MODULO l - Fundamentos
Estratégias de avaliação:
perspectivas em psicologia clínica
Jurema Alcides Cunha
A s sementes da avaliação psicológica, que
hoje constitui uma das funções do psicó-
logo, foram lançadas numa fase que abrangeu
o fim do século XIX e o início do século XX,
época que marcou a inauguração do uso dos
testes psicológicos. Historicamente, portanto,
justifica-se a imagem que o leigo formou do
psicólogo, como um profissional que usa tes-
tes, já que principalmente testólogo é o que
ele foi, na primeira metade do século XX (Gro-
th-Marnat, 1999). Atualmente, o psicólogo uti-
liza estratégias de avaliação psicológica, com
objetivos bem definidos, para encontrar res-
postas a questões propostas com vistas à solu-
ção de problemas. A testagem pode ser um
passo importante do processo, mas constitui
apenas um dos recursos de avaliação possíveis.
Psicodiagnóstico é uma avaliação psicológica,
feita com propósitos clínicos; portanto, não
abarca todos os modelos de avaliação psicoló-
gica de diferenças individuais (Cunha et alii,
1993; Cunha, 1996).
Estratégias de avaliação psicológica, como
expressão cada vez mais utilizada na literatura
específica, aplicam-se a uma variedade de abor-
dagens e recursos à disposição do psicólogo
no processo de avaliação.
Em primeiro lugar, estratégia de avaliação
pode-se referir ao enfoque teórico adotado
pelo psicólogo. A avaliação psicológica foi fun-
damentalmente influenciada, durante o sécu-
lo XX, pelas principais correntes de pensamen-
to que salientaram, cada uma, a primazia do
comportamento, do afeto e da cognição, na
organização e no funcionamento do psiquis-
mo humano.
Na primeira metade do século XX, predo-
minaram "conceituações comportamentais e
psicanalíticas", enquanto a segunda metade foi
assinalada pela chamada "revolução cogniti-
va" (Mahoney, 1993, p.8).
A tais linhas de pensamento corresponde-
ram, originariamente, estratégias de avaliação
específicas, isto é, métodos e instrumentos tí-
picos. Mas, já nas últimas décadas, foi toman-
do corpo uma tendência para a integração, que
já vinha se esboçando há algum tempo. Desse
modo, a estratégia da avaliação comportamen-
tal foi abdicando da simples identificação de
comportamentos-alvo, perfeitamente distin-
guíveis e observáveis, mas numa abordagem
muito idiossincrásica, para começar a incorpo-
rar modalidades cognitivas e, mesmo, afetivas,
apesar das fortes objeções iniciais. Por outro
lado, até psicólogos da mais tradicional orien-
tação dinâmica têm, muitas vezes, recorrido a
estratégias de outra orientação conceituai,
devido a razões práticas ou científicas, neste
caso, por vezes, pressionados por membros da
comunidade académica para serem mais efi-
PSICODIAGNÓSTICO - V 19
cientes, com menos tempo e custo. Também,
profissionais com referencial cognitivo passa-
ram a lançar mão de técnicas projetivas para
entendimento de motivações pessoais e de
outros aspectos idiossincrásicos (Piotrowski &
Keller, 1984) e igualmente incorporaram avan-
ços do campo da neurociência (Mahoney, 1993).
Tal tendência a mesclar estratégias de dife-
rentes abordagens teóricas pode ser conside-
rada positiva como um recurso científico de nos
aproximarmos de nosso objeto de estudo, para
explicar aspectos clinicamente relevantes. Po-
rém, como salienta Gabbard (1998), "para al-
guns clínicos, o desvio de uma perspectiva te-
órica para outra, dependendo das necessida-
des do paciente, pode ser embaraçoso e difícil
de manejar", e, a propósito, lembra que Wal-
lerstein, em 1988, "assinalou que é possível
para os clínicos prestarem atenção ao fenóme-
no clínico descrito através de cada perspectiva
teórica, sem adotar o modelo metapsicológico
completo". Ainda comenta que Cooper, em
1977, propugnou por maior flexibilidade teó-
rica, afirmando que "diferentes pacientes e
categorias diagnosticas sugerem diferentes
modelos teóricos" (p.57).
Outro emprego da expressão estratégia de
avaliação se refere à metodologia adotada pelo
psicólogo. Numa avaliação com propósitos clí-
nicos, por exemplo, é possível usar métodos
mais individualizados ou qualitativos ou, ain-
da, métodos psicométricos, em que o manejo
se fundamenta em normas de grupos. A tais
métodos, pode-se acrescentar a entrevista, que
tem precedência histórica sobre os demais
(Goldstein & Hersen, 1990), bem como a ob-
servação sistemática de comportamentos, da
linha comportamental.
Também no que se refere à metodologia,
observa-se que o psicólogo não costuma se-
guir uma orientação puramente nomotética ou
idiográfica. Por outro lado, a própria opção
quanto a métodos sofre a influência de even-
tos e avanços que ocorrem nesta e noutras
áreas da psicologia, bem como de outras ciên-
cias afins. Nota-se ascensão e declínio de al-
guns métodos e vice-versa, como numa "espi-
ral histórica, com vários níveis deixados de lado
e retomados em diferentes níveis" (p.4).
20 JUREMA ALCIDES CUNHA
Goldstein e Hersen (1990) apresentam a en-
trevista como um exemplo característico desse
tipo de movimento. Historicamente, como o
método mais antigo, individualizado e, portan-
to, não-estruturado, utilizado por psicólogos,
psiquiatras e por seus predecessores, foi con-
siderado não-fidedigno, já em 1967, por Zu- T . _ . . -
bin, ao analisar a concordância entre avaliado- -
res em entrevistas psiquiátricas. Não obstan-
te, sob a influência de tendências científicas, ::
que incentivavam o uso de critérios mais obje- •BB necessárias |
tivos, a entrevista voltou a ganhar seu status mormer
na psiquiatria, num formato estruturado, com : : : :_;:•
propriedades psicométricas bem estabelecidas
e refletindo avanços recentes. Ias casos sorr
Assim, no momento em que a ciência e o T : : r:: : -
mercado tornaram acessíveis vários tipos de en- científi
trevistas estruturadas, no campo da psiquia- í disso, nas cl
tria, tal estratégia pareceu sobrepor-se, quan- i regras de exc
to à sua utilidade, em relação a qualquer mé- ia uma consid
todo da psicologia, objetivo ou projetivo. As • ::-: I ' . : - ' : :
considerações levantadas, em princípio, foram Um dos proble
absolutamente lógicas, pois, se pensarmos que, com transtornos i
uma vez que a entrevista psiquiátrica tem sido incidência mais 1
utilizada como critério externo para a valida- uma posição hi(
ção de testes, é claro que a entrevista terá prio- transtorno de d<
ridade, "quando se pode usar igualmente, de (AFÃ, 1980), e, t
preferência o próprio critério de medida do que critérios diagnósl
o teste" (Goldstein & Hersen, 1990, p.5). Po- tomo de ansiedac
rém, embora a entrevista estruturada tenha como diagnósticc
boas características psicométricas, a questão dição de co-morb
diagnostica, ainda que em situação melhor, o episódio de de
"permanece mais complexa do que seria dese- nhecidamente m
jável" (Kendall & Clarkin, 1992, p.833). ginar os reflexos
Já na psicologia, a entrevista estruturada trás, não só para
não teve tão grande aceitação, uma vez que, co e de sua etioli
na avaliação com propósitos clínicos, o psicó- determinação de
logo, em princípio, não se limita a um único Entretanto, as m
método (como a entrevista), mas tende a aliar classificações, ap
enfoques quantitativos e qualitativos e, assim, de dificuldades, t
consegue testar, até certo ponto, a consistên- coes não só para
cia e a fidelidade dos subsídios que suas estra- pêuticas, como tí
tégias lhe fornecem, para chegar a inferências flexos em model
com grau razoável de certeza. Por outro lado, vallée, 1993;Cloi
mesmo considerando a qualidade psicométrica 1998; Hiller, Zar
da entrevista estruturada, "faltam-lhe elementos 1991; Mineka, W
importantes de rapport, riqueza idiográfica e a Dessa maneir
flexibilidade que caracteriza interações menos o decorrer do tei
estruturadas" (Groth-Marnat, 1999, p.7). te, refinamentos
presentam a en- Aqui, é o momento de lembrar o outro sen- como, da mesma forma, ficou mais;
acterístico desse tido em que pode ser empregada a expressão te o conceito de co-morbidade, com conse-
mente, como o estratégias de avaliação, agora com referência quente melhoria das estratégias de avaliação.
lizado e, portan- específica às medidas do psicólogo. Embora, Mas estas sofrem, também, reflexos de ques-
por psicólogos, como no caso da entrevista, elas tenham sido tões pendentes, tanto no que se refere à in-
;ssores, foi con- algo desacreditadas, durante certo período, em tensidade de sintomatologia, clinicamente im-
i 1967, por Zu- vários países, estão numa fase de ascensão, não portante para definir a situação de co-morbi-
i entre avaliado- só por apresentarem, cada vez mais, melhor dade (Boulenger & Lavallée, 1993), como na
as. Não obstan- qualidade metodológica, mas porque, especial- caracterização de síndromes e na formulação
icias científicas, mente do ponto de vista clínico, tornaram-se diagnostica. Por exemplo, se, por um lado, a
:érios mais obje- mais necessárias para resolver questões diag- classificação do transtorno misto de ansieda-
nhar seu status nosticas, mormente após a valorização cien- de e depressão foi proposta aparentemente
itruturado, com tífica dos quadros de co-morbidade psiquiá- para resolver um problema diagnóstico rela-
m estabelecidas cionado com co-morbidade, por outro lado,
trica.
Tais casos somente passaram a se consti- "carrega consigo o ónus dessa situação, isto é,
je a ciência e o tuir em objeto de investigação por parte da co- confronta a questão de se determinar que ca-
irios tipos de en- racterísticas distinguem tal categoria nosoló-
munidade científica a partir de 1987, porque
ipo da psiquia- antes disso, nas classificações nosológicas, ha- gica, que sintomas se superpõem e em que
>repor-se, quan- via regras de exclusão hierárquica, que leva- medida" (Cunha, Streb & Serralta, 1997b, p.237).
a qualquer mé- ram a uma considerável perda de informações Em pesquisa, tal problemática pode ser fasci-
ju projetivo. As nante, mas, na avaliação psicológica do caso
clínicas (Di Nardo & Barlow, 1990).
princípio, foram Um dos problemas observados teve relação individual, pode resultar em dúvidas cruciais,
pensarmos que, com transtornos de ansiedade que, apesar da se está em jogo uma formulação diagnostica.
liátrica tem sido incidência mais tarde verificada, ocupavam Por outro lado, o psicólogo, muitas vezes,
D para a valida-
uma posição hierarquicamente inferior ao identifica sintomas subclínicos ou não, reco-
revista terá prio- nhecendo a necessidade de definir níveis de psi-
transtorno de depressão maior, no DSM-III
igualmente, de copatologia, uma vez que estes costumam di-
(APA, 1980), e, então, mesmo preenchendo
; medida do que ferir se o examinando é um caso que está em
critérios diagnósticos de um ou outro trans-
1990, p.5). Po-
torno de ansiedade específico, eram excluídos tratamento psiquiátrico na comunidade, é um
ruturada tenha sujeito que recorre a centros de atenção médi-
como diagnóstico adicional. Ora, como a con-
iças, a questão
dição de co-morbidade desses transtornos com ca primária ou é um paciente de uma unidade '
tuacão melhor,
o episódio de depressão maior, hoje, é reco- psiquiátrica (Katon & Roy-Byrne, 1991). Consi-
i que seria dese- derando a importância de definir tais níveis de
nhecidamente muito comum, é possível ima-
t p-833). ginar os reflexos de tal exclusão, como de ou- psicopatologia, vem se observando um cres-
sta estruturada
tras, não só para a compreensão do caso clíni- cente interesse por um modelo dimensional,
>, uma vez que,
co e de sua etiologia, como, também, para a relacionado com instrumentos psicométricos,
línicos, o psicó-
determinação de focos de intervenção clínica. na avaliação de pacientes, que provavelmente
lita a um único
Entretanto, as mudanças que ocorreram nas terá reflexos no formato do DSM-V (Brown &
ias tende a aliar classificações, apesar de resolverem uma série Barlow, 1992).
tativos e, assim, de dificuldades, trouxeram complexas implica- Tais estratégias de avaliação incluem instru-
ito, a consistên-
ções não só para questões diagnosticas e tera- mentos de auto-relato e podem ser considera-
; que suas estra-
pêuticas, como também tiveram profundos re- das como medidas de sintomas ou de síndro-
lar a inferências
flexos em modelos teóricos (Boulenger & La- mes (Clark & Watson, 1991). Um exemplo do
Por outro lado,
vallée, 1993; Cloninger, 1990; Cunha & Streb, primeiro caso é o Inventário de Depressão de
ide psicométrica
1998; Hiller, Zandig & Bose; 1989; Lydiard, Beck, que é uma escala sintomática, e do se-
m-lhe elementos
1991; Mineka, Watson & Clark, 1998). gundo caso, um dos instrumentos mais usa-
a idiográfica e a
Dessa maneira, pode-se afirmar que, com dos no mundo, o MMPI. Outras estratégias
teracões menos
o decorrer do tempo, houve, indiscutivelmen- desse tipo podem diferir conforme a orienta-
999/p.7). te, refinamentos nos sistemas de classificação, ção teórica do examinador, de acordo com as

PSICODIAGNÓSTICO - V 21
 características do examinando e a questão pro-
posta.
Com tais perspectivas do ponto de vista clí-
nico, salienta-se a importância do psicólogo
bem se instrumentalizar, principalmente no que
se refere a recursos psicométricos, já que a ne-
cessidade principal, em nível de contribuição
para o diagnóstico, tem sido definida como di-
mensional (Brown & Barlow, 1992). Escalas, in-
ventários e check-lists estão na ordem do dia.
As escalas Wechsler e muitos outros instrumen-
tos vêm sendo constantemente revisados, re-
normatizados ou reapresentados (Hutz & Ban-
deira, 1993), e intensificam-se os esforços para
adaptações no Brasil. As chamadas WIS (We-
chsler Intelligence Scales), cada vez menos
empregadas para a determinação de nível in-
telectual, constituem-se em importantes ins-
trumentos para atender necessidades muito es-
pecíficas no diagnóstico de psicopatologias e
na avaliação neuropsicológica, e são um bom
exemplo de tais esforços.
Quanto às técnicas projetivas, também po-
dem ser consideradas estratégias de avaliação.
Historicamente caracterizadas por seu estilo de
avaliação impressionista (Cronbach, 1996), que
causa pruridos em académicos mais compro-
metidos com uma posição científica sofistica-
da, tiveram um declínio de seu uso em pesqui-
sa, apesar de continuarem populares. "A maio-
ria dos autores que defendem o seu uso o faz
visando à exploração de aspectos dinâmicos da
personalidade, que adquirem significado sob
a ótica de um referencial teórico ao qual há
difícil acesso via psicométrica" (Cunha & Nu-
nes, 1996, p.341). Isso significa que não se
pode simplesmente transformar uma técnica
projetiva num teste psicométrico, embora mui-
tas delas suportem o uso de procedimentos que
permitem avaliar sua qualidade como medida.
As razões pelas quais conservam sua popu-
laridade são variadas. Hutz e Bandeira (1993)
acham que, dentre as técnicas projetivas, se
mantêm aquelas que "receberam refinamen-
22 JUREMA ALCIDES CUNHA
tos em seus sistemas de avaliação e interpre-
tação" (p.98). Já Dana (1984) comentava, com
certo senso comum, que também se mantêm
os instrumentos que aprendemos a usar em
nossos cursos de graduação. É difícil substituí-
los por instrumentos mais sofisticados e, as-
sim, permanecem como herança académica de
professor a aluno. As substituições, em seu
modo de ver, ocorreriam por razões pragmáti-
cas ou éticas. De nossa parte, acreditamos que
um dos mais importantes fatores para a inova- Fum
ção e renovação, na área de testes, é a partici-
pação em encontros ou em congressos de psi-
cólogos.
De alguma forma, pode-se pensar que as
técnicas projetivas ambicionam medir o que
Herman van Praag (1992) chamou de "psico-
patologia subjetiva", que, embora considere,
"por definição", mensurável, verificável e ex-
tremamente importante para o diagnóstico, ao I a disseram e rep
mesmo tempo, acha que tais recursos virtual- J :: : ; : s e ~ ;
mente inexistem (p.255). ooáogos dirúcos, et
Na realidade, ainda que as técnicas projeti-
vas não tenham justificado todo o entusiasmo r ,~
com que foram recebidas por muitos psicólo- (fagnostíco é uma
gos, nem mereçam se constituir como meros com propósitos dir
estímulos para interpretações subjetivas, bas- gê todos os mode
tante literárias, e sejam suficientemente com- de diferenças indr
plexas para serem manejadas apenas numa visa a identificar fc
base quantitativa, cientificamente muitas de- namento psicológi
las possuem o seu status indiscutível como re- cia ou não de psic
cursos importantes de avaliação psicológica e, ca que a classificai
segundo Gabbard (1998), especialmente, na jetívo precipuo de
avaliação psicodinâmica. que, para medir f c
Estratégias de avaliação é, pois, uma expres- namento psicológ
são com uma abrangência semântica muito como parâmetros
ampla e flexível, ainda que possa ser usada de normal (Yager & (
maneira muito específica. Psicólogos lançam gem que confere
mão de estratégias quando realizam avaliações. tipo de avaliação
Numa perspectiva clínica, a avaliação que é fei- O psicodiagnó
ta comumente é chamada de psicodiagnósti- clínica, introduzi!
co, porque procura avaliar forças e fraquezas 1896, e criada sob
no funcionamento psicológico, com um foco dêmica e da tradk
na existência ou não de psicopatologia. ao fundador da [
designação "clínic
ta de melhor altei
obstante, tudo ini
ca, associada à p<
marcantes na fon