CEFAC

Centro de especialização em fonoaudiologia clínica

Motricidade oral

PROPOSTAS FONOAUDIOLÓGICAS
AO PACIENTE RONCADOR

Paula Borim Bento

Londrina - Pr
2000

1
Resumo :

O objetivo dessa pesquisa teórica é analisar as principais cau-

sas do ronco e associá-las junto às propostas da fonoaudiologia , e assim se esta-
belecer como uma nova opção terapêutica . A principal descoberta desta pesquisa
diz respeito ao próprio trabalho fonoaudiológico realizado em um paciente roncador ,
no qual pôde ser observado melhora considerável do sintoma após pouco tempo de
tratamento . Alguns autores pesquisados afirmam que comumente aceitava-se o ron-
co como algo benigno e inocente . Estudos recentes comprovam que o roncar au-
menta em torno de duas vezes o risco de desenvolver hipertensão arterial e doença
vascular coronariana , entre outras conseqüências como sonolência , cefaléia , pro-
blemas pulmonares e psicológicos . Tendo em vista que uma das principais causas
do ronco é a deficiência muscular das partes moles da orofaringe , fica fácil associar
à fonoaudiologia , sendo esta a especialidade que previne e reabilita deficiências
musculares da face através de exercícios específicos para cada estrutura . As op-
ções de tratamento são muitas , porém algumas se tronam inviáveis por diversos fa-
tores : seqüelas irreversíveis , difícil adaptação por parte do paciente , severidade de
uma cirurgia ou até mesmo pelo fato de se saber que todas que todas as opções
existentes hoje apresentam resultado temporário . A proposta aqui apresentada ,
surge como uma nova alternativa de tratamento sem que haja necessidade de inte r-
venção cirúrgica ou uso de aparatos mecânicos durante o sono . Essa pesquisa po-
derá contribuir com profissionais de outras áreas que trabalham com pacientes ron-
cadores para auxiliar na escolha da melhor opção de tratamento e mostrar também
uma nova atuação da fonoaudiologia .

Abstract :

The aim of this theorical research is to analyze the main causes

of snoring and to associate them to the phonoaudiological proposal , and thus esta-
blish itself as a new therapeutical choice . The main discovery of this reserch regards
to the phonoaudiological work itself executed in a snoring pacient , in which could be
observed a sensible improvement of the symptoms after a shirt time of treatment .
Some authors researched assert that snoring was usually accepted as something
benign and innocent . Recent studies prove that the snore increase around twice the
risk to develop arterial hypertension and coronarian arterial disease , between other
consequences as sleepiness , headaque , pulmonary and psichological problems .
Having in mind that some of the main causes of snoring is muscular deficiency from
the soft parts of the oropharynx , it becomes easy to associate to phonoaudiology ,
once that this speciality is the one to prevent and rehabilitate muscular deficiences of
the face through specific exercises for each structure . The options of treatment are
several , however some become unfeasible because of many factors : irreversible
damage , hard adaption for the pacient , severity of surgery or even the fact of
knowing that all the options today have temporary results . The proposal here pre-
sented appear as a new alternative of treatment without the need os surgical inte r-
vention or use of mechanical display during sleep . This reseach can contribute to
professional from other areas that work with snoring pacients to assist the choice for
the best option of treatment and as well to show a new performance of phonoaudiolo-
gy .

2
 Dedico este trabalho a todos àqueles que com sim-
ples gestos contribuíram para que ele se tornasse
realidade.

Agradecimentos :

Agradeço à todos que de alguma maneira me incentivaram nos

momentos das dificuldades e do desânimo . Agradeço minhas amigas por todas as
informações à este trabalho , cujo entusiasmo guiaram esta pesquisa desde sua
concepção até sua conclusão . Agradeço ao meu pai e minha mãe por despertarem
meu interesse por um problema que não é só deles , mas de muitos .

3
Sumário :

1. A Introdução--------------------------------------------------------------------------- 5
2. Discussão teórica-------------------------------------------------------------------- 7
2.1- Definição------------------------------------------------------------------------- 9
2.2- Incidência------------------------------------------------------------------------ 11
2.3- Etiologia-------------------------------------------------------------------------- 11
2.4- Conseqüências----------------------------------------------------------------- 14
2.5- Diagnóstico---------------------------------------------------------------------- 15
2.6- Tratamento---------------------------------------------------------------------- 18
2.6.1- Tratamento caseiro--------------------------------------------------- 18
2.6.2- Tratamento farmacológico------------------------------------------ 20
2.6.3- Terapia mecânica----------------------------------------------------- 20
2.6.4- Tratamentos alternativos------------------------------------------- 21
2.6.5- Tratamento cirúrgico------------------------------------------------- 21
3. Enfoque fonoaudiológico---------------------------------------------------------- 26
4. Considerações finais---------------------------------------------------------------- 29
5. Referências bibliográficas--------------------------------------------------------. 31

4
1 ) Introdução :

Roncos , sonolência diurna e sono “ agitado “ , fatos muito

populares que têm sido cada vez mais estudados e entendidos pelos profissionais da

saúde , desenvolvendo-se tratamentos para os fatores causais .

O sono não é parte de um sistema ( como a digestão ou a

respiração por exemplo ) , mas um estado da vida com inúmeras funções . Embora

não se saiba completamente o papel do sono na sobrevivência dos seres vivos ,

sabe - se cada vez mais sobre sua arquitetura . “ Durante uma noite inteira há repe-

tição cíclica de estágios REM , rapid eyes moviment , e NREM , non rapid eyes mo-

viment , formando os denominados ciclos do sono . Denomina-se arquitetura do sono

esta seqüência de estágios do sono formando os ciclos de sono de uma noite inteira

“ afirma Reimão (1994) . A polissonografia é o principal instrumento capaz de avaliar

o que ocorre internamente com a pessoa dormindo . Certamente foi o que permitiu

entender muitas coisas novas , mas também revelou novos mistérios .

A sonolência é a queixa de metade dos casos que chegam

aos laboratórios , e mais da metade destes apresentam Síndrome das Apnéias do

Sono ( S. A S. ) , um distúrbio freqüente e pouco conhecido . O paciente com S. A S.

apresenta ronco intenso entrecortado por pausas de 20 a 40 segundos . A única fo r-

ma do paciente voltar a respirar é despertando ( são breves despertares e podem

ocorrer várias vezes por noite ) , alterando assim , a qualidade do sono fazendo com

que o paciente levante cansado , irritado e sonolento .

Comumente , aceitava-se o roncar durante o sono como

uma fatalidade intratável , além disso , como algo banal e inocente . A verdadeira

face do ronco talvez seja a de um sinal de alerta , de um indicador do estado neuro-

muscular do paciente . O ronco é um ruído predominantemente inspiratório produzido

pela vibração das partes moles da orofaringe . Normalmente a inspiração é iniciada

5
pelos músculos da asa do nariz e propaga-se pela faringe , laringe e parede toráxica

até alcançar o diafragma .

Sabe-se que de acordo com as fases do sono , ocorre um

excessivo relaxamento muscular e também uma alteração da coordenação entre as

contrações do diafragma e dos músculos da orofaringe . Se os tecidos moles estive-

rem hipotônicos ao entrarem em relaxamento , tornam-se mais volumosos e flácidos

, gerando o ronco .

A literatura aponta diferentes dados em relação à incidência

do ronco . De maneira geral , os autores afirmam que os homens roncam mais , 25

por cento , e as mulheres menos , 15 por cento. Após os 35 anos , a prevalência au-

menta com a idade até a faixa de 60 anos para depois decrescer nos homens ou

manter-se estável nas mulheres . A redução na porcentagem de roncadores após os

60 anos pode indicar excesso de mortalidade entre homens roncadores. O álcool , o

fumo e a obesidade intensificam o roncar . Nenhum dos autores afirmam sobre pro-

blemas médicos em roncadores , tratando-se provavelmente de algo benigno , há

porém estudos recentes que comprovam que o roncar no sono aumenta em torno de

duas vezes o risco de desenvolver hipertensão arterial e doença vascular coronaria-

na .

Tendo como base , achados da literatura que tanto se im-

portam com o ronco e suas conseqüências no indivíduo , e sabendo que a diminui-

ção do tônus das partes moles da orofaringe está entre uma das causas do ronco ,

acredito que a fonoaudiologia possa intervir no tratamento destes pacientes , já que

faz parte da prática clínica do fonoaudiólogo a terapia miofuncional que estuda as

alterações do sistema estomatognático .

O objetivo deste trabalho é caracterizar as alterações do

sistema estomatognático e das funções neurovegetativas encontradas no paciente

6
roncador com ou sem apnéia do sono , assim como discutir se há a efetividade do

trabalho mioterápico na redução ou eliminação total do sintoma .

Este trabalho será direcionado a fonoaudiólogos e demais

profissionais da saúde interessados no assunto e será feito através de pesquisa bi-

bliográfica .

2 ) Discussão teórica :

O sono é parte essencial da vida . Bem mais importante do

que servir como uma quebra das rotinas do dia a dia , o sono é um período de res-

tauração física que nos protege do desgaste natural das horas acordadas .

Segundo Reimão (1994), a monitorização polissonográfica ,

um dos métodos mais utilizados para diagnosticar a S. A S. e o ronco , tem como

objetivo verificar características do sono , normais ou patológicos procurando-se

manter o sono em condições o mais próximo possível do normal , como se o paci-

ente estivesse na sua casa . É importante o ambiente ser agradável , com cama ,

temperatura e luminosidade adequados para se obter um registro de sono com ca-

racterísticas o mais verdadeiro possível ( próximo ao usual do paciente ) É impor-

tante também um bom relacionamento com a equipe de monitorização ( médicos e

enfermeiros ) .

O autor afirma que a polissonografia não se trata de um

exame invasivo , podendo ser realizado várias noites seguidas , caso haja necessi-

dade . Mesmo que as instalações sejam adequadas é necessário um certo grau de

adaptação ao ambiente novo , para o paciente adormecer . Para a realização do

exame , o paciente não precisa passar por preparo prévio , devendo porém , evitar

ingestão de café , chá ; refrigerantes com cola e guaraná , por serem estimulantes .

7
Devem também suspender bebidas alcoólicas . Medicamentos indutores do sono são

retirados anteriormente .

Para Zucconi (1994) , estudos poligráficos demonstram que

o sono é um estado complexo , apresentando vários estágios onde o eletroencefalo-

grama (EEG) mostra fases compatíveis com sedação como de fases de ativação do

sistema cortical . A fase do sono denominada REM , seria a que ocorre a fase de

ativação onde se constata movimentos conjugados rápidos de olhos e uma diminui-

ção da atividade REM , que se associa ao sonhar . Essa fase é mais profunda e de

maior metabolismo . Em contraste , a fase não- REM é dividida em 4 estágios de

acordo com o tipo de EEG ( 1 e2 mais superficial , 3 e4 mais profundos ) . Na fase

REM ocorre uma inibição da musculatura intercostal com diminuição da respiração ,

assim , pacientes com apnéia pioram nessa fase . A oclusão das vias aéreas pode

ocorrer quando a pressão intratorácica é suficientemente negativa .

A oclusão do ar via oral se inicia com o contato da língua

com o palato mole e a faringe , isso faz pressão negativa levando à um colapso pro-

gressivo da região faríngea . Estes episódios são interrompidos com um aumento da

contração muscular faríngea permitindo funcionamento da via aérea .

Algumas alterações anatômicas estão relacionadas com um

aumento da pressão negativa : a hipotonia do soalho levando à uma queda da língua

para trás , podendo estar associado ao genioglosso que normalmente contrai na

inspiração retraindo a base da língua liberando a parede posterior da faringe . Estu-

dos de eletromiografia constataram diminuição ou ausência da participação deste

músculo em pacientes com apnéia e roncadores . O estilofaríngeo também tem sido

implicado , onde a ineficiência deste músculo levaria a uma obstrução da parede

posterior da faringe . O milohióide também pode estar envolvido . Uma obstrução ,

seja nasal ou orofaríngea , leva ao desenvolvimento de pressão negativa na faringe

8
contribuindo para a queda da língua . Acredita-se que o relaxamento da língua du-

rante o sono tem causas multifatoriais .

Oliveira , Souza & Campiotto (1998) afirmam que o portador

da S A S. apresenta ronco interrompido pelos episódios de parada respiratória ( ron-

co cíclico e intenso ) , enquanto indivíduos que não possuem essa síndrome apre-

sentam ronco suave e contínuo . “Todo indivíduo apnéico apresenta ronco , mas

nem todo indivíduo que ronca é portador da S. A S” .O s autores citados ainda com-

pletam que o ronco pode aparecer em qualquer idade e é nocivo à saúde . Não é

apenas um simples ruído , mas um distúrbio sério para o organismo , devido à dimi-

nuição respiratória , quando associado à apnéia do sono .

A conclusão do que realmente seja efetivo no caso do roncador

deve ser tomada após uma meticulosa investigação , não só teórica , como também

prática , como por exemplo em um completo exame clínico . Mas o que é o ronco ? É

só o homem que ronca ? Qual o melhor tratamento ?. Atualmente estudos mostram

importantes pontos a serem considerados desde a definição , passando pela inci-

dência , etiologia , consequências , a importância de um diagnóstico correto , e os

diferentes tratamentos até hoje utilizados , para que o profissional opte pela melhor

conduta no tratamento .

2.1) Definição :

Dentre todos os autores pesquisados a definição de ronco torna-se

algo quase que comum entre eles , o que diferencia uns dos outros são característi-

cas complementares sobre as partes envolvidas .

De Roin (1997) define o ronco como um ruído produzido pela respi-

ração durante o sono . Hungria (1995) concorda e complementa afirmando que o

ronco é decorrente de obstáculo à livre passagem da corrente aérea pelas fossas

9
nasais e orofaringe ; consequentemente ocorre a vibração da úvula e do véu palatino

. Pode ocorrer nestas estruturas flacidez na musculatura . O hipotireodismo contribui

na diminuição do tônus muscular . Véu palatino alongado e úvula excessivamente

comprida aumenta a vibração destas estruturas . O mesmo autor ainda afirma que o

ronco surge no período de máximo relaxamento muscular durante o sono profundo

na fase REM . As pausas prolongadas da apnéia se instalam nesta fase , e se esta-

belecem na fase NREM .

Para Fairbanks & Fairbanks (1995) , o ronco é um sinal que se

faz presente em múltiplas desordens . O som do ronco é originado na parte da via

aérea sujeito à colapso onde não há suporte rígido , ou seja , da epiglote até a coa-

na , envolvendo palato mole , úvula , amígdalas , pilares amigdalinos , base da língua

, e os músculos e mucosa da laringe . Ronco é um termo popular para respiração

obstrutiva durante o sono ,( apnéia do sono ) , sendo um dos hábitos desagradáveis

mais freqüentes do homem . Segundo os autores a forma mais grave de ronco , co-

nhecida como roncos terminais , é a apnéia obstrutiva do sono . O ronco ruidoso é

interrompido por episódios de silêncio total , onde o roncador descreve esforços res-

piratório ( apnéia ) . Após alguns segundos um resfolego alto ocorre e o paciente

acorda e volta a respirar . Este episódio pode ser acompanhado por chutes ou movi-

mentos com os braços . Os autores definem apnéia obstrutiva do sono quando o

ronco obstrui , por completo a via aérea em episódios com duração de 10 ou mais

segundos podendo ocorrer até 30 destes episódios por noite . A síndrome da apnéia

do sono é definida por Fontes (1992) , como ausência de fluxo respiratório durante

10 segundos ou mais acompanhado da presença de esforço respiratório diafragmá-

tico ( ver anexo 1 ) . Sua importância clínica ocorre quando sua freqüência é maior

que 5 apnéias por hora de sono .

Levando-se em consideração as teorias de todos os autores,

o ronco pode ser definido como um som desagradável produzido pelas estruturas da

10
cavidade oral e orofaríngea determinando alguma alteração no indivíduo , este ainda

que pode apresentar em casos mais extremos a apnéia do sono .

2.2) Incidência :

Acreditava-se muito que somente o homem e de idade mais

idade apresentava o ronco . Porém , estudiosos do assunto provaram que homens ,

mulheres e até crianças de diferentes idades e tipos físicos podem apresentar as

características do ronco .

Fontes (1992) , Zucconi (1994) , Hungria (1995) , Fairbanks

& Fairbanks (1995) concordam ao afirmarem que a incidência do ronco é de 1%

para homens jovens , subindo para 10 % quando considerados homens idosos . É

muito incidente em obesos , dos quais um terço tem apnéia significativa e ronco se-

vero . É muito mais freqüente em homens do que em mulheres . Oliveira , Souza &

Campiotto (1998) descrevem estudo realizado por Gomez e colaboradores (1989) ,

em que a incidência de roncadores é alta . Considera-se 60% das mulheres com

mais de 60 anos e 25% das crianças apresentam ronco ; destes ; 10% apresentam

apnéia do sono . O homem ronca mais do que a mulher , o obeso ronca mais que o

magro e o álcool , fumo e drogas contribuem para o aparecimento do ronco .

O homem pode roncar tanto quanto uma mulher , crianças

também podem apresentar o ronco , ainda assim a idade e o peso da pessoa podem

ser fatores determinantes na incidência do roncar .

2.3) Etiologia :

Sem dúvidas , a etiologia é o único ítem no estudo do ronco

em que todos os autores concordam entre si , ao afirmarem que a hipotonia das es-

11
truturas da via aérea superior é a característica mais importante na patogenia da S.A

S. e do ronco .

Roncos e apnéia do sono são manifestações de incompe-

tência da via aérea em sua parte sujeita ao colapso ; aquele segmento entre a lari n-

ge e a nasofaringe onde não existe um suporte rígido . Diversos fatores , agindo em

separado ou em conjunto , levam ao colapso da via aérea .

Fontes (1992) , Hungria (1995) , Fairbanks & Fairbanks

(1995) , Halberstadt (1995) e De Roin (1997) dissertaram sobre as possíveis causas

do ronco e apnéia do sono .

De Roin (1997) acrescenta que o ronco ocorre quando o ar

não pode fluir pelas vias aéreas . Isto pode ocorrer quando as estruturas no caminho

da passagem aérea vibram durante a respiração do sono . O autor também cita

como causa do ronco , o ato de dormir em decúbito dorsal : há um relaxamento da

língua , posteriorizando-se e bloqueando parcialmente a orofaringe , fazendo com

que o espaço para a passagem do ar seja pequena . Com isso a língua pode vibrar e

produzir o ruído quando o ar passar por este órgão . A obstrução nasal também está

listada pelo autor como uma das possíveis causas do ronco . Esta pode ser ocasio-

nada devido a uma alergia , frio excessivo ou uma sinusite . As alergias podem cau-

sar hipertrofia das adenóides que por sua vez pode causar o ronco por obstruir a

passagem de ar provocando vibração das estruturas durante a respiração . Outra

possível causa é a obesidade , que para o autor pode causar o ronco . Para ele o

roncar pode ser um sinal de um problema mais sério , a apnéia do sono . Durante um

episódio de apnéia o indivíduo pode ficar sem respirar por até 30 segundos , poden-

do ocorrer várias vezes durante a noite . Estes episódios sem respirar causam uma

queda do oxigênio no sangue e algumas vezes pode apresentar complicações mais

sérias como uma arritmia cardíaca .

12
 De acordo com Hungria (1995) o ronco e a apnéia obstruti-

va do sono decorrem de etiologia variada : bloqueio acentuado das fossas nasais em

conseqüência de desvios de septo , hipertrofia de cornetos , polipose nasal alérgica

ou infecciosa , hipertrofia de vegetações adenóides , angiofibroma de nasofaringe ( a

obstrução nasal acentuada acarreta grande esforço no ato de respirar pelas fossas

nasais e consequentemente vácuo na faringe ) ; alongamento do véu palatino e

comprimento excessivo da úvula , já referidos , hipertrofia exagerada das amígdalas

palatinas , que chegam a ponto de se tocarem na linha mediana , fator etiológico en-

contrado na criança , geralmente associado à hipertrofia de vegetações adenóides ,

malformações congênitas , atresia de coana ou narina , cisto volumoso de epiglote ,

espessamento das partes moles da faringe por infiltração de gordura , macroglossia ,

retrognatismo , etc .

Fontes (1992) determina três fatores como causadores da

apnéia e do ronco : tamanho da via aérea , tônus da musculatura de vias aéreas e

coordenação neuromuscular na via aérea superior . A modificação do tônus muscular

( predominante na fase REM ) , caracterizada por importante atonia da musculatura

esquelética , constitui mais um fator a contribuir na gênese da apnéia e do ronco .Os

músculos torácicos geram uma pressão negativa de sucção na orofaringe , com a

conseqüente tendência ao fechamento dessa área .Os músculos dilatadores ( língua)

representam as forças de oposição à sucção , mantendo quando em equilíbrio de

forças , a via aérea permeável .

Para Fairbanks & Fairbanks (1995) , são quatro os fatores ,

em separado ou combinados , que contribuem para o surgimento do ronco . O pri-

meiro seria o tônus inadequado da musculatura do palato , língua e faringe , os auto-

res afirmam que esta é a causa mais comum de roncos iniciados em idade adulta .

Na fase profunda do sono , a língua cai para trás obstruindo a via aérea e fazendo

vibrar os flácidos tecidos do palato , úvula e faringe . Hipotereodismo também contri-

13
bui para hipotonia muscular , ronco e apnéia . O tônus muscular inadequado nem

sempre se faz evidente no exame físico do paciente . no entanto , um achado carac-

terístico em alguns pacientes é a presença de dobras ou rugas nos tecidos da faringe

posterior , ( ver anexo 2 ). O segundo fator , são as massas que ocupam espaço e

chocam-se contra a via aérea podendo contribuir assim para o ronco . Tecido farín-

geo volumoso está presente em indivíduos obesos : uma língua posicionada posteri-

ormente é umproblema naqueles indivíduos com queixos hipoplásicos . O terceiro

fator : o comprimento excessivo do palato mole e da úvula estreita . Freqüentemente

o roncador apresenta apenas pequena abertura em forma de fenda na transição do

nariz para a faringe . O último fator é quanto à restrição ao fluxo aéreo no nariz que

cria pressão negativa aumentada durante a inspiração . Com isso ocorre a aproxima-

ção dos tecidos flácidos na parte da via aérea sujeita ao colapso , os quais irão vibrar

causando o ronco . Deformidade nasal ou do septo nasal , tumores nasais ou sinu-

site e pólipos nasais são , também , possíveis causadores de ronco .

Fica claro que dentre tantas possíveis causas do ronco ,

não se pode dizer que exista prevenção . Trata-se de alterações anatômicas que po-

dem ser de origem congênita ou desenvolvidos por fatores como alergias , sinusite

,etc ou até mesmo um relaxamento excessivo durante o sono .

2.4) Consequências :

Com relação às conseqüências do ronco , Hungria (1995)

afirma que o indivíduo que ronca perturba o próprio sono repousante e fica predis-

posto a crises de apnéia noturna ; essas pessoas tornam-se sonolentas durante o dia

, cefaléia matinal e mau humor . Ou seja , a apnéia do sono impede o sono profundo

, prejudicando o perfeito repouso . A hipotonia muscular a nível de orofaringe intensi-

fica estes episódios , pois as paredes laterais da faringe se deslocam para a linha

14
mediana e a língua cai para trás ; interceptando a corrente aérea sendo agravado

pela ingestão do álcool e/ou drogas que aumenta a potência do ronco . Para

Fairbanks & Fairbanks (1995) o ronco é ao mesmo tempo um problema social e mé-

dico . Roncadores graves tem maior probabilidade de serem hipertensos do que não

tabagistas de idade e peso semelhantes . O grau mais avançado de ronco é a apnéia

obstrutiva do sono , a qual causa problemas cardíacos , pulmonares e psicológicos

profundos . Muitas pessoas tem diminuição do sono REM porque nesse período , a

obstrução é severa levando diminuição de oxigênio o que faz despertar para sonos

mais leves , afirma Zucconi (1994) . Ele completa que o ronco é a parte de um es-

pectro de hipersonolência com períodos de apnéia . Se isso é contínuo , leva à hipo-

ventilação alveolar e , se progredir , pode desenvolver hipertensão pulmonar e arte-

rial . Padilla (1984) refere que os roncadores habituais têm maior incidência de cardi-

opatia e hipertensão sistêmica do que os não roncadores .

2.5) Diagnóstico :

A lista de possíveis causas do ronco é , relativamente ex-

tensa , mas um minucioso exame de vias aéreas superiores é um processo rotineiro

no consultório médico . Estudos da tireóide , avaliações cardiopulmonares e neuroló-

gicas , bem como estudos polissonográficos podem dar informações diagnósticas de

grande importância e que irão direcionar o tratamento .

Para Zucconi (1994) , um diagnóstico preciso depende de

uma anamnese detalhada com história do paciente e de um exame físico . Muitos

pacientes podem procurar o otorrinolaringologista com diagnóstico correto , realiza-

do ou pelo paciente ou pela família . Os pacientes apresentam uma história com ron-

cos , sono agitado e episódios de apnéia noturna e sonolência diurna . No exame

físico deve incluir a avaliação de toda cavidade oral , faríngea , nasal , laríngea e re-

15
gião cervical . Deve ser pesquisado um desvio de septo assim como exame na hi-

pofaringe , além da visualização da base da língua . Freqüentemente observa-se um

excesso de tecido em orofaringe . Dentre os exames , Zucconi (1994) cita a polisso-

nografia como o exame que permite confirmação diagnóstica e avalia o grau de

comprometimento do quadro monitorando-se o sono do paciente , verificando-se as

fases do sono , identificando os episódios de apnéia e o ritmo cardíaco . Realiza-se

um eletroencefalograma (EEG) ,eletrooculograma (EOG),eletrocardiograma (ECG) ,

eletromiograma (EMG) , monitorização da respiração e da suturação de oxigênio (O2

) com oxímetro . Esta avaliação permite o estudo do grau de comprometimento sis-

têmico provocado pela apnéia e a determinação do procedimento mais indicado em

cada caso.

A cefalometria é outro método diagnóstico que pode ser uti-

lizado para avaliar a relação anatômica das estruturas , principalmente para progra-

mação de via de acesso cirúrgico . Traçando-se medidas dos pontos radiológicos

cefálicos em uma radiografia de perfil absoluto com o paciente sentado com cabeça

em posição neutra , olhar paralelo ao chão e dentes cerrados . São analisados os

valores obtidos :

• MP - H( plano mandibular - osso hióide ) : normal 15,4” +/- 3 mm , apnéia : +/- 24

mm

• PAS ( espaço da via aérea posterior ) : normal 11” +/- 2 mm , apnéia : +/- 5 mm

• PNS - P( espinha nasal posterior–palato mole ) :normal 34” +/- 6 mm , apnéia:

aumentada

• ANB ( ângulo subespinhal-naso supramentual ) : normal 2” , apnéia : aumentada

A fluoroscopia é outra técnica que pode ser utilizada no

diagnóstico . Permite uma avaliação dinâmica da via aérea , mostrando altera-

ções durante a respiração . Entre os exames possíveis para o diagnóstico ,

16
 existe a videoendoscopia que permite a visualização direta das VAS onde pode

ser visualizada uma obstrução estrutural ou mecânica .

Oliveira , Souza & Campiotto (1998) citam Gomez e co-

laboradores (1989) que propõem o seguinte exame do paciente roncador :

• “Nasal – septo , cornetos , coanas e nasofaringe , pois os problemas obstrutivos

nasais aumentam a pressão negativa da via respiratória superior , colapsando a

faringe . A rinofonia é um sintoma comum ;

• da Mandíbula – prognatismo ou retrognatismo ;

• do Palato – geralmente estes pacientes apresentam um palato alongado que difi-

culta a visualização da nasofaringe ;

• da Úvula – pode estar aumentada de tamanho ;

• da Língua – geralmente alargada e aumentada .”

Fairbanks & Fairbanks (1995) descrevem como sinais e sin-

tomas da apnéia obstrutiva do sono como os seguintes itens :

• Roncos altos ( notável em todos os pacientes ) ;

• Atividade motora anormal durante o sono ;

• Hipersonolência ;

• Obesidade ;

• Hiperatividade ;

• Mudanças de personalidade ;

• Hipertensão ;

• Arritmias cardíacas noturnas .

Diferentes exames foram desenvolvidos ou apenas adap-

tados para um preciso exame de avaliação no roncador , todos porém com o mesmo

objetivo de um diagnóstico preciso facilitando assim na escolha do tratamento .

17
2.6) Tratamento :

Inúmeras são as opções de tratamento na medicina atual ,

podendo ser de simples orientações para um tratamento “caseiro” ( em casos de

ronco de grau leve ) , uso de aparelhagem mecânica e até traumatizantes cirurgias .

No entanto sua grande maioria não apresentam resultados satisfatórios por muito

tempo .

De Roin (1997) acredita que quando a causa do ronco é

evidente , sua eliminação faz com que haja redução do mesmo . Para o autor , as

alternativas de tratamento pode ser simples perda de peso , dormir em decúbito

ventral , não ingerir drogas ( álcool , relaxantes , etc...) antes de dormir .

Para Fairbanks & Fairbanks (1995) as estratégia terapêuti-

cas podem ser divididas em : tratamentos caseiros , farmacoterapia , terapia me-

cânica , tratamento alternativo e tratamento cirúrgico .

2.6.1) Tratamento caseiro :

Apenas um pequeno número de pacientes que procuram

auxílio médico com queixa de ronco ou apnéia conseguem cura somente com o tra-

tamento caseiro . Hungria (1995) concorda sugerindo que na primeira consulta o pa-

ciente roncador apnéico seja aconselhado e orientado com as seguintes sugestões

( considerando este como tratamento caseiro para adultos roncadores leves ou oca-

sionais ) :

• “ Adotar estilo de vida atlético e exercícios diários para desenvolver bom tônus

muscular e perder peso ;

• Evitar tranqüilizantes pílulas para dormir e anti-histamínicos antes de dormir ;

• Evitar bebidas alcoólicas nas 4h antes de dormir ;

18
• Evitar refeições pesadas nas 3h antes de dormir ;

• Evitar cansaço excessivo ; estabelecer padrões regulares de sono ;

• Dormir em decúbito lateral ; costurar bolso às costas do pijama para colocar bola

de tênis ( evita dormir em decúbito dorsal ) ;

• Colocar cama em proclive de 15 cm ( colocar dois tijolos sob os pés da cama na

cabeceira ) ;

• Deixar o não roncador dormir primeiro .

Apesar destas recomendações , para o autor a pessoa que

ronca necessita de exame minucioso das vias aéreas superiores para averiguar se

há necessidade de remover possíveis fatores de obstrução nasal . Zucconi (1994)

complementa afirmando que qualquer procedimento que alivie a obstrução , seja oral

ou nasal , não só resolve a apnéia e o ronco , como também melhora todo o as-

pecto físico da pessoa .

Fontes (1992) , Zucconi (1994) e Fairbanks & Fairbanks

(1995) concordam que perda de peso nos pacientes apnéicos obesos é altamente

desejado , mas é muito difícil de se conseguir . O paciente obeso e sonolento sofre

de uma aversão à exercícios vigorosos e a dietas . De um modo geral os pacientes

melhoram quando emagrecem , pois o obeso tem tecido adiposo depositado nas V.

A.S. , porém esta não deve ser utilizada como monoterapia . Tem-se observado me-

lhora significativa da apnéia em pacientes com hipoventilação por obesidade , per-

dendo peso após gastroplastia ( diminuição do estômago ) .

O ronco ou a apnéia do sono podem iniciar ou ser agravada

com o uso de qualquer droga que cause efeito sedativo ou relaxante muscular . Há

relatos de casos apnéicos fatais ou quase fatais em indivíduos que fizeram uso des-

tas drogas ( barbitúricos , anti-histamínicos , antieméticos , pílulas para dormir e

tranqüilizantes ) . Cafeína e nicotina são estimulantes , mas 2 ou 3h após o seu con-

sumo ocorre um efeito rebote que pode ser prejudicial durante o sono . Dormir com

19
vários travesseiros não é benéfico , pois pode causar flexão excessiva do pescoço

agravando os roncos .

2.6.2) Tratamento farmacológico :

Dentro da farmacoterapia , Fontes (1992) , Zucconi (1994) e

Fairbanks & Fairbanks (1995) afirmam que o paciente hipoteireóideo pode vir a apre-

sentar melhora com o uso de hormônios tireóideos , porém excluídos este casos ,

esta alternativa de tratamento se torna frustrada . Estimulantes respiratórios têm sido

investigado como tratamento para apnéia , porém foram abandonados devido à sua

ineficácia e aos seus efeitos colaterais , desta forma este não é realizado de rotina .

Sabe-se que como a apnéia do sono é um problema anatômico faz sentido que

agentes farmacológicos não tenham papel importante .

2.6.3) Terapia mecânica :

Dentro da terapia mecânica , uma das opções é o CPAP

(pressão aérea contínua positiva ) . Todos os autores citados afirmam que pratica-

mente todos os pacientes com apnéia podem se beneficiar com este tratamento ,

exceto é claro aqueles cujas vias aéreas nasais estejam obstruídas . Hungria (1995)

cita estudo feito por Sullivam (1984) , que propôs tratar certos casos de SAS pelo

CPAP por via via nasal . Trata-se de um compressor de ar sob controle de aparelha-

gem especial , que adaptado na entrada das fossas nasais serve para manter aber-

tas as vias aéreas . Para Zucconi (1994) , é o mais importante tratamento não cirúr-

gico . A pressão positiva das vias aéreas faz com que o palato entre em contato com

a base da língua e ambos sejam deslocados para frente , afastando-se da parede

posterior da orofaringe , com isso a cavidade oral é separada da orofaringe , afirma

20
Fontes (1995) . O CPAP substitui quase por completo a traqueostomia como trata-

mento de paciente com apnéia grave que apresentam alto risco cirúrgico ou que

apresentam prováveis falhas cirúrgicas . Segundo o autor , no passado , nos casos

de apnéia muito grave , a única alternativa era a traqueostomia . A aceitação dos

pacientes bem orientados ao CPAP de curta duração é de 90% , a adesão a longo

prazo ( 2 a 4 anos ) , tem sido relatado como variando entre 50 a 80% . A aceitação

do paciente está diretamente relacionado ao sucesso do tratamento .

2.6.4) Tratamentos alternativos :

Fontes (1992) , Zucconi (1994) e Fairbanks & Fairbanks

( 1995) , concordam que outra alternativa de tratamento são os aparelhos ortodônti-

cos e retentores de língua . Os aparelhos são feitos sob medida e estabilizam a posi-

ção anterior da mandíbula , protundem a língua e elevam o palato mole aumentando

o volume da faringe . Estes estão se tornando populares , porém ainda são poucos

os estudos válidos que comprovam sua eficácia . Ocasionalmente o paciente pode

apresentar melhora e estes aparelhos podem ser oferecidos como terapia comple-

mentar . São usados principalmente nos casos de apnéia com queixa de ronco e

obstrução a nível de hipofaringe . O desconforto causado ao paciente é um de seus

inconvenientes .

2.6.5) Tratamento cirúrgico :

A obstrução nasal dificilmente pode ser a causa isolada da

apnéia do sono ou do ronco , assim , uma cirurgia nasal pode ser indicada e será

mais efetiva se for realizada em conjunto com outras cirurgias ou para tratar a apnéia

moderada ou o ronco crônico , concordam Fontes (1992) e Hungria (1995) . Para

21
Fairbanks & Fairbanks (1995) , numerosos estudos tem documentado o papel da

obstrução nasal no ronco e na apnéia do sono , porém até mesmo os tratamentos

nasais bem executados são frustradores como monoterapia em casos de apnéia do

sono severa . Em pacientes com apnéia de moderada a severo que necessitam de

cirurgia nasal deve ser realizada em um segundo tempo após o edema do palato

mole ter regredido e quando a apnéia estiver menos severa .

Zucconi (1994) e Hungria (1995) concordam ao afirmarem

que existem técnicas cirúrgicas que permitem a redução do excesso de gordura en-

tre a pele e a cartilagem traqueal do paciente ,chamada de uvulopalatofaringoplastia

(UPFP) , permitindo também uma melhor formação do traqueostoma . Também

chamada de palatofaringoplastia (PFP) , uvaloveloplastia (UVP) ou uvalopalatoplastia

(UVP) é uma cirurgia conhecida pelos médicos ocidentais há apenas uma década .

Tem como objetivo a ampliação da luz da faringe através da remoção dos tecidos

redundantes do palato mole , úvula , pilares anteriores e amígdalas ( ver anexo 3 ) .

Para a apnéia do sono é considerada parcialmente efetiva e é indicada naqueles pa-

cientes que o estreitamento se dá ao nível de orofaringe . Para Hungria (1995) , esta

cirurgia visa aumentar a tensão do véu palatino flácido e alargar o espaço da cavida-

de orofaríngea pela retirada do excesso de partes moles facilitando a passagem de

ar , evitando o ronco . A indicação de UPFP ocorre em casos de ronco muito intenso

e apnéia noturna que existe mesmo na ausência de obstrução nasal ou de hipertrofia

de amígdalas e adenóides . É importante , porém , observar sobre possíveis seqüe-

las pós- operatórias , que podem ser transitórias ou irreversíveis , tais como : reflu-

xo de alimento pelo nariz até 6 meses após o ato cirúrgico , rinolalia aberta e até alte-

rações da fala , que podem ser permanentes . Esta cirurgia geralmente reduz ou

anula o ronco , mas nem sempre faz desaparecer a apnéia . Em caso de obesidade

a cirurgia não surte efeito , a não ser após a perda de peso . Em alguns casos a sim-

ples remoção parcial de úvula alongada proporciona bons resultados .

22
 Para Fairbanks & Fairbanks(1995) A UPFP é altamente

efetiva ( 80 a 90% de curas ) naqueles pacientes jovens com roncos simples ou ap-

néia leve e com características anatômicas que podem ser corrigidas por este proce-

dimento cirúrgico . Porém , se outras características estiverem presentes , como lín-

gua volumosa , queixo retraído , obstrução nasal e obesidade , a UPFP é bem me-

nos sucedida como terapia única . À medida que a doença da apnéia do sono progri-

de em duração e gravidade , torna-se mais um problema neuromuscular do que um

distúrbio de ocupação do espaço de via aérea . O sucesso de cura para apnéia do

sono severa ou moderada varia de 40 a 70% .

Outro procedimento alternativo é a cirurgia maxilo facial . É

um procedimento mais agressivo usado para pacientes com apnéia do sono grave e

retrognatia . Na primeira fase é feito osteotomia mandibular com avanço do músculo

genioglosso e miotomia infrahióidea com anteriorização do hióide . Depois de 3 a 6

meses os pacientes são reavaliados com polissonografia . Se persistir a apnéia ,

então é realizado o avanço bimalar com osteotomia mandibular subapical e cirurgia

da base da língua . De acordo com Fontes (1992) , Rilley e cols (1983) estudando

239 pacientes , 61% demonstraram resultado positivo e 39% negativo na 1ª fase , e

90% resultado positivo dos pacientes que completaram a 2 ª fase .

Para Fontes (1992) a UPFP a laser CO2 constitui uma boa

opção cirúrgica para o ronco . O laser CO2 é aplicado seqüencialmente para alargar

o espaço aéreo da orofaringe , vaporizando a úvula , palato mole , pilares faríngeos e

amígdalas palatinas .

A glossectomia e linguoplastia é um procedimento que tem

sido raramente usado , obtém redução dos índices de apnéia porém são necessários

melhores estudos .

Zucconi (1994) , cita estudo de Walker , Dambenger e Totten

(1992) , sobre uvuloplastia à laser para roncos e apnéia obstrutivo do sono no qual

23
os autores avaliaram 170 pacientes . O tratamento com laser foi recomendado em

pacientes com ronco severo . Alguns tinham apnéia obstrutiva , porém se recusavam

ou não se adaptavam com o CPAP . A polissonografia não era realizada se a queixa

era apenas de ronco sem patologia obstrutiva constatada no exame físico . Após o

procedimento , os pacientes eram reavaliados após 4 a 6 semanas de cada aplica-

ção . Respostas subjetivas de melhora dos roncos foram obtidas dos cônjuges . Es-

tes relataram alteração no volume dos roncos . Dentre os 170 pacientes avaliados ,

105 ( 62%) a queixa era apenas de ronco e 65 ( 38% ) queixa de apnéia do sono

com polissonografia mostrando mais de 5 episódios por hora de sono .

O tratamento foi bem sucedido : Dos 105 pacientes com

queixa de ronco em 55 pacientes (60%) houve uma redução de 70% ou mais no vo-

lume do ronco ( no pós operatório ) ; em 15 pacientes (22%) houve relato de cessa-

ção total do ronco e 32 pacientes (38%) houve um decréscimo de 70 a 99% do volu-

me dos mesmos , 03 pacientes (10%) não referiram melhora . Dentre os 65 pacien-

tes com apnéia , o tratamento de ronco foi bem sucedido em 47 (75%) , em 15 paci-

entes (28%) relataram completa resolução e apenas 03 (6%) não houve melhora .

A literatura da uvuloplastia mostra uma melhora a curto pra-

zo nos roncos de 76 a 95% dos pacientes tratados . É importante ressaltar que o

tratamento com laser é feito em várias etapas , o que faz com que muitos pacientes

desistam do tratamento antes de um resultado considerado ótimo . Como resultado

deste estudo os autores obtiveram como resultado da uvuloplastia com laser , 60%

de redução completa ou quase completa dos roncos , com melhora parcial em 29%

entre os 105 roncadores .

Zucconi (1994) cita também estudo feito por Levin & Becker

(1994) sobre a UPFP para ronco a longo prazo . Neste estudo os autores seleciona-

ram pacientes com ronco severo excluindo os pacientes com sintomas de apnéia .

24
 A fonte sonora do ronco tem sido associada à vibração do

palato mole e pilares amigdalinos posteriores . Os fatores que contribuem para o

ronco , individualmente ou combinados são :

• “ Diminuição do tônus da faringe , palato e língua pode falhar em manter a patê n-

cia da via aérea , levando à colapso parcial da faringe ;

• Massas como adenóides ou amígdalas palatinas hipertrofiadas podem obstruir a

via aérea faríngea ;

• Úvula alongada e palato mole redundante podem vibrar durante a respiração ;

• Obstrução nasal pode requerer esforço inspiratório excessivo que pode gerar

pressões negativas elevada na faringe e levar ao colapso da via aérea .”

A cirurgia incluía remoção de amígdalas palatinas e adenói-

des ( quando presentes ) . O palato mole , incluindo a úvula , eram excisadas . A mu-

cosa da nasofaringe e da orofaringe eram suturadas e os pilares amigdalinos avan-

çados e suturados com o objetivo de alargar a via orofaríngea e minimizar a esteno-

se pós operatória . A avaliação pós operatória foi de 1 semana , 1 , 6 e 12 meses

após a cirurgia , onde incluía dados relatados pelo paciente e pelo cônjuge em rela-

ção ao ronco .

Uma vez que não existia nenhum sistema universal na avali-

ação dos roncos pós operatórios , os autores elaboraram um sistema no qual I e II

eram considerados bons resultados , e os III , IV e V considerados insucessos .

⇒ Graus de ronco :

• I - Sem roncos ;

• II - melhora importante ( cônjuge acorda raramente ) ;

• III - moderada melhora ( cônjuge acorda freqüentemente ) ;

• IV - mínima melhora ( cônjuge não consegue dormir no mesmo quarto ) ;

25
• V - sem melhora .

De acordo com os autores , o sucesso inicial ( 1” semana )

graus I e II foi de 87% ( 60 de 69 pacientes ) , mas decaia após 13 meses para 46%

(32 de 69 pacientes ) . Foi observado que na maioria dos pacientes ( 20 de 28 ) ou

72% , os sintomas recorreram entre 6 e 12 meses de pós operatório . Dentre os pa-

cientes com sucesso inicial , 28% ( 17 dos 69 pacientes ) tiveram retorno dos ron-

cos como os níveis anteriores ; os demais tiveram retorno parcial sendo classificados

dentro dos grupos III e IV . Análises posteriores revelaram que 28% ( 12 de 44 paci-

entes ) com abolição completa inicial dos roncos tiveram retorno dos sintomas à ní-

veis pré – operatórios . Apenas 3 pacientes tiveram piora do ronco com a cirurgia .

A UPFP , por alargar e enrijecer a faringe , pode diminuir os

fatores causais , exceto o tônus muscular faríngeo diminuído cujo controle é à nível

central . Este “enrijecimento faríngeo” permanece por pelo menos 12 a 18 meses

após a cirurgia ; estudos a longo prazo podem demonstrar reversão para uma faringe

flácida , como causa da recorrência dos roncos .

Com os dados deste estudo Zucconi (1994) sugere que a

UPFP reduz os roncos inicialmente em cerca de 90% dos pacientes ; roncos objeti-

vos recorreram em cerca de 50% dos pacientes meses após o sucesso inicial ; os

roncos recorreram na maioria dos pacientes entre 6 e 12 meses após a cirurgia .

3) Enfoque fonoaudiológico :

Diante de tantas opções de tratamento , um novo caminho

pode estar surgindo . De maneira mais amena do qual a princípio qualquer indivíduo

pode realizar , a terapia fonoaudiológica , responsável pela reabilitação muscular da

face , apresentou resultados surpreendentes diante de um caso com ronco .

26
 Oliveira , Souza & Campiotto (1998) citam que o setor de

terapia fonoaudiológica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

realizou durante o ano de 1996 , atendimento fonoterápico aos pacientes encami-

nhados pelo setor de otorrinolaringologia com queixa de ronco (sem alterações obs-

trutivas respiratória ) .Segundo os autores , o trabalho fonoaudiológico visou a ade-

quação do tônus e da mobilidade das estruturas do sistema estomatognático , dando

ênfase à musculatura posterior de língua e do esfíncter velofaríngeo , região onde se

encontra a maior alteração nos pacientes avaliados . Foram realizados nas terapias

exercícios isométricos ( que trabalham a força ) e exercícios isotônicos ( que traba-

lham mobilidade ) , para atingir o objetivo proposto , além de buscar a adequação

das funções neurovegetativas de respiração , sucção , mastigação e deglutição .

O paciente do caso exemplificado , apresentava queixa de

ronco severo sendo necessário a realização de uma UPFP conforme indicação dos

otorrinolaringologistas para eliminação desse sintoma . Enquanto realizava os exa-

mes pré – operatórios , o paciente iniciou tratamento fonoterápico , como alternativa

para a solução do problema .

O paciente foi submetido à uma detalhada anamnese na

qual referiu ter sono tranqüilo , dormindo de 6 a 8 horas por noite , com aumento do

ronco em decúbito dorsal . Não fazia uso de medicamentos , sem restrições alimen-

tares . Não costumava dormir após o jantar , não sentia dificuldade respiratória , ne-

gava engasgos ou refluxo nasal .

Na avaliação foram avaliados aspectos morfológicos e fun-

cionais do sistema estomatognático e funções neurovegetativas . O ronco foi caracte-

rizado com nota : 10 ( dez ) . Após a realização de 6 terapias , a nota do ronco caiu

para 4 ( quatro ) , e dentre as alterações encontradas foram observadas melhora na

relação orofaringe/língua – volume diminuído em relação à primeira avaliação ; lábios

de hipertônicos passaram para normotensos ; língua com tônus tendendo à normali-

27
dade com maior mobilidade ; bochechas com tônus normais ; o palato mole apre-

sentou mobilidade adequada e houve aumento da flexibilidade articulatória . As fun-

ções neurovegetativas não apresentaram alterações significantes, apesar da melhora

de condições para realização destas funções .

Segundo os autores , na avaliação fonoaudiológica do su-

jeito em questão , foi observado uma hipotonia severa , principalmente da base da

língua e do palato mole , a qual , associada à uma alteração dentária , dificultava a

realização de todas as funções neurovegetativas . Com o passar das sessões o pa-

ciente informou os autores sobre a diminuição da freqüência e intensidade do ronco ,

o que possibilitou continuidade ao planejamento proposto .

Para os autores , a fonoterapia miofuncional pode ser bené-

fica para pacientes com queixa de ronco , embora estudos com maiores populações

se façam necessárias , porém ficou evidente , que houve melhora de 60% em rela-

ção ao ronco , após apenas 5 sessões .

Sendo a fonoaudiologia a especialidade que previne e re-

abilita deficiências musculares da face , não há por que duvidar das terapias no caso

citado , mesmo sendo estas realizadas em tão pouco tempo ( apenas 5 ) , mostrou-

se eficiente no seu propósito .

28
4) Considerações finais :

Ficou claro que o ronco é causado principalmente pelo en-

fraquecimento do tônus muscular da língua e orofaringe . Em nenhum momento , a

literatura mostrou que a fonoaudiologia pudesse trabalhar com esses pacientes ,

apesar de todos acreditarem que a hipotonia dos tecidos moles seja a causa mais

evidente . Para Oliveira , Souza e Campiotto ( 1998) , isto acontece em virtude de a

fonoaudiologia ser uma profissão em ascensão e ainda existirem áreas de atuação

desconhecidas .

As opções terapêuticas são muitas , desde orientações ao

paciente até opções um tanto quanto drásticas . O que pude perceber é que todos os

tipos de tratamento , seja ele único ou paralelo a outro tratamento , não são o sufi-

ciente para a eliminação do ronco , alguns apenas atenuam a intensidade e ainda

assim por um período curto ,ou até mesmo de difícil adaptação do paciente como no

caso do CPAP . É claro que todos os tratamentos citados apresentam resultado ini-

cial , porém , com o tempo as características pré operatórias , ou pré tratamento ,

voltam com a mesma frequência e intensidade . No caso das cirurgias , a extirpação

de tecidos flácidos e/ou gordura não resolvem o problema muscular da área referida ,

esta poderia ser com certeza uma das explicações pela qual após certo tempo há

recidiva do ronco , pois há novamente tecido em excesso .

Se a principal causa é a falta de tônus na região orofaríngea

, haverá sempre essa deficiência muscular nesta área caso este não seja fortalecido

, entrando aí o papel da fonoaudiologia .

Dentro da fonoaudiologia , existe uma área de atuação que

estuda as alterações ( musculares e funcionais ) do sistema motor oral ( ou sistema

estomatognático ) , motivo pelo qual o ronco , resultante de deficiência da muscula-

tura orofaríngea , foi o grande objeto de estudo deste trabalho . A atuação fonoaudi-

29
ológica entra como uma nova opção de tratamento àqueles pacientes que se negam

ou não necessitem da intervenção cirúrigica , fazendo com que haja uma diminuição

destas cirurgias que são muito agressivas , podendo deixar sequelas irreversíveis no

paciente , ou mesmo àqueles que não se adaptaram com algum outro tipo de trata-

mento . O paciente se submeterá à terapias com exercícios direcionados aos órgãos

com debilidade muscular e funcional sendo reavaliados periódicamente , observa n-

do e sempre comparando resultados para que seja comprovado a eficácia das tera-

pias nos indivíduos .

Ao final deste trabalho concordo com Souza , Oliveira &

Campiotto ( 1998) , ao afirmarem que a terapia miofuncional pode ser benéfica para

pacientes com queixa de ronco , embora estudos com populações maiores se façam

necessários . As autoras completam que , além da questão miofuncional , devemos

sempre se lembrar de que existe o fator social fortemente presente . O paciente

sente –se mal por saber que incomoda outras pessoas com seu ronco e por Ter que

carregar todo estigma cultural negativo referente ao ronco . Talvez estes fatores difi-

cultem ou impeçam a procura de tratamento .

É importante ressaltar também , que o sono é parte essen-

cial da vida . Bem mais importante do que servir de quebra das rotinas do dia a dia ,

o sono é um período de restauração física que nos protege do desgaste natural das

horas acordadas , fazendo com que o ser humano tenha uma vida saudável com

ótimo humor e consequentemente feliz .

30
5 ) Referências bibliográficas :

Bethlem , Newton . Manual de pneumologia .Rio de Janeiro , Livraria Atheneu ,

1975.

De Roin , Dee Ann . Clinical reference systems . 1997 : 18 – 22 .

Fairbanks , David N. F. ; Fairbanks , David W. Roncos e apnéia obstrutiva do

Sono . In. Otacílio & Campos ; Tratado de otorrinilaringologia . São Paulo ,

Rocca , 1995 : 199 – 213 .

Fontes , Francisco H. de O . Manual de pneumologia .Rio de janeiro , 1992 , pg

31-3 .

Halberstadt , Jerry . Sleep apnea and snoring : Recognition , responsability ,

Respect . New technology Publishing , 1994.

Hungria , Hélio . Otorrinolaringologia . Rio de Janeiro ,Guanabara Koogan,1995.

Kryger , M. H. Principles and practice of sleep medicine . Philadelphia , Saun-

Ders , 1994 .

Oliveira , Marla F. R. ; Souza , Taísa G. G. de ; Campiotto , Alcione R. Contribui-

ção fonoaudiológica no tratamento de indivíduos roncadores : relato de

um caso . In Marchesan , Irene Q. ; Zorzi , Jaime L. ; Gomes , Ivone C.Dias.

Tópicos em fonoaudiologia 1997/1998 .São Paulo , Lovise , 1998 .

Padilla , J. R. P. Implicaciones clínicas del roncar . Revista de investigacion clí-

Nica , 36 : 155 – 65 , 1984 .

Reimão , Rubens .Polissonografia .In : Otacílio & Campos. Tratado de otorrino –

Laringologista , São Paulo, Rocca , 1994 .

Reimão , Rubens .Sono: estudo abrangente.São Paulo , Atheneu ,1996.

Zucconi , Marco . Habitual snoring with and withaut obstrutive sleep apnea .

Thorax , 1994 , 157- 61 .

31