INTRODUÇÃO AO USO DA TOXINA BOTULÍNICA

1/3 SUPERIOR DA FACE

HISTÓRIA – FARMACOLOGIA – ANATOMIA – DIAGNÓSTICO – TÉCNICAS

Curso de Aperfeiçoamento/Especialização em Cosmiatria

e Procedimentos Estéticos Invasivos
Turma 2019-2021
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
• O palestrante ministra workshops e conferências para a Galderma Brasil
(Dysport®).

• O ambulatório do curso, eventualmente, recebe doações de produtos de

diferentes empresas.

• Os pontos de vista e opiniões expressas nesta apresentação são pessoais e

não necessariamente refletem o posicionamento oficial da universidade ou
de qualquer empresa.

• Essa apresentação é exclusiva para médicos registrados nos respectivos

CRM e segue o disposto na Resolução 1.595/2000 do Conselho Federal de
Medicina e a Resolução 96/2008 da Diretoria Colegiada da ANVISA.
CLOSTRIDIUM BOTULINUM

Bactérias anaeróbicas, Gram+, distribuídas no solo e na água.

SOROTIPOS

• Existem na natureza: A, B, Cα, Cβ, D, E, F e G

• Afetam humanos: A, B, E, F e G
• Associados ao botulismo: A, B
• Uso neurológico: A, B
• Uso cosmético: A
BOTULUS » LINGUIÇA
(latim)
HISTÓRIA
ESTRUTURA MOLECULAR
ESTRUTURA MOLECULAR Cadeia Pesada
100 kDa
Adsorção e Internalização

DRESSLER D, Benecke R. Pharmacology of therapeutic botulinum toxin preparations.

Disability and Rehabilitation 2007 Dec; 29(23):1761 – 1768
ESTRUTURA MOLECULAR

Cadeia Leve
50 kDa
Bloqueio do SNAP-25

DRESSLER D, Benecke R. Pharmacology of therapeutic botulinum toxin preparations.

Disability and Rehabilitation 2007 Dec; 29(23):1761 – 1768
ESTRUTURA MOLECULAR

Ponte Sulfídrica e
Ligações Covalentes
S–S
Mantém as cadeias unidas
DRESSLER D, Benecke R. Pharmacology of therapeutic botulinum toxin preparations.
Disability and Rehabilitation 2007 Dec; 29(23):1761 – 1768
até a internalização
 ESTRUTURA MOLECULAR
Proteínas Complexantes

Hemaglutinina e outras
proteínas não-tóxicas

• Proteção contra pH gástrico;

• Resistência a proteases do
TGI;
• Transporte através do
epitélio intestinal;
• Manter a estabilidade e
limitar a difusão à partir do
ponto de injeção.

FREVERT J, DRESSLER D. Complexing proteins in botulinum toxin type A drugs: a help or a

hindrance? Biologics: Targets & Therapy 2010:4 325–332.
 ESTRUTURA MOLECULAR
Proteínas Complexantes

Hemaglutinina e outras
proteínas não-tóxicas

• Proteção contra pH gástrico;

• Resistência a proteases do “Em pH fisiológico, a neurotoxina ativa de 150 kDa é eficientemente
TGI; liberada do complexo de 900kDa em menos de um minuto.”
• Transporte através do FREVERT J, DRESSLER D. Complexing proteins in botulinum toxin type A drugs: a help or a hindrance? Biologics:
Targets & Therapy 2010:4 325–332.
epitélio intestinal;
• Manter a estabilidade e
limitar a difusão à partir do
ponto de injeção.
(?)
 ESTRUTURA MOLECULAR
Proteínas Complexantes

Hemaglutinina e outras
proteínas nãotóxicas

• Proteção contra pH gástrico; “Pacientes podem desenvolver anticorpos contra as proteínas

• Resistência a proteases do acessórias não-tóxicas, mas, por definição, esses anticorpos
TGI; são não-neutralizantes.”
• Transporte através do
epitélio intestinal; NAUMANN M, Boo LM, Ackerman AH, Conor J. Immunogenicity of botulinum toxins.
J Neural Transm (2013) 120:275–290
• Manter a estabilidade e
limitar a difusão à partir do
ponto de injeção.
• Imunogenicidade
(?)
COMPLEXOS PROTEICOS NAPs

Neurotoxina

NAPs NAPs
NAPs

Neurotoxina Neurotoxina NAPs NAPs

NAPs NAPs Neurotoxina

NAPs

Xeomin® Dysport® Botox®, Botulift®, Botulim®

IncobotulinumToxin AbobotulinumToxin OnabotulinumToxin
150 kDa ~300 kDa 450+450 kDa
Albumina (1 mg) Albumina (62,5 µg) Albumina (0,5 mg)
Sacarose (4,6 mg) Lactose (1,25 mg) NaCl (0,9 mg)
APRESENTAÇÕES
UNIDADES (do inglês mice-units ou mouse units)

1 mU de uma toxina botulínica (Botox®)

=
quantidade de toxina que elimina 50% de um grupo de
camundongos fêmeas da raça swiss-weber pesando
entre 18 e 20g

SHIFFMAN, MA. Simplified Facial Rejuvenation. Ed. Springer - Heidelberg – Alemanha, 2008; pág. 182.
SPEYWOOD UNITS (Speywood Units – DYSPORT®)
(CONVERSÃO / UNIDADES VOLUMÉTRICAS)

1 mU ~ 2,5 sU
Botox 100U Dysport 500U Dysport 300U
1ml 2ml 1,2ml
2ml 4ml 2,4ml

ou
1 mU(BOTOX) ~ 3 sU(DYSPORT)
Botox 100U Dysport 500U Dysport 300U
1ml 1,7ml 1ml J Drugs Dermatol (2010) 9:7–22.
Drugs Dermatol (2010) 9:s31–7.
2ml 3,3ml 2ml Dermatol Surg (2013) 39:493–509.
BIOEQUIVALÊNCIA?
EQUIVALÊNCIA CLÍNICA?

• Não há bioequivalência mas há equivalência de resultados clínicos

1UXeomin® ~ 1UBotox®
1UXeomin® ou 1UBotox® ~ 2,5UDysport®
Nome Comercial Botox® Dysport® Prosigne® Xeomin® Botulift® Botulim®
ONAbotulinumtoxin A ABObotulinumtoxin A INCObotulinumtoxin A

Origem EUA Inglaterra China Alemanha Coréia do Sul Coréia do Sul

Apresentações 50U, 100U e 200U 300US e 500US 50U e 100U 100U 100U 50U, 100U e
*sem vácuo 200U 200U

* - não consta da bula / N/E – Informação Não Encontrada

Peso Molecular 900 kDa ~300 kDa* N/E 150 kDa N/E N/E

Atividade 20 U/ƞg 115 US/ƞg N/E 227 U/ƞg N/E N/E

Específica (~46 U/ƞg)

Excipientes Albumina humana 0,5 Albumina humana Gelatina 5mg Albumina humana 1 Albumina humana Albumina
(por 100U ou equiv.) mg 62,5 µg Dextrana 25mg mg 0,5 mg* NaCl
NaCl 0,9 mg Lactose 1,25 mg Sacarose 25mg Sacarose 4,6 mg NaCl 0,9 mg*

Validade >5 ou 2-8°C – 2 anos 2-8°C – 2 anos 2-8°C – 2 anos 15-30°C - 2 anos 2-8°C – 2 anos 2-8°C – 2 anos

Fonte: Bulas/ANVISA
40°C - 6 meses
60°C - 30 dias

Após Diluído 2-8°C – 72h 2-8°C – 4h 2-8°C – 4h 2-8°C – 24h 2-8°C – 7 dias 2-8°C – 24h
FARMACOCINÉTICA – ETAPAS

1. Difusão
2. Adsorção
3. Internalização
4. Clivagem
5. Bloqueio da Transmissão
FARMACOCINÉTICA
FARMACOCINÉTICA
• Internalização: ~ 2,5h
• Início da Ação: 12 – 48h (até 5 dias)
• Efeito “Máximo”: 10 dias
• Efeito “Esteticamente Ideal”: 21 dias
• Duração da Paralisia: 3 meses
• Duração do Efeito Estético: 4 a 6 meses

• Recomendações:
• Manipulação local, calor local e academia: após 4h
• Exposição solar: após 10 dias
• Refinamentos: até 15 – 21 dias
DURAÇÃO DO EFEITO
TÉCNICA
Diluição
RECONSTITUIÇÃO

• Sol. Salina 0,9% NaCl (soro fisiológico)

• Seringa 3ml + Agulha 25x0,7mm (máx)
• Lentamente
• Agitação do frasco (?)
RECONSTITUIÇÃO
• Solução Salina
• Salina com conservante (álcool benzílico)
• Lidocaína com adrenalina
• Bupivacaína
• Albumina 0,1%
• Água destilada
• Solução salina + hialuronidase
RECONSTITUIÇÃO

• Volume
• Glabela, Fronte e Região Periocular (1 a 2ml / 100U)
• Hiperhidrose Axilar / Plantar (4 ml / 100U)
• Hiperhidrose Palmar (2 ml / 100U)
• Sorriso Gengival (4 ml / 100U)
IMPORTÂNCIA DO VOLUME
•↑ Volume
• ↑ Advecção / Dispersão
• ≈ Difusão
• Não aumenta halo de ação / duração do efeito
• Esses variam em função da dose

• ↑ Dor
• Facilita visualização
ASPIRAÇÃO

• Lenta

• Sem bolhas

• Agulha 13 x 0,45 ou 25 x 0,7 mm

MATERIAL
• Seringas de 1 ml (“sem desperdício”)
• ou Seringas UltraFine de 0,3ml

• Agulhas 13x0,3mm (30G ½) ou menores

• Trifacetadas
• Siliconadas

• Luvas de Procedimento

• Clorexidine Alcoólico (0,5%)

DESPERDÍCIO
A B
• Em volume:

• Seringa A = 0,01ml
• Seringa B = 0,04ml
• Agulha 13x0,3 (30G ½) = 0,3ml
• Agulha 25x0,7 (22G1) = 0,4ml

• Em valor:
(Botox® [100U] = R$ 800,00)

• Seringa A = R$ 4,00
• Seringa B = R$ 16,00
• Seringa A + Agulha 30G ½ = R$ 16,00
• Seringa B + Agulha 30G ½ = R$ 28,00
SERINGAS AGULHADAS
• Retirar a tampa plástica do frasco antes de aspirar
• Nunca “voltar” a seringa já usada no frasco!
 100U / 2ml

50U
 100U / 2ml

50U

5U
 100U / 2ml

50U

2,5U 5U
 100U / 2ml

50U

1,25U 2,5U 5U
DIFUSÃO
DIFUSÃO
DIFUSÃO

~ 1 cm
DIFUSÃO
1/3 SUPERIOR DA FACE
GLABELA
 GLABELA

• Foto: Dr. Fabiano Magacho

• Imagem: Sobotta atlas de anatomia humana. 23. ed. Ed. Guanabara Koogan, 2012.
 GLABELA

• Foto: Dr. Fabiano Magacho

• Imagem: Sobotta atlas de anatomia humana. 23. ed. Ed. Guanabara Koogan, 2012.
GLABELA
M. CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO

Dermatol Surg 2005;31:923–927.

M. CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO
GLABELA M. Prócero
GLABELA
 GLABELA

• Foto: Dr. Fabiano Magacho

• Imagem: Sobotta atlas de anatomia humana. 23. ed. Ed. Guanabara Koogan, 2012.
PADRÃO EM “U”

Dermatol Surg (2012) 1–10.

PADRÃO EM “V”

Dermatol Surg (2012) 1–10.

PADRÃO EM SETAS CONVERGENTES

Dermatol Surg (2012) 1–10.

PADRÃO EM ÔMEGA

Dermatol Surg (2012) 1–10.

FRONTE
FRONTE
FRONTE
FRONTE
 REGIÃO
PERIOCULAR
REGIÃO PERIOCULAR
REGIÃO PERIOCULAR – CLASSIFICAÇÕES

Surg Cosmet Dermatol 2011;3(2):129-34.

PROTOCOLO DO AMBULATÓRIO
O presente material contém informações de cunho
exclusivamente técnico-científico, não sendo permitido
reproduzi-lo ou divulgá-lo, no todo ou em parte, por qualquer
meio ou forma à quaisquer terceiros não participantes do
evento, sob as penas da lei.


RECONSTITUIÇÃO
RECONSTITUIÇÃO

• Sol. Salina 0,9% NaCl (soro fisiológico)

• Seringa 5ml + Agulha 25x0,7mm

RECONSTITUIÇÃO

• Sol. Salina 0,9% NaCl (soro fisiológico)

• Seringa 5ml + Agulha 25x0,7mm

• Lentamente

• Não agitar o frasco

RECONSTITUIÇÃO

• Volume
• 500 Unidades → 4 ml
RECONSTITUIÇÃO

• Volume
• 500 Unidades → 4,2 ml
• Sem bolhas de ar
ASPIRAÇÃO
• Retirar a tampa

• NÃO mergulhar a seringa no líquido

• Aspirar lentamente

• SEM BOLHAS

• Nunca voltar uma seringa usada ao frasco

1/3 SUPERIOR DA FACE
1º. PASSO:

1. Identificar os pontos mais altos da borda das

órbitas oculares (palpar a borda superior do osso);

2. Traçar uma linha que passe pelo topo das órbitas.

2º. PASSO:

• Traçar a linha média da face

GLABELA
 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm

1 1

0,5 cm 0,5 cm
5 5
2,5
PP ONTOSDE
LANO INJEÇÃO PROFUNDA
DEINJEÇÃO
(ENTRAR COM A AGULHA PERPENDICULAR À PELE)
(TODOS OS DEMAIS PONTOS DO 1/3 SUPERIOR: SUPERFICIAIS)

5 5
2,5
FRONTE
PADRÕES PROTOCOLO

Retas Arqueadas

• Caso o paciente não saiba/não queira opinar:

• Homens: Retas
• Mulheres: Arqueadas
1,5 cm

0,5 cm

0,5 cm
PADRÃO RETO
2,5 2,5 1 2,5 2,5

1 1 1 1 1 1
1,5 cm
2,5 2,5
0,5 cm
5 5 0,5 cm
2,5
ARQUEADO 1 2,5 2,5 1 2,5 2,5 1
PADRÃO
1 1
1 1
1,5 cm

2,5 2,5 0,5 cm

5 5 0,5 cm
2,5
REGIÃO PERIOCULAR
2,5 2,5
1cm

1cm
1,5 1,5
2,5 cm cm 2,5

0,5
cm
0,5
cm

1 1
 1 2,5 2,5 1 2,5 2,5 1

1 1
1 1

2,5 2,5

5 5
2,5 2,5 2,5

2,5 2,5

1 1
ÚLTIMAS OBSERVAÇÕES
• Fazer a antissepsia com clorexidina, antes de iniciar a marcação com “lápis de olho” branco.

• Retirar a agulha bem lentamente após a injeção, para evitar gotejamento.

• Ter sempre gaze à mão e comprimir imediatamente em caso de sangramento.

• Orientar evitar manipulação e calor local por 4 horas e exposição solar desprotegida por 15
dias.

• Apagar a marcação antes da alta do paciente.

• Não aplicar em outras áreas, mesmo que o paciente insista!

• Concentre-se!
fabianomagacho@hotmail.com
Fabiano Magacho
@fabianomagacho
(85) 99622-0002