Pedido de Restituição ou de Ressarcimento – Anexo I

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome/ Nome Empresarial CPF CNPJ
Antonio Carlos Silverio Junior 299.775.618-93

2. VALOR DO CRÉDITO SOLICITADO E INFORMAÇÕES BANCÁRIAS

Valor da Restituição/Ressarcimento Solicitado neste Pedido (em reais e sem a atualização de valor)
R$ 763,20
Nome do Banco (para crédito) Nº Banco Nº Agência Nº Conta-corrente
Santander 033 0112 01036859-2

3. ORIGEM E VALOR TOTAL DO DIREITO CREDITÓRIO

Valor Original do Pagamento Indevido ou a Maior ( em reais)
Pagamento Indevido ou a Maior
(o interessado deve anexar o comprovante de pagamento) R$ 954,00
Simples Nacional –RHWHQomRIQGHYLGD(folha 2)

Contribuição para o PIS/Pasep e Cofins Retidas na Fonte (folha 3)

IPI – Missões Diplomáticas e Repartições Consulares (folha 4)

Pagamento Indevido ou a Maior – Contribuição Previdenciária (folhas 5 e 6)

Contribuição Previdenciária Retida – Na Cessão de Mão de Obra e na Empreitada (folhas 7 e 8)

Outros Detalhar:

4. MOTIVO DO PEDIDO
Foi digitado o valor incorreto na hora do pagamento do carne GPS

O INTERESSADO DEVERÁ ANEXAR A ESTE PEDIDO A DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA DO DIREITO CREDITÓRIO.

5. DEMONSTRATIVO DO CÁLCULO DA RESTITUIÇÃO OU DO RESSARCIMENTO

O interessado poderá apresentar o demonstrativo de cálculo anexo ao presente documento.

6. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Pedido Retificador Número do Processo do Pedido Retificado
SIM NÃO
Outras Informações

Solicito a restituição/ressarcimento da importância acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei nº 4.729, de
14 de julho de 1965, e da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informações prestadas neste pedido são
a expressão da verdade e que as importâncias ora requeridas não foram pleiteadas por via judicial nem
compensadas.

7. ASSINATURA
Nome CPF
Antonio Carlos Silverio Junior 299.775.618-93
Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padrão ICP Brasil)
25/04/2018
IN RFB 1717/2017 v.1.00.00 1/8
 Simples Nacional - Retenção Indevida
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome/ Nome Empresarial CPF CNPJ
ANTONIO CARLOS SILVERIO JUNIOR 299.775.618-93

2. DEMONSTRATIVO DOS VALORES RETIDOS

Data da Valor da Operação Simples Nacional (tributos administrados pela RFB)
CNPJ da Fonte Pagadora
Retenção (em Reais) Tributo Retido * Valor a Restituir

* Na coluna "Tributo Retido", deve-se identificar, quando possível, o nome (abreviação) do tributo indevidamente retido.

3. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras Informações

IN RFB 1717/2017 v.1.00.00 2/8

 Contribuição para o PIS/Pasep e Cofins Retidas na Fonte

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome/ Nome Empresarial CPF CNPJ

2. DEMONSTRATIVO DOS VALORES RETIDOS

Data da Valor da Operação Valor Retido
CNPJ da Fonte Pagadora
Retenção (em Reais) PIS/Pasep Cofins

3. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras Informações

IN RFB 1717/2017 v.1.00.00 3/8

 Ressarcimento do IPI – Missões Diplomáticas e Repartições Consulares

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome/ Nome Empresarial CPF CNPJ

2. RELAÇÃO DAS NOTAS FISCAIS QUE DÃO ORIGEM AO CRÉDITO

Número da Nota Valor da Nota Fiscal Valor do IPI
Estabelecimento Emissor - CNPJ
Fiscal (em reais) (em reais)

TOTAL
3. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras Informações

IN RFB 1717/2017 v.1.00.00 4/8

 Pagamento Indevido ou a Maior – Contribuição Previdenciária

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome/ Nome Empresarial CNPJ CEI NIT PIS PASEP
ANTONIO CARLOS SILVERIO JUNIOR 11951220336

2. DEMONSTRATIVO DE APURAÇÃO DO CRÉDITO (valor original)

Data do
Competência Valor Recolhido Valor Devido Saldo Banco / Agência
Pagamento
02/2018 15/03/2018 954,00 190,80 763,20 033/4787

3. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras Informações

O VALOR CORRETO PARA SER PAGO NO CARNE ERA DE 190,80, POREM FOI DIGITADO O VALOR DO
SALARIO MINIMO 954,00

IN RFB 1717/2017 v.1.00.00 5/8

4. QUADRO DISCRIMINATIVO DE REMUNERAÇÕES E VALORES RECOLHIDOS PELO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL
Assinale com: “X” Valor Recolhido pelo
Entidade Remuneração Valor
Competência Nome da Empresa CNPJ da Empresa Contribuinte Individual
Contribuinte Beneficente * Recebida Descontado
Empregado (se houver)
Individual

* Assinalar com “X” a coluna “Entidade Beneficente” quando o recolhimento for procedente de entidade beneficente com processo regular de isenção de contribuições previdenciárias.

IN RFB 1717/2017 v.1.00.00 6/8

 Contribuição Previdenciária Retida na Cessão de Mão de Obra e na Empreitada

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome/ Nome Empresarial CNPJ CEI

2. MOTIVO DO PEDIDO
Valor excedente da(s) retenção(ções) sofrida(s) sobre nota(s) fiscal(ais) de prestação de serviço(s) em relação ao valor devido
sobre a folha de pagamento.

3. DISCRIMINATIVO DOS DOCUMENTOS (valor original)

Valor Retido já compensado
Valor Retido a
CNPJ/CEI Contratada Valor Retido
Competência Na Competência Em Competências Maior
(Matriz / Filial) (A)
da Retenção Subsequentes (D) = (A)-(B)-(C)
(B) (C)

O(s) formulário(s) “Demonstrativo(s) de Notas Fiscais/Faturas/Recibos de Serviços Prestados” (modelo da folha 8), com a
discriminação dos valores retidos por competência(s) (mês/ano), deve(m) ser anexado(s) ao presente documento.

4. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras Informações

IN RFB 1717/2017 v.1.00.00 7/8

 Demonstrativo de Notas Fiscais/Faturas/Recibos de Serviços Prestados

5. IDENTIFICAÇÃO
Nome/ Nome Empresarial CNPJ CEI

6. COMPETÊNCIA DA RETENÇÃO
Mês Ano

7. DEMONSTRATIVO – SERVIÇOS PRESTADOS

Número da Nota Fiscal (NF) / Data da Emissão Valor Bruto (R$) da Valor Retido (R$) CNPJ da Contratante
Fatura (F) da NF/F NF/F na NF/F (tomadora do serviço)

TOTAL
[Transportar o valor total para o campo “Valor Retido (A)” do Quadro
3 “DISCRIMINATIVO DOS DOCUMENTOS (valor original) do
formulário Contribuição Previdenciária Retida – na Cessão de Mão de
Obra e na Empreitada”]

IN RFB 1717/2017 v.1.00.00 8/8