Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó

SEMIOLOGIA UROLÓGICA

Consulta urológica

Queixa principal
Severidade, cronicidade, periodicidade, grau de limitação às atividades e duração.

Queixas comuns
Alterações miccionais - volume e ritmo urinário; alterações nos aspectos físicos da
urina - cor/cheiro; dor; febre; disfunções sexuais.

Distúrbios miccionais
Disúria: emissão de urina com diferentes graus de desconforto. Na prática,
traduz-se por micção acompanhada de dor que, via de regra, é referida no meato uretral.
Habitualmente, é causada por inflamação em decorrência de infecção urinária,
processos obstrutivos ou inflamatórios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor acentua-
se ao final da micção, é chamada estrangúria e geralmente sua origem é vesical. A que
ocorre no início da micção pode indicar acometimento uretral.
Poliúria: aumento no volume urinário em 24 horas (superior a 2500 mL) -
diurese osmótica ou incapacidade de concentração urinária.
Polaciúria: aumento da frequência no número de micções, com eliminação de
pequena quantidade de urina por micção.
Oligúria: diminuição da diurese. Pode ser decorrente da falta de ingestão de
líquidos. < 400 ml/24h.
Anúria: ausência total de urina. A verdadeira decorre de sofrimento renal ou pré-
renal. Débito urinário < 100 ml/24h.
Noctúria: necessidade de se levantar durante a noite para esvaziar a bexiga,
interrompendo o sono.
Poliúria noturna: micção excessiva durante a noite - volume urinário aumentado
a mais de 30% do total do dia. Mais relacionado a doenças sistêmicas (ICC, insuficiência
venosa, SIADH).
Enurese: perda urinária involuntária no período noturno (um dos tipos de
incontinência urinária).
OBS: diário miccional (anota os horários e quantidade de urina do paciente ao
longo do dia).

Incontinência urinária
Perda involuntária de urina. Lembrar que toda perda urinária é um distúrbio
miccional.
Incontinência contínua: pós-operatório de cirurgias urológicas, fístula vesico-
vaginal, lesões do esfíncter estriado (neurológica, muscular). Ex: fístula vesico-vaginal
é geralmente iatrogênica (radioterapia, cirurgia) e necessita de reparo cirúrgico.
Incontinência de esforço: acomete até 50% das mulheres pós-menopausa,
relacionado ao espirro, tosse, exercício físico.
Incontinência por urgência: precedida por urgência urinária (não consegue
chegar a tempo no banheiro).
Mista: incontinência de esforço + incontinência por urgência.
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Retenção urinária
Incapacidade de eliminar o conteúdo urinário, mesmo na presença de vontade
muito intensa de urinar. Presença de bexigoma. Geralmente por processos obstrutivos.
Manejo com sonda de alívio. Pode ocorrer incontinência urinária por transbordamento
ou paradoxal - paciente perdendo líquido pois a bexiga está cheia, mas está retendo.

“Jato fraco”
Perde pressão do jato urinário. Comum em homens idosos → hiperplasia
prostática benigna.

Sensação de esvaziamento incompleto quando termina de urinar

Paciente tem a sensação, pode ser real ou não, de que a bexiga não se esvaziou.

Gotejamento terminal
“Último pingo que cai na cueca”.

Alterações Físicas da Urina

Hematúria: presença de sangue na urina. Macroscópica x Microscópica?
Quanto maior a intensidade da hematúria, maior a possibilidade de doença significativa
→ neoplasias (bexiga, rim). 40% da hematuria macroscópica → neoplasia, 5% da
hematuria microscópica → neoplasia.
Hemoglobinúria: coloração amarronada.
Piúria (leucocitúria): podem estar presentes na urina normal em quantidade
inferior a 1 ou 2 por campo em homens e 5 em mulheres. Sugestivo de processos
infecciosos/inflamatórios.
Proteinúria: espuma em excesso, levanta suspeita de proteinúria decorrente
de aumento na ingestão de proteínas ou de perdas por doenças nefrológicas.
Fecalúria: presença de fezes na urina (fístula reto-vesical).
Pneumatúria: emissão de gases pelo trato urinário, não necessariamente, mas
principalmente ao urinar (doença diverticular - fístula cólon-bexiga).
Colúria: existência de sangue ou hematúria pode ser identificada por aspecto
turvo e cor, de avermelhada até cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente da
origem e da intensidade do sangramento (icterícia obstrutiva - aumento de bilirrubinas).
Odor: “sui generis”; fétido - infecção, desidratação, alimentos.

Hematúria (extra)
Na urina é eliminado em média 2 milhões de hemácias por dia, o que equivale a
1 ou 2 hemácias por campo, numa amostra aleatória. Assim, define-se hematúria como
encontro de 3 ou mais hemácias por campo. É considerada patológica quando
persistente (pelo menos dois resultados positivos em 3 exames) ou quando uma única
amostra revelar elevado número de células > 100 por campo ou quando o sangue for
visível a olho nu. Quando transitória, geralmente apresenta achados benignos,
causando febre ou primeira urina da manhã mais concentrada(menor quantidade de
água mesmo que número absoluto de hemácias seja dentro da normalidade). Pode ser
macro ou microscópica (oculta), sendo que a intensidade da hematúria macroscópica
não reflete com precisão o grau de perda sanguínea (basta 1ml de sangue para tingir 1
L de urina). Existem duas formas para detectar a hematúria pelo exame de urina.
Dipstick: exame da fita reagente, que é positivo na presença de moléculas que contém
o grupamento heme (hemoglobina e mioglobina).
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Por outro lado, condições que cursam com hemoglobinúria sem hemácias na
urina (hemólise intravascular) ou rabdomiólise dão resultados falso-positivos para
hematúria no Dipstick. A sensibilidade é > 90% mas a especificidade é
significativamente inferior.
Por isso, o diagnóstico de hematúria não pode ser confirmado somente pelo
Dipstick (pesquisa de elementos anormais), sendo necessária uma análise
microscópica da urina (sedimento).
A causa mais comum de hematúria falso-positivo é contaminação da urina com
sangue menstrual.

Diagnóstico diferencial da hematúria

Na prática, as hematúrias são divididas em nefrológicas (glomerulares ou
tubuloinstersticiais) ou urológicas (trato urinário).
O principal divisor de águas é quantidade de proteinúria. Quando intensa > 100
mg/dl ou ≥ 2 na análise indica com segurança origem renal. Outro dado importante é a
análise morfológica das hemácias. Na hematúria de origem glomerular as hemácias
assumem formatos anômalos (dismorfismo), mas quando a origem é tubulointersticial
ou urológica o formato arredondado permanece intacto. Além disso, a presença de
cilindros hemáticos determina origem glomerular. Hematúria + proteinúria importante =
origem renal. Hematúria sem proteinúria importante = origem do trato urinário.
Hematúria + proteinúria importante na ausência de dimorfismo ou cilindros hemáticos =
origem tubulointersticial. Hematúria + proteinúria + dismorfismo ou cilindros hemáticos
= origem glomerular

Etiologia da hematúria glomerular

O primeiro passo para determinar a etiologia da hematúria glomerular é
avaliação clínica. Relato de infecção estreptocócica recente num paciente jovem em
pele ou orofaringe sugere diagnóstico de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica.
Rash petequial em membros inferiores e nádegas – doença de Berger. Feminina, com
rash facial em asa de borboleta + artrite – LES. Independentemente da causa, todo
paciente com hematúria nefrológica deve fazer avaliação abrangente da função renal
(clearance de creatinina, proteinúria quantitativa) e exames específicos de acordo com
suspeita clínica. A biópsia costuma ser esclarecedora, e deve ser feita na incerteza do
diagnóstico. Etiologia da hematúria nefrológica não glomerular: pielonefrite aguda,
tuberculose, nefrite intersticial alérgica, trombose de artéria ou veia renal, fístulas
arteriovenosas, malformação vascular, doença do parênquima – necrose de papila, rins
policísticos. Etiologia da hematúria urológica: infecção urinária (pielonefrite, cistite,
uretrite, prostatite), nefrolitíase e tumores uroepiteliais.

Dor
No trato urinário sempre relacionada a quadros infecciosos ou processos
obstrutivos relacionados à distensão da cápsula do órgão (rim, bexiga). Cálculos renais
não doem, mas sim quando a pedra migra; dor relacionada ao processo obstrutivo.

Dor Lombar
Diagnóstico diferencial de condições osteomusculares (piora com
movimentação, longo período, associada a pessoas sedentárias, dor de leve a
moderada intensidade).
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“Dor de origem renal”: fisiopatologia envolve OBSTRUÇÃO, com DISTENSÃO

DA CÁPSULA RENAL. Dor lombar/ângulo costovertebral, irradiada para região
inguinal/escrotal/grandes lábios ipsilateral. A dor não varia conforme a movimentação
pois o rim é retroperitoneal e não dói com a movimentação. Tipo cólica
(obstrução)/constante (inflamação). Moderada a forte intensidade. Agitação
psicomotora; “paciente com cólica renal faz escândalo no PS”. Pode cursar com
sintomas abdominais (reflexo gânglio celíaco) → distensão do abdômen, vômito,
constipação.

Dor Vesical
Suprapúbica/baixo ventre. Relacionada a condições inflamatórias da bexiga ou
retenção urinária/dificuldade esvaziamento. Estrangúria - forte dor suprapúbica, tipo
pontada, com emissão lenta e dolorosa da urina.

Dor Perineal
Entre sacro e reto, por vezes queixa de dor à micção e em baixo ventre.
Processos infecciosos/inflamatórios da próstata.
Tratamento de prostatite → antibióticos e antiinflamatórios por pelo menos 4
semanas.

Dor Testicular/Escrotal
Aguda: intensa, irradiação para região inguinal e abdome inferior. Ex: torção
testicular (cirurgia em até 6 horas, urgência urológica, se não ocorre perda do testículo).
Orquiepididimite. Torção testicular x orquiepididimite = Sinal de Prehn, Brunzel, Angell,
Reflexo cremastérico.
Crônica: condições não inflamatórias - Hidrocele (acúmulo de líquido entre as
túnicas albugínea e vaginal), varicocele (dilatações do plexo pampiniforme), hérnias
inguinais. Sensação de peso e desconforto da região escrotal.

Disfunções Sexuais
Disfunção erétil/impotência: inabilidade para obter e/ou manter ereção
satisfatória para intercurso sexual. Varia de cada indivíduo. Perda da libido:
hipogonadismo, stress, condições médicas gerais, dinâmica do casal. Muito relacionado
com disfunção erétil. Distúrbios da ejaculação: ejaculação precoce - incapacidade de
controlar a ejaculação; 100% relacionado com distúrbio de ansiedade, sendo o
tratamento anti-depressivos, sendo o que mais têm efeito é a paroxetina pois retarda a
ejaculação; Falha na ejaculação, redução do volume, ejaculação retrógrada. OBS: são
distúrbios do casal e não especificamente apenas do homem.

Febre
Associada a processos infecciosos e sintomas correlatos. Trato alto: dor lombar
de origem renal; antibioticoterapia 7-14 dias. Trato baixo: sintomas miccionais; na
mulher trata 3-5 dias.

Hematospermia
Presença de sangue no esperma. Assustador, porém de caráter benigno e
autolimitado (<2% associado a processos neoplásicos de próstata/vesículas seminais).
Comumente sem significado clínico - “tipo sangramento do nariz”. Num primeiro
momento não precisa investigar, apenas em casos recorrentes.
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Exame Físico

Inspeção
Rins/Ureteres: retroperitoneais, difícil visualização; Incisões; Abaulamentos
focais; Integridade da parede abdominal (hérnias, flacidez); Distribuição de pelos.
Pênis/uretra: fimose - dificuldade de exposição da glande, por estenose do prepúcio.

Parafimose: quando a pele do prepúcio fica presa e não consegue retornar a sua
posição anatômica (emergência urológica). Comprime o pênis e reduz a quantidade de
sangue que chega até a glande podendo ocasionar morte dos tecidos. Tratamento é
aplicação de gelo, drenagem de sangue e anestesia para recolocar no local anatômico
mas é muito doloroso, em casos graves é feita a circuncisão.

Presença de corrimento. Carúncula uretral (feminino): edema da mucosa da

uretra, associado a estados de hipoestrogenismo (menopausa).
Fratura de pênis: ruptura da túnica albugínea (estalido e perda da ereção no
intercurso - hematoma, dor).
Hipospádia: meato uretral na região ventral do pênis. Epispádia: meato uretral
na região dorsal do pênis.
Síndrome de Prunne-Belly: déficit congênito de agenesia/atresia dos músculos
reto-abdominais. Malformações do trato urinário. Avaliação de DSTs: sífilis, gonorreia.
Escroto: volume, forma, consistência, presença de cistos sebáceos, fístulas,
vermelhidão infecciosa, hidrocele (acúmulo de líquido - diagnóstico através da
transiluminação).
Varicocele: dilatação do plexo pampiniforme, mais comum no lado esquerdo pela
drenagem da veia testicular que desemboca na veia renal, já a direita desemboca na
cava, que é mais fácil a passagem.

Palpação bimanual
Palpação testicular. Palpação epidídimo/cordão espermático (artérias: testicular,
do ducto deferente, cremastérica; nervo: ramo genital do nervo genitofemoral, para o
músculo cremaster, do sistema nervoso simpático; ducto deferente; plexo pampiniforme;
vasos linfáticos; veias). Forma, consistência, nódulos/massas, superfície, sensibilidade,
tamanho e presença dos mesmos na bolsa testicular. Avaliação de hérnias/varicocele
ao realizar manobra de Valsalva.
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Criptorquidia: ausência do testículo na bolsa escrotal, a partir de 1 ano de idade

correção cirúrgica pois tem risco aumentado de CA no testículo. Hidrocele. Hérnia
inguinal. Tumores.
Rim: não palpável em situações normais → mão não dominante na região
lombar, mão dominante no flanco, pede para o paciente inspirar profundamente.
Punho percussão: sinal de Giordano: Punho-Percussão Lombar Positiva.
Paciente sentado, com tronco semifletido. Movimento de retirada muito característico de
pielonefrite - se houver dor (distensão da cápsula renal), é positivo.

Toque Retal
Avaliar tônus esfíncter anal. Verificar a presença de hemorróidas, fístulas anais,
tumores canal anal/reto. Próstata: forma, volume, consistência, bordas, presença de
nódulos. Técnica: luva descartável e gel lubrificante. Introduz-se o dedo indicador
suavemente, e bem lubrificado, com a polpa digital voltada para a sínfise púbica.
Posição III e IV mais utilizada.

Próstata normal: situada 3-4 cm da margem anal, semelhante a uma castanha.

Triangular com o vértice dirigido para baixo e base superior, bordas arredondadas
divididas simetricamente por um sulco mediano longitudinal em dois lobos laterais que
se unem na parte inferior. 1-2 polpas digitais. Indolor à palpação. Mede cerca de 3
centímetros de altura, quatro de largura e 2 de espessura. Consistência fibroelástica
(região hipotenar da mão), sem nódulos e/ou endurecimentos.