LINFADENOMEGALIAS

Uma Abordagem Sindrômica

Everton Rodrigues
 LINFONODOS

São estruturas ovóides,

pequenas e encapsuladas
localizadas no caminho
dos vasos linfáticos.

Atuam como filtros da

linfa (que é excesso de
líquido intersticial).

Maior diâmetro: poucos

milímetros a 1,0-1,5cm.

Os linfonodos têm a capacidade de reter (algumas vezes
destruir), ou pelo menos retardar, a difusão pelo organismo de
bactérias, vírus e mestátases.

Ao entrar em contato com uma linfa “contaminada” vinda do

linfático aferente, o linfonodo permite a maturação e
conseqüente liberação de linfócitos e plasmócitos, que serão
levados à circulação através dos linfáticos eferentes para realizar
sua função imune.

Órgãos linfóides: linfonodos, baço, timo, amígdalas, placas de

Payer nos intestinos.

Como descrever um linfonodo palpável?

• Localização: por exemplo - supraclavicular, inguinal, occipital.

• Tamanho: estimar em centímetros. Até 1cm (mesmo palpável) –
raramente maligno.
• Consistência: elástica, fibroelástica, pétrea. Mais endurecidos –
maior chance de malignidade.
• Mobilidade: a imobilidade deve-se à aderência a planos profundos,
achado freqüente mente associado a neoplasia mailgna.
• Dor: indica crescimento rápido com distensão capsular. Assim, as
causas infecciosas e inflamatórias são as mais associadas ao achado
de um linfonodo doloroso.
• Presença de fístula cutânea: adenite tuberculosa (escrófula),
paracoccidioidomicose, doença da arranhadura do gato.
• Tempo de evolução: aguda (dias), subaguda (semanas), crônica
(meses).
 LINFADENOMEGALIA

Linfadenomegalia ou Linfadenopatia ou Adenomegalia ou
Adenopatia: aumento dos linfonodos (pode ser generalizado ou
restrito a determinada cadeia de linfonodos).

Causas:
Cânceres
Hipersensibilidade
Infecção
Colagenoses
Atípicas (doenças linfoproliferativas atípicas)
Granulomatosas
Outras
 LINFADENOMEGALIA

Crianças e adultos jovens – infecções bacterianas ou virais de
vias aéreas superiores, mononucleose infecciosa, toxoplasmose,
TB.

Após 50 anos – aumenta a incidência de distúrbios malignos.

 Linfonodos inflamatórios Linfonodos neoplásicos

Evolução rápida, com presença de sinais Evolução progressiva, inicialmente

flogísticos. silenciosa.

Doloroso *Indolor

Pele local hiperemiada Pele inicialmente sem alterações de cor

Com freqüência são múltiplos desde o Com freqüência são únicos no início do
início do processo inflamatório processo neoplásico metastático.

Superfície regular, lisa Superfície irregular

Em geral menores que 2cm Em geral maiores que 2cm

Presença de celulite nos tecidos vizinhos Ausência de celulite nos tecidos vizinhos

*Certas doenças malignas, como leucemia aguda, podem provocar aumento

rápido e dor nos linfonodos.
 LINFADENOMEGALIA REGIONAL
Cabeça:

Adenopatia occipital – infecção do couro cabeludo.

Adenopatia pré-auricular – infecções das conjuntivas, doença da

arranhadura do gato.

Adenopatia retroauricular – característica da rubéola.

Cervical: o pescoço é a sede mais comum de adenopatia

localizada, sendo bem mais freqüentes as causas não-malignas
(IVAS, infecção na cavidade oral, *síndrome de mononucleose).

*Na síndrome de mononucleose, a adenopatia tende a ser

generalizada, mas com predomínio cervical.
 LINFADENOMEGALIA REGIONAL
 Supraclavicular:

Causas neoplásicas de adenopatia supraclavicular : CA

gastrintestinal, de mama, testículos, ovários, pulmão.

Causas não-neoplásicas : TB, sarcoidose, toxoplasmose.

Adenopatia esquerda (nódulo de Virchow): sugere presença de

neoplasia abdominal (estômago, pâncreas, vesícula biliar...)

Adenopatia direita: pensar em neoplasias do mediatisno, pulmão

ou esôfago.
 LINFADENOMEGALIA REGIONAL
 Axilar: os linfonodos axilares recebem a drenagem venosa dos
MMSS, da parede torácica e das mamas.

Adenopatia axilar – em geral, por lesões ou infecções no membro

superior ipsilateral.

Adenopatia axilar (causas malignas) – melanoma, linfoma, câncer

de mama.

 Inguinal: infecções piogênicas de MMII, presença de DST ou

malignidade (mais freqüentes - linfomas, melanomas de MMII e as
neoplasias ginecológicas).
 LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA

Traduz uma afecção de Infecções
caráter sistêmico. AIDS
HTLV-1
Mononucleose
Citomegalovírus

Geralmente correspondem a Sífilis secundária
distúrbios não-malignos Toxoplasmose
(com *poucas exceções). Tuberculose
Blastomicose

Linfadenopatia + esplenomegalia = Colagenoses

doença sistêmica (mononucleose
infecciosa, linfoma, leucemia
aguda ou crônica, LES, sarcoidose,
toxoplasmose, doença da
arranhadura do gato).
*Neoplasias primárias do sistema
reticuloendotelial (linfoma, LLA, LLC)
Medicamentos (feitoína, penicilina,
captopril)
 QUANDO BIOPSIAR
BIOPSIAR??
As indicações ainda são imprecisas, mas, segundo a maioria dos
autores, deve-se solicitar a biópsia do linfonodo nas situações na
tabela..

INDICAÇÕES PARA A BIÓPSIA DO LINFONODO

Tamanho: maior que 2 cm
Localização supraclavicular e escalênica
Persistência por mais de 4 a 6 semanas
Crescimento progressivo
Aderência a planos profundos
 MONONUCLEOSE INFECCIOSA

Doença causada pelo vírus de Epstein-Barr (EBV).

Responsável por mais de 80% dos quadros de síndrome de

mononucleose ou mononucleose-like.

Transmissão: contato com a saliva infectada (“doença do beijo”).

Quadro clínico: febre; faringite dolorosa; adenopatia

generalizada, com predomínio cervical; esplenomegalia em 50%
dos casos. Exantema é raro (5%) porém torna-se freqüente
(90%) quando o paciente recebe amoxicilina.
 MONONUCLEOSE INFECCIOSA

Laboratório:
---Leucocitose discreta à custa de linfócitos (linfocitose relativa)
---Mais de 10% de linfócitos atípicos.
--- Trombocitopenia e alterações do hepatograma são comuns, mas
raramente importantes.

O EBV permanece latente no organismo e está associado a

neoplasias oportunistas (principalmente linfomas) em pacientes
imunodeprimidos.
 DOENÇA PELO CMV

Segundo agente mais comum da síndrome de mononucleose ou
mononucleose-like.

Transmissão: contato com leite materno, saliva, fezes, urina. A maioria

adquire ainda na infância.

Quadro clínico:
---Infecções congênitas: podem ser inaparentes ou graves.
---Crianças e adultos: geralmente assintomática, mas pode haver
síndrome mononucleose-like, porém adenopatia e faringite são menos
freqüentes.
---Imunocomprometidos: o quadro inicial é de síndrome mononucleose-
like, porém podem evoluir com infecção grave (pneumonite,
encefalite, retinite).
 TOXOPLASMOSE

Terceiro agente mais comum da síndrome de mononucleose ou
mononucleose-like.

Quadro clínico:
-Pode causar malformação na infecção congênita.
-A maioria das infecções é assintomática ou subclínica.
-Nos que manifestam quadro clínico, geralmente ocorre síndrome
mononucleose-like.
-1% dos imunocompetentes têm apresentação atípica: pneumonia,
encefalite, coriorretinite.
 DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO

Também chamada de bartonelose, manifesta-se com
linfadenopatia regional e dolorosa, de evolução subaguda
(semanas) após uma arranhadura ou mordida de gato. Em alguns
poucos casos, ocorre linfadenopatia generalizada.

É causada pela bactéria Bartonella henselae, que está comumente

presente em gatos infestados por pulgas.

Cerca de 3 a 5 dias após a arranhadura, surge uma pápula, que

evolui para pústula e então crosta, associada a adenopatia
localizada, dolorosa, que eventualmente supura, nos linfonodos
responsáveis pela drenagem da região arranhada.
 DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO

Caso a doença não seja identificada e tratada, a adenopatia
pode persistir por meses.

Encefalite, meningite, hepatite e infecção disseminada são

formas raras.
 CASO 01

Antônio, 57 anos, agricultor, mora na fazenda onde nasceu e

fuma cachimbo desde os 13 anos de idade. Sua esposa já
tentou de tudo para fazer seu marido largar o vício, sem
sucesso. Agora ela tem implicado com a tosse e as lesões labiais
que seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, ele
resolve ir até a cidade, no posto de Saúde da região.

Durante a consulta, refere ainda tosse há 3 meses e febre vespertina

eventual. Além disso, emagreceu 7 Kg nos últimos meses.
 CASO 01

Ao exame: emagrecido, hidratado, hipocorado (+/4+), eupnéico,
afebril. Não apresenta alterações à ausculta pulmonar ou
cardíaca. Exame de abdome e MMII também inalterados.
Presença de linfonodos cervicais anteriores palpáveis,
pequenos, de consistência elástica. O que chama a atenção é a
presença de placas eritematosas em lábio inferior e mento, cada
uma medindo cerca de 3 cm², com área de ulceração.

1) Quais as hipóteses diagnósticas?

2) Que exame você solicitaria para esclarecer o diagnóstico? O

que espera encontrar?
 CASO 01

Diagnóstico mais provável: paracoccidioidomicose crônica

(quadro pulmonar parecido com TB + lesões cutâneo-mucosas,
em morador de área rural = pensar em paracoco).

Diagnósticos diferenciais: TB pulmonar, câncer de boca.

Diagnóstico (exame): raspado de lesão cutânea ou escarro

(pesquisa direta).
 CASO 02

Geísa, 26 anos, apresenta-se ao posto de Saúde contando que
já estava com febre, astenia e odinofagia há aproximadamente
10 dias.

À ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular

pruriginoso no tronco. No restante do exame físico, foram
detectados: linfadenopatia cervical anterior com linfonodos
pequenos, pouco dolorosos, não aderidos a planos profundos,
sem sinais inflamatórios, febre (38,3°C) e hipertrofia
amigdaliana, com exsudato membranoso. Baço palpável a 2 cm
do RCE, fígado impalpável.
 CASO 02

Exames laboratoriais : Hb=13 g/dL, Ht=41%, 115.000 plaquetas,
13.600 leucócitos (61% linfócitos).

1) Qual o diagnóstico sindrômico?

2) Cite o diagnóstico provável e três outros diagnósticos

prováveis.
 CASO 02
Respostas

1) Síndrome de mononucleose.

2) Mononucleose infecciosa (mais provável). Toxoplasmose,

HIV, CMV.
 CASO 03

Geraldo, 55 anos, chega ao ambulatório de Clínica Médica para consulta.
Ele reclama da presença de uma massa em região cervical desde quando
começou a tomar alguns remédios (captopril, furosemida,
espironolactona, carvedilol e warfarin), há 2 meses. Além disso, queixa-se
de febre noturna quase diária. “Sabia que esse monte de remédio ia me
fazer mal” – diz enquanto esconde o maço de cigarros guardado no bolso,
que ameaçava cair.

Ao exame físico: paciente hidratado, hipocorado (+/4+), anictérico,

acianótico, afebril, eupnéico. Tireóide palpável, tópica, tamanho normal,
consistência fibroelástica. ACV: ictus globoso, RCI, B3, BNF, SSFM (2+/6+),
sem irradiação. Sem turgência jugular patológica ou refluxo hepatojugular.
PA 110x60, FC 66 bpm. AR: MVU, sem RA. Abdome atípico, sem
visceromegalias palpáveis. MMII com edema perimaleolar (+/4+), com
cacifo. Presença de um grande linfonodo cervical à esquerda, medindo
6cm, doloroso, endurecido, aderido a planos profundos, sem fistulização.
 CASO 03
1) Quais as principais hipóteses diagnósticas?

Neoplasia
---Linfoma: massa cervical de crescimento
rápido.
---Acometimento linfonodal neoplásico
secundário (tabagismo).
 CASO 04

João, 26 anos, volta ao hospital 30 dias após a alta queixando-se de
febre vespertina, baixa (38°C) e cefaléia holocraniana, constrictiva,
há 10 dias. Sua última internação foi por acidente automobilístico
com fratura de fêmur, tendo recebido 3 concentrados de hemácias.

Ao exame físico: EGB, hidratado, corado, anictérico, acianótico,

febril (38,5°C), eupnéico. RCR em 2T, bulhas hipofonéticas, sem
sopros, FC=96 bpm, PA= 100x70. MVU, reduzido em bases, com
redução do FTV também em bases, FR=20irpm. Abdome atípico,
timpânico, peristalse presenteindolor, fígado palpável a 3 cm do
RCD, indolor, de consistência macia. Presença de linfadenopatia
generalizada, com linfonodos pequenos, fibroelásticos, sem sinais
inflamatórios. Sem alterações em membros.
1) Qual o diagnóstico sindrômico do paciente?

2) Quais as principais hipóteses diagnósticas?

3) O que você vê no exame do sangue periférico deste paciente? É
possível correlacionar o achado do esfregaço com a
sintomatologia apresentada?

4) Qual conduta você deveria ter ao suspeitar desse diagnóstico?

5) Você teria alguma sugestão que justifique as alterações do

exame cardiovascular e pulmonar deste paciente?
 Respostas

1) Síndrome de mononucleose.
2) Mononucleose infecciosa (EBV), CMV, toxoplasmose. Em virtude
da história de hemotransfusões: hepatites virais, Doença de
Chagas.
3) Forma tripomastigota do Trypanosoma cruzi. Sim, a doença de
Chagas pode causar uma síndrome mononucleose-like.
4) Notificação compulsória.
5) Uma miocardite chagásica causando derrame pericárdico e
derrame pleural.