FICHA DE FORNECIMENTO

DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

Nome do Trabalhador:
Local de Trabalho:
Função:
Data de Admissão: CTPS/Série:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu XXXXXXXXXXXXXX, Registro N° XXXXXXXXX; Função XXXXXXXXXXX declaro para todos os

efeitos legais que recebi da empresa XXXXXXXXXXXXXX, os equipamentos de proteção individual (EPI)
relacionados abaixo, bem como as instruções para sua correta utilização, obrigando-me:
1) usar o EPI e uniforme indicado, apenas às finalidades a que se destina;
2) comunicar o setor de obras /segurança do trabalho, qualquer alteração no EPI que o torne parcialmente ou
totalmente danificado;
3) responsabilizar-me pelos danos do EPI, quando usado de modo inadequado ou fora das atividades a que se
destina, bem como pelo seu extravio;
4) devolvê-lo quando da troca por outro ou no meu desligamento da empresa.
Também estou ciente que a não utilização dos mesmos em minhas atividades profissionais, é ato faltoso e
passível de punições legais e disciplinares de acordo com a Consolidação das leis do Trabalho (CLT) – Capítulo V
– Seção I – Art. 158o. c/c Norma Regulamentadora (NR) - NR-1 e NR-6, alínea 6.7, disciplinadas pela Portaria
MTb. nº 3.214/78 e artigo 191, itens I e II da CLT e súmula n. 80 do TST.

Goiânia –GO, xx dexxxxx de xxxxxx.

Assinatura

Data
QTDE Tipo de E.P.I./Nº C.A. Assinatura
Entrega

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