S�ndrome de leucoencefalopatia posterior revers�vel (PRES)

INTRODU��O E TERMINOLOGIA
A s�ndrome da leucoencefalopatia posterior revers�vel (RPLS) � uma s�ndrome
radiogr�fica cl�nica de etiologias heterog�neas que s�o agrupadas por causa de
achados similares em estudos de neuroimagem. � tamb�m frequentemente referido como:

? S�ndrome de encefalopatia revers�vel posterior (PRES)

? S�ndrome do edema cerebral posterior revers�vel
? S�ndrome de leucoencefalopatia posterior
? Encefalopatia hiperperfus�o
? S�ndrome de vazamento capilar cerebral

Nenhum desses nomes � completamente satisfat�rio; a s�ndrome nem sempre �

revers�vel, e muitas vezes n�o se limita � subst�ncia branca ou �s regi�es
posteriores do c�rebro.

Embora descrita em v�rios relatos de casos espec�ficos por algum tempo, foi
codificada primeiro como uma �nica s�ndrome nomeada em uma s�rie de casos de 1996,
que descreveu uma s�ndrome cl�nica de cefaleia, confus�o ou diminui��o do n�vel de
consci�ncia, altera��es visuais e convuls�es, e que foi associado a achados de
neuroimagem caracter�sticos do edema da subst�ncia branca cerebral posterior.

A PRES tem sido descrita em v�rias condi��es m�dicas, sendo a encefalopatia

hipertensiva, ecl�mpsia e o uso de drogas citot�xicas e imunossupressoras as mais
comuns. O reconhecimento e o tratamento imediatos s�o importantes na preven��o do
dano permanente que pode ocorrer nessa condi��o tipicamente revers�vel. S�ndromes
relacionadas s�o discutidas separadamente:

EPIDEMIOLOGIA
O PRES � cada vez mais reconhecido e relatado em relatos de casos e s�ries de
casos; no entanto, a incid�ncia da RPLS n�o � conhecida.

Pacientes em todas as faixas et�rias parecem suscet�veis; casos relatados existem

em pacientes a partir dos 2 anos e com 90 anos de idade. S�ries de casos sugerem
que o PRES � mais comum em mulheres, mesmo quando pacientes com ecl�mpsia s�o
exclu�dos.

PATOG�NESE
A patog�nese da PRES permanece incerta, mas parece estar relacionada �
autorregula��o cerebral desordenada e � disfun��o endotelial. Devido � natureza
heterog�nea desse dist�rbio, pode ser que diferentes mecanismos sejam
etiologicamente importantes em diferentes situa��es cl�nicas.

Mecanismos propostos

?Falha autorregulat�ria e hipertens�o - A autorregula��o normal mant�m o fluxo

sangu�neo cerebral constante ao longo de uma faixa de press�o arterial sist�mica
por meio de constri��o e dilata��o arteriolar (figura 1 e figura 2). � medida que o
limite superior da autorregula��o cerebral � excedido, as arter�olas se dilatam e o
fluxo sang��neo cerebral aumenta de maneira passiva � press�o, com aumentos na
press�o sang��nea sist�mica. A hiperperfus�o cerebral resultante, particularmente
nas zonas de borda arterial, pode levar � quebra da barreira hematoencef�lica,
permitindo o extravasamento de fluidos e hemoderivados para o par�nquima cerebral.

A taxa de eleva��o da press�o arterial � provavelmente importante. Na hipertens�o

cr�nica, as altera��es vasculares adaptativas "reinicializam" o intervalo de
autorregula��o para press�es arteriais sist�micas mais altas (figura 2). Como
resultado, os pacientes com PRES no contexto de hipertens�o de longa dura��o podem
ter press�es arteriais marcadamente elevadas, enquanto eleva��es menos graves ou
mesmo press�es sang��neas normais est�o associadas � PRES em outros contextos. As
crian�as parecem particularmente vulner�veis ??� RPLS a press�es arteriais mais
baixas do que os adultos.

? Isquemia cerebral - Alternativamente, em casos graves, foi postulado que a

autorregula��o cerebral desordenada leva � vasoconstri��o focal reativa, resultando
em hipoperfus�o local, edema citot�xico e infarto cerebral. Tamb�m � poss�vel que
os infartos cerebrais, que raramente ocorrem na PRES, possam resultar da compress�o
da microcircula��o do efeito de massa do edema vasog�nico. Alguns pacientes, mas
n�o todos, t�m vasoconstri��o demonstr�vel na imagem radiol�gica. Al�m disso,
estudos com radionucl�deos demonstraram d�ficits de perfus�o em alguns pacientes
com PRES.

No entanto, n�o se acredita que a isquemia desempenhe o papel fisiopatol�gico

principal na maioria dos pacientes com PRES. Estudos patol�gicos, embora bastante
limitados, n�o revelaram isquemia ou infarto; perfus�o aumentada em vez de
diminu�da tamb�m pode ser observada em estudos com radionucl�deos, e muitos
pacientes com PRES n�o apresentam estreitamento vascular demonstr�vel. O mais
persuasivo nesse aspecto � que os achados cl�nicos e neuroradiogr�ficos s�o
completamente revers�veis na maioria dos pacientes.

? Disfun��o endotelial - A disfun��o endotelial tamb�m tem sido implicada na

fisiopatologia da PRES, especialmente em casos associados a pr�-ecl�mpsia ou
terapias citot�xicas. Este �ltimo pode ter toxicidade direta no endot�lio vascular,
levando a extravasamento capilar e a ruptura da barreira hematoencef�lica e incha�o
axonal, o que pode desencadear edema vasog�nico. A SPR associada a essas terapias
pode ocorrer em indiv�duos normotensos e com n�veis n�o t�xicos desses f�rmacos.

Na pr�-ecl�mpsia, os marcadores da disfun��o das c�lulas endoteliais (desidrogenase

l�ctica, morfologia anormal dos eritr�citos) surgem tipicamente antes da s�ndrome
cl�nica e se correlacionam melhor com a extens�o do edema cerebral do que as
altera��es da press�o arterial. Marcadores mais espec�ficos de disfun��o endotelial
que tamb�m s�o liberados em pacientes com pr�-ecl�mpsia incluem fibronectina,
ativador de plasminog�nio tecidual, trombomodulina, endotelina-1 e, em particular,
fator von Willebrand. A secre��o de fatores citot�xicos trofobl�sticos originados
de uma unidade fetal mal perfundida pode fornecer o est�mulo inicial.

Marcadores de disfun��o de c�lulas endoteliais foram relatados em pacientes com

PRES em outros locais cl�nicos, incluindo insufici�ncia renal cr�nica, nefrite
l�pica e s�ndrome hemol�tico-ur�mica. Embora os casos de RPLS associados � p�rpura
trombocitop�nica tromb�tica geralmente ocorram com hipertens�o coexistente e
insufici�ncia renal, um caso relatado na aus�ncia dessas complica��es sugere um
papel prim�rio para a les�o endotelial tamb�m nesse cen�rio.

? Outros mecanismos - Em algumas situa��es cl�nicas, uremia, sepse, hipomagnesemia

e outros dist�rbios metab�licos foram implicados. Esses fatores afetam a fun��o do
endot�lio vascular. A sobrecarga de fluidos tamb�m pode contribuir para o edema
cerebral em alguns pacientes.

Distribui��o anat�mica - A PRES envolve caracteristicamente a subst�ncia branca

subcortical nos hemisf�rios cerebrais posteriores. No entanto, outras regi�es do
c�rebro podem ser afetadas.
A combina��o de hipertens�o aguda e dano endotelial resulta em edema hidrost�tico,
uma forma espec�fica de edema vasog�nico caracterizado pelo vazamento for�ado do
soro atrav�s das paredes capilares e pelo interst�cio cerebral. Se isso for grave o
suficiente, ficar� evidente radiograficamente. A les�o ou disfun��o endotelial no
endot�lio da barreira hematoencef�lica leva a edema, extravasamento de prote�nas e
necrose fibrinoide. O c�rtex, estruturalmente mais compactado que a subst�ncia
branca, resiste ao ac�mulo de edema, da� a predile��o de anormalidades a serem
vistas na subst�ncia branca.
O envolvimento preferencial das regi�es cerebrais posteriores n�o � bem
compreendido. Uma possibilidade envolve a heterogeneidade regional da inerva��o
simp�tica das arter�olas intracranianas, que demonstrou proteger o c�rebro de
aumento acentuado da press�o arterial. Um estudo histoqu�mico revelou uma maior
concentra��o de nervos adren�rgicos em torno de vasos pial e intracerebrais na
circula��o anterior do que posteriormente. Essa observa��o pode explicar por que a
hiperperfus�o e o edema s�o vistos principalmente na circula��o posterior na RPLS.

FATORES DE RISCO E DEFINI��O CL�NICA

Uma grande variedade de condi��es m�dicas tem sido implicadas como causas da PRES
(tabela 1). Algumas condi��es (por exemplo, doen�a autoimune) podem estar
associadas � PRES por causa de seus efeitos secund�rios na press�o arterial ou por
causa de medicamentos usados ??para trat�-los . As causas mais comuns da RPLS s�o
revisadas aqui.

Hipertens�o - Acredita-se que a hipertens�o com falha autorregulat�ria desempenhe

um papel na maioria dos pacientes com PRES. No entanto, em algumas s�ries, at�
metade dos pacientes n�o apresenta hipertens�o grave, e a hip�tese � que um aumento
r�pido ou flutua��es na press�o sang��nea possam ser mais importantes do que a
press�o arterial absoluta. A eleva��o percentual da press�o arterial acima da linha
de base, bem como a gravidade da hipertens�o, � importante. Enquanto alguns
pacientes s�o normotensos na apresenta��o, a press�o arterial em muitos desses
pacientes � elevada em rela��o ao valor basal. No entanto, uma minoria de pacientes
com PRES � verdadeiramente normotensa ou mesmo hipotensa na apresenta��o.

Portanto, enquanto aproximadamente 75% dos pacientes t�m hipertens�o moderada a

grave na apresenta��o, a PRES pode ocorrer em pacientes normotensos. Embora a RPLS
seja descrita apenas na hipertens�o maligna, parece ser mais comum em pacientes com
comorbidades, como l�pus eritematoso sist�mico, crioglobulinemia, p�rpura
trombocitop�nica tromb�tica ou s�ndrome ur�mica hemol�tica e em pacientes tratados
com ciclosporina ou cisplatina. O fato de a insufici�ncia renal parecer ser
particularmente prevalente entre pacientes hipertensos com SRAR sugere um papel
para sobrecarga de fluidos, dist�rbios eletrol�ticos ou uremia.

A terapia imunossupressora - PRES ocorre em pacientes com terapias

imunossupressoras e imunomoduladoras prescritas para malignidade, transplantes,
condi��es reumatol�gicas e outras indica��es. Uma lista parcial desses medicamentos
implicados � fornecida na tabela (tabela 1). Em uma grande s�rie, aproximadamente
metade dos pacientes estava sendo tratada com um ou mais desses medicamentos.
Os efeitos neurot�xicos dessas terapias s�o bem conhecidos, mas ainda pouco
compreendidos. N�veis t�xicos ou mesmo elevados de medicamentos n�o s�o necess�rios
para o desenvolvimento da RPLS, e a exposi��o pr�via � droga n�o parece ser
protetora. Mesmo ap�s v�rios meses de exposi��o � droga, pacientes com n�veis
terap�uticos podem desenvolver a PRES.
A ciclosporina � uma das terapias citot�xicas mais comuns associadas aos d�ficits
neurol�gicos da PRES. Ap�s a toxicidade renal, a neurotoxicidade � o efeito
colateral mais grave da ciclosporina, afetando de 25% a 59% dos pacientes
transplantados. A hipomagnesemia, a hipocolesterolemia, o agente vasoativo
endotelina e a hipertens�o t�m sido implicados na facilita��o da neurotoxicidade da
ciclosporina. N�veis s�ricos elevados de ciclosporina n�o est�o relacionados ao
aparecimento de sintomas neurol�gicos. A ciclosporina pode, por sua vez, exacerbar
a hipertens�o inibindo a produ��o de �xido n�trico.

Entre os pacientes com c�ncer, medicamentos contendo platina, esquemas CHOP / R-

CHOP e gemcitabina s�o os quimioter�picos mais comumente envolvidos, de acordo com
uma revis�o, mas a maioria dos agentes foi citada em pelo menos uma revis�o de
caso. A RPLS foi associada a outros agentes, incluindo terapias com tacrolimus,
sirolimus e interferon; agentes que visam a angiogese, como o bevacizumab, um
anticorpo monoclonal dirigido contra o factor de crescimento endotelial vascular
(VEGF); e inibidores de tirosina quinase de mol�culas pequenas que t�m como alvo o
receptor de VEGF (pazopanib, sorafenib, sunitinib) (tabela 1). Os mecanismos s�o
considerados semelhantes.

Doen�a renal - Na s�rie inicial de casos de PRES, uma variedade de doen�as renais
foi prevalente, incluindo nefrite l�pica e glomerulonefrite. Em relatos
subseq�entes, a doen�a renal tem sido mais variavelmente associada com o
transtorno, variando de nenhuma associa��o em uma s�rie de 69 pacientes com c�ncer
com PRES a uma preval�ncia aproximada de 30% em outras grandes s�ries. Em pacientes
com l�pus eritematoso sist�mico, a disfun��o renal parece ser um fator de risco
particularmente importante. Tanto a doen�a renal aguda quanto a cr�nica parecem
estar associadas � RPLS.

Outros - V�rias outras condi��es possivelmente relacionadas foram descritas em

relatos de casos de pacientes com RPLS. Uma lista parcial � fornecida na tabela
(tabela 1).

Os dist�rbios autoimunes s�o prevalentes em aproximadamente um ter�o a metade dos

pacientes com RPLS; estes incluem p�rpura trombocitop�nica tromb�tica, l�pus
eritematoso sist�mico, poliarterite nodosa, crioglobulinemia, granulomatose com
poliangiite, doen�a inflamat�ria intestinal, artrite reumat�ide, s�ndrome de
Sj�gren e transtorno do espectro neuromielite. No entanto, n�o est� claro se � a
presen�a dessas condi��es ou os medicamentos usados ??para trat�-los, que � a
principal associa��o.
A RPLS tem sido associada ao tratamento de muitos tipos de c�ncer, como discutido
acima, bem como ao transplante de �rg�os s�lidos, medula �ssea ou c�lulas-tronco.
A doen�a falciforme e a sepse tamb�m s�o cen�rios nos quais a RPLS foi descrita.

MANIFESTA��ES CL�NICAS
Os sintomas da RPLS evoluem rapidamente ao longo de horas ou dias. A hipertens�o �
frequente, mas n�o invari�vel. A crise hipertensiva pode preceder a s�ndrome
neurol�gica por 24 horas ou mais.
A s�ndrome cl�nica da RPLS � caracterizada por:

? Dores de cabe�a - A dor de cabe�a � tipicamente constante, n�o localizada,

moderada a grave e n�o responsiva � analgesia.

? Consci�ncia alterada - A consci�ncia alterada varia de leve sonol�ncia a confus�o

e agita��o, progredindo para estupor ou coma em casos extremos.

? Dist�rbios visuais - Anormalidades da percep��o visual s�o frequentemente

detect�veis. Hemianopsia, neglig�ncia visual, auras, alucina��es visuais e cegueira
cortical podem ocorrer. A cegueira cortical pode ser acompanhada pela nega��o da
cegueira (s�ndrome de Anton).

? Convuls�es - As convuls�es s�o frequentemente a manifesta��o de apresenta��o.

Convuls�es s�o geralmente generalizadas t�nico-cl�nicas; eles podem come�ar de
forma focal e muitas vezes recorrem. Status epilepticus foi relatado. A perda
visual pr�via ou alucina��es visuais sugerem origem do lobo occipital em alguns
pacientes. Apenas uma minoria de pacientes, geralmente aqueles com doen�a mais
leve, n�o tem convuls�es.

O exame fundosc�pico � freq�entemente normal, particularmente em pacientes com

ecl�mpsia e cronicamente hipertensos, mas o papiledema pode estar presente com
hemorragias e exsudatos retinianos em forma de chama. Os reflexos tendinosos
profundos podem estar vivos e os sinais de Babinski podem estar presentes. Alguns
pacientes podem apresentar fraqueza e incoordena��o dos membros. Outros d�ficits
neurol�gicos focais s�o raros.
Pacientes relativamente incomuns com sintomas relacionados � medula espinhal
cervical superior (fraqueza do membro, disfun��o da bexiga), juntamente com um ou
mais dos sintomas acima, tamb�m foram descritos.

AVALIA��O
Neuroimagem - A neuroimagem � essencial para o diagn�stico da PRES. Embora uma
resson�ncia magn�tica (RM) cerebral sem contraste deva ser realizada em todos os
casos, uma tomografia computadorizada (TC) n�o contrastada � frequentemente o
primeiro estudo realizado no departamento de emerg�ncia. Anormalidades
neuroradiogr�ficas da RPLS s�o frequentemente aparentes nas tomografias
computadorizadas (imagem 1), mas s�o melhor representadas pela resson�ncia
magn�tica (imagem 2).
Achados t�picos s�o �reas bilaterais de edema da subst�ncia branca nos hemisf�rios
cerebrais posteriores, particularmente nas regi�es parieto-occipital, mas varia��es
ocorrem. Edema vasog�nico extenso tem sido associado com piores desfechos cl�nicos
em algumas s�ries, mas n�o com a gravidade da apresenta��o cl�nica.

? Recursos comuns � tomografia computadorizada ou resson�ncia magn�tica incluem:

� O edema da subst�ncia branca � tipicamente mais proeminente em ambos os

hemisf�rios cerebrais posteriores (imagem 1); no entanto, as partes calcar�nica e
paramediana do lobo occipital geralmente s�o poupadas, ajudando a distinguir a RPLS
dos infartos cerebrais posteriores bilateraiS. A preserva��o relativa da mat�ria
cinzenta cortical na RPLS tamb�m distingue isso do infarto da art�ria cerebral
posterior.

� Envolvimento do cerebelo e tronco cerebral � comum. Les�es de fossa posterior

isoladas ou predominantes, embora incomuns, s�o cada vez mais descritas (algumas
vezes denominada encefalopatia de tronco encef�lico hipertensiva ou RPLS de
vari�ncia central).

Em casos raros, altera��es s�o vistas tamb�m na medula espinhal cervical.

� Les�es dos lobos frontais ocorrem, mas geralmente com edema tamb�m presente nos
territ�rios da circula��o posterior. O giro frontal superior � preferencialmente
afetado. O edema do lobo temporal � observado em uma minoria de pacientes.

� Embora anormalidades afetem principalmente a subst�ncia branca subcortical, o

c�rtex e os g�nglios da base est�o frequentemente envolvidos. Em alguns casos mais
leves, as anormalidades t�m sido vistas de forma mais vis�vel na subst�ncia
cinzenta, sugerindo que o edema �s vezes come�a no c�rtex.

� A distribui��o de anormalidades geralmente n�o est� confinada a um �nico

territ�rio vascular.

? Os achados caracter�sticos de resson�ncia magn�tica incluem:

� As anormalidades mais comumente observadas na RM s�o �reas focais ou confluentes

de sinal aumentado em imagens ponderadas em T2.

� As sequ�ncias de recupera��o de invers�o atenuada por fluidos (FLAIR) melhoram a

sensibilidade e detectam les�es perif�ricas sutis, mostrando que as les�es
corticais s�o mais comuns do que se pensava em imagens T2 (imagem 2).

� O aumento do sinal giriforme, refletindo o rompimento da barreira

hematoencef�lica, pode estar presente ap�s a administra��o do gadol�nio; alguns
casos demonstram realce subcortical nodular (imagem 3).
� A imagem ponderada por difus�o (DWI) auxilia na distin��o entre o RPLS e o in�cio
do acidente vascular cerebral basal. O edema vasog�nico que � caracter�stico da
RPLS � geralmente visualizado como um sinal hipo ou isointenso em DWI (�s vezes
levemente hiperintenso devido ao brilho T2) e sinal aumentado em mapas de
coeficiente de difus�o aparente (ADC) (imagem 2).

Por outro lado, o infarto cerebral agudo produz hiperintensidade acentuada no DWI e
hipointensidade nos mapas ADC (imagem 4).

? Complica��es da RPLS tamb�m podem ser demonstradas na RM:

� Isquemia - Enquanto os pacientes com RPLS podem ter �reas de anormalidade de

sinal consistentes com isquemia, estas s�o geralmente sobrepostas em �reas de
aumento dos valores de ADC. Pacientes com �reas de diminui��o dos valores de ADC
normalmente, mas nem sempre, progridem para infarto verdadeirO. Uma
pseudonormaliza��o dos valores de ADC em �reas de alto sinal DWI pode ser o
primeiro sinal de les�o cerebral permanente em pacientes com RPLS. As �reas
isqu�micas s�o geralmente pequenas, mas infartos maiores podem ocorrer,
provavelmente em associa��o com vasoconstri��o aguda.

� Hemorragia intracraniana - Hemorragias petequiais e grandes parenquimatosas foram

descritas, bem como hemorragia subaracn�idea convexa. Essas complica��es, que
ocorrem em at� 20% dos pacientes com RPLS, s�o mais comuns em pacientes com
coagulopatia ou trombocitopenia.

? Imagem de acompanhamento - Como os achados neuroradiogr�ficos n�o s�o espec�ficos

da RPLS, pode ser necess�rio repetir a neuroimagem. Com o tratamento, a resolu��o
dos achados em neuroimagem dentro de dias a semanas � esperada. Na maioria dos
estudos de acompanhamento, as anormalidades foram parcialmente ou completamente
resolvidas, sugerindo edema em vez de infarto (imagem 5).

? Outras modalidades - Angiografia por resson�ncia magn�tica e angiografia por

resson�ncia magn�tica (MRA) estudos documentaram estreitamento vascular em alguns
pacientes com RPLS em uma variedade de configura��es cl�nicas. A gravidade varia de
irregulares em vasos de m�dio a grande porte em alguns grupos para difuso e
multissegmentar em outros grupos. Um achado de vasoconstri��o proeminente sugere
co-ocorr�ncia de s�ndrome de vasoconstri��o revers�vel.

Outros testes - As caracter�sticas cl�nicas e radiol�gicas da RPLS n�o s�o

espec�ficas; outras condi��es, como encefalopatia t�xico-metab�lica, devem ser
avaliadas minuciosamente. Assim, os estudos laboratoriais devem incluir hemograma,
eletr�litos, creatinina, nitrog�nio ureico no sangue (BUN) e testes de fun��o
hep�tica. Condi��es m�dicas com�rbidas (por exemplo, s�psis, hiponatremia,
insufici�ncia renal, doen�a isqu�mica intestinal) podem exacerbar a deteriora��o
neurol�gica e s�o importantes para identificar tamb�m por esse motivo

A pun��o lombar n�o � necess�ria para a avalia��o da maioria dos pacientes com
suspeita de RPLS, mas pode ser obtida se houver uma preocupa��o espec�fica por
meningite, encefalite ou malignidade. No RPLS, o l�quido cefalorraquidiano (LCR)
apresenta tipicamente um n�vel de prote�na modestamente elevado (m�dia de 58 mg /
dL em um estudo), mas sem pleocitose. Uma contagem elevada de leuc�citos no LCR
deve levar � considera��o de outros diagn�sticos.
Devido � significativa preval�ncia de convuls�es com RPLS, deve haver um baixo
limiar para realizar a monitoriza��o eletroencefalogr�fica (EEG) em um paciente com
persistente n�vel alterado de consci�ncia para excluir estado epil�ptico n�o-
convulsivo.

DIAGN�STICO
Embora n�o existam crit�rios diagn�sticos espec�ficos para a RPLS, ela est� se
tornando um dist�rbio cada vez mais reconhecido. No cen�rio cl�nico apropriado (em
particular hipertens�o, terapia imunossupressora ou citot�xica, doen�a renal), os
m�dicos devem reconhecer a s�ndrome neurol�gica da cefaleia, sintomas visuais,
confus�o e convuls�es, e solicitar resson�ncia magn�tica (RM), que normalmente
apoia a diagn�stico. A imagem ponderada por difus�o (DWI), se dispon�vel,
acrescenta informa��es diagn�sticas e progn�sticas consider�veis. (Veja
'Neuroimagem' acima.)
Como os achados neuroradiogr�ficos n�o s�o espec�ficos, a neuroimagem pode ser
necess�ria. Com o tratamento, a resolu��o dos achados em neuroimagem dentro de dias
a semanas � esperada. Os achados de resson�ncia magn�tica at�pica e a falha no
tratamento cl�nico devem levar em considera��o outros diagn�sticos.

DIAGN�STICO DIFERENCIAL
Condi��es relacionadas - N�o est� claro que a encefalopatia hipertensiva e a
ecl�mpsia sejam distintas da RPLS. A s�ndrome da vasoconstri��o cerebral revers�vel
compartilha muitas, mas n�o todas as caracter�sticas patog�nicas e cl�nicas com a
RPLS.
Encefalopatia hipertensiva - Na hipertens�o aguda e grave, a eleva��o aguda da
press�o arterial al�m dos limites superiores da autorregula��o cerebral
(tipicamente =180 / 120 mmHg) leva a edema cerebral e sintomas neurol�gicos
[22,45,104,105]. A hipertens�o em r�pida evolu��o, flutuante ou intermitente
acarreta um risco particular para a encefalopatia hipertensiva [106]. Pacientes com
hipertens�o cr�nica n�o tratada ou subtratada ou insufici�ncia renal est�o
especialmente em risco para a RPLS. Pacientes t�picos t�m in�cio insidioso de
cefaleia, n�usea e v�mito, e sintomas neurol�gicos n�o-locais, que podem progredir
para convuls�es e coma. A retinopatia hipertensiva caracterizada por hemorragias
retinianas e / ou exsudatos e papiledema � frequentemente identificada no exame
fundosc�pico.
Existe substancial sobreposi��o entre a s�ndrome cl�nica da encefalopatia
hipertensiva e a RPLS, e alguns podem argumentar se essas s�o entidades distintas.
O tratamento da hipertens�o � um aspecto essencial do tratamento em ambos.
A encefalopatia hipertensiva � discutida separadamente. (Veja "Retinopatia
hipertensiva moderada a grave e encefalopatia hipertensiva em adultos".)
Ecl�mpsia - A maioria dos pesquisadores acredita que a encefalopatia hipertensiva e
a pr�-ecl�mpsia compartilham mecanismos semelhantes [19,107-109]. Em muitos
pacientes, a s�ndrome ocorre durante o puerp�rio e n�o durante a gravidez [110].
Alguns sugerem que o RPLS (s�ndrome cl�nica t�pica e achados de neuroimagem) pode
ser considerado um indicador de ecl�mpsia, mesmo quando as outras caracter�sticas
da ecl�mpsia (protein�ria, hipertens�o) n�o est�o presentes. As press�es sang��neas
em pacientes com pr�-ecl�mpsia e ecl�mpsia que desenvolvem RPLS s�o geralmente
menores do que em pacientes que desenvolvem RPLS em outros contextos [24]. (Veja
"Eclampsia".)

S�ndrome de vasoconstri��o cerebral revers�vel - Acredita-se que a s�ndrome de

vasoconstri��o cerebral revers�vel (RCVS) e a RPLS compartilham uma fisiopatologia
comum da desregula��o do t�nus ??arterial cerebral. Drogas vasoativas s�o
frequentemente implicadas como um gatilho na RCVS [111].
A s�ndrome cl�nica da RCVS tamb�m compartilha caracter�sticas cl�nicas com RPLS,
especialmente cefaleia, embora a cefal�ia na RCVS seja mais s�bita classicamente do
que insidiosa no in�cio. Embora os sintomas visuais, convuls�es e anomalias de
resson�ncia magn�tica (MRI) possam ocorrer com a RCVS, estes s�o menos comumente
uma caracter�stica do que com a RPLS. Evid�ncia de constri��o arterial �
documentada por imagem vascular (convencional, resson�ncia magn�tica ou
angiotomografia computadorizada [TC], ou Doppler transcraniano). Tais estudos devem
ser realizados quando as caracter�sticas cl�nicas sugerirem uma poss�vel RCVS, como
d�ficits neurol�gicos focais no exame ou achados de resson�ncia magn�tica, como
isquemia ou hemorragia subaracnoidea sulcal. RCVS e RPLS podem co-ocorrer [112].
A RCVS � ??discutida em detalhes separadamente. (Veja "S�ndromes vasoconstritoras
cerebrais revers�veis".)
Outros diagn�sticos diferenciais - Os achados cl�nicos n�o s�o espec�ficos para a
RPLS, que podem se assemelhar a outras condi��es neurol�gicas, como acidente
vascular cerebral, trombose venosa, encefalopatia t�xica ou metab�lica, dist�rbios
desmielinizantes, vasculite ou encefalite, entre outros [90,110,113]. Embora os
achados na resson�ncia magn�tica tipicamente distingam a RPLS do infarto e outras
condi��es, estudos s�rios podem ser necess�rios em alguns casos.
As altera��es isqu�micas da subst�ncia branca subcortical cr�nica, quando
confluentes, podem mimetizar a apar�ncia radiol�gica da RPLS, particularmente na
tomografia computadorizada. Como conseq��ncia, pacientes hipertensos com esses
achados que apresentam encefalopatia metab�lica t�xica aguda podem �s vezes ser
suspeitos de ter RPLS. Esse diagn�stico alternativo deve ser suspeitado quando h�
altera��es concomitantes da subst�ncia branca periventricular, e outras causas de
encefalopatia aguda devem ser investigadas. (Consulte "Encefalopatia t�xica-
metab�lica aguda em adultos", se��o "Diagn�stico".)
O diagn�stico diferencial da RPLS � extenso. Alguns diagn�sticos que produzem
caracter�sticas cl�nicas semelhantes e altera��es na resson�ncia magn�tica incluem:

S�ndrome de vasoconstri��o cerebral revers�vel - Acredita-se que a s�ndrome de

vasoconstri��o cerebral revers�vel (RCVS) e a RPLS compartilham uma fisiopatologia
comum da desregula��o do t�nus ??arterial cerebral. Drogas vasoativas s�o
frequentemente implicadas como um gatilho na RCVS [111].
A s�ndrome cl�nica da RCVS tamb�m compartilha caracter�sticas cl�nicas com RPLS,
especialmente cefaleia, embora a cefal�ia na RCVS seja mais s�bita classicamente do
que insidiosa no in�cio. Embora os sintomas visuais, convuls�es e anomalias de
resson�ncia magn�tica (MRI) possam ocorrer com a RCVS, estes s�o menos comumente
uma caracter�stica do que com a RPLS. Evid�ncia de constri��o arterial �
documentada por imagem vascular (convencional, resson�ncia magn�tica ou
angiotomografia computadorizada [TC], ou Doppler transcraniano). Tais estudos devem
ser realizados quando as caracter�sticas cl�nicas sugerirem uma poss�vel RCVS, como
d�ficits neurol�gicos focais no exame ou achados de resson�ncia magn�tica, como
isquemia ou hemorragia subaracnoidea sulcal. RCVS e RPLS podem co-ocorrer [112].
A RCVS � ??discutida em detalhes separadamente. (Veja "S�ndromes vasoconstritoras
cerebrais revers�veis".)
Outros diagn�sticos diferenciais - Os achados cl�nicos n�o s�o espec�ficos para a
RPLS, que podem se assemelhar a outras condi��es neurol�gicas, como acidente
vascular cerebral, trombose venosa, encefalopatia t�xica ou metab�lica, dist�rbios
desmielinizantes, vasculite ou encefalite, entre outros [90,110,113]. Embora os
achados na resson�ncia magn�tica tipicamente distingam a RPLS do infarto e outras
condi��es, estudos s�rios podem ser necess�rios em alguns casos.
As altera��es isqu�micas da subst�ncia branca subcortical cr�nica, quando
confluentes, podem mimetizar a apar�ncia radiol�gica da RPLS, particularmente na
tomografia computadorizada. Como conseq��ncia, pacientes hipertensos com esses
achados que apresentam encefalopatia metab�lica t�xica aguda podem �s vezes ser
suspeitos de ter RPLS. Esse diagn�stico alternativo deve ser suspeitado quando h�
altera��es concomitantes da subst�ncia branca periventricular, e outras causas de
encefalopatia aguda devem ser investigadas. (Consulte "Encefalopatia t�xica-
metab�lica aguda em adultos", se��o "Diagn�stico".)
O diagn�stico diferencial da RPLS � extenso. Alguns diagn�sticos que produzem
caracter�sticas cl�nicas semelhantes e altera��es na resson�ncia magn�tica incluem:

S�ndromes cerebrovasculares - As s�ndromes cerebrovasculares espec�ficas que podem

ser confundidas radiograficamente com a RPLS incluem a s�ndrome "top-of-the-
basilar" com infartos bilaterais da art�ria cerebral posterior. Caracter�sticas que
ajudam a distinguir esta s�ndrome da RPLS incluem que as anormalidades oculomotoras
e pupilares normalmente, mas nem sempre, acompanham o estado mental e as altera��es
visuais nessa s�ndrome, enquanto a cefal�ia e as convuls�es s�o relativamente
incomuns.

A vasculite do sistema nervoso central (SNC) ou infartos emb�licos multifocais,

como os que podem ocorrer com endocardite tromb�tica infecciosa ou n�o bacteriana,
tamb�m podem produzir uma s�ndrome cl�nica semelhante � RPLS, que inclui cefal�ia,
confus�o e convuls�es.

� importante distinguir entre RPLS e acidente vascular cerebral isqu�mico, pois o

tratamento da hipertens�o pode ser muito diferente nessas condi��es. A imagem
ponderada por difus�o (DWI) e a distribui��o de sinal anormal em recupera��o de
invers�o atenuada por fluido (FLAIR) / sequ�ncias ponderadas em T2 (subst�ncia
branca predominantemente subcortical versus c�rtex) na RM ajudam a distinguir
isquemia e infarto da RPLS na apresenta��o inicial conforme descrito acima (veja
'Neuroimagem' acima). O acompanhamento cl�nico e radiol�gico � geralmente
definitivo.

Quando existe a preocupa��o de que o processo seja primariamente cerebrovascular, a

avalia��o card�aca (ecocardiografia, monitoriza��o do ritmo, hemoculturas) e / ou
estudos angiogr�ficos podem ser necess�rios para uma avalia��o mais aprofundada.

Estas s�ndromes de AVC s�o discutidas em detalhes separadamente.

�(Consulte "S�ndromes cerebrovasculares de circula��o posterior", se��o "Isquemia

do tronco encef�lico rostral e s�ndrome do" topo da base "").

�(Ver "Endocardite Tromb�tica N�o Bacteriana").

�(Ver "Manifesta��es cl�nicas e avalia��o de adultos com suspeita de endocardite

por valva nativa".)

�(Ver "Angiite prim�ria do sistema nervoso central em adultos" e "Angiite prim�ria

na inf�ncia do sistema nervoso central".)

Encefalite infecciosa, paraneopl�sica ou autoimune - Essas entidades tamb�m

produzem confus�o e altera��es no estado mental com as convuls�es. Pacientes com
infec��es geralmente t�m febre al�m de comprometimentos neurol�gicos.

A resson�ncia magn�tica � frequentemente, mas nem sempre, anormal; O envolvimento

proeminente das regi�es posteriores n�o � t�pico, e geralmente o c�rtex � mais
freq�entemente afetado que a subst�ncia branca subcortical.

A avalia��o do l�quido cefalorraquidiano (LCR) � essencial quando essas condi��es

s�o suspeitas e geralmente revela pleocitose. Testes espec�ficos (cultura, testes
de anticorpos, rea��o em cadeia da polimerase) s�o usados ??para identificar a
causa espec�fica.

Essas condi��es s�o discutidas em detalhes separadamente. (Veja "encefalite viral

em adultos" e "encefalite viral aguda em crian�as: manifesta��es cl�nicas e
diagn�stico" e "encefalite paraneopl�sica e auto-imune".)

?Trombose venosa cerebral - A s�ndrome cl�nica de trombose venosa cerebral (TVC) �

altamente vari�vel, mas freq�entemente inclui cefal�ia, encefalopatia e convuls�es.
A TVC geralmente ocorre no cen�rio de trombofilia gen�tica ou adquirida; no
entanto, essa condi��o pode n�o ser conhecida no momento da apresenta��o. Al�m
disso, o c�ncer e certas condi��es inflamat�rias est�o associados � TVC, assim como
a RPLS.

Em tais casos, a resson�ncia magn�tica do c�rebro revela �reas focais ou

multifocais de edema e infarto venoso que s�o geralmente distingu�veis da RPLS. A
resson�ncia magn�tica do c�rebro tipicamente revela trombo em seq��ncias de rotina;
entretanto, a venografia por resson�ncia magn�tica pode ser necess�ria.
As caracter�sticas cl�nicas e de neuroimagem e o diagn�stico de TVC s�o descritos
em detalhes separadamente. (Veja "Trombose venosa cerebral: Etiologia,
caracter�sticas cl�nicas e diagn�stico".)

?
Encefalomielite desmielinizante aguda - A encefalomielite aguda desmielinizante
(ADEM) geralmente apresenta um in�cio r�pido de cefaleia e estado mental alterado,
juntamente com sinais e sintomas neurol�gicos multifocais; convuls�es s�o incomuns,
mas podem ocorrer. O cen�rio cl�nico para ADEM � geralmente p�s-infeccioso ou p�s-
vacinal; no entanto, em uma minoria significativa de pacientes, nenhuma doen�a
anterior foi identificada.

Assim como na RPLS, os achados de resson�ncia magn�tica s�o proeminentes e afetam a

subst�ncia branca com destaque; no entanto, uma predile��o por regi�es posteriores
n�o � t�pica.

O ADEM � discutido em detalhes separadamente. (Veja "encefalomielite disseminada

aguda em adultos" e "encefalomielite disseminada aguda em crian�as: patog�nese,
caracter�sticas cl�nicas e diagn�stico").

?Malignidade, em especial linfoma do SNC, meningite carcinomatosa ou gliomatose

cerebral - Tipicamente, essas condi��es evoluem de forma menos abrupta que a RPLS.
Os achados de resson�ncia magn�tica s�o heterog�neos, mas o acometimento bilateral
da subst�ncia branca posterior � at�pico. O diagn�stico � tipicamente feito por
exame patol�gico do LCR ou tecido cerebral. (Veja "Apresenta��o cl�nica,
caracter�sticas patol�gicas e diagn�stico de linfoma prim�rio do sistema nervoso
central" e "Caracter�sticas cl�nicas e diagn�stico de met�stases leptomen�ngeas de
tumores s�lidos" e "Apresenta��o cl�nica, abordagem cir�rgica inicial e progn�stico
de gliomas de alto grau".)

?Leucoencefalopatia t�xica aguda - O termo "leucoencefalopatia t�xica" parece

referir-se a uma categoria de condi��es que incluem RPLS bem como uma doen�a da
subst�ncia branca lentamente progressiva que ocorre com exposi��es a toxinas
cerebrais incluindo radia��o (ver "Complica��es tardias da irradia��o craniana") e
hero�na (ver "Leucoencefalopatia devido � inala��o de hero�na (perseguindo o
drag�o)") [114-116].

No entanto, h� exemplos de toxinas que parecem produzir uma s�ndrome encefalop�tica

distinta associada a altera��es da subst�ncia branca na resson�ncia magn�tica.
Essas entidades devem ser consideradas no diagn�stico diferencial da RPLS,
principalmente quando os fatores de risco est�o ausentes. Exemplos incluem:

�Mon�xido de carbono - O envenenamento agudo por mon�xido de carbono apresenta

cefal�ia, encefalopatia e convuls�es. A resson�ncia magn�tica tipicamente mostra
anormalidades proeminentes no globus pallidus, al�m de altera��es difusas da
subst�ncia branca. (Veja "envenenamento por mon�xido de carbono".)

�Hidrocarbonetos inalados (por exemplo, tolueno). (Consulte "Abuso de inalantes em

crian�as e adolescentes".)

�Outras drogas de abuso - Overdoses de anfetaminas, opi�ceos e / ou

benzodiazep�nicos foram relatados para produzir uma s�ndrome cl�nica e radiogr�fica
que se sobrep�e � RPLS. A resson�ncia magn�tica nesses locais � relatada para
mostrar mais freq�entemente a difus�o restrita, indicando um edema citot�xico e n�o
vasog�nico [114,117].

�Chumbo - A intoxica��o aguda grave por chumbo � rara, mas pode produzir
caracter�sticas cl�nicas e de neuroimagem semelhantes. (Ver "Envenenamento por
chumbo na inf�ncia: manifesta��es cl�nicas e diagn�stico" e "Envenenamento por
chumbo ocupacional em adultos".)

�Irradia��o craniana - Em casos raros, uma encefalopatia aguda com altera��es na

resson�ncia magn�tica ocorre quando fra��es de alta dose de radia��o s�o
administradas a um grande volume cerebral. (Veja "Complica��es agudas da irradia��o
craniana", se��o "Encefalopatia aguda".)

PREVEN��O E TRATAMENTO
O RPLS deve ser prontamente reconhecido, uma vez que geralmente � revers�vel com o
manejo apropriado. O tratamento de m�dicos deve ter alta suspeita cl�nica nos
contextos apropriados (hipertens�o, gravidez, terapia citot�xica), reconhecer a
s�ndrome neurol�gica e avaliar a RPLS com resson�ncia magn�tica (MRI) cerebral.
As recomenda��es de tratamento s�o baseadas em dados observacionais e variam
dependendo das condi��es m�dicas associadas presentes em cada caso.
Hipertens�o - A hipertens�o � uma caracter�stica na maioria dos pacientes com RPLS,
independentemente da etiologia [1,23,99,100,118,119]. Com a redu��o gradual da
press�o arterial, os pacientes geralmente melhorar�o drasticamente. Exceto em casos
de hipertens�o maligna, os pacientes com RPLS freq�entemente apresentam apenas
n�veis moderados de hipertens�o; na maioria dos casos, no entanto, isso ainda
representa um aumento significativo acima dos n�veis basais.
As press�es sangu�neas do objetivo n�o s�o bem definidas e dependem, em parte, dos
n�veis de apresenta��o. O objetivo da press�o arterial deve ser reavaliado em
conjunto com a recupera��o cl�nica do paciente:
?
Na hipertens�o maligna, o objetivo inicial do tratamento � baixar a press�o
diast�lica para aproximadamente 100 a 105 mmHg; essa meta deve ser atingida dentro
de duas a seis horas, com a queda inicial m�xima da press�o arterial n�o excedendo
25% do valor apresentado [120,121] (ver "Retinopatia hipertensiva moderada a grave
e encefalopatia hipertensiva em adultos"). A redu��o mais agressiva da press�o
arterial � geralmente desnecess�ria e pode reduzir a press�o arterial abaixo da
faixa autoregulat�ria, possivelmente levando � isquemia cerebral, bem como aumentar
o risco de isquemia coronariana e renal [122].

?
Para pacientes com n�veis mais baixos de hipertens�o, a redu��o da press�o arterial
tamb�m � recomendada para o tratamento da RPLS, mas nenhuma diretriz espec�fica �
sugerida, conforme discutido acima, para a hipertens�o maligna. Utilizando os
sintomas cl�nicos e qualquer conhecimento pr�vio da press�o arterial basal como um
guia, a titula��o cuidadosa e incremental para baixo em incrementos de 10 a 25 por
cento da press�o arterial m�dia parece uma abordagem razo�vel. A redu��o excessiva
da press�o arterial pode levar a complica��es; condi��es m�dicas com�rbidas devem
ser consideradas no tratamento.

O uso de agentes parenterais facilmente titul�veis, como a clevidipina, a

nicardipina, o labetalol e o nitroprussiato, � eficaz e seguro na redu��o da
press�o arterial para uma faixa desej�vel [123]. Uma ressalva ao uso agudo do
nitroprussiato � a preocupa��o te�rica de que ele possa, paradoxalmente, aumentar a
press�o intracraniana por meio da vasodilata��o. Atualmente, geralmente usamos
nitroprussiato apenas quando a nicardipina e o labetalol n�o est�o dispon�veis, s�o
contraindicados ou ineficazes. A farmacologia e outros efeitos colaterais desses
agentes s�o revisados ??em detalhes em outros lugares. (Veja "Medicamentos
usados ??para o tratamento de emerg�ncias hipertensivas".)
Os agentes anti-hipertensivos orais t�m um in�cio de a��o mais lento e geralmente
n�o s�o eficazes em reduzir consistentemente a press�o sangu�nea para uma faixa
apropriada em crises hipertensivas para prevenir e tratar a SRAR.
Convuls�es - Exceto no cen�rio de ecl�mpsia, a maioria dos pacientes com RPLS e
convuls�es s�o tratados com drogas anticonvulsivas [8,10,73]. Quando as convuls�es
s�o documentadas ou fortemente suspeitas, um medicamento anticonvulsivante que pode
ser administrado em bolus intravenoso ou pelo menos n�o requer titula��o deve ser
iniciado. A sele��o de agentes deve levar em considera��o a fun��o renal (doses de
levetiracetam e lacosamida devem ser ajustadas em pacientes com comprometimento da
fun��o renal), potencial de seda��o (uma preocupa��o particular com fenito�na) e
outros efeitos colaterais das drogas e comorbidades do paciente [8, 10,73]. (Veja
"Tratamento inicial da epilepsia em adultos".)
O limiar para obter um eletroencefalograma (EEG) deve ser baixo em pacientes com
consci�ncia alterada, mesmo na aus�ncia de manifesta��es motoras indicativas de
convuls�es. (Consulte "Estado n�o convulsivo epil�tico", se��o "Diagn�stico".)
Embora algumas s�ries de casos relatem a continua��o da terapia por um a tr�s
meses, a droga anticonvulsivante provavelmente pode ser reduzida com seguran�a, �
medida que os sintomas e os achados de neuroimagem se resolvem, geralmente ap�s uma
a duas semanas [73]. Embora os estudos de acompanhamento a longo prazo sejam
limitados, a recorr�ncia de convuls�es ou a epilepsia parecem ser raras. Em uma
s�rie de casos de 127 pacientes que haviam se recuperado de um epis�dio de RPLS,
convuls�es n�o provocadas ocorreram em oito pacientes ao longo de uma mediana de
3,2 anos de acompanhamento [124]. Quando convuls�es recorrentes e n�o provocadas
ocorreram ap�s a recupera��o de um epis�dio de RPLS, � razo�vel retomar ou iniciar
terapia com drogas anticonvulsivantes [123-125].

Descontinua��o da terapia imunossupressora - A redu��o na dose da droga ou a

remo��o imediata do medicamento citot�xico ou imunossupressor � geralmente
recomendada nos casos de RPLS e � frequentemente associada � melhora cl�nica [126-
128]. No entanto, s�o relatados casos em que os sintomas desaparecem enquanto a
medica��o � mantida [51]. Observamos que o sirolimus parece estar associado a um
risco menor de RPLS do que o tacrolimus.
Quando outro agente imunossupressor � substitu�do, os pacientes devem ser seguidos
de perto para a recorr�ncia da RPLS. A neuroimagem de vigil�ncia de rotina n�o �
recomendada, mas deve haver um limiar baixo para prosseguir a neuroimagem se os
sintomas surgirem repentinamente ou persistirem. N�o � recomendado que os agentes
conhecidos por induzir a RPLS sejam reintroduzidos, j� que a recorr�ncia foi
relatada nesse cen�rio [2,43,129,130], embora casos sejam relatados em que o agente
original foi reiniciado sem re-incitar a RPLS.
Com base em dois casos e uma revis�o da literatura sobre a RPLS no contexto da
administra��o de quimioterapia citot�xica, um grupo de pesquisadores descobriu que
pacientes com um ou mais dos seguintes fatores est�o em risco de RPLS [131]:

?Sobrecarga de fluido significativa (> 10% do peso da linha de base)

?Press�o arterial m�dia> 25% da linha de base

?Creatinina> 1,8 mg / dL (160 micromoles / L)

Eles sugeriram ainda que, nesses pacientes, as altera��es de peso e a press�o

arterial devem ser acompanhadas de perto durante a ressuscita��o agressiva com
fluidos (> 3 L de l�quido intravenoso di�rio). Embora o n�mero de casos seja
pequeno e essa abordagem n�o tenha sido validada independentemente, isso marca uma
das poucas tentativas de se concentrar em diretrizes espec�ficas para o tratamento
e pode ser �til como um meio geral de prevenir a RPLS.
Gravidez - No contexto da gravidez, a ecl�mpsia � diagnosticada em vez de RPLS. As
recomenda��es para o tratamento da ecl�mpsia diferem da RPLS em outras situa��es
cl�nicas. A entrega do beb� e da placenta � geralmente suficiente. O magn�sio �
usado para tratar convuls�es e � superior a fenito�na e diazepam neste cen�rio. A
escolha do medicamento anti-hipertensivo tamb�m � influenciada pelas preocupa��es
com a fun��o placent�ria e a sa�de fetal. (Veja "Ecl�mpsia" e "Gerenciamento da
hipertens�o em mulheres gr�vidas e p�s-parto" e "Pr�-ecl�mpsia: Manejo e
progn�stico".)
Outros - Como as comorbidades, incluindo dist�rbios eletrol�ticos, sobrecarga de
fluidos, uremia e sepse, s�o sugeridas como contribuindo para o desenvolvimento e
progn�stico em pacientes com SRAR, recomenda-se triagem e tratamento agressivos
dessas condi��es.
O tratamento da p�rpura trombocitop�nica tromb�tica com plasmaf�rese ou
imunoglobulina resultou na resolu��o do RPLS [38].
Os pacientes com RPLS foram tratados com dexametasona [8,132], mas devido ao risco
associado de hipertens�o, sobrecarga de l�quidos e dist�rbios eletrol�ticos, bem
como o fato de que altas doses de terapia com esteroides t�m sido associadas ao
desenvolvimento de RPLS, isso n�o � uma terapia recomendada.

PROGN�STICO
A maioria das s�ries de casos e relatos de casos sugerem que a RPLS � geralmente
benigna. Em muitos casos, a RPLS parece ser totalmente revers�vel dentro de um
per�odo de dias a semanas, ap�s a remo��o do fator incitante e do controle da
press�o arterial [1,7,46,47,70,133]. A melhora radiol�gica est� aqu�m da
recupera��o cl�nica.
No entanto, morte e incapacidade neurol�gica grave e permanente foram relatadas
como consequ�ncias da RPLS [12]. A morte pode resultar de edema cerebral
progressivo, hemorragia intracerebral ou como uma complica��o da condi��o
subjacente [2,8,10]. A imagem cerebral, em particular a resson�ncia magn�tica (RM)
com imagem ponderada por difus�o (DWI), � essencial para identificar complica��es
cerebrovasculares. Edema vasog�nico extenso, isquemia cerebral e hemorragia
intracerebral foram associados a pior resultado funcional [78].
A recorr�ncia da RPLS parece ser pouco frequente (<10%), apesar do fato de que os
fatores desencadeantes comumente se repitam nesses pacientes [133].
Alguns pacientes desenvolvem convuls�es n�o provocadas e epilepsia ap�s se
recuperarem da RPLS, mas isso parece ser raro. (Veja 'Convuls�es' acima.)