ANESTESIA POR ACUPUNTURA

Em 1958, a acupuntura foi utilizada para dar analgesia nas trocas de curativos, posteriormente nos
pós-operatórios das tonsilectomias. Em 1960, passaram a aplicar a anestesia nas pneumectomias,
usando até 87 agulhas manipuladas por 3 acupunturistas. O número de pontos foi sendo reduzido
através de pesquisas em pacientes e em voluntários para 29 pontos, sendo 17 de meridianos Iang e 12
de meridianos In. O ponto IG4 foi considerado o mais eficaz entre os pontos Iang e aumenta o limiar
da dor na cabeça e no dorso. O ponto BP4 foi considerado o mais eficaz entre os pontos In, aumenta o
limiar da dor na face anterior do tronco. Nos primeiros anos, os cirurgiões tinham que esperar 60min
para começar a operação.
Os pontos de acupuntura, segundo as localizações e efeitos neurofisiológicos, podem ser agrupados em
quatro tipos (GUNN, 1977):
I - Ponto Motor, localizado na banda muscular transversa ou também chamada zona de enervação do
músculo, os estímulos seguem pelas terminações anuloespirais e fibras Ia. Ex.: IG4, E36, IG11.
II - Pontos localizados nos cruzamentos de nervos na linha mediana do corpo. Ex.: Vaso Governador e
Vaso Concepção.
III - Pontos localizados sobre nervos ou plexos nervosos. Ex.: CS6, B40.
IV - Pontos localizados na junção tendino-muscular, os estímulos são captados pelos órgãos tendinosos
de Golgi e seguem pelas fibras Ib. Ex.: TA10, E36, B57.

PONTOS IMPORTANTES PARA ANALGESIA

Futu (IG18) - Localizado na face lateral do pescoço, no ponto médio da margem posterior do musculo
esternocleidomastoídeo.
Anatomia: mm. esplênios, esternocleidomastoídeo, e na profundidade, a origem do m. elevador da
omoplata.
Grande n. auricular saindo de C2-C5, n. cutâneo cervical e n. ocipital menor.
Chunliao (ID18) - Diretamente abaixo do canto externo do olho, na borda inferior do osso zigomático,
no mesmo nível das narinas.
Anatomia: origem do masseter, no meio do m. zigomático.
N. facial e ramo infraorbitário do trigêmeo.
Wushu (VB27) - 3 polegadas abaixo do umbigo e 1 polegada para frente da espinha ilíaca ântero-
superior.
Anatomia: mm. oblíquo interno, oblíquo externo e tranverso do abdomen.
N. iliohipogástrico saindo de L1.
Tzuliao (B32) - No 2º forame sacral e na parte ântero- inferior da espinha ilíaca póstero-superior.
Anatomia: origem do m. glúteo maior.
Ramo posterior do 2º n. sacral.
Mingmen (VG4) - Entre os processos espinhosos das vértebras L2 e L3.
Anatomia: fáscia lombodorsal, ligamentos supraespinhoso e interespinhoso.
Ramo posterior do 2º n. lombar.
Neikuan (CS6) - 2 polegadas acima da prega cutânea do punho, na face anterior do antebraço.
Anatomia: entre os tendões flexor radial do carpo e palmar longo, nos músculos flexores superficial e
profundo dos dedos.
Nn. de C6 a T1 - superficialmente: n. cutâneo medial do antebraço; profundamente: n. mediano e n.
interósseo volar.
Hoku (IG4) - No dorso da mão, entre o 1º e 2º metacarpiano, no ponto médio do 2º metacarpiano.
Anatomia: mm. 1º interósseo dorsal e adutor do polegar.
Nn. de C5 a T1 - ramo do n. radial e ramo do n. digital vola r próprio do n. mediano.
Sanyanglo (TA8) - 4 polegadas acima da prega cutânea do punho, no dorso do antebraço, entre rádio e
ulna.
Anatomia: m. extensor comum dos dedos.
Nn. C5 a T1 - n. cutâneo dorsal do antebraço na camada superficial e n. interósseo dorsal do antebraço
na camada profunda.
Tsusanli (E36) - 3 polegadas abaixo da tuberosidade da tíbia, na face lateral do m. tibial anterior.
Anatomia: entre m. tibial anterior e m. extensor longo dos dedos.
Nn. de L4 a S1 - Na camada superficial: n. cutâneo sural lateral e ramo cutâneo do n. safeno; na
camada profunda: n. peroneiro profundo.
Kuangming (VB37) - 5 polegadas acima do maléolo lateral, à frente do perônio.
Anatomia: entre m. extensor longo dos dedos e m. peroneiro curto.
Nn. de L4 a S1 - n. peroneiro superficial e n. peroneiro profundo.
Sanyinchiao (BP6) - 3 polegadas acima do maléolo medial, imediatamente atrás da tíbia.
Anatomia: m. abdutor do hálux.
Nn. de L3 a S1 - ramo do n. ciático de L3-L4 e ramo do n. peroneiro superficial de L4-S1.

TÉCNICA E SELEÇÃO DOS PONTOS

1 - Método de pontos locais, adjacentes e distantes: os pontos devem pertencer a meridianos que
atravessam ou se aproximam da área cirúrgica, e que tenham relação com os tecidos, órgãos ou
vísceras a serem operados.
Os pontos devem pertencer ao mesmo metâmero ou a metâmeros adjacentes àquele da área cirúrgica.
2 - Métodos de pontos auriculares: utilizar os pontos Shen-Men, SNV e Subcórtex; acrescentar os
pontos correspondentes à área cirúrgica; estimular alguns pontos de acordo com a teoria das Cinco
Transmutações (Pulmão para pele, Rim para ossos e ouvido, Fígado para olhos, Baço para músculos).
Colocação precisa das agulhas nos pontos (utilizar talvez os detectores eletrônicos).
Estimulação manual até obter TE CHI. Estimulação manual ou elétrica durante a cirurgia, aumentando
os estímulos nas fases mais dolorosas (pele, pleura, perióstio, peritônio).
Pontos Locais: agulhas paraincisionais e subcutâneas, em torno de 1,5cm da incisão, estimulação de
50-100Hz.
Pontos distantes: 2 a 5Hz.
Pontos auriculares: frequência mais elevada que a dos pontos distantes.
A voltagem e a corrente devem ser a máxima suportável pelo paciente, e aumentada periodicamente de
acordo com o fenômeno da adaptação do paciente (ou mudar para frequências moduladas).
O formato das ondas não parece ser tão importante, entretanto, os aparelhos mais conhecidos (G6805,
71-3) apresentam impulsos rápidos (microsegundos) com voltagem negativa elevada (400V).
Período de latência de 15-20min.
Seleção dos pacientes: testar TE CHI, avaliar a inibição simpática, intradermoreação com 0,1ml de
adrenalina 1/1000.
Ketamina e diazepínicos diminuem o efeito da acupuntura; Plasil (10mg EV ou 10-20mg IM) aumenta
o efeito.
Pré-anestésicos devem ser recomendados como o fentanil ou o droperidol. Durante a cirurgia, podem
ser utilizados petidina, novalgina ou aspirina, xilocaína e adrenalina. Xilocaína para analgesia em
alguns pontos dolorosos e para bloquear reflexos vago-simpáticos. Adrenalina para diminuir o
sangramento inicial.
Evitar o uso de cauterização elétrica.
Importante verificar a fixação de agulhas e eletrodos.

EXEMPLOS DE SELEÇÃO DOS PONTOS

Craniotomia frontal : ID18 homolateral
Intervenções dentárias: IG4, AE36, E44 (mandibulares), R7 (maxilares) e pontos locais
Tiroidectomia: IG18 bilateral
Toracotomia: IG14 até IG15 unilateral; TA8 unilateral.
Cirugias Cardíacas: P7 e CS6 bilateral; pontos auriculares: cervical, tórax, pulmão, rim à esquerda
CS6, P7, BP4 e R6 bilateral
Gastrectomia: E36 e E37 bilateral
Apendicectomia, Herniorrafia: VB27, E25 e E36, Vei-Ma
Histerectomia: B32 bilateral, VG2 e VG4
Cesariana: BP6 e Paraincisionais
BP6, F3 e E39
BP6, CS6 e E36
Ligadura de Trompas: BP6 unilateral
Paraincisionais
VG26, VC24, B32 bilaterais
Curetagem: útero (trajeto longo) e SNV unilateral
Cardioversão: IG4 e CS6 (Niboyet)

DESVANTAGENS
Não atua sobre os reflexos fisiológicos ou neurovegetativos, sobre a consciência, o tônus muscular, e
as sensações de tato, pressão e tração;
Analgesia nem sempre completa, relaxamento muscular insuficiente, reflexos vago-simpáticos
presentes; exige cirugiões hábeis; não serve para cirurgias extensas, longas, profundas ou
exploratórias; não serve para urgências; pacientes com cicatrizes extensas não respondem tão bem.

VANTAGENS
Modifica a sensibilidade térmica, aumenta o limiar da dor. Não altera PA, P, FR etc.; boa hemostasia;
aumenta defesa imunológica;
O paciente pode colaborar nos casos de neurocirurgia, estrabismo, tiroidectomia, laringectomia,
cirurgias vertebrais, plástica de mão ou face;
Não necessita de entubação endotraqueal em algumas cirurgias cardíacas e torácicas; cicatrização boa;
Ausência de HIPERSENSIBILIDADE a drogas; pós-operatório ESPETACULAR; econômico,
simples, seguro e razoavelmente eficiente.

INDICAÇÕES
Hipersensibilidade a drogas, zonas rurais, grandes queimados, idosos, graves (cardio, pneumo, hepato
ou nefropatias, choque);
Procedimentos "simples": curetagem, cstoscopia, arteriografia, cardioversão, sedação para pequenas
cirurgias; melhorar pós-operatório; diminuir a necessidade do anestésico.

CONTRAINDICAÇÕES
Hipertensos > 20x10, cirurgias abdominais grandes.

ALGUNS DADOS NEUROFISIOLÓGICOS

Analgesia por acupuntura é essencialmente um método para submeter os impulsos dolorosos a uma
série de processos de seleção, filtração, e inibição no sistema nervoso central de modo que a mensagem
dolorosa seja reduzida ou impedida de atingir certo nível de consciência.
Isso depende da interação e integração das diferentes entradas sensoriais no sistema nervoso central.
Um tipo de impulso sensorial pode ser inibido por outro tipo de impulso sensorial vindo de qualquer
outra parte do corpo. Por exemplo, a dor pode ser inibida por mensagem, pressão, toque, contração
muscular, vibrações etc.
O fenômeno da inibição é possível quando a intensidade do estímulo atinja o limiar das fibras de
tamanho médio. Mas um estímulo muito forte que excita as fibras finas pode facilitar as descargas
nociceptivas neuronais.
O PONTO DE ACUPUNTURA
Em 1959, a Universidade de Xangai realizou preparações histológicas de 324 pontos clássicos de
acupuntura constatando que em 323 deles havia agrupamentos de terminações nervosas dentro de 5mm
de cada ponto.
Em 1975, Fleck, estudando potenciais de ação provocados por estímulo de ponto de acupuntura,
verificou que eram idênticos àqueles provocados diretamente no nervo mediano (registrado em
unidades múltiplas). Em 1993, Takeshigue e col. demonstraram que os potenciais evocados no sistema
nervoso central (SNC) vindos do ponto de acupuntura ou do nervo correspondente ao ponto, eram
idênticos.
Desde os trabalhos de Nakatani (1950) e de Niboyet (1960), sabe-se que os pontos de acupuntura
correspondem a regiões da pele cuja resistência era mais baixa que a área vizinha. Isto é demonstrável
inclusive em cadáveres conservados mais de 6 meses em formol.
Em 1985, Ciszek e col. encontraram nesses pontos de baixa resistência elétrica concentração de
terminações nervosas livres maior no centro do que na periferia. Em 1988, Heine revelou que desses
pontos saem fibras nervosas em direção à fáscia corporal superficial ou para a camada
musculoaponeurótica.
Estes fatos permitem concluir que um ponto de acupuntura é uma região da pele em que é grande a
concentração de terminações sensoriais e sua estimulação possibilita acesso direto ao SNC.
As vias aferente e eferente da Acupuntura
Desde 1975 muitos trabalhos vêm mostrando que os efeitos analgésicos da acupuntura são
intermediados pelo SNC. Diversos pesquisadores chineses e ocidentais descobriram que a acupuntura
provoca em diversas regiões do SNC potenciais evocados, assim como aumento da atividade de
neurônios unitários e multiunitários. Embora as vias nervosas implicadas na acupuntura estejam já
razoavelmente bem definidas, a maior parte dos efeitos terapêuticos não foi ainda explicada
convenientemente.
As descargas elétricas das células do corno dorsal induzidas por estimulação das fibras C surais ou por
estímulos nocivos podem ser inibidas por estimulação das fibras Aβγδ. Como aplicação clínica, a
causalgia pode ser aliviada por estímulo seletivo de fibras largas de nervos periféricos. Estímulo
elétrico percutâneo ou transcutâneo, ou a estimulação manual de pontos proximais a uma ferida pode
facilitar a troca de curativo.
Os efeitos inibitórios são mais intensos utilizando pontos ou nervos do mesmo segmento ou adjacentes
da medula espinhal. As vias da acupuntura diferem segundo o estímulo das terminações nervosas, seja
de baixa (1-15Hz) ou alta (mais de 100Hz) frequência. Por exemplo, na anestesia por acupuntura, para
as agulhas próximas à incisão, usa-se estimulação de 50Hz e para os pontos distantes, de 2 a 5Hz.
A maioria das terapias por acupuntura utiliza baixa frequência. Omura relata que estímulos elétricos >
6Hz altera a microcirculação, entretanto, a frequência que ele recomenda é aquela sincronizada com o
coração, isto é, 1 a 2Hz. O estímulo elétrico de baixa frequência provoca impulsos nervosos que
ascendem ao SNC pelo cordão ântero- lateral contralateral da medula espinhal, núcleo
reticulogigantocelular da formação reticular e núcleo magno da rafe até a região dorsal do extrato
cinzento periaquedutal do mesencéfalo, em sua região dorsal. Esse é o ponto de partida para o que se
considera a via aferente da acupuntura.
Do extrato cinzento periaquedutal dorsal a via aferente implicada nos efeitos da acupuntura dirige-se
ao hipotálamo anterior, hipotálamo posterior e núcleo centromediano do tálamo. Do hipotálamo
posterior partes dessa via ascendem aos núcleos septais laterais, fascículo do cíngulo, hipocampo
dorsal e trato habênulo- interpeduncular. Da região medial do núcleo centromediano há contingentes
que ascendem ao hipocampo dorsal. Do hipotálamo lateral, alguns ramos dirigem-se aos núcleos
septais laterais, enquanto outros ativam a eminência média (que faz parte do sistema liberador de β-
endorfinas). Uma via liga os núcleos septais laterais ao trato habênulo-interpeduncular.
Como se vê, a via aferente da acupuntura se abre em vias divergentes adiante do extrato cinzento
periaquedutal dorsal e convergentes para o trato habênulo- interpeduncular. Daí, as informações
seguem para o hipotálamo anterior e deste para região medial do núcleo arqueado hipotalâmico, onde
ela termina.
A partir da região posterior do núcleo arqueado hipotalâmico, o estímulo da acupuntura ativa o sistema
descendente inibidor da dor.
A via que se inicia na porção posterior do núcleo arqueado hipotalâmico desce para o núcleo
ventromediano do hipotálamo, por uma via mediada pela dopamina. A partir daí, essa via eferente
divide-se em duas: uma via noradrenérgica que desce para o núcleo reticuloparagigantocelular - e
provavelmente também para o núcleo reticulogigantocelular - e outra, mediada pela serotonina, que
desce pelo extrato cinzento periaquedutal (região ventral) e pelo núcleo magno da rafe; as duas vias
terminam no funículo dorsolateral da medula espinhal, onde exercem seu efeito inibidor.
O estudo eletrofisiológico dos núcleos centrais implicados na acupuntura revela as características
mencionadas abaixo:
1. Potenciais de ação evocados pela eletroestimulação de baixa frequência (1 a 4Hz) do ponto de
acupuntura ou após injeção intraperitonial de morfina na dose de 0,5mg/kg são semelhantes e ativam
neurônios dos sistema descendente inibidor da dor. A injeção intraperitonial de naloxona ou de anti-
soro de β-endorfina no terceiro ventrículo bloqueia o efeito desses estímulos. O Levalorfan também
bloqueia um pouco a analgesia.
2. A eletroestimulação direta dos núcleos centrais com a frequência de 80Hz produz analgesia
semelhante à acupuntura, isto é, com tempo de analgesia que se prolonga após o término do estímulo.
A hipofisectomia bloqueia essa analgesia.
3. A eletroestimulação direta dos núcleos que fazem parte do sistema descendente inibidor da dor com
frequência de 80Hz provoca analgesia mas, distintamente do que ocorre com os núcleos da via
aferente, o tempo de analgesia não se prolonga após o término do estímulo; tampouco tal analgesia é
afetada pela hipofisectomia nem por injeção intraperitonial de naloxona ou de anti-soro de β-endorfina
no terceiro ventrículo.
4. A lesão de alguns núcleos do SNC bloqueia a analgesia produzida por acupuntura ou por estímulo
do núcleos localizados em níveis inferiores.

VIAS DE LIBERAÇÃO DE β-ENDORFINAS

Desde a descoberta das β-endorfinas por Hughes e col. em 1975, diversos pesquisadores mostraram
que há aumento de β-endorfinas no líquido cefaloraquidiano (LCR) durante a estimulação de pontos de
acupuntura. Demonstrou-se também que a analgesia provocada pela acupuntura de baixa frequência é
parcialmente abolida pela naloxona, antagonista das endorfinas, ou por microinjeção de anti-soro de β-
endorfina no terceiro ventrículo. Por intermédio de dois centros da via aferente, o hipotálamo lateral e
o núcleo arqueado hipotalâmico medial, são ativadas a área pré-optica e a eminência média. O
estímulo direto dessas áreas não provoca analgesia. A eminência média ativa a liberação de β-
endorfinas pela hipófise. As β-endorfinas atuam facilitando pré-sinapticamente as vias entre as regiões
medial e posterior do núcleo arqueado hipotalâmico, o que é intermediado pela dopamina.
O estímulo dos pontos de acupuntura aumenta a quantidade de substâncias com ação morfínica em
vários locais do sistema nervoso central. As endorfinas aumentam no cérebro. A fração I da endorfina
aumentam no LCR. Existe liberação de endorfinas na substância cinzenta periaqueductal por vias que
saem do núcleo caudado.
A estimulação elétrica dos pontos transfere as endorfinas da hipófise para a corrente sanguínea. A
dexametasona diminui o conteúdo das endorfinas da hipófise. A adrenalectomia bilateral aumenta a
quantidade de endorfinas na hipófise e aumenta o efeito analgésico da acupuntura.
Um nível bom de 5 HT no núcleo magno da raphe é importante para haver o efeito da acupuntura.
A acupuntura diminui a quantidade de Noradrenalina no tecido cerebral. O propanolol inibe
parcialmente o efeito da acupuntura.
A procaína aplicada profundamente no ponto de acupuntura inibe o efeito da acupuntura.
Em paraplégicos ou hemiplégicos, o efeito da acupuntura também não se manifesta.
Pelo cruzamento das carótidas entre dois animais, a acupuntura em um animal aumenta o limiar da dor
no outro animal.
O efeito da acupuntura demora mais para se manifestar e demora mais para desaparecer nos centros
nervosos superiores que na medula espinhal. Provavelmente a medula espinhal é uma área de reflexos
para a dor e que a integração da sensação da dor seja realizada pelos centros superiores. Assim, o efeito
dos pontos locais e adjacentes é elaborado na medula espinhal e a ação dos pontos distantes, em níveis
talâmicos e telencefálicos.
As pesquisas mais recentes mostram que o estímulo dos pontos ativa terminações sensoriais cutâneas e
que as informações resultantes disso acionam pelo menos duas (provavelmente várias) vias neurais
centrais. As vias diferem se o estímulo é de baixa ou alta frequência, o estímulo de baixa frequência
aciona uma via dependente de β-endorfinas. Sabe-se que a via acionada por estímulos de alta
frequência não depende de opióides, pois não resulta em analgesia reversível por naloxona. Resta ainda
muito a pesquisar com outros núcleos além dos que correspondem à via clássica conhecida.