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Afasias e Demências-1-1 PDF
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Afasia em canhotos
O conceito de dominância hemisférica foi introduzido
para justificar casos de pacientes que se tornaram afásicos
após lesão do hemisfério direito (Benson e Geschwind,
1988). Julgava-se que esses casos seriam constituídos,
única e exclusivamente, de pacientes canhotos.
Entretanto, l % dos pacientes destros desenvolve quadro
de afasia após lesão do hemisfério direito, sendo tais
pacientes denominados portadores de afasia cruzada
(Alexander e Annett, 1996). Já entre os pacientes
canhotos, a dominância hemisférica (e, portanto, com
possibilidade de desenvolver afasia após lesão) é variável:
parte deles tem a dominância no hemisfério esquerdo, ou-
tros no direito e outros, com o centro da linguagem
ocorrendo em ambos os hemisférios! (Mecacci, 1987).
Essa bilateralidade da função da linguagem entre os
canhotos é perceptível pela maior frequência de afasia
independente do hemisfério lesado e pela melhor taxa de
recuperação. Assim, é correto se afirmar que existe grande
participação do hemisfério cerebral direito no
processamento da linguagem nos canhotos, assim como de
outras funções cognitivas como o processamento
visuoespacial (Tzourio et ai., 1984).
Barod et ai. (1985) encontraram em 323 pacientes
afásicos, 43 (13%) canhotos, porcentagem muito superior
à observada na população geral que é de 2%. Isso
comprova que o canhoto, ao ter lesão cerebral, indepen-
dentemente do lado, tem maior possibilidade de
desenvolver afasia. Nessa mesma pesquisa, encontraram
lesão do hemisfério cerebral direito em l % dos pacientes
destros (afasia cruzada) e em 24% dos canhotos, compro-
vando que parte dos canhotos tem o hemisfério cerebral
direito como dominante.
Apesar de existir o conceito de que, pela bilateralidade
das funções de linguagem nos canhotos (Murdoch, 1997),
a recuperação da afasia ocorre mais rapidamente, Basso et
ai. (1990) não observaram, após cinco meses de terapia
fonoaudiológica, diferença significativa na velocidade de
recuperação entre destros e canhotos.
Afasia em crianças
A atribuição de localização da linguagem no hemisfério
cerebral esquerdo ou no dominante fica ainda mais
desconcertante nas crianças que, mesmo com lesões
extensas sobre o hemisfério esquerdo, pouco ou nenhum
prejuízo apresentam na linguagem. Isso é mais evidente
quanto menor for a idade (Cypel, 1996).
O estudo da linguagem nas crianças, não só no aspecto
de dominância hemisférica, é diferente dos adultos. Os
testes de verificação das funções nervosas superiores estão
bem estabelecidos para um sistema nervoso plenamente
desenvolvido e não para aquele que está em
desenvolvimento. A par disso, é imprescindível o
conhecimento prévio do desenvolvimento cerebral fetal
(estruturação normal do sistema nervoso) e do desenvolvi-
mento de habilidades intelectuais (expansão da rede
dendrítica de associação), antes de iniciar o diagnóstico de
uma lesão sobre as áreas específicas da linguagem.
Na verdade, o cérebro de crianças pequenas tem seus
hemisférios eqüipotentes, ou seja, com competência
similar para o desenvolvimento da linguagem,
substituindo-se mutuamente quando sofrem alguma lesão.
A essa capacidade chamamos de eqüipotencialidade
hemisférica cerebral. Entretanto, estudos anatómicos
mostram que, a partir do segundo trimestre de gravidez,
pode-se demonstrar assimetrias entre os dois hemisférios,
constatando-se, nos destros, o córtex temporal superior
com maior volume do lado esquerdo. Também é possível
notar-se mais neurônios e mais dendritos na região
perissilviana esquerda nos recém-nascidos destros. Assim,
apesar da aparente igualdade entre os dois hemisférios,
desde a idade fetal é possível se observar diferenças
histológicas (Alexander e Annett, 1996). A
eqüipotencialidade hemisférica das crianças muito
pequenas não deve ser vista como inquestionável, pois
estudos com audição dicótica mostram que, aos 4 meses
de idade, já há especificidade do hemisfério esquerdo
para estímulos verbais e do hemisfério direito para não-
verbais. Outra verificação é que, após hemisferectomia
esquerda realizada preco-cemente, observa-se
recuperação da linguagem pelo hemisfério direito, mas
com persistentes alterações semânticas e de sintaxe
(Hecaen, 1976).
Podemos, então, afirmar que existe uma grande
plasticidade cerebral, com consequente recuperação
funcional da linguagem, quando a lesão sobre o
hemisfério esquerdo ocorre precocemente na criança.
Assim, quanto mais precoce for a ocorrência de uma
lesão, maior será a possibilidade de recuperação total da
linguagem, em decorrência da plasticidade do cérebro,
pois áreas cerebrais contralaterais passam a desempenhar
a função (Woods eTeuber, 1978).
Os limites de idade da criança para determinar o
prognóstico de recuperação da linguagem dependem da
precocidade da ocorrência da lesão, enquanto ainda não
está estabelecida completamente a dominância cerebral:
• Na afasia surgida até os 3 anos de idade, o
prognóstico é ótimo, com melhora rápida e
completa.
• Dos 3 aos l O anos, a evolução para melhora é lenta
e com algumas sequelas.
• Se a lesão ocorre entre os 11 e 14 anos, a
recuperação é pouco provável e semelhante ao
observado em adultos (Lenneberg, 1967).
A observação de que em crianças, quando existe lesão
do hemisfério cerebral esquerdo, a recuperação da
linguagem se faz numa velocidade maior do que se
levaria para "reaprender" com o hemisfério cerebral di-
reito, sugere que, na realidade, a criança aprende com os
dois hemisférios! Até a idade de l O anos, o lado esquerdo
vai progressivamente inibindo os mecanismos de
linguagem do lado direito. Assim, quando existe lesão do
hemisfério cerebral esquerdo, existe liberação desses
mecanismos e a recuperação é mais rápida do que levaria
para "reaprender". Portanto, quando a recuperação da
afasia em criança for lenta ou inexistente, muito prova-
velmente a lesão é bilateral (Hecaen, 1976) (Lees, 1997).
Crianças muito pequenas podem desenvolver quadro de
afasia após lesão do hemisfério cerebral direito, pois a
dominância hemisférica só se estabelece mais tarde, com
a maturação nervosa através de mielinização e aumento
da rede dendrítica.
Os distúrbios de linguagem nas crianças podem ser
divididos em distúrbios de desenvolvimento e distúrbios
adquiridos. Entre os primeiros se destaca o atraso na
aquisição da fala, de origem desconhecida, perceptível
desde o surgimento da linguagem e que pode acometer
crianças normais nos demais aspectos ou portadoras de
lesões cerebrais evidentes, como paralisia cerebral,
autismo, entre outras.
Os distúrbios de linguagem adquiridos resultam de
dano cerebral após ter sido iniciada sua aquisição.
Chamamos esse acometimento de afasia adquirida na
infância (ou acquired childoodaphasia — AÇA). A
etiologia inclui traumatismo craniano, tumor cerebral,
doença encefalovascular, facomatose, meningoencefalite
e epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner).
As características clínicas dessa afasia diferem muito
das observadas nos adultos, essencialmente em dois
aspectos: perda da fluência e recuperação mais rápida.
Entretanto, estudos mais recentes deixam claro que as
características inicialmente citadas como típicas da afasia
adquirida na infância são encontradas em boa parte das
crianças lesadas agudamente e em região anterior do
cérebro. Mas, caso consiga vencer a resistência natural das
crianças diante de estranhos, principalmente naquelas em
que o acometimento é progressivo e a localização lesionai
é posterior, podemos encontrar afasias fluentes, com
presença de parafasias, logorréia, jargão, neologismos,
comprometimento da habilidade de repetir e perda da ca-
pacidade de leitura e escrita (Paquier e Van Dongen,
1996).
As principais características clínicas da afasia
adquirida na infância são:
• Distúrbio de leitura e escrita
• Perda da fluência (mutismo inicial)
• Redução da iniciativa da fala
• Sintaxe simplificada (telegráfica)
• Compreensão prejudicada
• Prejuízo na nomeação
• Disartria
O mutismo é a característica predominante no início
do quadro da maioria das crianças com afasia,
principalmente entre as menores de 10 anos de idade,
podendo perdurar de poucos dias a meses. E comum a
ocorrência da redução da capacidade de expressão oral ser
também acompanhada da redução da escrita e da
linguagem gestual (Hecaen, 1983).
O mutismo inicial é encontrado em 85% das crianças
afásicas, após processo agudo como trauma craniano e, em
apenas 20% quando a etiologia dependeu de processo
progressivo como tumor. Além disso, nas lesões
posteriores, a incidência de mutismo inicial foi muito
menor (observada em apenas 10%) do que quando a lesão
foi mais anterior (constatada em 63%). Assim, o mutismo
inicial depende do tipo de lesão e localização (Hecaen,
1983).
Na fase seguinte, o que mais se observa nas crianças
afásicas é a falta de disposição para falar. É necessário
muito incentivo para que a criança produza algumas
palavras. Acredita-se que isso ocorra como característica
emocional encontrada em qualquer criança normal pouco
tempo após ser injuriada.
As crianças com lesão unilateral do hemisfério esquerdo
têm pior produção de sintaxes se comparadas com
crianças com lesões hemisféricas à direita. Enquanto os
erros de sintaxe no lesionado à esquerda são graves e
incluem comprometimento tanto de estrutura de sentenças
simples como complexas, as crianças com lesão direita têm
erros menos severos e somente na produção de sintaxes
simples (Aram et ai., 1986).
O comprometimento da compreensão nas crianças
afásicas é raro e ocorre, exclusivamente, nos estágios
iniciais do quadro, desaparecendo de forma rápida.
O prejuízo na nomeação, caracterizado por diminuição
verbal ou empobrecimento léxico, ocorre em estágios
mais tardios da afasia e tende a persistir como sequela
permanente.
A disartria pode ser encontrada em cerca de 50% dos
casos (Hecaen, 1976), mas depende em muito da
localização da lesão em região anterior do hemisfério
cerebral esquerdo.
Linguagem nas Demências
Demência
O conhecimento sobre os tipos de processamento em
linguagem, fala e comunicação por ambos os hemisférios
traz ao fonoaudiólogo a possibilidade de flexibilizar
melhor o seu trabalho junto à pessoa com lesão no
hemisfério direito ou com lesões difusas, porque abrange
vários níveis da comunicação humana. No caso das
demências, tal conhecimento é fundamental como
veremos a seguir.
De uma forma prática, a demência refere-se às perdas
das habilidades intelectuais de tal modo que interfiram
nas áreas funcionais da vida como: social, ocupacional,
trabalho, comunicação, outras. Por definição, demência
é uma síndrome, ou seja, uma constelação de sinais e sin-
tomas que se referem à condição de deterioração
crónica e, em geral progressiva do funcionamento do
intelecto, da personalidade e da comunicação. O critério
de diagnóstico de demência amplamente adota-
doéoDSM-III(Anexo3).
Classificação genérica
A demência pode ser classificada em:
• demência progressiva: relacionada à doença de
Alzheimer, à doença de Creutzfeldt-Jakob, à
doença de Parkinson e à doença de Huntington,
entre outras;
• demência com tratamento: relacionada à privação
sensorial, ao hematoma subdural, aos tumores
cerebrais, à hidrocefalia de pressão normal, à
encefalite (p. ex., por sífilis), às doenças da tireóide,
a alguns problemas orgânicos, à deficiência de
vitamina B12, ou outras deficiências vitamínicas, a
determinado tipo de medicação, à depressão do tipo
pseudodemência e outras;
• demência secundária: relacionada a quadros de
pós-menin-goencefalite, abuso crónico de álcool,
traumas e pós-anoxia;
• outras demências: relacionadas às doenças
vasculares, aos processos escleróticos, à AIDS e
outras.
Alguns dos quadros demenciais mais frequentes e a
relação de suas características são:
— Doença de Alzheimer (DA) Alois Alzheimer,
neurologista alemão, foi o primeiro a descrever a
relação entre os processos de neuro-fibrilação e
demência, em 1906. A DA tem início relativa-
mente lento se compararmos com o início da
doença de Pick. Os sintomas clínicos mais
evidentes são: gradual perda de memória,
desorganização do discurso, desorientação
espacial e mudanças de personalidade. No
quadro 5 da DA, estão descritas as
características clínicas.
Quadro 5. Características clínicas observadas em
pacientes com doença de Alzheimer (Cummings e
Benson, 1983).
Primeira fase Segunda fase Terceira fase
Geralmente Rigidez na
Sistema Motor normal com Agitação região dos
alguns sinais quadris e
extrapiramidai postura em
s flexão
— Doença de Huntington (DH). É uma doença genética
(autossômica dominante) que se caracteriza por
demência e movimentos coréicos. Os primeiros
sinais podem ser motores, cognitivos ou da
personalidade, mas somente nas fases mais
adiantadas é que os sinais abrangem essas três
áreas. Os problemas motores iniciam-se nas
extremidades superiores, logo atingindo o
pescoço e os braços. Há sensível dificuldade para
a articulação da fala, disartria progressiva e
disfagia (esta última nas fases moderada e
adiantada). Há alterações na fonação pelas
dificuldades de coordenação dos movimentos
respiratórios e destes com os órgãos fono-
articulatórios. Os principais aspectos clínicos
estão representados no quadro 6, subdivididos
entre manifestações iniciais, neurológicas,
mentais e gerais.
Quadro 6. Características clínicas da doença de
Huntington, subdivididas entre as diferentes
manifestações iniciais, neurológicas, mentais e gerais.
4. Avaliação
A avaliação do estado mental compreende provas de
atenção, orientação, linguagem e funções relacionadas a ela
(incluindo aspectos pragmáticos e discursivos), fala,
habilidades visuoespaciais, memória, habilidades de
abstração e funções executivas. O miniexame mental é uma
avaliação confiável, breve, que pode ser usada como uma
triagem inicial.
A avaliação de linguagem em pacientes com demência
segue os parâmetros das avaliações em pacientes com doenças
neurogênicas (p. ex., avaliação de linguagem nas afasias e nos
distúrbios motores da fala). A análise das provas e os
resultados de outras avaliações do estado mental é que vai
indicar as diferenças entre os quadros. O fonoaudiólogo
deve estar apto a selecionar e organizar as provas, testes e
protocolos de modo a construir um sentido em termos de
diagnóstico. Dentre os testes padronizados, temos: o
miniexame mental, o teste de afasia Rio de Janeiro, o exame
de afasia de Boston e a avaliação motora da fala de Dr. M.
Crary, entre outros.
Convém ter em mente que alguns aspectos precisam ser
observados pelo terapeuta no sentido de tornar sua análise
mais objetiva, e dentre eles sugerimos: memória verbal e
não-verbal, construção visuoespacial, orientação espaço-
temporal, raciocínio linguístico, repetição, leitura/escrita,
nomeação, compreensão auditiva, praxias orais, fluência e
qualidade da linguagem espontânea.
Os problemas mais específicos de linguagem geralmente
encontrados nesses casos são: anomia, parafasia semântica,
perseveração, referências indefinidas, adequação sintática e
fonológica, dificuldade em lidar com textos ambíguos,
inadequação semântica, dificuldades em inferir informações
do contexto discursivo, dificuldade na expressão de ideias
lógicas e tendência à introdução de descrições e relatos de
experiência pessoal em situações de narrativa.
Nitrini e Almeida (1998) propõem as seguintes provas
para a avaliação de linguagem: teste de associação verbal
controlada (falar tantas palavras quantas forem possíveis em
um minuto, começando com a letra F ou S, falar tantas
palavras quantas forem possíveis em um período de um
minuto que pertençam a uma determinada categoria
semântica, teste de nomeação do Boston Aphasia Test, teste
de descrição (por escrito preferencialmente) da figura do
Roubo dos Biscoitos (Boston Aphasia Test}, teste do
repórter (descrever as ações do examinador, manipulando
blocos de madeira) e o teste do bloquinho (manipulação
sob comando de blocos de madeira de diferentes formas,
cores e tamanhos).
Em relação à atenção oferecida a um paciente com
demência, é fundamental salientar que a família e/ou os
cuidadores devem ser orientados sistematicamente. O ideal
seria que essa orientação fosse realizada em conjunto, pela
equipe multidisciplinar formada por enfermeiros
especializados, geriatras, neurologistas, fisioterapeutas,
terapeutas ocupa-cionais, psicólogos, nutricionistas,
assistentes sociais e fonoaudiólogos. O trabalho contínuo
tem demonstrado ser altamente produtivo nesses casos,
porque auxilia na manutenção da qualidade da
comunicação do paciente com o seu ambiente.
Baykes e Kasniak (1987) propõem algumas ideias para
os cuidados e relações no dia-a-dia com esses pacientes
que podem ser resumidas como apresentamos a seguir:
• evitar questões abertas do tipo "Onde vamos?",
dando preferência a questões do tipo "Vamos ao
supermercado?";
• evitar falas longas e pronominalizadas (no caso, o
pronome faz referência a alguém ou algo
anteriormente citado no discurso);
• não se preocupar e falar "a mesma coisa" de várias
maneiras ou mesmo várias vezes, procurando
assegurar a compreensão do significado da
mensagem;
• evitar o uso de construções indiretas como " O
problema por ele levantado não foi bem
compreendido por você";
• procurar usar sentenças mais simples e curtas;
• procurar conversar sobre temas usando argumentos
claros;
• ser direto;
• ser literal;
• reconstruir a frase sempre que suspeitar que não
ocorreu a interpretação adequada ao momento;
• apoiar-se no contexto e complementar a fala com
gestos e expressões.
A terapia fonoaudiológica deve ser flexível, voltada para
a comunicação rotineira e sempre atenta ao contexto de
produção (considerando-se as características
socioculturais e educativas, a idade do paciente, o perfil
dos familiares e as necessidades primárias das atividades
da vida diária). Os objetivos terapêuticos apóiam-se na
manutenção da qualidade da comunicação do paciente ou,
em casos mais avançados, do mínimo necessário para uma
comunicação rotineira.
Hedge (2001) sugere um quadro para o diagnóstico
fonoaudiológico diferencial entre demência e afasia que
será descrito a seguir (Quadro 8).
Assim, afasia e demência podem ocorrer juntas: um
paciente afásico pode desenvolver uma doença neurológica
que resulte em demência (p. ex., doença de Alzheimer); um
paciente com demência pode sofrer um AVE que resulte
em uma afasia e, ainda, há casos em que pacientes com
afasia fluente podem ser confundidos com pacientes com
demência e pacientes com demência que apresentam
sintomas afásicos.
Devemos considerar que dentre os exames clínicos mais
frequentes no diagnóstico as demências encontramos: o
exame físico e clínico geral, o exame neurológico geral, a
avaliação do estado mental, o miniexame mental, a
tomografia computadorizada, a tomografia por emissão de
Pósitrons (PETScanning) e a avaliação da linguagem oral e
escrita acrescidas das provas de comunicação (nos centros
onde o fonoaudiólogo faz parte da equipe). Novos aportes
para esse tema são oferecidos constantemente na literatura
científica e o fonoaudiólogo deve estar sempre atento em
sua atualização. Por outro lado, as contribuições na área da
comunicação têm ilimitadas possibilidades para a pesquisa!
Quadro 8. Sinais e sintomas que facilitam o diagnóstico
diferencial entre demência e afasia (Hedge, 2001).
Demência Afasia
Início gradual do problema Início rápido do
(geralmente) problema
Lesão cerebral bilateral Lesão no hemisfério
esquerdo
Pode apresentar variações de Apresenta humor
humor, retraimento, agitação apropriado, embora
ocorram fases de
depressão e
demonstração de frus-
tração
Cognição moderada ou Habilidades de linguagem
severamente comprometida, comprometidas, mas a
mas as habilidades de lingua- cognição preservada
gem mantêm-se até estágios
mais tardios
Problemas de memória em Memória preservada
graus variados
Comportamento Comportamento
desorganizado e socialmente organizado e
inapropriado socialmente apropriado
Confusão mental e Aspectos mentais e
desorientação de tempo e orientação espaço-tempo-
espaço ral preservados
Desorientação do "eu" nos Não há desorientação do
estágios mais tardios
"eu"
Deterioração progressiva da Performances sintático-
performance semântica para a semântica e fonológica
sintática e fonológica comprometidas ao
mesmo tempo
Fluência até o início do Fluência e não-fluência
estágio severo
Respostas pouco correias para Respostas relativamente
tarefas de reconhecimento corretas para tarefas de
espacial e verbal reconhecimento espacial
e verbal
Problemas nas habilidades de Melhor habilidade de
reconto de estória
reconto de estória
Problemas na descrição de Melhor habilidade na
descrição de objetos co-
objetos comuns muns
Compreensão do texto em Melhor compreensão do
situação de leitura silenciosa texto em situação de
prejudicada leitura silenciosa
Expressão por pantomima Melhor expressão por
prejudicada pantomima
Pior habilidade nas tarefas de Melhor habilidade nas
desenho tarefas de desenho