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Ilustríssimo Senhor Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 6 Região

Razão Social:

por seu representante legal, vem solicitar registro neste Conselho, nos termos da Legislação em vigor
(Lei 6.316/75 e Resolução COFFITO-37/84)
Junta ao presente a ficha cadastral e os comprovantes exigidos.

Nestes termos,
Pede deferimento.

Local e Data:

Assinatura

(Assinale no verso os comprovantes anexados)

Av. Rogaciano Leite 432 - CEP 60.810-786 - Fortaleza - Ceará - Tels.: (85) 3241.1456/3241.0917 / 3241.0600 - Home Page: www.crefito6.org.br - E-mail: crefito6@crefito6.org.br
 ANEXOS

Original ou Fotocópia Autenticada de:

Comprovante da existência da empresa, a saber: contrato social, registro de firma individual,

ata de assembléia, estatutos, regimento ou outro instrumento hábil, conforme o caso.

Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ (mesmo C.G.C.)

Alvará de localização ou funcionamento da Prefeitura

Alvará de licença da Secretaria de Saúde

Comprovante de quitação do emolumento de registro (Resolução COFFITO-37/84)

Ficha Cadastral

Declaração de responsabilidade técnica com gozo de autonomia

Metros quadrados da área física

Relação dos Equipamentos

Copia da Cédula de Identidade Profissional (Crefito-6)

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 FICHA CAD ASTRAL
Resolução COFFITO - 37/84
(DOU, de 23/04/84, Seção I - Parte II)

Nome Fantasia:

Endereço Completo:

Horário de Funcionamento:
Fone: E-mail:
Natureza das Atividades:

Data do Início das Atividades:

RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA
(Indicar nome(s) completo(s) e do CPF)
Nome(s) CPF

RESPONSABILIDADE TÉCNICA
(Fisioterapeutas e/ou Terapeutas Ocupacionais vinculados à empresa
Nome(s) CREFITO:

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 DECLARAÇÃO
Resolução COFFITO - 37/84
Resolução COFFITO - 139/92

Declaro para os fins previstos nos incisos IV, V e VI da Resolução COFFITO - 37/84 e Resolução
COFFITO - 139/92, que exerço função de responsável técnico, com gozo de autonomia no exercício profissional e
exclusividade no desempenho de minha função.
Declaro mais que a entidade dispõe da seguinte área física destinada às atividades de fisioterapia
e/ou terapia ocupacional: ______m,2 para o atendimento médio de ________ clientes/dia.
Declaro, ainda, que a entidade dispõe dos equipamentos de fisioterapia e/ou terapia ocupacinal
abaixo relacionados:

Quantidade Especificação

Local e Data:

Responsável Técnico
Insc. CREFITO
(Use o verso, se necessário)

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 TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - 1

Eu,_________________________________________________________________________

CREFITO N°___________________/, respondo perante o Conselho Regional de Fisioterapia e

Terapia Ocupacional da Sexta Região pelo serviço de:

(___) Fisioterapia OU (___) Terapia Ocupacional

do(a) da Clinica/Empresa:_______________________________________________________

em conformidade com as Resoluções Coffito 37/82 e 139/92, nos seguintes dias da semana:

_____-_____-_____-_____-_____-____ no horário: __________________________________,

Comprometendo-me também a comunicá-lo sobre eventual mudança ou desistência do cargo

ora citado.

_______________________, _____ de ______________ de _________.

___________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico / carimbo

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 TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - 2

Eu,_________________________________________________________________________

CREFITO N°___________________/, respondo perante o Conselho Regional de Fisioterapia e

Terapia Ocupacional da Sexta Região pelo serviço de:

(___) Fisioterapia OU (___) Terapia Ocupacional

do(a) da Clinica/Empresa:_______________________________________________________

em conformidade com as Resoluções Coffito 37/82 e 139/92, nos seguintes dias da semana:

_____-_____-_____-_____-_____-____ no horário: __________________________________,

Comprometendo-me também a comunicá-lo sobre eventual mudança ou desistência do cargo

ora citado.

_______________________, _____ de ______________ de _________.

___________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico / carimbo

Av. Rogaciano Leite 432 - CEP 60.810-786 - Fortaleza - Ceará - Tels.: (85) 3241.1456/3241.0917 / 3241.0600 - Home Page: www.crefito6.org.br - E-mail: crefito6@crefito6.org.br