Diabetes Gestacional – primeiros 27 minutos

Epidemiologia – em torno de 2 à 80 % das gestações , lembrando que a

gente está falando mais de Diabetes gestacional , vai comentar um pouco
sobre a previamente diabética . Tem uma prevalência de 2,4 à 7,2 %
dependo do critério que foi utilizado para dá o diagnóstico de diabetes . O
diabetes pré-gestacional ele aparece em ate 10% e 90 % a grande maioria
fica com o diabetes gestacional , que [e aquele que a gente dá o diagnóstico
que se instalou na gravidez . Os hormônios que causam alteração
fisiológicas no organismo materno , propiciam o desenvolvimento de
diabestes , eles começam a agir de uma certa forma com amior quantidade
, após a 22 semana e 24 semanas de gestação.
Então se a gente tem uma paciente que chega no início da gestação para o
pre-natal já com glicemia de jejum aumentada , a gente já detecta que ela
é uma paciente pré-diabética e não uma gestacional , apesar de ter sido
diagnosticado durante a gestação , por que eles vão tem uma evolução
completamente diferente , tanto para mãe como para o feto são
completamente diferentes.
È a endocrinopatia mais frequente no ciclo gravídico puerperal , é um grupo
de doenças metabólicas de origens diversas, principalmente o diabetes
gestacional devido a diminuição da secreção da insulina , resistência
periférica a insulina , vão levar a hiperglicemia .
A gente vai falsr um pouquinho do Diabetes gestacional e pré-gestacional ,
e é uma grande causa de morbidade tanto materna quanto fetal , a gente
vai ver as causas de morbidade materna e fetal .
Essa é uma classificação que estuda o Diabetes tipo I idiopática e tipo II
vai ser aquele que a paciente tem uma resistência a insulina e tem uma
relativa deficiência também na secreção de insulina , e tem outro tipos
específicos e o tipo IV que seria o Diabetes gestacional. E ai o diabetes pré
– gestacional é classificado: tem o tipo I A onde a paciente é diabética mas
ela naõ tem nenhuma complicação e o B complicado ou seja já tem
complicações vasculopatias . O diabetes gestacional tipo II e não
complicado e complicado , tudo isso é importante para o rastreio para o
diagnóstico do diabetes gestacional a questão do fatores de riscos para
desenvolver um diabetes gestacional , é claro que existe os fatores e os
hormônios que a gente chama de diabetogênico , que existem em todas
as gestante , mas tem todas vão desenvolver , então existe os fatores dde
risco.
- História de diabetes mellitus e diabetes gestacional anteriores , história
de morte fetal ou neonatal , de bebe grande para idade gestacional ou
macrossomia , história de mal formações congênitas , abortamentos de
repetição , a própria SOP , quando a gente estuda SOP tem predisposição
em desenvolver gestacional
Quais são os fatores de risco naquela gestação atual daquela paciente que
chega para o pré-natal , que tem fator de risco mesmo antes de história
anterior , idade maior que 25 anos , a paciente desenvolve hipertensão pré-
eclâmpsia , paciente que tem obesidade ou aumento de peso com IMC
maior que 25 e naquela gestação que esta apresentando macrossomia ou
polidrâmnio .
Na gravidez normal por si só , a parti da segunda metade ela expressa uma
condição que a gente chama de diabetogênico – resistência a insulina ,
hiperisulinemia , apesar de ter uma resposta compensatória das células
beta , mas , e se isso acontecer com uma paciente que já tem grau de
deficiência nestas células , justamente essas paciente que vão vir a
desenvolver o diabetes gestacional , então tudo isso acontece para
assegurar ao feto suprimento de glicose. E esses aqui são os hormônios
que a gente chama de diabetogenico : HLP ( hormônio lactogenico
placentário ) , a própria prolactina e o cortisol . Se a paciente tem uma
reserva pancreática normal limítrofe ou com uma resistência periférica
insulina aumentada , ela vai desenvolver naquela gestação o diabetes
gestacional .
Diabetes gestacional e o que é diagnosticado na gravidez no final do
segundo trimestre e início do terceiro trimestre , porque se for antes disso
é uma paciente que era diabética e não sabia e não tinha o diagnóstico , a
fisiopatologia e semelhante a diabetes gestacional ao diabetes mellitus II ,
que está relacionada a resistência a insulina , principalmente pacientes que
tem um acréscimo importante da gordura corporal . As vezes logo no
começo você já detecta um intolerância aos carboidratos , e ela também vai
ter um pouco de déficit na própria produção de insulina em ate 10 % dos
casos .
No diabetes gestacional tem a capacidade das células betas se adequarem
frete aquela resistência a insulina, já tem aquela célula beta deteriorada,
elas podem produzir até 50% menos de insulina , ainda existe defeito ,
chamado defeito pós receptor , onde não há diminuição do numero de
receptores mas são reações químicas que acontecem após a ligação com
receptor , alterações nas vias de sinalização da insulina, e principalmente a
ação dos hormônios contra-insulinicos : o HLP , a prolactina , a
progesterona e o cortisol .
Porque que a gente deve diagnosticar o diabetes gestacional ? Porque ele
esta associado a uma série de complicações que podem aparecer na
gestação , tanto relacionado a mãe quanto relacionado ao feto , ex: rotura
prematura de membrana , o próprio parto prematuro , apresentação
pélvica , porque bebes prematuros tem uma tendência maior a
apresentações anômalas , seja pélvica ou transversa , pelo próprio tamanho
do bebe , e outra que favorece as apresentações anômalas , seriam
polidramnio , pré-eclâmpsia e cardiopatia . Icterícia , hipocalemia ,
hipomagnesemia , hipoglicemia e policitemia , tudo isso aqui em baixo
relacionado ao feto. O objetivo de tentar diagnóstica – para evitar tudo
isso aqui , diminuir essas incidências de macrossomia, de óbito fetal, e as
próprias mal formações . Quando a gente fala em mal formação ,
principalmente as mais grosseiras , estão mais relacionadas ao diabetes tipo
I que é durante a organogênese , existem outras mal formações que
também estão relacionadas ao diabetes gestacional , que a gente vai
detalhar mais no final.
Quais são os desafios no pré-natal ? conseguir um adequado controle
metabólico principalmente na consulta pre- concepcional , naquelas que já
são diabéticas . Para tentar reduzir as mal formações , o rastreio e
importante nas pacientes que não são , mas aquelas que tem uma maior
chance, uma maior propensão a desenvolver diabetes , e isso que a gente
vai falar , a importância do rastreio de rastrear , tudo isso para prevenir
complicações para feto , para criança e também para os adultos .
Existem muitas controvérsias de como se diagnosticar , existem tanto no
diagnostico como no rastreio , mas ainda não tem um consenso entre as
sociedades e MS e outros .
A gente dá o diagnostico tanto de intolerância a glicose , quanto de
diabetes . Então, fora da gravidez a gente diz que é intolerância a glicose
quando a gente se depara com a glicemia de jejum entre 110 e 126 e diz
que tem uma tolerância quando a gente submente aquela paciente ao teste
oral de tolerância a glicose, no caso utiliza o de 75 g e avalia essa glicemia
após duas horas e ela fica nesse intervalo de 140 e 199 , a gente diz que
essa paciente aqui , ela não tá grave , a gente diz que ela tem uma
intolerância a glicose . E diabetes a gente dá o diagnóstico fora da gestação
com duas glicemias de jejum maiores do que 126 e glicemia de duas horas
após o teste maior do que 200 a gente diz que é diabetes . Porque tem
pacientes que a gente encontra glicemia de jejum no valores aceitáveis ,
mas quando a gente faz sobrecarga de glicose , ela pode estar intolerante a
glicose ou estar com diabetes .
Quanto ao tratamento , ainda faltam evidencias sobre a redução morbidade
ou mortalidade perinatal . A indução de rotina não é prognóstico perinatal
e Cesária eletiva levaria a uma maior mortalidade marterna . Quando se vai
levar em consideração quais são , o que voce pode estar evitando de
repercussões no final da gestação , ou seja , tanto pro parto quanto para o
feto ele ainda de encontra em categoria C , porque ate então , mesmo essa
que a gente trata , ainda não consegue melhorar os resultados perinatais ,
mas mesmo assim a gente deve rastrear , entrar naqueles exames que a
gente explicou no pré-natal , é C mas ainda não ta em D , não evidencia
científica suficiente para tirar .
Aqui fala do rastreamento o MS e a Sociedade brasileira de diabetes ,
recomenda este rastreio no primeiro trimestre ou na primeira consulta pré-
natal , é um rastreio , eu não estou dizendo que vou dá o diagnóstico de
diabetes gestacional , porque eu já expliquei que o diabetes gestacional
pela as condições próprias da gestação , o aumento dos hormônios e só se
instala no segundo trimestre em diante . No primeiro trimestre , na primeira
consulta , eu vou fazer o rastreio , sou ver qual daquelas minhas pacientes
lá com vinte e poucas semanas tem chance de desenvolver diabetes , e vou
fazer determinados tipos de exames, para tentar dá este diagnóstico
precocemente e tentar evitar aquelas complicações lá no futuro , e saber
se ela já era diabética e ninguém deu o diagnostico . Então este
rastreamento , segundo o MS e a sociedade brasileira de diabetes eles
utilizam esses critérios : glicemia de jejum e se positiva , ou seja , glicemia
de jejum alterada , com ou sem fatores de risco , pode ter só a glicemia de
alterada segundo os critérios que a gente vai ver , ou ainda pode esta
acrescida dos fatores de riscos , fatores de risco já naquela gestação , voce
se depara com alguma alteração que chame atenção – a idade etc. ou
fatores de riscos relacionados ao passado obstétrico dela , história familiar
. Então a sociedade americana de diabetes e a OMS , recomendam o
rastreio seletivo baseado nos fatores de risco , ela não pede a glicemia de
jejum para todo mundo , ela vai principalmente para quem tem fatores de
risco . No Brasil pelo MS , FEBRASGO , SBD – adotam glicemia de jejum e se
positiva , com ou sem fatores de riscos , já esses outros não , mas é como
eu estou dizendo , da minha parte na prova , eu vou adotar o que a gente
adota no nosso dia-dia .
Então , glicemia de jejum no primeiro trimestre maior do que 90 , e glicemia
de jejum no terceiro trimestre maior do que 85 , já considera uma glicemia
alterada . A não a mulher chegou lá com 95 , a não ela não é diabética ,
porque não ta 110, nem 126 , passa batido , vai embora ninguém olha mais
a glicemia dela . Se chegar uma pessoa com a glicemia , com aqueles exames
da primeira consulta pré-natal do primeiro trimestre , com glicemia de
jejum acima de 90 , você vai botar um asterisco no cartão dela e glicemia
de jejum e nem todo mundo vai ter essa leitura , se você não botar lá não
vai ser visto .
Muitas vezes se faz o pré-natal e ta lá cheio de exame , e os valores todos
alterados , e nem todo mundo sabe interpretar . Então se achou uma
glicemia de jejum maior do que 90 no primeiro trimestre , coloca lá no
cartão do pré-natal asterisco na glicemia de jejum maior do que 90 , é
rastreamento positivo para diabetes gestacional , com 22 -24 semanas fazer
TTOG , que nem todo mundo sabe fazer , ai tem que botar as explicações ,
porque nem toda vida é você que vai ver aquela paciente , para outro
profissional e ai vai ate chegarem as bombas na maternidade . E o cartão
do pré-natal completo , tem gente que fica dois cartões passa a folha , e
chega na maternidade tudo lascada , mas não teve um acompanhamento
pré-natal adequado , tem em quantidade tudo preenchido . A gente usa o
TTOG mais para dá o diagóstico o de 75 é que a gente vai usar . Essa pessoa
que chegou com 95 , quando foi lá com 22 semanas , eu vou solicitar uma
glicemia de jejum para ela não , eu vou solicitar um TTOG com75 g de
dextrosol .
Então glicemia de jejum maior ou igual a 90 rastreio positivo e fatores de
riscos .
Diagnóstico TTOG com 75 g de glicose a partir da 20 semanas , se negativo
repete a partir da 24 semana na presença de fatores de risco . Chegou lá
no primeiro trimestre deu maior do que 90 eu colocar o asterisco para
lembrar , ara quando esta mulher chegar lá com 20 – 22 semanas eu
começo a parti dai fazer , ficar tentando fazer diagnóstico com 75 g de
glicose , nem todo mundo eu vou da o diagnóstico de diabetes , ela tinha
um rastreio positivo , fez o teste e tem a possibilidade do teste dá
completamente normal , nem tem tolerância a glicose , nem tem o
diagnóstico , eu posso ficar repetindo , e tem a paciente que eu vou fazer
exame e vai dar intolerante a glicose , não é diabetes ainda , a gente vai
orientar a dieta , atividade física , não medicação , não e´ ainda , mas se
tornar em algum momento diabetes gestacional .
TTOG automaticamente quando você solicita, ele já faz uma glicemia de
jejum , porque já vai olhar se esta alterado , se der muito , eu não vou nem
precisar fazer o teste . Então quando sempre que vou fazer teste , sempre
faz uma glicemia de jejum e ai vê o resultado , se essa glicemia de jejum e
se for maior do que 110 , eu vou repetir a glicemia de jejum em uma outra
situação , e maior de 110 eu já dou o diagnóstico , se a glicemia de jejum 2
horas após for maior do que 140 e menor do que 200 , ela não é diabética ,
e tolerante a glicose , que tem mais chance ainda de se tornar um diabetes
gestacional , vai ser insulina , medicação , não vai ser orientação dietética .
A gente prefere utilizar glicemia fatores de risco para rastreio e não TTGO,
respondendo a uma pergunta, por esse povo que usa o TTGO como rastreio
ele acha gente demais e no fim, chega lá e não é, é tudo normal. Então eu
estou superestimando pessoas com rastreio positivo só para gerar dúvida
ansiedade etc. Quando eu repetir a glicemia e der aumentada já é
diabética. Ex: essa pessoa aqui, foi uma que deu uma glicemia no valor de
normalidade, o laboratório a submeteu a ingestão de dextrosol, esperou 2
horaa, faz com uma, com duas com três, mas a gente usa o intervalo de
duas horas, lá o resultado vem tudinho, mas você vai focar o olho naquele
de duas horas lá. Então essa pessoa aqui ela fez o de cima e deu normal, e
o dela duas horas depois for maior do que 140 e menor do que 200, a gente
diz que essa pessoa é intolerante a glicose, se eu tiver aqui maio ou igual
200, ela é diabética, eu não vou precisar repetir.
Mostra um quadro.
Aqui é como ela perguntou, a sociedade americana usa o rastreamento de
TTOG de 50, eu não vou me deter. Porque só vai confundir a cabeça de
vocês e não é o que a gente usa.
A OMS não diferencia o rastreio do diagnóstico , TTOG com 75 g de glicose
, entre 20-24 semanas o diagnóstico é confirmado , glicemia de jejum maior
do 126 , e duas horas após maior do que 200. Intolerancia a glicose ,
glicemia de jejum entre 105 e 126 e dextrosol entre 140 e 200