Censo Médico

Estamos realizando uma pesquisa que visa compreender como as pessoas com deficiência
percebem a sua inserção no mercado de trabalho, a sua atuação profissional dentro do
ambiente e sua habilidade de manter-se profissionalmente de forma independente.

As respostas de cada um serão lidas e interpretadas pelo autor da pesquisa.

Esta pesquisa será mantido o sigilo quanto à identificação dos participantes e da instituição e
os dados obtidos serão utilizados apenas para fins de estudo científico.

1 – Idade:___________________________________________________________________

2- Gênero: Feminino( ) Masculino( )

3 – Cidade que vive: __________________________________________________________

4 – Qual deficiência você tem:

______ Deficiência Física

______ Deficiência Auditiva
______ Deficiência Visual
______ Deficiência Mental
______ Deficiência Múltipla

4 - Indique as funções que se encontram afetadas devido à sua deficiência (por favor,
assinale todas as opções que se apliquem ao seu caso):
o Funções da visão
o Funções auditivas (e vestibulares)
o Outras funções sensoriais (tacto, olfacto, etc.)
o Relacionadas com a dor
o Funções da voz e da fala
o Funções cardiovasculares
o Funções do sistema hematológico e imunológico
o Funções respiratórias
o Funções do aparelho digestivo
o Funções metabólicas e do sistema endócrino
o Funções urinárias, genitais e/ou reprodutivas
o Funções das articulações e dos ossos
o Funções musculares ou relacionadas com o movimento
o Funções da pele
o Funções mentais (intelectuais, da personalidade, da memória, emocionais, etc.)

5 - Foi-lhe atribuído algum grau de incapacidade por uma junta médica?

o Sim, foi-me atribuído grau inferior a 30%
 o Sim, foi-me atribuído entre 30 e 59%
o Sim, foi-me atribuído entre 60 e 79%
o Sim, foi-me atribuído entre 80 e 100%
o Não, ainda não me foi atribuído grau de incapacidade

6- Há quanto tempo foi diagnosticada a deficiência?

o Desde o nascimento
o 2 anos ou mais
o Menos de 2 anos

7 - Vive com (assinalar todas as questões que se apliquem ao seu caso):

o Companheiro
o Filho (s)
o Pais
o Irmão (s)

o Outro:

8 - Recebe incentivo emocional da família em relação ao trabalho?

o Sim
o Não

9 - Qual o nível mais elevado de instrução que completou:

o Ensino Fundamental incompleto
o Ensino Fundamental completo
o Ensino Médio Incompleto
o Ensino Médio Completo
o Superior Incompleto
o Superior Completo
o Pós-graduação
o Mestrado

o Outro:

10 - Possui curso de capacitação profissional?

o Sim
o Não

11 - Possui outros cursos

o Sim
o Não
Especifique: