a de astigmatismos;
= a miopia degenerativa;
Q = as ceratoplastias que levam altos astigmatismos.

Haddad (2006) observou que 79,1% de crian�as em idade escolar com baixa vis�o
necessi-
taram usar corre��o �ptica para ametropias. As afec��es oculares que levam � baixa
vis�o na
inf�ncia tamb�m est�o relacionadas com as ametropias existentes, como, por exemplo:
= aretinocoroidite macular bilateral (para os quais s�o referidos maior frequ�ncia
de miopia);
= a amaurose cong�nita de Leber (geralmente, h� hipermetropia alta);
= albinismo (altos astigmatismos);
= crian�as af�cicas ap�s cirurgia para catarata cong�nita;
= retinopatia da prematuridade;
= glaucoma cong�nito (no qual valores maiores de miopia podem ser observados);
= cristalinos ect�picos.
Du et al. (2005) realizaram estudo retrospectivo em uma popula��o infantil com
defici�n-
cia visual e observaram que 25% tinha ametropias menores que + 1 dioptria (em
equivalente
esf�rico) e que havia associa��o significante entre determinadas afec��es oculares
e tipos de
ametropias: hipermetropia baixa ou moderada no albinismo, na hipoplasia de nervo
�ptico,
no coloboma, na atrofia �ptica e na acromatopsia; hipermetropia alta na afacia;
alta miopia na
retinose pigmentar e na retinopatia da prematuridade.

O exame refracional do paciente com baixa vis�o, tanto na inf�ncia quanto na vida
adulta,
segue os mesmos procedimentos da refra��o realizada em indiv�duos sem defici�ncia
visual;
por�m, com algumas particularidades:

= o uso do retinosc�pio, da r�gua de esquiascopia e da caixa de lentes de prova

deve ser
incorporado � avalia��o. O uso de autorrefrator n�o � adequado para o exame do
pacien-
te com baixa vis�o pela menor acuidade visual, pela dificuldade de fixa��o da mira
e pelo
posicionamento diferenciado do olhar e da cabe�a que podem estar presentes (o valor
da
ametropia observado n�o ser� confi�vel); por�m, o autorrefrator pode ser �til, em
alguns
casos, no aux�lio � ceratometria e determina��o de eixos nos astigmatismos altos. O
uso de
refratores tipo Greens (for�pteros) n�o � indicado para pacientes com valores de
acuidade
visual abaixo de 20/100 pela dificuldade de fixa��o e posicionamento;

= a dist�ncia para a retinoscopia � a mesma utilizada para o paciente com vis�o

normal. Caso
a imagem da faixa observada n�o seja n�tida, pode-se diminuir a dist�ncia de
trabalho para
facilitar a determina��o da gradua��o (realizar o desconto de acordo com dist�ncia
utili-
zada, em que dioptrias = 100/dist�ncia de trabalho em cent�metros). Realizar a
retinoscopia
em cada meridiano;

= a partir dos valores obtidos na retinoscopia, testar a corre��o em arma��es de

prova e
observar subjetivamente a melhora com o aumento ou diminui��o da gradua��o inicial.
Testar os valores esf�ricos primeiramente. Quanto menor a acuidade visual, maior
deve ser
o intervalo testado para que seja observada diferen�a na resolu��o (para acuidade
visual de
20/150, � poss�vel observar diferen�as de 1,5 dioptrias; para valores de 20/200,
intervalos
de 2 dioptrias s�o necess�rias);

= ap�s a determina��o do componente esf�rico, se houver, � retinoscopia,

astigmatismo,
realizar a determina��o do melhor eixo com o aux�lio de cilindros cruzados de
Jackson.
Da mesma forma, quanto menor a acuidade visual maior o valor do cilindro cruzado
que
deve ser empregado para observa��o de diferentes resolu��es. Assim, o cilindro
cruzado
+/- 0,25 � empregado para vis�o normal, +/-0,50 para valores de acuidade visual
entre
20/30 a 20/50, +/-0,75 para valores entre 20/50 e 20/100 e +/-1,00 para valores
abaixo de
20/10definir o poder do cilindro subjetivamente;
retestar o componente esf�rico;
comparar com os �culos em uso. Pode ser realizada a sobrerrefra��o nos �culos em
uso
com o aux�lio de clips de Halberg (Halberg Trial Lens Clips-Keeler Instruments
Inc.) que per-
mitem a manuten��o da dist�ncia v�rtice e compara��o mais segura para decis�o de
uma
nova prescri��o;
realizar o teste subjetivo diversas vezes, em breves per�odos, para que, entre a
troca de
lentes para compara��o, o paciente n�o perca a fixa��o da letra na tabela;
ap�s a avalia��o monocular, observar a acuidade visual binocular com a nova
corre��o.
Verificar se o valor � igual, melhor ou pior que a acuidade monocular e se h�
indica��o da
oclus�o do olho dominante (com pior acuidade visual) para maior funcionalidade;
as tabelas de acuidade visual, durante o exame de refra��o, devem ser posicionadas
em
uma dist�ncia que permita a refra��o subjetiva. Na maior parte das vezes, a
dist�ncia em-
pregada � de 2 metros ou 1 metro. Nos pacientes adultos, teremos interfer�ncia da
con-
di��o acomodativa e precisamos realizar a adi��o de +0,50 dioptria esf�rica e de
+1,00
dioptria esf�rica para, respectivamente, as dist�ncias de 2 e 1 metro (o valor da
adi��o deve
ser descontado para a prescri��o �ptica para dist�ncia);
ap�s a defini��o da corre��o �ptica para longe, deve ser definida a adi��o
necess�ria com
o aux�lio de tabelas para perto, tanto tabelas compostas por letras quanto tabelas
para
avalia��o da leitura. A adi��o depender� da dist�ncia que ser� usada para melhor
resolu��o
visual (de acordo com D=1/f). A adi��o poder� ser receitada na forma de �culos
bifocais ou
monofocais). O c�lculo, a escolha e a prescri��o de aux�lios �pticos para perto
ser�o discu-
tidos no cap�tulo a seguir;
durante a refra��o da crian�a com baixa vis�o, alguns aspectos referentes �
condi��o aco-
modativa merecem ser pesquisados, tanto na baixa vis�o isolada quanto na exist�ncia
de
outras defici�ncias associadas (principalmente disfun��es neuromotoras). Gwiazda et
al.
(1993) observaram insufici�ncia de acomoda��o em crian�as com miopia e Woodhouse et
al. (1993) relataram redu��o da acomoda��o em crian�as com s�ndrome de Down.
Lindsted
(1986) relatou dificuldades acomodativas em crian�as com baixa vis�o;
o oftalmologista deve estar atento aos valores de acuidade visual para longe e
perto. Quando
a acuidade visual de perto apresenta valores menores que os esperados de acordo com
os va-
lores para longe deve-se suspeitar de dist�rbios da acomoda��o. Na crian�a com
dificuldades
de comunica��o, como, por exemplo, na defici�ncia m�ltipla, o interesse por
est�mulos visuais
pr�ximos pode estar diminu�do. A crian�a com baixa vis�o necessita aproximar os
objetos dos
olhos para a amplia��o da imagem retiniana e maior resolu��o visual. Caso exista a
dificuldade
acomodativa, a imagem poder� ser ampliada; por�m, n�o ser� n�tida (esse fato
explica o menor
interesse pelo est�mulo pr�ximo). Se a adi��o for empregada, ser� obtido o foco da
imagem
retiniana ampliada pela aproxima��o do objeto e a crian�a ter� maior interesse e,
consequente-
mente, sua intera��o com seu ambiente, pessoas (pela maior resolu��o das faces) e
objetos (que
poder�o ser observados com maior detalhamento) ser� maior;
= a condi��o acomodativa deve ser pesquisada por meio do emprego de testes de
acuidade
visual para longe e para perto, escolhidos de acordo com a fase de desenvolvimento
da
crian�a (fases pr�-verbal e verbal). A rea��o/intera��o da crian�a com objetos e
est�mulos
apresentados tamb�m deve ser observada;
= para medida da condi��o acomodativa, a retinoscopia deve ser realizada
primeiramente
sem a cicloplegia (com a crian�a fixando um est�mulo pr�ximo) e ap�s a instila��o
de co-
l�rios ciclopl�gicos. Caso n�o seja observada diferen�a nos resultados (sem e com
ciclople-
gia) e funcionalmente a dificuldade acomodativa seja aparente, a adi��o deve ser
prescrita
na forma de monofocais para uso em atividades desenvolvidas a curta dist�ncia ou na
forma
de bifocais para uso cont�nuo (nas crian�as com dificuldades motoras, o uso de
bifocais
pode levar a maior inseguran�a na sua mobilidade pela altera��o da vis�o de
profundidade
e, nesses casos, o uso de �culos simples somente durante as atividades a curta
dist�ncia
seria mais indicado). A adi��o escolhida depender� da dist�ncia de trabalho
necess�ria e
que levar� ao aumento da resolu��o visual e da funcionalidade.

ESTUDO DAS FUN��ES VISUAIS.

Acuidade visual e desempenho � leitura na baixa vis�o

O estudo da fun��o visual apresenta tr�s principais objetivos: verificar a
integridade do siste-
ma visual, quantificar alguma disfun��o existente e localizar, quando poss�vel,
danos respon-
s�veis pela diminui��o das respostas visuais. Entre as fun��es pass�veis de estudo,
podemos
citar: a acuidade visual, a sensibilidade ao contraste, o campo visual, e a vis�o
de cores.
A acuidade visual pode ser definida como a capacidade de discrimina��o de detalhes
de
alto contraste. � a medida do poder de resolu��o do sistema visual e fornece
informa��es tan-
to sobre a integridade do mesmo quanto sobre as fun��es cognitivas do indiv�duo.

Segundo Bicas (2002), a acuidade visual est� diretamente relacionada: 1) com a

transmis-
s�o de luz pelas diferentes estruturas oculares e apresenta-se menor em processos
que afetam
a transpar�ncia das mesmas, ou que impe�am a chegada do est�mulo � retina; 2) com a
forma-
��o de imagens pelo sistema �ptico ocular; com presen�a de imperfei��es nas
ametropias e
aberra��es; 3) com o funcionamento da retina e vias visuais e aparece reduzida em
afec��es
dessas estruturas ou quando o pr�prio desenvolvimento das compet�ncias neuronais se
faz
imperfeitamente (como na ambliopia). Al�m desses fatores, chamados aferentes, pelos
quais
atuam est�mulo (luz e sua chegada � retina), sensa��o (a transforma��o do est�mulo
em sinal
neural), transmiss�o pelas vias pr�prias, percep��o (a decodifica��o dos sinais da
sensa��o e
sua transforma��o em uma imagem mental) e cogni��o (o entendimento do significado
dessa
imagem), a medi��o da acuidade visual ainda requer uma resposta, subordinada a
elementos
eferentes, completando um ciclo de alta complexidade. Assim, o registro de um valor
de acui-
dade visual depende n�o apenas da percep��o (cujos componentes s�o estudados no
campo
da Oftalmologia), mas tamb�m da cogni��o e de sua resposta (mais comumente
investigadas
no campo da Psicologia da Percep��o e da Neurologia Cognitiva), quando afec��es
como a da
agnosia visual (0 n�o entendimento simb�lico e semi�tico das imagens), a da afasia
(o dist�r-
bio de formula��o e express�o do pensamento) e a da apraxia (a incapacidade de
realiza��o
de uma a��o desejada) podem comprometer a avalia��o e a interpreta��o do teste
realizado.
A acuidade visual pode ser pesquisada por m�todos de detec��o, de resolu��o e de
iden-
tifica��o/reconhecimento.

A acuidade de detec��o � o menor est�mulo, objeto ou padr�o de elementos, que pode

ser distinguido (m�nimo �ngulo de detec��o) dentro de um campo uniforme e
primariamente
limitado pelo contraste. Os meios �pticos do olho s�o os principais fatores de
limita��o da
acuidade de detec��o na fun��o foveal preservada, com atenua��o do contraste da
imagem
formada por um est�mulo pequeno sobre a retina. Por meio do m�todo de detec��o, as
infor-
ma��es sobre a acuidade do sistema visual s�o menos refinadas.

A acuidade de resolu��o consiste no menor detalhe espacial que pode ser

discriminado
e permite que um padr�o de est�mulo possa ser distinguido de outro (distinguir
barras hori-
zontais de verticais, por exemplo) e usualmente � medido por meio de padr�es de
grades que
alternam barras claras e escuras com larguras variadas. A acuidade de resolu��o
tamb�m pode
ser limitada pelo contraste. Testes que empregam a metodologia de olhar
preferencial pesqui-
sam, geralmente, a acuidade visual de resolu��o. Exemplos: Cart�es de Acuidade de
Teller�,
Lea Gratings? e Teste de Cardiff.

A acuidade de identifica��o/reconhecimento, empregada na pr�tica cl�nica, consiste

no
menor detalhe espacial que pode ser resolvido e que permite reconhecer objetos
(como, por
exemplo, letras do alfabeto). � especificado em termos de m�nimo �ngulo de
resolu��o (MAR),
logaritmo do MAR (logMAR) ou valores como nota��o de Snellen ou equivalentes
m�tricos.
O estudo da acuidade visual, apesar de frequente na pr�tica oftalmol�gica, requer
aten��o
e precis�o, pois indica:

= a melhora da resolu��o por meio do emprego da corre��o �ptica (indica o estado

refracional);
= monitora o efeito/impacto de tratamentos;
= monitora a evolu��o de doen�as oculares;
= possibilita o c�lculo da amplia��o da imagem retiniana necess�ria para a melhor
resolu��o
visual;

= verifica elegibilidade legal para realiza��o de atividades (condu��o de ve�culos

automoti-
vos, por exemplo) e
= permite a classifica��o legal da defici�ncia visual para concess�o de a��es
afirmativas (be-
nef�cios).

A pesquisa da acuidade visual � um teste fot�pico, uma vez que estuda a fun��o dos
cones
foveais. Dessa forma, deve ser realizado com materiais com m�ximo contraste e em
ambientes
com condi��es de boa ilumina��o.

O valor de 1 minuto de arco para valores de acuidade visual normal, que estaria
relacio-
nado com o di�metro calculado de um cone da retina humana, � arbitr�rio; muitos
indiv�duos
podem ter capacidade de resolu��o maior.

O m�todo para medida da acuidade visual a ser empregado depende do objetivo da pes-
quisa da fun��o visual, da faixa et�ria do paciente, de sua intera��o com o
examinador e de
sua capacidade de colabora��o/informa��o (comunica��o).

As pesquisas da acuidade visual para longe e para perto devem ser realizadas
monocular
e binocularmente. A pessoa com valores normais de acuidade visual apresenta a vis�o
binocu-
lar melhor do que a monocular; por�m, o indiv�duo com baixa vis�o adquirida pode
ter o seu
olho dominante com a acuidade visual mais comprometida e, dessa forma, a resolu��o
visual
poder� ser menor binocularmente do que monocularmente (quando o olho n�o dominante
mas com melhor acuidade visual � utilizado). Nessas condi��es, a oclus�o do olho
dominante
durante atividades que necessitam de maior resolu��o visual (p. ex., leitura) pode
fornecer
maior conforto e funcionalidade ao paciente.

Durante a pesquisa da acuidade visual o oftalmologista deve observar posi��es

funcionais
da cabe�a e do olhar (que o paciente faz para obter maior resolu��o visual), a
perda de fixa��o,
a dificuldade de localiza��o e rastreamento de letras (presentes nos defeitos de
campo visual).
Ser�o informa��es importantes tanto para o direcionamento da prescri��o de aux�lios
espe-
ciais quanto para orienta��es para promo��o da funcionalidade do indiv�duo.
A seguir, apresentamos algumas considera��es referentes aos principais testes para
pes-
quisa de acuidade visual aplicados na pr�tica cl�nica:

M�todo para estimativa da acuidade visual de detec��o.

Carter (1983) prop�s orienta��es para a avalia��o funcional da pessoa com baixa
vis�o. Para
medida da vis�o de dist�ncia, a partir da rea��o da pessoa frente a um est�mulo
apresentado,
� indicado o c�lculo que fornece o valor aproximado de acuidade:

Maior largura ou altura de um objeto apresentado (em p�s) 20

x 13.760 = �
Dist�ncia do objeto ao olho (em p�s)

Exemplo:
Um objeto observado de 4 p�s de altura e 2 p�s de largura e � detectado a 50 p�s. O
valor
da acuidade visual de detec��o ser� de 20/1101.

Testes para medida de acuidade de resolu��o.

Ao longo de muitos anos, a avalia��o cl�nica das respostas visuais, de beb�s e

crian�as na
fase pr�-verbal, necessitava da determina��o subjetiva e qualitativa da fun��o
visual por meio
da estimativa suas habilidades de fixa��o e seguimento do est�mulo visual. T�cnicas
para a
avalia��o da acuidade visual nessa popula��o t�m sido desenvolvidas nas �ltimas
d�cadas.
Dobson e Teller 1978; Simons 1983; McDonald 1986. Os testes mais bem-sucedidos,
para tal
objetivo, s�o os que empregam o procedimento de olhar preferencial (OPL). O OPL tem
como
base estudos realizados por Fantz (1958) de que quando apresentado a um beb�, de
forma
simult�nea, um alvo com um determinado padr�o e um alvo branco de igual lumin�ncia,
have-
r� uma prefer�ncia de fixa��o pelo primeiro. Os cart�es de acuidade de Teller s�o
resultantes
do desenvolvimento de estudos realizados por Teller e colaboradores. Considera-se
que se
a crian�a consegue resolver o padr�o de grades, sobre o cart�o, ela ir� olhar em
dire��o ao
mesmo. Caso contr�rio, toda a superf�cie do cart�o ir� parecer homog�nea e a
crian�a n�o ir�
olhar em dire��o �s grades. Com a diminui��o sucessiva da espessura das grades �
poss�vel
detectar o valor limiar de acuidade visual de resolu��o. Al�m de crian�as sem
comprometi-
mento visual, o OPL tamb�m � um m�todo empregado para o estudo de beb�s e crian�as
com
suspeita de altera��es visuais e seus resultados podem conduzir �s decis�es
referentes aos
tratamentos adotados.

Dessa forma, crian�as em fase pr�-verbal ou com dificuldades de informa��o e

intera��o
s�o avaliadas por testes de resolu��o, por meio do procedimento de OPL, dentro os
quais os
mais empregados s�o:
= Teste com Cart�es de Acuidade de Teller (CAT). Combina o emprego de cart�es, com
padr�o de
grades com alta qualidade de impress�o, com a observa��o do examinador quanto a
aspec-
tos qualitativos da resposta visual da crian�a. O CAT � composto por 17 cart�es com
fundo
de cor cinza, de 25,5 cm X 51 cm, dos quais 15 cont�m listras pretas e brancas em
um es-
pa�o de 12,5 x 12,5 cm dispostas em um dos lados do cart�o (o fundo cinza do cart�o
tem
a mesma lumin�ncia que o padr�o de listras e apresentam reflex�o m�dia de 35%). As
listras
modificam-se em espessura, com altera��o da frequ�ncia espacial (mais listras por
espa�o,
maior frequ�ncia espacial) de 0,32 ciclos/cm a 38 ciclos/cm (um ciclo corresponde a
uma
listra preta e uma branca). Um cart�o possui a frequ�ncia de 0,23 ciclos/cm e um
cart�o n�o
possui listras. No centro dos cart�es h� um pequenoorif�cio, de 4 mm de di�metro,
atrav�s
do qual o examinador observa a rea��o da crian�a � apresenta��o do cart�o: uma
fixa��o
das listras � considerada resposta positiva. A lumin�ncia dos cart�es, durante o
teste, deve
ser 10 cd/m?, que se n�o alcan�ada, levar� a valores subestimados de acuidade
visual. As
dist�ncias de avalia��o s�o padronizadas: at� 6 meses de idade aplica-se a 38 cm,
dos 7 me-
ses aos 36 meses aplica-se a 55 cm e ap�s 3 anos utiliza-se a dist�ncia de 84 cm.
Crian�as
com baixa vis�o podem ser avaliadas nas dist�ncias de 9,5 cm e 19 cm, de acordo com
o
comprometimento visual. Pode ser aplicado atr�s de uma moldura para que est�mulos
do
ambiente n�o interfiram com a resposta visual (Teller, 1989). Os valores de
acuidade visual
observados � aplica��o do CAT (ou outros testes para resolu��o de grades) n�o s�o
equiva-
lentes aos obtidos � aplica��o de tabelas de acuidade visual de reconhecimento e
s�o apli-
cados a dist�ncias diferentes (teste de reconhecimento para acuidade visual s�o
aplicados a
partir de 1 metro de dist�ncia, enquanto que o CAT a dist�ncias de 84 cm ou
inferiores). Em
algumas condi��es oculares, como doen�as maculares e do nervo �ptico, testes de
resolu-
��o podem superestimar a acuidade visual, caso a equival�ncia seja aplicada. Dessa
forma,
sugere-se que, uma vez que a crian�a tenha condi��es de responder a testes de
reconhe-
cimento, os mesmos sejam empregados preferencialmente aos testes de resolu��o
visual.
Se houver necessidade de comunica��o com outros profissionais, os valores
equivalentes
em nota��o de Snellen podem ser aplicados, desde que informado o m�todo de
avalia��o.
Os valores obtidos devem ser comparados aos valores normativos para a idade da
crian�a,
baseados nos diversos estudos desenvolvidos. A diferen�a interocular ter�
significado se
for maior do que 1 ciclo.

= Lea gratings� � outro teste que investiga a acuidade visual de resolu��o por OPL.
� compos-
to por placas ou raquetes com di�metro de 20,3 cm com padr�es de grades impressos
em
um dos lados (0,25 ciclos/cm, 0,5 ciclos/cm, 1 ciclo/cm, 2 ciclos/cm, 4 ciclos/cm e
8 ciclos/
cm). (Hyv�rinen, 1998). A dist�ncia de teste recomendada � de 57 cm ou m�ltiplos.
= Teste de Cardiff� desenvolvido para crian�as de 1 a 3 anos na Universidade de
Cardiff. O
princ�pio � de opt�tipos evanescentes. As figuras s�o desenhadas com um tra�o
branco
circundado por 2 tra�os pretos, cada um com metade da espessura do tra�o branco
dis-
postos sobre um fundo neutro cor cinza. A lumin�ncia m�dia da figura � igual a do
fundo. O
teste usa a resolu��o, detec��o e reconhecimento juntos. O tamanho da figura �
constante
com varia��o do seu contorno (listra branca e duas listras pretas). O m�todo
empregado �
o OPL. A 1 metro � poss�vel medir valores de acuidade visual de 6/60 a 6/6 e a 50
cent�me-
tros 6/120 a 6/12.

Testes para medida da acuidade de reconhecimento.

Esses testes s�o compostos por cart�es com opt�tipos (n�meros, s�mbolos, letras,
figuras)
impressos em alto contraste com o fundo. De acordo com c�lculo realizado, podem ser
em-
pregados em dist�ncias variadas. Requerem que o paciente tenha intera��o com o
examinador
e capacidade de informa��o. A nota��o dos valores de acuidade visual nesses testes
pode ser
(Tabela 1):
= fracion�ria, tamb�m conhecida como nota��o de Snellen (AV = d/D, d= dist�ncia do
obser-
vador ao objeto e D = dist�ncia em que o objeto forma um �ngulo visual de 1 minuto
de
arco ou dist�ncia na qual o objeto deveria ser reconhecido por uma pessoa sem
comprome-
timento visual), em p�s ou em metros;
= decimal � a express�o decimal da fra��o Snellen;
= m�nimo �ngulo de resolu��o (MAR) em minutos de arco; e
= logaritmo do m�nimo �ngulo de resolu��o (logMAR) logaritmo de base 10 do �ngulo
visual
em minutos de arco.
= Nota��o m�trica M (conhecida como M de Sloan), proposta por Louise Sloan no ano
de
1959. Nessa nota��o utiliza-se a letra M e o opt�tipo 1 M corresponde a uma letra
cujas di-
mens�es determinam um �ngulo visual de 5 minutos de arco a 1 metro. A
correspond�ncia
entre os valores em M � linear, ou seja, 5 M corresponde a uma letra 5 vezes maior
que 1
M. Na nota��o fracion�ria de acuidade visual pode ser empregada a nota��o M: AV =
m/M,
m � a dist�ncia em metros na qual o opt�tipo � reconhecido e M � o tamanho do
opt�tipo
ou a dist�ncia na qual ele forma 5 minutos de arco. Por exemplo, a AV = 2/5
significa que
o opt�tipo 5 M foi reconhecido a uma dist�ncia de 2 metros. A nota��o m�trica M
permite
a convers�o para a nota��o fracion�ria em p�s; assim, no exemplo citado AV= 2/5
teremos
em p�s AV = 20/50.

Para a nota��o da acuidade visual considera-se a �ltima linha da tabela na qual foi
reconhe-
cida mais de 50% de seus opt�tipos. Tamb�m podem ser empregados os sufixos +n ou �n
para
melhor compara��o de resultados (p. ex., 20/100*? significa que todas as letras
para a linha
de acuidade 20/100 e mais 2 letras da linha de acuidade 20/80 foram reconhecidas e
20/100 -?
indica que 2 letras da linha de acuidade 20/100 n�o foram reconhecidas o que tamb�m
poderia
ser descrito como 20/125*?.

A nota��o logar�tmica � a que melhor traduz a resolu��o visual observada durante a

pes-
quisa da acuidade visual, pois ao considerar o valor de cada letra isoladamente,
permite com
confiabilidade, a compara��o de resultados.

A letra utilizada em publica��es impressas (revistas e jornais) � do tamanho 1 M. A

no-
ta��o m�trica M � a mais empregada para medidas da acuidade visual para perto. Deve
ser
indicada tamb�m dist�ncia do teste. Por exemplo, 3 M a 40 cent�metros (para que
possibilite
o c�lculo da adi��o e amplia��o necess�ria). Ou ainda, na nota��o fracion�ria:
AV=0,4/3 signi-
fica que a 0,4 metros foi reconhecida a letra tamanho 3 (a convers�o para fra��o em
p�s na
nota��o de Snellen seria AV = 20/150).

� importante que os valores da acuidade visual n�o sejam expressos em �conta

dedos�, o
que n�o traduz de maneira objetiva a resolu��o visual. Tr�s dedos formam um �ngulo
visual de
1 minuto de arco entre 100 e 200 p�s, de forma aproximada. Pacientes que conseguem
realizar
a contagem de dedos tamb�m podem reconhecer opt�tipos maiores quando posicionados
em uma dist�ncia menor durante a medida da acuidade visual. Tabelas de acuidade
visual
com opt�tipos grandes tamb�m podem ser empregadas (p. ex., a Distance Test Chart
for the
Partially Sighted � Designs for Vision? que possibilita a medida de valores de
acuidade visual de
at� 20/7000).

Os projetores para medida de acuidade visual que empregamos no consult�rio oftalmo-

l�gico n�o t�m sensibilidade suficiente para a medida nos casos de baixa vis�o: t�m
contraste
variado entre a proje��o e o anteparo utilizado, t�m n�mero reduzido de opt�tipos
(letras ou
n�meros) que permitam a medida de valores baixos de acuidade (geralmente h� uma
letra para
20/200), n�o permitem a pesquisa para valores abaixo de 20/200 e devem ser
empregados a
dist�ncias entre 5 e 6 metros. H� dificuldades para que o examinador realize a
medida acura-
da, para que realize a refratometria e para que observe o resultado durante a
adapta��o de
aux�lios �pticos para baixa vis�o.

A tabela desenvolvida por Snellen, no ano de 1862, � a mais popular e ainda

emprega-
da pela maioria dos oftamologistas. No entanto, ela apresenta algumas dificuldades
para a
avalia��o de pacientes com baixa vis�o: tem poucos opt�tipos para valores de
acuidade de
20/100 ou mais baixos; por apresentar maior n�mero de opt�tipos nas linhas de
melhor acui-
dade visual, tem maior efeito de crowding � pesquisa com opt�tipos pequenos (o que
n�o
ocorre nas linhas com opt�tipos maiores); o valor relativo de cada erro nas
diferentes linhas
de acuidade visual n�o � semelhante (p. ex., se houver 1 erro na linha de acuidade
20/100
teremos 1 erro em 2 tentativas; por�m, se o erro ocorrer na linha 20/20 teremos 1
erro em 10
tentativas); s�o calibradas para emprego a 5 ou 6 metros. A pessoa com baixa vis�o
necessita
de dist�ncias reduzidas de teste e tabelas com maior sensibilidade para
quantifica��o de sua
resolu��o visual.

Apresentamos, a seguir, os principais testes para medida da acuidade visual de

reconheci-
mento empregadas na pr�tica cl�nica da baixa vis�o.

Para medida da acuidade visual de longe.

1) Para pacientes informantes n�o alfabetizados e crian�as informantes, geralmente

a partir de 2
anos de idade, s�o empregados testes com opt�tipos compostos por figuras ou
s�mbolos. Os mais
empregados s�o:
= Bust-D�. Emprega cart�es com figuras isoladas de objetos familiares � crian�a
(colher, gar-
fo, tesoura e �culos) impressos em alto contraste e em 9 tamanhos diferentes.
Possibilita a
medida da acuidade visual com valores de 0,02 a 1,6 (6/240 � 6/4). S�o aplicados a
dist�ncia
de 3 metros para crian�as sem comprometimentos visuais, a 2 metros para crian�as
com di-
ficuldades cognitivas e a dist�ncias menores para crian�as com baixa vis�o. Durante
o teste,
a figura de uma colher deve ser diferenciada da figura de um garfo, enquanto figura
de
uma tesoura deve ser diferenciada da figura de um �culos (Lindsted, 1988).
= os testes com S�mbolos Lea�, aplicados a uma dist�ncia de 3 metros, 1,5 metro ou
1 metro.
S�o testes de alta confiabilidade, uma vez que a dificuldade de resolu��o dos
opt�tipos �
muito pr�xima (casa, quadrado, ma�� e c�rculo). H� v�rios formatos de tabelas, com
letras
isoladas ou n�o (Hyv�rinen, 1980).

2) Para pessoas alfabetizadas s�o utilizadas os testes de reconhecimento com

opt�tipos em
forma de letras ou n�meros, sendo as mais empregadas:
= atabela ETDRS� (early treatment diabetic retinophaty study) apresenta
caracter�sticas ideais para a
avalia��o da acuidade visual em num m�todof�cil, acurado e com resultados pass�veis
de serem
reproduzidos e comparados, de acordo com recomenda��es do Concilium Ophtalmologicum
Universale (1988) para padroniza��o da medida da acuidade visual. � considerada
padr�o-ouro
de medida da acuidade visual, segundo o Conselho Internacional de Oftalmologia
(2002).
Com a tabela ETDRS� � poss�vel utilizar a nota��o fracion�ria (em metros ou p�s),
m�trica M e
logar�tmico. A tabela foi desenvolvida por Ferris no ano de 1982, a partir do
modelo proposto
por Bailey e Lovie em 1976 para ser aplicada em um estudo multic�ntrico sobre
retinopatia dia-
b�tica. As principais caracter�sticas da Tabela ETDRS? s�o:
e f�sicas: dimens�es de 64,8 cm de largura e 62,2 cm de altura. As letras na cor
preta s�o
impressas sobre placa branca de poliestireno lav�vel. A tabela � montada sobre uma
cai-
xa de luz para manuten��o de ilumina��o padr�o (lumin�ncia de 200 cd/m?);
e atabela � composta por 14 linhas de letras;
* emprego de 5 letras por linha com espa�amento entre as mesmas igual a largura das
letras;
* espa�amento entre as linhas � igual a altura da letra empregada na linha abaixo
do espa�o;
* o tamanho das letras de 58,18 a 2,92 mm e possibilita medida da acuidade visual
de
20/200 a 20/10 a 4 metros;

* progress�o das dimens�es das letras � geom�trica (as letras em cada linha s�o
1,2589
vezes a altura das letras empregadas na linha abaixo (0,1 unidade log);
e as letras empregadas em cada linha tem legibilidade similar e s�o dispostas de
modo a
n�o formar palavras;
e atabela foi desenvolvida para aplica��o a 4 metros; por�m devido a progress�o
geom�-
trica do tamanho de suas letras a cada linha, outras dist�ncias podem ser usadas
(esco-
lhidas com intervalos de 0,1 unidade log) como 3,2 metros, 2,5 metros, 2 metros,
1,6
metros, 1,3 metros e 1 metro;
e as 14 linhas permitem a medida da acuidade visual numa extens�o de 1,4 logMAR e
cada
letra lida representa �0,02 logMAR.
= Distance Test Chart for the Partially Sighted � Designsfor Vision� (Feinbloom)
que utiliza n�me-
ros e possibilita medidas de valores muito baixos de acuidade visual de at�
20/7000; por�m
n�o segue as orienta��es propostas pelo Conselho Internacional de Oftalmologia
quanto a
constru��o de tabelas ideais para medida da acuidade visual.
= Low Vision Chart�, que tem os valores j� convertidos para dist�ncia de 1 metro
(Colenbran-
der e Fletcher, 2003).

Para medida da acuidade visual de perto

O valor da acuidade visual para perto deve ser pesquisada a fim de que se conhe�a a
necessi-
dade de amplia��o e o padr�o de leitura. O oftalmologista deve estar atento quanto
�s neces-
sidades refracionais dos pacientes para que a pesquisa da fun��o visual n�o sofra
interfer�ncia
de ametropias n�o corrigidas ou dificuldades acomodativas.
Na crian�a, a amplitude de acomoda��o � grande e, na maior parte dos casos, o
escolar
consegue manter o foco a dist�ncias muito reduzidas sem que haja indica��o de
aux�lios para
perto. Por�m, algumas crian�as com baixa vis�o (principalmente as crian�as com
disfun��es
neuromotoras associadas � defici�ncia visual) apresentam dificuldades acomodativas
e devem
fazer uso da corre��o �ptica para perto ao realizar atividades a curta dist�ncia).
No adulto, de
acordo com idade, deve ter ajustada a corre��o �ptica para perto.
As tabelas para medida da acuidade visual para perto mais empregadas s�o:
= Lighthouse Near Visual Acuity Test e Tabela de Sloan� para pessoas alfabetizadas
e
= tabelas para perto com S�mbolos Lea� (Hyvarinen, para pessoas informantes e n�o
alfabe-
tizadas. Trazem os valores da acuidade visual em nota��o fracion�ria, em nota��o
m�trica
(M) e o n�mero de dioptrias necess�rias para melhora da resposta visual para perto
a 40 cm
e 20 cm. Esses valores correspondem ao inverso da acuidade visual em nota��o
fracion�ria,
de acordo com a regra de Kestenbaum. S�o apenas sugest�es para o ponto de partida
na
adapta��o de aux�lios �pticos para perto (as dioptrias necess�rias depender�o das
caracte-
r�sticas funcionais, do estado refracional do paciente e de suas necessidades)
(Rosenthal e
Cole, 1996; Faye, 1984).

Avalia��o eletrofisiol�gica do sistema visual

Os testes empregados para a avalia��o eletrofisiol�gica podem ser: eletro-
oculografia, ele-
trorretinografia, potenciais visuais evocados. Todos t�m indica��es precisas e os
resultados
devem ser analisados conjuntamente com os dados cl�nicos do paciente.

O ERG � um registro complexo de potenciais el�tricos origin�rios da retina em

resposta
� estimula��o luminosa e auxilia no diagn�stico de doen�as distr�ficas da retina e
no estudo
das modifica��es funcionais no processo de matura��o retiniana.
O Potencial Visual Evocado (PVE) � o registro das respostas corticais, geradas no
c�rtex
visual, frente a um est�mulo visual. O PVE estudaa integridade das vias �pticas. Os
est�mulos
empregados s�o flashes ou padr�o reverso, que interessam, respectivamente, � retina
perif�-
rica e central. A correla��o com a acuidade visual de resolu��o pode ser obtida a
partir de de-
terminados protocolos de avalia��o, como no Potencial Evocado de Varredura,
principalmente
para crian�as n�o colaborativas aos testes psicof�sicos, de reconhecimento e de
resolu��o,
apresentados previamente (Figs. TIA e B).

Avalia��o do desempenho � leitura.

Al�m da pesquisa da acuidade visual para perto, a avalia��o do padr�o de leitura do

paciente
com baixa vis�o � fundamental para o direcionamento de adapta��es �pticas e n�o
�pticas
para aumento da funcionalidade. A leitura � uma habilidade crucial para a
participa��o inte-
gral de um indiv�duo na sociedade. A dificuldade para realizar essa tarefa
constitui-se em uma
das principais queixas de indiv�duos com baixa vis�o que procuram os servi�os de
reabilita��o
visual.
A leitura requer a integridade do sistema visual e das fun��es corticais
superiores. � medi-
da isolada da acuidade visual n�o traduz o desempenho do indiv�duo durante essa
atividade. O
reconhecimento de letras requer apenas uma �rea limitada do campo visual; o
reconhecimen-
to de palavras requer uma �rea maior e leitura fluente necessita da disponibilidade
de �reas
adicionais de campo visual a direita do ponto de fixa��o para a orienta��o dos
movimentos
oculares sac�dicos.
V�rias condi��es visuais interferem com a leitura, por comprometerem a amplitude
visual (com menor n�mero de letras que s�o reconhecidas com os olhos est�ticos)
como
diminui��o da acuidade visual, a redu��o da sensibilidade ao contraste e as
altera��es de
campo visual.
Whittaker e Lovie-Kitchin (1993), em uma revis�o sobre aspectos requeridos para a
leitura,
observaram quatro fatores principais que afetam a velocidade da mesma:
= a acuidade de reserva (rela��o entre o tamanho de letra a ser lido com o tamanho
limiar de
letra para aquele indiv�duo. Para uma velocidade m�xima de leitura, entre as
pessoas com
baixa vis�o ou n�o, a acuidade de reserva variava de 6:1 a 18:1);
= areserva de contraste (raz�o entre o contraste de uma letra a ser lida e o limiar
do contras-
te medido para aquele paciente. Para leituras prolongadas e fluidas, a reserva de
contraste
deve ser pr�xima a 10:1 e para leitura espor�dica de 3:1);
= a amplitude do campo visual; e
= a presen�a de escotomas.

Outro fator, a ser considerado, � a resposta � ilumina��o, uma vez que, os idosos
neces-
sitam at� tr�s vezes mais ilumina��o do que os jovens (a miose senil e diminui��o
da transpa-
r�ncia dos meios �pticos reduzem a ilumina��o da imagem retiniana).

A velocidade m�xima de leitura para adultos encontra-se na faixa de 150 a 250

palavras por
minuto. A velocidade de leitura na inf�ncia aumenta, � medida que ocorre a
matura��o cognitiva e
da habilidade de leitura, de 60, a 195 e 250 palavras por minuto, respectivamente,
aos 6, 12 e 17
anos de idade. Entretanto, para indiv�duos idosos a velocidade reduz de maneira
significativa com
o avan�ar da idade por fatores visuais e/ou cognitivos. A velocidade de leitura
para tarefas prolon-
gadas e curtas �, respectivamente, de 150 palavras e 40 palavras por minuto.
� necess�ria, portanto, a investiga��o do desempenho � leitura com o emprego de
testes
que possam ser preditivos da condi��o funcional do indiv�duo na vida di�ria.
Para o estudo da leitura, v�rios testes foram desenvolvidos para l�ngua inglesa,
entre eles:
= Cartelas de Sloan (Sloan e Brown, 1963).
= The Pepper Visual Skill for Reading Test� (Baldasare, Watson, Whittaler e Miller-
Schafer, 1986).
= Bailey Lovie near word chart�. (Bailey e Lovie, 1980).
= The Minnesota Low � Vision Reading Test (MN-READ)�, que tamb�m foi validado para
a
lingua portuguesa. (Legge et al., 1989; Castro et al., 2005) O teste MN-READ,
desenvolvido
pela Universidade de Minnesota, � composto por cartelas com textos cont�nuos
impressos
empregados para a investiga��o da acuidade de leitura (a menor letra que o paciente
con-
segue ler sem cometer erros significativos), do tamanho cr�tico de letra (a menor
letra que
se pode ler com a m�xima velocidade de leitura) e a m�xima velocidade de leitura
(que n�o
sofre interfer�ncia do tamanho de letra) em pessoas com vis�o normal e baixa vis�o.
H�
duas vers�es de cartelas com frases diferentes e impressos com letras pretas sobre
fundo
branco ou letras brancas sobre fundo preto (reverso). Cada cartela cont�m 19 frases
com
tamanhos diferentes de letras e cada frase com 60 caracteres. O vocabul�rio
empregado �
simples, compat�vel com estudantes na 2? ou 3� s�rie do ensino fundamental.

O oftalmologista deve reconhecer a condi��o de leitura de seu paciente, de forma

refletir
o real desempenho na vida di�ria do mesmo, o que ir� contribuir para a defini��o de
condutas
como ajustes na corre��o �ptica para perto, uso de aux�lios n�o �pticos (como
ajuste da ilumina-
��o, aux�lios de posicionamento e postura, aumento do contraste e amplia��o de
textos) e adap-
ta��o de aux�lios �pticos. Para tanto, sugerimos um protocolo de avalia��o simples,
acess�vel e
que procura reproduzir condi��es reais da vida di�ria, com as quais o paciente se
depara fora
das condi��es controladas dos testes desenvolvidos. Sugerimos que o oftalmologista
tenha no
consult�rio diversas frases de f�cil leitura e compreens�o, com igual n�mero de
caracteres para
possibilitar a compara��o de desempenho entre tamanhos de letras (p. ex., frases em
diversos
tamanhos de fontes com 40 ou 60 caracteres distribu�dos uniformemente nas linhas),
impres-
sos em papel branco e alto contraste em folhas de papel separadas. As fontes tipo
�times new
roman�, �palatino linotype� e �courier new� (pr�ximas, em forma e espa�amento, de
jornais,
revistas e livros impressos) podem ser empregadas nos tamanhos propostos na Tabela
III e que
est�o dispon�veis, geralmente, nos editores de texto empregados nos computadores de
uso do-
m�stico (pode haver diferen�as pequenas entre tamanhos, de acordo com tipo de
fonte; por
exemplo, a �times new roman� � ligeiramente menor que os outros estilos).
O uso da nota��o M possibilita que a pesquisa seja realizada a qualquer dist�ncia.
� no-
ta��o do resultado observado, � importante a descri��o do tamanho da letra e da
dist�ncia
empregada, o que possibilita o c�lculo da adi��o e da amplia��o necess�rias.

Esses cart�es de leitura podem auxiliar o oftalmologista a realizar diversas

pesquisas du-
rante a avalia��o, por exemplo:

Para detec��o do tamanho cr�tico (limiar) de letra

= Como aux�lio de frases impressas, condi��es adequadas de ilumina��o e adi��o
necess�ria para
a dist�ncia empregada, solicita-se ao paciente que realize a leitura em voz alta. O
tempo de lei-
tura de cada frase deve ser marcado e o tamanho cr�tico de letra detectado (que � o
tamanho
de letra anterior ao in�cio da redu��o da velocidade de leitura; por exemplo, se o
paciente teve
uma velocidade reduzida a partir de frases com letras 2,0 M ou menores, o tamanho
cr�tico de
letra ser� 2,5 M). Segundo Colenbrander (2008) o emprego de textos com o tamanho
cr�tico de
letra ir� conferir conforto e necessidade de pequenas amplia��es � leitura).

Para c�lculo da amplia��o necess�ria.

Conhecendo-se o tamanho cr�tico de letra (valores em M), calculamos a amplia��o

necess�ria
para o paciente, de acordo com suas metas de leitura. Por exemplo, paciente com
acuidade
de leitura de 4 M necessita de 4 vezes de amplia��o para realizar a leitura de
frases com letras
1M. No mesmo exemplo, se as letras a serem lidas forem de tamanho 0,5 M a amplia��o
ne-
cess�ria ser� de oito vezes.
Para checar se a amplia��o calculada permite leitura de frases com o tamanho
desejado,
realiza-se a leitura da frase com letras do tamanho desejado com o aux�lio �ptico
adequado
para o paciente e com a gradua��o necess�ria para a amplia��o calculada.
Apesar da amplia��o calculada ser suficiente para leituras breves (como ler o pre�o
de um
produto, por exemplo), ela pode n�o ser adequada para que leitura de um texto longo
possa
ser fluida. Nesse caso, ser�o necess�rias amplia��es maiores do que a calculada
previamente
para que haja uma reserva de acuidade. Essa reserva de acuidade � a rela��o entre a
acuida-
de necess�ria para ler o material proposto e a acuidade limiar do paciente. Para
uma leitura
prolongada a reserva de acuidade estimada � de 2:1 a 3:1. Por exemplo, se um
indiv�duo ne-
cessita realizar uma leitura prolongada de um texto com letras tamanho 2 M, deve-se
calcular
a amplia��o necess�ria para leitura de letras 1 M (2:1) para que a leitura tenha
maior fluidez.

Para observar o uso funcional do aux�lio �ptico a ser prescrito ou em uso.

Conhecendo-se a velocidade de leitura com uso do aux�lio �ptico, verifica-se o

desempenho a
leitura de outras frases com mesmo tamanho de letra.
Transferir, posteriormente, o uso do aux�lio �ptico para materiais impressos
presentes na
vida di�ria do paciente (livros, jornais e revistas regulares).

Pesquisa da sensibilidade ao contraste.

Contraste � a diferen�a de lumin�ncia entre superf�cies ou objetos adjacentes. A

acuidade
visual evidencia a capacidade de resolu��o de detalhes, � um teste fot�pico e que
utiliza
componentes de alto contraste. No entanto, as informa��es do ambiente que nos cerca
n�o
s�o compostas somente por objetos de alto contraste (preto e branco) e sim por
objetos de
variados tamanhos e diferenciados n�veis de contraste. A maior parte das atividades
di�rias
de um indiv�duo � desenvolvida sob condi��es de baixo contraste; por exemplo,
reconhecer
faces, encher um copo com �gua, subir/descer escadas, detectar buracos na cal�ada.
Algumas
pessoas t�m baixo desempenho durante essas tarefas, pela menor sensibilidade ao
contraste,
apesar de apresentarem valores normais de acuidade visual.
A pesquisa da acuidade visual, associada ao estudo da sensibilidade ao contraste,
oferece
um panorama mais abrangente da capacidade visual e da funcionalidade de um
indiv�duo. Por
exemplo, pessoas com opacifica��o do cristalino ou no p�s-operat�rio de cirurgias
refrativas
podem, apesar da redu��o da sensibilidade ao contraste, continuar a discriminar
opt�tipos
pequenos � pesquisa da acuidade visual; por�m, ter�o desempenho reduzido se tabelas
com
baixo contraste forem aplicadas.
� importante que o oftalmologista esteja atento �s queixas de queda da resolu��o
visual
desses pacientes, apesar de valores normais de acuidade visual, e que fa�a a
pesquisa da
sensibilidade ao contraste (SC) para avaliar melhor sua funcionalidade e definir a
conduta mais
adequada.
A sensibilidade ao contraste (SC) geralmente est� reduzida quando h� menor
transpar�n-
cia dos meios �pticos do globo ocular, exist�ncia de ametropias n�o corrigidas e
les�es nas
via �pticas em geral. A sua pesquisa pode ser realizada para a detec��o precoce de
altera��es
visuais na suspeita de determinadas doen�as oculares como neuropatias �pticas (com
altera-
��o principalmente para baixas frequ�ncias espaciais), o glaucoma (geralmente para
m�dias
frequ�ncias); na indica��o da amplia��o da imagem retiniana necess�ria; na
habilidade para
uso de aux�lio �pticos e na adequa��o da ilumina��o.
O contraste � a rela��o entre lumin�ncias de superf�cies adjacentes e pode ser
represen-
tada por duas diferentes defini��es:
= Segundo Michaelson:

C= (Lm�x � Lmin) / (Lm�x + Lmin)

= Segundo Weber:

C = (Lm�x� Lmin)/2 (Lm�dia)

Sendo:
C = contraste
Lm�x = lumin�ncia m�xima
Lmin = lumin�ncia m�nima

A defini��o de Michaelson aplica-se a grades senoidais, enquanto a defini��o de

Weber
pode ser aplicada a todos os tipos de est�mulos visuais. O valor do contraste �
apresentado
em porcentagem.

A Fun��o da Sensibilidade ao Contraste (SC) � o inverso da curva de limiar do

contraste.
Dessa forma, quanto menor o contraste que um indiv�duo consegue detectar maior ser�
sua SC.
A SC come�ou a ser estudada na d�cada de 1960, quando compreendeu-se ser o reconhe-
cimento da forma de um objeto uma fun��o composta por um sistema de informa��es
proce-
dentes de m�ltiplos canais (filtros). O sistema visual responde de forma
diferenciada a esses
canais de frequ�ncias, ou seja, pela an�lise de Fourier, h� a decomposi��o do
est�mulo visual
complexo em componentes mais elementares (de frequ�ncia espacial). A fun��o de
sensibili-
dade ao contraste � a sensibilidade a um conjunto de canais que respondem
especificamente
a diferentes frequ�ncias espaciais.
Testes que levam em considera��o os diferentes canais de informa��o ser�o mais
repre-
sentativos para o estudo da fun��o visual pesquisada. Assim, os testes com grades
senoidais
(GS) parecem suprimir os mais indicados para o estudo da SC. Grade senoidal (GS) �
um es-
t�mulo elementar cuja lumin�ncia varia senoidalmente no espa�o, em uma dire��o, em
um
sistema de coordenadas cartesianas e as vari�veis s�o a frequ�ncia e o contraste. A
frequ�ncia
espacial � o n�mero de ciclos ou per�odos por unidade de espa�o e representado por
ciclos
por grau. O contraste de GS �, segundo Michaelson, a diferen�a entre as lumin�ncias
m�xima
(Lm�x) e m�nima (Lmin) dividida pela soma das duas lumin�ncias e os valores
resultantes s�o
apresentados em porcentagem de contraste.
As GS s�o mais sens�veis e pesquisam diversas frequ�ncias espaciais (canais
diferentes) e
contrastes variados, o que possibilita a defini��o da curva da SC. As GS de baixa
frequ�ncia
testem a sensibilidade para objetos grandes, enquanto as frequ�ncias altas medem a
sensibili-
dade a objetos pequenos. Cada s�rie de frequ�ncias inicia-se com alto n�vel de
contraste que
� diminu�do sucessivamente ao longo do teste.
Perda da sensibilidade ao contraste para altas frequ�ncias pode afetar tarefas
pr�ximas
que envolvem necessidade de maior detalhamento. H� indica��o para ajustar os n�veis
de
ilumina��o.
Perda da sensibilidade ao contraste para m�dias frequ�ncias est� mais envolvida com
difi-
culdades para tarefas que envolvam a mobilidade.
Perda da sensibilidade ao contraste para baixas frequ�ncias est� relacionada com
discri-
mina��o de objetos grandes como pr�dios, carros e pessoas.
Em qualquer situa��o da vida di�ria, os tr�s n�veis de frequ�ncia espacial est�o
envolvidos.
Por exemplo, para reconhecer uma pessoa: o reconhecimento do contorno do corpo
deve-se
�s baixas frequ�ncias, do seu vestu�rio �s m�dias frequ�ncias e da sua express�o
facial �s altas
frequ�ncias.
A frequ�ncia espacial m�dia, de 3 a 6 ciclos por grau, � para a qual o olho humano
apre-
senta, nos testes com GS, a m�xima SC. Funcionalmente teremos maior sensibilidade
para
objetos m�dios, enquanto objetos maiores e menores necessitar�o de maior contraste
para
serem detectados.
O emprego de testes para medida da SC na avalia��o oftalmol�gica de pessoas com
baixa
vis�o tem os seguintes objetivos:
= ajudar a definir a amplia��o necess�ria, uma vez que quando o paciente tem
redu��o da SC,
necessitar� de amplia��es maiores do que as calculadas previamente;
= checar se h� uso funcional do aux�lio �ptico indicado e se h� indica��o para
emprego de
aux�lios n�o �pticos;

= adequar condi��es de ilumina��o durante as tarefas, pois sabe-se que quanto menor
a SC,
maior a quantidade de luz necess�ria para uma boa resolu��o visual;
= acompanhar longitudinalmente o paciente, a partir de testes sens�veis e de alta
confiabili-
dade;
= reconhecer o olho dominante, a partir dos testes monocular e binocular. A partir
do desem-
penho, o teste auxiliar� na escolha de aux�lios monoculares ou binoculares;
= reconhecer a funcionalidade do paciente e direcionar estrat�gias de reabilita��o.

Apresentamos, a seguir, alguns testes que foram desenvolvidos para a pesquisa da

SC:

Testes com grades senoidais.

= VCTS 6500� (Vistech Contrast Test Systems) Testa cinco frequ�ncias espaciais (1,
5, 3, 6,
12 18 ciclos por grau) e oito n�veis de contraste. O paciente determina a �ltima
grade
resolvida para cada linha (A, B, C, D e E) e informa a orienta��o das linhas da
grade (direita,
esquerda e para cima). A �ltima grade para cada frequ�ncia especial vista
corretamente �
marcada no formul�rio para defini��o da curva de sensibilidade ao contraste. �
empregado
a 3 metros de dist�ncia para pessoas com valores normais de acuidade visual. Para o
pacien-
te com baixa vis�o, a dist�ncia empregada � de 1 metro. A tabela � iluminada a 100
a 200
candelas/metro quadrado (Ginsburg et al., 1986).
= FACT (Functional Acuity Contrast Test�) foi desenvolvido pelo Dr. Arthur
Ginsburg. Seme-
lhante ao VCTS, testa cinco frequ�ncias espaciais e nove n�veis de contraste para
cada
frequ�ncia. A borda de cada grade funde-se com a cor de fundo do painel, tem maior
sen-
sibilidade que o VCTS com degraus menores de contraste (0,15 unidade log de
contraste)
e grades maiores para melhor teste da retina perif�rica (Ginsburg, 2003; Stereo
Optical
Company, Inc, 2006).
= Grades de Arden* (Arden e Jacobson, 1978). Cada p�gina do teste cont�m uma GS com
uma determinada frequ�ncia espacial (0,2, 0,4, 0,8, 1,6, 3,2 e 6,4 ciclos por grau)
e o con-
traste � menor no topo e se intensifica em dire��o � base (com 20 n�veis de
incremento de
0,088 unidades logar�tmicas). O teste � aplicado a 50 cm. O examinador cobre o
gradeado
com um cart�o cinza com lumin�ncia m�dia igual ao do gradeado. O cart�o � deslizado
em dire��o � base at� que o paciente informe que tenha percebido o padr�o de
listras.
O procedimento � repetido para todos ou outros cart�es com frequ�ncias diferentes.
As
suas vantagens s�o: simplicidade e portabilidade. As desvantagens s�o: n�o h�
controle
do di�metro pupilar e da lumin�ncia incidente ao teste; a frequ�ncia mais alta
estudada �
6,4 ciclos por grau (n�o estuda altas frequ�ncias); n�o foi observada alta
reprodutibilidade
dos resultados.

Testes com letras ou figuras.

= Hiding Heidi Low Contrast Face Pictures? (Hyvarinen, 1998) � apresenta esbo�os
simplifica-
dos de face com 100%, 25%, 10%, 5%, 2,5% e 1,25% de contraste. � empregado para
avaliar
a comunica��o de crian�as na fase pr�-verbal frente a est�mulos, situa��es e
contrastes
variados. Leat e Wegmann (2004) sugerem que o teste seja aplicado a 1 metro para
que seus
par�metros sejam compar�veis �s normas obtidas pelo Teste de Pelli-Robson.
= Tabelas de acuidade visual com contraste reduzido � s�o testes de acuidade visual
impres-
sos com contraste reduzido. A medida da acuidade visual � realizada sob diferentes
con-
trastes (cada tabela com um determinado n�vel contraste). Exemplo: tabelas com
s�mbolos
Lea�, tabelas de Regan� (com contraste de 93%, 64%, 31%, 22%, 10%) (Hyv�rinen,
1998; Re-
gan, 1983).
= Lea low-contrast symbols test? que � facilmente empregado para pesquisa na
popula��o na
idade pr�-escolar (os opt�tipos Lea s�o de tamanho 10 M e a 1 metro possibilitam
teste
para acuidade visual de 20/200). Leat e Wegmann (2004) sugerem que o teste seja
aplicado
a 28 cm do paciente para que seus par�metros sejam compar�veis �s normas obtidas
pelo
Teste de Pelli-Robson. O emprego desses testes tem maior indica��o para casos de
baixa
vis�o. Nas crian�as com vis�o normal o limiar da sensibilidade n�o � poss�vel ser
detectado
(Hyv�rinen, 1998).
= Teste de Pelli-Robson��. Pelli, Robson e Wilkins (1988) desenvolveram um teste
composto
por letras de Sloan com tamanho constante e contraste progressivamente reduzido. O
ob-
jetivo era facilitar a pr�tica cl�nica com menor custo, f�cil compreens�o por parte
do pa-
ciente (mais f�cil do que testes com grades senoidais) e menor tempo para a
realiza��o da
pesquisa. A cartela � composta por oito linhas com 6 letras mai�sculas de igual
tamanho
com contraste progressivamente reduzido em 0,15 unidades log, a cada 3 letras, e
cobre de
90 a 0,5% de contraste. O tamanho das letras � constante e quando empregado a 1
metro
forma um �ngulo visual de 3� o que permite testar a maior parte dos casos de baixa
vis�o. O
tamanho da letra foi escolhido para testar frequ�ncias entre 3 e 5 ciclos por grau
que est�o
pr�ximos ao pico de sensibilidade na curva normal de SC. Para testar outras
frequ�ncias
pode ser modificada a dist�ncia de teste. O teste de Pelli-Robson� procura definir
o pico
da sensibilidade ao contraste. O teste � iniciado da parte superior esquerda e
considera-se
resposta correta quando consegue-se discriminar 2 de cada grupo de 3 letras com o
mesmo
contraste. O teste termina quando o paciente n�o discrimina mais do que 1 letra do
grupo
de mesmo contraste. Atualmente, Arditi (2005) modificou o teste para uso para perto
com
aumento da reprodutibilidade.
= Melbourne Edge Test (Eperjesi et al., 2004; Wolfsohn, 2005) Teste port�til,
composto por
20 figuras circulares com contraste interno com redu��o progressiva. Deve ser
identificada
a transi��o entre os dois padr�es de lumin�ncia de cada figura (dire��o do tra�o de
transi-
��o). O valor � dado em decib�is (em que 1 dB = �10 logi de contraste).

Quando h� uma diminui��o significante da SC, as principais estrat�gias para melhora

da
resolu��o visual s�o: adequa��o das condi��es de ilumina��o, aumento do contraste e
amplia-
��o da imagem retiniana.

Pesquisa do glare.

Glare � a luz que provoca efeitos adversos de desconforto ou diminui��o da

resolu��o visual.
O glare de desconforto ocorre quando as condi��es de lumin�ncia do ambiente levam a
sintomas como: cefaleia, astenopia, ardor ocular e ep�fora que podem diminuir a
efici�ncia
no desempenho de tarefas; por�m, n�o interfere na resolu��o visual ou na
identifica��o de
um est�mulo visual. Geralmente o glare de desconforto est� presente quando h� luz
excessi-
va em todo o campo de vis�o ou a lumin�ncia relativa (da �rea de trabalho em
compara��o
com o ambiente) encontra-se elevada. Altera��es na fun��o de adapta��o � luz
(altera��o
do di�metro pupilar e na fun��o dos fotorreceptores) podem tamb�m levar ao
desconforto
visual.
O glare incapacitante leva a menor resolu��o visual por diminui��o do contraste da
imagem retiniana. Geralmente est� presente quando h� dispers�o da luz por
diminui��o da
transpar�ncia dos meios �pticos do globo ocular (opacidades corneais, catarata,
opacifica-
��es v�treas) ou no ambiente por meio de reflex�o especular (maior reflex�o em
superf�cies
lisas ou polidas) ou diminui��o da transpar�ncia de superf�cies (lentes de �culos,
vidros das
janelas).
A observa��o do glare � necess�ria para definir a conduta a ser adotada: controle
dos n�-
veis de ilumina��o do ambiente, adequa��o de fontes de luz, emprego de lentes
filtrantes e
melhora da transpar�ncia dos meios �pticos do globo ocular.
Os testes para observa��o do glare procuram reproduzir condi��es ambientais que
levam
ao desconforto ou � menor resolu��o visual. A seguir, citaremos alguns dos mais
empregados:
= O BAT� (brightness acuity test) � um aparelho manual composto por uma pequena
c�pula
com superf�cie interna lisa e iluminada por uma fonte de luz difusa. O paciente
informa fixa
uma tabela de acuidade visual ou de sensibilidade ao contraste por meio de um
orif�cio de
12 mm presente na c�pula. A acuidade visual � medida com e sem a fonte de luz (que
pode
ser apresentada em tr�s n�veis diferentes de intensidade). A intensidade m�dia da
fonte �
de 342 candelas/m?. A maior intensidade da fonte � excessivamente forte, o que
superesti-
ma a presen�a de glare em pessoas com vis�o normal. Os resultados variam de acordo
com
a fonte de energia do aparelho (baterias), tempo de uso da l�mpada e tamanho da
pupila. �
o teste mais popular para observa��o do glare e geralmente � empregado com o Teste
de
Pelli-Robson e Tabelas de Regan (para investiga��o da sensibilidade ao contraste de
forma
simult�nea).
= O Teste de Miller-Nadler consiste em um projetor de slides modificado que
apresenta uma
s�rie randomizada de an�is de Landolt com contraste progressivamente reduzido (80 a
25%) circundado por uma fonte difusa de luz de lumin�ncia constante. A dist�ncia do
teste
� de 40 cm.
= O Teste de Berkeley? emprega tabela ETDRS com baixo contraste e tamanho reduzido.
A tabela � frontalmente iluminada (80 candelas/m?) e a fonte de glare � apresentada
por transilumina��o da tabela (750 candelas/m?) A dist�ncia de teste empregada � de
1 metro. Os testes de Berkley e de Miller-Nadler apresentam alta reprodutibilidade
de
resultados.

Pesquisa do campo visual.

A avalia��o do campo visual nos casos de baixa vis�o tem a finalidade de colaborar
com dados
para compreens�o da funcionalidade do indiv�duo e n�o somente a detec��o ou
diagn�stico
de doen�as oculares. Na maior parte dos casos, a doen�a j� � conhecida e a pesquisa
do campo
visual � realizada para conhecer altera��es que possam interferir no desempenho das
ativida-
des di�rias, assim como para caracteriza��o, para efeitos legais, da defici�ncia
visual.
As principais altera��es do campo visual observadas na baixa vis�o s�o:
hemianopsias ou
defeitos setoriais (secund�rios a les�es cerebrais), redu��o global da amplitude
(secund�ria a
doen�as retinianas degenerativas, les�es do nervo �ptico e glaucoma) e defeitos
centrais (de-
genera��o macular relacionada � idade).
Os achados ser�o importantes para encaminhamento do paciente a servi�os de
orienta��o e
mobilidade (principalmente, a partir de campos visuais com amplitudes menores do
que 40 graus,
mesmo que a acuidade visual esteja intacta); para a adapta��o de aux�lios de
amplia��o da imagem
retiniana (quando a amplitude for menor do que 5�, n�o haver� possibilidade do uso
de grandes
amplia��es e amplitudes menores do que 10� levar�o a redu��o da velocidade de
leitura durante o
uso de aux�lios �pticos); para a indica��o de aux�lios de condensa��o da imagem
retiniana (princi-
palmente nos casos de amplitude menor do que 5�) como telesc�pios reversos, lentes
negativas e
prismas para reloca��o da imagem. A presen�a ou aus�ncia de escotomas centrais
poder� ser mais
preditivo em rela��o � velocidade de leitura do que os valores de acuidade visual.
A perimetria automatizada pode ser empregada desde que haja colabora��o por parte
do
paciente e perda visual n�o profunda. O per�metro de Goldman � indicado quando h�
fixa��o
pobre do est�mulo visual, fadiga ou limiares menores que os predeterminados pelos
progra-
mas em uso nos protocolos do teste automatizado. Entretanto, a perimetria
automatizada
fornece padroniza��o dos protocolos com menor interfer�ncia de fatores externos: �
inde-
pendente do examinador, permite an�lise estat�stica dos resultados e compara��o com
dados
normativos, al�m do seguimento longitudinal do paciente.
O Scanning laser ophthalmoscope (SLO) realiza a perimetria de fundo de olho e
permite a visuali-
za��o simult�nea da �rea retiniana que � testada. Permite a localiza��o de
escotomas, o estudo de
sua intensidade e a localiza��o da �rea retiniana empregada pelo paciente para a
realiza��o de uma
tarefa visual (locus retiniano de fixa��o preferencial � PRL). O SLO � empregado em
estudos de vi-
s�o/fixa��o exc�ntrica, principalmente, nos casos de baixa vis�o secund�rios a
degenera��o macu-
lar relacionada � idade, principal causa de baixa vis�o na popula��o idosa.
Enquanto outros recur-
Q sos para perimetria apresentam limita��es para a localiza��o real de escotomas
(pela instabilidade
de fixa��o foveal ou uso de �reas paracentrais que apresentam maior resolu��o na
condi��o visual
atual do indiv�duo) e oferecem informa��es principalmente quanto � amplitude do
campo visual, o
SLO permite a localiza��o da �rea retiniana usadae a localiza��o e a intensidade de
escotomas. O
emprego do SLO permite a correla��o entre a funcionalidade do paciente e as
altera��es retinianas
secund�rias � degenera��o macular, o que pode favorecer a objetividade de
orienta��es durante o
processo de reabilita��o visual (Faye, 2000).
Alguns m�todos de custo acess�vel, no entanto, podem ser �teis para estudo do campo
na baixa vis�o:
= o teste de confronta��o: teste simples, que deve ser aplicado em todos os
pacientes. Es-
tima a exist�ncia de defeitos perif�ricos ou hemianopsias e pode sugerir testes
mais sofis-
ticados;
= o per�metro de disco: com as mesmasfinalidades do teste de confronta��o,
geralmente
com 33 cm de raio e uso de est�mulos visuais compat�veis com a acuidade visual do
pacien-
te apresentados do campo visual perif�rico para o central;
= a tela de Amsler: estuda os 20� centrais e pode estimar a exist�ncia de escotomas
centrais
e paracentrais que podem comprometer o desempenho do paciente � leitura. A
avalia��o
deve ser monocular e binocular para detec��o do melhor olho, do olho dominante e
sua
influ�ncia na funcionalidade (caso o olho dominante tenha maior comprometimento de
campo central e importante influ�ncia na vis�o binocular, que ser� pior do que a
monocular,
h� indica��o do uso de oclus�o do mesmo para maior desempenho leitura) e
= a tela tangente: que estuda o campo visual central. � posicionada a 1 metro de
dist�ncia do
paciente para estudo dos 30� centrais. Pode ser empregado como est�mulo a luz
projetada
por uma ponteira laser, de acordo com protocolo sugerido por Lee et al. (2003).

Pesquisa da vis�o de cores.

A cor n�o � uma propriedade inerente a um determinado objeto e sim uma sensa��o
resultan-
te de um est�mulo com um determinado comprimento de onda recebido e processado pelo
sistema visual e interpretado pelo sistema nervoso central e pela psique do
indiv�duo.
A avalia��o da vis�o de cores tem duas principais finalidades:
= Auxiliar no diagn�stico da doen�a ocular, ao lado de outros dados cl�nicos ou
= Investigar a funcionalidade do paciente durante tarefas que requerem o
reconhecimento de
cores. Os dados obtidos permitir�o o aconselhamento do paciente e o ajuste ou
modifica-
��o de tarefas que envolvem o reconhecimento de cores.

Os defeitos de vis�o de cores podem ser cong�nitos ou adquiridos.

Os defeitos cong�nitos de vis�o de cores apresentam geralmente altera��es para
verde-ver-
melho; o sexo masculino � mais afetado (defeitos ligados ao cromossomo X), as
altera��es s�o
sim�tricas e est�veis em ambos osolhos e outras fun��es visuais geralmente est�o
intactas. Os
indiv�duos com defeitos cong�nitos de vis�o de cores podem ser classificados, de
acordo com o
conceito cl�ssico de tr�s cores fundamentais (vermelho-protos, verde-deuteros e
azul-tritos) como:
= tricromatas: os tr�s tipos de cones est�o presentes; por�m, h� absor��o anormal
do espec-
tro. Podemos ter a protanomalia (altera��o no cone LWL) que est� presente em 4% da
popu-
la��o masculina, deuteranomalia (altera��o no cone MWL) em 1% da popula��o
masculina e
tritanomalia (altera��o no cone SWL);
= dicromatas: n�o apresentam fotopigmento para um dos tipos de cones: protanopsia
ou prota-
nopia (aus�ncia do fotopigmento do LWL), deuteranopsia ou deuteranopia (aus�ncia do
foto-
pigmento do MWL) ou tritanopsia ou tritanopia t (aus�ncia do fotopigmento do SWL).
Tanto a
protanopsia quanto a deuteranopsia afetam cerca de 1% da popula��o masculina.
= acromatas: que podem apresentar a acromatopsia completa e a incompleta e est�o
presen-
tes em cerca de 0,003% da popula��o.
Atritanopsia e a tritanomalia s�o muito raras e ocorrem em cerca de 0,005% da
popula��o.

Nos defeitos adquiridos, tanto o sexo masculino quanto o feminino s�o afetados;
podem
ser altera��es verde-vermelho e azul-amarelo; s�o assim�tricos entre os olhos; n�o
s�o defei-
tos est�veis; as repostas dependem da ilumina��o empregada e do tamanho do est�mulo
e as
outras fun��es visuais podem estar comprometidas. Podem ser classificados, de
acordo com
Verriest, em quatro categorias:
= tipo protan ou tipo | verde-vermelho de Verriest;
= tipo deutan ou tipo II verde-vermelho de Verriest;
= tipo tritan ou tipo III azul-amarelo de Verriest e
= n�o definido.

Os defeitos adquiridos podem ser decorrentes de:

= altera��es na transpar�ncia de meios �pticos (p. ex., na opacifica��o do
cristalino h� maior
absor��o da luz azul que atingir� os cones em menor intensidade e resultar� em
dificulda-
des para defini��o de cores de comprimento curto de onda � azul, violeta);

= altera��es pigmentares da m�cula com destrui��o de cones;

m doen�as degenerativas da retina;
= acometimentos das vias �pticas (camadas internas da retina, nervo �ptico,
radia��o �ptica
e c�rtex visual).

Uma vez realizada a pesquisa, a classifica��o dos defeitos adquiridos geralmente �

difi-
cil de ser realizada (s�o defeitos randomizados na maior parte das vezes). Alguns
resultados
podem parecer seguir o padr�o de um defeito cong�nito; por�m, al�m da
fisiopatogenia ser
diferente nos dois casos, h� modifica��o do resultado no defeito adquirido com a
evolu��o da
doen�a de base ao longo do tempo (Rosenthal e Cole, 1996).
Os testes para avalia��o da vis�o de cores podem ser:
= placas pseudoisocrom�ticas ou
m testes de arranjo ou pareamento.

A acuidade visual e a sensibilidade ao contraste interferem nas respostas nos

testes com
placas pseudoisocrom�ticas. Nestas, a acuidade visual n�o deve ser inferior a
20/200 e o con-
traste entre a figura/n�mero e o fundo � pequeno. S�o populares; por�m, a maior
parte �
espec�fica para detectar defeitos no eixo verde-vermelho (mais encontrados nas
condi��es
cong�nitas). O teste de Ishihara � o teste com placas pseudoisocrom�ticas mais
conhecido e
apresenta alta sensibilidade para as altera��es no eixo verde-vermelho.
O teste American Optical � Hardy-Rand-Ritter� (AO-HRR) � composto tamb�m por placas
pseu-
doisocrom�ticas que possibitam detectar defeitos nos eixos verde-vermelho e azul-
amarelo e tam-
b�m intensidade dos defeitos (leve, moderada e grave) (Krill, 1972; Rosenthal e
Cole, 1996).
Os testes de arranjo ou pareamento adaptados (como o PV-16�, adaptado do Farnsworth
Dichotomous Test � Panel D-15)� s�o os mais utilizados: t�m poucas pe�as de maior
di�metro
(melhor para acuidade visual baixa), o que o torna mais r�pido; possibilitam
detectar todo
tipo de defeito de vis�o de cores; por�m, possuem menor sensibilidade (Hyv�rinen,
1993;
Rosenthal e Cole, 1996).
O teste deve ser monocular quando o objetivo � diagn�stico e binocular quando o
objeti-
vo do teste � observar a funcionalidade do paciente.
Ao avaliarmos a vis�o de cores � importante que par�metros como dist�ncia de teste
e con-
di��es de ilumina��o sejam respeitadas para que n�o haja interfer�ncia nos
resultados obtidos.

AVALIA��O OFTALMOL�GICA DA CRIAN�A COM DEFICI�NCIA

VISUAL. INFORMA��ES COMPLEMENTARES.

A avalia��o oftalmol�gica da crian�a com baixa vis�o fornece aos profissionais da

�rea da sa�-
de e da �rea educacional subs�dios fundamentais para o trabalho de habilita��o
visual. A partir
do conhecimento das caracter�sticas da resposta visual tornam-se eficientes as
a��es.
Durante a avalia��o, devem ser observadas: a aten��o a est�mulos externos e sua
explo-
ra��o, a mobilidade dentro do ambiente desconhecido, a intera��o com os pais,
familiares e
com o examinador.
A anamnese deve conter dados do in�cio da defici�ncia, do hist�rico familiar quanto
� de-
fici�ncia visual, do desenvolvimento, dos tratamentos realizados, da condi��o
cl�nica geral e
do desempenho escolar. Devemos tamb�m observar a receptividade dos pais quanto �s
orien-
ta��es que possam ser dadas e seu conhecimento do real quadro de seu filho.
A avalia��o oftalmol�gica da crian�a com baixa vis�o, al�m dos procedimentos usuais
da con-
sulta, engloba uma s�rie de pesquisas das fun��es visuais. S�o avaliados
prioritariamente: a acuida-
de visual, a velocidade de leitura, a sensibilidade ao contraste, o ofuscamento, o
campo visual e a
vis�o de cores. Os m�todos empregados para avalia��o dever�o ser adequados ao
desenvolvimen-
to da crian�a e � sua capacidade de coopera��o (de acordo com os t�picos
previamente apresen-
tados nesse cap�tulo). As respostas observadas dever�o ser comparadas �s esperadas
para a faixa
et�ria. A partir dos dados obtidos, reconhecemos o perfil da resposta visual.

Para o beb� com baixa vis�o, a possibilidade da corre��o �ptica para sua ametropia
po-
der� ser considerada, assim como orienta��es b�sicas para tornar objetos,
brinquedos e o
ambiente dom�stico adequados �s suas necessidades visuais.
Para a crian�a em idade escolar, podemos indicar aux�lios �pticos e n�o �pticos
adequados
que ir�o promover a melhor resolu��o visual e a melhora do seu desempenho.
Para a fam�lia e para os profissionais das �reas educacional e da sa�de, envolvidos
com a
habilita��o ou reabilita��o visual, os dados da avalia��o oftalmol�gica permitem
reconhecer
as reais limita��es visuais da crian�a e d�o subs�dios para as interven��es
apropriadas no am-
biente dom�stico e escolar.
Segundo Sterns e Hyvarinen (1999), a avalia��o oftalmol�gica da crian�a com baixa
vis�o
deve responder aos seguintes questionamentos:
= Acrian�a tem, realmente, defici�ncia visual?
= Quala causa da defici�ncia visual?
= Qualo progn�stico visual da crian�a?
= Como � a funcionalidade visual da crian�a?

A abordagem oftalmol�gica da popula��o infantil com baixa vis�o tem como

perspectiva
avaliar o potencial visual de cada crian�a e conhecer as necessidades requeridas
para a promo-
��o do seu desenvolvimento global.
O conhecimento do desenvolvimento visual normal deve ser a refer�ncia para os dados
obtidos durante a avalia��o oftalmol�gica para que as defasagens e dificuldades da
crian�a
possam ser compreendidas e solu��es possam ser propostas.
O desenvolvimento das capacidades visuais ao longo dos primeiros meses de vida �
uma
a��o coordenada que envolve aspectos sensoriais e motores.
Os elementos anat�micos essenciais para o processamento visual est�o presentes
desde
o nascimento; por�m, pouco desenvolvidos. O di�metro do globo ocular normal aumenta
de
16,5 mm ao nascimento para 24,5 mm na vida adulta. Mais da metade deste crescimento
sa-
gital ocorre no primeiro ano de vida. O aumento do desempenho visual � concomitante
ao
desenvolvimento e crescimento anat�mico do globo e ao desenvolvimento do sistema
visual
central. O crescimento dos dendritos dos neur�nios corticais e a mieliniza��o das
vias �pticas,
que se iniciam na 25� semana de gesta��o e prolongam-se at� os dois anos de idade,
justificam
o desenvolvimento visual gradual ao longo desse per�odo.
A acuidade visual de um rec�m-nascido � 0,03, na escala decimal, e melhora
rapidamente
durante as primeiras semanas de vida, quando a retina, as vias �pticas e o c�rtex
visual desen-
volvem seus contatos celulares. A acuidade visual atinge valores de 0,1, 0,2 e 1,0
em torno dos
6 meses, 1 ano de vida e 4 anos de vida, respectivamente.
Estudos desenvolvidos por Mayer et al. (1995) mostram que a acuidade visual
desenvolve-
se de forma r�pida entre o primeiro e o sexto meses de vida e mais lenta ap�s esse
per�odo.
Os autores observaram os seguintes valores m�dios de acuidade visual, obtidos por
m�todos
de olhar preferencial: 1 ciclo/grau no primeiro m�s de vida, 6 ciclos/grau no sexto
m�s de vida,
25 ciclos/grau aos 48 meses de vida (com aumento m�dio de 0,5 e 0,05 oitava/m�s,
respectiva-
mente, entre o primeiro e o sexto m�s de vida e entre o sexto m�s ao 48� m�s de
vida.
Schwartz (2010) apresenta, com base no estudo de Mayer et al. (1995), os seguintes
valo-
res de acuidade visual monocular nos primeiros meses de vida:

Segundo Hyvarinen (1988), ao nascimento, a sensibilidade aos contrastes (habilidade

para
discernir pequenas diferen�as na luminosidade de superf�cies adjacentes) � pobre e
aprimora-
se rapidamente durante o primeiro ano de vida. O pico de sensibilidade ao contraste
est� pr�-
ximo ao do adulto (para 4 ciclos/grau) aproximadamente aos quatro anos de idade e
para todas
as frequ�ncias aos nove anos de idade.
A vis�o de cores, segundo Hyvarinen (1988), ser� semelhante ao do adulto ao redor
dos
dois meses de idade. Adams et al. (1990) e Allen et al. (1993) referem que a
discrimina��o ru-
dimentar no eixo verde-vermelho desenvolve-se no segundo m�s de idade. A percep��o
para
o canal verde-vermelho desenvolve-se no primeiro ano de vida; por�m, a fun��o da
vis�o
de cores apresenta-se integralmente desenvolvida (tanto para canais verde-vermelho
e azul-
amarelo) ao final da adolesc�ncia.
O campo visual passar� de uma amplitude de 60� aos tr�s meses para uma amplitude de
180� aos seis meses de idade.
O desenvolvimento da vis�o estereosc�pica ocorre entre o terceiro e o sexto meses
de
idade e, ap�s esse per�odo, um r�pido aumento da fun��o � observado com valores e 1
minuto
de arco aos seis meses de idade.
A acomoda��o no beb� pode ser observada precocemente na segunda semana de vida;
por�m, a fun��o estar� mais acurada a partir do terceiro e quinto meses de idade.
Segundo Catalano e Nelson (1994), o principal erro refrativo nos rec�m-nascidos a
termo
� a hipermetropia (em torno de 2 dioptrias), que obedece a uma distribui��o normal
na po-
pula��o, e tende a diminuir ao longo da inf�ncia. O astigmatismo � mais comum em
rec�m-
nascidos do que em crian�as maiores e adultos e tende a decair a partir dos seis
meses de
idade. A miopia geralmente come�a a estar presente a partir dos oito anos de idade,
a n�o ser
nas formas cong�nitas caracterizadas por alto grau.
O sistema visual humano � vulner�vel a modifica��es desencadeadas por agentes
exter-
nos durante o per�odo de desenvolvimento pr�-natal e o p�s-natal, que pode ser
considerado
como per�odo cr�tico, no qual experi�ncias visuais s�o importantes para o
desenvolvimento
integral da vis�o. A vis�o requer de 5 a 6 anos para o seu desenvolvimento e
apresenta uma
vulnerabilidade at� os nove anos de idade.
Hyvarinen (2000) aponta as fases do comportamento visual normal no primeiro ano de
idade, de acordo com Sheridan (1978) e Van der Lem et al. (1991):

De 0-1 m�s de idade

= Olha para fontes de luz, gira olhos e cabe�a

= Reflexos subcorticais est�o presentes: pisca como resposta de defesa, reflexos
pupilares
presentes
= Faz contato visual
= Faz seguimento visual horizontal com movimentos lentos e irregulares

2-3 meses

= Contato visual mais intenso

= Atento a movimentos labiais
= Atento a objetos m�veis
= Inicia seguimento visual vertical
= Movimentos oculares mais coordenados

4-6 meses

= Observa as pr�prias m�os

= Procura realizar alcance de objetos apresentados
= Fixa al�m da linha m�dia
= Aumento da esfera visual
= Capaz de dissociar os movimentos dos olhos dos movimentos de cabe�a
= O seguimento visual de objetos torna-se mais regular

7-10 meses
= Percebe objetos menores
= Primeiro toca o objeto e depois tenta peg�-los com movimentos de preens�o
= Maior interesse por figuras
= Reconhece parcialmente objetos escondidos
= Realiza contato visual com pessoas posicionadas em uma dist�ncia maior
= Aparecimento ou persist�ncia de desvio ocular � anormal

11-12 meses

= Boa orienta��o visual no ambiente dom�stico

= Olha atrav�s de janelas e reconhece pessoas

434 | �ptica, Refra��o e Vis�o Subnormal - Avalia��o Oftalmol�gica na ...

= Reconhece figuras
= Explora objetos com maior detalhamento
= Comunica��o visual efetiva

Segundo Teplin (1995), de forma geral:

= Nos primeiros dias de vida, o beb� � capaz de fixar brevemente o olhar em um
objeto est�-
tico e grande, como a face materna. Realiza o seguimento irregular quando esse
est�mulo
visual se move lentamente at� uma dist�ncia de 15 a 30 cm de seus olhos
= Prefere olhar contornos e padr�es de alto contraste
= Entre um e dois meses, h� desenvolvimento de sua fixa��o
= Entre tr�s e quatro meses, quando h� o completo desenvolvimento macular, � capaz
de reali-
zar movimentos regulares de seguimento visual de um est�mulo em movimento
= Entre quatro e seis meses h� o desenvolvimento da vis�o binocular; faz o
seguimento al�m
da linha m�dia, alterna a fixa��o entre dois objetos e realiza seguimento vertical.
Torna-se
mais interessado no interior das figuras e n�o somente nos contornos
= Entre6e 12 meses, � capaz de ver maior detalhamento a dist�ncias crescentes; tem
vis�o
de cores mais desenvolvida e consegue alcan�ar e pegar objetos apresentados. A
imita��o
de pessoas torna-se importante meio para seu aprendizado
= Entre 1 e 3 anos, a crian�a consegue achar objetos escondidos e associar formas.

Vis�o Subnormal - Aten��o

Oftalmol�gica � Pessoa com
Defici�ncia Visual: Promo��o
da Resolu��o Visual e
Funcionalidade.

Aux�lios e Recursos
para Baixa Vis�o.

Ajudas t�cnicas, de acordo com o Decreto n� 5296, de 2 de dezembro de 2004 s�o �os
produ-
tos, instrumentos, equipamentos ou tecnologia adaptados ou especialmente projetados
para
melhorar a funcionalidade da pessoa portadora de defici�ncia ou com mobilidade
reduzida,
favorecendo a autonomia pessoal, total ou assistida�. Nesse grupo, enquadram-se os
aux�lios
para baixa vis�o.
Segundo Faye (1984), aux�lio para baixa vis�o � qualquer recurso que promova o
melhor
desempenho da pessoa com baixa vis�o nas suas atividades. Basicamente, os aux�lios
para bai-
xa vis�o podem ser �pticos, n�o �pticos e eletr�nicos.
Aux�lios n�o �pticos para baixa vis�o � s�o aux�lios que n�o empregam sistemas
�pticos;
por�m, modificam materiais e o ambiente para promover o melhor desempenho visual da
pes-
soa com baixa vis�o. Podem ser:
Para amplia��o.
Para posicionamento e postura.
Para escrita e leitura.
Para controle da ilumina��o.

Aux�lios �pticos para baixa vis�o � s�o os aux�lios que, de acordo com suas
caracter�sti-
cas �pticas, promover�o o melhor desempenho visual da pessoa com baixa vis�o. Podem
ser:
1. Para aumentar a imagem retiniana.
2. Para deslocar a imagem retiniana.
3. Para condensar a imagem retiniana.
4.Para filtrar seletivamente o cspectro vis�vel da luz.

Os aux�lios eletr�nicos para baixa vis�o constituem-se de sistemas �pticos aliados

a equi-
pamentos eletr�nicos (sistemas de videoamplia��o) e recursos de inform�tica.

AMPLIA��O DA IMAGEM RETINIANA.

A amplia��o ou magnifica��o da imagem retiniana � o principal mecanismo utilizado,

entre os
aux�lios para baixa vis�o, para obten��o da melhor resolu��o visual nos casos de
baixa vis�o.
A amplia��o da imagem de um objeto envolve o conceito de �ngulo visual e sua
amplia��o. O
objeto, ao ser observado, encontra-se a uma dist�ncia d do observador e possui uma
altura h.
�ngulo visual � uma unidade geom�trica definida pela rela��o entre a altura do
objeto (h) e
sua dist�ncia do olho do observador (d). A rela��o h/d � tangente do �ngulo e �nica
para cada
�ngulo espec�fico; qualquer outra combina��o que forne�a o mesmo valor representar�
uma
condi��o de igual �ngulo visual (Fig. 1).

Ao aumentarmos a imagem, ampliaremos o �ngulo visual para valores maiores que o �n-
gulo de resolu��o limiar, tornando o objeto vis�vel.
Dessa maneira, quatro sistemas de amplia��o da imagem retiniana podem ser
empregados:
1. Diminui��o da dist�ncia relativa objeto-observador.
2. Aumento linear: aumento real do objeto observado.
3. Amplia��o angular por meio de um sistema �ptico, onde a magnifica��o obtida �
dada pela
rela��o entre o tamanho do objeto visto atrav�s de um instrumento �ptico e seu
tamanho
real. O exemplo cl�ssico � o sistema telesc�pico.
4. Amplia��o por proje��o. Corresponde � amplia��o da imagem por meio de sua
proje��o por
instrumentos �pticos sobre um anteparo ou em monitores (sistemas de
videoamplia��o).

A amplia��o total necess�ria pode ser obtida com o emprego de um ou mais sistemas
de
magnifica��o utilizados conjuntamente. Quando combinamos os sistemas, a amplia��o
total
ser� igual ao produto dos aumentos de cada sistema empregado.

AUX�LIOS N�O �PTICOS.

Aux�lios n�o �pticos s�o os que modificam materiais e melhoram as condi��es do

ambiente
com o objetivo de aumentar a resolu��o visual. S�o tamb�m denominadosaux�lios de
adapta-
��o funcional. Podem ser empregados isoladamente ou em conjunto com aux�lios
�pticos com
Q o objetivo de promover a sua adapta��o. Os principais s�o para:

Amplia��o do tamanho real dos objetos.

= Letras ampliadas. A amplia��o de letras em impressos � o aux�lio mais comum. Al�m

do aumento da letra, a qualidade da impress�o, superf�cie e colora��o do papel,
espa-
�amento entre os caracteres, espa�amento entre as linhas, largura das margens e
estilo
da letra s�o caracter�sticas importantes. O aumento m�ximo geralmente utilizado � o
de 2,4x. S�o poucas as op��es de publica��es com letras ampliadas no nosso meio.
A maneira mais utilizada � o escaneamento do texto e a reimpress�o com utiliza��o
de fontes maiores com impressoras a laser ou jato de tinta (para maior qualidade da
impress�o e contraste). A vantagem da letra ampliada � favorecer a leitura pela
mag-
nifica��o real, pelo maior contraste dado pela letra ampliada e pela menor
frequ�ncia
espacial obtida. Podem ser utilizadas isoladamente ou com aux�lios �pticos. A
principal
desvantagem da impress�o com letras ampliadas � o maior volume do material, o que
dificulta seu armazenamento. A impress�o de textos ampliados requer para boa
legibi-
lidade: contraste alto entre o papel e a letra impressa, espa�amento entre linhas
de ao
menos 30% da altura da letra empregada (para facilitar a localiza��o do in�cio do
texto
na linha), uso de letras mai�sculas e min�sculas (a leitura � mais f�cil do que
textos
que empregam somente letras min�sculas ou mai�sculas), uso de fontes simples
(evitar
uso de fontes serifadas, muito elaboradas ou com muitos detalhes), empregar maior
espa�amento entre as letras de uma mesma linha, usar margens estreitas para maior
aproveitamento da largura da folha de papel empregada (reduz o volume do material
impresso e � mais confort�vel para indiv�duos que usam aux�lios �pticos que
deslizam
sobre o texto), evitar usar papel brilhante (que aumentam a reflex�o de luz sobre a
p�-
gina e podem provocar ofuscamentos).
Maria � uma menina muito bonita (Verdana)
SMaroa � uma menina muito bonita (Palace Seript)
Maria � uma menina muito bonita (Times New Roman)
Maria � uma menina muito bonita (Arial Black)
Maria � uma menina muito bonita (Arial)
Maria � uma menina muito bonita (ftarlowSolidItalic)

Fig. 2. Compara��o entre frases com modelos de fontes diferentes e com o mesmo
tamanho.

= A amplia��o de caracteres tamb�m � utilizado em teclado de telefones, rel�gios,

jogos,
materiais para costura e medidas.

Controle da ilumina��o.

De acordo com o quadro ocular, a pessoa com baixa vis�o necessita de n�veis
diferentes de
ilumina��o, pode ser sens�veis ao deslumbramento, pode apresentar menor
sensibilidade ao
contraste e necessitar de per�odos prolongados para a adapta��o fot�pica ou
escot�pica. E
importante considerar que, ap�s 65 anos de idade, o paciente necessita tr�s vezes
mais ilumi-
na��o que um indiv�duo com 20 anos para realiza��o das mesmas tarefas.
Os aux�lios para controle da ilumina��o diminuem o desconforto visual, aumentam o
con-
traste e melhoram a resolu��o visual. Podem ser:
= Altera��o da fonte de luz

Ilumina��o = intensidade da fonte em candelas/ (dist�ncia da fonte � superf�cie)

De acordo com a f�rmula para modificar a ilumina��o de uma superf�cie, podemos

alte-
rar a intensidade da fonte de luz ou modificar a sua dist�ncia � superf�cie. Por
exemplo, se
queremos aumentar a ilumina��o de um texto, podemos utilizar uma fonte mais intensa
ou
aproximar a fonte do material a ser lido. A luz natural � a preferida pelos
pacientes com baixa
vis�o; por�m, dif�cil de ser controlada. A escolha do tipo de ilumina��o artificial
depende das
necessidades individuais. Assim:
e as l�mpadas incandescentes emitem mais luz amarela, s�o mais direcionais,
permitem
maior contraste e devem ser indicadas para pacientes com catarata ou outras
opacifi-
ca��es dos meios �pticos (a luz amarela sofre menos dispers�o e leva ao menor ofus-
camento). Geram muito calor e n�o devem ser utilizadas muito pr�ximas ao paciente.
* As l�mpadas fluorescentes possibilitam menor contraste e, por emitirem mais luz
azul
que as l�mpadas incandescentes, s�o mais ofuscantes. N�o geram calor e s�o usadas
nas
fontes situadas pr�ximas do paciente.
* As l�mpadas de halog�nio fornecem ilumina��o intensa e direcional. Relatos de
efeitos
t�xicos pela emiss�o de radia��o ultravioleta levam � maior precau��o na sua
indica��o.

A fonte de luz deve ter sua intensidade controlada por um reostato. Fontes ou focos
com
bra�os flex�veis que mant�m a ilumina��o direcionada ao material de trabalho devem
ser em-
pregadas.

= Aux�lios para diminui��o da luz refletida.

* Tiposc�pio: guia para leitura, confeccionado em cart�o ou material pl�stico
preto, com
uma fenda com altura para duas linhas do texto a ser lido e com a largura do texto
e
modificado de acordo com a necessidade. Sua fun��o � diminuir a luz refletida sobre
o
papel branco (que pode levar ao ofuscamento), aumentar o contraste da linha a ser
lida
com o fundo e facilitar a localiza��o e o seguimento.
* Acetato amarelo disposto sobre o texto, reduz a luz refletida no papel e aumenta
o con-
traste.
e Viseiras, chap�us e bon�s.
Arma��es de �culos com prote��es laterais para evitar a entrada de radia��o
indesejada.
S�o indicados quando a diminui��o do campo perif�rico n�o causa preju�zo na funcio-
nalidade do paciente.
* Fendas estenopeicas e �culos com m�ltiplos orif�cios s�o pouco utilizados.

Fig. 3 Tiposc�pio para menorreflex�o da luz e maior con-

traste.

Fig. 4 Folhas de acetato amarelo para aumento do contraste.

Aux�lios para postura e posicionamento.

Aux�lios �pticos para perto necessitam da manuten��o da dist�ncia focal, da posi��o

do olhar,
da movimenta��o de cabe�a e da postura para maior conforto e efici�ncia no seu uso.
Muitos
aux�lios �pticos requerem uma dist�ncia muito pequena de leitura, o que torna a
atividade
cansativa e podem levar � fal�ncia na adapta��o.
O uso adequado de aux�lios �pticos depende do posicionamento do material e da
postura
do indiv�duo durante a ade. Pranchas inclinadas e apoio de material de leitura s�o
os au-
x�lios mais utilizados. Ajudam a manter o material em um �ngulo de 45� com o plano
da mesa
e possibilitam que linha de vis�o seja perpendicular ao plano do texto, o que
fornece maior
conforto e garantia da manuten��o do foco com uso do aux�lio �ptico.

Fig.5 Uso de plano inclinada para promo��o da ergonomia durante a leitura.

Altera��es nos desenhos dos modelos de aux�lios �pticos visam melhorar a ergonomia
e
facilitam o seu uso.
Aux�lios para a escrita.

S�o utilizados:
= guias para escrita (para cheques, por exemplo) confeccionados em cart�o preto e
com fen-
das nos locais que devem ser preenchidos;
= folhas com pauta ampliada e refor�ada que favorecem a amplia��o das letras e
aumentam
o contraste da linha com o papel;
= canetas porosas e l�pis mais macio (3B ou 6B) que aumentam o contraste.

Fig. 6 Guia para a escrita.

Fig. 7 Texto escrito com l�pis HB e l�pis 68.

AUX�LIOS �PTICOS PARA BAIXA VIS�O.

Aux�lios �pticos para amplia��o da imagem retiniana

Aux�lios �pticos para perto

A adapta��o de aux�lios para baixa vis�o deve seguir um protocolo de avalia��o para
que exista
efetividade no uso do recurso indicado. Dessa forma, o processo de adapta��o do
aux�lio �p-
tico n�o � emp�rico e aleat�rio. A avalia��o oftalmol�gica, al�m de fornecer
subs�dios para a
indica��o dos aux�lios apropriados, permite o diagn�stico e tratamento de doen�as
oculares,
que podem muitas vezes serem subestimados e ignorados quando somente a amplia��o �
tes-
tada, de forma a comprometer ainda mais a sa�de ocular do paciente.
Os aux�lios �pticos para perto podem ser:

Lentes convexas.

Podem ser montadas em arma��es de �culos, em lupas manuais ou lupas de apoio.

Amplia��es obtidas.

O aumento conseguido depende da dist�ncia de refer�ncia utilizada:

= para dist�ncia de 25 cm, a f�rmula utilizada ser� A = D/4
= para dist�ncia de 40 cm, a f�rmula utilizada ser� A = D/2,5

A = amplia��o
D= dioptrias do aux�lio �ptico

Exemplo: um aux�lio de +20 dioptrias ter� aumento de 5x quando a refer�ncia

emprega-
Q da for 25 cm (20/4 = 5) e de 8x (20/2,5 = 8) quando a refer�ncia for de 40 cm.

Dessa forma, o oftalmologista far� a prescri��o em dioptrias, para que a real

magnifica��o
esteja presente no aux�lio �ptico.

Dist�ncia focal
A f�rmula empregada �:
d= 100/D
d= dist�ncia focal em cent�metros
D= valor do aux�lio �ptico em dioptrias esf�ricas

Tipos de aux�lios.

(a) Montadas em arma��es de �culos. S�o lentes montadas em arma��es convencionais

de
�culos, que mant�m o posicionamento da lente pr�ximo ao olho. O aumento da imagem �
conseguido pela diminui��o da dist�ncia objeto-observador. A lente positiva
proporciona o
foco da imagem nessa dist�ncia reduzida; supre a falta da acomoda��o ou evita o
esfor�o
acomodativo prolongado. Opticamente, atua sobre o feixe de raios divergentes de
objetos
pr�ximos e os torna paralelos. As dioptrias necess�rias para a nitidez de um objeto
pr�ximo
� dada pela rela��o D = 100/d (em que, D= dioptrias necess�rias, d= dist�ncia do
objeto ao
olho em cm). Podem ser:
= Binoculares: lentes esf�ricas positivas e lentes esferoprism�ticas (com prismas
com
base nasal em ambos os olhos) montadas em meia-arma��o. S�o indicadas quando os
valores de acuidade visual para perto s�o pr�ximos em ambos os olhos. Os prismas
posicionados na base nasal conferem maior conforto � leitura, uma vez que o
paciente
n�o necessitar� realizar uma converg�ncia excessiva. Por exemplo, a necessidade de
converg�ncia em dioptrias prism�ticas (NC) de ambos os olhos para a leitura pode
ser
demonstrada pela rela��o entre a dist�ncia pupilar em cent�metros (DP) e a
dist�ncia
de leitura em metros (DL):

NC = DP/DL

Por exemplo, se um paciente com DP de 6 cm necessita fazer uso de adi��o em ambos

os
olhos de +10 dioptrias esf�ricas (DL de 10 cm ou 0,1 m), a necessidade de
converg�ncia ser�
de 6/0,1 � 60 dioptrias prism�ticas. Se incorporamos � prescri��o em quest�o 12
dioptrias
prism�ticas com base nasal em ambos os olhos diminuiremos a demanda de converg�ncia
em
24 dioptrias prism�ticas.
= Monoculares: A) lentes esf�ricas, que podem ser usadas at� 20 dioptrias e
apresentam
aberra��es perif�ricas; B) lentes asf�ricas de 12 a 20 dioptrias; C) lentes
microsc�picas de
24 a 48 dioptrias; D) doublets, um sistema formado por duas lentes asf�ricas, de 16
diop-
trias a 80 dioptrias; E) lentes bifocais de +4 a +32.

As lentes asf�ricas e doublets t�m aberra��es �pticas perif�ricas reduzidas e,

portanto,
s�o mais indicadas quando valores maiores forem necess�rios.

Fig. 8 �culos com lentes esferoprism�ticas para uso bino-

cular.
Fig. 9 �culos de prova com lentes asf�ricas de alto poder
di�ptrico para prescri��o monocular.

Fig. 10 Dist�ncias reduzidas de leitura com lentes convexas

de alto poder di�ptrico.

* Mant�m as m�os livres Dist�ncia fixa de leitura

* Bom campo de vis�o Curta dist�ncia de leitura
* Permite leituras prolongadas Ruim para a escrita a partir de +10 diopirias
* Mais facilmente aceit�veis Posicionamento e postura fixos
Obstruem ilumina��o sobre o material
Diminui��o do campo de vis�o e da velocidade de
leitura com lentes de graus mais elevados
Dif�cil adapta��o para pacientes que utilizam
campo visual perif�rico
Dif�cil adapta��o para campo visual muito reduzido
Pequena profundidade de foco para graus elevados
N�o devem ser usados durante deslocamentos
Binocularidade permitida at� 12 dioptrias

(b) Lupas manuais. Lentes convexas ou uma combina��o de lentes montadas em

arma��es,
que devem ser seguradas com as m�os e que aumentam a imagem retiniana. Podem ser
em-
pregadas de duas maneiras: colocadas no plano dos �culos (grande campo de vis�o) ou
dist�n-
cias variadas do olho e com o objeto posicionado na dist�ncia focal da lente. O
objeto deve
estar posicionado na dist�ncia focal da lente (f= 100/D) para que os raios
permane�am para-
lelos. A imagem formada � virtual e situada no infinito. N�o � necess�rio esfor�o
acomodati-
vo. A imagem ampliada pela lente � melhor focada com uso da corre��o �ptica para
longe. O
aumento n�o depende da dist�ncia do aux�lio ao observador. A dist�ncia do
observador (olho)
� lupa determina o campo de vis�o do recurso; quanto mais pr�ximo o aux�lio do
olho, maior
ser� o campo de vis�o. As lupas manuais geralmente s�o empregadas para tarefas de
curta
dura��o, como, por exemplo, leitura de r�tulos, pre�os de produtos no supermercado,
card�-
pios de restaurantes e bulas de rem�dios.
S�o muito usadas em campos perif�ricos remanescentes, porque permitem o posiciona-
mento adequado para uso mais eficiente da vis�o.
Alguns modelos t�m fontes de luz acopladas e podem melhorar a ilumina��o do
material,
quando a luz do ambiente n�o � suficiente.

* Diversos modelos com dist�ncias variadas de uso e Reduzido campo de vis�o para
pot�ncias maiores
= Dist�ncia de leitura mais pr�xima do normal de 20 dioptrias
* Ideais para tarefas curtas * Reduzida velocidade de leitura
* Disponibilidade no mercado * Mant�m as m�os ocupadas
* Familiares * Precisam ser posicionadas na dist�ncia focal correta
* Empregadas para campo visual contra�do para o m�ximo aumento
* Empregadas para pacientes que utilizam campo * Dificuldade para a manuten��o do
foco nos casos
visual perif�rico de tremores ou outros problemas articulares
* Podem ter fonte de luz acoplada
* � o aux�lio de primeira escolha para treinamento de
pacientes com dificuldade no uso de amplia��o
* Podem ser usadas com a corre��o �ptica de dist�ncia
ou com adi��es (variadas maneiras de uso)

(c) Lupas de apoio (stand-mounted magnifiers). Lentes convexas montadas em um

suporte r�gi-
do que deve ser apoiado dobre o texto a ser lido. Fonte de ilumina��o pode estar
acoplada.
Podem ter foco fixo ou ajust�vel. Nas lupas de foco fixo, os raios emergem
divergentes e re-
querem esfor�o acomodativo ou uso de adi��o para o foco da imagem. A imagem �
virtual e
situada a uma dist�ncia finita. As lupas com foco ajust�vel compensam erros
refracionais e n�o
requerem esfor�o acomodativo ou uso de adi��o.
As lupas de apoio s�o muito utilizadas por escolares, que necessitam ler letras
menores
de um dicion�rio e preferem usar r�guas de leitura ou lupas na forma de peso de
papel (plano-
convexas).
S�o muito utilizadas para pacientes com contra��o importante do campo visual e
redu��o
da acuidade visual pela maior estabilidade da imagem formada, como, por exemplo,
casos de
retinose pigmentar ou glaucoma.

Variados modelos com dist�ncias variadas de uso.

Foco pronto.
Ideais para observa��o de detalhes.
Ideais para casos de tremores, problemas
articulares.
Ideais para campo visual contra�do.
* Podem ter fonte de luz acoplada.
* Boas para crian�as.

Pequeno campo de vis�o.

Requerem coordena��o motora.
Postura cansativa e desconfort�vel.
Devem ser usadas com pranchas inclinadas ou
suportes de livros (maior comodidade).
Se n�o t�m fonte de luz acoplada ou paredes
transparentes do suporte, diminuem a ilumina��o
do material a ser observado.
+ Luz pode ser refletida nas paredes dosuporte.
* Melhores resultados com uso da corre��o �ptica.
para perto quando lupa com foco fixo � empregada.
Eixo �ptico deve ser perpendicular � lente, para
diminuir aberra��es �pticas.

Fig. 15 Emprego de pranchas

postura durante o uso de lupas de apoio.
adas para corre��o da.

Figs. 16 (A e B)
Q Lupa de apoio plano-convexa tipo r�gua e peso.
(A) Lupas de apoio plano-convexa tipo peso com diferentes di�metros e amplia��es.
(B)
Sistemas telesc�picos para perto (telemicrosc�pios).

Os sistemas telesc�picos afocais t�m seu foco fixo para objetos dispostos no
infinito ou a uma
dist�ncia maior do que seis metros. Quando o uso do ST para perto for necess�rio, o
foco da
imagem ser� obtido, geralmente, por de meio alguns ajustes:
= Na objetiva. A acomoda��o necess�ria a partir da objetiva (dist�ncia da objetiva
ao objeto)
� calculada e seu valor � acoplado � objetiva (acoplagem para leitura).
Aob = 100 /d dioptrias
Aob = acomoda��o necess�ria a partir da objetiva
d = dist�ncia do objeto � objetiva em cent�metros
= No comprimento do corpo do sistema telesc�pico. Para o foco para perto, caso o
ajuste
anterior n�o seja utilizado, parte da gradua��o da lente da objetiva (positiva) �
usada. Te-
remos uma altera��o na rela��o dos valores da objetiva e ocular e um aumento no
compri-
mento do corpo do ST dever� ser realizado.

Exemplo: um ST Galileu com 2x de amplia��o, Dob = +10DE, Doc = -20DE e com L = 5

cm. Para que um texto seja lido a 25 cm, teremos as seguintes op��es:
� altera��o da objetiva = 100/dob = 100/25 = 4 dioptrias
Uma acoplagem � objetiva com uma lente de +4 DE deve ser empregada.

� altera��o do comprimento do ST:

Nesse caso, parte do valor di�ptrico da objetiva deve ser utilizado para o foco a
25 cm.
O valor final da objetiva ser� ent�o de +6DE e o comprimento do ST dever� ser
modificado.
L = fob + foc=16,6+(-5)=11,6cm.
O comprimento do ST dever� ser 11,6 cm.

sistema telesc�pico para perto (STP) tamb�m � denominado de telemicrosc�pio.

O uso de um sistema telesc�pico para perto (STP) leva a uma menor profundidade de
foco
e a um menor campo de vis�o; por�m seu uso � indicado para tarefas que requerem
dist�ncias
maiores que os outros recursos �pticos para perto.
O poder di�ptrico total (DT) de um sistema telesc�pico para perto (STP) � dado por:

DT STP = adi��o empregada . amplia��o do STP

Um STP com poder di�ptrico total de +8 dioptrias esf�ricas e com amplia��o de 2

vezes requer uma dist�ncia de trabalho de 25 cm (adi��o empregada de +4 dioptrias
es-
f�ricas), enquanto uma lente de +8 dioptrias montada em arma��o de �culos necessita
de 125 cm.
Portanto,os telemicrosc�pios s�o empregados quando dist�ncias maiores de leitura,
em
rela��o �s lentes convexas montadas em �culos, s�o necess�rias.

Mant�m as m�os livres Limita��o do campo de vis�o

Permitem maior ilumina��o do material a ser lido Profundidade de campo menor que
�culos ou lupas
Leitura de trabalho ajust�vel e maior que lentes Maior custo
convexas montadas em �culos Menor disponibilidade

Fig. 17 Telesmicrosc�pio tipo clip-on com foco ajust�vel a

ser empregado sobre a corre��o �ptica para longe.

Fig. 18 Sistema telesc�pico Galileu monocular com acoplagem para perto montado na
arma��o em posi-
��o central.

Aux�lios �pticos para longe

Sistemas telesc�picos
Sistemas telesc�picos s�o aux�lios �pticos que aumentam a imagem de um objeto por
meio da
amplia��o angular. Os sistemas telesc�picos s�o os �nicos aux�lios que, de acordo
com seus
par�metros, ampliam a imagem para dist�ncias longas, intermedi�rias e curtas.
Um sistema telesc�pico � formado por:
= uma objetiva, por��o mais pr�xima do objeto a ser ampliado,
= uma ocular, por��o pr�xima do olho do observador e
= um corpo, cujo comprimento � definido pela dist�ncia entre a objetiva e a ocular.

OBJETIVA

Q Fig. 19 Sistemas telesc�picos e seus componentes.

De acordo com sistema �ptico empregado, h� dois tipos de sistemas telesc�picos:

1. Telesc�pios refletores: utilizam espelhos na objetiva. S�o os telesc�pios
cat�ptricos e os
com sistema de foco Cassegrain, utilizados nas pesquisas na �rea da astronomia.
2. Telesc�pios refratores: utilizam uma combina��o de lentes e sua principal
desvantagem �
a aberra��o crom�tica. S�o os sistemas telesc�picos empregados na �rea de baixa
vis�o.

Os sistemas telesc�picos podem ser classificados de acordo com suas diversas

caracter�s-
ticas e par�metros (que devem ser considerados durante a prescri��o):

= de acordo com as lentes empregadas:

1. Sistema Telesc�pico de Galileu: tem uma lente esf�rica negativa (c�ncava) na
ocular e uma
lente positiva (convexa) na objetiva. Produz uma imagem virtual e direta. Os
sistemas tipo
Galileu s�o geralmente de pequena amplia��o.

Objeto real

Objeto aparente ampliado

Imagem sem amplia��o

Sistema telesc�pico Imagem ampliada

Retina

Fig. 20 Sistema telesc�picos de Galileu.

2. Sistema Telesc�pico de Kepler ou prism�tica: utiliza lentes convexas na objetiva

e na ocu-
lar. Forma uma imagem real e invertida. Um sistema interno de prismas torna a
imagem
direta. Apresenta qualidade �ptica da imagem superior ao tipo Galileu.

Q Fig. 21 Sistema telesc�pico de Kepler.

= De acordo com o poder de amplia��o:

Pequeno ou grande poder de amplia��o:
Um feixe de raios paralelos, ao penetrar no ST, sofrer� converg�ncia ao passar pela
lente da
objetiva e ser� formada uma imagem real e invertida (no ponto focal secund�rio da
lente da
objetiva). A lente da ocular, com o ponto focal prim�rio posicionado no plano da
imagem, far�
com que os raios deixem o sistema novamente em paralelismo. Os raios parecem
proceder de
um objeto pr�ximo, portanto, com imagem maior.

Objeto real

Objeto aparente ampliado

Imagem sem amplia��o

Sistema telesc�pico Imagem ampliada

Retina

O aumento angular do ST � dado pela rela��o entre o �ngulo formado pelo eixo �ptico
e
os raios incidentes ao telesc�pio e o �ngulo formado pelo eixo �ptico e raios
emergentes ao
telesc�pio:
Amplia��o (A) = a" /a
a = �ngulo formado pelos raios incidentes e o eixo �ptico
q! = �ngulo formado pelos raios emergentes e o eixo �ptico

sistema telesc�pico

Fig.23 Amplia��o angular do sistema telesc�pico.

ou ainda pela rela��o entre os poderes di�ptricos da objetiva e da ocular:

Amplia��o (A) = � Doc / Dob
Sendo D = 1/f, teremos:
Doc = 1/foce Dob = 1/fob
Amplia��o (A) = � fob/ foc

458 | �ptica, Refra��o e Vis�o Subnormal - Aux�lios e Recursos para Baixa Vis�o

Em que:
Dob = poder di�ptrico da objetiva
Doc = poder di�ptrico da ocular
fob = dist�ncia focal da objetiva
foc = dist�ncia focal da ocular

OBS.: O comprimento do sistema telesc�pico (ST) tamb�m � fornecido pelos valores

das
dist�ncias focais da ocular e da objetiva.
O comprimento (L) do ST � a dist�ncia entre as lentes da objetiva e da ocular:

L (cm) = fob + foc

No Sistema Telesc�pio tipo Kepler, as lentes s�o convergentes:

L = fob + foc

No Sistema Telesc�pio tipo Galileu, a lente da ocular � divergente:

L = fob+ (-foc)
Exemplo: ST Galileu com
Dob = +8 dioptrias esf�ricas e Doc = -16 dioptrias esf�ricas
Amplia��o = �Doc/ Dob = +16 /+8 = +2 vezes (o sinal positivo indica que a imagem
formada � direta)

L = fob+ foc=12,5 + (26,25) =125-6,25 = 6,25 cm

+8 DE -16 DE
6,25 cm

objetiva ocular

= De acordo com o campo de vis�o do sistema:

Pequeno ou grande campo de vis�o
Os raios emergentes do ST formam uma imagem que pode ser vista na pupila de sa�da.
A pu-
pila de sa�da � a imagem da objetiva formada pela ocular e determina o campo de
vis�o do ST.
O di�metro da pupila de sa�da pode ser calculado pela rela��o:
Pupila de sa�da = di�metro da objetiva / amplia��o do ST

Quanto maior a amplia��o do ST, menor ser� a pupila de sa�da e menor o campo de
vis�o.
O di�metro da pupila de sa�da n�o deve ser maior que o di�metro da pupila do
paciente. Dessa
maneira, evita-se que parte do feixe emergente do ST seja perdido e n�o penetre no
olho, o
que leva a uma diminui��o na qualidade da imagem retiniana.
Segundo alguns autores, o di�metro da pupila de sa�da n�o deve ser maior que 5 mm,
que
� o di�metro normal de uma pupila de um indiv�duo ap�s adapta��o ao escuro.
Quanto mais pr�ximo o olho da pupila de sa�da, melhor ser� a qualidade �ptica da
imagem re-
sultante: maior ilumina��o e maior o campo de vis�o. No ST tipo Kepler, a pupila de
sa�da encontra-
se no plano da ocular, sendo, portanto, acess�vel ao olho. O olho pode estar
posicionado o mais
pr�ximo poss�vel da ocular, no plano da pupila de sa�da, o que permite a m�xima
efici�ncia do sis-
tema �ptico: maior qualidade de imagem, pela maior ilumina��o e campo. No sistema
de Galileu,
devido � presen�a da lente divergente na ocular, a pupila de sa�da est� posicionada
entre a objetiva
e a ocular, o que a torna inacess�vel ao olho. H�, portanto, comprometimento do
campo de vis�o e
da ilumina��o, com preju�zo da qualidade �ptica da imagem.
= De acordo com o diafragma do sistema:
Boa ou m� luminosidade da imagem
O diafragma de um ST corresponde ao di�metro de sua objetiva. Essa abertura
controla a
quantidade de energia luminosa que entra no ST e define o seu campo de vis�o (de
acordo
com o posicionamento do olho em rela��o � ocular). Quanto maior a objetiva, maior o
diafrag-
ma e mais luz entra no sistema. O fatores limitantes para o uso de objetivas com
di�metros
grandes s�o: maiores aberra��es nos sistemas �pticos e maior peso do sistema.
A luminosidade da imagem tamb�m � determinada pela rela��o entre o tamanho da
pupila
de sa�da e da pupila do indiv�duo. Para a sele��o do tamanho da pupila de sa�da
mais adequado
ao paciente devemos considerar a necessidade do paciente quanto � ilumina��o nas
atividades
em que o ST ser� empregado (condi��es fot�picas ou escot�picas) e seu di�metro
pupilar.

= De acordo com a capacidade de foco:

Afocais ou com foco ajust�vel
Os sistemas telesc�picos podem ser afocais, que t�m foco fixo para dist�ncias
maiores que 6
metros ao infinitc com foco ajust�vel, que, de acordo com a profundidade de foco,
podem
ser usados para dist�ncia curtas, intermedi�rias e longas (o ajuste � poss�vel
atrav�s da modi-
fica��o do comprimento do corpo do ST).
Os sistemas Keplerianos t�m uma profundidade de foco maior que os sistemas tipo
Gali-
leu; conseguem foco para dist�ncias curtas, intermedi�rias e longas; possibilitam o
foco desde
dist�ncias de 20 cm ao infinito.
OST Galileu com foco ajust�vel permite a focaliza��o de dist�ncias intermedi�rias
ao infi-
nito e, para o foco de objetos posicionados a curta dist�ncia do sistema, acoplagem
� objetiva
com a adi��o necess�ria deve ser empregada.
Para o ajuste do foco por meio da modifica��o do comprimento do corpo do sistema
telesc�pico quanto mais pr�ximo o alvo, maior o comprimento necess�rio para que
haja a
focaliza��o da imagem.

= De acordo com a montagem:

Uso manual ou montado em arma��es
Os sistemas manuais s�o indicados para atividades nas quais a mobilidade n�o pode
ser preju-
dicada, enquanto os montados, para atividades est�ticas.
Os ST manuais s�o port�teis, discretos e com maior est�tica; permitem maior
proximidade
do olho com a ocular e, dessa maneira, maior luminosidade, maior campo de vis�o,
com maior
qualidade �ptica da imagem. Muitas atividades, que necessitam de melhor resolu��o
para lon-
gas dist�ncias, s�o espor�dicas ou intermitentes e, assim, os ST manuais
corresponderiam �s
necessidades de amplia��o.
Os sistemas telesc�picos montados em arma��es de �culos podem ter os seguintes
posi-
cionamentos na lente de suporte:
1. Posi��o central: est�o alinhados com a pupila do paciente (o �ngulo formado pelo
eixo �ptico
e o eixo do sistema � zero); a pupila de sa�da coincide com a pupila do paciente.
Alguns ST t�m
clips e podem ser posicionados sobre a lente de corre��o para longe. Nesse caso, a
ocular do
ST deve estar em contato com lente dos �culos, para maior qualidade da imagem.
2. Posi��o superior: s�o os ST bi�pticos. S�o ST de pequeno di�metro fixados na
posi��o
superior da lente, acima da pupila do paciente. Alguns modelos formam um �ngulo de
10�
com eixo �ptico do paciente e s�o colocados 9 mm abaixo do topo da lente. Permitem
o deslocamento atrav�s das lentes para longe e, quando maior resolu��o �
necess�ria, o
paciente abaixa a cabe�a e posiciona o olhar para cima para ver atrav�s da ocular.
O campo
visual costuma ser muito limitado. S�o utilizados para a visualiza��o de placas de
sinaliza-
��o durante dire��o de ve�culos em alguns estados norte-americanos.
3. Posi��o inferior: est�o montados em posi��o de leitura. S�o montados com um
�ngulo de
12� a 22�, de acordo com o modelo. Est�o de 15 a 17 mm da base da lente de suporte.

Os sistemas podem, em rela��o � lente-suporte, ser montados ajustados ao olho

(atraves-
sam a lente de suporte), montados na superf�cie ocular da lente-suporte (s�o
invis�veis quando
lentes coloridas s�o empregadas) e montados ao longo das arma��es (como um
perisc�pio e
s�o monoculares).
Os ST montados permitem a realiza��o de uma variedade de tarefas predeterminadas,
como: observa��o de jogos esportivos, leitura de partituras musicais e assistir a
televis�o a
dist�ncias normais.

= De acordo com a disponibilidade e custo

Devem ser prescritos sistemas telesc�picos acess�veis aos pacientes, tanto em
rela��o ao cus-
to quanto � disponibilidade para a aquisi��o e possibilidade de manuten��o.

= De acordo com o uso monocular ou binocular.

Os sistemas monoculares devem ser usados no olho de maior acuidade visual. S�o
utilizados
para atividades breves e intermitentes.
Os sistemas binoculares s�o considerados quando os valores de acuidade visual s�o
pr�-
ximos em ambos os olhos e quando s�o necess�rios: maior campo de vis�o, maior
facilidade
para localiza��o, focaliza��o e rastreamento do ambiente. S�o pesados, pouco
port�teis e
pouco est�ticos.

Sistemas telesc�picos (ST) e ametropias

Ametropias n�o corrigidas do paciente levar�o �s seguintes implica��es no ST
empregado:
= o balan�o entre a ocular e a objetiva ser� alterado,
= o foco do objeto posicionado no infinito ser� modificado e
= o aumento final do sistema n�o mais ser� o conhecido.
Assim, a ametropia, quando poss�vel, deve ser corrigida, ou pela corre��o �ptica
incorpo-
rada � ocular ou pelo uso de �culos ou lentes de contato.
Pequenas ametropias podem ser toleradas; por�m, altas ametropias n�o corrigidas
levar�o
a grandes altera��es nos par�metros do recurso.
A seguir, listamos as vantagens e desvantagens no uso de sistemas telesc�picos:

* Dispon�veis para dist�ncias longas, intermedi

ecurtas
* Os telemicrosc�pios t�m maior dist�ncia de
trabalho que os outros aux�lios �pticos para perto
Podem ser monoculares ou binoculares Movimentos de paralaxe
Podem ser montadas ou manuais N�o s�o indicados para campo visual muito
Podem ter foco ajust�vel contra�do
Alguns modelos t�m foco autom�tico Dificuldade para localiza��o focaliza��o r�pidas
Necessitam de coordena��o motora para focagem
Os modelos manuais mant�m as m�o ocupadas
Est�tica comprometida
Custo elevado de determinados modelos

Campo de vis�o reduzido

Diminuem a ilumina��o da imagem retiniana
Pequena profundidade de foco
Alteram rela��o espacial dos objetos

A seguir, apresentamos quadro comparativo entre o ST Galileu e ST Kepler

(prism�tica), de
acordo com suas caracter�sticas:

* Lente divergente na ocular e lente convergente * Lente convergente na ocular e na

objetiva
na objetiva * Imagem real e invertida. Utiliza-se de um sistema
e Imagem virtual e direta de invers�o de imagem (prismas) para tornar a
Amplia��es pequenas imagem direta.
* Leves, pequenos, port�teis e est�ticos * Podem ter grandes amplia��es
* Pupila de sa�da entre a objetiva e a ocular * Pesados, maiores e menos est�ticos
* Menor qualidade �ptica da imagem * Pupila de sa�da no plano da ocular (Facilita o
* Aberra��es perif�ricas posicionamento do olho)
* Maior qualidade �ptica da imagem
* Menor aberra��o perif�rica

Sele��o do sistema telesc�pico mais apropriado ao paciente

A adapta��o n�o � um processo emp�rico, de tentativa e acerto ou erro, mas um
trabalho que
o oftalmologista realiza e que leva em considera��o: a idade, a etiologia da
defici�ncia visual,
a exist�ncia de condi��es cr�nicas ou defici�ncias associadas � visual, o estado
refracional do
paciente, padr�es de resposta visual, habilidades funcionais visuais, efeitos da
amplia��o da
imagem, necessidades do paciente e seu conforto.
O uso n�o adequado do recurso e sua rejei��o dependem de diversos fatores inerentes
ao pr�prio aux�lio (est�tica, custo, complexidade), ao paciente (expectativa de que
�culos co-
muns, com maior gradua��o de suas lentes, dar�o a maior resolu��o necess�ria;
rejei��o de
recursos diferentes dos �culos) e do pr�prio oftalmologista (falta de orienta��es
prestadas ao
paciente, indica��o equivocada).
A escolha do melhor sistema telesc�pico e sua adapta��o efetiva requerem o
seguimento
de um protocolo de atendimento, no qual devem ser ressaltados:
(a) Dados da avalia��o oftalmol�gica. Caracter�sticas das diversas fun��es visuais
e altera��es
presentes, que poder�o interferir no bom resultado da adapta��o.
(b) Hist�rico do paciente, a partir do qual ser�o estabelecidos os objetivos do
processo de
adapta��o de sistemas telesc�picos, ou seja, quais atividades dever�o ser
realizadas a par-
tir da amplia��o da imagem retiniana.
(c) Defini��o da acuidade visual m�nima necess�ria para a realiza��o das atividades
determinadas.
(d) Medida da acuidade visual para longe, com a corre��o �ptica da ametropia, com o
empre-
go de tabelas sens�veis e confi�veis para pesquisa nos casos de baixa vis�o.
(e) Revis�o da refra��o.
(f) Defini��o da amplia��o necess�ria, pela rela��o entre acuidade visual m�nima
necess�ria
(desejada) para a realiza��o de atividades e a acuidade visual corrigida sem o
sistema teles-
c�pico
acuidade visual desejada
Amplia��o necess�ria *s acuidade visual corrigida observada sem o ST

Exemplo 1: AV desejada = 20/60 AV observada = 20/120

Amplia��o necess�ria = 20/60 / 20/120 = 2x de amplia��o
Exemplo 2: AV desejada = 0,8 AV observada = 0,1
Amplia��o necess�ria = 0,8/0,1 = 8 vezes.

De acordo com a tarefa a ser desenvolvida, a acuidade necess�ria n�o precisar� ser,
obri-
gatoriamente, 20/20. Com valor de acuidade visual de 20/40 � poss�vel a realiza��o
da maior
parte das tarefas da vida di�ria como, por exemplo, leitura de letreiros de �nibus
e de lousas.
Com valor de 20/70 leitura de placas de sinaliza��o de ruas se torna poss�vel.
(g) Teste do ST com a amplia��o definida. Observar a melhora da acuidade visual em
tabelas.
Quando grandes amplia��es s�o necess�rias, podemos realizar o primeiro teste com
au-
x�lios de pequeno aumento, principalmente para pacientes que nunca usaram o
recurso.
Observamos a resposta e aumentamos a amplia��o paulatinamente no teste. �
importante,
ao observar a acuidade visual com o ST, quais as poss�veis interfer�ncias de outras
fun��es
visuais no resultado (p. ex., a diminui��o da sensibilidade ao contraste para
frequ�ncias
baixas faz com que a amplia��o necess�ria seja maior).
(h) Teste do ST em atividades reais. As condi��es dos testes com tabelas de
acuidade visual
s�o controladas (alto contraste, dist�ncia, ilumina��o do ambiente, alvos
est�ticos); faz-
se necess�rio, portanto, a observa��o em situa��es com par�metros n�o t�o
controlados
(como s�o as atividades do dia a dia). Quanto mais realistas as situa��es e quanto
melhor
o resultado, mais efetiva ser� a adapta��o do paciente ao recurso.
(i) Defini��o dos outros par�metros do ST que ser� empregado: modelo, campo de
vis�o,
ilumina��o, pupila de sa�da, uso monocular ou binocular, uso manual ou em arma��es
de
�culos, custo e disponibilidade.
()) Orienta��es detalhadas para uso do ST eficaz e funcional do recurso devem ser
fornecidas
pelo oftalmologista, uma vez definidas as caracter�sticas do ST. O uso eficiente
depender�:
do tipo de ST empregado, das atividades nas quais o ST ser� usado, da motiva��o do
pa-
ciente, da sua funcionalidade e efici�ncia visuais.
(h) Prescri��o do recurso com a descri��o de suas caracter�sticas.
(l) Acompanhamentos peri�dicos devem ser realizados. Muitas vezes h� necessidade de
ou-
tros recursos para outras atividades e a fun��o visual poder� ser alterada por
fatores ine-
rentes � doen�a ocular. A aceita��o e uso do sistema telesc�pico (observ�ncia �s
orienta-
��es reabilitacionais) devem ser avaliados.

Fig. 24 Sistemas telesc�picos prism�ticos manuais, mono-

culares, com ajuste de foco.

RN Fig.25 Focaliza��o do sistema telesc�pico monocular e posicionamento correto.

Fig. 26 Diminui��o do campo visual durante o uso do sis-

tema telesc�pico efeito de paralaxe.

Fig. 27 Pupila de sa�da do sistema telesc�pico.

464 | �ptica, Refra��o e Vis�o Subnormal - Aux�lios e Recursos para Baixa Vis�o

Fig. 28 Modelos de sistemas telesc�picos de Galileu mon-

tados, binoculares e com ajuste de foco.

Fig. 29 Modelos de sistemas telesc�picos binoculares de Galileu e com ajuste de

foco.

AUX�LIOS �PTICOS PARA RELOCA��O E CONDENSA��O

DA IMAGEM RETINIANA.

Segundo Faye (1984), um campo visual central de 20� � necess�rio para que haja uma
r�pi-
da orienta��o espacial em um ambiente familiar. A perda lenta do campo visual faz
com que
movimentos compensat�rios dos olhos e da cabe�a sejam desenvolvidos para o
rastreamento
do ambiente. Essa compensa��o � realizada de maneira quase impercept�vel e o
paciente n�o
apresentar� queixas at� que o campo visual seja reduzido a 10� ou menos. Cohen
relata que
um campo de 10� � perimetria seria equivalente a 50� em termos de funcionalidade,
como
consequ�ncia desse comportamento compensat�rio.
O campo visual perif�rico comprometido interferir� na intera��o do indiv�duo com o
meio
ambiente. As principais causas s�o doen�as neurol�gicas, traumatismos
cranioencef�licos, aci-
dentes vasculares cerebrais, doen�as da retina e glaucoma.
Os defeitos de campo perif�rico podem ser divididos em dois grupos: (a)
hemianopsias
ou defeitos setoriais e (b) contra��o do campo visual, com abordagens diferenciadas
quanto a
aux�lios �pticos utilizados.

Aux�lios para hemianopsias ou defeitos setoriais do campo visual

O objetivo � trazer as informa��es da �rea n�o funcionante para a �rea funcionante
do campo
visual, ou seja tornar as informa��es acess�veis. S�o empregados prismas ou
espelhos.

Prismas.

O prisma desloca a imagem incidente no campo defeituoso para o campo visual

funcionante.
O desvio da imagem depende do poder di�ptrico do prisma e da dist�ncia do objeto
observa-
do (quanto mais longe, maior o deslocamento). A base do prisma � posicionada na
dire��o do
defeito de campo e a imagem ser� deslocada na dire��o do �pice do prisma.
= prismas posicionados sobre toda lente (full-field prism). S�o cosm�ticos e
utilizados com
conforto para atividades pr�ximas ou distantes. Proporcionam melhor din�mica de
leitura e
reduzem movimentos compensat�rios de cabe�a. Os prismas de Fresnel n�o s�o
tolerados
pela pequena qualidade �ptica da imagem e pela diminui��o na resolu��o com o
aumento
do seu valor di�ptrico.
= prismas setorias. Reduzem a amplitude dos movimentos oculares compensat�rios de
var-
redura dentro do campo visual defeituoso. A base do prisma � posicionada na dire��o
do
defeito de campo sobre uma por��o da lente na arma��o de �culos e dentro do campo
de-
feituoso. Quando olho realiza a varredura dentro do defeito de campo para
localiza��o de
um objeto, passa pelo prisma, que joga a informa��o do campo defeituoso para uma
�rea
funcionante e o objeto � visto. Dessa forma, aumenta a efici�ncia da varredura e
diminui a
amplitude do movimento ocular para localiza��o do objeto. O efeito adverso desse
aux�lio
� a confus�o de imagens na �rea de transi��o entre a lente e o prisma.

Os prismas para defeitos setoriais de campo devem ser exaustivamente testados antes
da
prescri��o. O conforto no uso do prisma referido pelo paciente � o melhor
indicativo de bom
uso do aux�lio.
A estabilidade do quadro, principalmente nos casos de acometimento cerebral, deve
ser
aguardada para in�cio do processo de adapta��o de aux�lios �pticos.
Espelhos.

Os espelhos fornecem ao campo visual funcionante uma imagem reversa do campo

defeituo-
so. S�o espelhos planos setoriais ou de grande campo.
= espelhos setoriais. S�o posicionados na regi�o nasal sobre a lente dos �culos,
com a superf�cie
refletora voltada para a �rea de defeito do campo. O paciente, na posi��o prim�ria
do olhar,
percebe de forma simult�nea seu campo funcionante e o n�o funcionante ou pode olhar
para
o espelho, realizar uma varredura r�pida da �rea defeituosa do campo e retornar �
posi��o pri-
m�ria do olhar. A imagem reversa permite a diferencia��o entre a imagem incidente
no campo
funcionante e a incidente no campo n�o funcionante. A localiza��o nasal do espelho
cria um
escotoma, que ter� import�ncia nos pacientes com olho �nico, por n�o haver
compensa��o
pelo olho contralateral. Espelhos convexos t�m sido desenvolvidos para esse uso,
pois teriam
menor dimens�o sem preju�zo na percep��o do tamanho da imagem; por�m, necessitariam
do
poder acomodativo do paciente para o foco da imagem. Os modelos de espelhos
setoriais mais
utilizados s�o (a) clip-on, pela flexibilidade de uso (Jardon Clip-on Mirror); (b)
fixos sobre lente,
na por��o nasal e (c) miniaturizados posicionados atr�s das lentes.
= espelhos de grande campo. S�o posicionados sobre a arma��o de �culos com
superf�cies
espelhadas de reflex�o parcial, voltadas para o campo n�o funcionante. S�o
utilizadas
superf�cies de 30 a 50% de reflex�o. A imagem do campo n�o funcionante � sobreposta
ao
campo funcionante e � diferenciada pelo seu menor contraste e por ser reversa.
Quando
n�o utilizados, os espelhos podem ser sobrepostos �s lentes dos �culos.

Aux�lios para contra��o generalizada de campo visual.

Os aux�lios para campos visuais contra�dos visam condensar as informa��es

perif�ricas dentro
da ilha de vis�o e melhorar a efici�ncia do rastreamento. O m�todo mais utilizado �
o de mi-
nifica��o da imagem atrav�s de aux�lios como: telesc�pios reversos e lentes
negativas. O fator
limitante � a diminui��o da acuidade visual secund�ria � diminui��o da imagem.

Telesc�pios reversos.

Modelos variados de telesc�pios reversos foram desenvolvidos. Eles podem ser

acoplados a
arma��es ou manuais. Quanto mais potentes, maior ser� a condensa��o da imagem a
dimi-
nui��o da acuidade visual. Entre os telesc�pios convencionais, os mais utilizados
s�o os de
baixo poder, geralmente de 2,5x. Podem dificultar os movimentos oculares para
escaneamen-
to da imagem e esse � um dos principais fatores da n�o aceita��o do telesc�pio
reverso.

Lentes negativas.

A minifica��o por lentes negativas, ou condensa��o da imagem, � conseguida

segurando uma
lente de �5 dioptrias a �10 dioptrias com o bra�o estendido. Geralmente � montada
em ar-
ma��o monocular de grande di�metro que o paciente porta pendurada ao pesco�o e
utiliza,
quando uma vis�o panor�mica � necess�ria.

Espelhos.

Espelhos tamb�m podem ser utilizados para a condensa��o da imagem. Para leitura, um
es-
pelho � posicionado no plano do material a ser lido e outro posicionado acima do
material. O
leitor ver� a imagem condensada no espelho no plano do material.

Prismas.

Os prismas s�o utilizados para trazer informa��es do ambiente para a retina

funcionante e con-
sequentemente, os movimentos oculares compensat�rios para rastreamento n�o
necessitariam
ser extensos. Podem ser empregados prismas comuns, de 10 a 15 dioptrias, com a base
voltada
para o defeito de campo. Prismas de Fresnel podem ser acoplados �s lentes dos
�culos, at� em
4 posi��es simultaneamente, formando um anel de prismas ao redor do centro da
lente. Prismas
tamb�m podem ser utilizados para melhorar a postura de cabe�a e do olhar nos casos
de ilha de
vis�o perif�rica; nesse caso, o prisma � posicionado com a base contr�ria ilha de
vis�o perif�rica
eo valor di�ptrico depender� da movimenta��o da imagem necess�ria e da toler�ncia
do paciente.
Os aux�lios de reposicionamento e amplia��o de campo devem ser exaustivamente tes-
tados antes da sua prescri��o e sua aplicabilidade deve ser considerada pelo
paciente e pelo
oftalmologista.
Al�m dos aux�lios �pticos, aux�lios n�o �pticos devem ser considerados nos defeitos
de
campo perif�rico. Modifica��es ambientais, com organiza��o adequada �s suas
altera��es fun-
cionais, facilitam o cumprimento de tarefas. Adequa��o dos n�veis de ilumina��o c
controle do
ofuscamento devem ser realizados. Treinamento para efici�ncia no uso da vis�o
remanescente
aumentar� o sucesso na adapta��o de aux�lios �pticos, pela melhor funcionalidade
visual. Os
pacientes devem ser encaminhados a servi�os de orienta��o e mobilidade.
Fig.30 Condensa��o da imagem com o emprego de lente
divergente.

Figs.31(AeB) (A) Sistema telesc�pico reverso. (B) imagem condensada obtido com o
sistema telesc�pico
reverso.

AUX�LIOS �PTICOS PARA CONTROLE DA ILUMINA��O.

A luz � uma radia��o eletromagn�tica n�o ionizante produzida naturalmente por

rea��es
termonucleares pelo sol ou, artificialmente, por incandesc�ncia (chama de vela,
filamen-
tos de l�mpadas). O espectro da luz vis�vel � composto pela faixa de radia��o
eletromag-
n�tica com ondas com comprimento de 380 a 780 nm. O sistema visual � mais sens�vel
�
faixa de 480 a 680 nm e menos �s faixas de 380 a 480 nm (azul) e de 680 a 780 nm
(ver-
melho) que, mesmo que sejam eliminadas, n�o haver� altera��o na sensa��o visual e
sim
somente na percep��o da cor. A radia��es ultravioleta UV-A (400 a 320 nm) e UVB
(320 a
290 nm) s�o absorvidas pela c�rnea e pelo cristalino. A radia��o infravermelha
ultrapas-
sa livremente os meios �pticos e atinge a retina. Al�m da luz incidente, a
fluoresc�ncia
nos meios �pticos e em filtros e a dispers�o dos raios luminosos nos meios �pticos
com
diminui��o difusa da transpar�ncia (com presen�a de part�culas suspensas) levam ao
ofus-
camento (glare). As radia��es azul e violeta s�o as que mais sofrem dispers�o
enquanto as
radia��es laranja e vermelho s�o as que menos sofrem.
O glare � o principal efeito adverso da luz sobre o sistema visual; pode levar ao
descon-
forto visual com cefaleia, cansa�o, ardor ocular, lacrimejamento e blefaroespasmo,
ou a uma
menor resolu��o visual, principalmente nos pacientes com baixa vis�o, pelo menor
contraste
da imagem retiniana (maior dispers�o da luz nos meios �pticos alterados).
Para controle da ilumina��o e do glare devemos:
= alterar quantitativamente e qualitativamente a luz incidente;
= diminuir a fluoresc�ncia e a dispers�o dos raios;
= atuar sobre a luz refletida nas superf�cies.

O emprego de aux�lios n�o �pticos e lentes filtrantes, associados ou n�o, permitir�

a re-
du��o do glare e a obten��o do maior conforto visual.
Os filtros podem ser empregados para proteger os olhos dos efeitos delet�rios da
luz so-
lar, para reduzir a transmit�ncia e proporcionar maior conforto, maior acuidade
visual, maior
contraste da imagem e contribuir para a adapta��o � luz ambiente sem alterar a
percep��o
da cor.
Para escolha de lentes filtrantes, devemos considerar as seguintes caracter�sticas:
= colora��o;
= curva de transmit�ncia da luz;
= densidade �ptica;
= a fotocromaticidade;
= polariza��o;
= prote��o a radia��o ultravioleta;
= presen�a de superf�cies espelhadas e
= modelo das arma��es.

A colora��o da lente filtrante n�o �, portanto, a sua �nica caracter�stica e n�o

deve ser
par�metro isolado para a indica��o.
Quando a luz atravessa as lentes dos �culos, parte da mesma � refletida (na
superf�cie
anterior e posterior da lente), parte � absorvida ou sofre dispers�o no material da
lente. A
porcentagem da luz incidente que atravessa completamente a lente corresponde a
transmi-
t�ncia da lente para um determinado comprimento de onda (uma curva da
transmit�ncia,
de acordo com os diversos comprimentos de onda, � necess�rio para reconhecer o
perfil
da lente).
A densidade �ptica da lente filtrante est� diretamente relacionada com sua
capacidade de
transmiss�o; quanto maior a densidade de um filtro, menor a transmit�ncia:

Transmit�ncia (%) = 10? X 100, sendo D a densidade da lente filtrante.

Quanto � transmit�ncia, as lentes filtrantes podem ser classificadas em:

De 80 a 100%.
De 43 a 80%.
De 18 a 43%.
De8a 18%.
De3a 8%.

A maior parte das lentes filtrantes s�o classificadas de acordo com a sua colora��o
e a sua
transmit�ncia luminosa. � necess�rio cuidado na escolha das lentes, pois a sua cor
n�o traduz
as suas qualidades de absor��o, j� que subst�ncias absorventes com espectro de
transmiss�o
diferente podem resultar em uma mesma cor.
As lentes claras, com cerca de 75 a 85% de transmit�ncia, como a rosa, podem ser
empregadas para diminuir o glare de desconforto produzido pela reflex�o de raios
pro-
venientes de fontes de luz no ambiente. Essas lentes tamb�m podem reduzir o efeito
de
anel de lentes negativas empregadas para corre��o da miopia. Lentes com
transmit�ncia
de cerca de 50% s�o muito escuras para uso em ambientes internos e n�o
suficientemente
escuras para ambientes externos. Filtros com 20% de transmit�ncia s�o empregadas
para
�culos solares.
O conforto visual durante atividades em ambientes externos � obtido quando a
luminosi-
dade est� entre 350 a 2.000 candelas/metros?. Quando a lumin�ncia encontra-se acima
desses
valores, a sensa��o de glare estar� presente. O emprego de lentes filtrantes ser�
bem-sucedido
se, al�m do conforto pela adequa��o da lumin�ncia, tamb�m haja a manuten��o (pela
lumi-
n�ncia resultante) da melhor resolu��o visual para a realiza��o de tarefas. Por
exemplo, �culos
solares, que apresentam transmit�ncia de 15 a 25%, s�o adequados para ambientes
externos e
para a dire��o de ve�culos para pessoas sem problemas visuais, enquanto suprimir
filtros com
transmit�ncia menores do que 8% n�o devem ser empregados para a dire��o segura pela
di-
minui��o da resolu��o visual (baixa lumin�ncia). Para a dire��o noturna,
transmit�ncia menor
do que 80% n�o devem ser indicada. Caso haja queixas de desconforto, materiais
antirreflexo
devem ser incorporados � superf�cie das lentes (h� menor reflex�o dos raios e
aumento da
transmit�ncia, o que aumenta a resolu��o visual).
As principais limita��es para indica��o de lentes filtrantes s�o: diminui��o da
visibilidade
durante atividades e a altera��o da percep��o das cores.
O bloqueio de raios com comprimento de onda at� 400 nm reduz o glare resultante da
dispers�o dos meios �pticos do globo ocular e da fluoresc�ncia do cristalino;
por�m, por essa
faixa do espectro apresentar baixa luminosidade, raramente haver� importante
redu��o da lu-
min�ncia e do brilho. Caso radia��es a partir de 500 nm sejam bloqueadas, al�m da
diminui��o
do glare ser� tamb�m observada queda da lumin�ncia (teremos lumin�ncia insuficiente
para
a realiza��o de tarefas).
O melhor filtro � o que n�o altera a percep��o da cor. � importante conhecer as
caracte-
r�sticas de cada colora��o para a indica��o adequada para o paciente:
= As lentes de cor cinza s�o as que menos alteram a percep��o de cor, uma vez que
sua trans-
mit�ncia � relativamente constante ao longo de todo espectro vis�vel da luz.

470 | �ptica, Refra��o e Vis�o Subnormal - Aux�lios e Recursos para Baixa Vis�o

= A cor marrom absorve seletivamente a por��o azul do espectro vis�vel e aumenta a

sensa-
��o de contraste; para indiv�duos com protanomalia ou protanopsia a lente marrom
aumen-
ta a transmit�ncia para o componente vermelho do espectro para o qual esses
pacientes
t�m menor sensibilidade; por�m, nos casos de deuteranopsia ou deuteranomalia a cor
marrom atenua a transmit�ncia para a luz verde e n�o devem ser indicadas.
= Lentes verdes absorvem a luz vermelha e a azul, apresentam m�xima transmit�ncia
para a
por��o verde do espectro (para o qual o olho humano � mais sens�vel); por�m, n�o
devem
ser indicadas para defeitos de vis�o de cores porque estreitam o espectro vis�vel.
= As lentes de cores vermelha, laranja e amarela absorvem a luz de curto
comprimento de
onda, t�m maior transmit�ncia para os componentes vermelho e amarelo e aumentam o
contraste; por�m, alteram a percep��o de cor. Lentes amarelas s�o recomendadas para
a
dire��o noturna de ve�culos; entretanto, sua transmit�ncia � de 80%, o que pode
diminuir
a visibilidade noturna, apesar da redu��o do glare. Pacientes com fotofobia
importante ou
dificuldade de adapta��o ao escuro, como na acromatopsia, podem ter benef�cio com
len-
tes vermelhas que bloqueiam a por��o de curto e m�dio comprimento de onda, como a
lente vermelha com corte para 550 nm, que manter� uma condi��o de adapta��o ao
escuro
e permitir� transi��es claro/escuro de forma mais funcional.

As lentes forocrom�ticas escurecem ou mudam de cor quando expostas a Iuz ou � ra-

dia��o ultravioleta. Em ambientes externos e ensolarados, a transmit�ncia fica em
torno
de 20 a 25%, o que confere conforto para uso di�rio. Apesar do grande emprego das
lentes
fotocrom�ticas, h� duas situa��es de menor funcionalidade que devem ser
consideradas: as
lentes escurecem rapidamente quando expostas � luz solar; por�m, necessitam de
maior in-
tervalo de tempo para clarear (n�o s�o indicadas, portanto, para pacientes que
apresentam
dist�rbios de adapta��o ao escuro) e n�o escurecem integralmente dentro de
autom�veis
(bloqueio de radia��o ultravioleta realizado pelas pel�culas aplicadas nos vidros
dos carros),
o que contra-indica seu uso para dire��o de ve�culos em dias ensolarados (o
conforto estar�
reduzido). Est�o dispon�veis nas cores marrom cinza e permitem a prescri��o da
corre��o
�ptica do paciente.
A polariza��o de lentes permite o controle da luz ofuscante refletida das
superf�cies. Len-
tes polarizadas modificam dire��o dos raios refletidos. S�o muito utilizadas por
esquiadores
ou velejadores por diminuir o ofuscamento da luz na superf�cie da neve e da �gua,
respectiva-
mente. Podem ser fotocrom�ticas e em cores variadas.
O tratamento antirreflexo reduz a reflex�o dos raios e aumentam a transmit�ncia da
len-
te. N�o s�o aplicadas em lentes de �culos solares, t�m maior tend�ncia a riscos e
sujam com
maior frequ�ncia. Na maior parte dos casos, diminuem o glare e melhoram a
visibilidade.
O uso de lentes com superf�cies espelhadas aumenta a reflex�o dos raios e diminui a
transmit�ncia da lente. Superf�cies espelhadas podem ser incorporadas �s lentes
quando �
necess�ria a diminui��o importante da transmit�ncia.
A prote��o contra os efeitos delet�rios da radia��o ultravioleta sobre o sistema
visual
deve ser indicada como mais uma caracter�stica da lente filtrante a ser prescrita.
A maior
parte das lentes sem colora��o empregadas para a prescri��o da corre��o �ptica de
ame-
tropias, como a resina CR-39, o policarbonato e outras lentes pl�sticas, absorvem
total ou
parcialmente a radia��o ultravioleta. Lentes de �culos solares geralmente absorvem
de 95%
a 100% a radi��o ultravioleta. Quando prote��o integral � necess�ria,
principalmente para
pessoas expostas continuamente a luz solar (velejadores, esquiadores, alpinistas)
ou com
condi��es oculares, como a afacia, tratamentos de prote��o ultravioleta devem ser
aplica-
dos �s lentes dos �culos.
Algumas lentes t�m importante emprego nos casos de baixa vis�o:
= Lentes org�nicas filtrantes que permitem a incorpora��o da corre��o da ametropia.
S�o
confeccionadas nas diversas cores ou combina��o entre as mesmas: amarelo, laranja,
ver-
melho, �mbar, verde, marrom, azul e cinza. Possibilitam que o oftalmologista possa
pres-
crever a corre��o da ametropia e, ainda, indicar o melhor padr�o de filtro (de
acordo com
as condi��es funcionais individuais), com controle de todos os par�metros, para o
paciente.
Apresentam bloqueio total para a radia��o ultravioleta.
= �culos com lentes filtrantes, de material pl�stico, que devem ser sobrepostos aos
�culos
com a corre��o �ptica, uma vez que n�o permitem a incorpora��o da corre��o da
ametro-
pia. O modelo da arma��o impede a passagem de luz pelas laterais e bordas dos
�culos.
Geralmente apresentam prote��o total a radia��o ultravioleta e algumas t�m absor��o
se-
letiva para a radia��o infravermelha e para a radia��o azul. H� variedade de
modelos de
arma��es, cores (cinza, �mbar, verde, amarelo, laranja, ameixa e vermelha) e
caracter�sticas
de transmit�ncia (de 90 a 1%). S�o de custo acess�vel; por�m, n�o possibilitam o
controle
de todos os par�metros.
= Lentes fotocrom�ticas especiais para baixa vis�o, com filtra��o seletiva, que
bloqueiam a
transmiss�o atrav�s da lente a partir de um determinado comprimento de onda e
absor-
vem a radia��o azul do espectro vis�vel da luz. Geralmente, s�o produzidas lentes
amare-
lo, laranja e vermelho com corte de transmiss�o para comprimentos de onda de 450
nm,
511 nm,527 nm e 550 nm, respectivamente e que alteram a percep��o de cor. Podem
incor-
porar a corre��o �ptica da ametropia do paciente. Seu custo n�o � acess�vel.
= O uso de lentes filtrantes tipo clip-on-lenses confere praticidade (a lente
filtrante � sobrepos-
ta � lente com a corre��o �ptica do paciente). Os diversos tipos de lentes
descritos, com os
diversos par�metros e tratamentos podem ser incorporados ao clip-on.

A escolha da melhor lente filtrante depende da doen�a ocular, dos sintomas visuais
e das
necessidades dos pacientes. Deve ser testada e a melhora no conforto visual, no
contraste e
na resolu��o deve ser observada.

Fig. 32 �culos com lentes filtrantes para sobreposi��o �

corre��o �ptica da ametropia.
Figs.33 (Ae B) Caixa de prova oftalmol�gica para lentes filtrantes de prova (A)
Segment (B) Zeiss.

AUX�LIOS ELETR�NICOS.

Sistemas de videoamplia��o.

Os avan�os tecnol�gicos proporcionaram recursos para a promo��o do desempenho na

rea-
liza��o de tarefas para a pessoa com defici�ncia visual com consequente ganho em
sua qua-
lidade de vida. Recursos de substitui��o da vis�o, por meio de interfaces sonoras
t�teis
auxiliam a pessoa com defici�ncia visual profunda e cegueira quanto a acesso a
informa��es e
quanto a sua comunica��o. A pessoa com baixa vis�o disp�e de recursos eletr�nicos
que ofe-
recem amplia��es maiores que as proporcionadas pelos aux�lios �pticos e
possibilitam maior
resolu��o visual e funcionalidade. O principal aux�lio eletr�nico para amplia��o da
imagem �
conhecido como CCTV (closed circuit television � circuito fechado de televis�o) ou
aux�lios de
videoamplia��o.
Os aux�lios de videoamplia��o (SVA), de forma distinta dos aux�lios �pticos, n�o
sacrificam
as propriedades da imagem para obten��o de sua amplia��o e s�o empregados
principalmente
para pacientes com defici�ncia visual grave a profunda (quando aux�lios �pticos n�o
propor-
cionam bons resultados).
O uso do CCTV como um recurso para pessoas com baixa vis�o foi primeiramente
descrito
por Potts em 1959 e seu emprego foi disseminado no final da d�cada de 1960. Os
aux�lios de
videoamplia��o combinam, de forma geral, uma c�mera, uma fonte de luz para
ilumina��o do
material a ser ampliado, um sistema �ptico e um monitor com variadas
caracter�sticas e com-
bina��es. Algumas propriedades s�o comuns a todos os modelos:
= A amplia��o m�xima depende do tamanho da tela do monitor (amplia��o diretamente
pro-
porcional �s dimens�es da tela).
= Quanto maior a amplia��o empregada, maior ser� a restri��o do campo de vis�o (de
acordo
com o aumento, somente palavras isoladas poder�o ser lidas por vez).
= A defini��o da imagem depende das caracter�sticas da c�mera e do monitor (por
exemplo, uma
c�mera preto e branco determinar� imagens em preto e branco em um monitor
colorido).

Existem, basicamente, tr�s tipos de aux�lios de videoamplia��o:

Modelo de mesa (desktop)

= tem um monitor e uma c�mera montados acima de uma bandeja m�vel (plataforma ou
bandeja x-y);
o material a ser lido � posicionado abaixo da c�mera e a imagem � projetada na tela
do monitor;
esse modelo � pesado, caro e n�o � port�til;
permite o uso para a escrita, uma vez que a c�mera � fixa;
possibilita a adequa��o do contraste e do brilho;
apresentam polaridade reversa e linhas-guia para facilitar a leitura;
permite a realiza��o de trabalhos manuais e acomoda livros de maiores dimens�es
(diat�n-
cia da bandeja � c�mera � maior) e
= possibilita amplia��es variadas que ser�o determinadas de acordo com as
necessidades e
conforto do usu�rio.

Figs.35 (Ae B) Modelos de sistemas de videoamplia��o tipo desktop com bandeja m�vel
(A) colorido. (8)
com polaridade reversa.

Fig. 36 Sistema de videoamplia��o de mesa. Possibilita amplia��es para materiais

posicionados perto e
longe do observador.

Sistema manual de apoio (stand).

= a c�mera manual � conectada, atrav�s de um cabo, a um monitor de televis�o comum

que
� transformado em um CCTV;
= a c�mera � deslizada sobre o texto ou material a ser lido;
= permite a leitura de superf�cies curvas;
= de custo acess�vel;
= a escrita n�o � poss�vel como no modelo de mesa;
= a amplia��o m�xima obtida � menor que a conseguida com o modelo desktop;
= podem ter controle para contraste e brilho;
= a amplia��o � determinada pela dist�ncia entre a c�mera e o texto a ser ampliado
(quanto
menor a dist�ncia, maior a amplia��o). O tipo de ajuste � vari�vel de acordo com o
modelo;
= h� um modelo port�til que n�o necessita ser conectado a um monitor e uma tela de
cristal
l�quido pequena � acoplada ao sistema; permite aumentos de 6X e de 13x, o campo do
visor � reduzido, a velocidade de leitura � pequena e o deslizamento sobre o texto
requer
maior coordena��o motora.

Q Fig.37 Sistema de videoamplia��o conectado a monitor de TV.

Montadas em suporte para cabe�a.

= h� dois tipos: a) a c�mera � manual e o monitor � montado no suporte para cabe�a

e b)
tanto a c�mera quanto o monitor s�o montados no suporte para cabe�a;
= o monitor � similar ao utilizado para realidade virtual, posicionado � frente dos
olhos, na
mesma posi��o dos �culos;
= h� diferentes modelos com variados pesos e apar�ncias;
= s�o os modelos mais caros entre os sistemas de videoamplia��o.
= ao contr�rio dos modelos desktop e manuais, que somente fazem a amplia��o para
perto,
esses sistemas permitem a magnifica��o para longe, dist�ncia intermedi�rias e
perto;
= utilizam baterias;
= podem ser posicionadas sobre um apoio e conectados a um monitor de televis�o
(transfor-
mam-se em um sistema similar ao desktop);
= n�o s�o est�ticos e t�m pequena aceita��o pelo pacientes.

O aumento obtido com esses sistemas depende do tamanho da tela do monitor e do zoom
dispon�vel. Dois sistemas de amplia��o da imagem s�o utilizados pelos SVA: o
aumento por
proje��o e por diminui��o da dist�ncia relativa. O SVA, de acordo com o modelo,
permite am-
plia��o de at� 140 vezes.

O poder di�ptrico (PD) equivalente do sistema pode ser obtido pelo produto da
amplia��o
por proje��o (X) e do poder dioptrico referente a dist�ncia de trabalho empregada
em cen-
t�metros. (Z). PD = X.Z. Alguns pacientes necessitam usar a corre��o �ptica para
perto para
obten��o de maior resolu��o.
Com o avan�o tecnol�gico, h� uma grande disponibilidade de modelos. A tend�ncia
cres-
cente � associar ferramentas da inform�tica com os sistemas de videoamplia��o, o
que permi-
te maiores possibilidades de modifica��o do material a ser ampliado, uma vez que
convertido
em informa��es digitais.
Alguns sistemas de videoamplia��es digitais:
= Sistema telesc�pico digital manual e monocular � tem o formato de uma c�mera de
v�deo
e combina propriedades de um SVA com aumento do contraste e com amplia��o para dis-
t�ncias longas, intermedi�rias e curtas. Permite o uso em ambientes com n�veis
baixos de
ilumina��o, ao contr�rio dos sistemas telesc�picos tradicionais. Ex.: The Betacom
VisAble
Video Telescope�?
= Sistemas compostos por lupas de apoio de 3 vezes de amplia��o com ilumina��o por
Led
(light-emiting-diode) que podem ser conectadas a monitores de televis�o e
disponibilizam
imagens digitais na tela que podem fornecer de 9 a 17 vezes de amplia��o. Permite a
es-
colha entre o sistema �ptico e o digital. Ex.: The Eschenbach Videolupe Stand
Magnifier�.

* Permite um variado espectro de amplia��o

de 2x a 60x.
* Permite uma dist�ncia de trabalho maior que um
aux�lio �ptico com o mesmo poder de amplia��o.
* A dist�ncia maior do trabalho permite maior
rastreamento da imagem e maior velocidade de.

* S�o caros.
* Necessitam de coordena��o para rastreamento
do material.
* A velocidade de leitura � lenta.
* Os modelos montados em suporte para cabe�a s�o
pouco est�ticos.
leitura * Treinamento exaustivo para seu uso eficaz �
* Pode ser empregado nos casos de utiliza��o de necess�rio
campo visual perif�rico.
* Permite o uso dos dois olhos simultaneamente.
Favorece a binocularidade.
* Apresenta controle do contraste. Possibilita o
contraste reverso (letras brancas sobre fundo
preto).
* Alguns modelos possibilitam a imagem colorida.
* Alguns modelos permitem o uso durante a escrita.

AUX�LIOS DE INFORM�TICA PARA A PESSOA COM DEFICI�NCIA VISUAL.

Desde a cria��o do Braille em 1825, provavelmente nenhum avan�o tecnol�gico tem

tido
maior impacto sobre a qualidade de vida das pessoas com defici�ncia visual, sob
todos os
aspectos, do que a tecnologia da inform�tica. As adapta��es de sistemas de
inform�tica para
pessoas cegas ou com baixa vis�o come�aram na d�cada de 1970 com invento do
Optacon,
aparelho que permitia a cegos sentir dinamicamente na ponta dos dedos uma
representa��o
da imagem em relevo, captado por uma pequena c�mera que o usu�rio deslizava sobre
textos
ou imagens impressas. Esse aparelho, embora dif�cil de utilizar, dava pela primeira
vez �s
pessoas cegas acesso aos mesmos objetos de leitura que as pessoas videntes acessam
com a
vis�o. Ele foi o precursor das outras adapta��es desenvolvidas nas d�cadas
seguintes.
Os recursos de inform�tica atualmente dispon�veis para pessoas com baixa vis�o
funcio-
nam mediante interfaces visuais, sonoras, t�teis ou uma combina��o delas. Ou seja,
aprovei-
tam tr�s dos sentidos � a vis�o, a audi��o e o tato � para veicular informa��o de
uma forma
diferenciada de sua representa��o original. De forma geral, a finalidade � a de
transformar a
informa��o exibida na tela do aparelho ou equipamento inform�tico ou a de qualquer
material
impresso para conseguir um ou mais dos seguintes resultados:
1. Ampliar e modificar visualmente a imagem original.
2. Vocalizar a informa��o mediante voz sintetizada.
3. Criar uma representa��o t�til da informa��o atrav�s do Braille ou de outras
adapta��es h�pticas.

A op��o de usar um recurso visual, sonoro ou t�til vai depender do estado da fun��o
visual
do usu�rio, de suas prefer�ncias pessoais e do material que se queira acessar. Com
frequ�ncia,
um s� recurso n�o basta para suprir todas as necessidades de leitura de um
indiv�duo, uma vez
que as informa��es hoje em dia s�o veiculadas atrav�s de diversas formas (materiais
impres-
sos, �udio, v�deo, texto eletr�nico, multim�dia).
O mercado oferece solu��es para as tr�s plataformas mais importantes de computa��o:
Windows, Macintosh e Unix (e Linux). Por�m o leque de op��es de produtos para este
peque-
no setor de usu�rios espelha a domina��o do mercado da inform�tica como um todo
pelo
sistema operativo Windows. Na �rea da telefonia celular, existem solu��es para o
sistema
operacional Symbian.

Sistemas de amplia��o de telas.

Recursos n�o especializados.

Os softwares tradicionais no mercado oferecem tanto op��es de configura��es quanto

ferra-
mentas especificas de acessibilidade que permitem ao usu�rio com defici�ncia visual
leve utili-
zar o computador sem maiores problemas. Por exemplo, muitos dos aplicativos que
rodam em
ambientes de Windows permitem mudar o tamanho das fontes e das cores. A partir da
vers�o
Windows 95 e vers�es mais recentes, � poss�vel: mudar as configura��es de v�deo
para aumen-
tar o tamanho da �rea de trabalho da tela; aumentar o tamanho padr�o do texto em
caixas de
dialogo; mudar as cores, contraste e tamanhos dos distintos elementos da interface
gr�fica
do Windows; vincular elementos sonoros aos distintos eventos em programas que rodam
em
Windows (p. ex., ao abrir ou fechar janelas, ao cometer algum erro etc.); e mudar o
tamanho,
a cor, e a velocidade de movimento do ponteiro do mouse.
J� as vers�es de Windows 98, Windows 2000, Millenium, XP e Vista oferecem op��es de
acessibilidade mais avan�adas, como, por exemplo, a fun��o de dividir a tela em
duas meta-
des, uma ampliada e a outra sem ampliar. O Windows 2000, Millenium, XP e Vista
incorporam
um componente de texto para voz que vocaliza atrav�s da placa de som do computador
as
distintas mensagens dos menus, caixas de di�logo e conte�do de alguns aplicativos
de Office
e de Windows.

Fig. 39 Imagem mostrando assistente de acessibilidade do Windows sendo usada para

configurar �rea
ampliada na parte superior da tela.

Esses recursos e os equivalentes em outras plataformas n�o t�m custo adicional,

portanto,
fornecem uma solu��o barata para muitos usu�rios de computadores com defici�ncia
visual
leve. Contudo, s�o aux�lios m�nimos, por tr�s raz�es. A principal, j� citada, � que
atendem
apenas �s necessidades de pessoas com defici�ncia visual leve. As pessoas com
comprome-
timentos visuais mais s�rios precisam de amplia��es maiores ou altera��es de cores
e con-
traste mais complexas e refinadas para melhorar as condi��es de leitura. A segunda
� que os
softwares n�o especializados n�o oferecem ferramentas de navega��o e de mudan�a de
con-
figura��es r�pidas e eficientes. Finalmente, n�o h� garantia de que essas
ferramentas sejam
compat�veis com aplicativos de outros fabricantes.

Softwares de amplia��o de tela especializados

Os softwares de amplia��o de tela permitem ao usu�rio com baixa vis�o utilizar a
vis�o funcio-
nal que ainda possui para ter acesso ao computador. Isso e possibilitado mediante a
amplia��o
de toda ou parte da tela e a altera��o de cores e contrastes at� conseguir uma
condi��o ade-
quada para uma leitura eficaz e confort�vel. O software age assim como uma lupa
virtual. Dis-
tintas op��es de exibi��o da imagem assim como v�rias ferramentas de navega��o
permitem
ao usu�rio personalizar o software para suas necessidades especificas e utilizar o
computador
com maior efici�ncia. Segue um resumo das caracter�sticas t�picas oferecidas pela
maioria dos
softwares no mercado:
= Sele��o do grau de aumento � A maioria dos softwares oferece aumentos de at� 16x,
e
Q alguns de at� 32x.

= Defini��o da parte da tela a ser ampliada � Pode-se ampliar a tela inteira ou

apenas uma
parte dela, dividindo-a, por exemplo, em uma metade ampliada e outra sem ampliar.
Outra
op��o e a de ativar uma lupa virtual que pode ser deslocada atrav�s da tela,
ampliando ape-
nas a �rea dentro do contorno da lupa.
= Altera��o de cores e contraste � Filtra��o, substitui��o � invers�o das cores;
atimento de
contraste e op��o de cores de tons de cinza.
= Apar�ncia do mouse e do cursor � O mouse e o cursor podem ser ampliados, ativados
para
piscar e suas cores mudadas.
= Suaviza��o de bordas e contornos � Fun��o que suaviza automaticamente as bordas e
os
contornos do texto e das imagens ampliadas, que de outra forma perderiam sua forma
ori-
ginal e dificultariam leitura e a visualiza��o.
= Rastreamento do foco � Esta fun��o permite que a janela ampliada mostre a parte
do texto
que esta em foco em um dado momento ou o siga quando muda. O foco pode ser o pon-
teiro do mouse, o cursor, ou um evento do computador, como, por exemplo, a ativa��o
de
menus, janelas ou caixas de di�logo.
= Varredura autom�tica � � uma op��o que permite fazer com que a imagem na tela se
mo-
vimente automaticamente no sentido horizontal ou vertical a uma velocidade
selecionada
pelo usu�rio. Essa fun��o evita o cansa�o visual nas tarefas de leitura do texto e
de navega-
��o da tela em geral, pois elimina os movimentos bruscos da imagem que acontecem
quan-
do se usa a m�o para manipular o mouse ou pressionar as setas de dire��o para esses
fins.
= Teclas de atalho - Comandos acionados ao pressionar combina��es de duas ou tr�s
teclas
permitem rapidamente mudar configura��es e realizar muitas das outras fun��es do
am-
pliador de tela.
= Voz sintetizada � Alguns ampliadores oferecem a possibilidade de fazer com que os
con-
te�dos de aplicativos e os menus e textos de muitos objetos do sistema operacional
e dos
aplicativos sejam falados com voz sintetizada, sob o comando do usu�rio ou
automatica-
mente.

Os softwares de amplia��o mais procurados s�o: o Magic, da Freedom Scientific, o

Zoomtext,
da Al Squared e o Lunar, da Dolphin Systems, que s�o importados do exterior e
comercializados
por empresas de tecnologia assistiva brasileiras. Alguns podem ser encontrados
gratuitamen-
te na internet, mas em contrapartida s�o geralmente bastante limitados. O software
brasileiro
DOSVOX (e sua vers�o para Windows WINVOX) contem um aplicativo gratuito de
amplia��o de
tela chamado LentePro que funciona em ambiente Windows e seus aplicativos.

Sistemas de s�ntese de voz.

Os sistemas de s�ntese de voz utilizam software e hardware para vocalizar

eletronicamente as
informa��es exibidas na tela. Isso inclui tanto o conte�do textual dos aplicativos
(p. ex., o tex-
to de uma mensagem de e-mail) e a descri��o de sua apar�ncia visual (cor, tamanho e
tipo de
fonte do texto), quanto os nomes e detalhes de objetos do aplicativo, como janelas,
menus,
caixas de di�logo, mensagens de erro, e outros eventos do aplicativo e do sistema
operacional.
Os sistemas constam de dois elementos: 1) um software sintetizador de voz, que
transfor-
ma texto eletr�nico em voz sintetizada e 2) um segundo software, chamado leitor de
tela, cuja
fun��o � a de selecionar a informa��o que ser� passada ao sintetizador de voz para
ser falada.
� comum utiliza��o do termo leitor de tela para se referir aos dois elementos
juntos.
Antigamente os sintetizadores de voz precisavam de um hardware suplementar
especiali-
zado que podia serligado externamente ao computador. Hoje em dia a s�ntese de voz �
quase
sempre feita com software, que controla a placa de som comum do computador. Em
geral, os
softwares no mercado permitem ao usu�rio escolher o sintetizador que prefira usar.
A voz dos
sintetizadores tem uma qualidade mec�nica e mon�tona, pois � sintetizada totalmente
por
meios eletr�nicos, e n�o a partir de fonemas obtidos de grava��es de voz humana. No
entan-
to, a tecnologia nesta �rea esta progredindo rapidamente, e existem sintetizadores
no merca-
do com qualidade genuinamente pr�xima � da voz humana. Como requerem mais mem�ria e
tempo do processador, os sintetizadores tradicionais continuam sendo os prediletos
de usu�-
rios por causa de sua rapidez de resposta e da economia no uso de recursos do
computador.
Os softwares desempenham as tarefas de acessar individualmente todas as informa��es
exibidas na tela e de fazer com que sintetizador as vocalize, o que apresenta um
desafio t�c-
nico significativo. Os sistemas operacionais e aplicativos n�o foram criados tendo
em mente
as necessidades das pessoas com defici�ncia. No entanto, hoje em dia os
programadores de
software come�am a ter maior consci�ncia das necessidades espec�ficas que cada
defici�ncia
apresenta e a adotar pr�ticas e t�cnicas de programa��o que facilitam o trabalho
dos fabrican-
tes de leitores de tela e de outros softwares de acessibilidade.
O trabalho do leitor de tela consiste ent�o em: 1) Identificar e dar informa��es
sobre
todos os distintos objetos exibidos, como janelas, caixas de dialogo, mensagens,
textos e
imagens e 2) dar facilidades ao usu�rio para que possa acessar essas informa��es
r�pida e efi-
cientemente. Isto requer construir um �modelo� da tela a cada momento com todos os
distin-
tos elementos, reconhecer o foco atual (cursor, ponteiro do mouse) e responder �s
instru��es
digitadas pelo usu�rio.
Segue uma rela��o de fun��es t�picas encontradas na maioria dos leitores de tela
que se
encontram no mercado:

Leitura ou soletra��o da palavra na qual o cursor se encontra.

Leitura da linha ou texto inteiro a partir da posi��o atual do cursor ou mouse.
Leitura das op��es de barras de menu e de caixas de di�logo ou de combina��o.
Aviso sobre mensagens de erro.
Leitura estruturada de links, listas, cabe�alhos e formul�rios em p�ginas da
internet.
Obten��o das propriedades de objetos, como:
* Tipo de fonte, tamanho e estilo de texto.
e Posi��o do mouse na janela ativa.
* Nomes dos �cones.
* N�mero e tamanho de imagens no documento, assim como a descri��o da imagem, caso
o aplicativo forne�a essa informa��o (p. ex., texto alternativo para imagens em
lingua-
gem HTML).
= Comandos executados com teclas de atalho (pressionando uma combina��o de duas ou
tr�s teclas).
= Designa��o de �reas de leitura personalizadas nos aplicativos mais utilizados
pelo usu�rio.

As configura��es dos softwares podem ser mudadas, permitindo ao usu�rio selecionar

quais
informa��es s�o faladas automaticamente e quais requerem um comando do teclado;
criar suas
pr�prias teclas de atalho; selecionar o estilo de voz (masculina, feminina ou
infantil, por exemplo)
e mudar a velocidade, volume e timbre da fala do sintetizador de voz. A maioria dos
softwares d�
suporte ainda para os displays Braille, dispositivos que permitem acessar a mesma
informa��o pelo
tato atrav�s do sistema Braille em vez da audi��o (ver descri��o mais adiante).
Os sistemas podem ser separados em duas categorias:

Leitores de tela gerais.

S�o softwares que depois de serem instalados ficam ativos em mem�ria para dar
acesso a ou-
tros aplicativos e ao sistema operacional. Representam os sistemas mais
sofisticados e �teis,
pois permitem utilizar um leque amplo de aplicativos: o pr�prio sistema
operacional, aplicati-
vos de tratamento de texto (Word), planilhas financeiras (Excel), bancos de dados
(Access, Ora-
cle), navegadores de internet (Internet Explorer, Firefox), gerenciadores de
correio eletr�nico,
ambientes de desenvolvimento de software (Visual Basic, C++, Delphi) e muitos
outros. Ex-
emplos: Virtual Vision (Micropower), Jaws (Freedom Scientific), Window-Eyes (GW
Micro), Hal
(Dolphin Systems.); OutSpoken (Alva Access Group, Inc.)
Em 2006 um �timo leitor de telas australiano para o sistema operacional Windows, o
NDV-
DA, foi disponibilizado na Internet para ser baixado gratuitamente, e seu c�digo
fonte foi aberto
para ser melhorado por quem quiser colaborar no projeto. Desde ent�o tem sido
traduzido para
in�meros idiomas (inclusive o Portugu�s do Brasil) por uma comunidade internacional
de progra-
madores, tornando-o um dos melhores produtos, sen�o o melhor, na categoria de
software livre.
Em constante estado de evolu��o, a cada dia vem melhorando, e mesmo n�o sendo t�o
completo
quantos seus concorrentes comerciais, oferece um n�vel de acessibilidade excelente
para a maioria
dos usu�rios casuais que precisam gerenciar e-mail, acessar a Internet, editar
textos, trabalhar com
planilhas e utilizar aplicativos de mensagens instant�neas.

Aproximadamente na mesma �poca que o NVDA foi lan�ado, surgiu para o sistema ope-
racional Linux, o leitor e ampliador de tela Orca, tamb�m um excelente produto
gratuito que
apesar de ser estreante na �rea de acessibilidade a Linux, tem atingido um patamar
de qualida-
de n�o longe dos produtos comercias que existem h� muitos anos para sistema
operacional
Windows.

Aplicativos com voz pr�pria integrada.

S�o aplicativos espec�ficos, como editores de texto, navegadores de Internet ou

jogos que
possuem funcionalidade de s�ntese de voz e leitura de tela apenas dentro do pr�prio
aplica-
tivo; n�o t�m a fun��o de servir de interface geral para outros aplicativos ou para
o sistema
operacional.
Exemplos destes s�o: o DOSVOX e o WINVOX, do N�cleo de Computa��o Eletr�nica da
UFRJ, que trazem v�rios aplicativos em um pacote (tratamento de texto, calculadora,
agenda
de endere�os, acesso a Internet, correio eletr�nico, jogos, programas pedag�gicos)
e os nave-
gadores de Internet falantes, como o Home Page Reader da IBM.
Cabe ressaltar que a Internet tem se tornado um meio muito importante de acesso �
infor-
ma��o, � educa��o, � comunica��o e ao trabalho para as pessoas com defici�ncia
visual, mas
a rede mundial de computadores traz tamb�m desafios que amea�am essa nova liberdade
de
acesso. A raz�o se deve ao fato da Internet ser uma m�dia muito rica em imagens e
em outros
elementos gr�ficos, o que representa uma enorme barreira para as pessoas com
defici�ncia
visual, pois os leitores de tela s�o incapazes de traduzir em palavras essas
imagens e demais
objetos gr�ficos. Um site t�pico na Internet cont�m imagens fixas e animadas
(arquivos GIF,
JPEG etc.), v�deo, tabelas, objetos criados em linguagem Java ou Javascript, e at�
mesmo texto
pixelado. Todos estes elementos s�o inacess�veis ou de dif�cil acesso para os
leitores de tela.
� importante que todos os que projetam sites e publicam informa��es na Internet
tomem
consci�ncia das dificuldades de acesso para as pessoas com defici�ncia visual (e
outras
defici�ncias) e projetem seus sites de forma que sejam facilmente acess�veis aos
leitores e
ampliadores de tela. O W3C (Consorcio da World Wide Web), �rg�o internacional cuja
miss�o
� a de promover o desenvolvimento da rede mundial de redes de computadores, tem
como
um de seus objetivos principais assegurar o acesso universal e publica
recomenda��es e
informa��es espec�ficas para quem desenvolve p�ginas Web a fim de instru�-los
acerca das nor-
mas de acessibilidade e das t�cnicas de constru��o de sites que garantam o acesso
�s pessoas
com defici�ncia.

Sistemas de acesso mediante o Braille.

As pessoas com baixa vis�o que possam vir a precisar do Braille para acessar a
leitura t�m dois
tipos de recursos inform�ticos a sua disposi��o: os displays Braille e as
impressoras Braille.

Displays Braille.

Os displays Braille s�o aparelhos eletromec�nicos que exibem dinamicamente em

Braille uma
parte dos textos e outras informa��es exibidas na tela do computador. Consistem em
um
numero de celas Braille, at� 80 em alguns modelos, dispostas em uma linha,
acionadas por
pinos que sobem e descem em cada um dos espa�os para os pontos das celas. Ao mudar
a
posi��o do cursor ou acontecer qualquer mudan�a de foco no aplicativo ativo do
computador,
a linha Braille responde automaticamente, subindo e descendo pinos para atualizar
as cela e
exibir as novas informa��es. Bot�es de navega��o permitem ao usu�rio mudar
rapidamente
de linha ou de posi��o dentro da linha atual, pesquisar um texto especifico ou
pedir informa-
��es sobre os objetos exibidos, tais como o tipo de fonte, seu tamanho ou as
coordenadas
horizontais e verticais da posi��o atual do cursor. Estas informa��es adicionais
s�o exibidas
em uma ou mais celas separadas dedicadas a esses fins.
A maioria dos aparelhos funciona com leitores de tela, que oferecem subs�dios
importan-
tes aos displays Braille na navega��o e leitura das telas.
A op��o de utilizar um display Braille depende das necessidades individuais do
usu�rio e seu
dom�nio do sistema. Os displays oferecem uma vantagem sobre os recursos sonoros em
situa��es
em que o usu�rio requer um controle r�gido sobre a qualidade editorial e/ou
apar�ncia do texto,
pois o Braille e lido caractere por caractere, ao passo que os sistemas sonoros,
que t�m em geral
baixa qualidade de voz sintetizada, n�o s�o muito eficientes para as tarefas de
revis�o editorial.
Outra considera��o importante � o custo. Essa tecnologia, apesar de avan�os
t�cnicos recen-
tes, � bastante cara. V�rios fabricantes, tais como a Freedom Scientific, Alva
Access Group, Inc. F H Pa-
penmeier JmbH & Co KG, e Handy Tech oferecem v�rios modelos distintos de displays
Braille.

Impressoras Braille.

As impressoras Braille funcionam junto com softwares especiais para imprimir textos
em Brail-
le e imagens em alto-relevo a partir de documentos produzidos no computador por
distintos
aplicativos, incluindo programas de tratamento de texto, gerenciadores de planilhas
financei-
ras e at� mesmo softwares de cria��o e edi��o de gr�ficos.
A tecnologia utilizada emprega solen�ides que acionam os pinos encarregados da
impres-
s�o dos pontos no papel, que precisa ser de uma gramatura mais espessa do que o
papel para
impressoras em tinta. Estes aspectos t�cnicos da impress�o do Braille tornam as
impressoras
relativamente caras. As velocidades de impress�o s�o bem mais lentas do que as das
impresso-
ras de tinta, come�ando a partir de 15 cps (caracteres por segundo) nos modelos
mais b�sicos,
podendo ir ate 300 cps nas mais avan�adas.
Os softwares, tais como o Braille Creator da Micropower, o Duxbury Braille
Translator de
Duxbury Systems ou o Winbraille da Index, t�m o papel de reformatar textos e
informa��es de
aplicativos, como, por exemplo, programas de tratamentos de texto, a fim de
reestruturar o
documento e criar os c�digos para a impressora Braille. O usu�rio pode selecionar o
grau de
Braille a ser utilizado (Braille abreviado ou sem abrevia��o), incluir numera��o
das p�ginas ou
n�o, impress�o em ambos lados do papel (caso a impressora tenha essa capacidade) e
mudar
o tamanho e espa�amento das celas da impressora, entre outras op��es.

Sistemas de reconhecimento �ptico de caracteres (OCR).

Os sistemas de reconhecimento �ptico de caracteres permitem �s pessoas com

defici�ncia vi-
sual ter acesso � informa��o textual de materiais impressos, tais como livros,
jornais, revistas
etc. Isso � feito mediante a convers�o da imagem do texto impresso em texto
digital. A ima-
gem da folha de texto e primeiramente captada e digitalizada por um scanner e em
seguida
analisada por um software que identifica todos os caracteres e s�mbolos individuais
e os con-
verte para sua representa��o digital. Neste formato o texto pode ser ampliado, as
cores e con-
trastes mudados e o espa�amento entre caracteres, palavras e linhas ajustado.
Tamb�m pode
ser falado por um sistema de s�ntese de voz, exibido em um display Braille ou ser
salvo no com-
putador para ser trabalhado por um aplicativo de tratamento de texto. Deve ser
ressaltado que
o material de origem deve ser texto impresso em tipografia, e n�o manuscrito.
Existem dois tipos de sistemas de reconhecimento �ptico de caracteres: os sistemas
para
computadores e os sistemas aut�nomos.

Sistemas de reconhecimento �ptico de caracteres para computadores.

Os sistemas OCR para computadores utilizam um scanner comum para a capta��o da

imagem.
Em seguida, um ou mais softwares realizam as tarefas de reconhecimento do texto e
sua vo-
caliza��o.
E poss�vel comprar por um pre�o bastante econ�mico softwares de reconhecimento de
texto, tais como o Recognita, Textbridge ou Omnipage, que comandam o scanner a ler
o docu-
mento e fazer o reconhecimento, lidando agilmente com a estrutura do documento de
ori-
gem (colunas, par�grafos). O documento reconhecido pode ser salvo em qualquer de
v�rios
formatos para programas de edi��o de texto e falado utilizando um leitor de telas.
Apesar do
pre�o m�dico, montar um sistema dessa forma requer do usu�rio certa familiaridade
no uso
de equipamentos de inform�tica e softwares.
O mercado especializado oferece softwares integrados que juntam programas b�sicos
de
reconhecimento de texto, como os acima descritos, e instrumentos de gerenciamento
do
material para aprimorar a qualidade do reconhecimento, organizar e identificar os
distintos
elementos do documento original (colunas, cabe�alhos, rodap�s, gr�ficos, imagens,
legendas)
e falar o texto por um sistema de s�ntese de voz embutido. Muitos softwares incluem
a capaci-
dade de trabalhar com textos em v�rios idiomas; dicion�rios e corre��o ortogr�fica
e menus
e teclas de atalho para agilizar todo o processo, desde a capta��o da imagem pelo
scanner
at� a leitura do texto reconhecido e formatado. Alguns dos produtos mais conhecidos
s�o o
OpenBook da Freedom Scientific e o Kurzweil 1000 da Kurzweil Educational Systems, e
o C�cero da
Dolphin Systems.

Sistemas aut�nomos.

Os sistemas aut�nomos funcionam independentemente de computadores, embora utilizem

essencialmente a mesma tecnologia e tenham funcionalidade semelhante a dos sistemas
ba-
seados em computadores. Em geral, consistem em uma caixa que cont�m o scamer e todo
o
hardware e software necess�rios para a leitura pelo scanner, o reconhecimento do
texto e sua
formata��o e vocaliza��o por s�ntese de voz. Um painel de controle com uma d�zia de
teclas
serve de interface para o usu�rio.
Estes sistemas oferecem a vantagem de serem muito f�ceis de utilizar. Portanto, s�o
espe-
cialmente indicados para as pessoas que t�m pouco conhecimento sobre inform�tica.

Outros equipamentos e produtos.

Hoje, a tecnologia da inform�tica est� sendo incorporada cada vez mais em produtos
que an-
tigamente operavam mediante sistemas eletr�nicos anal�gicos ou circuitos digitais
simples.
Essa tend�ncia est� permitindo tornar acess�veis diversos aparelhos e equipamentos
que s�o
importantes no cotidiano de todas as pessoas. Um exemplo � o dos rel�gios de pulso
digitais.
H� muitos anos, alguns fabricantes incluem neles chips de s�ntese de voz que falam
as horas e
permitem � pessoa com defici�ncia visual configurar a hora, o despertador e outras
fun��es.
Outros produtos com chip de s�ntese de voz que se encontram no mercado incluem:
term�me-
tros, balan�as, fornos de micro-ondas, identificadores de cores, man�metros,
medidores de
glicose para diab�ticos etc. Esses produtos s�o direcionados especificamente para
as pessoas
com defici�ncia visual e n�o para o consumidor sem defici�ncia.
A inform�tica tamb�m � a pe�a tecnol�gica essencial de muitos novos produtos e
servi�os
que hoje s�o indispens�veis no cotidiano de muitas pessoas. Felizmente, a pr�pria
inform�tica
abriga as ferramentas para torn�-los acess�veis �s pessoas com defici�ncia. Segue
uma rela��o
representativa dos muitos produtos acess�veis que v�m surgindo no mercado e para os
quais
j� existe hardware ou software que os tornam totalmente acess�vei
= Telefones celulares.
= Computadores m�veis (Palms, PDAs).
= Navegadores GPS.
= Tocadores de m�sica MP3 e MP4.
= Audiolivros com estrutura naveg�vel (Sistema DAISY � Digital Acessible
Information System).

At� a videoamplia��o para pessoas com baixa vis�o, cuja tecnologia foi desenvolvida
em
1969 por Sam Genensky da RAND Corporation e continua essencialmente inalterada at�
hoje,
come�a a incorporar microprocessadores e se ligar a computadores, transformando a
expe-
ri�ncia de leitura ampliada em telas eletr�nicas.
Os equipamentos de videoamplia��o tradicionais utilizam um sistema de lentes e um
sen-
sor de f�tons (CCD � charge-coupled device, de aproximadamente 1cm na diagonal),
semelhan-
tes aos que se encontram nas c�meras de v�deo comum. As lentes focalizam fielmente
(sem
distor��o) no CCD se��es de uma p�gina, e um circuito eletr�nico projeta a imagem
numa
tela de televis�o ou de computador, cuja superf�cie, ao ser muito maior que o da do
CCD, am-
plia consideravelmente a imagem � at� 70 vezes em diversos modelos que se encontram
no
mercado. Mediante o uso de filtros eletr�nicos � poss�vel alterar as
caracter�sticas visuais da
imagem para conseguir a invers�o entre cores claros e escuros e at� a troca de
cores de forma
arbitr�ria, no intuito de conseguir diferentes contrastes que possam atender �
necessidade
espec�fica de cada usu�rio com baixa vis�o. A c�mera deve ser deslocada por cima do
texto no
sentido horizontal ou vertical para captar outras �reas da p�gina que esteja sendo
visualizada.
Isso pode ser feito manualmente, nos sistema port�teis ou atrav�s do deslizamento
do mate-
rial de leitura colocado sobre uma bandeja x-y que fica em baixo de uma c�mera
fixa, como �
feito em v�deo-ampliadores de mesa.
A nova abordagem tamb�m utiliza lentes e CCDs, por�m a imagem focalizada n�o � mais
a
de uma �rea pequena da p�gina, sen�o a p�gina inteira. A imagem � captada
fotograficamente,
digitalizada e alterada por processadores digitais e/ou software antes de ser
exibida na tela,
que novamente pode ser de uma televis�o ou de um monitor de computador. Esse
processa-
mento permite que o texto da imagem seja alterado e formatado eletronicamente para
que
o pr�prio usu�rio escolha a melhor configura��o para suas necessidades espec�ficas.
O texto
pode ser cortado e colado automaticamente para que n�o seja necess�rio qualquer
movimen-
to horizontal: se uma linha de texto n�o cabe inteira na tela, a parte que fica
cortada � jogada
para a pr�xima linha. O avan�o do texto pode ser controlado por um comando no
teclado de
um computador ou de uma consola que vem com o equipamento, e ainda pode ser
colocado
em modo autom�tico, com velocidade configur�vel. De forma geral, esses sistemas
tamb�m
possuem a capacidade de converter a imagem do texto para texto edit�vel (OCR) que
pode ser
falado por sintetizadores de voz dentro do pr�prio computador ou equipamento,
oferecendo
uma ajuda a mais para a pessoa com baixa vis�o e acesso ao mesmo material para as
pessoas
com cegueira.
V�rios fabricantes j� lan�am produtos com algumas ou todas as caracter�sticas
descritas
acima. As Figuras 7 e 8 mostram o MyReader, da Humanware, um sistema aut�nomo com
pr�-
prio monitor, e algumas das formas em que o texto ampliado pode ser exibido sob o
comando
do usu�rio. Outro fabricante, a Abisee, oferece um produto de amplia��o e
reconhecimento
�ptico de caracteres port�til, o Zoom-twix que consiste em uma c�mera pequena e
leve com
trip� para se conectar a computadores e laptops. A Kurzweil Reading Systems
conseguiu levar
a portabilidade a um patamar superior com o KNFB Mobile Reader um software de
reconheci-
mento �ptico de caracteres e amplia��o para celulares dotados de c�mera digital.

Correla��o Cl�nico-Funcional
e Indica��o de Aux�lios e
Recursos Especiais.

A adapta��o de aux�lios para baixa vis�o n�o � emp�rica e aleat�ria: todo um

protocolo de
atendimento deve ser seguido para que exista efetividade no uso do recurso
indicado. A ava-
lia��o oftalmol�gica permite o diagn�stico e tratamento de doen�as oculares, que
podem
muitas vezes serem subestimados e ignorados quando somente a amplia��o � testada,
de
forma a comprometer ainda mais a sa�de ocular do paciente. A avalia��o
especializada forne-
ce subs�dios para a indica��o dos aux�lios mais adequados. Nesse processo s�o
importantes
dados referentes:

= �s Fun��es visuai
acuidade visual � deve ser pesquisada para longe e para perto. Indica o aumento
neces-
s�rio para realiza��o de determinadas atividades;
sensibilidade aos contrastes � a diminui��o da sensibilidade aos contrastes pode
sugerir
a necessidade de maior amplia��o e o uso de aux�lios para aumento do contraste;
campo visual � um campo visual contra�do ou a presen�a de escotomas, com posi��o e
densidade vari�veis, dificultam o uso de aux�lios �pticos, interferem na din�mica
da lei-
tura e na orienta��o no ambiente;
vis�o de cores. Sua pesquisa � importante para o diagn�stico e para o
reconhecimento
de dificuldades funcionais;
ofuscamento/glare � pela presen�a de opacifica��o de meios �pticos do globo ocular.
Sugerem a necessidade de aux�lios para controle da ilumina��o.
= �s necessidades do paciente:
perfil do paciente deve ser considerado: idade, escolaridade, profiss�o e estilo de
vida.
hist�rico da defici�ncia visual � importante e ajuda a definir as metas do paciente
e
tarefas que deseja ou necessita realizar. Aux�lios diferentes podem ser indicados
para
diferentes situa��es, tarefas e atividades.

* qual a melhor dist�ncia para realiza��o de tarefas pretendidas e se o indiv�duo

necessita
realizar deslocamentos durante o uso do instrumento.
= � possibilidade de conservar as habilidades existentes e ampliar as �reas de
interesse.

Faye (1990) define, de forma did�tica, tr�s grupos de perfil de resposta visual, de
acordo
com a intera��o da doen�a ocular e a funcionalidade visual (correla��o cl�nico-
funcional) e
prop�e os recursos mais indicados:

DIMINUI��O DA TRANSPAR�NCIA DOS MEIOS �PTICOS DO GLOBO

OCULAR (FIGS. 1A e B)

Principais causas: cataratas, opacidades v�treas, les�es e opacidades corneais,

ceratoco-
ne, irregularidades no filmelacrimal.
Altera��es funcionais: acuidade visual reduzida de acordo com a intensidade de
opacifi-
ca��o dos meios; glare importante; redu��o da sensibilidade ao contraste para
frequ�n-
cias m�dias e altas e, nos casos mais graves, tamb�m para frequ�ncias baixas.
Aux�lios poss�veis: corre��o �ptica adequada, controle da ilumina��o e melhora do
con-
traste (por meio de aux�lios �pticos e n�o �pticos). A amplia��o da imagem, muitas
vezes n�o � eficiente para maior resolu��o visual, uma vez que a imagem ampliada
n�o
ser� n�tida; por�m, devem ser testadas pequenas amplia��es, quando necess�rias para
melhora da resolu��o, associadas aos aux�lios de controle de ilumina��o e de
aumento
do contraste.

Figs.1 (Ae B) A. Imagem sem altera��es. B. Imagem com diminui��o difusa da

resolu��o.

DEFEITO DE CAMPO VISUAL CENTRAL (FIGS. 2A e B)

e Principais causas: degenera��o macular relacionada � idade, retinocoroidites

maculares,
distrofias de cones, doen�a de Stargardt e les�es das vias �pticas.
e Altera��es funcionais. Variam de acordo com a extens�o e intensidade do
envolvimento
Q macular, desde leve distor��o da imagem at� um escotoma central denso. A acuidade
visual pode estar diminu�da para valores de 20/40 a 20/1000 e defeitos da vis�o de
cores
s�o observados. Redu��o na sensibilidade ao contraste para altas e m�dias
frequ�ncias
� esperada. A dificuldade para reconhecimento de faces e express�es faciais e a
leitura
ineficiente s�o as principais queixas. Quadros insidiosos de acometimento visual
permi-
tem maiores ajustes funcionais compensat�rios, por parte do paciente, do que
quadros
agudos.
e Aux�lios poss�veis. Uso da corre��o �ptica e da adi��o necess�ria, a amplia��o da
imagem
retiniana (uso da retina perif�rica e da regi�o perimacular), o aumento do
contraste e a
adequa��o das condi��es ambientais de ilumina��o. O paciente aprende a utilizar a
re-
tina funcionante por meio de posi��es do olhar e/ou de cabe�a. A amplia��o da
imagem
retiniana leva a melhores resultados quando a diminui��o da sensibilidade ao
contraste
atinge altas e m�dias frequ�ncias; por�m, se o paciente apresenta tamb�m redu��o da
sensibilidade ao contraste para baixas frequ�ncias, a amplia��o �ptica n�o ser�
bem-su-
cedida e haver� indica��o de recursos de videoamplia��o da imagem (pela
possibilidade
do maior controle do contraste da imagem). A presen�a de escotomas centrais �
direita
do campo de fixa��o dificultar� a din�mica de leitura e a adapta��o de aux�lios
�pticos.

Figs.2 (Ae B) A. Imagem sem altera��o. B. Imagem com defeito de campo visual
central.

DEFEITOS DE CAMPO VISUAL PERIF�RICO (FIGS. 3A e B)

e Principais causas: casos avan�ados de glaucoma, retinose pigmentar; casos de

retina fo-
tocoagulada e doen�as neurol�gicas.
e Altera��es funcionais. Dificuldade de reconhecimento e de orienta��o no ambiente;
difi-
culdade de localiza��o de objetos; diminui��o da resposta visual sob condi��es de
baixa
luminosidade e redu��o da sensibilidade ao contraste. Os defeitos de campo visual
pe-
rif�rico podem ser classificados em duas categorias: defeitos setoriais ou
hemianopsias
(les�es nas vias �pticas retroquiasm�ticas) e contra��o generalizada do campo
visual
(como no glaucoma avan�ado). Nos casos em que a contra��o do campo ocorre de forma
paulatina, o indiv�duo desenvolver�o mecanismos inconscientes de compensa��o para
varredura do ambiente por meios de movimentos dos olhos e da cabe�a e a percep��o
da perda visual ocorrer� somente quando esta estiver avan�ada (e o indiv�duo ter�
fun-
cionalidade adequada caso haja boa acuidade visual).
* Aux�lios poss�veis. Uso da corre��o �ptica para melhora da acuidade visual (maior
reso-
lu��o da campo visual central remanescente), recursos para condensa��o e
reposiciona-
mento da imagem (para aumento da informa��o visual dentro do campo visual vi�vel),
melhora das condi��es de ilumina��o do ambiente, aumento do contraste. A amplia��o
da imagem retiniana fica restrita a recursos de pequeno poder de amplia��o quando
h�
necessidade de melhora da acuidade visual para realiza��o de terefas. Quando o cam-
po visual for menor do que 10� no maior meridiano e a acuidade visual menor do que
20/60, a amplia��o da imagem retiniana n�o ter� bons resultados (a imagem ampliada
ter� extens�o maior do que o campo remanescente). O uso de sistemas telesc�picos �
raro, uma vez que h� dificuldade de alinhamento do campo visual reduzido com a
pupila
de sa�da do sistema de amplia��o. H� maior aceita��o de pequenas amplia��es por
meio
do emprego de lupas manuais e de apoio (principalmente as lupas plano-convexas). Os
aux�lios de videoamplia��o ter�o resultados mais significativos por permitirem a
amplia-
��o associada a dist�ncias maiores de trabalho (h� facilidade para realizar a
varredura
da informa��o ampliada na tela) e tamb�m pelo maior controle do contraste de pela
possibilidade do contraste reverso (nos casos de glare). Os aux�lios de inform�tica
pode-
r�o fornecer a videoamplia��o e tamb�m a informa��o sonora para maior velocidade de
trabalho. Nos casos de contra��o generalizada do campo visual, sistemas
telesc�picos
reversos, lentes negativas (aux�lios de condensa��o da imagem) e prismas dispostos
cir-
cularmente nas lentes dos �culos com a base posicionada na periferia (reloca��o da
ima-
gem para diminuir os movimentos oculares de rastreamento necess�rios para obten��o
da informa��o do campo visual perif�rico ao campo visual central remanescente))
podem
ser empregados. Os recursos de condensa��o geralmente n�o trazem bons resultados
porque reduzem a resolu��o da imagem (minificam). Apesar da exist�ncia de resposta
visual, o paciente deve ser encaminhado para profissionais da �rea de orienta��o e
mobi-
lidade e, em muitos casos, o uso da bengala � necess�rio para garantir sua
autonomia e
independ�ncia, uma vez que a funcionalidade estar� extremamente comprometida. Nas
hemianopsias poder�o se indicados espelhos e prismas para que a informa��o visual
do
campo lesado seja apresentada ao campo remanescente e o paciente dever� ser
orienta-
do quanto a t�cnicas de rastreamento.

Colenbrander (2008), de acordo com as classes de resposta visual propostas na Nona

Revi-
s�o da Classifica��o Internacional das Doen�as (1978), correlaciona valores de
acuidade visual
e o emprego de aux�lios para melhora do desempenho do indiv�duo. Dessa forma, na
baixa
vis�o moderada (acuidade visual de 20/80 a 20/160) e grave (de 20/200 a 20/400), os
aux�lios
para amplia��o da imagem s�o os mais indicados, enquanto a partir da baixa vis�o
profunda
(de 20/500a 20/1.000) a magnifica��o tem uso restrito a tarefas de curta dura��o e
recursos de
substitui��o (que usam outros sentidos) s�o introduzidos (como recursos aud�veis e
o sistema
braille).
A partir dos dados obtidos na avalia��o, os aux�lios mais adequados ao paciente s�o
se-
lecionados, apresentados e testados. O oftalmologista deve observar as rea��es do
paciente:
resist�ncia ao uso do aux�lio, depress�o, aceita��o, postura frente � defici�ncia,
o que ajudar�
na condu��o do processo de adapta��o (tempo necess�rio, esclarecimentos, melhor
momento
para iniciar o processo e encaminhamento para outros profissionais).
A orienta��o para manuseio do aux�lio selecionado deve ser realizada e visa o uso
funcio-
nal e eficaz do instrumento nas diversas atividades, nas v�rias situa��es e
condi��es ambien-
tais. Nessa fase, aux�lios n�o �pticos s�o apresentados e incorporados � rotina do
paciente e
v�o garantir seu melhor posicionamento, maior conforto, aumento do contraste e
redu��o do
ofuscamento. O paciente deve estar seguro quanto ao emprego dos recursos e certo de
que os
mesmos trar�o benef�cios �s suas atividades di�rias. Ao final do processo o recurso
� prescrito
e acompanhamentos peri�dicos s�o realizados.
A adapta��o de aux�lios para pacientes com baixa vis�o � um processo din�mico que
envolve a avalia��o espec�fica, a indica��o, a orienta��o para uso funcional, a
prescri��o e o
acompanhamento. Segundo Faye (1990) h� sucesso em mais de 90% dos pacientes quando
o
procedimento � realizado de forma criteriosa, com o objetivo de atender �s reais
necessidades
do indiv�duo.

Orienta��es para Uso Funcional

do Aux�lio �ptico para Perto.

Ap�s a adapta��o de recursos �pticos realizada pelo m�dico � necess�ria a

orienta��o para o
uso funcional do aux�lio prescrito, que podem ser lupas, �culos ou
telemicrosc�pios, no caso
dos aux�lios para perto.
Importante lembrar que a dist�ncia de trabalho ir� depender da pot�ncia do recurso
pres-
crito:

df= 100 dividido pela dioptria;, sendo df a dist�ncia focal de trabalho e D as

dioptrias prescritas.

Portanto, quanto maior a dioptria do recurso prescrito, menor ser� a dist�ncia de

traba-
lho. Uma pessoa que necessita de 40 dioptrias para realizar uma leitura, ir� faz�-
lo a 2,5 cen-
t�metros de dist�ncia. � simples perceber que quanto mais potente for o recurso,
maior ser� a
dificuldade em se adaptar �s novas condi�oes para a realiza��o das tarefas.
Quanto mais potente for o recurso �ptico, menores ser�o o campo e a profundidade de
foco, tornando a leitura muito dif�cil e cansativa no in�cio. Devemos lembrar que a
amplia��o
total � o resultado do produto das amplia��es utilizadas; ent�o se o paciente
necessita de
uma amplia��o de 6 vezes, podemos iniciar o treinamento utilizando um recurso
�ptico que
forne�a 3 vezes de amplia��o, associado a uma amplia��o do material de 2 vezes. Por
isso, �s
vezes no in�cio, em vez de iniciar o treinamento diretamente com o recurso
prescrito, utiliza-
mos uma combina��o de recursos menos potentes, que ir�o fornecer a mesma amplia��o,
com
maior facilidade de manipula��o e posteriormente passamos ao recurso prescrito.
O treinamento deve ser iniciado com a apresenta��o de palavras simples, com poucas
letras, distribu�das em espa�os regulares pela folha com aumento paulatino da
dificuldade,
introduzindo palavras com mais s�labas e depois frases, para enfim passar � leitura
de textos.
O tipo de letra apresentada tamb�m tem grande import�ncia, j� que existem tipos
mais
f�ceis de serem lidos, como o padr�o arial ou tahoma, por exemplo. Deve-se evitar
nesta etapa
do treinamento o uso de folhas brilhantes, com reflex�o da luz, que dificulta
sobremaneira a
leitura do texto.

O paciente deve ser informado tamb�m sobre a estrat�gia para mudan�a de linha do
tex-
to, pois como o campo visual encontra-se diminu�do com o uso de aux�los �pticos,
esta torna-
se uma tarefa mais dif�cil. Usualmente passamos de uma linha para a seguinte indo
da �ltima
palavra da linha para a primeira da linha seguinte em um movimento diagonal do
olhar. Muitos
pacientes com quadro de baixa vis�o mais acentuado n�o conseguir�o fazer isso, de
modo que
orientamos para que voltem at� o in�cio da linha que acabou de ler e ent�o em um
movimento
vertical, passar para a linha seguinte. Podemos tamb�m orientar a marca��o da linha
que est�
sendo lida com o dedo, permitindo assim a passagem em diagonal.

A focaliza��o do material tamb�m deve ser orientada ao paciente, j� que por vezes �
mui-
to dif�cil adotar uma nova dist�ncia de leitura, como acontece aos adultos.
O paciente � orientado a colocar o material a ser lido a certa dist�ncia e
aproximar o ma-
terial at� que este entre em foco ou ao contr�rio, deix�-lo pr�ximo ao olho e
afast�-lo at� que
Q o material esteja focado.

As atividades propostas ao paciente devem obedecer �s demandas destes, sejam elas

li-
gadas a idade (atividades escolares), ou por interesses pessoais (trabalhos
manuais, jogos).
Muitas vezes a baixa vis�o no adulto est� associada a comorbidades (diabetes,
artrites,
tremores e fraqueza muscular que acompanham algumas doen�as, por exemplo)
dificultando
o uso de um aux�lio. Por isso o uso concomitane de aux�lios n�o �pticos (como uma
prancha
de plano inclinado ou um aux�lio que mantenha uma lupa em determinada dist�ncia)
deve ser
considerado pelo m�dico e orientado ao paciente.
A localiza��o � outro passo no treinamento. Deve-se orientar o paciente a olhar
para o
in�cio do texto, � esquerda e na parte superior da folha e s� ent�o proceder a
aproxima��o do
material at� a sua focaliza��o.

No in�cio do treinamento � comum a perda de palavras, baixa velocidade de leitura,

pouco
tempo de toler�ncia, situa��es que devem ser informadas aos pacientes, de modo a
n�o gerar
uma frustra��o ap�s os primeiros momentos de treinamento.
Existem pacientes que n�o s�o alfabetizados, ou a leitura n�o � a atividade que
tenha
maior interresse; para estes deve-se desenvolver atividades em seu treinamento de
acordo
com seus objetivos, como trabalhos manuais ou tarefas do dia a dia.

Orienta��es para Uso Funcional

do Aux�lio �ptico para Longe.

O sistema telesc�pico ou telessistema (TS) � um instrumento �ptico que melhora a

resolu��o
de um objeto, aumentando o tamanho da imagem projetada sobre a retina, tornando-o
mais
pr�ximo. (FAYE, 1984). � o �nico aux�lio �ptico dispon�vel para longe, indicado nas
atividades
di�rias como televis�o, teatros, eventos esportivos, c�pia da lousa, placas de
sinaliza��o, etc.!
A adapta��o ao aux�lio �ptico para longe � muito mais abrangente que uma simples
prescri-
��o.! Para se obter sucesso na reabilita��o visual s�o necess�rias orienta��es para
uso funcional do
aux�lio proposto e o acompanhamento peri�dico. � fundamental a defini��o e
discuss�o de objeti-
vos claros baseados em expectativas reais, adequados �s possibilidades de cada
pessoa.'?
Uma hist�ria cl�nica cuidadosa acrescida do conhecimento das altera��es oculares
faz-se
necess�rio para o planejamento da reabilita��o visual.!2? Sabemos que o TS tem uso
limitado
em casos de grandes defeitos de campo visual e que uma resposta muito baixa ao
contraste
dificulta a sua adapta��o .** Nos casos de fixa��o exc�ntrica uma orienta��o pr�via
quanto ao
uso da vis�o residual deve preceder uma prescri��o .2>$
Em um primeiro momento o paciente deve entender o objetivo do TS e as suas desvan-
tagens como redu��o do campo visual (CV) e da ilumina��o, limita��o na profundidade
de
foco, saber manuse�-lo e familiarizar-se com ele e refletir sobre o uso efetivo em
sua vida.'"?
A aceita��o ao aux�lio nem sempre � tranquila. Pode haver resist�ncia ou mesmo
rejei��o. O
oftalmologista deve estar atento � rea��o do paciente e ter sensibilidade quanto ao
momento
da prescri��o, a escolha do aux�lio, n�o deixando de considerar a est�tica."�
Uma vez selecionado o TS pelo oftalmologista o paciente � encaminhado para
capacita��o
para uso funcional do aux�lio com o reabilitador visual, geralmente pedagogo ou
ortoptista. S�o
realizadas sess�es individuais, semanais, m�nimo de tr�s, com dura��o aproximada de
45 minu-
tos ou de acordo com rendimento de cada paciente.!38� O processo inicia-se pela
sequ�ncia de
leitura: palavras, express�es, per�odos e textos, seguido de atividades da vida
di�ria como leitura
de placas indicativas de sinaliza��o, �nibus e outras atividades de acordo com as
demandas do
paciente (Fig. 1). Nas atividades em ambiente externo � importante estar atento a
um desconforto

Fig. 1 Orienta��es para uso funcional do aux�lio �ptico para

longe.

com a ilumina��o. O TS inicialmente proposto pelo oftalmologista pode ser

modificado durante
per�odo de capacita��o, dependendo da resposta do paciente. Assim, a prescri��o
final � resultado
da contribui��o de oftalmologista, reabilitador e paciente.!
Segundo Fletcher, constituem normas gerais para uso funcional do aux�lio �ptico�
Trabalhar com sucesso, evitando terminar a sess�o com fracasso
Iniciar a capacita��o com tarefas simples
Tentar tornar a sess�o interessante � incluir tarefas l�dicas.

Estimular o uso do aux�lio.

Geralmente o TS para longe � adaptado no olho dominante podendo tamb�m, ser adapta-
do no olho de melhor acuidade visual. O paciente dever� segurar o TS com a m�o do
mesmo
lado do olho. �s vezes � necess�rio usar a m�o contr�ria para ocluir o outro olho.
Quando se
trata de c�pia do quadro tal procedimento pode requerer a m�o que escreve,
ocasionando me-
nor rendimento na atividade. � importante apoiar o cotovelo sobre a mesa ou
utilizar a palma
da m�o oposta para apoiar o bra�o com TS (Fig. 2).

Fig. 2 Apoio do bra�o com TS utilizando-se a palma da

m�o oposta.

As estrat�gias para uso funcional do aux�lio incluem as seguintes etapas:

1. Localiza��o
2. Rastreamento ou Seguimento
3. Persegui��o

LOCALIZA��O.

Devido � redu��o do CV pelo TS, as dificuldades de localiza��o s�o as que primeiro

se apre-
sentam. O telesc�pio, previamente focado pelo profissional, deve estar o mais
pr�ximo pos-
s�vel do olho fixador, para melhor ilumina��o e CV e o usu�rio deve girar o aux�lio
sempre
no mesmo sentido at� encontrar a imagem o mais n�tida poss�vel, com movimentos
lentos e
cuidadosos. Geralmente come�a-se com objetos grandes, em distancias variadas,
f�ceis de lo-
calizar, discriminado anteriormente para que o paciente tenha um ponto de
refer�ncia. Nesta
fase � fundamental a t�cnica de enfoque: a pessoa deve aprender que girando o TS
alterna
a dist�ncia olho/objeto (quando se trata de TS de foco vari�vel). Para o telesc�pio
binocular
deve-se focar cada olho individualmente. Quando houver maiores dificuldades de
localiza��o
o paciente deve direcionar o rosto para o objeto antes de colocar o telesc�pio e s�
ent�o ten-
tar a focaliza��o.

RASTREAMENTO OU SEGUIMENTO.

Esta fase � iniciada com a capacidade de seguir linhas im�veis movendo a cabe�a em
movi-
mentos lentos e coordenados, aumentando a dificuldade, diminuindo o contraste,
aumentan-
do o n�mero de linhas assim como, a dire��o das linhas, figuras geom�tricas. Sempre
mover
a cabe�a e o TS juntos. No rastreamento, no alvo fixo, focalizar a parte superior
do objeto e �
esquerda, depois rastrear para baixo ou para a direita.� Deve-se sempre que
poss�vel introduzir
um car�ter l�dico, usando carrinhos ou jogos com diferentes contrastes etc.

PERSEGUI��O.

A capacidade de seguir o objeto em movimento � dif�cil e pressup�e o fechamento do

progra-
ma do TS; requer pr�tica e bom desenvolvimento das etapas anteriormente descritas.
�OQ uso da vis�o residual n�o � sempre instintivo�*. � preciso vivenciar com o
paciente o
uso do aux�lio proposto e apontar novas possibilidades para o uso da vis�o
funcional, com me-
lhora da qualidade de vida � ele s� usar� o aux�lio, se este corresponder �s suas
possibilidades
e a realidade de sua vida.

Uso da Vis�o Exc�ntrica.

A perda da vis�o central, em cerca de 15� a 20� do campo visual central, ocasiona
escotoma
central e n�o sendo mais poss�vel enxergar usando a m�cula, ocorrem adapta��es
funcionais
que levam ao uso de uma �rea exc�ntrica da retina. Esse processo se chama �vis�o
exc�ntrica�.
Entre as maculopatias, a degenera��o macular relacionada � idade (DMRI) � a
principal causa
de defici�ncia visual que resulta em perda da vis�o central com consequente vis�o
exc�ntrica.
O aparecimento de um escotoma central resulta na aus�ncia de entradas da retina
para
as regi�es correspondentes de mapeamento no c�rtex visual. Estudos em animais
mostraram
evid�ncia de reorganiza��o em mam�feros adultos para tais �reas corticais seguintes
induzida
experimentalmente escotoma central. No entanto, ainda � desconhecido se a
reorganiza��o
ocorre no c�rtex visual prim�rio (V1) de pacientes DMRI. Tamb�m n�o � conhecido se
a adap-
ta��o de uma PRL corresponde a altera��es no mapeamento retinot�pica de V1.!
Quando o escotoma central inclui a fovea, ocorrem adapta��es funcionais.
Estrat�gias
adaptativas se desenvolvem muito cedo e uma delas � desenvolver uma �rea exc�ntrica
da
retina habilitada a assumir a fun��o macular. As �reas com maior sensibilidade da
retina s�o as
fisicamente mais perto do foveola e potencialmente, tais loci da retina, t�m a
capacidade de
proporcionar melhor fun��o visual.
O desenvolvimento dessa �rea exc�ntrica da retina com fun��es maculares renovadas
de-
pende da capacidade oculomotora para alinhar os olhos de tal modo que as imagens
caiam
na �rea de maior sensibilidade retiniana.? Chamamos de �vis�o exc�ntrica� o uso
desse ponto
n�o foveal da retina para vis�o.
Os movimentos oculares b�sicos s�o movimentos de persegui��o, fixa��o e sac�dicos.
Para funcionar optimamente como um locus de retina para desempenho visual, o PRL
precisa
manter a imagem em uma �rea est�vel da retina (fixa��o est�vel) e manter a
estabilidade da
fixa��o no locus exc�ntrico, manter a refixa��o, rastrear objetos em movimento
atrav�s do es-
pa�o (persegui��o) e mover rapidamente para objetos de interesse apreciado no campo
visual
de dist�ncia da PRL (movimentos sac�dicos).

Se o controle oculomotor n�o for eficiente, o paciente ter� dificuldade na

tentativa de
redirecionar as imagens recebidas para pousar na �rea com a maior sensibilidade da
retina.
Nesse caso os loci identificados com os m�todos atuais podem n�o ser id�nticos aos
loci de
maior sensibilidade retiniana.*
A fun��o parafoveal � crucial para pacientes com maculopatias pois essa �rea �
usada para
leitura. Para avaliar a fun��o macular s�o usados testes como a perimetria manual
(m�todo
confi�vel mas de execu��o lenta) e o Macular Mapping Test (MMTest) que � um teste
mais r�-
pido e de f�cil execu��o. Foi demonstrado em estudos controlados que os dois
m�todos s�o
compar�veis em pacientes com escotoma central.
Autores tem demonstrado o desenvolvimento do locus preferencial da retina (PRL) em
pacientes
com escotomas centrais em DMRI de in�cio recente. Em um grupo de 25 pacientes foi
mostrado
que eles desenvolveram um PRL em 6 meses ap�s a perda visual. Dezesseis pacientes
(64%) n�o
tinham conhecimento do uso dessa �rea exc�ntrica da retina para a fixa��o. O
desempenho de lei-
tura foi melhor em pacientes que n�o tinham conhecimento do uso de estrat�gias de
visualiza��o
exc�ntricas e que usaram um n�mero repetitivo de PRLs em todas as posi��es do
olhar�
Outros autores tem proposto o conceito de um locus funcional da retina, que
descreve com
mais precis�o a fisiopatologia da acuidade visual residual que ocorre quando a
vis�o macular
macular � perdida. Esta �rea exc�ntrica da retina teria os loci preferenciais de
fixa��o bem
como o locus de maior sensibilidade da retina oferecendo melhor acuidade visual.�
A fixa��o exc�ntrica ocasiona dificuldade de seguimento na leitura. O PRL pode se
locali-
zar em varias posi��es em rela��o ao escotoma. Autores tem mostrado que fixa��o com
o
escotoma para a direita e de fixa��o com o superior escotoma foram os primeiro e
segundo
padr�es de fixa��o mais comuns, respectivamente. Em rela��o � velocidade de leitura
olhos
com fixa��o com o escotoma � esquerda tendem a ter taxas mais baixas do que os
olhos com
fixa��o com padr�es de direita ou superior.�
Em rela��o � estabilidade da fixa��o foi demonstrado que existe uma rela��o linear
entre
a velocidade de leitura e estabilidade de fixa��o. Os pesquisadores concluiram que
o d�ficit
de velocidade de leitura em pacientes com doen�a macular pode ser parcialmente
atribu�do a
defici�ncias na estabilidade da fixa��o.
O desempenho de leitura � influenciado por muitos fatores, como o fen�meno de crow-
ding, o espa�o visual e o grau de adapta��o oculomotora entre outros.� Autores
levantaram a
hip�tese de que o processamento visual mais lento no reconhecimento das letras � um
dos
fatores que limitam a velocidade de leitura em pacientes com degenera��o macular."
Na pr�tica cl�nica tem sido propostas t�cnicas de treinamento para uso da vis�o
exc�n-
trica. Tem uso corriqueiro o controle da posi��o do escotoma fazendo treinos em
casa com
tipos ampliados. Os mais usados s�o os exerc�cios de seguimento com v�rios tamanhos
de
tipos iniciando com letras separadas, depois palavras e textos. A seguir �
realizado o treino
dos sac�dicos. Devemos lembrar que a dire��o da excentricidade prefer�vel para
nossa escrita
� vertical sendo que as por��es superiores das letras d�o mais informa��es que as
inferiores.
O paciente � orientado a colocar o escotoma para baixo e olhar para cima e deve
manter os
olhos na posi��o de melhor vis�o. Sugere-se evitar leitura muito r�pida e usar
lista de palavras
em vez de texto com significado. Ao encontrar uma palavra dif�cil, ler, letra por
letra ou pular
a palavra. Reafirmar ao paciente a necessidade de perseverar nos objetivos. Para
prevenir dor
de cabe�a e astenopia deve haver descanso peri�dico."
Tamb�m tem sido estudado se o treino do controle oculomotor, sem leitura direta de
fra-
ses, pode aumentar a velocidade de leitura em pacientes com DMRI. Em um estudo a
diferen�a
entre as velocidades de leitura antes c ap�s o treinamento foi de 24,7 palavras por
minuto,
sendo estatisticamente significativa. Os resultados indicam que um programa de
treinamento
que se concentra no movimento dos olhos pode aumentar a velocidade de leitura em
pacien-
tes com DMRI. Este achado � especialmente interessante, porque o treinamento n�o
envolveu
pr�tica direta em senten�as de leitura, mas em vez disso se concentrou em assuntos
como ter
controle de posi��es do olhar e movimentos oculares.
Tamb�m j� foi descrita uma t�cnica de deslocamento prism�tico com prismas que eram
girados numa arma��o de provas at� que a vis�o ficasse clara. No entanto esses
resultados n�o
foram reproduzidos em estudos com signific�ncia estat�stica. N�o h� evid�ncias de
sucesso
com esta t�cnica."
H� descri��o na literatura de �culos com prismas acoplados para facilitar a vis�o
exc�n-
trica em pacientes com escotomas bilaterais. No entanto esses estudos n�o
demonstram evi-
dencia cient�fica de uso vantajoso pois s� foi analisado a satisfa��o dos pacientes
e n�o sua
melhora funcional objetiva."
Mais recentemente foram comparados dois m�todos de treinamento para otimizar a ca-
pacidade de leitura, um deles com treinamento durante a apresenta��o seriada r�pida
visual
(RSVP) com elimina��o de movimentos dos olhos, tanto quanto poss�vel, e o outro com
trei-
namento dos movimentos oculares (com uso de equipamento de eye-tracking
Sensoriomotor).
Embora o efeito m�dio de ambos os m�todos de treinamento tenha sido limitado, houve
um
efeito no desempenho dos pacientes durante a leitura de uma p�gina comum de texto.
A conclus�o � que todos esses estudos devem ser continuados em futuras pesquisas
para
melhorar os m�todos de treinamento com objetivo de otimizar o desempenho de leitura
em
pacientes com escotoma central.

Emprego de Tabelas Validadas

para Medida da Velocidade de
Leitura no Processo de Adapta��o
de Aux�lios para Perto.

Avelocidade de leitura � uma importante medida de fun��o visual e existem tabelas

para a sua
avalia��o em palavras/minuto. As tabelas de acuidade visual para perto e de leitura
fornecem
a medida direta da acuidade de leitura, mostrando o quanto o indiv�duo l� textos de
variados
tamanhos de letras. Mas h� pouca padroniza��o entre elas e a utiliza��o fica
limitada pela es-
cassez da varia��o do tamanho das letras e a complexidade do vocabul�rio utilizado.
A tabela
MNREAD (Fig. 1) foi desenvolvida no Minnesota Laboratory for Low-Vision
Research/University
of Minnesota para suprir essas diferen�as e para padronizar a medida da velocidade
de leitura
(Ahn, Legge, Luebker,1995). Uma vers�o da tabela de acuidade e velocidade de
leitura MNRE-
AD no idioma portugu�s foi constru�da e validada, seguindo os princ�pios de
desenvolvimento
da vers�o americana (Tamaki-Castro, 2004) (Fig. 2).

Fig. 2 Tabela MNREAD-P.

S�o duas tabelas: Tabela 1 e Tabela 2 (Figs. 3A e B), com 19 senten�as cada, de
tamanho
fixo, impressas em 3 linhas com 60 letras cada, incluindo os espa�os. As senten�as
diminuem
de tamanho em escala LogMAR, variando de 1,3 a -0,5 LogMAR (equivalente Snellen
20/400 a
20/60 e equivalente M 8,0 a 0,13). O vocabul�rio utilizado � simples, de f�cil
entendimento a
crian�as de 8 a 9 anos. Ambas est�o dispon�veis em letras pretas em fundo branco
(contraste
normal) e letras brancas em fundo preto (contraste reverso).

Os valores da acuidade de leitura impressos ao lado de cada senten�a s�o para os

testes
realizados a 40 cm. Essa dist�ncia pode variar de acordo com a necessidade dos
pacientes
com vis�o baixa, pois a escala logar�tmica permite um ajuste de corre��o facilmente
calcul�vel
(Fig. 4).

LogMAR adjustments for non-standard viewing distances

Fig.4 Tabela de ajuste de dist�ncia.

Para a realiza��o do teste, o paciente deve ser orientado a ler em voz alta o mais
r�pido
e correto poss�vel. O examinador utiliza um cron�metro para medir o tempo levado
para ler
cada senten�a e anota na folha guia, onde est�o impressas as senten�as da tabela, o
tempo e
as palavras que n�o foram lidas ou lidas incorretamente.
O c�lculo da velocidade de leitura est� simplificado na tabela MNREAD utilizando as
f�r-
mulas: 600/tempo (segundos) e 60x(10 � erros) / tempo (segundos) se houver erros na
leitura.
O resultado final obtido � o valor da velocidade de leitura em palavras/minuto.

A tabela MNREAD pode ser utilizada para determinar a habilidade funcional da

leitura e o
tamanho cr�tico de letra, que � a menor letra que o paciente consegue ler com
m�xima velo-
cidade (Merril ct al., 2011).
A velocidade de leitura cai quando o contraste do texto � diminu�do (Giacomelli et
al.,
2010). E � mais lenta, com baixo contraste, nos idosos (Mitzner, Rogers, 2006).
A medida da velocidade de leitura pode auxiliar na escolha de recursos �pticos em
pacientes
com vis�o baixa (Virgili et al., 2004) (Latham & Tabrett, 2012) e auxiliar tamb�m
para adapta��o
de adi��o para perto em adultos jovens com vis�o baixa (Alabdulkader & Leat, 2012).
Resultados cir�rgicos de implante de diferentes lentes intraoculares vem sendo
compara-
dos, utilizando a medida de velocidade de leitura dos pacientes operados (Souza et
al., 2006)
(Santhiago et al., 2010).
Testes de leitura que obede�am aos quesitos psicof�sicos e aos regulamentos
internacio-
nais para medidas de acuidade visual do �Committee on Vision of the National
Academy of
Sciences � National Research Council� podem oferecer medidas confi�veis do
desempenho da
leitura quando utilizados tanto na cl�nica quanto em pesquisas e laborat�rios.