See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/329612114

MINDFULNESS E PROMOÇÃO DA SAÚDE

Thesis · December 2018

DOI: 10.13140/RG.2.2.22352.35842

CITATIONS READS

0 141

1 author:

Marcelo Demarzo
Universidade Federal de São Paulo
165 PUBLICATIONS   1,198 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

ULTREYA PROJECT - The effects of the pilgrimage to Santiago (Way of Saint James) on mindfulness, mental health and well-being. View project

Physical Activity and Cancer Prevention: an animal-tumor-model View project

All content following this page was uploaded by Marcelo Demarzo on 13 December 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

MARCELO MARCOS PIVA DEMARZO

MINDFULNESS
E PROMOÇÃO DA SAÚDE

Tese apresentada para

inscrição ao concurso público
para o título de Livre Docente
junto à Disciplina de Medicina
Preventiva Clínica -
Departamento de Medicina
Preventiva – Escola Paulista
de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo -
UNIFESP.

São Paulo
2018
Marcelo Marcos Piva Demarzo,
Professor Adjunto do Departamento de
Medicina Preventiva da Universidade
Federal de São Paulo, apresenta este
texto de acordo com o Regimento
Interno de Pós-graduação e Pesquisa
da Universidade Federal de São Paulo,
como forma de sistematização de sua
produção científica, abrangendo as
pesquisas realizadas após a titulação
de doutorado até outubro de 2018.

2
 FICHA CATALOGRÁFICA

Demarzo, Marcelo Marcos Piva.

Mindfulness e Promoção da Saúde\Marcelo Marcos Piva Demarzo. –

São Paulo, 2018.
153f.

Tese (Livre-Docência) – Universidade Federal de São Paulo. Escola

Paulista de Medicina. Departamento de Medicina Preventiva. Disciplina de
Medicina Preventiva Clínica.

Título em inglês: Mindfulness and Health Promotion.

1. Mindfulness 2. Promoção da Saúde 3. Atenção Primária à Saúde 4.

Implementação.

3
 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

DISCIPLINA DE MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA

Presidente da Banca:

Profa. Dra. Deborah Suchecki

Banca Examinadora:

______________________________________

Profa. Dra. Claudia Roberta de Castro Moreno

______________________________________

Prof. Dr. Jair de Jesus Mari

______________________________________

Prof. Dr. João Paulo Dias de Souza

______________________________________

Prof. Dr. Joao Pereira Leite

______________________________________

Profa. Dra. Zila van der Meer Sanchez Dutenhefner

Aprovado em: 11/12/2018

Média final = 9,45 [provas: escrita, prática, didática | arguição do memorial e tese]

4
Dedico essas páginas aos meus dois
irmãos e minha irmã; aos meus dois
filhos e minha filha; à minha esposa;
aos meus amigos e amigas; aos colegas
de trabalho; a todos meus professores,
orientadores e mestres; e a cada um de
meus alunos. Cada um, à sua maneira e
ao seu tempo, foram fundamentais.

Em especial, dedico ao meu pai e à

minha mãe, que além de me darem a
vida, nunca mediram esforços para que
ela florescesse em todos os seus
aspectos, muitas vezes abdicando dos
próprios sonhos em favor dos filhos,
símbolos máximos do altruísmo e da
ética em minha vida.

5
 Agradecimentos

Todas as ideias, projetos e artigos descritos nesse texto são consequência do

trabalho de centenas de pessoas por vários anos ou mesmo décadas; a minha
eterna e infinita gratidão a todos os voluntários, amigos e colegas de trabalho,
pesquisadores e estudantes de graduação e pós-graduação das várias
instituições de ensino e pesquisa que tive a honra de fazer parte em algum
momento de minha carreira acadêmica: FGV-SP, USP Ribeirão Preto e São
Paulo, Centro Universitário Barão de Mauá, UFSCar, EPM-UNIFESP, Hospital
Israelita Albert Einstein, Universidade de Zaragoza (Espanha), Universidade de
Oxford (Reino Unido), FIA, entre tantas outras que tive contato. Seria impossível
listar nesse pequeno espaço o nome de todos que de alguma forma colaboraram
para plasmar essa tese.
No entanto, acho justo mencionar alguns nomes, por terem sido fundamentais
em alguns momentos-chave de minha curta caminhada acadêmica: meus três
mestres-orientadores e amigos Prof. Dr. Sérgio Britto Garcia (FMRP-USP -
iniciação científica e doutorado), Prof. Dr. Sergio Perez (UFSCar – co-orientação
de doutorado), e Prof. Dr. Javier García-Campayo (Universidade de Zaragoza -
pós-doutorado), mentes brilhantes, gênios de verdade que tive a honra de
conviver e aprender pessoal e profissionalmente, e que me acolheram em
momentos cruciais e vulneráveis de minha carreira; Profa. Dra. Sandra Fortes
(UERJ), amiga de qualquer hora, sempre presente e disponível nos projetos
pessoais e acadêmicos mais relevantes; Profa. Dra. Vania D´Almeida, amiga e
colaboradora, sem a qual a “aventura” do Centro Mente Aberta e da
Especialização em Mindfulness não teriam sido possíveis; ao Prof. Dr. Guilherme
Mello, amigo de sempre, sempre disponível a me ajudar pessoal e
profissionalmente, cujas conversas e reflexões no “cafezinho” me ensinam e
alimentam o intelecto; e finalmente à equipe de colaboradores, voluntários,
pesquisadores e estudantes do Centro Mente Aberta, todos que fizeram e fazem
parte, sem os quais essa tese não seria possível.
Minha gratidão ao Departamento de Medicina Preventiva, Escola Paulista de
Medicina, Universidade Federal de São Paulo, instituição-chave no florescer de
minha carreira acadêmica na última década.

6
Minha gratidão também às agências de fomento e outros apoiadores e
financiadores dos estudos aqui apresentados: CNPq, CAPES, FAPESP, FAP-
UNIFESP, Ministério da Saúde, e o Centro Mente Aberta.
Especialmente, minha eterna gratidão à minha família pelo suporte irrestrito,
compreensão e paciência nas horas sem fim de trabalho nas “madrugas e fins
de semana da vida”.

7
“Esse eu que é vós pois não
ser apenas mim, preciso dos
outros para me manter de pé,
tão tonto que sou, eu
enviesado, enfim que é que se
há de fazer senão meditar
para cair naquele vazio pleno
que só se atinge com a
meditação. Meditação não
precisa de ter resultados: a
meditação pode ter como fim
apenas ela mesma. Eu medito
sem palavras e sobre o nada.
O que me atrapalha a vida é
escrever...”
Clarice Lispector
“A Hora da Estrela”

8
 Sumário
RESUMO .......................................................................................................................... 15
APRESENTAÇÃO ............................................................................................................ 16
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 18
PROMOÇÃO DA SAÚDE versus PREVENÇÃO .......................................................... 18
CONCEITO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE ................................................................. 18
PROMOÇÃO DA SAÚDE versus PREVENÇÃO DE DOENÇAS ................................ 22
PROMOÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL....................................................................... 23
O QUE É MINDFULNESS?........................................................................................... 24
MINDFULNESS COMO ESTADO PSICOLÓGICO .................................................... 26
MINDFULNESS COMO TRAÇO PSICOLÓGICO ...................................................... 27
MINDFULNESS COMO TÉCNICA OU PRÁTICA ...................................................... 28
MINDFULNESS E PROMOÇÃO DA SAÚDE................................................................ 29
PROGRAMAS DE INTERVENÇÃO BASEADOS EM MINDFULNESS ......................... 31
QUANDO INDICAR? ................................................................................................. 32
PROGRAMA DE PROMOÇÃO DA SAÚDE BASEADA EM MINDFULNESS (MBHP) 41
JUSTIFICATIVA ........................................................................................................... 44
MECANISMOS DE ATUAÇÃO DE MINDFULNESS......................................................... 46
ENSAIO ESPECULATIVO – HIPÓTESES..................................................................... 46
Demarzo MM, et al. Mindfulness may both moderate and mediate the effect of physical
fitness on cardiovascular responses to stress: a speculative hypothesis. Front Physiol.
2014 .............................................................................................................................. 46
MECANISMOS PSICOLÓGICOS .................................................................................. 47
Barros VV, Opaleye ES, Demarzo M, et al. Dispositional mindfulness, anticipation and
abstinence symptoms related to hypnotic dependence among insomniac women who
seek treatment: A cross-sectional study. PLoS One. 2018............................................. 47
Cebolla A, Campos D, Galiana L, Oliver A, Tomás JM, Feliu-Soler A, Soler J, García-
Campayo J, Demarzo M, Baños RM. Exploring relations among mindfulness facets and
various meditation practices: Do they work in different ways? Conscious Cogn. 2017 ... 49
Montero-Marín J, Gaete J, Demarzo M, et al. Self-Criticism: A Measure of
Uncompassionate Behaviors Toward the Self, Based on the Negative Components of the
Self-Compassion Scale. Front Psychol. 2016 ................................................................ 50
Montero-Marin J, Zubiaga F, Cereceda M, Piva Demarzo MM, et al. Burnout Subtypes
and Absence of Self-Compassion in Primary Healthcare Professionals: A Cross-
Sectional Study. PLoS One. 2016 ................................................................................. 51

9
Montero-Marin J, Tops M, Manzanera R, Piva Demarzo MM, et al. Mindfulness,
Resilience, and Burnout Subtypes in Primary Care Physicians: The Possible Mediating
Role of Positive and Negative Affect. Front Psychol. 2015............................................. 53
Soler J, Franquesa A, Feliu-Soler A, Cebolla A, García-Campayo J, Tejedor R, Demarzo
M, et al. Assessing decentering: validation, psychometric properties, and clinical
usefulness of the Experiences Questionnaire in a Spanish sample. Behav Ther. 2014 .. 54
Soler J, Cebolla A, Feliu-Soler A, Demarzo MM, et al. Relationship between meditative
practice and self-reported mindfulness: the MINDSENS composite index. PLoS One.
2014 .............................................................................................................................. 55
Garcia-Campayo J, Navarro-Gil M, Andrés E, Montero-Marin J, López-Artal L, Demarzo
MM. Validation of the Spanish versions of the long (26 items) and short (12 items) forms
of the Self-Compassion Scale (SCS). Health Qual Life Outcomes. 2014 ....................... 57
Cebolla A, Luciano JV, Demarzo MP, et al. Psychometric properties of the Spanish
version of the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) in patients with fibromyalgia.
Health Qual Life Outcomes. 2013 .................................................................................. 58
MECANISMOS PSICOBIOLÓGICOS ............................................................................ 59
Alda M, Puebla-Guedea M, Rodero B, Demarzo M, et al. Zen meditation, Length of
Telomeres, and the Role of Experiential Avoidance and Compassion. Mindfulness (N Y).
2016 .............................................................................................................................. 59
Garcia-Martin E, Ruiz-de-Gopegui E, Otin S, Blasco A, Larrosa JM, Polo V, Pablo LE,
Demarzo M, Garcia-Campayo J. Assessment of Visual Function and Structural Retinal
Changes in Zen Meditators: Potential Effect of Mindfulness on Visual Ability.
Mindfulness. 2016 ......................................................................................................... 60
Tanaka GK, Maslahati T, Gongora M, Bittencourt J, Lopez LC, Demarzo MM, et al.
Effortless Attention as a Biomarker for Experienced Mindfulness Practitioners. PLoS
One. 2015 ..................................................................................................................... 62
REVISÕES NARRATIVAS E SISTEMÁTICAS .............................................................. 63
Medina WL, Wilson D, de Salvo V, Vannucchi B, de Souza ÉL, Lucena L, Sarto HM,
Modrego-Alarcón M, Garcia-Campayo J, Demarzo M. Effects of Mindfulness on Diabetes
Mellitus: Rationale and Overview. Curr Diabetes Rev. 2017 .......................................... 63
Sanada K, Montero-Marin J, Alda Díez M, Salas-Valero M, Pérez-Yus MC, Morillo H,
Demarzo MM, et al. Effects of Mindfulness-Based Interventions on Salivary Cortisol in
Healthy Adults: A Meta-Analytical Review. Front Physiol. 2016 ..................................... 64
Sanada K, Alda Díez M, Salas Valero M, Pérez-Yus MC, Demarzo MM, et al. Effects of
mindfulness-based interventions on biomarkers in healthy and cancer populations: a
systematic review. BMC Complement Altern Med. 2017 ................................................ 65
ARTIGO COMPLETO: Atanes AC, Andreoni S, Hirayama MS, Montero-Marin J, Barros
VV, Ronzani TM, Kozasa EH, Soler J, Cebolla A, Garcia-Campayo J, Demarzo MM.
Mindfulness, perceived stress, and subjective well-being: a correlational study in primary
care health professionals. BMC Complement Altern Med. 2015 .................................... 67
Abstract......................................................................................................................... 67

10
 Background ................................................................................................................... 67
Methods ........................................................................................................................ 69
Design ....................................................................................................................... 69
Procedure and ethics ................................................................................................. 69
Measures .................................................................................................................. 69
Data analysis ............................................................................................................. 71
Results .......................................................................................................................... 71
Characteristics of participants .................................................................................... 71
Table 1 ...................................................................................................................... 72
Table 2 ...................................................................................................................... 72
Professional categories and length of service ............................................................ 72
Table 3 ...................................................................................................................... 73
Associations between mindfulness, stress, and well-being......................................... 74
Table 4 ...................................................................................................................... 74
Discussion..................................................................................................................... 75
Conclusions .................................................................................................................. 78
Acknowledgments ......................................................................................................... 79
Funding ......................................................................................................................... 79
Footnotes ...................................................................................................................... 79
References.................................................................................................................... 80
IMPACTO DOS PROGRAMAS DE MINDFULNESS EM DIFERENTES POPULAÇÕES . 83
Cicuto KM, Fuentes D, Demarzo M. Estudo sobre os efeitos de uma intervenção
baseada em mindfulness nas funções neuropsicológicas de estudantes universitários.
São Paulo, 2017............................................................................................................ 83
Barros VV, Demarzo M, et al. Effects of Mindfulness-Based Relapse Prevention on the
Chronic Use of Hypnotics in Treatment-Seeking Women with Insomnia: A Randomized
Controlled Trial. 2017. ................................................................................................... 85
Van Gordon W, Shonin E, Dunn TJ, Garcia-Campayo J, Demarzo MMP, Griffiths MD.
Meditation awareness training for the treatment of workaholism: A controlled trial. J
Behav Addict. 2017 ....................................................................................................... 86
ARTIGO COMPLETO [RESEACH LETTER]: Demarzo MM, et al. Mindfulness-based
stress reduction (MBSR) in perceived stress and quality of life: an open, uncontrolled
study in a Brazilian healthy sample. Explore (NY). 2014 ................................................ 88
Introduction................................................................................................................ 88
Methods .................................................................................................................... 88
Results ...................................................................................................................... 89
Discussion ................................................................................................................. 91

11
 Conclusion................................................................................................................. 91
References ................................................................................................................ 92
IMPLEMENTAÇÃO DE MINDFULNESS EM SISTEMAS DE SAÚDE .............................. 94
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO .................................................................................... 97
Demarzo M, et al. Efficacy of 8- and 4-Session Mindfulness-Based Interventions in a
Non-clinical Population: A Controlled Study. Front Psychol. 2017 .................................. 97
Sopezki D, Demarzo M. Feasibility and Preliminary Efficacy of a Mindfulness-Based
Intervention (“Breathworks for Stress”) versus Relaxation in the Symptoms of Burnout in
Primary Care Providers: A Mixed-Methods Pragmatic Controlled Study. 2017............... 98
Lopes SA, Vannucchi BP, Demarzo M, et al. Effectiveness of a Mindfulness-Based
Intervention in the Management of Musculoskeletal Pain in Nursing Workers. Pain
Manag Nurs. 2018 ....................................................................................................... 100
INQUÉRITOS .............................................................................................................. 102
Cebolla A, Demarzo M, et al. Unwanted effects: Is there a negative side of meditation? A
multicentre survey. PLoS One. 2017 ........................................................................... 102
ENSAIOS TEÓRICOS E ESTUDOS DE REVISÃO ..................................................... 103
Demarzo MM, et al. The Efficacy of Mindfulness-Based Interventions in Primary Care: A
Meta-Analytic Review. Ann Fam Med. 2015 ................................................................ 103
García-Campayo J, Demarzo M, et al. How Do Cultural Factors Influence the Teaching
and Practice of Mindfulness and Compassion in Latin Countries? Front Psychol. 2017104
Plaza I, Demarzo MM, et al. Mindfulness-based mobile applications: literature review and
analysis of current features. JMIR Mhealth Uhealth. 2013 ........................................... 105
ARTIGO COMPLETO: Demarzo MM, Cebolla A, Garcia-Campayo J. The implementation
of mindfulness in healthcare systems: a theoretical analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2015
................................................................................................................................... 109
Abstract ................................................................................................................... 109
Introduction.............................................................................................................. 110
Implementing mindfulness in the healthcare system: the case of United Kingdom ... 110
PC: the gateway for mindfulness in healthcare systems........................................... 112
MBIs are “complex interventions” in healthcare systems .......................................... 112
Professional qualifications to teach and deliver MBIs ............................................... 118
Funding, costs and number of instructors ................................................................ 119
Cost effectiveness of MBIs ...................................................................................... 121
“Stepped-care” and “low intensity–high volume”: key concepts for the large-scale
implementation of mindfulness................................................................................. 122
Conclusion and agenda for future studies ................................................................ 124
Conflict of Interest.................................................................................................... 125
Author Contributions ................................................................................................ 125

12
 Acknowledgments ................................................................................................... 126
References .............................................................................................................. 126
CONTINUIDADE DA LINHA DE PESQUISA .................................................................. 131
ARTIGOS EM FASE DE REDAÇÃO OU SUBMETIDOS ............................................. 131
SUBMETIDOS ......................................................................................................... 131
Sopezki D, Demarzo M. Feasibility and Preliminary Efficacy of a Mindfulness-Based
Intervention (“Breathworks for Stress”) versus Relaxation in the Symptoms of Burnout
in Primary Care Providers: A Mixed-Methods Pragmatic Controlled Study. 2018.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02387528. ............................................................. 131
EM FASE DE REDAÇÃO ........................................................................................ 132
Demarzo M, et al. Preliminary Efficacy of 8- and 2-session Mindfulness-Based
Interventions in Primary Care Providers: a Randomized Controlled Study. 2018...... 132
Demarzo M, et al. Validation of the long and short Brazilian versions of the “Burnout
Clinical Subtype Questionnaire” (BCSQ): a cross-sectional study among primary care
professionals. 2018 ................................................................................................. 132
Barros VV, Demarzo M, et al. Effects of Mindfulness-Based Relapse Prevention on the
Chronic Use of Hypnotics in Treatment-Seeking Women with Insomnia: A Randomized
Controlled Trial. 2018. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02127411. .......................... 132
Cicuto KM, Fuentes D, Demarzo M. Association between mindfulness, impulsivity and
neuropsychological measures in a non-clinical population: a correlational study. 2018.
................................................................................................................................ 133
Otero TB, et al, Demarzo M. Psychological Flexibility in Primary Care
Providers: psychometric and usefulness of the Acceptance and Action Questionnaire
(AAQ-II) in mood disorders-related psychological distress. 2018.............................. 133
Oliveira D, et al., Demarzo M. An Outpatient Mindfulness Clinic for Chronic Condition:
a Learning Report from the Brazilian Center “Mente Aberta”. 2018 .......................... 134
Favarato ML, Demarzo M. Avaliação da usabilidade e eficácia preliminar de um
programa online de autocuidado baseado em Mindfulness nos níveis de Burnout em
profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS). 2019.......................................... 134
Cicuto KM, Fuentes D, Demarzo M. Effects of the Mindfulness-based Health
Promotion (MBHP) program on neuropsychological functions of Brazilian college
students: an exploratory RCT. 2019......................................................................... 134
PROJETOS EM ANDAMENTO OU SUBMETIDOS A AGÊNCIAS DE FOMENTO ...... 135
IMPLEMENTAÇÃO DE MINDFULNESS EM SISTEMAS DE SAÚDE ...................... 135
Demarzo M, Fortes S. Capacitação de profissionais do sistema único de saúde (SUS)
para facilitação de grupos de promoção da saúde baseados em mindfulness – projeto
“MEDITASUS!”. 2019. ............................................................................................. 135
Salvo V, Kristeller J, Montero Marin J, Sanudo A, Lourenço BH, Schveitzer MC,
D'Almeida V, Morillo H, Gimeno SGA, Garcia-Campayo J, Demarzo M. Mindfulness as

13
 a complementary intervention in the treatment of overweight and obesity in primary
health care: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2018................. 136
IMPLEMENTAÇÃO DE MINDFULNESS NA SAÚDE ESCOLAR ............................. 137
Oliveira DR, D´Almeida V, Terzi AM, Demarzo M. Desenvolvimento de um programa
promoção da saúde baseado em mindfulness para professores (MBHP-educa):
avaliação das funções cognitivas e modificações epigenéticas. 2018. ..................... 137
IMPLEMENTAÇÃO DE MINDFULNESS NA SAÚDE DO TRABALHADOR E
ORGANIZAÇÕES.................................................................................................... 138
Trombka M, Rocha N, Demarzo M, et al. Study protocol of a multicenter randomized
controlled trial of mindfulness training to reduce burnout and promote quality of life in
police officers: the POLICE study. BMC Psychiatry. 2018 ........................................ 138
PROJETOS EM ANDAMENTO – PESQUISADOR ASSOCIADO ............................ 139
Dependência do álcool: estudo longitudinal de Prevenção das Recaídas Baseada em
Mindfulness (MBRP). 2018. Subprojeto de Projeto Temático FAPESP. ................... 139
Estudo de Viabilidade do Programa Prevenção de Recaída Baseado em Mindfulness
(Mindfulness-Based Relapse Prevention - MBRP) como adjunto ao tratamento
ambulatorial de transtornos por uso de substâncias. Projeto Regular FAPESP. 2018.
................................................................................................................................ 140
NOVO PROJETO – FASE DE REDAÇÃO................................................................... 142
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 143
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 144
ANEXOS ........................................................................................................................ 153

14
 RESUMO
Nas últimas quatro décadas, pesquisadores de todo o mundo têm se dedicado a
estudar o papel dos programas e da prática regular de mindfulness (atenção
plena) para a promoção da saúde.
Encontradas em diversas tradições culturais, religiosas e filosóficas, como por
exemplo no budismo e estoicismo, o conceito e as práticas de meditação do tipo
mindfulness (atenção plena) têm sido cada vez mais integradas na prática clínica
contemporânea de forma secular, laica e não-sectária, principalmente na
psicologia e medicina.
Apesar da meditação ser praticada há pelo menos 3.000 anos, e ser parte
integrante do arsenal terapêutico de alguns sistemas tradicionais de medicina do
oriente, apenas nas últimas décadas têm ocorrido esforços sistemáticos para
sua integração nas intervenções clínicas dentro da medicina dita convencional.
No Brasil, a meditação está oficialmente no rol de práticas integrativas da atual
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) desde
2017.
Existem evidências crescentes, a partir de estudos observacionais e
experimentais, incluindo ensaios clínicos controlados e randomizados, revisões
sistemáticas e meta-análises, de que a prática regular de mindfulness (prática
da atenção plena) pode contribuir para a prevenção e tratamento de diversas
doenças e condições clínicas, crônicas não transmissíveis principalmente, fato
este associado ao aumento da qualidade de vida e do estado de saúde, e à
redução dos níveis prejudiciais de sintomas de estresse, ansiedade e depressão.
Essa tese apresentará a articulação entre os resultados de diversos estudos
epidemiológicos observacionais e experimentais visando a compreensão do
“fenômeno” mindfulness como estratégia de promoção da saúde, com foco nos
programas de intervenção baseados em mindfulness, incluindo seus
mecanismos de atuação, impacto na saúde de diferentes populações, e a
implementação desses programas como opções terapêuticas em sistemas de
saúde, em especial na Atenção Primária à Saúde (APS).

15
 APRESENTAÇÃO

A proposta dessa tese é apresentar evidências que reforcem a relevância de

mindfulness (atenção plena), e de seus respectivos programas, para a promoção
da saúde, abrangendo mecanismos de atuação, impacto na saúde de diferentes
populações, e aspectos relacionados à implementação dos programas em
sistemas de saúde no Brasil e no mundo, em especial na Atenção Primária à
Saúde (APS).
O texto é composto por uma introdução geral sobre o tema; seguida de capítulos
que descrevem os principais achados dos projetos e publicações produzidas por
mim nos últimos 5 anos, em parceria com colegas pesquisadores de outros
centros no Brasil e no exterior, e por estudantes de graduação ou pós-graduação
sob minha orientação; acrescido de reflexões sobre a continuidade da linha de
pesquisa; e considerações finais.
Todos os projetos e publicações aqui descritas podem ser incluídos na grande
linha de pesquisa “Mindfulness e Promoção da Saúde”. No entanto, com fins
didáticos e de organização das ideias no texto, cabe a divisão dos mesmos em
3 eixos ou capítulos inter-relacionados (e com “zonas cinzas” de solapamento),
de acordo com as perguntas e desenhos de estudo: Eixo 1) Estudos
endereçando perguntas e hipóteses sobre os mecanismos de atuação de
mindfulness, com base em variáveis explicativas dos efeitos de mindfulness
para a promoção da saúde, através, eminentemente, de estudos transversais,
ensaios teóricos ou revisões da literatura; Eixo 2) Estudos com perguntas sobre
o impacto dos programas de mindfulness em variáveis de saúde e bem-estar
em diferentes populações; Eixo 3) Estudos com perguntas sobre as variáveis
envolvidas na implementação de mindfulness em sistemas de saúde, com
foco na Atenção Primária à Saúde (APS), incluindo variáveis relacionadas à
viabilidade e impacto da implementação de programas de mindfulness no
“mundo real” dos sistemas e saúde, por meio de ensaios teóricos, revisões da
literatura, e estudos experimentais de viabilidade e efetividade, avaliando
também o uso de tecnologias de comunicação e informação (TICs).

16
Em cada eixo, além dos resumos comentados dos principais resultados dos
projetos de pesquisa, inclui-se também o texto na íntegra de 1 dos artigos
relevantes publicados no referido eixo, totalizando-se três artigos com texto
integral, a fim de facilitar a compreensão dos métodos principais e resultados
obtidos.
Por fim, sugiro a leitura prévia do MEMORIAL circunstanciado, haja vista que ele
traz detalhes temporais de minhas atividades como professor e pesquisador e
dos recursos recebidos para as pesquisas.

17
 INTRODUÇÃO

PROMOÇÃO DA SAÚDE versus PREVENÇÃO

CONCEITO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

A promoção da saúde foi nominada, pela primeira vez, pelo sanitarista Henry
Sigerist, no início do século XX. Ele elaborou as quatro funções da Medicina:
Promoção da Saúde, Prevenção das Doenças, Tratamentos dos Doentes e
Reabilitação. Segundo sua concepção, a promoção da saúde envolveria ações
de educação em saúde e ações estruturais do Estado para melhorar as
condições de vida da população (ALI e KATZ, 2015; DEMARZO, 2012;
FERREIRA e CASTIEL, 2009; LEAVELL e CLARK, 1953).

Leavell e Clark (LEAVELL e CLARK, 1953) propuseram o modelo da história

natural da doença , composto por três níveis de prevenção: prevenção primária,
secundária e terciária. Nesse modelo, a promoção da saúde se limitava a um
nível de atenção da medicina preventiva (prevenção primária), constituindo-se
em ações destinadas ao desenvolvimento da saúde e bem-estar geral no período
de pré-patogênese. O modelo contribuiu para destacar as ações sobre o
ambiente e sobre os estilos de vida, além de ações clínicas, o que foi
fundamental dentro do processo de transição epidemiológica vivenciado no
último século, com as doenças crônico-degenerativas ocupando um lugar de
destaque. Dessa maneira, a promoção da saúde, além de se associar a medidas
preventivas, passou a englobar a promoção de ambientes e estilos de vida
saudáveis.

O movimento moderno da “promoção da saúde”

Lalonde, que na década de 1970 foi Ministro da Saúde do Canadá, ao investigar
o impacto dos investimentos e gastos em saúde na melhoria dos indicadores,

18
constatou que 80% das causas das doenças estavam relacionadas a estilo de
vida e ambiente. Esse foi um disparador para o questionamento sobre a
capacidade das ações sanitárias setoriais de resolver os problemas de saúde
sozinhas. Isso levou Lalonde a atribuir ao governo a responsabilidade por outras
medidas, como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente (poluição
do ar, eliminação de dejetos humanos, água de abastecimento público, etc.) (ALI
e KATZ, 2015; DEMARZO, 2012; FERREIRA e CASTIEL, 2009; LEAVELL e
CLARK, 1953). Assim, um processo de (re)valorização e (re)conceituação da
promoção da saúde começa a surgir a partir da demanda do controle dos custos
crescentes, referentes à assistência médica – que não correspondiam a
resultados igualmente significativos –, bem como da necessidade de
enfrentamento do quadro crescente de doenças crônico-degenerativas em uma
realidade de envelhecimento populacional.

Dentro desse contexto, um conceito mais contemporâneo de promoção da saúde

surgiu em 1986, quando a OMS promoveu a Primeira Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde, em Ottawa, Canadá. Essa conferência foi uma
resposta à crescente demanda por uma nova concepção de saúde pública no
mundo, que pudesse responder à complexidade emergente dos problemas de
saúde, cujo entendimento não era mais possível pelo enfoque “preventivista”
tradicional – vinculação de determinada doença a determinado agente ou grupo
de agentes –, mas que se relacionasse a questões como as condições e os
modos de vida. Como produto da Conferência, divulgou-se a Carta de Ottawa
para a Promoção da Saúde (FRY e ZASK, 2016).

A Carta reforça o conceito ampliado de saúde e seus determinantes para além

do setor da saúde, englobando conjuntamente as condições biológicas, sociais,
econômicas, culturais, educacionais, políticas e ambientais. Ficaram definidos
como condições e recursos fundamentais para a saúde: paz, habitação,
educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis,
justiça social e equidade (FRY e ZASK, 2016).

Nessa concepção mais moderna, a promoção da saúde é, então, o processo de

fortalecimento e capacitação de indivíduos e coletividades (municípios,
associações, escolas, entidades do comércio e da indústria, organizações de
trabalhadores, meios de comunicação) no sentido de ampliarem suas

19
possibilidades de controlar os determinantes do processo saúde-doença (PSD)
e, com isso, ensejarem uma mudança positiva nos níveis de saúde. Implica na
identificação dos obstáculos à adoção das políticas públicas de saúde e em um
modo de removê-los, além de considerar a intersetorialidade das ações, a
implementação de ações coletivas e comunitárias e a reorientação dos serviços
de saúde (FRY e ZASK, 2016).

Assim, a “nova” promoção da saúde consiste em proporcionar às pessoas e às

comunidades os meios necessários para melhorar sua saúde e exercer um maior
controle sobre ela. A Carta de Ottawa propôs também cinco campos de ação
principais para a promoção da saúde, descritos no Quadro 1 (FRY e ZASK,
2016).

20
Quadro 1- CINCO CAMPOS DE AÇÃO PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE
(FRY e ZASK, 2016).

Elaboração e Minimização das desigualdades por meio de ações sobre os

implementação de determinantes dos problemas de saúde (equidade). As políticas
políticas públicas públicas saudáveis podem ser estabelecidas por qualquer setor da
saudáveis sociedade (intersetorialidade) e devem demonstrar potencial para
produzir saúde socialmente. Como exemplos de políticas
saudáveis, há o Estatuto da Criança e do Adolescente e a Política
Nacional de Promoção da saúde do Ministério da Saúde.

Criação de ambientes Uma vez reconhecida a saúde como sendo produzida socialmente
favoráveis à saúde e em diferentes espaços de convivência, é fundamental a reflexão
e construção de escolas, municípios, locais de trabalho e habitação
saudáveis.

Reforço da ação Engloba a participação social (Estado e sociedade civil) na

comunitária elaboração e no controle das ações de promoção da saúde, visando
o empoderamento da comunidade. Preza pelo fortalecimento das
organizações comunitárias, pela redistribuição de recursos, pela
circulação de informações e pela capacitação dos setores
marginalizados do processo de tomada de decisões.

Desenvolvimento de Viabilizado por meio de estratégias educativas e por programas de

habilidades pessoais formação e atualização que capacitem os indivíduos a participar,
criar ambientes de apoio à promoção da saúde e desenvolver
habilidades pessoais relacionadas à autoeficácia em saúde e
adoção de estilos de vida saudáveis.

Reorientação do sistema Esforços para ampliação do acesso, efetivação da equidade e

de saúde adoção de ações preventivas por meio da moderna abordagem da
promoção da saúde.

Desde a Carta de Ottawa, a OMS vem organizando novas conferências sobre

promoção da saúde, no sentido de reforçar, aprimorar e aprofundar os conceitos
e ações definidos em 1986 (FRY e ZASK, 2016; LEE e colab., 2007).

21
PROMOÇÃO DA SAÚDE versus PREVENÇÃO DE
DOENÇAS
É importante salientar a diferença entre “prevenção de doenças” e “promoção da
saúde”, lembrando que ambas são importantes para a condição de “saúde”:
enquanto a prevenção trabalha no sentido de garantir proteção a doenças
específicas, reduzindo suas incidência e prevalência nas populações, a
“promoção da saúde” mais moderna visa incrementar a saúde e bem-estar
gerais, promovendo mudanças nas condições internas (autoeficácia) e externas
(de vida e de trabalho) capazes de beneficiar a saúde de camadas mais amplas
da população, ou seja, facilitar o acesso a escolhas mais saudáveis (FRY e
ZASK, 2016).

A promoção da saúde deve possuir um enfoque mais amplo e abrangente, pois

deve trabalhar a partir da identificação e do enfrentamento dos determinantes do
PSD, procurando transformá-los favoravelmente na direção da saúde. Para a
prevenção, evitar a doença é o objetivo final. Para a promoção, o objetivo
contínuo é um nível ótimo de vida e de saúde, portanto a ausência de doenças
não é suficiente (FRY e ZASK, 2016). O Quadro 2 resume as principais
diferenças entre promoção da saúde e prevenção de doenças.

Quadro 2- DIFERENÇAS PRINCIPAIS ENTRE PROMOÇÃO DA SAÚDE E

PREVENÇÃO DE DOENÇA (FREITAS e CZERESNIA, 2009).

Prevenção de
Categoria Promoção da saúde doenças

Conceito de saúde Positivo, multidimensional Ausência de doença

Modelo de Participativo, intersetorial Profissional de saúde

intervenção

Alvo População e ambiente Grupos de alto risco

22
PROMOÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL
No Brasil, em 2006, o Ministério da Saúde propôs a Política Nacional de
Promoção da Saúde (PNPS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE, 2006), com o
objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à
saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes – modos de viver,
condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a
bens e serviços essenciais. O documento traz a promoção da saúde como uma
das estratégias de produção de saúde, ou seja, como um modo de pensar e de
operar articulado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de
saúde brasileiro, contribuindo na construção de ações que possibilitam
responder às necessidades sociais em saúde.

Em 2014 o Ministério da Saúde redefiniu a Política Nacional de Promoção da

Saúde, elencando como temas prioritários (Quadro 3): formação e educação
permanente; alimentação adequada e saudável; práticas corporais e atividades
físicas; enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados; enfrentamento do uso
abusivo de álcool e outras drogas; promoção da mobilidade segura; promoção
da cultura da paz e de direitos humanos; promoção do desenvolvimento
sustentável.

Quadro 3- AÇÕES PROPOSTAS PELA POLÍTICA NACIONAL DA

PROMOÇÃO DA SAÚDE (MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE, 2006).

 Alimentação saudável
 Prática corporal/atividade física
 Prevenção e controle do tabagismo
 Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e
outras drogas
 Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito
 Prevenção da violência e estímulo à cultura de paz
 Promoção do desenvolvimento sustentável

23
 O QUE É MINDFULNESS?

Encontradas em diversas tradições culturais, religiosas e filosóficas, como por

exemplo no budismo e estoicismo, o conceito e as práticas de meditação do tipo
mindfulness (atenção plena) têm sido cada vez mais integradas na prática clínica
contemporânea de forma secular, laica e não-sectária, principalmente na
psicologia e medicina (DEMARZO, Marcelo e GARCIA-CAMPAYO, 2015).
Apesar da meditação ser praticada há pelo menos 3.000 anos, e ser parte
integrante do arsenal terapêutico de alguns sistemas tradicionais de medicina do
oriente, apenas nas últimas décadas têm ocorrido esforços sistemáticos para
sua integração nas intervenções clínicas dentro da medicina dita convencional
(DEMARZO, Marcelo e GARCIA-CAMPAYO, 2015).
No Brasil, a meditação está oficialmente no rol de práticas integrativas da atual
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) desde
2017, vinculada mais especificamente à Medicina Chinesa, e é definida como
“prática mental individual que consiste em treinar a focalização da atenção de
modo não analítico ou discriminativo, a diminuição do pensamento repetitivo e a
reorientação cognitiva, promovendo alterações favoráveis no humor e melhora
no desempenho cognitivo, além de proporcionar maior integração entre mente,
corpo e mundo exterior” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

A palavra “meditação” pode ser encarada como um termo guarda-chuva ou

polissêmico, que inclui uma diversidade de definições e técnicas. Dahl e colegas
(DAHL e colab., 2015) propõem uma classificação para os tipos de meditação
com base em 3 grandes grupos: 1) “atencionais”, cujo foco é o desenvolvimento
da atenção plena; 2) “construtivistas”, que objetivam o cultivo de afeto positivo,
incluindo a compaixão; e 3) “desconstrutivistas”, voltadas à autorreflexão e
obtenção de insight.

24
Cardoso e colegas (CARDOSO e colab., 2004) trazem uma definição mais
operacional da meditação, buscando uma padronização para fins científicos e
clínicos. Esses autores definem a meditação segundo 05 parâmetros:

1) É um estado auto-induzido, auto-aplicável;

2) É um estado obtido por uma técnica específica, claramente definida;

3) Algum tipo de foco (âncora) é utilizado, para se evitar o envolvimento com

as sequências de pensamento, sensações ou distrações;

4) Envolve “relaxamento da lógica”, ou seja, um estado de “não-analisar”,

“não-julgar”, “não-criar-expectativa”;

5) Em algum ponto do processo, instala-se um relaxamento psicofísico, com

relaxamento muscular mensurável.

Segundo Jon Kabat-Zinn, um dos principais responsáveis pela ocidentalização

de mindfulness com foco na saúde, “Mindfulness é a simplicidade em si mesmo.
Trata-se de parar e estar presente. Isso é tudo” (KABAT-ZINN, Jon, 2003). Assim
como a meditação, pode-se considerar Mindfulness como um termo polissêmico,
multifacetado, ou “guarda-chuva, podendo designar vários aspectos do mesmo
fenômeno (DEMARZO, MMP, 2015) (ver Figura 1).

Figura 1- Vários aspectos de mindfulness (DEMARZO, Marcelo e GARCIA-

CAMPAYO, 2015).

25
MINDFULNESS COMO ESTADO PSICOLÓGICO
“Mindfulness” pode se referir a um estado mental ou psicológico caracterizado
por dois componentes principais (BISHOP e colab., 2004):

1) a auto regulação da atenção (self-regulation of attention) intencionalmente

ao que está acontecendo a cada momento, em outras palavras, dando-se conta
do fenômeno enquanto ele acontece. Esse componente aparece quando
levamos a nossa atenção de forma sustentada a cada atividade ou fenômeno
enquanto o mesmo está ocorrendo, em oposição ao estado de desatenção, em
que nossa mente fica devaneia em pensamentos ou imagens sobre eventos
passados ou planos futuros, ou ainda em associações de pensamentos, em geral
ruminativos, sobre o que está acontecendo no presente, e consequentemente
não se concentra na observação da experiência direta do fenômeno;

2) além disso, a auto regulação da atenção envolve uma qualidade mental

específica, que pode ser caracterizada como uma atitude de abertura e
curiosidade frente à experiência (orientation to experience), também chamada
de “mente do principiante”, ou aceitação (acceptance). Nesse caso, aceitação
não significa resignação, mas uma atitude mental de observar o fenômeno como
ele é, evitando pré-julgamentos ou ideias e juízos de valor pré-concebidos
(detached observation) (KABAT-ZINN, 1982).

Seria uma atitude oposta ao que habitualmente fazemos quando entramos em

contato com a realidade, qualificando-a automaticamente com base em
experiências ou padrões de respostas anteriores. Esse pré-julgamento da
realidade, por sua vez, pode estar associado a reações do tipo “piloto
automático”, gerando viés cognitivo, que pode gerar sofrimento psíquico,
preocupação e ruminação, podendo levar a quadros de ansiedade ou depressão.

Um exemplo prosaico, mas ilustrativo, é quando eventualmente cruzamos na rua

com conhecidos que não vemos há muito tempo, e ao cumprimentá-los, não
recebemos um cumprimento de volta, e a pessoa segue seu caminho. Nessas
situações é comum ou culpar o conhecido (“arrogante”), ou se culpar (“o que fiz
de errado na última vez que a encontrei”). O fato real ou concreto poderia ser

26
apenas que a pessoa estava desatenta, ou sem os óculos, ou que simplesmente
não lhe reconheceu. O problema é que essa avaliação enviesada da realidade
(viés cognitivo), mesmo que de um fato banal, pode levar a ruminações de horas
ou dias, provocando cansaço mental, tristeza, culpa, ou mesmo exacerbações
ou recorrências de quadros patológicos como ansiedade e depressão, em
pessoas predisponentes.

Uma outra palavra utilizada para designar o estado psicológico de mindfulness

é “awareness” (“self-awareness”, “detached-awareness”) (DEMARZO, Marcelo
M. P. e colab., 2014; J. e KABAT-ZINN, 1982), outro termo em inglês de difícil
tradução ao português, que pode ser entendido como “estar consciente”, no
sentido de se auto observar frente aos fenômenos cotidianos, envolvendo a
consciência metacognitiva (meta-cognition, detached observation) dos próprios
pensamentos, emoções, sensações e impulsos frente aos estressores
cotidianos, nas relações interpessoais; e na relação com o contexto que se vive
e trabalha.

MINDFULNESS COMO TRAÇO PSICOLÓGICO

Mindfulness pode se referir também a um traço ou característica psicológica
(dispositional mindfulness) (DEMARZO, Marcelo M. P. e colab., 2014), que foi
observado a partir das pesquisas envolvendo questionários validados para a
medida de mindfulness (PIRES e colab., 2015), mostrando que as pessoas
possuem uma caraterística inata (capacidade disponível para utilizar o estado de
mindfulness em atividades cotidianas), menos ou mais desenvolvida para se
acessar o estado de mindfulness durante as atividades cotidianas, que parece
ter influência da idade, do gênero, de fatores genéticos (WASZCZUK e colab.,
2015), como também da experiência de vida, e da prática regular de mindfulness
(DEMARZO, Marcelo M. P. e colab., 2014).

27
MINDFULNESS COMO TÉCNICA OU PRÁTICA
“Mindfulness” também pode designar uma série de exercícios, técnicas ou
práticas (práticas formais de mindfulness), que treinam e cultivam o estado
psicológico de mindfulness descrito acima, as quais são, em sua maioria,
derivadas de práticas meditativas tradicionais, adaptadas principalmente do Zen
Budismo (“caminhada com atenção plena”; “atenção plena na respiração”), do
Ioga (“movimentos com atenção plena”), e da tradição Vipassana (“body scan”
ou “escaneamento corporal”) (DEMARZO, MMP, 2015). Os estudos têm
mostrado que a partir da prática regular de mindfulness, por meio dessas
técnicas ou exercícios, pode-se aprimorar o traço de mindfulness (dispositional
mindfulness), o que está associado a uma série de benefícios para a saúde,
conforme discutiremos (DEMARZO, Marcelo M. P. e colab., 2014). Pode-se fazer
uma analogia com a prática regular de atividade física, a qual leva a uma melhora
da aptidão cardiovascular, entre outros benefícios, o que por sua vez melhora a
qualidade de vida no dia a dia (DEMARZO, Marcelo M. P. e colab., 2014).

28
 MINDFULNESS E PROMOÇÃO DA SAÚDE

Pode-se dizer que os programas de mindfulness têm impacto em todos os

aspectos da Promoção da Saúde, compreendida em seu sentido mais amplo (no
contexto da “intersetorialidade”) e moderno (como “qualidade de vida e bem-
estar na sociedade”) (DEMARZO, MMP, 2015). Os programas de mindfulness
têm como princípio o desenvolvimento de autoeficácia e autonomia em saúde
das pessoas por meio do treinamento da atenção plena, aspectos esses
considerados fundamentais no conceito moderno de Promoção da Saúde, em
especial no campo “Desenvolvimento de habilidades pessoais” (FRY e ZASK,
2016).

A autoeficácia dentro do campo da Promoção da Saúde está relacionada à

Teoria Social Cognitiva de Bandura (BANDURA, 2001; BENIGHT e BANDURA,
2004), que sugere que a realização humana depende da interação entre os
comportamentos pessoais e as condições ambientais, e que entre os fatores
intrapessoais mais relevantes está a autoeficácia. A autoeficácia pode ser
definida como julgamentos, percepções ou crenças pessoais sobre as próprias
capacidades de executar ações para se atingir certo grau de desempenho em
determinada tarefa ou situação, possuindo função reguladora sobre o
comportamento, e atuando como mediadora entre aspectos cognitivos,
emocionais e motivacionais (BANDURA, 2001; BENIGHT e BANDURA, 2004).

Ainda, mindfulness pode ter um efeito de autonomia no nível populacional, ao

melhorar as relações entre as pessoas em qualquer âmbito da sociedade, por
meio do cultivo de uma atitude mais consciente e empática (BIHARI e MULLAN,
2012; DEMARZO, MMP, 2015).

Por exemplo, no Reino Unido, além de mindfulness ser uma das ferramentas
terapêuticas baseadas em evidência no NHS 1 (National Health Services)
(CRANE e KUYKEN, 2012), e os próprios parlamentares têm sido treinados em
mindfulness, com o intuito de catalisar a inserção futura de mindfulness na

1
Para maiores informações, acessar: https://www.nice.org.uk/guidance/cg90

29
sociedade como um todo, a partir de uma política pública que propõe a
implementação de mindfulness nas áreas da educação, organizações, e sistema
de justiça, além da área da saúde 2.

A Atenção Primária à Saúde (APS), por suas características, em especial a APS

de orientação comunitária, como o modelo predominante brasileiro da Estratégia
Saúde da Família (ESF), somada à Políticas já implantadas como o Programa
Saúde na Escola (PSE) e a Política Nacional de Práticas Integrativas e
Complementares (PNPICs), pode ser um importante nodo de catalisação da
implementação de mindfulness como política pública (DEMARZO, M M P e
colab., 2014).

2
Para maiores informações, acessar: http://parliamentarywellbeinggroup.org.uk/

30
 PROGRAMAS DE INTERVENÇÃO BASEADOS EM
MINDFULNESS

Nas últimas quatro décadas, mindfulness tem se referido a programas

estruturados de intervenção, profiláticos ou terapêuticos, que são designados
genericamente de intervenções baseadas em mindfulness (Mindfulness-Based
Interventions - MBI). As MBI podem ser vistas como intervenções psicossociais
nos quais as práticas de atenção plena são ensinadas de maneira estruturada e
manualizada, com conteúdo bem definido, tendo como objetivo final o
treinamento do estado de mindfulness ou awareness, e por fim o aprimoramento
do traço de mindfulness.

O programa original é o Programa de Redução do Estresse baseado em

Mindfulness (MBSR - Mindfulness-Based Stress Reduction) (KABAT-ZINN,
1982; KABAT-ZINN, 2003), criado na Universidade de Massachusetts (EUA) por
Jon Kabat-Zinn no final da década de 1970, voltado a pacientes com condições
clínicas crônicas. Em geral, os programas de mindfulness são desenvolvidos em
grupo, ao longo de 8 semanas, com uma sessão presencial por semana de
aproximadamente 2 horas, na qual são ensinados e praticados os exercícios de
mindfulness, associados a psicoeducação para o manejo adequado do
“estresse” cotidiano.

A partir do MBSR, vários outros programas foram desenvolvidos, sempre

baseados nas práticas de mindfulness, mas orientados a públicos-alvo
específicos, como o programa de Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness
(MBCT - Mindfulness-Based Cognitive Therapy), voltado a pacientes com
depressão maior (unipolar) com alto risco de recaída (mais de 3 recaídas ou
recorrências anteriores) (WILLIAMS e colab., 2014), o MBRP (Mindfulness-
Based Relapse Prevention) para prevenção de recaídas em casos de
dependência química (WITKIEWITZ e colab., 2013), e o MB-EAT (Mindfulness-
Based Eating Awareness Training) para manejo do sobrepeso, obesidade e
compulsão alimentar (MASON e colab., 2015). Para além da área da saúde, os

31
programas de mindfulness têm sido aplicados na sociedade em geral, como na
educação (LANGER e colab., 2015) e nas organizações (AIKENS e colab.,
2014), incluindo programas voltados a escolas de ensino fundamental, ao mundo
corporativo e a atletas de alto desempenho (DEMARZO, Marcelo M. P. e colab.,
2014; GARDNER e MOORE, 2012).

QUANDO INDICAR?

No campo da saúde em geral, e particularmente no campo das práticas

integrativas e complementares (PIC) como podem ser enquadradas as MBI, o
acesso à melhor evidência científica para a tomada de decisão terapêutica ou
profilática, visando a melhora do cuidado às pessoas e comunidades, é
fundamental. Atualmente já existem diversas revisões sistemáticas e meta-
análises verificando a eficácia das MBI em uma amplitude de condições clínicas
(em especial, as crônicas) (CROWE e colab., 2016; GOTINK, Rinske A e colab.,
2015) e não-clínicas (manejo do estresse, melhora da qualidade de vida)
(KHOURY e colab., 2015), e a síntese que se pode fazer é que as MBI podem
ser consideradas opções terapêuticas (e não mais “medicina alternativa”) em
algumas condições mais bem estudadas, em especial naquelas com associação
com sintomas de estresse psicológico, ansiedade e depressão, como conforme
presentaremos em detalhes a seguir.

DESTAQUE

Particularmente no campo das práticas integrativas e complementares (PIC),

como as intervenções baseadas em mindfulness (MBI) podem ser
enquadradas, o acesso à melhor evidência científica para a tomada de
decisão terapêutica ou profilática é fundamental. A síntese que se pode fazer
é que as MBI podem ser consideradas opções terapêuticas (e não
“medicina alternativa”) em algumas condições mais bem estudadas, em
especial naquelas associadas a sintomas de estresse psicológico, ansiedade
e depressão.

32
MANEJO DO ESTRESSE CRÔNICO
Nessa seção se faz uma distinção sobre o contexto em que ocorre o estresse,
podendo ocorrer em indivíduos saudáveis, ou como resultado de doenças
somáticas ou psiquiátricas.

Mindfulness no manejo do estresse em indivíduos saudáveis

Uma das primeiras meta-análises neste campo foi de Chiesa e Serreti (2009)
(CHIESA e SERRETTI, 2009), ainda com estudos de menor qualidade, e os
resultados confirmaram que mindfulness (neste caso especificamente o
programa MBSR) é capaz de reduzir os níveis de estresse (e aumentar a
percepção de espiritualidade) em indivíduos saudáveis, quando comparado com
um grupo controle inativo (lista de espera). No entanto, quando comparado o
MBSR com um programa de relaxamento, nenhuma diferença na redução dos
níveis de estresse foi observada. Algumas variáveis positivas foram observadas
apenas nas pessoas que passaram pelo programa MBSR, especificamente
diminuição de pensamentos ruminativos (associados aos transtornos de
ansiedade e depressão), e aumento nos níveis de empatia e autocompaixão.
Outra meta-análise mais recente (KHOURY e colab., 2015), observou que a
aplicação do MBSR em indivíduos saudáveis é eficaz no manejo do stress
(tamanho de efeito grande), e moderadamente eficaz no manejo de sintomas de
ansiedade, depressão e no aumento da percepção de qualidade de vida; sendo
aparentemente ineficaz no tratamento de profissionais com burnout (síndrome
do esgotamento profissional). Os efeitos positivos foram mantidos em
seguimentos de até 19 meses. Do ponto de vista metodológico, os resultados
devem ser vistos com cautela porque a heterogeneidade entre os estudos foi
alta, provavelmente devido a diferenças metodológicas e ás variáveis avaliadas.

33
CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS

Mindfulness no tratamento de estresse em condições médicas

Uma das primeiras meta-análises que estudou o efeito do programa MBSR nos
níveis de estresse em pessoas com condições médicas foi a de Grossman e
colaboradores (2004) (GROSSMAN e colab., 2004). Ela analisou 20 estudos,
ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, com 1.605 pacientes
(com dor crônica, incluindo fibromialgia, câncer, doenças cardiovasculares,
depressão e ansiedade), observando uma eficácia moderada no manejo do
estresse tanto para condições psicológicas (d de Cohen = 0,50), quanto para
condições orgânicas (d de Cohen = 0,42).

Mais recentemente, Goyal e colegas (2014) (GOYAL e colab., 2014) analisaram

47 ensaios clínicos controlados e randomizados com 3.515 pessoas com
condições clinicas que passaram por programas de meditação clínica, incluindo
as MBI. As conclusões em relação às MBI são que essas intervenções podem
ser consideradas opções terapêuticas para o manejo do estresse psicológico em
algumas condições clínicas, em especial em transtornos de ansiedade,
depressão, e dor crônica, com efeitos comparados similares a outros
tratamentos ativos: psicotrópicos, exercício físico ou terapias cognitivo-
comportamentais. Ainda, os autores concluíram que os efeitos sobre sintomas
de ansiedade e a depressão são comparáveis ao que se poderia esperar pelo
uso de um antidepressivos para populações de pacientes de APS, sem as
toxicidades associadas, sugerindo uma utilização potencial das MBI para essas
populações (GOYAL e colab., 2014).

34
Transtornos de Ansiedade
Historicamente, a ansiedade foi um dos primeiros transtornos abordados com o
programa MBSR. Jon Kabat-Zinn (1982), em seu artigo seminal, descreveu a
técnica de mindfulness em pacientes com dor crônica (J. e KABAT-ZINN, 1982),
e a seguir descreveu os benefícios do programa para pacientes com transtornos
de ansiedade (KABAT-ZINN, J e colab., 1992; MILLER e colab., 1995), com
resultados promissores, apesar de muito preliminares.

Uma das meta-análises mais completas sobre a eficácia das MBI em transtornos
de ansiedade é a de Hofmann e colegas (2010) (S.G. e colab., 2010). Foram
analisados 39 estudos com 1.140 pacientes com transtornos de ansiedade e
depressão, ou com sintomas de ansiedade e depressão em outras patologias.
Observou-se que as MBI são moderadamente eficazes no manejo de sintomas
de ansiedade (Hedges g: 0,63) em outras patologias, e muito eficaz para o
tratamento de transtornos de ansiedade (Hedges g: 0,97). Estes resultados são
robustos e consistentes, não são afetados pelo ano de publicação ou tipo de
intervenção, e se mantém nos períodos de seguimento (follow-up). Os autores
defenderam a hipótese de que a eficácia em pacientes com diferentes níveis de
severidade, e em diferentes condições, pode ser devido a mecanismos
transdiagnósticos, que não são específicos para um diagnóstico particular, mas
têm como alvo processos subjacentes relevantes, por exemplo, uma melhor
regulação emocional e a diminuição de vieses cognitivos (S.G. e colab., 2010).

A mais recente meta-análise sobre o assunto é a de Strauss e colegas (2014), e

é menos encorajadora (STRAUSS e colab., 2014). Foram incluídos 12 estudos
controlados e randomizados, com 578 pacientes em fase aguda de transtornos
de ansiedade ou depressão, e a taxa de abandono (drop-out) média foi
semelhante aos estudos anteriores: 15%. A eficácia pós-intervenção foi
moderada para sintomas depressivos (Hedges g = 0,73), mas não demonstrada
para sintomas de ansiedade ou para transtornos de ansiedade. As MBI apenas
foram mais eficazes quando comparadas com controles inativos (tipo lista de
espera) (Hedges g = 1,03), mas de mesma eficácia quando comparadas com
controles ativos (tratamento usual) (Hedges g = 0,03), sendo que o programa

35
MBCT foi o único a se mostrar eficaz nessa meta-análise, em comparação com
o MBSR (STRAUSS e colab., 2014).

Ainda sobre a eficácia de mindfulness sobre a ansiedade, pode-se citar a meta-

análise de Khoury e colegas (2013) (KHOURY e colab., 2013a), que é
considerada a mais abrangente feita até o momento para os efeitos das MBI. É
uma revisão geral, incluindo quaisquer dos programas baseados em
mindfulness, e analisou 209 estudos de intervenção (controlados ou não)
envolvendo 12,145 participantes. No geral, esta meta-análise mostrou que
mindfulness teve tamanhos de efeito similares a outros tratamentos (cognitivos-
comportamentais ou farmacológicos) em relação a transtornos de ansiedade,
depressão, ou relacionados ao estresse (KHOURY e colab., 2013a).
Especificamente em relação à ansiedade, mostrou-se que: sintomas leves de
ansiedade antes do tratamento foram reduzidos aos níveis considerados
normais no pós-tratamento e follow-up; e que sintomas moderados a severos
foram reduzidos a níveis leves também no pós-tratamento e follow-up (KHOURY
e colab., 2013a).

Transtornos Depressivos
A Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê que até 2030, a depressão maior
(unipolar) representará o maior impacto negativo sobre a saúde das populações
em termos de anos de vida ajustados por incapacidade (metodologia DALY), ou
seja, em relação ao número de anos saudáveis que uma pessoa perde devido a
um problema de saúde, incluindo a invalidez ou a morte precoce relacionadas
((WHO), 2008). A evidencia cientifica mais robusta sobre os efeitos de
mindfulness se refere ao tratamento dos transtornos depressivos (KUYKEN e
colab., 2015, 2016; W. e colab., 2012), e com base nela o Reino Unido incluiu o
programa MBCT como opção terapêutica para a prevenção de recaída em
quadros de depressão maior recorrente (mais de três episódios prévios) nas
diretrizes clínicas baseadas em evidência do NICE (National Institute for Health
and Care Excellence) (RYCROFT-MALONE e colab., 2014). Além da eficácia de
mindfulness para o tratamento de sintomas ou transtornos depressivos agudos,
já apresentada nas seções anteriores, há evidencias consistentes de que
mindfulness, em especial o programa MBCT, é tão ou mais eficaz do que os
tratamentos usuais ditos como “golden-standards” (padrão-ouro, farmacológicos

36
e psicoterápicos) (KUYKEN e colab., 2015, 2016) na prevenção de recaída em
quadros de depressão maior (unipolar) recorrente (três ou mais episódios
prévios) (KUYKEN e colab., 2015, 2016).

Kuyken e colegas (2015) (KUYKEN e colab., 2015) realizaram o estudo mais

bem delineado no tema até o momento (estudo PREVENT), que recrutou
pacientes adultos em seguimento na APS (sem quadro depressivo ativo, apenas
com sintomas residuais, em fase de manutenção do tratamento para depressão
maior recorrente), com três ou mais episódios depressivos maiores anteriores,
os quais estavam em tratamento usual padrão (manutenção preventiva de
antidepressivos). Os participantes foram aleatoriamente designados para
manutenção de antidepressivos ou para participarem de um programa do tipo
MBCT (8 sessões presenciais uma vez por semana, mais 4 encontros de
manutenção, uma vez por mês), nesse último caso com a possibilidade de
diminuírem ou retirarem os antidepressivos, após anuência do Médico de Família
de referência. Foram avaliados 2.188 pacientes elegíveis, dos quais 424 foram
incluídos (212 em cada grupo). Observou-se que, após seguimento de 24 meses,
o tempo para a recaída ou recorrência da depressão não diferiu entre os
pacientes que participaram do programa MBCT (com diminuição ou retirada da
medicação) e os que mantiveram as doses padrões de antidepressivos, sendo
os dois tratamentos equivalentes também em termos de custo-efetividade. Nas
análises de subgrupos, observou-se que o programa MBCT foi mais efetivo na
prevenção de recaída de pacientes com história pregressa de traumas
psicológicos na infância (violência, por exemplo) (KUYKEN e colab., 2015).

Uma meta-analise de dados individuais do mesmo grupo de pesquisa (Kuyken e

colegas, 2016) (KUYKEN e colab., 2016) mostrou resultados ainda mais
animadores. Foram incluídos apenas estudos randomizados que compararam a
eficácia do programa MBCT para prevenção de recaídas em depressão
recorrente (em remissão total ou parcial), com pelo menos um tratamento ativo,
incluindo o tratamento usual. Foram analisados 9 estudos com dados individuais
de 1.258 pacientes, a média de idade foi de 47,1 anos, e 75,0% eram do sexo
feminino. Observou-se que os pacientes que receberam MBCT tiveram um risco
diminuído de recaída (em um período de acompanhamento de 60 semanas) em
comparação com aqueles que não receberam MBCT (hazard ratio: 0,69; 95%

37
IC: 0,58-0,82), mesmo quando o programa foi comparado com outros
tratamentos ativos (hazard ratio: 0,79; IC 95%: 0,64-0,97). Em análises de
subgrupos, observou-se que pacientes com maior gravidade dos sintomas
depressivos residuais antes do início do tratamento tiveram maiores benefícios
com o programa MBCT, em comparação com os outros tratamentos (KUYKEN
e colab., 2016).

Por fim, um estudo randomizado com seguimento de 2 anos de 203 pacientes,

incluindo análises econômicas, realizado por Shawyer e colegas (2016)
(SHAWYER e colab., 2016), mostrou que pacientes com depressão maior
recorrente que passaram pelo programa MBCT tiveram significativamente
menos dias com episódio depressivo em relação aos controles (31 e 55 dias,
respectivamente), com consequente menor uso de serviços primários e
especializados de saúde, com incremento de anos de vida ajustados por
incapacidade (DALY), e com uma economia de custo global anual de
aproximadamente 143 dólares australianos por paciente em relação aos
cuidados especializados (SHAWYER e colab., 2016).

Câncer
Já existem algumas revisões e meta-análises sobre a eficácia de mindfulness
em pacientes com câncer, uma das condições médicas nas quais as MBI mais
têm sido aplicadas. Uma das primeiras revisões sistemáticas foi a de Smith e
colegas (2005) (SMITH e colab., 2005), que analisou a eficácia do MBSR no
câncer em geral a partir de três estudos randomizados e 7 não controlados.
Observou-se melhora no humor, na qualidade do sono e em sintomas de
estresse, com uma relação dose-resposta clara; ressaltando-se as várias
limitações metodológicas, como por exemplo a grande heterogeneidade dos
diferentes estudos e diferentes desenhos metodológicos (SMITH e colab., 2005).
A meta-análise de Zhang e colegas (2015) é a mais recente no tema (ZHANG e
colab., 2015), e apenas analisa o efeito das MBI nos níveis de ansiedade e
depressão em pacientes com diagnóstico de câncer. Foram incluídos 7 estudos
randomizados num total de 469 pacientes. Mindfulness se mostrou
moderadamente eficaz em sintomas de ansiedade, e grandemente eficaz para
alívio dos sintomas de depressão. Os efeitos foram mantidos em até 12
semanas, mas não além desse período; e não houve nenhuma variável que

38
previu a eficácia da intervenção (ZHANG e colab., 2015). A meta-análise de
Gotink e colegas (2015) (GOTINK, Rinske A. e colab., 2015) também se focou
sobre o tema, identificando 16 ensaios clínicos randomizados com 1.668
participantes. Observou-se uma melhoria significativa na saúde mental
(especialmente em sintomas de depressão, ansiedade, e estresse), e na
melhora da qualidade de vida, mas não em sintomas físicos (sem alterações em
variáveis como insônia ou massa corporal), sendo que foi encontrada uma
relação dose-resposta entre o tempo de prática de mindfulness e melhora nos
sintomas de depressão (GOTINK, Rinske A. e colab., 2015).

Dor Crônica
Junto com o câncer, esta é certamente uma das condições clínicas somáticas
com mais estudos sobre a eficácia das MBI. A meta-análise de Veehof e colegas
(2011) (VEEHOF, Martine M e colab., 2011) se debruçou sobre quadros álgicos
crônicos em geral, e foram incluídos 22 estudos (14 estudos controlados, e 8 não
controlados), com um total de 1.235 pacientes. As variáveis principais estudadas
foram intensidade da dor e sintomas de depressão, e as secundárias foram
relacionados à saúde física, ansiedade e qualidade de vida. Observou-se que o
tamanho do efeito de mindfulness nos ensaios clínicos randomizados foi
pequeno para a intensidade da dor (0,37) e depressão (0,32), sendo que as MBI
tiveram um efeito comparável (não superiores) às terapias cognitivas
comportamentais, sendo, portanto, uma opção terapêutica aceitável (VEEHOF,
Martine M e colab., 2011). Essa meta-análise foi atualizada recentemente
(VEEHOF, M M e colab., 2016), neste caso, incluindo 25 estudos randomizados
com 1.285 pacientes com dor crônica, chegando a conclusões semelhantes (MBI
como opções terapêuticas aceitáveis para esse tipo de paciente), porém
apontando a ainda baixa qualidade metodológica dos estudos até o momento.
Os tamanhos de efeito variaram de pequeno (em todas as variáveis, exceto
ansiedade e interferência da dor) a moderados (melhora de sintomas de
ansiedade e na intensidade da dor) no pós-tratamento; e de pequenos
(intensidade da dor e incapacidade) a grandes (interferência da dor) no follow-
up (VEEHOF, M M e colab., 2016). A meta-análise de Bawa e colegas (2015)
(MARIKAR e colab., 2015) sobre a eficácia especifica do programa MBSR em
diversas condições como a fibromialgia, artrite reumatoide e dor

39
musculoesquelética crônica, verificou, a partir de 11 estudos randomizados, que
mindfulness foi levemente eficaz em sintomas de depressão (0,12), mas
altamente eficaz tanto para melhora da insônia (1,32), quanto para a aceitação
da dor (1,59) (pain acceptance), o que seria esperado para as características
das MBI (MARIKAR e colab., 2015).

Hipertensão, Diabetes e Multimorbidade

Hipertensão, Diabetes e Multimorbidade (existência de duas ou mais condições
clínicas crônicas simultâneas), devido à importância epidemiológica, em especial
na APS, deveriam ser alvo das MBI, mas os estudos ainda são incipientes sobre
a eficácia de mindfulness nessas condições (DEMARZO, M. M. P. e colab.,
2015).

No caso do Diabetes, já existem estudos iniciais, mas ainda poucos e de baixa

qualidade metodológica (HAENEN e colab., 2016; MEDINA e colab., 2016;
NOORDALI e colab., 2015). Os resultados preliminares indicam que as MBI
podem ser vistas como intervenções preventivas ou adjuvantes nos diabetes de
tipo I e II, particularmente para o alívio dos sintomas associados de ansiedade e
depressão, bem como na gestão de outros fatores relacionados, incluindo o
comportamento alimentar, a prática de exercícios físicos e a adesão ao
tratamento farmacológico (HAENEN e colab., 2016; MEDINA e colab., 2016;
NOORDALI e colab., 2015).

Em relação à Hipertensão, há ainda menos estudos (BLOM e colab., 2014;

NEJATI e colab., 2015), com resultados contraditórios, que nos impedem de ter
uma conclusão mais clara para o assunto. No caso de pacientes com
Multimorbidade, apesar da crescente importância da questão na APS
(DEMARZO, M. M. P. e colab., 2015), até agora há apenas um estudo de
qualidade metodológica adequada (controlado e randomizado) sobre o assunto
(MERCER e colab., 2016), mas com resultados promissores, concluindo que as
intervenções baseadas em mindfulness podem aumentar a qualidade de vida de
pacientes com multimorbidade, em especial aqueles vivendo em áreas
socialmente desfavorecidas, associado à diminuição dos custos de saúde, sendo
as MBI potencialmente custo-efetivo para o manejo da Multimorbidade em
sistemas de saúde locais ou nacionais (MERCER e colab., 2016).

40
PROGRAMA DE PROMOÇÃO DA SAÚDE BASEADA EM
MINDFULNESS (MBHP)

Apresento aqui um modelo geral de programa de intervenção baseado em

mindfulness, inspirado no modelo original de Jon Kabat-Zinn e colegas (MBSR)
(J. e KABAT-ZINN, 1982; KABAT-ZINN, Jon, 2003), mas adaptado por nosso
grupo de pesquisa ao contexto da APS e da Promoção da Saúde, chamado de
Promoção da Saúde Baseada em Mindfulness (PSBM) (em inglês, Mindfulness-
Based Health Promotion – MBHP) (DEMARZO, Marcelo e GARCIA-CAMPAYO,
2015), que tem sido aplicado e pesquisado pelo Centro Mente Aberta no Brasil,
e na Espanha pela Universidade de Zaragoza (DEMARZO, Marcelo e GARCIA-
CAMPAYO, 2015).

O programa utiliza sessões mais curtas que o modelo MBSR, para seja mais
factível sua implementação em serviços de APS, e numa sequência mais
didática de conteúdo, para facilitar o processo de aprendizagem de pacientes e
usuários. Essa sequência mais clara e didática de conteúdos facilita também o
processo de formação de profissionais da APS (e de outros profissionais de
saúde de níveis do sistema de saúde), assim catalisando a implementação de
tais programas em sistemas universais de saúde (DEMARZO, M M e colab.,
2015). Pensando na escalabilidade das MBI, o mesmo modelo de programa
(PSBM) está sendo testado em suas versões mais breves com menos sessões
presenciais (2 ou 4 sessões), baseado no conceito de “intervenções breves”
(modelo stepped-care) (DEMARZO, Marcelo e GARCIA-CAMPAYO, 2015), e
também em versões a distância (EaD, online), mas ambos projetos ainda estão
em fase de pilotagem, sem resultados publicados até o momento.

Assim como o programa MBSR, o modelo MBHP é um programa estruturado e

desenvolvido ao longo de oito semanas (8 sessões), em que os participantes se
reúnem semanalmente por 1,5 hora para uma para vivências de técnicas de
mindfulness, podendo ser adaptado a sessões de 1 hora apenas, confirme a
possibilidade de cada serviço de saúde (DEMARZO, Marcelo e GARCIA-

41
CAMPAYO, 2015). Aos participantes também são dadas sugestões de
atividades para serem implementadas em ambiente domiciliar ou de trabalho,
diariamente, e com duração média de 15-20 minutos, podendo chegar a 45
minutos, para participantes mais motivados e aderentes. Os mesmos são
instruídos no sentido de procurarem incorporar a ideia de mindfulness em suas
vidas diárias (atividade chamada de prática informal), fazendo com que as
atividades rotineiras se tornem, de certa forma, uma oportunidade para usarem
o estado de mindfulness. As principais técnicas de mindfulness utilizadas
(resumidas na figura 2, são a prática de “atenção plena” na respiração, o
"escaneamento" corporal (técnica relativamente similar ao relaxamento muscular
progressivo), a caminhada com atenção plena, os movimentos com atenção
plena, nos quais são utilizadas atividades corporais consideradas leves,
podendo ser realizada por indivíduos com diferentes níveis de capacidade e com
limitações físicas. Além dessas 4 práticas fundamentais, são introduzidas
dinâmicas para o melhor entendimento dos conceitos apresentados (“1º e 2º
sofrimentos”, “oi-obrigado-tchau”), a prática de kindly awareness, que trabalha
aspectos inter-relacionais, e de equanimidade, baseados nas práticas budistas
de compaixão e autocompaixão, e a prática de 3 minutos de mindfulness (essas
últimas adaptadas do programa do Instituto Breathworks3, do Reino Unido). Uma
das sessões (sexta sessão) é realizada em silencio, com o intuito de
aprofundamento das práticas (DEMARZO, Marcelo e GARCIA-CAMPAYO,
2015).

3
www.breathworks-mindfulness.org.uk (Instituto “Breathworks”, Inglaterra, Reino Unido, informações
em inglês)

42
Figura 2- Práticas principais de mindfulness ensinadas no programa MBSR e
MBHP (DEMARZO, Marcelo e GARCIA-CAMPAYO, 2015).

ATENÇÃO PLENA CAMINHADA COM

NA RESPIRAÇÃO ATENÇÃO PLENA

MBSR

MOVIMENTOS
ESCANEAMENTO
COM ATENÇÃO
CORPORAL
PLENA

43
 JUSTIFICATIVA

Existem evidências crescentes (ver Figura 3), a partir de estudos observacionais

e experimentais, incluindo ensaios clínicos controlados e randomizados,
revisões sistemáticas e meta-análises, de que a prática regular de mindfulness
(prática da atenção plena) pode contribuir para a prevenção e tratamento de
diversas doenças e condições clínicas, crônicas não transmissíveis
principalmente, fato este associado ao aumento da qualidade de vida e do estado
de saúde, e em especial à redução dos níveis prejudiciais de sintomas de
estresse, ansiedade e depressão (GALANTE e colab., 2013; GOTINK, Rinske A.
e colab., 2015; GOYAL e colab., 2014; HILTON e colab., 2016; KHOURY e
colab., 2013b, 2015; TELEKI, 2010).

Figura 3- Crescimento exponencial das publicações cientificas sobre os

programas de intervenção baseados em mindfulness (atenção plena). Fonte:
American Mindfulness Research Association (2016)4.

4
Acessível livremente em: https://goamra.org/resources/

44
Por outro lado, a grande maioria dos estudos ainda se concentra em populações
de cultura anglo-saxã (GARCÍA-CAMPAYO e colab., 2017), sendo fundamentais
novos estudos em populações ibero-americanas, e em particular no Brasil, onde
as MBI ainda são pouco conhecidas e implementadas.
Assim, justifica-se a necessidade da compreensão do fenômeno “mindfulness” e
de seu impacto na saúde de populações e sistemas de saúde na região Ibero-
americana, para posterior desenho e avaliação de intervenções mais
apropriadas e adaptadas culturalmente às essas populações, em particular no
Brasil.
Nesse sentido, conforme já comentado, os capítulos aqui apresentados
discutirão projetos e resultados de pesquisa desenvolvidos eminentemente em
populações ibero-americanas, incluindo o Brasil, divididos didaticamente em 3
eixos inter-relacionados (e com “zonas cinzas” de solapamento): Eixo 1) Estudos
endereçando perguntas e hipóteses sobre os mecanismos de atuação de
mindfulness, com base em variáveis explicativas dos efeitos de mindfulness
para a promoção da saúde, através, eminentemente, de estudos transversais,
ensaios teóricos ou revisões da literatura; Eixo 2) Estudos com perguntas sobre
o impacto dos programas de mindfulness em variáveis de saúde e bem-estar
em diferentes populações; Eixo 3) Estudos com perguntas sobre as variáveis
envolvidas na implementação de mindfulness em sistemas de saúde, com
foco na Atenção Primária à Saúde (APS), incluindo variáveis relacionadas à
viabilidade e impacto da implementação de programas de mindfulness no
“mundo real” dos sistemas e saúde, por meio de ensaios teóricos, revisões da
literatura, e estudos experimentais de viabilidade e efetividade, avaliando
também o uso de tecnologias de comunicação e informação (TICs).

45
 MECANISMOS DE ATUAÇÃO DE
MINDFULNESS

Nessa seção apresento e comento estudos de minha autoria ou coautoria que

endereçaram perguntas e hipóteses sobre os mecanismos de atuação de
mindfulness e de suas práticas e programas, com base em variáveis físicas ou
psicológicas explicativas dos efeitos de mindfulness para a promoção da saúde,
através, eminentemente, de estudos transversais, incluindo também ensaios
teóricos especulativos e revisões da literatura.
Os estudos sobre mecanismos são fundamentais para a melhor compreensão
do fenômeno “mindfulness”, servindo de base para a adaptação e refinamento
dos programas de intervenção, e para o aprimoramento de sua eficácia e
efetividade:

ENSAIO ESPECULATIVO – HIPÓTESES

Demarzo MM, et al. Mindfulness may both moderate and
mediate the effect of physical fitness on cardiovascular
responses to stress: a speculative hypothesis. Front Physiol.
2014 Mar 25;5:105. doi: 10.3389/fphys.2014.00105.
The psychological construct of mindfulness refers to an awareness that emerges
by intentionally paying attention to the present experience in a non-judgmental or
evaluative way. This particular quality of awareness has been associated to
several indicators of physical and psychological health, and can be developed
using mindfulness-based interventions (MBIs), and therefore MBIs have been
successfully applied as preventive and complementary interventions and
therapies in medicine and psychology. Together with quiet sitting and lying
meditation practices, mindful physical exercises such as "mindful walking" and
"mindful movement" are key elements in MBIs and couple muscular activity with

46
an internally directed focus, improving interoceptive attention to bodily
sensations. In addition, MBIs seem to share similar mechanisms with physical
fitness (PF) by which they may influence cardiovascular responses to stress.
Based on these facts, it is feasible to raise the question of whether physical
training itself may induce the development of that particular quality of awareness
associated with mindfulness, or if one's dispositional mindfulness (DM) (the
tendency to be more mindful in daily life) could moderate the effects of exercise
on cardiovascular response to stress. The role of mindfulness as a mediator or
moderator of the effect of exercise training on cardiovascular responses to stress
has barely been studied. In this study, we have hypothesized pathways
(moderation and mediation) by which mindfulness could significantly influence
the effects of PF on cardiovascular responses to stress and discussed potential
practical ways to test these hypotheses.

Esse foi o primeiro ensaio teórico e revisão narrativa da literatura em nível

internacional que especulou sobre o papel do “traço de mindfulness”
(dispositional mindfulness) como variável moderadora e mediadora dos efeitos
dos programas baseadas em mindfulness e de atividade física, usando como
caso os efeitos no sistema cardiovascular frente ao estresse. O artigo já foi citado
12 vezes na base Scopus por pesquisadores que testaram a hipótese em
estudos experimentais comparando mindfulness com atividade física realizada
com atenção plena, abrindo uma nova linha de estudos.

MECANISMOS PSICOLÓGICOS
Barros VV, Opaleye ES, Demarzo M, et al. Dispositional
mindfulness, anticipation and abstinence symptoms related
to hypnotic dependence among insomniac women who seek
treatment: A cross-sectional study. PLoS One. 2018 Mar
16;13(3):e0194035. doi: 10.1371/journal.pone.0194035.
INTRODUCTION: Dispositional mindfulness can be described as the mental
ability to pay attention to the present moment, non-judgmentally. There is

47
evidence of inverse relation between dispositional mindfulness and insomnia and
substance use, but as of yet, no studies evaluating the specific association
between dispositional mindfulness and the components of hypnotic use disorder.
OBJECTIVE: To evaluate the association between dispositional mindfulness and
the components of dependence among female chronic hypnotic users. DESIGN
AND METHOD: Seventy-six women, chronic users of hypnotics, who resorted to
Mindfulness-Based Relapse Prevention for the cessation of hypnotic use were
included in the study. The Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ)
evaluated the levels and facets of mindfulness, and the subscales of the
Benzodiazepine Dependence Questionnaire (BENDEP) assessed dependence
on hypnotics. We also evaluated sociodemographic variables and symptoms of
insomnia and anxiety. The associations between the FFMQ facets and the
BENDEP subscales were evaluated with binomial logistic regression, adjusted
for income, schooling, anxiety, and insomnia. RESULTS: We observed
associations between facets of the FFMQ and specific aspects of hypnotic
dependence. The facet "observing" was inversely associated with the "concern
about lack of availability of the hypnotic" [aOR = 0.87 95% CI (0.79-0.97)], and
the facet "non-reacting to inner experience" with "noncompliance with the
prescription recommendations" [aOR = 0.86 95% CI (0.75-0.99)]. The total score
of the FFMQ was inversely associated to those two dependence subscales [aOR
= 0.94 95% CI (0.89-0.99)]. "Observing" and "non-reactivity to inner experience"
were also inversely associated with the "impairments related to the withdrawal
symptoms" [aOR = 0.84 95% CI (0.73-0.97)] and [aOR = 0.78 95% CI (0.63-
0.96)], respectively. The FFMQ was not associated with "awareness of
problematic hypnotic use". CONCLUSION: Dispositional mindfulness,
specifically the facets "observing" and "non-reactivity to inner experience, were
inversely associated with the components of hypnotic dependence related to the
anticipation of having the substance, its expected effect, and the impairments
caused by the abstinence. We discuss the implications of those results for the
clinical practice and future investigations.

Esse foi o primeiro estudo transversal correlacional em nível internacional que

explorou a relação entre a dependência por medicamentos hipnóticos (em
especial da classe de benzodiazepínicos) e as facetas (dimensões) do “traço de

48
mindfulness” (dispositional mindfulness), mostrando associação inversa entre as
facetas “observando com atenção plena” e “não reatividade à experiência” e
variáveis da dependência por hipnóticos, em especial de “antecipação”, e
também com sintomas de abstinência. O estudo, além de inédito, tem relevância
em saúde pública, haja vista a alta prevalência do uso abusivo de hipnóticos do
tipo benzodiazepínicos, e a inexistência de estratégias de tratamento adequada,
abrindo um novo campo de estudo sobre a aplicação de programas de
mindfulness nessa condição.

Cebolla A, Campos D, Galiana L, Oliver A, Tomás JM, Feliu-

Soler A, Soler J, García-Campayo J, Demarzo M, Baños RM.
Exploring relations among mindfulness facets and various
meditation practices: Do they work in different ways?
Conscious Cogn. 2017 Mar;49:172-180. doi:
10.1016/j.concog.2017.01.012.
Several meditation practices are associated with mindfulness-based
interventions but little is known about their specific effects on the development of
different mindfulness facets. This study aimed to assess the relations among
different practice variables, types of meditation, and mindfulness facets. The final
sample was composed of 185 participants who completed an on-line survey,
including information on the frequency and duration of each meditation practice,
lifetime practice, and the Five Facet Mindfulness Questionnaire. A Multiple
Indicators Multiple Causes structural model was specified, estimated, and tested.
Results showed that the Model's overall fit was adequate: χ2 (1045)=1542.800
(p<0.001), CFI=0.902, RMSEA=0.042. Results revealed that mindfulness facets
were uniquely related to the different variables and types of meditation. Our
findings showed the importance of specific practices in promoting mindfulness,
compared to compassion and informal practices, and they pointed out which one
fits each mindfulness facet better.

49
Esse foi o primeiro estudo transversal correlacional em nível internacional que
explorou a relação entre as facetas (dimensões) do “traço de mindfulness”
(dispositional mindfulness) e o tipo de prática meditativa, mostrando que
diferentes práticas desenvolvem habilidades distintas no ponto de vista da
promoção da saúde mental. O estudo, além de inédito, tem relevância no
refinamento dos programas de intervenção baseados em mindfulness, pois
possibilita o refinamento do conteúdo do programas, a fim de maximizar seus
efeitos dependendo da vulnerabilidade especifica do público-alvo.

Montero-Marín J, Gaete J, Demarzo M, et al. Self-Criticism:

A Measure of Uncompassionate Behaviors Toward the Self,
Based on the Negative Components of the Self-Compassion
Scale. Front Psychol. 2016 Aug 30;7:1281. doi:
10.3389/fpsyg.2016.01281.
BACKGROUND: The use of the Self-Compassion Scale (SCS) as a single
measure has been pointed out as problematic by many authors and its originally
proposed structure has repeatedly been called into question. The negative facets
of this construct are more strongly related to psychopathology than the positive
indicators. The aim of this study was to evaluate and compare the different
structures proposed for the SCS, including a new measure based only on the
negative factors, and to assess the psychometric features of the more plausible
solution. METHOD: The study employed a cross-sectional and cross-cultural
design. A sample of Brazilian (n = 406) and Spanish (n = 416) primary care
professionals completed the SCS, and other questionnaires to measure
psychological health-related variables. The SCS factor structure was estimated
using confirmatory factor analysis by the maximum likelihood method. Internal
consistency was assessed by squaring the correlation between the latent true
variable and the observed variables. The relationships between the SCS and
other constructs were analyzed using Spearman's r s . RESULTS: The structure
with the best fit was comprised of the three negative first-order factors of "self-
judgment", "isolation" and "over-identification", and one negative second-order

50
factor, which has been named "self-criticism" [CFI = 0.92; RMSEA = 0.06 (90%
CI = 0.05-0.07); SRMR = 0.05]. This solution was supported by both samples,
presented partial metric invariance [CFI = 0.91; RMSEA = 0.06 (90% CI = 0.05-
0.06); SRMR = 0.06], and showed significant correlations with other health-
related psychological constructs. Reliability was adequate for all the dimensions
(R ≥ 0.70). CONCLUSIONS: The original structure proposed for the SCS was not
supported by the data. Self-criticism, comprising only the negative SCS factors,
might be a measure of uncompassionate behaviors toward the self, with good
psychometric properties and practical implications from a clinical point of view,
reaching a stable structure and overcoming possible methodological artifacts.

Esse estudo transversal correlacional inédito mostrou, a partir de um “n” com

grande poder e nível de confiança, e recrutamento internacional de participantes
ibero-americanos (Brasil e Espanha), que a escala de autocompaixão (Self-
Compassion Scale), utilizada amplamente em nível internacional, e cuja
validação original ocorreu em populações anglo-saxãs, possui pouco poder
discriminatório na faceta de “autocompaixão” em população ibero-americana,
sendo psicometricamente adequada apenas na faceta “autocrítica” na mesma
população. Assim, o estudo tem relevância, além do refinamento dos programas
de intervenção baseados em mindfulness e compaixão, na compreensão do
constructo em pessoas de cultura ibero-americana, abrindo um novo campo de
estudo no tema.

Montero-Marin J, Zubiaga F, Cereceda M, Piva Demarzo

MM, et al. Burnout Subtypes and Absence of Self-
Compassion in Primary Healthcare Professionals: A Cross-
Sectional Study. PLoS One. 2016 Jun 16;11(6):e0157499. doi:
10.1371/journal.pone.0157499.
BACKGROUND: Primary healthcare professionals report high levels of distress
and burnout. A new model of burnout has been developed to differentiate three
clinical subtypes: 'frenetic', 'underchallenged' and 'worn-out'. The aim of this study

51
was to confirm the validity and reliability of the burnout subtype model in Spanish
primary healthcare professionals, and to assess the explanatory power of the
self-compassion construct as a possible protective factor. METHOD: The study
employed a cross-sectional design. A sample of n = 440 Spanish primary
healthcare professionals (214 general practitioners, 184 nurses, 42 medical
residents) completed the Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-36), the
Maslach Burnout Inventory General Survey (MBI-GS), the Self-Compassion
Scale (SCS), the Utrecht Work Engagement Scale (UWES) and the Positive and
Negative Affect Schedule (PANAS). The factor structure of the BCSQ-36 was
estimated using confirmatory factor analysis (CFA) by the unweighted least
squares method from polychoric correlations. Internal consistency (R) was
assessed by squaring the correlation between the latent true variable and the
observed variables. The relationships between the BCSQ-36 and the other
constructs were analysed using Spearman's r and multiple linear regression
models. RESULTS: The structure of the BCSQ-36 fit the data well, with adequate
CFA indices for all the burnout subtypes. Reliability was adequate for all the
scales and sub-scales (R≥0.75). Self-judgement was the self-compassion factor
that explained the frenetic subtype (Beta = 0.36; p<0.001); isolation explained the
underchallenged (Beta = 0.16; p = 0.010); and over-identification the worn-out
(Beta = 0.25; p = 0.001). Other significant associations were observed between
the different burnout subtypes and the dimensions of the MBI-GS, UWES and
PANAS. CONCLUSIONS: The typological definition of burnout through the
BCSQ-36 showed good structure and appropriate internal consistence in Spanish
primary healthcare professionals. The negative self-compassion dimensions
seem to play a relevant role in explaining the burnout profiles in this population,
and they should be considered when designing specific treatments and
interventions tailored to the specific vulnerability of each subtype.

Esse estudo transversal correlacional inédito em nível internacional, mostrou que

existe uma correlação potencial entre a variável “autocrítica” e o
desenvolvimento de burnout (síndrome do esgotamento profissional) em
profissionais da APS, condição altamente prevalente nessa população; abrindo
um campo de estudo para novas possibilidades profiláticas e terapêuticas para
essa condição, endereçando essa vulnerabilidade específica.

52
Montero-Marin J, Tops M, Manzanera R, Piva Demarzo MM,
et al. Mindfulness, Resilience, and Burnout Subtypes in
Primary Care Physicians: The Possible Mediating Role of
Positive and Negative Affect. Front Psychol. 2015 Dec
17;6:1895. doi: 10.3389/fpsyg.2015.01895.
PURPOSE: Primary care health professionals suffer from high levels of burnout.
The aim of the present study was to evaluate the associations of mindfulness and
resilience with the features of the burnout types (overload, lack of development,
neglect) in primary care physicians, taking into account the potential mediating
role of negative and positive affect. METHODS: A cross-sectional design was
used. Six hundred and twenty-two Spanish primary care physicians were
recruited from an online survey. The Mindful Attention Awareness Scale (MAAS),
Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC), Positive and Negative Affect
Schedule (PANAS), and Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-12)
questionnaires were administered. Polychoric correlation matrices were
calculated. The unweighted least squares (ULS) method was used for developing
structural equation modeling. RESULTS: Mindfulness and resilience presented
moderately high associations (φ = 0.46). Links were found between mindfulness
and overload (γ = -0.25); resilience and neglect (γ = -0.44); mindfulness and
resilience, and negative affect (γ =-0.30 and γ = -0.35, respectively); resilience
and positive affect (γ = 0.70); negative affect and overload (β = 0.36); positive
affect and lack of development (β = -0.16). The links between the burnout types
reached high and positive values between overload and lack of development (β
= 0.64), and lack of development and neglect (β = 0.52). The model was a very
good fit to the data (GFI = 0.96; AGFI =0.96; RMSR = 0.06; NFI = 0.95; RFI =
0.95; PRATIO = 0.96). CONCLUSIONS: Interventions addressing both
mindfulness and resilience can influence burnout subtypes, but their impact may
occur in different ways, potentially mediated by positive and negative affect. Both
sorts of trainings could constitute possible tools against burnout; however, while

53
mindfulness seems a suitable intervention for preventing its initial stages,
resilience may be more effective for treating its advanced stages.

Esse estudo transversal correlacional mostrou que as variáveis “mindfulness” e

“resiliência” possuem potencialmente diferentes modelos de mediação dos seus
efeitos, com associações distintas com as variáveis “afeto positivo e negativo”.
Assim, o estudo tem relevância para o refinamento dos programas de
intervenção baseados em mindfulness, diferenciando os mesmos do programas
para desenvolvimento de resiliência dentro do campo da promoção da saúde
mental, abrindo um novo campo de estudo no tema.

Soler J, Franquesa A, Feliu-Soler A, Cebolla A, García-

Campayo J, Tejedor R, Demarzo M, et al. Assessing
decentering: validation, psychometric properties, and clinical
usefulness of the Experiences Questionnaire in a Spanish
sample. Behav Ther. 2014 Nov;45(6):863-71. doi:
10.1016/j.beth.2014.05.004. Epub 2014 Jun 2. Erratum in: Behav Ther. 2017
Jan;48(1):139-140.
Decentering is defined as the ability to observe one's thoughts and feelings in a
detached manner. The Experiences Questionnaire (EQ) is a self-report
instrument that originally assessed decentering and rumination. The purpose of
this study was to evaluate the psychometric properties of the Spanish version of
EQ-Decentering and to explore its clinical usefulness. The 11-item EQ-
Decentering subscale was translated into Spanish and psychometric properties
were examined in a sample of 921 adult individuals, 231 with psychiatric
disorders and 690 without. The subsample of non-psychiatric participants was
also split according to their previous meditative experience (meditative
participants, n=341; and non-meditative participants, n=349). Additionally,
differences among these three subgroups were explored to determine clinical
validity of the scale. Finally, EQ-Decentering was administered twice in a group
of borderline personality disorder, before and after a 10-week mindfulness

54
intervention. Confirmatory factor analysis indicated acceptable model fit,
sbχ(2)=243.8836 (p<.001), CFI=.939, GFI=.936, SRMR=.040, and RMSEA=.06
(.060-.077), and psychometric properties were found to be satisfactory (reliability:
Cronbach's α=.893; convergent validity: r>.46; and divergent validity: r<-.35). The
scale detected changes in decentering after a 10-session intervention in
mindfulness (t=-4.692, p<.00001). Differences among groups were significant
(F=134.8, p<.000001), where psychiatric participants showed the lowest scores
compared to non-psychiatric meditative and non-meditative participants. The
Spanish version of the EQ-Decentering is a valid and reliable instrument to
assess decentering either in clinical and nonclinical samples. In addition, the
findings show that EQ-Decentering seems an adequate outcome instrument to
detect changes after mindfulness-based interventions.

Esse estudo transversal correlacional inédito e com grande poder amostral,

mostrou que a variável “descentramento” (“decentering”, habilidade
metacognitiva) também é potencialmente relevante como mediadora dos efeitos
de mindfulness em populações ibero-americanas, utilizando uma amostragem
de pessoas com e sem prática meditativa prévia, e também de pacientes com
condições psiquiátricas. Até então os estudos se limitavam a populações anglo-
saxãs. Assim, o estudo tem relevância, além do refinamento dos programas de
intervenção baseados em mindfulness nessa população, na compreensão do
constructo em pessoas de cultura ibero-americana.

Soler J, Cebolla A, Feliu-Soler A, Demarzo MM, et al.

Relationship between meditative practice and self-reported
mindfulness: the MINDSENS composite index. PLoS One.
2014 Jan 22;9(1):e86622. doi: 10.1371/journal.pone.0086622.
Mindfulness has been described as an inherent human capability that can be
learned and trained, and its improvement has been associated with better health
outcomes in both medicine and psychology. Although the role of practice is
central to most mindfulness programs, practice-related improvements in

55
mindfulness skills is not consistently reported and little is known about how the
characteristics of meditative practice affect different components of mindfulness.
The present study explores the role of practice parameters on self-reported
mindfulness skills. A total of 670 voluntary participants with and without previous
meditation experience (n = 384 and n = 286, respectively) responded to an
internet-based survey on various aspects of their meditative practice (type of
meditation, length of session, frequency, and lifetime practice). Participants also
completed the Five Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ), and the
Experiences Questionnaire (EQ). The group with meditation experience obtained
significantly higher scores on all facets of FFMQ and EQ questionnaires
compared to the group without experience. However different effect sizes were
observed, with stronger effects for the Observing and Non-Reactivity facets of the
FFMQ, moderate effects for Decentering in EQ, and a weak effect for Non-
judging, Describing, and Acting with awareness on the FFMQ. Our results
indicate that not all practice variables are equally relevant in terms of developing
mindfulness skills. Frequency and lifetime practice--but not session length or
meditation type--were associated with higher mindfulness skills. Given that these
6 mindfulness aspects show variable sensitivity to practice, we created a
composite index (MINDSENS) consisting of those items from FFMQ and EQ that
showed the strongest response to practice. The MINDSENS index was able to
correctly discriminate daily meditators from non-meditators in 82.3% of cases.
These findings may contribute to the understanding of the development of
mindfulness skills and support trainers and researchers in improving
mindfulness-oriented practices and programs.

Esse estudo transversal correlacional, inédito e inovador, e já com um número

considerável de citações internacionais (18), propôs pela primeira vez que a
aplicação de um “pool” de itens provenientes de duas escalas amplamente
utilizadas nos estudos de mindfulness (FFMQ – 5 facetas de mindfulness; e a de
Descentramento), ora chamado de “Índice MINDSENS”, possui um maior poder
correlacional com o volume de práticas de mindfulness desempenhado pelos
participantes, permitindo discriminar “praticantes” de “não-praticantes”, variável
fundamental nos estudos de aplicação de mindfulness nos diversos públicos-
alvo, já que os benefícios são diretamente proporcionais à quantidade de prática

56
Assim, o estudo tem relevância para todo o campo de pesquisas das
intervenções baseadas em mindfulness.

Garcia-Campayo J, Navarro-Gil M, Andrés E, Montero-Marin

J, López-Artal L, Demarzo MM. Validation of the Spanish
versions of the long (26 items) and short (12 items) forms of
the Self-Compassion Scale (SCS). Health Qual Life
Outcomes. 2014 Jan 10;12:4. doi: 10.1186/1477-7525-12-4.
BACKGROUND: Self-compassion is a key psychological construct for assessing
clinical outcomes in mindfulness-based interventions. The aim of this study was
to validate the Spanish versions of the long (26 item) and short (12 item) forms
of the Self-Compassion Scale (SCS). METHODS: The translated Spanish
versions of both subscales were administered to two independent samples:
Sample 1 was comprised of university students (n = 268) who were recruited to
validate the long form, and Sample 2 was comprised of Aragon Health Service
workers (n = 271) who were recruited to validate the short form. In addition to
SCS, the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS), the State-Trait Anxiety
Inventory-Trait (STAI-T), the Beck Depression Inventory (BDI) and the Perceived
Stress Questionnaire (PSQ) were administered. Construct validity, internal
consistency, test-retest reliability and convergent validity were tested. RESULTS:
The Confirmatory Factor Analysis (CFA) of the long and short forms of the SCS
confirmed the original six-factor model in both scales, showing goodness of fit.
Cronbach's α for the 26 item SCS was 0.87 (95% CI = 0.85-0.90) and ranged
between 0.72 and 0.79 for the 6 subscales. Cronbach's α for the 12-item SCS
was 0.85 (95% CI = 0.81-0.88) and ranged between 0.71 and 0.77 for the 6
subscales. The long (26-item) form of the SCS showed a test-retest coefficient of
0.92 (95% CI = 0.89-0.94). The Intraclass Correlation (ICC) for the 6 subscales
ranged from 0.84 to 0.93. The short (12-item) form of the SCS showed a test-
retest coefficient of 0.89 (95% CI: 0.87-0.93). The ICC for the 6 subscales ranged
from 0.79 to 0.91. The long and short forms of the SCS exhibited a significant
negative correlation with the BDI, the STAI and the PSQ, and a significant positive

57
correlation with the MAAS. The correlation between the total score of the long
and short SCS form was r = 0.92. CONCLUSION: The Spanish versions of the
long (26-item) and short (12-item) forms of the SCS are valid and reliable
instruments for the evaluation of self-compassion among the general population.
These results substantiate the use of this scale in research and clinical practice.

Esse estudo de validação psicométrica, inédito em populações ibero-

americanas, mostrou evidência preliminar de validade da escala de
autocompaixão (Self-Compassion Scale) para população hispânica, mostrando
boas qualidades psicométricas tanto para a versão longa (26 itens), quanto para
a curta (12 itens), o que possibilitou novos estudos para o refinamento da
compreensão dos mecanismos de atuação dos programas de intervenção
baseados em mindfulness e compaixão, abrindo um novo campo de estudo no
tema.

Cebolla A, Luciano JV, Demarzo MP, et al. Psychometric

properties of the Spanish version of the Mindful Attention
Awareness Scale (MAAS) in patients with fibromyalgia.
Health Qual Life Outcomes. 2013 Jan 14;11:6. doi: 10.1186/1477-
7525-11-6.
BACKGROUND: Mindful-based interventions improve functioning and quality of
life in fibromyalgia (FM) patients. The aim of the study is to perform a
psychometric analysis of the Spanish version of the Mindful Attention Awareness
Scale (MAAS) in a sample of patients diagnosed with FM. METHODS: The
following measures were administered to 251 Spanish patients with FM: the
Spanish version of MAAS, the Chronic Pain Acceptance Questionnaire, the Pain
Catastrophising Scale, the Injustice Experience Questionnaire, the Psychological
Inflexibility in Pain Scale, the Fibromyalgia Impact Questionnaire and the Euroqol.
Factorial structure was analysed using Confirmatory Factor Analyses (CFA).
Cronbach's α coefficient was calculated to examine internal consistency, and the
intraclass correlation coefficient (ICC) was calculated to assess the test-retest

58
reliability of the measures. Pearson's correlation tests were run to evaluate
univariate relationships between scores on the MAAS and criterion variables.
RESULTS: The MAAS scores in our sample were low (M = 56.7; SD = 17.5). CFA
confirmed a two-factor structure, with the following fit indices [sbX2 = 172.34 (p
< 0.001), CFI = 0.95, GFI = 0.90, SRMR = 0.05, RMSEA = 0.06. MAAS was found
to have high internal consistency (Cronbach's α = 0.90) and adequate test-retest
reliability at a 1-2 week interval (ICC = 0.90). It showed significant and expected
correlations with the criterion measures with the exception of the Euroqol
(Pearson = 0.15). CONCLUSION: Psychometric properties of the Spanish
version of the MAAS in patients with FM are adequate. The dimensionality of the
MAAS found in this sample and directions for future research are discussed.

Esse estudo de validação psicométrica, inédito em populações ibero-

americanas, mostrou evidência preliminar de validade da escala de atenção
plena mais utilizada em nível internacional, a MAAS (Mindful Attention
Awareness Scale), para população hispânica, mostrando boas qualidades
psicométricas, o que possibilitou o refinamento da compreensão dos
mecanismos de atuação dos programas de intervenção baseados em
mindfulness naquela população.

MECANISMOS PSICOBIOLÓGICOS
Alda M, Puebla-Guedea M, Rodero B, Demarzo M, et al. Zen
meditation, Length of Telomeres, and the Role of
Experiential Avoidance and Compassion. Mindfulness (N Y).
2016;7:651-659.
Mindfulness refers to an awareness that emerges by intentionally focusing on the
present experience in a nonjudgmental or evaluative manner. Evidence regarding
its efficacy has been increasing exponentially, and recent research suggests that
the practice of meditation is associated with longer leukocyte telomere length.
However, the psychological mechanisms underlying this potential relationship are
unknown. We examined the telomere lengths of a group of 20 Zen meditation

59
experts and another 20 healthy matched comparison participants who had not
previously meditated. We also measured multiple psychological variables related
to meditation practice. Genomic DNA was extracted for telomere measurement
using a Life Length proprietary program. High-throughput quantitative
fluorescence in situ hybridization (HT-Q-FISH) was used to measure the telomere
length distribution and the median telomere length (MTL). The meditators group
had a longer MTL (p = 0.005) and a lower percentage of short telomeres in
individual cells (p = 0.007) than those in the comparison group. To determine
which of the psychological variables contributed more to telomere maintenance,
two regression analyses were conducted. In the first model, which applied to the
MTL, the following three factors were significant: age, absence of experiential
avoidance, and Common Humanity subscale of the Self Compassion Scale.
Similarly, in the model that examined the percentage of short telomeres, the same
factors were significant: age, absence of experiential avoidance, and Common
Humanity subscale of the Self Compassion Scale. Although limited by a small
sample size, these results suggest that the absence of experiential avoidance of
negative emotions and thoughts is integral to the connection between meditation
and telomeres.

Esse estudo transversal correlacional com variáveis

psicobiológicas/epigenéticas, inédito e inovador, mostrou pela primeira vez que
pode haver uma associação entre a prática de meditação de longo prazo,
variáveis psicológicas (evitação experiencial e emoções negativas) e variáveis
biológicas epigenéticas, relacionadas à influência do meio na expressão gênica,
nesse caso relacionado à influência do estresse crônica no comprimento de
telômeros, um marcador biológico do processo de envelhecimento celular.
Assim, o estudo tem relevância para todo o campo de pesquisas das
intervenções baseadas em mindfulness, contribuindo para a linha de pesquisa
de seus efeitos físicos e biológicos, para além dos mecanismos psicológicos.

Garcia-Martin E, Ruiz-de-Gopegui E, Otin S, Blasco A,

Larrosa JM, Polo V, Pablo LE, Demarzo M, Garcia-Campayo

60
J. Assessment of Visual Function and Structural Retinal
Changes in Zen Meditators: Potential Effect of Mindfulness
on Visual Ability. Mindfulness. 2016; 7(4): 979–987. Doi:
10.1007/s12671-016-0537-5.
The aim of the present study was to evaluate whether Zen meditation (a
mindfulness-based practice) stimulates visual function and increases retinal and
retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness. This cross-sectional controlled study
included 36 eyes of 18 meditators and 76 eyes of 38 age- and sex-matched
healthy non-meditators. The average response of both eyes in each subject was
analyzed. All subjects underwent evaluation of high and low contrast visual acuity
(using ETDRS charts), contrast sensitivity vision (CSV) using the Pelli Robson
chart and CSV 1000E test, color vision (using the Farnsworth and L’Anthony
desaturated D15 color tests), stereoscopic vision using the TNO test, and retinal
and RNFL thickness using optical coherence tomography (OCT). Differences in
visual function and RNFL thickness were compared between groups. Our results
indicated that meditators exhibited significantly better visual acuity with the three
contrast levels used and significantly better contrast sensitivity vision (CSV
1000E) than healthy non-meditators (p ≤ 0.05). Retinal and RNFL structural
measurements did not differ significantly between groups. Ganglion cell layer
thickness was moderately correlated with visual acuity, CSV, color vision, and
stereoscopic vision (p ≤ 0.05; r > 0.6). In conclusion, visual function was
enhanced in meditators without significant alterations in the retinal morphologic
structure. Further studies are needed to determine whether there is a causal
association between mindfulness and visual function improvement.

Esse interessante estudo transversal correlacional, também inédito e inovador

em nível internacional, mostrou pela primeira vez uma associação potencial
entre a prática de meditação e mindfulness de longo prazo e variáveis
relacionadas à acuidade visual. Assim, o estudo tem relevância para todo o
campo de pesquisas das intervenções baseadas em mindfulness, contribuindo
para a linha de pesquisa de seus efeitos físicos e biológicos, para além dos
mecanismos psicológicos, numa linha de pesquisa até não pensada.

61
Tanaka GK, Maslahati T, Gongora M, Bittencourt J, Lopez
LC, Demarzo MM, et al. Effortless Attention as a Biomarker
for Experienced Mindfulness Practitioners. PLoS One. 2015
Oct 12;10(10):e0138561. doi: 10.1371/journal.pone.0138561.
OBJECTIVE: The present study aimed at comparing frontal beta power between
long-term (LTM) and first-time meditators (FTM), before, during and after a
meditation session. We hypothesized that LTM would present lower beta power
than FTM due to lower effort of attention and awareness. METHODS: Twenty
one participants were recruited, eleven of whom were long-term meditators. The
subjects were asked to rest for 4 minutes before and after open monitoring (OM)
meditation (40 minutes). RESULTS: The two-way ANOVA revealed an interaction
between the group and moment factors for the Fp1 (p<0.01), F7 (p = 0.01), F3
(p<0.01), Fz (p<0.01), F4 (p<0.01), F8 (p<0.01) electrodes. CONCLUSION: We
found low power frontal beta activity for LTM during the task and this may be
associated with the fact that OM is related to bottom-up pathways that are not
present in FTM. SIGNIFICANCE: We hypothesized that the frontal beta power
pattern may be a biomarker for LTM. It may also be related to improving an
attentive state and to the efficiency of cognitive functions, as well as to the long-
term experience with meditation (i.e., life-time experience and frequency of
practice).

Esse interessante estudo transversal correlacional, mostrou pela primeira vez

em população brasileira, que há uma associação potencial entre a prática de
mindfulness de longo prazo e determinados tipos de ondas cerebrais,
relacionadas ao processo atencional e de eficiência das funções cognitivas,
medidas por eletroencefalograma (EEG). Assim, o estudo tem relevância para o
campo de pesquisas das intervenções baseadas em mindfulness em nível
nacional, contribuindo para a linha de pesquisa de seus efeitos físicos e
biológicos.

62
 REVISÕES NARRATIVAS E SISTEMÁTICAS
Medina WL, Wilson D, de Salvo V, Vannucchi B, de Souza
ÉL, Lucena L, Sarto HM, Modrego-Alarcón M, Garcia-
Campayo J, Demarzo M. Effects of Mindfulness on Diabetes
Mellitus: Rationale and Overview. Curr Diabetes Rev.
2017;13(2):141-147. doi: 10.2174/1573399812666160607074817.
Diabetes mellitus (DM) is an emerging global healthcare problem and its
prevalence is increasing at an alarming rate. Despite improvements in both
medical and pharmacological therapies, a complex medical condition may
demand a diversified approach, such as: drug therapy, healthy diet and
exercises, diabetes education programs, adherence to medical treatment and
active participation of the patients in their lifestyle changes, such as stress
management. The concept of mindfulness is here defined as the awareness that
unfolds from the intention to attentively observe the current experience in a non-
judgmental and non-evaluative way. This state of awareness can be enhanced
through the use of mindfulness-based interventions (MBIs), which have been
associated to many physical and psychological health indicators. The aim of this
overview is to offer the rationale and potential benefits of mindfulness in the
control of DM and its complications.METHODS: a narrative review of the current
and updated literature available on online database and which came up using the
terms "mindfulness" and "diabetes mellitus". Mindfulness-based Interventions
(MBIs) can be seen as preventive and complementary interventions in DM,
particularly for the relief of symptoms related to depression and anxiety in diabetic
patients and also in the management of other factors, including mindful eating,
physical exercises and treatment adherence. Although many studies only present
research protocols, mindfulness seems to have beneficial effects on all aspects
of diabetes, including incidence, control and complications. Furthermore, longer
term and more carefully controlled trials are necessary in order to draw consistent
conclusions on the beneficial role of MBIs on DM.

Esse interessante estudo de revisão narrativa, sintetizou o nível de evidência

daquele momento sobre os efeitos potenciais das intervenções baseadas em

63
mindfulness para pessoas com diabetes, mostrando benefícios esperados nos
níveis psicológicos e clínicos, contribuindo para a melhor compreensão dos
mecanismos de ação de mindfulness nessa condição clínica altamente
prevalente de relevância em saúde pública.

Sanada K, Montero-Marin J, Alda Díez M, Salas-Valero M,

Pérez-Yus MC, Morillo H, Demarzo MM, et al. Effects of
Mindfulness-Based Interventions on Salivary Cortisol in
Healthy Adults: A Meta-Analytical Review. Front Physiol.
2016 Oct 19;7:471.
Objective: The aim of the present study was to elucidate the effects of
Mindfulness-based interventions (MBIs) on salivary cortisol levels in healthy adult
populations. Method: We conducted a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials (RCTs), published between January 1980 and June
2015 in PubMed, EMBASE, PsycINFO and the Cochrane library. The PRISMA
and Cochrane guidelines were followed. The pooled effect sizes were calculated
with the random-effects model, using Hedges' g-values, and heterogeneity was
measured using the I2 statistic. The contribution of different characteristics of
participants and programmes were assessed by meta-regression models, using
beta coefficients. Results: Five RCTs with 190 participants in total were included
in this systematic review. The overall effect size (ES) for improving the state of
health related to cortisol levels was moderately low (g = 0.41; p = 0.025), although
moderate heterogeneity was found (I2 = 55; p = 0.063). There were no significant
differences between active (g = 0.33; p = 0.202) and passive (g =0.48; p = 0.279)
controls, but significant differences were found when comparing standard (g =
0.81; p = 0.002) and raw (g = 0.03; p = 0.896) measures. The percentage of
women in each study was not related to ES. Nevertheless, age (beta = -0.03; p
= 0.039), the number of sessions (beta = 0.33; p = 0.007) and the total hours of
the MBI (beta = 0.06; p = 0.005) were significantly related to ES, explaining
heterogeneity (R2 = 1.00). Conclusions: Despite the scarce number of studies,
our results suggest that MBIs might have some beneficial effect on cortisol
secretion in healthy adult subjects. However, there is a need for further RCTs

64
implemented in accordance with standard programmes and measurements of
salivary cortisol under rigorous strategies in healthy adult populations.

Essa meta-análise inédita e sobre tema altamente relevante para o campo de

mindfulness, mostrou que as intervenções baseadas em mindfulness tem o
potencial de diminuir a secreção sistêmica do hormônio cortisol, mesmo em
indivíduos sem nenhuma condição clínica (“saudáveis”), contribuindo para o
acúmulo de evidência sobre os efeitos de mindfulness para a promoção da saúde
via melhor manejo dos fatores de estresse.

Sanada K, Alda Díez M, Salas Valero M, Pérez-Yus MC,

Demarzo MM, et al. Effects of mindfulness-based
interventions on biomarkers in healthy and cancer
populations: a systematic review. BMC Complement Altern
Med. 2017 Feb 23;17(1):125. doi: 10.1186/s12906-017-1638-y.
BACKGROUND: Only a small number of articles have investigated the
relationship between mindfulness-based interventions (MBIs) and biomarkers.
The aim of this systematic review was to study the effect of MBIs on specific
biomarkers (cytokines, neuropeptides and C-reactive protein (CRP)) in both
healthy subjects and cancer patients. METHODS: A search was conducted using
PubMed, EMBASE, PsycINFO and the Cochrane library between 1980 and
September 2016. RESULTS: A total of 13 studies with 1110 participants were
included. In the healthy population, MBIs had no effect on cytokines, but were
found to increase the levels of the neuropeptide insulin-like growth factor 1 (IGF-
1). With respect to neuropeptide Y, despite the absence of post-intervention
differences, MBIs may enhance recovery from stress. With regard to CRP, MBIs
could be effective in lower Body Mass Index (BMI) individuals. In cancer patients,
MBIs seem to have some effect on cytokine levels, although it was not possible
to determine which specific cytokines were affected. One possibility is that MBIs
might aid recovery of the immune system, increasing the production of interleukin
(IL)-4 and decreasing interferon gamma (IFN-γ). CONCLUSIONS: MBIs may be

65
involved in changes from a depressive/carcinogenic profile to a more normalized
one. However, given the complexity and different contexts of the immune system,
and the fact that this investigation is still in its preliminary stage, additional
randomized controlled trials are needed to further establish the impact of MBI
programmes on biomarkers in both clinical and non-clinical populations.

Esse interessante e inédito estudo de revisão sistemática sobre os efeitos de

mindfulness em marcadores biológicos (imunológicos, de inflamação sistêmica,
e relacionados à carcinogênese), mostrou resultados promissores, apesar de
muito preliminares, apontando para potenciais efeitos da prática regular de
mindfulness na promoção de um perfil biomolecular de menor risco, contribuindo
para a melhor compreensão dos mecanismos de ação biomoleculares de
mindfulness para a promoção da saúde.

Na sequência, apresento uma artigo completo de minha equipe de pesquisa,

parte dos estudos de mestrado da estudante Ana Cristina Atanes, sob minha
orientação, que mostrou a partir de um desenho de estudo transversal
correlacional, a associação inversa entre níveis de mindfulness e percepção de
estresse, e direta entre mindfulness e níveis de bem-estar subjetivo, em
profissionais da APS no Brasil, estudo inédito e inovador em nível nacional:

66
ARTIGO COMPLETO: Atanes AC, Andreoni S, Hirayama
MS, Montero-Marin J, Barros VV, Ronzani TM, Kozasa EH,
Soler J, Cebolla A, Garcia-Campayo J, Demarzo MM.
Mindfulness, perceived stress, and subjective well-being: a
correlational study in primary care health professionals. BMC
Complement Altern Med. 2015 Sep 2;15:303. doi: 10.1186/s12906-
015-0823-0.

Abstract

Background

There is a growing interest in the associations between awareness and the well-
being of health care professionals [1], as a result of positive research evidence
on mindfulness in this population [2]. Mindfulness involves the self-regulation of
attention to the experience of the present moment and decentered, non-
judgmental awareness, referring to openness to one’s internal experiences and
external events [3, 4]. Mindfulness has its roots in Buddhist philosophy, but its
current construct goes beyond religious concepts [4] and can be improved by
attention training and meditation [4, 5].

Trait mindfulness has proved to be a protective characteristic, showing negative

correlations with stress and positive correlations with well-being [6]. Stress and
burnout are prevalent amongst PHPs in Brazil, and are considered a problem
affecting the health of PHPs and provision of high standard health services [7, 8],
suggesting the need for further studies on this population.

From a sample of professionals from the Family Health Strategy (FHS) of the
Unified Health System of Brazil, 62 % presented high levels of perceived stress
(psychological symptoms in 48 %, physical in 39 % and both symptoms in 13 %)
[9]. Research shows that these type of professionals report lack of adequate
training, work overload, poor work conditions, and feelings of professional
helplessness and frustration [8, 10, 11].

67
The health system works by dividing the provision of care into metropolitan areas
(health districts), whereas the FHS model is based on the
“team/community/family and team/team” “bonding” relationship [11]. Among
many difficulties the strategy faces is the non-comprehension of some workers
and health administrators about its purpose [10]. Furthermore, evidence also
indicates that demographic aspects can be a risk factor for burnout in this
population, with men showing twice as much propensity to develop exhaustion.
Age was also another factor [8], specifically in PHPs aged 29 years or less [12].
Those working at FHS as their first employment experience showed a four times
greater likelihood of displaying burnout [13]. Finally, Leonelli and colleagues
measured perceived stress in a sample of FHS professionals, showing
differences in (PS levels per PHP category and length of time working in the job.
They observed that one year or more in the same position predicted high levels
of PS [14].

Evidence taken from samples of PHPs worldwide has shown, however, that an
8-week Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) [3] intervention, based on
exercises of meditation, attention control to experience without elaboration,
affective attitude of openness, and other coping strategies, decreased PS,
distress, and burnout, and increased self-compassion and subjective well-being
- satisfaction with life (SWS_SL) [15]. Irving, Dobkin and Park’s review on MBSR
and health professionals also showed significant evidence of better physical and
mental health after completion of MBSR programs [2].

Among validated and well-established mindfulness instruments measuring trait

mindfulness, the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) [6] was validated in
Brazil on the general population, and correlated negatively with PS and SW
negative affect and positively with SW positive dimensions [16]. Similar
associations were expected between these variables in Brazilian PHPs.
Considering the aforementioned, we also hypothesized associations between
length of service and professional category with states of well-being, because of
the possible accumulative effects of work conditions over time, and possible
differential role conflicts and ambiguities within the FHS model.

68
Therefore, in order to start exploring trait mindfulness and to direct future
mindfulness-based interventions (MBIs) on professionals in the FHS, the main
goal of the present study was to explore these associations across different
professional categories, taking into consideration the length of time in the same
job.

Methods

Design

This was a cross-sectional correlational study. Subjects (N = 570) comprised the

total population working in all the community-oriented primary care facilities of
Sapopemba, one of the largest health districts in the city of Sao Paulo, Brazil. We
chose this particular area for its characteristics of including a large sample of
PHPs under the same type of employment contract and similar roles across
different health facilities. Eligibility criteria included all PHPs who were combined
in core teams: family physicians (FPs), registered nurses (RNs), nursing
assistants (NAs), and community health workers (CHWs); on permanent
employment contracts; not on annual leave or absent due to health problems;
and voluntary participation.

Procedure and ethics

We collected data between October, 2011, and February, 2012, and invited
participants via local managers, phone calls, posters, and other printed materials,
and visits to FHS facilities. The questionnaires were answered collectively, during
working hours, in accordance with every FHS timetable, for the purpose of
causing minimum disturbance to the service, and with flexibility to fit working
patterns. Participants signed an informed consent form. The Ethical Committee
of the Federal University of Sao Paulo (UNIFESP) approved the study protocol.

Measures

We used instruments validated for the Brazilian Portuguese language and

population; all described below:

69
 I.

General socio-demographic questionnaire for sample characterization

was applied to determine sex; age; professional category; type of
employment/type of contract; educational level; training for FHS job; time
working in the job; family income; relationship status.

 II.

The Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) [6] is a unidimensional,

15-item instrument, rated on a 6-point Likert scale (almost always to
almost never). Higher scores indicate increased mindfulness, related to
the level of awareness and attention to present events. An example item
is, “I find myself preoccupied with the future or the past”. The Brazilian
MAAS [16] showed adequate internal consistency (α = 0.83).

 III.

Perceived Stress Scale (PSS) [17] is a 14-item instrument rated on a 4-

point Likert scale (almost never to always), which evaluates the perception
of stressful events. An example item is, “In the last month, how often have
you felt nervous and stressed?” We added the scores of all questions to
calculate total scores, inversely calculating Items with positive connotation
against the stress (0 = 4, 1 = 3, 2 = 2, 3 = 1, 4 = 0). The PSS showed
adequate internal consistency (α = 0.82).

 IV.

Subjective Well-being Scale (SWS) is a 62-item instrument (developed in

Brazil) divided into 3 subscales, all showing good internal consistency (α):
positive affect (SWS_PA) (α = 0.95), negative affect (SWS_NA) (α = 0.95),
and satisfaction with life (SWS_SL) (α = 0.90) [18]. The affects subscales
are a 5-point Likert-type scale (not at all to extremely), consisting of 22
items of positive affect (e.g., “happy”) and 26 items of negative affect (e.g.,
“sad”). The third subscale is a 5-point Likert-type scale (I totally disagree
to I totally agree), consisting of 14 items of satisfaction with life (e.g., “I am

70
 unsatisfied with my life”). Total scores are calculated by the sum of all
items and reversed items were recoded (1 = 5, 2 = 4, 3 = 3, 4 = 2, 5 = 1).

To simplify comparability between the instruments, we transformed all scores into

a one-hundred-point scale (0–100 points, with 100 meaning the highest level of
mindfulness, PSS, and SWS).

Data analysis

Descriptive analysis was reported by means and standard deviation (continuous

variables); and absolute and relative frequencies (categorical variables). To verify
the internal consistency of MAAS on this particular professional population we
used Cronbach’s alpha coefficient, the item-rest correlation (correlation between
an item and the total score formed by all the other items), and the alpha score
without each item).

We performed a multivariate analysis of variance (MANOVA) through regression

coefficients (β) in relation to the professional category (using nurse assistant as
reference), as well as the length of time in the same job position, (using under
6 months as reference), which had indicated the lowest level of PS (p < 0.05), for
every dependent variable. We verified relational concepts by calculating
Pearson’s correlation coefficients between MAAS and PSS and SWS, also
controlling by professional category and length of time in the same job. Data were
analyzed using the SPSS 15 package.

Results

Characteristics of participants

We evaluated the 450 PHPs who agreed to participate in the study. Participants
consisted of 65.8 % CHWs (n = 296), 18 % NAs (n = 82), 10.0 % RNs (n = 45) and
6.0 % FPs (n = 27), the mean age was 36.7 (SD = 9.1), 94 % were female, and
83.1 % had work period over 1 year (Table 1). Descriptives and internal
consistency of the questionnaires can be seen in Table 2. Total Cronbach’s
alphas of the scales showed good internal consistency, with all of them ≥ 0.85.

71
Table 1

Table 2

Professional categories and length of service

As seen in Table 3, FPs showed the lowest mindfulness scores

(β = −20.1, p < 0.001), followed by RNs (β = −9.9, p = 0.002). No significant
differences were found in CHWs (β = −3.2, p = 0.138) or in being in the job for
1 year or longer (β = −2.9, p = 0.196).

72
Table 3

Higher PS scores were observed in RNs (β = 5.5, p = 0.032), followed by CHWs

(β = 4.0, p = 0.022), and FPs (β = 3.4, p = 0.275). Lower mean scores in positive
affect were observed in CHWs (β = −6.5, p = 0.02) and RNs (β = −6.5, p = 0.039).
No significant difference was found between GPs and NAs (β = −1.5, p = 0.705).
Higher mean scores in negative affect were found in RNs (β = 10.9, p = 0.002),
followed by FPs (β = 7.9, p = 0.050) and CHWs (β = 6.3, p = 0.004). CHWs
showed the lowest satisfaction with life (β = −7.9, p < 0.001), whilst RNs and FPs
showed no significant differences compared to NAs (β = 0.4, p = 0.899 and
β = 0.7, p = 0.848, respectively).

PHPs who were in the job for 1 year or more, compared to 6 months or less,
showed significant differences in subjective well-being, demonstrating lower
positive affect (β = −9.0, p < 0.001), increased negative affect (β = 5.3, p = 0.020),
and decreased satisfaction with life (β = −5.0, p = 0.023). They also showed
higher differences in stress (β = 4.8, p = 0.08).

73
Associations between mindfulness, stress, and well-being

Pearson’s coefficient (Table 4) indicated a strong correlation between MAAS and

PSS (r = −0.541; p < 0.001). MAAS was also convergent with SWS_PA
(r = 0.451; p < 0.001) and SWS_SL (r = 0.380; p < 0.001), and divergent with
SWS_NA (r = −0.468; p < 0.001). We also found that professionals paying
attention to and aware of the present moment tended to be less stressed, with
different professional categories showing similar correlations at hierarchical
levels [Fig. 1].

Table 4

74
Fig. 1

Scatterplot of PSS and MAAS scores by health professional category

Discussion

This study looked at the relationship of perceived stress, subjective well-being,

and mindfulness across different PHP categories. The professional category
distribution and socio-demographic features of participants were expected in
PHP services in Brazil [11]. When focusing on the levels of perceived stress and
subjective well-being, our results showed higher levels of stress predominantly in
RNs and CHWs. This is congruent to previous research showing that in the FHS,
these categories are at most risk of developing burnout [10]. Both RNs and CHWs
also displayed low levels of subjective well-being, and showed the lowest levels
of positive affect and significant negative affect, which reinforces evidence
showing that both categories are under strain. RNs play a significant role in the
FHS health model, with high levels of responsibility and workload: planning,
managing, and coordinating services, as well as holding supervisory roles and

75
delivering further training for CHWs and NAs. Furthermore, during data collection
we noticed that many community-oriented primary care units had an absence of
FPs, increasing the workload under the responsibility of RNs. On the other hand,
the CHW’s role includes living and working directly within the community
(normally associated with complex needs, violence, poverty, infectious disease).
In addition, the literature on CHWs demonstrates this type of professional to be
the most vulnerable to burnout due to the propensity of becoming enmeshed with
the suffering showed by service users [9, 19]; which may explains our results of
CHWs displaying significantly low SW_ satisfaction with life.

Broadening our discussion of well-being and stress on PHPs, the UK National

Health Services recognized the need for service managers to focus on staff well-
being, through the implementation of interventions aiming at a good relationship
with the team, good management, and organizational structure [20]. Similarly, the
literature on PHP teams working in the FHS in Brazil, reports power struggles,
conflicts of opinion, and lack of service organization as risk factors contributing to
high levels of stress [11, 21]. As such, our results show that compared to being
in the job for under 6 months, being in the job for over one year meant higher PS
and negative affect, as well as lower positive affect and satisfaction with life. An
interesting line of research could be how these feelings of discomfort might evolve
into the different burnout types over time, as a potential curvilinear relationship
between time in job and burnout is expected [22].

With regard to the Brazilian version of MAAS on this population, the scale had
good correlations with relational constructs, which is consistent with previous
research [16]. The internal consistency of the scale was within the average range
(0.80 to 0.90), proposed by the author of the original MAAS [6]. As expected,
MAAS mindfulness was positively correlated to SW_Satisfaction with life and
SW_Positive Affect, and was negatively correlated to PS and SW_Negative
affect. The construct of MAAS mindfulness relates to the ability of one performing
with present moment attention and awareness [6]. Our findings that RNs and FPs
show the lowest levels of mindfulness are congruent with previous research
linking levels of stress to poor attention performance, deficient communication,
work disorganization, and lack of productivity in PHPs working in the FHS [10].

76
Mindfulness also refers to openness to experience, and mindfulness-based
programs have been demonstrated to increase the clarity of values and ability to
withstand exposure [23], to one’s capacity to sustain openness to
unpleasant/pleasant dynamics, without becoming cut off from awareness of the
present moment. This, in theory, leads to a more real and healthier experience,
based on acceptance of reality rather than its suppression [24]. The concept of
acceptance involving mindfulness, as a prerequisite to the relationship between
health professionals and patients is emphasized by Schmidt [24], linking
acceptance to empathy in his statement: “accepting, warm-hearted relationship
with self is primary to any healing intention” ([24]; p. S7), as the capacity of one
connecting with one’s own suffering, to then connecting with the suffering of
others. Empathy was found to be a mediator between mindfulness and PS,
showing dispositional mindfulness to have an indirect effect on PS mediated
through the regulation of emotion and the ability of critical care personnel to use
emotions (e.g., empathy) [25]. This could explain the high mean values of MAAS
mindfulness in CHWs working for the Brazilian health service. This category,
although not classified as working with critical care, is considered to be working
under the highest levels of stress as a result of “being part of” and “direct work
with” a vulnerable community. And empathy is evident through statements
reported from qualitative research studying this population: “I keep looking at that
big queue of patients and I keep thinking - What if it was me there…” ([26];
p.1309).

However, taking into consideration the challenges of providing service and the
poor working conditions reported by research on PHPs working in the FHS, it was
striking that mean values of SW_Positive Affect and SW_ Satisfaction with Life,
exceeded mean values of Perceived Stress and SW _Negative Affect.

One possibility may relate to experiential avoidance, which is a psychological

process in which individuals block situations and stimuli for self-protection from
exposure to high levels of stress [27]. This resonates with Marqui et al. [11], who
show the tendency of PHPs to assume a passive posture in relation to work
difficulties as well as experiential blocking [11]. This leads to the reflection that in
our study there may be a replication of this phenomenon, and as such, reinforce
the lack of perceptive awareness in this population.

77
Another possibility is that answering instruments in the workplace may have
predisposed subjects to social desirability biases. Other limitations include the
cross-sectional design not revealing the nature and causal direction of the
relationships found; the disparity in sample sizes of some categories, such as the
large numbers of CHWs (65.8 %) and small numbers of FPs (6.0 %), due to the
structure of the FHS; research based solely on self-report questionnaires and
depending on motivation and the correct understanding of questions. For
instance, the high (above average) levels of MAAS mindfulness in our study could
therefore express misunderstanding of the questionnaire by CHWs, coupled with
the high representation of this category in our sample. Further restrictions of
sampling include data collected only in one region of Sao Paulo and the exclusion
of PHPs on leave and off work, for instance, due to stress-related health
conditions.

Despite the aforementioned, the relatively large sample of the study provides
further support for the relationship between trait mindfulness, subjective well-
being, and perceived stress. To our knowledge, this was the first study involving
those outcome variables across different categories of PHPs, adjusted for time
working in the same role. One consideration for future research is to use
additional questionnaires and alternative data-collection methods to support the
findings. For instance, cortisol in saliva for the investigation into mindfulness and
stress [6, 28], and event-related brain potential (ERP) markers as measures for
mindfulness [29] and subjective well-being [30]. Particularly for this population,
future research could focus on investigating the acceptability of mindfulness-
based interventions across different PHP categories, to provide to service
managers with further understanding on how mindfulness can be best applied
into the health service for staff self-care.

Conclusions

This was the first study to investigate mindfulness, subjective well-being, and
stress on Brazilian PHPs. As it particularly highlights the dynamics involving these
associations across different professional health categories, the current work
gives us a picture of how these relationships and specific vulnerabilities may
affect PHPs differently. The findings potentially encourage reflections around

78
practitioners’ level of awareness affecting their health, well-being, and work. The
study explores a variety of elements that can support the development of
mindfulness interventions for stress prevention, staff well-being, and
improvement of services as a whole.

Acknowledgments

We are grateful to Dr. Luiz B Leonelli for all support during data collection and to
the CAPES - Brazilian Coordination for the Improvement of Higher Education
Personnel - for a master fellowship supporting the first author (ACMA).

Funding

Federal University of Sao Paulo (UNIFESP) Funding Agency and the

Postgraduate Program on Public Health of the UNIFESP.

Footnotes

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contributions

MMPD designed the research protocol that was revised by EHK and TMR. ACMA performed data
collection. SA and ACMA performed the statistical analyses. All authors interpreted the results, drafted
the abstract, read, and approved the final version.

79
References
1. Richards KC, Campenni CE, Muse-Burke JL. Self-care and well-being in mental health
professionals? The mediating effects of self –awareness and mindfulness. J Ment Health
Counsel. 2010;32(3):247–264. doi: 10.17744/mehc.32.3.0n31v88304423806. [CrossRef]

2. Irving JA, Dobkin PL, Park J. Cultivating Mindfulness in health care professionals: a review
of empirical studies of mindfulness-based stress reduction (MBSR) Complement Ther Clin
Pract. 2009;15(2):61–66. doi: 10.1016/j.ctcp.2009.01.002. [PubMed] [CrossRef]

3. Kabat-Zinn J. An out-patient program in Behavioural Medicine for chronic pain patients

based on mindfulness meditation: Theoretical and preliminary results. Gen Hosp
Psychiatry. 1982;4:33–47. doi: 10.1016/0163-8343(82)90026-3. [PubMed] [CrossRef]

4. Kabat-Zinn J. Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present and Future. Clin

Psychol Sci Prac. 2003;10(2):144–156. doi: 10.1093/clipsy.bpg016. [CrossRef]

5. Baer RA. Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical

review. Clin Psychol Sci Prac. 2003;10(2):125–143. doi: 10.1093/clipsy.bpg015. [CrossRef]

6. Brown KW, Ryan RM. The benefits of being present: mindfulness and its role in
psychological well-being. J Pers Soc Psychol. 2003;84:822–848. doi: 10.1037/0022-
3514.84.4.822. [PubMed] [CrossRef]

7. Tomasi E, Facchini LA, Piccini RX, Thume E, Silveira FV, Rodrigues MA, Paniz VV,
Teixeira VA. Epidemiological and socio-demographic profile of primary care workers in the
South and Northeast of Brazil. Cad Saude Publica. 2008;24(1):193–201. doi:
10.1590/S0102-311X2008001300023. [PubMed][CrossRef]

8. Trindade LL, Lautert L. Syndrome of burnout among the workers of the strategy of health
of the Family. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(2):273–278. doi: 10.1590/S0080-
62342010000200005. [PubMed][CrossRef]

9. Camelo SHH, Angerami ELS. Symptoms of stress in workers from five family health
centres. Rev Lat Am Enfermagem. 2004;12(1):14–21. doi: 10.1590/S0104-
11692004000100003. [PubMed] [CrossRef]

10. Kanno NP, Bellodi PL, Tess BT. Family health strategy professionals facing medical
social needs: difficulties and coping strategies. Saude Soc. 2012;21(4):884–894. doi:
10.1590/S0104-12902012000400008. [CrossRef]

11. Marqui ABT, Jahn AC, Resta DG, Colomé ICS, Rosa N, Zanon T. Characterization of
family health teams and their work process. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(4):956–
61. [PubMed]

80
12. Oliveira RG, Marcon SS. Working with families within the family health program: nurse’s
practice in maringá – Paraná Rev Esc Enferm USP. 2007;41(1):65–72. doi: 10.1590/S0080-
62342007000100009.[PubMed] [CrossRef]

13. Martins LF, Laport TJ, Menezes VP, Medeiros PB, Ronzani TM. Esgotamento entre
profissionais da Atenção Primária à Saúde. Ciênc. saúde coletiva [Internet].
2014;19(12):4739–50. Available
from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232014001204739&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/1413-
812320141912.03202013. [PubMed]

14. Leonelli LB. Evaluation of stress levels and quality of life in primary health
professionals. Brazil: Preventive Medicine Department, Federal University of Sao Paulo;
2013.

15. Shapiro SL, Astin JA, Bishop SR, Cordova M. Mindfulness-Based Stress Reduction for
Health Care Professionals: Results from a Randomized Trial. Int J Stress
Manag. 2005;12(2):164–176. doi: 10.1037/1072-5245.12.2.164. [CrossRef]

16. Barros VV, Kozasa EH, Souza ICW, Ronzani TM. Evidence of Validity of the Brazilian
Version of the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Psicologia Reflexão e Crítica
2014, In press.

17. Luft CDB, Sanches SO, Mazo GZ, Andrade AA. Brazilian version of the Perceived Stress
Scale: translation and validation for the elderly. Rev Saude Publica. 2007;41(4):606–15. doi:
10.1590/S0034-89102007000400015. [PubMed] [CrossRef]

18. Albuquerque AS, Tróccoli BT. Development of a subjective wellbeing scale. Psic: Teor e
Pesq. 2004;20(2):153–164.

19. Camelo SHH, Galon T, Marziale MHP. Work-related illness and health management
strategies among community health workers. Rev Enferm UERJ. 2012;20(1):661–7.

20. The Health and Wellbeing Review team . Final report. Leeds: UK Department of Health;
2009.

21. Oliveira EM, Spiri WC. Family Health Program: the experience of a multi-professional
team. Rev Saude Publica. 2006;40(4):727–33. doi: 10.1590/S0034-
89102006000500025. [PubMed] [CrossRef]

22. Montero-Marín J, García-Campayo J, Fajó-Pascual M, Carrasco JM, Gascón S, Gili M,

Mayoral-Cleries F. Sociodemographic and occupational risk factors associated with the
development of different burnout types: the cross-sectional University of Zaragoza

81
study. BMC Psychiatry. 2011;11:49. doi: 10.1186/1471-244X-11-49. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef]

23. Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, Freedman B. Mechanisms of mindfulness. J Clin
Psychol. 2006;62(3):373–86. doi: 10.1002/jclp.20237. [PubMed] [CrossRef]

24. Schmidt S. Mindfulness and healing intention: concepts, practice and research. J Altern
Complement Med. 2004;10(S1):S7–14. doi:
10.1089/1075553042245917. [PubMed] [CrossRef]

25. Bao X, Xue S, Kong F. Dispositional mindfulness and perceived stress: The role of
emotional intelligence. Pers Indiv Differ. 2015;78:48–52. doi:
10.1016/j.paid.2015.01.007. [CrossRef]

26. Nascimento EPL, Correa CBS. Community health agents: training, involvement, and
practices. Cad Sude Publica. 2008;24(6):1304–1313. doi: 10.1590/S0102-
311X2008000600011. [PubMed] [CrossRef]

27. Fergus TA, Orcutt HK. Experiential avoidance as a moderator of the relationship between
anxiety sensitivity and perceived stress. Behav Ther. 2013;44:459–469. doi:
10.1016/j.beth.2013.04.001. [PubMed][CrossRef]

28. Matousek RH, Dobkin PL, Pruessner J. Cortisol as a marker for improvement in
mindfulness-based stress reduction. Complementary Therapies in Clinical
Practice. 2010;16:13–19. doi: 10.1016/j.ctcp.2009.06.004. [PubMed] [CrossRef]

29. Brown KW, Goodman RJ, Inzlicht M. Dispositional mindfulness and the attenuation of
neural responses to emotional stimuli. Scan. 2013;8:93–99. [PMC free article] [PubMed]

30. Yuan J, Zhang J, Zhou X, Yang J, Meng X, Zhang Q, Li H. Neural mechanisms underlying
the higher levels of subjective well-being in extraverts: Pleasant bias and unpleasant
resistance. Cogn Affect Behav Neurosci. 2012;12:175–192. doi: 10.3758/s13415-011-0064-
8. [PubMed] [CrossRef]

82
 IMPACTO DOS PROGRAMAS DE
MINDFULNESS EM DIFERENTES
POPULAÇÕES

Nessa seção apresento e comento estudos de minha autoria ou coautoria que

endereçaram perguntas sobre o impacto dos programas de mindfulness em
variáveis de saúde e bem-estar em diferentes populações, por meio de estudos
de intervenção, a maioria controlados e randomizados. São eminentemente
estudos de eficácia preliminar e viabilidade, os quais são essenciais para a
adaptação inicial e refinamento dos programas de intervenção baseados em
mindfulness, em especial os que foram desenvolvidos em território nacional, de
maneira inédita, contribuindo para o aprimoramento da eficácia e futura
efetividade e custo-efetividade dessas intervenções:

Cicuto KM, Fuentes D, Demarzo M. Estudo sobre os efeitos

de uma intervenção baseada em mindfulness nas funções
neuropsicológicas de estudantes universitários. São Paulo,
2017. Dissertação (Mestrado) de Karen Messas Cicuto-Universidade Federal
de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva. Orientador.
Objetivo: investigar os efeitos de uma intervenção baseadas em mindfulness
nas funções neuropsicológicas de estudantes universitários saudáveis e
correlacionar níveis de mindfulness, impulsividade e medidas cognitivas.
Métodos: foram feitos dois estudos, baseline, no qual foram realizadas
correlações entre as variáveis de mindfulness, impulsividade e medidas
neuropsicológicas de 84 participantes sem terem sofrido nenhuma intervenção;
e ensaio controlado e randomizado, no qual 51 participantes foram divididos

83
aleatoriamente em um grupo de intervenção de mindfulness e um grupo controle
passivo, e foram investigados efeitos da intervenção nas medidas
neuropsicológicas. Resultados: correlações entre níveis de mindfulness e
impulsividade foram encontradas no estudo baseline; e foram encontradas
associações entre melhoras nas medidas cognitivas (atenção e memória) e a
intervenção direta de mindfulness, sem serem intermediadas por outras
variáveis. Conclusão: há evidência de correlação entre os constructos de
mindfulness e impulsividade, e evidências de benefícios cognitivos associados a
intervenção de mindfulness.

Esse foi o primeiro estudo de intervenção controlado e randomizado em nível

nacional que verificou os efeitos de uma intervenção baseada em mindfulness
(modelo MBHP, conforme já apresentado na introdução dessa tese) em variáveis
psicológicas e neuropsicológicas em estudantes universitários, população de
risco para as condições relacionadas ao estresse crônico, ansiedade e
depressão. Fez parte do projeto, um estudo transversal preliminar (chamado de
baseline), explorando associações iniciais entre as variáveis estudadas.
Dos resultados apresentados anteriormente no resumo, vale destacar que, de
maneira interessante, apesar de correlações entre os níveis de mindfulness e
impulsividade terem sido encontradas no estudo baseline, no estudo de
intervenção houve melhora significativa nas medidas cognitivas de atenção e
memória, as quais não foram mediadas pelos níveis de mindfulness, o que pode
apontar para várias hipóteses, entre elas: as medidas psicométricas de
mindfulness ainda são imperfeitas e pouco sensíveis a mudanças com pequeno
tamanho de efeito; ou houve um erro do tipo II devido ao pequeno tamanho
amostral.
O estudo, além de inédito, tem relevância em saúde pública e no campo de
educação superior, haja vista a alta prevalência de transtornos mentais comuns
na população de estudantes universitários, possibilitando a inclusão dos
programas de mindfulness com uma das estratégias de enfretamento do
problema em nível nacional, abrindo também um novo campo de estudo no tema.

84
Barros VV, Demarzo M, et al. Effects of Mindfulness-Based
Relapse Prevention on the Chronic Use of Hypnotics in
Treatment-Seeking Women with Insomnia: A Randomized
Controlled Trial. 2017. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02127411. Parte
da Tese (Doutorado) de Viviam Vargas de Barros-Universidade Federal de São
Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Psicobiologia. Co-orientador (Orientador: Profa. Dra. Ana Regina Noto).
Hypnotics are one of the most frequently prescribed drugs worldwide, especially
for women, and their chronic use may lead to tolerance, dosage escalation,
dependence, withdrawal syndrome and cognitive impairments, a relevant public
health problem without an effective approach until now. Consistent evidence from
previous studies shows benefits of Mindfulness-Based Interventions (MBIs) for
substance use disorders (SUD) and insomnia. However, to date there is a lack of
evidence about the effects of MBIs on reduction/cessation of chronic hypnotic
use among women with insomnia. The present randomized trial evaluated the
efficacy of the Mindfulness-Based Relapse Prevention (MBRP) program in an
intervention group (IG, n=34) compared with weekly phone monitoring only in the
control group (CG, n=36) in reducing hypnotic use and insomnia severity over a
six-month follow-up period. Results showed that hypnotic use in the intervention
group reduced, while it increased in the control group b=2.22 (CI:0.26;4.19), in
the first follow-up. In addition, the IG had a greater reduction in insomnia severity
four months b=4.33 (CI:1.75;6.91) and six months b=3.65 (CI:1.07;6.22) after the
end of the intervention. These data show preliminary evidence of the benefits of
MBRP for reducing chronic hypnotic use and insomnia severity, paving the way
for a new therapeutic possibility to reduce inappropriate consumption of these
medications, addressing this global public health issue.

Esse foi o primeiro estudo clínico controlado e randomizado em nível

internacional que explorou os efeitos de um programa de mindfulness na
dependência por medicamentos hipnóticos (em especial da classe de
benzodiazepínicos), mostrando evidência preliminar de efeitos da intervenção na
quantidade de uso e na severidade de sintomas de insônia em mulheres que

85
buscam tratamento. O estudo, cuja ideia inicial foi proposta por mim, além de
inédito, tem relevância em saúde pública, haja vista a alta prevalência do uso
abusivo de hipnóticos do tipo benzodiazepínicos, e a inexistência de estratégias
de tratamento adequada, abrindo um novo campo de estudo sobre a aplicação
de programas de mindfulness nessa condição.

Van Gordon W, Shonin E, Dunn TJ, Garcia-Campayo J,

Demarzo MMP, Griffiths MD. Meditation awareness training
for the treatment of workaholism: A controlled trial. J Behav
Addict. 2017 Jun 1;6(2):212-220. doi: 10.1556/2006.6.2017.021.
Background and aims Workaholism is a form of behavioral addiction that can lead
to reduced life and job satisfaction, anxiety, depression, burnout, work-family
conflict, and impaired productivity. Given the number of people affected, there is
a need for more targeted workaholism treatments. Findings from previous case
studies successfully utilizing second-generation mindfulness-based interventions
(SG-MBIs) for treating behavioral addiction suggest that SG-MBIs may be
suitable for treating workaholism. This study conducted a controlled trial to
investigate the effects of an SG-MBI known as meditation awareness training
(MAT) on workaholism. Methods Male and female adults suffering from
workaholism (n = 73) were allocated to MAT or a waiting-list control group.
Assessments were performed at pre-, post-, and 3-month follow-up phases.
Results MAT participants demonstrated significant and sustained improvements
over control-group participants in workaholism symptomatology, job satisfaction,
work engagement, work duration, and psychological distress. Furthermore,
compared to the control group, MAT participants demonstrated a significant
reduction in hours spent working but without a decline in job performance.
Discussion and conclusions MAT may be a suitable intervention for treating
workaholism. Further controlled intervention studies investigating the effects of
SG-MBIs on workaholism are warranted.

86
Essa colaboração internacional foi o primeiro estudo de intervenção controlado
em nível internacional que verificou os efeitos de uma intervenção baseada em
mindfulness (Programa “Meditation Awareness Training - MAT) em variáveis
psicológicas relacionadas à adição ao trabalho (workaholism), mostrando efeitos
positivos de mindfulness para o bem-estar de trabalhadores e,
consequentemente, para as organizações. Os achados, apesar de preliminares,
foram promissores e muito interessantes, pois houve diminuição do número de
horas trabalhadas, sem o prejuízo da performance, mostrando que programas
de mindfulness são potencialmente eficazes na promoção da saúde do
trabalhador dentro das organizações e empresas, contribuindo para esse
essencial campo de estudo dentro das aplicações de mindfulness.

Na sequência, apresento um artigo completo de minha autoria, desenvolvido

com o auxílio de vários colaboradores, publicado no formato de “research letter”.
Apesar do formato da publicação e do desenho de estudo sem grupo controle,
trago-o aqui pela relevância, pois foi o primeiro estudo em nível nacional que
testou uma intervenção baseada em mindfulness, mostrando efeitos
preliminares e promissores para a promoção de qualidade de vida e diminuição
da percepção de estresse entre estudantes universitários, representando
também os efeitos positivos de mindfulness para populações “saudáveis”, sem
condições clínicas estabelecidas:

87
ARTIGO COMPLETO [RESEACH LETTER]: Demarzo MM,
et al. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) in
perceived stress and quality of life: an open, uncontrolled
study in a Brazilian healthy sample. Explore (NY). 2014 Mar-
Apr;10(2):118-20. doi: 10.1016/j.explore.2013.12.005.

Introduction
Mindfulness-based interventions (MBI) are effective therapies for a variety of
psychological problems, especially for improving anxiety, mood disorders and
other stress-related conditions, and so may have potential application in and
impact on national health systems on a cost-effective basis (1-6). In Brazil,
meditative practices, along with many other complementary and integrative
therapies, have been encouraged and supported by the Ministry of Health, which
established the National Policy on Integrative and Complementary Practices
(PNPIC) inside the Brazilian National Health System in 20067. According to
PNPIC, these actions should ideally be carried out by Primary Care (PC) teams,
whose practitioners, including community health trainers, could be trained to
implement MBI with the potential to impact on more than 100 million people.
Despite this fact and the existing literature on meditation and health (7-9), there
is still a lack of studies on MBI in the Brazilian population. Culture specific studies
on MBI are in great need, and so our aim was to explore the impact of an MBI
program on perceived stress (PS) and quality of life (QoL) in a healthy sample in
Brazil.

Methods
A one-group pre/post-test design was used to measure the impact of the
Mindfulness-based stress reduction (MBSR) program (8-week; 2.5h/wk; retreat-
day) using the Brazilian validated version of the Perceived Stress Scale (PSS)
(10) and the WHOQOL-BREF questionnaire (11). Eligibility criteria included: (1)
18 years of age or older; (2) lack of any clinical problems or conditions; and (3)
able to understand, read, and write in Portuguese. Subjects (n=23) were students
at a major public university who completed the evaluated scales prior to and at

88
the end of the program (protocol period from September through December,
2009).

All scores were transformed to a one-hundred point scale (ranging from 0 to 100
points, with 100 meaning the lowest PS and highest QoL). Paired t-tests were
used to compare the final and baseline mean scores of those scales. Pearson
correlations were also calculated between the changes from baseline. The
Ethical Committee of the Federal University of São Carlos (UFSCar) approved
the study protocol.

Results
The participants were all single and with ages ranging between 18 and 27 years
(mean=20.7, SD=2.5), 78.3% were female (n=18), 77% were self-rated as white
and 13% as black. All participants completed at least 6 weeks of the program
(17.4%, 52.1%, 30.5% attended, respectively, 6, 7 and 8 weeks). Improvements
from baseline in PS (p=0.001) and in all dimensions of WHOQOL-BREF
(p_0.003) were observed at the end of the intervention program. Stronger
correlations were found between final changes from baseline in PS and QoL
(overall and psychological domains of WHOQOL-BREF), and between changes
in physical and psychological or environment domains of WHOQOL-BREF.
Tables 1 and 2 summarize the main results.

89
90
Discussion
We observed high levels of adherence to the MBSR program and demonstrated
promising pre-post session intervention effects on PS and QoL in a Brazilian
healthy sample. These preliminary results are similar to previous studies and
reviews (2,5,6,12,13) and support the feasibility of implementing MBI in Brazil. As
expected, changes in PS are correlated but probably do not explain all changes
in the QoL domains and vice-versa, and others variables such as those related
to improvements in anxiety and mood symptoms, self-awareness, -regulation and
-transcendence may be involved (2,5,6,14). It is interesting to notice this study
was carried out during final examinations period, a well-known source of distress
(15), which may make results more significant. On the other hand, results should
be interpreted with caution because of the lack of a control group and the small
sample size.

Conclusion
To the best of our knowledge, this is the first study conducted in Brazil exploring
MBSR effects on a healthy sample of individuals, and demonstrated its potential
health promotion benefits with overall improvement in PS and QoL. Mindfulness-

91
based interventions may be suitable for the general population in Brazil, and
future research should be directed at determining intervention effects, cost
effectiveness, contribution of different programs and individual components, long-
term outcomes, attitudes towards mindfulness, and impacts on clinical and non-
clinical populations to foster and support an effective implementation of MBI in
the Brazilian National Health System.

References
1- McCabeRuff K, Mackenzie ER. The role of mindfulness in healthcare reform:
a policy paper. Explore (NY). 2009 Nov-Dec;5(6):313-23.

2- Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based

therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. J Consult Clin
Psychol. 2010 Apr;78(2):169-83. doi: 10.1037/a0018555.

3- Eberth J, Sedlmeier P. The Effects of Mindfulness Meditation: A Meta-Analysis.

Mindfulness. 2012 Sep; 3(3): 174-189.

4- Crane R, Kuyken W. The implementation of mindfulness-based cognitive

therapy: Learning from the UK health service experience. Mindfulness.2012;
doi:10.1007/s12671-012-0121-6.

5- Shonin E, Van Gordon W and Griffiths MD. Mindfulness-based interventions:

towards mindful clinical integration. Front. Psychol. 2013. 4:194. doi:
10.3389/fpsyg.2013.00194.

6- Khoury B, Lecomte T, Fortin G, Masse M, Therien P, Bouchard V, Chapleau

M-A, Paquin K and Hofmann SG. Mindfulness-based therapy: A comprehensive
meta-analysis. Clin. Psychol. Rev. 2013. 33 (6):763–771.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2013.05.005.

7- Busato S, Tanaka EC, Santos Ada S, Higuchi TE, Leite JR, Kozasa EH.
Traditional and integrative medical practices in public health services in the
downtown-west region of the city of São Paulo, Brazil, and their relation to health
promotion. J Altern Complement Med. 2008 Nov;14(9):1071-2.

92
8- Leite JR, Ornellas FL, Amemiya TM, de Almeida AA, Dias AA, Afonso R, Little
S, Kozasa EH. Effect of progressive self-focus meditation on attention, anxiety,
and depression scores. Percept Mot Skills. 2010 Jun;110(3):840-8.

9- Afonso RF, Hachul H, Kozasa EH, Oliveira Dde S, Goto V, Rodrigues D, Tufik
S, Leite JR. Yoga decreases insomnia in postmenopausal women: a randomized
clinical trial. Menopause. 2012 Feb;19(2):186-93. doi:
10.1097/gme.0b013e318228225f.

10- Luft, CDB; Sanches, SO; Mazo, GZ; Andrade, AA. Versão brasileira da
Escala de Estresse Percebido: tradução e validação para idosos. Rev Saúde
Pública. São Paulo. 2007;41(4): 606-15.

11- Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L,

Pinzon V. Aplicação da versão em português do instrumento WHOQOLbref. Rev
SaudePublica 2000;34(2):178-83.

12- Hassed C, de Lisle S, Sullivan G, Pier C. Enhancing the health of medical

students: outcomes of an integrated mindfulness and lifestyle program. Adv in
Health SciEduc (2009) 14:387–398.

13- Geary C, Rosenthal SL. Sustained Impact of MBSR on Stress, Well-Being,

and Daily Spiritual Experiences for 1 Year in Academic Health Care Employees.
J AlternComplement Med. 2011. 17(10): 939–944.

14- Vago DR and Silbersweig DA. Self-awareness, self-regulation, and self-

transcendence (S-ART): a framework for understanding the neurobiological
mechanisms of mindfulness. Front. Hum. Neurosci. 2012. 6:296. doi:
10.3389/fnhum.2012.00296.

15- Shah et al.: Perceived Stress, Sources and Severity of Stress among medical
undergraduates in a Pakistani Medical School. BMC Medical Education 2010
10:2. doi:10.1186/1472-6920-10-2.

93
 IMPLEMENTAÇÃO DE MINDFULNESS EM
SISTEMAS DE SAÚDE

Essa seção inclui estudos relacionados à implementação de mindfulness em

sistemas de saúde, com foco especial para o serviços de Atenção Primária à
Saúde (APS), já que são a porta de entrada dos sistemas de saúde e de base
comunitária, ampliando o acesso às intervenções, além da competência cultural
própria das equipes de APS, que facilita a adaptação das intervenções ao
encontro das necessidades reais dos usuários (DEMARZO, M. M. P. e colab.,
2015).
Os estudos incluem perguntas sobre as variáveis relacionadas à viabilidade e
impacto da implementação de programas de mindfulness no “mundo real” dos
sistemas e saúde, por meio de ensaios teóricos, revisões da literatura, e estudos
experimentais de viabilidade e efetividade, incluindo a avaliação do uso de
tecnologias de comunicação e informação.

Implementação e Acesso
Para a prescrição de mindfulness, o pré-requisito é que as pessoas possam ter
acesso à intervenção, e no caso de sistemas de saúde, as MBI devem estar
implementadas como parte da carteira de serviços e ações, em especial na APS.
No caso do Brasil, conforme foi apresentado, a inserção das MBI no SUS pode
ser feita via PNPICs. A referência internacional de implementação de MBIs em
sistemas de saúde é o caso do NHS (National Health Service) do Reino Unido,
que desde de 2004 tem ofertado oficialmente o uso de mindfulness, em especial
do programa MBCT, no tratamento de recorrência em adultos com diagnóstico
de depressão maior (unipolar)5.

5
Ver http://guidance.nice.org.uk/CG90/NICEGuidance/pdf/English (diretrizes para tratamento da
depressão em adultos, texto em inglês)

94
Algumas etapas são fundamentais para a implementação de mindfulness em
sistemas de saúde, visando o aumento do acesso e conhecimento sobre a
intervenção, são sumariamente apresentadas na Tabela 1 (DEMARZO, M M e
colab., 2015), sendo a aplicação das intervenções para profissionais de saúde,
um passo estratégico, melhorando a saúde dos mesmos, ao mesmo tempo que
facilita o processo de implementação, diminuindo resistências e barreiras. Outro
aspecto fundamental para a ampliação do acesso às intervenções é o estudo de
modelos de intervenção do tipo “stepped-care”, uma área inovadora de pesquisa
dentro das intervenções baseadas em mindfulness.
A seguir apresento projetos e artigos de minha autoria e coautoria que vão nesse
sentido, dentro do campo da implementação de mindfulness nos sistemas de
saúde, em especial no SUS.

95
 Tabela 1- Etapas fundamentais para a efetiva implementação de mindfulness em
sistemas de saúde. Elaborado a partir de Demarzo e colegas (2015) (DEMARZO,
M M e colab., 2015).
PASSO TEMA PÚBLICO-ALVO ESTRATÉGIA SUGESTÃO DE MÉTODO CIENTÍFICO PARA
AVALIAÇÃO DO IMPACTO
1) SENSIBILIZAÇÃO Líderes e 1) Palestras e workshops Abordagem qualitativa (principal): Identificação
stakeholders introdutórios de percepções, crenças, facilitadores e
(políticos, secretário 2) Oferta de Grupos de mindfulness barreiras
de saúde, de 8 semanas (ou modelos mais
coordenadores de breves – 4 semanas, por
áreas técnicas, exemplo)
membros do conselho 3) Comissão para Elaboração de
municipal de saúde, Plano Estratégico de
etc.) implementação de mindfulness
no sistema de saúde (nacional,
estadual, regional, ou local)
2) CUIDANDO DOS Profissionais de Oferta de Grupos de mindfulness de 8 Abordagem mista qualitativa e quantitativa:
PROFISSIONAIS saúde, com foco em semanas (ou modelos mais breves – 4 1) Identificação de percepções, crenças,
APS semanas, por exemplo – pode ser facilitadores e barreiras
blended – presencial + online) 2) Escalas: burnout, mindfulness,
autocompaixão, qualidade de vida
3) TREINAMENTO Profissionais de Oferta de Formação Profissional em Abordagem mista qualitativa e quantitativa
DOS saúde, com foco em Mindfulness (modelo de 3 módulos – (preferencialmente com grupo controle) :
PROFISSIONAIS APS, e em Mente Aberta): 1) Identificação de percepções, crenças,
Champions (que - avaliar impacto nos pacientes facilitadores e barreiras (programa de
passaram pelos (primeiro grupo) – focar em transtornos formação)
grupos de mentais comuns 2) Escalas profissionais: burnout,
mindfulness, se mindfulness, autocompaixão, qualidade
identificaram com a de vida
proposta, e que sejam 3) Escalas pacientes (transtornos mentais
lideranças locais, e comuns): ansiedade e depressão,
que mindfulness, autocompaixão, qualidade
preferencialmente já de vida
ofereçam grupos de
promoção da saúde)
4) CUIDANDO DOS Usuários, com foco Oferta Regular de Mindfulness para Abordagem mista qualitativa e quantitativa
USUÁRIOS em APS Usuários – focar em transtornos (preferencialmente com grupo controle):
mentais comuns - Escalas pacientes (transtornos mentais
comuns): ansiedade e depressão, mindfulness,
autocompaixão, qualidade de vida

96
 ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
Demarzo M, et al. Efficacy of 8- and 4-Session Mindfulness-
Based Interventions in a Non-clinical Population: A
Controlled Study. Front Psychol. 2017 Aug 8;8:1343. doi:
10.3389/fpsyg.2017.01343.
Background: Many attempts have been made to abbreviate mindfulness
programmes in order to make them more accessible for general and clinical
populations while maintaining their therapeutic components and efficacy. The aim
of this study was to assess the efficacy of an 8-week mindfulness-based
intervention (MBI) programme and a 4-week abbreviated version for the
improvement of well-being in a non-clinical population. Method: A quasi-
experimental, controlled, pilot study was conducted with pre-post and 6-month
follow-up measurements and three study conditions (8- and 4-session MBI
programmes and a matched no-treatment control group, with a sample of 48, 46,
and 47 participants in each condition, respectively). Undergraduate students
were recruited, and mindfulness, positive and negative affect, self-compassion,
resilience, anxiety, and depression were assessed. Mixed-effects multi-level
analyses for repeated measures were performed. Results: The intervention
groups showed significant improvements compared to controls in mindfulness
and positive affect at the 2- and 6-month follow-ups, with no differences between
8- vs. 4-session programmes. The only difference between the abbreviated MBI
vs. the standard MBI was found in self-kindness at 6 months, favoring the
standard MBI. There were marginal differences in anxiety between the controls
vs. the abbreviated MBI, but there were differences between the controls vs. the
standard MBI at 2- and 6-months, with higher levels in the controls. There were
no differences in depression between the controls vs. the abbreviated MBI, but
differences were found between the controls vs. the standard MBI at 2- and 6-
months, favoring the standard MBI. There were no differences with regard to
negative affect and resilience. Conclusion: To our knowledge, this is the first
study to directly investigate the efficacy of a standard 8-week MBI and a 4-week
abbreviated protocol in the same population. Based on our findings, both

97
programmes performed better than controls, with similar effect size (ES). The
efficacy of abbreviated mindfulness programmes may be similar to that of a
standard MBI programme, making them potentially more accessible for a larger
number of populations. Nevertheless, further studies with more powerful designs
to compare the non-inferiority of the abbreviated protocol and addressing clinical
populations are warranted. Clinical Trials.gov Registration ID: NCT02643927.

Esse foi o primeiro estudo de intervenção controlado e randomizado em nível

internacional que comparou a eficácia de uma intervenção breve de mindfulness
(4 sessões) com a intervenção padrão (8 sessões) numa população hígida (não-
clínica), com o intuito de verificar a eficácia preliminar e viabilidade de um modelo
de implementação do tipo “stepped-care” no campo de mindfulness. Os
resultados foram promissores, e não houve diferenças significativas entre as
intervenções com diferentes intensidades de treinamento. Esses resultados
abrem caminho para o teste do mesmo modelo em novos estudos endereçando
populações de profissionais de saúde (já testado por nosso grupo, será mostrado
estudos mais adiante no texto), e em populações clínicas, planejada para
projetos futuros de nosso grupo.

Sopezki D, Demarzo M. Feasibility and Preliminary Efficacy

of a Mindfulness-Based Intervention (“Breathworks for
Stress”) versus Relaxation in the Symptoms of Burnout in
Primary Care Providers: A Mixed-Methods Pragmatic
Controlled Study. 2017. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02387528. Parte
da Tese (Doutorado) de Daniela Sopezki-Universidade Federal de São Paulo.
Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
Orientador.
Introduction: The prevalence of burnout syndrome (BS) or stress-related
symptoms among primary health care (PHC) providers is high and can affect their
quality of life and clinical results. Mindfulness-based interventions (MBIs) have
been tested as promising programs for managing chronic stress and BS in PHC

98
providers. The main goal of this study was to compare the feasibility and
preliminary efficacy of an eight-week MBI (Group 1 or G1) on burnout symptoms
in Brazilian PHC providers, compared to a briefer, four-week relaxation-based
intervention (Group 2 or G2) and to a waiting list control group (Group 3 or G3).
The initial hypothesis was that the MBI is superior to relaxation and to the waiting
list group. Methods: A non-randomized controlled trial was performed, with
mixed-methods evaluation. Added to sociodemographic data, the Maslach
Burnout Inventory – General Survey) (MBI-GS ) was used to identify symptoms
of BS, The Positive and Negative Scale (PANAS) to evaluate affection, Five Facet
Mindfulness Questionnaire (FFMQ) to measure mindfulness dimensions; the
Experience Scale to measure decentering and rumination (ES), and the Self-
Compassion Scale (SCS) to measure compassion. Results: 142 professionals
took part in the study. The prevalence of burnout symptoms in the total sample
was moderate. Exhaustion and depersonalization were correlated with all the
negative dimensions of the scales used in this study. Results of the intervention
study partially confirmed the hypothesis of superiority of MBI. There was
significant superiority compared to the other groups in the measurement of
goodness, total self-compassion (SCS), non-judgmental and not-react subscales
(FFMQ). Similar results in G1 and G2 were observed in the measurement of
exhaustion (MBI-GS), self-criticism and isolation (SCS). G1 was superior to G3
in the following subscales: cynicism (MBI-GS), positive and negative affection
(PANAS), decentering (ES), fixation, mindfulness (SCS), describe and observe
(FFMQ); while G2 was not superior to G3 in the same variables. Regarding
qualitative data, two groups, G1 and G2, were compared by thematic analysis in
order to derive feedback about the interventions and identify barriers and possible
facilitators to implementating the interventions. Conclusion: Mindfulness and
relaxation interventions may be efficacious in addressing burnout symptoms in
PHC providers, probably with distinct and synergic effects and mechanisms of
action. Further studies with a randomized design and larger sample should be
performed to confirm these preliminary data. Also, additional investigations
should test the hypothesis that a mix of both interventions (mindfulness and
relaxation) would be more effective than each intervention alone to manage BS
in PHC providers.

99
Esse foi o primeiro estudo de intervenção controlado em nível internacional que
comparou a eficácia de uma intervenção padrão de mindfulness, contra um
controle ativo do tipo relaxamento num modelo de intervenção breve em
população de profissionais da APS, com o intuito de verificar a eficácia
comparada entre as intervenções para sintomas de burnout e bem-estar
psicológico, e a viabilidade dos modelos de intervenção para serem
implementados nos sistemas de saúde. Os resultados foram inéditos e
inovadores, pois mostraram-se diferenças significativas entre as intervenções
em relação às distintas variáveis, sendo ambas efetivas, porém com impactos
distintos. De maneira interessante, a intervenção de relaxamento se mostrou
mais eficaz para a dimensão de exaustão do burnout, abrindo caminho para a
testagem futura de intervenções híbridas, com diferentes intensidades de
treinamento. O estudo de viabilidade trouxe informações relevantes sobre a
implementação das intervenções em ambientes “reais” no sistema de saúde,
apontando potenciais barreiras (resistências no nível gerencial, por exemplo),
que podem informar estudos futuros no tema.

Lopes SA, Vannucchi BP, Demarzo M, et al. Effectiveness of

a Mindfulness-Based Intervention in the Management of
Musculoskeletal Pain in Nursing Workers. Pain Manag Nurs.
2018 May 17. pii: S1524-9042(17)30421-6. doi: 10.1016/j.pmn.2018.02.065.
BACKGROUND: Chronic pain is a prevalent disorder in nursing workers
worldwide. Several studies have proposed measures to mitigate this critical
scenario. Mindfulness-based interventions (MBI) have been found to have
promising results in the treatment of this disorder. AIMS: To quantify the
effectiveness of an adapted mindfulness program (AMP) in the management of
musculoskeletal pain (MSP) in nursing technicians of a Brazilian university
hospital. DESIGN: This study was a clinical, prospective, open, repeated
measures trial, with data collection between January and July 2015. SETTINGS:
Brazilian university hospital. Participants/Subjects: Sixty-four female nursing
technicians with a mean age of 47.01 years (standard deviation = 9.50) with

100
chronic pain symptoms. METHODS: Sixty-four female nursing technicians with a
mean age of 47.01 years (standard deviation = 9.50) and MSP participated in this
prospective study. Before the intervention (T0), scores of anxiety, depression,
mindfulness, musculoskeletal complaints, pain catastrophizing, self-compassion,
and perception of quality of life were quantified. These scores were reevaluated
after 8 weeks (T1) and 12 weeks (T2) of weekly AMP sessions (60 minutes
each). The variables were evaluated by analysis of variance for repeated
measures, followed by the Bonferroni test. RESULTS: AMP reduced the scores
of musculoskeletal symptoms, anxiety, depression, and pain catastrophizing
(p < .001). A significant increase was identified in self-compassion scores and
perception of quality of life in the physical, psychological, and overall assessment
(p ≤ .04). Positive effects of AMP occurred at T1 and remained unchanged at T2.
CONCLUSION: AMP contributed to a reduction in painful symptoms and
improved the quality of life of nursing workers, with a lasting effect until the 20th
week of follow-up, indicating utility as an effective strategy for the management
of MSP in the group studied.

Esse estudo piloto de intervenção não-controlado foi o primeiro em nível nacional

que verificou os efeitos de uma intervenção baseada em mindfulness (modelo
MBHP, já descrito na introdução da tese, adaptado com sessões de 60 minutos
pensando na viabilidade da intervenção em ambiente de trabalho) para
profissionais de saúde com quadros de dor crônica, sendo executado em
condições reais de trabalho (estudo de viabilidade e efetividade preliminar),
dentro do maior hospital universitário da América Latina (Hospital das Clínicas
da USP). Os resultados foram promissores para a diminuição de sintomas de
catastrofização (próprios de quadro de dor crônica) e melhora da qualidade de
vida; sendo a análise dos dados qualitativos trouxeram indicativos de que a
intervenção foi bem aceita e pela coordenação do serviço, apontando para a
viabilidade da intervenção dentro de ambientes reais de trabalho, apontando
também potenciais barreiras (inadequação do espaço físico para a otimização
da intervenção em grupo, por exemplo), que podem informar estudos futuros no
tema.

101
 INQUÉRITOS
Cebolla A, Demarzo M, et al. Unwanted effects: Is there a
negative side of meditation? A multicentre survey. PLoS
One. 2017 Sep 5;12(9):e0183137. doi: 10.1371/journal.pone.0183137.
OBJECTIVES: Despite the long-term use and evidence-based efficacy of
meditation and mindfulness-based interventions, there is still a lack of data about
the possible unwanted effects (UEs) of these practices. The aim of this study was
to evaluate the occurrence of UEs among meditation practitioners, considering
moderating factors such as the type, frequency, and lifetime duration of the
meditation practices. METHODS: An online survey was developed and
disseminated through several websites, such as Spanish-, English- and
Portuguese-language scientific research portals related to mindfulness and
meditation. After excluding people who did not answer the survey correctly or
completely and those who had less than two months of meditation experience, a
total of 342 people participated in the study. However, only 87 reported
information about UEs. RESULTS: The majority of the practitioners were women
from Spain who were married and had a University education level. Practices
were more frequently informal, performed on a daily basis, and followed by
focused attention (FA). Among the participants, 25.4% reported UEs, showing
that severity varies considerably. The information requested indicated that most
of the UEs were transitory and did not lead to discontinuing meditation practice
or the need for medical assistance. They were more frequently reported in
relation to individual practice, during focused attention meditation, and when
practising for more than 20 minutes and alone. The practice of body awareness
was associated with UEs to a lesser extent, whereas focused attention was
associated more with UEs. CONCLUSIONS: This is the first large-scale, multi-
cultural study on the UEs of meditation. Despite its limitations, this study suggests
that UEs are prevalent and transitory and should be further studied. We
recommend the use of standardized questionnaires to assess the UEs of
meditation practices.

102
Esse estudo transversal, multicêntrico, foi o primeiro estudo empírico com
amostra relevante a endereçar o tema dos potenciais efeitos adversos ou não-
esperados das práticas de meditação ou mindfulness, sugerindo que esses
efeitos existem e são relativamente comuns, afetando aproximadamente 25%
dos participantes do estudo. Em geral, esses efeitos são leves e transitórios, e
não impedem a continuidade das práticas. Porém, há uma porcentagem desses
efeitos (aproximadamente 30% dos relatos da amostra estudada) que são mais
intensos e podem gerar abandono dos programas, e são em geral associados a
práticas mais longas e intensas (retiros prolongados de prática, por exemplo), o
que não é o caso dos programas de mindfulness (o que tem sido demostrado
por estudos mais recentes de segurança do paciente durante as intervenções).
O presente estudo é muito relevante do ponto de vista da implementação de
programas de mindfulness em larga escala dentro de sistemas de saúde, pois a
mesma pode aumentar a incidência de tais efeitos pelo número aumentado de
praticantes, e assim estudos como esse são fundamentas para informar gestores
e pesquisadores sobre esse fenômeno.

ENSAIOS TEÓRICOS E ESTUDOS DE REVISÃO

Demarzo MM, et al. The Efficacy of Mindfulness-Based
Interventions in Primary Care: A Meta-Analytic Review. Ann
Fam Med. 2015 Nov;13(6):573-82. doi: 10.1370/afm.1863.
PURPOSE: Positive effects have been reported after mindfulness-based
interventions (MBIs) in diverse clinical and nonclinical populations. Primary care
is a key health care setting for addressing common chronic conditions, and an
effective MBI designed for this setting could benefit countless people worldwide.
Meta-analyses of MBIs have become popular, but little is known about their
efficacy in primary care. Our aim was to investigate the application and efficacy
of MBIs that address primary care patients. METHODS: We performed a meta-
analytic review of randomized controlled trials addressing the effect of MBIs in
adult patients recruited from primary care settings. The PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) and Cochrane
guidelines were followed. Effect sizes were calculated with the Hedges g in

103
random effects models. RESULTS: The meta-analyses were based on 6 trials
having a total of 553 patients. The overall effect size of MBI compared with a
control condition for improving general health was moderate (g = 0.48; P = .002),
with moderate heterogeneity (I(2) = 59; P <.05). We found no indication of
publication bias in the overall estimates. MBIs were efficacious for improving
mental health (g = 0.56; P =.007), with a high heterogeneity (I(2) = 78; P <.01),
and for improving quality of life (g = 0.29; P = .002), with a low heterogeneity (I(2)
= 0; P >.05). CONCLUSIONS: Although the number of randomized controlled
trials applying MBIs in primary care is still limited, our results suggest that these
interventions are promising for the mental health and quality of life of primary care
patients. We discuss innovative approaches for implementing MBIs, such as
complex intervention and stepped care.

Essa meta-análise foi a primeira em nível internacional que verificou a eficácia

das intervenções baseadas em mindfulness aplicadas a pacientes assistidos na
APS, um nível assistencial estratégico para a implementação de mindfulness nos
sistemas de saúde, conforme já apontado, tendo sido publicada no periódico de
maior impacto no tema.
Os resultados foram animadores, mostrando os potenciais efeitos para a
melhora da qualidade de vida e de variáveis de saúde mental, independente da
condição clínica, o que é particularmente relevante para a APS, haja vista a
natureza ampla de condições clínicas que se apresentam aos serviços, muitas
vezes no formato de Multimorbidade (coexistência de duas ou mais condições
crônicas simultaneamente no mesmo paciente).
Por outro, verificou-se que o número de estudos ainda é relativamente pequeno
(apenas 6 estudos controlados e randomizados naquele momento), o que
apontou para a necessidade de se desenvolver mais estudos focados nesse
nível de atenção.

García-Campayo J, Demarzo M, et al. How Do Cultural

Factors Influence the Teaching and Practice of Mindfulness

104
and Compassion in Latin Countries? Front Psychol. 2017 Jul
11;8:1161. doi: 10.3389/fpsyg.2017.01161.
Mindfulness- and Compassion-based (M and C) programs are currently being
implemented in Latin countries and empirical findings attest to their effectiveness.
However, the use of M and C treatments in Latin countries gives rise to a number
of cultural challenges. Although the recommendations for addressing these
challenges are informed by both practice and research, there is a need for
targeted empirical investigation in order to better understand (i) the specific
cultural differences that influence the effectiveness of M and C approaches in
Latin countries, and (ii) how to modify and tailor M and C approaches in order to
account for these differences. In a similar manner, there is a need to develop a
bank of assessment instruments, validated in the languages and culture of Latin
countries, that can be used for research and clinical purposes. Based on our
narrative review, the three most different issues affecting the teaching of
mindfulness and compassion in Latin countries, in comparison with the UK and
US, are the amount of daily practice (this should probably be shorter for Latins),
the role of informal practice and interpersonal mindfulness (more important in
Latin environments), and the issue of potential religious influences.

Esse ensaio teórico do tipo revisão narrativa da literatura, inédito, teve o objetivo
de levantar os temas mais relevantes referentes às adaptações culturais
necessárias para a implementação das intervenções baseadas em mindfulness
para populações ibero-americanas, incluindo o Brasil; trazendo um quadro
referencial que pode informar estudos futuros sobre temas fundamentais como
potenciais barreiras no nível individual (menor adesão às prescrições de práticas
e exercícios regulares) e coletivo (barreiras e resistências religiosas, por
exemplo).

Plaza I, Demarzo MM, et al. Mindfulness-based mobile

applications: literature review and analysis of current

105
features. JMIR Mhealth Uhealth. 2013 Nov 1;1(2):e24. doi:
10.2196/mhealth.2733.
BACKGROUND: Interest in mindfulness has increased exponentially, particularly
in the fields of psychology and medicine. The trait or state of mindfulness is
significantly related to several indicators of psychological health, and
mindfulness-based therapies are effective at preventing and treating many
chronic diseases. Interest in mobile applications for health promotion and disease
self-management is also growing. Despite the explosion of interest, research on
both the design and potential uses of mindfulness-based mobile applications
(MBMAs) is scarce. OBJECTIVE: Our main objective was to study the features
and functionalities of current MBMAs and compare them to current evidence-
based literature in the health and clinical setting. METHODS: We searched online
vendor markets, scientific journal databases, and grey literature related to
MBMAs. We included mobile applications that featured a mindfulness-based
component related to training or daily practice of mindfulness techniques. We
excluded opinion-based articles from the literature. RESULTS: The literature
search resulted in 11 eligible matches, two of which completely met our selection
criteria-a pilot study designed to evaluate the feasibility of a MBMA to train the
practice of "walking meditation," and an exploratory study of an application
consisting of mood reporting scales and mindfulness-based mobile therapies.
The online market search eventually analyzed 50 available MBMAs. Of these,
8% (4/50) did not work, thus we only gathered information about language,
downloads, or prices. The most common operating system was Android. Of the
analyzed apps, 30% (15/50) have both a free and paid version. MBMAs were
devoted to daily meditation practice (27/46, 59%), mindfulness training (6/46,
13%), assessments or tests (5/46, 11%), attention focus (4/46, 9%), and mixed
objectives (4/46, 9%). We found 108 different resources, of which the most used
were reminders, alarms, or bells (21/108, 19.4%), statistics tools (17/108, 15.7%),
audio tracks (15/108, 13.9%), and educational texts (11/108, 10.2%). Daily,
weekly, monthly statistics, or reports were provided by 37% (17/46) of the apps.
28% (13/46) of them permitted access to a social network. No information about
sensors was available. The analyzed applications seemed not to use any external
sensor. English was the only language of 78% (39/50) of the apps, and only 8%

106
(4/50) provided information in Spanish. 20% (9/46) of the apps have interfaces
that are difficult to use. No specific apps exist for professionals or, at least, for
both profiles (users and professionals). We did not find any evaluations of health
outcomes resulting from the use of MBMAs. CONCLUSIONS: While a wide
selection of MBMAs seem to be available to interested people, this study still
shows an almost complete lack of evidence supporting the usefulness of those
applications. We found no randomized clinical trials evaluating the impact of
these applications on mindfulness training or health indicators, and the potential
for mobile mindfulness applications remains largely unexplored.

Esse estudo de revisão da literatura e de bases de aplicativos para celular na

internet, inédito e inovador, trouxe uma quadro referencial amplo e exaustivo,
baseado em evidência empírica, informando profissionais e pesquisadores sobre
as características esperadas para aplicativos de celular (e outras ferramentas
online) que tenham o objetivo de implementar a prática de mindfulness em larga
escala na sociedade, uma estratégia de intervenção que entra dentro do termo
guarda-chuva atual da “Saúde Digital”, que usa antigas e novas tecnologias de
informação e comunicação (TICs) para promover a saúde.
O artigo foi o “Most Viewed Paper of the Year” da revista de alto impacto “JMIR
mhealth and uhealth (JMIR Publications)” em 2014, e já recebeu mais de 30
citações internacionais, dada sua relevância para a área.

Na sequência, apresento um artigo completo de minha autoria, com a

colaboração de dois colegas, o qual considero o mais relevante até o momento
dentro do tema da implementação de mindfulness em sistemas de saúde, o qual
fez parte dos diversos estudos e projetos que desenvolvi durante o período de
pós-doutoramento na Espanha. Trata-se de um ensaio teórico do tipo revisão
narrativa da literatura, apoiado em dados empíricos, que ajuda a organizar o
campo de estudo, trazendo um quadro referencial abrangente e relevante,
discutindo temas inéditos e inovadores nessa linha de pesquisa, como o conceito
de “intervenções complexas” (que se aplica perfeitamente a mindfulness), o do
modelo “stepped-care”, ainda pouco explorado em mindfulness, passando
também por temas fundamentais como o de custo-efetividade e uso de TICs;
configurando-se um estudo inédito em nível internacional:

107
108
ARTIGO COMPLETO: Demarzo MM, Cebolla A, Garcia-
Campayo J. The implementation of mindfulness in
healthcare systems: a theoretical analysis. Gen Hosp
Psychiatry. 2015 Mar-Apr;37(2):166-71. doi:
10.1016/j.genhosppsych.2014.11.013.

Abstract
Objective
Evidence regarding the efficacy of mindfulness-based interventions (MBIs) is
increasing exponentially; however, there are still challenges to their integration in
healthcare systems. Our goal is to provide a conceptual framework that
addresses these challenges in order to bring about scholarly dialog and support
health managers and practitioners with the implementation of MBIs in healthcare.

Method
This is an opinative narrative review based on theoretical and empirical data that
address key issues in the implementation of mindfulness in healthcare systems,
such as the training of professionals, funding and costs of interventions, cost
effectiveness and innovative delivery models.

Results
We show that even in the United Kingdom, where mindfulness has a high level
of implementation, there is a high variability in the access to MBIs. In addition, we
discuss innovative approaches based on “complex interventions,” “stepped-care”
and “low intensity–high volume” concepts that may prove fruitful in the
development and implementation of MBIs in national healthcare systems,
particularly in Primary Care.

Conclusion
In order to better understand barriers and opportunities for mindfulness
implementation in healthcare systems, it is necessary to be aware that MBIs are
“complex interventions,” which require innovative approaches and delivery
models to implement these interventions in a cost-effective and accessible way.

109
Keywords
Mindfulness, Primary Care, Healthcare systems, Implementation, Stepped-care
model.

Introduction
One of the main challenges faced by all types of psychotherapies, including
mindfulness-based interventions (MBIs), is the conversion of studies on their
efficacy, developed under controlled conditions, to routine clinical practice within
national healthcare systems. It has now been more than three decades since
MBIs were proposed to improve symptoms of chronic pain, depression, and
anxiety symptoms among patients and the general population, and exponential
evidence-based data have built a scientific foundation for the use of these
interventions in healthcare (1). However, no healthcare system seems to offer
suitable and equitable access for MBIs to patients and the general population
who could benefit from these interventions.

In this opinative narrative-review article (2) , we provide a conceptual framework

for the implementation of MBIs in healthcare systems based on available
theoretical and empirical data that addresses key issues such as the training of
professionals, funding and costs of interventions, cost-effectiveness, and
innovative delivery models. We discuss innovative approaches based on
“complex interventions,” “stepped-care”, and “low intensity-high volume”
concepts that may prove fruitful in the evolution and implementation of MBIs in
national healthcare systems, particularly in Primary Care. This conceptual
framework may bring about scholarly dialog (2) and support health managers and
practitioners with the implementation of MBIs and others types in of psychosocial
interventions in healthcare systems.

Implementing mindfulness in the healthcare system: the

case of United Kingdom
Although mindfulness interventions designed for clinical settings were originally
developed in the United States (US), and currently there is a widespread interest
for them in many countries (mainly in Mindfulness-based Stress Reduction –
MBSR – the original program designed by Jon Kabat-Zinn in 1979 at the
University of Massachusetts), the United Kingdom (UK) is apparently the most

110
developed country in terms of the formal implementation of MBIs in an integrated
national healthcare system (3–5), which involves institutional support in terms of
funding and the training of human resources. In the UK, Mindfulness-based
Cognitive Therapy (MBCT), applied to patients with a history of major depression
who are at risk of relapse, is recommended in clinical guidelines and its
implementation in the health system is a priority (3,4).

Despite this recommendation, only a small portion of mental health services in

the UK systematically offer MBIs for depression (3,4). According to Crane and
Kuyken (4), who recently evaluated the process of MBCT implementation in the
UK, many factors may be considered for the correct development and success of
this type of intervention. One of the main components involves developing a
strategic plan for implementing MBIs in services at national, regional, and local
levels (4). The existence of a strategic plan is associated with an increased supply
of MBIs, greater support for professionals interested in undergoing training and
offering these services, better and more appropriate referrals to mindfulness
groups, a better understanding of what mindfulness is and how it benefits
patients, the existence of appropriate locations for organising mindfulness
groups, and adequate administrative support within healthcare systems (4).

Another fundamental element of this implementation is that of testing these

interventions first for professionals, which decreases resistance to and prejudice
towards the interventions (4), and so a considerable number of health services
also offer mindfulness training for employees (4). Other relevant topics raised for
the study of Crane & Kuyken (2012) (4) are as follows: the majority (60%) of
professionals who may refer patients to mindfulness groups do not have sufficient
knowledge on MBIs; the existence of an expert within the service increases the
chances of success; many centers (62%) do not have spaces suitable for group
activities; there is a lack of an administrative structure needed to facilitate
mindfulness classes (72%); there is enormous competition with other routine
service ; there is a lack of resources for training and supervising professionals to
teach classes; collaboration between primary care services and universities
increases the success of implementation, as does the existence of one or more
project leaders who may implement MBIs in services (4).

111
PC: the gateway for mindfulness in healthcare systems
Primary Care (PC) is the main gateway for patients in a healthcare system and
is essential for the proper prevention and management of chronic mental
illnesses (6). The characteristics of PC (equitable access; services close to
people’s residence; continuous, lifelong, person-centered care; focus on
preventive actions and people’s health needs) may enhance the accessibility of
and adherence (motivation and compliance) to MBIs.

However, there are barriers to the implementation of mindfulness in PC services

that must be identified. A key point is that PC professionals have a full schedule
of appointments and activities, and it is important that time be set aside to enable
these professionals to deliver MBIs as part of a strategic implementation plan.
Additionally, there are several actions that may be performed, such as the
development of online MBIs, which take less time to implement. There are reports
of some experiences with such actions that have yielded interesting results (7).
Another possible strategy would be to simplify interventions, such as by including
theoretical aspects and simple mindfulness exercises in health promotion groups
that already exist within PC services (for example, physical activity or dietary re-
education groups). A final strategy would be to create suitable spaces inside
health centers in which to hold mindfulness groups.

MBIs are “complex interventions” in healthcare systems

Complex interventions are defined as those comprising several interrelated
components. These present a challenge for researchers and managers of health
services. The challenges involved in the evaluation of these interventions include
the following: difficulties in standardizing designs and modes of application for
various existing programs; the influence of ethno-cultural and political contexts;
organizational, logistical, and political difficulties in evaluating an intervention in
health services (8,9).

MBIs may be defined as “complex interventions,” as they present all of the

dimensions (Table 1) of this type of intervention (8,9). This characteristic implies
that the development and evaluation of MBIs in healthcare systems are also
complex, and researchers and healthcare managers interested in implementing
MBIs in health services must consider this complexity (Table 2 and 3) (8,9). The

112
key question to be clarified by researchers, managers, and developers of “best
practices” policies for mindfulness in health systems is: are MBIs effective and
cost-effective in health systems?

113
Table 1- Dimensions of mindfulness-based interventions that are defined as
“complex interventions” (8,9).

- They involve a large number of components and interactions between the

different components, both practical (different techniques and mindfulness
exercises) and theoretical (different theoretical contents depending on the
focus or population of interest).
- They involve complex changes in conduct and behaviour (acceptance,
psychological flexibility, compassion) on behalf of participants and
professionals.
- They require coordinated efforts (strategic plan) for implementation among
people at various levels of services, including both professionals and
managers.
- They include many different types of potential variables (organic,
psychological, use of services, etc.) to evaluate results.
- They allow great variability in the intervention models (Mindfulness-based
stress reduction (MBSR), MBCT, short programmes, etc.).

Table 2- Challenges in the development, evaluation, and implementation of MBIs

as “complex interventions” in health systems (8,9).

- Appropriate theoretical model that helps for understanding how the

intervention can cause changes in people’s health and/or in the use of
services and that identifies the weak points in the causal chain to
strengthen them. In the case of mindfulness, such a model implies a
complex network of knowledge in medical, psychological, and social areas
as well as the evaluation of health services and policies.
- A lack of results does not necessarily mean that interventions are not
effective; rather, there may be failures or barriers in the implementation
process (absence of or non-compliance with the strategic plan, non-
adherence to practices or programs, etc.). Therefore, evaluations of the
process are very important in implementing mindfulness-based
interventions.

114
- Variability in individual results may be due to the characteristics of health
systems. Therefore, an adequate sample size and the use of appropriate
methodological designs (cluster samples, for example) are key to
decreasing the influence of such factors. It is best to use a range of
variables and indicators for processes and results (physiological,
psychological, clinical, use of services, etc.) rather than focusing on a few
indicators.
- The requirement of strict faithfulness to intervention protocols may not be
appropriate, as interventions may work more effectively if there exists the
ability to adapt to local conditions and health care systems.

115
Table 3- Theoretical framework for the development and assessment of MBIs,
based on the model for “complex interventions” (8,9).

For the development and assessment of new formats of mindfulness-based

interventions or for application in contexts other than the original, the following
steps should be followed:
1. Before the large-scale implementation or assessment of a mindfulness-
based intervention, it should be designed up until an “optimal” point or
until there is a good expectation that it will be effective. To do so, one may
rely on an already existing systematic review or develop one if necessary.
From then on, one must think about the implementation process for MT,
asking the following: “Will it be viable to use this intervention in health care
services?”, “Who will benefit?”, and “What are the barriers and
facilitators?”.
2. A second step would be to clarify the theoretical model underlying
MT—that is, what the expected changes with the intervention and the
mechanisms driving these changes are. This information could be
obtained from already existing data. Alternatively, if necessary, new
research could arise through, for example, qualitative studies with target
professionals and patients of the intervention.
3. A step in conjunction with “2”, even before implementation on a large
scale, would be to “model” the intervention in real conditions—that is,
to model MT in target services, obtaining key information about the
intervention’s design, viability, and assessment.
4. Once the “optimal” design and intervention viability are defined, the pilot
study would be conducted, where the acceptability of MT among patients,
professionals, and managers would be tested, the recruitment and
retention (adherence) rate would be estimated for participants, and the
magnitude of the effect and an appropriate sample would be calculated for
large-scale studies. Including qualitative methods with the quantitative
methods is key to understanding the barriers and facilitators of the
implementation process (“process evaluation”). In addition, an initial
economic evaluation will be developed here, which may give

116
 complementary information on the effect size of the intervention and its
viability.
5. The next step would be the large-scale experimental evaluation of MT
or testing it in experimentally controlled conditions in several centres and
services and using appropriate methods for this through “pragmatic”
studies.
6. The final step would be the long-term monitoring of the effects of MT on
patients, professionals, and the health care system. This step, although
difficult to implement and manage, would be key for the effective
implementation of the MT, as it would shed information that is difficult to
obtain in controlled experimental studies, such as unexpected or adverse
effects of interventions, or context barriers that were not identified in
experimental studies.

117
Another point concerns how information on results from investigation,
evaluations, clinical guidelines, and “best practice” guides for MBIs are delivered
to opinionmakers, professionals, managers, patients, and the general population
(8,9). Among scientific publications, there should also be a standard orientation
that addresses the characteristics of complex interventions and their evaluations,
such as describing in detail the content, the mode of application, and the barriers
identified in studies on implementation in healthcare systems (10–13).

Professional qualifications to teach and deliver MBIs

There are three key aspects to ensuring the quality of professional MBI training:
a) the content, method, and process of development and training; b) training
standards; and c) the definition of skills needed to teach mindfulness groups
and/or train other instructors (14).

At present, there are still no accepted international standards or professional

qualifications with regard to MBI training (5). However, professional training
guidelines for teaching MBIs and training new mindfulness instructors already
exist, with the most prominent being those developed by Jon Kabat-Zinn’s Center
for Mindfulness6 and the UK Network for Mindfulness-Based Teachers7. These
two guidelines differ in some regards, but both claim that the instructor’s personal
practice is key for teaching mindfulness and teaching new instructors. Training
should last the minimum amount of time needed to enable practitioners to
develop stable personal practices and absorb key concepts related to MBIs, with
more training needed for those who wish to teach other instructors.

Regarding the type of professionals who typically teach mindfulness groups,

specifically in relation to MBCT, the study by Crane and Kuyken (2012) (4) found
that it is most common for psychologists to administer them (in 83% of services).
The authors also found occupational therapists (58%), social workers (44%), and

6
http://www.umassmed.edu/cfm/trainingteachers/index.aspx

7
www.mindfulnessteachersuk.org.uk
118
nurses specialising in psychiatry (55% of services) administering these groups.
Other professionals who teach groups, if less frequently, are cognitive behavioral
therapists, dieticians, family therapists, psychiatrists, and physiotherapists (4).
Moreover, the type of professional background required depends on the type of
target patient or population.

It is well established that mindfulness teachers should only work with certain
patients or certain health conditions if they have been professionally trained to
work with them, or if they are part of a larger team prepared to manage those
conditions. This is a fundamental issue to ensure that patients with more severe
problems will not be guided by teachers or teams who are not experienced to
deal with or recognize these problems.

Specific professional skills are also important as criteria for determining when
individuals are able to begin teaching MBIs. According to Crane et al. (2012) (14),
in addition to recommended training qualifications to manage certain types of
patients, instructors should integrate the following skills: knowing and complying
with the content of the mindfulness programs in which they are trained; having
relational skills; knowing how to direct mindfulness practices; appropriately
approaching fundamental theoretical themes and participants’ demands during
courses; and, most importantly, incorporating mindfulness qualities into their daily
lives and during the courses. Importantly, these skills are developed throughout
life and, thus, may be classified in stages, from someone being “not competent”
in teaching MBIs to someone being at an “advanced” level (14).

Funding, costs and number of instructors

The issue of financing MBIs is also key to implementing them in national
healthcare systems. In the case of the UK, as already mentioned, MBIs are
supported by governmental clinical guidelines (4).

In universal healthcare systems, MBIs should be part of interventions that are

formally recommended by the system to allow funding, including payment for
groups and professionals’ hours of labor. To save on long-term costs in countries
where there is a relevant role for health insurance companies, insurers could
choose to pay for participation in MBIs or suggest co-payments, discounts, or
awards for policyholders who wish to join mindfulness groups (5).

119
To encourage the implementation of mindfulness in services, the national health
system could offer awards to professionals who choose to train and teach
mindfulness, as well as for universities that invest in offering training for these
professionals (5). In addition to benefiting patients, this initiative would also be
useful for professionals and managers, as the effects of MBIs are well known to
prevent burnout and its consequences, such as absences and frequent changes
in service professionals (5).

An important issue for managers implementing MBIs in healthcare systems

concerns the prediction of the necessary number of professionals who will teach
mindfulness groups and knowing the costs involved. A Canadian study (15),
based on epidemiological data of MBCT programs, has made a conjecture for
patients with major depression with more than three previous relapses (estimated
at 4.2% of that population), and has arrived at the conclusion that 2 MBCT
professionals are needed for every 200,000 people in the community.

Although there are no studies on the subject, if the programs are general like
MBSR, reaching diverse patient populations (with anxiety, depression, chronic
pain, etc.) and people or professionals with high-stress symptoms, a greater
number of instructors will be needed. Based on the calculation by Patten et al.
(15), considering a hypothetically conservative prevalence of these conditions at
approximately 30% of the general population and an acceptable rate of
mindfulness of 20%, the need for MBI instructors would be approximately 12 for
every 200,000 people, or 1 for every 15,000 people.

Another author (16) has speculatively estimated that the cost of providing a MBIS
group is 2.25 euros (3 US dollars) per hour/patient. Therefore, a group of eight 2-
hour sessions with 15 participants would cost approximately 540 euros. This
estimate does not include extra costs, such as room rental, materials (pillow,
mattresses, blankets, prints, CDs with audiovisual guides) or professional
training, which may cost up to 3,500 euros per person.

An equally important point is the issue of support groups for maintaining

mindfulness practices for people who have participated in groups for 8 weeks or
similar. These groups appear to be essential for adhering to the practices learned
and for maintaining long-term benefits (16).

120
Cost effectiveness of MBIs
Appropriate cost-effectiveness is essential in order for MBIs to be accepted and
implemented in healthcare systems. Studies on the cost effectiveness of MBIs
are still scarce, but the results of some of the existing studies are encouraging.
For example, in 2002, Roth and Stanley (2002) (17) showed that an 8-week
MBSR group at a primary care center in the US decreased the number of visits
to the health center for chronic illnesses among the patients who attended the
group, suggesting that MBIs may be effective and cost-effective. Recently, similar
results regarding health service utilization were observed in a large population-
based study conducted in Canada by Kurdyac and colleagues (18). Based on a
controlled retrospective cohort of 10,663 patients receiving MBCT, they observed
that among high utilizers (4,851 patients), there was a significant reduction in
non-mental health service utilization when comparing MBCT recipients to a
control group (number needed to treat was two for a reduction in one non-mental
health visit).

Moreover, in 2008, Kuyken et al. (2008) (19) studied the prevention of relapse in
patients with recurrent depression. The authors observed that the patients who
attended a MBCT group, compared to patients who took antidepressants (usual
treatment), showed a lower rate of relapse (47% vs. 60%), took less medication,
showed fewer residual depression systems, and had a better score on quality of
life questionnaires. No differences in annual costs were found between the two
groups (19).

Furthermore, van Ravesteijn et al. (20,21) studied the effect of MBCT on

somatizers (patients with persistent unexplained physical symptoms) in a sample
of primary care patients. The authors observed that although there was no
difference in overall health within this sample compared to patients who followed
standard treatments, mindfulness improved psychological functioning without
increasing costs. In addition, patients in the MBCT group attended hospital
services less and community mental health services more, thereby decreasing
long-term costs involved in caring for these patients (20).

121
“Stepped-care” and “low intensity–high volume”: key
concepts for the large-scale implementation of mindfulness
When we discuss the implementation of MBIs in healthcare systems, we consider
high-volume interventions. A large-scale strategic implementation plan for
mindfulness may benefit from concepts such as “stepped-care” and “low
intensity-high volume” interventions (22–24), thereby making the models of these
types of MBIs more flexible and increasing access to MBIs.

The “stepped-care” intervention model is based on the notion that there is a gap
between population demand for these therapies and the ability of services to offer
them. In other words, there is an access barrier to therapies, mainly related to the
lack of professional skills needed to provide them (22–24). A useful strategy
would be the “stepped-care” model, which consists of offering the same
interventions (trying to keep the same theoretical models and practices normally
offered) in increasing levels (steps) of intensity, according to the needs of
patients, and maximizing healthcare system resources. That is, a person with a
low level access to systems is offered a low-intensity intervention, often based on
self-care (with or without professional supervision). This, thereby, reserves the
most classic intensive models of therapies, using highly specialized
professionals, for the most acute patients.

The “stepped-care” model may be applied and assessed during the

implementation of MBIs in health care systems, integrating different types of MBIs
with a continuous progressive focus of intensity and complexity. To develop this
idea in a more didactic manner, we will use the concepts involved in the offering
of “physical activity” (PA) and different types of “physical exercise” (PE) as health
interventions in an analogy to the different types of intensities of MBIs (Table 4).
The promotion model for PA/PE appears to be similar to that for MBIs, as both
interventions require practical experience and behavioral changes for
participants.

In general, the promotion of PA (defined as any body movement that creates

increased energy expenditure) follows a “low intensity-high volume” model; i.e.,
PA focuses on low-intensity interventions based on a “more active lifestyle”
through, for example, educational campaigns that promote walking, climbing

122
stairs, and active cycling for transportation. The same idea also guides the
“stepped-care” model, which understands that a modest clinical effect of an
intervention applied on a large scale may cause more health benefits for a
population than a high-impact intervention whose application is restricted to a
very small number of patients (24).

The equivalent of promoting PA to mindfulness-based interventions would be

promoting a more “mindful” lifestyle. Doing so entails brief mindfulness
interventions in which lifestyles are taught based on full attention to routine
activities or promoting “informal practice” on a large scale. This practice could be
taught in short introductory groups (2 hours on average), where basic
mindfulness concepts and some simple practices could be taught, such as the
“raisin exercise” and “3 minutes of mindfulness practice.” In addition, introductory
courses could be offered remotely (by computer or mobile applications).
Preliminary evidence on the impact of brief mindfulness interventions on health
already exists (25–27), and it is feasible to speculate that such initiatives could
have a considerable impact on the population’s perceived stress levels, quality of
life, and well-being, preventing future cases of anxiety or depression (28).

Representing the equivalent of PE in the context of mindfulness are MBIs, such

as MBSR, MBCT, and their derivatives, which require professionals trained in
protocol and have specific indications for certain types of patients. In this sense,
the indications of MBSR are more general, as it is recommended for healthy
populations as a tool for health promotion. This characteristic implies that a large
number of professionals should be trained to provide them. In addition, these
types of MBIs may benefit from information and communication technology (ICT).

Based on the analogy presented here, a theoretical model may be constructed

for implementing mindfulness in healthcare services in a “stepped-care” format
associated with the “low intensity-high volume” strategy (Table 4). In this case,
introductory mindfulness groups could be offered on a large scale and, following
a model with increasing intensity and complexity (in steps), could offer classic
models of MBIs, such as MBSR and MBCT, in the most advanced group.

This is a theoretical and speculative model; therefore, the same principles applied
to all therapies should be followed: quality, safety, patient acceptability, clinical

123
 effectiveness, cost-effectiveness, and efficiency (understood here as having
clinical results at least equal to other intervention models, but with lower costs)
(22–24).

Table 4. Theoretical model of “stepped-care” and “low intensity-high volume”

applied to MBIs and comparative analogy with concepts of “physical activity” and
“exercise”.

Type of Analogy Form of People/Patient Goal Instructor Profiles Intensity and/or

mindfulness with teaching s potentially training Complexity
-based Physical benefited
intervention Activity/Ex
ercise

MBCT type Physical “Classic” (8 Patients with Complementar “Classic” Professionals trained in the
of MT exercise sessions) / more complex y treatment specific context /
(specific (specific adapted with clinical collaborative care between
contexts) context) help of ICT conditions skilled professionals and
primary care

MBSR type Physical “Classic” (8 General Health “Classic” General health practitioners
of MT Exercise sessions) / population / promotion /
(general) (general) adapted with primary care complementar
help of ICT patients y treatment

Informal Physical In-person General Health Reduced (to General health

practice / Activity / introductory population promotion be professionals (including
Promotion of Promotion workshops (2 (improved determined) community health officials)
“mindful” of active hours on quality of life
lifestyle lifestyle average) / self- and well-
guided remote being)
practices
supported by
ICT

Conclusion and agenda for future studies

In evidence-based terms, different MBIs may have distinct approaches and
barriers in order to be implemented in highly diverse healthcare systems
worldwide, and so many questions regarding the implementation of mindfulness
interventions in health systems remain unanswered. A good theoretical
framework for researchers and managers is to follow a progressive development

124
and assessment model for MBIs, based on the approach for “complex
interventions” (see table 3) (8,9). This general framework facilitates addressing
the unresolved research questions of MBIs, specifically those related to its
implementation in healthcare systems (4,5,24), which generally are as follows:

- Are MBIs interventions that may be used alone in certain clinical conditions
(such as anxiety or depression), or are they always employed as a complement
to standard treatments?

- Are they cost-effective compared to other existing therapies, such as

pharmacological or classic cognitive-behavioral therapies?

- Are they acceptable for patients, professionals, and managers from different
countries, ethnic groups, and health care systems?

- Could the offer of MBIs in Primary Care enhance accessibility, motivation,

adherence to, and compliance with these interventions?

- Could mindfulness interventions benefit from a “stepped-care” model in health

care systems?

In conclusion, MBIs are promising and feasible interventions in healthcare

systems, and their implementation worldwide may be benefited by innovative
approaches based on “complex interventions,” “stepped-care”, and “low-
intensity-high-volume” concepts, especially in Primary Care.

Conflict of Interest
The authors declare that the research was conducted in the absence of any
commercial or financial relationships that could be construed as a potential
conflict of interest.

Author Contributions
MMPD and JGC presented the initial concept, drafted the first version, and
organized subsequent versions until the final format of the manuscript. All authors
contributed to the development and improvement of the manuscript until its final
version.

125
Acknowledgments
MMPD is grateful to the CNPq - Brazilian National Council for Research and
Technological Development - for a postdoctoral fellowship under supervision of
Professor Javier García-Campayo (“Science without Borders Program”). The
authors thank Rebecca S Crane, Centre for Mindfulness Research and Practice
(CMRP), Dean Street Building, Bangor University, LL571UT, UK, for the revision
of previous drafts of this paper, and Mari Cruz Pérez-Yus, Instituto Aragonés de
Ciencias de la Salud, Zaragoza, Spain, for her technical support.

References
1. Khoury B, Lecomte T, Fortin G, Masse M, Therien P, Bouchard V, et al.
Mindfulness-based therapy: a comprehensive meta-analysis. Clin Psychol Rev
[Internet]. Elsevier Ltd; 2013 Jun 7 [cited 2013 Jun 12];33(6):763–71. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23796855
2. Green BN, Johnson CD, Adams A. Writing narrative literature reviews for peer
reviewed journals: secrets of the trade. J Sport Chiropr Rehabil. 2001;15:5–19.
3. Kuyken W, Crane R, Dalgleish T. Does mindfulness based cognitive therapy
prevent relapse of depression? BMJ [Internet]. 2012 Jan 9 [cited 2013 Aug
12];345(nov09_2):e7194. Available from:
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7194
4. Crane RS, Kuyken W. The Implementation of Mindfulness-Based Cognitive
Therapy: Learning From the UK Health Service Experience. Mindfulness (N Y)
[Internet]. 2012 Jun 22 [cited 2013 Aug 12];4(3):246–54. Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s12671-012-0121-6
5. McCabe Ruff K, Mackenzie ER. The role of mindfulness in healthcare reform:
a policy paper. Explore (NY) [Internet]. 2009 [cited 2013 Aug 12];5(6):313–23.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19913756
6. De Maeseneer J, Roberts RG, Demarzo M, Heath I, Sewankambo N, Kidd MR,
et al. Tackling NCDs: a different approach is needed. Lancet [Internet]. 2012 May
19 [cited 2013 Jul 11];379(9829):1860–1. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21899880
7. Glück TM, Maercker A, Gluck TM. A randomized controlled pilot study of a brief
web-based mindfulness training. BMC Psychiatry [Internet]. Gluck, T.M.,
University of Vienna, Faculty of Psychology, Institute of Clinical, Biological and

126
Differential Psychology, Liebiggasse 5, A-1010 Vienna, Austria.; 2011 Jan [cited
2013 Aug 9];11:175. Available from:
http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id
=L364572239
8. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M. Developing
and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council
guidance. BMJ [Internet]. 2008 Jan 29 [cited 2013 Aug 8];337(sep29_1):a1655.
Available from: http://www.bmj.com/content/337/bmj.a1655
9. Datta J, Petticrew M. Challenges to evaluating complex interventions: a content
analysis of published papers. BMC Public Health [Internet]. 2013 Jan [cited 2013
Aug 8];13(1):568. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-
2458/13/568
10. Collins LM, Murphy SA, Nair VN, Strecher VJ. A strategy for optimizing and
evaluating behavioral interventions. Ann Behav Med [Internet]. 2005 Aug [cited
2013 Aug 29];30(1):65–73. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16097907
11. Swales MA, Taylor B, Hibbs RAB. Implementing Dialectical Behaviour
Therapy: programme survival in routine healthcare settings. J Ment Health
[Internet]. 2012 Dec [cited 2013 Sep 1];21(6):548–55. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22958107
12. Glasgow RE, Vogt TM, Boles SM. Evaluating the public health impact of
health promotion interventions: the RE-AIM framework. Am J Public Health
[Internet]. 1999 Sep [cited 2013 Sep 1];89(9):1322–7. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1508772&tool=pmce
ntrez&rendertype=abstract
13. Boutron I. Extending the CONSORT Statement to Randomized Trials of
Nonpharmacologic Treatment: Explanation and Elaboration. Ann Intern Med
[Internet]. American College of Physicians; 2008 Feb 19 [cited 2013 Aug
30];148(4):295. Available from: http://annals.org/article.aspx?articleid=739590
14. Crane RS, Kuyken W, Williams JMG, Hastings RP, Cooper L, Fennell MJ V.
Competence in teaching mindfulness-based courses: Concepts, development
and assessment. Mindfulness (N Y) [Internet]. Crane, Rebecca S.: Centre for
Mindfulness Research and Practice, School of Psychology, Bangor University,
Bangor, United Kingdom, LL57 1UT, r.crane@bangor.ac.uk: Springer; 2012 Mar

127
[cited 2013 May 24];3(1):76–84. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3395338&tool=pmce
ntrez&rendertype=abstract
15. Patten SB, Meadows GM, SB P, GM M, et al. Population-based service
planning for implementation of MBCT: Linking epidemiologic data to practice.
Psychiatr Serv [Internet]. Patten, Scott B.: Department of Community Health
Sciences, University of Calgary, 3330 Hospital Drive N.W., Calgary, AB, Canada,
T2N 4N1, patten@ucalgary.ca: American Psychiatric Assn; 2009;60(11):1540–2.
Available from: http://dx.doi.org/10.1176/appi.ps.60.11.1540
16. Cullen M. Mindfulness-based interventions: An emerging phenomenon.
Mindfulness (N Y) [Internet]. Cullen, Margaret: 2535 Buena Vista Way, Berkeley,
CA, US, 94708, mmscullen@aol.com: Springer; 2011 May 17 [cited 2013 Sep
5];2(3):186–93. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s12671-011-
0058-1
17. Roth B, Stanley T. Mindfulness-based stress reduction and healthcare
utilization in the inner city: preliminary findings. [Internet]. Altern Ther Health Med.
2002. p. 60–2,64–6. Available from:
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/mdl-11795623
18. Kurdyak P, Newman A, Segal Z. Impact of mindfulness-based cognitive
therapy on health care utilization: A population-based controlled comparison. J
Psychosom Res [Internet]. 2014 Aug [cited 2014 Aug 5];77(2):85–9. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077847
19. Kuyken W, Byford S, Taylor RS, Watkins E, Holden E, White K, et al.
Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression.
J Consult Clin Psychol [Internet]. Kuyken, Willem: Mood Disorders Centre, School
of Psychology, University of Exeter, Exeter, United Kingdom, EX4 4QG,
w.kuyken@exeter.ac.uk: American Psychological Association; 2008 Dec [cited
2013 Sep 18];76(6):966–78. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19045965
20. Van Ravesteijn H, Grutters J, olde Hartman T, Lucassen P, Bor H, van Weel
C, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for patients with medically
unexplained symptoms: a cost-effectiveness study. J Psychosom Res [Internet].
2013 Mar [cited 2013 Sep 3];74(3):197–205. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23438709

128
21. Van Ravesteijn H, Lucassen P, Bor H, van Weel C, Speckens A. Mindfulness
based cognitive therapy for patients with medically unexplained symptoms: a
randomized controlled trial. Psychother Psychosom [Internet]. 2013 Jan [cited
2013 Sep 6];82(5):299–310. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23942259
22. Richards DA. Stepped care: a method to deliver increased access to
psychological therapies. Can J Psychiatry [Internet]. 2012 Apr [cited 2013 Sep
19];57(4):210–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22480585
23. Coyle D, Doherty G. Stepped care and mental health technologies. ECCE
2010 workshop on Cognitive Engineering for Technology in Mental Health Care
and Rehabilitation [Internet]. 2010. p. 99–102. Available from:
http://www.cs.bris.ac.uk/Publications/Papers/2001628.pdf
24. Bower P, Gilbody S. Stepped care in psychological therapies: access,
effectiveness and efficiency. Narrative literature review. Br J Psychiatry [Internet].
2005 Jan 1 [cited 2013 Sep 19];186(1):11–7. Available from:
http://bjp.rcpsych.org/content/186/1/11.2.full
25. Creswell JD, Pacilio LE, Lindsay EK, Brown KW. Brief mindfulness meditation
training alters psychological and neuroendocrine responses to social evaluative
stress. Psychoneuroendocrinology [Internet]. 2014 Jun [cited 2014 Jul 9];44:1–
12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24767614
26. Fortney L, Luchterhand C, Zakletskaia L, Zgierska A, Rakel D. Abbreviated
mindfulness intervention for job satisfaction, quality of life, and compassion in
primary care clinicians: a pilot study. Ann Fam Med [Internet]. Meriter Medical
Group, Madison, Wisconsin; 2013 Sep;11(5):412–20. Available from:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ccm&AN=2012255363
&lang=es&site=ehost-live
27. Agee JD, Danoff-Burg S, Grant CA, JD A, CA G. Comparing Brief Stress
Management Courses in a Community Sample: Mindfulness Skills and
Progressive Muscle Relaxation. Explor J Sci Heal [Internet]. Mental Health
Service, Togus VA Medical Center, Augusta, ME, United States; 2009;5(2):104–
9. Available from: http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-
61449259036&partnerID=40&md5=908a6783657410c47b8a294e11aa28d5
28. Huppert FA, So TTC. Flourishing Across Europe: Application of a New
Conceptual Framework for Defining Well-Being. Soc Indic Res [Internet]. 2013

129
Feb [cited 2013 Aug 18];110(3):837–61. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3545194&tool=pmce
ntrez&rendertype=abstract

130
 CONTINUIDADE DA LINHA DE PESQUISA

Nessa seção apresento: 1) artigos submetidos ou em fase de redação, que são

decorrentes dos projetos em andamento ou de bancos de dados de
financiamentos previamente concluídos; 2) Projetos relevantes em andamento
ou recentemente submetidos a agências de fomento; 3) ideias mais importantes
para o desenvolvimento de projeto futuro e abrangente na linha de pesquisa de
“Mindfulness e Promoção da Saúde” e respectivos eixos apresentados
previamente, a partir da experiencia e informações acumuladas ao longo dos
últimos anos. Todos os ítens indicam a vivacidade atual da linha de pesquisa e
a intenção de continuidade em médio e longo prazo.

ARTIGOS EM FASE DE REDAÇÃO OU SUBMETIDOS

SUBMETIDOS

Sopezki D, Demarzo M. Feasibility and Preliminary Efficacy

of a Mindfulness-Based Intervention (“Breathworks for
Stress”) versus Relaxation in the Symptoms of Burnout in
Primary Care Providers: A Mixed-Methods Pragmatic
Controlled Study. 2018. ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT02387528. [Revista “Mindfulness” - ISSN: 1868-8527 (Print) 1868-8535
(Online) – Fator de Impacto = 3.024 | artigo está na segunda rodada de
avaliação].

131
Parte da Tese (Doutorado) de Daniela Sopezki-Universidade Federal de São
Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva. Orientador.

EM FASE DE REDAÇÃO

Demarzo M, et al. Preliminary Efficacy of 8- and 2-session

Mindfulness-Based Interventions in Primary Care Providers:
a Randomized Controlled Study. 2018 [fase final de redação].
Parte dos resultados do projeto CNPq 400502/2014-3 - Avaliação de um
programa on-line de autocuidado para a prevenção de burnout entre
profissionais da Atenção Primaria à Saúde.

Demarzo M, et al. Validation of the long and short Brazilian

versions of the “Burnout Clinical Subtype Questionnaire”
(BCSQ): a cross-sectional study among primary care
professionals. 2018 [fase final de redação].
Parte dos resultados do projeto CNPq 400502/2014-3 - Avaliação de um
programa on-line de autocuidado para a prevenção de burnout entre
profissionais da Atenção Primaria à Saúde.

Barros VV, Demarzo M, et al. Effects of Mindfulness-Based

Relapse Prevention on the Chronic Use of Hypnotics in

132
Treatment-Seeking Women with Insomnia: A Randomized
Controlled Trial. 2018. ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT02127411. [fase final de redação].
Parte da Tese (Doutorado) de Viviam Vargas de Barros-Universidade Federal de
São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Psicobiologia. Co-orientador (Orientador: Profa. Dra. Ana Regina Noto).

Cicuto KM, Fuentes D, Demarzo M. Association between

mindfulness, impulsivity and neuropsychological measures
in a non-clinical population: a correlational study. 2018. [fase
final de redação].
Parte da Dissertação (Mestrado) de Karen Messas Cicuto-Universidade Federal
de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva. Orientador.

Otero TB, et al, Demarzo M. Psychological Flexibility in

Primary Care Providers: psychometric and usefulness of the
Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-II) in mood
disorders-related psychological distress. 2018 [fase final de
redação].

Parte da Dissertação (Mestrado) de Tatiana Berta Otero-Universidade Federal

de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva. Orientador.

133
Oliveira D, et al., Demarzo M. An Outpatient Mindfulness
Clinic for Chronic Condition: a Learning Report from the
Brazilian Center “Mente Aberta”. 2018 [fase final de redação].
Resultados parciais do Ambulatório de Mindfulness do Centro Mente Aberta –
UNIFESP. Estudo longitudinal naturalístico.

Favarato ML, Demarzo M. Avaliação da usabilidade e

eficácia preliminar de um programa online de autocuidado
baseado em Mindfulness nos níveis de Burnout em
profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS). 2019 [fase
inicial de redação].

Parte dos resultados do projeto CNPq 400502/2014-3 - Avaliação de um

programa on-line de autocuidado para a prevenção de burnout entre
profissionais da Atenção Primaria à Saúde.

Cicuto KM, Fuentes D, Demarzo M. Effects of the

Mindfulness-based Health Promotion (MBHP) program on
neuropsychological functions of Brazilian college students:
an exploratory RCT. 2019 [fase inicial de redação].
Parte da Dissertação (Mestrado) de Karen Messas Cicuto-Universidade Federal
de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva. Orientador.

134
 PROJETOS EM ANDAMENTO OU SUBMETIDOS A
AGÊNCIAS DE FOMENTO

IMPLEMENTAÇÃO DE MINDFULNESS EM SISTEMAS DE

SAÚDE

Demarzo M, Fortes S. Capacitação de profissionais do

sistema único de saúde (SUS) para facilitação de grupos
de promoção da saúde baseados em mindfulness – projeto
“MEDITASUS!”. 2019. [submetido ao Ministério da Saúde – parceria
com a OPAS – aguardando resultado final].

Na clientela atendida pela APS no Brasil, em especial na Estratégia de Saúde

da Família, entre 50 e 60% das pessoas têm algum tipo de sofrimento psíquico,
sendo cerca de 40%, transtornos depressivo-ansiosos. Neste sentido, a
implementação de práticas de mindfulness surge como uma possibilidade, em
consonância com a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
no SUS. O potencial de aplicabilidade das intervenções baseadas em
mindfulness (MBIs) nos serviços de saúde pode produzir impactos positivos para
usuários, profissionais e equipes de saúde. É consenso que um número maior
de intervenções leves para os transtornos mais prevalentes precisa ser
implantado dentro do SUS, e as MBIs se encaixam nessa necessidade, enquanto
uma nova tecnologia de cuidado custo –efetiva. Assim, o projeto tem como
objetivo geral a capacitação de 892 profissionais de nível superior da Atenção
Básica (ESF/NASF) para implementarem, conduzirem e coordenarem grupos de
práticas de atenção plena nas unidades do SUS, por meio da criação de cinco
Polos de Apoio às Práticas de Atenção Plena (mindfulness) – PAPAP no SUS,
com abrangência nacional.

135
Salvo V, Kristeller J, Montero Marin J, Sanudo A, Lourenço
BH, Schveitzer MC, D'Almeida V, Morillo H, Gimeno SGA,
Garcia-Campayo J, Demarzo M. Mindfulness as a
complementary intervention in the treatment of overweight
and obesity in primary health care: study protocol for a
randomised controlled trial. Trials. 2018 May 11;19(1):277. doi:
10.1186/s13063-018-2639-y. [submetido ao edital Universal – CNPq –2018].
BACKGROUND: Mindfulness has been applied in the United States and Europe
to improve physical and psychological health; however, little is known about its
feasibility and efficacy in a Brazilian population. Mindfulness may also be relevant
in tackling obesity and eating disorders by decreasing binge eating episodes-
partly responsible for weight regain for a large number of people-and increasing
awareness of emotional and other triggers for overeating. The aim of the present
study protocol is to evaluate and compare the feasibility and efficacy of two
mindfulness-based interventions (MBIs) addressing overweight and obesity in
primary care patients: a general programme called Mindfulness-Based Health
Promotion and a targeted mindful eating protocol called Mindfulness-Based
Eating Awareness Training. METHODS/DESIGN: A randomised controlled trial
will be conducted to compare treatment as usual separately in primary care with
both programmes (health promotion and mindful eating) added to treatment as
usual. Two hundred forty adult women with overweight and obesity will be
enrolled. The primary outcome will be an assessment of improvement in eating
behaviour. Secondary outcomes will be (1) biochemical control; (2)
anthropometric parameters, body composition, dietary intake and basal
metabolism; and (3) levels of mindfulness, stress, depression, self-compassion
and anxiety. At the end of each intervention, a focus group will be held to assess
the programme's impact on the participants' lives, diet and health. A feasibility
study on access to benefits from and importance of MBIs at primary care facilities
will be conducted among primary care health care professionals and participants.
Monthly maintenance sessions lasting at least 1 hour will be offered, according

136
to each protocol, during the 3-month follow-up periods. DISCUSSION: This
clinical trial will result in more effective mindfulness-based interventions as a
complementary treatment in primary care for people with overweight and obesity.
If the findings of this study confirm the effectiveness of mindfulness programmes
in this population, it will be possible to improve quality of life and health while
optimising public resources and reaching a greater number of people. In addition,
on the basis of the evaluation of the feasibility of implementing this intervention
in primary care facilities, we expect to be able to suggest the intervention for
incorporation into public policy. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov,
NCT02893150.

IMPLEMENTAÇÃO DE MINDFULNESS NA SAÚDE

ESCOLAR
Oliveira DR, D´Almeida V, Terzi AM, Demarzo M.
Desenvolvimento de um programa promoção da saúde
baseado em mindfulness para professores (MBHP-educa):
avaliação das funções cognitivas e modificações
epigenéticas. 2018. Bolsa de Pós-doutorado FAPESP:
https://bv.fapesp.br/pt/bolsas/175379/desenvolvimento-de-um-programa-
promocao-da-saude-baseado-em-mindfulness-para-professores-mbhp-educa/ .
[submetido para o Edital Universal – CNpq – 2018 – observação: em nome de
Daniela Oliveira]
Nas últimas décadas, o mundo tem presenciado um aumento significativo na
ocorrência de doenças ocupacionais relacionadas à síndrome de Burnout
(síndrome de esgotamento profissional) e ao estresse em professores, que
comprometem a saúde mental e a atividade docente. Dessa forma, o professor
precisa desenvolver competências socioemocionais para lidar com os
estressores psicossociais relacionados ao ambiente escolar. Atualmente, a
terapia baseada em mindfulness (atenção plena) tem sido recomendada e auxilia
o professor a obter autocontrole emocional, a melhorar a autoestima, a
metacognição, a atenção, a resiliência, a afetividade e as relações intra-inter-

137
sociais no contexto escolar. Alguns estudos apontam que a prática de
mindfulness reduz alguns biomarcadores como, cortisol, proteína serina-treonina
quinase 2 de interação com receptor (RIPK2), ciclooxiganase 2 (COX2),
interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral alpha (TNF-±) e histona deacetilase
(HDAC). Sabe-se que, esses marcadores estão relacionados com a inflamação
e o estresse. A Organização Mundial da Saúde (OMS-2013) tem estimulado a
aplicação de estratégias para a promoção da saúde mental ao redor do mundo,
que têm como um dos focos a doença ocupacional. Esta pesquisa pretende
elaborar um programa de Promoção da Saúde Baseado em Mindfulness para
professores (MBHP-educa) ou Mindfulness-Based Health Promotion - educators
(MBHP - educa). A eficácia do programa será avaliada por testes cognitivos.
Amostras de sangue serão coletadas para a avaliação das moléculas
previamente mencionadas relacionadas ao estresse. Esse programa visa
ulteriormente à promoção e recuperação da atenção à saúde do professor na
escola pública. A pesquisa contribuirá com a discussão das políticas públicas
para a promoção da atenção à saúde destinadas ao professor do sistema público
de educação no Brasil.

IMPLEMENTAÇÃO DE MINDFULNESS NA SAÚDE DO

TRABALHADOR E ORGANIZAÇÕES
Trombka M, Rocha N, Demarzo M, et al. Study protocol of a
multicenter randomized controlled trial of mindfulness
training to reduce burnout and promote quality of life in police
officers: the POLICE study. BMC Psychiatry. 2018 May
25;18(1):151. doi: 10.1186/s12888-018-1726-7. [submetido para o Edital
Universal – CNpq – 2018 – observação: em nome de Neusa Rocha]
BACKGROUND: Police officers experience a high degree of chronic stress.
Policing ranks among the highest professions in terms of disease and accident
rates. Mental health is particularly impacted, evidenced by elevated rates of
burnout, anxiety and depression, and poorer quality of life than the general public.
Mindfulness training has been shown to reduce stress, anxiety, burnout and

138
promote quality of life in a variety of settings, although its efficacy in this context
has yet to be systematically evaluated. Therefore, this trial will investigate the
efficacy of a mindfulness-based intervention versus a waitlist control in improving
quality of life and reducing negative mental health symptoms in police officers.
METHODS: This multicenter randomized controlled trial has three assessment
points: baseline, post-intervention, and six-month follow-up. Active police officers
(n = 160) will be randomized to Mindfulness-Based Health Promotion (MBHP) or
waitlist control group at two Brazilian major cities: Porto Alegre and São Paulo.
The primary outcomes are burnout symptoms and quality of life. Consistent with
the MBHP conceptual model, assessed secondary outcomes include perceived
stress, anxiety and depression symptoms, and the potential mechanisms of
resilience, mindfulness, decentering, self-compassion, spirituality, and religiosity.
DISCUSSION: Findings from this study will inform and guide future research,
practice, and policy regarding police offer health and quality of life in Brazil and
globally. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov NCT03114605.

PROJETOS EM ANDAMENTO – PESQUISADOR

ASSOCIADO

Dependência do álcool: estudo longitudinal de Prevenção

das Recaídas Baseada em Mindfulness (MBRP). 2018.
Subprojeto de Projeto Temático FAPESP. “Intervenções
inovadoras frente a problemas relacionados ao consumo do álcool no Brasil:
Busca de novas abordagens para uma antiga questão de saúde pública”.
Coordenador: Profa. Dra. Ana Regina Noto.
Objetivos: Avaliar a efetividade do programa de Prevenção de Recaída Baseada
em Mindfulness (MBRP) como intervenção adjunta ao tratamento de pacientes
dependentes de álcool em diferentes contextos ambulatoriais. Avaliar os
desfechos de padrões de consumo, fissura, estigma, agressividade, estresse,
adesão ao tratamento, aceitação e compulsão alimentar (especificamente para
mulheres), além de identificar marcadores biológicos (níveis de homocisteína e
cisteína, comprimento médio dos telômeros de leucócitos, nível de cortisol basal

139
e concentração de ocitocina plasmática) que possam explicar o efeito do MBRP
nos referidos desfechos.

Estudo de Viabilidade do Programa Prevenção de Recaída

Baseado em Mindfulness (Mindfulness-Based Relapse
Prevention - MBRP) como adjunto ao tratamento
ambulatorial de transtornos por uso de substâncias. Projeto
Regular FAPESP. 2018. Responsável: Profa. Dra. Emérita Sátiro
Opaleye.
O transtorno por uso de substâncias (TUS) tem impacto em diversas esferas da
vida do indivíduo e da sociedade, sendo considerado um problema mundial de
saúde pública. O protocolo de Prevenção de Recaída Baseado em Mindfulness
(MBRP) é uma intervenção inovadora nos Estados Unidos, trazendo diversos
benefícios para pessoas com TUS incluindo menor consumo de drogas e menor
tempo em uso, mas faltam estudos brasileiros principalmente nos contextos de
tratamento oferecidos para essa população. Os Centros de Atenção Psicossocial
Álcool e Drogas (CAPS ad) são os serviços brasileiros de referência para
atenção às pessoas com TUS, e portanto, avaliar a viabilidade de incorporar o
MBRP neste serviço pode responder a essa lacuna e trazer benefícios
significativos para o tratamento de pessoas com TUS. Objetivo: estudar a
viabilidade do MBRP como intervenção terapêutica adjunta ao tratamento
convencional oferecido no CAPS ad para pessoas com TUS. Métodos: Será
realizado um estudo qualitativo e quantitativo em cerca de 10 CAPS ad de
diferentes localidades e características para avaliar os seguintes indicadores de
viabilidade: aceitação, demanda, implementação e adaptação; por meio de
entrevistas, grupos focais, análise de diário de campo, realizados com os
usuários e profissionais dos serviços. Também serão aplicados escalas e
questionários com os usuários antes e após a intervenção. O plano de análise
de dados qualitativos utilizará análise de conteúdo, e de dados quantitativos
utilizará análise descritiva para caracterização da amostra, além de testes de
associação, análise de resíduos e de correspondência para traçar perfil dos
participantes que aderirem.

140
141
 NOVO PROJETO – FASE DE REDAÇÃO

Nesse momento, estou dedicado a escrever um projeto mais abrangente de

implementação de intervenções baseadas em mindfulness no SUS, em especial
na APS, o qual será submetido como Projeto Regular da FAPESP. Esse projeto
incluirá 3 subprojetos, a saber: 1) criação e implementação de um Observatório
de Mindfulness em Políticas Públicas, com o objetivo de informar gestores e
pesquisadores sobre as boas práticas e evidência científica sobre a
implementação de mindfulness em políticas públicas; 2) estudo de intervenção
pragmático testando diferentes modelos e intensidades de protocolos de
mindfulness para usuários do SUS (“stepped-care”), em especial aqueles com
Multimorbidade; 3) estudo de intervenção e implementação “em cascata”,
capacitando profissionais de saúde do SUS para que os mesmos possam
entregar as intervenções nas próprias unidades de saúde, conforme o modelo já
apresentado do projeto MEDITASUS, voltado à APS do Estado de São Paulo.

142
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A aplicação de mindfulness no campo da Promoção da Saúde, em especial sua

implementação nos sistemas de saúde e na APS, tem grande potencial para
melhorar o estado de saúde e o bem-estar da população em geral e de
pacientes, nesse último caso particularmente importante para portadores de
condições clínicas crônicas. O material aqui apresentado, a partir de estudos
próprios, e de evidência da literatura internacional, corrobora essa perspectiva,
apesar dos estudos ainda preliminares dentro do campo de estudo em geral, e
no Brasil em particular.

Os novos estudos no campo devem endereçar as várias lacunas ainda

existentes na literatura disponível, desde do refinamento da compreensão dos
mecanismos de ação, passando por estudos de eficácia, e culminando em
estudos de implementação, mais complexos, porém mais relevantes para a
tomada de decisão em saúde.

No caso de minha linha de pesquisa, os estudos futuros se concentrarão na

implementação das intervenções no mundo real, dentro de políticas públicas, em
especial na área da saúde, testando modelos contemporâneos de intervenção
como o “stepped-care” e as TICS, a fim de ampliar o acesso às essas
intervenções com base em evidência para a população brasileira.

143
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(WHO), World Health Organization. The global burden of disease: 2004

update. . Geneva: [s.n.], 2008. Disponível em:
<www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_>.
AIKENS, Kimberly A e colab. Mindfulness goes to work: impact of an online
workplace intervention. Journal of occupational and environmental medicine /
American College of Occupational and Environmental Medicine, v. 56, n. 7, p.
721–31, Jul 2014. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24988100>. Acesso em: 6 jul 2014.
ALI, Ather e KATZ, David L. Disease Prevention and Health Promotion: How
Integrative Medicine Fits. American journal of preventive medicine, v. 49, n. 5
Suppl 3, p. S230-40, Nov 2015. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26477898>. Acesso em: 4 nov 2018.
BANDURA, A. Social cognitive theory: an agentic perspective. Annual
review of psychology, v. 52, p. 1–26, Jan 2001. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11148297>. Acesso em: 21 jan 2014.
BENIGHT, Charles C e BANDURA, Albert. Social cognitive theory of
posttraumatic recovery: the role of perceived self-efficacy. Behaviour
research and therapy, v. 42, n. 10, p. 1129–48, Out 2004. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15350854>. Acesso em: 17 ago 2015.
BIHARI, Joanne L N e MULLAN, Eugene G. Relating Mindfully: A Qualitative
Exploration of Changes in Relationships Through Mindfulness-Based
Cognitive Therapy. Mindfulness, Am1ouTimes Cited:0Cited References
Count:99, v. 5, n. 1, p. 46–59, 2012.
BISHOP, S R e colab. Mindfulness: A proposed operational definition.
Clinical Psychology: Science and Practice, v. 11, n. 3, p. 230–241, 2004.
Disponível em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i
d=L39136447>.
BLOM, K e colab. Hypertension analysis of stress reduction using

144
mindfulness meditation and yoga: results from the HARMONY randomized
controlled trial. Am J Hypertens, Blom, KimberlyBaker, BrianHow, MaxineDai,
MonicaIrvine, JaneAbbey, SusanAbramson, Beth LMyers, Martin GKiss,
AlexPerkins, Nancy JTobe, Sheldon WengRandomized Controlled
TrialResearch Support, Non-U.S. Gov’t2013/09/17 06:00Am J Hypertens. 2014
Jan;27(1):122-9. doi: 10.1093/ajh/hpt134. Epub 2013 Sep 14., v. 27, n. 1, p.
122–129, 2014. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24038797>.
CHIESA, A e SERRETTI, A. Mindfulness-based stress reduction for stress
management in healthy people: A review and meta-analysis. Journal of
Alternative and Complementary Medicine, v. 15, n. 5, p. 593–600, 2009.
Disponível em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i
d=L354732121>.
CROWE, Marie e colab. Mindfulness-based stress reduction for long-term
physical conditions: A systematic review. Australian & New Zealand Journal
of Psychiatry, v. 50, n. 1, p. 21–32, Jan 2016. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26419491>. Acesso em: 12 mar 2017.
DEMARZO, M. M. P. e colab. The Efficacy of Mindfulness-Based
Interventions in Primary Care: A Meta-Analytic Review. The Annals of
Family Medicine, v. 13, n. 6, p. 573–582, 9 Nov 2015. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26553897>. Acesso em: 10 nov 2015.
DEMARZO, M M e CEBOLLA, A e GARCIA-CAMPAYO, J. The
implementation of mindfulness in healthcare systems: a theoretical
analysis. Gen.Hosp Psychiatry, v. 37, n. 2, p. 166–171, 2015.
DEMARZO, M M P. On the occasion of the world mental health day
minding the gap in mental health: The health promotion-primary care-
based solution. International Journal of Preventive Medicine, 2012. Disponível
em: <http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-
84867908643&partnerID=MN8TOARS>.
DEMARZO, Marcelo e GARCIA-CAMPAYO, Javier. Manual Prático de
Mindfulness: curiosidade e aceitação. 1. ed. São Paulo: Palas Athena, 2015.
DEMARZO, Marcelo M. P. e colab. Mindfulness may both moderate and
mediate the effect of physical fitness on cardiovascular responses to

145
stress: a speculative hypothesis. Frontiers in Physiology, v. 5, p. 105, 25 Mar
2014. Disponível em:
<http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3971190&tool=pmc
entrez&rendertype=abstract>. Acesso em: 25 mar 2014.
DEMARZO, MMP. Mindfulness e Promoção da Saúde. RESC, v. 2, n. 3, p.
e82, 2015. Disponível em:
<https://saudenacomunidade.wordpress.com/2015/03/03/resc2015-e82/>.
FERREIRA, Marcos Santos e CASTIEL, Luis David. Which empowerment ,
which Health Promotion ? Conceptual convergences and divergences in
preventive health practices Que empowerment , qual Promoção da
Saúde ? Convergências e divergências conceituais em práticas
preventivas em saúde. v. 25, n. 1, p. 68–76, 2009.
GALANTE, Julieta e IRIBARREN, Sarah J e PEARCE, Patricia F. Effects of
mindfulness-based cognitive therapy on mental disorders: A systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of
Research in Nursing. Galante, Julieta: Institute of Primary Care and Public
Health, Cardiff University, 5th Floor, Neuadd Meirionnydd, Heath Park, Cardiff,
United Kingdom, CF14 4XN, galantemartinmj@cardiff.ac.uk: Sage Publications.
, 2013
GARDNER, Frank L e MOORE, Zella E. Mindfulness and acceptance
models in sport psychology: A decade of basic and applied scientific
advancements. Canadian Psychology/Psychologie canadienne, v. 53, n. 4, p.
309–318, 2012.
GOTINK, Rinske a. e colab. Standardised Mindfulness-Based Interventions
in Healthcare: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analyses of
RCTs. Plos One, From Duplicate 1 (Standardised mindfulness-based
interventions in healthcare: an overview of systematic reviews and meta-
analyses of RCTs - Gotink, R A; Chu, P; Busschbach, J J; Benson, H;
Fricchione, G L; Hunink, M G), v. 10, n. 4, p. e0124344–e0124344, 2015.
Disponível em: <http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0124344>.
GOTINK, Rinske A e colab. Standardised Mindfulness-Based Interventions
in Healthcare: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analyses of
RCTs. PloS one, v. 10, n. 4, p. e0124344, Jan 2015. Disponível em:
<http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4400080&tool=pmc

146
entrez&rendertype=abstract>. Acesso em: 19 abr 2015.
GOYAL, Madhav e colab. Meditation Programs for Psychological Stress
and Well-being: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA internal
medicine, 6 Jan 2014. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24395196>. Acesso em: 9 jan 2014.
GROSSMAN, P e colab. Mindfulness-based stress reduction and health
benefits: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, v. 57, n. 1, p.
35–43, 2004. Disponível em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i
d=L38901093>.
HAENEN, Sharon e colab. Mindfulness facets as differential mediators of
short and long-term effects of Mindfulness-Based Cognitive Therapy in
diabetes outpatients: Findings from the DiaMind randomized trial. Journal
of psychosomatic research, v. 85, p. 44–50, Jun 2016. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27212669>. Acesso em: 14 out 2016.
HILTON, Lara e colab. Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic
Review and Meta-analysis. Annals of behavioral medicine : a publication of the
Society of Behavioral Medicine, 22 Set 2016. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27658913>. Acesso em: 27 set 2016.
J., Kabat-Zinn e KABAT-ZINN, J. An outpatient program in behavioral
medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness
meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General
Hospital Psychiatry, v. 4, n. 1, p. 33–47, 1982. Disponível em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i
d=L12088404>.
KABAT-ZINN, J e colab. Effectiveness of a meditation-based stress
reduction program in the treatment of anxiety disorders. Am J Psychiatry,
Kabat-Zinn, JMassion, A OKristeller, JPeterson, L GFletcher, K EPbert,
LLenderking, W RSantorelli, S FengResearch Support, Non-U.S.
Gov’t1992/07/01Am J Psychiatry. 1992 Jul;149(7):936-43., v. 149, n. 7, p. 936–
943, 1992. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1609875>.
KABAT-ZINN, Jon. Mindfulness-based stress reduction (MBSR).
Constructivism in the Human Sciences, v. 8, n. 2, p. 73–107, 2003.
KHOURY, Bassam e colab. Mindfulness-Based Stress Reduction for

147
Healthy Individuals: A Meta-Analysis. Journal of Psychosomatic Research,
2015.
KHOURY, Bassam e colab. Mindfulness-based therapy: a comprehensive
meta-analysis. Clinical Psychology Review, <m:note> <m:bold>From
Duplicate 1 ( </m:bold> <m:bold>
</m:bold><m:bold><m:italic>Mindfulness-Based Therapy: A Comprehensive
Meta-Analysis</m:italic></m:bold><m:bold> </m:bold> <m:bold> -
Khoury, Bassam; Lecomte, Tania; Fortin, Guillaume; Masse, Marjolaine;
Therien, Phillip; Bouchard, Vanessa; Chapleau, Marie-andrée; Paquin, Karine;
Hofmann, Stefan G. )<m:linebreak/> </m:bold> <m:linebreak/>
<m:bold>From Duplicate 2 ( </m:bold> <m:bold>
</m:bold><m:bold><m:italic>Clinical Psychology Review Mindfulness-based
therapy : A comprehensive meta-analysis</m:italic></m:bold><m:bold>
</m:bold> <m:bold> - Khoury, Bassam; Lecomte, Tania; Fortin,
Guillaume; Masse, Marjolaine; Therien, Phillip; Bouchard, Vanessa; Chapleau,
Marie-andrée; Paquin, Karine; Hofmann, Stefan G )<m:linebreak/>
</m:bold> <m:linebreak/> <m:linebreak/> <m:linebreak/>
<m:linebreak/> <m:linebreak/> </m:note>, v. 33, n. 6, p. 763–71, 7 Jun
2013a. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23796855>.
Acesso em: 12 jun 2013.
KHOURY, Bassam e colab. Mindfulness-Based Therapy: A Comprehensive
Meta-Analysis. Clinical Psychology Review, <m:note> <m:bold>From
Duplicate 2 ( </m:bold> <m:bold>
</m:bold><m:bold><m:italic>Clinical Psychology Review Mindfulness-based
therapy : A comprehensive meta-analysis</m:italic></m:bold><m:bold>
</m:bold> <m:bold> - Khoury, Bassam; Lecomte, Tania; Fortin,
Guillaume; Masse, Marjolaine; Therien, Phillip; Bouchard, Vanessa; Chapleau,
Marie-andrée; Paquin, Karine; Hofmann, Stefan G )<m:linebreak/>
</m:bold> <m:linebreak/> <m:linebreak/> <m:linebreak/>
</m:note>, v. 33, n. 6, p. 763–771, 7 Jun 2013b. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23796855>. Acesso em: 12 jun 2013.
KUYKEN, Willem e colab. Effectiveness and cost-effectiveness of
mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance
antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or

148
recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. The Lancet, v. 386, n.
9988, p. 63–73, 20 Abr 2015. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157>. Acesso em: 21 abr 2015.
KUYKEN, Willem e colab. Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy
in Prevention of Depressive Relapse: An Individual Patient Data Meta-
analysis From Randomized Trials. JAMA psychiatry, v. 73, n. 6, p. 565–74, 1
Jun 2016. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968>.
Acesso em: 13 out 2016.
LANGER, Álvaro I. e colab. Mindfulness-based interventions in secondary
education: a qualitative systematic review / Intervenciones basadas en
mindfulness en educación secundaria: una revisión sistemática
cualitativa. Estudios de Psicología, p. 1–38, 21 Set 2015. Disponível em:
<http://www.tandfonline.com/eprint/HyQPEbaG3JWjNy8eXGQn/full>. Acesso
em: 10 out 2015.
LEAVELL, H e CLARK, E. Textbook of Preventive Medicine. 3. ed. New York:
McGraw-Hill, 1953.
MARIKAR, Bawa e colab. Does mindfulness improve outcomes in patients
with chronic pain? Systematic review and meta-analysis. British journal of
general practice, v. 65, n. 635, p. e387–e400, 2015. Disponível em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i
d=L604777339>.
MASON, A E e colab. Effects of a mindfulness-based intervention on
mindful eating, sweets consumption, and fasting glucose levels in obese
adults: data from the SHINE randomized controlled trial. J Behav Med,
Mason, Ashley EEpel, Elissa SKristeller, JeanMoran, Patricia JDallman,
MaryLustig, Robert HAcree, MichaelBacchetti, PeterLaraia, Barbara AHecht,
Frederick MDaubenmier, JenniferENG2015/11/14 06:00J Behav Med. 2015
Nov 12., 2015. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26563148>.
MEDINA, Wilson L e colab. Effects of Mindfulness on Diabetes Mellitus:
rationale and overview. Current diabetes reviews, 6 Jun 2016. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27280721>. Acesso em: 14 out 2016.
MERCER, Stewart W e colab. The CARE Plus study - a whole-system
intervention to improve quality of life of primary care patients with

149
multimorbidity in areas of high socioeconomic deprivation: exploratory
cluster randomised controlled trial and cost-utility analysis. BMC medicine,
v. 14, n. 1, p. 88, 2016. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27328975>. Acesso em: 3 jul 2016.
MILLER, John J e FLETCHER, Ken e KABAT-ZINN, Jon. Three-year follow-
up and clinical implications of a mindfulness meditation-based stress
reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. General
Hospital Psychiatry. Netherlands: Elsevier Science. , 1995
NEJATI, Somayeh e colab. Effect of Group Mindfulness-Based Stress-
Reduction Program and Conscious Yoga on Lifestyle, Coping Strategies,
and Systolic and Diastolic Blood Pressures in Patients with Hypertension.
The journal of Tehran Heart Center, v. 10, n. 3, p. 140–8, 3 Jul 2015. Disponível
em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26697087>. Acesso em: 14 out
2016.
NOORDALI, Farhan e CUMMING, Jennifer e THOMPSON, Janice L.
Effectiveness of Mindfulness-based interventions on physiological and
psychological complications in adults with diabetes: A systematic review.
Journal of health psychology, 30 Dez 2015. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26721631>. Acesso em: 5 jan 2016.
PIRES, Jeferson Gervasio e colab. Instrumentos para avaliar o construto
mindfulness: uma revisão. Aval. psicol, p. 329–338, 2015.
RYCROFT-MALONE, Jo e colab. Accessibility and implementation in UK
services of an effective depression relapse prevention programme -
mindfulness-based cognitive therapy (MBCT): ASPIRE study protocol.
Implementation science : IS, v. 9, n. 1, p. 62, 2014. Disponível em:
<http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4036706&tool=pmc
entrez&rendertype=abstract>.
S.G., Hofmann e colab. The Effect of Mindfulness-Based Therapy on
Anxiety and Depression: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, v. 78, n. 2, p. 169–183, 2010. Disponível em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i
d=L358560354>.
SHAWYER, Frances e colab. Mindfulness-based cognitive therapy for
recurrent major depression: A “best buy” for health care? The Australian

150
and New Zealand journal of psychiatry, 19 Abr 2016. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27095791>. Acesso em: 26 abr 2016.
SMITH, J E e colab. Mindfulness-based stress reduction as supportive
therapy in cancer care: Systematic review. Journal of Advanced Nursing, v.
52, n. 3, p. 315–327, 2005. Disponível em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i
d=L41475412>.
STRAUSS, Clara e colab. Mindfulness-based interventions for people
diagnosed with a current episode of an anxiety or depressive disorder: A
meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS ONE, From Duplicate 1
(Mindfulness-Based Interventions for People Diagnosed with a Current Episode
of an Anxiety or Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Randomised
Controlled Trials - Strauss, Clara; Cavanagh, Kate; Oliver, Annie; Pettman,
Danelle), v. 9, n. 4, p. e96110–e96110, 2014. Disponível em:
<wos:000335505000060>.
TELEKI, Jasmine Williams. Mindfulness-based stress reduction: A meta-
analysis of psychological outcomes. 2010. 2063 f. ProQuest Information &
Learning, US, 2010.
VEEHOF, M M e colab. Acceptance- and mindfulness-based interventions
for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review. Cognitive
behaviour therapy, p. 1–27, 28 Jan 2016. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26818413>. Acesso em: 29 jan 2016.
VEEHOF, Martine M e colab. Acceptance-based interventions for the
treatment of chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain,
From Duplicate 1 (Acceptance-based interventions for the treatment of chronic
pain: a systematic review and meta-analysis - Veehof, M M; Oskam, M J;
Schreurs, K M; Bohlmeijer, E T), v. 152, n. 3, p. 533–542, Mar 2011. Disponível
em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i
d=L51236091>.
W., Kuyken e R., Crane e T., Dalgleish. Does mindfulness based cognitive
therapy prevent relapse of depression? BMJ (Online), v. 345, n. 7885, 2012.
Disponível em:
<http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&i

151
d=L366192989>.
WASZCZUK, M A e colab. A Multivariate Twin Study of Trait Mindfulness,
Depressive Symptoms, and Anxiety Sensitivity. Depress Anxiety,
Waszczuk, Monika AZavos, Helena M SAntonova, ElenaHaworth, Claire
MPlomin, RobertEley, Thalia CENG2015/02/03 06:00Depress Anxiety. 2015
Jan 30. doi: 10.1002/da.22326., 2015. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25639257>.
WILLIAMS, J Mark G e colab. Mindfulness-based cognitive therapy for
preventing relapse in recurrent depression: a randomized dismantling
trial. Journal of consulting and clinical psychology, From Duplicate 1
(Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent
depression: a randomized dismantling trial - Williams, J M; Crane, C; Barnhofer,
T; Brennan, K; Duggan, D S; Fennell, M J; Hackmann, A; Krusche, A; Muse, K;
Von I, Rohr; Shah, D; Crane, R S; Eames, C; Jones, M; Radford, S; Silverton,
S; Sun, Y; Weatherley-Jones, E; Whitaker, C J; Russell, D; Russell, I T), v. 82,
n. 2, p. 275–286, Abr 2014. Disponível em:
<http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3964149&tool=pmc
entrez&rendertype=abstract>.
WITKIEWITZ, K e colab. Mindfulness-based relapse prevention for
substance craving. Addict.Behav, DA - 20121203, v. 38, n. 1873–6327
(Electronic), p. 1563–1571, Fev 2013.
ZHANG, Mei-Fen e colab. Effectiveness of Mindfulness-based Therapy for
Reducing Anxiety and Depression in Patients With Cancer: A Meta-
analysis. Medicine, v. 94, n. 45, p. e0897-0, Nov 2015. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26559246>. Acesso em: 17 nov 2015.

152
View publication stats

ANEXOS

Todos os artigos e documentos relevantes à essa Tese podem ser baixados no

link:
https://www.dropbox.com/sh/df30ztr1ayljl7f/AADoqxLvuDaw5b77_R1Rdclka?dl
=0

153