1º nervo craniano

O olfato, função do I nervo craniano (olfatório), em geral é avaliada apenas depois de trauma na
cabeça ou quando houver suspeita de lesões na fossa anterior (meningioma) ou se pacientes
relatarem odor ou paladar anormal.

Pede-se ao paciente para identificar odores (p. ex., sabonete, café, cravos) colocados junto às
narinas enquanto a outra narina é ocluída. Álcool, amônia e outros irritantes, submetidos aos
nociceptores do V nervo craniano (trigêmeo), são usados apenas quando houver suspeita de
simulação.

2º nervo craniano
Na avaliação do 2º nervo craniano (óptico), a acuidade visual é testada utilizando um quadro de
Snellen para visão a distância ou um quadro manual para visão de perto; cada olho é avaliado
individualmente, com o outro olho coberto.

A percepção de cores é avaliada utilizando placas pseudoisocromáticas de Ishihara ou Hardy-

Rand-Ritter que têm números ou figuras dentro de um campo de pontos especificamente
coloridos.

Os campos visuais são avaliados por confrontação direta nos quatro quadrantes visuais.
As respostas pupilares diretas e consensuais são avaliadas. Também é realizado exame
fundoscópico.

3º, 4º e 6º nervos cranianos

Na avaliação dos nervos cranianos 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 5º (abducente), os olhos são
observados quanto a simetria de movimento, posição do globo ocular, assimetria ou queda das
pálpebras (ptose) e espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras. Os movimentos
extraoculares controlados por esses nervos são testados pedindo-se ao paciente para
acompanhar um alvo em movimento (p. ex., dedo do examinador, sinal luminoso) nos quatro
quadrantes (inclusive através da linha mediana) e em direção à ponta do nariz; esse teste pode
detectar nistagmo e paralisia de músculos oculares. O nistagmo de amplitude tênue breve do
olhar na extremidade lateral é normal.

Anisocoria ou diferenças nos tamanhos pupilares devem ser observadas em um quarto com luz
fraca. O reflexo pupilar à luz é testado para simetria e rapidez.

5º nervo craniano
Para avaliação das três divisões sensoriais (oftálmica, maxilar e mandibular) do 5º nervo
(trigêmeo), o examinador usa um clipe para testar a sensibilidade facial e passa uma mecha de
algodão na parte inferior ou lateral da córnea para avaliar o reflexo da corneano. Quando há
perda de sensibilidade facial, deve-se examinar o ângulo da mandíbula; a preservação dessa área
(inervada pela raiz espinal C2) sugere um déficit trigeminal. Um piscar fraco, decorrente de
fraqueza facial (p. ex., paralisia do VII nervo craniano), deve ser distinguido de um reflexo
corneano diminuído ou ausente, comum em indivíduos que usam lentes de contato. Um paciente
com fraqueza facial normalmente sente a mecha de algodão em ambos os lados, até mesmo com
o piscar diminuído.

A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o músculo masseter, enquanto o paciente

cerra firmemente os dentes, e pede-se para que abra a boca contra resistência. Quando o
músculo pterigoideo está fraco, a mandíbula desvia-se para o lado desse músculo.
7º nervo craniano
O 7º nervo craniano (facial) é avaliado verificando a fraqueza hemifacial. Com frequência, a
assimetria de movimentos faciais é mais evidente durante a conversação espontânea, em especial
quando o paciente sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer caretas perante um estímulo
nocivo; no lado debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a rima das pálpebras amplia-se. Se
o paciente apresentar apenas fraqueza facial inferior (i. e., o enrugamento da fronte e o
fechamento das pálpebras são preservados), a fraqueza do VII nervo é central e não periférica.

A sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser testada com soluções
doces, azedas, salgadas e amargas colocadas em ambos os lados da língua.

Hiperacusia, indicando fraqueza do músculo estapédio, pode ser detectada posicionando-se um

diapasão em vibração próximo à orelha.

8º nervo craniano
Como o 8º nervo craniano (vestibulococlear, acústico, auditivo) transmite entradas auditivas e
vestibulares, a avaliação envolve

 Exames de audição
 Testes da função vestibular

A audição é testada primeiro em cada ouvido sussurrando algo e ocluindo o ouvido oposto.
Qualquer perda suspeita devem levar imediatamente a testes audiológicos para confirmar os
resultados e ajudar a diferenciar perda auditiva condutiva de perda neurossensorial. Os testes de
Weber e Rinne podem ser realizados no leito para tentar diferenciar os dois, mas eles são difíceis
de fazer de modo eficaz, exceto em ambientes especializados.

Pode-se avaliar a função vestibular testando o nistagmo. A presença e características (p. ex.,
direção, duração, gatilhos) do nistagmo vestibular ajuda a identificar distúrbios vestibulares e, às
vezes, diferenciar vertigem central de periférica. O nistagmo vestibular tem dois componentes:

 Um componente lento causado pela entrada vestibular

 Um componente rápido corretivo que provoca o movimento no sentido oposto (chamado
batimento)

A direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é mais fácil de ver. O
nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode ocorrer espontaneamente, com o olhar,
ou com o movimento da cabeça.

Ao tentar diferenciar causas centrais de periféricas da vertigem, as seguintes diretrizes são

confiáveis e devem ser consideradas no início:

 Não existem causas centrais da perda auditiva unilateral porque a entrada sensorial
periférica dos dois ouvidos é combinado quase que instantaneamente à medida que os
nervos periféricos entram na ponte.
 Não existem causas periféricas de sinais do SNC. Se um sinal do SNC (p. ex., ataxia
cerebelar) aparece ao mesmo tempo que a vertigem, é praticamente certo que a
localização é central.

A avaliação da vertigem usando testes de nistagmo é particularmente útil nas seguintes situações:
  Quando os pacientes têm vertigem durante o exame
 Quando os pacientes têm síndrome vestibular aguda
 Quando os pacientes têm vertigem posicional episódica

Se os pacientes têm vertigem aguda durante o exame, nistagmo costuma ser aparente
durante a inspeção. Mas a fixação visual pode suprimir o nistagmo. Nesses casos, o paciente é
solicitado a usar um diopter de +30 ou lentes de Frenzel para evitar a fixação visual de modo
que o nistagmo, se presente, pode ser observado. Pistas que ajudam a diferenciar vertigem
central de periférica nesses pacientes incluem:

 Se o nistagmo está ausente com a fixação visual, mas presente com lentes de Frenzel, ele
é provavelmente periférico.
 Se o nistagmo muda de direção (p. ex., de um lado para outro quando, p. ex., a direção
do olhar muda), ele é provavelmente central. Entretanto, a ausência desse resultado não
exclui causas centrais.

Se o nistagmo é periférico, os olhos se afastam do lado disfuncional.

Ao avaliar pacientes com síndrome vestibular aguda (início rápido da vertigem grave,
náuseas e vômitos, nistagmo espontâneo e instabilidade postural), a manobra mais importante
para ajudar a diferenciar vertigem central de vertigem periférica é a manobra de empuxo da
cabeça. Com o paciente sentado, o examinador segura a cabeça do paciente e pede que ele
focalize um objeto, como o nariz do examinador. Então o examinador de repente e rapidamente
vira a cabeça do paciente em cerca de 20° para a direita ou para a esquerda. Normalmente, os
olhos continuam focalizando o objeto (por meio do reflexo vestíbulo-ocular). Outros resultados
são interpretados como a seguir:

 Se os olhos se afastam temporariamente do objeto e então um movimento corretivo frontal

retorna os olhos para o objeto, o nistagmo é provavelmente periférico (p. ex., neuronite
vestibular). O aparelho vestibular em um dos lados é disfuncional. Quanto mais rápido a
cabeça é girada, mais óbvio é o movimento corretivo.
 Se os olhos continuam focalizando o objeto e não há necessidade de um movimento
corretivo, o nistagmo é provavelmente central (p. ex., enfarto cerebelar).

Quando a vertigem é episódica e provocada pela mudança de posição, a manobra de

Dix-Hallpike (ou Barany) é feita para testar a obstrução do canal semicircular posterior com
cristais otoconiais deslocados (i. e., para vertigem posicional paroxística benigna [VPPB]). Nessa
manobra, o paciente senta ereto na mesa de exame. O paciente é rapidamente abaixado para
trás em uma posição supina com a cabeça estendida em 45° abaixo do plano horizontal (ao longo
da borda da mesa de exame) e girado em 45 ° para um dos lados (p. ex., para o lado direito).
Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem. Volta-se o
paciente à posição vertical e a manobra é repetida com a rotação para o outro lado. Nistagmo
secundário à VPPB tem as seguintes características quase patognomônicas:

 Um período de latência de 5 a 10 segundos

 Normalmente, o nistagmo vertical (olhar para cima) quando os olhos se afastam do ouvido
afetado e nistagmo rotativo quando os olhos se aproximam do ouvido afetado
 Nistagmo que causa fadiga quando a manobra de Dix-Hallpike é repetida

Em comparação, a vertigem posicional e nistagmo relacionado à disfunção do SNC não têm um

período de latência e não causam fadiga.
A manobra de reposição canalicular de Epley pode ser feita em ambos os lados para ajudar a
confirmar o diagnóstico de VPPB. Se o paciente tem VPPB, há uma alta probabilidade (até 90%)
de que os sintomas desaparecerão após a manobra de Epley, e os resultados de uma manobra
repetida de Dix-Hallpike serão então negativos.

9º e 10º nervos cranianos

O IX nervo craniano (glossofaríngeo) e o X nervo craniano X (vago) em geral são avaliados em
conjunto. Observa-se se há elevação simétrica do palato quando o paciente diz "ah". Se um lado
é parético, a úvula é levantada e separada do lado parético. A parte posterior de cada lado da
faringe pode ser tocada com um abaixador de língua para checar o reflexo faríngeo (de ânsia), e
a assimetria do reflexo faríngeo é observada; a ausência bilateral do reflexo faríngeo é comum
em pessoas saudáveis e pode não ser importante.

Em um paciente entubado, não responsivo, a sucção no tubo endotraqueal deflagra tosse.

Quando há rouquidão, inspecionam-se as pregas vocais. A rouquidão isolada (com reflexo

faríngeo e elevação do palato normais) deve motivar a busca por lesões (p. ex., linfoma
mediastinal, aneurisma de aorta) que comprimam o nervo laríngeo recorrente.

11º nervo craniano

O XI nervo craniano (acessório espinal) é avaliado testando-se os músculos que inerva:

 No caso do esternocleidomastoideo, pede-se ao paciente para girar a cabeça contra a

resistência imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa o músculo ativo (oposto
ao lado da rotação).
 Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente para levantar os ombros contra a
resistência imposta pelo examinador.

12º nervo craniano

O XII nervo craniano (hipoglosso) é avaliado pedindo-se ao paciente para estender a língua e
verificando-se se há atrofia, fasciculações e fraqueza (ocorre desvio para o lado da lesão).