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Aplicações da angiografia por tomografia Suspensão do tempo de sangramento

computadorizada na propedêutica neurovascular
Diagnóstico molecular da febre amarela
está disponível no Fleury

Publicado em: 01/01/2003 Entenda a interferência da biotina nos

ensaios laboratoriais
Por: Dr. Antonio C. M. Maia Junior, Dr. Antonio J. Rocha e
Dr. Ayrton Massaro​ Detecção de clonalidade de linfócitos T
por citometria de fluxo contribui com o
manejo de neoplasias linfoproliferativas

Alta prevalência e longo período sem

sintomas impõem rastreamento precoce
do DM2

TODOS

Crises Injeção Atadura Maca

Sangue Infecção Ferimento
Hospital Clonalidade
Citometria De Fluxo

Técnica /EDIÇÕES ANTERIORES

Os princípios fundamentais da angiografia por tomografia 12013161201315120131412013131201312120131112

computadorizada incluem a aquisição das imagens com
técnica helicoidal, pós-processamento e reconstruções de
imagens. /WEBMEETING
O desenvolvimento tecnológico dos aparelhos de tomografia
computadorizada, especialmente nos últimos seis anos, Overview dos testes
permitiram o desenvolvimento da técnica helicoidal que teve moleculares para câncer
como resultado a aceleração na aquisição das imagens. Nesta oportunidade apresentamos alguns
Aparelhos de última geração, especialmente aqueles que testes introduzidos no portfólio de exames
utilizam técnica multislice, permitem-nos obter dados de do Fleury, relacionados justamente à
pesquisa de mutações somáticas em
grandes volumes em alta resolução, ideal para imagens neoplasias, e que objetivam prestar auxílio à
tridimensionais (3D). Esta técnica pode abranger extensões decisão terapêutica e melhorar o prognóstico
do paciente.
de até 30 cm em menos de 10 segundos, com colimação
inferior à 1mm.
CONFIRA Curtir 242
A técnica de angio-CT requer injeção rápida e uniforme do
meio de contraste endovenoso com a utilização de bomba
injetora e fluxo de ao menos 3ml/segundo. Valores maiores,
entre 5 e 7ml/segundo, têm sido utilizados porém sem
significativas vantagens. Técnicas automáticas para
mensuração do tempo de circulação individual do meio de
contraste estão comercialmente disponíveis, tornando
preciso o tempo de espera para o início da aquisição das
imagens após o início da injeção do meio de contraste não
iônico (Figura 1).

Fig. 01 Gráfico de realce em relação ao tempo. Observe

como pode-se mensurar o exato momento da passagem do
meio de contraste pela carótida comum (seta) e assim iniciar
a aquisição de imagens com opacificação luminal máxima.
O objetivo do processamento das imagens é obter imagens
que se aproximam, à semelhança, daquelas obtidas por
estudos angiográficos convencionais, facilitando a
caracterização de anomalias vasculares em relação aos
marcos anatômicos. As técnicas de projeção incluem as
reconstruções multiplanares (MPR), projeção de intensidade
máxima (MIP) e técnica de Volume Rendering (VR).
A técnica de MPR permite ao radiologista avaliar os dados
brutos em qualquer plano desejado, incluindo os planos
oblíquos e curvos através do curso do vaso (Figura 2). Essa
técnica é de extremo valor para a avaliação de vasos
relativamente retos com as artérias carótidas em seus
segmentos cervicais e menos efetivos para a avaliação
anatômica vascular complexa em áreas como o polígono de
Willis ou para avaliação de malformações vasculares.

Fig 2. Reconstrução MPR da bifurcação carotídea direita.

Observe a adequada caracterização do bulbo e
ramificações da artéria carótida externa.
A técnica MIP gera um mapa de projeção de raios
imaginários através dos dados brutos que "desenha" os
valores de atenuação máxima ao longo de cada raio à uma
imagem de escalas de cinza. Esta projeção pode ser
orientada em qualquer plano anatômico (Figura 3). Tem a
propriedade de distinguir estruturas de alta densidade como
osso e cálcio do lume vascular preenchido por contraste.
Encontrou a informação que estava
Portanto a luz vascular, cálcio parietal e eventuais
procurando? trombos
são bem delimitados.
Responder

Fig. 3 Reconstrução MIP da bifurcação carotídea direita.

Observe a semelhança como estudo angiográfico
convencional. A vantagem desta técnica é de produzir
imagens 3D, portanto com número de projeções ilimitado,
possibilitando adequada avaliação parietal.
A técnica VR utiliza um algoritmo de reconstrução 3D
avançado que pode interpolar todos os dados relevantes,
resultando numa imagem tridimensional que não só facilita a
caracterização de anomalias como também aumenta a
acurácia do método (Figura 4). A limitação do uso dessa
técnica é o alto custo da tecnologia necessária para sua
utilização.

Fig. 4 Reconstrução VR das estrurturas arteriais cervicais.

Observe a capacidade de resolução espacial e a riqueza de
detalhes anatômicos, bem como a relação com as
estruturas ósseas cervicais.
Aplicações
Estruturas vasculares cervicais
Estenose da artéria carótida
O North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) preconiza a endarterectomia nos casos de
doença arterosclerótica carotídea de pacientes sintomáticos
com alto grau de estenose (70-99%). Portanto a detecção e
adequada quantificação de grau de estenose é de vital
importância para facilitar o tratamento apropriado.
A angio-CT é um método altamente preciso na estimativa do
grau de estenose da artéria carótida. Trabalhos mostram
que a utilização de técnicas adequadas possibilitam
quantificação de graus de estenose com taxa de erro inferior
a 2%.
Embora a angiografia convencional seja aceita como
método padrão ouro para a estimativa da doença
ateromatosa carotídea, variações interobservadores não
são infrequentes, com tendência à superestimação. Além
disso, estenoses excêntricas ou irregulares podem ser
subvalorizadas, devido ao número limitado de projeções
deste método. A angio-CT, além de ótima correlação com o
estudo convencional, permite também a adequada
avaliação parietal, estimativa adequada de estenoses
irregulares ou excêntricas, além de permitir a possibilidade
de avaliação das demais estruturas cervicais ou do próprio
parênquima cerebral (Figura 5).

Fig. 5 Placa ateromatosa estenosante do bulbo direito.

Observe que a técnica MIP permite não só a avaliação do
lume vascular mas tabém da própria placa de ateroma, sua
constituição e extensão.
Estudos preliminares comparando os métodos supracitados
para a estimativa de estenose da artéria carótida mostra
acuracia similar em relação ao estudo angiográfico
convencional. Um estudo recente de Mark et al.
comparando a angiografia por tomografia computadorizada
com a técnica de ressonância magnética mostrou que a
primeira apresenta acurácia superior para a estimativa de
graus de estenose severa da artéria carótida, bem como na
avaliação da doença oclusiva. O estudo por ressonância
magnética tende a sobreestimar o grau da estenose. Além
disso esta técnica pode delinear a presença de cálcio mural
e delimitá-lo do contraste luminal.
Em outro estudo recente, comparando a técnica
angiográfica por tomografia com o ultra-som com Doppler
colorido, tendo a angiografia convencional como referência,
mostrou que o primeiro método apresenta ainda maior
sensibilidade, especificidade e valores preditivos quanto a
quantificação de altos graus de estenose e distinção desses
de oclusão completa, o que é crucial já que o primeiro é
passível de cirurgia enquanto a oclusão completa é uma
contra-indicação à mesma (Figura 6).

Fig. 6 Oclusão da artéria carótida interna esquerda. Tanto a

técnica MIP (A) como a VR (B) caracterizam de forma
inequívoca a oclusão arterial. Compare com o estudo
angiográfico convencional (C).
Uma limitação deste método é a impossibilidade da
determinação da direção do fluxo sanguíneo, facilmente
caracterizável pelos outros métodos.
Dissecção de carótida e outras doenças oclusivas não
ateroscleroticas.
A dissecção da artéria carótida interna cervical é uma causa
importante de infartos isquêmicos na população adulta
jovem. Técnicas não invasivas como a angio-RM e o ultra-
som Doppler colorido têm sido utilizadas durante o estágio
agudo da dissecção arterial. A angio-CT tem mostrado,
entretanto, resultados condizentes com aqueles obtidos com
a técnica angiográfica convencional. A presença de
estreitamento excêntrico luminal em associação com
espessamento parietal ou aumento do diâmetro transverso
do vaso comprometido são considerados critérios
diagnósticos para esta entidade. O estudo por tomografia
pode ainda demonstrar adequadamente estenoses, oclusão
ou pseudo-aneurismas associadas com a dissecção arterial.
A angio-CT pode também ser utilizada como modalidade
não invasiva para o controle evolutivo dos pacientes com
dissecção arterial, e portanto guia para tratamento
adequado. Embora o ultra-som Doppler colorido possa
mostrar a recanalização e permitir análise do fluxo residual,
sua aplicação é reservada na porção superior do segmento
cervical da artéria carótida interna, pela impossibilidade de
janela acústica adequada. A tomografia é também
teoricamente superior ao estudo por ressonância magnética
na avaliação de aneurismas associados com dissecção pela
maior resolução espacial e ausência de artefatos
relacionados ao fluxo, embora a ressonância magnética
permita melhor avaliação arterial do segmento intra-ósseo
na base do crânio.
Pacientes politraumatizados, com alta incidência de injúria
vascular, também podem ser avaliados por angio-CT. A
tomografia helicoidal propicia avaliação simultânea das
estruturas vasculares, tecidos moles e insultos vertebrais
neste contexto.
Vascularização intracraniana
1 - Aneurismas
A angiografia digital é o método padrão ouro para avaliação
de aneurismas intracranianos nos pacientes com
hemorragia subaracnóidea secundária à ruptura de
aneurismas. Embora seja o método de escolha, é uma
técnica invasiva, que consome certo tempo e não isenta de
riscos de complicação e sequelas neurológicas. Além disso,
a realização do estudo angiográfico nas primeiras 6 horas
após o ictus tem sido associado com aumento da incidência
de ressangramento.
O estudo por ressonância magnética e angio-RM são
considerados atualmente as modalidades não invasivas
para triagem de pacientes de alto risco para aneurismas.
Esta técnica pode ainda ser utilizada no seguimento de
aneurismas incidentais, cuja opção terapêutica fora
conservadora.
A angio-CT tem papel na detecção e caracterização de
aneurismas gigantes, na avaliação pré-cirúrgica ou de
tratamento endovascular nos pacientes que sofreram
hemorragia sub-aracnóide nas quais as condições clínicas
não permitam a realização do estudo angiográfico
convencional (Figura 8).

Fig 8 Aneurisma gigante da artéria carótida interna

(segmento cavernoso). Observe com a técnica VR (A e B)
permite a caracterização do saco aneurismático e permite
avaliação detalhada se suas relações com as estruturas
ósseas adjacentes. Compare com o estudo angiográfico
digital (C).
Principalmente quando o tratamento endovascular é uma
opção viável, a avaliação meticulosa do saco aneurismático,
do tamanho e morfologia do colo, presença de cálcio
parietal e inter-relações vasculares adjacentes são fatores
que influenciam diretamente na seleção do material de
embolização. Grandes aneurismas originários de regiões de
anatomia complexa como o segmento paraclinóide da
artéria carótida interna, tendem a distorcer a anatomia
vascular adjacente dificultando a caracterização adequada
de sua origem. O estudo tomográfico pode fornecer dados
que facilitem o diagnóstico adequado neste sentido.
Embora a sensibilidade para detecção de aneurismas
pequenos na angiografia convencional seja maior, a angio-
CT pode, em algumas instâncias, ajudar na detecção de
aneurismas parcialmente trombosados, não caracterizados
adequadamente pela técnica convencional.
A angio-CT é de extrema utilidade no estágio agudo após a
hemorragia subaracnóide pois não requer cateterização
arterial, é de realização rápida e pode ser realizado
imediatamente após o estudo tomográfico inicial para
caracterização da hemorragia. Estudos recentes mostram
que esta técnica pode detectar até cerca de 90% dos
aneurismas associados a hemorragias subaracnóides.
A angio-CT pode, portanto, ser utilizada como técnica de
triagem para detecção de aneurismas em grupos de
pacientes de alto risco como aqueles com história familiar,
doença policística renal do tipo adulto, síndrome de Marfam
e Ehler Danlos, displasia fibromuscular, coartação de aorta,
doença de Takayasu e neurofibromatose.
A angio-CT também é muito útil na avaliação pós-operatória
de clipagem de aneurisma, com respeito à detecção de
aneurismas residuais, patência vascular e posição do clipe
em relação ao local desejado.
Os estudos mostram uma sensibilidade que varia de 87 a
100% e especificidade de 50% a 100% para detecção de
aneurismas intra-cranianos. O tamanho do aneurisma e sua
localização são os fatores determinantes mais importantes
da sensibilidade. A angio-CT tem sensibilidade alta para
detecção de aneurismas maiores que 5mm de diâmetro,
habilidade semelhante ao estudo por angio-RM.
2 - Malformação arteriovenosa
A utilização da angio-CT para avaliação de malformações
arteriovenosas tem suas limitações. Pode caracterizar as
artérias nutridoras, nídus e veias de drenagem embora
informações detalhadas e, especialmente, a resolução
temporal não sejam satisfatórias para este fim. A maior
utilidade desta técnica neste contexto, é o planejamento
durante a programação e seguimento de radiocirurgia no
tratamento desta patologia.
3 - Infarto isquêmico agudo e estenose arterial
intracraniana
A angio-CT é um método excelente para avaliação de
patência vascular nos infartos agudos. Provê informações
diagnósticas importantes sobre o sítio de oclusão arterial ou
venosa, patência de circulação colateral além de possibilitar
a avaliação adequada do parênquima cerebral, focos de
isquemia e zonas de baixa perfusão (Figura 9).

Fig. 9 Oclusão da artéria cerebral média direita. Observe o

sinal da rtéria densa (A - seta) caracterizando trombo
luminal. A técnica VR (B) permite a caracterização da
oclusão e de relações adjacentes enquanto a técnica MIP
(C) permite a caracterização da opacificação de ramos
distais à oclusão por recrutamento de vasos periféricos.
4 - Venografia por Tomografia Computadorizada
Trombose do seio dural é uma entidade geralmente não
suspeitada clinicamente por sua variável apresentação
clinica. O estudo venográfico por ressonância magnética é
atualmente a técnica de escolha para a avaliação
diagnóstica e controle evolutivo desta entidade. Entretanto,
estudos recentes mostram que o estudo venografico por
tomografia computadorizada é superior ao realizado pela
ressonância magnética na identificação de veias cerebrais e
caracterização adequada dos seios durais, com
sensibilidade ao menos equivalente em relação ao
diagnóstico de trombose dural. O estudo por tomografia,
pode ainda diferenciar trombose de fluxo de baixa
velocidade, por vezes difícil com o estudo por ressonância
magnética. É portanto, uma alternativa como método
diagnóstico, especialmente se o paciente não pode realizar
estudo por ressonância magnética ou quando seus achados
são inconclusivos.
Conclusão
A Angiografia por tomografia computadorizada é uma
técnica envolvente com vasto potencial de aplicação
neurovascular. Com o advento da tecnologia multislice, a
circulação craniana e cervical pode ser avaliada em um só
estudo. Pode simular a angiografia por cateter e não é
dependente da velocidade do fluxo sanguíneo como as
demais técnicas não invasivas descritas. A evolução
tecnológica tem expandido o potencial da angio-CT em
termos de aumentar sua resolução com redução no tempo
de aquisição. As técnicas de pós-processamento requerem,
entretanto, radiologistas experimentados e grande
investimento em hardware e software.
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