Nome:___________________________________________

Data nascimento: _____________

Nome Pai: ________________________________________

Profissão: ________________________________________

Nome Mãe: _______________________________________

Profissão: ________________________________________

Motivo da Consulta (preocupações actuais,acontecimento precipitante)

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História de desenvolvimento da criança

 Gravidez

1- Complicações durante a gravidez____________________________

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2- Duração______

3- Parto
de termo___ normal___
prematuro___ instrumental____
pós-maturo___ cesariana____

Problemas(hospitalizações, etc)_______________________________
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1
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 Desenvolvimento Pós-parto(dificuldades, sono, alimentação, desenvolvimento-
psicomotor, linguagem, controlo de esfincteres, socialização, etc)
4- Alimentação
Amamentação: materna____ Desmame: normal____
artificial____ precoce______
tardio_____
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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5- Hábitos de sono
Dificuldades: sim___
não____

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__________________________________________________________________
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 Crescimento e desenvolvimento
6-Desenvolvimento psico-motor(quando começou a andar, a falar, controlo de
esfincteres, socialização,etc)
Normal_____ Problemático_____

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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7- Frequência no infantário 8- Frequência na Pré-Primária

2
 sim__ sim__
não__ não__
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 Situação escolar (reacção à entrada, separação dos pais, motivação, desempenho,

etc)

9-Idade de entrada____ 10-Dificuldades: sim__

não__
11-Reprovações___ _________________________________
_________________________________

12-Frequenta aulas de apoio: sim__

não__

Hiperactiva____ Agressiva____ Ansiosa_____

13-Relação com outras crianças/ educadoras

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 História médica (doenças, hospitaçizações, acidentes, vivências)

14-Existência de doenças: sim___
não___
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3
_______________________________________________________
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15- Doenças Familiares: sim___

não___
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 Antecedentes Pessoais (abuso de substâncias, medos, acontecimentos

marcantes/ divórcios/separações/mortes, etc)
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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 Antecedentes familiares (abuso de substâncias, acontecimentos marcantes/

divórcios/separações/mortes, crenças familiares, etc)
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4
 Disciplina e Educação (regras, punições, reacções, etc)
16-Principal educador: Mãe____
Pai____
Outro___
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 Ambiente familiar (relação com os pais, irmãos e outros familiares, relação entre
pais, relação entre irmãos, comunicação, actividades partilhadas, etc)
Normal____
Problemático___
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 Socialização (amigos, pares, interesses pelo sexo oposto, etc)

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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 Ocupação de tempos livres (interesses, hobbies, brincadeiras preferidas, etc)

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5
 Reacção e preparação da criança para a consulta de psicologia
(crenças, medos, curiosidades, etc)
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Notas_____________________________________________
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A Psicóloga