Tema: Treinamento Sensório-Motor no Esporte/ Avaliação e Treinamento

Isocinético

Wike e Freeman consideram que a instabilidade funcional é devida a uma

incoordenação motora, devendo a reeducação proprioceptiva ativar os receptores
articulares através da coordenação dos reflexos Wike e Wike e Wike e Freeman
consideram que a instabilidade funcional é devida a uma incoordenação motora,
devendo a reeducação proprioceptiva ativar os receptores articulares por meio da
coordenação dos reflexos proprioceptivos e reorganização muscular, de maneira a
restabelecer a estabilidade e o equilíbrio do segmento afetado. Os movimentos ou
mudanças na posição de uma articulação estimulam uma variedade de receptores que
permitem a apreciação consciente da posição dos membros no espaço.

Os tecidos articulares são dotados, pelo sistema nervoso, de uma inervação que
é especificamente aferente, ou seja, informações sobre o grau de alteração mecânica
das estruturas articulares são enviadas ao sistema nervoso central por meio dessa
inervação, a fim de informar as populações centrais de neurônios das condições
mecânicas. Essas informações neuro-articulares contribuem para a propriocepção.

Sherrington (1906) usou o termo propriocepção se referindo a toda produção

neural originada nos músculos, articulações, tendões e tecidos profundos associados.
A informação aferente da articulação é projetada a centros de processamento no
cérebro. O estado dos tecidos articulares é enviado em código de impulso neural a
muitos níveis do sistema nervoso central, de forma que possam ser avaliadas
informações relativas às condições estáticas e dinâmicas, equilíbrio e desequilíbrio,
relação biomecânica de esforço e atenuação.

O treinamento sensório-motor deve ser introduzido durante o processo evolutivo

do treinamento geral, só devendo ser começado após o indivíduo ter desenvolvido
condições de flexibilidade, resistência e força no local a ser estimulado. A progressão é
gradual em níveis de dificuldade, devendo sempre respeitar o tipo de patologia e
cirurgia, bem como o nível de recuperação que o indivíduo se encontra.

Embora as definições de propriocepção possam variar, sua importância

prevenindo e reabilitando as lesões em atletas permanece constante. Possibilita que o
corpo mantenha a estabilidade estática e dinâmica necessária para prevenir lesões. É
necessário que o programa de treinamento sensório-motor seja feito de forma
individualizada, mas que inclua exercícios de equilíbrio, exercícios de cadeia cinética
fechada com apoio bipodálico ou monopodálico e que seja feito, também, treinamento
específico para a prática esportiva.

A propriocepção comprometida e negligenciada nos programas de reabilitação

pode causar importante risco de recidiva de lesões, comprometendo a integridade de
músculos, ligamentos e cartilagem. Skinner e cols. estabeleceu como resultado de seu
estudo deterioração da propriocepção associada com o aumento da idade dos
indivíduos.

Treinamento proprioceptivo visa maximizar a proteção articular e prover eficiente

restauração funcional(43). Programas de reabilitação baseados em treinamento
proprioceptivo promoveram melhora objetiva do estado funcional como aqueles
descritos por Sheth e Beard, deixando claro que, para ocorrer uma reeducação
sensório-motora adequada é necessário um treinamento específico.

NEUROFISIOLOGIA ARTICULAR

Pequenos mecanorreceptores localizados nos ligamentos, cápsulas, tendões,

músculos e fáscia promovem os estímulos proprioceptivos que são imprescindíveis
para a percepção da posição dos membros e seus movimentos (sentido cinestésico).
Os estímulos proprioceptivos conscientes partem dos mecanorreceptores e chegam ao
colo do corno posterior da medula, emergindo rumo ao córtex cerebral pelo funículo
posterior através do fascículo grácil, responsável pela condução dos estímulos dos
membros inferiores e metade inferior do tronco. A outra porção emerge do funículo
posterior através do fascículo cuneiforme, responsável pela condução dos estímulos
dos membros superiores e metade superior do tronco. Atingem o córtex cerebral na
região da área somestésica, sendo responsáveis pelos sentidos de posição e
movimento. Os impulsos proprioceptivos inconscientes partem dos mecanorreceptores
e atingem a medula espinhal, regulando a ação reflexa muscular (arco reflexo miotático).
Existem outras fibras que emergem para o cerebelo com a função de informá-lo da
atividade instantânea dos grupos musculares de tal forma que este centro emita uma
resposta para que os movimentos sejam suaves e precisos. Dois sistemas formam a
inervação proprioceptiva articular, que são os nervos articulares essenciais, atingindo
cápsulas, ligamentos e, muitas vezes, os vasos articulares; e os nervos articulares
anexos, que são ramificações dos nervos musculares correspondentes.

A propriocepção é responsável por dois aspectos de sensação da posição do

corpo, uma estática e outra dinâmica. A sensação estática nos proporciona orientação
consciente de uma parte do corpo em relação a outra, enquanto a sensação dinâmica
dá informação ao sistema neuromuscular da quantidade e direção do movimento. Então,
propriocepção pode ser pensada como um processo neuromuscular complexo que
envolve sensações aferentes e eferentes, permitindo ao corpo manter estabilidade e
orientação durante as atividades estáticas e dinâmicas. Assim, em geral, é o processo
pelo qual o corpo pode variar a contração de um músculo em resposta imediata à
informação dada por forças externas . Lephart (1994) define propriocepção como uma
variação especializada da modalidade sensorial do tato, que inclui as sensações de
movimento (cinestesia) e a posição articular (senso de posição articular).

Há dois níveis de propriocepção: consciente (voluntária) e inconsciente (reflexa).

Enquanto a propriocepção consciente habilita a articulação em atividades esportivas e
tarefas profissionais, a propriocepção inconsciente modula a função do músculo e inicia
a estabilização reflexa das articulações pelos receptores musculares.

RECEPTORES ARTICULARES

Terminações nervosas articulares e periarticulares selecionam um tipo de

estímulo energético e graduam sua atividade de acordo com a intensidade da distorção
dos componentes articulares e periarticulares. As informações sobre as modificações
micromecânicas da articulação devem ser rápidas e adequadamente transmitidas ao
sistema nervoso central para que possam influenciar as atividades motoras que agem
na regulação da abertura, posição e angulação das articulações, influenciando os
motoneurônios superiores que governam os modelos e coordenam a atividade muscular
na articulação. Temos quatro tipos de receptores, que estão descritos a seguir.

Receptores articulares tipo 1: Encontram-se no interior da cápsula articular dos

membros, articulação têmporo-mandibular e articulações apofisárias da coluna
vertebral. Localizam-se na parte externa da cápsula e são mais numerosos nas
articulações proximais. Possuem baixo limiar mecânico, adaptação lenta, sendo ativado
em todas as posições articulares, mesmo em repouso. Os corpúsculos de Ruffini fazem
parte desse tipo. São considerados mecano-receptores estáticos e dinâmicos,
dependendo da posição, da pressão intra-articular e dos movimentos da articulação.

Receptores articulares tipo 2 : Encontram-se na cápsula articular de todas as

articulações, mais frequentemente nas distais. Apresentam limiar mecânico muito baixo,
mas adaptação rápida. É inativo no repouso, mas ativo assim que se inicia o movimento,
sendo chamado de receptor dinâmico. Os corpúsculos de Paccini fazem parte deste
tipo.

Receptores articulares tipo 3: Localizam-se ao nível de todos os ligamentos

externos das articulações dos membros, em todos os ligamentos internos, nos
ligamentos cruzados do joelho, no ligamento redondo do fêmur e nas articulações
apofisárias da raque. Possui moderado limiar mecânico, adaptação lenta, sendo
estimulado somente com movimentos externos passivos ou ativos das articulações.
Corpúsculos de Golgi-Mazzoni fazem parte deste tipo.

Receptores articulares tipo 4: Encontram-se ao nível da cápsula articular dos

membros, do periósteo, dos tecidos gordurosos, no adventício dos vasos articulares e
na articulação apofisária da raque. Representa os receptores da dor ao nível dos tecidos
articulares. As terminações nervosas livres fazem partem deste tipo, possuindo
adaptação lenta e com moderado limiar mecânico.

A estabilidade dinâmica articular pode ser definida como a habilidade dos

músculos, quando adequadamente ativados, estabilizar uma articulação. Propriocepção
é um componente-chave da estabilidade dinâmica articular, promovendo equilíbrio entre
estabilidade e mobilidade. Podemos dizer então que, uma articulação dinâmica estável
é produto de um sistema proprioceptivo adequado. Muitos artigos relativos à
propriocepção enfocam o joelho. Palmer teorizou que os ligamentos são supridos pelo
sistema nervoso central com entradas que possibilitam o controle neuromuscular do
joelho. Cohen (1961) expôs a ideia do reflexo artrocinético e sugeriu a origem de uma
entrada aferente importante vindo da cápsula articular do joelho. Ele também postulou
que a manutenção do equilíbrio quadríceps-hamstrings era necessário para a
estabilidade articular do joelho.

Em estudos anatômicos do joelho humano foram encontradas fibras nervosas

penetrando nos ligamentos cruzados. Nas inserções do ligamento cruzado anterior
foram encontrados receptores tipo Golgi. Em dissecações, ocupando 1% da área do
ligamento cruzado anterior foram encontrados receptores tipo Ruffini, Golgi e Paccini.
Numa lesão do ligamento cruzado anterior, segundo Corriga e Barret (1992) ocorre
perda de informação proprioceptiva, agravando a instabilidade dessa articulação pela
diminuição da sensação de posição e ausência do estímulo para a contração muscular
reflexa. Porém, as demais estruturas do joelho possuem outras fontes de informações
proprioceptivas que, por meio de treinamento específico de coordenação neuromuscular
buscam minimizar e suprir a demanda da reação muscular necessária para estabilizar
a articulação, devendo isto ser feito através de controle dinâmico, visando a diminuição
do tempo de resposta da reação muscular.

LESÃO E PERDA DA PROPRIOCEPÇÃO

Uma lesão na articulação pode causar alterações diretas ou indiretas na

informação sensorial mantida pelos mecanorreceptores. Um trauma direto pode causar
lesão ligamentar e capsular, podendo romper fibras nervosas que são menos resistentes
e diminuir a propriocepção.

Uma hemartrose pode causar diminuição da propriocepção, mesmo que os

receptores estejam intactos, porém eles proveem informações incorretas pela pressão
causada pela hemartrose. A contração do quadríceps, principalmente do vasto medial
oblíquo, pode ser inibido até 60% por um pequeno derrame articular (20ml). A inibição
muscular reflexa do quadríceps está associada, segundo Paulos, e Feagin e Lambert
(1981), a um mecanismo adaptativo reflexo o qual visa melhorar a propriocepção do
joelho, já que os ísquiotibiais atuam como sinergistas e melhoram a estabilidade em
joelhos com deficiência do LCA. Leach (1994) mostrou que, quanto maior o tempo que
o atleta fica impossibilitado de competir, maior a perda da propriocepção. Assim, é
importante controlar a fase inflamatória da lesão utilizando proteção articular, repouso
relativo, crioterapia, compressão e elevação do membro (PRICE) de forma que o
indivíduo possa retornar as atividades esportivas o mais breve possível.

Glencross e Thorthon (1991) foram os primeiros a demonstrar déficit

proprioceptivo em pacientes que tiveram história de entorses de tornozelo de repetição,
caracterizando o traballho de Konradsen e cols (1993). Neste trabalho, através de
bloqueio regional de pé e tornozelo, demonstraram que indivíduos submetidos ao
bloqueio apresentavam déficit no teste de posição articular passiva. Ou seja, a
supressão de informações aferentes provindas de mecanorreceptores situados nos
ligamentos e cápsula articular, tal qual ocorre em lesões ligamentares após entorses de
tornozelo, acarretam prejuízo proprioceptivo que poderá propiciar recidiva de lesões. A
instabilidade patológica da articulação do ombro é um fator frequentemente encontrado
e grande causador de lesões em esportes de arremesso. Forwell e cols. (1996), a partir
de estudo cinemático dos movimentos do braço, observaram um déficit na performance
de indivíduos com ombros instáveis, sugerindo uma diminuição dos impulsos
proprioceptivos. Brindle e cols. (1999) relataram por meio da análise do tempo de reação
dos músculos do manguito rotador após um estímulo de rotação interna, um
desequilíbrio proprioceptivo que pode contribuir para instalação de patologias no nível
do ombro.

EXERCÍCIOS ESPECÍFICOS

Desenvolver programas profiláticos de propriocepção podem prevenir as

articulações de possíveis lesões. Programas de reeducação sensório-motora deveriam
incluir movimentos repetitivos realizados conscientemente e lentamente, bem como de
forma súbita. Deveriam ser utilizados recursos que perturbassem a realização do
movimento, a fim de iniciar reflexo e contração involuntária muscular. Recente estudo
mostrou que a reconstrução do ligamento cruzado anterior não melhorou a percepção
do movimento passivo do joelho. Já Barret (1991) revelou que joelhos com reconstrução
do LCA apresentam déficit proprioceptivo quando comparados a joelhos normais, porém
após reeducação sensório-motora apresentam melhores resultados em relação a
aqueles com deficiência do LCA. A partir de estudo onde se entendeu que joelhos com
altos scores e clinicamente estáveis nem sempre apresentavam a melhor função,
podemos discernir que articulações mecanicamente estáveis não são necessariamente
articulações funcionais estáveis.

Uma categoria principal de exercício proprioceptivo é o treinamento de equilíbrio.

Esses exercícios ajudam a treinar o sistema proprioceptivo em uma atividade mais
estática. Nos membros inferiores, atividades podem incluir apoio monopodálico,
bipodálico, desequilíbrio provocados pelo terapeuta ou pelo próprio exercício, variando
intensidade, superfícies e variação de olhos abertos para olhos fechados. Para os
membros superiores, utiliza-se apoio unilateral, bilateral, posição de pé e de gato, bolas,
elásticos, desequilíbrios provocados pelo terapeuta ou pelo exercício, olhos abertos ou
fechados e variação de intensidade e superfícies.

Exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF) onde a articulação está fixa e

normalmente envolvida por forças axiais, como ocorre em muitas atividades de vida
diária e em competições esportivas. São exemplos de exercícios em cadeia fechada
para os membros inferiores o leg-press, miniagachamentos, deslocamentos laterais ,
corrida em oito, corrida com aceleração e desaceleração, corrida cruzando as pernas
dentre outros, usando variação de intensidade e superfícies. Exemplos de exercício de
cadeia cinética fechada para membros superiores incluem flexão de braços, equilíbrio
com bolas, deslocamentos com terapeuta segurando os membros inferiores elevados
em superfícies variadas e saltitos de variada intensidade sobre colchões.
 Exercícios específicos para atividades esportivas devem ser incorporados à
reeducação sensório-motora a fim de solidificar o engrama neuromuscular adequado ao
esporte que o indivíduo pratique. Nenhum atleta deveria retornar aos jogos sem que
antes tivesse passado por um período de treinamento sensório-motor específico. Um
exemplo de treinamento específico pode ser feito no Fitter para pacientes que pratiquem
sky, surf, roller ou patinação; um praticante de corrida de obstáculos pode realizar
treinamento utilizando-se de vários tipos de materiais de tamanhos e texturas diferentes,
e praticantes de esportes de arremesso podem ter seus treinos simulados com o uso de
bolas de peso e borrachas.

RECURSOS TERAPÊUTICOS PARA REEDUCAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA

Com a finalidade de produzir um maior número de informações proprioceptivas ao

nível do joelho, tornozelo, ombro, e outras articulações, o fisioterapeuta utiliza
equipamentos de variadas formas e graus de dificuldades. Esses equipamentos
permitem o aumento das dificuldades dos indivíduos, de forma controlada e de caráter
evolutivo (de exercícios simples aos mais complexos) e de forma repetitiva.

Terry Malone e William Garret recomendam os termos "atividades cinesiológicas

ou de equilíbrio" para substituir o termo propriocepção, mais frequentemente utilizado.
Sugerem exercícios em um eixo (monoaxiais) e em mais de um eixo (multiaxiais). Como
exemplo de exercícios monoaxiais, podendo ser feito para frente e para trás, para um
lado e para o outro, temos o "Fitter-slide", e multiaxial utilizando-se a prancha KAT 500
ou KAT 1000 ( "Kinesthetic Awareness Trainer"), com pressão pneumática ajustável, e
o Reactor.

Marcia Anderson e Susan Hall (1995) indicam exercícios em cadeia cinética

fechada para ajudar a restaurar a propriocepção e a coordenação. Atividades motoras
de repetições constantes, usando sensações táteis, visuais e proprioceptivas, além de
poder graduar a velocidade da atividade. Uma prancha móvel, um balancin, o Fitter e a
BAPS ("Biomechanical Ankle Platform System") são frequentemente usados para
melhorar os estímulos sensoriais e equilíbrio da extremidade. Corrida no plano em linha
reta; corrida no plano com mudança de direção; minitrampolin, e pranchas de equilíbrio
são também exemplos de equipamentos para se trabalhar em cadeia cinética fechada
os membros inferiores e superiores, favorecendo a recuperação sensório-motora de
articulações como joelho, tornozelo, ombro e cotovelo.
AVALIAÇÃO PROPRIOCEPTIVA

A avaliação da recuperação ou da carência proprioceptiva, ainda que

controvérsia, pode ser feita atualmente de variadas formas, dentre as quais:

- Estabilometria – é uma técnica que utiliza uma plataforma de força acoplada a um

sistema computadorizado. Mensura a variação do centro de pressão em indivíduos na
posição de pé, analisando sua habilidade em manter a postura ereta. O controle postural
pode ser alterado por lesões nos joelhos e tornozelos, dentre outras. Shiraishi (1996)
descreve este método como sendo útil para avaliar a propriocepção de forma objetiva.

- Sistema de estabilidade Biodex (Testerman) – este aparelho consiste de uma

plataforma e um computador interligados, que podem promover variado grau de
instabilidade. Registra a capacidade do indivíduo em manter o equilíbrio frente a uma
instabilidade postural dinâmica. Tem como principal vantagem simular as instabilidades
resultantes das diversas atividades esportivas.

- Teste de tempo de reação muscular – também chamado de tempo de latência

muscular. Utiliza a eletromiografia como meio para medir a velocidade de resposta
muscular frente a um determinado estímulo. A identificação de retardo nas respostas
musculares sugere uma perda proprioceptiva que pode acarretar lesões e recidivas.

- Cinestesia – a capacidade de controlar e realizar movimentos é um importante

componente da propriocepção. Esta pode ser avaliada por meio de um sistema de
análise do movimento optoeletrônico tridimensional que descreve a formação da
trajetória do membro, classificando sua performance; movimentação passiva contínua
(CPM) é um sistema que utiliza uma aparelhagem específica para graduar a
sensibilidade do sujeito em relatar movimentos. Uma alteração da trajetória do membro
ou um retardo na percepção de movimentos sugerem alterações proprioceptivas.

- Teste do senso de posição articular – este deve ser realizado de dois modos. O
primeiro é baseado na percepção de movimento quando o ângulo articular é alterado
lentamente. O segundo estuda a capacidade do sujeito em reproduzir um ângulo no qual
a articulação foi previamente colocada de forma passiva ou ativa. Prejuízo na percepção
do movimento ou erro na reprodução do ângulo articular sugerem déficit proprioceptivo.
Sampaio utilizou CPM para esses registros.
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 Atividades

1. A resposta motora humana é elaborada através da integração sensório-motora

entre as estruturas do sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central, o
qual interpreta os impulsos sensoriais aferentes e elabora um sinal motor
adequado para a atividade motora desejada. A quantidade de força e a precisão
de uma contração muscular estão baseadas numa ordem de recrutamento das
fibras musculares, que obedece a critérios de ativação. Com o auxílio dessas
informações, é possível afirmar que cada unidade motora:
a) é inervada por apenas um neurônio, e o recrutamento das unidades motoras é determinado
pelo tamanho dos motoneurônios, sendo que unidades motoras com motoneurônios
menores são recrutadas em primeiro lugar.
b) é inervada por apenas um neurônio, e o princípio de recrutamento obedece ao
tipo de tarefa a ser realizada, sendo que unidades motoras maiores são
recrutadas em primeiro lugar.
c) é inervada por apenas um neurônio, e a ordem de recrutamento obedece a
padrões específicos de acordo com o tamanho das fibras musculares, sendo que
fibras musculares maiores são ativadas em primeiro lugar.
d) possui vários motoneurônios, e a ordem de recrutamento depende do tamanho
da velocidade de condução, sendo que unidades motoras maiores são recrutadas
em primeiro lugar.
e) tem um número próprio de motoneurônios de acordo com as tarefas
desempenhadas pelo músculo, sendo que unidades motoras com maior número
de motoneurônios são ativadas em primeiro lugar.

2. CONSIDERE AS AFIRMAÇÕES ABAIXO:

I) Mecanorreceptores são receptores sensoriais especializados responsáveis por
quantitativamente transduzir um evento mecânico ocorrendo em seus tecidos em um
sinal neural.

II) Os ganhos iniciais de força em um treinamento ocorrem por adaptações neurais,

entre elas a melhora na coordenação intramuscular pelo maior recrutamento, taxa de
recrutamento e sincronização das unidades motoras.

III) O controle motor pode ser organizado em 3 níveis hierárquicos, sendo que o
cerebelo apresenta uma importante tarefa para iniciar a execução do ato motor.

Estão corretas as afirmativas:

a) Todas as opções são verdadeiras.

b) As opções I e III são verdadeiras.
c) As opções I e II são verdadeiras.
d) Apenas a II é verdadeira.
e) Apenas a III é verdadeira.
3. O reflexo de estiramento envolve um receptor periférico, vias neuronais
aferentes e eferentes. Esses elementos são, respectivamente:
a) órgão tendinoso de Golgi, via aferente Ia e II e motoneurônio gama;
b) fuso muscular, via aferente Ib e motoneurônio gama;
c) órgão tendinoso de Golgi, via aferente IB e motoneurônio alfa;
d) fuso muscular, via aferente Ia e II e motoneurônio alfa;
e) fuso muscular, via aferente Ib e motoneurônio gama.

4. Os músculos que são ativados antes de qualquer movimento são:

a) Multifídeos e quadrado lombar;
b) Multifídeos e transverso do abdômen;
c) Transverso do abdômen e quadrado lombar;
d) Multifídeos e reto abdominal;
e) Quadrado lombar e reto abdominal.

5. Em relação aos músculos locais assinale a alternativa CORRETA:

a) São músculos superficiais e com predominância de fibras tipo I;
b) São músculos mais profundos e são controladores dos movimentos de extensão
da coluna lombar;
c) São músculos que não possuem antagonistas e não limitam a ADM;
d) São músculos profundos e limitam a ADM de extensão do tronco;
e) São músculos antagonistas do movimento de flexão do tronco.

Gabarito:

1–a

2–c

3–

4–b

5–c